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Traumatología básica

Authors:
TRAUMATOLOGÍA BÁSICA
Dr. César Galo García Fontecha
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Vall d’Hebron
Departamento Ortopedia Pediátrica Clínica Corachán
Unidad Ortopedia Pediátrica Hospital Delfos
Barcelona
Dr. Luis González Trapote
GRINDOPE. BARCELONA
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TRAUMATOLOGÍA BÁSICA
Dr. César Galo García Fontecha
TABLA DE CONTENIDO
Generalidades .............................................................................................. 3
El esqueleto inmaduro ............................................................................ 3
Tipos de lesiones en el niño .................................................................... 3
Lesiones agudas .......................................................................................... 5
Heridas ................................................................................................ 5
Contusiones ......................................................................................... 7
Esguinces ............................................................................................. 7
Luxaciones ............................................................................................ 9
Fracturas ............................................................................................... 10
Manejo de fracturas según tipo y localización. ........................................... 15
Lesiones subagudas ..................................................................................... 21
Generalidades ........................................................................................ 21
Los cuadros más frecuentes ................................................................... 21
Bibliografía recomendada .............................................................................. 26
GENERALIDADES
El esqueleto inmaduro
El aparato locomotor del niño presenta particula-
ridades anatómicas y fisiológicas que lo diferen-
cian del adulto. Las propiedades de las diferentes
partes del sistema osteoarticular en el niño deter-
minan su respuesta al traumatismo (Figura 1).
La epífisis es el extremo óseo, formada por car-
tílago que progresivamente se convierte en hue- Figura 1. Partes del hueso en el esqueleto inmaduro.
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so por crecimiento del núcleo de osificación, por lo que su relación cartílago/hueso es
más elevada cuanto más joven es el niño, confiriéndole una mayor elasticidad y capa-
cidad de absorber los impactos y previniendo las fracturas articulares.
La fisis está formada por columnas celulares que provocan el crecimiento longitudinal
del hueso, zona especialmente sensible a los traumatismos, que si dañan la capa ger-
minal provocarán un trastorno de crecimiento. Además supone una barrera vascular
que puede favorecer la necrosis epifisaria en caso de traumatismo articular.
La metáfisis es una zona de hueso recién formado debido al crecimiento longitudinal
fisario y por lo tanto una zona con todavía débil que en el niño se colapsa mecánica-
mente con facilidad bajo fuerzas de compresión.
La diáfisis es la zona central con gruesas corticales similar a la del adulto pero con un
módulo de elasticidad mayor.
El periostio es una membrana fibrosa que rodea el hueso (excepto la zona articular)y
que en el niño es muy grueso por lo que en caso de fractura estabiliza de forma prima-
ria los fragmentos y forma hueso rápidamente.
La matriz ósea tiene una relación agua-matriz orgánica / matriz mineral elevada, que le
confiere mucha elasticidad, y además tiene una gran porosidad, que inhibe la propaga-
ción de las líneas de fractura.
Los ligamentos unen los huesos y dan soporte a las articulaciones, y cuanto más peque-
ño es el niño más resistentes son a la rotura comparándolos con el hueso donde se in-
sertan, por lo que antes se producirá un arrancamiento óseo que una lesión ligamentosa.
Desde el punto de vista fisiológico el niño presenta una actividad de aposición y reab-
sorción muy acelerada, lo que favorece la reparación y la remodelación ósea. Sin em-
bargo esta gran actividad puede provocar el hipercrecimiento de un hueso fracturado
por estimulación de las zonas fisarias.
El sistema muscular también presenta diferencias respecto al adulto. Debido al creci-
miento a veces muy rápido del sistema osteoarticular, es frecuente encontrar zonas
musculares que se encuentran proporcionalmente «más cortas», provocando patología
local en forma de tendinitis u osteocondrosis, o favoreciendo la aparición de lesiones
fibrilares musculares.
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Tipos de lesiones en el niño
Desde el punto de vista académico clasificaré las lesiones del niño en agudas y subagu-
das.
Las lesiones agudas se encuentran en el contexto de los accidentes de cualquier tipo
y comprenden las heridas, las contusiones, los esguinces, las luxaciones y las fractu-
ras. En general presentan patrones de lesión que difieren del adulto y que en algunos
casos son exclusivos del niño.
Las lesiones subagudas suelen producirse por un mecanismo de sobrecarga mecánica
que supera la capacidad de adaptación del tejido, y en general están producidas por
cuadros de sobreuso. Pueden afectar a cualquier parte del aparato locomotor, siendo
las más frecuentes las que asientan en los núcleos de osificación y que reciben el nom-
bre de osteocondrosis. En nuestro entorno son muy frecuentes en la rodilla y en el pie.
LESIONES AGUDAS
Heridas
Una herida consiste en una pérdida de continuidad de la piel o las mucosas.
El mismo mecanismo que daña la piel o mucosa puede producir lesiones de los tejidos
adyacentes como nervios, vasos, músculos, articulaciones u órganos. La pérdida de la
función de barrera permite la entrada de gérmenes y el posible desarrollo de una infec-
ción.
Tipos de heridas
Incisa:
se produce por un objeto cortante. Cuanto más afilado, más posibilidad de le-
sión de los tejidos profundos.
Contusa:
se produce con golpe con un objeto no cortante. No suelen provocar sección
de tejidos profundos pero sí pueden lesionarlos por estallido.
