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Território e Saúde Mental em Tempos de Crise

Authors:
011.1 | Condicionantes da saúde mental e os instrumentos de avaliação de impactos
TERRITÓRIO E
SAÚDE MENTAL EM
TEMPOS DE CRISE
Paula Santana (Coordenação)
02 I: Condicionantes da Saúde Mental
FICHA TÉCNICA
TÍTULO:
Território e Saúde Mental em Tempos de Crise
© Outubro 2015, Imprensa da Universidade de
Coimbra
COORDENADORA:
Paula Santana
IMAGEM DA CAPA:
Luís Campos
COMISSÃO CIENTÍFICA:
João Ferrão | Jordi Alonso
ISBN:
978-989-26-1105-1
DOI:
http://dx.doi.org/10.14195/978-989-26-1105-1
EDITOR:
Imprensa da Universidade de Coimbra
EMAIL: imprensa@uc.pt
URL: http://www.uc.pt/imprensa_uc
VENDAS ONLINE: https://lojas.ci.uc.pt/imprensa/
Desenvolvido no âmbito do Projeto SMAILE,
Saúde Mental – Avaliação do Impacto das con-
dicionantes Locais e Económicas. Este trabalho
foi nanciado por Fundos FEDER através do Pro-
grama Operacional Factores de Competitividade
COMPETE e por Fundos Nacionais através da
FCT – Fundação para a Ciência e a Tecnologia, no
âmbito do projeto PTDC/ATP-GEO/4101/2012.
Design gráfico:
Inês Valente | ines.imv@gmail.com
Outubro, 2015
Mais informação disponível na página web:
http://www.uc.pt/uc/gigs/SMAILE
Envio de comentários:
paulasantana.smaile@gmail.com
031.1 | Condicionantes da saúde mental e os instrumentos de avaliação de impactos
ÍNDICE
Prefácio: Condicionantes locais e económicas da saúde mental em contexto de crise:
um roteiro para uma questão complexa
04
I. CONDICIONANTES DA SAÚDE MENTAL 10
1.1 Condicionantes da saúde mental e os instrumentos de avaliação de impactos
Adriana Loureiro, Joana Lima, Maria do Rosário Partidário e Paula Santana
11
1.2 Padrão geográco e sazonal de internamentos por perturbações mentais
Ricardo Almendra, Adriana Loureiro e Paula Santana
28
1.3 Suicídio em contextos de privação social e material nas Áreas
Metropolitanas de Lisboa e Porto
Cláudia Costa, Adriana Loureiro, Ângela Freitas e Paula Santana
36
1.4 Saúde mental e território: vulnerabilidades ambientais nos municípios
da Amadora, Lisboa, Mafra e Oeiras
Adriana Loureiro, Marta Silva, Ricardo Almendra e Paula Santana
51
II. SAÚDE MENTAL EM TEMPOS DE CRISE 60
2.1 A saúde mental e a crise económica
Manuela Silva, Graça Cardoso, Benedetto Saraceno e José Caldas de Almeida
61
2.2 Utilização de serviços de saúde mental em Portugal em tempos de crise económica
Graça Cardoso, Adriana Loureiro, Pedro Mateus, Manuela Silva, Paula Santana
e José Caldas de Almeida
75
2.3 A procura pelos cuidados de urgência de saúde mental em Portugal em tempos de crise
Soa Vaz, Pedro Ramos e João Felgueiras
93
2.4 As características individuais e contextuais na saúde mental em tempos de crise
Adriana Loureiro, Ricardo Almendra, Carla Nunes e Paula Santana
104
2.5 Desemprego jovem e auto perceção de saúde mental
Pedro Pita Barros, Maria Ana Matias e Ana Moura
119
2.6 Condições sócio-ambientais e relação com a saúde mental auto percecionada
nos municípios da Amadora, Lisboa, Mafra e Oeiras
Adriana Loureiro, Maria Lucília Cardoso, Ricardo Almendra e Paula Santana
132
2.7 O papel dos municípios na promoção da saúde na Amadora, Lisboa, Mafra e Oeiras
Adriana Loureiro, Ângela Freitas, Catarina Barros e Paula Santana
147
04 I: Condicionantes da Saúde Mental
PREFÁCIO
051.1 | Condicionantes da saúde mental e os instrumentos de avaliação de impactos
Condicionantes locais e económicas da saúde mental
em contexto de crise: um roteiro para uma questão complexa
João Ferrão
Instituto de Ciências Sociais, Universidade de Lisboa
Apesar do signicativo debate cientíco ocorrido nos últimos anos, a compreensão das
condicionantes locais e económicas da saúde mental é ainda insuciente e, em boa medi-
da, inconclusiva. Os estudos de avaliação dos impactos dessas condicionantes na saúde
mental são ainda mais escassos e os resultados obtidos menos robustos.
A primeira explicação para esta situação prende-se com a complexidade das relações em
jogo, já que envolve fatores culturais e institucionais que variam bastante não só entre países
mas também entre regiões e grupos sociais de um mesmo país. Se é verdade que existem
aspetos relativamente recorrentes, não é menos certo que os contextos nacionais, regionais e
locais explicam particularidades apenas compreensíveis à luz desses mesmos contextos.
Em segundo lugar, esses contextos não são imunes a tendências mais amplas, supranacio-
nais ou até globais. A crise iniciada em 2007/8, por exemplo, tem uma incidência variável
ao longo do globo. Ao mesmo tempo, regiões, grupos sociais e indivíduos estão desigual-
mente expostos e revelam diferentes sensibilidades aos impactos da crise nanceira e eco-
nómica, ou seja, o seu grau de vulnerabilidade, e também a sua capacidade de adaptação,
são desiguais, tornando ainda mais complexa a compreensão das condicionantes locais e
económicas da saúde mental e, sobretudo, dos seus impactos.
Finalmente, e para além das questões substantivas que o esclarecimento das relações
entre as características locais e económicas e a saúde mental inevitavelmente coloca,
existem problemas relacionados com a informação disponível em termos de natureza,
quantidade e qualidade. Avaliar impactos pressupõe a existência de dados estatísticos
credíveis a várias escalas geográcas e ao longo do tempo, mas também o recurso a
outras fontes através de metodologias qualitativas. Os estudos diacrónicos, baseados em
séries temporais com uma extensão razoável, e sincrónicos mas comparados, envolvendo
distintos territórios, são essenciais para compreender a evolução das dinâmicas de intera-
ção entre contextos de âmbito macro e micro.
