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Resultado a largo plazo en lesión de plexo lumbar

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Las fracturas del sacro y del anillo pélvico son causa de lesión del plexo lumbosacro. El hematoma resultante tras la fractura o la propia fractura ocasionan daño de las estructuras nerviosas a nivel retroperitoneal. Tradicionalmente, este tipo de lesiones nerviosas han sido tratadas de forma conservadora, con un resultado final insatisfactorio en muchos casos por déficit parcial o total de la función de la extremidad inferior. Presentamos el caso de un varón de 37 años de edad que en enero de 2009 sufre un accidente de moto con traumatismo abdominal, fractura inestable de pelvis e importante hematoma retroperitoneal. El paciente tenía pérdida de función del nervio femoral y del obturador, así como de la musculatura dependiente del nervio ciático poplíteo externo. A los 8 meses se realiza exploración nerviosa del plexo lumbar, llevándose a cabo neurolisis del mismo. A los 5 años, el paciente ha recuperado la función de la musculatura del cuádriceps, que con una férula antiequino del pie le permite llevar una vida independiente y mantener su puesto de trabajo.
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Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 41 - Nº 3
Julio - Agosto - Septiembre 2015 / Pag. 309-313
Resumen
Las fracturas del sacro y del anillo pélvico son causa
de lesión del plexo lumbosacro. El hematoma resultante
tras la fractura o la propia fractura ocasionan daño de las
estructuras nerviosas a nivel retroperitoneal. Tradicio-
nalmente, este tipo de lesiones nerviosas han sido trata-
das de forma conservadora, con un resultado final
insatisfactorio en muchos casos por déficit parcial o total
de la función de la extremidad inferior.
Presentamos el caso de un varón de 37 años de edad
que en enero de 2009 sufre un accidente de moto con
traumatismo abdominal, fractura inestable de pelvis e im-
portante hematoma retroperitoneal. El paciente tenía pér-
dida de función del nervio femoral y del obturador, así
como de la musculatura dependiente del nervio ciático
poplíteo externo. A los 8 meses se realiza exploración
nerviosa del plexo lumbar, llevándose a cabo neurolisis
del mismo. A los 5 años, el paciente ha recuperado la fun-
ción de la musculatura del cuádriceps, que con una fé-
rula antiequino del pie le permite llevar una vida
independiente y mantener su puesto de trabajo.
Palabras clave
Lesiones plexo lumbosacro,
Cirugía nervio femoral.
Nivel de evidencia científica
5
Abstract
Pelvic and sacral fractures are a potentially cause of
lumbosacral plexus injury. Haematoma resulting due to
bone fracture or bone disruption itself can compromise
the nerves at the retroperitoneal level. Traditionally, neu-
rological injuries have been treated conservatively, re-
sulting in a motor function deficit in the lower limb.
We present the case of a 37 year old man with pelvic
and sacral fractures in a motorcycle accident. He suffered
from a palsy of the femoral nerve, obturator nerve and
peroneal nerve. Eight months later he underwent surgery
performing neurolysis of the lumbar plexus. After 5 years
he experienced quadriceps innervations, and with the as-
sistance of a foot-drop splint, the patient ambulates well
and is able to work in the same job he had before.
Key words
Lumbosacral plexus injuries,
Femoral nerve surgery
Level of evidence
5
Pérez de la Fuente, T.
Resultado a largo plazo en lesión
de plexo lumbar
Long-term results in lumbar plexus injury
Pérez de la Fuente, T.*, Espino, J.**, Calderón- Muñoz, F.***, Arévalo, J.M.**
* Médico Adjunto, Servicio de Cirugía Plástica, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España.
** Médico Adjunto, Servicio de Cirugía Plástica, Hospital Nacional de Parapléjicos, Toledo. España.
*** Jefe del Servicio de Anestesiología, Hospital Nacional de Parapléjicos, Toledo, España.
Introducción
La lesión nerviosa del plexo lumbosacro en la extre-
midad inferior es una patología relativamente descono-
cida en comparación con la lesión nerviosa del plexo
braquial en la extremidad superior, en la que el diagnós-
tico y tratamiento están protocolizados.
