Content uploaded by Grzegorz Jakiel
Author content
All content in this area was uploaded by Grzegorz Jakiel on Sep 01, 2016
Content may be subject to copyright.
Available via license: CC BY-NC-SA
Content may be subject to copyright.
Przegl¥d menoPauzalny 1/2010
52
Diagnostyka hormonalna ³ysienia kobiet
Małgorzata Sobstyl1, Joanna Tkaczuk-Włach1, Grzegorz Jakiel2
1Katedra i Klinika Ginekologii i Endokrynologii Ginekologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie;
kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Lechosław Putowski
2I Klinika Położnictwa i Ginekologii, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie;
kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Grzegorz Jakiel
Przegląd Menopauzalny 2010; 1: 52–55
Streszczenie
Prawidłowa diagnostyka łysienia u kobiet umożliwia wdrożenie leczenia warunkującego sukces terapeu-
tyczny. Łysienie androgenne wymaga oznaczenia stężenia androgenów (testosteronu, 3α-androstendiolu, de-
hydroepiandrosteronu) oraz białka wiążącego hormony płciowe w surowicy. W diagnostyce różnicowej oprócz
nadmiaru androgenów należy brać pod uwagę inne choroby ogólnoustrojowe: nadczynność bądź niedoczynność
tarczycy, hiperinsulinemię, zespół policystycznych jajników lub hiperprolaktynemię. Dlatego przydatne wydaje
się oznaczanie dodatkowo tyreotropiny, tyroksyny, prolaktyny, glikemii i insulinemii. W leczeniu łysienia an-
drogennego największą rolę odgrywają antyandrogeny: spironolakton, octan cyproteronu, często w połączeniu
z doustną tabletką antykoncepcyjną. Wykorzystywane są również inhibitory 5α-reduktazy: nasteryd, duosteryd
oraz stosowany miejscowo minoksydyl.
Słowa kluczowe: łysienie androgenne, testosteron, dehydroepiandosteron, octan cyproteronu, utamid
Wstêp
Włosy spełniają wiele ważnych funkcji w organi-
zmie człowieka, m.in. chronią przed czynnikami ze-
wnętrznymi oraz pełnią funkcję seksualną – odbiera-
ją i przekazują bodźce seksualne. Włosy na głowie są
ważnym elementem wyglądu – zwłaszcza u kobiet mają
ogromne znaczenie psychospołeczne. Wypadanie wło-
sów należy do zjologicznych reakcji. Ich dzienna utrata
może być zmienna osobniczo, aczkolwiek nie powinna
przekraczać 70–100 włosów. Problem pojawia się, gdy
ubywa ich ponad 100 dziennie i trwa to dłużej niż kilka
tygodni.
Wyróżnia się następujące rodzaje łysienia:
• łysienie bliznowaciejące,
• łysienie androgenne,
• łysienie plackowate.
Diagnostyka hormonalna odgrywa największą rolę
w łysieniu typu androgennego i pozwala na rozpoczęcie
ukierunkowanego leczenia [1, 2].
Budowa i cykl wzrostu w³osa
Mieszki włosowe powstają ok. 8.–10. tyg. życia pło-
dowego. Wykształcają się one ostatecznie do 22. tyg.
i, co warto podkreślić, później nie wytworzy się żaden
mieszek włosowy [1]. Włosy rosną w sposób cykliczny.
Wyróżniamy tu fazy aktywności i spoczynku, które są
naprzemienne.
Na cykl wzrostu włosa składają się:
• anagen – faza wzrostu,
• katagen – faza inwolucji,
• telogen – faza spoczynkowa.
Długość włosów uzależniona jest od czasu trwania
fazy wzrostu (anagenu). Na głowie włosy występują dłu-
go w anagenie, a krótko w fazie spoczynku (telogenie).
Dlatego mamy wrażenie, że ciągle rosną. Z kolei długi
telogen, a krótki anagen powoduje, że włosy na przed-
ramieniu są krótkie. Włosy na głowie rosną asynchro-
nicznie – równocześnie występują różne fazy wzrostu
włosów, dzięki czemu nie dochodzi do jednoczasowego
wypadania wszystkich włosów.
