A simulação realística como ferramenta educacional para estudantes de medicina

Abstract

AIMS: Realistic simulation is part of a new possibility of teaching that encompasses not only the technical skills, but crisis management, leadership, team work, and clinical reasoning that do not reflect actual losses to the real patient. To conduct a review of literature on the use of realistic simulation emphasizing the undergraduate medical education and its most relevant and current aspects.

SOURCE OF DATA: PubMed and LILACS databases were consulted, applying the medical subject headings patient simulation, students, medical and teaching/methods, considering articles published in the past three years. Using fluctuating reading of the abstracts with content analysis and recorded data and examination, 101 studies were found in accordance with the purpose of this review.

SUMMARY OF FINDINGS: Articles report the importance and support of technology in aggregating improvements to medical education. Patient safety was described as a decisive factor in the implementation of realistic simulation in institutions worldwide. Various specialties were mentioned among the articles in addition to several specific procedures and aspects of standardized physical examination. There is an interest in studying the possible ways to assess students through realistic simulation. Skills in communication, leadership, decision making, team work and relationship doctor/patient appear in this review as the greatest benefit of information to students.

CONCLUSIONS: Although realistic simulation is valued and have a rapid growth as an important resource in education, further studies need to be conducted and disseminated to provide concrete and effective evidences and measurements of this educational tool.

Full text

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
A simulação realística como ferramenta educacional para
estudantes de medicina
Realistic simulation as an educacional tool for medical students
Carolina Felipe Soares Brandão1, Carlos Fernando Collares2, Heimar de Fatima Marin3
1 Especialista em Administração Hospitalar pela Universidade de São Paulo (USP) e Mestre em Análises Clínicas pela Universidade de Santo Amaro (UNISA). Doutoranda
do Departamento de Gestão e Informática em Saúde da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Coordenadora do Laboratório de Simulação Realística do Curso
de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), São Paulo, SP; 2 Especialista em Medicina do Trabalho pela USP. Mestre em Psicologia pela Universidade
Federal de Santa Catarina (UFSC). Doutor em Psicologia pela Universidade São Francisco (USF), Professor Assistente de Educação Médica da Universidade de Maastricht,
Maastrich, Países Baixos; 3 Professora Titular e Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Gestão e Informática em Saúde da UNIFESP, Mestre em Enfermagem
e Doutora em Ciências Biológicas pela UNIFESP, Pós-doutora pela Havard Medical School, Livre Docente da USP, São Paulo, SP.
Apoio financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) 301735/2009-3; Fogarty International Center and the National Library of Medicine,
National Institutes of Health, Estados Unidos, Grant 5D43TW007015-08.
RESUMO
Objetivos: A simulação realística faz parte de uma nova possibilidade de ensino que engloba não somente as habilidades técnicas, mas o
gerenciamento de crises, liderança, trabalho em equipe e raciocínio clínico que não reitam prejuízos ao paciente real. O objetivo deste
trabalho foi realizar revisão de literatura sobre a utilização da simulação realística, enfatizando a graduação médica e seus aspectos mais
relevantes e atuais.
Fonte de dados: Foram consultadas as bases de dados PubMed e LILACS, aplicando-se os descritores patient simulation, students, medical
e teaching/methods, considerando artigos de revisão publicados nos últimos três anos. Utilizando leitura utuante dos resumos com a análise
de conteúdo e dados registrados, foram encontrados 101 trabalhos de acordo com o propósito desta revisão.
Síntese dos dados: Os artigos relatam a importância e auxílio da tecnologia em agregar melhorias ao ensino médico. A segurança do paciente
foi descrita como fator decisivo na implementação da simulação realística nas instituições de ensino mundiais. Diversas especialidades foram
citadas nos artigos, além de diversos procedimentos especícos e aspectos de exame físico padronizado. Percebe-se interesse em estudar as
possíveis formas de avaliar estudantes através dessa ferramenta. As habilidades em comunicação, liderança, tomada de decisão, trabalho em
equipe e relacionamento médico/paciente aparecem nesta revisão como o maior benefício de informação aos estudantes.
Conclusões: Embora a simulação realística esteja em franco crescimento e valorizada como importante recurso na formação, novos estudos
precisam ser realizados e divulgados para fornecer evidências e mensurações concretas e efetivas dessa ferramenta educacional.
