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REDUCCIÓN DE DAÑOS Y RIESGOS RELACIONADOS CON EL USO DE DROGAS Pragmatismo y derechos humanos frente a las políticas del prohibicionismo pp.102-204

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En su quinta edición, el Congreso Internacional de Bioética de la Universidad de Barcelona se propuso estimular una reflexión interdisciplinar sobre la salud mental. Si el anterior encuentro ya se había acercado al ámbito de la salud preguntándose en qué consiste humanizar la asistencia, ahora el afán consistía en reivindicar la articulación entre la filosofía y las disciplinas que suelen ocuparse de la salud mental, para contribuir así a su análisis clínico, social y filosófico.
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V CONGRESO INTERNACIONAL DE BIOÉTICA
FILOSOFÍA Y SALUD MENTAL
COMUNICACIONES
25 y 26 de noviembre de 2014
Edición a cargo de
Begoña Román, Andrea Palaudarias y Josep Maria Esquirol
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Editan:
www.aporia.cat!
www.spcdocent.org
Edición a cargo de Begoña Román, Andrea Palaudarias y Josep María Esquirol
Fecha de edición: noviembre 2015
ISBN:
No se permite un uso comercial de la obra
original ni la generación de obras derivadas.
V Congreso Internacional de Bioética Filosofía y Salud Mental
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ÍNDICE
PRÓLOGO
Begoña Román, Andrea Palaudarias y Josep Maria Esquirol 5
I. LA PERSPECTIVA FILOSÓFICA
Rogeli Armengol
SOBRE LAS DEFINICIONES DE SALUD
Salud mental y salud corporal 12
Araceli Teixidó
LA ÉTICA EN MEDICINA Y LA DECISIÓN DEL PACIENTE 19 5
Sergi Solé Plans
EL ACIERTO CARTESIANO, GARANTÍA ÉTICA EN LA ESQUIZOFRENIA 27
Júlia Martín y Soraya Hernández
EXPERIENCIA DEL COL·LABORATORI DE DELIBERACIÓ
A propósito de un caso de salud mental y maternidad 33 5
Mauro Valenciano
FILOSOFÍA DEL DEPORTE INFANTIL
Sobreprotección y salud mental 45 5
II. LA PERSPECTIVA ORGANIZATIVA
Raúl Alcázar y Pepita Cabiscol
INTRODUCCIÓN DE LA MIRADA ÉTICA EN LOS PLANES INTERDISCIPLINARES
DE ATENCIÓN A PERSONAS CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL Y
TRASTORNOS MENTALES QUE VIVEN EN SERVICIOS RESIDENCIALES 55 5
Clara Clos
REFLEXIONES DESDE LA ATENCIÓN A PERSONAS CON
DISCAPACIDADES Y DIAGNÓSTICO EN SALUD MENTAL
Aportaciones del grupo de reflexión ética de la Fundación Pere Mitjans 61 5
Marc Martí
LA SALUD MENTAL
De un modelo rehabilitador a un modelo social 70 5
V Congreso Internacional de Bioética Filosofía y Salud Mental
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Marina Escofet, Mireia Tremoleda y Maialen Martínez
SALUD MENTAL EN PROFESIONALES SANITARIOS 80 5
Margarita Tomás y Daniel Acosta
EL TRASTORNO MENTAL COMO PATOLOGÍA EN
UN MUNDO LABORAL SIN ÉTICA NI ESTÉTICA 87
Antoni Llort y Teresa Borràs
REDUCCIÓN DE DAÑOS Y RIESGOS RELACIONADOS CON EL USO DE DROGAS
Pragmatismo y derechos humanos frente a las políticas del prohibicionismo 94 5
III. LA PERSPECTIVA ASISTENCIAL
Pilar Sales, Macarena Cabrera y Germán Diestre
PLANIFICACIÓN ANTICIPADA DE DECISIONES EN LOS PACIENTES
DADOS DE ALTA EN UNA UNIDAD DE PSICOGERIATRÍA 108 5
Sergio Ramos Pozón
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA COMPETENCIA DE LOS
PACIENTES PARA CREAR, USAR Y REVOCAR UN DOCUMENTO
DE VOLUNTADES ANTICIPADAS EN SALUD MENTAL 121 5
Miguel Martínez y Belén Gías
REFLEXIONES EN TORNO AL TRATAMIENTO AMBULATORIO INVOLUNTARIO 133 5
Josep Cazorla
CAMINANDO A DISITINTOS RITMOS
El reconocimiento de las capacidades y de la autonomía en la
participación de los procesos de las personas con diversidad mental 151 5
Beatriz Langa
DE LO IMAGINARIO A LO REAL
Danza Movimiento Terapia y/o la función del cuerpo en psicoterapia 161 5
AUTORES 181
V Congreso Internacional de Bioética Filosofía y Salud Mental
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PRÓLOGO
En su quinta edición, el Congreso Internacional de Bioética de la Universidad de
Barcelona se propuso estimular una reflexión interdisciplinar sobre la salud mental.
Si el anterior encuentro ya se había acercado al ámbito de la salud preguntándose en
qué consiste humanizar la asistencia, ahora el afán consistía en reivindicar la
articulación entre la filosofía y las disciplinas que suelen ocuparse de la salud mental,
para contribuir así a su análisis clínico, social y filosófico.
La colaboración entre distintas disciplinas estuvo presente ya desde la misma
gestión del congreso, organizado en esta ocasión por el grupo Aporia con la
colaboración del Institut docent-recerca Sant Pere Claver. Aporia es un grupo de
investigación especializado en filosofía contemporánea y vinculado a la Facultad de
Filosofía de la Universidad de Barcelona, mientras que el Institut Sant Pere Claver es
una institución de docencia e investigación perteneciente al Grup Sant Pere Claver,
un conjunto de entidades privadas sin ánimo de lucro dedicadas a la atención
sociosanitaria y, en especial, a la atención a la salud mental.
Esta interdisciplinariedad organizativa abarcó la totalidad del congreso, cuyo
comité cienfico estuvo constituido por profesionales de la medicina, la psiquiatría,
la enfermería, la psicología, el trabajo social y la antropología. También se eligieron
conferenciantes asociados a estos ámbitos y, asimismo, se hizo un llamamiento a la
presentación de comunicaciones sobre este asunto. El presente libro recoge aquellas
V Congreso Internacional de Bioética Filosofía y Salud Mental
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que fueron seleccionadas y que se presentaron durante los días del congreso
distribuidas en tres mesas que respondían a tres perspectivas distintas: la perspectiva
filosófica, la organizativa y la asistencial.
Para su publicación, hemos decidido mantener esta separación entre
diferentes perspectivas; a menudo ha resultado difícil determinar qué perspectiva
primaba sobre las otras, sobre todo porque nos encontramos con textos que
incorporan un espíritu interdisciplinario. El criterio, atendiéndonos a la noción de
perspectiva, ha tenido que ver con el lugar desde el que observaban los autores de las
comunicaciones (médicos clínicos, directores de servicios sociales, miembros de
comités de ética), pero también con el enfoque que adoptaban.
Así, en la primera parte de este libro encontramos aquellas comunicaciones
que parten de una perspectiva filosófica y que ponen el énfasis en las consecuencias
prácticas de nuestras ideas. El texto que la inaugura es un análisis sobre las
definiciones de salud: se trata de un ejercicio de clarificación conceptual que podría
muy bien orientar a los profesionales sociosanitarios en su quehacer diario. Le sigue
una reflexión que, partiendo del tratamiento de la histeria, muestra la relación que se
da entre los presupuestos filosóficos de la medicina y la clínica que ésta practica: a
distintas concepciones del cuerpo, distintos acercamientos al sujeto. A continuación,
encontramos un ensayo de articular los discursos médicos más objetivistas con los
más subjetivistas buscando un fundamento común en la modernidad y el
pensamiento cartesiano. La siguiente comunicación narra la experiencia de un grupo
de reflexión ética interdisciplinar desde el punto de vista de una filósofa y una
trabajadora social: cómo la deliberación y el discernimiento conjuntos pueden
ayudar a tomar decisiones que implican dilemas éticos. Para cerrar esta sección de
perspectiva filosófica, elegimos una comunicación que indaga sobre cómo los
presupuestos educativos que subyacen al deporte infantil actual podrían cercenar el
desarrollo de la autonomía del niño.
La segunda sección es la de la perspectiva organizativa. Se abre con dos
comunicaciones que describen la creación y funcionamiento de un grupo de
reflexión ética en instituciones de servicios sociales: por qué surge su necesidad,
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cómo se instaura, de qué manera puede cambiar no sólo el abordaje puntual de los
casos, sino también la propia organización y sus directrices. Pasando a una
perspectiva más macro, la siguientes comunicaciones reflexionan sobre cómo los
modelos institucionales, con su elevada carga ideológica, pueden afectar positiva y
negativamente a la práctica. La primera, describe el paso del modelo de salud
rehabilitador al incipiente modelo social, y las consecuencias de este cambio de
paradigma en las profesiones del cuidado. Nos encontramos a continuación con la
crítica del modelo excesivamente jerárquico que rige a menudo las relaciones
profesionales en el ámbito sociosanitario: estas relaciones laborales pueden
perjudicar la salud de los profesionales y conducirles, además, a una mala praxis.
Finalmente, podemos leer una comunicación sobre la política en cuestión de drogas
que defiende el paso de un modelo prohibicionista a otro de usos y riesgos.
La sección dedicada a la perspectiva asistencial da fin a este libro. La
componen, en primer lugar, tres comunicaciones que reflexionan, respectivamente,
sobre la Planificación Anticipada de Decisiones, el Documento de Voluntades
Anticipadas y el Tratamiento Ambulatorio Involuntario. Se trata de herramientas y
protocolos estandarizados que ayudan a hacer frente a determinadas situaciones de
la práctica asistencial donde está en juego la autonomía del paciente; aquí se
reflexiona sobre su eficacia, límites, polémicas y presupuestos. Acto seguido,
encontramos una reflexión sobre la participación de los pacientes discapacitados en
sus propios procesos de salud y sobre cómo estimularla. Finalmente, cierra el libro
una invitación a la apertura institucional a prácticas que todavía no están instauradas
en la atención sociosanitaria y que podrían aportar nuevos y ricos enfoques: en este
caso, se trata de la Danza Movimiento Terapia.
Con el IV y V Congreso Internacional de Bioètica, el grupo de investigación
Aporia continúa con la tradición inaugurada por la Dra. Margarita Boladeras, quien
coordinó sus primeras cuatro ediciones, y a su vez inaugura un nuevo período en el
que la salud mental será el eje de la reflexión. En su próxima edición avanzará en
este camino, incluyendo la voz de los afectados y poniendo el énfasis en cuestiones
V Congreso Internacional de Bioética Filosofía y Salud Mental
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clave como el poder, la autonomía personal, la comunidad, el diagnóstico, y
peculiaridades de la salud mental infanto-juvenil.
Finalmente, quisiéramos recordar que la dinámica de los congresos se
inscribe en un proyecto más ambicioso consistente en impulsar un espacio
interdisciplinar de reflexión profunda sobre la condición humana que pueda
beneficiar tanto a la investigación como a los distintos aspectos relacionados con la
práctica.
Los editores
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I. LA PERSPECTIVA FILOSÓFICA
V Congreso Internacional de Bioética Filosofía y Salud Mental
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SOBRE LAS DEFINICIONES DE SALUD1
Salud mental y salud corporal
Rogeli Armengol Millans
Resumen
El autor lleva a cabo una crítica de algunas de las definiciones actuales de salud, que han tendido a
identificar la salud con el bienestar y la felicidad, y la enfermedad con el malestar y la infelicidad.
Señala el componente ideológico de estas definiciones y muestra, con ejemplos concretos del
ámbito de la salud mental y de la salud corporal, a qué errores o excesos pueden conducirnos.
Propone mantener separado el ámbito de la salud y la enfermedad del ámbito del bienestar y el
malestar, e invita a volver a una definición de salud que se limite a la ausencia de enfermedades y
trastornos clasificados.
Palabras clave: definición, salud, enfermedad, trastorno, ideología.
Siempre se ha pensado que la salud se relaciona con la ausencia de enfermedades o
trastornos. Alo explica la definición que se encuentra en los diccionarios. En el
Gran diccionari de la llengua catalana se dice: «Estado en el que el organismo, libre de
enfermedades, ejerce todas sus funciones». En el Diccionario de la lengua española de la
RAE encontramos: «Estado en que el ser orgánico ejerce normalmente todas sus
funciones». Parecería que la definición catalana es más completa, pero, en cualquier
caso, en ambas está implícita la idea relacionada con la palabra latina salus, que
remite a salvus: entero, intacto y también podría decirseen buen estado de salud.