La incidencia que se presume de estas lesiones es
baja, quizá por el desconocimiento de la existencia de
esta patología. Sin embargo, Lindahl e Hirvensalo pre-
sentan una incidencia del 40% de lesiones nerviosas en
las fracturas del anillo pélvico tipo C (1), e incluso To-
netti describe que las lesiones osteo-ligamentarias pélvi-
cas posteriores se asocian con síntomas neurológicos
hasta en un 52% de los casos (2). Estos pacientes gene-
ralmente sufren politraumatismos severos que exigen
priorizar el orden de tratamiento, por lo que la valoración
del daño nervioso queda relegado a un segundo plano,
prolongándose en el tiempo.
A través del caso clínico que presentamos pretende-
mos conocer la posibilidad de reparación con resultados
aceptables de las lesiones nerviosas del plexo lumbosacro
en la extremidad inferior, y permitir de esta manera que
los pacientes puedan volver a deambular de forma inde-
pendiente.
Caso clínico
Varón de 37 años de edad que en enero de 2009 sufre
un politraumatismo abdominal severo secundario a acci-
dente de motocicleta. La tomografía axial computarizada
(TAC) evidencia la presencia de un importante hematoma
en el músculo psoas izquierdo, hematoma en el músculo
glúteo izquierdo, fractura-luxación de la articulación sa-
croilíaca izquierda, fractura conminuta de la pala ilíaca
izquierda, fractura de la rama isquiopubiana izquierda,
fractura de la pala ilíaca derecha y fractura de la apófisis
transversa de la vértebra L5 (Fig. 1).
Tras la estabilización inicial del paciente e ingreso en
la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), el Servicio de
Traumatología le practica de urgencia fijación externa de
la pelvis. Durante la intervención se drenan 3 litros de
sangre y se realiza una transfusión de 10 concentrados de
hematíes. Dos semanas después se le practica reducción-
osteosíntesis con placas de trazo vertical en ambas palas
ilíacas por inestabilidad vertical de la pelvis.
En la evolución posterior el paciente presenta impo-
sibilidad para la extensión de la cadera, rodilla y tobillo,
y tras exploración electromiográfica a las 4 semanas del
traumatismo, se le diagnostica neuropatía del nervio fe-
moral izquierdo con axonotmesis parcial muy severa,
axonotmesis completa de la porción lateral del tronco
común del nervio ciático izquierdo que da lugar al nervio
peroneo superficial y profundo y axonotmesis parcial de
la porción medial del tronco común del nervio ciático iz-
quierdo, de intensidad severa para los músculos distales
y moderada para los músculos proximales. También pre-
senta dolor neuropático en la extremidad, en tratamiento
con opiáceos y anestesia de la región lateral de la pierna
derecha.
El paciente acude a nuestro centro hospitalario a los 6
meses del accidente para valoración por parte del Servi-
cio de Neurología, que diagnostica monoparesia crural
izquierda traumática en relación a mononeuropatía múl-
tiple y/o plexopatía lumbosacra y cursa interconsulta al
Servicio de Cirugía Plástica para valoración del caso, de-
terminando realizar una reevaluación a las 8 semanas.
A los 8 meses del accidente el paciente era capaz de
mantenerse de pie y caminar con dificultad con el uso de
un bitutor externo, siendo la valoración de la fuerza mus-
cular en base a la clasificación del Medical Research
Council (Tabla I) la siguiente: extensión de cadera 3/5,
flexión de cadera 0/5, abducción de cadera 3/5, aducción
de cadera 1/5, flexión de rodilla 3/5, extensión de rodilla
0/5, flexión de tobillo 2/5, extensión de tobillo 0/5, fle-
xión de dedos 2/5, y extensión de dedos 0/5
Tras realizar exploraciones electromiográficas seria-
das en las que no se observaron signos de reinervación
del plexo, y una resonancia magnética (RM) en la que no
se localizaron avulsiones nerviosas pero si se objetivó
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Pérez de la Fuente, T., Espino, J., Calderón- Muñoz, F., Arévalo, J.M.
Fig. 1. TAC con reconstrucción tridimensional que muestra las fracturas del
anillo pélvico.