DESCRITORES: SIMULAÇÃO DE PACIENTE; ESTUDANTES DE MEDICINA; ENSINO/métodos; SIMULAÇÃO REALÍSTICA.
ABSTRACT
Aims: Realistic simulation is part of a new possibility of teaching that encompasses not only the technical skills, but crisis management,
leadership, team work, and clinical reasoning that do not reect actual losses to the real patient. To conduct a review of literature on the use
of realistic simulation emphasizing the undergraduate medical education and its most relevant and current aspects.
Source of data: PubMed and LILACS databases were consulted, applying the medical subject headings patient simulation, students, medical
and teaching/methods, considering articles published in the past three years. Using uctuating reading of the abstracts with content analysis
and recorded data and examination, 101 studies were found in accordance with the purpose of this review.
Summary of ndings: Articles report the importance and support of technology in aggregating improvements to medical education. Patient
safety was described as a decisive factor in the implementation of realistic simulation in institutions worldwide. Various specialties were
mentioned among the articles in addition to several specic procedures and aspects of standardized physical examination. There is an interest
in studying the possible ways to assess students through realistic simulation. Skills in communication, leadership, decision making, team work
and relationship doctor/patient appear in this review as the greatest benet of information to students.
Conclusions: Although realistic simulation is valued and have a rapid growth as an important resource in education, further studies need to
be conducted and disseminated to provide concrete and effective evidences and measurements of this educational tool.
KEY WORDS: PATIENT SIMULATION; STUDENTS, MEDICAL; TEACHING/methods; REALISTIC SIMULATION.
Recebido em dezembro de 2013; aceito em abril de 2014.
Endereço para correspondência / Corresponding Author:
Carolina Felipe SoareS Brandão
Av. Copacabana, 291, Apartamento 152
CEP 06472-001 Barueri, SP, Brasil
Telefone: (11) 9815-52483
E-mail: carolinafs11@gmail.com
Scientia Medica
ISSN 1806-5562
e-ISSN 1980-6108
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2014;24(2):187-192

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INTRODUÇÃO
A educação médica vêm sofrendo uma série
de alterações, inclusões e novas perspectivas em
relação ao ensino-aprendizagem. Tradicionalmente,
a educação médica baseava-se em conhecimentos
individuais, atitudes centradas em ensinamentos
de professores, leituras de evidências cientícas e
práticas de procedimentos em pacientes reais.
1
A
fragmentação do conhecimento em especialidades
e o aprendizado médico baseado em técnicas
passivas, como por exemplo aulas teóricas e testes
escritos, comprovadamente diminuem a retenção do
conhecimento e aplicabilidade na prática.
1,2
A simulação realística (SR) faz parte de uma nova
possibilidade de ensino que engloba não somente as
habilidades técnicas, mas o gerenciamento de crises,
liderança, trabalho em equipe, raciocínio clínico em
situações críticas ou que possam provocar prejuízos
ao paciente real. Atualmente o termo simulação está
empregado em diversas possibilidades de ensino-
aprendizagem aos prossionais de saúde, o que promove
muitas vezes certa confusão na aplicação destas distintas
estratégias. As terminologias entre habilidades técnicas
especícas ou part task trainer, uso de pacientes
estandarizados e/ou padronizados, realidade virtual e
simulação de alta delidade se misturam, porém todos
eles contemplam diversas áreas de estudos na medicina,
como emergências cardiológicas, trauma, pediatria,
ginecologia e obstetrícia, cuidados intensivos, anestesia,
habilidades atitudinais para a relação médico-paciente,
entre várias outras (Tabela 1).
Há ainda outras estratégias, como a utilização de
simuladores de baixa e média delidade, programas
especícos de computadores e jogos virtuais, onde
há também a possibilidade de simular uma situação
especíca. A escolha da estratégia deve estar ligada
ao objetivo de aprendizagem, conteúdo prévio dos
participantes, custos e capacitação docente ade-
quada.
Dessa forma, a simulação hoje é vista como
mais uma forma de aprendizagem, onde a retenção
do conhecimento permanece por um tempo mais
prolongado, além de ser uma estratégia mais agradável
e prazerosa do que o ensino tradicional.
