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Das biopsychosoziale Krankheitsmodell. Grundzüge eines wissenschaftlich begründeten ganzheitlichen Verständnisses von Krankheit

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Abstract

Die Biopsychosoziale Medizin hat das sog. Biopsychosoziale Modell von Krankheit und Gesundheit zur Grundlage und erweitert das seit weit über hundert Jahren vorherrschende biomedizinische Modell der Humanmedizin. Die theoretische Basis für diese Erweiterung kommt aus der Allgemeinen Systemtheorie (L. v.Bertalanffy); die Propagierung des Modells wurde insbesondere durch George L. Engel (1976) betrieben, aber zur Fundierung und Weiterentwicklung dieses Ansatzes haben viel weitere Wissenschafter und Forscher beigetragen (zB Herbert Weiner, Eric R. Kandel, Goodman, Lurija u.a. ). Die aktuellste Form der Biopsychosozialen Medizin nutzt das sog. Erweiterte Biopsychosoziale Modell als Theorie der Körper-Seele-Einheit (body mind unity). Diese überwindet die herkömmliche Psychosomatik mit ihrer Dichotomie von Körper und Seele und postuliert die Parallelität von psychologischen und physiologischen Prozessen, welche ihrerseits immer unter öko-sozio-kulturellen Rahmenbedingungen stattfinden. Jedes seelische Ereignis (jeder Gedanke, jedes Gefühl, jeder Handlungsimpuls etc.) ist immer zugleich auch ein physiologisches Ereignis. Bestätigungen für dieses Postulat kommen aus allen relevanten Forschungsbereichen, im Besonderen zB auch aus der Psychoimmunologie, der Neurobiologie, Verhaltensmedizin und Gesundheitspsychologie. Gesundheit wird darin nicht als Fehlen von pathogenen Keimen oder öko-sozialen Störfaktoren definiert, sondern als die Kompetenz des Organismus, mit beliebigen Noxen auf beliebigen Systemebenen (zB Bakterien, Viren, Giften, belastenden psychischen oder öko-sozio-kulturellen Lebensumständen) autoregulativ fertig zu werden (d.h. diese mit den eigenen Ressourcen unter Kontrolle zu halten). Krankheit stellt sich ein, wenn diese autoregulative Kompetenz in keinem ausreichenden Maß vorhanden ist bzw. die dafür zuständigen Regelkreise überfordert sind. Damit wird deutlich, dass Gesundheit kein Zustand ist, sondern ein dynamisches Geschehen – Gesundheit muss gleichsam in jeder Sekunde des Lebens „geschaffen“ werden. Die praktischen Konsequenzen im Umgang mit Krankheitsphänomenen liegen schwerpunktmäßig darin, dass mit den Konzepten „Simultandiagnostik“ (parallel organisierte Diagnostik, d.h. parallele Erfassung von diagnostisch relevanten Informationen aus den physiologischen, psychologischen und lebensweltbezogenen Bereichen und deren Integration) und „Simultantherapie“ (parallel organisierte Therapie, d.h. parallele Einflussnahme auf alle drei Systembereiche – Körper / Psyche / Lebenswelten – je nach den gegebenen Ressourcen und dem jeweiligen Wissensstand über relevante Wirkfaktoren) gearbeitet wird. Damit wird ein fast dreitausend Jahre zurückzuverfolgender Kreis zur abendländischen Heilkunst sensu Asklepios geschlossen, wonach auch für die aktuelle wissenschaftliche Medizin gelten sollte: Heile mit allen gebotenen Mitteln, mit „Wort“ (psychologische Wirkfaktoren), „Arznei“ (Medikamenten bzw. chemischen Wirkfaktoren) und „Messer“ (technische bzw. chirurgische Interventionen). – Auf den ersten Lehrstuhl für Biopsychosoziale Medizin im deutschen Sprachraum wurde 2011 Josef W. Egger an der Medizinischen Universität Graz berufen. Biopsychosoziale Medizin ist zum Leitbild dieser Universität erhoben worden und bildet inzwischen nicht nur dort, sondern an vielen Medizinischen Universitäten und Fakultäten die Grundlage für eine stärkere Beachtung der „sprechenden Medizin“ in der Ärzteausbildung. Egger, J.W. (2020) Die Einheit von Körper und Seele. Die bio-psycho-soziale Perspektive auf Krankheit und Gesundheit. Baden-Baden: Deutscher Wissenschafts-Verlag (DWV), ISBN 978-3-86888-155-4 (www.dwv-net.de; www.UniversityPress.de) Egger, J.W. (2017). Theorie und Praxis der biopsychosozialen Medizin. Körper-Seele-Einheit und sprechende Medizin. Wien: Facultas, ISBN 978-3-7089-1498-5 / eBook ISBN 978-3-99030-600-0, 304 S. Egger, JW. (2015) Integrative Verhaltenstherapie und psychotherapeutische Medizin. Ein biopsychosoziales Modell. Wiesbaden: Springer 2015, ISBN 978-3-658-06802-8 / eBook ISBN 978-3-658-06803-5, 416 S.
Das biopsychosoziale Krankheitsmodell
Grundzüge eines wissenschaftlich begründeten
ganzheitlichen Verständnisses von Krankheit
Josef W. Egger
Zusammenfassung
Das biopsychosoziale Modell gilt inzwischen als die bedeutendste
Theorie für die Beziehung zwischen Körper und Geist. Mit ihm ließ
sich das über Jahrhunderte fortbestehende logische und empirisch-
wissenschaftliche Problem der „Psychosomatik“ auf systemtheoreti-
scher (und semiotischer) Basis einigermaßen zufrieden stellend lösen.
Nach diesem Modell eines ganzheitlichen Krankheitsverständnisses
kann es keine psychosomatischen Krankheiten geben – genau so
wenig wie es nicht-psychosomatische Krankheiten gibt.
Krankheit stellt sich dann ein, wenn der Organismus die autoregulati-
ve Kompetenz zur Bewältigung von auftretenden Störungen auf
beliebigen Ebenen des Systems „Mensch“ nicht ausreichend zur Ver-
fügung stellen kann und relevante Regelkreise für die Funktionstüch-
tigkeit des Individuums überfordert sind bzw. ausfallen. Wegen der
parallelen Verschaltung der Systemebenen ist es nicht so bedeutsam,
auf welcher Ebene oder an welchem Ort eine Störung generiert oder
augenscheinlich wird, sondern welchen Schaden diese auf der jeweili-
gen Systemebene, aber auch auf den unter- oder übergeordneten
Systemen zu bewirken imstande ist.
Krankheit und Gesundheit sind im biopsychosozialen Modell nicht
als ein Zustand definiert, sondern als ein dynamisches Geschehen. So
gesehen muss Gesundheit in jeder Sekunde des Lebens „geschaffen“
werden.
Schlüsselbegriffe
Biopsychosoziales Modell, Leib-Seele-Theorie, Körper-Geist-Dicho-
tomie, ganzheitliche Medizin
Summary
The biopsychosocial model of illness – main features of a
scientifically founded holistic understanding of illness
The biopsychosocial model of illness is now regarded as the most sig-
nificant theory to describe the relationship between body and mind,
thus somewhat satisfactorily resolving the centuries old logical and
empirical scientific problem of „psychosomatics“ on a systems theo-
retical (and semiotic) basis. According to this model of a biopsy-
chosocial (holistic) understanding of illness there can be no psychoso-
matic illnesses – just as there are no non-psychosomatic illnesses.
Illness sets in when the organism cannot sufficiently provide the auto-
regulative competency on various different levels of the human sys-
tem in order to cope with disorders arising and relevant control cycles
for the functional efficiency of human beings are overtaxed or fail.
Due to the parallel interconnection of system levels it is not as signif-
icant on which level or area a disorder is generated or currently taking
place, but which damage can be caused to the relevant system level or
subordinate or superordinate systems.
Illness and health are not defined as a condition in the biopsychoso-
cial model, but as dynamic occurrence. Thus health must be „created“
during every second of life.
Key Words
Biopsychosocial model, body-mind-unity-theory, body-mind dicho-
tomy, holistic medicine
3PSYCHOLOGISCHE MEDIZIN
16. Jahrgang 2005, Nummer 2
FORSCHUNG UND LEHRE / RESEARCH
Von der klassischen Psychosomatik
zur biopsychosozialen Medizin
Von den vielen theoretischen Ansätzen, die die Beziehung
zwischen Leib und Seele zu erklären versuchen, ist heute das
biopsychosoziale Modell das mit Abstand häufigste zitierte
Paradigma (Goodman, 1991). Auch in der medizinischen All-
tagssprache ist der sperrige Begriff inzwischen so geläufig,
dass man den Eindruck gewinnen könnte, die moderne Medi-
zin verstehe sich in weiten Bereichen als eine biopsychosozia-
le. Dazu passt, dass die neue Grazer Medizinische Universität
die biopsychosoziale Medizin als ihr Leitbild ausweist.
Ist also der Wandel von einer biomedizinischen zu einer bio-
psychosozialen Medizin bereits vollzogen? Und lohnt es sich
da überhaupt noch, das Verständnis dieses Begriffs zu hinter-
fragen? Diese Frage erweist sich schnell als rhetorisch, denn
de facto hat der ausgerufene Paradigmenwechsel von einer
biomedizinischen zu einer („ganzheitlichen“) biopsychosozia-
len Medizin nicht stattgefunden – die aktuelle Publika-
tionstätigkeit zeigt ganz nüchtern die gewaltige Dominanz der
biologisch-medizinischen Wissenschaft.