O projeto de investigação SMAILE, Saúde Mental - Avaliação do Impacto das condi-
cionantes Locais e Económicas não poderia, por isso, ser mais oportuno. Tendo por
base uma equipa interdisciplinar e integrando distintas instituições - universidades,
hospitais e unidades de saúde, câmaras municipais e juntas de freguesia -, correspon-
de a um estudo inovador que procura articular um contexto macro (marcado por uma
crise nanceira e económica) com diferentes contextos micro (áreas metropolitanas de
Lisboa e Porto; quatro municípios da Grande Lisboa) através de sucessivos zooms do
ponto de vista dos universos de estudo. Esta diversidade de aproximações ao problema
permite uma visão mais rica e abrangente, mesmo correndo o risco – inevitável – de
alguma fragmentação que diculta a construção de uma compreensão sistémica tota-
lizante, apenas tendencialmente alcançável a partir de um conjunto mais alargado de
estudos deste tipo.
06 I: Condicionantes da Saúde Mental
Na verdade, a investigação realizada, tendo em consideração os resultados obtidos, termi-
na um ciclo de conhecimento e cria um patamar a partir do qual é possível formular novas
questões, ou seja, abrir um novo ciclo de conhecimento mas também de diálogo e coopera-
ção com entidades relevantes na área da saúde mental e da administração central e local
com intervenção nesse domínio. É face à necessidade de construir este novo ciclo que se
apresentam as seguintes seis observações.
Destrinçar efeitos:
contexto local vs. contexto global
No âmbito deste projeto procura-se identicar dois tipos de impactos na saúde mental: os que
resultam de determinantes locais e os que decorrem do atual contexto de crise nanceira e
económica. Estes dois tipos de análise, desenvolvidos em paralelo, produziram resultados inte-
ressantes. Mas o contexto de crise é tão relevante e a geograa da sua incidência é tão diversi-
cada que as determinantes locais não podem ser vistas independentemente dessa incidência.
Isto é, os “locais” (bairros, municípios) não são enclaves separados do mundo externo. A saúde
mental dos grupos e indivíduos que aí residem é certamente condicionada pela qualidade física
e construtiva desses lugares, bem como por fatores mais intangíveis, mas igualmente com um
forte enraizamento territorial, como as relações interpessoais ou o tipo de capital social preva-
lecente. Contudo, e face a choques externos violentos como sucede com uma grave crise eco-
nómica e subsequentes medidas de austeridade, as várias comunidades locais e os indivíduos
que as compõem revelam graus diferenciados de vulnerabilidade, capacidade de adaptação
e resiliência. Ou seja, as ´determinantes locais`, podendo ser muito importantes, sobretudo em
casos de escassez extrema (ausência de espaços públicos, habitação degradada, pobreza, etc.),
não podem ser interpretadas nem de forma determinística (os fatores locais condicionam, mas
não determinam) nem de modo insular (o efeito dos fatores locais devem ser ponderados à luz
de contextos sociais, económicos e políticos mais amplos). É por isso que o entendimento dinâ-
mico da relação entre micro contextos (´locais`) e macro contextos é decisivo. Este é o nexo que
exige, agora, maior atenção analítica e empírica, mesmo sabendo que se trata de um difícil alvo
em movimento. Por exemplo, torna-se fundamental avaliar comparativamente os impactos das
condicionantes locais em contextos tanto estáveis como voláteis do ponto de vista económico.
Exercícios de avaliação contra factual, comparando a situação de um mesmo local em contex-
tos contrastados no que respeita à crise, poderão contribuir para dilucidar esta questão.
O papel revelador das análises geográcas:
dicotomias em mutação
A segunda observação prende-se com o valor acrescentado decorrente da análise geo-
gráca de distintos fenómenos, neste caso as taxas de suicídio. O que revela a análise de
padrões geográcos neste domínio?
O tradicional contraste Norte/Sul, de natureza sobretudo cultural e que se manifesta
através de valores, atitudes e comportamentos contrastantes em domínios tão varia-
dos como a religião, o voto ou a posição face a temas socialmente ´fraturantes` como
a interrupção voluntária da gravidez, continua a observar-se (taxas de suicídio mais
reduzidas no Norte e mais elevadas no Sul), mas esbate-se, perdendo intensidade e niti-
dez. Ao mesmo tempo ganha maior expressão a dicotomia urbano-rural, vericando-se
resultados particularmente negativos nas situações em que à ruralidade se associam
situações de forte privação material.
071.1 | Condicionantes da saúde mental e os instrumentos de avaliação de impactos
A análise geográca efetuada neste estudo permitiu perceber que durante muito tempo
residiu no “Portugal cultural” o fator explicativo principal das várias espacialidades do sui-
cídio. No entanto, com a modernização da sociedade portuguesa e sobretudo com a crise,
o “Portugal económico” sobrepôs-se parcialmente ao “Portugal cultural”, reforçando a
oposição entre áreas urbanas e rurais no que às taxas de suicídio diz respeito.
Por outro lado, o “Portugal institucional” (qualidade das instituições, tipo e grau de cober-
tura da oferta de serviços de saúde, etc.) explica, em parte, o facto de os resultados serem
globalmente melhores em contexto urbano do que nas áreas rurais.
Ao analisar a evolução das geograas das taxas de suicídio foi possível detetar que, indepen-
dentemente de fatores pessoais e estruturais de outro tipo, o atual contexto de crise contri-
buiu para sobrepor o “Portugal económico” ao “Portugal cultural”, funcionando o “Portugal
institucional” como um ltro diferenciador: as populações das áreas rurais mais pobres desta-
cam-se agora como mais vulneráveis, mesmo em regiões do país onde tradicionalmente o sui-
cídio (revelado) não alcançava resultados signicativos; pelo contrário, e em termos relativos,
as comunidades e os indivíduos das áreas urbanas parecem ser mais resilientes ao suicídio,
inclusive em territórios com elevado grau de exposição e de sensibilidade aos efeitos da crise.
Subúrbios metropolitanos de primeira geração:
uma realidade pouco destacada
Os resultados apurados tendo por base a análise dos internamentos hospitalares nas
áreas metropolitanas de Lisboa e do Porto indiciam a existência, ao nível das freguesias,
de uma relação positiva, ainda que moderada, entre riscos de internamento por doença
mental e riscos decorrentes do contexto socio espacial. Ou seja, as freguesias com maior
risco de internamento por doença mental são, em geral, as que possuem um risco socio
espacial (contexto local) mais intenso.