M0
M1
M2
M3
M4
M5
Tabla I. Escala de valoración de la función motora según
el Medical Research Council (0-5)
No se palpa contracción muscular
Se palpa contracción muscular, pero sin movimiento
efectivo
Presenta movimiento articular a favor de la gravedad
Presenta movimiento articular en contra de la gravedad,
pero sin resistencia
Presenta movimiento articular en contra de la gravedad
y contra resistencia, pero la fuerza muscular está redu-
cida
Fuerza muscular normal contra resistencia completa
Resultado a largo plazo en lesión de plexo lumbar
una zona de fibrosis importante en la región del psoas iz-
quierdo (Fig. 2), decidimos realizar exploración quirúr-
gica del plexo lumbar. Consideramos que la recuperación
de la musculatura proximal dependiente del plexo lumbar
era prioritaria para conseguir una bipedestación y mar-
cha eficientes, frente a la recuperación de la musculatura
distal dependiente del plexo sacro. En base a ello plan-
teamos exclusivamente una cirugía exploratoria del plexo
lumbar, ya que la expectativa de recuperación de la mus-
culatura del nervio ciático poplíteo externo era mínima.
Practicamos abordaje lateral retroperitoneal hasta al-
canzar el plexo lumbar, donde observamos una fibrosis
muy intensa, tipo coraza, del nervio femoral y fibrosis
del resto de las ramas del plexo lumbar. No apreciamos
arrancamiento nervioso ni neuromas sugerentes de ro-
tura, por lo que llevamos a cabo neurolisis con epineu-
rectomía del nervio femoral y neurolisis de los nervios
genitofemoral, obturador, iliohipogástrico, ilioinguinal y
genitofemoral desde las raíces L1 a L4 hasta zona sana
(Fig. 3). Tras la cirugía, el paciente precisó ingreso en
UCI durante 5 días y como tratamiento antiálgico se le
administraron corticoides intravenosos durante 2 sema-
nas, con una pauta posterior descendente vía oral durante
4 semanas más. El tratamiento rehabilitador postopera-
torio se prolongó durante 12 meses.
A los 5 años de la intervención evidenciamos la si-
guiente función motora en base a la clasificación del Me-
dical Research Council: extensión de cadera 5/5, flexión
de cadera 5/5, abducción de cadera 5/5, aducción de ca-
dera 5/5, extensión de rodilla 5/5, flexión de rodilla 5/5
flexión de rodilla 4/5, extensión de rodilla 5/5, flexión de
tobillo 4/0, extensión de tobillo 0/5, flexión de dedos 4/5,
y extensión de dedos 0/5 (Fig. 4 y 5).
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Fig. 2. Detalle de la RM en la que no se observan avulsiones nerviosas, aun-
que sí fibrosis en la región del psoas izquierdo.
Fig. 3. Imagen intraoperatoria en la que se señala el nervio femoral lateral
al músculo psoas. Fig. 4 y 5. Función de la extremidad a los 5 años de la cirugía.
Pérez de la Fuente, T., Espino, J., Calderón- Muñoz, F., Arévalo, J.M.
El paciente ha recuperado su puesto de trabajo previo
al accidente, no precisa del uso del tutor para caminar y
realiza una actividad normal para la vida diaria que le
permite incluso practicar actividades como marcha nór-
dica 15 Km, 3 veces a la semana. La única salvedad es
que debe llevar una férula antiequino debido a que no ha
habido recuperación de la musculatura dependiente del
nervio ciático poplíteo externo. A nivel sensitivo refiere
dolor desde la ingle hasta el tobillo en el borde externo de
la extremidad, con parestesias en la zona del gemelo in-
terno, pero se trata según indica de un dolor tolerable para
el que no toma ningún tratamiento.
Discusión
El plexo lumbar y el plexo sacro deben considerarse
de forma independiente ya que la anatomía de ambos y el
destino de sus ramas terminales es también distinto (3).
