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Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida | 167
8.5. Intervenciones grupales
en cáncer avanzado
Cristian Ochoa Arnedo
Introducción
Las enfermedades graves que amenazan la vida exponen a los pacientes y
a sus familiares a unas importantes fuentes de estrés y desgaste emocional.
Los procesos crónicos de enfermedad, como el cáncer, pueden pasar de un
impacto agudo y crítico inicial a una fase crónica, que puede evolucionar a
avanzada, terminal o de final de la vida. Estos procesos se caracterizan por la
confluencia de complejas consecuencias físicas y psicosociales. El impacto vital
de estas enfermedades incluye asimilar un mal pronóstico y una perspectiva
vital limitada, arduos tratamientos, el manejo de síntomas complejos como el
dolor, la falta de control y la autonomía (dependencia), y las dificultades en la
comunicación y la relación con los seres queridos con respecto a la enfermedad
y la muerte. Todos estos retos son potenciales fuentes de malestar emocional y
existencial. En las últimas tres décadas, las intervenciones grupales han sido
utilizadas con gran interés y éxito como una forma útil y eficaz de manejar
estos retos y reducir el malestar asociado. Existe una evidencia creciente de la
utilidad de las intervenciones grupales en el alivio no solo de la psicopatología
o malestar emocional, sino también de las secuelas psicosociales y, potencial-
mente, del propio curso de la enfermedad avanzada.1-4
En este capítulo nos hemos centrado en temas de interés clínico y psicote-
rapéutico relacionados con las intervenciones grupales en cáncer avanzado. En
concreto, abordaremos dos factores importantes: 1) factores estructurales de
1. Sherman, A. C.; Mosier, J.; Leszcz, M.; Burlingame, G. M.; Ulman, K. H.; Cleary, T. et al. «Group
interventions for patients with cancer and HIV disease: Part I: Effects on psychosocial and
functional outcomes at different phases of illness». Int J Group Psychother 2004;54(1):29-82.
2. Breitbart, W.; Rosenfeld, B.; Gibson, C.; Pessin, H.; Poppito, S.; Nelson, C. et al. «Meaning-
centered group psychotherapy for patients with advanced cancer: a pilot randomized contro-
lled trial». Psychooncology 2010;19(1):21-28.
3. Cunningham, A. J.; Edmonds, C. V.; Jenkins, G.; Lockwood, G. A. «A randomised comparison of
two forms of a brief, group, psychoeducational program for cancer patients: weekly sessions
versus a “weekend intensive”». Int J Psychiatry Med 1995:173-189.
4. De Vries, M. J.; Schilder, J. N.; Mulder, C. L.; Vrancken, A. M.; Remie, M.; Garssen, B. «Phase II
study of psychotherapeutic intervention in advanced cancer». Psychooncology 1997:129-137.
168 | Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida
inicio y mantenimiento del grupo, y 2) resultados de las terapias grupales en
cáncer avanzado.
8.5.1. Factores estructurales de inicio
y mantenimiento del grupo
8.5.1.1. Tipo de cáncer, enfermedad avanzada y conciencia pronóstica
Existen muchos temas a tener en cuenta antes de empezar a trabajar con un
grupo de pacientes con cáncer avanzado. Los objetivos terapéuticos, lo avan-
zada y sintomática que esté la enfermedad, y muy en particular la conciencia
pronóstica van a ser determinantes en la toma de decisiones.
En general, y a nivel práctico, en cáncer avanzado se aconseja no discriminar
por tipo de tumor, aunque sí es importante que se trate de patologías con una
supervivencia estimada similar. También, y debido a que los objetivos terapéu-
ticos tienen que ver con el final de la vida, se recomienda que exista conciencia
pronóstica. Generalmente, se entiende que los pacientes tienen conciencia pro-
nóstica en enfermedad avanzada cuando saben de la gravedad del estadio de
su enfermedad y que los objetivos del tratamiento no consisten en la curación,
sino en frenar la progresión o paliar los síntomas que esta origina.
