Postoperative Ergebnisse nach Aorten- und Mitralklappenersatz mittels Sorin Bicarbon™ Prothese

Abstract

In der Abteilung für Herzchirurgie des städtischen Krankenhauses München Bogenhausen wurde von Januar 1993 bis Oktober 2000 bei 1092 Patienten entweder die Aorten- und oder die Mitralklappe mit einer Zweiflügelprothese vom Typ Sorin Bicarbon ersetzt. 325 Patienten, die zusätzlich einen aortocoronaren Bypass, bei gleichbestehender KHK, erhielten, wurden von der Auswertung ausgeschlossen. Bei 767 Patienten wurde ein einfacher oder kombinierter prothetischer Klappenersatz durchgeführt. Nach Implantation mechanischer Herzklappenprothesen ist eine dauerhafte Antikoagulation unumgänglich. Ziel der vorliegenden Studie war die Evaluierung der Inzidenz klinischer Komplikationen, insbesondere der Blutungs- und Thromboembolierate nach Implantation, dieser mechanischen Herzklappenprothese im mittelfristigen Verlauf. Bei 553 Patienten wurden Daten hinsichtlich Mortalität, Morbidität und Lebensqualität bzw. NYHA-Klassifikation retrospektiv im Mittel 49 Monate postoperativ erfasst. Zusätzlich wurden die Patienten schriftlich bzw. telephonisch bezüglich ihres postoperativen Verlaufs und jedweder aufgetretener Komplikationen befragt. 131 Patienten mussten von der Auswertung ausgeschlossen werden, da sie weder direkt noch indirekt erreichbar waren. Das untersuchte Patientenkollektiv bestand aus 354 (64%) männlichen und 199 (36%) weiblichen Patienten. Insgesamt wurde in 387 Fällen ein Aortenklappenersatz (AKE) oder bei 118 Patienten ein Mitralklappenersazt (MKE) bzw. in 48 Fällen ein Doppelklappenersatz (DKE=AKE+MKE) durchgeführt. Präoperativ befanden sich 9 Patienten (1,6%) im NYHA- Stadium I, 61 Patienten (11%) im Stadium II, 439 Patienten (79,4%) im Stadium III und 44 Patienten (7,95%) im Stadium IV. Die kumulative follow up Zeit betrug 2250 Patientenjahre (für AKE: 1574 Pj, für MKE: 458 Pj und für DKE: 218 Pj). Hinsichtlich der Ätiologie des Klappenfehlers (AI/AS, MI/MS) zeigten sich folgende Unterschiede in der Langzeitüberlebensraten: In beiden Gruppen wiesen Patienten, die aufgrund einer Insuffizienz operiert wurden eine höhere 8,5- Jahresüberlebensrate (AI: 88,2%, MI: 94%) im Vergleich zu Patienten mit führender Stenosekomponente (AS: 79,5%, MS: 92%). Postoperativ befanden sich über 79% der Patienten im NYHA- Stadium I oder II. Keiner der untersuchten Patienten zeigte eine strukturelle Prothesendysfunktion.
Die Sorin Bicarbon™ Prothese zeigte in der vorliegenden Studie bezüglich Überlebens- und postoperativer Komplikationsrate zufriedenstellende Ergebnisse, die vergleichbar mit anderen auf dem Markt befindlichen Zweiflügelprothesen waren. Weitere follow up’s sind erforderlich für einen Vergleich, der insbesondere die Langzeitergebnisse validieren kann.

Full text

Aus der Abteilung für Kardiovaskularchirurgie
Städt. Krankenhaus München Bogenhausen
Chefarzt: Prof. Dr. med. Bernhard Michael Kemkes
Postoperative Ergebnisse nach Aorten- und Mitralklappenersatz
mittels Sorin Bicarbon™ Prothese
Eine retrospektive Analyse an 553 Patienten
Dissertation
Zum Erwerb des Doktorgrades der Medizin
an der Medizinischen Fakultät der
Ludwig Maximilians Universität zu München
Vorgelegt von
Kyriakos Spiliopoulos
aus
München
2004

2
Mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät
der Universität München
Berichterstatter: Prof. Dr. med. B. Reichart
Mitberichterstatter: Priv. Doz. Dr. M. Näbauer
Mitbetreuung durch den
promovierten Mitarbeiter: Dr. med. B. Gansera
Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h.c. K. Peter
Tag der mündlichen Prüfung: 28.10.2004

3
Meiner lieben Frau Tina und
meiner einzigartigen Tochter Katerina- Rafaela gewidmet

4
Inhaltsverzeichnis
Seite
1. Einleitung 6
1.1. Historischer Überblick/ Prothesenmodelle 7
1.2. Charakteristika der Zweiflügel-Prothesen 9
1.2.1. St. Jude Medical Prothese 9
1.2.2. Edwards Tekna (Duromedics) Prothese 9
1.2.3. CarboMedics Prothese 10
1.2.4. Sorin Bicarbon Prothese 11
1.3. Komplikationen nach mechanischem Aorten- und Mitralklappenersatz 12
1.3.1. Tachy- und Bradyarrhythmien 12
1.3.2. Neurologische Komplikationen 12
1.3.3. Blutung 12
1.3.4. Klappendysfunktion 13
1.3.5. Paravalvuläre Dehiszenz 13
1.3.6. Hämolyse 14
1.4. Ziel der Studie 15
2. Studienpopulation 16
2.1. Populationscharakteristik 16
2.1.1. Geschlechts und Altersverteilung 16
2.1.2. Klinischer Schweregrad 17
2.1.3. Ätiologie des Klappenfehlers, Prothesengrößen 17
2.1.4. EKG-Befunde 22
2.2. Operative Technik 23
2.2.1. Aortenklappenersatz, Standardvorgehen 23
2.2.2. Mitralklappenersatz, Standardvorgehen 24

5
3. Methodik 25
3.1. Fragebogen 25
3.2. Statistik 26
4. Ergebnisse 27
4.1. Frühletalität (30 Tagesletalität) 27
4.2. Spätletalität 30
4.3. Klinischer Status der Patienten 42
4.4. Antikoagulationsbedingte Blutung 48
4.5. Thrombembolische Ereignisse 50
4.6. Nicht- strukturelle Prothesendysfunktion 53
5. Diskussion 56
6. Studieneinschränkungen 62
7. Zusammenfassung 63
8. Anhang 65
8.1. Abkürzungsverzeichnis 65
8.2. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis 67
8.3. Literaturverzeichnis 71
9. Danksagung 78
10. Tabellarischer Lebenslauf 79

6
1. Einleitung
Herzklappenfehler werden -falls sie nicht angeboren sind, wie bei 0,8% der
Neugeborenen- im Laufe des Lebens erworben. Sie können infektiöse,
immunologische, ischämische, traumatische oder degenerative Ursachen haben und
führen einerseits zur Verengung (Stenose) und andererseits zu einer
Schlussunfähigkeit (Insuffizienz). Betroffen sind meist die Herzklappen des linken
Herzens, die Mitralklappe und die Aortenklappe. 1951 erfolgte durch C. Hufnagel die
erste Implantation einer mechanischen Herzklappenprothese beim Menschen (Abb.
1.a-b). Der prothetische Klappenersatz stellt seit 1960 neben den rekonstruktiven
Maßnahmen eine etablierte Methode bei der Behandlung angeborener wie auch
erworbener Herzklappenvitien dar. Dies trifft besonders für die Aortenklappenvitien
zu, weil in dieser Position die rekonstruktiven Eingriffe wie Kommissurotomie und
Anuloplastie wegen mangelnder klinischer Erfahrung (Duran 1991) und die perkutane
Valvuloplastie aufgrund deutlich schlechterer Ergebnisse (Otto 1994) nur in
selektierten Fällen durchgeführt werden können.
Bei reiner Mitralklappenstenose und nicht verkalkter Mitralklappe ist nach wie vor
eine offene Kommissurotomie möglich und angezeigt. Bei einer reinen
Mitralinsuffizienz oder bei Prolaps des muralen Segels gilt die Rekonstruktion der
Klappe als Methode der ersten Wahl. Ist die Mitralklappe allerdings erheblich
verdickt, deformiert und verkalkt, so muß ein operativer Klappenersatz durchgeführt
werden. Verlängerte Lebenserwartung, verbesserte Diagnostik und nicht zuletzt
Erfolge der Herzchirurgie haben in den letzten Jahren zu einer enormen Zunahme der
Zahl der Herzklappenoperationen geführt. Allein im Jahr 1999 sind in der
Bundesrepublik Deutschland bei 12080 Patienten operative Eingriffe an der Aorten-
und oder der Mitralklappe vorgenommen worden. 6473 Patienten (53,5%) erhielten
einen Klappenersatz mittels einer mechanischen Klappenprothese
(Bundesarbeitsgemeinschaft Qualitätssicherung Herz). Zur Anwendung kommen in
Abhängigkeit von Alter, klinischem Zustand und unter Beachtung der
Kontraindikationen zur postoperativen Antikoagulation sowie unter Berücksichtigung
des Patientenwunsches entweder biologische, oder mechanische
Herzklappenprothesen.