En el año 1946 se produjo un cambio importante en la definición de la salud.
La Conferencia Internacional de la Salud, en Nueva York, definió la salud como «un
estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1 Discurso de ingreso en la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya Barcelona el 27 de enero de 2009,
publicado originalmente en Revista de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya, 2009, vol. 24, núm. 3.
Traducido del catalán por el autor.
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afecciones o enfermedades». Desde entonces, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) adoptó esta definición.
En Cataluña, en el X Congreso de Médicos y Biólogos de Lengua Catalana
celebrado en Perpiñán en 1976, se discutió la definición de salud y se aprobó que «la
salud es aquella manera de vivir autónoma, solidaria y gozosa». Como se ve, se
corrigió en parte la definición de la OMS y desapareció la alusión a la enfermedad.
La conocida publicación de 1996 del The Hastings Center de Nueva York,
Los fines de la medicina, también introduce la idea de bienestar y define la salud como
«la experiencia de bienestar y la integridad del cuerpo y la mente».
Recientemente, en el XVIII Congreso de Médicos y Biólogos de Lengua
Catalana celebrado en Girona en octubre de 2008, se mantuvo la definición de
Perpiñán. Sin embargo, se reconoce que esta es una definición ideológica y se afirma
que toda posible definición de la salud no puede evitar tener un componente
ideológico.
Puede que sea así. Pero asimismo cabe recordar que la medicina, desde el
Renacimiento, ha procurado deshacerse de la ideología al estudiar y definir sus
observaciones y experiencias, hasta el punto de que en la actualidad solo admite
aquello que es susceptible de prueba. Siguiendo esta gloriosa estela, sería mejor
prescindir de la ideología siempre que se pueda. Y podemos esforzarnos en
disminuir la vertiente ideológica y amoldarnos a las concepciones de la ciencia.
Ciencia e ideología están relacionadas, como tantas cosas, pero no se puede negar
que se refieren a situaciones y conocimientos diferentes. Al introducir ideología
introducimos complejidad y, frecuentemente, dicha complejidad, que podríamos
evitar, nos hace más difícil definir las cosas y entendernos. Así, relacionar con la
salud una virtud altamente recomendable como la solidaridad podría llegar a ser un
exceso o un error, ya que se entremezclan dos niveles de la realidad, el de la
moralidad y el de la patología, que en las circunstancias habituales es mejor
mantener separados.
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Al confundir salud y vida buena, las anteriores definiciones de salud han
complicado innecesariamente aquello que podía seguir siendo sencillo, aunque es
obvio que se trata de situaciones más o menos interrelacionadas. En algunos casos
hay correspondencia entre ellas, pero no siempre es así. ¿Por qué decir que la salud
es «un estado de completo bienestar» (OMS, 1948)?, ¿por qué igualar o identificar
aquello que todos entendían cuando estaba separado? Antes era posible afirmar que
uno puede ser sumamente infeliz y desgraciado gozando de plena salud o, por el
contrario, que teniendo poca salud uno puede ser o sentirse razonablemente feliz.
Todos conocemos personas enfermas, discapacitadas o con menoscabos
corporales importantes que son o se sienten felices. El caso de una persona
parapléjica que se siente feliz sería un ejemplo entre muchos otros que se podrían
exponer. Hay enfermedades graves que no destruyen la buena vida de algunas
personas, pero nadie diría que el que padece una enfermedad grave está sano porque
se mantenga autónomo con gozo o alegría y sea solidario.
Hay personas que, por lo que sea, tienen una mala vida2, frecuentemente
porque estropean aquello que podría ir bien; otras tienen una vida manifiestamente
insatisfactoria porque son desafortunadas. Pero no parecería acertado considerar
que estas personas no tienen salud. En estos casos decimos que tales personas son
desgraciadas, y reservamos la concepción de no saludable para la vida que pone en
riesgo el buen funcionamiento del cuerpo y de la mente. Así, decimos que el vicioso
o el que yerra no trata bien a su cuerpo cuando fuma en exceso o come demasiado.
Si adoptáramos la definición de Perpiñán podríamos llegar a decir que un
paciente canceroso avanzado que todavía es autónomo tiene salud en el caso de que
sea solidario y viva de manera gozosa y alegre. Pero entonces se hace evidente que
esta definición presenta graves dificultades.
Si seguimos con el supuesto del enfermo canceroso, la definición de la OMS
nos libra de las anteriores dificultades, pero de esta definición también surgen
problemas. Por ejemplo, no cabe duda de que el hambre que asola grandes regiones
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
2 En este contexto se entiende mala vida como lo opuesto a vida buena o buena vida, esto es, una vida saludable.
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de África origina mucho padecimiento y muerte a las personas, pero es desmesurado
pensar que a estos humanos les falta salud por no poder gozar de un completo
bienestar. Lo mismo podría decirse del malestar o el padecimiento de las personas
que viven sometidas a los regímenes totalitarios de cualquier signo ideológico,
donde es habitual el encarcelamiento de los disidentes como en Cuba, la tortura o
la arbitrariedad judicial. El malestar, en estos casos, no tiene un remedio médico o
sanitario, sino político. Es posible suponer que algún día se erradicará la muerte por
hambre o desnutrición de millones de criaturas, pero esto dependerá de la buena
aplicación de buenos programas políticos.
Cuando hablamos de salud nos referimos, claro está, a la salud corporal, pero
también a la denominada salud mental aunque las enfermedades mentales
deberíamos considerarlas enfermedades cerebrales. Al referirnos a la salud mental, si
adoptamos una definición amplia que quizás podríamos llamar ideológica nos
encontramos inmersos igualmente en una gran complejidad.
Si adoptamos la definición de la OMS, la de Perpiñán o la del Hastings
Center, podemos vernos obligados a entender que una persona sin ningún síntoma
o trastorno corporal o mental, pero que no es feliz, tiene un problema de salud.
Esto parece absurdo, de ahí la gran importancia de ser precisos y realistas al elaborar
y establecer las definiciones de las cosas. Una definición de carácter ideológico nos
conmina a pensar que el infeliz o el desgraciado es una especie de enfermo.
Parecería más oportuno y adecuado discernir y separar ambas situaciones y reservar
el término salud para aludir a la ausencia de enfermedades bien clasificadas.
No tendrá una buena salud quien padezca una depresión leve o una fobia
simple, aunque su trastorno no sea invalidante o no le impida realizar su quehacer
habitual. Más aún, se puede padecer un leve trastorno obsesivo compulsivo o una
agorafobia poco grave y ser feliz, pero en este caso no se debe considerar que el que
es feliz no tiene un problema de salud: lo tiene aunque pueda vivir bien o bastante
bien.
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En los ambientes psicoanalíticos siempre se ha relacionado la salud mental
con el bienestar, y los problemas mentales con el malestar. Pero, de acuerdo a lo
antedicho, esta ecuación no siempre se cumple. Freud y los psicoanalistas
tradicionales o clásicos se han excedido en el uso de esta simple ecuación o
igualación entre trastorno neurótico y mala vida, y entre bienestar y ausencia de
neurosis.
Es mejor separar estas dos situaciones, salud y bienestar, que si bien pueden
andar juntas no siempre lo hacen. Es posible padecer un leve y poco invalidante
trastorno corporal y sentirse bien. Es lo que les suele ocurrir a las personas mayores
y a los ancianos que padecen los menoscabos e inconvenientes de la senectud pero
que, a pesar de ello, pueden seguir gozando de la vida en muchos casos. De la
complejidad de estas situaciones y de las incongruencias y paradojas con las que nos
podemos encontrar se deriva que actualmente se tienda a hablar menos de
enfermedad y, cada vez más, de trastorno.
Es obvio para todos que una diabetes juvenil insulinodependiente es una
enfermedad, pero ¿qué decir de una benigna diabetes tipo II? La diabetes de las
personas mayores que puede controlarse mediante una alimentación moderada y
adecuada, ¿es una enfermedad? Parece evidente que sí, pero en ambos casos sería
mejor hablar de un trastorno del metabolismo con independencia de que este pueda
ser más o menos grave.
Resulta desafortunado identificar salud y bienestar porque, si seguimos con el
ejemplo de la diabetes, un paciente insulinodependiente puede ser manifiestamente
feliz y otro sentirse sumamente desgraciado. Hay diabéticos tipo I que tienen o han
tenido una vida larga y feliz; por el contrario, hay diabéticos tipo II muy bien
regulados que son desdichados. En este último caso tampoco parece adecuado
pensar que estas personas no gozan de salud mental, ya que, al decirlo de este modo,
recaeríamos en las imprecisiones y paradojas comentadas con anterioridad.
Tal vez la mejor solución consistiría en hablar de trastornos, tanto corporales
como mentales, y reservar la noción de bienestar o gozo a lo que propiamente
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significa la felicidad o bienestar: somos afortunados y felices cuando nos sentimos
bien, cuando gozamos de bienestar. Tener una vida buena es a mi entender no
padecer demasiado. Y se puede tener una vida satisfactoria si una enfermedad o
trastorno no es manifiestamente invalidante o manifiestamente doloroso, pero no se
puede decir que el que tiene bienestar tiene salud. Por otra parte, hablar de
trastornos tiene la ventaja de que no denomina como enfermedad lo que no lo es
claramente o aquello que todavía no lo es. Quien tiene niveles altos de colesterol
evidentemente no es un enfermo, pero es igualmente evidente que lo acabará siendo
y, en muchas ocasiones, de forma grave.
En el estudio de la patología se pueden citar un gran número de situaciones
en las que no es adecuado hablar de enfermedades. Por ejemplo, las personas con
divertículos intestinales, en la mayoría de ocasiones sin consecuencias, se considera
que tienen una variante anatómica que en algunas circunstancias, pero no siempre,
ocasionará patología. Igual puede ocurrir con algunos aneurismas arteriales poco
relevantes. Como es obvio, las variantes anatómicas no siempre podrán ser
consideradas como alteraciones. Las entenderemos así cuando puedan originar
patología, como sería el caso de los pólipos que pueden producir un cáncer colo-
rectal, de los divertículos o de un aneurisma arterial importante.
La vida puede ser buena o mala por diferentes motivos, pero estos motivos
no deben confundirse como si todo tuviera el mismo origen. Se puede ser feliz
estando enfermo y es muy frecuente que se sea infeliz sin padecer ninguna
enfermedad o trastorno. Esto dependerá de cada situación, de la mentalidad de las
personas y del grado de patología.
Sería recomendable que nos acostumbráramos a hablar de trastorno corporal
y mental y a examinar, en cada caso, si éstos provocan, y en qué grado, malestar,
menoscabo o desgracia. Pero no parece adecuado ni recomendable hablar de salud
mental o corporal cuando nos sentimos bien por tener una vida autónoma, gozosa y
solidaria. Tampoco sería recomendable hablar de pérdida de salud mental cuando
no nos sentimos felices, no somos solidarios o no gozamos de un «estado de
completo bienestar».
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Tener salud significa no estar afectado de trastornos o enfermedades bien
clasificadas; otra cosa será, en muchos casos, tener una vida buena y gozar de un
completo o incompleto bienestar.
Por una parte tenemos la salud y la enfermedad y, por otra parte, tenemos el
ejercicio de la mejor medicina, del que se podría decir: el buen médico ha de
procurar la salud y a la vez, si de él depende, el bienestar de su paciente.
BIBLIOGRAFÍA
GOL, Jordi. «Proposta de definició de salut somàtica», en Funció social de la medicina.
Xè Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana. Barcelona: Acadèmia de Ciències
Mèdiques de Catalunya i Balears - Societat Catalana de Biologia, 1976.
Enciclopèdia Catalana. Gran diccionari de la Llengua Catalana. Barcelona: Enciclopèdia
Catalana, 1998.
Hastings Center. «Los fines de la medicina», en Quaderns de la Fundació Víctor Grífols i
Lucas. 2004, núm. 11.
Organización Mundial de la Salud. Constitución de la Organización Mundial de la Salud
[en línea]. 1948 [consulta: 15 de septiembre de 2014]. Disponible en:
<http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/SP/constitucion-sp.pdf?ua=1>.
Real Academia Española. Diccionario de la lengua española. Madrid: Espasa Libros,
2014.
V Congreso Internacional de Bioética Filosofía y Salud Mental
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LA ÉTICA EN MEDICINA Y LA DECISIÓN DEL PACIENTE
Araceli Teixidó
El pensamiento médico está comprometido por
derecho propio en el estatuto filosófico del hombre.
