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ADAH and giftedness. A high IQ as a predictor of response to drug terapy with stimulants? // TDAH y altas capacidades. ¿Un elevado CI como predictor de respuesta al tratamiento farmacológico con estimulantes?

Authors:

Abstract

Las hipótesis actuales sobre la etiología del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) apuntan a la influencia de factores genéticos que provocan alteraciones en la liberación y degradación de dopamina. El déficit de este neurotransmisor deriva en los síntomas característicos del TDAH (déficit de atención, hiperactividad e impulsividad). Los fármacos psicoestimulantes mejoran la sintomatología a corto plazo. No obstante, en niños con retraso mental o un coeficiente limítrofe (CI) han indicado una menor reducción de los síntomas con terapia farmacológica. Surge la cuestión de si, por el contrario, un CI elevado puede ser un predictor de respuesta a los efectos de los psicoestimulantes. Este estudio es una revisión bibliográfica de los últimos diez años sobre los estudios realizados con niños menores de doce años con TDAH y altas capacidades. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la base de datos online PsycINFO. Los documentos aceptados se componen de artículo con estudios empíricos publicados en revistas científicas con índice de impacto. Los resultados obtenidos son dispares. Por una parte no se encuentran evidencias significativas entre un CI elevado y una mayor respuesta al tratamiento. De hecho, incluso se han obtenido datos que indican que la mejoría de la sintomatología es ligeramente menor que en grupos con un menor coeficiente intelectual. Por otra parte, se han obtenido resultados que indican que los niños con superdotación responden mejor al tratamiento con estimulantes, pero siendo su efecto predictor mínimo y poco concluyente. Se concluye que no existe literatura suficiente para determinar la respuesta al metilfenidato empleando como predictor el coeficiente intelectual.
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TDAH Y ALTAS CAPACIDADES. ¿UN ELEVADO CI COMO PREDICTOR DE
RESPUESTA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CON
ESTIMULANTES?
ADHD AND GIFTEDNESS. A HIGH IQ AS A PREDICTOR OF RESPONSE TO
DRUG TERAPY WITH STIMULANTS?
Autores: Alfonso Fernández Vázquez, David Garrote Yáñez, Miriam Iglesias
Fernández
RESUMEN
Las hipótesis actuales sobre la etiología del trastorno por déficit de atención e
hiperactividad (TDAH) apuntan a la influencia de factores genéticos que provocan
alteraciones en la liberación y degradación de dopamina. El déficit de este
neurotransmisor deriva en los síntomas característicos del TDAH (déficit de atención,
hiperactividad e impulsividad). Los fármacos psicoestimulantes mejoran la
sintomatología a corto plazo. No obstante, en niños con retraso mental o un coeficiente
limítrofe (CI) han indicado una menor reducción de los síntomas con terapia
farmacológica. Surge la cuestión de si, por el contrario, un CI elevado puede ser un
predictor de respuesta a los efectos de los psicoestimulantes. Este estudio es una
revisión bibliográfica de los últimos diez años sobre los estudios realizados con niños
menores de doce años con TDAH y altas capacidades. Se ha realizado una búsqueda
bibliográfica en la base de datos online PsycINFO. Los documentos aceptados se
componen de artículo con estudios empíricos publicados en revistas científicas con
índice de impacto. Los resultados obtenidos son dispares. Por una parte no se
encuentran evidencias significativas entre un CI elevado y una mayor respuesta al
tratamiento. De hecho, incluso se han obtenido datos que indican que la mejoría de la
sintomatología es ligeramente menor que en grupos con un menor coeficiente
intelectual. Por otra parte, se han obtenido resultados que indican que los niños con
superdotación responden mejor al tratamiento con estimulantes, pero siendo su efecto
predictor nimo y poco concluyente. Se concluye que no existe literatura suficiente
para determinar la respuesta al metilfenidato empleando como predictor el coeficiente
intelectual.
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PALABRAS CLAVE: Trastorno por déficit de atención, dopamina, fármacos
psicoestimulantes, CI elevado, predictor.
ABSTRACT
Current hypotheses on the etiology of the disorder and attention deficit hyperactivity
disorder (ADHD) point to the influence of genetic factors that cause alterations in
dopamine release and degradation. The deficit of this neurotransmitter leads to the
symptoms characteristic of ADHD (attention deficit, hyperactivity and impulsivity).
