The development of Hodgkin lymphoma in male patient with systemic lupus erythematosus and secondary antiphospholipid syndrome

Abstract

There are some data that the frequency of malignancy increases in some autoimmune diseases. The development of Hodgkin's lymphoma in patients with systemic lupus erythematosus (SLE) has been reported rarely. Here, we presented a young male SLE patient who had recurrent thrombophlebitis and deep venous thrombosis, secondary antiphospholipids syndrome, and who has been using cyclophosphamide and corticosteroids for 1.5 years for lupus nephritis. After a follow-up of 1.5 years, he developed fever, night sweats and lymphadenopathy. Lymph node biopsy was compatible with mixed-cellular type Hodgkin's lymphoma, and he was in complete hematologic remission after ABVD chemotherapy. Although SLE is a disease which may cause lymphadenopathy and B symptoms, when these symptoms develop in a SLE patient in remission, lymph node biopsy should be taken to rule out the possibility of lymphoma.

Full text

UHOD Say› / Number: 1 Cilt / Volume: 17 Y›l / Year: 2007 37
Sistemik Lupus Eritematozus ve Sekonder
Antifosfolipid Sendromlu Bir Erkek Hastada
Hodgkin Lenfoma Geliflimi: Bir Olgu Sunumu ve
Literatürün Gözden Geçirilmesi
G. Emel PAMUK*, Ömer N. PAMUK**, Emre TEKGÜNDÜZ*, Burhan TURGUT*,
Muzaffer DEMİR*, Necati ÇAKIR**
* Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı,
** Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, EDİRNE
ÖZET
Otoimmün bazı hastalıklarda, malignite sıklığının arttığına dair veriler bulunmaktadır. Sistemik lupus eritematozuslu
(SLE) hastalarda, Hodgkin lenfoma gelişimi oldukça nadir olarak bildirilmiştir. Biz burada lupus nefriti nedeniyle
yaklaşık 1.5 yıldır siklofosfamid ve kortikosteroid kullanan, reküren trombofilebitleri ve geçirilmiş derin ven trom-
bozu olan, sekonder antifosfolipid sendromlu, genç erkek bir SLE olgusunu sunduk. Olguda, 1.5 yıl izlem sonunda
ateş, gece terlemesi, ve lenfadenopati gelişti. Yapılan lenf bezi biyopsisi mikst sellüler tip Hodgkin lenfoma ile uyum-
lu saptanan hasta, 8 kür ABVD protokolü sonrasında tam remisyona girdi. SLE lenfadenopati ve B semptomlarına yol
açabilen bir hastalık olmasına rağmen, remisyonda seyreden SLE’li bir hastada bu semptomlar gelişirse lenfoma
gelişimi olasılığı düşünülerek vakit kaybetmeden lenf bezi biyopsisi yaptırılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Sistemik lupus eritematozus, Hodgkin lenfoma, Lenfadenopati, Sekonder antifosfolipid sendro-
mu.
ABSTRACT
The Development of Hodgkin Lymphoma in Male Patient with Systemic Lupus Erythematosus and Secondary
Antiphospholipid Syndrome
There are some data that the frequency of malignancy increases in some autoimmune diseases. The development of
Hodgkin’s lymphoma in patients with systemic lupus erythematosus (SLE) has been reported rarely. Here, we pre-
sented a young male SLE patient who had recurrent thrombophlebitis and deep venous thrombosis, secondary
antiphospholipids syndrome, and who has been using cyclophosphamide and corticosteroids for 1.5 years for lupus
nephritis. After a follow-up of 1.5 years, he developed fever, night sweats and lymphadenopathy. Lymph node biop-
sy was compatible with mixed-cellular type Hodgkin’s lymphoma, and he was in complete hematologic remission
after ABVD chemotherapy. Although SLE is a disease which may cause lymphadenopathy and B symptoms, when
these symptoms develop in a SLE patient in remission, lymph node biopsy should be taken to rule out the possibility
of lymphoma.