Punzante:
se produce por objetos puntiagudos. La lesión cutánea puede ser pequeña
y dar una engañosa sensación de que no lesiona tejidos profundos.
En colgajo:
se produce un fragmento de piel unido por un pedículo.
Con pérdida de sustancia:
cuando se secciona el pedículo del colgajo.
Por desgarro:
se produce por un mecanismo de tracción violenta, con irregularidad y
despegamiento de los bordes.
Abrasión:
se produce por roce con un objeto rugoso.
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Evaluación de las heridas
La gravedad de una herida va en función
de la profundidad, extensión y localización.
Es importante valorar la situación vascular,
nerviosa y tendinosa distal a la herida, así
como la presencia de cuerpos extraños o
suciedad (Figura 2).
Ocasionalmente una herida puede requerir
un estudio radiológico para objetivar la
existencia de cuerpos extraños.
Manejo de las heridas.
Inicialmente está indicado el lavado con abundante suero fisiológico, aplicación de un
antiséptico y vendaje oclusivo.
Después de la valoración del alcance de la lesión, el tratamiento definitivo puede reque-
rir sutura de la herida o la derivación al especialista si existe lesión vascular, nerviosa o
tendinosa.
Amputaciones
El cuidado de la zona de amputación incluye lavado con suero fisiológico, compresión
manual y vendaje compresivo.
El cuidado de la zona amputada incluye: lavado, envolver en gasas empapadas en
suero fisiológico, colocación en bosa de plástico y ésta en recipiente con agua y hielo
para asegurar un traslado adecuado a un centro especializado donde pueda ser rein-
sertada.
Objeto empalado
Inicialmente no está indicado sacar ni recortar el objeto. Está indicado comprimir sobre
la herida alrededor del objeto y sujetarlo con vendaje para asegurar un traslado adecua-
do a un centro especializado.
Abrasión
Se trata como una quemadura, mediante la colocación de un apósito húmedo o con
vaselina.
Figura 2. Heridas incisas en zona cubital y volar de la muñeca. El
paciente presentó lesión de nervio cubital.
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Contusiones
Una contusión es una lesión que se produce por un golpe con un objeto romo, sin que
se produzca solución de continuidad de la piel o mucosa. Al igual que las heridas con-
tusas, pueden provocar lesiones internas.
Evaluación de las contusiones
Es importante valorar la situación ósea subyacente y si existe compromiso vascular,
nervioso o tendinoso distal.
Si existe sospecha una lesión vascular puede ser necesario realizar un estudio de ima-
gen mediante eco-doppler.
Si la contusión se produce en un compartimento muscular y éste se vuelve duro y muy
doloroso, especialmente al estiramiento muscular, hay que descartar la existencia de
un síndrome compartimental midiendo la presión interna del mismo.
Manejo de las contusiones
El manejo se resume en el acrónimo RICE: Reposo, Hielo, vendaje Compresivo y Ele-
vación de la extremidad.
Es importante retirar anillos, pulseras y tobilleras después de un traumatismo porque si
aparece tumefacción importante pueden provocar un efecto torniquete.
Esguinces
Un esguince es una lesión por estiramiento de músculos, tendones o ligamentos.
Se clasifican en tres grados:
Grado I o distensión
Grado II o rotura parcial
Grado III o rotura completa.
Evaluación de un esguince
Un esguince grado I provocará dolor y tumefacción leve, pero un grado II provocará la
aparición de un hematoma. Un esguince grado III puede provocar una separación com-
pleta de los extremos por lo que la palpación objetivará el espacio resultante (signo del
hachazo).
En un esguince ligamentoso es importante valorar la estabilidad articular mediante
maniobras forzadas realizadas con cuidado; por ejemplo en un esguince de ligamento
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lateral de tobillo, puede explorarse la estabilidad mediante una maniobra en varo de
tobillo. Es importante comparar la exploración en ambos lados porque una laxitud arti-
cular permitiría una movilidad aumentada que podría confundirse con una lesión liga-
mentosa.
En el caso de lesiones ligamentosas dudosas puede objetivarse la inestabilidad articular
mediante radiografías en postura forzada. El estudio por resonancia magnética valora
con gran precisión el grado de lesión, pero suele reservarse para casos dudosos, es-
tructuras profundas o en deportistas profesionales.
Si en un esguince ligamentoso sospechamos una posible avulsión o fractura debemos
realizar una exploración radiológica. En el tobillo utilizamos los criterios de Otawa de
sospecha de lesión ósea, indicando la exploración radiológica si existe dolor selectivo
en los 6 cm distales de maléolo peroneal o tibial, dolor en la base del quinto metatar-
siano, dolor en escafoides tarsiano o si es incapaz de caminar ni inmediatamente tras
el esguince ni en la valoración en urgencias (Figura 3).
Si el esguince ocurre en la articulación metacarpo-falángica (MCF) del pulgar por lesión
del ligamento colateral cubital (Figura 4), está indicado realizar primero la radiografía y
después la maniobra de exploración de la estabilidad para no desplazar un arranca-
miento óseo, que podría colocarse debajo de la fascia del adductor del pulgar y obligar
a una reducción abierta de la lesión.
Figura 3. Criterios de Otawa de sospecha de fractura en esguinces de tobillo.
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Manejo de esguinces
Depende del grado de lesión.
