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Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida | 151
8.4. Psicoterapia positiva
al final de la vida
Cristian Ochoa Arnedo
8.4.1. Descripción del tema
La psicoterapia positiva (PP) es el empeño terapéutico, dentro de la psicolo-
gía positiva, para ampliar el ámbito tradicional de la psicoterapia. Su premisa
central es potenciar el foco de la intervención en los recursos positivos de las
personas, como son las emociones positivas, las fortalezas y los significados
personales (incluyendo los existenciales y espirituales), además de los síntomas
psicopatológicos y el malestar emocional.1, 2 Una de sus asunciones básicas y
relevantes en cáncer, de clara tradición humanístico-existencial, es que las per-
sonas tienen el deseo inherente de crecimiento, plenitud y felicidad, en lugar
de únicamente buscar evitar la miseria, la preocupación o la ansiedad. La psico-
patología se engendra cuando el crecimiento se frustra. Utilizaremos las expre-
siones crecimiento personal y crecimiento postraumático indistintamente. Pese
a que la expresión crecimiento postraumático es comúnmente utilizada para el
estudio de los cambios positivos en supervivientes de cáncer, no encaja bien
en el contexto de cáncer avanzado, donde el curso y la evolución de la enfer-
medad son irregulares, y la perspectiva vital, limitada. Aunque se han utilizado
varias definiciones para describir este crecimiento personal, en la mayor parte
de la literatura y en este capítulo se entiende como la percepción de cambios
positivos resultado de la experiencia con un cáncer avanzado o terminal. Los
cambios positivos pueden darse en: 1) la forma de verse uno mismo (mayor
confianza y autoestima, empatía y sensibilidad hacia el dolor y el padecimiento
ajenos); 2) la forma de ver a los demás (agradecimiento, relaciones más cer-
canas e íntimas, con mayor facilidad para la comunicación), y 3) en la filosofía
de vida o posición existencial (focalización en el momento presente, mayor
apreciación de la vida, cambio de prioridades y valores, y aumento del interés
por cuestiones espirituales y existenciales, y por la búsqueda de significado y
1. Ochoa, C.; Sumalla, E. C.; Maté, J.; Castejón, V.; Rodríguez, A.; Blanco, I. et al. «Psicoterapia
positiva grupal en cáncer. Hacia una atención psicosocial integral del superviviente de cáncer».
Psicooncología 2010;7(1):7-34.
2. Rashid, T.; Seligman, M. E. P. «Positive Psychotherapy». En: Corsini, R. J.; Wedding, D. (ed.). Curr.
Psychother. 10.ª ed. Belmont: Cengage, 2013, p. 461-498.
152 | Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida
sentido vital). Es, por lo tanto, la facilitación del crecimiento personal y relacio-
nal (también en cuidadores y personas significativas) el objetivo terapéutico de
la PP, también en cáncer avanzado y al final de la vida.
Hay que tener cautela al trabajar en la facilitación del crecimiento personal
con personas que están pasando por una enfermedad grave o terminal. Unos
intentos fervientes de intervención y una prescripción activa del crecimiento
personal pueden minar la experiencia natural y pueden ser vividos como un
signo de incomprensión y distanciamiento por parte de los pacientes.3, 4
8.4.2. Revisión de la experiencia y evidencia
relevante
La gran mayor parte de los procesos oncológicos duran años y sitúan a la
persona que los padece ante estresores, retos y cuestiones vitales desde el
diagnóstico hasta el final de la vida. Existe una amplia evidencia en este sen-
tido, no solo del dolor y malestar emocional que estos procesos originan en
los supervivientes,5 sino también del crecimiento que surge como resultado de
afrontarlos.6 Aunque la experiencia de crecimiento vivenciada en cáncer avan-
zado guarda grandes similitudes con la que se experimenta en las fases inicia-
les del cáncer, donde existe un mejor pronóstico, también pueden destacarse
elementos diferenciales y relevantes a tener en cuenta en este contexto. En
relación con la enfermedad, se señala que en cáncer avanzado o terminal hay
que afrontar un mal pronóstico y una perspectiva vital muy limitada, arduos
tratamientos, el manejo de síntomas complejos como el dolor, la falta de con-
trol y la autonomía (dependencia). En la relación con los seres queridos, es muy
probable que un cáncer avanzado cree mayor preocupación y sufrimiento por
ser una carga o hacerles sufrir, deseos de adelantar la muerte y dificultades en
la comunicación con respecto a la enfermedad y la muerte. Estas diferencias
influyen en el crecimiento personal experimentado, en su relación con el pro-
nóstico de la enfermedad y en la adaptación psicosocial de las personas con
cáncer avanzado y sus seres queridos.
3. Cordova, M. «Facilitating posttraumatic growth following cancer». En: Joseph, S.; Linley, P. A.
(ed.). Trauma, Recovery, and Growth: Positive Psychological Perspectives on Posttraumatic
Stress. John Wiley & Sons, 2008, p. 185-206.
4. Vázquez, C.; Pérez-Sales, P.; Ochoa, C. «Posttraumatic growth: challenges from a cross-cultural
viewpoint». En: Fava, G. A.; Ruini, C. (ed.). Increasing psychological well-being across cultures.
Nueva York: Springer, 2014 (en prensa).
5. Kangas, M.; Henry, J. L.; Bryant, R. A. «Posttraumatic stress disorder following cancer. A con-
ceptual and empirical review». Clin Psychol Rev 2002;22(4):499-524.
6. Sumalla, E. C.; Ochoa, C.; Blanco, I. «Posttraumatic growth in cancer: reality or illusion?». Clin
Psychol Rev 2009;29(1):24-33.
Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida | 153
8.4.2.1. Crecimiento personal en el contexto de cáncer avanzado
y final de la vida
En una reciente revisión sistemática sobre crecimiento personal en cáncer
avanzado, se examinan estudios cualitativos y cuantitativos que describen la
experiencia de crecimiento personal.7 Ambos tipos de estudios señalan que
las personas con un cáncer terminal informan de un aumento en la apreciación
de la vida, una mejorada autoestima y confianza en sí mismos, mayor claridad
en las prioridades vitales, una mejora en las relaciones con la familia y una
intensificación de la espiritualidad.8, 9 En un estudio de mujeres con cáncer de
ovario avanzado, se intuye cuál puede ser el proceso de crecimiento personal:
tras la recuperación del shock diagnóstico, las mujeres encontraban significado
a su experiencia oncológica reexaminando valores y prioridades, centrándose
más en el momento presente, con un sentido renovado de la apreciación de su
vida y sus relaciones más íntimas, así como una motivación para ayudar a otros
supervivientes de cáncer.10 En otro estudio cualitativo,11 al evaluar la importan-
cia de áreas relacionadas con el crecimiento personal para los pacientes con
cáncer avanzado, se observaba que el 40 % citaba el encontrar significado al
final de la vida como algo muy importante, además de la mejora de sus relacio-
nes personales (20 %), la oportunidad de expresar a los demás los miedos en
relación con el proceso de morir (57 %) y el deseo de tomar parte en la toma de
decisiones de su tratamiento (91 %).
8.4.2.2. Crecimiento personal y pronóstico de la enfermedad
No es clara la asociación entre crecimiento personal y los indicadores médicos
pronósticos. Aunque existen investigaciones que indican que son los pacientes
con un pronóstico más desfavorable los que manifestarían mayor crecimiento
personal,12, 13 otros estudios no han hallado diferencias en crecimiento perso-
nal en función de indicadores pronósticos, como por ejemplo las recurrencias
7. Moreno, P. I.; Stanton, A. L. «Personal growth during the experience of advanced cancer: a
systematic review». Cancer 2013;19(5):421-430.
8. Thomas, J.; Retsas, A. «Transacting self-preservation: a grounded theory of the spiritual dimen-
sions of people with terminal cancer». Int J Nurs Stud 1999;36(3):191-201.
9. Salmon, P.; Manzi, F.; Valori, R. M. «Measuring the meaning of life for patients with incurable
cancer: the life evaluation questionnaire (LEQ)». Eur J Cancer 1996;32A(5):755-760.
10. Reb, A. M. «Transforming the death sentence: elements of hope in women with advanced ova-
rian cancer». Oncol Nurs Forum 2007;34(6):E70-E81.
11. Miccinesi, G.; Bianchi, E.; Brunelli, C.; Borreani, C. «End-of-life preferences in advanced can-
cer patients willing to discuss issues surrounding their terminal condition». Eur J Cancer Care
2012;21(5):623-633.
12. Daiter, S.; Larson, R. A.; Weddington, W. W.; Ultmann, J. E. «Psychosocial symptomatology,
personal growth, and development among young adult patients following the diagnosis of
leukemia or lymphoma». J Clin Oncol 1988;6(4):613-617.
13. Tomich, P. L.; Helgeson, V. S. «Is finding something good in the bad always good? Benefit fin-
ding among women with breast cancer». Health Psychol 2004:16-23.
154 | Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida
metastásicas o locales en cáncer de mama,14 el riesgo de recurrencia o progre-
sión para pacientes sometidos a un trasplante de médula15 o el pronóstico a
seis meses determinado por el oncólogo en hombres diagnosticados de varios
cánceres metastásicos.16 Parece ser que los datos objetivos sobre la severidad
de la enfermedad no se asocian claramente con el crecimiento personal, y sería
más bien la percepción subjetiva de amenaza, junto con la respuesta emocional
intensa que acompaña al cáncer avanzado, la que estaría más relacionada. La
compleja relación entre crecimiento personal y pronóstico (objetivo y perci-
bido) podría ser curvilínea, como muestra un estudio relacionado con cáncer
en distintos estadios.17 Estos autores determinaron que los estadios intermedios
(II y III) experimentaban mayor crecimiento que los estadios iniciales (I) y los
más avanzados (IV). Propusieron que la ambigüedad e incertidumbre futura de
los estadios intermedios podía suponer un mayor impulso para la búsqueda
de significados y crecimiento en dichos pacientes. En contraste, la escasa ame-
naza percibida en los estadios iniciales la dificultaría, y, por otro lado, la ele-
vada amenaza de los estadios más avanzados podría imposibilitar el obviar
sus consecuencias negativas y la conciencia pronóstica de mortalidad cercana,
limitando el margen de crecimiento personal en los cánceres más avanzados.
Así, a nivel psicoterapéutico, en la facilitación del crecimiento de pacientes con
cáncer avanzado será más relevante y necesario facilitar la conciencia de gra-
vedad y amenaza de la enfermedad que la conciencia pronóstica.
8.4.2.3. Crecimiento personal y adaptación psicosocial
Siendo habitual la experiencia de crecimiento personal en cáncer avanzado,
cabe preguntarse si dicha experiencia se asocia a una mejor o peor adaptación
psicosocial. En este sentido, los resultados son mixtos.7 El crecimiento personal
en cáncer avanzado se ha asociado tanto a mayor malestar emocional,18 con
síntomas depresivos, pensamientos intrusivos en relación con el cáncer y evita-
ción, como a un ajuste positivo, incluyendo un afecto más positivo,19 espíritu de
lucha y aceptación.16 Esta concurrencia de malestar y bienestar emocional en
14. Oh, S.; Heflin, L.; Meyerowitz, B. E.; Desmond, K. A.; Rowland, J. H.; Ganz, P. A. «Quality of
life of breast cancer survivors after a recurrence: a follow-up study». Breast Cancer Res Treat
2004;87(1):45-57.