Mieszki włosowe charakteryzują się obecnością en-
zymu 5α-reduktazy. Jej miejscowa aktywność warunku-
je wrażliwość mieszka włosowego na androgeny.
Podstawowe steroidy płciowe oddziałujące na
wzrost włosa to [1]:
• androgeny, szczególnie testosteron, który inicju-
je wzrost, zwiększa średnicę i pigmentację włosa,
prawdopodobnie zwiększa też częstość mitoz w ko-
mórkach macierzy wszędzie poza skalpem,
• estrogeny, które działają przeciwnie do androge-
nów, opóźniając moment rozpoczęcia wzrostu i pro-
wadząc do ścieńczenia i odbarwienia włosa,
• progestageny, które mają minimalny, bezpośredni
wpływ na włosy.
Należy dodać, że ciąża (duże stężenia estrogenów i pro-
gesteronu) prowadzi do synchronicznego rozwoju włosów.
Przegl¥d menoPauzalny 1/2010
53
Nie wszystkie choroby mające w spektrum objawów
m.in. łysienie charakteryzują się zwiększonym, bezpo-
średnim wypadaniem włosów. W typowym łysieniu an-
drogennym dochodzi do miniaturyzacji mieszków wło-
sowych, przez co włosy stają się coraz cieńsze i krótsze.
Natomiast nie ma okresów gwałtownego wypadania
włosów telogenowych.
Rola androgenów i ³ysienie androgenne
Skóra wraz z jej przydatkami, mając kompletny me-
chanizm enzymatyczny niezbędny do syntezy wysoko
aktywnych androgenów z biologicznie słabych lub nie-
efektywnych prekursorów androgenów, jest miejscem ich
działania. W warunkach prawidłowych dobowe wytwarza-
nie testosteronu u kobiet wynosi 0,2–0,3 mg [1]. Zależnie
od pochodzenia androgeny dzieli się na jajnikowe, nad-
nerczowe oraz przekształcane w tkankach obwodowych.
Testosteron jest aktywny zarówno w mózgu, jak i mię-
śniach, natomiast w skórze ulega najpierw przemianie do
dihydrotestosteronu (DHT). W procesie tym bierze udział
5α-reduktaza. W ogólnej puli testosteronu 25% wytwa-
rzane jest przez jajniki, natomiast u kobiet z objawami
hiperandrogenizmu odsetek ten może być większy. Dal-
sze 25% testosteronu jest produkowane w nadnerczach,
w których syntetyzowane jest również 90% dehydro-
epiandrosteronu (DHEA) i 100% siarczanu dehydroepian-
drosteronu (DHEAS) (dlatego uzyskanie potwierdzenia
obecności tych hormonów w surowicy świadczy o pracy
nadnerczy). Pozostałe 50% testosteronu wytwarzane jest
na drodze konwersji obwodowej głównie z androstendio-
lu produkowanego w jajnikach. Silnie działającymi, obec-
nymi we krwi kobiet androgenami są zatem testosteron
i DHT. Ten ostatni charakteryzuje się 2,5-krotnie silniejszym
działaniem od testosteronu. Około 1–2% testosteronu wy-
stępuje we krwi w postaci wolnej. Pozostały testosteron
w 80% jest związany z globuliną wiążącą hormony płciowe
(sex hormone binding globulin – SHBG), w 19% z albumi-
nami. Białko wiążące hormony płciowe jest glikoproteiną
produkowaną głównie w wątrobie. Biologicznie aktywna
jest ta część puli testosteronu, która nie jest związana
z globuliną. Głównym metabolitem DHT jest glukuronian
3α-androstendiolu, którego stężenie pozwala ocenić ak-
tywność androgenów w skórze [2].
Utrata włosów może być związana ze zmianami
zachodzącymi w mieszkach włosowych lub z utratą
synchronicznego rytmu rozwoju sąsiadujących włosów.
Włosy podzielono na zależne od płci (odpowiadające
wzrostem na działanie steroidów płciowych) oraz pozo-
stałe (nieodpowiadające na działanie steroidów). Długa
faza wzrostu (anagenu) i asynchroniczny rozwój sąsia-
dujących włosów są charakterystyczne dla skóry głowy.
Krótka faza anagenu a długa telogenu odpowiada wło-
som charakterystycznych dla płci.