Grado I: vendaje de confort, analgesia y
reposo deportivo.
Grado II: vendaje funcional de soporte,
analgesia y reposo deportivo.
Grado III: inicialmente puede inmovilizarse
mediante vendaje compresivo y elevar la
extremidad o colocar hielo, pero requiere
la valoración por un especialista.
Vendaje funcional de pulgar
Utilizamos bandas en corbata con vendaje elástico adhesivo y cierre del vendaje con
bandas circulares. El vendaje debe ser confortable y no apretado (Figura 5).
Sindactilias
En esguinces leves de articulaciones interfalángicas pueden colocarse sindactilias en-
tre el dedo afecto y el contiguo para mantener una movilidad asistida y protegida.
Esguince de ligamento lateral de tobillo
El vendaje funcional se coloca utilizando bandas elásticas adhesivas laterales largas en
forma de estribo y circulares de cierre (Figura 6).
Luxaciones
Una luxación consiste en la separación de las superficies articulares por rotura de las
estructuras que mantienen la articulación congruente.
Evaluación de una luxación
Es importante valorar la coexistencia de fracturas y la situación vascular y nerviosa
distal a la lesión.
Figura 4. Exploración de la estabilidad del ligamento colateral
cubital de la articulación MCF del pulgar.
Figura 5. Vendaje funcional del pulgar. Figura 6. Vendaje funcional del tobillo.
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En general está indicado realizar un estudio radiológico en dos proyecciones ortogona-
les para descartar avulsiones óseas debido a la mayor resistencia de los ligamentos
que el hueso donde se insertan en el niño pequeño.
Pronación dolorosa
Se trata de un tipo especial de luxación que se produce por un mecanismo de estira-
miento o tracción desde la mano con el antebrazo en pronación: es esta situación
parte del ligamento anular de la cabeza del radio se desliza sobre ésta y bloquea el
movimiento de supinación produciendo dolor. En la exploración física el niño tiene el
codo extendido y en pronación y no lo mueve.
En la pronación dolorosa no está indicado realizar estudios radiológicos de entrada ya
que la situación clínica suele ser demostrativa. Sin embargo, si la maniobra de reduc-
ción no ha sido resolutiva o si el dolor es desproporcionado está indicado realizar una
exploración radiológica para descartar una fractura.
Manejo de luxaciones
Inicialmente se tratan mediante inmovilización con férulas o vendas en posición cómoda
hasta la realización del estudio radiológico.
En general suelen precisar una reducción por el especialista y en muchas ocasiones
bajo anestesia general, por lo que recomendamos mantener al paciente en ayunas una
ve diagnosticada la luxación.
Nunca debe intentarse una reducción si no se conoce la coexistencia de fracturas o el
método apropiado de reducción.
En los casos de pronación dolorosa debe realizarse la reducción por manipulación sim-
ple. La maniobra más conocida consiste en la supinación en extensión y posterior
flexión del codo hasta notar un pequeño «clic», demostrativo de la reducción del liga-
mento anular (Figura 7). También puede realizarse una maniobra contraria que consis-
te en la hiperpronación en extensión hasta notar el mismo «clic».
Fracturas
Una fractura se define como la pérdida de continuidad de un hueso.
En el caso de fracturas abiertas los extremos óseos asoman por una solución de con-
tinuidad de la piel y el riesgo de infección es alto.
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Patrones de fractura en el niño:
1. Deformidad plástica: el hueso supera su
capacidad elástica y queda en una deformi-
dad permanente. Típico del peroné y del
cúbito en fracturas incompletas (Fi gura 8).
2. Fractura en tallo verde: la cortical de un
lado se fractura mientras que la del lado
contrario sufre una deformidad plástica. Tí-
pica del radio y de la tibia (Figura 8).
3. Fractura en rodete: fractura por compresión
de la zona metafisaria que no afecta a toda
la cortical (fractura incompleta) (Figura 8).
4. Fractura avulsión: separación completa ge-
neralmente de una epífisis a través de su
zona de crecimiento debido a tracción ex-
cesiva. Típico de la tuberosidad anterior de
la tibia y de las apófisis del codo.
5. Fractura subperióstica: no llegan a romper
el periostio y pueden pasar desapercibidas
inicialmente. Típica de la tibia de los niños
que han comenzado a caminar (Figura 8).
6. Fractura fisaria: la línea de fractura pasa a
través del cartílago de crecimiento y puede
provocar alteraciones futuras de crecimiento.
Se clasifican en 5 tipos básicos (Figura 9).
Figura 7. Maniobra de reducción de una pronación dolorosa. Desde la posición de extensión de codo
en supinación completa se realiza una flexión forzada del codo hasta notar un pequeño clic.
Figura 8. Patrones de fractura en el niño: a) deformidad
plástica, b) fractura en tallo verde, c) fractura en rodete,
d) fractura subperióstica.
Figura 9. Clasificación de las fracturas fisarias según
Salter y Harris. El tipo IV puede producir un puente fisario.
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Evaluación de una fractura
Clínicamente suele existir dolor, tumefacción, hematoma, deformidad o crepitación
local.
Es importante valorar la situación vascular y nerviosa distal a la fractura. Si se sospecha
fractura de pelvis o fémur es preciso valorar la existencia de un shock hipovolémico. En
el caso de fractura abierta se debe hacer una valoración añadida de la herida.