7
1.1. Historischer Überblick/ Prothesenmodelle
Die eigentliche Ära des Herzklappenersatzes begann 1960 als Dwight Harken die erste
Käfig- Ball- Prothese in Aortenposition (Harken 1960) (Abb. 1.1.a-b) und Albert Starr
in Mitralposition (Starr 1961) implantierten. Die Partnerschaft von Albert Starr und M.
Lowell Edwards brachte den Herzklappenersatz einen Schritt weiter, als M. Lowell
Edwards die Edwards- Laboratorien in Kalifornien gründete. Aus der
Entwicklungsabteilung dieser Laboratorien stammten bekannte Erfinder von
Herzklappenprothesen wie Don Shiley und Warren Hancock. Die Edwards, Shiley und
Hancock Laboratorien wurden der „Kalifornien- Arm“ der Klappenindustrie, während
Medical, Inc. mit den Lillehei- Kaster, Omniscience und Omnicarbon, Medtronic und
St. Jude Medical Prothesen, Minnesota mit St. Paul als Herstellungszentrum für
Ersatzprothesen einführten. Texas war durch Carbomedics in Austin vertreten. Zu
diesen drei Entwicklungs- und Herstellungszentren aus den USA kam noch eins aus
Italien dazu: seit 1975 entwickelt und produziert Sorin in Saluggia prothetische
Herzklappenmodelle. In Bezug auf das Design der Klappen unterscheidet man drei
wichtige Abschnitte in der Geschichte der Kunststoffprothesen. Der erste Abschnitt
war durch die Käfig- Ball Prothesen, der zweite durch die Kippscheibenprothesen und
der dritte und letzte Abschnitt durch die Zweiflügel-Prothesen gekennzeichnet. Die
erste Käfig- Ball Prothese, die Starr- Edwards Prothese, wurde 1960 eingeführt.
Limitierende Eigenschaften aller Käfig- Ball Prothesen sind Turbulenz und zentrale
Obstruktion so daß, deren Verwendung aufgrund ihrer hohen transvalvulären
Druckgradienten und Thrombogenität verlassen wurde. Die erste
Kippscheibenprothese, die Wada- Cutter Prothese, wurde 1966 eingeführt. Dieser
folgten eine Reihe von Variationen wie die von Björk und Shiley erstmals 1969
entwickelte Prothese (Abb. 1.1.c) und die Medtronic Hall oder Omnicarbon Prothese.
Die Kippscheibenprothese kommt in ihrer Charakteristik der nativen Herzklappe
wesentlich näher (Björk 1992). Diese Prothese gewährt zwar einen zentralen Fluss,
zeigt jedoch kein homogenes Flussprofil wie die native Herzklappe. Bedingt wird
dieses Problem durch das Flächenverhältnis zwischen der großen und kleinen Öffnung
sowie dem Neigungswinkel der Kippscheibe (Sabbah 1980). 1977 führte St. Jude
Medical die erste Zweiflügel- Prothese ein (Björk 1992) (Abb. 1.1.d). Sie besitzt zwei
halbkreisförmige Flügel, welche in geöffneter Position ein relativ turbulenzfreies und

8
homogenes Flussprofil ermöglichen, das der Hämodynamik der natürlichen
Herzklappe am ehesten entspricht. Die Tatsache, daß auch Prothesen mit kleineren
Durchmessern implantiert werden konnten, und die optimale Hämodynamik führten
dazu, dass die Doppelflügel-Prothesen zunehmend weltweit allgemeine Anerkennung
fanden. Das neue Design brachte auch Nachteile mit sich. Die Wahrscheinlichkeit von
Thrombenbildung und Abnutzungserscheinigungen war aufgrund der vier Scharniere
größer. Als Schwachpunkt der Doppelflügel-Prothese wird eine designbedingte
Regurgitation angesehen (Bondar 1995).
Abb.1.a.: C. Hufnagel Abb. 1.b: Erste durch Hufnagel implantierte
Aortenklappenprothese in der Aorta descendens
eines Patienten mit AI
Abb.1.1.a.: D. Harken Abb. 1.1.b.: Erste Käfig-Ball Prothese in Aorten-
Position implantiert durch D. Harken
Abb. 1.1.c: Björk- Shiley Kippscheiben- Abb. 1.1.d.: Erste Zweiflügel-Prothese eingeführt
Prothese erstmals implantiert 1969 erstmals 1977 von St. Jude medical

9
1.2. Charakteristika der Zweiflügel-Prothesen
1.2.1. St. Jude Medical Prothese*
Die St. Jude Medical Zweiflügel-Prothese, aus Pylorit-Carbon (PyC) gefertigt, wurde
1977 eingeführt (Abb. 1.1.d). Der maximale Öffnungswinkel beträgt 85 Grad und der
Winkel zwischen der offenen und geschlossenen Position der Flügel 60 Grad. Der
Standard-Prothese folgten 1991 das HP (Hemodynamic Plus) Modell mit einem neuen
Nahtring (Abb. 1.2.a), der eine größere Öffnungsfläche ermöglichte, und 1995 das
drehbare Master-Modell (Abb. 1.2.b). Alle drei Serien weisen eine hohe
Beanspruchbarkeit, lange Haltbarkeit und geringe Thrombogenität auf (Hoback 1980,
Horstkotte 1991). Selbst bei einem kleinen Ringdurchmesser verspricht die Prothese
einen geringen transvalvulären Druckgradienten. Die perioperative Mortalität nach
Aortenklappenersatz beträgt 2% und zwischen 1,3% und 4,3% nach
Mitralklappenersatz, die 10 Jahres Überlebensrate 85% (Horstkotte 1991, Carrel
1996). Die Inzidenz an Klappenthrombosen wird mit 0,28% pro Patientenjahr
(Horstkotte 1993), die Thrombembolierate zwischen 0,6 und 2,1% pro Patientenjahr
nach Aortenklappenersatz angegeben (Le Clerc 1983).
Abb. 1.2.a: SJM Zweiflügelprothese Abb. 1.2.b: SJM Zweiflügelprothese
Master-Modell Modell HP (Hemodynamic Plus)
1.2.2 Edwards Tekna (Duromedics) Prothese**
1982 erfolgte die erste Anwendung dieser Klappe (Hemex valve) und war die erste
drehbare Zweiflügelprothese (Abb. 1.2.c). Nach 12 Fällen mit mechanischen Schäden
verursacht durch Verlust der Flügel wurde die Prothese 1986 vom Markt genommen.
Bis Dezember 1995 erhöhte sich diese Zahl auf 46 bei insgesamt 20000 implantierten
Klappen. Seit 1993 ist die Prothese nach technischen Veränderungen unter dem
Namen Edwards Tekna erhältlich (Abb. 1.2.d). Die Ergebnisse mit dieser
modifizierten Prothese sind deutlich besser, so dass nach 13000 Implantationen bis
1995 nur über drei Fälle mit Flügelverlust berichtet wurde. Das Gehäuse besteht aus