Aber auch jene, die den Begriff biopsychosozial im Munde
führen, meinen oft nur eine additive Auflistung von biologi-
schen, psychologischen und öko-sozialen Faktoren, die irgend-
wo im Prozess der Ätiopathogenese oder des weiteren Krank-
heitsverlaufs „zu beachten“ wären – ohne dass sie dafür eine
empirisch fundierte operationale Anweisung oder gar über-
prüfbare wissenschaftstheoretische Verortung für diese Hal-
tung angeben.
Selbst viele Vertreter der „Psychosomatik“ tun sich schwer mit
den Implikationen des biopsychosozialen Modells. Das hat gute
Gründe: In der klassischen Psychosomatik ging es ja um die
Frage, ob psychologische Faktoren eine schädigende Wirkung
auf körperliche Vorgänge haben. Konnte dies empirisch halb-
wegs plausibel gemacht werden, sprach man von psychosoma-
tischen Erkrankungen. Dieses Psychogenese-Modell ist im
Lichte der biopsychosozialen Theorie allerdings obsolet. Hier
gilt nämlich, dass bei jedem Krankheitsprozess psycho-soziale
Faktoren als potenzielle Einflussgrößen zu kalkulieren sind.
Die Frage lautet nunmehr: An welchen Punkten der Ätiopatho-
genese oder des Heilungsprozesses haben psycho-soziale
Faktoren einen wie großen Einfluss – sind solche eventuell
vernachlässigbar oder aber prozesssteuernd? Und in welchen
Phasen des Krankheitsverlaufs zeigen psycho-soziale Variab-
len auf welche Weise ihre Wirkung?
Jedenfalls ist der bereits in die Laiensprache eingewanderte
Begriff der „psychosomatischen Krankheiten“ nicht länger
haltbar. Er suggeriert zwei Klassen von Krankheiten, nämlich
psychosomatische und nicht-psychosomatische. Eine solche
Dichotomie ist auf der Basis des biopsychosozialen Modells
weder logisch richtig noch wissenschaftlich nützlich.
Es ist nicht anzunehmen, dass viel verloren ist, wenn die kon-
ventionellen (meist einem der psychodynamischen Konstrukte
nahe stehenden) Psychosomatik-Modelle nach Jahrzehnten (ja
bis zu einem mehr als hundert Jahre währenden Bemühens um
Bestätigung) als Auslaufmodell betrachtet werden. Ihre theo-
retischen Ansätze konnten die Vertreter einer streng biologisch
orientierten Medizin keinesfalls überzeugen. Ganz im Gegen-
teil, sie konnten den Psychogenese-Ansatz ohne erkennbaren
Schaden für ihr Ansehen ignorieren und erlebten diesen An-
satz als zu geringe wissenschaftliche Herausforderung, um in
einen ernsthaften Dialog zu treten. Die erste erkennbare und
anhaltende wissenschaftliche Irritation ereignete sich – vor ca.
30 Jahren – mit der Einführung der Allgemeinen Systemtheo-
rie in die Medizin und der Ausformulierung eines wissen-
schaftlich begründbaren mehrdimensionalen „ganzheitlichen“
Krankheitsverständnisses. Das ist die Geburtsstunde des bio-
psychosozialen Modells. Es sollte das bisher bedeutendste
Theoriegerüst für die Beziehung zwischen Körper und Geist
werden.
Das biopsychosoziale Krankheitsmodell
Das biopsychosoziale Modell ist aus Studien zur Allgemeinen
Systemtheorie (vgl. Luhmann) und seiner Anwendung auf die
Biologie hervorgegangen und ist im wesentlichen das Ver-
dienst von Bertalanffy und Weiss. Die Ausformulierung und
Propagierung des Modells als Grundlage für die psychoso-
matische Medizin war wiederum im wesentlichen die Arbeit
von George L. Engel (1976) und den Verhaltensmedizinern
Schwartz und Weiss und auch anderen, von denen H. Weiner
hervorzuheben ist, der unermüdlich empirische Belege aus
allen Forschungsbereichen der naturwissenschaftlichen Medi-
zin für dieses Modell zusammengetragen hat.
Gleich vorweg und allen Einwänden zum Trotz: Das biopsy-
chosoziale Modell ist das gegenwärtig kohärenteste, kompak-
teste und auch bedeutendste Theoriekonzept, innerhalb dessen
der Mensch in Gesundheit und Krankheit erklärbar und ver-
stehbar wird.
Die Systemtheorie stellt einen konzeptuellen Rahmen bereit,
der sich für eine Vielzahl von Wissenschaften, darunter auch
die Medizin, als fruchtbar erweist. Mit Hilfe der Systemtheorie
ist es möglich, Systeme unterschiedlicher Komplexität nach
einheitlichen Prinzipien zu beschreiben. Unter einem System
versteht man eine Menge von Elementen, zwischen denen
Beziehungen bestehen. Lebende Systeme tauschen Materie,
Energie und Informationen mit der Umwelt bzw. zwischen
ihren Subsystemen aus. Es werden einfache sowie adaptive
Kontrollsysteme näher charakterisiert, wobei vor allem auf
Regelkreise eingegangen wird. Ein Kontrollsystem verfügt
über folgende sechs Funktionen (Ford 1987): Befehlsfunktion,
Vergleichs- bzw. Regulationsfunktion, Kontrollfunktion, Ak-
tionsfunktion, Informationssammelfunktion sowie energetisie-
rende Funktion. Adaptive Kontrollsysteme erlangen gegen-
über einfachen Kontrollsystemen eine höhere Flexibilität
durch multiple Optionen, Selbstprogrammierung und die
Fähigkeit zur Antizipation künftiger Entwicklungen.
Worin besteht nun dieses biopsychosoziale Modell, das in
Relation zu seiner Bedeutung für die Medizin außerhalb der
Psycho-Fächer nach wie vor eher wenig bekannt ist und wahr-
scheinlich auch wenig verstanden wird?
Im Kern der Überlegungen steht, dass die Natur auf einem
Kontinuum hierarchisch geordnet ist (siehe Abbildung 1),
wobei die komplexeren, größeren Einheiten jeweils über den
weniger komplexen, kleineren Einheiten aufgebaut sind. Das
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PSYCHOLOGISCHE MEDIZIN 16. Jahrgang 2005, Nummer 2
Josef W. Egger
Systemhierarchien (Wissenschaftsbereiche):
Konzeptuelles Netzwerk von physischen (materiellen)
Begriffen
Biosphäre
Gesellschaft, Nation
Kultur, Subkultur
Gemeinde, Gemeinschaft
Familie
2-Personen-Beziehung
Person
(physiologische Gestalt und molares Verhalten)
Organe
Gewebe
Organellen
Moleküle
Atome
Subatomare Teilchen
Abb. 1: G. L. Engels, originäres biopsychosoziales Modell (1975,
1976)
biopsychosoziale Modell beschreibt also die Natur als eine
hierarchische Ordnung von Systemen. Jedes Niveau in dieser
Hierarchie repräsentiert ein organisiertes dynamisches System
(oder „Ganzheit“) und jedes System weist Qualitäten und
Beziehungen auf, die für dieses Organisationsniveau typisch
sind. Nichts existiert isoliert, alle Ebenen der Organisation
sind verbunden, sodass eine Änderung auf einer Ebene im
Prinzip auch eine Änderung in den anderen, v. a. den angren-
zenden Systemebenen bewirken kann.
Ein Ereignis läuft aufgrund der vertikalen und horizontalen
Vernetzung mehr oder minder gleichzeitig auf verschiedenen
Dimensionen ab, was technisch dem Prinzip der parallelen
Verschaltung entspricht.
Als Illustration für eine parallele Verschaltung auf der Ebene
von Steuerungssystemen des Organismus könnte das inzwi-
schen ausreichend gut bestätigte psychoneuroimmunologische
Modell herangezogen werden (Abbildung 2).
Betrachten wir vorerst das in der Abbildung 1 ausgewiesene
System der „Person“: Die Person – ihre physische Erscheinung
sowie ihr Erleben und Verhalten – wird als ein Ganzes ge-
sehen. Die Person ist einerseits aus Subsystemen (Organen)
zusammengesetzt und gleichzeitig dem Organ namens „Ner-
vensystem“ und auch anderen Organsystemen übergeordnet.
Bezüglich geistiger Phänomene einerseits und körperlicher
Phänomene andererseits sagt die Theorie, dass mentale Phä-
nomene relativ zum Nervensystem emergent sind, d. h. sie
sind zwar bestimmt durch und auch erzeugt von physiolo-
gischen und physiko-chemischen Ereignissen, sie sind aber
charakterisiert durch emergente Eigenschaften, welche unter-
scheidbar sind von neurobiologischen Eigenschaften und
welche auch nicht reduzierbar sind auf neurophysiologische
Tatbestände.
Der zentrale Begriff ist hier die Emergenz, also das Hervor-
bringen von Phänomenen, die auf der jeweils darunter liegen-
den Systemebene nicht vorhanden sind und damit dort auch
nicht als Erklärungsgrundlagen zur Verfügung stehen.