Łysienie androgenne u mężczyzn jest ściśle po-
wiązane z czynnikami genetycznymi i hormonalnymi.
W patogenezie najważniejszą rolę odgrywa metabolit
tkankowy testosteronu – DHT. W mieszkach włosowych
występuje miejscowo aktywny enzym – 5α-reduktaza
typu 2, który jest odpowiedzialny za przekształcenie
testosteronu w DHT. W przypadku łysienia u kobiet
znaczącą rolę odgrywa czynnik genetyczny, natomiast
stężenie androgenów w surowicy nie zawsze jest zwięk-
szone i często oscyluje wokół górnej granicy normy
lub jest nieznacznie zwiększone [3]. Różnice między
typem męskim a żeńskim wynikają głównie z zjolo-
gicznie mniejszego stężenia androgenów i 5α-reduktazy
oraz zwiększonej aktywności aromatazy u kobiet [4].
Liczne badania potwierdziły mniejsze stężenie SHBG
w surowicy pacjentek z łysieniem androgennym korelu-
jące z większymi stężeniami wolnych androgenów [2].
W przypadku prawidłowych stężeń androgenów
u kobiet w patogenezie łysienia rolę odgrywa zwiększo-
na wrażliwość mieszków włosowych na androgeny [5].
Niektórzy autorzy sugerują zwiększoną produkcję andro-
genów nadnerczowych, głównie 3α-androstendiolu [6].
Łysienie androgenowe u kobiet może być spowodowa-
ne chorobami ogólnoustrojowymi przebiegającymi ze
zwiększonym stężeniem androgenów. Należy tu wy-
mienić: choroby przysadki mózgowej, zespół policy-
stycznych jajników, guzy produkujące androgeny (an-
droblastoma, guz komórek zatokowych, otoczkowiak,
luteoma), otyłość, hiperandrogenizm idiopatyczny.
Wzór łysienia androgennego typu kobiecego został
opisany przez Ludwiga w 1977 r. Przerzedzanie włosów za-
czyna się od czubka głowy z pozostawieniem grzywki [7].
Wyróżnia się:
• stadium I – początkowo pojawia się prześwit na
wierzchołku głowy,
• stadium II – prześwit stopniowo się rozszerza,
• stadium III – widoczna jest skóra głowy.
W diagnostyce hormonalnej celowe wydaje się ozna-
czanie w surowicy testosteronu – w celu oceny aktyw-
ności gonadalnej i nadnerczowej, DHEA – w celu oceny
aktywności nadnerczowej, SHBG – w celu oceny aktyw-
nego testosteronu, glukuronianu 3α-androstendiolu –
w celu oceny tkankowego metabolitu DHT.
Wszystkie włosy związane z płcią i niezwiązane
z płcią mogą być podatne na zaburzenia endokrynolo-
giczne. Receptor androgenny należy do rodziny jądro-
wych receptorów tyroidowych, dlatego też istnieje moż-
liwość wpływu osi podwzgórze–przysadka–tarczyca na
rozwój włosów. W diagnostyce łysienia powinno ozna-
czać się stężenie tyroksyny, tyreotropiny i opcjonalnie
wykonywać test z tyreoliberyną (thyrotropin-releasing
hormone – TRH). Ponadto zmniejszone stężenie ferryty-
ny może mieć wpływ na rozwój łysienia [8–10].
Prolaktyna promuje produkcję nadnerczowych an-
drogenów i kortyzolu; może być stymulowana zwięk-
szonym wyrzutem TRH. Stężenie DHEAS we krwi pa-
cjentek z hiperprolaktynemią jest zwiększone i powraca
do normy po leczeniu agonistami dopaminy [1]. Często
Przegl¥d menoPauzalny 1/2010
54
stwierdza się u nich zwiększenie stężenia wolnego te-
stosteronu w związku ze spadkiem SHBG. Przydatne
wydaje się więc pojedyncze oznaczenie prolaktyny,
a także jej ocena w teście z TRH.