10
Pylorit-Carbon (Pyc), die Flügel aus Graphit mit einer PyC-Beshichtung. Der
Öffnungswinkel beträgt 73-77 Grad, der Spielwinkel der Flügel 71-75 Grad. Die
Flügel sind gekrümmt, was die hämodynamischen Eigenschaften der Klappe jedoch
kaum zu verbessern scheint (Reul 1993). Die perioperative Mortalität liegt bei 6,9%
und 6 Jahre Überlebensrate bei 81%, die Embolierate wird mit 1,1% pro Patientenjahr
angegeben (Moritz 1993).
Abb. 1.2.c: Edwards Duromedics (Hemex valve) Abb. 1.2.d: Edwards Duromedics Tekna
1.2.3. CarboMedics Prothese ***
Die CarboMedics Prothese wird seit 1986 implantiert (Abb. 1.2.e). Ihre flachen Flügel
bestehen aus PyC- beschichtetem Graphit, das Gehäuse aus solidem PyC verstärkt mit
einem Titaniumring. Das Design blieb seit der Einführung der Klappe, mit Ausnahme
des Nahtrings unverändert. Der maximale Öffnungswinkel der Flügel beträgt 78 Grad
und der Spielwinkel 53 Grad. Die perioperative Mortalität variiert zwischen 4,9 und
12% (de Luca 1993). Die 5 Jahre Überlebensrate wird mit 83,7% angegeben. Berichte
über Prothesenschäden sind nicht bekannt. In Aortenposition scheinen diese Prothesen
frei von Thrombosen zu sein. In Mitralposition wird eine Thromboserate von 0,64%
pro Patientenjahr angegeben (Copeland 1995). In den ersten 30 Tagen nach
Aortenklappenersatz liegt die Thromboembolierate bei 1,1% pro Patientenjahr (Fiane
1995).
Abb. 1.2.e:
Carbomedics Prothese

11
1.2.4. Sorin Bicarbon Prothese ****
Die Sorin Bicarbon Prothese wurde 1990 eingeführt und wird national und
international mit hoher Frequenz implantiert (Abb. 1.2.f). Bis heute sind bereits über
130000 Implantationen dieser Prothese in Aorten- und Mitralposition durchgeführt
worden. Der Ring wird aus einer Titanium- Aluminium- Vanadium- Legierung
gefertigt. Die gekrümmten Flügel- flacher als die der Edwards Tekna Prothese-
ermöglichen einen gleichmäßigen Widerstand in allen drei Öffnungsflächen und eine
dadurch nahezu turbulenzfreie Strömung durch und nach der Prothese. Sie bestehen
aus einem Graphitkern und sind wie der Ring mit Pyrolyt- Carbon (Carbofilm™)
beschichtet. Der Nahtring besteht aus Dacron®, an der Außenfläche aus Teflon®. Das
Teflon ist ebenfalls mittels Carbofilm ™ Technologie mit Pyrolyt- Carbon beschichtet,
wodurch eine minimale Thrombogenität gewährleistet wird. Die Prothese zeichnete
sich in in vitro Analysen durch exzellente hämodynamische Eigenschaften aus (Reul
1993).
Abb. 1.2.f: Sorin Bicarbon Zweiflügelprothese mit Titanium- Aluminium- Vanadium Ring
*
* St. Jude Medical, Inc. Minnesaota U.S.A.
** Baxter Healthcare Corporation, Edwards CVD Division, Santa Ana U.S.A.
*** Intermedics Inc. Texas U.S.A.
**** Sorin Biomedica Cardio S.p.A.

12
1.3. Komplikationen nach mechanischem Aorten- und oder Mitralklappenerstaz
1.3.1. Tachy- und Bradyarrhythmien
Nach mechanischem Klappenersatz tritt als häufigste postoperative Rhythmusstörung
Vorhofflimmern mit schneller Überleitung auf. Postoperativ entwickeln etwa 60%
aller Patienten eine Tachyarrhythmia absoluta (Creswell 1993). Der genaue
Pathomechanismus dieses Phänomens ist noch ungeklärt. Katecholaminfreisetzung,
autonome Dysregulation, Elektrolytstörungen, mechanische Irritation und Hypoxie
während des kardioplegisch induzierten Herzstillstandes werden diskutiert (Cox 1993).
Als prädisponierende Faktoren gelten Hypoxie, Hypokaliämie, Hypovolämie, Anämie,
Perikarditis, Perikardtamponade, Infektionen und metabolische Entgleisungen. In der
Regel erfordern postoperativ neu auftretende Tachyarrhythmien nur eine kurzfristige
antiarrhythmische Therapie. Die AV- Überleitungsstörungen sind meist operativ
iatrogener Natur. Einen AV- Block IIIº, der eine Schrittmacherimplantation
erforderlich macht, entwickelt etwa 1% aller Patienten nach Aortenklappenersatz. Die
supraventrikulären Rhythmusstörungen stellen einen wesentlichen und unabhängigen
Risikofaktor für arterielle thrombembolische Ereignisse dar.
1.3.2. Neurologische Komplikationen
Bei bis zu 20% der Patienten treten neurologische Komplikationen wie
vorübergehender Verlust vom Kurzzeitgedächtnis, Konzentrationsschwäche,
Desorientierung und Visusstörungen auf (Schlosser 1993). Die überwiegende Anzahl
weist eine spontane Besserung der Symptomatik auf, wobei bis 10% der Patienten
über die ersten 6 Monate nach der Operation weiterhin neuropsychologische
Störungen aufweisen. Ein bis 5% der Patienten entwickeln ein progressive stroke
(Towns 1989). Als prädisponierende Faktoren gelten Carotisstenosen, zerebrale
Ereignisse in der Vorgeschichte, verkalkter Aortaanulus, Vorhofflimmern, lange
intraoperative Bypasszeit und intrakardiale Thromben.
1.3.3. Blutung
Diese Komplikation hat ihre Ursache mit Ausnahme der unmittelbar postoperativen
Blutung in der obligatorischen Antikoagulation nach mechanischem Klappenersatz.
Hauptlokalisation klinisch weniger relevanter Blutungen ist der Nasen- Rachenraum.
Als häufigste klinisch relevante Blutungen gelten Gastrointestinalblutungen. Die Rate

13
schwerwiegender Blutungskomplikationen steigt unter oraler Antikoagulation auf das
fünf- bis zehnfache an, wobei die absolute Rate auf 1-2% jährlich geschätzt wird
(Levine 2001). In den letzten Jahren konnten mehrere Risikofaktoren identifiziert
werden, die mit dem Auftreten einer schwerwiegenden Blutung (major hemorrhage)
unter Antikoagulation assoziiert waren. Wichtigster Faktor scheint die Intensität der
Antikoagulation zu sein. Die Pathogenese einer antikoagulationsassoziierten
intrazerebrelen Blutung ist letztendlich unklar.
1.3.4. Klappendysfunktion
Die Klappenfunktion kann durch Narbengewebe oder hypertrophiertes Myokard, das
in die Prothese hineinragt, beeinträchtigt werden. Thrombenbildung an der
Kunststoffprothese gilt als weitere Ursache der Klappendysfunktion. Neben der
entsprechenden klinischen Symptomatik können Stenosegeräusch, Regurgitation,
kontinuierliche Zunahme des transvalvulären Druckgradienten diagnostisch
wegweisend sein. Die seltenen Scharnier- oder Bügelbrüche der mechanischen
Prothesen gehen mit einer akuten und lebensbedrohlichen Symptomatik einher und
erfordern einen sofortigen chirurgischen Eingriff. Für Deutschland wird die Inzidenz
von Obstruktion durch nicht infektiöses thrombotisches Material mit 0,5% pro
Patientenjahr nach Aortenklappenersatz und mit bis zu 2,5% pro Patientenjahr nach
einem Mitralklappenersatz angegeben (Horstkotte 1998)
1.3.5. Paravalvuläre Dehiszenz
In der Regel entsteht die paravalvuläre Dehiszenz auf dem Boden einer infektiösen
Endokarditis. Auch Patienten mit starker Kalzifikation des Anulus oder angeborener
Bindegewebsschwäche wie es beim Marfan Syndrom der Fall ist, neigen dazu im
Verlauf ein paravalvuläres Leck zu entwickeln. Dieses macht sich durch eine
intravasale Hämolyse und klinische Symptomatik in Abhängigkeit vom Ausmaß der
Regurgitation bemerkbar. Im Wesentlichen erfolgt die Diagnostik mit Hilfe von
transthorakaler oder transösophagealer Echokardiographie. In der Literatur wird die
Inzidenz der paravalvulären Dehiszenz mit 1,7% nach Aortenklappenersatz angegeben
(Rizzoli 1984). Etwa 50% aller Reoperationen nach mechanischem
Aortenklappenersatz beruhen auf einer paravalvuvären Dehiszenz (Horstkotte 1987).