1,3
Segundo Gaba,
4
a simulação pode ser entendida
como o processo educacional que replica cenários de
cuidados ao paciente em um ambiente próximo a reali-
dade, com o objetivo de analisar e reetir as ações reali-
zadas de forma segura. Outra denição descrita por
Gaba
5
refere que simulação é uma técnica, e não exclu-
sivamente uma tecnologia que tem por objetivo substituir
ou amplicar uma experiência real com supervisão, mas
que evoca substancialmente aspectos do mundo real em
um ambiente interativo. Assim, a SR é uma ferramenta
poderosa de aprendizado que pode ser aplicado em
todos os níveis da educação médica, enfatizando a
multidisciplinaridade em diversas situações clínicas.
6
A ideia básica por trás da SR é promover a
integração dos conhecimentos teóricos, habilidades
técnicas e atitudinais, estimulando os estudantes a
coordenarem todas as competências simultaneamente,
facilitando assim a transferência do que foi aprendido
para a solução de novos problemas.
7
Especialmente
em simulações de alta delidade e alta complexidade,
faz-se necessária a reexão do atendimento realizado
pelos estudantes através de uma técnica chamada
debrieng, onde o professor que acompanhou o
atendimento terá uma postura de “facilitador” da
discussão em grupo sobre os acertos e oportunidades
de melhorias do cenário. A realização do debrieng
pode ser auxiliada ou não com as imagens gravadas
do atendimento, esclarecendo e revivendo de forma
pontual momentos cruciais do atendimento oferecido
ao paciente robô. Para as outras formas de simulação, a
técnica de feedback é amplamente utilizada. Além disso,
Tabela 1. Definição das distintas e principais estratégias educacionais em simulação realística
Estratégia Definição Geral
Habilidades específicas – Part Task Trainer Manequins que permitem o treino de procedimentos específicos como otoscopia,
intubação orotraqueal, toque retal entre outros. Não necessariamente utilizam um
cenário contextualizando a situação.
Paciente Estandarizado e/ou Padronizado – Standardized Patient Utilizam-se atores especializados em simulação, alunos treinados ou os próprios
pacientes. Muito utilizado para capacitação em habilidades comportamentais e
avaliação de estudantes.
Simulação de alta fidelidade – High Fidelity Simulation Robôs que possuem respiração espontânea e são operados de forma a apresentar
hemodinâmica e procedimentos muito próximos ao real. Normalmente são utilizados
cenários trabalhados por uma equipe e que são discutidos em fase posterior
denominada debriefing.
Realidade Virtual Bastante utilizado em simulações cirúrgicas onde há a necessidade de computação
gráfica para replicar um procedimento.
Simulação Híbrida Associação entre um manequim de habilidades técnicas e um paciente padronizado.
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o emprego das técnicas de simulação permitem que se
ofereçam as mesmas oportunidades de aprendizado,
prática e treinamento para todos os estudantes de forma
mais homogênea, sem depender de circunstâncias e
do acaso, envolvidos no aprendizado baseado em
situações reais.
8
Deve-se ter em consideração que
os estudantes de medicina não têm sempre acesso a
uma ampla gama de experiências educacionais, o que
acarreta uma menor oportunidade de observar e avaliar
os pacientes com uma grande variedade de doenças,
sinais físicos e sintomas.
6,9,10
Neste caso a SR pode
auxiliar efetivamente nas necessidades práticas dos
estudantes em adquirir habilidades essenciais de forma
que se consiga a prociência do mesmo, promovendo
a segurança e o bem-estar dos pacientes.
6,11,12
A utilização da SR em universidades e escolas
de medicina e outras áreas da saúde é extremamente
recente no Brasil, especialmente na simulação de alta
delidade, onde se exige um investimento nanceiro
alto em robôs e infraestrutura e é difícil a capacitação
metodológica dos docentes. Nos Estados Unidos e
Europa a SR já se encontra bem estabelecida e difundida
como ferramenta indispensável ao ensino e educação
continuada de prossionais de saúde, com o respaldo
de efetivamente promover a segurança dos pacientes
e participação prática dos alunos, gerando maior
retenção do conhecimento discutido. Atualmente,
destaca-se que a utilização de simuladores vem a ser
considerada como um poderoso fator de redução de
erros e de melhora do desempenho prossional.