Insulina – hiperinsulinemia może w sposób bezpo-
średni zwiększać wytwarzanie androgenów w jajnikach,
a także poprzez hamowanie syntezy SHBG w wątrobie
i białka typu 1 wiążącego insulinopodobny czynnik
wzrostowy (insulin-like growth factor – IGF-I) [1]. Insuli-
na obecna w mieszkach włosowych wpływa bezpośred-
nio na wzrost włosa oraz na regulację metabolizmu an-
drogenów [11]. Zwiększenie stężenia DHT w mieszkach
włosowych powoduje ich miniaturyzację [12]. Sama
insulina i konsekwencje oporności na nią powodują
obkurczanie i zaburzenie krążenia w naczyniach odży-
wiających skórę głowy, doprowadzając do miejscowe-
go niedotlenienia. Redukcja krążenia może odgrywać
znaczącą rolę w patogenezie łysienia [13]. Niektórzy
autorzy wysunęli hipotezę, że wczesne łysienie andro-
genne może być klinicznym markerem oporności na
insulinę [14]. Badania Platza i LinksHirsso potwierdzi-
ły powiązanie oporności na insulinę, dużego stężenia
IGF-1, niewydolności krążenia i hipercholesterolemii
u mężczyzn z łysieniem androgennym, lecz nie potwier-
dziły tej zależności u kobiet [13, 15]. Wpływ insuliny
i oporności na nią wymaga dalszych badań. W świetle
dotychczasowych analiz celowe wydaje się wykonanie
dwugodzinnej krzywej oceny glikemii i insulinemii po
obciążeniu 75 g glukozy.
Leczenie
W leczeniu łysienia androgennego stosuje się anty-
androgeny oraz inhibitory 5α-reduktazy [16]. Leczenie
tego schorzenia u kobiet może jednak nie przynosić
oczekiwanych rezultatów [17]. Klasyczne terapie anty-
androgenowe często są mało skuteczne w przeciwień-
stwie do leczenia innych objawów hiperandrogenizacji,
takich jak trądzik czy łojotok.
Antyandrogeny
Octan cyproteronu
Wykorzystuje się jego właściwości antagonistyczne
w stosunku do receptora androgenowego. Hamuje rów-
nież aktywność 5α-reduktazy w skórze. Octan cyprote-
ronu zmniejsza także stężenie wolnego testosteronu
przez pobudzanie enzymów wątrobowych i wzrost pro-
dukcji SHBG. Należy pamiętać, że w doustnych tablet-
kach antykoncepcyjnych (DTA) występuje 2 mg octanu
cyproteronu, a najlepsze efekty lecznicze uzyskiwano
przy dawce 50–100 mg/dzień [16]. Najczęstszymi obja-
wami ubocznymi są: zmęczenie, obrzęki, zmniejszenie
libido, wzrost masy ciała, ból piersiach. Właściwości
hepatotoksyczne octanu cyproteronu powodują, że
powinien być stosowany z dużą ostrożnością. W wielu
publikacjach opisywana jest znacząca poprawa gęstości
i długości włosów po stosowaniu octanu cyproteronu
[18, 19], jednak licznym badaczom nie udało się wyka-
zać innego efektu niż zahamowanie łysienia bez klinicz-
nej poprawy wyglądu włosów [3, 20].
Spironolakton
Jest to lek moczopędny o działaniu antyandrogen-
nym, zmniejszający wytwarzanie androgenów w nad-
nerczach i jajnikach [21]. Jest również antagonistą re-
ceptorów dla DHT w gruczołach łojowych [6]. W leczeniu
łysienia androgennego skuteczne są dawki 100–200 mg
na dobę [10]. Do najczęstszych działań niepożądanych
należą: zaburzenia cyklu miesiączkowego, tkliwość
piersi i hiperkaliemia [2, 10]. Ponieważ ma on poten-
cjalnie teratogenny wpływ na płody płci męskiej, należy
pamiętać o skutecznej formie antykoncepcji [1].
Sinclair i wsp. [16] porównywali działanie spirono-
laktonu i octanu cyproteronu. Spironolakton podawany
był w dawce 200 mg/dzień, a octan cyproteronu w daw-
ce 50 mg i 100 mg przez 10 dni w miesiącu. Po 12 mies.
obserwacji autorzy badania nie stwierdzili istotnych
różnic między tymi preparatami, aczkolwiek 88% kobiet
w obu grupach wykazywało brak progresji choroby.