8.5.1.2. Momento óptimo, tamaño, duración y formato abierto
o cerrado del grupo
En supervivientes de cáncer en estadios iniciales y libres de enfermedad, el
momento ideal que facilita su participación en un tratamiento psicológico es
tras el final de su tratamiento oncológico primario.5 Sin embargo, en pacien-
tes con cáncer avanzado suele ocurrir que sus tratamientos se alarguen en el
tiempo. Por este motivo se ha recomendado, por ejemplo en pacientes metas-
tásicos, que se les proponga su participación lo más pronto posible, porque así
se favorece su recuperación.6
El tamaño óptimo para una psicoterapia de grupo en cáncer es de entre 6
y 8 miembros, con un rango aceptable de 5 hasta 10 pacientes. Teniendo en
cuenta que se pueden esperar uno o dos abandonos, se recomienda empezar
con un mínimo de 9-10 pacientes, y en el caso de cáncer avanzado mejor 12, ya
que los pacientes tienen más posibilidades de faltar al grupo por sus condicio-
nes físicas.6, 7
5. Ochoa, C.; Sumalla, E. C.; Maté, J.; Castejón, V.; Rodríguez, A.; Blanco, I. et al. «Psicoterapia
positiva grupal en cáncer. Hacia una atención psicosocial integral del superviviente de cáncer».
Psicooncología 2010;7(1):7-34.
6. Spiegel, D.; Classen, C. Group therapy for cancer patients. A Research-based Handbook of
Psychosocial Care. Nueva York: Basic Books, 2000.
7. Yalom, I. The Theory and Practic of Group Psychotherapy. 4.ª ed. Nueva York: Basic Books, 1995.
Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida | 169
En cuanto a la «dosis» o número de sesiones, en la literatura de cáncer avan-
zado se han hallado intervenciones grupales beneficiosas de 8 semanas2 y de 12
meses.8, 9 En una revisión amplia del tema,1 se señala que 37 estudios (82,22 %)
realizaban menos de 14 sesiones, mientras que 4 de ellos se extendían durante
más de 35 sesiones (8,89 %). Se observaba que las intervenciones más durade-
ras eran más comunes en pacientes con cáncer avanzado, comparándolos con
otros con cáncer en estadios iniciales. En un estudio que evaluó directamente
tratamientos que diferían en duración en pacientes con múltiples estadios de
cáncer, se observó que las mejoras en malestar emocional eran comparables
en tratamientos cortos y largos, mientras que las mejoras en calidad de vida
eran más pronunciadas en las intervenciones largas.3 Como siempre, la dura-
ción óptima dependerá de la disponibilidad, los recursos, el interés y las nece-
sidades de los pacientes. En general, se considera que 12 semanas parece ser
un tiempo suficiente para consolidar una cohesión grupal y conducir el trabajo
psicoterapéutico en cáncer.6 En grupos con un objetivo psicoeducativo y focos
terapéuticos más limitados, pueden reducirse las sesiones, pero con riesgo de
dificultar la cohesión grupal.
El plantearse grupos cerrados (mismos miembros a lo largo de todo el tra-
tamiento) o abiertos (posibilidad de incorporar nuevos miembros) en cáncer
avanzado se ha asociado especialmente con la duración de los tratamientos,
entre otros parámetros. Para grupos de hasta 12 sesiones, se recomienda crear
grupos cerrados, para facilitar la cohesión grupal y poder trabajar más rápida-
mente en focos terapéuticos más definidos. Para grupos de duración más larga,
y particularmente si son de estadios avanzados, se recomienda crear grupos
abiertos que permitan la entrada de otros miembros. Dado que pueden darse
fallecimientos y ausencias frecuentes en cáncer avanzado, este formato es más
óptimo, pero hay que ser muy cuidadosos con no transmitir el mensaje de que
los pacientes son reemplazados. Nadie puede ocupar el lugar que la pérdida
de un miembro origina en un grupo. Además, puede ser útil y terapéutico recu-
perar simbólicamente la voz de un miembro que ha fallecido, dejando una silla
libre y recordando su participación en las interacciones del grupo. Por ejemplo:
«¿Qué diría Juan (paciente fallecido) ante una situación como esta?».