Michel Foucault
Resumen
En el ejercicio actual de la medicina, se suele concebir la filosofía como una disciplina exterior que
no compete esencialmente a la ciencia del médico. Se considera que la medicina científica es
independiente del estatuto filosófico del hombre. A través del tratamiento de una enfermedad
psíquica, la histeria, podremos observar que, a cada concepción médica, subyace una concepción de
lo que es el hombre y la ética. Dos compañeros de clase, Babinski y Freud, dieron lugar a dos
maneras de entender el cuerpo. La del primero ha impregnado la práctica de la medicina actual, en
la que el cuerpo se entiende como una máquina. La del segundo ha dado lugar al psicoanálisis, en el
que el cuerpo se concibe en su íntima relación con el lenguaje.
Palabras clave: ética, medicina, filosofía, histeria, cuerpo, decisión, psicoanálisis.
Este artículo parte de una investigación de doctorado en curso en la Facultad de
Filosofía de la Universidad Autónoma de Barcelona, relacionada con el
principialismo espacialmente con el paternalismo y el principio de autonomía y
los problemas actuales de la relación médico/paciente. Soy psicóloga clínica,
psicoanalista de orientación lacaniana y trabajo en un hospital junto con algunos
equipos interdisciplinarios. Creo que el psicoanálisis y la bioética tienen muchas
preguntas comunes que conviene trabajar juntos.
En el ejercicio actual de la medicina se concibe la filosofía como una
disciplina exterior que no compete esencialmente a la ciencia del médico. Se
considera que la medicina científica es independiente del estatuto filosófico del
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hombre. La filosofía, en todo caso, es auxiliar de la ciencia y sus definiciones le son
exteriores.
La ética en medicina se inició como una reflexión acerca de la posibilidad de
limitar el poder de decisión de los médicos, primero en la investigación y después en
la práctica clínica. Se percibió que el poder del médico, que le viene dado por su
superioridad de conocimientos, fácilmente desemboca en un abuso. Partiendo de
esta constatación, la ética en medicina ha evolucionado y actualmente acompaña a
los médicos en su difícil proceso de decisión, que debe contar con la participación
de cada paciente.
Contar con la decisión del paciente fue un avance: ya no podían ser víctimas
de investigaciones siniestras y también acababa su minoría de edad. Ahora los
médicos no pueden decidir sin el consentimiento del paciente. Sin embargo, ¿de qué
modo se considera esta decisión?
La decisión del profesional debe seguir un proceso de análisis y deliberación,
a veces con el soporte de un equipo de expertos en la reflexión. Por el contrario, la
decisión del paciente se considera un dato. Frente a él, el médico deberá tomar
posición y, o bien aceptar la decisión del paciente, o bien intentar persuadirle de una
solución mejor.
¿Pero es fácil decidir para un paciente? ¿Es suficiente con que esté bien
informado sobre las alternativas terapéuticas, sus posibilidades y límites? ¿Se trata de
una decisión como la que se toma frente a un nuevo modelo de smartphone?
¿De qué se trata cuando decide el paciente? ¿Corresponde al médico
acompañar al paciente en esa decisión?
1. El valor de la palabra en el acto médico
Todas estas preguntas conciernen al valor de la palabra en el acto médico y, por
tanto, a la relación que se supone entre la palabra y el cuerpo ¿Hablar con el
paciente es una cuestión de educación? ¿De humanidad? ¿Un cuestión de marketing?
V Congreso Internacional de Bioética Filosofía y Salud Mental
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¿Se trata de saber convencer al paciente de la mejor decisión? O ¿es que la palabra
concierne al cuerpo?
En la práctica, nadie duda del enorme poder que la palabra del médico tiene
en el paciente. Lo que el médico diga condicionará la experiencia del paciente y,
probablemente, su decisión. Todos habrán escuchado de algún paciente la pregunta
¿y usted... qué haría? La respuesta puede ser determinante.
Pero, por otra parte, también hay acuerdo en que la palabra del médico, lo
que él opine, su valoración personal, no debe influir en la decisión del paciente.
Se trata de una frontera delicada.
Para pensar en ello, he tomado uno de los temas de estudio de los
neurólogos del siglo XIX en París, en la cátedra del Dr. Charcot: cómo manejar la
influencia del médico. Este problema se estudió a partir de una patología que ha
preocupado al médico desde los albores de la medicina: la histeria.
2. La histeria como modo de aproximación a la relación palabra/cuerpo
Dos alumnos del Dr. Charcot, Babinski y Freud, realizaron estudios muy distintos
acerca de la histeria. Estos dieron lugar a dos maneras de entender la relación de la
palabra con el cuerpo. La medicina actual trabaja con el concepto de cuerpo
pensado por Babinski, mientras que el psicoanálisis trabaja con el concepto de
cuerpo manejado por Freud.
De cada relación propuesta podremos en los límites del espacio que
tenemos para esta comunicacióndeducir una ética distinta y, por tanto, una
aproximación distinta al proceso de decisión del paciente.
Que el médico influye en el paciente no ha supuesto nunca duda alguna, pero
¿cómo debe el médico utilizar esa influencia?
En la histeria, la enfermedad en el cuerpo no se aviene a los trazados de la
anatomía científica, sino que se trata de la capacidad que tiene el cuerpo de la
histérica de imitar a otras enfermedades humanas. Esta observación centraría el
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ámbito de la enfermedad histérica que estudiarían los neurólogos del siglo XIX, y
que Freud acotó con el concepto de identificación. La histérica es una enferma por
identificación, enferma como otros. Igualmente se percibió que la actitud y
preguntas del médico podían influir en el génesis de estos desórdenes.
También la curación pasaba por la sugestión: así sucedía con la hipnosis.
Durante los períodos de hipnosis, los síntomas de las histéricas desaparecían.
3. La histeria según Babinski y la histeria según Freud
Veamos someramente en qué consistió el estudio de cada uno de estos médicos.
Babinski abordó la histeria desde un punto de vista objetivo y descriptivo:
como una enfermedad que se puede reproducir por sugestión y que se cura por
persuasión. No hacía hablar a sus pacientes, pues le parecía que los relatos
confundían la exploración.
Este neurólogo estudiaba a los enfermos de guerra con la misión de
descubrir entre ellos a los simuladores, aquellos que no deseaban volver al campo de
batalla y que, con ese objetivo, engañaban a los médicos que los atendían. Entre los
enfermos había auténticos simuladores, pero también estaban los histéricos. Estos
no tenían ninguna intención de engañar, pero el miedo les llevaba a engañarse a
mismos y a enfermar falsamente, podríamos decir.
Uno de los ejemplos más sorprendentes de tratamiento de la histeria en esta
teoría procede de uno de los médicos que trabajaba para Babinski. Este doctor trató
a unos soldados que padecían aparatosos síntomas neurológicos tras haber sufrido
un naufragio. Convencido de que no se trataba más que de histeria, les aplicó
castigos corporales: les azotó con un látigo. El tratamiento funcionó, si entendemos
por funcionar el hecho de que los síntomas desaparecieran.
No era el método habitual, pero era admisible. Babinski prefería la
persuasión. Había que facilitar al enfermo una percepción más adecuada a la realidad
y convencerlo de la irrealidad de su patología.
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Janet otro neurólogo de la época observó con ingenio que si el paciente
seguía siendo sugestionable, es que, en realidad, no estaba curado.
Estos enfoques, orientados por un determinado ideal de funcionamiento,
obtuvieron una terapéutica, pero debo señalar que se perdieron lo más interesante
de la histeria: el hecho de que, más allá de la conducta, hay un deseo.
Para Freud, la histeria es causada por el desvío al cuerpo de una excitación
psíquica no descargada. Según se deduce de sus estudios, la histeria es producto de
la relación entre cuerpo y lenguaje. En un momento de vacilación personal, de
profunda incertidumbre, de encuentros difíciles, la histérica se apodera de la
identificación de otro a fin de poder responder a algo para lo que no tiene respuesta
propia.
Para su investigación, Freud escuchaba a histéricas, mujeres que enfermaban
y cuyo relato al médico daba cuenta de conflictos inconscientes no resueltos que, al
devenir conscientes para su sorpresa producían la sanación. El médico no
intentaba influir en un sentido u otro, sino que las escuchaba y animaba a continuar
hablando.
En los Estudios sobre la histeria (Breuer y Freud, 1993), pueden leer el caso de
Elisabeth Von R. Esta mujer enfermó tras cuidar de su madre hasta la muerte,
después de morir su hermana de parto y mientras cuidaba a su padre muy enfermo.
Fue en ese momento cuando ella contrajo una parálisis que le impidió caminar. Su
relato se parece mucho a los de las abnegadas cuidadoras que conocemos en los
hospitales. La cuestión a destacar es que Freud no se conformó con la hipótesis,
lineal y vaga, de que el origen de la parálisis podía hallarse en la sobrecarga y las
renuncias por los cuidados a otros. Con su investigación, Freud intentaba establecer
la lógica del enfermar. Paralelamente a los cuidados prodigados a los enfermos, la
cuidadora narraba los circuitos del amor, que la condujeron hasta un pensamiento
fuertemente reprimido por el dolor moral que le causaba: ahora que ha muerto mi
hermana mi cuñado queda libre, me puedo casar con él. Hacer consciente este pensamiento
marcó el inicio de su curación.
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En la enfermedad conversiva, se revela un nudo entre palabra y cuerpo. Y es
el propio paciente el que, con ayuda del médico interlocutor, podrá dar cuenta de las
vueltas de ese nudo y, finalmente, aflojarlo.
4. Conclusiones
La histeria de Babinski es la de un cuerpo obediente al lenguaje de manera lineal.
Palabra y cuerpo se relacionan por sugestión y el médico debe utilizar esa relación
para influir en él. La superioridad de conocimientos implica una superioridad moral.
El paciente es un individuo con derechos que no hay que interrogar.
Observamos, en relación a esto, que la medicina actual trata al cuerpo como
si no estuviera afectado por el sufrimiento, y sobreentiende que el paciente puede
razonar: apela a su razón. Se trata de un paciente ideal.
En esta línea, el médico se autoriza a persuadir al paciente a partir de la
deliberación que orienta su decisión en un sentido científico, podríamos decir. No se
muestra el valor subjetivo de las decisiones de cada médico concreto, sino que estas
decisiones se comunican al paciente autónomo como el fruto objetivo del consenso
al que ha llegado un comité de bioética que las ha valorado razonadamente.
Cabe preguntarse, en este sentido, si el desplazamiento del valor subjetivo del
médico al valor científico del comité autoriza a persuadir a un paciente.
La histeria de Freud, por el contrario, es la de un cuerpo atravesado por el
lenguaje. La relación entre palabra y cuerpo es enigmática y el médico utilizará la
transferencia para que el paciente pueda descubrir lo que le mueve y decidir si lo
considera bueno o no, y qué hacer. La decisión del paciente es un proceso que hay
que acompañar sin sugestionar. El médico orientado por el psicoanálisis no utiliza la
persuasión.
El cuerpo del que trata el psicoanálisis está afectado por el sufrimiento y el
paciente no puede razonar fríamente. Se trata de un paciente real. Para acompañar el
proceso de decisión, será precisa una ética del bien decir (Lacan, 2010). Formalizar
V Congreso Internacional de Bioética Filosofía y Salud Mental
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adecuadamente el sufrimiento permitirá al paciente tomar la distancia necesaria para
empezar el proceso de decisión.
El paciente no es autónomo: por razón de su sufrimiento y de la sujeción al
lenguaje, es dependiente. Otra cosa es que, a nivel de derecho, sea autónomo. El
concepto de autonomía nos orienta en relación a los derechos del paciente, pero no
nos da indicaciones clínicas.
A la pregunta de cómo manejar la influencia del médico, Babinski respondió
que se trataba de orientar mejor al paciente. Freud, en cambio, sugirió que se trataba
de que el paciente pudiese reconocer lo que le orienta inconscientemente para, así,
poder elegir. Que el médico se sitúe en una posición de control sobre el sufrimiento
o que ceda el control al enfermo definirá dos maneras de considerar los límites del
saber médico, definirá dos éticas.
Podemos observar que a cada consideración de la histeria le corresponden un
concepto de cuerpo, un tratamiento y una ética. Creo que el recorrido de este
trabajo permite mostrar que cada teoría y modelo de tratamiento suponen un juicio
filosófico interior a la medicina acerca de lo que es el hombre.
BIBLIOGRAFÍA
ÁLVAREZ, José María et al. Fundamentos de psicopatología psicoanalítica. Madrid: Síntesis,
2004.
BABINSKI, Josef, y FROMENT, Jules. Hystérie-pithiatisme et troubles nerveux d’ordre reflexe.
Paris: Masson et Cie, 1918.
BERNHEIM, Hippolyte. De la sugestión y sus aplicaciones a la terapéutica. Oviedo: José
Plaza y Castaños, 1887.