Dies steht in Übereinstimmung mit Gödels Beweis (s. Hof-
stadter 1985), wonach es tatsächlich einen höherliegenden
Weg – quasi einen „Hochsitz“ – der Betrachtung von Geist
und Hirn geben könnte, von wo Konzepte auszumachen sind,
welche auf hierarchisch niedrigeren Stufen nicht aufscheinen,
und dass dieses Niveau eine Erklärungsfähigkeit besitzt, wel-
che auf niedrigeren Ebenen nicht einmal im Prinzip existiert.
Die damit verbundene entscheidende und wichtigste Erkennt-
nis ist, dass eine noch so genaue Klärung der Bestandteile und
ihrer Beziehungen untereinander auf jeweils einer Systemebe-
ne keine ausreichende Klärung der Phänomene auf der nächst
höheren Ebene der Systemhierarchie erbringt. Oder anders for-
muliert: Die größten Anstrengungen auf neurologischer oder
biochemischer Ebene werden es nicht schaffen, die Erlebens-
und Verhaltensphänomene (das „weite Land der Seele“) auf-
zuklären und vice versa – und zwar aus prinzipiellen Gründen,
da das jeweils höher liegende System Phänomene produziert,
die auf der darunter liegenden Ebene noch gar nicht existieren.
Ein psychologisches Konstrukt wie etwa „Selbstunsicherheit“
oder „Hilfsbereitschaft“ (im Sinne des prosozialen Verhaltens)
werden wir auf physiologischer Ebene vergeblich suchen. Was
wir dort davon finden, sind vielfältige nervöse, humorale bzw.
biochemische Erregungsmuster, die ohne Kenntnis der überge-
ordneten Funktion in ihrer psychologischen Bedeutung nicht
zu verstehen sind.
Dies gilt selbstverständlich auch für die neuesten Erkenntnisse
der Neurobiologie (die Publikationen von Roth, Singer, Spitzer,
Hüther und anderen erwecken gegenwärtig mit Recht große
Aufmerksamkeit). Die Ergebnisse der aktuellen Hirnforschung
zeigen die neurologischen Geschehnisse von psychischen Vor-
gängen in bisher nicht bekannter Qualität, aber sie vermögen
aus Prinzip nicht zu zeigen, welche phänomenale Bedeutung
diese biochemischen Muster für das Subjekt in seinem Erleben
und individuellem Verhalten haben. D. h. sie können die Kom-
plexität der seelischen Phänomene niemals adäquat erklären.
Als eine wichtige Folgerung aus dem biopsychosozialen
Krankheitsmodell gilt, dass jedes Ereignis oder jeder Prozess,
der an der Ätiologie, der Pathogenese, der symptomatischen
Manifestation und der Behandlung von Störungen beteiligt ist,
folgerichtig nicht entweder biologisch oder psychologisch ist,
sondern sowohl biologisch als auch psychologisch.
Im biopsychosozialen Modell bedeutet
Gesundheit
die ausreichende Kompetenz des Systems „Mensch“, belie-
bige Störungen auf beliebigen Systemebenen autoregulativ
zu bewältigen. Nicht das Fehlen von pathogenen Keimen
(Viren, Bakterien etc.) oder das Nichtvorhandensein von
Störungen/Auffälligkeiten auf der psycho-sozialen Ebene
bedeuten demnach Gesundheit, sondern die Fähigkeit, diese
pathogenen Faktoren ausreichend wirksam zu kontrollieren.
Krankheit
stellt sich dann ein, wenn der Organismus die autoregulati-
ve Kompetenz zur Bewältigung von auftretenden Störungen
auf beliebigen Ebenen des Systems „Mensch“ nicht ausrei-
chend zur Verfügung stellen kann und relevante Regelkrei-
se für die Funktionstüchtigkeit des Individuums überfordert
sind bzw. ausfallen. Wegen der parallelen Verschaltung der
Systemebenen ist es nicht so bedeutsam, auf welcher Ebene
oder an welchem Ort eine Störung generiert oder augen-
scheinlich wird, sondern welchen Schaden diese auf der
jeweiligen Systemebene, aber auch auf den unter- oder
übergeordneten Systemen zu bewirken imstande ist.
5PSYCHOLOGISCHE MEDIZIN
16. Jahrgang 2005, Nummer 2
Das biopsychosoziale Krankheitsmodell
ZNS
Zentralnervensystem
IS
Immunsystem
VNS
Vegetativum
„Autonomes“ Nervensystem
ES
Endokrines System
Abb. 2: Postuliertes Wirkungsschema der Neuropsychoimmunologie
(mod. n. Ferstl 1989)
Krankheit und Gesundheit erscheinen hier nicht als ein
Zustand, sondern als ein dynamisches Geschehen. So gese-
hen muss Gesundheit in jeder Sekunde des Lebens „ge-
schaffen“ werden.
Da das „Ganze“ einer Krankheit (oder Gesundheit) als solches
nicht fassbar ist, macht es natürlich weiterhin Sinn, für die
Detailauflösung dimensional vorzugehen, d. h. die beteiligten
Wirklichkeitsausschnitte mit ihren erkennbaren Wirkfaktoren
zu benennen, um sie danach in ein ganzheitliches System zu
integrieren. Ein vereinfachtes Schema dazu bietet Abbildung 3.
Kritik des biopsychosozialen Modells
Wissenschaftstheoretisch gibt es zwar ein paar Schwachstellen
im biopsychosozialen Theoriegebäude (wie sie etwa von
Sperry, Goodman u. a.; s. Goodman 1991, skizziert wurden),
aber das Modell ist trotzdem ein Meilenstein in der Entwick-
lung der psychosomatischen Wissenschaften.
Gegen das biopsychosoziale Modell spricht, dass es in logi-
scher und auch semantischer Hinsicht (noch) kein Begriffssy-
stem ausweist, welches einerseits mit den psychologischen
(mentalen) Begriffen und andererseits mit den neurophysiolo-
gischen Begriffen Hand in Hand geht. D. h. wir vermögen die
parallel organisierten Ereignisse eines Krankheitsprozesses
einigermaßen zu erkennen, aber für deren Beschreibung haben
wir nach wie vor zwei kaum miteinander verbundene Sprachen
in der Heilkunde: die organmedizinische und die psychologi-
sche Sprache.
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PSYCHOLOGISCHE MEDIZIN 16. Jahrgang 2005, Nummer 2
Josef W. Egger
Abb. 3: zur Dimensionalität eines biopsychosozialen Verständnisses von Krankheit und Gesundheit
Abstraktions- MODELLE ZUM VERSTÄNDNIS
ebene VON „KRANKHEIT“
(Krankheits-
dimension): I. Krankheit als somatische Störung
organischer bzw. organfunktioneller Befund
Beobachterperspektive: Krankheit als
biomedizinisch materieller Befund
(disease/ primärer therapeutischer Ansatz: Mensch
impairment) als komplexe Maschine, Problemlösung
durch Experten (Therapeut als „Techniker“);
Außenperspektive
II. Krankheit als Störung des Erlebens
und Verhaltens
Erlebnisperspektive: Kranksein,
Krankheitsgefühl, Befindlichkeit
psychologisch primärer therapeutischer Ansatz: Mensch
illness/ hat Eigen- und Mitverantwortung,
disability) Änderung individuellen Erlebens und
Verhaltens, Hilfe zur Selbsthilfe
(Therapeut als Katalysator);
Innenperspektive
III. Krankheit als Ergebnis einer
pathogenen Mensch-Umwelt-Passform
Hochsitzperspektive: Krankheit als
„Fehlanpassung“ an sozio-ökologische
Lebensbedingungen
primärer therapeutischer Ansatz:
öko-sozial Bevölkerung bzw. Gruppen von Menschen,
(sickness/ Änderung von externen (sozialpolitischen,
handicap) ökologischen) Lebensbedingungen und
Verhaltensänderung von Populationen (soziale
und ökolologische „Umwelt“politik);
Metaposition:
Synthese: Der bio-psycho-soziale Krankheitsbegriff
umfasst alle drei Dimensionen (Abstraktionsebenen I+II+III) von
„Krankheit“ in Form eines integrierten, dynamischen und hierar-
chisch geordneten „ganzheitlichen“ Verständnisses (Engel, Schwartz,
Weiss, Weiner u. a.; vgl. Egger 1993)
MODELLE ZUM VERSTÄNDNIS Abstraktions-
VON „GESUNDHEIT“ ebene
(Gesundheits-
I. Gesundheit als somatische Unauffälligkeit dimension):
organische bzw. körperliche Funktions-
tüchtigkeit;
Beobachterperspektive: Gesundheit
als Ausschluss eines organpatholo-
gischen Befundes (ergibt eine Gesund-
heit, aber viele Krankheiten); biomedizinisch
therapeutischer Ansatz: Primärprophylaxe; (health)
prinzipiell: Mensch als komplexe Maschine,
Problemlösung durch Experten (Therapeut
als „Techniker“); kein Handlungsbedarf
außer z. B. Schutzimpfung oder Risiko-
faktorenaufklärung;
Focus: Außenperspektive
II. Gesundheit als vitales Erleben und Verhalten
Erlebnisperspektive: Gesundsein, Wohl-
befinden, Vitalitätsgefühl;
therapeutischer Ansatz: Gesundheitswissen,
Gesundheitsmotivation, Gesundheitsver-
verhalten (Gesundheitskompetenz); psychologisch
prinzipiell: Mensch hat Eigen- und (wellness)
Mitverantwortung, Änderung individuellen
Erlebens und Verhaltens, Hilfe zur
Selbsthilfe (Therapeut als Katalysator)
persönlichkeitsgebundene und situative
Verhaltensrisikofaktoren und Schutzfaktoren;
Focus: Innenperspektive
III. Gesundheit als salutogene Mensch-
Umwelt-Passform
Metaperspektive: Gesundheit als ge-
lungene Anpassung an sozio-ökologische
Lebensbedingungen;
therapeutischer Ansatz: Bevölkerung bzw.