Psychostimulants improve short-term symptoms. However, in children with low
intellectual quotient (IQ) have indicated a smaller reduction of symptoms with drug
therapy. The question arises whether, on the contrary, a high IQ may be a predictor of
response to the effects of psychostimulants. This study is a literature review of the last
ten years on studies of children under twelve with ADHD and high capacities. It has
conducted a literature search in the database online PsycINFO. Accepted documents are
composed of items with empirical studies published in scientific journals with impact.
The results are mixed. On the one hand there are no significant evidence between high
IQ and greater treatment response. In fact, even they have obtained data indicating that
the improvement of symptoms is slightly less than in groups with lower IQ. Moreover,
we have obtained results indicating that gifted children respond better to treatment with
stimulants, but its effect being minimal and inconclusive predictor. We conclude that
there is not enough literature to determine the response to methylphenidate using IQ as
a predictor.
KEYWORDS: Attention deficit hyperactivity disorder, attention dopamine,
psychostimulants, high IQ, predictor
ANTECEDENTES
Durante los últimos años, los psicólogos clínicos infantiles están recibiendo un sinfín de
motivos de consulta de niños con posible trastorno por déficit de atención. Desde la
inclusión de este desorden como una categoría patológica en la década de los 70, las
consultas han ido en aumento. Dos de los aspectos que dificultan su diagnóstico son los
signos y síntomas variables entre individuos en intensidad y la imprecisión de sus
límites con otros trastornos. No obstante, existe un acuerdo generalizado entre los
3
expertos respecto a que el TDAH es un síndrome de carácter preferentemente
neurobiológico que se caracteriza por la presencia de un desarrollo deficitario de los
mecanismos destinados a regular la atención, la reflexividad y la actividad (Soutullo &
Díez; 2007). Numerosos expertos apuntan a la influencia de factores genéticos en su
génesis, así como la influencia de variables ambientales.
La etiología del TDAH es desconocida. En los últimos años han surgido hipótesis que
relacionan la presencia de este síndrome con un desequilibrio en las concentraciones de
dopamina en el sistema nervioso central. Este compuesto químico es sintetizado por las
neuronas dopaminérgicas a partir de la tirosina y de dos enzimas. La dopamina participa
en el funcionamiento cognitivo, la atención, la regulación de la conducta, los procesos
de aprendizaje, la motivación y la obtención de recompensas, el sueño y la regulación
láctea. Existen cinco receptores distintos de este neurotransmisor para la ejecución de
sus funciones. Tras su acción, la dopamina es inactivada y degradada por la MAO y la
COMT. En nuestro sistema nervioso central existen cuatro vías dopaminérgicas:
mesocortical, mesolímbica, nigroestriada y túberoinfundibular. Las hipótesis apuntan a
que las dos vías principales que están relacionadas con el TDAH son la vía
mesocortical, relacionada con la función cognitiva, y la nigroestriada, que influye en el
control del movimiento (Soutullo & Mardomingo, 2010).
Diversos estudios han encontrado que los niveles de concentración reducidos de
dopamina disminuyen el control de la motricidad fina, aumento de la actividad motora,
descenso de la concentración y atención y un incremento en las conductas impulsivas.
Estas consecuencias coinciden con los síntomas principales del cuadro clínico del
TDAH. Otros estudios también relacionan las alteraciones en el sistema
noradrenanérgico con este desorden.
Las dos intervenciones principales en el TDAH son la terapia farmacológica y la
psicológica. El objetivo es reducir la sintomatología, aumentar la autoestima del niño,
favorecer la evolución saludable del niño en un ambiente favorable y
afrontamiento con éxito de los desafíos de la vida. Los fármacos para el
tratamiento del TDAH se dividen en estimulantes y no estimulantes. La administración
de los primeros persigue aumentar los niveles de dopamina y/o noradrenalina en el
cerebro para disminuir los síntomas. A nivel general mejoran la atención, el rendimiento
académico, descienden la impulsividad y las relaciones sociales. Suelen ser la primera
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opción para niños con una sintomatología muy intensa. La guía NICE (2008) para el
tratamiento del TDAH recomienda como primera línea el metilfenidato, la atomaxetina
(fármaco no estimulante) y la dextroanfetamina (no disponible en España).