Ante una sospecha de fractura está indicado realizar un estudio radiológico en dos
proyecciones ortogonales. En huesos largos y dedos: radiografías anteroposterior y
perfil. En cadera y hombro: radiografías anteroposterior y axial. En mano y pie: radio-
grafías anteroposterior y oblicua.
Si existe afectación articular o fisaria puede ser necesario realizar un estudio por tomo-
grafía computada o por resonancia magnética.
Manejo de fracturas. Generalidades
1. Normas generales
Es muy importante realinear los extremos óseos en el foco de fractura comproban-
do la presencia de pulso periférico antes y después de realizar la maniobra. Con
ello mejoraremos el dolor y evitaremos que los extremos óseos de la fractura lesio-
nes las partes blandas adyacentes.
Tras la realineación se debe inmovilizar el foco de fractura incluyendo una arti-
culación por encima y otra por debajo.
Hay que retirar anillos, cadenas o pulseras que podrían provocar un efecto
torniquete si aparece tumefacción.
Si la fractura es abierta hay que realizar un lavado profuso con suero fisiológi-
co y cubrir la zona con un apósito estéril.
Es importante no dar medicación oral y mantener el paciente en ayunas por si
necesita anestesia para la reducción.
2. Métodos de realineación
Dependen del grado de desplazamiento y de la localización. Tres cuartas partes
de las fracturas se realinean por manipulación ortopédica, pero las fracturas ar-
ticulares y fisarias necesitan una reducción anatómica y normalmente requieren
un procedimiento quirúrgico. La manipulación de la fractura puede hacerse me-
diante anestesia local o general; ésta última es la más utilizada en niños peque-
ños.
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3. Métodos de inmovilización provisional.
Existen numerosos dispositivos en el mercado utilizados para este fin, pero habi-
tualmente utilizamos férulas de Kramer almohadilladas.
Para la extremidad superior utilizamos una férula posterior de Kramer desde el
hombro hasta la mano incluida, en semiflexión del codo, nunca a 90 grados para
evitar lesiones vasculares o nerviosas por atrapamiento en el foco de fractura (Fi-
gura 10).
Para la extremidad inferior utilizamos dos férulas de Kramer desde la parte alta
del muslo hasta el pie incluido, una por debajo y otra por un lado de la extremidad
(Figura 11).
4. Métodos ortopédicos de inmovilización definitiva
Como norma general todas las fracturas requieren inmovilizar el hueso fracturado
incluyendo una articulación proximal y otra distal.
Para contener fracturas estables diafisarias de húmero y antebrazo utilizamos
vendajes enyesados circulares desde debajo de la axila hasta los nudillos (yeso
braquial).
Para fracturas metafisarias de radio utilizamos yesos circulares o férulas pos-
teriores de yeso desde debajo del codo hasta los nudillos (férula o yeso antebra-
quial).
El pulgar se inmoviliza con una férula de aluminio que abarca el dedo y la mano
dejando libre la muñeca (Figura 12).
El resto de dedos se inmovilizan con férulas de aluminio hasta la palma de la
mano en postura «intrinsecal plus», con la articulación MCF en flexión y las articu-
laciones interfalángicas (IF) en extensión para evitar rigideces articulares tras la
retirada de la inmovilización (Figura 13).
Figura 10. Inmovilización provisional de la extremidad superior
utilizando una férula de Kramer almohadillada en semiflexión.
Nunca colocar a 90 grados.
Figura 11. Inmovilización provisional de la extremidad inferior
utilizando dos férulas de Kramer almohadilladas, una inferior y otra
lateral.
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Las fracturas de la falange media pueden inmovilizarse con férulas cortas de
aluminio que abarquen todo el dedo dejando libre la articulación metacarpo-falán-
gica.
La contención ortopédica de fracturas de fémur sólo se realiza en el niño por
debajo de 5 años y consiste en un yeso pelvipédico.
En las fracturas de tibia se hace mediante yeso circular que abarca desde la
parte alta del muslo hasta el nacimiento de los dedos del pie (yeso cruropédico).
Las fracturas muy bajas de tibia y las de tobillo o pie requieren un yeso por debajo
de la rodilla (botina de yeso).
5. Métodos quirúrgicos de contención.
Las fracturas inestables y las fracturas fisarias normalmente requieren fijación
interna con clavos endomedulares, placas o tornillos. Los pacientes politrauma-
tizados y las fracturas abiertas pueden requerir tratamiento con fijadores exter-
nos.
6. Recomendaciones tras la contención.
Las normas básicas incluyen: elevación de la extremidad, mover constantemente
los dedos de la extremidad enyesada, mover las articulaciones no inmovilizadas, no
mojar ni recortar el vendaje, no introducir nada por debajo del yeso para rascarse,
y acudir al médico si presenta dolor progresivo, dificultad para mover los dedos o
aparece tumefacción importante, color azulado o frialdad en los dedos.
Es recomendable realizar un control radiológico a la semana de evolución para
descartar una pérdida de alineación de los fragmentos. En ese plazo podremos
manipular de nuevo la fractura y realinearla, pero si se demora el diagnóstico de
una pérdida de alineación y el hueso ya ha iniciado la consolidación, la solución
suele ser quirúrgica y mucho más compleja.
Figura 12. Inmovilización del pulgar con férula de aluminio. La férula
abarca el pulgar y la mano pero deja libre la muñeca.