Gruppen von Menschen, Änderung von öko-sozial
externen (sozialpolitischen, ökologischen) (public health)
Lebensbedingungen und Verhaltens-
änderung von Populationen
prinzipiell: (Mit)Verantwortung der sozialen
und ökologischen „Umwelt“politik;
public health;
Focus: Metaperspektive
Synthese: Der bio-psycho-soziale Krankheitsbegriff
umfasst alle drei Dimensionen (Abstraktionsebenen I+II+III) von
„Gesundheit“ in Form eines integrierten, dynamischen und hierar-
chisch geordneten „ganzheitlichen“ Verständnisses
Ein weiterer gravierender Kritikpunkt (Sperry, s. Goodman
1991) ist, dass die philosophische Position des biopsychoso-
zialen Modells dem sog. emergenten Materialismus entspricht
(vgl. Popper & Eccles oder Goodman 1991). Das ist zwar die
wissenschaftstheoretisch potenteste Version des Materialis-
mus, sie kann aber die Kernfrage des sog. Leib-Seele-Pro-
blems nicht klären – wo es um die kausale Beziehung zwi-
schen Geist und Hirn geht – nämlich:
Wie kann denn ein nicht-materieller, geistiger Vorgang (z. B.
ein Gedanke) – der ohne Ausdehnung von Raum und Zeit ist,
also ohne physische Existenz konzipiert ist – Einfluss nehmen
auf etwas Materielles wie dem Hirn, ohne dabei die fundamen-
talen physikalischen Grundgesetze von der Erhaltung der
Masse und Energie außer Kraft zu setzen – eine Kritik, die
bekannterweise schon auf Kant zurückgeht.
Die Theorie der organischen Einheit –
das erweiterte biopsychosoziale Modell
Der Lösungsvorschlag für diese ernsthafte Schwachstelle des
originären biopsychosozialen Modells kommt aus der bereits
seit 300 Jahren bekannten (mental-physischen oder) Leib-
Seele-Identitätstheorie von Spinoza. Mit ihr wird aus dem
biopsychosozialen Modell ein sog. erweitertes biopsychoso-
ziales Modell (Abbildung 4), das auch als Theorie der Orga-
nischen Einheit bezeichnet wird (im Englischen als organic-
unity-theory oder body-mind-unity-theory bekannt).
Für unsere Betrachtung ist es zweckmäßig, auf den mittleren
Teil des Gesamtmodells zu fokussieren. Dies ist der sog.
Mesokosmos (sensu Vollmer), also jener Bereich der Wirk-
lichkeit, in welchem ich als erlebendes Subjekt eine Sonder-
stellung gegenüber einem Beobachter einnehmen kann. Dieser
Bereich in der hierarchischen Ordnung der Natur ist hier
mit den „Grenzen des subjektiven Erlebnisraumes“ skizziert
(Abbildung 5).
Im Vergleich zum originären biopsychosozialen Modell
besteht die Weiterentwicklung des Modells zur body-mind-
unitiy-Theorie im Wesentlichen in der Einführung der hervor-
gehobenen Zeile in der Mitte des Modells.
Nach der Theorie der Leib-Seele-Identität existieren reine
psychophysische Ereignisse – das entspricht erkenntnistheo-
retisch „der Wirklichkeit an sich“; von der gilt, dass sie als sol-
che prinzipiell nicht erfahrbar ist. Die Wege über welche wir
Aspekte dieser Wirklichkeit (eines auch seelisch relevanten
Ereignisses) erfahren können, sind zweierlei: einmal durch die
Position des Beobachters und dann durch die Position des erle-
benden Subjekts:
a) Diese reinen psychophysischen Ereignisse werden einer-
seits von einem Beobachter und andererseits vom Subjekt
unterschiedlich erfahren bzw. erlebt.
b) Von diesen Ereignissen leiten Beobachter und Subjekt
auch unterscheidbares Wissen bzw. unterschiedliche Er-
kenntnis ab, und
c) ordnen sie auch in unterschiedlichen Wirklichkeiten bzw.
speichern sie als solche.
Der Beobachter erfährt dieses (als reines psychophysisches
Ereignis prinzipiell nicht zugängliche) Ereignis als (sozial-)
7PSYCHOLOGISCHE MEDIZIN
16. Jahrgang 2005, Nummer 2
Das biopsychosoziale Krankheitsmodell
Hierarchie von Systemen
(grobe Rangordnung von Ganzheiten)
Netzwerk von physischen Netzwerk von
(materiellen) Begriffen geistigen (mentalen)
(zugleich Wissenschafts- Begriffen:
bereiche):
Universum
(nicht mehr beobachtbar,
nur mathematisch
erschließbar)
Supercluster
Galaktische Cluster
Galaxien
Milchstraße [Makrokosmos]
Erde/Biosphäre
Völker/Nationen
Kultur
Gemeinde/Subkultur
Familie
Zweier-Beziehung/
Lebensgemeinschaft
(Position des [Mesokosmos]
BEOBACHTERS
mit seinen technisch (Position des
erweiterten sich selbst
Wahrnehmungs- erlebenden
möglichkeiten) SUBJEKTS)
Person reine Person
(physiologische psycho- (individuelle
Gestalt/Körper & physische Erfahrung)
molares Verhalten) Ereignisse
(objektivier- (das Ereignis an sich; (Ereignis als
bare die Realität als privates
Ereignisse) solche; prinzipiell Erleben)
nicht erfahrbar)
Organe
Gewebe (Grenze des subjektiven
Zellen
Moleküle/DNS [Mikrokosmos]
Atome
Subatomare Teilchen
Superstrings
(nicht mehr beobacht-
bar, nur mathematisch
erschließbar)
Abb. 4: Das erweiterte biopsychosoziale Modell: G. L. Engels bio-
psychosoziales Modell (1975), modifiziert nach der Theorie der
Organischen Einheit („organic unity theory“, Goodman 1991,
„Theorie der Leib-Seele-Einheit“ (Übertragung, Ergänzung und
Modifikation Egger 1993, 2001)
Erlebnisraumes)
(Grenze des
subjektiven
Erlebnisraumes)
motorische oder physiologische Verhaltensdaten – welche den
Vorzug haben, dass sie intersubjektiv bestätigbar sind und
damit in der konventionellen Begriffswelt festgemacht werden
können. Mit anderen Worten: Wissenschafter beschreiben die
Welt idealiter aus der Perspektive des objektiven Beobachters:
Was ich als Wissenschafter direkt beobachte, kann ein anderer
ebenso gut direkt beobachten.
Das Individuum als Subjekt erfährt dasselbe Ereignis als
bewusste (phänomenale) Wahrnehmung – besitzt also, was
seine eigene Innenwelt betrifft, direktes Wissen im Sinne des
nur ihm zugänglichen Erlebens eines solchen Ereignisses; es
ist nur subjektiv bestätigbar. Anders formuliert: Die Person als
Subjekt erfährt das Ereignis in ihrer jeweiligen eigenen Welt
und reagiert entsprechend der für sie typischen situations- und
personsgebundenen (idiosynkratischen) Schemata.
Am Beispiel einer Selbstbeobachtung oder Biofeedback-Sit-
zung lässt sich zeigen, dass ich hier beide Positionen einnehmen
kann: Als Beobachter kann ich die Abbildungen meiner Körper-
reaktionen auf dem Bildschirm verfolgen, gleichzeitig kann ich
als Subjekt die parallel zu den physiologischen Daten auftreten-
den Gedanken, Stimmungen oder Empfindungen erleben.
Damit wird die Unterscheidung zwischen „subjektiver Welt“
und „objektiver“ (intersubjektiver) Welt zu einer Frage der
Standortbestimmung.
Dabei gilt, dass die Daten der Introspektion nicht weniger va-
lide für eine wissenschaftliche Untersuchung sind als physio-
logische oder handlungsmäßige Daten. Wenn Bewusstheit
buchstäblich identisch ist mit Ereignissen, in welche ein Beob-
achter neural integriert ist, dann ist Bewusstheit auch der
direkteste Weg, diese Ereignisse zu erkennen bzw. davon zu
wissen. Allerdings bedeutet „direktester“ nicht notwendiger-
weise auch „bester“ Weg; dies hängt vielmehr vom erkenntnis-
theoretischen Kontext bzw. von der Fragestellung ab.