14
1.3.6. Hämolyse
Die nach Klappenersatz intravasale Hämolyse beruht auf einer mechanischen
Zerstörung der Erythrozyten durch Turbulenz, konstruktions- oder technischbedingte
Regurgitation und direkte Traumatisierung durch die Prothese selbst. Besonders bei
Prothesen der ersten Generation führte die Traumatisierung von Blut und
Blutbestandteilen zu einer deutlichen hämolytischen Anämie. Nach Einführung der
Herzklappenprothesen der zweiten Generation in den 70er Jahren verloren die
chronische intravasale Hämolyse und die hämolytische Anämie ihre Bedeutung als
Komplikation der regelrecht funktionierenden Implantate. Ein schmales paravalvuläres
Leck könnte jedoch eine massive dekompensierte Hämolyse als Folge haben
(Horstkotte 1986). Die Reoperation ist, bei wiederholten Bluttransfusionen auf dem
Boden einer schweren hämolytischen Anämie, Therapie der ersten Wahl. Eine milde
Hämolyse bei regelrechter Prothesenfunktion bedarf keiner spezifischen Therapie
erfordert jedoch regelmäßige Kontrollen der Klappenfunktion und der
Hämolyseparameter. In der Klinik werden die laborchemische Bestimmung von
Serum-Lactatdehydrogenase (LDH) und Haptoglobin sowie der Nachweis einer
Retikulozytämie zur Diagnostik der Hämolyse herangezogen. Eine intravasale
Hämolyse nach Klappenersatz wird angenommen, wenn bei dem Patienten zusätzlich
zu einer Serum-LDH von über 460 U/l mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt
sind: (a) Serum-Hämoglobin unter 13,8 g/dl bei männlichen und unter 12,4 g/dl bei
weiblichen Patienten, (b) Retikulozytenfraktion = 2%, (c) Nachweis von
Fragmentozyten im Blut und (d) Serum-Haptoglobin unter 0,5 g/l (Skoularigis 1993).
Der Schweregrad der Hämolyse wird jedoch auf der Basis der LDH-Aktivität
bestimmt (Myhre 1970) wobei bei LDH-Aktivität unter 250 U/l die
Haptoglobinkonzentration eine höhere Sensitivität aufweist.

15
1.4. Ziel der Studie
Über die in vivo Eigenschaften der Sorin Bicarbon Prothesen existieren nur wenige
Veröffentlichungen (Bailly 1997, Badano 1997). Dies gilt ebenso für die klinischen
Erfahrungen mit dieser Klappenprothese (Casselman 1997, Borman 1998, Goldsmith
1999). Ziel dieser Arbeit war die Ergebnisse nach Implantation dieser Prothese
hinsichtlich aufgetretener Komplikationen zu erfassen. Dabei sollte ein umfassender
Vergleich dieser künstlichen Herzklappenprothese mit anderen, auf dem Markt
befindlichen Prothesen ermöglicht werden.

16
2. Studienpopulation
In der Abteilung für Herzchirurgie des Städtischen Krankenhauses München
Bogenhausen wurde zwischen Januar 1993 und Oktober 2000 bei insgesamt 1092
Patienten mindestens eine Sorin Bicarbon Zweiflügelprothese implantiert. 325
Patienten bedurften eines Kombinationseingriffes (prothetischer Klappenersatz plus
aortokoronarer Bypass bei gleichbestehender koronarer Herzerkrankung), die
restlichen 767 Patienten sind an einem einfachen oder kombinierten Herzklappenersatz
operiert worden. Um eine weitgehende Homogenität des untersuchten Patientenguts zu
erzielen, wurden die 325 Kombinationseingriffe von der Studie ausgeschlossen. Bei
den übrigen 767 Patienten handelte es sich um Patienten eines unselektierten
Bevölkerungsquerschnitts mit der Indikation zum Aorten- und oder
Mitralklappenersatz aufgrund eines klinisch manifesten angeborenen oder erworbenen
Klappenfehlers. Bei insgesamt 553 Patienten wurden die Daten betreffend deren
klinischen Befindens im postoperativen Verlauf (mittels Fragebogen-, Telefon-
Befragung) erfasst und analysiert. Der Zeitraum zwischen Operation und
Datenerhebung lag durchschnittlich bei 49 Monaten. Das gesamte kumulative Follow
up betrug 2250 Patientenjahre (für Aortenklappenersatz= AKE: 1574 Pj, für
Mitralklappenersatz= MKE: 458 Pj und für Doppelklappenersatz= DKE: 218 Pj.).
2.1. Populationscharakteristik
2.1.1. Geschlechts und Altersverteilung
Im untersuchten Patientengut befanden sich 354 (64%) männliche (285 erhielten einen
AKE, 44 einen MKE und 25 einen DKE) und 199 (36%) weibliche Patienten ( bei 102
Patientinnen wurde ein AKE durchgeführt, bei 74 ein MKE und bei 23 ein DKE). Das
Durchschnittsalter lag zum Zeitpunkt der Operation bei 61,3+1,3 Jahre. Der jüngste
Patient war 16,5 Jahre (? mit isolierter AI) und der älteste 86 Jahre alt (? mit der
Aufnahmediagnose einer AS). Im Abschnitt 2.1.3. wird die Alters- und
Geschlechtsverteilung vom gesamten Patientengut in Bezug auf das Klappenvitium
genauer dargestellt.

17
2.1.2. Klinischer Schweregrad
Abb. 2.1.2. zeigt die präoperative Verteilung des klinischen Schweregrades nach New
York Heart Association (NYHA) aller Patienten. Präoperativ befanden sich 9
Patienten (1,6%) im NYHA-Stadium I, 61 Patienten (11,05%) im Stadium II und 439
Patienten (79,3%) im Stadium III. Die übrigen 44 Patienten (7,9%) befanden sich im
NYHA-Stadium IV.
I (9)
2%
IV (44)
8% II (61)
11%
III (439)
79%
I (9) II (61) III (439) IV (44)
Abb. 2.1.2: Präoperativer klinischer Status der Patienten nach NYHA- Klassifizierung
2.1.3. Ätiologie des Klappenfehlers, Prothesengrößen
Vom gesamten Patientenkollektiv (n=767) sind 541 Patienten (70,5%) aufgrund eines
Aortenklappenfehlers operiert worden. 274 dieser Patienten (35,7%) (185 männlich
mit einem Durchschnittsalter von 62,8J., 89 weiblich, Durchschnittsalter: 66J.) wiesen
eine Aortenklappenstenose (AS) auf. Eine Aortenklappeninsuffizienz (AI) lag bei 126
Patienten (16,4%) vor (95 männlich, Durchschnittsalter: 54,5J.; 31 weiblich,
Durchschnittsalter: 58,8J.). Die übrigen 141 Patienten (18,4%) (105 männlich im
Mittel 59 Jahre alt und 36 weiblich im Mittel 62,8 Jahre alt) wurden mit der Diagnose
eines kombinierten Aortenklappenvitiums zur Operation aufgenommen. In
Aortenposition wurden Prothesen der Größen 19-29mm implantiert. Den größten
Anteil stellte dabei die Prothese mit einem Durchmesser von 23mm mit 214
Implantationen dar.
Bei 149 Patienten (19,4%) war die Operationsindikation ein Mitralklappenvitium. 30

