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Derrame paraneumónico y empiema. A propósito de una revisión integral

Authors:
  • Hospital Regional de Alta Especialidad de la Peninsula de Yucatan

Abstract

RESUMEN En años recientes se ha incrementado el número de casos confirmados de derrame paraneumónico y/o empiema. El desenlace de la enfermedad tiene asociación con el tiempo que transcurre entre el comienzo de los síntomas y la eva-luación médica inicial. Dicha transición epidemiológica ha incrementado el conocimiento general de la fisiopatología; del mismo modo, se han revolucionado las diferentes rutas del abordaje diagnóstico y tratamiento con enfoque sobre el uso adecuado de las estrategias terapéuticas disponibles. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar un panorama global de la enfermedad con base en la mejor evidencia disponible para orientar sobre las decisiones de la práctica clínica cotidiana. ABSTRACT Recently, there has been an increased incidence of confi rmed cases of parapneumonic eff usions and/or empyema. The outcome of the disease is strongly associated with the me between the onset of the symptoms and the ini al evalua on. This epidemiological change has increased the knowledge of the pathophysiology; in the same way, it has revolu onized the skills in diagnosis and treatment approach, focusing on the appropriate use of available therapeu c strategies. This review aims to provide an overview of this disease based on the best available evidence to orientate about the decisions of rou ne clinical prac ce.
www.medigraphic.org.mx
Artículo de revisión
Derrame paraneumónico y empiema.
A propósito de una revisión integral
Arturo Cortés-Telles,* Blanca Patricia Laguna, Adriana Vázquez-Callejas§
RESUMEN
En años recientes se ha incrementado el número de casos confirmados de derrame paraneumónico y/o empiema. El
desenlace de la enfermedad tiene asociación con el tiempo que transcurre entre el comienzo de los síntomas y la eva-
luación médica inicial. Dicha transición epidemiológica ha incrementado el conocimiento general de la fisiopatología;
del mismo modo, se han revolucionado las diferentes rutas del abordaje diagnóstico y tratamiento con enfoque sobre
el uso adecuado de las estrategias terapéuticas disponibles. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar un panora-
ma global de la enfermedad con base en la mejor evidencia disponible para orientar sobre las decisiones de la práctica
clínica cotidiana.
Palabras clave: Derrame pleural, neumonía, derrame paraneumónico, empiema.
ABSTRACT
Recently, there has been an increased incidence of con rmed cases of parapneumonic e usions and/or empyema. The
outcome of the disease is strongly associated with the me between the onset of the symptoms and the ini al evalua on.
This epidemiological change has increased the knowledge of the pathophysiology; in the same way, it has revolu onized
the skills in diagnosis and treatment approach, focusing on the appropriate use of available therapeu c strategies. This
review aims to provide an overview of this disease based on the best available evidence to orientate about the decisions of
rou ne clinical prac ce.
Key words: Pleural e usion, pneumonia, paraneumonic e usion, empyema.
Vol. 7, Núm. 1 • Enero-Marzo 2014 • pp 24-33
www.medigraphic.com/emis
* Laboratorio de Fisiología Pulmonar. Departamento de Neumología.
Residente de Medicina Interna.
§ Residente de Geriatría.
Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán. Mérida, Yucatán, México.
Correspondencia:
Arturo Cortés-Telles
Laboratorio de Fisiología Pulmonar. Departamento de Neumología.
Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán.
Carretera Mérida-Cholul km. 8.5
Col. Maya, 97134, Mérida, Yucatán, México
Tel: (999) 942-7600, ext. 54302.
E-mail: dr_morenheim@hotmail.com
Recibido para publicación: 18 enero 2014. Aceptado para publicación: 20 febrero 2014.
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INTRODUCCIÓN
Las infecciones del espacio pleural son una causa impor-
tante de morbilidad y mortalidad. Los escenarios más fre-
cuentes son derrame paraneumónico (DPN) y empiema.
Ambas son en dades clínicas asociadas a procesos in a-
matorios pulmonares (infección, trauma, entre otros). El
DPN se de ne como la acumulación de líquido en el espa-
cio pleural, habitualmente, secundario a neumonía.1 Por
otro lado, el empiema se con rma con la presencia de pus
dentro de la cavidad pleural.2
Contrario a la percepción general, estos padecimientos
son comunes, y en las úl mas décadas se ha observado un
aumento en su frecuencia (de 3.04 casos por 100,000 in-
gresos en 1996 a 6 casos por 100,000 ingresos en 2008).3-5
Presentan un reto para el clínico, a pesar de contar con
importantes avances en el tratamiento médico y métodos
invasivos para su resolución; por lo tanto, es impera vo
reconocerlos y mantener vigente el conocimiento que
promueva una correcta evaluación, diagnós co oportuno
y tratamiento apropiado.