Verica-se uma coincidência espacial entre freguesias com maior risco de internamento por
doença mental e freguesias com densidades demográcas elevadas. Apesar das exceções,
que sugerem a necessidade de aprofundar o trabalho já realizado, o mapeamento efetuado
reete os processos de urbanização de Lisboa e do Porto, destacando as freguesias que cor-
respondem às cidades propriamente ditas mas também a primeira coroa suburbana, isto é,
os subúrbios de primeira geração, hoje (quase) tão envelhecidos com os centros históricos
das duas cidades centrais. Os subúrbios de primeira geração, sobretudo os de génese in-
dustrial ou com forte presença dos grupos socioprossionais terciários menos qualicados,
têm, na verdade, uma composição demográca e social muito distinta dos subúrbios mais
recentes, posteriores a meados dos anos 70. Deste ponto de vista, é como se as cidades de
Lisboa e Porto tivessem transbordado para além dos seus limites administrativos, absorven-
do as freguesias de municípios contíguos através de processos precoces de suburbanização.
Geograa dos sintomas vs. geograa das causas:
implicações para políticas públicas territorializadas de saúde mental
Em quatro municípios da Grande Lisboa (Amadora, Lisboa, Mafra e Oeiras) foi aplicado um in-
quérito com o objetivo de medir o estado de saúde mental auto avaliado pelos respondentes.
08 I: Condicionantes da Saúde Mental
Em termos simples, os resultados obtidos mostram que, excluindo o caso particular dos
divorciados, o grupo que pior auto avalia o seu estado de saúde mental possui um perl
bem denido: mulheres idosas, reformadas, com baixa escolaridade, rendimentos reduzi-
dos, capacidade limitada de pagar despesas, quotidianos marcados pelo isolamento físico
e social, etc. Aliás, este segmento autonomiza-se recorrentemente em inúmeros estudos
sobre a população portuguesa. É um grupo com características especícas, que permite
comprovar que determinadas condicionantes sociais de natureza estrutural são decisivas,
em matéria de saúde mental como em muitas outras.
Esta observação suscita uma questão crucial: quando se verica uma incidência geográ-
ca particular de situações negativas de saúde mental em determinadas áreas, ela re-
sulta da inuência das características locais? Ou decorre, antes, da sobre concentração
de grupos de risco em certos locais? De facto, a geograa dos sintomas não coincide ne-
cessariamente com a geograa das causas. Este aspeto é importante para o desenho de
políticas e programas públicos, já que a ocorrência geogracamente concentrada (bairros,
por exemplo) de determinadas situações críticas raramente pode ser apenas combatida
através de soluções localizadas.
Esta claricação não coloca em causa a importância das condicionantes locais da saúde
mental. Mas relembra que a relação entre a geograa das causas e a geograa dos sin-
tomas tem que ser mais estudada e melhor compreendida, para que possa ser adequada-
mente acolhida por políticas públicas que, para serem ecientes, procurem ser sensíveis às
territorialidades dos domínios em que intervêm.
Vulnerabilidade auto avaliada:
entre a resiliência e a histerese
A relação entre desemprego jovem e saúde mental auto avaliada apresenta resultados apa-
rentemente paradoxais: são sobretudo os jovens desempregados com um nível educacional
mais elevado que revelam um sofrimento superior com a situação de desemprego.
Este facto, certamente inesperado, permite colocar questões interessantes. Na reali-
dade, e tendo em conta as respostas ao inquérito efetuado, a situação de desemprego
parece ser vivida de forma mais sofrida pelos que detêm um maior capital educacio-
nal. É por certo neste grupo que se verica uma maior dissonância entre expectativas
prossionais e a vivência de situações de desemprego, o que justicará a referida auto
avaliação mais negativa em termos de saúde mental. Mas, em geral, são também os
membros deste grupo que demonstram uma maior capacidade de adaptação e resi-
liência, pelas suas características pessoais mas ainda, não raro, pelo capital familiar
e relacional que detêm. Ou seja, a análise desenvolvida tem o indiscutível mérito de
identicar uma relação inesperada para muitos e de sugerir a necessidade de a ava-
liar ao longo do tempo. Apenas uma análise diacrónica permitirá efetuar a destrinça
essencial entre aqueles que, embora sensíveis e vulneráveis a um determinado choque,
conseguem recuperar (resiliência) e aqueles que, mesmo quando os efeitos do choque
externo - neste caso, a crise – deixaram de se fazer sentir, não são capazes de superar
o seu estado de vulnerabilidade (histerese).
091.1 | Condicionantes da saúde mental e os instrumentos de avaliação de impactos
Integrar várias janelas de observação:
olhares distintos, resultados complementares
Os estudos desenvolvidos olharam para a saúde mental através de janelas de observação
sucessivamente mais focadas: auto avaliação de saúde mental (inquérito à população),
consultas psiquiátricas, internamentos hospitalares por perturbações mentais, tentativas
de suicídio e, por m, suicídios.
A cada uma destas janelas de observação associaram-se diferentes metodologias e dis-
tintos âmbitos geográcos. Os resultados não são, por isso, diretamente comparáveis en-
tre si e fornecem uma visão segmentada. Seria, no entanto, interessante vericar de que
modo a composição dos grupos críticos ou de risco se vai alterando à medida que se cami-
nha da inquirição mais genérica (saúde mental auto avaliada) para os casos mais focados
e extremos (suicídios). Uma comparação sequencial dos resultados relativos a cada uma
das janelas de observação permitiria, talvez, identicar pers de vulnerabilidade persisten-
tes, outros que vão perdendo relevância e outros ainda que, pelo contrário, vão emergindo
à medida que se sobe nesta escala. Por exemplo, os jovens com nível educacional elevado
em situação de desemprego destacam-se na saúde mental auto avaliada, mas podem
não aparecer com signicado nos resultados das consultas psiquiátricas e não ter mesmo
qualquer presença nos patamares de observação superiores. No futuro, num contexto
pós-crise, esse grupo poderá até revelar um grau de resiliência suciente que justique
o facto de deixar de ser referido ao nível da auto avaliação do estado de saúde mental.
Fechar um ciclo, abrir outro:
da capacidade de formular uma nova geração de questões pertinentes à
incorporação do novo conhecimento já produzido nos processos de decisão
Com este trabalho podemos agora ver mais longe e em várias direções. É possível colo-
car novas questões a partir daquelas a que o estudo dá resposta; das que conseguimos
hoje intuir mas que no início do projeto de investigação não eram evidentes ou sequer
vislumbráveis; e ainda das que continuam por responder. Mas os resultados obtidos, e o
conhecimento daí resultante, permitem desde já incorporar novos dados e informação
consistente na formulação de recomendações e nos processos de decisão de todos os
que, no seu âmbito de intervenção, lidam com a relação entre condicionantes locais e
económicas e saúde mental. Decisores e técnicos de hospitais e unidades de saúde, de
serviços da administração central e das autarquias, mas também investigadores e cida-
dãos, encontrarão neste livro um sábio roteiro para compreender melhor os meandros
das condicionantes sociais, económicas e territoriais da saúde mental. Uma tarefa tão
complexa quanto urgente.
