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Accouchement par césarienne et mortalité maternelle du postpartum
Abstract
Dans la plupart des pays développés, la proportion des naissances par césarienne a augmenté continuellement au cours des dernières décennies. En France, cette proportion est passée de 10.8% en 1981 à 20.2% en 2003 2,3. Cette évolution a suscité l'émergence d'un débat sur les risques et les bénéfices de l'accouchement par césarienne 4. Notre objectif, dans ce contexte, était d'estimer le risque de mortalité maternelle du post partum associé à l'accouchement par césarienne, par rapport à la voie vaginale. Bien que le décès maternel soit devenu très rare en France, il s'agit d'un événement tragique, et un sur-risque de mortalité maternelle pèserait lourdement dans la balance bénéfices-risques. Les études antérieures portant sur l'association entre mortalité maternelle et voie d'accouchement sont pour la plupart anciennes, réalisées dans un contexte ne correspondant plus à la réalité des pratiques obstétricales et anesthésiques; elles ont le plus souvent utilisé des données agrégées ne permettant pas la prise en compte de variables d'ajustement; enfin ces études ont souvent été critiquées en raison d'une prise en compte insuffisante du biais d'indication, ce terme désignant ici le fait qu'une pathologie maternelle sévère peut à la fois motiver la décision de césarienne, et être la cause du décès. L'objectif de cette étude était donc de fournir une estimation non biaisée du risque de mortalité maternelle du post partum associée à la césarienne dans le contexte actuel des pratiques obstétricales françaises.
... Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le taux devrait varier entre 5 à 15 % des accouchements attendus en population [2,3]. En Europe [4] et en Amérique [5,6], les taux de césarienne sont au-delà des normes OMS. Par contre en Afrique, les taux sont surtout en deçà de ces normes [7,8] ; alors qu'elle a le plus fort taux de mortalité maternelle dans le monde. ...
Introduction : La césarienne est une intervention obstétricale majeure pratiquée en chirurgie obstétricale
pour sauver la mère ou l’enfant. L’objectif de la présente étude était d’étudier les aspects cliniques, thérapeutiques et pronostics des césariennes réalisées à l’hôpital de district de Orodara (HDO), de 2002 à
2013, au Burkina Faso.
Matériel et méthodes : Il s’est agi d’une étude rétrospective à visée descriptive ayant porté sur 2093 cas de
césariennes.
Résultats : Au cours des 12 années d’étude, la proportion moyenne annuelle de réalisation des césariennes était
de 26,04% (minimum de 5,83% en 2003 et maximum de 47,42% en 2012) et les césariennes ont représenté
46,89% (minimum de 17,84% en 2003 et maximum de 68,44% en 2013) des interventions réalisées au bloc opératoire de l’HDO de Orodara.
L’âge moyen des femmes césarisées était 22,73 ans [20,21 ; 25,52]. La tranche d’âge la plus représentative était celle de 20 à 24 ans (24,41%). Les indications de disproportion foeto-pelvienne (DFP) et de souffrance fœtale (SF) étaient les plus retrouvées 47,33% et 22,75% respectivement. Il a été réalisé seulement huit (08) césariennes prophylactiques (soit 0,38% des cas).
La rachianesthésie a été pratiquée en première intention (94,31%). Le mode céphalique a été le mode
d’extraction plus observé soit 67,12% des cas suivi de celui podalique avec 11,18% des cas. Le poids de
l’enfant dans 63,90% des cas était compris entre 2500 et 3000 grammes. La létalité maternelle intra-hospitalière
en per et post-césarienne était de 0,81%.
La létalité néonatale intra-hospitalière en per et post-césarienne était de 11,69%. Dans 90,04% des cas, ces décès avaient eu lieu dans les 24 heures.
Conclusion : La césarienne reste un élément majeur pour réduire les besoins obstétricaux non couverts et pour
réduire les morbi-mortalités maternelle et néonatale. La prise en compte des insuffisances constatées doit
permettre d’améliorer la qualité des soins et services offerts aux patientes bénéficiant d’une césarienne afin
de réduire les besoins obstétricaux non couverts. Des données plus exhaustives sur les éléments de causalité
seront d’une aide significative à la réduction de la mortalité maternelle et néonatale.
Il ressort du travail une augmentation de la proportion des accouchements par césarienne au niveau de l’hôpital
de district. Une amélioration de la qualité de la réalisation devrait permettre de réduire la mortalité maternelle et néonatale dans le district.
Mots-clés : Césarienne, aspects cliniques, aspects thérapeutiques, pronostic, soins obstétricaux et néonatals
d’urgence, soins de qualité.
... La « césarienne n'est pas une procédure sans risque » à la fois à court terme (61 % des décès sont enregistrés au décours de césariennes, même si ce chiffre ne préjuge pas d'un lien causal constant avec la césarienne elle-même) et à long terme car l'utérus devient « cicatriciel » avec un risque accru de placenta praevia et accreta. Cette remarque est également valable pour les experts français du Cnemm [14]. Pour les patientes ayant un antécédent de césarienne, le rapport britannique indique clairement que la localisation anténatale du placenta doit être systématiquement précisée et le moindre doute sur l'existence d'un placenta accreta ou percreta doit être levé par la réalisation d'une échographie, voire d'une IRM. ...
Objectives
To describe the main results and recommendations from the seventh report on confidential enquiry into maternal death in the United Kingdom (UK) (2003–2005).
... La « césarienne n'est pas une procédure sans risque » à la fois à court terme (61 % des décès sont enregistrés au décours de césariennes, même si ce chiffre ne préjuge pas d'un lien causal constant avec la césarienne elle-même) et à long terme car l'utérus devient « cicatriciel » avec un risque accru de placenta praevia et accreta. Cette remarque est également valable pour les experts français du Cnemm [14]. Pour les patientes ayant un antécédent de césarienne, le rapport britannique indique clairement que la localisation anténatale du placenta doit être systématiquement précisée et le moindre doute sur l'existence d'un placenta accreta ou percreta doit être levé par la réalisation d'une échographie, voire d'une IRM. ...