Key Words: Systemic lupus erythematosus, Hodgkin’s lymphoma, Lymphadenopathy, Secondary antiphospholipid
syndrome
U
LUSLARARASI
H
EMATOLOJİ-
O
NKOLOJİ
D
ERGİSİ
OLGU SUNUMU /
CASE REPORT
International Journal of Hematology and Oncology

GİRİŞ
Otoimmün hastalıklarla, malignite ilişkisi farklı
birçok çalışmada araştırılmıştır. Bazı çalışmalarda,
sistemik lupus eritematozuslu (SLE) hastalarda
genel topluma göre malignitenin daha sık olduğu
bildirilmiştir (1-4). Bu çalışmaların çoğunda SLE
non-Hodgkin lenfoma (NHL) gelişimi ile ilişkili
bulunurken (1-4), sadece bir çalışmada SLE’nin
artmış Hodgkin lenfoma riskiyle ilişkili olduğu
belirtilmiştir (5).
Biz burada, birbuçuk yıl boyunca SLE ve lupus
nefriti tanılarıyla prednizolon ve siklofosfamid kul-
lanan, B semptomları ve lenfadenopatisi gelişince
yapılan lenf bezi biyopsisi mikst tip Hodgkin lenfo-
ma ile uyumlu bulunan bir erkek hastayı sunacağız.
VAKA SUNUMU
Yirmiüç yaşındaki erkek hasta Ocak 2004’te
yüzeyel trombofilebit tanısıyla başka bir merkezde
tedavi edilmiş. Şubat 2004’te sol el bileğinde ağrı
şikayetiyle Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
Romatoloji Polikliniği’ne başvuran hastanın fizik
muayenesinde oral ülserler ve poliartralji saptandı,
fotosensitivitesi yoktu. Lenfadenopati veya
hepatosplenomegali de mevcut değildi. Hemoglo-
bin, 10.1 g/dl; hematokrit, %32.2; lökosit,
6400/mm3; trombosit, 376000/mm3; eritrosit sedi-
mentasyon hızı (ESH), 80 mm/saat idi. Karaciğer ve
böbrek fonksiyon testleri normal olup, LDH 253
U/L (N<192) idi. Antinükleer antikorlar 1/1280
titrede, çift sarmallı DNA’ya karşı antikorlar da
1/100 titrede pozitifti. İdrarda granüler silindirler
saptandı, ve Esbach ile günlük protein atılımı 1.5 g
olarak ölçüldü. Hastaya SLE ve lupus nefriti tanıları
konularak pulse steroid 3 gün boyunca 1 g/gün, ve
sonrasında 1 mg/kg/gün prednizolon verildi. Ayrıca
7 ay boyunca siklofosfamid 1 g/ay i.v. uygulandı,
daha sonra 3 ayda bir 1 g olarak uygulamaya devam
edildi. Reküren gezici yüzeyel trombofilebitleri
olan hastada izlem süresince bir kez derin ven
trombozu saptandı. Bakılan antikardiyolipin IgG
pozitif bulundu. Hasta, SLE’ye sekonder antifos-
folipid sendromu tanısıyla kumadinize edildi.
Ağustos 2005’te 390C’ye yükselen ateş, gece ter-
lemesi şikayetleri başlayan hastanın fizik muayen-
esinde bilateral servikal ve aksiller 1.5-2 cm
çapında multipl lenfadenopatiler saptandı.
Splenomegali kot altında 2 cm idi. Yapılan servikal
lenf nodu biyopsisinde normal yapıyı silen, lenfos-
it, eozinofil, histiyosit, plazma hücreleri ve nötro-
fillerden oluşan mikst tipte bir infiltrasyon görüldü.
Bu infiltrasyona klasik ve varyant tipte Reed-Stern-
berg hücreleri eşlik ediyordu. Reed-Sternberg
hücreleri CD30 ve CD15 (+), CD20 (–) idi. Klasik
Hodgkin lenfoma, mikst sellüler tip (WHO) tanısı
konulan hasta Hematoloji Servisi’ne sevk edildi.
Bu sırada hemoglobin, 12.5 g/dl; hematokrit,
%37.9; lökosit, 7700/mm3; trombosit, 319000/mm3;
ESH, 33 mm/saat idi. Hastanın üre, kreatinin, ALT,
AST, ALP, GGT, albümin değerleri normal sınırlar-
daydı. LDH düzeyi 257 U/L olarak ölçüldü. Toraks
BT’de mediastinal ve sol hiler (maksimum 4.5 cm
boyutlarında) multipl lenfadenopatiler saptandı.