El plexo lumbar se origina en las raíces nerviosas L2,
L3 y L4 que a su vez recibe una contribución de las raí-
ces L1 y L5, y está cubierto en su totalidad por el mús-
culo psoas. Las ramas terminales del plexo lumbar son
los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, ramas para los
músculos ileo y psoas, nervio genitofemoral, nervio fe-
morocutáneo lateral, nervios obturador y obturador ac-
cesorio y nervio femoral.
El plexo sacro se origina de las raíces nerviosas L5,
S1, S2 y S3 con una contribución desde L4 que se une a
L5. Las ramas terminales del plexo sacro son los nervios
ciáticos, origen de los nervios tibial y ciático poplíteo ex-
terno, nervios glúteos superior e inferior y de ramas para
los músculos cuadrado femoral, bíceps y semitendinoso
(Fig. 6).
Los pacientes con lesiones neurológicas de la extre-
midad inferior suelen haber sufrido politraumatismos se-
veros en los que la estabilización clínica y el tratamien-
to de las lesiones que comprometen la vida son la priori-
dad, por lo que las lesiones neurológicas asociadas sue-
len quedar infradiagnosticadas en un primer momento.
En muchas ocasiones, la exploración temprana del plexo
lumbosacro no es posible debido a que se deben tratar de
forma preferente otras lesiones asociadas o a que se ne-
cesita la derivación tardía del paciente a un centro hospi-
talario especializado. Esta fue la situación que se produjo
con el paciente de nuestro caso, ya que fue atendido de
urgencia en un hospital de otra región y posteriormente
remitido a nuestro centro para una segunda valoración de
su déficit neurológico, ya que nuestro hospital es un cen-
tro hospitalario nacional monográfico de referencia para
lesiones nerviosas centrales y periféricas. La patología
del sistema nervioso periférico se encuentra a caballo
entre varias especialidades: Cirugía Plástica, Neurociru-
gía y Traumatología, y en nuestro hospital en concreto,
esta patología es competencia del cirujano plástico.
Como postula Lang (4), los requerimientos básicos
para mantenerse de pie y caminar son: conseguir la esta-
bilidad y flexión de la cadera y la rodilla, siendo para ello
necesario recuperar la musculatura proximal dependiente
del plexo lumbar.
Al contrario que en la extremidad superior donde la
función de la mano es primordial, la pérdida de la función
del pie o incluso la pérdida de sensibilidad del mismo,
no son fundamentales para la bipedestación. Por lo tanto,
la prioridad en las lesiones de plexo lumbosacro es recu-
perar los músculos proximales que permitirán el cambio
de estar en una silla de ruedas a mantenerse de pie e in-
cluso caminar de forma independiente. Y éste fue nues-
tro enfoque terapéutico en el paciente que presentamos,
ya que la exploración completa del plexo exigía 2 tipos
de abordaje quirúrgico con un cambio de posición in-
traoperatoria que incrementaba la morbilidad del pa-
ciente, sin una expectativa suficiente de recuperación de
la musculatura dependiente del nervio ciático poplíteo
externo al tratarse de una lesión tan proximal.
El acceso a ambos plexos se hace a través de vías de
abordaje independientes: anterior para el plexo lumbar y
posterior para el plexo sacro. La exploración del plexo
lumbar se realizó a través de un abordaje lateral retrope-
ritoneal, ampliamente consensuado (3-5).
Para explorar el plexo sacro están descritas varias op-
ciones: Sedel sugiere un abordaje transilíaco que permite
la visualización de todo el plexo lumbosacro tras osteo-
tomía (6); Linarte describe un abordaje dorsal transacro
para explorar el plexo sacro y el nervio ciático en su
punto de salida (7); y Lang utiliza un abordaje abdominal
inferior a través del peritoneo (4). En cualquier caso, las
lesiones intrapélvicas del plexo sacro son las que pre-
sentan más riesgos y dificultad de reparación.
Según los estudios de Garozzo, la lesión del plexo
lumbar corresponde a un 10% del total de las lesiones del
plexo lumbosacro, y su sintomatología consiste en la pér-
dida de fuerza para la flexión y aducción de la cadera y
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Fig. 6. Esquema del plexo lumbosacro.