CASSELL, Eric. «¿Qué es la autonomía en los enfermos?», en La persona como sujeto de
la medicina. Quaderns de la Fundació Grífols. 2009, núm. 19.
COTTET, Serge. Freud y el deseo del psicoanalista. Buenos Aires: Manantial, 1988.
FOUCAULT, Michel. El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica.
México: Siglo XXI, 1985
FREUD, Sigmund, y BREUER, Josef. «Estudios sobre la histeria» (1895d), en FREUD,
Sigmund. Obras completas, vol. II. Buenos Aires: Amorrortu, 1993
V Congreso Internacional de Bioética Filosofía y Salud Mental
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26
JANET, Pierre. L’automatisme psychologique. Essai de psychologie expérimentale sur les formes
inférieures de l’activité humaine. Paris: Félix Alcan, 1973.
MARZANO, Michela. Consiento, luego existo. Ética de la autonomía. Cànoves i Samalús:
Proteus, 2009.
LACAN, Jacques. «Televisión», en Otros Escritos. Buenos Aires: Paidós, 2012.
!
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EL ACIERTO CARTESIANO, GARANTÍA ÉTICA EN LA ESQUIZOFRENIA
Sergi Solé Plans
Liberados de la tenaza cosmogónica
empuñaron con angustia
esa horma empobrecida,
con una fuerza que otros
llamarían gravedad.
Aimé Duval
Resumen
La comprensión de la esquizofrenia como fenómeno eminentemente moderno conduce sino
respondeal cuestionamiento del discurso científico objetivante para la intelección de esta dolencia.
La ciencia no solo no estaría capacitada para la comprensión del sufrimiento psicótico, sino que lo
cosifica y usa. Se halla, así, la psiquiatría actual, polarizada en los discursos reduccionistas de la
escisión cartesiana. El naturalismo biológico y la defensa psicoanalítica de la subjetividad se
disputan la atención del perplejo sufriente. Defendemos aquí que el discurso científico de la
moderna subjetividad posibilita –tal vez como ningún otrouna aproximación ética a la herida
esquizofrénica, pues no otro sino él ha incorporado la moral, la libertad, a un sujeto que en la
premodernidad se hallaba sometido al cosmos.
Palabras clave: ética, esquizofrenia, Descartes, sujeto, positivismo.
La psiquiatría anda, desde que nació, a la greña. Se empeña la profesión en la lucha
cainita entre los observadores de la naturaleza y los analistas del espíritu; entre los
partidarios de la psique o sustancia pensante y los somaticistas de la sustancia pesante. Y,
entretanto, los clínicos acabamos cansados, muy cansados, de tanto esperpento e
inmoralidad, pues la primacía corporativista no hace sino desplazar la atención de
nuestro legítimo centro, el dolor del sufriente.
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¿Estamos condenados a elegir entre sujeto y objeto, entre hablar y medicar,
entre diván y escáner? ¿Es posible atender la doble faz del hombre cartesiano,
compaginar el cuidado de ambas vertientes sin perder coherencia? Porque hablar
tenemos que hablar, y también escuchar quién lo duda, al doliente. Pero medicar
también medicamos, y aq está quien esto escribe recetando psicofármacos por
valor de miles de euros al año.
No creemos en condenas y en la posibilidad, desde la ética, de concertar
ambos discursos. Tomamos ese camino asumiendo dos premisas, ética la primera y
clínica la segunda:
1) Que dar un lugar al sujeto es preferible a no dárselo o a que lo cope el
objeto.
2) Que la atención a dicho sujeto se da por probada en las psiquiatrías del
espíritu y que la carga de la prueba ética en este caso la demostración de
hospitalidadrecae sobre la ciencia de fundamento cartesiano.
Nuestro análisis parte de la crítica contra el cientificismo esgrimida por
Fernando Colina, maestro del saber delirante y, a la sazón, jefe del Servicio de
Psiquiatría del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid. A nuestro criterio,
nadie como él ha captado y transmitido el vivir psicótico. Sus libros El saber delirante
(2001), Melancolía y paranoia (2011) o Sobre la locura (2013), sorprenden por la
profundidad y viveza del retrato de este dolor del alma, así como por la amplitud de
un saber que dialoga con toda la tradición occidental, desde Cicerón hasta López
Ibor que ya es decir.
Sostiene Colina la tesis de que la esquizofrenia solo puede surgir en la
Modernidad, cuando el sujeto ya ha entregado dice siguiendo a Pascalmedia
cabeza a la ciencia. Denuncia un moderno naturalismo que habría inventado la
enfermedad y que, lejos de comprender el dolor, se afanaría siguiendo la distinción de
Diltheyen explicarlo y explotarlo: en darle valor pero también en sacarle partido.
De este modo, la ciencia no solo quedaría incapacitada para la comprensión del vivir
psicótico e inhabilitada, por lo tanto, para una beneficencia positiva, sino que,
además, lo objetualizaría y usaría sacándole provecho. Esta ciencia traficaría con el
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vivir psicótico en un ejercicio de manifiesta maleficencia que otros han dado en
denunciar como disease mongering o promoción de enfermedades. Este cruel retrato de
la profesión parece responder a una ciencia desvirtuada, ajena a la esencia de la
Modernidad a la que también apunta Colina.
El pensamiento de Descartes estaba abierto a un acercamiento humanista al
sufrimiento mental. Sin embargo, la apropiación de la herencia cartesiana por parte
de la psicología naturalista y de una neurociencia lastrada por el error de Damásio3 ha
yugulado esta posibilidad. Desde los elogios de Skinner al Tratado del hombre
(Descartes, 1990), se ha asociado al filósofo francés con la primacía del hombre-
máquina y el olvido de la subjetividad. Sin embargo, hay que recordar que Descartes,
que dudaba radicalmente de todo, procedió con ahínco a la radical afirmación de la
subjetividad. ¿Qué sucedió para que dicha subjetividad quedara, como apunta Enric
Novella (2009), «apartada de este mundo en el mismo momento de su afirmación
más inflacionaria»?
¿Por qué aceptamos como hegemónica la versión naturalista del
cartesianismo cuando, como señala Guillermo Quintás (1990) en su introducción al
tratado cartesiano sobre el hombre, la polémica y las lecturas de Descartes quedaban
abiertas? Dice Quintás:
No es lo mismo concebir la posibilidad de construir artificialmente modelos que
imitarían con gran perfección la actividad y propiedades del ser vivo, que afirmar la
identidad de máquinas y organismos; de igual modo, la teoría del hombre-máquina
podía ser utilizada para acentuar la especificidad de la res cogitans, la espiritualidad.
El alienismo bien puede entenderse, escribe Novella (2009), «como un
proyecto de indagación sistemática en la subjetividad»; y Roy Porter (también en
Novella, 2009) señala cómo «el sentido creciente de un yo o personalidad […] fue vital
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
3 António Damásio (1944) es un neurólogo portugués que publicó en 1994 el libro El error de Descartes: la
emoción, la razón y el cerebro humano. Para defender el papel de las emociones en los procesos de razonamiento
arremetía desde el mismo título contra un dualismo reduccionista atribuido a la ciencia de raigambre
cartesiana. El error damasiano de la neurociencia resultaría así, más allá de la vacuidad de pretender enmendar
una carencia imaginada, en la difusión y remache de esta lectura empobrecida y errónea de los fundamentos
del pensamiento moderno. Y abundaría de este modo en la lectura que, ya de grado, hace la psicología
naturalista con la que la emparejo en este asunto.
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en la emergencia de lo psiquiátrico». El yo, el alma de Descartes «por la cual soy lo
que soy».
No nos dejemos enmarañar por la torpe escisión entre cuerpo y mente. Nos
lo advierte Fernando Lolas (2008) dirigiendo nuestra mirada al pensamiento dico
del Renacimiento europeo: «Obsérvese que el “otro” aspecto que la imaginación
social reconocía, aparte del cuerpo, no era el de lo que hoy llamaríamos lo
psicológico sino el que se deja representar en lo moral. La polaridad no era soma-
psique, era soma-espíritu». Y no era al fin y al cabo a los galenos, sino al poder
sacerdotal, a quien «interesaba la distinción a fin de que los médicos-médicos no
incursionaran en cosas del alma». Cedido su reino a la religión, en lo terreno no se
dio más disección que la anatómica. La ciencia no expulsó a la psique sino que, muy
al contrario, emparejada desde Platón con la visión moral, remedó el proceso de
interiorización de esta moral acometido por Agustín, su incorporación. La apuesta
de Descartes se limita a participar de esa recuperación de la autonomía del sujeto,
del ensalzamiento de su prohairesis u opción moral, de «la capacidad humana de dar o
retener el consentimiento, o de elegir» a la que ya los estoicos «otorgaron un lugar
central». El pensamiento moderno respetará esta noción de autonomía, entendiendo
que «el ser humano como dice Todorov (2008) citando a Rousseausiempre
puede “estar de acuerdo u ofrecer resistencia”»; la psiquiatría la recogerá a través de
Maine de Biran (en Novella, 2009) y el «esfuerzo voluntario», que permite «la
comprensión moral del hombre como agente libre».
Mas para ello, en efecto, era preciso asumir la perspectiva que Charles Taylor
(1989) denomina desvinculada y nosotros liberada del griego vasallaje cosmogónico,
en el que la virtud era estar en conformidad, conforme, con la naturaleza, sin la
posibilidad de discrepar que nos ofrece la palabra. Como se anota en Elogio de la
teoría de Gadamer (2013), gracias «a la palabra adquirimos la distancia que nos hace
libres para escoger el bien, y la libertad para saber». En ese tiempo antiguo en que
destaca Colina (2011) «que los griegos no tenían ningún término para lo que
nosotros llamamos lenguaje», los seres humanos estaban fundidos con el mundo,
identificados con él, rendidos a la «íntima unidad de palabra y cosa».
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La moderna emancipación del lenguaje de la que nuestro psiquiatra da
testimonio, «su independencia creciente» y la mayor libertad en la búsqueda de
sentido, avivarán una responsabilidad que será vértigo ante la constatación de que
«la representación no alcanza a revestir la realidad». Cuesta mantenerse en la
ingravidez, en la duda, soltar el mundo real. Don't let go, no te sueltes, se nos conmina
en la película Gravity, de Alfonso Cuarón. Pero cuando hemos descubierto la
distancia que nos separa de la realidad, cuando hemos metido el pie en el abismo,
caben ya solo dos únicas opciones: la de espantar con premura ese angustioso
pensamiento, y la de sostener la mirada. Y esto segundo solo puede darse en dos
escenarios: el de la ciencia y el de la atalaya esquizofrénica. Solo desde ellos se puede
atisbar el atractivo de la nada. Científico y esquizofrénico se dicen a mismos lo
que George Clooney a Sandra Bullock en Gravity: «Se está bien aquí. Basta con
suspender todos los sistemas, apagar las luces, cerrar los ojos y desconectar de todo
el mundo. Aquí nadie puede herirte. Es seguro. ¿Para qué continuar? ¿Qué sentido
tiene vivir?». Mas casi nadie puede permanecer demasiado tiempo en ese dilema, y
una neurotizada doctora Stone doctora Piedradebe ceder a la gravedad y terminar
su cuenta: «Cinco. Cuatro. Tres. Basta ya de conducir sin rumbo. Vamos a casa». Y
es en ese camino de regreso a la mundana realidad donde, si nos hemos alejado en
demasía, si hemos tardado en decidirnos y nos quedan pocas fuerzas, corremos el
riesgo de aferrarnos al primer significante, de ceder a un uso artificial del lenguaje
solo válido para orbitar en el dogma y el delirio. Del científico y esquizofrénico,
cuando excedidos por la duda se precipitan sin resistencia en el vacío al que han
tenido el coraje de asomarse, o al que se han visto irremediablemente empujados,
decimos que se ponen positivos. Entonces el paracaídas del verbo no se abre, solo
pesa. Pasan de recelar de todo a creer sin mella. Domina el afán de certeza, la
confusión del mundo con la idea, el artificio.
Sea en la cápsula de Gravity o, ya antes, en el tonel del griego Diógenes, el
espacio interior en el que nos debatimos entre la inmensidad y el recogimiento, en el
que reconocemos nuestra flaqueza frente a un mundo inaprehensible, no fue en
absoluto inaugurado por la Modernidad. Gadamer (2013) nos recuerda cómo «la luz
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de la lámpara de lo privado en la vida empezase a brillar en la Antigüedad»; ve el de
Marburgo, en el estoico «retirarse de la vida pública», un temprano gesto de
autoobservación y reconocimiento de la duda.