Doustne tabletki antykoncepcyjne
Działanie doustnych tabletek antykoncepcyjnych
w leczeniu objawów adrogenizacji jest wielokierun-
kowe. Estrogeny zawarte w DTA obniżają stymulację
gonadotropinową jajnika oraz zmniejszają produkcję
jajnikowych i nadnerczowych androgenów. Kolejnym
efektem działania DTA jest zwiększenie syntezy SHBG.
Odgrywa ona ważną rolę w transporcie i prawdopodob-
nie w metabolizmie androgenów, regulując w ten spo-
sób ich aktywne stężenie w surowicy [22]. Progestageny
wykazujące małe właściwości androgenne wywierają
również pozytywny wpływ na skórę.
Breitkopf i wsp. [23] przeprowadzili badania z rando-
mizacją, metodą podwójnie ślepej próby, którymi objęli
kobiety z hiperandrogenizmem. Stosowali DTA zawierają-
cą estrogen (EE)/desogesterel w jednej grupie i EE/lewo-
norgestrel w drugiej. Po 9 mies. stosowania stwierdzono
w grupie z desogestrelem statystycznie znaczące zwięk-
szenie stężenia SHBG, średnie stężenie wolnego testo-
steronu oraz znacząco mniejsze stężenie glukuronianu
3α-androstendiolu.
Flutamid
Jest niesteroidowym antyandrogenem, który dzia-
ła na poziomie receptora androgenowego. Leczenie
utamidem należy łączyć ze stosowaniem antykon-
cepcji. W badaniach Carminy i Lobo [3] porównywa-
no skuteczność utamidu, nasterydu i octanu cy-
proteronu podawanych przez rok. Octan cyproteronu
podawano w dawce 50 mg/dzień w połączeniu z EE,
utamid w dawce 250 mg/dzień i nasteryd w dawce
Przegl¥d menoPauzalny 1/2010
55
5 mg/dzień. Znaczący efekt uzyskano tylko w przypad-
ku stosowania utamidu. Octan cyproteronu wywierał
niewielki wpływ, natomiast nasteryd nie przynosił
żadnego efektu.
Finasteryd
Finasteryd hamuje aktywność wewnątrzkomórko-
wej 5α-re-duktazy typu 2. Związek ten działa poprzez
hamowanie obwodowej konwersji testosteronu do
DHT. Zapobiega to miniaturyzacji istniejących miesz-
ków włosowych i powoduje zwiększenie liczby włosów,
wstrzymuje wypadanie i korzystnie wpływa na ich wy-
gląd. Jego wielką zaletą jest to, że prawie nie ma działań
niepożądanych [3]. Ponieważ ma wpływ na rozwój mę-
skich narządów płciowych, cewki moczowej i gruczołu
krokowego, należy stosować go łącznie z antykoncepcją
hormonalną u pacjentek w wieku rozrodczym. Istnieją
również doniesienia o podawaniu podwójnego inhibito-
ra enzymu 5α-reduktazy typu 1 i 2 – dutasterydu, wyka-
zujące jego pozytywny efekt.
Podsumowanie
W diagnostyce hormonalnej łysienia u kobiet należy
zwrócić uwagę na wywiad: szybkość narastania objawów,
regularność cyklu miesiączkowego, przyjmowanie leków,
palenie tytoniu. Po wykonaniu badania ginekologiczne-
go i ewentualnie badania ultrasonogracznego narządu
rodnego oraz nadnerczy należy oznaczyć stężenie testo-
steronu, tyreotropiny, tyroksyny, prolaktyny, DHEA, SHBG,
3α-androstendiolu. Można posłużyć się testami stymulu-
jącymi z hormonem adrenokortykotropowym i TRH oraz
wykonać krzywą oceny glikemii i insulinemii po obciąże-
niu 75 g glukozy.
Piśmiennictwo
1. Spero L, Fritz Ma. Kliniczna endokrynologia ginekologiczna i niepłod-
ność. Medipage, Warszawa 2007.
2. Birch MP, Lalla SC, Messenger AG. Female pattern hair loss. Clin Exp
Dermatol 2002; 27: 383-8.
3. Carmina E, Lobo RA. Treatment of hyperandrogenic alopecia in women.
Fertil Steril 2003; 79: 91-5.
4. Wcisło-Dziadecka D, Brzezińska-Wcisło L, Lis-Święty A i wsp. Co nowego
w etiopatogenezie i leczeniu łysienia androgenowego? Lekarz 2005; 11:
17-24.