8.5.1.3. Abandono, metas y estrategias de tratamiento
En una revisión sobre terapia grupal en cáncer e HIV,1 se observaba que el
abandono de la terapia hasta la última evaluación final en pacientes con enfer-
medad avanzada era de 8-69,62 %. Este rango de abandono era más elevado
que el hallado en grupos de pacientes oncológicos en estadios más iniciales,
del 8-38,30 %. Por lo tanto, en pacientes terminales, los tratamientos grupales
8. Spiegel, D.; Bloom, J. R.; Yalom, I. «Group support for patients with metastatic cancer. A rando-
mized outcome study». Arch Gen Psychiatry 1981;38(5):527-533.
9. Spiegel, D.; Bloom, J. R.; Kraemer, H. C.; Gottheil, E. «Effect of psychosocial treatment on survi-
val of patients with metastatic breast cancer». Lancet 1989;2(8668):888-891.
170 | Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida
tienen entre sus principales retos el lograr una asistencia continuada al grupo.
En un estudio reciente,10 se analizan los factores asociados al abandono de una
terapia grupal centrada en la búsqueda de sentido en pacientes con cáncer
avanzado. Se señala que los participantes que abandonaban antes del trata-
miento, habiendo realizado la evaluación inicial, tenían menos preocupaciones
económicas que los que abandonaban después del tratamiento. Además, se
determina que los participantes que abandonaban en medio del tratamiento
tenían peor salud física que los que lo completaban. En este ámbito, por lo
tanto, la investigación actual se dirige a buscar estrategias para reducir este
importante abandono. Algunas propuestas tienen que ver con identificar antes
al paciente en fase avanzada o terminal, y otras, con el uso de nuevas tecnolo-
gías, como Internet, para diseñar tratamientos en línea2, 1 0 que faciliten que los
pacientes no tengan que desplazarse al hospital.
La mayor parte de los estudios de terapia de grupo en cáncer han tenido
como metas terapéuticas básicas la adaptación o la calidad de vida global de
los pacientes. Para valorar la adaptación, se han usado principalmente escalas
o cuestionarios que miden el malestar emocional o la psicopatología en esta
fase de la enfermedad. Algunos objetivos específicos habituales han sido, tam-
bién, mejorar el conocimiento de la enfermedad, el apoyo social, las estrategias
de afrontamiento y la comunicación con los médicos.1 Por último, otras metas
terapéuticas relevantes de las terapias grupales en cáncer avanzado han sido la
modificación de variables más médicas, como la progresión o supervivencia de
la propia enfermedad, los mediadores inmunológicos y endocrinos y, en menor
medida, el uso de servicios sanitarios (días de hospitalización, uso de analgesia,
participación en ensayos clínicos) y la adherencia a los tratamientos.11
Las estrategias de tratamiento psicológico grupal estudiadas en cáncer han
sido variadas: desde las que se han centrado en factores comunes a muchas
terapias de grupo, como el apoyo mutuo, el afecto compartido y la cohesión
grupal, hasta las focalizadas en intervenciones más directivas de educación
para la salud, entrenamiento y estrategias de autorregulación. Entre los fac-
tores comunes, el más relevante en terapia grupal es la cohesión grupal. Se
entiende que la cohesión es el equivalente grupal a la alianza terapéutica en
el tratamiento individual. Guías sobre práctica clínica en psicoterapia grupal,
como la de la Asociación de Psicoterapia Grupal Americana, sitúan a la cohe-
sión grupal como el factor terapéutico central en terapia grupal.12 En un estu-
10. Applebaum, A. J.; Lichtenthal, W. G.; Pessin, H. A.; Radomski, J. N.; Gökbayrak, N. S.; Katz, A. M.
et al. «Factors associated with attrition from a randomized controlled trial of meaning-cente-
red group psychotherapy for patients with advanced cancer». Psychooncology 2012;21(11):1195-
1204.