Resultado a largo plazo en lesión de plexo lumbar
extensión de la rodilla, tal y como sucedía en nuestro
caso, en el que la afectación principal era de los nervios
femoral y obturador. La recuperación completa solo se
alcanza en un 40% de los casos, aunque se aprecian sig-
nos de recuperación espontánea hasta en un 70%. Y aún
considerando que estos signos de recuperación pueden
aparecer desde los 3 meses hasta los 4 años, una cirugía
precoz contribuye a mejorar el dolor y a reducir el tiempo
de rehabilitación. En su serie de 72 pacientes, sólo en un
30% de los mismos se realizó un diagnóstico precoz de
las lesiones nerviosas, mientras que en el resto hubo un
retraso diagnóstico que implicó una peor evolución (5).
Es por ello que si no se aprecia algún grado de recupera-
ción tras un periodo de al menos 7 meses, es recomenda-
ble realizar una exploración quirúrgica (4,5). Esta fue la
pauta de comportamiento que seguimos en nuestro caso,
realizando la intervención a los 8 meses del traumatismo.
Puede ocurrir, como en el caso que presentamos, que
sea suficiente una neurolisis desde las raíces hasta las
ramas distales. Sin embargo, si lo que se encuentra es un
neuroma, se debe extirpar y puentear el defecto con in-
jertos nerviosos. En caso de existir avulsiones nerviosas
en las que no es posible la reparación con injertos ner-
viosos, una opción es realizar transferencias nerviosas
desde los nervios intercostales 10 y 11 hacia el nervio fe-
moral para reinervar los músculos psoas y cuádriceps, tal
y como describe Lang (4). Livtshit y Sievert (8,9) tam-
bién han descrito esta técnica para neurotizar el plexo
sacro y mejorar la función de la vejiga y la disfunción se-
xual después de una lesión medular. Y recientemente
Gang (10) ha publicado la transferencia del nervio obtu-
rador hacia el nervio femoral y del nervio genitofemoral
hacia las raíces S1 y S2 que inervan los gemelos y los
músculos del pie.
Conclusiones
En las lesiones nerviosas del plexo lumbosacro, nues-
tra recomendación es plantear una exploración quirúr-
gica si a los 7 meses de la lesión no se observa ningún
signo de reinervación. En caso de que el paciente pre-
sente una afectación proximal y distal del plexo lumbo-
sacro, dirigiremos los principales esfuerzos de la cirugía
a recuperar la musculatura proximal. Únicamente la neu-
rolisis puede jugar un papel muy importante para permi-
tir una recuperación precoz que optimice el tratamiento
rehabilitador con mejores resultados funcionales.
Agradecimientos
A Esther Muntañola por la realización del dibujo que
ilustra este trabajo.
Dirección del autor
Dra. Teresa Pérez de la Fuente
Servicio de Cirugía Plástica, Fundación Jiménez Díaz
Avd. Reyes Católicos 2
28035, Madrid, España
Correo electrónico: tepefu@yahoo.es
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Article
Full-text available
Post-traumatic lumbosacral plexus injuries seem to be rare events, spontaneously recovering in high percentage: as surgery is often challenging and results in poor outcome, many Authors have advocated conservative treatment only. Nevertheless surgery should not be ruled out: in invalidating injuries, it can restore basic function in the lower extremities.Therefore, it might be necessary to establish guidelines for the management and the indication to surgery in such cases.This study aims to identify indicators predicting spontaneous recovery or the need for surgery. The clinical and radiological data of 72 patients with a post-traumatic lumbosacral plexus injury were reviewed. A follow up equal or superior to 3 years is available in 42 cases. Lumbosacral plexus injuries mostly occurred during road accidents. The incidence of associated lesions was relevant: bone injuries were found in 85% of patients, internal lesions in 30% and vascular injuries in 8%.Lumbosacral trunk and sacral plexus palsies were the most frequent injury patterns.Root avulsions were revealed in 23% of cases and only in sacral plexus and complete lumbosacral plexus injuries: L5 and S1 were the roots more prone to avulsions.About 70% of cases recovered spontaneously, mostly in 18 months. Spontaneous recovery was the rule in lumbar plexus and lumbosacral trunk injuries (where root avulsions never occurred) or in sacral and complete lumbosacral plexus palsies due to compression injuries.The causative mechanism correlated with the injury pattern, the associated bone injury being often predictive of the severity of the nerve injury.Lumbosacral plexus injuries occurred in car crashes were generally associated with fractures causing compression on the nerves, thus resulting in injuries often amenable of spontaneous recovery.Motorcycle accidents implied high kinetic energy traumas where traction played an important role, as the high percentage of sacroiliac joint separations demonstrated (found in more than 50% of cases and always associated to root avulsions).Loss of sphincteral control and excruciating leg pain were also invariably associated with avulsions. Clinical and radiological data can help to predict the occurrence of spontaneous recovery or the need for surgery in post-traumatic lumbosacral plexus injuries.