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
La frecuencia de DPN en pacientes con neumonía oscila
entre 36 y 57%; de éstos, 10% desarrollarán empiema.6 La
tasa de mortalidad del DPN que requiere drenaje pleural os-
cila entre 7 y 10%, y la de los casos con empiema, entre 14
y 20%. El pronós co empeora en pacientes con infecciones
nosocomiales y evidencia de cul vos posi vos para bacterias
Gram nega vas, esta lococo, hongos y múl ples patógenos.7
Respecto al panorama en México, no se conoce con
precisión la incidencia del DPN y/o empiema. Sin embargo,
acorde con datos del Ins tuto Nacional de Enfermedades
Respiratorias, entre todos los pacientes evaluados con de-
rrame pleural durante el periodo 2011-2012, 52.2% fueron
resultado de enfermedades infecciosas; de ellos, 24.7% de
origen neumónico; 8% secundarias a tuberculosis y 11.3%
con empiema.8 Otro reporte del Hospital General Naval de
Alta Especialidad detalla que 22% de los derrames pleura-
les evaluados fueron iden cados como DPN.9
Se han descrito múl ples factores de riesgo para el de-
sarrollo de DPN o empiema. Referente a la edad, se repor-
tan mayor número de complicaciones relacionadas con
infecciones pulmonares en adultos mayores y población
pediátrica.6 Otros antecedentes y caracterís cas clínicas,
así como marcadores séricos vinculados con un incremen-
to del riesgo para desarrollar DPN y/o empiema se descri-
ben en el cuadro I.10-12 Es importante señalar que algunos
pacientes no presentan un factor de riesgo documentado.
En los úl mos años ha tomado relevancia la presencia de
eventos adversos prevenibles durante el manejo de pacientes
con DPN y/o empiema, dado que incide en la morbilidad y
mortalidad. La tasa de eventos adversos vinculados con pro-
cedimientos pleurales oscila entre 1 y 30%.13 Más aún, 80%
derivan de la falta de conocimiento o errores prác cos por
parte del personal médico.14 Par cularmente en casos con
empiema, se ha informado que la iden cación y prevención
de los eventos adversos puede incidir en el curso natural de
la enfermedad incluyendo la muerte; el más común, estancia
prolongada en hospital.15 Un aspecto muy interesante relacio-
nado con errores prác cos deriva del informe publicado por
Aiyappan y colaboradores, quienes describen la experiencia
de 49 residentes de cuarto año en el abordaje y tratamien-
to de pacientes con derrame pleural:16 81% de los evaluados
tenía alguna noción sobre las indicaciones para realizar un
procedimiento diagnóstico (toracocentesis); sin embargo,
únicamente 67% había par cipado en el proceso; más aún,
sólo 47% conocía con precisión las indicaciones para colocar
la sonda pleural en situaciones clínicas que requerían drenaje.
ETIOLOGÍA
La causa más frecuente del DPN o empiema es el antece-
dente de neumonía (70% de los casos). No obstante, se
Cuadro I. Principales factores de riesgo para desarrollar
derrame paraneumónico y/o empiema.
Antecedentes
de importancia Marcadores séricos
Diabetes mellitus Albúmina < 30 g/L
Uso crónico de esteroides Sodio sérico < 130 mmol/L
Inmunosupresión Plaquetas > 400 X 109/L
Reflujo gastroesofágico Proteína C reactiva
> 100 mg/L
Historia
de broncoaspiración
Procedimientos quirúrgicos
en tórax y pleura
Trauma
o perforación esofágica
Cirugía en pacientes con
enfermedad pulmonar
como EPOC
Historia de tabaquismo,
alcoholismo o uso
de drogas intravenosas
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
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han descrito en bronquiectasias infectadas, neumotórax
espontáneo con stula broncopleural, tuberculosis, pre-
sencia de cuerpo extraño, tumores endobronquiales, ciru-
gía cardiaca, pulmonar o medias nal, trauma, toracocen-
tesis múl ple e infecciones subdiafragmá cas.17
Entre los obje vos del abordaje, es apropiado preci-
sar la microbiología. Pueden aislarse microorganismos en
el cul vo del líquido pleural hasta en 54% de los casos.18
Existen factores relacionados con menor posibilidad de
obtener un cul vo posi vo del líquido pleural; la mayoría
se vincula con aspectos técnicos, e incluyen: a) procedi-
miento técnico inadecuado, b) can dad insu ciente, y c)
uso previo de an bió cos.19
Las cepas de Streptococcus representan 60% del total,
e incluyen: S.milleri, S. pneumoniae y S. intermedius; los
anaerobios cons tuyen un 20% (Fusobacterium spp., Bac-
teroides spp., Peptostreptococcus spp. o cul vos mixtos);
S. aureus, 11% de los casos, y bacterias aerobias Gram
nega vas, 9% (E. coli).19 Es importante mencionar que las
infecciones causadas por anaerobios enen un curso in-
sidioso, caracterís cas clínicas a picas y se asocian con
broncoaspiración y pobre higiene bucal.
Cuando la infección es nosocomial, la e ología princi-
pal son especies de esta lococo (50%), de las cuales 67%
son cepas me cilinorresistentes; además, podemos en-
contrar aerobios Gram nega vos como E. coli, P. aerugi-
nosa, Klebsiella spp., y anaerobios.20 Las infecciones po-
limicrobianas son más frecuentes en pacientes adultos
mayores y pacientes con comorbilidades.21 Los empiemas
por hongos representan menos de 1% de las infecciones
pleurales y deben considerarse en pacientes inmunocom-
prome dos.22 El principal agente es Candida spp. En gene-
ral, estos casos enen mal pronós co. La tasa de mortali-
dad se incrementa hasta un 73%.23
FISIOPATOLOGÍA
Cualquier proceso in amatorio en el parénquima pulmo-
nar que precipite el desequilibrio entre formación y acla-
ramiento del líquido pleural contribuye con acúmulo en
el espacio pleural. Entre los mecanismos se encuentran
aumento en la permeabilidad capilar, aumento del líquido
en el espacio inters cial y/o anormalidades en el drenaje
linfá co.24,25 Inicialmente, el líquido es estéril; sin embargo,
puede infectarse. La progresión comprende tres fases.6 En
la gura 1 se resumen las etapas descritas a con nuación:
1. Fase exuda va: Manifestada en las primeras 48 ho-
ras hasta un promedio de cinco días; se caracteriza
por aumento en la permeabilidad capilar derivado
del daño endotelial inducido por neutró los ac va-
dos que liberan radicales de oxígeno, fosfolipasas y
moléculas como factor de crecimiento endotelial. El
líquido extravasado aumenta la presión intersticial
pleural, que incide con mayor permeabilidad de las
células mesoteliales y promueve el depósito del lí-
quido en el espacio pleural. La falta de reabsorción
por los linfá cos facilita su acumulación. El líquido es
estéril y carece de viscosidad.26 Puede denominarse
«derrame no complicado».27
2. Fase brinopurulenta: Ocurre entre el quinto y el dé-
cimo día. Man ene el reclutamiento de neutró los y
se forman adherencias brinosas. En ausencia de un
tratamiento óp mo, puede progresar aceleradamen-
te.2 El líquido pleural es viscoso, rico en citocinas in a-
matorias como IL-1, TNF-α, TGF-β, y existe presencia de
bacterias; también se le conoce como «derrame com-
plicado».27 Cabe hacer mención que durante esta fase
el pulmón aún es expandible.