15. Widows, M.; Jacobsen, P.; Booth-Jones, M.; Fields, K. «Predictors of posttraumatic growth fo-
llowing bone marrow transplantation for cancer». Health Psychol 2005;24(3):266-273.
16. Tong, Y.; Monahan, P. O.; Rand, K. L.; Cripe, L. D.; Schmidt, K.; Rawl, S. M. «Illness appraisal,
religious coping, and psychological responses in men with advanced cancer». Support Care
Cancer 2012:1719-1728.
17. Lechner, S. C.; Zakowski, S. G.; Antoni, M. H.; Greenhawt, M.; Block, K.; Block, P. «Do socio-
demographic Patients and disease-related variables influence benefit-finding in cancer?».
Psychooncology 2003;12(5):491-499.
18. Mystakidou, K.; Parpa, E.; Tsilika, E.; Pathiaki, M.; Galanos, A.; Vlahos, L. «Traumatic distress and
positive changes in advanced cancer patients». Am J Hosp Palliat Care 2007;24(4):270-276.
19. Voogt, E.; Van Der Heide, A.; Van Leeuwen, A. F.; Visser, A. P.; Cleiren, M. P. H. D.; Passchier,
J. et al. «Positive and negative affect after diagnosis of advanced cancer». Psychooncology
2004;14(4):262-273.
Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida | 155
la experiencia de crecimiento personal demuestra que, ante el enorme reto que
supone afrontar el final de la vida, el crecimiento no puede ser entendido con
ausencia de malestar emocional. De hecho, muchos autores17, 2 0 creen necesaria
la percepción de amenaza vital y el malestar emocional consiguiente como
condición e impulso para realizar cambios vitales positivos (crecimiento). El
valor adaptativo del crecimiento personal en cáncer avanzado, entonces, no
debe ser entendido en relación con la ausencia de malestar emocional, sino con
una forma de canalizarlo y, quizás, de amortiguarlo. Algunos datos van en este
sentido. Por ejemplo, uno de los momentos particularmente más complicados y
relevantes en el proceso de afrontar un cáncer avanzado es la transición de un
cáncer curable a otro incurable, como sucede cuando una primera línea de tra-
tamiento para una enfermedad metastásica ha fracasado y quizás ya no exis-
tan más opciones terapéuticas con intención curativa. Los estudios cualitativos
sugieren que el impacto negativo de esta transición puede reducirse cuando
los individuos tienen oportunidades para el crecimiento personal, la mejora de
las relaciones sociales y la reevaluación positiva (21, 22).21, 2 2
8.4.3. Objetivos terapéuticos específicos
A continuación vamos a detallar los objetivos terapéuticos que pueden cons-
tituir una psicoterapia positiva al final de la vida. En otros trabajos1, 4 se puede
consultar más en detalle el uso de los recursos psicoterapéuticos para alcanzar
dichos objetivos. Hemos tratado de secuenciar los objetivos e intervenciones
tal y como suelen aparecer en una intervención estándar:
1.º Promoción de actitudes que faciliten el crecimiento en la enfermedad:
curiosidad vital, aceptación realista y control flexible.
2.º Asimilación de la experiencia de enfermedad avanzada o terminal: ba -
lan ce y resignificación emocional, trabajo con fortalezas, memorias de éxito en
el afrontamiento y horizontes de cambio positivo.
3.º Acomodación de la experiencia de enfermedad avanzada o terminal: ela-
boración de una pauta personal de realización, trabajo con memorias autobio-
gráficas positivas, fomento del interés por los demás, exploración de modelos
positivos de afrontamiento, facilitación de la gratitud y las posibilidades para el
perdón en relaciones significativas.
4.º Abordaje de la anestesia emocional y el vacío existencial al final de la vida.
20. Cordova, M. J.; Cunningham, L. L.; Carlson, C. R.; Andrykowski, M. A. «Posttraumatic growth fo-
llowing breast cancer: a controlled comparison study». Heal Psychol Assoc 2001;20(3):176-185.
21. Schulman-Green, D.; Bradley, E. H.; Knobf, M. T., Prigerson, H.; DiGiovanna, M. P., McCorkle, R.
«Self-management and transitions in women with advanced breast cancer». J Pain Symptom
Manage 2011;42(4):517-525.
22. Luoma, M. L.; Hakamies-Blomqvist, L. «The meaning of quality of life in patients being treated
for advanced breast cancer: a qualitative study». Psychooncology 2004;13(10):729-739.
