Microvascular decompression in supinated position for trigeminal neuralgija treatment

Abstract

Aim: To describe the operating technique and efficacy of microvascular decompression of trigeminus done in patients in supinated position. Patients and methods: During 2009, 2010 and 2011 in Department of neurosurgery University hospital Dubrava microvascular decompression was performed on 48 patients with trigeminal neuralgia. There were 22 male and 26 female patients with average age 56 years and average duration of pain 7 years. A total of 16 patients had pain distribution in only one trigeminal branch, 25 had pain in two branches and 7 in three branches. Results: A total of 43 patients had a clear neurovascular conflict intraoperatively and 42 patients had initial pain improvement. Discussion and conslusion: Microvascular decompression is the only treatment of trigeminal neuralgia that affects the cause of the illnes and is a good and effective method performed in the supinated position.

Full text

hp://hrcak.srce.hr/medicina
medicina uminensis 2012, Vol. 48, No. 3, p. 333-337 333
Sažetak. Cilj: Prikaza operacijsku tehniku i učinkovitost mikrovaskularne dekompresije trige-
minusa provedene u supinacijskom položaju bolesnika. Bolesnici i metode: Tijekom 2009.,
2010. i 2011. godine na Zavodu za neurokirurgiju KB “Dubrava” operirano je 48 bolesnika s
neuralgijom trigeminusa; učinjena im je mikrovaskularna dekompresija živca trigeminusa.
Operirana su 22 muškarca i 26 žena, prosječne staros od 56 godina i prosječnog trajanja bo-
les 7 godina; kod 16 bolesnika bol je bio lokaliziran u području inervacije jedne grane trigemi-
nusa, kod 25 bolesnika u području inervacije dviju grana, a kod 7 bolesnika u području inerva-
cije svih triju grana trigeminusa. Rezulta: Kod 43 bolesnika nađen je jasan neurovaskularni
konikt. Početni uspjeh operacijskog liječenja (potpuni nestanak bolova ili prisutni značajno
blaži bolovi) zabilježen je kod 42 bolesnika. Rasprava i zaključak: Mikrovaskularna dekompre-
sija koja predstavlja jedino uzročno liječenje neuralgije trigeminusa dobra je i učinkovita meto-
da liječenja te boles te se uspješno može proves u supinacijskom položaju bolesnika.
Ključne riječi: mikrovaskularna dekompresija, neuralgija trigeminusa, neurovaskularni konikt
Abstract. Aim: To describe the operang technique and ecacy of microvascular decompres-
sion of trigeminus done in paents in supinated posion. Paents and methods: During 2009,
2010 and 2011 in Department of neurosurgery University hospital Dubrava microvascular de-
compression was performed on 48 paents with trigeminal neuralgia. There were 22 male
and 26 female paents with average age 56 years and average duraon of pain 7 years. A total
of 16 paents had pain distribuon in only one trigeminal branch, 25 had pain in two branch-
es and 7 in three branches. Results: A total of 43 paents had a clear neurovascular conict
intraoperavely and 42 paents had inial pain improvement. Discussion and conslusion: Mi-
crovascular decompression is the only treatment of trigeminal neuralgia that aects the cause
of the illnes and is a good and eecve method performed in the supinated posion.
Key words: microvascular decompression, neurovascular conict, trigeminal neuralgia
Adresa za dopisivanje:
*Domagoj Dlaka, dr. med.
Zavod za neurokirurgiju,
Klinička bolnica “Dubrava”, Zagreb
Avenija Gojka Šuška 6, 10 000 Zagreb
e-mail: domagojdlaka@gmail.com
Zavod za neurokirurgiju,
Klinička bolnica “Dubrava”, Zagreb
Prispjelo: 5. 4. 2012.
Prihvaćeno: 12. 7. 2012.