La amplia mayoría de los estudios se han realizado con población con una inteligencia
media, excluyendo los extremos (CI < 70 y CI > 120). Las investigaciones sobre la
evaluación y el tratamiento de individuos con altas capacidades con TDAH son
reducidas (Antshel, 2007; 2008). Por lo tanto, el conocimiento obtenido en este
colectivo aún está por descubrir. Dentro de los extremos de inteligencia, la literatura
muestra que la eficacia del metilfenidato en niños con un CI menor de 70 se reduce
drásticamente. (Aman, Buican, & Arnold, 2003). La reducción de los efectos de este
fármaco mantiene las conductas impulsivas y la inatención. Por lo tanto, ha surgido la
hipótesis de si el CI puede ser un posible predictor del efecto de la terapia
farmacológica basada en psicoestimulantes. No obstante, y para observar el efecto
contrario al observado en muestra con retraso mental, se han realizado algunas
investigaciones con individuos con altas capacidades (CI > 120) y TDAH. No obstante,
estos estudios no emplean grandes muestras ni sujetos con un CI lo suficientemente
elevado como para obtener conclusiones adecuadas (Ansthel, 2008). El propósito de
este estudio es examinar la relación entre la superdotación y la respuesta al tratamiento
de psicoestimulantes para la reducción de la sintomatología del TDAH. Conocer esta
relación nos permitirá predecir la respuesta a la terapia farmacológica, y si es pertinente
su administración como terapia de primera elección.
OBJETIVOS
Esta investigación se centra en conocer el nivel de los efectos de los fármacos
estimulantes niños con TDAH y altas capacidades para la reducción de la
sintomatología del TDAH. Este estudio consta de tres objetivos específicos:
a) Determinar los principales fármacos estimulantes de elección en niños con
TDAH y altas capacidades.
b) Analizar si existe un mayor efecto entre los fármacos psicoestimulantes y el CI.
MÉTODO
5
Se realizó una revisión bibliográfica de los últimos diez años en la base de datos online
PsycINFO desde la Universidad de Santiago de Compostela en mayo de 2015. Se
emplearon los descriptores: children, gifted, giftedness, high IQ, high intelligence,
attention deficit disorder with hyperactivity, ADHD y drug. El propósito del empleo de
tantos descriptores es hacer una búsqueda exhaustiva y completa de la temática que se
pretende investigar. Sólo se seleccionaron artículos científicos. Los registros obtenidos
oscilaron entre 59 y 4. La relación de términos y resultados obtenidos se detallan en la
Tabla 1.
Tabla 1. Términos empleados y resultados obtenidos
Finalmente, para obtención de documentos se realizó la siguiente relación de términos:
Children AND (Gifted OR Giftedness OR "High IQ" OR "High intelligence") AND
(Attention Deficit Disorder with Hyperactivity OR ADHD) AND Drug
A continuación, con los resultados obtenidos, se aplicaron los criterios de inclusión y
exclusión detallados en la Tabla 2.
RESULTADOS
Tras la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, dos han sido los artículos
seleccionados finalmente. Ambos artículos se centran en los efectos de los fármacos
psicoestimulantes en menores de doce años.
Términos de búsqueda
Resultados
Children AND (Gifted) AND (Attention Deficit Disorder with
Hyperactivity OR ADHD)
38
Children AND (Gifted OR Giftedness) AND (Attention Deficit Disorder
with Hyperactivity OR ADHD)
42
Children AND (Gifted OR Giftedness OR “High IQ”) AND (Attention
Deficit Disorder with Hyperactivity OR ADHD)
55
Children AND (Gifted OR Giftedness OR “High IQ” OR “High
intelligence) AND (Attention Deficit Disorder with Hyperactivity OR
ADHD)
59
Children AND (Gifted OR Giftedness OR “High IQ” OR “High
intelligence) AND (Attention Deficit Disorder with Hyperactivity OR
ADHD) AND Drug
4
6
Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión de la búsqueda de documentos en PsycINFO.