Article
Full-text available
Intercostal nerve to spinal nerve root anastomosis in chronic spine-injured patients. To analyze the effectiveness of neurogenic bladder reinnervation in spinal cord-injured patients through artificial creation of sprouting (intercostal nerve to spinal nerve root anastomosis). Center of Neurosurgery, Moscow, Russia. Operations were performed by Professor A Livshits. (At present, Professor A Livshits is working at the Spinal Care Unit, Meir General Hospital, Kfar Saba, Israel.) A total of 11 patients with spinal cord injury of the L1 level were operated on in the late (chronic) stage. The neurological status and urodynamics were investigated before and 12 months after operation. A laminectomy from T11 to L3 was performed. Next, a neurolysis of the 11th and 12th intercostal nerves was carried out, at a distance of 20-21 cm, and transferred to the vertebral canal. The S2-S3 roots were then cut in their proximal portion and anastomosed end-to-end to the intercostal nerves. The results of urodynamic studies were calculated by the Wilcoxon signed rank test for comparison before and 12 months after operation. RESULTS OF URODYNAMIC STUDIES: Bladder capacity (ml) before operation - 489+/-79, after operation - 350+/-39, urine volume (ml) before - 18.2+/-17, after - 306.4+/-39.8, residual urine (ml) before - 459+/-99.4, after - 50+/-11.8. Detrusor tone (rel. units) before - 0.6+/-1.5, after 1.2+/-0.2; voiding pressure (cmH(2)O) before - 4.4+/-5.2, after - 30.5+/-4.9. Force of detrusor contraction before - 5+/-5.8, after - 32.8+/-5.5. Sphincter resistance (cmH(2)O) before - 6.5+/-3.8, after - 21.1+/-4.2. Significant improvements in bladder function were observed during the 10th to 12th postoperative months. Restoration of reflex voiding occurred in all patients; in eight of the 11 paresthesic in the groin and scrotum and reappearance of the bulbocavernous, anal and cremasteric reflexes were noted. These results suggest that a restitutive process occurs in the bladder under novel conditions of its nerve supply provided by the intercostal nerve and by new connections established between it and the bladder nerves. Spinal cord lesions that might benefit from nerve crossover surgery would be located at the conus, so functional intercostal nerves could be connected to sacral roots to bypass the injury in an attempt to restore central connections to the bladder.
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Internal fixation has become the preferred treatment for type-C pelvic ring injuries, but controversies persist regarding surgical approach and surgical technique. We evaluated 101 consecutive patients with type C1-C3 pelvic ring injuries who had been treated with standardized reduction and internal fixation techniques. Our findings suggest a correlation between excellent reduction followed by sufficient fixation of the pelvic ring and functional outcome. Unsatisfactory reduction (displacement > 5 mm), failure of fixation, loss of reduction and a permanent lumbosacral plexus injury were the commonest reasons for an unsatisfactory functional result. All 40 patients with an associated lumbosacral plexus injury showed at least some evidence of neurological recovery. 14 underwent complete neurologic recovery. 8 had only sensory deficits and the remaining 18 also had motor deficits at the final followup. Complications were rare, but some of them were severe: loss of reduction in 8%, malunion in 10%, deep wound infection in 2%, and a lesion of the L5 nerve root in 1%. Our results suggest that special attention should be paid to preoperative planning, reduction of the fracture, decompression of the nerve roots, and fixation of the most severe sacral fractures. Our results seem to favor internal fixation of displaced (> 10 mm) and unstable rami fractures and symphyseal disruptions in conjunction with posterior fixation, to achieve better stability of the whole pelvic ring.