8,13
A SR proporciona melhor acesso à informação, ao
conhecimento geral e às habilidades especícas, além
de gerar altos índices de satisfação, não somente nos
estudantes como nos docentes envolvidos no processo.
6
Apesar dessa estratégia estar se difundindo rapi-
damente pelo mundo, enfatiza-se que não há o objetivo
de substituir o processo de ensino-aprendizagem com
o paciente real; a SR tem a intenção de proporcionar
maior conança e melhor preparo aos estudantes, não
apenas tecnicamente mas no âmbito geral, garantindo
a segurança aos pacientes e melhoria da qualidade no
atendimento prestado.
O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão
de literatura integrativa e recente sobre o uso da SR
na educação médica, priorizando o ensino de graduação
e contemplando aspectos mais relevantes e atuais.
MÉTODOS
Para a busca de referências, foram consultadas as
bases de dados PubMed e LILACS, aplicando-se à
pesquisa os descritores (MeSH) patient simulation,
students, medical e teaching/methods. Foram consi-
derados artigos de revisão publicados de março de
2010 a março de 2013 e descritos na língua inglesa
e portuguesa, sendo a pesquisa realizada no mês de
julho de 2013. Para a organização das informações foi
utilizada a leitura utuante dos resumos dos trabalhos
com a análise de conteúdo como vericação e com os
dados devidamente registrados.
RESULTADOS DA SELEÇÃO DOS ARTIGOS
Foram encontrados 101 trabalhos, sendo que dois
artigos foram excluídos por não contemplarem exclu-
sivamente o período de graduação como fonte prioritária
do estudo. Com os trabalhos divididos por tópicos,
vericou-se que os temas mais comumente discutidos
foram os relativos às habilidades em comunicação e
sobre avaliação através da SR; 82 manuscritos foram
omitidos e 19 incluídos. Os 19 trabalhos foram agru-
pados em duas tabelas: artigos com foco na estratégia
de simulação realística (Tabela 2) e artigos sobre
comparação de estratégias em simulação (Tabela 3).
Tabela 2. Artigos publicados entre janeiro de 2013 e março de 2013 com foco na estratégia de simulação realística nos cursos
de graduação em medicina e ciências da saúde.
Ano País Autores Tema
2013 Alemanha Schaufelberger M14 O aumento da atratividade do primeiro atendimento na graduação médica.
2013 Inglaterra Peters S et al.15 Mudança de comportamento entre estudantes de medicina em relação ao gerenciamento da obesidade.
2013 Alemanha Abendroth M et al.16 Tomada de decisão: um piloto sobre e-learning.
2013 Paquistão Jabeen D17 Uso de pacientes simulados para a avaliação de habilidades em comunicação em ginecologia e obstetrícia.
2013 Holanda de la Croix A et al.18 O jogo simulado: uma análise de interação entre os estudantes e os pacientes simulados.
2013 Austrália Bearman M19 Evitando o uso do tokenismo na educação de profissionais de saúde.
2013 Holanda Bouter S et al.20 Interpretação e validação do Nijmegen Evaluation of the Simulated Patient (NESP): avaliando a capacidade
dos pacientes simulados e feedback aos estudantes.
2013 Estados Unidos Colbert-Getz JM et al.21 Como o gênero e ansiedade podem afetar a autoanálise dos estudantes em habilidades clínicas.
2013 Estados Unidos Hernandez C et al.22 Avaliando a capacidade dos estudantes em detectar melanomas utilizando pacientes padronizados e
caracterizados (moulage).
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CONTEÚDO DA REVISÃO
Implementação da simulação realística como
estratégia educacional
De modo geral, todos os artigos relatam a im-
portância e auxílio dos recursos tecnológicos em
agregar melhorias à SR como estratégia educacional
no ensino médico e das demais disciplinas da saúde. A
segurança do paciente também foi descrita como fator
decisivo na implementação dessa metodologia nas
diferentes instituições de ensino mundiais. Diversas
especialidades foram citadas nos artigos, tais como
cardiologia, ginecologia e obstetrícia, dermatologia
e psiquiatria (habilidades em comunicação em
geral), além de diversos procedimentos especícos,
como toque retal e exame das mamas, entre outros
aspectos de exame físico padronizado. Percebe-se
um crescimento no interesse de estudar as possíveis
formas de avaliar estudantes através dessa ferramenta,
de forma objetiva e que demonstre credibilidade
e reprodutibilidade, entre as diversas escolas que
integraram a SR nos seus currículos, assim como
estudos que realizaram comparações entre as possíveis
estratégias de simulação (Tabela 3). As habilidades em
Tabela 3. Artigos publicados sobre a comparação de estratégias em simulação
Ano Autores Temas Resultado
2010 Bokken L, et al23.Instrução de pacientes reais e pacientes
simulados na graduação médica: um
experimento randomizado.