Mikrovaskularna dekompresija u
supinacijskom položaju za liječenje neuralgije
trigeminusa
Microvascular decompression in supinated posion for trigeminal
neuralgija treatment
Darko Chudy, Domagoj Dlaka*, Fadi Almahariq, Dominik Romić, Jurica Maraković,
Gordan Grahovac
Stručni članak/Professional paper

334 hp://hrcak.srce.hr/medicina
D. Chudy, D. Dlaka, F. Almahariq et al.: Mikrovaskularna dekompresija u supinacijskom položaju za liječenje neuralgije trigeminusa
medicina uminensis 2012, Vol. 48, No. 3, p. 333-337
UVOD
Neuralgija trigeminusa (NT) je kronični bolni sin-
drom karakteriziran rekurirajućim iznenadnim
napadima izuzetno jakog, grčevitog bola u licu.
Bol je lokaliziran na području inervacije jedne od
grana živca trigeminusa, najčešće druge ili treće
grane. Traje od nekoliko sekundi do nekoliko mi-
nuta, a kasnije u jeku boles može postoja kao
konstantni tup ili žareći bol u području ranije pa-
roksizmalne. Bol mogu izazva dodiri ili pokre
liječenja učini neurološku i neuroradiološku
obradu te snimi MR mozga (CISS sekvenca) ko-
jim se može vizualizira neurovaskularni kon-
ikt7-9. White i Sweet10 postavili su 5 preciznih
dijagnosčkih kriterija za NT: 1. bol je paroksiz-
malan; 2. bol može bi izazvan laganim dodirom
lica (engl. trigger zone); 3. bol je ograničen na
inervacijsko područje trigeminusa; 4. bol je unila-
teralan; 5. klinički pregled osjeta je normalan. Ovi
kriteriji uključeni su u današnje službene dijagno-
sčke kriterije Međunarodnog društva za glavo-
bolju (Internaonal Headache Society, IHS) u čijoj
klasikaciji (Internaonal Classicaon of Heada-
che Disorders II, ICHD-II)11 neuralgija trigeminusa
zamjenjuje raniju dijagnozu c douloureux te čini
diskretnu kliničku dijagnozu unutar opće klasi-
kacije ‘kranijalnih neuralgija i centralnih uzroka
bola u licu’.
NT se može liječi konzervavno primjenom lije-
kova, nekirurškim postupcima i kirurški. Od lije-
kova najučinkoviji su anepilepčki lijekovi, kao
što su karbamazepin, baklofen, lamotrigin, gaba-
penn, klonazepam12. Akutne egzacerbacije bola
mogu se liječi perifernim blokovima živca trige-
minusa lokalnim anestekom te uzimanjem neo-
pioidnih ili opioidnih analgeka. Iako je kod veći-
ne bolesnika kontrola bolova lijekovima
uglavnom terapija prvog izbora12 unatoč nuspoja-
vama, kirurško liječenje NT-a vrlo je učinkovito uz
relavno malo komplikacija i nuspojava. Tri su
glavna kirurška pristupa liječenju NT-a: 1. perku-
tani ablavni postupci koji oštećuju ganglij živca
trigeminusa, 2. mikrovaskularna dekompresija
(MVD) živca trigeminusa, 3. radiokirurgija gama-
-nožem.
Perkutana radiofrekventna elektrokoagulacija
ganglija živca trigeminusa13, perkutana kompresi-
ja ganglija balonom14 i perkutana glicerolska rizo-
tomija15 metode su s relavno dobrim uspjehom,
no imaju značajan povratak bola16 uz čestu nus-
pojavu utrnulos lica.
Mikrovaskularna dekompresija trigeminalnog živ-
ca (MVD)17-22 drži se zlatnim standardom, iako je
najinvazivnije liječenje jer zahjeva operacijski
pristup u kojem se živac trigeminus odvaja od pri-
ležeće krve žile; ona je ujedno i jedino uzročno li-
ječenje koje djeluje na hipotetski uzrok NT-a –
prisak krvne žile na živac. Mikrovaskularna
Neprepoznata neuralgija trigeminusa spada među naj-
češće uzroke stomatološke ekstrakcije zdravog zuba.