11. Sherman, A. C.; Leszcz, M.; Mosier, J.; Burlingame, G. M.; Cleary, T.; Ulman, K. H. et al. «Group
interventions for patients with cancer and HIV disease: Part II. Effects on immune, endocrine,
and disease outcomes at different phases of illness». Int J Group Psychother 2004;54(2):203-
233.
12. Leszcz, M.; Kobos, J. C. «Evidence-based group psychotherapy: using AGPA’s practice guideli-
nes to enhance clinical effectiveness». J Clin Psychol 2008;64(11):1238-1260.
Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida | 171
dio de terapia grupal con pacientes con cáncer, la cohesión grupal 13 predecía
la reducción del malestar emocional y el incremento de la actividad física, y
aumentaba el índice de Karnofsky.
Sin embargo, las intervenciones grupales con una guía teórica más clara y
centradas específicamente en cáncer avanzado se han caracterizado por foca-
lizarse principalmente en el malestar emocional y existencial al final de la vida.
LeMay y Wilson14 publican una importante revisión sobre el tratamiento del
malestar existencial en enfermedades que amenazan la vida. En esta revisión,
los autores indican que las preocupaciones existenciales al final de la vida se
han asociado con el bienestar psicoespiritual, la calidad de vida, el incremento
en los niveles de ansiedad y depresión, la ideación suicida y la pérdida del
deseo de vivir. Los temas existenciales específicos que se han relacionado con
el deseo de acelerar la muerte son la pérdida de dignidad y de sentido, los sen-
timientos de ser una carga para los demás, la dependencia y la desesperanza.
Algunas conclusiones clínicas relevantes que resaltan los autores son: mayor
beneficio de las terapias grupales sobre las individuales, importancia de que
los propios terapeutas realicen un trabajo existencial-espiritual, y sesiones con
flexibilidad en cuanto a la duración y la frecuencia, que puedan incrementarse
en momentos de crisis.
En conclusión, parece existir una evidencia creciente a favor de la ayuda
y el beneficio de los tratamientos grupales en enfermedades graves como el
cáncer. Los mecanismos de acción sugeridos son los mismos que en la mayor
parte de los grupos, e incluiríamos aquí, entre otros, la mejora del apoyo social,
el efecto reconfortante y tranquilizador de las comparaciones sociales, el incre-
mento del conocimiento y manejo de la enfermedad, la ventilación emocional,
el fortalecimiento de la percepción de control y de autoeficacia, y un más pro-
fundo sentido y significado vital. En los abordajes más estructurados cogni-
tivo-conductuales, presumiblemente serían una fuente de mejora terapéutica
también los logros en el afrontamiento y las habilidades de regulación apren-
didas, mientras que en los abordajes menos estructurados, con dinámicas más
interactivas grupales, la mejora podría medirse a partir de cambios existencia-
les o de una mayor profundidad en el nivel de procesamiento emocional.1 Nue-
vos abordajes grupales, como la psicoterapia positiva5 y su propuesta para cán-
cer avanzado (capítulo 8.4), tratan de combinar ambas perspectivas: enfoque
estructurado centrado en tareas (más que en habilidades de control o manejo
emocional), cuyo foco terapéutico se encuentra precisamente en facilitar esos
cambios vitales y existenciales profundos, conceptualizados como crecimiento
personal. Los resultados de la psicoterapia positiva en supervivientes de cáncer
13. Andersen, B. L.; Shelby, R. A.; Golden-Kreutz, D. M. «RCT of a psychological intervention for
patients with cancer: I. mechanisms of change». J Consult Clin Psychol 2007;75(6):927-938.
14. LeMay, K.; Wilson, K. G. «Treatment of existential distress in life threatening illness: a review of
manualized interventions». Clin Psychol Rev 2008;28(3):472-493.