10 I: Condicionantes da Saúde Mental
I.
Condicionantes da
Saúde Mental
111.1 | Condicionantes da saúde mental e os instrumentos de avaliação de impactos
A saúde mental é uma dimensão intrínseca e menos valori-
zada da saúde e do bem-estar do indivíduo. Para além de fa-
tores biológicos, genéticos e de circunstâncias pessoais, o(s)
ambiente(s) (lugar(es) onde o indivíduo nasce, se desenvolve e
envelhece) parece(m) condicionar a saúde e bem-estar mental.
Este capítulo explora a evidência cientíca que procura de-
monstrar como o lugar inuencia o estado de saúde mental
dos indivíduos e das comunidades, a diversas escalas e para
diferentes populações. A literatura sugere que a distribuição
destes fatores que condicionam a saúde mental pode explicar
desigualdades e iniquidades em saúde bem como em desen-
volvimento e bem-estar. Esta abordagem é particularmente
relevante em períodos de crise económica, existindo uma ten-
dência para muitos destes fatores serem signicativamente
afetados, acentuando-se, em consequência, as desigualdades
geográcas e sociais na saúde mental.
Neste texto são ainda apresentados instrumentos disponíveis
para avaliar os impactos na saúde mental que têm por base os
seus condicionantes.
Mental health is an inherent, and un-
derrated, component of people’s overall
health and wellbeing. In addition to bio-
logic and genetic factors and personal
circumstances, the built and natural en-
vironments where an individual is born,
lives and ages may crucially determines
their health and wellbeing.
This chapter explores the scientic evi-
dence that aims to demonstrate how
and to what extent the physical and so-
cial environment inuence the mental
health of individuals and communities,
on dierent scales and on dierent po-
pulations. The literature suggests that
the distribution of these determinants
of mental health can explain inequalities
and inequities in health and wellbeing
more broadly. This approach is particu-
larly relevant in periods of economic cri-
sis when many of these determinants are
severely aected. Consequently, social
and geographical inequalities in mental
health are polarized.
Finally, the chapter oers a discussion
of the instruments at our disposal to
evaluate the mental health impacts of
changes in its determinants.
(1) Centro de Estudos de Geograa e Ordenamento do Território (CEGOT), Universidade de Coimbra; (2) Departamento de Geograa
e Turismo, Universidade de Coimbra; (3) Departamento de Sociologia, Universidade de Oxford; (4) Instituto Superior Técnico,
Universidade de Lisboa.
DOI: http://dx.doi.org/10.14195/978-989-26-1105-1_1
Adriana Loureiro
(1,2)
, Joana Lima
(3)
, Maria do Rosário Partidário
(4)
e Paula Santana
(1,2)
1.1 Condicionantes da saúde mental
e os instrumentos de avaliação
de impactos
12 I: Condicionantes da Saúde Mental
1. Introdução
A saúde mental é intrínseca à saúde e ao bem-
-estar do indivíduo (Patel et al., 2010; Prince et
al., 2007). O entendimento da saúde mental não
se esgota apenas na ausência de doença men-
tal. Segundo a Organização Mundial de Saú-
de (2014), é um estado de bem-estar em que
cada indivíduo percebe o seu próprio potencial,
conseguindo lidar com as tensões normais da
vida, trabalhar de forma produtiva e frutífe-
ra e com capacidade de contribuir para a sua
comunidade. Nesta denição estão incluídos
conceitos de bem-estar subjetivo, autoecácia
percecionada, autodeterminação, autonomia,
competência social, dependência intergeracio-
nal e autorrealização do potencial intelectual
e emocional (WHO, 2001). Não existe apenas
uma denição de saúde mental. Esta depende
em muito da inuência cultural na construção
do conceito, da subjetividade do próprio con-
ceito e das diversas perspetivas prossionais.
A saúde mental do indivíduo está dependente
das suas vivências, estando, em parte, relacio-
nada com os seus lugares e ambientes de vida
(residência, estudo, trabalho, lazer, recreação,
mobilidade). Para além de fatores biológicos,
genéticos e de circunstâncias pessoais, o am-
biente no território onde o indivíduo nasce, se
desenvolve e envelhece é determinante para a
sua saúde e bem-estar mental (WHO & Calous-
te Gulbenkian Foundation, 2014). O ambiente é
assim entendido num âmbito mais alargado e
holístico, interrelacionando-se com o território
e suas características sociais, económicas, cul-
turais, físicas, institucionais, entre outras.
A evidência científica tem demonstrado que o
território influência o estado de saúde mental
dos indivíduos e das próprias comunidades, a
diversas escalas e para diferentes populações,
ao considerar a inter-relação complexa de
múltiplos fatores que determinam o valor par-
ticular de cada lugar (Barcelos & Bastos, 1996;
Santana, 2005). Esta abordagem, baseada na
distribuição dos fatores determinantes da saú-
de mental, tem sido utilizada para explicar de-
sigualdades e iniquidades em saúde (Nogueira,
2006; Santana, Santos & Nogueira, 2009). As
crises económicas constituem uma alteração
da interação normal entre os fatores determi-
nantes da saúde mental, produzindo frequen-
temente um agravamento das condições so-
ciais e económicas (Stuckler & Basu, 2013).
Neste âmbito, são colocados desafios à gover-
nança dos territórios, nomeadamente a nível
local, na definição, implementação, avaliação
e monitorização de estratégias e políticas com
impactos na saúde e bem-estar mental das po-
pulações e na equidade em saúde (Fischer, Ma-
tuzzi & Nowacki, 2010; De Snyder et al., 2011;
Harris-roxas et al., 2012; Todman et al., 2012).
As ações de intervenção no território, ordena-
mento, planeamento e design, com atuação
em e.g. recursos, infraestruturas e condições
sociais, geram impactos na saúde de uma co-
munidade, aumentando ou diminuindo as desi-
gualdades em saúde (Santana, 2005).
Nos últimos anos têm sido desenvolvidas abor-
dagens estratégicas que permitem promover os
processos de desenvolvimento dos territórios
com base nas suas características (Partidário,
2012). Existem instrumentos com capacidade
de gerar conhecimento sistemático sobre os
fatores que condicionam ou promovem a saú-
de, que podem apoiar os agentes locais na sua
atuação politico-estratégica com efeitos na mi-
tigação da doença mental e na promoção de
bem-estar (Nowacki, Martuzzi & Fischer, 2009;
Fischer, Matuzzi & Nowacki, 2010; Birley, 2011;
Harris-roxas et al., 2012; Partidário, 2012).