3. Fase de organización: Se considera a par r del déci-
mo y hasta los 21 días de evolución. En esta fase se
presentan membranas ricas en brina y proliferan los
broblastos. Como consecuencia, se forma una cor-
teza brosa intrapleural que restringe el movimiento
torácico.2,27
LP = líquido pleural, LSN = límite superior normal.
Figura 1. Fases y características para la formación de derra-
me paraneumónico y empiema.
Factor desencadenante (ej. neumonía)
Exudativo
• Aumento de permeabilidad vascular
• LP: No viscoso, fluye fácilmente,
cultivo negativo, glucosa, pH, y LDH
normales
Fibrinopurulento
• Citocinas: IL-1, TNF-α, TGF-β
• LP: pH >7.20, glucosa normal,
viscoso, cultivo positivo, LDH <3
veces el LSN
Organización
• Fibrosis
• LP: Pus, pH <7.20, glucosa <40 mg/
dL, cultivo positivo, LDH >3 veces el
LSN
No
complicadoComplicadoEmpiema
2-5
días
5-10
días
10-21
días
27
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DIAGNÓSTICO
CUADRO CLÍNICO
En general, los síntomas que caracterizan el DPN no son
diferentes de un proceso neumónico. La presentación ha-
bitual es un cuadro infeccioso pulmonar prolongado.28 Es
importante señalar que la sospecha de DPN debe consi-
derarse en pacientes que no mejoran bajo un esquema
de tratamiento an microbiano apropiado y/o en pacien-
tes que persisten con ebre o signos de sepsis a pesar del
manejo.29,30
Diversos reportes describen la presentación clínica. En-
tre las manifestaciones se encuentran: tos, expectoración,
disnea, dolor torácico de po pleurí co, ebre, hemop -
sis, diaforesis nocturna, pérdida de peso, astenia y anore-
xia; asimismo, se reporta la frecuencia de signos de gra-
vedad: tensión arterial sistólica <90 mmHg (5%), tensión
arterial diastólica <60 mmHg (12.5%), frecuencia cardiaca
>100 lpm (25%), frecuencia respiratoria >24 rpm (47.5%)
y temperatura >37.5 oC (34%). Los mo vos de atención
médica en casos con empiema incluyen: 1) dolor torácico
51%, 2) disnea 39% y 3) ebre 5%.10,29
Adicionalmente, existen descripciones clínicas del DPN
en contextos especí cos, v. gr. inmunosupresión, infeccio-
nes por anaerobios y adultos mayores.30 Koegelenberg y
su grupo28 destacan que las manifestaciones son similares
a un proceso neumónico; no obstante, son frecuentes los
fracasos a la terapia an microbiana inicial; el cuadro clíni-
co ene curso crónico e indolente, en ocasiones re eren
pérdida de peso no explicada y síntomas relacionados con
anemia.31 A largo plazo, incluso pueden emular un pro-
ceso maligno.32 En adultos mayores es común encontrar
fa ga o alteraciones del estado mental en ausencia de sín-
tomas pulmonares.31
Por otro lado, se han iden cado factores de riesgo
independientes con el desarrollo de una infección pleu-
ral o empiema, entre ellos: a) historia de alcoholismo,
b) DM2, c) adicción a drogas intravenosas, d) albúmina
sérica menor a 30 g/L, e) proteína C reac va en suero
mayor de 100 mg/L, f) cuenta de plaquetas mayor de
400 x 109/L, g) sodio sérico menor de 130 mmol/L; sin
embargo, exceptuando el antecedente de DM2, la aso-
ciación es débil.10,32,33 Recientemente, el estudio MIST2
adiciona cuatro factores con capacidad de predecir el
pronós co y mortalidad a tres meses en pacientes con
diagnós co de infección pleural: edad, urea sérica, líqui-
do purulento e infección documentada.34 A pesar de la
búsqueda constante de un factor de riesgo, el diagnós-
co oportuno del DPN se relaciona con baja frecuencia
de empiema.6
ESTUDIO DEL LÍQUIDO PLEURAL
Cuando un paciente con diagnós co de DPN es valorado
por primera vez, es importante estadi carlo para de nir
la mejor estrategia de tratamiento y establecer un pro-
nós co con base en los resultados del estudio del líquido
pleural; el análisis debe incluir: 1) pH, 2) cuan cación
de proteínas, 3) medición de lactato deshidrogenasa,
4) nivel de glucosa, y 5) celularidad. El dato que ene
una asociación más sólida con enfermedad complicada
es el pH (menor a 7.2). Es mandatorio enviar muestras
para cul vos con nciones enfocadas en la búsqueda de
bacterias, hongos u otra e ología, así como adenosin
desaminasa y PCR para tuberculosis. Los resultados me-
joran substancialmente cuando se inoculan los medios
de transporte o cul vo con unos mililitros de la aspira-