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Nerve transfer is a valid surgical procedure for restoring lower-extremity function after lumbosacral plexus nerve root avulsion. We determined the anatomical feasibility of transferring the obturator and genitofemoral nerves for this purpose. The obturator, genitofemoral and femoral nerves, and the S1 and S2 nerve roots on both sides were exposed in 10 cadaver specimens. We traced all nerves to their origins. The lengths of the obturator and genitofemoral nerves were measured from their origins to their exits from the abdominal cavity. The transverse and longitudinal diameters of all nerves were measured. Specimens were obtained to determine the total number of myelinated fibers in each nerve. The proximal part of the left obturator nerve was anastomosed with the distal part of the right femoral nerve, between the vertebrae and the peritoneum, with an overlap of 2-3 cm. Similarly, the proximal parts of the right obturator and genitofemoral nerves were anastomosed with the ipsilateral S1 and S2 nerve roots, respectively, with an overlap of 2-4 cm. The obturator nerve contained approximately one-third of the number of fibers (4,300-7,800) presenting in the femoral nerve (13,500-21,000). Similarly, the number of fibers found in the S1 nerve root was in the range 5,200-8,900. The genitofemoral nerve contained approximately half the number of fibers (3,000-4,500) presenting in the S2 nerve root (4,600-8,400). The obturator and genitofemoral nerves could be suitable donor nerves for repairing lumbosacral plexus nerve root avulsion. Clin. Anat., 2013. © 2013 Wiley Periodicals, Inc.
Article
The purpose of this study was to analyze lesions to the lumbosacral plexus related to pelvic injury and its treatment. Forty-four patients presented 50 posterior osteoligamentary lesions of the pelvic girdle. All patients except eight had other injuries. Mean ISS was 27/75. Posterior lesions were: iliosacral disjunction (n=23), extra-foraminal fracture of the sacrum (n=4), transforaminal fracture (n=22), intra-foraminal fracture (n=1). Vertical posterior displacement was > 1 cm for 24 posterior lesions. Orthopedic reduction was performed at admission for all patients. Fluoroscopy-guided percutaneous lag screw fixation was performed in all cases, on the average eight days after the accident. Neurological involvement was evaluated at admission, after surgery, and at last follow-up. Data were recorded for skeletal muscles, lower limb dermatomes, tendon reflexes, and anal tone. Screw emplacement was checked on the CT-scan. Outcome was assessed subjectively with the Majeed score, a self-administered visual analog scale, and use of antalgesic drugs according to the WHO classification. The neurological examination could not be performed for ten patients at admission. Postoperatively, there was a neurological deficit associated with 26 osteoligamentary lesions (23 lesions of the lumbosacral trunk, 14 lesions of the S1 spinal nerve, 3 lesions of the pudendal nerve, 12 lesions of the superior gluteal nerve, and 10 lesions of the femoral nerve). Patients with neurological involvement had experienced more severe trauma. The iliosacral screw was partially extra-osseous in thirteen cases, with an associated iatrogenic neurological deficit in seven. At mean follow-up of 20 Months (range 4-50) there persisted ten major sequelae including eight cases of hallux extensor deficit. Neurological involvement is underestimated during the acute phase of trauma. After recovery, only the manifestations of major injuries persist. The prognosis is poor in the event of a stretched lumbosacral trunk or gluteal nerve due to iliosacral disjunction. Prognosis is good for nerve contusion due to sacral fracture because of early reduction. The femoral nerve is generally injured by compression due to a peri-fracture hematoma; recovery is the rule. Iliosacral screwing requires rigorous technique by a skilled and experienced surgeon. About 52% of posterior osteoligamentary injuries are associated with neurological symptoms. After recovery, permanent deficit persists in 21.7%. The most common sequelae are hallux extensor and gluteus medius palsy due to stretching of the lumbosacral trunk.