5. Carmina E, Lobo RA. Hirsutyzm, alopecia and acne. In: Becker KL (ed.).
Principles and practice of endocrinology and metabolism. 3rd ed. Lippin-
cott, Philadelphia 2001; 991-1008.
6. Vexiau P, Chaspoux C, Boudou P, et al. Role of androgens in female-pat-
tern androgenetic alopecia, either alone or associated with other symp-
tons of hyperandrogenism. Arch Dermatol Res 2000; 292: 598-604.
7. Yazdabadi A, Magee J, Harrison S. The Ludwig pattern of androgenetic
alopecia is due to a hierarchy of androgen sensitivity within follicular
units that leads to selective miniaturization and reduction in the number
of terminal hairs per follicular unit. Br J Dermatol 2008; 159: 1200-302.
8. Sinclair R. There is no clear association between low serum ferritin and
chronic diuse telogen hair loss. Br J Dermatol 2002; 147: 982-4.
9. Kantor J. Kessler LJ, Brooks DG, et al. Decreased serum ferritin is associa-
ted with alopecia in women. J Invest Dermatol 2003; 121: 985-8.
10. Messenger AG. Thyroid hormone and hair growth. Br J Dermatol 2000;
142: 633-4.
11. Matilainen VA, Keinanen-Kiukaanniemi SM. Hormone-induced aberra-
tion in electromagnetic adhesion signaling as a development factor of
androgenetic alopecia. Med Hypotheses 2002; 58: 261-3.
12. Nabaie L, Kavand S, Robati N, et al. Androgenic alopecia and insulin
resistance: are they realy related? Clin Exp Dermatol 2009; 34: 694-7.
13. Platz EA, Pollak MN, Willett WC, et al. Vertex balding, plasma insulin-like
growth factor 1, and insulin-like growth factor binding protein 3. J Am
Acad Dermatol 2000; 42: 1003-7.
14. Matilainen VA, Koskela P, Keinanen S. Early androgenic alopecia as
a marker of insulin resistance. Lancet 2000; 356: 1165-6.
15. LinksHirsso P, Laakso M, Matilainen V, et al. Assocition of insulin resi-
stance linked dieaseas and hair loss in elderly men. Finnish population-
based study. Cent Eur J Public Health 2006; 14: 78-81.
16. Sinclair R, Wewerinke M, Jolley D. Treatment of female pattern hair loss
with oral antiandrogens. Br J Dermatol 2005; 152: 466-73.
17. Meidan VM, Touitou E. Treatment for androgenetic alopecia and alopepe-
cia areata: current options and future prospects. Drugs 2001; 61: 53-69.
18. Dawber RP, Sonnex T, Ralfs O. Oral antiandrogen treatment of common
baldness in women. Br J Dermatol 1982; 107 (Suppl): 20.
19. Mortimer CH, Rushton H, James KC. Eective medical treatment of com-
mon baldness in women. Clin Exp Dermatol 1084; 9: 342-50.
20. Vexiau P, Chaspoux C, Boudou P, et al. Eects of minoxidil 2% vs. cypro-
terone acetate treatment on female androgenetic alopecia: a controlled,
12-month randomized trial. Br J Dermatol 2002; 146: 992-9.
21. Sinclair RD, Dawber RD. Androgenic alopecia in men and women. Clin
Dermatol 2001; 19: 167-78.
22. Kranzlin HT, Nap MA. The eect of phasic oral contraceptive containing
desogestrel on seborrhea and acne. Eur J Contracep Reprod Health Care
2006; 11: 6-13.
23. Breitkopf DM, Rosen MP, Young SL, et al. Ecacy of second versus third
generation oral contraceptives in the treatment of hirsutism. Contracep
2003; 67: 349-53.
Prawidłowe odpowiedzi do Testowego programu edukacyjnego dotyczącego
diagnostyki hormonalnej łysienia kobiet, zamieszczonego
w numerze 6/2009 Przeglądu Menopauzalnego:
1 c, 2 a, 3 b, 4 d, 5 d, 6 c, 7 a, 8 d, 9 d, 10 a, 11 a, 12 d, 13 a, 14 c, 15 d, 16 a, 17 b.