Uzrok trigeminalnoj neuralgiji je konikt vaskularnih s
nervnim strukturama. Operacijska metoda koja
uspješno liječi ovaj problem je mikrovaskularna de-
kompresija.
lica, govor, žvakanje, gutanje, vjetar, hladnoća,
toplina. NT je kao sindrom poznat čak od kraja
prvog stoljeća1, pod nazivom heterokrania, a u
18. stoljeću francuski liječnik Nicolaus Andre na-
zvao je sindrom c douloureux2. Naziv je do da-
nas uvriježen te se koris kao entet istoznačan
NT-u. Kao sindrom javlja se podjednako u oba
spola3, iako postoje podaci o diskretnoj predomi-
naciji ženskog spola3. NT češće se javlja u starijoj
životnoj dobi s incidencijom od 4 na 100 0004.
Glavnim eološkim uzrokom danas se smatra pri-
sak krvne žile na korijen živca trigeminusa, tj.
mjesto izlaska iz središnjeg živčanog sustava u
području ponsa, tzv. root entry zona5. Zbog stal-
nog priska krvne žile jekom dužeg vremena
dolazi do kroničnih oštećenja i brojnih promjena
aksona kao dio procesa cijeljenja, popravka i re-
generacije6, jekom kojeg nastaju ekscitabilnija i
prepodražljiva živčana vlakna. Fokalna demijelini-
zacija također omogućuje prelazak električnih im-
pulsa i širenje ekscitacije između aksona (efapč-
ko provođenje), čime se i tumači nastanak bola
posebnog karaktera, najčešće opisanog poput
udara struje.
Dijagnosciranje NT-a zasniva se gotovo isključivo
na znanju i iskustvu kliničara u prepoznavanju
znakova i simptoma koji karakteriziraju poreme-
ćaj, međum, preporučljivo je prije operacijskog

335
hp://hrcak.srce.hr/medicina
D. Chudy, D. Dlaka, F. Almahariq et al.: Mikrovaskularna dekompresija u supinacijskom položaju za liječenje neuralgije trigeminusa
medicina uminensis 2012, Vol. 48, No. 3, p. 333-337
dekompresija pruža trenutnu i dugoročnu izuzet-
no dobru kontrolu bolova17-22.
BOLESNICI I METODE
Tijekom 2009., 2010. i 2011. godine u Zavodu za
neurokirurgiju KB Dubrava operirano je 48 bole-
snika s neuralgijom trigeminusa; učinjena im je
mikrovaskularna dekompresija živca trigeminusa.
Od 22 muškarca i 26 žena, kod 26 bolesnika bol je
bio lokaliziran u desnoj strani lica, a kod 22 u lije-
voj strani. Kod 7 bolesnika bol je bio prisutan u
sve 3 grane trigeminusa, kod 16 bolesnika u samo
jednoj grani, a kod 25 bolesnika u dvije grane. Ta-
blica 1 prikazuje distribuciju bolova kod bolesni-
ka. Prosječna dob bolesnika bila je 56 godina
(raspon od 29 godina do 76 godina), a prosječno
trajanje boles 7 godina (raspon od 3 mjeseca do
30 godina). Većina bolesnika do tada je liječena
samo lijekovima, njih 36, 3 bolesnika liječena su
perifernim blokadama živca i egzerezom, kod 6
bolesnika proveden je RFT, kod 2 bolesnika radio-
kirurgija gama-nožem i RFT, a kod jednog bolesni-
ka MVD i RFT.
Operacijska tehnika
Svi bolesnici operirani su u supinacijskom polo-
žaju, glava im je ksirana Mayeldovim drža-
čem, s rotacijom glave u kontralateralnom smje-
ru od bolne strane i blagom eksijom glave.
Slika 1 prikazuje pičan namještaj bolesnika. Po-
trebno je idencira mastoidnu eminenciju te
inio-meatalnu liniju i palpacijom odredi položaj
transverzalnog sinusa. Nakon blago zakrivljenog
postaurikularnog reza učini se mala (2 x 3 cm)
subokcipitalna lateralna kranijektomija, te se
idenciraju transverzalni i sigmoidni sinus i nji-
hov spoj. Učini se uzdužni rez dure oko 2 mm od
sinusa te se prikaže hemisfera malog mozga.