ción inicial.35
CLASIFICACIÓN
La clasi cación actual del DPN está centrada en tres as-
pectos: a) área del tórax que ocupa el volumen del de-
rrame, b) presencia o no de microorganismos en el líqui-
do pleural, y c) caracterís cas sicoquímicas del líquido
pleural; por otro lado, reiteramos que la presencia de
pus en el líquido pleural establece el diagnós co de em-
piema y no requiere mayor abordaje para ser clasi cado
(Cuadro II).36
TÉCNICAS DE IMAGEN
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
La radiografía de tórax es la primera herramienta en el
diagnós co de las enfermedades pleurales; ene gran va-
lor por su disponibilidad y bajo nivel de radiación; puede
iden car opacidades de los recesos posteriores (volu-
men es mado 50 mL) en la proyección lateral hasta los
ángulos costodiafragmáticos (volumen estimado 200 a
250 mL) en situación posteroanterior.10,30,37 La sensibilidad
de la radiogra a del tórax en las proyecciones lateral, pos-
teroanterior y anteroposterior es del 86, 82 y 78%, con
especi cidades del 87, 81 y 76%, respec vamente.38,39
ULTRASONIDO
El estudio por ultrasonografia (USG) ha tomado gran
relevancia en el abordaje diagnóstico del paciente con
derrame pleural. Es considerado el procedimiento es-
tándar por su efectividad para localizar el derrame,
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caracterizarlo y obtener una muestra para su análisis
(toracocentésis guiada por USG).39 Posee mejor capaci-
dad diagnóstica que la radiografía de tórax para distin-
guir entre líquido (a partir de 20 mL), engrosamiento
y consolidación; más aún, tiene mejor capacidad diag-
nóstica que la tomografía axial computada del tórax
para evidenciar la presencia de septos en la cavidad
pleural.24,39
TOMOGRAFÍA
La tomogra a axial computada (TAC) puede documentar
anormalidades del espacio pleural en etapas tempranas
del DPN. El estudio contrastado refuerza el contorno de
las pleuras y mejora la visualización del área comprome-
da. Tiene buena capacidad para correlacionar el engro-
samiento pleural con la presencia de pus.20,24 Además, la
TAC logra iden car alteraciones estructurales no estable-
cidas con el estudio del líquido pleural; precisa la localiza-
ción y extensión de las enfermedades pleurales, detecta
loculaciones e iden ca anormalidades del parénquima
pulmonar y la vía aérea relevantes para la e ología del
proceso infeccioso en la cavidad pleural. Asimismo, pro-
porciona información de comorbilidades que pueden es-
tar relacionadas con el DPN, entre ellas: adenomegalias
en medias no, alteraciones del pericardio, anormalidades
subdiafragmá cas, abscesos pulmonares y perforaciones
esofágicas. El signo de la sura pleural, caracterizado por
engrosamiento de ambas pleuras, está presente en 86 a
100% de los empiemas.20,39
TRATAMIENTO
El manejo de todo paciente con DPN o empiema oscila
desde conductas no invasivas, incluyendo observación
con uso de an bió cos, hasta procedimientos invasivos
como colocación de sonda pleural con o sin depósito de
Cuadro II. Clasificación y características del derrame paraneumónico.
Estadios Clasificación ATS
Características
macroscópicas
Volumen del
derrame en el
hemitórax
Características
bioquímicas Comentarios
Derrame
paraneumónico
simple
Categorías 1 y 2 Líquido claro Derrame pleural
pequeño-mode-
rado; <10 mm
radiografía en
decúbito lateral
o >10 mm y <
de la mitad de
medio hemitórax
pH >7.2
DHL <1,000 UI/L
Glucosa > 60
mg/dL
No se aíslan
patógenos en
tinción de Gram/
cultivo
Usualmente
resolverá con
antibióticos
Derrame
paraneumónico
complicado
Categoría 3 Líquido claro
o turbio
Derrame pleural
grande; >de
la mitad del
hemitórax, de-
rrame loculado
o derrame con
engrosamiento
de la pleura
parietal
pH < 7.2
DHL > 1,000
UI/L
Glucosa > 60
mg/dL
Pueden aislarse
patógenos en
tinción de Gram/
cultivo
Requiere drenaje
con tubo pleural
Empiema Categoría 4 Pus Pueden aislarse
patógenos en
tinción de Gram/
cultivo
Requiere drenaje
con tubo pleural
No se necesita
realizar pruebas
bioquímicas en
líquido pleural
(No solicitar pH)
ATS = Sociedad Americana del Tórax (por sus siglas en inglés); mm = milímetros; DHL = Deshidrogenasa láctica
Adaptado al español de las referencias 36 y 37.