Así pues, concluyo, la Modernidad no enfermará al sujeto, sino que
posibilitará el discurso de una división, no psicosomática sino moral, que de antiguo
viene sufriendo medio mutis. La explicitará y le dará nombre, pues, en efecto, no fue
otra sino la ciencia quien, como reconocen sus mismos detractores, le dio voz. Y no
solo la voz alucinatoria como síntoma de primer orden. La esquizofrenia ya estaba
ahí, angustia del hombre ante la libertad de elección y conocimiento. Pero nadie
osaba meter el dedo en esa úlcera del saber hasta que Descartes, maestro de llagas,
hurgó en la brecha por temor, cerradaque podía hacernos pesada... mente... libres.
BIBLIOGRAFÍA
NOVELLA, Enric. «De la historia de la psiquiatría a la historia de la subjetividad», en
Asclepio. Revista de Historia de la Medicina y de la Ciencia. 2009, vol. 61, núm. 2.
COLINA, Fernando. Sobre la locura. Valladolid: Cuatro, 2013.
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DAMASIO, Antonio. El error de Descartes: la emoción, la razón y el cerebro humano. Santiago de
Chile: Andrés Bello, 1994.
DESCARTES, René. El tratado del hombre. Madrid: Alianza, 1990.
GADAMER, Hans-Georg. Elogio de la teoría. Barcelona: RBA, 2013.
QUINTÁS, Guillermo. «Introducción», en DESCARTES, René, El tratado del hombre.
Madrid: Alianza, 1990.
LOLAS, Fernando. «Salud mental y psiquiatría: Pluralidad y heterogeneidad», en
Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría. 2008, vol. 46, núm. 2.
TAYLOR, Charles, Sources of the self. The making of the modern identity. Cambridge:
Harvard University Press, 1989.
TODOROV, Tzevan. El espíritu de la Ilustración. Barcelona: Galaxia Gutenberg/Círculo
de lectores, 2008.
V Congreso Internacional de Bioética Filosofía y Salud Mental
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EXPERIENCIA DEL COL·LABORATORI DE DELIBERACIÓ
A propósito de un caso de salud mental y maternidad
Júlia Martín y Soraya Hernández
Resumen
El objetivo de este artículo es dar a conocer el trabajo del Col·laboratori de Deliberació (CdD) a
partir de la descripción de su procedimiento de deliberación, ejemplificado en un caso de salud
mental en el que se presenta un conflicto moral. Con este fin, en una primera parte se describe qué
es el CdD, cuáles son sus objetivos y su organización, y de qué modo se evalúa su actividad. En una
segunda parte se describe el caso de Elena, en el que se presenta un dilema ético en salud mental, y
se muestra el procedimiento de deliberación que se llevó a cabo desde el CdD para ayudar a su
resolución. Finalmente, en la última parte, se comparten algunas reflexiones finales que suscitó el
caso, así como los resultados de la evaluación de la experiencia del CdD y las aspiraciones futuras
que de ellos se derivan.
Palabras clave: deliberación, dilemas, ética, experiencia, grupo de reflexión.
1. Descripción y objetivos del CdD
El CdD es un grupo de reflexión que aspira a ser un comité de ética, y cuya tarea
consiste en deliberar acerca de dilemas éticos acaecidos en todos los ámbitos de la
sociedad. Es una iniciativa que surge a principios de 2013, a raíz de la asignatura
Comités Éticos del ster de Ciudadanía y Derechos Humanos: Ética y Política
(especialidad de Bioética y Éticas Aplicadas) de la Facultad de Filosofía de la
Universidad de Barcelona.
El CdD está configurado por profesionales de diferentes ámbitos (medicina,
educación social, filosofía, trabajo social, derecho) y cuenta con la asesoría de
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Màrius Morlans, médico especialista y uno de los pioneros de la bioética en nuestro
país. Los objetivos son:
1) Contribuir a la diseminación de los principios y métodos de la bioética, así
como a la extensión del procedimiento deliberativo a todas las áreas
profesionales. Y hacerlo mediante su doble vocación de servicio y de
formación.
2) Desde su vocación de servicio, configurarse como una herramienta de
soporte profesional para quien se encuentre ante dilemas y conflictos
éticos en su quehacer y se pueda beneficiar de sus recomendaciones.
3) Desde su vocación de formación, configurarse como una herramienta
pedagógica para los estudiantes, de modo que puedan poner en práctica
la teoría aprendida, potenciando el proceso deliberativo entre ellos, así
como el desarrollo de las capacidades personales necesarias para llevarlo a
cabo (escucha activa, razonamiento razonable, empatía, autocrítica y
contención emotiva).
4) En definitiva, crear una red interdisciplinar de profesionales para el
desarrollo de la deliberación ética en la comunidad académica y científica.
2. Organización, metodología y evaluación
La actividad del CdD se organiza en sesiones mensuales de 2 horas de duración que
se llevan a cabo en el Seminario de Filosofía Teorética y Práctica de la Facultad de
Filosofía de la Universidad de Barcelona. En cada sesión un ponente presenta un
caso, que es dado a conocer con anticipación a los miembros del grupo para que
estos lo puedan preparar. Con posterioridad a cada sesión, se traslada una
transcripción de la deliberación a la página web del CdD4. Además, el CdD cuenta
con un blog5 y con presencia en Facebook y Twitter, en su interés de llegar a los
mundos académico y profesional.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
4 Ver: www.colaboratori.org.
5 Ver: www.deliberacioub.blogspot.com.
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La metodología de las sesiones tiene la misma estructura que el proceso
deliberativo de un comité de ética asistencial. En primer lugar, se deben aclarar los
hechos. Para ello se abre un turno de preguntas al ponente con el fin de entender su
ámbito profesional, las especificidades del caso, las dudas relacionadas con la
terminología, etc. En un segundo paso, hay que identificar cuál es el dilema, quién lo
tiene y quiénes están afectados por él además del que lo tiene. Seguidamente es
preciso identificar los deberes, derechos, valores y principios en juego. En definitiva,
se trata de identificar la voluntad y los motivos de la persona sobre quién recae la
decisión, y los deberes y derechos de los profesionales implicados. Entonces
empieza la deliberación, que se basa en detectar los principios bioéticos en conflicto
y establecer un orden de priorización entre ellos. El objetivo de la deliberación es
llegar a un consenso sobre el mejor curso de acción a seguir para poder dar una
recomendación al profesional que consulta. En caso de que no haya consenso, la
recomendación debe reflejar las posiciones minoritarias para que todos los
participantes en la deliberación se sientan cómodos con la recomendación final.
Como en los comités de ética asistencial, nuestras recomendaciones no son
vinculantes, de modo que los profesionales que consultan pueden acogerse a ellas o
no.
Más allá de las sesiones, pareció pertinente establecer un proceso de
evaluación de la experiencia del CdD para asegurar que cumpliera sus objetivos.
Este proceso consiste en dos cuestionarios. El primero es el Cuestionario de evaluación
para los ponentes, en el que se pide a los ponentes que evalúen la sesión en la que
participaron en base a la utilidad que tuviera tanto para la resolución del caso en
cuestión como para su ámbito profesional en general. El otro cuestionario es el
Cuestionario de autoevaluación para los miembros, a través del cual los miembros del CdD
evalúan la utilidad que este tiene para el desarrollo de las capacidades personales
necesarias para deliberar o, en otras palabras, para la gestión adecuada de los
principios, valores y argumentos propios y ajenos.
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3. El caso: esquizofrenia y embarazo
3.1. Los hechos6
Elena es una mujer africana que llegó a Cataluña con 11 años. Ahora tiene 36 y
desde hace 4 está en una residencia psiquiátrica por padecer esquizofrenia
paranoide. Tiene una pareja más o menos estable fuera de la residencia, pero
también mantiene relaciones esporádicas con otra gente también externa al centro a
cambio de pequeños favores. Dichas conductas sexuales son de riesgo, puesto que
en ningún caso usa anticonceptivos. Además de la enfermedad mental, está
diagnosticada de VIH (lo que su pareja inicialmente desconoce), de isquemia (falta
de riego sanguíneo en las piernas), tiene obesidad (lo cual imposibilita su
esterilización tanto por vía laparoscópica como por vía quirúrgica), y es
consumidora habitual de tabaco, cannabis y otras sustancias estimulantes como la
Coca Cola.
Respecto a los antecedentes familiares relevantes para la comprensión del
caso, sabemos que la madre de Elena falleció siendo ella pequeña. En un primer
momento vivió con su padre, que llegó a tener 7 mujeres, pero al cabo de un tiempo
este la mandó a vivir con su abuela materna, de quien Elena dice que la maltrató.
Cuando se independizó se fue a vivir con una amiga. Tuvo distintas parejas y pasó
un tiempo en la cárcel debido a un altercado con la policía. Por otro lado, tuvo dos
abortos, uno espontáneo y otro por orden judicial, que le produjeron un fuerte
impacto emocional.
En el momento en que se nos presenta el caso, Elena está estable de sus
problemas de salud y el centro administra su dinero para controlar el consumo de
cannabis. Ha recibido la visita de su hermana y está activa: asiste al taller de Cocina
de Supervivencia y participa en el Club Social. Pero su mayor interés es otro.
Manifiesta con fervor su deseo de ser madre y de cuidar de su bebé. Por este motivo
no quiere hacer uso de anticonceptivos ni ser esterilizada.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
6 Se han alterado nombres propios y omitido nombres de instituciones por razones de confidencialidad.
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3.2. Los dilemas.
3.2.1. Quién decide?
A partir de estos hechos detectamos dos dilemas. El primero de ellos se refiere a la
cuestión de a quién le corresponde establecer el grado de competencia de Elena para
decidir ser madre. El segundo dilema se refiere, independientemente de quien sea el
responsable de establecerlo, a si Elena es o no competente para tomar la decisión de
ser madre y llevarla adelante con todas sus consecuencias7.
Empecemos por el primer dilema. En términos generales, cuando una
persona tiene su autonomía limitada, bien por no ser competente (como los
menores, las personas con enfermedad mental o las personas inconscientes), bien
por estar legalmente incapacitada, debe ser protegida. Para ello, debe buscarse un
representante por sustitución. Este puede haber sido designado en el documento de
voluntades anticipadas8 o mediante la planificación anticipada de decisiones9. En
caso de no tener constancia de un representante designado previamente, este debe
buscarse en el círculo familiar de la persona enferma. Cuando no hay nadie que
pueda representarla, los profesionales deben acudir al juez, quien representa a la
sociedad, para que ratifique o rechace sus decisiones.
En cuanto al caso concreto de Elena, antes comenzar a deliberar, desde el
CdD se piden algunas aclaraciones acerca de su situación legal y la opinión de los
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
7 La cuestión de fondo aquí es si una mujer que padece una enfermedad mental es competente para decidir y
asumir la decisión de ser madre. Esta cuestión, por razones éticas, debe abstraerse de cualquier consideración
sobre el origen o estatus económico de esta persona. De lo contrario se la estaría discriminando, lo cual sería
eminentemente contradictorio con la pretensión del CdD de ser un comité de ética. La razón de mencionar la
procedencia africana de Elena es traer a colación el hecho de que en este país, como en otros, la autonomía
de las mujeres es concebida de forma muy distinta a como es concebida en nuestro país, porque, por ejemplo,
se considera que las mujeres pueden decidir y asumir decisiones como ser madre, esposa o llevar un casa a
edades mucho más tempranas de lo que se considera aquí.
8 «El documento de voluntades anticipadas es el documento, dirigido al médico, en el que una persona mayor
de edad, con capacidad suficiente y de manera libre, expresa las instrucciones a tener en cuenta cuando se
encuentre en una situación en la que las circunstancias que concurran no le permitan expresar personalmente
su voluntad. En este documento, la persona puede también designar un representante, que es el interlocutor
necesario con el médico, para que la sustituya en el caso de no poder expresar su voluntad por misma.»
(Comitè de Bioètica de Catalunya, 2010).
9 «La planificación anticipada de decisiones es una consecuencia del nuevo estilo de relación clínica. Se trata
de que el o los profesionales vayan planificando con el paciente la atención médica, previendo las situaciones
futuras y tomando decisiones sobre cómo proceder ante sucesos que pueden acaecer. Se trata de ver la
atención médica como un hecho continuo y planificado y no ocasional o fortuito. La planificación anticipada
incluye procedimientos como el consentimiento informado, la historia de valores, los documentos de
instrucciones previas y el nombramiento de representantes.» (Colegio Oficial de Médicos de Valladolid, 2011).
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profesionales que la tratan. Elena está incapacitada y tiene como tutor legal a una
fundación tutelar designada por el juez10 , que apoya a los profesionales de la
residencia en su posición. Por otro lado, dentro de la residencia Elena no tiene un
profesional de referencia estable, lo que dificulta que se establezcan vínculos entre
profesionales y residentes. De todos modos, los médicos y cuidadores de la
residencia son quienes más conocen a los pacientes y, en este caso, sostienen que
Elena no es competente para decidir. Finalmente, los médicos que la tratan desde el
ambulatorio que le corresponde por zona, entre los cuales consta un psicólogo, son
de la misma opinión, aunque se desconoce el parecer del psiquiatra.