Este capítulo pretende apresentar e enquadrar,
com base em evidência científica presente na
literatura, os condicionantes da saúde mental
(características dos territórios e dos ambientes
de vida dos indivíduos), bem como os fatores
que derivam de contextos de crise económica.
Refere-se também a instrumentos de avaliação
de impactos na saúde mental - Avaliação de
Impactos na Saúde e Avaliação Ambiental Es-
tratégica, apresentando os seus conceitos, ob-
jetivos e princípios orientadores.
131.1 | Condicionantes da saúde mental e os instrumentos de avaliação de impactos
2. Condicionantes
da saúde mental1
Evidência empírica, com destaque para trabalhos
de investigação que têm utilizado análises esta-
tísticas multifatoriais, referem que independente-
mente das características individuais, o contexto
(território e ambientes de vida do indivíduo) po-
dem inuenciar a sua saúde e bem-estar mental
(Drukker & van Os, 2003; Kubzansky et al., 2005;
Skapinakis et al., 2005; Araya et al., 2006; Fone &
Dunstan, 2006; Sundquist & Ahlen, 2006; Dupéré
& Perkins, 2007; Fone et al., 2007a; Fone et al.,
2007b; Lee, 2009; Hamano et al., 2010; Rios, Ai-
ken & Zautra, 2012). Considerando a amplitude e
a abrangência dos conceitos em causa, a produ-
ção de conhecimento cientíco nes-
te âmbito tem ocorrido através da
investigação de diversos resulta-
dos em saúde mental: sofrimento
psicológico, depressão/sintomas
depressivos, ansiedade/sintomas
de ansiedade, sintomas psicosso-
máticos, prevalência de perturba-
ções mentais, internamentos hos-
pitalares psiquiátricos, óbitos por
suicídio e lesões autoinigidas,
qualidade de vida/satisfação com
a vida, bem-estar e felicidade.
As características dos territórios
(onde se nasce, cresce, vive, tra-
balha e envelhece), funcionando
como “determinantes contex-
tuais”, podem produzir impactos
positivos ou negativos na saúde
em geral (Macintyre & Ellaway,
2000) e na saúde mental indi-
vidual e coletiva (WHO, 2008,
2013; WHO & Calouste Gulben-
kian Foundation, 2014).
Alguns autores (Evans, 2003; Almedom, 2005;
Sundquist & Ahlen, 2006; Fone & Dunstan, 2006;
Miles, Coutts & Mohamadi, 2012; Todman et al.,
2013), apoiando-se nesta abordagem holística
dos determinantes da saúde mental, armam que
para se atingir uma melhor saúde mental terão de
ser introduzidas melhorias nas condições de vida,
nomeadamente nas características do ambiente
físico e construído, socioeconómico e de interação
social e cultural em que os indivíduos se inserem.
Estas condições podem representar riscos mais
elevados de doença mental em alguns grupos so-
ciais, considerando a sua maior exposição e vulne-
rabilidade a ambientes sociais, económicos, físicos
e construídos desfavoráveis (WHO & Calouste Gul-
benkian Foundation, 2014).
O quadro seguinte sintetiza as características do
contexto que inuenciam a saúde mental referidas
na literatura. De facto, as desigualdades na vivência
dos ambientes e das suas características (quadro 1)
podem traduzir diferenças na saúde mental dos indi-
víduos e das comunidades, que potenciam iniquida-
des pelo seu carácter injusto e evitável (WHO, 2008).
Características
do ambiente físico
e construído
Características
do ambiente
socioeconómico
Características do
ambiente de interação
social e cultural
Habitação Pobreza Redes sociais e
de apoio social
Saneamento Rendimento Capital social
Poluição Emprego/Desemprego Coesão social
Mobilidade e transportes Educação Identidade e pertença
Espaço verde e azul Segurança alimentar Racismo e
discriminação social
Dispersão/concentração
da população
Estatuto
socioeconómico Justiça
Desenho do
espaço urbano
Manutenção do
espaço urbano
Uso do solo
Acesso a
equipamentos e serviços
Segurança
Presença de pichagem
Fonte: elaborado a partir da literatura revista
Quadro 1. Condicionantes contextuais (ambiente físico e construído, ambiente so-
cioeconómico e de interação social e cultural) da saúde mental
1. Esta secção foi adaptada da publicação: Loureiro, A.; Costa, C. & Santana, P. (2015), “Determinantes Contextuais da Saúde Men-
tal”, in Dimenstein, M. (org.), Condições de Vida e Saúde Mental em Assentamentos Rurais, Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, Editora Intermeios, Natal (no prelo).
14 I: Condicionantes da Saúde Mental
Todavia, há três aspetos a ter em conta nesta
abordagem. Por um lado, a relação de inuência
raramente é direta e a maioria dos impactos do
lugar na saúde mental expressam-se por relações
indiretas (Burton, 2015). Por outro lado, a ação
num determinante ambiental poderá ter impactos
noutros determinantes, motivando alterações em
cadeia, cumulativas, através de ações de sobre-
posição e interação (Nogueira, Santana & Santos,
2007). Por m, a interação indivíduo-território/
ambiente-indivíduo pode não ocorrer do mesmo
modo, mesmo considerando indivíduos com as
mesmas características biológicas e genéticas.
2.1 Ambiente físico e construído
O Lugar é uma dimensão importante para a
saúde mental dos indivíduos e das comunidades
(Curtis, 2010). O ambiente físico e construído que
nos envolve pode afetar a nossa saúde e bem-es-
tar mental, tendo, por vezes, a capacidade de nos
“animar” ou “levantar o espírito” ou, por outro
lado, de nos deixar “deprimidos” ou “claustrofó-
bicos” (Burton, 2015). Neste sentido, o ambiente
físico e construído pode atuar sobre os compor-
tamentos e perceções do indivíduo inuenciando,
por exemplo, a prática de atividade física, a inte-
ração social, o contacto com a natureza, a acessi-
bilidade e mobilidade, o sentimento de pertença
e a segurança (Brown, Learmonth & Mackereth,
2015; Burton, 2015).