Figura 13. Inmovilización de dedo trifalángico con férula de aluminio
en posición «intrinsecal plus», con la articulación MCF en flexión y
las articulaciones IF en extensión.
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Manejo de fracturas según tipo y localización
1. Fractura obstétrica de clavícula
Típicas en partos distócicos. El periostio es grueso y normalmente evita que los
fragmentos se separen.
Importante descartar una parálisis braquial obstétrica y un tortícolis muscular
congénito.
No requiere reducción ni contención. El tratamiento es sintomático para el
dolor o colocar un esparadrapo de la manga a la ropa del cuerpo para que sujete
parcialmente la extremidad durante tres semanas.
2. Fractura no obstétrica de clavícula
La clavícula del niño tiene un periostio grueso y gran poder de consolidación y
remodelación por lo que normalmente está poco desplazada y no requiere normal-
mente un tratamiento quirúrgico.
El tratamiento consiste en la colocación de cabestrillo si la fractura no está
desplazada ni acabalgada o en la colocación de vendaje en ocho de guarismo con
hiperextensión de los hombros si existe cierto acabalgamiento de los fragmentos,
durante un tiempo entre 4 y 6 semanas.
3. Fractura obstétrica de húmero
El tratamiento consiste en la colocación de un vendaje hecho con cartulina o simi-
lar en forma de tubo y protegido en los extremos, en extensión de codo, durante
tres o cuatro semanas (Figura 14).
Figura 14. Inmovilización en «tubotracción» para una fractura obstétrica diafisaria de húmero.
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4. Fractura proximal de húmero
Generalmente se produce un desplazamiento hacia posterior de la cabeza del hú-
mero, sin embargo es una de las zonas del organismo que tiene mayor capacidad
de remodelación.
El tratamiento consiste generalmente en contención con cabestrillo.
En ocasiones precisa una reducción en quirófano mediante manipulación bajo
anestesia y contención con agujas endomedulares. Puede tardar entre 4 y 6 se-
manas en consolidar.
5. Fractura diafisaria de húmero
El manejo inicial requiere inmovilización con férula de Kramer en semiextensión de
codo. Si no está desplazada puede contenerse con yeso braquial. Si está despla-
zada suele tratarse con osteosíntesis interna (agujas flexibles).
6. Fractura supracondílea de codo
Generalmente se producen por un mecanismo de caída en hiperextensión del
codo.
El diagnóstico radiológico es difícil porque una parte importante del extremo
distal del húmero no está osificado. Se pueden diferenciar tres grados según el
desplazamiento: grado I, no desplazada; grado II, desplazamiento posterior pero
manteniendo el contacto la cortical posterior; grado III, desplazamiento posterior
con pérdida de contacto.
Dos signos de ayuda al diagnóstico en la radiografía de perfil son la separación
de la almohadilla grasa paracondílea por efecto de hematoma articular (se ven
sombras posterior y anterior por encima del cóndilo articular) y que la prolongación
de la línea cortical anterior humeral no corta el cóndilo articular (indicando despla-
zamiento posterior) (Figura 15).
Figura 15. Fractura supracondílea de codo. La flechas señalan el despegamiento de la almohadilla grasa
debido al derrame hemático articular. La línea anterior del húmero no corta la epífisis en los grados II y III.
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Asocia en ocasiones lesiones vasculares y nerviosas. Entre el momento de la
fractura y el tratamiento definitivo debe evitarse la flexión del codo por el riesgo de
atrapar y lesionar la arteria humeral o el nervio mediano entre los extremos óseos
fracturados, y por esto se debe inmovilizar con una férula posterior en mínima
flexión (20-30º).
El manejo es especializado mediante reducción bajo anestesia general y con-
tención con agujas de Kirschner y férula posterior de yeso durante unas 3-4 se-
manas.
7. Fractura avulsión de codo
Fractura fisaria, generalmente del epicóndilo medial, que en el 50% de los casos
se produce en el contexto de una luxación de codo. En estos casos, al reducir la
luxación, el fragmento puede quedar atrapado dentro de la articulación. Si el nú-
cleo de osificación es pequeño, puede ser necesario realizar un escáner o una
resonancia para llegar al diagnóstico.
El manejo es quirúrgico mediante reducción abierta y contención con tornillo
para evitar que la musculatura pronadora del antebrazo desplace en fragmento.
8 Fracturas diafisarias del antebrazo
Cuanto mayor sea el niño, el hueso tiene menor porosidad, menor elasticidad y
menos periostio, y las fracturas son más completas: deformidad plástica del cúbito
y en tallo verde de radio, ambos en tallo verde, cúbito en tallo verde y radio com-
pleta o ambos completa. Además puede combinarse fractura cúbito y luxación de
la cabeza del radio (fractura de Monteggia) o fractura del radio y luxación distal de
cúbito (fractura de Galeazzi) (Figura 16).
El tratamiento incluye inmovilización inicial con férula de Kramer que incluya
muñeca y codo y reducción bajo anestesia general y control de radioscopia. La
Figura 16. Tipos de fracturas de antebrazo. La fractura de Monteggia asocia una luxación de la cabeza de
radio y la fractura de Galeazzi asocia una luxación distal de cúbito.
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mayoría de los casos requieren un yeso circular braquial con el codo a 90º. En el
niño mayor el periostio es más delgado y si la fractura es inestable requiere la co-
locación de agujas endomedulares elásticas. En el adolescente está indicada la
colocación de placas de osteosíntesis para evitar el riesgo de no unión o de refrac-
tura.