Batın BT’de ise multipl konglomere maksimum 6
cm çapında retroperitoneal lenfadenopatiler ve
splenomegali görüldü. Evre IIIBS Hodgkin lenfo-
ma tanısı konulan hastaya 8 kür ABVD kemoterapi
protokolü uygulandı. Çekilen kontrol toraks ve
batın BT’lerde tam remisyon sağlandığı görüldü. Bu
süre içerisinde antimalaryal ilaç (hydroksiklorokin,
200 mg/gün) ve düşük doz steroid (prednizolon, 10
mg/günaşırı) alan hasta SLE yönünden remisyon-
daydı, idrar sedimentinde patolojik bulgu veya pro-
teinürisi saptanmadı.
TARTIŞMA
Romatizmal hastalıklarla malignite arasındaki ilişki
farklı vaka sunumları ve epidemiyolojik çalışmalar-
la gösterilmiştir (6). Sjögren sendromlu, pulmoner
fibrozu olan sistemik sklerozlu, veya dermatomiy-
ozit/polimiyozitli hastalarda malign hastalık
riskinin arttığı ileri sürülmüştür. Romatoid artritli
hastalarda da, kanser riski muhtemelen artmıştır.
Ancak, SLE’li hastalarda malignite riskinin artıp
artmadığı konusu tartışmalıdır (6).
SLE ile ilişkili bazı çalışmalarda malignite riskinin
artmış olduğu gösterilmişken (7-9), diğerlerinde bu
doğrulanmamıştır (5, 10-11). SLE’li hastalarda, 1.3
ve 2.6 kat arasında değişen malignite risk artışı
bildirilmektedir (6).
Lewis ve ark. (12), hipertansiyonlu hastane kon-
trolleriyle karşılaştırıldığında SLE’li hastalarda
malignitenin daha sık olduğunu belirtmişlerdir.
Petersson ve ark. (7), SLE’de NHL, yumuşak doku
38 UHOD Say› / Number: 1 Cilt / Volume: 17 Y›l / Year: 2007

sarkomu ve malignitenin genel topluma göre artmış
olduğunu ileri sürmüşlerdir. Mellemkjaer ve
ark.’nın (8) 1585 kişilik SLE kohortunda NHL ve
karaciğer, akciğer, vajina ve vulva kanselerinin
riski artmış olarak bulunmuştur. Benzer şekilde,
Ramsay-Goldman ve ark.’nın (9) çalışmasında da
meme ve akciğer kanserinin artmış olduğu
görülmüştür. Kanada’dan bildirilen bir çalışmada,
SLE’li hastalarda NHL ve serviks kanserinin genel
topluma göre belirgin derecede arttığı saptanmıştır
(1). Bjömadal ve ark. (2) 30 yıldan daha uzun bir
sürede 5715 SLE hastasında malignite riskinin %25
artmış olduğunu görmüşlerdir. Başlangıçta NHL
riski artmışken, takibin ileri döneminde akciğer
kanseri ve skuamöz hücreli cilt kanseri risklerinin
artmış olduğunu saptamışlardır. Ayrıca, Hodgkin
lenfoma ve akut nonlenfoblastik lösemi risklerinde
de belirgin artış saptanmıştır.
Sweeney ve ark. (11), 219 kişilik SLE kohortla-
rında malignite riskinin artmamış olduğunu sap-
tamışlardır. Abu-Shakra ve ark. (10) 724 kişilik
SLE hastalarında malignite artmadığını, ancak NHL
riskinin biraz artmış olduğunu görmüşlerdir. Ram-
sey-Goldman ve ark.’nın (9) çalışmasında da NHL
riskinin artmamış olduğu söylenmiştir. Sultan ve
ark.’nın çalışmasında (5), SLE’de malignite riskinin
artmadığı; ancak, Hodgkin lenfoma riskinin
topluma göre biraz arttığı saptanmıştır. İsveç’ten
bildirilen bir çalışmada, malignite riskinde artış
olmadığı; ancak, NHL, akciğer ve prostat kanseri
sıklıklarının arttığı ileri sürülmüştür (13). En son
2005’te yapılan bir meta-analizde, otoimmün
hastalığı olanlarda -özellikle primer Sjögren
sendromlu ve SLE’li hastalarda- genel topluma
göre NHL’nin daha sık olduğu görülmüştür (4).