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Este documento es elaborado por Medigraphic
brinolí cos intrapleurales, toracoscopia videoasis da o
drenaje por toracotomía.36
ANTIBIÓTICOS
Existen pocos ensayos clínicos asignados al azar relacio-
nados con el tratamiento antimicrobiano del DPN y/o
empiema. Esta situación conlleva una gran variabilidad
en el manejo de los pacientes y depende en gran medi-
da de la experiencia ins tucional. Sin embargo, hacemos
énfasis en el diagnós co y, de forma subsecuente, inicio
del tratamiento an microbiano, dado que se ha demos-
trado un descenso en la progresión hacia categorías más
avanzadas, incluyendo empiema. La gran mayoría de los
an bió cos penetran el espacio pleural, la excepción a
la regla lo representan los aminoglucósidos. Este grupo
de fármacos enen pobre penetración hacia el parénqui-
ma pulmonar y espacio pleural, pues pueden inac varse
en medio ácido; acorde con nuestro conocimiento, no
existe evidencia que respalde su uso como elección te-
rapéu ca.40,41
El esquema an microbiano inicial es similar al trata-
miento de la neumonía bacteriana adquirida en comuni-
dad; no obstante, se recomienda incluir cobertura para
anaerobios, par cularmente en todos los pacientes con
DPN complicado (categoría 3) o empiema (categoría 4),
irrelevante si los cul vos son nega vos.32 Las combina-
ciones que incluyan cefalosporinas de tercera genera-
ción o penicilinas con inhibidores de betalactamasa con
metronidazol o clindamicina han demostrado penetrar
adecuadamente en el espacio pleural y, en general, re-
presentan la primera estrategia de tratamiento.10 Los
macrólidos se reservan para casos con sospecha de in-
fección por microorganismos a picos.20 Finalmente, no
se recomienda la administración de an bió cos intra-
pleurales, dado que no tenemos conocimiento sólido
que lo jus que.
El manejo farmacológico de empiemas intrahospita-
larios deberá incluir an bió cos contra S. aureus me ci-
linorresistente (MRSA).20 Sin embargo, sugerimos que la
decisión debe tomarse con base en los registros de epi-
demiología local, el reporte de cul vos y los lineamien-
tos para el manejo de la neumonía intrahospitalaria.10
Cabe hacer mención que siempre deberá ajustarse a las
condiciones de cada paciente, valorando riesgo-bene -
cio. Finalmente, el empo del tratamiento tampoco ha
sido evaluado con precisión en estudios clínicos; la su-
gerencia que procede de grupos con amplia experiencia
mani esta con nuarlo durante tres a seis semanas. Si el
paciente ene una adecuada respuesta con base en ha-
llazgos clínicos, bioquímicos y por imagenología, no ne-
cesariamente debe recibir el tratamiento en un hospital:
puede con nuar de forma ambulatoria con seguimiento
estrecho.
DRENAJE PLEURAL CON SONDA
Existe información sólida que relaciona el retraso en el
drenaje de todo DPN complicado o empiema (categorías
3 y 4) con incremento en la morbilidad, empo de estan-
cia hospitalaria y mortalidad.32,36 Los factores clínicos que
pueden reforzar la decisión de colocar una sonda pleural
en casos con DPN incluyen: a) síntomas prolongados, b)
comorbilidades, c) poca respuesta al tratamiento an mi-
crobiano, y d) aislamiento de organismos anaerobios.42-44
Asimismo, se han reportado hallazgos derivados del aná-
lisis bioquímico del líquido pleural e imagen radiológica,
USG y/o TAC de tórax que orientan hacia la resolución con
drenaje (Cuadro III).24
Entre las opciones terapéuticas se describen: tora-
cocentesis seriadas, tubo de drenaje pleural o catéteres
permanentes guiados por imagen. Antes de colocar la
sonda pleural, se deben evaluar los riesgos potenciales,
con énfasis en los trastornos de la coagulación. Es pru-
dente corregir las anormalidades que aumenten el riesgo
de sangrado.24 Como todo procedimiento invasivo, ene
complicaciones potenciales, entre las que se encuentran
neumotórax, hemotórax, laceración pulmonar, lesiones
del diafragma, hipoxia transitoria, en sema subcutáneo,
edema pulmonar por reexpansión y sobreinfecciones.45
En la actualidad, las toracocentesis seriadas y la coloca-
ción de sonda pleural para realizar lavados de la cavidad
pleural con soluciones isotónicas no enen evidencia sólida
para ser empleadas en el tratamiento del DPN; incluso son
consideradas como dañinas.45 En cambio, la tasa de éxito
del drenaje pleural con sonda puede ser hasta de 75%.46
Aún es materia de debate el diámetro de la sonda em-
pleada para el manejo.44 Las sondas pequeñas, entre 10
Cuadro III. Factores de riesgo relacionados
con mal pronóstico en DPN.
• Derrame pleural que ocupa >1/2 del hemitórax en una
radiografía de tórax
• Derrame loculado en una radiografía de tórax, US-TT o
TAC
• Aspiración de pus (empiema)
• pH en líquido pleural <7.2
• Glucosa en líquido pleural <60 mg/dL
• Identificación de microorganismos por tinción de Gram
y/o cultivos del líquido pleural
• Falta de mejoría clínica con antibioticoterapia
DPN: derrame paraneumónico; US-TT: ultrasonido transtorácico;
TAC: tomografía axial computarizada.
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y 14 Fr, son tan efec vas como las grandes; además, son
cómodas para el paciente, dado que el diámetro tiene
asociación directa con el dolor en el si o de inserción.47
Sin embargo, a pesar de que centros con gran experiencia
sugieren u lizar sondas de diámetro pequeño (10-14 Fr),
persiste el empleo de sondas con diámetro mayor a 24
Fr.22,45
Las sondas pequeñas (10-14 Fr) y medianas (16-24 Fr)
se colocan, idealmente, mediante técnica de Seldinger, y
las sondas de mayor calibre (superior a 24 Fr), a través de
disección roma de los tejidos hasta el espacio pleural.25,27
Es importante mencionar que la tasa de complicaciones es
proporcional al diámetro del tubo; con catéteres pequeños
(menores a 16 Fr) oscilan entre 2 y 18%, mientras que con
catéteres grandes (mayores a 24 Fr), alcanzan hasta 24%.