Este primer dilema suscita una reflexión. Estamos hablando de competencia
(facultad psicológica de tomar decisiones), no de capacidad (posibilidad legal de
llevar a cabo ciertas acciones), de modo que quien debe decidir si un paciente es
competente o no, es el médico de referencia11. Sin embargo, en este caso, el médico
de referencia es el del ambulatorio que le corresponde por zona y que la ve de vez
en cuando, no el médico de la residencia, que la trata a diario. Por lo tanto, quien
debe establecer su grado de competencia no es quien tiene más información sobre
ella.
Todo ello lleva a la conclusión, respecto de este primer dilema, de que el
grado de competencia de Elena debe ser establecido por consenso entre todos los
profesionales que la tratan: los que la tratan a diario (médico, psicólogo, psiquiatra,
trabajadores sociales y enfermeros de la residencia) y los otros profesionales
implicados (psicólogo, psiquiatra y ginecólogo del ambulatorio). Pero debe darse
mayor peso a la valoración de los que la tratan a diario, puesto que son los únicos
que tienen toda la información y todos los elementos para decidir. Cabe añadir que,
en el caso de residencias geriátricas y psiquiátricas, la responsabilidad legal de la
decisión última ante la sociedad es del médico de la residencia, aunque los que
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
10 Los únicos familiares de Elena (padre y hermana) tienen solo un contacto esporádico con ella y no hay
ninguna otra persona que pueda ser su representante legal; por ello el juez designó la fundación tutelar a tales
efectos. Luego, en este caso, en el momento en que se plantean estos dilemas, los profesionales de la
residencia acuden directamente a la fundación, sin pasar por el juez, porqué este les hubiese dirigido de hecho
a la fundación (al representante jurídico de la fundación que la custodia).
11 Véase el art. 8. 3a de la Ley 41/2002 (estatal) y el art. 7. 2a de la Ley 21/2000 (catalana) sobre derechos de
información concernientes a la salud y autonomía de los pacientes.
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suelen responder ante la familia son otros profesionales del centro, como los
enfermeros o los trabajadores sociales.
3.2.2. ¿Ella puede decidir?
El segundo dilema que se detecta, recordémoslo, hace referencia al hecho de que,
aunque Elena quiera ser madre, su voluntad puede ser insuficiente para permitírselo.
Debe plantearse, independientemente de a quién le corresponda establecerlo, si
Elena es realmente competente para tomar esa decisión.
Ante todo es importante recalcar que el hecho mismo de que los
profesionales se planteen este dilema quiere decir que no la consideran
incompetente de antemano, solo por el hecho de estar incapacitada. Por el
contrario, exploran y deliberan sobre su capacidad natural. De ello se deduce que
asumen la posibilidad de que la deliberación les lleve a concluir que es competente y
que, en ese caso, estarían dispuestos a respetar su voluntad, a pesar de la incapacidad
legal. Este es un buen ejemplo de deliberación ética que no siempre coincide con la
legalidad y la normativa jurídica. Las decisiones éticas tienen en cuenta siempre
todos los valores implicados y persiguen el máximo beneficio moral personal. Eso
es más factible en el ámbito privado, mientras que las decisiones jurídicas y legales,
para poder ser aceptadas socialmente, suelen ser acuerdos morales de mínimos.
Volviendo a la deliberación del CdD, también en este caso se piden algunas
aclaraciones, ahora en relación a la actitud y estado de ánimo de Elena
(comunicatividad, contacto o vínculo con compañeros y cuidadores y reacción a los
abortos). Se explica que Elena, a pesar de ser aparentemente activa, suele aislarse de
los demás, a menudo escucha música con auriculares, y ha tenido alucinaciones e
ideas de suicidio. A esto se le añade que no es consciente de su enfermedad ni de
sus límites, lo cual la ha llevado a protagonizar ciertos hechos que le han valido
reprimendas por parte de los profesionales, a pesar de que por lo general no es
conflictiva. Respecto a los abortos, Elena no quiere hablar sobre ello. Además, el
primero de ellos no se sabe ni cómo ni dónde se le practicó, dado que tuvo lugar
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antes de que entrara en la residencia y, a pesar de los intentos de los profesionales
para que exprese sus sentimientos, ella solo contesta que fue muy doloroso.
Todos estos hechos conducen, esta vez, a dos reflexiones. La primera es el
hecho de que la capacidad de cuidar a un hijo debe ser uno de los elementos
fundamentales con los que haya que valorar el grado de competencia de Elena. De
lo contrario, si no se tiene en cuenta dicha capacidad y se le permite tener un bebé, y
luego Elena resulta no ser suficientemente responsable como para cuidar de él, se
estaría probablemente perjudicando a ambos, madre e hijo.
La otra reflexión que se desprende de la deliberación se refiere al papel de los
recursos. Surge la pregunta de si, en caso de existir algún tipo de prestación
económica por razón de enfermedad mental, ello podría facilitar la maternidad de
personas como Elena. En otras palabras, si toda deliberación sobre la maternidad de
personas con enfermedad mental no puede ser en realidad fruto de una
discriminación inconsciente de dichas personas y resoluble mediante una mayor
inversión de recursos económicos para estos casos. Esta reflexión surge a raíz de los
casos de mujeres con tetraplejía que, ayudadas de una asistente personal, pueden ser
madres. Pero entonces cabe preguntarse hasta qué punto son lo mismo las
imposibilidades físicas y las mentales y si dicha persona de soporte no estaría en
realidad sustituyendo a la madre.
A raíz de estas reflexiones y del proceso deliberativo se llega por consenso y
unanimidad a la conclusión, respecto del segundo dilema, de que Elena no es
competente para tomar la decisión específica de ser madre. El deber ético de los
profesionales de proteger a las personas más vulnerables debería pesar más que el
derecho de Elena de hacer realidad su deseo de ser madre.
3.3. La recomendación
Habiendo aclarado los hechos, dilucidado y analizado ambos dilemas, y habiendo
reflexionado y llegado a conclusiones, el CdD recomienda al profesional que
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consulta que se busque un modo efectivo y seguro de esterilizar a Elena para evitar
embarazos futuros.
Para sustentar esta conclusión se desarrollan varios argumentos. En primer
lugar, la no aceptación de su enfermedad lleva a que Elena no sea consciente de sus
propios límites y ello, por tanto, hace dudoso que sea consciente de la
responsabilidad que implica ser madre, así como del riesgo que supondría para el
feto y para ella llevar a término un embarazo con todos sus problemas de salud (no
solo el riesgo de posibles complicaciones, sino también el riesgo de trasmitir el VIH
al bebé).
En segundo lugar, se valora que, incluso en el caso de que tuviera al niño,
este quedaría de inmediato bajo tutela de la Direcció General d'Atenció a la Infància
i l'Adolescència y, por tanto, Elena no solo no vería satisfecho su deseo de ser
madre sino que, además, el hecho de separarse de la criatura podría suponerle un
mayor sufrimiento que el de someterse a una esterilización. Sobre todo teniendo en
cuenta la fantasía que ella ha creado de criar al niño en la residencia.
En tercer lugar se constata que a menudo se olvida la segunda formulación
del principio de autonomía. Normalmente, solo se recuerda la primera parte, la que
implica respetar la decisión del paciente competente. Sin embargo, hay una segunda
parte que hace referencia al deber de los profesionales de proteger a aquellos que
tienen la autonomía reducida. En este sentido, hay que proteger a Elena de los
riesgos que un embarazo tendría para su propia salud, ya que, si no es competente,
eso significa que tiene la autonomía reducida. Asimismo hay que proteger al
hipotético hijo que, por lo pronto, sabemos que tendría una madre con enfermedad
mental y no sabemos si tendría padre, pues no se conoce la implicación que tendría
la pareja de Elena.
Por último, se argumenta que un derecho no es un capricho. En el caso de la
paternidad, el derecho a ser madre o padre implica el deber de ocuparse del hijo, ya
que procreación y paternidad no son lo mismo. La procreación es biológica y la
paternidad es social.
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3.4. El desenlace
La decisión final es tomada conjuntamente por la fundación tutelar a cargo de Elena
y los profesionales de la residencia psiquiátrica. Se considera que Elena no puede
asumir la responsabilidad de ser madre y, por tanto, se decide esterilizarla.
Dado que sus problemas de salud imposibilitan usar los métodos habituales,
se buscan alternativas y finalmente se recurre al procedimiento ESSURE
(obstrucción de las trompas de Falopio por vía vaginal), un método altamente
efectivo, más económico que la ligadura de trompas, y que no requiere
hospitalización. En contrapartida, y aunque se considera la mejor de las alternativas,
es un método que acarrea efectos secundarios notorios.
Elena es informada de la decisión y del procedimiento. Ella misma reconoce
que no está capacitada para ser madre y acepta la intervención sin necesidad de que
los profesionales insistan. Se le realiza la intervención con éxito.
Además, se la consigue persuadir para que le cuente a su pareja que tiene
VIH. Y por lo que se sabe, hoy por hoy siguen juntos.
4. Reflexiones finales y aspiraciones futuras
4.1. Sobre el caso
Desde el instante en el que se recibió el caso de Elena, una semana antes de la
sesión, este causó un fuerte impacto en todos los miembros del CdD. Durante la
sesión, el impacto se transformó en una gran empatía. Empatía con el deseo Elena,
que es muy humano y que a menudo constituye uno de los mayores actos de
realización vital de una mujer pero que, en su caso, es irrealizable por una
circunstancia de la que ella no es ni consciente ni culpable. Y, a la vez, empatía con
la difícil situación de los profesionales, la de tener que impedir ese deseo en virtud
de su deber de velar por el bienestar de ella y de terceros implicados. En definitiva,
el caso de Elena produjo una mezcla de sentimientos fruto de que en él se mezclan
dos elementos muy sensibles: la maternidad, que es una decisión muy íntima y
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personal, y las enfermedades mentales, que es un ámbito donde las decisiones son
especialmente delicadas, más que en otros ámbitos de la asistencia sanitaria, que ya
es delicada de por sí. Esa mezcla de sentimientos perduró hasta después de la sesión
y volvió a aflorar al preparar esta comunicación para el V Congreso de Bioética.
4.2. Sobre el CdD
Aunque todavía no se pueden hacer públicos los resultados de los cuestionarios,
puede constatarse que la experiencia del CdD es muy positiva hasta ahora. No solo
se percibe que es enriquecedor para sus miembros, por su utilidad tanto personal
como profesional, sino que además es también muy positivo el feedback que se
recibe, por parte de los ponentes, en cuanto a la aplicabilidad del procedimiento
deliberativo en sus campos profesionales. Así pues, se cumplen los objetivos
planteados: la diseminación de la bioética, mediante el servicio a profesionales, y la
formación de estudiantes. Además, la difusión que se ha hecho ha permitido
constatar que es una actividad que despierta un gran interés, tanto como espacio que
permite comprender y experimentar en qué consiste la ética práctica, como por ser
una iniciativa que permite extender la práctica deliberativa al ámbito académico y
científico. Por todo ello, estamos en proceso de establecer relaciones de
colaboración con instituciones importantes del ámbito de la bioética.
BIBLIOGRAFÍA
BEAUCHAMP, Tom, y CHILDRESS, James. Principios de ética biomédica. Barcelona:
Masson, 1999.
BOLADERAS, Margarita. Bioética. Madrid: Síntesis, 1998.
BUSQUETS, Ester. «Cap a la creació d’una bioètica social», en Quaderns d’acció social i
ciutadania. 2009, núm. 6.
CASSELL, Eric. La persona como sujeto de la Medicina. Barcelona: Fundació Víctor
Grífols i Lucas, 2007.
Colegio Oficial de Médicos de Valladolid. «Planificación anticipada de la asistencia
médica», en Revista Eidon [en línea]. 2012, núm. 38 [consulta: 20 de noviembre
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44
de 2014]. Disponible en: <http://www.revistaeidon.es/archivo/revista-eidon-
n-38/bioetica/118174-planificacion-anticipada-de-la-asistencia-medica>.
Comitè de Bioètica de Catalunya. Consideraciones sobre el Documento de Voluntades
Anticipadas. Barcelona: Generalitat de Catalunya, Departament de Salut, 2010.
Guia de recomanacions sobre el consentiment informat. Barcelona: Generalitat de
Catalunya, Departament de Salut, 2003.
MARTÍNEZ, Francisco. Redes sociales y esquizofrenia. Tipología familiar, necesidades y
sintomatología. Barcelona: Institut d’Edicions de la Diputació de Barcelona, 2002.