156 | Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida
8.4.4. Abordaje terapéutico
8.4.4.1. Premisas básicas
Al final de la vida se mantiene, e incluso se incrementa de forma exponencial, el
deseo inherentemente humano de crecimiento, plenitud y felicidad. Una parte
sustancial del sufrimiento, el malestar emocional y la psicopatología al final de
la vida se engendra por el lógico límite que impone a la vida la muerte, o su
expectativa. Sin embargo, otra parte importante del sufrimiento en esa fase
final de la vida tiene que ver con que se vea frustrada la enorme y apremiante
necesidad de abordar y realizar cambios vitales positivos (crecimiento), que
eclosionan tras la conciencia total o parcial de mortalidad cercana. El creci-
miento se facilita ayudando a asimilar lo vivido como algo propio y, especial-
mente, renovando la visión de uno mismo, de los demás y del mundo cuando es
necesario y posible. La mayor parte de los modelos teóricos sobre crecimiento
en la adversidad realizan una distinción útil entre procesos de asimilación y
acomodación de la experiencia adversa. En general, se trata de distinguir si la
persona cambia o no su forma de ver el hecho que ha vivido («El cáncer es otro
bache en la vida») haciéndola consistente con su forma previa de ver las cosas
(asimilación), o si la persona cambia su forma de ver las cosas para lograr incor-
porar la vivencia del hecho (acomodación) («Ahora distingo claramente lo que
es importante de lo que es una tontería»). Aunque no supongan dos procesos
secuenciales puros, los procesos de asimilación priman en los momentos más
inmediatamente posteriores al evento adverso (momento de crisis y poscrisis)
y comprenden elementos de expresión, procesamiento y regulación emocional,
así como lo que conocemos como estrategias de afrontamiento, centradas en
el manejo y la forma de ver el evento en sí. Ambos procesos participan del
crecimiento personal. Por ejemplo, cuando una persona con una enfermedad
avanzada toma conciencia más o menos súbita del final de su vida, tras ser
informada de que no existen más tratamientos con perspectivas curativas, ini-
cia un proceso de asimilación encaminado a restablecer el equilibrio perdido.
En este proceso de asimilación, la persona puede utilizar estrategias (o esti-
los de afrontamiento) defensivas (evitación o negación de la información o del
tema) o transformativas (toma de conciencia e importancia vital del hecho y
sus consecuencias). Son las estrategias transformativas las que inician y con-
ducen a procesos de acomodación que dan lugar al crecimiento personal y
relacional, que desembocan en cambios y transformaciones vitales y existen-
ciales profundos. Distintos factores asociados a los procesos de asimilación,
así como a los de acomodación, han sido asociados al crecimiento personal en
situaciones adversas,23 pero muchos autores entienden que el crecimiento verí-
23. Zoellner, T.; Maercker, A. «Posttraumatic growth in clinical psychology. A critical review and
introduction of a two component model». Clin Psychol Rev 2006;26(5):626-653.
Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida | 157
dico, real y actual solo ocurre a través de la acomodación,6, 24 es decir, mediante
cambios profundos en la visión de uno mismo, los demás y el mundo. Cambios
que son resultado de la necesidad de elaborar la información traumática que
imponen la enfermedad grave y el final de la vida. En los siguientes apartados
hablaremos de las estrategias y técnicas que facilitan el crecimiento personal.
En concreto, expondremos tres tipos de estrategias: disposicionales, de asimi-
lación transformativa y de acomodación. La tabla 1 muestra algunas preguntas
guía y recursos utilizados en los siguientes apartados.
8.4.4.2. Estrategias disposicionales: actitudes que facilitan
el crecimiento
Curiosidad vital
Las consecuencias de una enfermedad grave y avanzada son difíciles de asimi-
lar y comprender para quien la sufre, y difíciles de explicar y hacer entender a
los demás. Mientras que la enfermedad puede conducir en un tiempo breve al
final de la vida, las dificultades de comprensión y expresión pueden ser mucho
mayores. La curiosidad como actitud vital es uno de los mecanismos de super-
vivencia y afrontamiento que facilita el desarrollo de nuevas capacidades y
formas de entender la realidad, y, en definitiva, de crecimiento. Personas que
registran una elevada puntuación en dimensiones de la personalidad como la
«apertura a la experiencia», caracterizadas por ser imaginativas, reactivas emo-
cionalmente e intelectualmente curiosas, muestran mayor tendencia a experi-
mentar crecimiento.25 Así, las propias intervenciones terapéuticas deben tener,
por lo tanto, un carácter indagatorio de auténtico interés, que fomenten en
los afectados una apertura y una curiosidad vital por sí mismos, por su posi-
ción (existencial) en el mundo y por su relación con los demás tras el cáncer.4
Pero, ¿pueden ser la enfermedad y la muerte objeto de curiosidad para alguien
que está afrontando el final de su vida? ¿No es mejor, como insinúan muchos
pacientes y sus familiares, evitar hurgar en temas tan duros y dolorosos? ¿No
valdría más la pena, entonces, seguir el consejo de Adolf Meyer, psiquiatra esta-
dounidense, que aconsejaba: «No te rasques donde no te pica»? Respondiendo
a esta pregunta, algunos autores afirman que «la muerte sí pica»,26 dando a
entender que debe ser objeto de curiosidad e indagación. Como se verá en el
resto de este manual, la mayoría de los profesionales de este ámbito estamos
de acuerdo en ofrecer dicha posibilidad y facilitar esa indagación. También
convergemos y matizamos que no siempre es posible ni recomendable indagar
sobre los aspectos emocionales de la enfermedad y la muerte. Existirían algu-
nos casos en los que, aunque la muerte «pique», el rascar no sería una forma útil
24. Joseph, S.; Linley, P. A. «Growth following adversity: Theoretical perspectives and implications
for clinical practice». Clin Psychol Rev 2006;26(8):1041-1053.
25. Tedeschi, R. G.; Calhoun, L. G. «The Posttraumatic Growth Inventory: measuring the positive
legacy of trauma». J Trauma Stress [Internet] 1996;9(3):455-471.