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The purpose of this study was to analyze therapeutic possibilities and clinical outcomes in patients with lumbosacral plexus injuries to develop surgical concepts of treatment. In a retrospective investigation 10 patients with injuries to the lumbosacral plexus were evaluated after surgery. The patients were assessed clinically, electrophysiologically, and based on the results of magnetic resonance imaging and computerized tomography myelography. In most patients a traction injury had occurred due to severe trauma that also caused pelvic fractures. In most cases the roots of the cauda equina of the lumbosacral plexus had ruptured. In cases of spinal root ruptures repair with nerve grafts were performed. In cases in which proximal stumps of the plexus could not be retrieved palliative nerve transfers by using lower intercostals nerves or fascicles from the femoral nerve were performed. Lesions of the proximal spinal nerves and cauda equina occur in the most serious lumbosacral plexus injuries. Patients with such injuries subjected to reconstruction of spinal nerves, repair of ventral roots in the cauda equina, and nerve transfers recovered basic lower-extremity functions such as unsupported standing and walking.
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Surgical treatment of lumbar and sacral plexus lesions is very rarely reported in the literature. The incidence of the involvement of these nervous structures in traumatic lesions of different etiology is probably much higher than believed, and surgical treatment should be taken into consideration more often. In this paper the experience derived from the surgical treatment of 15 cases is reported. Different surgical approaches have been employed according to ethiology, to level of nerve lesion and concomitant lesions of other organs. Patients who suffered a lesion in the lumbar or sacral plexus may have a very severe problem with deambulation since the leg may not be stable or may be unable to withstand the weight of the body. Pain syndrome in these patients may be a very severe obstacle to rehabilitation programs and to deambulation and everyday activity. Microsurgical nerve treatment in the retroperitoneal space is demanding both for the surgeon and for the patient but neurolysis and grafting procedures are possible also in this area. The resulting improvement of motor performance and the relief of pain are strong arguments in favor of this choice. Muscles benefitting most from surgery are the gluteal and femural muscles; more distant muscles, and particularly the anterior tibial nerve dependent muscles will gain minimal benefit from surgery. The relief from pain is relevant in all cases.
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INTRODUCTION: One of the major challenges in neuro-urology is the restoration of voluntary voiding in a patient after spinal cord injury (SCI). ANIMAL EXPERIMENTS: The earliest reports on reconstruction of urinary bladder function by bridging nerve roots from above the SCI to the below this level were published by Carlsson and Sundin 1968. In another approach, a possible reflex pathway below the SCI to reinitiate voluntary voiding was investigated. The result was a modified somatic reflex arc rostral to the sacral spinal micturition center. FUTURE RESEARCH: Medical reports in numerous publications are still very enthusiastic about the possibility of cell or gene therapy. Such results report the successful bridging of small nerve gaps. The latest approach is the intravenous application of stem cells to aid the recovery of the SCI. CLINICAL APPROACH: The first reports on attempts to reconstruct the nervous pathways to the bladder in patients were published 1967. In two cases, a nerve anastomosis from Th(12) (the lowest intact segment) to S(2+3), bilaterally to the SCI, allowed spontaneous micturition after 8-12 months with reported sensitivity at the base of the penis. With a modification in surgical technique, another group reported a success rate of 100% using the anastomosis of intercostal nerves Th(11+12) to sacral roots S(2+3) to establish a reflex voiding and, in 72% of patients, reappearance of the bulbocavernous and cremaster reflexes. Xiao et al. published, with a 3 year follow-up, the creation of a micturition reflex through anastomosing the ventral roots of L(5) to S(2/3) in complete SCI patients with a 67% success rate a year after surgery. CONCLUSION: There is still a great deal of work required before cell therapy becomes a therapeutic option. Today, the published data strongly suggest that it is possible to treat first line urinary bladder dysfunctions in SCI or spina bifida patients. Before one of these techniques becomes widely used, it should be proven effective in specialized institutions, such as the Department of Urology in collaboration with the Department of Neurosurgery at the University of Tuebingen, Germany.
Trans-sacral approach to the sacral plexus
  • R Linarte
  • A Gilbert
Linarte R, Gilbert A: Trans-sacral approach to the sacral plexus. Periph Nerve Repair Regen 1986;4:17-20.
Voies d'abord des nerf du member inférieur
  • L Sedel