Las complicaciones más frecuentes son mala posición, an-
gulación de la sonda, imposibilidad de drenar la cavidad
pleural (presencia de loculaciones), obstrucción del lumen
de la sonda (disminuye con el uso de catéteres grandes, 5%
de los casos), lesión del parénquima pulmonar y super cie
pleural.45 En el cuadro IV se resume el material necesario
para la colocación de una sonda pleural. Asimismo, en la -
gura 2 se ilustran el triángulo de seguridad y las posiciones
sugeridas para la inserción del drenaje pleural.
TROMBÓLISIS Y PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
Durante la transición fisiopatológica de las etapas fibri-
nopurulenta y organiza va se intensi ca el proceso de in-
amación y la génesis de sustancias procoagulantes en el
espacio pleural; como consecuencia, es común que el DPN
pueda presentar adherencias, lóculos o septos con bandas
de brina que di cultan el drenaje del material acumula-
do. Este concepto jus ca el uso de la terapia intrapleural
con brinolí cos para prevenir o liberar las adherencias ri-
cas en brina y facilitar el drenaje del líquido.18
El tratamiento con fibrinólisis ha sido empleado por
más de 50 años. Sin embargo, el estudio más extenso en
Cuadro IV. Material requerido para la colocación de la
sonda pleural por disección.
• Bata, guantes y campos estériles
• Solución antiséptica para preparar la piel
• Jeringas de 5 y 10 mL con agujas hipodérmicas para
infiltrar piel (21Fr)
• Lidocaína al 1 o 2% (dosis máxima 3 mg/kg)
• Bisturí con pinzas para disección roma
• Sutura con seda gruesa (del 0 o 1) para fijar la sonda y
seda delgada para suturar la piel (3-0, únicamente en
caso necesario)
• Sonda pleural (24 Fr)
• Adaptador y sistema de drenaje cerrado (sello de
agua)
Fr: french.
Figura 2.
En el panel A mostramos el
«triángulo de seguridad» cuyos
límites están distribuidos de la
siguiente forma: anterior, borde
posterior del pectoral mayor;
lateral, borde lateral del dorsal
ancho; inferior, línea del quinto
espacio intercostal y superior,
base de la axila. En los paneles
B, C, y D se observan las posi-
ciones para insertar las sondas
pleurales: semi-reclinado con
un brazo por detrás de la cabe-
za (B), sentado sobre una mesa
con apoyo de ambos brazos (C)
y decúbito lateral (D).
Espacio pleural
A
B
C
D
31
Evid Med Invest Salud 2014; 7 (1): 24-33Cortés-Telles A y cols. Derrame paraneumónico y empiema
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la actualidad (MIST1)18 u lizó estreptoquinasa versus pla-
cebo y no mostró mejoría en desenlaces como interven-
ción quirúrgica, muerte, resolución por imagen o empo
de estancia en hospital. Derivado de estos hallazgos, en
años subsecuentes se mantuvo el debate sobre la u li-
dad de los fármacos. Diversos metaanálisis han concluido
resultados contrastantes; Tokuda y colaboradores, en el
2006, no encontraron diferencias considerables con el uso
de fibrinolíticos versus manejo conservador;48 por otro
lado, Davies y su equipo, en el 2008, encontraron que la
evidencia acumulada sobre el uso de brinolí cos incide
en menor frecuencia de resolución quirúrgica (RR 0.63, IC
95%, 0.46-0.85).49 Recientemente, la Sociedad Británica
del Tórax emi ó los lineamientos para el manejo de infec-
ciones pleurales, y no recomienda u lizar la terapia con -
brinolí cos de forma ru naria, únicamente en casos muy
seleccionados.20,27
Derivado de estos contrastes, en el 2011 se publicó el
ensayo MIST2.34 Empleó la combinación de alteplasa con
alfa-dornasa en una serie de cuatro grupos donde se inclu-
yó placebo para el manejo del DPN. El grupo con alteplasa
más placebo no mostró mejorías en imagen radiológica,
estancia hospitalaria y resolución quirúrgica; es interesan-
te que la adición de alfa-fornasa mejoró cada uno de los
desenlaces citados. Con base en estos hallazgos, en el 2012
Janda y su grupo llevaron a cabo otro metaanálisis que in-
cluyó siete estudios con 801 pacientes.50 La calidad de los
estudios basados en la puntuación por Jadad fue buena
(en promedio, con puntaje de cinco). El análisis reveló que
existe bene cio con la adición de brinolí cos para dismi-
nuir, en conjunto, las intervenciones (p = 0.003), y también
únicamente las intervenciones quirúrgicas (RR 0.61, IC 95%,
0.45-0.82, p = 0.077). Por otro lado –lo cual también es im-
portante–, no se observa un bene cio para disminuir la fre-
cuencia de mortalidad como desenlace único (RR 1.14, IC
95%, 0.74-1.74, p = 0.722). Finalmente, parece que existe
una tendencia a disminuir el empo de estancia hospitala-
ria (resultados no signi ca vos).50
A pesar de los informes publicados, consideramos que
aún es insu ciente la evidencia para el uso ru nario de
los fibrinolíticos; sin embargo, posiblemente el benefi-
cio sea en pacientes que enen datos de adherencias o
lóculos demostrados por los auxiliares en el diagnós co
(USG y/o TAC). Si bien, la adición de alfa-dornasa incide
en mejorar los desenlaces, se requiere de más estudios
que acumulen la evidencia para solidi car los criterios de
uso. El esquema que ha mostrado resultados favorables
deriva del MIST2 e incluye alteplasa 10 mg adicionados
con alfa-dornasa 5 mg cada 12 horas, manteniéndolos en
cavidad con la sonda pinzada por una hora durante tres
días consecu vos.25,34
Los procedimientos quirúrgicos se reservan para fra-
casos con la terapia médica (an bió cos), colocación de
sonda pleural y uso de brinolí cos, o cuando se han for-
mado empiemas complejos con engrosamiento pleural,
lóculos signi ca vos, hidroneumotórax y stulas bronco-
pleurales que predisponen a anormalidades en la mecá-
nica respiratoria y consecuencias a largo plazo.6 Se con-
sidera fracaso del tratamiento cuando no existe mejoría
después de siete días de haber comenzado el tratamiento
médico (an bió cos, drenaje por tubo pleural con o sin
uso de brinolí cos y alfa-dornasa).37,51
Las opciones quirúrgicas incluyen: 1) cirugía por video-
toracoscopia asis da (VATS) con adhesiolisis y 2) toracoto-
mía con lavado y decor cación. En centros con gran expe-
riencia se reportan tasas de éxito hasta de 85% con VATS,
e incluso existen reportes que destacan superioridad al
ser comparada con la toracotomía.51,52 En la gura 3 se
propone un esquema de manejo secuencial para el DPN.