MONTERO, Francisco, y MORLANS, Marius. Para deliberar en los comités de ética.
Barcelona: Fundación Dr. Robert, 2009.
Agradecimientos
A Màrius Morlans, profesor de la asignatura que dio lugar al CdD y miembro asesor del mismo,
por su inestimable ayuda y predisposición a compartir su conocimiento.
A Míriam Ruiz, trabajadora social experta en salud mental y ponente del caso, por su
generosidad al dedicarnos parte de su tiempo y permitirnos conocer la situación de Elena.
A todos los miembros del CdD. Porque sin ellos esta experiencia no hubiera llegado a ser una
realidad.
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FILOSOFÍA DEL DEPORTE INFANTIL
Sobreprotección y salud mental
Mauro Valenciano
Resumen
La organización y la filosofía del deporte infantil responden a unos rasgos propios. Por un lado, la
adaptación a los niveles calculados de desarrollo psicobiológico del niño, en consonancia con un
principio de protección. Por otro, la delimitación del sentido que debería tener la competición, y el
intento de desenfatizarla el máximo posible. Estos propósitos sirven para articular una visión de
deporte al servicio de la educación. Sin embargo, hay que ver a qué visión educativa sirve el modelo
actual. De acuerdo con Winnicott, el ser humano camina de la dependencia absoluta a la relativa
dependencia. Vale la pena, entonces, preguntarse: ¿ofrece el deporte infantil unas mínimas garantías
para la construcción progresiva de la autonomía del niño? Y, asimismo: ¿no habremos cometido el
error de enfrentar la educación a la competición cuando, de hecho, pueden coexistir?
Palabras clave: principio de protección, competición, autonomía, reglas de juego, ética.
La organización y la filosofía del deporte infantil y juvenil responden a unos rasgos
propios que son característicos. Por un lado, prima la adaptación reglamentaria y
metodológica a los niveles calculados de desarrollo psicobiológico del niño, en
consonancia con la defensa a ultranza de un principio de protección. Por otro lado,
se acentúa la delimitación del sentido que tiene la competición en la infancia, hasta
el punto de plantear si es posible desenfatizarla al máximo para hacer la actividad más
educativa.
Estos propósitos sirven para articular y justificar una visión de deporte al
servicio de la educación y del desarrollo del niño, casi como una educación centrada
en el niño (child-centered education), un enfoque predominante en la pedagogía del siglo
XX (Luri, 2013). Parece que tal propósito, de acuerdo a sus supuestas bondades, no
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pueda ser hoy rebatido. Cuenta con el visto bueno que arrastran teorías muy en
boga en las décadas de 1980 y 1990 como el constructivismo, modelo a partir del
cual se conformó la reforma educativa española de la Ley Orgánica de Ordenación
General del Sistema Educativo (LOGSE, 1/1990). Sin embargo, y habida cuenta de
los devaneos de la educación escolar siguiendo el constructivismo y también la onda
de la educación en valores, hay que ver a qué visión educativa sirve el modelo actual de
deporte infantil, que en algunos rasgos se parece sospechosamente a la filosofía
constructivista que arropaba la LOGSE.
De acuerdo con Winnicott (1993), el ser humano camina de la dependencia
absoluta a la relativa dependencia. Atendiendo a esta idea, que damos aquí por
buena, vale la pena preguntarse: ¿ofrece realmente el deporte infantil unas mínimas
garantías para la construcción progresiva de la autonomía del niño? ¿Podemos aislar
un factor o aspecto que ayude a reconocer cómo un individuo se construye como
sujeto y no como objeto? Podemos decir que hay un aspecto estrella del desarrollo:
resulta primordial cultivar la capacidad de reconocernos en nuestros productos,
sentirnos autores y asumir las consecuencias de nuestros actos. Podría tratarse del
factor clave para entender el desarrollo y maduración de la persona.
Visto que hay unas culturas tanto familiar como escolar que se centran en el
niño, que buscan protegerlo de influencias externas... ¿no será el principio de
protección una manera velada de eludir la crítica del clima de sobreprotección en el
que hoy andamos instalados? ¿No será un subterfugio para disfrazar la
sobreprotección de legítima protección del niño desvalido? Y en relación al papel de
la competición con niños, ¿no habremos cometido el error de enfrentar la educación
con la competición, como si fueran aspectos antagónicos en el aprendizaje, cuando
pueden coexistir y se alimentan el uno a otro si un entrenador lo sabe manejar?
Siguiendo la línea del pensamiento psicoanalítico iniciado por Freud,
podemos ver alguna de las modificaciones reglamentarias como fomento indebido
de la omnipotencia infantil, como falta de castración psíquica. O, como diría
Winnicott, algo próximo a la idea de malcriar (o mala crianza). Castración,
omnipotencia y mala crianza serán tres aspectos que desarrollaré más adelante.
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El jugar seguro12 es el elemento central de las propuestas que hoy vemos en el
deporte infantil, a imagen y semejanza de los vínculos familiares más frecuentes. La
norma de alineación sería una de esas medidas reglamentarias aunque hay más
que encontramos confusas para los niños, puesto que dificulta sobremanera poder
conectar los actos con las consecuencias. Ante el riesgo que podría suponer
estropear o incluso arruinar la posibilidad de que el niño tenga un desarrollo
saludable en lo que respecta a su autonomía, haría falta avivar un debate filosófico
que hoy no podemos decir que se esté haciendo. La crítica y revisión del status quo
del deporte infantil es cada vez más urgente y apremiante.
A continuación voy a nombrar las tres patas en la que se apoya la
comunicación: primero comentaré algunos aspectos acerca de la sobreprotección
dentro y fuera del ámbito del deporte infantil; luego pasaré a describir los rasgos
propios de la filosofía del deporte infantil. Como tercera pata encaminaré mis
reflexiones hacia las posibilidades de construir una noción de salud mental ligada a
la participación de los niños en actividades deportivas organizadas. Como broche
final, habrá unos comentarios conclusivos y un apartado de citas bibliográficas.
1. Sobreprotección
Durante estos últimos años mi trabajo se ha orientado a entender pienso que cada
vez mejor la manera en que los aspectos reglamentarios articulan y dialogan con
cuestiones morales y éticas en el deporte, sobre todo en el deporte infantil. En mis
primeras averiguaciones publicadas acerca de este asunto (Valenciano, 2012), ya
había podido comprobar cómo la sobreprotección del niño y la reglamentación al
respecto tienen un papel crucial en el desarrollo de una particular filosofía del
deporte infantil. Más allá de esta referencia, puedo decir que las averiguaciones
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
12 El jugar seguro es una amalgama de diferentes aspectos educativos en torno al niño que practica deporte. Se
trata de aspectos de crianza, metodología de entrenamiento y modificación reglamentaria que convergen en
potenciar en el propio niño o niña una imagen narcisista de sí mismo. En este contexto el niño no obtiene un
ambiente que le ofrezca límites claros ni tampoco la experiencia necesaria de la frustración. Por tanto, dicho
ambiente está lejos de ofrecer a los niños un aprendizaje de la demora en e incluso la imposibilidad dela
satisfacción de sus deseos.
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posteriores confirman mis sospechas y que, a estas alturas, las implicaciones
negativas de algunas modificaciones reglamentarias para la salud mental de los niños
me parecen todavía más fehacientes.
Pero si ampliamos un poco el foco del fenómeno de la sobreprotección, ¿qué
aspectos de la vida podemos hacer figurar como muestra inequívoca del trato
sobreprotector brindado a los niños? Una idea puede resultarnos útil: se asume
como idea convencional que el marco del estado del bienestar y de las relaciones
familiares generan un ambiente de desarrollo de los niños en que se los protege
dentro de una burbuja de comodidades. No obstante, como contrapartida al confort
de dichas comodidades, a menudo a los niños de hoy no les quedan claras las
consecuencias de sus actos, que son sistemáticamente suavizadas.
Más allá del ámbito del deporte infantil, encontramos medidas
sobreprotectoras del tipo: la alimentación a petición del niño; no llevar a los bebés a la
guardería para que no enfermen; tardar en quitarles el pañal o el chupete; llevarlos en su
carro aunque tengan 3 o 4 años para que no se cansen; darles complementos
alimentarios si no comen lo que se les sirve en el plato; la trampa de hacerles sus
deberes. Incluso podríamos hablar de un exceso de vacunas. Son ejemplos diversos
que no voy a entrar a comentar en detalleque nos dan una imagen global, creo
que bastante clara, sobre este ambiente sobreprotector al que aludo.
En el deporte, como contrapartida de este mismo vínculo que se les ofrece a
los niños, encontramos: la norma de alineación como garantía legal para jugar seguro
cada partido. Hay otra norma muy relevante y extendida, la que aparece para dejar
de contar los puntos/goles con una diferencia notoria. Casi podríamos hacer un
juego de palabras: la norma que aparece para hacer desaparecer la diferencia en el
marcador. Dicha diferencia no deja de ser una reflejo más o menos fiel, pero un
reflejo, de la realidad de un partido. Una tercera norma sería la que especifica
prohibiciones acerca de aspectos técnicos o tácticos, a menudo por considerarlos
fuera de su alcance. En definitiva, se trata de tres modificaciones reglamentarias
recordemos lo de la child-centered educationsurgidas para adaptar el deporte al niño,
¡como si el niño no se pudiese adaptar a las condiciones del deporte!
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2. Filosofía del deporte infantil
Ya hemos visto sucintamente el entramado de la sobreprotección en la infancia, más
allá del deporte y en el deporte mismo. Tales vínculos entre adultos y niños han
establecido un modus operandi a partir de un cierto modelo de relaciones familiares
que ha sido transferido al deporte infantil, cuya filosofía se guía básicamente por dos
ideas rectoras:
1) Cabe garantizar la participación de los niños en la cancha, que se vuelve obligatoria.
En 1970, en la I Reunión Mundial de Dirigentes de Minibasket en
Madrid, se decía: «Diez jugadores que deben jugar obligatoriamente, esta
es la palabra principal: obligatoriamente» (Regla nª3 en el Reglamento de
Minibasket). Esto lleva a es traído porla confusión entre participar y
jugar. Se puede participar en un partido sin jugar (animando) y se puede
jugar sin participar (cuando los compañeros no te la pasan y el jugador va
de un lado a otro, fuera del foco de la jugada). Entonces ¿puede ser esto
de jugar seguro o jugar todos una versión del café para todos?
2) En el establecimiento de prioridades, el proceso-participación-formación pasa por
delante dees más importante queel producto-resultado-competición. Esto supone
el establecimiento y persistencia de una distinción y disyuntiva falsas: la
metodología, el proceso que se sigue para lograr ciertos resultados, no se
puede extirpar del producto que se obtiene. Y el producto refleja,
asimismo, una manera de hacer, una metodología o proceso que se ha
seguido. Ya lo decía Gregorio Luri (2013):
Podemos preguntarnos, incluso, si los constructivistas no practican una cierta
metafísica del proceso, de tal manera que el único producto que les parece
digno de consideración es el proceso mismo. Como creen que el auténtico
aprendizaje es una conquista autónoma y, en el fondo, no programable, se
niegan a admitir una evaluación externa del conocimiento del alumnos
mediante pruebas objetivas.
Además, no se admite que los entrenadores administren el tiempo de juego:
la norma de alineación les guía en la distribución igualitaria del tiempo de juego entre
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los jugadores del equipo. Con el foco de atención en estas prioridades, la cultura
meritocrática se tambalea. En lugar de poder apreciar que los logros de los jugadores
reflejan lo que saben hacer (es el caso notorio del tiempo de juego cuando no hay
tiempo mínimo asegurado), se recubre el reconocimiento de los logros del niño con
una cláusula de amor incondicional.
Los niños que crecen bajo el manto de la actual filosofía del deporte infantil
están irremisiblemente condicionados por la norma de alineación. De mismo modo,
los niños que son sobreprotegidos por sus padres y madres no asumen que hay un
reconocimiento propio de la sociedad por lo que saben hacer y no por ser quienes
son (hijos de). Esto dificulta que se puedan trazar conexiones claras entre los actos
que uno mismo protagoniza y las consecuencias que de ellos se derivan: si hagas lo
que hagas vas a jugar obligatoriamente, el mensaje a los niños es muy confuso y
potencialmente patológico. Dice Luri (2013), aludiendo a condiciones similares,
aunque en este caso sobre el aspecto del esfuerzo en la escuela, que los niños «han
bajado la guardia porque saben que con poco que hagan pasarán de curso».Un
extremo de dicho fenómeno, obligatorio como el tiempo de juego asegurado, sería
el de la promoción automática, es decir, que tras un determinado número de
repeticiones de curso, ya no se puede repetir más y se pasa al curso siguiente.