Na última década, vários estudos cientícos têm
evidenciado associações entre resultados em
saúde mental e características ou elementos do
ambiente físico e construído como os relativos à
habitação (e.g. forma e design, isolamento tér-
mico e acústico, lotação, luminosidade) (Brown,
1995; Weich et al., 2002; Drukker & van Os, 2003;
Evans, Wells & Moch, 2003; Galea et al., 2005;
Vlahov et al., 2005; Brown et al., 2009; Bond et al.,
2012; Barahmand, Shahbazi & Shahbazi, 2013), à
densidade residencial e populacional (Walters et
al., 2004; Peen et al., 2007), à qualidade ambien-
tal (e.g. recolha e tratamento de resíduos, ruído,
qualidade do ar e da água) (Araya et al., 2007;
Thomas et al., 2007), ao acesso a infraestruturas
e serviços (e.g. espaços verdes, cuidados de saú-
de) (Takano, 2002 ; Guite, Clark & Ackrill, 2006;
Araya et al., 2007; Gary, Stark & LaVeist, 2007;
Sheppard et al., 2012), ao desenho do espaço
urbano e usos do solo (e.g. espaço público, con-
guração das ruas, uso misto, pedonalidade, pre-
sença do espaço verde) (Araya et al., 2007; Berke
et al., 2007; Annerstedt et al., 2012; Bond et al.,
2012; Sheppard et al., 2012), à segurança (e.g.
crime) (Whitley & Prince, 2005; Araya et al., 2007;
Cromley, Wilson-Genderson & Pruchno, 2012;
Sheppard et al., 2012; Wilson-Genderson & Pru-
chno, 2013) e à manutenção do espaço público
(e.g. presença de grafíti não autorizados, sinais
de vandalismo) (Semenza & Krishnasamy, 2007).
Em síntese, a literatura tem sugerido que piores
resultados em saúde mental estão relacionados
com: habitação sobrelotada, com pouca entrada
de luz natural, fraco isolamento térmico e acús-
tico, inestética do espaço construído (Drukker
& van Os, 2003; Bond et al., 2012; Barahmand,
Shahbazi & Shahbazi, 2013); elevadas taxas de
crime, perceção de insegurança e crime (Whi-
tley & Prince, 2005; Gary, Stark & LaVeist, 2007;
Cromley, Wilson-Genderson & Pruchno, 2012;
Sheppard et al., 2012; Wilson-Genderson & Pru-
chno, 2013); inexistência visual de espaço verde
ou de espaço azul (Sugiyama et al., 2008; Anners-
tedt et al., 2012); acesso inadequado a infraes-
truturas e serviços (Guite, Clark & Ackrill, 2006;
Gary, Stark & LaVeist, 2007); densidade residen-
cial e populacional muito elevadas (Walters et al.,
2004; Peen et al., 2007) ou muito baixas (Hemp-
stead, 2006; Jagodic, Agius & Pregelj, 2012; San-
tana et al., 2015); elevados níveis de ruído (Guite,
Clark & Ackrill, 2006) e baixa pedonalidade da
área de residência/trabalho (Berke et al., 2007).
2.2 Ambiente socioeconómico
A relação entre as características socioeconómi-
cas do contexto de vida do indivíduo e os seus
resultados em saúde mental tem suscitado inú-
meras investigações.
Áreas pobres, de baixo estatuto e de privação
socioeconómica são espaços onde são geradas
poucas oportunidades, onde as situações de
vulnerabilidade se multiplicam, conjugando-se
151.1 | Condicionantes da saúde mental e os instrumentos de avaliação de impactos
simultaneamente vários fatores (Kaplan, 1996;
Nogueira, 2007) que potenciam o risco de pio-
res resultados em saúde mental (Staord, 2003;
Murali, 2004). Genericamente classicam-se
como lugares em declínio económico, social e
demográco, tendo por base processos de des-
qualicação que assentam em mecanismos de
acumulação e retroação, ocupados por popula-
ções carenciadas e empobrecidas, degradados
habitacionalmente, desprovidos de equipamen-
tos públicos e/ou privados, onde se incluem os
do comércio e serviços e, consequentemente,
tendem a constituir-se como territórios de baixa
interação social e fraca utilização do espaço pú-
blico (Nogueira, 2007).
Existe evidência cientíca que identica asso-
ciações estatísticas entre piores resultados em
saúde e bem-estar mental e as características
sociais e económicas das áreas de residência,
destacando: baixos rendimentos (Zhang, Ho &
Woo, 2005; Sundquist & Ahlen, 2006; Fone et
al., 2007b; Orpana, Lemyre & Gravel, 2009;Ro-
berts, Abbott & Mckee, 2010; Fukuda & Hiyoshi,
2012), níveis elevados de desemprego ou muito
baixa atividade económica (Breslin & Mustard,
2003; Comino et al., 2003; Artazcoz et al., 2004;
Fone & Dunstan, 2006; Fone et al., 2007a; Tho-
mas, Benzeval & Stansfeld, 2007; Roberts, Ab-
bott & Mckee, 2010; Fukuda & Hiyoshi, 2012;
Córdoba-Doña et al., 2014) e falta de capacida-
de económica para aceder a uma alimentação
saudável (Cannuscio, Weiss & Asch, 2010; Yang
& Matthews, 2010).
Considerando a multidimensionalidade destes
conceitos, alguns estudos utilizam medidas com-
pósitas de estatuto socioeconómico (Pringle et
al., 2000). Estas medidas agregam um conjunto
muito diverso de variáveis relativas ao Lugar:
emprego/desemprego, escolaridade, ocupação
prossional, estado civil, tipologia da família,
participação cívica, acessibilidade geográca a
serviços, acesso a meios de transporte e carac-
terísticas da habitação e da alimentação. Nes-
te sentido, pior saúde mental está associada a
ambientes com baixo estatuto socioeconómico
(Huurre et al., 2005; Lorant et al., 2007; Murata
et al., 2008; Myer et al., 2008; Barahmand, Shah-
bazi & Shahbazi, 2013), de pobreza (Ostir et al.,
2003; Kubzansky et al., 2005; Ludwig et al., 2012;
Cromley, Wilson-Genderson & Pruchno, 2012) e
de privação socioeconómica (Drukker & van Os,
2003; Walters et al., 2004; Skapinakis et al., 2005;
Fone & Dunstan, 2006; Santana et al., 2015).
2.2.1 Ambiente socioeconómico
em períodos de crise económica:
evidência e mecanismos para a
saúde mental
Evidência
A crise económica mundial que se instalou na se-
quência da crise nanceira de 2008, trouxe con-
sigo o deteriorar das características do ambiente
socioeconómico para uma parte signicativa da
população, não só nos Estados Unidos, onde a
crise teve início, mas também na Europa. Como
tal, o estudo dos efeitos dos ciclos económicos
na saúde têm-se intensicado nos últimos anos,
signicando um maior leque de consequências
documentadas para a saúde mental.