Eine Stütze für diese Position kommt auch aus einer anderen
Ecke der psychosomatischen Wissenschaften. Uexküll (1991)
und Uexküll & Wesiack (1988, 2003) betonen, dass die adä-
quate Methode, lebende Systeme zu beschreiben, nicht die
Kausalanalyse ist, sondern die Lehre der Zeichenprozesse
(= Semiotik), welche ihrer Meinung nach durch die System-
theorie zu ergänzen ist, da diese die zwei Gesichtspunkte Emer-
genz und Integration zur Verfügung stellt. Im wesentlichen ist
damit gemeint, dass physikalische und chemische Kräfte im
Organismus nicht lediglich Energie transportieren, sondern als
Träger von Informationen oder Nachrichten auch ganz andere
Funktionen haben. Schon vorher haben Foss und Rothenberg
(1987) eindrucksvoll ausgeführt, dass die Medizin der Zukunft
aus diesen Gründen eine Informations-Medizin sein wird.
Dazu passt die umfangreiche Arbeit von H. Weiner (z. B. 1990,
1991, 2001), der den Organismus als Leib-Seele-Funktionsein-
heit versteht und als dynamisches System beschreibt, in dem
eine Gruppe von Subsystemen durch rhythmischen Austausch
von Signalen miteinander in Beziehung stehen. Damit schlägt
er ein integratives Konzept für die gesamte Medizin vor, das er
als multifaktoriell integriertes Modell bezeichnet. In diesem
Konzept stellen z. B. sowohl Sprache als auch emotionales Ver-
halten Kommunikationssignale dar, die analoge Funktionen
erfüllen, genauso wie Hormone oder (Neuro-) Transmitter.
In der Vergangenheit erschienen geistige und körperliche
Aspekte deshalb so verschieden, weil die Funktion der geisti-
gen Phänomene in nicht-materiellen Ausdrücken und die
Funktion des Körpers in materiellen Begriffen beschrieben
wurden. Solange die Medizin die Sprache der Materie und
nicht die Sprache der Funktion benutzt, bleibt das Rätsel von
Geist und Gehirn dualistisch und unlösbar. Erst der Begriff der
Funktion stellt ein integriertes und dynamisches Konzept dar.
Im lebenden Organismus wechselt jede Funktion nämlich
beständig. Die Form und auch das Muster dieser Veränderun-
gen sind erkennbar und stabil. Der Organismus funktioniert in
einer integrierten, schematischen Art und Weise. Die Muster
von Physiologie und Verhalten sind niemals trennbar, sondern
in einer parallelen Verschaltung vereinigt. Damit ergibt sich
folgerichtig die Möglichkeit eines gleichzeitigen (parallelen)
Zugriffs bzw. Eingriffs.
Weiner plädiert auf der Basis seiner Überlegungen dafür,
Krankheit nicht mehr in zwei Kategorien eingeteilt zu verste-
hen, nämlich in organische einerseits und in funktionelle
Krankheiten andererseits (und erst recht nicht in psychosomati-
sche und nicht-psychosomatische!). Der Übergang von Ge-
sundheit zu Krankheit liegt nicht in seiner Struktur begründet,
sondern in Änderungen in den dynamischen Funktionen des
Organismus. Damit kann Krankheit und Leid, wie er meint, ein-
heitlich begriffen werden. In Bezug auf die Funktion führt er
aus, dass Veränderungen derselben – also z. B. qualitative Ver-
änderungen der Parameter wie Frequenz, Amplitude, Wellen-
form oder Muster – in der Dynamik eines Kommunikationssys-
tems mehrere verschiedenen Formen annehmen können: So
können neue Periodizitäten und/oder parametrische Charakteri-
stika in einem sich fortsetzenden rhythmischen Prozess erschei-
8
PSYCHOLOGISCHE MEDIZIN 16. Jahrgang 2005, Nummer 2
Josef W. Egger
Abb. 5: die Überwindung der Dichotomie von Körper und Geist im
erweiterten biopsychosozialen Modell (Mesokosmos-Bereich sensu
Vollmer)
Gemeinde/Subkultur
Familie
Zweier-Beziehung/
Lebensgemeinschaft
(Position des [Mesokosmos]
BEOBACHTERS
mit seinen technisch (Position des
erweiterten sich selbst
Wahrnehmungs- erlebenden
möglichkeiten) SUBJEKTS)
Person reine Person
(physiologische psycho- (individuelle
Gestalt/Körper & physische Erfahrung)
molares Verhalten) Ereignisse
(objektivier- (das Ereignis an sich; (Ereignis als
bare die Realität als Erleben)
Ereignisse) solche; prinzipiell
nicht erfahrbar)
Organe
Gewebe
(untere Grenze des
subjektiven
Erlebnisraumes)
(obere Grenze des
subjektiven
Erlebnisraumes)
nen oder rhythmische Prozesse können verschwinden – bei-
spielsweise Apnoe – oder aber es können in einem System
reguläre, normalerweise nicht charakteristische Oszillationen
wie beispielsweise Muskelfibrillationen etc. auftreten. Für Wei-
ner wären diese drei Klassen von Änderungen der periodischen
Funktion mit dynamische Erkrankungen zu kennzeichnen.
Auf der Basis dieser Überlegungen erscheint das Leib-Seele-
Problem – oder neuzeitlich formuliert: das Gehirn-Geist-Pro-
blem – im erweiterten biopsychosozialen Modell als Folge von
sog. Kategorienfehlern.
Solche Fehler sind uns aus der Alltagssprache mit ihren Mög-
lichkeiten zu Verzerrungen, Begrenztheiten und Missverständ-
nissen gut bekannt, sie finden sich allerdings auch in der wis-
senschaftlichen Literatur in ähnlicher Weise: Auch hier wird
der Dualismus zwischen mentalen und physischen Prozessen –
aus semiotischen Gründen – irrtümlicherweise fortgesetzt.
Gerade der Begriff Psychosomatik wird noch häufig so ver-
wendet, als ob Geist und Körper separat existieren würden und
durch irgend eine Art von Interaktion verbunden wären. Die
Überwindung solcher sprachgebundener Irrtümer kommt
einem erstrangigen semiotischen Problem gleich, worauf auch
Thure v.Uexküll & Wolfgang Wesiack in ihrem Buch Theorie
der Humanmedizin (1988) eindringlich hinweisen (s. a. Uex-
küll & Wesiack 2003).
Die meisten Probleme in der Leib-Seele-Theorie-Diskussion
kommen zustande, weil Begriffe vermischt werden, die aus
ganz verschiedenen Systemen stammen und die mit ihrem
logischen und kategoriellen Typus nur dort gelten (dies ist in
der Logik bekannt als Kategorienfehler). Fehler entstehen not-
wendigerweise immer dann, wenn man versucht, kausale Ver-
bindungen zwischen Ereignissen herzustellen und dabei
Begriffe verwendet, die aus ganz unterschiedlichen theoreti-
schen Bezugsrahmen stammen und daher inkompatible logi-
sche wie kategorielle Strukturen besitzen.
Folgerungen aus dem erweiterten
biopsychosozialen Modell
Aus dem vorgestellten Modell folgt auch, dass die Gleichung
von
genetisch = biologisch
und von
psychologisch = umweltbedingt,
gleichermaßen falsch ist wie die Dichotomisierung zwischen
biologisch und psychologisch. Vererbt sind genetisch codierte
Prädispositionen für die Entwicklung von Ereignissen oder
Prozessmustern, die ihrerseits wieder verstanden werden kön-
nen in sowohl biologischen wie psychologischen Begriffen.
Jedes Ereignis oder jeder Prozess, der an der Ätiologie, der
Pathogenese, der symptomatischen Manifestation und der
Behandlung von Störungen beteiligt ist, ist folgerichtig nicht
entweder biologisch oder psychologisch, sondern sowohl bio-
logisch als auch psychologisch. Damit ergibt sich die Mög-
lichkeit, die vorgetäuschte Dichotomie zwischen biologischer
oder organischer Wirklichkeit einerseits und psychologischer
oder funktioneller Wirklichkeit auf der anderen Seite zu über-
winden. Eine Dichotomie, die – wie erwähnt – primär auf
Kategorienfehler im linguistischen bzw. konzeptuellen Rah-
men zurückzuführen ist.
Für die Psychotherapie folgt daraus, dass eine Störung wie
etwa das Herzangstsyndrom nicht weniger biologisch ist als
eine koronare Herzkrankheit und eine koronare Herzkrank-
heit nicht weniger psychologisch ist als ein Herzangstsyn-
drom.
Wenn der Organismus und seine Subsysteme als sich selbst
aufrechterhaltende (also selbstorganisierende) Systeme aufge-
fasst werden, dann bedarf die diagnostische und auch thera-
peutische Arbeit einer speziellen Zugangsweise: Es müssen
nicht nur die physiologischen (z. B. Hormon- oder Immun-
komponenten) oder psychologischen (d. h. Erlebnis- und Ver-
haltenskomponenten), sondern natürlich auch alle relevanten
hierarchisch über- und untergeordneten Systeme als funktiona-
le Ganzheiten verstanden werden (Abbildung 6). Die häufig
geübte Praxis, die einzelnen Systemkomponenten einfach
nebeneinander zu stellen, reicht nicht aus.
Dem vorgestellten theoretischen Ansatz entsprechend sind
sowohl physiologische als auch psychologische Interventionen
prinzipiell gleichermaßen in der Lage, Änderungen im Orga-
nismus zu erzeugen, die sowohl physischer wie psychischer
Natur sind – d. h. die potentiell sowohl in der materiell-körper-
lichen wie auch in der psychologisch-mentalen Begrifflichkeit
beschreibbar sind. Demgemäß wäre es auch keine Kontradik-
tion, die psychologische Therapie als biologische Behandlung
zu beschreiben.