Grizenko, Zhang, Polotskaia, & Joober (2012) realizaron un estudio con una muestra
compuesta de 502 infantes de 6 a 12 años (media = 9,05; SD = 1,86). Incluía 393 niños
y 109 niñas. Todos los sujetos estaban diagnosticados con TDAH en base a los criterios
del DSM-IV-TR. Posteriormente, los menores fueron divididos en tres grupos según su
CI. Las características de cada grupo se recogen en la Tabla 3.
Tabla 3. Composición de los grupos experimentales del estudio de Grizenko y cols. (2012)
Grupo
N
Media CI
Desviación típica CI
CI limítrofe (70-79)
45
74,98
3,20
CI medio (80-119)
430
96,68
9,98
CI superior (120 o más)
27
126,07
6,98
El diseño de este estudio se componía de un grupo control y un grupo experimental
asignados aleatoriamente. Al grupo control se le administraba placebo, mientras que al
experimental el metilfenidato. Ambos tratamientos se daban en cápsulas. Se aplicó un
procedimiento de doble ciego a la investigación. Tras la administración de los fármacos,
se les pidió a los profesores que observaran durante cinco días el comportamiento de los
niños en el colegio. También los padres registran el comportamiento de sus hijos en el
hogar. Los instrumentos de medida empleados fueron el Child Behavior Checklist
(CBCL), el Conners‟ Global Index for Parents (CGI-P) y el Conners‟ Global Index for
Teachers (CGI-T). Los tres grupos de CI se compararon mediante cross-tabulations y el
significado calculado utilizando χ2 pruebas para las variables categóricas. Para las
Criterios de inclusión
Artículo de revista científica.
Artículos procedentes de revistas con JCR
o índice de impacto
Estudios empíricos
Muestra diagnosticada como TDAH y
superdotación intelectual
Muestra comprendida entre los 0 y 12
años.
Artículos cuyo propósito es examinar el
efecto de fármacos estimulantes en el
tratamiento del TDAH
7
variables continuas, el análisis de la varianza (ANOVA) y muestras independientes se
utilizaron T-tests. Los resultados indicaron que no existían diferencias significativas
entre los tres grupos con respecto a la eficacia del tratamiento. Los menores con un CI
elevado presentaban la sintomatología más atenuada que los otros grupos, pero
presentan una menor mejoría que los otros grupos según los resultados del CGI-P,
mientras que los profesores revelan una mejoría por igual de todos los grupos en el
CGI-T.
Van der Oord, Prins, Oosterlaan y Emmelkamp (2008) realizaron una investigación con
una muestra de 50 menores entre 8 y 12 años sometidos a 10 semanas de tratamiento
con metilfenidato con terapia psicológica o a metilfenidato exclusivamente. El objetivo
de este estudio era averiguar si existen determinados predictores de la respuesta al
tratamiento farmacológico del TDAH, entre los que se encuentra un CI elevado. Tras el
período de duración de la terapia, se procedió a comprobar los resultados. El análisis de
los datos mostque una elevada ansiedad y un CI alto indican un pequeño efecto
predictivo pero significativo de un elevado.
CONCLUSIONES
El fármaco de elección en ambos artículos es el metilfenidato. Unido a que las
recomendaciones de distintas entidades, y a su disponibilidad en España, este fármaco
es el de elección en el tratamiento del TDAH junto la presencia de altas capacidades.
Sin embargo, se ha demostrado una mayor eficacia de los tratamientos multimodales
que combinan la terapia farmacológica con la psicológica. Tras la revisión de los
artículos analizados no podemos concluir que exista una relación significativa entre la
superdotación y una mejora de la respuesta al tratamiento. La evidencia obtenida en
ambos artículos es mínima, e incluso contradictoria entre ellos. Además, la insuficiente
literatura existente en esta temática no permite afirmar una relación positiva en la
respuesta al tratamiento entre un elevado CI y los fármacos psicoestimulantes.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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children with borderline IQ and mental retardation: Analysis of three aggregated
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8
Antshel, K. M., Faraone, S. V., Stallone, K., Nave, A., Kaufmann, F. A., Doyle, A. et al.
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of Child Psychology and Psychiatry, 48(7), 687-694.
Antshel, K. M. (2008). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in the context of a high
intellectual quotient/giftedness. Developmental Disabilities Research Reviews,
14(4), 293-299.
Antshel, K. M. (2008). Attention-deficit hyperactivity disorder in the context of a high
intellectual quotient/giftedness. Developmental Disabilities Research Reviews,
14(4), 293-299.
Grizenko, N., Zhang, D. Q., Polotskaia, A., & Joober, R. (2012). Efficacy of
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21(4), 282-288.
Kollins, S.H., Barkley, R.A. and DuPaul, G.J. (2001) „Use and Management of
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Disorder (ADHD)‟, Focus on Exceptional Children 33(5): 124.
NICE clínical guideline 72. Attention déficit hyperactivity disorder.
www.nice.org.uk/CG072. 2008.