El control suele ser especializado para evitar complicaciones como síndrome
compartimental o desplazamiento secundario de la fractura.
9. Fracturas metafisarias de antebrazo
En el caso de fracturas completas desplazadas la reducción suele ser por manipu-
lación con anestesia general por lo que el manejo suele ser hospitalario. Una frac-
tura metafisaria distal suele contenerse con un yeso circular antebraquial durante
4 semanas.
Las fracturas en rodete afectan sólo a una parte de la cortical metafisaria y son
incompletas (Figura 17). El manejo no es hospitalario, no precisan reducción y se
contienen con una férula posterior de yeso durante dos semanas.
10. Fractura del cuello del quinto metacarpiano
La fractura se produce por golpe con el puño cerrado produciendo un hundimiento
del nudillo.
Si está muy desplazada puede ser necesaria una reducción con anestesia lo-
cal. La contención se realiza mediante una férula de aluminio en flexión de la arti-
culación MCF y extensión de las articulaciones IF.
11. Fractura de la base de la primera falange del quinto dedo
Se trata de una fractura fisaria o yuxtafisaria, en la que el dedo queda desviado
hacia cubital.
La reducción se hace con anestesia local colocando un lápiz en la comisura
entre cuarto y quinto y provocando una desviación del quinto dedo hacia radial
Figura 17. Fractura en rodete distal de radio. Tratamiento mediante inmovilización con férula posterior de yeso.
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(Figura 18). La contención se realiza con una férula de aluminio que inmovilice
cuarto y quinto dedo con la articulación MCF en flexión y las IF en extensión.
12. Lesión por aplastamiento de un dedo
Normalmente requiere sutura de la herida si la viabilidad tisular es correcta. Si se
produce avulsión ungueal, la uña debe ser reimplantada para asegurar una correc-
ta cicatrización de la matriz ungueal. Si la fractura es abierta, debe administrarse
antibiótico.
13. Fracturas periarticulares de los dedos
Requieren valoración por el especialista porque según el trazo pueden requerir
reducción quirúrgica y osteosíntesis para evitar problemas futuros de movilidad.
14. Fracturas de fémur
Requieren manejo hospitalario y el tratamiento depende de la edad y del tipo de
fractura.
En el período neonatal se tratan con arnés de Pavlik o similar que mantiene las
caderas en flexión y alinea los fragmentos, entre 3 y 6 semanas
Después del periodo neonatal y hasta los 5 años se reducen en quirófano bajo
anestesia y se contienen con yeso pelvipédico entre 4 y 6 semanas.
Figura 18. Fractura fisaria de la base de la falange proximal del quinto dedo, desviado hacia cubital. La reducción se hace colocando un
lápiz o similar en la comisura y llevando el dedo hacia radial.
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Por encima de los 5 años y hasta un peso de 50 Kg se reducen en quirófano
bajo anestesia general y se contienen con 2 varillas endomedulares elásticas.
Por encima de 50 Kg de peso se utilizan sistemas de enclavado endomedular
rígido.
15. Fractura subperióstica de tibia
Se trata de fracturas oblicuas que afectan la cortical diafisaria pero que no llegan
a romper el periostio, y se producen por un mecanismo de torsión en niños por
debajo de 30 meses de vida.
A veces es difícil determinar un antecedente traumático claro y la radiografía
inicial puede no objetivar la fractura. Una radiografía al cabo de una semana evi-
dencia un levantamiento perióstico extenso con formación ósea que no debe con-
fundirse con una proceso neoformativo (Figura 19).
No precisa reducción y puede tratarse mediante botina de yeso entre 2 y 4
semanas.
16. Fractura diafisaria de tibia
En el niño pequeño suelen producirse por mecanismos de baja energía y el peroné
suele estar íntegro en el 70% de los casos. El periostio suele ser grueso y estabi-
liza la fractura por lo que la contención con yeso circular cruropédico un mínimo de
6 semanas suele ser suficiente.
En el niño mayor se suelen producir por mecanismos de mayor energía, depor-
tivos o de tráfico y suelen requerir ingreso hospitalario, reducción bajo anestesia
general y contención mediante vari-
llas endomedulares elásticas o siste-
mas rígidos. Tiene tiempos muy va-
riables de curación según edad y tipo
de fractura.
17. Fracturas de tobillo
Los ligamentos del tobillo se insertan
en las epífisis distales de tibia y pero-
né y transmiten la energía de un trau-
matismo a las fisis, más débiles que
los propios ligamentos, provocando
fracturas fisarias.
El cierre de la fisis distal de la ti-
bia dura unos 18 meses, se inicia por
Figura 19. Fractura subperióstica de tibia. Las flechas negras
indican la línea de fractura y las líneas blancas el despegamiento y
formación ósea de periostio.
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la parte central y luego continua hacia la parte medial (transición entre esqueleto
inmaduro a maduro). Durante este tiempo puede producirse una fractura de tran-
sición que se inicie en la fisis y luego se propague por hueso ya maduro en un
trazo complejo que se extiende en los tres ejes del espacio (fractura triplana).
La reducción normalmente es ortopédica y la contención se realiza con botina de
yeso unas 6 semanas. En el caso de afectación articular, fracturas fisarias II y IV o
fracturas de transición ha de valorarse la reducción abierta y la fijación con tornillos.