172 | Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida
de mama no avanzado son prometedores en la reducción del malestar emo-
cional y el estrés postraumático, así como en la facilitación del crecimiento
personal, manteniéndose a largo plazo (12 meses) los cambios y siendo signifi-
cativamente mayores en comparación con terapias cognitivo-conductuales de
manejo del estrés, en estudios piloto.15 , 16
8.5.2. Resultados de las terapias de grupo
en cáncer avanzado
8.5.2.1. Malestar emocional y existencial, psicopatología
y calidad de vida
El más reciente, amplio y completo metaanálisis y revisión sistemática realizado
hasta la fecha, que incluye a 22.238 pacientes, sobre los efectos de las interven-
ciones psicosociales en el malestar emocional y la calidad de vida en pacientes
con distintos estadios de cáncer, ha mostrado efectos positivos mantenidos de
pequeños a moderados en la reducción del malestar emocional, la ansiedad y
la depresión, y en la mejora de la calidad de vida asociada con la salud.17 Los
estudios donde los participantes eran preseleccionados por manifestar niveles
elevados de malestar emocional son los que han demostrado resultados más
efectivos de la intervención psicosocial. Concretamente, en cáncer avanzado,
existe una importante evidencia de que las intervenciones grupales son eficien-
tes y económicas en la mejora de la calidad de vida, la reducción del malestar
psicológico, la mejora de las estrategias de afrontamiento, la reducción del
malestar emocional asociado a síntomas como el dolor, la mejora del bienestar
espiritual y la percepción de sentido.2, 18-20
15. Ochoa, C. Psicoterapia positiva grupal en cáncer: la facilitación del crecimiento como vía tera-
péutica. I Congreso Nacional de la Sociedad Española de Psicología Positiva. Symposium, 2012,
p. 17.
16. Ochoa, C. Psicoterapia positiva grupal en supervivientes de cáncer: eficacia en la reducción de
malestar emocional y en la facilitación de crecimiento postraumático (comunicación oral). IV
Congreso Nacional de la Sociedad Española de Psicooncología. Barcelona, 2009.
17. Faller, H.; Schuler, M.; Richard, M.; Heckl, U.; Weis, J.; Küffner, R. «Effects of Psycho-Oncologic
Interventions on Emotional Distress and Quality of Life in Adult Patients With Cancer:
Systematic Review and Meta-Analysis». J Clin Oncol 2013;31(6):782-793.
18. Goodwin, P. J.; Leszcz, M.; Ennis, M.; Koopmans, J.; Vincent, L.; Guther, H. et al. «The effect of
group psychosocial support on survival in metastatic breast cancer». N Engl J Med 2001:1719-
1726.
19. Edelman, S.; Bell, D. R.; Kidman, A. D. «A group cognitive behaviour therapy programme with
metastatic breast cancer patients». Psychooncology 1999;8(4):295-305.
20. Edmonds, C.; Lockwood, G.; Cunningham, A. «Psychological response to long term group the-
rapy: a randomized trial with metastatic breast cancer patients». Psychooncology 1999;8(1):
74-91.
Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida | 173
En otra revisión sobre ocho intervenciones manualizadas existentes en el
tratamiento del malestar existencial en enfermedades que amenazan la vida,14
utilizando los criterios de eficacia establecidos por la APA (American Psycholo-
gical Association), solo la supportive-expressive group therapy (terapia grupal
de apoyo y expresiva) a largo plazo21 reúne criterios para un tratamiento «pro-
bablemente eficaz».
8.5.2.2. Resultados físicos, inmunidad, actividad endocrina
y progresión de la enfermedad
A lo largo de las últimas décadas, se ha mostrado un especial interés por el
potencial impacto de intervenciones grupales en parámetros más físicos, dado
que existe una evidencia cada vez más clara de cómo los factores psicosociales
pueden influir clínicamente en procesos biológicos relevantes.22
Algunos beneficios de las intervenciones grupales incluyen la reducción de
la fatiga, el dolor y el estrés asociados a los propios síntomas físicos consecuen-
cia de la enfermedad. Estos efectos beneficiosos se han observado tanto en
intervenciones estructuradas como en otras menos estructuradas, pero siendo
especialmente evidentes solo para pacientes con niveles basales elevados de
sintomatología.18
Algunos estudios en cáncer avanzado4 , 23 sugieren también que la capaci-
dad para lograr cambios en la función inmune y endocrina (niveles de cortisol,
prolactina, células citotóxicas o supresoras T como CD4+ y CD8+, células NK
o la respuesta linfocítica) se han asociado particularmente a las intervencio-
nes grupales centradas en el entrenamiento en regulación emocional (estrés).