18
dieser Patienten (3,9%) (9 männlich, Durchschnittsalter: 60J.; 21 weiblich,
Durchschnittsalter 64,2J.) zeigten eine Mitralklappestenose (MS), bei 80 Patienten
(10,4%) (39 männlich, Durchschnittsalter: 57,8J.; 41 weiblich, Durchschnittsalter:
62J.) war eine Mitralinsuffizienz (MI) nachweisbar. Die restlichen 39 Patienten (5,1%)
(9 männlich, durchschnittlich 59,2 Jahre alt, 30 weiblich, durchschnittlich 60,5 Jahre
alt) wurden wegen eines kombinierten Mitralklappenvitiums operiert. In
Mitralisposition wurden Prothesen der Größen 21-31mm implantiert. Am häufigsten
wurden Prothesen mit einem Durchmesser von 27mm (N=92) und 25mm (N=76)
verwendet.
69 Patienten (10%) (34 männlich, Durchschnittsalter: 58,6J.; 35 weiblich,
Durchschnittsalter 63,2J.) sind aufgrund eines Doppelklappenfehlers an beiden
Klappen (sowohl Aorten- als auch Mitralklappe) operiert worden.
In allen Gruppen weist das weibliche Patientenkollektiv ein höheres Durchschnittsalter
(ca. 4 Jahre älter) als Männer auf, das jüngste Patientengut (sowohl bei Männern als
auch bei Frauen) stellen Patienten dar, die aufgrund einer AI operiert wurden.
Bezüglich der Geschlechtsverteilung überwiegen männliche Patienten bei
Aortenklappenvitien, bei Mitralklappenvitien überwiegt das weibliche Geschlecht, bei
Doppellklappenvitien ist der Anteil männlicher und weiblicher Patienten gleich groß.
In Abb. 2.1.3.a., 2.1.3.c. und 2.1.3.d. werden Daten bezüglich Ätiologie und Art des
Klappenfehlers sowie die Alters- und Geschlechtsverteilung in Bezug auf die
Aufnahmediagnose des gesamten Patientenkollektivs dargestellt. Die Anzahl der
implantierten Prothesen in Proportion jeweilig auf Prothesendurchmesser und Position
wird in Abb. 2.1.3.b. dargestellt.

19
274
30 0
126 80
0
141
39 77
541
149
77
0
100
200
300
400
500
600
Anzahl
Stenose Insuffizienz Kombiniert total
Klappenvitium
AKE MKE DKE
Abb. 2.1.3.a: Ätiologie und Art der Klappenfehler
Abb. 2.1.3.b: Prothesenverteilung nach Durchmesser und Implantationsposition
0 50 100 150 200 250
Anzahl der Prothesen
19mm
21mm
23mm
25mm
27mm
29mm
31mm
Durchmesser (mm)
MK-Position 0 1 7 76 92 32 7
AK-Position 18 117 214 178 72 12 0
19mm 21mm 23mm 25mm 27mm 29mm 31mm

20
Abb. 2.1.3.c: Alters- und Geschlechtsverteilung der Patienten in Bezug auf die Aufnahmediagnose.
N=767
Patienten
AKE
N=541
AS
N=274
? 185 (67,5%)
29,7-85,6J. (m: 62,8J.)
? 89 (32,5%)
33,4-85J. (m: 66J.)
AI N=126
? 95 (75,4%)
16,1- 73J. (m: 54,5J.)
? 31 (24,6%)
36- 75,6J.
(m: 58,8J.)
Komb. AV N=141
? 105 (74,5%)
33,1- 75,8J. (m: 59J.)
? 36 (25,5%)
32- 80,7J.
(m: 62,8J.)
MKE
N=149
MS
N=30
? 9 (30%)
39-71,3J. (m: 60J.)
? 21 (70%)
40,6-76,8J.
(m: 64,2J.)
MI
N=80
? 39 (48,75%)
35-73,7J. (m: 57,8J.)
? 41 (51,25%)
33,4-76,8J.
(m: 62J.)
Komb. MV
N=39
? 9 (23%)
39,9-73,5J. (m: 59,2J.)
? 30 (77%)
33,75-75,8J.
(m: 60,5J.)
AKE+MKE
N=69
AKE+MKE
N=69
? 34 (49,3%)
16,4-82,75J. (m: 58,6J.)
? 35 (50,7%)
43,3-77,8J. (m: 63,2J.)
AKE
:
Aortenklappenerstz
MKE: Mitralklappenersatz
Komb.: kombiniertes
AV: Aortenklappenvitium
MV: Mitralklappenvitium
?: männlich ?: weiblich N=Anzahl
J.: Jahre m: im Mittel

21
Abb. 2.1.3.d: Verteilung der Patienten nach Alter, Geschlecht und Klappenvitium

22
2.1.4. EKG-Befunde
Präoperativ zeigten 131 Patienten (23,7%) eine absolute Arrhythmie mit
Vorhofflimmern, bei 397 Patienten (71,8%) war stabiler Sinusrhythmus vorhanden.
Bei 16 Patienten (2,9%) war bereits präoperativ die Implantation eines
Herzschrittmachers notwendig. Die restlichen 25 Patienten (4,5%) sind mit nicht näher
definierten Rhythmusstörungen aufgenommen worden.

23
2.2. Operative Technik
2.2.1. Aortenklappenersatz/ Standardvorgehen
Nach medianer Sternotomie und anschließendem Längsschlitzen des Perikards erfolgte
die Inspektion von Herz und Aorta. Unter systemischer Heparinisierung erfolgte die
Kanülierung der Aorta, oberer und unterer Hohlvene und Übergang auf die
extrakorporale Zirkulation und Absenken der Körpertemperatur auf 34ºC. Ein
Ventrikel-Entlastungskatheter (Vent) wurde nach elektrisch induziertem
Kammerflimmern in den linken Ventrikel eingelegt. Die Aorta wurde quergeklemmt
und queraortotomiert. Es erfolgte die Instillation von 1000ml kardioplegischer HTK-
Lösung nach Bretschneider (Apotheke Städtisches Krankenhaus München
Bogenhausen) in das linke und rechte Koronarostium und danach die in-toto Resektion
der nativen Aortenklappe, sowie ein ausgiebiges Debridement des Anulus. Der
Klappenring wurde mit Hilfe eines Phantoms ausgemessen und die entsprechende
Prothese wurde kommisurenweise mit U-Nähten im Klappenring fixiert und
subkoronar supraanulär eingeknotet (Abb. 2.2.1). Nach Prüfung der Prothese auf
regelrechtes Klappenspiel, Freiheit der Koronarostien und Fehlen vom paravalvulären
Leck wurde die Aortotomie verschlossen, Ventrikel und Aorta entlüftet und der
koronare Blutstrom freigegeben. Nach einer angemessenen Reperfusionsphase erfolgte
die schrittweise Entwöhnung von der Herz-Lungen-Maschine und anschließende
Entfernung der Kanülen, sowie die Adaptation und Verdrahtung des Sternums und
Wundverschluß. Alle Patienten wurden anschließend auf die Intensivstation verlegt.
Abb. 2.2.1: Implantation einer Bicarbon Prothese in Aortenposition (supraanulär, subkoronar)

24
2.2.2. Mitralklappenersatz/ Standardvorgehen
Nach medianer Sternotomie und Längsschlitzen des Perikards erfolgte die Inspektion
des Herzens. Nach systemischer Heparinisierung erfolgte die Kanülierung der Aorta,
oberer und unterer Hohlvene, Übergang auf die extrakorporale Zirkulation und
absenken der Körpertemperatur auf 34ºC. Nach elektrisch induziertem
Kammerflimmern wurde der linke Vorhof eröffnet. Die Aorta wurde quergeklemmt
und es erfolgte die Eingabe von 1000ml kardioplegischer HTK-Lösung nach
Bretschneider (Apotheke Städtisches Krankenhaus München Bogenhausen) in die
Aortenwurzel. Nach vollständigem Eröffnen des linken Vorhofes wurde die
Mitralklappe inspiziert. Wenn die Möglichkeit einer Rekonstruktion der nativen
Klappe ausgeschlossen schien, wurde die native Klappe in toto reseziert. Bei
entsprechender Morphologie konnte das hintere Segel der Klappe in toto erhalten
werden. Der Klappenring wurde mit Hilfe eines Phantoms ausgemessen und die
entsprechende Prothese wurde quadrantenweise mit U-Nähten im Klappenring fixiert.
Nach Prüfung der Prothese auf Funktionstüchtigkeit wurde der Vorhof durch eine
fortlaufende Naht vershlossen. Es erfolgte das Entlüften des linken Ventrikels über die
Herzspitze sowie über die Aorta ascendens und danach die Freigabe des koronaren
Blutstroms. Nach einer angemessenen Reperfusionsphase wurde schrittweise von der
Herz-Lungen-Maschine abgegangen und anschließend die Kanülen entfernt. Es
erfolgte die Adaptation und Verdrahtung des Sternums und Wundverschluß. Alle
Patienten wurden anschließend auf die Intensivstation verlegt.