Vrlo je bitno da se postupnom preparacijom la-
teralno uz cerebelarnu hemisferu i lateralni rub
stražnje lubanjske jame postupno i strpljivo na-
preduje uz otpuštanje cerebrospinalne tekući-
ne, kako bi se dobio maksimalni prostor uz
minimalnu ili nikakvu retrakciju hemisfere cere-
beluma. Također se može primijeni 250 ml 20
% manitola kroz 15 minuta, kako bi se osigurao
maksimalni prostor uz minimalno oštećenje ma-
log mozga. Nakon idenkacije ličnog živca koji
je površnije i trigeminalnog živca koji se nalazi
dublje i malo kranijalnije, potrebno je pažljivo
pregleda cijeli živac od njegovog izlaska iz pon-
sa do izlaska iz pontocerebelarnog kuta. Potreb-
na je oštra disekcija arahnoidalnih priraslica i
blaga mobilizacija živca i bilo koje priležeće krv-
ne žile (najčešće SCA) te odvajanje žile od živca
teonskom spužvicom i ksacija brinskim ljepi-
lom (Tissel). U slučaju nepostojanja konikta
učini se blaga mobilizacija neurovaskularnih
struktura uz disekciju priraslica te vrlo nježna
površna koagulacija živca. Tijekom zatvaranja
bitno je vodonepropusno zatvori duru i masto-
idne celule koje su najčešće eksponirane popu-
ni voskom.
REZULTATI
Kod 43 bolesnika (89,6 %) nađen je intraoperacij-
ski jasan neurovaskularni konikt, kod 3 bolesni-
ka (6,25 %) intraoperacijski nije nađen neurova-
skularni konikt, a kod 2 bolesnika (4,17 %) je
nađen konikt s manjom krvnom žilom distalnije
od root entry zone. Početni uspjeh operacijskog
liječenja (potpuno bez bolova ili prisutni blaži bo-
lovi) zabilježen je kod 42 bolesnika (87,5 %), kod
5 bolesnika (10,4 %) bolovi su se smanjili uz još
prisutne blaže bolove u licu, kod jednog bolesni-
ka (2.1 %) nije došlo do smanjenja bolova.
Tablica 1. Raspodjela bolesnika s obzirom na bolovima zahvaćene grane trigeminusa
Table 1 Distribuon of paents based on pain distribuon in trigeminal branches
Grana trigeminusa Broj bolesnika Postotak
V 1 – V 2 9 18,7
V 2 7 14,6
V 2 – V 3 16 33,3
V 3 9 18,7
V 1 – V 2 – V 3 7 14,6
UKUPNO 48 100

336 hp://hrcak.srce.hr/medicina
D. Chudy, D. Dlaka, F. Almahariq et al.: Mikrovaskularna dekompresija u supinacijskom položaju za liječenje neuralgije trigeminusa
medicina uminensis 2012, Vol. 48, No. 3, p. 333-337
Slika 1. Smještaj bolesnika za mikrovaskularnu dekompresiju desnog
trigeminusa (snimljen u operacijskoj dvorani prije operacije)
Figure 1 Paent posion for the MVD of the right trigeminal nerve
(picture taken in the operang room before the procedure)
Slika 2. A) pičan neurovaskularni konikt trigeminusa s gornjom cerebelarnom arterijom (SCA);
B) arterija odvojena od živca teonskom spužvicom (snimljeno operacijskim mikroskopom jekom operacije)
Figure 2 A) typical neurovascular conict of trigeminal nerve and superior cerebellar artery (SCA);
B) artery separated from the nerve by teon spunge (pictures taken by operang microscope during operaon)
Slika 3. A) neurovaskularni konikt s venom i manjom arterijom; B) vena i arterija odvojene od živca teonskom spužvicom;
C) ksacija brinskim ljepilom (snimljeno operacijskim mikroskopom jekom operacije)
Figure 3 A) neurovascular conict with a vein and minor artery; B) vein and artery separated from the nerve by teon spunge;
C) xaon by brin glue (pictures taken by operang microscope during operaon)teonskom spužvicom (snimljeno operacijskim
mikroskopom jekom operacije)
RASPRAVA I ZAKLJUČAK
Kirurški pristup trigeminalnom živcu te njegovu di-
sekciju i oslobađanje od kompresije prvi je opisao
Walter Dandy23, dok je Janea postavio temelje
moderne teorije o neurovaskularnom koniktu24.