3. Salud mental
Como apunté con anterioridad, parto de la concepción de Winnicott (1993) de que
la maduración va de la dependencia absoluta a la relativa dependencia. Siguiendo
estas coordenadas, la meta propia de la educación, extensible al entrenamiento
deportivo, es la conquista de dicha autonomía relativa. Es una conquista, y no un
regalo o una subvención, como pudiera interpretarse según la norma de alineación y el
mensaje implícito de la norma, el de jugar seguro. El desarrollo de la personalidad,
cuando se sigue esta línea psicoanalítica, sitúa en la autonomía o independencia el
hito propio del desarrollo emocional de la persona, en la medida que uno mismo
reconoce su propio deseo y se hace responsable de lo que le pasa.
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A estas alturas resulta interesante comentar, desde el psicoanálisis también, el
concepto de castración. Ya hemos ido bosquejando un paralelismo: podemos leer el
tiempo de juego asegurado, según la norma de alineación, como falta de castración.
Sabiendo que la castración psíquica es algo necesario y saludable para todo niño, que
no haya castración es un problema... y muy serio.
Sin castración, la experiencia del niño raya con una sensación de
omnipotencia con la que ha convivido en sus primeros meses de vida. Por ejemplo,
cuando el bebé imaginaba que creaba el pecho que le daba alimento. No obstante y
pasados los primeros meses de vida, la sensación de omnipotencia que da seguridad
al bebé deja de tener utilidad en su desarrollo. No tiene sentido, a partir de cierto
momento, seguir alimentando la sensación de omnipotencia en los bebés.
La omnipotencia podríamos verla como el otro polo de la castración.
Cuando utilizamos un lenguaje no técnico, no psicoanalítico, podemos decir: el
tiempo de juego asegurado así como otras medidas propias del deporte infantil
funciona según el peligroso modo de la omnipotencia desproporcionada. Una
tercera manera más prosaica aunque al mismo tiempo quizá más clarade referirse
al fenómeno de la falta de castración y de la omnipotencia sería hablar de malcrianza:
La adaptación tardía recibe el nombre de «mal crianza», y se critica a quienes
malcrían a un niño. Además, dado que esta adaptación[,] activa a las necesidades
llega demasiado tarde, los niños no pueden aprovecharla adecuadamente o bien
precisan excesivamente de ella y durante un largo período. Así, la persona que está
en condiciones de proporcionarla puede encontrarse en una situación muy difícil,
porque el niño desarrolla a veces una dependencia que resulta difícil superar.
(Winnicott, 2006).
«Una dependencia que resulta difícil superar»... No hace falta decir mucho
más. Esta descripción nos ayuda a entender, en términos muy sencillos, cómo lo que
pudiese parecer beneficioso para los niños medidas reglamentarias que se adaptan a
su condición y que les protegen, que están siempre animadas por un objetivo
beneficioso para el futuro del niñoacaba cumpliendo una función que está en las
antípodas de la salud mental y del desarrollo saludable de la persona.
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4. Comentarios finales
La responsabilidad personal no se aprende apelando a ella, como se hace a menudo
a la educación en valores. La responsabilidad se aprende interpelando a los niños, desde
el prisma de los adultos, sobre las consecuencias de sus actos. Esto significa que
mientras que en la vida en general, y en el deporte en particular, no confrontemos a
los niños con la experiencia del no, de la castración, no habrá margen para un
verdadero desarrollo saludable de la persona hacia la independencia.
Me gustaría, entonces, plantear lo siguiente: ¡no sigamos borrando el no jugar
de las posibilidades de la experiencia deportiva! No jugar, o jugar poco, o no jugar
obligatoriamente en cada partido son experiencias del no, de la necesaria y saludable
castración psíquica. No podemos sustituir la castración por nada más amable: la
castración es lo que es, y su función es imprescindible para el desarrollo personal,
para la maduración emocional y para la construcción de la persona como ciudadano.
Pienso que lo más preocupante de todo es que medidas que se toman bajo la
justificación de proteger al niño, como la norma de alineación, en lugar de
beneficiosas resultan justamente medidas muy poco saludables para su desarrollo.
No obstante, se trata de un problema planteado hace mucho tiempo y cuya solución
eficaz ha sido demorada en repetidas ocasiones: «Las superorganizaciones
educacionales que hoy existen, traen el peligro de elaboración de climas artificiales,
de ambientes prematuramente especializados. Producen bellas especies humanas,
pero casi siempre especies de invernadero» (Cagigal, 1972).
Vamos a ver si por una vez podemos plantear este debate y escuchar las
diferentes posiciones. Vamos a ver si la filosofía no queda reservada para las clases
de ESO o bachillerato, o para el grado universitario. Es preciso y preciosoque
consigamos dilucidar lo que es saludable para el niño en términos del desarrollo
hacia la autonomía. Y para hacerlo nos podemos servir de las armas y de los
instrumentos de la filosofía y del psicoanálisis. Lo podemos intentar para revertir las
tendencias propias de una pedagogía deportiva y unos reglamentos que producen,
parafraseando a Cagigal, especies de invernadero.
V Congreso Internacional de Bioética Filosofía y Salud Mental
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53
BIBLIOGRAFÍA
CAGIGAL, José María. Deporte, pulso de nuestro tiempo. Madrid: Editora Nacional, 1972.
LURI, Gregorio. Por una educación republicana. Cànoves: Proteus, 2013.
Per una educació republicana. Escola i valors. Barcelona: Barcino, 2012.
VALENCIANO, Mauro. Aprender a ganar. La competición en el desarrollo de los deportistas.
Barcelona: INDE, 2012.
WINNICOTT, Donald W. El niño y el mundo exterior. Buenos Aires: Hormé, 2007.
La familia y el desarrollo del individuo. Buenos Aires: Hormé, 2006.
«De la dependencia a la independencia en el desarrollo del individuo», en Los
procesos de maduración y el ambiente facilitador. Estudios para una teoría del desarrollo
emocional. Buenos Aires: Paidós, 1993.
V Congreso Internacional de Bioética Filosofía y Salud Mental
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54
II. LA PERSPECTIVA ORGANIZATIVA
V Congreso Internacional de Bioética Filosofía y Salud Mental
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55
INTRODUCCIÓN DE LA MIRADA ÉTICA
EN LOS PLANES INTERDISCIPLINARES DE ATENCIÓN
A PERSONAS CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL Y TRASTORNOS MENTALES
QUE VIVEN EN SERVICIOS RESIDENCIALES
Raúl Alcázar y Pepita Cabiscol
Resumen
El artículo trata de la creación y desarrollo de un grupo de reflexión ética multidisciplinar, con la
participación de un filósofo, en una residencia que atiende a personas con alguna problemática de
salud mental. Se describen los objetivos y formación del grupo, así como los conflictos éticos y
actitudes institucionales que se detectan y las propuestas de mejora que surgen.
Palabras clave: residencia, salud mental, conflictos éticos, grupo de reflexión, experiencia.
La Residencia Tres Pins, de titularidad pública y gestionada por la fundación de
servicios sociales Sant Pere Claver, atiende desde principios de 2012 a 39 personas
con discapacidad intelectual y trastornos de conducta derivados, principalmente, de
alguna problemática de salud mental. De estas personas, 27 son atendidas en
régimen de residencia y 12 en el centro de día. Un año después de su puesta en
marcha, desde el equipo directivo, con el apoyo del Consorcio de Servicios Sociales,
nos planteamos la necesidad de iniciar un Equipo de Reflexión Ética de Servicios
Sociales (ERESS), que desde entonces se reúne regularmente unas cuatro veces al
año.
1. Creación de un Equipo de Reflexión Ética de Servicios Sociales
La implementación del ERESS en la Residencia Tres Pins apuntaba principalmente
a cuatro objetivos:
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1) Promover y facilitar la mirada ética en la atención cotidiana a los usuarios
y sus familias, en todas las fases del proceso de atención (es decir, desde
el análisis de los casos hasta la planificación, ejecución y evaluación de las
intervenciones).
2) Generar conocimiento y elaborar protocolos de intervención y códigos de
buenas prácticas en el centro.
3) Analizar los posibles problemas y dilemas éticos que se producen en la
práctica de la intervención social en situaciones complejas, y asesorar a los
profesionales en su resolución.
4) Adoptar las conclusiones de los casos analizados como referente, para la
anticipación de futuras situaciones.
En paralelo a la implementación del ERESS, nos propusimos incorporar la
participación, opinión, deseos y preferencias de los usuarios del centro y, en
segundo lugar, de sus familiares y/o tutores. También intentamos calibrar las
posibilidades reales y efectivas del personal de atención directa. Finalmente,
estipulamos que la rutina y comodidad de los gestores y del personal del centro no
fueran los criterios prioritarios a la hora de tomar decisiones.
Previamente a la implementación del ERESS, la dirección informó a todos
los miembros del equipo de atención directa e hizo una llamada a posibles
voluntarios que quisieran incorporarse. Pensamos que no se podía imponer la
participación a ningún profesional en un espacio de reflexión de estas características.
Al mismo tiempo, se ofreció dos tipos de formación a los miembros de l’ERESS:
1) Recibieron formación específica sobre la ética aplicada a la intervención
social.
2) Recibieron formación sobre la creación y el funcionamiento de los
comités de ética.
Desde entonces, se van realizando cursos de ética para todos los trabajadores
del servicio.
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En la actualidad el ERESS de Tres Pins está integrado por siete profesionales
que forman un equipo multidisciplinar (personal de atención directa y todos los
miembros del equipo técnico) y cuentan con el acompañamiento y asesoramiento
externo de un filósofo. Para garantizar su consolidación y buen funcionamiento,
pensamos que el acompañamiento de un filósofo es imprescindible a fin de que la
actividad del ERESS no derive en tertulias u otro tipo de reuniones de trabajo.
Además, nos planteamos que pueda participar puntualmente algún otro experto, por
ejemplo en cuestiones de afectividad y sexualidad.
Para el funcionamiento del ERESS seguimos la metodología propuesta por el
Comité de Ética de los Servicios Sociales de Catalunya.
2. Resultados: detección de conflictos éticos y propuestas de mejora
Sin duda, el resultado de los análisis de los diferentes casos tratados tuvo efectos
beneficiosos para los casos concretos pero, sobre todo, las reflexiones nos
permitieron identificar, por un lado, cuáles son los conflictos éticos más frecuentes
en la atención a las personas de nuestro centro y, por otro, hacer propuestas de
mejora.
Hemos podido identificar qué situaciones nos generan conflictos éticos en
relación a la atención a personas con discapacidad intelectual y trastorno mental:
1) No voluntariedad en los ingresos (la administración exige los ingresos con
una fecha determinada para cobrar la estancia, y a menudo la patología del
usuario requeriría una mayor tiempo de trabajo en el abordaje del caso
previo a su ingreso).
2) Qué posicionamiento adoptamos antes las agresiones de unos residentes
hacia otros.
3) Qué posicionamiento adoptamos antes las agresiones de residentes hacia
los profesionales.
4) En situaciones que requieren de contención, la legitimidad de las mismas
frente a su legalidad.
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5) Priorización de los derechos de unas personas sobre los de otras (por
ejemplo, el derecho al descanso frente al derecho a ver la televisión)
6) Discrepancias entre el equipo técnico y las familias y/o tutores en cuanto
a determinados tratamientos farmacológicos o de contención.
7) Invasión de la privacidad:
Dificultad de encaje entre el acompañamiento en los procesos de
autonomía y la dependencia del residente.
Desajuste entre la obligación de atender las demandas de inspección y
el derecho a la intimidad del usuario.
Confidencialidad de la información frente a la posibilidad de
compartir el trabajo con el equipo: quién necesita saber qué y con qué
finalidad.
8) Se detectan vacíos legales en la atención de determinadas situaciones de
vulnerabilidad de los derechos de las personas con discapacidad.
Además de estas situaciones, hemos detectado las siguientes actitudes en el
funcionamiento general del centro:
1) En muchas ocasiones no tenemos suficientemente en cuenta las
competencias de los usuarios.
2) Demasiado a menudo tomamos decisiones sin el consentimiento de los
interesados.
3) A menudo, los profesionales nos excedemos en el asistencialismo y
sobreprotección hacia las personas atendidas.
4) Tendemos a la espectacularidad de los casos, por lo que las personas se
sienten muy observadas. De esto se deriva que hay una proliferación de
profesionales interviniendo en cada caso.
5) Constatamos una necesidad excesiva del equipo de compartirlo todo
(podría deberse a que es un centro nuevo, con profesionales jóvenes).
6) Observamos un riesgo excesivo de priorizar la atención asistencial y
logística frente al acompañamiento en el crecimiento personal y emocional