18. Fractura de la base del quinto metatarsiano
La fisis de la base del quinto metatarsiano normalmente tiene una disposición
oblicua o paralela al eje de la diáfisis. Una fractura fisaria tipo I puede objetivarse
como una separación del núcleo epifisario. Las fracturas no fisarias normalmente
son de trazo transversal. La fractura de Jones se sitúa más diafisaria y en el con-
texto de un hueso escleroso por sobrecarga normalmente deportiva.
Normalmente no requieren reducción y se contienen con botina de yeso entre
3 y 6 semanas.
LESIONES SUBAGUDAS
Generalidades
Entendemos por osteocondrosis un conjunto de problemas que afectan a las zonas de
crecimiento y en concreto a los núcleos de osificación, y se caracterizan por un trastor-
no de la osificación debido a una deficiencia de aporte vascular en el contexto de un
proceso inflamatorio por sobrecarga mecánica. La mayoría de estos cuadros se produ-
cen por un mecanismo traccional (como la enfermedad de Osgood-Schlatter) o de
carga cíclica (como la fractura de estrés del segundo metatarsiano) y muchos de ellos
afectan a las epífisis óseas (como la enfermedad de Sever) (Tabla 1).
Los cuadros más frecuentes
En nuestro entorno los cuadros más frecuentes se localizan en rodilla y pie al ser las
partes del aparato locomotor que más carga soportan durante las actividades deporti-
vas. Sin embargo estos procesos se han descrito en todas las partes de nuestra ana-
tomía. A continuación se describen los más frecuentes.
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson
Descrita simultáneamente por Sindin-Larsen y Johansson en 1947, afecta al polo in-
ferior de la rótula en niños entre los 10 y los 13 año.
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TABLA 1. SÍNDROMES DE SOBRESUSO Y ETIOLOGÍAS RELACIONADAS
Síndrome de sobreuso Etiologías
Friccional
Condromalacia
Bursitis
Síndrome patelo-femoral
Intrínseca
Mala alineación extremidades inferiores
Discrepancia de longitud extremidades
Desequilibrio muscular
Traccional
Apofisitis pélvica
Sinding Larsen Johansson
Osgood Schlatter
Sever
Iselin (base de V metatarsiano)
Extrínsecas
Errores de entrenamiento
Superficies de entrenamiento o juego
Condiciones ambientales
Equipamiento incorrecto
Carga cíclica
Fractura de estrés
La exploración clínica muestra dolor a la palpa-
ción del polo inferior rotuliano y el estudio radioló-
gico puede mostrar un área de osificación irregu-
lar en esa zona o incluso separada de la rótula
(Figura 20).
El tratamiento consiste en la modificación de la
actividad deportiva, hielo local, y antiinflamatorios.
Enfermedad de Osggod-Schlatter
Descrita simultáneamente por Osgood y Schlat-
ter en 1903, afecta la tuberosidad tibial anterior,
en la zona de inserción del tendón rotuliano, en
niños entre 10 y 15 años y especialmente duran-
te el crecimiento rápido puberal. Es más frecuen-
te en chicos, siendo bilateral hasta en la mitad de
los casos y aumentando su incidencia si existe
genu valgo o anteversión femoral.
La exploración física revela dolor, tumefacción y prominencia de la tuberosidad tibial
anterior. La radiografía muestra prominencia e irregularidad en la osificación de la tube-
rosidad tibial anterior (Figura 21).
Figura 20. Imagen radiológica de enfermedad de
Sinding-Larsen-Johansson donde puede observarse un
defecto de osificación en el polo inferior de la rótula.
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El tratamiento consiste en la modificación de la actividad deportiva, hielo local, antiin-
flamatorios y estiramientos de la musculatura isquiotibial. Puede ser útil la colocación
de cinchas para disminuir la carga mecánica durante el deporte.
Enfermedad de Sever
Descrita por Sever en 1912, se caracteriza por dolor e inflamación en la parte posterior
del talón. En su fisiopatología se ha descrito la tracción repetida intensa del tendón de
aquiles y los microtraumas repetidos por choque del talón contra el suelo.
La exploración física muestra dolor a la
compresión desde ambos lados del calcá-
neo, pero no suele existir enrojecimiento ni
tumefacción local. La radiografía puede
mostrar esclerosis y fragmentación de la
apófisis posterior del calcáneo (Figura 22).
El tratamiento incluye modificación de la
actividad, hielo local, antiinflamatorios, es-
tiramiento de la musculatura tricipital y ta-
loneras de silicona.
Figura 21. Enfermedad de Osggod Schlatter. A la izquierda, imagen radiológica donde puede observarse un trastorno de osificación
local. A la derecha puede observarse la prominencia de la tuberosidad tibial afecta.
Figura 22. Imagen radiológica de la enfermedad de Sever. Puede
observarse esclerosis y fragmentación de la epífisis posterior del
calcáneo.
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Enfermedad de Khöler
Descrita por Khöler en 1908, se caracteriza por dolor localizado en el dorso del pie, en
niños entre dos y 8 años de edad, cuatro veces más frecuente en varones.