26. Yalom, I. Mirando al sol. 1.ª ed. Buenos Aires: Emecé, 2008, p. 19.
158 | Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida
de aliviar el malestar emocional que esta ocasiona (evitación activa o explícita),
y otros en los que nos atreveríamos a decir que ni siquiera tenemos claro que
pique realmente (¿negación adaptativa?). En estos casos, obviamente, hay que
respetar la decisión de la persona a no hablar, estar disponible por si este hecho
cambia y entender que existe menos margen para facilitar el crecimiento per-
sonal (ver ejemplos en tabla 1).
Aceptación realista
La habilidad para aceptar y asumir situaciones que no pueden cambiarse es
crucial en el afrontamiento de experiencias vitales adversas, y un prerrequisito
para trabajar emociones complejas como la culpa27 y para fomentar el cre-
cimiento personal.28 El afrontamiento centrado en la aceptación predecía el
crecimiento postraumático,29 aunque es importante señalar que no existe una
asociación lineal. Es decir, a más aceptación no se da mayor crecimiento, sino
más bien se ve la aceptación como una condición facilitadora del mismo.
Control y flexibilidad
Hasta qué punto uno cree que está en su mano, o en sus recursos personales,
la posibilidad de promover un afrontamiento exitoso, tiene que ver, entre otras
cosas, con el locus de control. Maercker y colaboradores30 señalaron que el
crecimiento postraumático estaba significativamente asociado al locus de con-
trol interno. Es probable que las personas con mayor capacidad de autocontrol
tengan también mayor flexibilidad para adaptarse a la elevada y gran variedad
de situaciones complejas que provoca una enfermedad grave y avanzada.
8.4.4.3. Estrategias de asimilación transformativa
Establecer un balance emocional
Establecer un balance emocional significa explorar no solo las emociones
negativas (tristeza, ansiedad, etc.), sino también dar cabida al reconocimiento
y trabajo terapéutico con emociones positivas, y con la función o intención
«positiva» de los síntomas de malestar emocional. Varias estrategias pueden
ser útiles al respecto (ver ejemplos en tabla 1).
27. Pérez-Sales, P. Trauma, culpa y duelo: Hacia una psicoterapia integradora. Bilbao: Desclée de
Brouwer, 2006.
28. Calhoun, L. G.; Cann, A.; Tedeschi, R. G.; McMillan, J. «A correlational test of the relationship
between posttraumatic growth, religion, and cognitive processing». J Trauma Stress 2000;
13(3):521-527.
29. Rodrigue, J. R.; Park, T. L. «General and illness-specific adjustment to cancer: relationship to
marital status and marital quality». J Psychosom Res 1996;40(1):29-36.
30. Maercker, A.; Herrle, J. «Long-term effects of the Dresden bombing: relationships to control
beliefs, religious belief, and personal growth». J Trauma Stress 2003;16(6):579-587.
Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida | 159
Explorar los elementos negativos y positivos de afrontamiento
Se refiere a preguntar a la persona no solo cómo le ha afectado el paso por la
enfermedad y sus consecuencias, sino qué cosas ha hecho y hace para sobrevi-
vir, resistir o sobreponerse. Se trabaja con la idea de considerar que el paciente
es el experto en su experiencia, y que la toma de conciencia de lo realizado
para adaptarse facilita una posición de observador-protagonista.
Conciencia, expresión y procesamiento de emociones positivas
Se trata de señalar o realizar pequeñas indicaciones sobre la presencia actual
de emociones positivas, por ejemplo a través de aumentar la conciencia somá-
tica de las mismas, e intentar nominalizarlas o simbolizarlas.
Resignificación emocional: la intención positiva del síntoma
Consiste en facilitar una explicación adaptativa de los síntomas de malestar
emocional (por ejemplo, el estrés postraumático) que provoca el hecho, favo-
reciendo que puedan ser reconceptualizados desde una óptica positiva.1 Para
ello, se utiliza un lenguaje sugerente y provisional que no se viva como una
interpretación, sino como una visión alternativa.
Detectar y potenciar recursos y estrategias de afrontamiento:
el trabajo con fortalezas
Se señalan elementos positivos en el afrontamiento de adversidades que han
podido pasar por alto a los afectados y que reflejan una cualidad o fortaleza
subyacente. Posteriormente, se utiliza la fortaleza detectada como una vía para
promover un cambio o afrontamiento alternativo (ver ejemplos en tabla 1).
Aprender de las excepciones
Se refiere a detectar, explorar y analizar situaciones donde no se haya dado la
problemática o el malestar emocional objetivo de la intervención, a pesar de
que fuera lo más esperable.31
Aprendizajes de situaciones pasadas: memorias de éxito
Se trata de preguntar sobre situaciones del pasado que puedan relacionarse
emocionalmente con la actual. Por ejemplo: «¿Te habías sentido así alguna vez
en el pasado?». Puede ayudar a establecer paralelismos con situaciones del
pasado de las que extraer aprendizajes, ya sea porque se vivan como simila-
res emocionalmente o porque se esté reaccionando o se estén afrontando de
forma similar. En especial, desde una óptica positiva suelen ser más útiles las
que se recuerdan como éxitos de afrontamiento. En cáncer avanzado, pueden
ser situaciones de pérdida o de enfermedad de personas queridas: «¿Cómo
lograste sobreponerte?», «¿Qué te fue de ayuda?», etc.
31. De Shazer, S.; Berg, I. K.; Lipchik, E.; Nunnally, E.; Molnar, A.; Gingerich, W. et al. «Brief therapy:
focused solution development». Fam Process 1986:207-221.