Figura 3. Propuesta de manejo secuencial en pacientes con
derrame paraneumónico y/o empiema.
USG-TT = Ultrasonido transtorácico; VATS = Cirugía por videotoracosco-
pia asistida. Adaptado al español de la referencia 24.
Manejo secuencial
del derrame paraneumónico
Inicio de antibióticos en DPN no complicado
(categorías 1 y 2)
USG-TT con toracocentesis diagnóstica
Si presenta cualquiera de los siguientes:
• Derrame pleural con tamaño mayor a la
mitad del hemitórax
• Derrame loculado
• Pus
• Líquido pleural con pH <7.2
• Líquido pleural con glucosa <60 mg/dL
• Líquido pleural con cultivo positivo
Colocar catéter pleural para drenaje
(idealmente 10-16 Fr)
Fibrinolíticos intrapleurales + Dnasa
en casos seleccionados (ver sección fibrinolíticos)
Evaluar resolución quirúrgica en siete días; proce-
dimientos sugeridos: VATS con lisis de adherencia
o decorticación
No
Cortés-Telles A y cols. Derrame paraneumónico y empiema • Evid Med Invest Salud 2014; 7 (1): 24-33
32
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CONCLUSIONES
Llevar a cabo los conceptos básicos del interrogatorio y
exploración física permitirá generar hipótesis sobre las
po sibilidades diagnós cas ante todo paciente que acude
con síntomas prolongados de la vía respiratoria y eviden-
cia de derrame pleural unilateral. Solicitar los auxiliares
en el diagnóstico adecuados respaldará los cuestiona-
mientos iniciales. En conjunto, se podrá ofrecer una estra-
tegia oportuna de tratamiento que incida en la reducción
de la morbilidad y, por ende, mortalidad en pacientes con
DPN y empiema.
Los autores declaran no tener con ictos de intereses.
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... Trombolíticos intrapleurales. Los trombolíticos intrapleurales han demostrado su utilidad en derrame paraneumónico complicado y/o empiema (22). En casos con hemotórax, pueden ser utilizados para mejorar el drenaje cuando se documenta la fase de coagulación, pero la evidencia es limitada; los estudios disponibles se han realizado del 1º al 30º días después de la colocación de drenaje pleural con resultados satisfactorios (23); sin embargo, otros autores los recomiendan en el periodo subagudo (durante los primeros 6 a 13 días de evolución); la evidencia es controversial, dado que, los resultados provienen de series de casos pequeñas que carecen de controles y han mostrado dificultades para medir la mejoría del hemotórax con la intervención propuesta (23,24). ...
Article
Full-text available
La sospecha de hemotórax inicia con una historia clínica adecuada, particularmente, el padecimiento actual, por ejemplo, casos con trauma torácico. El paso inicial de la evaluación, es diferenciar los derrames pleurales hemorrágicos de los verdaderos hemotórax. Confirmar el diagnóstico de manera temprana es fundamental, dado que, conforme progresan las fases de organización del coágulo, se van desarrollando adherencas entre la superficie del parénquima pulmonar y la pleura parietal, aspecto que dificulta evacuarlo mediante drenaje pleural convencional. La radiografía de tórax continúa siendo el estudio complementario inicial, sin embargo, es importante realizar estudios adicionales que permitan orientar la decisión terapéutica; la elección del análisis paraclínico puede justificarse con base en la experiencia y disponibilidad de recursos en el centro de atención. La instalación del tratamiento primario es crucial e inicia con el drenaje de la cavidad torácica vía sonda pleural en la mayoria de los casos; el uso de fibrinoliticos se considera de segunda línea y particularmente en hemotórax coagulado o casos que tienen riesgos significativos de complicaciones al someterse a un procedimiento quirúrgico mayor (Por ejemplo. decorticación). Las complicaciones se pueden disminuir al sistematizar el enfoque diagnóstico-terapéutico. Palabras clave: hemotórax, hemotórax coagulado, toracoscopía video-asistida, tratamiento, sonda pleural, trauma de tórax.