Tablo 1’de SLE’li olgularda malignite gelişimini
araştıran çalışmaların genel sonuçları toplu halde
görülmektedir (1,2,5,7-11,14). Sonuçta, çalışmala-
rın genelinde gözlenen sonuç, hematolojik malig-
nite, özellikle NHL ve Hodgkin lenfoma sıklığının
SLE’de artmış olduğudur.
Lenfomanın SLE’de niye daha sık olduğu bilin-
memektedir. Bir sebep hastaların kullandıkları
immünsupresif ilaçların yan etkileri olabilir. Ayrıca,
potansiyel olarak onkojenik virüslerle, örneğin
Epstein-Barr, Herpes simplex, Herpes zoster ve
Polyoma virüsü gibi, viral enfeksiyonlar da sorum-
lu olabilir. Hastalarda mevcut olan hem hücresel,
hem de hümöral immün defektler de lenfoma riski-
ni arttırır (5).
Hodgkin lenfoma seyrinde birçok romatolojik
bulgu gözlenebilmektedir. Hastaların bir kısmında
romatolojik bulgular HL’nin klinik sunum bulgusu
bile olabilmektedir. Tablo 2’de Hodgkin lenfoma
UHOD Say› / Number: 1 Cilt / Volume: 17 Y›l / Year: 2007 39
Tablo 1. SLE’li hastalarda kanser, hematolojik malignite ve lenfoma riski ile ilgili çalışmalar ve relatif risk
oranları
Hasta Tüm Hematolojik NHL HL
sayısı kanserler maligniteler
Pettersson (7) 205 2.6* - 44* -
Sweeney (11) 219 1.36 - 10 -
Abu-Shakra (10) 724 1.08 4.12* 5.38* -
Mellemkjaer (8) 1585 1.3* - 5.2* -
Ramsey-Goldman (9) 616 2* - - -
Cibere (1) 297 1.59* 4.9* 7.01* 12.19
Bjornadal (2) 5715 - - 2.86* 4.34*
Sultan (5) 276 1.16 - - 17.82*
Bernatsky (14) 9547 1.15* 2.75* 3.64* 2.36
* Sağlıklı kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde risk artışını yansıtır.

seyrinde gözlenebilen romatolojik bulgular veril-
miştir. Ancak bu bulguların önemli bir kısmı sadece
olgu sunumları şeklindedir ve Hodgkin lenfoma ile
birliktelikleri gerçek bir ilişkiden çok koinsidens
olabilir.
Olgumuz, Hodgkin lenfoma tanısı konulup
kemoterapi verildikten sonra SLE açısından da
remisyonda seyretti. Bu durum hastadaki SLE
tablosunun Hodgkin lenfomanın paraneoplastik bir
yansıması olduğunu akla getirmektedir. Literatürde
de olgumuza benzer şekilde Hodgkin lenfoma için
kemoterapi aldıktan sonra remisyona giren SLE’li
bir olgu bildirilmektedir (15). Ancak, Hodgkin
lenfoma tedavisinde kullanılan immunsupresif etk-
ili ilaçların SLE aktivitesini de baskılayacağı göz
önüne alındığında bu konuda kesin bir şey söyle-
mek oldukça zordur.
SLE’de NHL riskinin artmış olduğunu savunan
çalışmalar olsa da, Hodgkin lenfomanın artmış
olduğunu söyleyen fazla çalışma bulunmamaktadır
(16,17). Biz ilginç olduğunu düşündüğümüz için,
erkek bir SLE hastasında Hodgkin lenfoma
gelişimini bildirdik. Sonuç olarak, lenfomalarla
SLE’nin birçok klinik ve laboratuvar bulgusu ortak
olabileceğinden, SLE’li bir hastada lenfadenopati,
splenomegali, veya monoklonal B-hücre popülasy-
onunda artış saptanırsa, erken tanı ve tedavi için
büyümüş lenf bezinin biyopsisi yapılmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Cibere J, Sibley J, Haga M. Systemic lupus ery-
thematosus and the risk of malignancy. Lupus
10: 394-400, 2001.