Danas se mikrovaskularna dekompresija trigeminu-
sa smatra zlatnim standardom i metodom izbora li-
ječenja kod bolesnika s neuralgijom trigeminusa i
dokazanim neurovaskularnim koiktom, jer pred-
stavlja jedino uzročno liječenje. Danas samom ope-
racijskom liječenju obično prethodi neroradiološka
obrada, posebno snimanje MR-om takozvane CISS
sekvencije u kojoj se može vizualizira neurovasku-
larni konikt. Inatraoperacijski nalazi još više podu-
piru hipotezu o neurovaskularnom koniktu kao
uzroku neuralgije, najčešće je krvna žila koja kom-
primira živac gornja cerebelarna arterija koju autori
A B
A B C

337
hp://hrcak.srce.hr/medicina
D. Chudy, D. Dlaka, F. Almahariq et al.: Mikrovaskularna dekompresija u supinacijskom položaju za liječenje neuralgije trigeminusa
medicina uminensis 2012, Vol. 48, No. 3, p. 333-337
spominju kao uzrok kompresije u oko 75 % eksplo-
racija17-19,24,25, a vena se spominje kao uzrok kom-
presije u 5 do 13 % eksploracija, dok uzrok mogu
bi i razni tumori18,19. Negavne eksploracije u koji-
ma se ne nađe kompresija trigeminusa u literaturi
variraju od 1 do 18 %17,18. Dok je smještaj bolesnika
jekom ove operacije izuzetno bitan, jer mora osi-
gura adekvatan i opmalan prostor za izvođenje
operacije te dovoljnu rotaciju glave kako bi lateralni
rub baze stražnje lubanjske jame bio izložen, isku-
stvom se pokazalo da se opmalan položaj može
posći supinacijskim položajem bolesnika nasuprot
pronacijskom položaju. Slika 2a prikazuje pičan
neurovaskularni konikt kod kojeg gornja cerebe-
larna arterija komprimira živac, nakon manje mobi-
lizacije žila se odvoji od živca teonskom spužvicom
(2b). Slika 3a prikazuje konikt vene i manje arteri-
je sa živcem koji se nakon odvajanja (3b) ksiraju
brinskim ljepilom (3c) kako bi se zadržao opma-
lan položaj. MVD je metoda koja pruža izuzetno
dobar terapijski uspjeh te je taj uspjeh m bolji što
je jasniji neurovaskularni konikt. Primijećeno je da
bolesnici s arterijskom kompresijom živca reagiraju
bolje na operacijsko liječenje te nemaju bolove
kada se ukloni kompresivni učinak19. Od bolesnika
predstavljenih ovdje jedini bolesnik koji nije imao
nikakav uspjeh operacije nije imao intraoperacijski
nađen neurovaskularni konikt, te je ranije liječen
drugim metodama s malim ili nikakvim uspjehom.
MVD predstavlja jedino uzročno liječenje neuralgi-
je trigeminusa, te je zlatni standard kao metoda li-
ječenja i vrlo se uspješno može proves u supina-
cijskom položaju bolesnika.
LITERATURA
1. Rose FC. Trigeminal neuralgia. Arch Neurol
1999;56:1163–4.
2. Andre NA. Observaons. College et de l’Academie Roya-
le de Chururgie. Paris: Delaguee; 1756.
3. Haines SJ, Jannea PJ, Zorub DS. Microvascular rela-
ons of the trigeminal nerve. An anatomical study with
clinical correlaon. J Neurosurg 1980;52:381-6.
4. Zakrzewska JM. Trigeminal neuralgia. Prim Dent Care
1997;4:17–9.
5. Jannea PJ. Outcome aer microvascular decompressi-
on for typical trigeminal neuralgia, hemifacial spasm,
nnitus, disabling posional vergo, and glossopharyn-
geal neuralgia (honored guest lecture). Clin Neurosurg
1997;44:331–83.
6. Devor M, Amir R, Rappaport ZH. Pathophysiology of tri-
geminal neuralgia: the ignion hypothesis. Clin J Pain
2002;18:4–13.