En su fisiopatología se describe un proceso de sobrecarga mecánica al ser el hueso
situado en el ápex del arco longitudinal del tarso y sometido a fuerzas compresivas cí-
clicas, lo que provoca disrupción vascular y necrosis ósea. El proceso es autolimitado y
el hueso se regenera normalmente en el transcurso de uno o dos años (entre 4 meses
y 4 años).
La exploración clínica revela cojera y apoyo sobre borde lateral del pie, dolor a la pal-
pación local del escafoides e incluso tumefacción local. El estudio radiológico muestra
esclerosis, fragmentación y aplanamiento anteroposterior del hueso (Figura 23).
El tratamiento es sintomático con restricción de la actividad, antiinflamatorios y soporte
del arco longitudinal con una plantilla moldeada que disminuya la carga mecánica del
escafoides.
Enfermedad de Freiberg
Descrita por Freiberg en 1910, se caracteriza por dolor en la planta del pie, a la altura
de las cabezas metatarsales, especialmente del segundo metatarsiano, y con mucha
menos frecuencia al resto. Suele afectar a chicas adolescentes y rara vez es bilateral.
El proceso puede estar provocado por sobrecarga mecánica o traumatismo repetido,
agravado si se utilizan zapatos con talón elevado ya que el peso del cuerpo se desplaza
Figura 23. Imagen radiológica de la enfermedad de Khöler que muestra. esclerosis y aplanamiento del escafoides tarsiano.
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hacia las cabezas de lo metatarsianos. Aparece disrupción vascular y trastorno de la
osificación con necrosis.
La exploración clínica muestra dolor a la presión de la cabeza metatarsiana, tumefac-
ción local y restricción de la movilidad metatarso-falángica. El paciente refiere que el
dolor aumenta con la actividad y mejora con el reposo. El estudio radiológico muestra
esclerosis y fragmentación de la epífisis de la cabeza del metatarsiano y deformidad
articular en fases más avanzadas.
El Tratamiento inicial consiste en restricción de la actividad física de carga, antiinflama-
torios y colocación de una plantilla de descarga. En casos avanzados con gran defor-
midad articular puede ser necesaria una cirugía correctiva.
Fractura de estrés de los metatarsianos
Las localizaciones más frecuentes son en segundo y en quinto metatarsiano, peo pue-
den afectar también a tercero y cuarto. En el segundo existen dos localizaciones, en la
zona más proximal, asociada a las posturas del ballet, y en la zona media, más frecuen-
tes y más relacionadas con el sobreuso, especialmente si el primer metatarsiano es
corto y transmite parte de su carga al segundo. En el quinto metatarsiano están más
relacionadas con deportes en los que hay cambios bruscos de dirección como el tenis,
que provoca cargas de frenado en esta localización.
La clínica suele ser de dolor de características mecánicas de días o semanas de evo-
lución. La exploración física revela dolor y tumefacción local. Es estudio radiológico
puede visualizar esclerosis ósea y la línea de fractura, aunque la resonancia es más
específica y demuestra el edema óseo local cuando todavía la radiografía no muestra
signos claros.
El tratamiento consiste en evitar la carga mecánica, evitando el ejercicio y colocando
plantilla de descarga, así como tratamiento sintomático y antiinflamatorio. Se han de-
mostrado efectivos los tratamientos con ondas de choque, campos electromagnéticos
pulsátiles y ultrasonidos a baja intensidad.
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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Article
Osteochondrosis is a term used to describe a group of disorders that affect the growing skeleton. These disorders result from abnormal growth, injury, or overuse of the developing growth plate and surrounding ossification centers. The exact etiology of these disorders is unknown, but genetic causes, repetitive trauma, vascular abnormalities, mechanical factors, and hormonal imbalances may all play a role. Legg-Calvé-Perthes disease is a hip disorder that causes hip pain, an atraumatic limp, and knee pain. Osgood-Schlatter and Sinding-Larsen-Johannson diseases are common causes of anterior knee pain that is aggravated by jumping activities and kneeling. Sever disease causes heel pain that is exacerbated by activity and wearing cleats. It often mimics Achilles tendinitis and is treated with activity and shoe modifications, heel cups, and calf stretches. Freiberg disease and Köhler bone disease often cause foot pain and are disorders of the metatarsal head and navicular bone, respectively. Radiographs show sclerosis, flattening, and fragmentation of bone in both diseases. Elbow pain can be caused by medial epicondyle apophysitis or Panner disease. Medial epicondyle apophysitis is exacerbated by frequent throwing and is treated with throwing cessation and acetaminophen or nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Panner disease is the most common cause of lateral-sided elbow pain in children younger than 10 years. It may or may not be associated with frequent throwing, and it resolves spontaneously. Scheuermann disease causes back pain and a humpback deformity from vertebral bone anterior wedging.
Article
The heightened intensity of training and competition among young athletes places them at increased risk for both acute and chronic injuries. Prompt recognition and treatment of such injuries are critical to prevent long-term functional disability and deformity. These injuries occur in patterns unique to the skeletally immature athlete, given their developing epiphyses and ossification centers and supporting ligamentous structures. Children and adolescents who participate in recreational and organized sports are particularly susceptible to a broad spectrum of lower extremity injuries involving both the osseous and soft-tissue structures. Fundamental knowledge of the pathophysiology of injury helps the clinician in determining management. Early recognition of acute traumatic injuries, along with preventive regimens and knowledge of both nonsurgical and surgical treatment protocols, has helped to restore and maintain normal lower extremity function in the skeletally immature athlete.
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