Os alunos consideram autenticidade uma vantagem importante de pacientes
reais, porém o recrutamento difícil é uma desvantagem importante. Porém,
pacientes padronizados tem vantagens importantes comparadas com os
pacientes reais. Por exemplo, seus feedbacks. A escolha de contato com
pacientes reais para educação médica depende de fatores como a fase do
currículo e o propósito do conteúdo.
2010 Bonnetain E, et al.24 Benefícios de sistemas de video no
aprendizado de procedimentos em
parada cardíaca.
Simulações baseadas em telas de computador parecem ser efetivas em preparar
os alunos para o uso de simulação de alta fidelidade, as quais apresentam
simulações que são mais próximas a situações reais.
2010 Wånggren K, et al.25 Ensino do exame pélvico utilizando
pacientes padronizados: avaliação
de habilidades técnicas em estudo
controlado.
Treinamento com pacientes padronizados são mais efetivos no ensino da técnica
de exame pélvico. Recomendamos que o uso de pacientes padronizados seja
considerado no treinamento dos estudantes.
2011 Siebeck M, et al.26 Ensino do exame retal com simuladores:
efeito na retenção de conhecimento e
inibição.
Ensino do exame retal com a ajuda de simuladores, que representam alta
fidelidade, podem ajudar alunos de graduação médica a superar a inibição
desse exame.
Simulação de pacientes padronizados é muito mais efetiva do que as que
utilizam manequins, que representam baixa fidelidade. Ambos os tipos de
simulação ajudam na aquisição de conhecimento.
2011 Clever SL, et al.27 Percepção dos estudantes sobre o ensino
no ambulatório e pacientes simulados nas
habilidades em comunicação.
O uso de pacientes/voluntários reais foi bem recebido por estudantes para o
ensino de técnicas de comunicação.
Expansão e estudos posteriores de participação desses voluntários irão
possibilitar melhor entendimento do seu papel principal em habilidades de
comunicação em relação aos pacientes padronizados.
2012 Seago BL, et al.28 Treino de habilidades em exame pélvico
e genitais em manequins: a sequência
importa?
Quando a simulação for usada para ensinar o exame pélvico para iniciantes,
pacientes padronizados parecem ser melhores, reduzindo a ansiedade e
melhorando o comprometimento com a simulação subsequente de habilidades
psicomotoras.
2012 Schubart JR, et al.29 Uso de manequins de mama comparado
com pacientes padronizados no ensino
do exame clínico de mamas.
Estudantes médicos que aprenderam a palpação da mama em manequim
tiveram uma performance tão boa ou melhor do que os que aprenderam
em pacientes padronizados, porém, uma análise de subgrupo revelou que o
benefício se limitou a alunos com menos experiência clínica.
2012 Norman G, et al.30 O relacionamento entre a fidelidade
da simulação e a transmissão do apren-
dizado.
Ambos aprendizados em alta ou baixa fidelidade resultaram em melhoras
consistentes em performance em comparação com grupos de controle sem
intervenção. Porém, quase todos os estudos não demonstram nenhuma
vantagem significativa da alta fidelidade em relação à baixa fidelidade, com
médias de diferenças variando entre 1% e 2%.
2012 Parekh A, et al.31 Como devemos ensinar os graduandos
em cenários simulados?
Os dois estilos diferentes de simulação complementam um ao outro e
juntos oferecem uma experiência de aprendizado mais rica para os alunos.
Nós sugerimos que os estudantes considerem estilos diferentes de ensino de
simulação para maximizar a retenção de conhecimento.
2012 Elley CR, et al.32 Efetividade da simulação clínica no
ensino da prática clínica: um controle
randomizado.