Jede Behandlungsphilosophie, die die Bedeutung entweder der
physischen oder der psychologischen Prozesse verleugnet,
sollte mit größter Vorsicht gesehen werden. Grenzziehungen
zwischen den unterschiedlichen Behandlungsdisziplinen sind
im Übrigen weitgehend willkürlich, wenngleich nicht ohne
Wert. Das erweiterte biopsychosoziales Modell impliziert
größtmögliche Offenheit gegenüber unterschiedlichen Gebie-
ten der Erfahrung, sowohl innerhalb eines einzelnen Experten,
als auch maximale Offenheit gegenüber verschiedenen Unter-
suchungsgebieten.
Es würde den Rahmen dieser Ausführung sprengen, die prakti-
schen Konsequenzen im Detail zu skizzieren, die sich logisch
folgernd aus dem vorgestellten Modell ergeben. Nur so viel
zum Ausblick:
Auch für die klinische Praxis ergibt sich keine Notwendigkeit
für eine Trennung zwischen physiologischer Behandlung
einerseits und psychologischer Therapie andererseits. Selbst
wenn der Patient als eine „ganzheitliche organische Einheit“
verstanden wird, so ist es nicht immer notwendig, Experte zu
sein in Theorie und Praxis sowohl einer chirurgischen oder
pharmakologischen Behandlung als auch einer psychologi-
schen Therapie. Aber es wird notwendig sein, in beiden
Sprachsystemen – nämlich der bio-medizinischen und der psy-
chologischen Sprache – bewandert zu sein, um gleichzeitig
fähig zu sein, sowohl die objektive wie die subjektive Daten-
ebene zu bewerten.
In der angewandten, klinischen Psychosomatik entspräche
diese Arbeitsweise z. B. dem Prinzip der „Simultandiagnostik“
und „Simultantherapie“ (P. Hahn, Abbildung 7) in einem mul-
tiprofessionellen Team.
9PSYCHOLOGISCHE MEDIZIN
16. Jahrgang 2005, Nummer 2
Das biopsychosoziale Krankheitsmodell
Biopsychosoziale Medizin als Leitbild für die
neue Diplom-Studienordnung Humanmedizin
In der aktuellen Ausbildung von Studierenden der Medizin
(neue Diplom-Studienordnung Humanmedizin) eröffnet sich
eine ungleich bessere Chance zur Nutzung des biopsychoso-
zialen Verständnisses von Krankheit und Gesundheit als dies
in der alten Studienordnung der Fall war. Die 2004 neu errich-
tete Medizinische Universität Graz (als Nachfolge der bis
dahin bestehenden Medizinischen Fakultät) hat die biopsy-
chosoziale Medizin als ihr Leitbild ausgewiesen! Damit könn-
te das bisherige einseitige biomedizinische Modell erweitert
und ein ganzheitlicher Ansatz für den praktizierenden Arzt
vermittelt werden. Tatsächlich sind aber sowohl die Kenntnis
dieser biopsychosozialen Theorie als auch das Bekenntnis
dazu noch eher wenig ausgeprägt. Dies spiegelt sich konse-
quenterweise auch in der Wertschätzung für diesen Ansatz bei
den Studierenden der neuen Studienordnung: Sie sind teilwei-
se verunsichert über den Wert einer biopsychosozialen Vorge-
hensweise und befürchten, zu wenig „hard core medicine“
vermittelt zu bekommen und keine „richtigen Ärzte“ zu
werden.
Hinter diesen Befürchtungen steckt u. a. das Missverständnis,
dass die herkömmliche Medizin mit ihrem streng naturwissen-
schaftlichen Gedankengebäude im biopsychosozialen Ansatz
zu kurz kommen könnte oder gering geschätzt wird. Das ist
aber keineswegs der Fall. Alle empirisch erzielten Ergebnisse
(aktuelles Schlagwort: evidence based medicine) bleiben
10
PSYCHOLOGISCHE MEDIZIN 16. Jahrgang 2005, Nummer 2
Josef W. Egger
Beobachtungsebene Diagnostik Therapie
bisherige diagnostische Erkenntnisse Konsequenzen für die weitere Behandlung
(Fakten von Interpretationen trennen!) (konkrete Schritte und Überlegungen)
biologisch z. B. ätiologische und pathogenetische Aspekte, physkalische, medikamentöse, chirurgische
organmedizinische Aspekte, Risikofaktoren; weitere Abklärung? Interventionen ...
biomedizinische Daten ............................................................................. .............................................................................
............................................................................. .............................................................................
............................................................................. .............................................................................
............................................................................. .............................................................................
psychologisch z. B. auslösende oder aufrechterhaltende Ärztliches Gespräch, psycholog. Beratung,
Eigenheiten des Erlebens Faktoren; Persönlichkeitsaspekte, psychophysiolog. Regulationsverfahren;
und Verhaltens („Persön- Bewältigungsstil, subj. Krankheitstheorie Überweisung zur Psychotherapie? …
lichkeit“), individueller ............................................................................. .............................................................................
Lebensstil ............................................................................. .............................................................................
............................................................................. .............................................................................
............................................................................. .............................................................................
ökosozial z. B. soziales Netzwerk/sozialer Rückhalt, informative Beratung, Vermittlung von helfenden
familiäre, beruflich- akut oder chronisch belastende Stressoren Kontakten zu Familie, Arbeitsplatz, Behörden,
gesellschaftliche und andere in Beruf/ Familie/Wohnbedingungen ... psychosozialen Beratungsstellen oder Vereinen
umweltbezogene Lebens- ............................................................................. .............................................................................
bedingungen ............................................................................. .............................................................................
............................................................................. .............................................................................
............................................................................. .............................................................................
zum Verständnis des Zusammenhangs (Parallelität) der einzelnen Beobachtungsebenen:
1. Krankheitsverständnis („Expertenmodell“): Wie könnte der Patient mit seinen beobachtbaren Krankheitsphänomenen „ver-
standen“ werden? (biopsychosoziales Erklärungsmodell)
2. Welche prinzipiellen Interventionsmöglichkeiten ergeben sich (aus Punkt 1) auf jeder der drei Ebenen des biopsychosozialen
Modells?
3. Wo würden Sie den Therapie-Fokus setzen bzw. womit würden Sie beginnen?
Abb. 6: Praxis des biopsychosozialen Krankheitsverständnisses, Simultandiagnostik und Simultantherapie
selbstverständlich Bestandteil des neuen Modells. Sie werden
aber notwendigerweise ergänzt durch die Erkenntnisse der
psychologischen und öko-sozialen Wissenschaften und ermög-
lichen so einen umfassenderen („ganzheitlichen“) Ansatz für
Diagnostik und Therapie in der Medizin. Der (kranke) Mensch
mit seinem Denken, Fühlen und Handeln und seine individuel-
le Lebensumwelt bekommen damit – wenigstens im Prinzip –
wieder jene Bedeutung zurück, die in der Euphorie des stark
reduktionistischen Mensch-als-Maschine-Modells vorüber-
gehend verloren gegangen ist.
Wir stellen damit die Medizin wieder auf 3 die Säulen
WORT ARZNEI MESSER
und erkennen darin – wenngleich inzwischen unterstützt durch
moderne Forschungsergebnisse z. B. aus der Neurobiologie,
Neuropsychologie oder Psychoimmunologie – auch die alte
Leitidee von Paracelsus „zuerst heile mit dem Wort, dann mit
der Arznei und zum Schluss mit dem Messer“.
Damit verbunden sind auch drei unterscheidbare Funktionen
des Arztes in der Behandlung von Kranken:
Der Arzt als Der Arzt Der Arzt
Begleiter des als Katalysator als Problemlöser
kranken Menschen in der Kranken- im Krankheitsfall
behandlung
Um diesen drei Funktionen in der ärztlichen Praxis gerecht
werden zu können, braucht der Arzt Grundfertigkeiten aus drei
verschiedenen Bereichen bzw. er benötigt drei basale Kompe-
tenzen:
psychosoziale psychosomatische naturwissen-
bzw. und psychothera- schaftliche
kommunikative peutische Kompetenz
Kompetenz Kompetenz
für die Wissen um bio- Wissen und
professionelle psychosoziale Fertigkeiten zu
Arzt-Patient- Zusammenhänge den biomedizini-
Kommunikation; und Fertigkeiten schen Eingriffs-
Schlüsselbegriffe: im Umgang möglichkeiten;
psychosoziale mit Verhaltens- Schlüsselbegriffe:
Medizin, Ärzt- risikofaktoren, pharmazeutische
liches Gespräch professionelle und chiriurgisch
Förderung der -technische
Hilfe zur Medizin
Selbsthilfe;
Schlüsselbegriffe:
psychosomatische
und psychothera-
peutische Medizin
Anhand dieses Rasters lässt sich zumindest konzeptuell die
Sinnhaftigkeit einer mehrdimensionalen und integrierten Aus-
bildung zum Arzt erkennen.