25
3. Methodik
3.1. Fragebogen
Im Zeitraum zwischen Januar 1993 und Oktober 2000 wurden im städtischen
Krankenhaus München Bogenhausen insgesamt 1092 Patienten mit mindestens einer
Sorin Bicarbon Prothese versorgt. Nach Ausschluß dieser Patienten, die einen
Kombinationseingriff (prothetischer Klappenersatz plus aortocoronarer Bypass)
bekamen, betrug das Studienkollektiv 767 Patienten. Die Patientendaten wurden im
Durchschnitt 49 Monate postoperativ erfasst. 131 Patienten konnten aus verschiedenen
Gründen (Adressenänderung, Patient wohnhaft im Ausland, persönliche Gründe)
nicht erreicht werden. Die übrigen 636 Patienten konnten entweder direkt oder indirekt
durch Anschreiben des betreuenden Hausarztes kontaktiert werden. Alle Patienten
wurden bezüglich ihrer Lebensqualität, körperliche Belastbarkeit sowie das Auftreten
von Blutungen und neurologischen Ereignissen befragt. Diese wurden in einen
Fragebogen dokumentiert. Der Fragebogen beinhaltete detailerte Angaben der
Patienten wie folgt:
Follow-up Fragebogen
Wie belastbar sind Sie? Ja Nein
Es treten Beschwerden (z.B. Kurzatmigkeit, Schwindel) auf:  
Bei stärkerer Belastung  
Bei leichter Belastung  
In der Ruhe  
Wie wird der Blutverdünnungswert (Quick/INR) bestimmt?
a. Vom Hausarzt 
b. Von mir selbst 
Wie hoch war der Blutverdünnungswert (Quick/INR) in letzter Zeit? (laut Ausweis)
Quick- Wert Ja Nein oder INR- Wert Ja Nein
a. kleiner 10%   größer 5,0  
b. 10- 15%   4,5- 5,0  
c. 15- 20%   4,0- 4,5  
d. 20- 25%   2,5- 3,5  
e. größer 25%   kleiner 2,5  
Leiden Sie an Herzrhythmusstörungen? Ja Nein
a. Herzklopfen  
b. Herzrasen  
c. langsamer Rhythmus  
d. Schrittmacherträger  
Sind Sie seit der 1ten Operation nochmals an der Herzklappe operiert? Ja Nein
Wenn ja, wann und wo ist die nachfolgende Operation durchgeführt?  
Haben Sie seit der 1ten Operation eine Herzklappenentzündung durchgemacht? Ja Nein
Wenn ja, wann? 
Sind seit der Operation Blutungskomplikationen aufgetreten? Ja Nein
Wenn ja, wann und welche Art von Blutung? (z.B. Magenblutung)  
Haben Sie seit der Operation einen Schlaganfall/ Lähmungen erlitten? Ja Nein
Wenn ja, wann und wie ausgeprägt waren der Schlaganfall bzw. die Lähmungen?  

26
131 Patienten waren weder direkt noch indirekt (über den behandelten Hausarzt)
auffindbar und entzogen sich somit jeglicher Erhebungen.
Eine nach der perioperativen Phase (30 Tage) aufgetretene Blutung, die eine ärztliche
Intervention (stationäre Aufnahme mit Fremdbluttransfusion oder ambulante
Behandlung) notwendig machte, wurde als schwere, sonstige Blutungen als leicht
definiert. Zerebrovaskuläre Insulte mit bleibenden Residuen sowie chirurgisch bzw.
interventionell zu behandelnde periphere Embolien wurden als schwerwiegende
thrombembolische Ereignisse definiert. Nicht chirurgisch zu behandelnde Ischämien,
Amaurosis fugax und transiente neurologische Defizite (TIA) wurden als
geringgradige thrombembolische Komplikationen gewertet.
3.2. Statistik
Das Kaplan- Meier- Verfahren wurde zur Berechnung der aktuarischen
Überlebenskurven und postoperativen Ereignisfreiheit angewandt. Zum Vergleich
mehrerer Grundgesamtheiten wurden der Chi- Quadrat und der Logrank- Test
verwendet. Lineare Komplikationsraten, ausgedrückt als Prozent pro Patientenjahr
wurden durch Dividieren der Ereigniszahl durch die gesamte Follow- up Zeit in Jahren
mal 100 errechnet. Die prä- und postoperativen Daten wurden der statistischen
Analyse mit Berechnung der Mittelwert und Standardabweichung unterzogen. Als
Signifikanzniveau wurde p<0,05 festgelegt.

27
4. Ergebnisse
4.1. Frühletalität (30 Tagesletalität)
Innerhalb der ersten 30 Tage nach der Operation verstarben insgesamt 32 Patienten.
Die gesamte 30 Tagesletalität betrug somit 4,2%. Bei 19 der verstorbenen Patienten
(3,5%) wurde ein Aortenklappenersatz durchgeführt, 4 Patienten (2,7%) erhielten
einen Mitralklappenersatz, 6 Patienten (8,7%) einen Doppelklappenersatz (AKE und
MKE) und 3 Patienten bekamen einen Mitral- und Trikuspidalklappenersatz. 12 von
den 19 Patienten (7 weiblich, 5 männlich, 55,25-85,3J. im Durchschnitt:72,4J.), die
einen AKE erhielten, sind aufgrund einer Aortenklappenstenose (AS) operiert worden.
4 Patienten (3 männlich, ein weiblich, 40,2-65J. Durchschnitt:54,35J.) sind wegen
einer Aortenklappeninsuffizienz (AI) und 3 Patienten (alle männlich, 49-74,6J.
Durchschnitt:60,3J.) sind wegen eines kombinierten Aortenklappenvitiums (komb.
AV) operiert worden.
Von den 4 Patienten, die einen MKE erhielten, ein Patient (weiblich) ist aufgrund
einer Mitralklappenstenose (MS), 2 Patienten (ein männlich, ein weiblich) sind wegen
einer Mitralklappeninsuffizienz (MI) und lediglich ein Patient (weiblich) ist aufgrund
eines kombinierten Mitralklappenvitiums (komb. MV) operiert worden. Der jüngste
Patient war 54,1 Jahre alt, der älteste war 72 Jahre alt. Der Durchschnitt lag bei 66J.
2 von den 6 Patienten, die einen DKE erhielten, waren männlich und 4 weiblich. Die
Altersverteilung betrug in dieser Gruppe 50-68J. mit einem Durchschnitt von 57,6 J.
Insgesamt war die Hälfte (N=16) der verstorbenen Patienten jünger als 65 Jahre alt, 13
waren zwischen 65 und 80 Jahre alt und die restlichen 3 Patienten waren älter als 80
Jahre alt. Die genaue Alters- und Geschlechtsverteilung der verstorbenen Patienten
und durchgeführten Eingriff werden in der Abbildungen 4.1.a-b. dargestellt. Die
Todesursache war bei 20 Patienten akutes Linksherzversagen. Davon erhielten 10
Patienten einen AKE (5 aufgrund einer AS, 3 wegen einer AI und 2 aufgrund eines
komb. AV), 2 Patienten einen MKE (eine MI und ein komb. MV), 3 Patienten einen
MKE+TKE und 2 Patienten einen DKE. Bei 8 Patienten war die Todesursache
Multiorganversagen infolge einer postoperativ entwickelten Pneumonie. 6 von diesen
Patienten erhielten einen AKE (4 AS, 1 AI und 1 komb. AV) und 2 einen MKE (1 MI
und 1 MS). 4 Patienten (3 nach AKE wegen einer AS und 1 Patient nach DKE)
verstarben aufgrund Dezerebration infolge zerebraler Infarzierung. Bei 8 der