Recessões e outras crises económicas em déca-
das anteriores estiveram associadas com, por
exemplo, uma diminuição da mortalidade ge-
ral, e com uma particular diminuição da morta-
lidade associada a acidentes de tráco (Ruhm
2000, 2003, 2005). A exceção nessa tendência
decrescente durante períodos de contração eco-
nómica é a mortalidade por suicídio que tende
a aumentar nestas circunstâncias (Ruhm, 2000,
2003, 2005). O aumento nas taxas de suicídio, já
vericado em períodos de crise anteriores, pare-
ce ser de novo uma característica da atual crise
que atravessamos. Por exemplo, Stuckler e ou-
tros (2009) calculam que na Europa um aumen-
to de 1% na taxa de desemprego está associado
com um aumento de 0,79% na taxa de suicídio
em faixas etárias inferiores a 65 anos de idade.
Adicionalmente, estes autores calculam que um
aumento do desemprego de 3% tem o maior
efeito no aumento de suicídios (4,45%, IC95%
0,65 - 8,24) e no aumento de mortes resultantes
de abuso de álcool em indivíduos de idade labo-
ral (Stuckler et al., 2009).
16 I: Condicionantes da Saúde Mental
Outros indicadores de saúde mental também
tendem a variar em resposta a oscilações na eco-
nomia vericando-se um claro aumento em diver-
sos diagnósticos, nomeadamente de depressão e
ansiedade. O consumo de álcool, frequentemente
associado a problemas de saúde mental, também
tem sido objeto de estudo durante crises econó-
micas. Intuitivamente teria sentido assumir que
pudesse existir uma redução no consumo de ál-
cool e de outros produtos nocivos, como tabaco,
devido à redução do poder de compra vericado
durante crises económicas. No entanto, um es-
crutínio mais detalhado do efeito da atual cri-
se económica nos Estados Unidos, por exemplo,
revela que, enquanto ao nível do agregado se
verica, de facto, uma redução do consumo de
bebidas alcoólicas, em sectores da população
mais vulneráveis e com uma rede de apoio mais
fraca (como homens solteiros de idade inferior a
30 anos que perderam o emprego), este consu-
mo aumenta desproporcionalmente (Bor et al.,
2013) . Este facto conduz a um aumento de inter-
namentos devido a consumo excessivo de álcool
(Bor et al., 2013). Outros autores descrevem um
padrão similar no Reino Unido onde, apesar da
tendência geral de diminuição do consumo de
álcool durante a crise, se verica um aumento
signicativo de consumo extremo entre homens
desempregados (Harhay et al., 2014).
Mecanismos
O efeito das crises económicas na saúde mental
atua fundamentalmente através de dois meca-
nismos que podem coexistir. O primeiro entra
em ação através de choques económicos. Estes
choques advêm de uma série de fatores que vão
desde a perda de emprego, perda de poupanças,
perda da casa ou expulsão da mesma, dívidas ou
insolvência. O caso espanhol proporciona uma
boa ilustração deste mecanismo. Um estudo (Gili
et al., 2012) que acompanhou uma coorte de in-
divíduos na rede de cuidados de saúde primários
no período pré e pós-crise vericou um aumento
nos diagnósticos de depressão, ansiedade, trans-
tornos somatoformes, transtornos da alimenta-
ção e abuso de álcool. Mas não só. Os autores
descreveram adicionalmente um aumento do ris-
co relativo de depressão entre os indivíduos que
se encontravam em situação de despejo eminen-
te, devido ao não pagamento de hipotecas, bem
como em situação de desemprego. Podemos en-
contrar um outro exemplo deste mecanismo na
Grécia, onde Barlow e outros (2015) documenta-
ram, também usando uma coorte de indivíduos
seguidos no período pré e pós-crise, um aumento
do risco relativo (risco relativo de 1,61) de declí-
nio da saúde auto reportada associado com a
perda de emprego (Barlow et al., 2015).
A segunda via atua através de medidas de aus-
teridade scal que reduzem os recursos disponí-
veis para manter sistemas de saúde e sistemas
de segurança social. Os sistemas que, em circuns-
tâncias normais, garantiriam uma rede de apoio
ao individuo com problemas de saúde mental e
impediriam a degradação da saúde e a possibi-
lidade de uma vida normal, estão debilitados e
incapazes de proporcionar esse nível de prote-
ção. Um bom exemplo desta via são os progra-
mas de reinserção laboral ativa que ajudam os
desempregados a melhorar a sua empregabili-
dade, dando-lhes não só formação mas também
acesso a novas oportunidades de emprego. Estes
programas têm efeitos comprovados na prote-
ção da saúde mental vericados em intervenções
nos Estados Unidos (van Ryn & Vinokur, 1992;
Vinokur et al., 2000) e na Finlândia (Vuori et al.,
2002). Quanto à União Europeia, um estudo de
2009 (Stuckler et al., 2009) mostra que por cada
aumento de 10 USD em proteção social investido
em programas ativos de reinserção, o efeito do
aumento do desemprego na taxa de suicídios é
atenuado em 0,038% (IC95%, 0,004 - 0,071).
Apesar da proliferação de estudos que ilustram os
vários mecanismos, não há consenso na literatu-
ra cientíca sobre a direção causal da associa-
ção. A grande maioria destes estudos usa o de-
semprego como indicador da gravidade da crise,
o que causa alguns problemas já que este pode
confundir a relação causa-efeito. Há duas inter-
pretações preponderantes. Por um lado, temos a
escola que defende que o desemprego causa a
perda de saúde mental. Por exemplo, uma pes-
soa que perde o seu emprego perde não só a
sua fonte de rendimento e a segurança material
que este proporciona mas também um sentimen-
171.1 | Condicionantes da saúde mental e os instrumentos de avaliação de impactos
to de pertença e de utilidade para a sociedade.
Adicionalmente, o horário de trabalho também
proporciona uma estrutura clara para o dia-a-
dia. Consequentemente, a perda de emprego traz
consigo o empobrecimento material e emocional.
Além disso, a rede social associada ao posto de
trabalho pode ser enfraquecida por uma falta de
contacto diário, o que contribui para o quadro de
isolamento. Igualmente, um aumento nas cifras
de trabalho precário em pessoas empregadas
que ainda assim estão abaixo do limiar da pobre-
za pode levar a uma preocupação constante com
questões nanceiras. Este desgaste leva a um
elevado e constante nível de pressão e stress que
invariavelmente culmina num desgaste da saúde
mental. Há estudos que suportam esta teoria.