2. Bjömadal L, Löfström B, Yin L, et al. Increased
cancer incidence in a Swedish cohort of patients
with systemic lupus erythematosus. Scand J
Rheumatol 31: 66-71, 2002.
3. Papadaki HA, Xylouri I, Katrinakis G, et al.
Non-Hodgkin’s lymphoma in patients with sys-
temic lupus erythematosus. Leukemia&Lym-
phoma 44: 275-279, 2003.
4. Zintzaras E, Voulgarelis M, Moutsopoulos HM.
The risk of lymphoma development in autoim-
mune diseases: A meta-analysis. Arch Intern
Med 165: 2337-2344, 2005.
5. Sultan SM, Ioannou Y, Isenberg DA. Is there an
association of malignancy with systemic lupus
erythematosus? An analysis of 276 patients
under long-term review. Rheumatology
39:1147-1152, 2000.
6. Leandro MJ, Isenberg DA. Rheumatic diseases
and malignancy-is there an association? Scand J
Rheumatol 30: 185-188, 2001.
7. Pettersson T, Pukkala E, Teppo L, Friman C.
Increased risk of cancer in patients with sys-
temic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis
51:437-439, 1992.
8. Mellemkjaer L, Andersen V, Linet MS, et al.
Non-Hodgkin’s lymphoma and other cancers
among a cohort of patients with systemic lupus
erythematosus. Arthritis Rheum 40: 761-768,
1997.
40 UHOD Say› / Number: 1 Cilt / Volume: 17 Y›l / Year: 2007
Tablo 2. Hodgkin lenfomada gözlenen romatolojik bulgular
Artrit, artralji
Polimiyozit, dermatomiyozit
Polimiyaljia romatika
Tekrarlayıcı seronegatif simetrik artrit ve pitting ödem (RS3PE)
Vaskülit (Henoch-schönlein purpurası, ürtikeryal vaskülit, kutanöz vaskülit vs.)
Sjögren sendromu
Tekrarlayıcı polikondrit
Santral sinir sistemi granülomatöz vasküliti
Skleroderma benzeri cilt değişiklikleri

9. Ramsey-Goldman R, Mattai SA, Schilling E, et
al. Increased risk of malignancy in patients with
systemic lupus erythematosus. J Invest Med 46:
217-222, 1998.
10. Abu-Shakra M, Cladman DD, Urowitz MB.
Malignancy in systemic lupus erythematosus.
Arthritis Rheum 39: 1050-1054, 1996.
11. Sweeney DM, Manzi S, Janosky J, et al. Risk of
malignancy in women with systemic lupus ery-
thematosus. J Rheumatol 22: 1478-1482, 1995.
12. Lewis RB, Castor CW, Knisley RE, Bole GG.
Frequency of neoplasia in systemic lupus ery-
thematosus and rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 19: 1256-1260, 1976.
13. Nived O, Bengtsson A, Jönsen A, et al. Malig-
nancies during follow-up in an epidemiological-
ly defined systemic lupus erythematosus incep-
tion cohort in southern Sweden. Lupus 10: 500-
504, 2001.
14. Bernatsky S, Boivin JF, Joseph L, et al. An inter-
national cohort study of cancer in systemic lupus
erythematosus. Arthritis Rheum 52: 1481-90,
2005.
15. Goodwin JS. Remission in systemic lupus ery-
thematosus after combination chemotherapy for
Hodgkin's disease. JAMA 244: 1962, 1980.
16. Bhalla R, Ajmani HS, Kim WW, et al. Systemic
lupus erythematosus and Hodgkin’s lymphoma.
J Rheumatol 20: 1316-1320, 1993.
17. Efremidis A, Eiser AR, Grishman E, Rosenberg
V. Hodgkin’s lymphoma in an adolescent with
systemic lupus erythematosus. Cancer 53: 142-
146, 1984.
Yazışma Adresi
Dr. Gülsüm Emel Pamuk
Eski Yıldız Cad. Park Apt. No: 24 Daire:18
Beşiktaş
İSTANBUL
Tel: (0.284) 235 00 01
E-mail: gepamuk@yahoo.com
UHOD Say› / Number: 1 Cilt / Volume: 17 Y›l / Year: 2007 41