28
Todesfälle kardialer Ursache war zusätzlich eine koronare Herzkrankheit bekannt. In 7
dieser Fälle konnte ein Myokardinfarkt nachgewiesen werden. Bei keinem der
Patienten mit zerebraler Infarzierung war präoperativ eine signifikante (>70%)
Carotisstenose bekannt. Die Aorta ascendens bei Patienten mit perioperativem Insult
war intraoperativ als mäßig bis schwer verkalkt beschrieben. Ein Patient (3,1%) von
den verstorbenen Patienten befand sich präoperativ in NYHA- Stadium II und 31
Patienten (96,9%) befanden sich präoperativ im Stadium III oder IV. 6 der
verstorbenen Patienten wurden in der Vergangenheit am Herzen operiert (3
prothetische AKE, 2 MK-Sprengungen und 1 AortoCoronarerBypass), 8 Patienten
wiesen eine absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern auf, 3 Patienten hatten in der
Vorgeschichte einen apoplektischen Insult oder eine TIA mit neurologischen
Residuen. Bei 3 Patienten war eine mittelgradige pulmonale Hypertonie feststellbar
und 2 Patienten wiesen eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz auf. In der Tabelle
4.1.a. werden die Begleiterkrankungen in Bezug auf die durchgeführte Operation
dargestellt. Für das gesamte Patientenkollektiv errechnet sich eine Mortalitätsrate von
1,42% pro Patientenjahr. Bezogen auf die Untergruppen betrug die Mortalitätsrate für
die AKE Patienten 1,2%, für die MKE Patienten 0,87% und für die DKE Patienten
2,75% pro Patientenjahr.
0 2 4 6 8 10
Patientenanzahl
33,3-41,6
41,7-50
50,1-58,3
58,4-66,6
66,7-75
75,1-83,3
83,3-
Altersgruppen (Jahre)
total
DKE
MKE
AKE
Abb. 4.1.a: Verteilung der perioperativ verstorbenen Patienten nach Alter und Operation

29
Comorbidität AKE MKE DKE Total
Koronare Herzerkrankung 4 2 2 8
Absolute Arrhythmie bei
Vorhofflimmern 5 1 2 8
Mittelgradige Pulmonale Hypertonie 0 1 2 3
Voroperationen am Herzen 1 3 2 6
Dialysepflichtige Niereninsuffizienz 0 1 1 2
Z.n. Apoplex, TIA mit Residuen 3 0 0 3
Tab. 4.1.a: Begleiterkrankungen der perioperativ verstorbenen Patienten
5
7
12
3
1
43
0
3
0
2
4
6
8
10
12
AS AI komb. AV
männlich
weiblich
total
0
1 1 11
2
0
1 1
0
1
2
MS MI komb. MV
männlich
weiblich
total
2
4
6
0
1
2
3
4
5
6
DKE
männlich
weiblich
total
Abb. 4.1.b.: Geschlechtsverteilung der
verstorbenen Patienten nach
Operationseingriff und Aufnahmediagnose

30
4.2. Spätletalität
Insgesamt verstarben im weiteren postoperativen Verlauf 43 Patienten (7,7%). Trotz
ausführlicher Befragung der Angehörigen und der zuletzt behandelnden Hausärzten
konnte die Todesursache nur bei 20 Patienten ermittelt werden. 8 Patienten erlagen
Malignomen, 4 Patienten verstarben infolge zentral neurologischer Ereignisse, 2
Patienten verstarben infolge ausgedehnter Blutungen, 5 infolge einer Pneumonie. 1
Patient bei Z.n. Aortenklappenersatz entwickelte eine Prothesenendokarditis mit
konsekutiver Aortenklappeninsuffizienz und verstarb an der daraufhin entwickelten
Linksherzinsuffizienz. 4 Patienten waren jünger, 38 Patienten waren älter als 57 Jahre.
Der jüngste Patient war 35 Jahre alt (Patient mit Prothesenendokarditis und
konsekutiver Linksherzinsuffizienz bei Heroinabhängigkeit), der älteste war 78,5 Jahre
alt.
33 Patienten erhielten einen Aortenklappenersatz, 3 Patienten einen
Mitralklappenersatz und bei 5 Patienten wurde ein Doppelklappeneingriff (AKE und
MKE) durchgeführt. Bei den anderen 2 Patienten wurde ein isolierter
Trikuspidalklappen- bzw. ein kombinierter Trikuspidal- und Mitralklappenersatz
durchgeführt.
Insgesamt errechnet sich für das gesamte Patientenkollektiv nach einem
Beobachtungszeitraum von 103 Monaten eine Spätletalitätsrate von 1,9% pro
Patientenjahr.
Die nachfolgenden Abbildungen (4.2.a-h) stellen die aktuarischen Überlebenskurven
und Tabellen nach Eingriff dar.

31
Die kumulative Überlebensrate nach isoliertem Aortenklappenersatz mit der Sorin
Bicarbon Prothese betrug nach 103 Monaten 80,7% (Tab., Abb. 4.2.a). Es errechnet
sich eine Langzeit- Sterblichkeitsrate nach 103 Monaten von 2,1% pro Patientenjahr.
Zeitintervall
(Monate)
Anzahl
(n)
Überlebende
(%) Bed. Wahrsch.
Todesf. Bed. Wahrsch.
Überl. Kum.
Überl.
0-5 10,9973369 0,000532623 0,999467 1,0
5-10 30,9917808 0,001639458 0,998 0,996
10-15 20,9943423 0,001119253 0,99881 0,99
15-20 30,9908953 0,001790974 0,998201 0,986
20-25 30,990196 0,001910958 0,998089 0,975
30-35 10,9962547 0,000721612 0,999278 0,965
35-40 20,9921569 0,001505481 0,998495 0,963
40-45 10,9957627 0,000806964 0,999193 0,955
45-50 50,9757869 0,004591681 0,995408 0,948
50-55 20,9885057 0,002126951 0,997873 0,922
55-60 10,9932432 0,001235931 0,998764 0,912
60-65 20,9846743 0,002784396 0,997216 0,911
65-70 20,9814815 0,003312916 0,996678 0,893
70-75 20,9759036 0,004230953 0,995769 0,881
75-80 10,984127 0,002719898 0,99728 0,861
85-90 20,9518072 0,00804646 0,991954 0,847
100-105 00,8888889 0,807
Tab. 4.2.a.: Überlebensrate nach isoliertem AKE mit Sorin Bicarbon Prothese.
Abb. 4.2.a: Aktuarische Überlebenskurve nach isoliertem AKE mit Sorin Bicarbon Prothese

32
Von 33 verstorbenen Patienten, die einem Aortenklappenersatz zugeführt wurden,
waren 6 aufgrund einer isolierten Aortenklappeninsuffizienz und 19 mit der Diagnose
einer Aortenklappenstenose operiert worden. Der Chi- Quadrat Test für die AI Gruppe
im Vergleich zur AS Gruppe in Bezug auf die Spätletalität ergibt einen χ2- Wert von
0,38, p= 0,5361 und ist somit nicht signifikant. Im Logrank- Test errechnet sich p mit
0,54087 und ist ebenfalls nicht signifikant (Tab. 4.2.b). Die nachfolgende Abbildung
(Abb. 4.2.b) zeigt den Vergleich zwischen den aktuarischen Überlebensraten von
Patienten, die einen Aortenklappenersatz aufgrund einer Aortenklappeninsuffizienz,
mit denen, die aufgrund einer Aortenklappenstenose operiert wurden. Nach 103
Monaten hatten die Patienten mit einer ursprünglichen Aortenklappenstenose eine
kumulative Überlebensrate von 79,5%. Die Patienten mit einer ursprünglichen
Aortenklappeninsuffizienz wiesen im selben Beobachtungszeitraum eine kumulative
Überlebensrate von 88,2% auf.
Spätletalität
(>30d) lebt verstorben Total
AI 73 6 79
AS 171 19 190
total 244 25 269
χ2= 0,38, p= 0,5361
Logrank-Test p= 0,54087 n. s.
Tab. 4.2.b.: Vergleich der Spätletalität zwischen AI und AS.
Abb. 4.2.b: Vergleich der aktuarischen Überlebensraten nach AKE anhand des
Klappenvitiums.