160 | Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida
Detectar los signos de mejora y establecer un horizonte de cambio
positivo
Se trata de señalar los pequeños signos de cambio o mejoría que puedan darse
y promover que la recuperación sea posible, no de la enfermedad, sino del
síntoma psicológico que nos parezca reversible.
8.4.4.4. Estrategias de acomodación: explorar y promover los
cambios vitales positivos
Dar significado a la experiencia
En su revisión sobre la dotación de significado en la adaptación a las situacio-
nes estresantes, Park32 define el significado como «representaciones mentales
de las posibles relaciones entre cosas, eventos y relaciones». Así, como dice
la autora, el significado «conecta cosas». La práctica totalidad de los modelos
sobre cómo abordar el final de la vida contemplan modos de facilitar la cons-
trucción de significados.
Aquí solo anotaremos dos aproximaciones psicoterapéuticas como técnicas
de la PP que facilitan el crecimiento mediante dar significado a la experiencia:
la pauta personal de realización y las memorias autobiográficas positivas.
Pauta personal de realización versus pauta problema
En psicoterapia, estamos acostumbrados a establecer conexiones entre los
hechos, las personas y las emociones experimentadas en busca de patrones
problemáticos que doten de sentido al sufrimiento o malestar. Lo denominamos
pauta problema. Sin embargo, los psicoterapeutas no estamos tan acostumbra-
dos a establecer conexiones entre aquello que se repite de forma satisfacto-
ria, que genera sentido, realización y propósito en la vida. Estas conexiones
vitalmente significativas entre el pasado-presente-futuro, realizadas con una
mirada positiva, las denominamos pauta personal de realización.1 La búsqueda
de estas pautas se puede indagar directamente: «¿Qué elementos han mar-
cado positivamente tu trayectoria vital?». Pero, como pasa con las pautas pro-
blema, su poder terapéutico reside en lograr un insight (conciencia), es decir,
conseguir como terapeutas tener todas las piezas que configuren elementos
de realización personal, y facilitar, mediante la conversación terapéutica, esa
pauta personal o hilo conductor que la dote de significado y sentido.
Las pautas personales de realización más fáciles de establecer en cáncer
avanzado son las que se corresponden con anclajes significativos que ayudan a
mantener un sentido de continuidad después de la enfermedad: la familia que
ha estado ahí, la pareja que ha logrado que la persona se haya sentido querida,
las aficiones que hacen sentir al paciente útil y válido, etc.
32. Park, C. L. «Making sense of the meaning literature: an integrative review of meaning making
and its effects on adjustment to stressful life events». Psychol Bull 2010;136(2):257-301.
Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida | 161
Un ejemplo puede ser este, recogido por Ochoa et al.:1
Psicoterapeuta: «Sara, a pesar de no poder valerte totalmente por ti misma
y sentir que no quieres ser una carga para tus hijos, ahora que no puedes ayu-
darles tanto como quisieras, siempre te las ingenias para saber de sus vidas y
tratar de darles orientación y consejo. Durante la anterior sesión, tu hijo te llamó
y, cuando colgaste, comentaste: “Este hijo mío… ¡Es un caso! Le pasan unas
historias…, y todo me lo cuenta, ¡eh!… ¡Me tengo que reír!”. En ese momento vi
claramente cómo mantienes intacto el interés (presente) por ellos, como siem-
pre lo has sentido. Nos hablas de ellos con orgullo y satisfacción (pasado), se te
ilumina la cara y te yergues (presente) como si estuvieras complacida (pasado)
de haber logrado que sean como son. Es como si la enfermedad no hubiera
podido restarte interés por los tuyos. No sé en qué medida quieres mantener
ese interés, pero, ¿crees que el ser capaz de experimentar y ser consciente de
que eso aún sigue ahí puede darte mayor confianza (futuro) en ti misma y en
los tuyos?»
Memorias autobiográficas positivas (MAP)
El papel de los recuerdos traumáticos en el tratamiento psicológico de los sín-
tomas de estrés postraumático ha sido objeto de abundante investigación.33
Sin embargo, solo recientemente empezamos a tener datos sobre la capacidad
terapéutica de hacer aflorar o actualizar memorias autobiográficas positivas
(MAP). La literatura psicológica demuestra consistentemente que las personas
no somos capaces de recordar los cambios personales (como el crecimiento)
de forma precisa. Sin embargo, los datos nos hacen sospechar que los cambios
positivos recordados, y no los medidos o reales, son los que pueden generar
afecto positivo.34 De este modo, favorecer la actualización de recuerdos, ya
sea por escrito o mediante la imaginación guiada de episodios autobiográfi-
cos positivos,1, 35 aunque inicialmente pueda hacer tomar conciencia de lo per-
dido o pasado (y de las emociones de pérdida y nostalgia asociadas), también
genera reexperimentación de sensaciones agradables, realización autobiográ-
fica personal y relacional, sentido de progreso o plenitud al final de la vida y,
probablemente, crecimiento personal. Otro efecto terapéutico añadido de las
MAP es que la actualización de un recuerdo positivo hace más probable que se
repita o active conductualmente la experiencia recordada o similares.36 En cán-
cer, hacer aflorar recuerdos autobiográficos positivos puede ayudar a desear
33. Leskin, G. A.; Kaloupek, D. G.; Keane, T. M. «Treatment for traumatic memories: review and
recommendations». Clin Psychol Rev 1998;18(8):983-1001.
34. Tennen, H.; Affleck, G. «Assessing positive life change: in search of meticulous methods». En:
Park, C.; Lechner, S.; Stanton, A. L. (ed.). Medical illness and positive life change: can crisis lead
to personal transformation? Washington: American Psychological Association, 2009, p. 31-49.