7. Patel NK, Aquilina K, Clarke Y, Renowden SA, Coakham
HB. How accurate is magnec resonance angiography in
predicng neurovascular compression in paents with
trigeminal neuralgia? A prospecve, single-blinded com-
parave study. Br J Neurosurg 2003;17:60–4.
8. Fukuda H, Ishikawa M, Okumura R. Demonstraon of ne-
urovascular compression in trigeminal neuralgia and he-
mifacial spasm with magnec resonance imaging: com-
parison with surgical ndings in 60 consecuve cases.
Surg Neurol 2003;59:93-9; discussion 99-100.
9. Yoshino N, Akimoto H, Yamada I, Nagaoka T, Tetsumura
A, Kurabayashi T et al. Trigeminal neuralgia: evaluaon of
neuralgic manifestaon and site of neurovascular com-
pression with 3D CISS MR imaging and MR angiography.
Radiology 2003;228:539–45.
10. White JC, Sweet WH. Pain and the neurosurgeon.
Springeld(Ill): Charles C. Thomas; 1969.
11. Headache Classicaon subcommiee of the Internao-
nal Headache Society. Cephalalgia; The internaonal cla-
ssicaon of headache disorders. 2nd edion, 2004, Volu-
me 24, Supplement 1.
12. Chole R, Pal R, Degwekar SS, Bhowate R. Drug Trea-
tment of Trigeminal Neuralgia: A Systemac Review of
the Literature. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:40–5.
13. Taha JM, Tew Jr JM, Buncher CR. A prospecve 15-year
follow up of 154 consecuve paents with trigeminal ne-
uralgia treated by percutaneous stereotacc radiofrequ-
ency thermal rhizotomy. J Neurosurg 1995;83:989–93.
14. Skirving DJ, Dan NG. A 20-year review of percutaneous
balloon compression of the trigeminal ganglion. J Neuro-
surg 2000;94:913–7.
15. Sleebo H, Hirschberg H, Lindegaard KF. Long-term re-
sults aer percutaneous retrogasserian glycerol rhizoto-
my in paents with trigeminal neuralgia. Acta Neurochir
(Wien) 1993;122:231–5.
16. Sanchez-Mejia RO, Limbo M, Cheng JS, Camara J, Ward
MM, Barbaro NM. Recurrent or refractory trigeminal neu-
ralgia aer microvascular decompression, radiofrequency
ablaon, or radiosurgery. Neurosurg Focus 2005;18:E12.
17. Barker II FG, Jannea PJ, Bissonee DJ, Larkins MV, Jho HD.
The long-term outcome of microvascular decompression
for trigeminal neuralgia. N Engl J Med 1996;334:1077–83.
18. Kaye AH. Trigeminal neuralgia: vascular compression the-
ory. In: Grady S (ed.) Clinical neurosurgery, vol. 46. Bal-
more: Lippinco Williams & Wilkins, 1998;499–506.
19. Pia JH, Wilkins RH. Treatment of c douloureux and he-
mifacial spasm by posterior fossa exploraon: therapeu-
c implicaons of various neurovascular relaonships.
Neurosurgery 1984;14:462–71.
20. Kolluri S, Heros RC. Microvascular decompression for tri-
geminal neuralgia. Surg Neurol 1984;22:235–40.
21. Bederson JB, Wilson, CB. Evaluaon of microvascular de-
compression and paral sensory rhizotomy in 252 cases
of trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1989;71:359–67.
22. Burchiel KJ, Clarke H, Haglund M, Loeser JD. Long term
ecacy of microvascular decompression in trigeminal
neuralgia. J Neurosurg 1988;69:35–8.
23. Dandy WE. Concerning the cause of trigeminal neural-
gia. Am J Surg 1934;24:447–55.
24. Apfelbaum R. Neurovascular decompression: the procedu-
re of choice? In: Grady S (ed.) Clinical neurosurgery, Vol 46.
Balmore: Lippinco, Williams & Wilkins, 1998:473–98.
25. Apfelbaum RI. Surgery for c douloureux. In: Weiss M
(ed.) Clinical neurosurgery, vol. 31. Balmore: Williams
& Wilkins, 1983:351–8.