Soutullo, C. & Díez, A. (2007). Manual de diagnóstico y tratamiento del TDAH.
Madrid: Médica Panamericana.
Soutullo, C. & Mardomingo, M. J. (2010). Manual de psiquiatría del niño y del
adolescente. Madrid: Panamericana.
Van der Oord, S., Prins, P. J., Oosterlaan, J., & Emmelkamp, P. M. (2008). Treatment
of attention deficit hyperactivity disorder in children. Predictors of treatment
outcome. European Child and Adolescent Psychiatry, 17(2), 73-81
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Article
This article provides information and guidelines for the effective use of medication in treating attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Basic principles of psychopharmacology, different types of medications that have been used successfully to treat ADHD, and best practices for assessing the effects of medication in children with ADHD are discussed. (Contains references.) (Author/CR)
Full-text available
Article
The present study investigated the predictive power of anxiety, IQ, severity of ADHD and parental depression on the outcome of treatment in children with ADHD. Fifty children with ADHD (ages 8-12) were randomized to a 10-week treatment of methylphenidate or to a treatment of methylphenidate combined with multimodal behavior therapy. Prior to treatment predictors were assessed. Outcome was assessed separately for parents and teachers on a composite measure of inattentive, hyperactive, oppositional- and conduct disorder symptoms. There was neither a significant difference between the two treatments at baseline nor did treatment condition predict outcome. Therefore the data were collapsed across the two treatments. A combination of anxiety and IQ predicted teacher-rated outcome, explaining 18% of the variance. Higher anxiety and higher IQ's indicated better treatment outcome. There were no significant predictors of the parent-rated outcome. This study showed a small but significant predictive effect of IQ and anxiety on treatment outcome in children with ADHD. This study supports the idea that for the treatment of ADHD children with comorbid anxiety and higher IQ respond better to the two most used treatments for ADHD.
Article
This study evaluates whether attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) children with a borderline intelligence quotient (IQ) (70≤FSIQ<80), normal IQ (80≤FSIQ<120) and high IQ (FSIQ≥120) respond differently to psychostimulant treatment. 502 children, aged 6 to 12 years, with an IQ range from 70 to 150 participated in a two-week, double-blind, placebo-controlled, crossover methylphenidate (MPH) trial. In addition to differences in socioeconomic background and parental education, higher IQ children were found to present with less severe symptoms. No significant differences were found with regards to treatment response. ADHD children within the normal and high levels of intellectual functioning all respond equally to psychostimulant treatment, and that proper medication management is necessary for all children with the disorder.
Article
The diagnosis of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children with a high intellectual quotient (IQ) and/or giftedness is controversial with many opinions existing on both sides of the debate. Relationships between IQ and cognitive vulnerabilities frequently described in the ADHD population vary in strength. Data asserting the validity of ADHD in the high IQ/giftedness population are discussed with comparisons made to average IQ ADHD. Educational implications of having ADHD in thecontext of a high IQ/giftedness are presented.
Article
The aim of this study was to assess the validity of diagnosing attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in high IQ children and to further characterize the clinical features associated with their ADHD. We operationalized giftedness/high IQ as having a full scale IQ >/=120. We identified 92 children with a high IQ who did not have ADHD and 49 children with a high IQ that met diagnostic criteria for ADHD who had participated in the Massachusetts General Hospital Longitudinal Family Studies of ADHD. Of our participants with ADHD and a high IQ, the majority (n = 35) met criteria for the Combined subtype. Relative to control participants, children with ADHD and high IQ had a higher prevalence rate of familial ADHD in first-degree relatives, repeated grades more often, had a poorer performance on the WISC-III Block Design, had more comorbid psychopathology, and had more functional impairments across a number of domains. Children with a high IQ and ADHD showed a pattern of familiality as well as cognitive, psychiatric and behavioral features consistent with the diagnosis of ADHD in children with average IQ. These data suggest that the diagnosis of ADHD is valid among high IQ children.
Manual de diagnóstico y tratamiento del TDAH. Madrid: Médica Panamericana
  • C Soutullo
  • A Díez
Soutullo, C. & Díez, A. (2007). Manual de diagnóstico y tratamiento del TDAH. Madrid: Médica Panamericana.
Manual de psiquiatría del niño y del adolescente
  • C Soutullo
  • M J Mardomingo
Soutullo, C. & Mardomingo, M. J. (2010). Manual de psiquiatría del niño y del adolescente. Madrid: Panamericana.