Aus den Erfahrungen und empirischen Analysen der vergange-
nen Jahrzehnte war klar ableitbar, dass wir für das Erreichen
einer besseren psychosozialen und kommunikativen Kompe-
tenz des Arztes mehr Anstrengungen unternehmen müssen, als
dies bisher in der Ausbildung verwirklicht werden konnte. Das
angestrebte Ergebnis einer ärztlichen Intervention bzw. der
medizinische Behandlungserfolg – und erst recht die Zufrie-
denheit mit dieser Intervention aufseiten des Patienten – hän-
gen nachweislich zu einem guten Teil auch von der Qualität
des Arzt-Patienten-Kontaktes ab.
Es hat sich für uns als zielführend erwiesen, die erprobten
didaktischen Modelle aus dem Psy1-Diplom-Lehrgang „Psy-
chosoziale Medizin“ in die neue Studienordnung zu überneh-
men (in Graz im Rahmen des studienbegleitenden Moduls –
„track“ – Kommunikation-Supervision-Reflexion). Hier nutzen
wir individuell erlebte Problemstellungen im Umgang mit
Patienten (zum Beispiel typische „schwierige“ Patienten im
eigenen Arbeitsumfeld) und analysieren das kommunikative
Geschehen zum Zwecke einer nachfolgenden Optimierung der
Arzt-Patienten-Interaktion. Aus den ÖÄK-Psy-Diplom-Curri-
cula ist uns geläufig, dass die Kommunikationsstile von Ärz-
ten sehr verschieden sind. Die kommunikativen Fertigkeiten
sollen daher so weit wie möglich individuell und in einer för-
dernden Atmosphäre trainiert werden können. Das vorrangige
Ziel liegt dabei in der Optimierung von Zeit und Effizienz
bzw. Förderung der Kompetenz zur professionellen Gestal-
tung von Arzt-Patienten-Kontakten. Wie die Ergebnisse aus
Untersuchungen an praktizierenden Ärzten ergeben, erleben
diese tatsächlich, dass die in den Psy-Diplom-Lehrgängen
erworbene psychosoziale Kompetenz sie einerseits in der pati-
entenorientierten Arbeit entlastet (weniger emotionale Bela-
stung für den Arzt, Zeitersparanis durch passgenaue Kommu-
nikation) und andererseits der Arbeitseinsatz auch effizienter
wird (verbesserte Patienten-Compliance, weniger Missver-
11 PSYCHOLOGISCHE MEDIZIN
16. Jahrgang 2005, Nummer 2
Das biopsychosoziale Krankheitsmodell
Abb. 7: „Simultandiagnostik“ und „Simultantherapie“ im diagnos-
tisch-therapeutischen Team (in Anlehnung an P. Hahn, Heidelberg)
Patientenwelt
Patient
Patient
Patientenwelt
DIAGNOSTISCH-THERAPEUTISCHES TEAM
somatische Diagnostik psychologische Diagnostik soziale Diagnostik
soziale Beratung und
Unterstützung
psychologische Therapie
organbiolog. Therapie
SIMULTAN-
DIAGNOSTIK
III
SIMULTAN-
THERAPIE
III
ständnisse zwischen Patient und Arzt, größere Patientenzufrie-
denheit).
Für ein geglücktes Miteinander von biomedizinischen und
psychosozialen Ansprüchen in der neuen Studienordnung gilt
es nun, der Kollegenschaft, die sich weiterhin dem biomedizi-
nischen Denkmodell verpflichtet fühlt, verständlich zu ma-
chen, dass wir mit unserem psychosozialen Ansatz nicht Geg-
ner, sondern Mitstreiter für eine optimierte Medizin sind. In
einer solchen Medizin ist der naturwissenschaftliche Ansatz
weiterhin von zentraler Bedeutung, er wird aber auf der Grund-
lage eines biopsychosozialen Verständnisses sowie auf der
Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse um psychologische und
öko-soziale Dimensionen erweitert. Die (objektivierbaren
Aspekte von) Krankheit und (die subjektiven Aspekte des
Erlebens von) Kranksein sind damit nicht mehr nebeneinander
stehend, sondern zwei Seiten ein und derselben Medaille.
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Autor
UNIV.-PROF. DR. JOSEF W. EGGER, Abteilung für Verhaltens-
medizin, Gesundheitspsychologie und Empirische Psycho-
somatik, Universitätsklinik für Medizinische Psychologie
und Psychotherapie Graz, Villa Hahnhof, Roseggerweg 50,
A-8036 Graz
12
PSYCHOLOGISCHE MEDIZIN 16. Jahrgang 2005, Nummer 2
Josef W. Egger
... But an isolated search on "physical, " "mental, " "social, " or "environmental" factors has proved to be not very helpful for an appropriate description and understanding of complex phenomena such as health and illness and the development of effective (nutritional) strategies for counselling and prevention. As a rule, all aspects are involved in each illness and also in the outcomes of diet changes (47,54). According to the biopsychosocial model (Figure 3), the levels of "body, " "individual, " and "culture" and their respective sublevels interact with each other and thus contribute to health and illness (51,52,55). ...
Article
Full-text available
Placebo (PE) and nocebo effects (NE) have been subjects of systematic research in medicine and psychotherapy for many decades to distinguish between the (specific) pharmacological effect of medication and the (unspecific) effect of the context. Despite this significant research, the awareness, operationalisation, and reflection of the multiplicity of PE, NE, and psychosocial context effects (PSCE) is currently limited when researching outcomes of diet changes in studies without randomisation and placebo control. This neglection is critical as it could systematically influence outcomes by moderating and mediating them and thus reducing the validity and evidence base of these studies. Therefore, we performed a (non-systematic) narrative review (NR) on the following objectives: (1) present a concise overview about the relevance of PE, NE, and PSCE in medicine and nutrition research; (2) review the current state of research on reflecting context effects when studying diet changes; (3) provide useful theoretical foundations via consideration and integration of micro- and macro context effects; (4) operationalise as hypotheses the potential PE, NE, and PSCE which are specific for researching diet changes; and (5) derive their impact for future research as well as for nutrition counselling. The electronic search in this NR for objective (2) identified N = 5 publications and for objective (4) we found N = 61 articles retrieved in the first round of search, additional references were identified by a manual and snowball search among the cited references resulting finally in N = 37. This NR offers a synoptical basis to foster awareness and operationalisation of a variety of PE, NE, and PSCE. Interdisciplinary research teams should monitor these factors using, e.g., qualitative, mixed-method studies, process evaluation, item bank approaches, moderator and mediator analysis that might reveal substantially new insights, and outcomes of relevance to science and nutrition counselling. Nevertheless, the present NR has several limitations, especially as it is non-systematic, because it is a very heterogeneous field of research, in which the topic we are investigating is usually regarded as marginal and subordinate. Therefore, future research should conduct systematic reviews and particularly theory-based primary studies (experimental research) on hypotheses of PE, NE, and PSCE in outcome research in diet changes.
... Diese grundlegenden Konzepte können gemeinsam ein gutes psychodermatologisches Verständnis der komplexen psychosomatischen Wechselwirkungen liefern, die zu Hauterkrankungen und einer gelingenden therapeutischen Kontrolle gerade chronischer Erkrankungen beitragen [1]. In der personalisierten Therapie angewandt, kann eine auf diesen Erkenntnissen aufbauende integrative Haltung in der Behandlung die Adhärenz von dermatologischen Patient*innen von Therapieempfehlungen erhöhen und Behandlungskomplikationen durch unzureichend behandelte Komorbiditäten reduzieren. ...
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Die Belastung durch eine Hauterkrankung ist durch ihre Sichtbarkeit für jeden Betrachter gut nachzuvollziehen: psychosoziale Themen sind in der Dermatologie daher allgegenwärtig. Aktuelle Erkenntnisse zeigen nun, dass dieser Bezug in beide Richtungen besteht, denn psychosoziale Belastungen können Hauterkrankungen und ihre Verschlechterung bewirken. Diese Wechselbeziehung stellt eine große Herausforderung dar.
... die spezielle kommunikative Wirklichkeit von Lebewesen, in den Vordergrund zu rücken und so zu versuchen, eine biopsychosoziale Heilkunde zu definieren, die den cartesischen Dualismus überwindet (Uexküll & Wesiack, 2011). Die Kommunikation zwischen Arzt und Patient als Bindeglied wird, um eine gemeinsame Wirklichkeit herzustellen, demnach wieder in den Vordergrund gestellt und die Medizin kann, wie Josef W. Egger beschrieben hat, erneut auf die von Paracelsius definierten drei Säulen gestellt werden, die analog zu den drei Säulen des BPSK gelten: Wort, Arznei, Messer (Egger, 2005 (Engel, zit. nach Gellman & Turner, 2013). ...
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With a foreword by Prof. Dr. Joseph W. Egger. The COVID-19 pandemic triggered by the pathogen SARS-CoV-2 is always judged from the perspective of biomedicine or the pathogenetic model of disease, despite new medical theoretical findings. This thesis explains the usefulness of the biopsychosocial model according to Engel (1977) as a necessary extension of biomedicine to overcome the COVID-19 pandemic in Germany. By means of a search strategy according to the criteria of the Cochrane Foundation Germany and the science-theoretical method of falsificationism according to Karl Popper, corresponding studies on the COVID-19 pandemic in Germany will be evaluated and the current state of knowledge will be shown.