A nível técnico, a evidência mais sólida a favor
é aquela que se apoia em estudos longitudinais
em que o individuo é seguido ao longo dos anos
durante períodos de emprego e períodos subse-
quentes de desemprego. Murphy e Athanasou
(1999) levaram a cabo uma meta-análise da lite-
ratura a m de responder à pergunta de relação
causal. Estes autores reviram a literatura que res-
pondia à questão do efeito de entrar no mercado
de trabalho, e a que respondia a questão do efei-
to de perder o emprego, na saúde mental e con-
cluem que entrar no mercado de trabalho, após
um período de desemprego, tem um efeito prote-
tor na saúde mental. Paralelamente, a perda de
emprego precede o despoletar de problemas de
saúde mental (Murphy & Athanasou, 1999).
A outra escola defende que a direção causal tem
o sentido inverso: num clima de insegurança la-
boral criado pela crise económica, em que tanto
o sector público como o privado aumentam as ta-
xas de despedimentos ou reduzem o número de
renovações de contratos, os indivíduos com pro-
blemas de saúde mental serão serão os primei-
ros a ser despedidos. Isto pode ser explicado pelo
facto de estes indivíduos, no passado, apresenta-
rem menor produtividade ou maior frequência de
absenteísmo laboral em virtude de sofrerem de
ansiedade, depressão ou qualquer outro diagnós-
tico de saúde mental. Outros autores propõem
outro mecanismo: pessoas com problemas de
saúde mental podem apresentar um maior con-
sumo de álcool bem como revelar maior proba-
bilidade de ter um comportamento agressivo, o
que pode prejudicar a harmonia no local de tra-
balho e consequentemente aumentar o risco de
desemprego (Catalano & Bellows, 2005).
2.3 Ambiente de interação
social e cultural
A forma de funcionamento da comunidade e a
sua organização social são fatores que produ-
zem efeitos na saúde mental da população. A in-
uência positiva destas dimensões pressupõe a
interação entre indivíduos, ou seja, a existência
de relações de conança, ajuda e cooperação,
o compromisso cívico, a partilha de uma identi-
dade comum, a presença de um sentimento de
pertença a uma sociedade/comunidade e a ade-
são/união dos cidadãos (Baum & Ziersch, 2003).
Barton, Grant & Guise (2003) armam que a exis-
tência de redes locais de suporte mútuo e con-
ança são fulcrais para a saúde e bem-estar de
uma comunidade.
Alguns autores evidenciam a associação entre os
resultados em saúde mental e: i) variáveis rela-
cionadas com a participação política e conança
nas instituições, revelada pela população (Poble-
te, Sapag & Bossert, 2008; Hamano et al., 2010),
ii) as relações entre vizinhos (Fone et al., 2007b;
Myer et al., 2008; Poblete, Sapag & Bossert, 2008;
Rios, Aiken & Zautra, 2012), iii) o associativismo e
participação em organizações (Dupéré & Perkins,
2007; Gary, Stark & LaVeist, 2007; Hamano et
al., 2010; Myer et al., 2008), iv) a participação em
grupos religiosos (Corrêa et al., 2010), v) o aces-
so a apoio/suporte social (Lee, 2009; Corrêa et
al., 2010; Roberts, Abbott & Mckee, 2010; Chou,
2012; Tsai & Thompson, 2013), vi) o voluntaria-
do (Poblete, Sapag & Bossert, 2008) e vii) o isola-
mento social (Quinn & Biggs, 2010). Neste senti-
do, a literatura cientíca tem revelado que piores
resultados em saúde mental estão associados
a ambientes com redes sociais fracas ou inexis-
tentes (Quinn & Biggs, 2010; Roberts, Abbott &
Mckee, 2010; Rios, Aiken & Zautra, 2012), baixo
capital social (Myer et al., 2008), baixa coesão so-
cial (Fone et al., 2007b).
18 I: Condicionantes da Saúde Mental
3. Avaliação estratégica de
impactos na saúde mental
Ordenar e planear lugares mais saudáveis, ca-
pazes de promover a saúde e o bem-estar dos
seus habitantes é hoje um dos grandes desa-
os colocados aos atores locais nos seus vários
domínios de intervenção no território. Conside-
rando a abordagem complexa, subjetiva, mul-
tifatorial e holística que é implícita à saúde e
ao território, o planeamento territorial deverá
basear-se no conhecimento das características
ambientais com efeitos potenciais na saúde, no
bem-estar humano e na relação que estabele-
cem entre eles (Santana, 2009), constituindo-se
assim como fatores ambientais da saúde. Neste
sentido, os processos de planeamento urbano
saudável terão de ter em conta a utilização de
variáveis, metodologias e instrumentos adequa-
dos para a operacionalização do conceito de
território saudável.
Atualmente, a inclusão deste quadro conceptual
e relacional nos processos locais de planeamen-
to e ordenamento é obrigatório (Nowacki et al.
2009 e Circular informativa nº 36/DA de 9 de
outubro de 2009), exigindo-se, no quadro das
avaliações de impacto ambiental e de Avaliação
Ambiental Estratégica que a temática “saúde”
passe a ir mais além do que os aspetos tradicio-
nais relacionados com rede de equipamentos de
cuidados em saúde (Santana, Costa & Loureiro,
2014) e seja abordada de forma mais integra-
da intersetorialmente (Partidário & Jesus, 2007).
Partidário e Jesus (2003) referem as vantagens
na sua adoção como: i) a inclusão da saúde na
previsão de impactos e prevenção de proble-
mas, ii) a saúde ser considerada um elemento
necessário para a sustentabilidade, iii) a saúde
ser uma preocupação fundamental da popula-
ção envolvida, e iv) os ganhos em saúde consti-
tuírem uma vantagem política.
Hoje existem abordagens e instrumentos meto-
dológicos integradores e orientados para a sus-
tentabilidade que pretendem avaliar impactos
das opções de desenvolvimento tendo em conta
as características do território, apoiando os pro-
cessos de decisão – Avaliação de Impactos na
Saúde e Avaliação Ambiental Estratégica (Harris-
-Roxas et al., 2012; Partidário, 2012).
A Avaliação de Impactos na Saúde é denida pela
Organização Mundial de Saúde como uma combi-
nação de procedimentos, métodos e instrumentos
que sistematicamente julgam os potenciais efei-
tos, muitas vezes não intencionais, de políticas,
planos, programas ou projetos na saúde de uma
população, e na equidade em saúde (WHO, 1999).
Com esta abordagem pretende-se identicar de
que modo o processo de desenvolvimento produz
efeitos nos fatores que condicionam a saúde e ve-
ricar as consequências nos resultados em saúde