35. Serrano, J. P.; Latorre, J. M.; Gatz, M.; Montanes, J. «Life review therapy using autobiographical
retrieval practice for older adults with depressive symptomatology». Psychol Aging 2004:270-
277.
36. Wirtz, D.; Kruger, J.; Scollon, C. N.; Diener, E. «What to do on spring break?» Psychol Sci
2003;14(5):520-524.
162 | Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida
reencontrarse con lugares del pasado (el pueblo de la infancia), con personas
significativas y con un sentido de identidad esencial que la enfermedad no ha
podido hacer desaparecer. Ochoa et al.1 explican un ejemplo práctico de cómo
utilizar de forma evocadora el trabajo con MAP en imaginación guiada.
Crecimiento relacional
Uno de los indicadores clínicos de mejora en salud mental y de crecimiento
personal es la capacidad de trascender el propio ego.37 El crecimiento rela-
cional tiene que ver con el descentramiento de uno mismo, con la capacidad
para interesarse, preocuparse y comprometerse con los demás, y en un sentido
más afectivo, con amar y ser amado. Todos estos elementos son fundamenta-
les para facilitar el crecimiento personal en cáncer avanzado. Si el profundo
deseo de relacionarnos constituye uno de los pilares de nuestra vida, entonces
debemos pensar que el crecimiento personal pasa por una optimización, pro-
fundización o desarrollo de nuestras relaciones personales y de nuestra capa-
cidad de conectar con los demás. Los efectos y ramificaciones del trauma y el
crecimiento tras una enfermedad no están limitados únicamente a los super-
vivientes, sino que también afectan a aquellas personas que rodean, ayudan o
presencian el sufrimiento del superviviente. De hecho, una revisión reciente en
supervivientes de cáncer38 parece indicar que el crecimiento personal en los
otros significativos de un paciente con cáncer supone una experiencia vicaria
íntimamente ligada al crecimiento del superviviente. A continuación enume-
raremos algunos elementos terapéuticos que clínicamente se han asociado al
crecimiento relacional (ver ejemplos en tabla 1).
Fomentar o despertar el interés por los demás
En terapia existen múltiples intervenciones que pretenden hacer aflorar mejo-
ras en la comunicación y en la relación con los demás, en busca de un creci-
miento personal o relacional, especialmente en los formatos de pareja, familia y
grupos. Son habituales intervenciones que tratan de favorecer el ponerse en el
lugar del otro, el cambio de roles, las preguntas circulares, etc.
Modelos positivos en la adversidad
En los seres queridos que acompañan a los afectados de un cáncer avanzado,
son frecuentes frases del tipo: «No puedo verla así de mal…», «Si ella está bien,
yo estoy bien», «Ha sido un ejemplo de superación para todos». También, a la
inversa, la persona afectada dice: «No podía fallarles, ellos han pasado tanto…,
y nunca se quejaron», «Mi padre (fallecido) entendería que estuviera triste, pero
no me perdonaría que tirara la toalla», «Noto que todos en mi familia también
37. Joseph, S. What doesn’t kill us: The new psychology of posttraumatic growth. Londres: Hachette
Digital, 2011.
38. Ochoa, C.; Castejón, V.; Sumalla, E. C.; Blanco, I. «Crecimiento Post-traumático en supervivientes
de cáncer y sus otros significativos. ¿Crecimiento vicario o secundario?». Terapia Psicológica
2013;31(1):81-92.
Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida | 163
han aprendido y cambiado con mi enfermedad». Todas estas frases reflejan esa
tendencia a buscar referentes significativos, a influirse y contagiarse mutua-
mente, y cómo la visión de unos y otros refleja y corrobora los cambios que se
dan tras una enfermedad grave.
Los modelos positivos pueden ser:
Otras personas que han pasado una enfermedad o hecho grave
La persona afectada por un hecho adverso puede espontáneamente querer
ponerse en contacto con alguien que ha pasado lo mismo que ella, o puede
preferir todo lo contrario porque le resulte retraumatizante. Las terapias de
grupo y las asociaciones o colectivos de afectados reflejan esa voluntad
de compartir y afrontar colectivamente, desde y con el otro. En general, este
contacto suele ser una fuente de crecimiento personal si la persona libremente
accede a interaccionar, si el modelo sintoniza con la experiencia del afectado
y si se vive como un modelo positivo. Weiss39 demostró la importancia de este
modelo en mujeres que habían tenido contacto con otras supervivientes de
cáncer de mama que apuntaban beneficios a raíz de su experiencia, notando
en aquellas una significativa mayor búsqueda de beneficios (cambios vitales
positivos), en contraste con mujeres que no habían tenido ese contacto.
Personas significativas
La familia o los amigos pueden ser referentes actuales o simbólicos (si han
fallecido, por ejemplo) de cómo afrontar los problemas y situaciones extremas.
Aludir a esos referentes tiene un gran valor psicoterapéutico, ya que poten-
cian una mayor continuidad y sentido vital, fortaleciendo la vinculación afectiva
actual y pasada con los seres queridos.36 Una intervención al respecto podría
ser: «Me dices que tu padre lograba siempre animarte haciéndote ver la vida
de forma más optimista. Si él pudiera estar aquí, ¿qué te diría ahora que estás
tan hundida?».