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Multiple sclerosis (MS) is an auto-immune disease in which the body’s immune system attacks the central nervous system. The demyelination of the nerve fibers can lead to physical, emotional, and cognitive impairments. We wanted to learn about challenges of living with the illness and how people deal with stress. 128 individuals with MS from Austria and the US participated in the qualitative interviews. We interviewed participants and coded their answers using inductive grounded theory. We asked three open-ended questions to inquire about life since being diagnosed with MS as well as about dealing with stress. Life shifts since diagnosis involved ‘experiencing limitations’ and could be categorized in ‘emotional changes’, ‘changes with work’, ‘changes in social interaction’, ‘physical changes’, ‘changes in the medical context’. For dealing with stress active (strategies and activities) and passive coping strategies (avoid/ignore) were employed. General stress reactions were expressed in areas of emotional, physical and /or lifestyle. We recommend developing interventions in three core areas for the MS population: (1) dealing with life changes and significant experiences with MS, (2) focusing on the areas where life shifts took place, (3) focusing on active coping with stress and discussing consequences of passive coping strategies.
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Selbstwirksamkeit und Selbstwirksamkeitserwartung – ein wirkmächtiges kognitives Konstrukt für gesundheitliches Verhalten. Z u s a m m e n f a s s u n g Das Konstrukt der Selbstwirksamkeit geht ursprünglich auf die sozial-kognitive Lerntheorie von Albert Bandura (1977) zurück, ist inzwischen eines der bedeutendsten Konstrukte der kognitiven Psychologie und weist viele Überschneidungen zu verwandten Konzepten auf (z. B. Attributionstheorie, Kontrollüberzeugungen bzw. locus of control, Selbstregulations-Modell, Kohärenzerleben, erlernte Hilflosigkeit, dispositioneller Optimismus u. a.). Die explizite Nutzung dieses relativ gut erforschten Konstrukts erfolgt bisher überwiegend in den verhaltenstheoretischen Psychotherapien (insbesondere in den kognitiv-behavioralen Behandlungskonzepten). In den medizinischen Wissenschaften das Ausmaß der Selbstwirksamkeit ein guter Prädiktor für die zu erwartende Arbeitsleistung. Selbstwirksamkeit und Handlungsergebnisse wirken dabei oft zirkulär: Eine hohe Selbstwirksamkeit führt zu höheren Ansprüchen an die eigene Person, weshalb man eher anspruchsvolle, schwierige Herausforderungen sucht. Eine gute Leistung bei diesen Herausforderungen führt dann wieder zur Bestätigung bzw. Erhöhung der eigenen Selbstwirksamkeit. A b s t r a c t The construct of self-efficacy originally goes back to the social-cognitive learning theory of Albert Bandura (1977), has now become one of the most important constructs in cognitive psychology and shows many overlaps with related concepts (e. g. at-tribution theory, control beliefs or locus of control, self-regulation model, experience of coherence, learned helplessness, dispositional optimism, etc.). The explicit use of this relatively well researched construct has so far mainly been used in behavioral psychotherapy (especially in cognitive-behavioral treatment concepts). In the medical sciences, this concept is experiencing greater attention as an individual resource and far-reaching effect with the increasing spread of the "extended biopsychosocial model" (Egger, 2017, 2020) - health is not a condition in it, but must be continuously created. The expectation of self-efficacy (self-efficacy-belief, perceived self-efficacy) denotes the conviction that you can use your own abilities to carry out actions that lead to the desired goals. Empirical studies show that people with a strong belief in their own competence and efficiency have greater endurance in performance tasks, a lower susceptibility to anxiety disorders and depression and overall more success in professional life. In addition, the degree of self-efficacy is a good predictor of the work to be expected. Self-efficacy and the results of actions often have a circular effect: A high level of self-efficacy leads to higher demands on oneself, which is why one looks for demanding, difficult challenges. A good performance with these challenges then leads to the confirmation or increase of your own self-efficacy.
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Zusammenfassung Korper, Gehirn und Psyche sind immer Manifestationen eines einzigen Organismus, alle geistig-seelischen Prozesse grunden auf biologisch-neuronalen Vorgangen. Mit zunehmendem Fortschritt in der Neurobiologie lassen sich die Korrelate psychischer Funktionen mehr und mehr entschlusseln: die genetischen Bedingungen, die Gehirnprozesse von der Sensation zur Kognition und von der Emotion zur Empathie und sozialen Interaktion. Im letzteren Bereich - fur die psychosoziale Forschung masgeblich - steht die neurobiologische Arbeit erst am Beginn. Komplexe psychische Funktionen sind im Netzwerk reprasentiert, dies verunmoglicht einfache reduktionistische Ansatze. Auch klinische Phanomene wie Schmerz oder Depression sind in den Netzwerken reprasentiert. Viele neurobiologische Daten validieren (positiv oder negativ) psychologische, psychotherapeutische oder psychiatrische Theorien oder Therapien. Diese Validierung ist unverzichtbar. Neue Ansatze fur die psychiatrische und psychotherapeutische Praxis - g...
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Zusammenfassung. Die Frage nach der Willensfreiheit ist Teil des Leib-Seele-Problems. Sie stellt sich insbesondere, wenn wir die psychophysische Relation als isomorphe Parallelitat zweier Aspekte derselben Prozesmannigfaltigkeit begreifen. Hier scheint die Idee einer geschlossenen Naturkausalitat der Entscheidungsfreiheit keinen Raum zu lassen. Allerdings ist zu berucksichtigen, dass das Weltbild der nachklassischen Physik nicht mehr uneingeschrankt deterministisch ist. Vor allem aber enthalt es bisher eine Erklarungslucke bezuglich der Frage, warum physische Prozesse uberhaupt von Bewusstseinserscheinungen begleitet sind. Noch gravierender ist der bisher nicht ausgeraumte Zweifel, ob sich das parallelistische Modell uberhaupt konsistent formulieren last. Es ist noch nicht entschieden, ob sich die phanomenale Singularitat des “Jetzt“ auf die materielle Wirklichkeit umkehrbar eindeutig abbilden last, bzw. genereller, ob eine Formulierung des Isomorphieprinzips moglich ist, die eine naive Gleichsetzung phys...
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Zusammenfassung. Der Mensch-Tier-Vergleich hat eine lange vorwissenschaftliche (meist metaphorisch-allegorische) und eine weiterwirkende wissenschaftliche Tradition, die letztlich in der evolutionaren, also genetischen Verwandtschaft von Tier und Mensch begrundet ist. Zwar werden dadurch viele Grundstrukturen des menschlichen Verhaltens erklarbar, doch ist es noch wichtiger, den Blick auf das zu richten, was an Verhalten und seelischen Eigenschaften des Menschen einzigartig ist. Die wichtigste angeborene Disposition konnte es sein, dass genetische Anlagen den Menschen in zwar unvergleichlichem, aber selbst dann durchaus vergleichsweise zu bewertendem Grade lernfahig, lernoffen, damit aber auch von eigener Lernerfahrung und vor allem von sozialem Lernen und sozialer Belehrung abhangig gemacht haben. Was sein Verhalten betrifft, ist der Mensch bei Geburt ein ganz unfertiges Tier. Bewusstsein seiner selbst, seiner Gefuhle und seiner Gedanken, sowie entsprechende Bewusstseinszuschreibung und Einfuhlungsvermog...
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Evidenz basierte Medizin (EBM) ist eine neue Strategie klinisch-medizinischen Wissens- und Qualitätsmanagements, die sich auf die klinisch-epidemiologische Wirksamkeitsforschung stützt. Der Beitrag gibt einen Überblick über die historischen Wurzeln und die Entwicklung, das Konzept und die praktischen Regeln der EBM. Im Mittelpunkt steht die Frage, inwieweit EBM eher ein Risiko oder eine Chance für die Entwicklung der Komplementärmedizin darstellt. Eine kritische Analyse der wissenschaftlichen Grundlagen und der Wirksamkeitskriterien, speziell des Randomised Controlled Trial (RCT), kommt zu dem Schluss, dass die Entwicklungschancen der Akupunktur und anderer komplementär-medizinischer Therapieverfahren mit der Verankerung evidenz-basierten Entscheidungshandelns in der Medizin und im Gesundheitswe-sen tendenziell steigen werden. Voraussetzung dafür ist eine fächer- und sektorenübergreifende Verständigung auf wissenschaftlich fundierte und ethisch vertretbare Verfahrensregeln und Wirksamkeitsstandards.
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Zusammenfassung. In diesem Artikel versuchen wir aufzuzeigen, in welchem speziellen Sinne Bewustsein ein Problem darstellt, fur das die Psychologie und die Neurowissenschaften derzeit keinerlei theoretische Erklarung und kein methodisches Konzept haben. In experimentellen Arbeiten wird Bewustsein meist verstanden als ein aufmerksamkeitsgekoppelter Zustand oder Prozes, der selbst-referentielle Metakognitionen und darauf aufbauende kognitive Operationen ermoglicht. Diese Konzeption reduziert Bewustsein auf vergleichsweise “einfache” Probleme, die mit den bekannten naturwissenschaftlichen Ansatzen gelost werden konnen. Sie last aber unserer Meinung nach einen wesentlichen, viel schwierigeren Aspekt auser acht: Die Frage nach der Entstehung und der Funktion des phanomenalen Erlebens, der “Qualia”. Wir zeigen auf, das dieses Problem zur Zeit prinzipiell unlosbar erscheint und argumentieren, das sich darin eine fundamentale Wissenslucke der Psychologie und der gesamten Naturwissenschaften widerspiegelt, die ern...
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Biologie der Erkenntnis