To describe the main results and recommendations from the seventh report on confidential enquiry into maternal death in the United Kingdom (UK) (2003-2005).
Comparison with the most recent French data (1999-2001).
Maternal mortality tends to increase and indirect causes are more common than direct causes. Causes of deaths and their respective ranking are strikingly different with what is observed in France. This can probably be ascribed to the increasing role of obesity, maternal age, tobacco use and diabetes in the UK. Cardiac disease now ranks first among indirect causes and is linked in half of cases to ischaemic heart disease. This contrasts with the French situation where cardiac death remains rare. Thromboembolic disease remains the main cause of direct deaths while the role of haemorrhage has decreased. This also contrasts with the French situation where haemorrhage remains of concern. Sepsis is now the second cause in the UK (at the same level than preeclampsia), while it is a rare cause in France. In both French and UK reports, substandard care remains of concern in many cases of direct deaths. Anaesthesia is now a rare cause of death (n=6) although the UK report emphasizes that in a large number of cases, anaesthesia has contributed to death because of substandard care (n=31). In many cases, the report highlights the deleterious role of unsupervised residents.
The United Kingdom report integrates modern strategies that might improve patient safety, including systems failure analysis, incident reporting and registries. Systematic auditing (with proposition of auditable standards) might also prove important in facilitating implementation of the top ten recommendations. All these strategies might also be implemented in France and hopefully might prove to be also beneficial here.
Objective: To determine the issue of anesthesia related complications during cesarean section in order
to contribute to the well management of anesthesia and to reduce the maternal mortality.
Patients and methods: This was a retrospective study of 56 mothers with anesthesia related complications from January 2011 to December 2013. The study was done in 4 Hospital Centers of
Butembo-Beni Diocese: Manguredjipa Hospital, Kyondo Hospital, Matanda Hospital Center and Sainte
Famille Hospital Center.
Results: The mean age was 32 years with a standard deviation of 6.1 years. From 33 patients with
history of surgery and anesthesia, 21 cases were cesarean sections and 12, other surgeries. The previous caesarean section was the first indication of caesarean section with 23.2%. The extremely emergency rose the death risk six times high in comparison to other patients (OR = 6, p = 0,006).
anesthetist nurses practiced 42 anesthesia acts (75%). Other nurses were responsible of 11 (19.6%)
and usual Physicians were responsible of 3 acts (5.4%). The caesarean section was performed under
spinal anesthesia for 53.5% patients. all patients benefited for emergency care and resuscitation measures. Hypotension was the first complication with 64.3%. The issue was fatal for 14 patients in which
9 deaths (643%) were under general anesthesia. Most of deaths occurred in the postoperative period.
Conclusion: anesthesia related complications during caesarean section are an increasing factor of
maternal mortality. The issue is more fatal under general anesthesia than spinal anesthesia. The anesthesia management during caesarean section must be improved in the hospitals of Butembo Beni Diocese
For the period 2010-2012, 256 maternal deaths were identified, representing 85 women who died each year in France from a cause related to pregnancy, childbirth or their
consequences. This figure corresponds to a maternal mortality ratio (MMR) of 10.3 per
100,000 live births, which is stable compared to the previous period of 2007-2009, and
averages the rate observed in European countries. However, 56 % of these deaths are
considered "avoidable" or "potentially avoidable", and in 60 % of cases the care provided
was not optimal, indicating room for improvement.
A major result of this report is one third reduction of direct maternal mortality over the last
10 years, mainly due to the statistically significant decline observed for the first time in
mortality due to obstetric hemorrhage, whose frequency was divided by 2 in 10 years.
However, almost all of the remaining hemorrhage-related deaths are considered preventable, and this is still the leading cause of maternal mortality in France (11% of deaths). Some inequalities in maternal mortality remain unchanged and are a source of great concern. These are territorial disparities: 1 maternal death out of 7 occurs in the oversea departments, and the maternal mortality ratio in these territories is 4 times that of mainland France; and social disparities: the mortality of migrant women remains 2.5 times higher than that of women born in France, and this excess is particularly marked for women born in sub-Saharan Africa whose MMR is 3.5 times that of native women.
Beyond these figures, the authors identified 22 key messages from the analysis of all
maternal deaths in France in 2010-2012. According to the general principle of the survey,
"better understanding for more effective prevention", they target aspects of the content or of the organization of health care which are involved in the avoidability of these deaths and can be improved, and that have been repeatedly identified in this series of stories both unique and exemplary.
To study trends in the main indicators of health, medical practice and risk factors in France. Population and method. A sample of all births during one week was set up in 1995 (N=13,318), 1998 (N=13,718) et 2003 (N=14,737). We compared data from these three years.
Between 1995 and 2003, there was an increase in maternal age, a development of some characteristics of care (HIV screening procedure, maternal serum screening of Down syndrome, in utero transfers) and an increase in the proportion of caesarean sections, epidurals and spinal anesthesia. The proportion of livebirths before 37 weeks of gestation and the proportion of newborns under 2,500 g slightly increased but the differences were mainly between 1995 et 1998. In 2003, obstetrician gynecologists were the main care providers during pregnancy. However 24.3% of women had their first visit with a general practitioner. For the following visits, 15.4% of women had seen a GP at least once and 26.9% had seen a midwife in maternity unit at least once.
Because of the trends in obstetrical practice and organisation of services, routine national perinatal surveys are useful to show major changes and yield quick answers to specific questions.