Simulações clínicas podem auxiliar no desenvolvimento de habilidades de
comunicação dentro de práticas gerais de consulta e podem também ser
utilizado para complementar a comunicação baseada na comunidade com
pacientes reais.
Mesmo assim, confiança no gerenciamento de condições comuns e proce-
dimentos melhoram mais com pacientes reais
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comunicação, liderança, tomada de decisão e trabalho
em equipe, assim como relacionamento entre médico/
prossional de saúde e paciente, aparecem nesta
revisão como o maior benefício de informação aos
estudantes inserido na metodologia de SR.
Simulação realística no ensino de graduação
Embora seja relativamente nova a utilização da
SR em especial na graduação, em especial no Brasil,
percebe-se que esta estratégia vêm crescendo de forma
rápida com a adoção de novas tecnologias, entretanto
a maioria dos estudos em simulação estão voltados
para o treinamento de habilidades técnicas especícas
ou comportamentais com residentes ou prossionais
graduados, o que diculta a inserção curricular
plena dessa metodologia. Outro quesito relevante é
a escassez de estudos voltados para a simulação de
alta delidade durante a graduação, proporcionando
maior segurança as instituições de ensino em investir
nestes equipamentos, que são onerosos e se tornam
obsoletos com certa rapidez. No Brasil há diculdade
não somente pelo quesito nanceiro, uma vez que esta
estratégia é onerosa às instituições, mas também a
diculdade de capacitação docente, que é fundamental
para a condução de qualquer metodologia ativa.
Muitos dos artigos de revisão relatam a percepção
dos participantes/estudantes desta estratégia
educacional, porém esta análise do estudante ou até
mesmo do prossional formado não deve ser utilizada
como uma ferramenta para mensurar com precisão as
competências adquiridas ou até mesmo sua retenção
de conhecimento isoladamente, portanto fazem-se
necessários mais trabalhos sobre esse recurso educa-
cional, especialmente na graduação, onde há uma abor-
dagem menor de estudos em comparação à educação
continuada e ao treinamento de residentes. Mesmo
neste contexto, segundo artigo de Bokken et al.,
33
os estudantes, ao compararem o paciente real com o
simulado, acreditam que as duas metodologias são
indispensáveis à construção do conhecimento.
A educação baseada em simulação aos graduandos
de medicina contempla sem dúvida inúmeros quesitos
fundamentais na construção do conhecimento, que
muitas vezes não são abordados ou vivenciados durante
o curso, proporcionando uma experiência ímpar e ativa
de reexão sobre os conteúdos abordados.
A associação de metodologias ativas com a
evolução acelerada da tecnologia e da informática
em saúde busca a cada dia melhorar o conteúdo de
habilidades técnicas e não técnicas, além do raciocínio
clínico de alunos de medicina, replicando de forma
segura e muito próxima da real situações críticas
que poderão ser enfrentadas na vida real destes
prossionais. Entretanto a sua evidência de efetividade
especialmente durante a graduação ainda é fraca na
literatura e maiores estudos são necessários para se
determinar sua real efetividade.
34
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O desenvolvimento de estratégias ativas de ensino
aprendizagem que utilizam a SR proporcionam
condições de integração dos conhecimentos aos
estudantes e se propõem a formar prossionais mais
críticos, reexivos e preparados para a atuação real.
Esta revisão de literatura integrativa e recente sobre o
uso da SR na educação médica de graduação permitiu
vericar que embora valorizada e entendida como
importante recurso na formação prossional, novos
estudos precisam ser realizados e divulgados para
fornecer evidências concretas e efetivas sobre sua
real retenção de conhecimento e desta forma facilitar
e justicar a implementação dessas estratégias em
cursos de graduação em medicina e outras ciências da
saúde.
AGRADECIMENTOS
A autora Heimar de Fatima Marin expressa agradecimentos ao apoio fornecido pelo CNPq (301735/2009-3) e pelo
Grant 5D43TW007015-08, Fogarty International Center and National Library of Medicine, National Institutes of Health,
Estados Unidos.
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Educação Em ciências da saúdE / Education in HEaltH sciEncEs
Brandão CFS, Collares CF, Marin HF – A simulação realística como ferramenta ...