Article
Full-text available
We performed this observational prospective study to evaluate the results of the application of a diagnostic and therapeutic algorithm for complicated parapneumonic pleural effusion (CPPE) and pleural parapneumonic empyema (PPE). From 2001 to 2007, 210 patients with CPPE and PPE were confirmed through thoracocentesis and treated with pleural drainage tubes (PD), fibrinolytic treatment or surgical intervention (videothoracoscopy and posterolateral thoracotomy). Patients were divided into 3 groups: I (PD); II (PD and fibrinolytic treatment); IIIa (surgery after PD and fibrinolysis), and IIIb (direct surgery). The statistical study was done by variance analysis (ANOVA), χ2 and Fisher exact test. The presence of alcohol or drug consumption, smoking and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) were strongly associated with a great necessity for surgical treatment. The IIIa group was associated with increased drainage time, length of stay and complications. No mortality was observed. The selective use of PD and intrapleural fibrinolysis makes surgery unnecessary in more than 75% of cases. The selective use of PD and fibrinolysis avoids surgery in more than 75% of cases. However, patients who require surgery have more complications, longer hospital stay, and more days on PD and they are more likely to require admittance to the Intensive Care Unit.
Article
Background: In Mexico the pleural effusion is very frequent with a prevalence of 400 cases per 100 000 inhabitants in the year; the most common causes are congestive heart failure, pneumonia and cancer. The cytologic examination of the pleural fluid, because of its simplicity, is the most widely used method to diagnose malignant pleural effusion (up to 60%). Objective: To determine the prevalence of pleural effusion as well as understand their more frequent causes; evaluate the usefulness of the pleural fluid cytology for the final diagnosis. Material and method: Retrospective, descriptive and cross-sectional study in which 67 cases were reviewed, reports of cytology of pleural fluid of patients with pleural effusion in the period between January 2005 and December 2010, at the Hospital General Naval de Alta Especialidad. Results: Results were as follows: period prevalence was 13.4 for every 1 000 income in 5 years. The most frequent cause of pleural effusion was neoplastic: 43.5% cardiogenic 9.5%, paraneumonic 22%, chronic kidney failure 13% and other 12%. Sensitivity and specificity of the pleural fluid cytology in the diagnosis were 97.7 and 43%, respectively. The accuracy of the test was 79.1% with 2.3% false positive and 56.5% false negative results. Conclusion: The utility of the cytology, with sensitivity of 97.7% and a specificity of 43%, was similar to that reported in the international bibliography.
Article
Parapneumonic effusion is a common clinical problem, and those that go on to develop pleural infection have high morbidity and mortality. The process of pleural infection evolution involves changes in pleural physiology that are increasingly being elucidated and understood. The microbiology of pleural infection has changed over recent years, with clear differences emerging between hospital- and community-acquired infections. Using biochemical surrogates of infection, chest drainage can be undertaken rationally for those who do not respond to antibiotics alone. Recent data suggest that fibrinolytics do not influence outcomes in pleural infection. The optimal type and timing of surgery remain controversial.
Article
The incidence of pleural infection seems to be increasing worldwide. Despite continued advances in the management of this condition, morbidity and mortality have essentially remained static over the past decade. This article summarizes the current evidence and opinions on the epidemiology, etiology, and management of complicated pleural effusions caused by infection, including empyema. Although many parallels may be drawn between children and adults in such cases, most trials, guidelines, and series regard pediatric patient groups and those more than 18 years of age as separate entities. This review focuses mainly on the treatment of adult disease.
Article
Pleural effusion is a common medical condition encountered by doctors. This study was conducted to ascertain the level of junior doctor (physician-in-training) training, knowledge and supervision in the management of pleural effusion. The information was collected with the help of a proforma, from 49 junior medical doctors working in a metropolitan health service. All the doctors who participated in the survey had come across pleural effusion in their practice, but only 67% of doctors had any experience with the procedure of diagnostic thoracentesis. Sixty-seven percent of doctors conveyed that they will refer the majority of cases (75-100%) for radiological-guided thoracentesis. The main reasons for referral for radiologically guided procedure were lack of experience (65%), fear of complications (61%), lack of supervision and guidance (49%), and lack of time (38%). A significant proportion of doctors interviewed (47%) was unaware of the major indications for intercostal tube drainage of parapneumonic effusions. This survey highlights deficiencies in junior doctor knowledge and procedural skills. Junior doctor training should be tailored to increase the 'hands-on' training time and increased patient contact. Senior clinicians should be given sufficient 'protected time' for teaching and training.
Article
A parapneumonic effusion is the collection of exudative fluid in the pleural space associated with a concurrent pulmonary infection. Parapneumonic effusions account for approximately one-third of all effusions, and about 40% of patients with pneumonia develop a concomitant effusion. Patients with pneumonia who develop an effusion have an increased risk of morbidity and mortality. Some of the excess mortality is due to mismanagement of the parapneumonic effusion. Bacterial and white cell metabolism can rapidly turn a simple exudative parapneumonic effusion into a multiloculated purulent empyema with low pH and high lactate dehydrogenase levels. The optimal approach to treating parapneumonic effusions and pleural empyemas remains controversial. Accepted management consists of systemic antibiotics and drainage of the pleural cavity, which is achieved by either medical chest tube drainage or surgery. Several investigators have studied the efficacy and safety of intrapleural fibrinolytics in the treatment of pleural effusion and empyema. Intrapleural instillation of fibrinolytic agents is undertaken to dissolve fibrinous clots and membranes, to prevent fluid sequestration, and hence to improve drainage. Recombinant deoxyribonuclease has been reported to improve drainage in a single patient who did not respond to fibrinolytic therapy.