Uno mismo como modelo para los demás (transmisión y contagio)
Recorriendo el camino inverso al de modelos positivos que sirven a la persona
afectada de un cáncer avanzado a afrontar su enfermedad, podemos explorar
en qué medida una virtud o fortaleza personal del paciente que aparece en
terapia: 1) puede servir a otras personas que han pasado por la enfermedad
o están pasándola; 2) se ha transmitido o se transmite en su contexto y en
sus relaciones interpersonales; 3) cómo mantener ese «legado virtuoso» en el
futuro. En este último caso, en pacientes con conciencia pronóstica de final de
vida se puede llegar a preguntar: «¿Cómo te gustaría que esa virtud tuya (for-
taleza, cercanía, cariño…) se reflejase en sus vidas cuando tu no estés?».
39. Weiss, T. «Correlates of Posttraumatic Growth in Married Breast Cancer Survivors». J Soc Clin
Psychol 2004;23(5):733-746.
164 | Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida
Agradecimiento y perdón
Las enfermedades graves y crónicas ponen a prueba especialmente la calidad
de las relaciones interpersonales, y cómo quedan estas transacciones entre lo
dado y lo recibido. Es común en estos casos que la persona afectada realice
un proceso de selección entre los que estuvieron a su lado y le apoyaron, y los
que le fallaron o decepcionaron. Las intervenciones centradas en el agrade-
cimiento y el perdón tratan de significar y explicitar ese proceso interperso-
nal de evaluación y reparación de las relaciones. De forma muy sintética, las
intervenciones centradas en el agradecimiento se basan en facilitar la toma
de conciencia de haber recibido algo positivo, en que ese algo provenía de
una fuente externa a uno mismo (generalmente otra persona) y en explorar las
posibilidades de explicitarlo o reconocerlo (cartas de agradecimiento, recono-
cimiento público, etc.). Por otro lado, las intervenciones basadas en el perdón
suelen ser complejas. Es necesario partir de la idea de que es un derecho de la
persona agraviada (o víctima) el perdonar, y que la mera insinuación o presión
por parte de un terapeuta puede ser moralizante e, incluso, retraumatizante.
Explorar las posibilidades de agradecimiento y de perdón puede ser una buena
vía de optimización y reconexión interpersonal que genere experiencias de cre-
cimiento personal y relacional, a plantear en cáncer. En la tabla 1 se exponen
algunas preguntas guía iniciales, pero abordar su tratamiento suele ser más
complejo. En Ochoa y colaboradores,1 se muestran ejemplos de cómo plantear
estas cuestiones en cáncer.
Abordar cuestiones existenciales y espirituales
Dejando a un lado las creencias religiosas o espirituales de cada uno, una
enfermedad grave y avanzada pone en contacto con emociones primitivas que
entroncan con la propia existencia y con el sentido de la vida, de nuestra vida.
Desde un modelo de PP, se abordan también de forma privilegiada estas cues-
tiones al final de la vida. En este apartado, y para evitar solapamientos con
otros capítulos, únicamente señalaremos en la tabla 1 algunas preguntas guía y
reflexiones que pueden ayudar a abordar dichas cuestiones.
Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida | 165
Tab l a 1. Estrategias y técnicas para facilitar el crecimiento. Adaptación para cáncer
avanzado4
Objetivo de la
intervención
Estrategias y técnicas
de facilitación del
crecimiento
Preguntas guía y ejemplos orientativos
para facilitar los objetivos de la
intervención
Generar una
buena actitud
para el cambio
1. Curiosidad como
actitud vital
2. Aceptación realista
3. Control y flexibili-
dad
1. A veces, indagar en los efectos que
tienen hechos difíciles en las personas
ayuda a sobreponerse. ¿Qué opinas?
2. ¿Qué cosas de lo sucedido en la enfer-
medad te servirían para aceptarlas sin
darles más vueltas?
3. ¿Qué te ayuda a mantener cierta sen-
sación de control, aunque sea mínima?
¿Te planteas que pueden existir otras
formas de llevar o afrontar lo que has
vivido?
Establecer un
balance emo-
cional
1. Exploración con-
junta de los elemen-
tos negativos y posi-
tivos de la respuesta
ante los hechos
2. Conciencia, expre-
sión y procesamiento
de emociones posi-
tivas
3. Resignificación
emocional
1. ¿Qué cosas hiciste para sobrellevar la
enfermedad en los primeros momentos?
¿Qué ha sido más difícil de superar en
todo este proceso?
2. Noto que cuando hablas de los que
estuvieron a tu lado, la cara se te relaja
y tu mirada parece más serena. Centrán-
donos en eso que sientes ahora, sería…
(orgullo, sentirme querido, etc.).
3. Parece que estar irritable te sirve para
que los demás sepan que no estás dispo-
nible. Ellos no se te acercan y así no tie-
nes que dar demasiadas explicaciones de
todo lo que has vivido, y que ni tú acabas
de entender. ¿Crees que vas a necesitar
mantenerles a distancia mucho tiempo?
Trabajar con
fortalezas
1. Toma de conciencia
2. Aprendizaje y bús-
queda de las excep-
ciones
1. A pesar de no tener ilusión por nada,
cada día llamas a tus hijas, hablas con
tus nietos y juegas al dominó. Esa perse-
verancia, ¿podría sernos de ayuda en el
resto de problemas que tienes?
2. En toda esta semana horrorosa, ¿ha
habido algún día en que te hayas sor-
prendido haciendo algo que te haya sido
imposible el resto de días? ¿Qué crees
qué era distinto en esa ocasión?
Buscar memo-
rias de éxito
Búsqueda de memo-
rias de éxito ante
situaciones problemá-
ticas
Partiendo del malestar experimentado,
¿te habías sentido así en el pasado?
¿Cómo lograste sobreponerte? ¿Qué te
fue de ayuda entonces? ¿Serviría ahora
algo de aquello?