Sin embargo, la consistencia de los cambios, su persistencia en el tiempo y su
importancia clínica aún están por determinar.
Por otro lado, siguen apareciendo estudios que examinan el efecto de las
intervenciones grupales en la propia enfermedad (supervivencia global, tiempo
libre de la enfermedad, respuesta tumoral). Existen datos recientes en cán-
cer de mama no avanzado que muestran que, tras una media de once años
de seguimiento, los sujetos que realizaron la intervención psicológica grupal
habían reducido el riesgo de recurrencia de su cáncer de mama y de muerte
por cáncer, lo cual demuestra que las intervenciones psicológicas llevadas
21. Spiegel, D.; Spira, J. Supportive-Expressive Group Therapy: A treatment manual of psychosocial
intervention for women with recurrent breast cancer. Standford: Stanford University School of
Medicine, 1991.
22. Cohen, S.; Doyle, W. J.; Skoner, D. P. «Psychological stress, cytokine production, and severity of
upper respiratory illness». Psychosom Med 1999;61(2):175-180.
23. Van der Pompe, G.; Antoni, M. H.; Duivenvoorden, H. J.; De Graeff, A.; Simonis, R. F. A.; Van der
Vegt, S. G. L. et al. «An exploratory study into the effect of group psychotherapy on cardiovas-
cular and immunoreactivity to acute stress in breast cancer patients». Psychother Psychosom
2001;70(6):307-318.
174 | Cap. 8. Modelos de intervención psicológica específicos al final de la vida
a cabo en ese estudio pueden mejorar la supervivencia.24 Sin embargo, una
revisión Cochrane de 2009,25 que analiza intervenciones psicológicas grupa-
les para mujeres con cáncer de mama metastásico, concluye que la evidencia
es limitada con respecto al beneficio que conllevan dichas intervenciones. Si
el posible efecto de las intervenciones psicológicas sobre la supervivencia en
cáncer está mediado por hábitos de salud, por la adherencia a los tratamientos
o por el efecto de estados mentales psicopatológicos (ansiedad y depresión),
es otra de las claves de este debate, aún no resuelto.
Por último, apuntar algunas consideraciones a valorar en futuras investi-
gaciones sobre la evidencia empírica de intervenciones psicológicas grupales,
como por ejemplo: los múltiples problemas metodológicos hallados, la inten-
ción del tratamiento (intent-to-treat) en los análisis estadísticos de los ensayos
aleatorizados, la realización de seguimientos, el análisis de los elementos del
proceso grupal (efectos del terapeuta y de la cohesión grupal), mayor ope-
racionalización del resultado terapéutico, y el bagaje y entrenamiento de los
terapeutas. En el único estudio encontrado que aborda la diferencia entre el
bagaje de los terapeutas en el resultado de la terapia grupal en cáncer, son los
psicólogos quienes obtienen mejores resultados que los psiquiatras, trabajado-
res sociales y enfermeras.26
24. Andersen, B. L.; Yang, H. C.; Farrar, W. B.; Golden-Kreutz, D. M.; Emery, C. F.; Thornton, L. M. et al.
«Psychologic intervention improves survival for breast cancer patients: a randomized clinical
trial». Cancer 2008;113(12):3450-3458.
25. Edwards, A. G. K.; Hulbert-Williams, N.; Neal, R. D. «Psychological interventions for women with
metastatic breast cancer». Cochrane Database Syst Rev 2009;3.
26. Kissane, D.; Bloch, S.; Smith, G.; Miach, P.; Clarke, D.; Ikin, J. et al. «Cognitive-existential group
psychotherapy for women with primary breast cancer: A randomised controlled trial».
Psychooncology 2003;12(6):532-546.