33
Die Inzidenz an Spättodesfälle der Patienten nach AKE in Bezug auf Geschlecht, Alter
bei der Operation und den präoperativen klinischen Zustand (nach NYHA
Klassifikation) der Patienten, wurde verglichen. 103 Monate nach der Operation
wiesen weibliche Patienten mit 76% eine niedrigere kumulative Überlebensrate auf
im Vergleich zu männlichen Patienten, die eine kumulative Überlebensrate von 82,1%
nach derselben Beobachtungszeit zeigten. Der Chi- Quadrat Test ergab einen Wert von
0,26 mit p=0,6108, der Logrank- Test ergab p=0,655 und war statistisch nicht
signifikant. In Bezug auf das Alter zum Zeitpunkt der Operation wurden die Patienten
in vier Gruppen unterteilt: In Gruppe 1 befanden sich alle Patienten, die zum Zeitpunkt
der Operation jünger oder 50 J. alt waren, in Gruppe 2 diejenige, die zwischen 50 und
60 J. alt waren, in Gruppe 3 all diejenigen, die zwischen 60 und 70 J. alt waren und in
Gruppe 4 alle Patienten, die älter als 70 J. waren. Ein Vergleich der 4 Gruppen ergab:
Gruppe 1 hatte nach 103 Monaten eine kumulative Überlebensrate von 95,3%, Gruppe
2 hatte eine kumulative Überlebensrate von 87,5%, Gruppe 3 eine von 82,5% und
Gruppe 4 wies 103 Monate nach der Operation eine kumulative Überlebensrate von
nur 55,9% auf. Die statistische Analyse ergab im Chi-Quadrat einen Wert von 11,21
mit p=0,01064 bei 3 Freiheitsgrade (df). Ein Vergleich zur Langzeitletalität in Bezug
auf den präoperativen klinischen Zustand (nach NYHA- Klassifikation) der Patienten
führte zu folgenden Ergebnisse: Patienten, die sich, zum Zeitpunkt der Operation, im
Stadium NYHA II befanden, wiesen 103 Monate nach der Operation eine kumulative
Überlebensrate von 97,7% auf. Patienten im Stadium NYHA III hatten eine
kumulative Überlebensrate von 81,8% und Patienten im Stadium NYHA IV zeigten
nach dem selben Bobachtungszeitraum (103 Monate) eine kumulative Überlebensrate
von 57%. Die statistische Analyse ergab im Chi- Quadrat Test einen Wert von 2,341
mit p=0,3101 bei 2 Freiheitsgrade (df). Die o.g. Ergebnisse werden graphisch in Abb.
4.2.c. dargestellt.

34
Abb. 4.2.c: Vergleich der Spätletalität bei Patienten nach isoliertem AKE in Bezug auf das
Geschlecht, das Alter bei der Operation und das präoperative NYHA-Stadium.
?
²=
0,26,
p=
0,6108
Logrank- Test p=0,655 n.s.
?
²=
11,21,
p=
0,01064
df:3
?
²=
2,34,
p=
0,31019
df=2

35
Nach isoliertem Mitarlklappenersatz mit Sorin Bicarbon Prothese betrug die
kumulative Überlebensrate nach 103 Monaten Beobachtungszeit 95,1% (Tab., Abb.
4.2.d). Die Sterblichkeitsrate nach der selben Beobachtungszeit für diese Patienten
errechnet sich auf 0,65% pro Patientenjahr.
Zeitintervall
(Monate)
Anzahl
(n) Todesfälle
(%) Überlebende
(%) Bed. Wahrsch. Überl. Kum.
Überlebensrate
15-20 10,0125 0,9875 0,998678 0,990442
25-30 10,014925 0,985075 0,998441 0,978062
55-60 10,020619 0,979381 0,997916 0,946287
100-105 00,95093
Tab 4.2.c: Überlebensrate nach isoliertem MKE mit Sorin Bicarbon Prothese
Abb. 4.2.d: Aktuarische Überlebenskurve nach isoliertem MKE mit Sorin Bicarbon Prothese

36
2 von 3 verstorbenen Patienten, die einem Mitralklappenersatz zugeführt wurden,
waren aufgrund einer isolierten Mitralklappeninsuffizienz und ein Patient mit der
Diagnose einer Mitralklappenstenose operiert worden. Der Chi- Quadrat Test für die
MI Gruppe im Vergleich zur MS Gruppe in Bezug auf die Spätletalität ergibt einen χ2-
Wert von 0,07, p= 0,7956 und ist somit nicht signifikant. Im Logrank- Test errechnet
sich p mit 0,6116 und ist ebenfalls nicht signifikant (Tab. 4.2.d). Die nachfolgende
Abbildung (Abb. 4.2.d) zeigt den Vergleich zwischen den aktuarischen
Überlebensraten von Patienten, die aufgrund einer Mitralklappeninsuffizienz, mit
denjenigen, die aufgrund einer Mitralklappenstenose operiert wurden. Nach 103
Monaten hatten die Patienten mit einer ursprünglichen Mitralklappenstenose eine
kumulative Überlebensrate von 92%. Die Patienten mit einer ursprünglichen
Mitralklappeninsuffizienz wiesen im selben Beobachtungszeitraum eine kumulative
Überlebensrate von 94% auf.
Spätletalität
(>30d) lebt verstorben Total
MI58 2 60
MS 21 1 22
total 79 3 82
χ2= 0,07, p= 0,7956
Logrank-Test p= 0,6116 n. s.
Tab. 4.2.d.: Vergleich der Spätletalität zwischen MI und MS
Abb. 4.2.e.: Vergleich der aktuarischen Überlebensraten nach MKE anhand des
Klappenvitiums

37
Im Weiteren wurde die Spätletalität der Patienten nach MKE, in Bezug auf
Geschlecht, Alter bei der Operation und den präoperativen klinischen Zustand (nach
NYHA Klassifikation), verglichen. 103 Monate nach der Operation wiesen weibliche
Patienten mit 94,7% eine niedrigere kumulative Überlebensrate im Vergleich zu den
männlichen Patienten auf, die eine kumulative Überlebensrate von 95,8% nach der
selben Beobachtungszeit zeigten. Der Chi- Quadrat Test ergab einen Wert von 0,02
mit p=0,8928, der Logrank- Test ergab p=0,918 und war statistisch nicht signifikant.
In Bezug auf das Alter zum Zeitpunkt der Operation wurden die Patienten in zwei
Gruppen unterteilt: die erste Gruppe beinhaltete alle Patienten, die zum Zeitpunkt der
Operation jünger oder bis 70 J. alt waren und die zweite Gruppe beinhaltete alle
Patienten, die älter als 70 J. waren. Gruppe 1 zeigte nach 103 Monaten eine
kumulative Überlebensrate von 97,5% und Gruppe 2 wies nach dem gleichen
Beobachtungszeitraum eine kumulative Überlebensrate von 76% auf. Die statistische
Analyse ergab im Chi-Quadrat Test einen Wert von 3,63 mit p=0,0566 und im
Logrank- Test p=0,038. Ein Vergleich der Langzeitletalität in Bezug auf den
präoperativen klinischen Zustand (nach NYHA- Klassifikation) der Patienten ergab:
Patienten, die sich, zum Zeitpunkt der Operation, im Stadium NYHA III befanden,
wiesen 103 Monate nach der Operation eine kumulative Überlebensrate von 98% auf,
und Patienten im Stadium NYHA IV zeigten nach dem selben Bobachtungszeitraum
(103 Monate) eine kumulative Überlebensrate von 77,2%. Die statistische Analyse
ergab im Chi- Quadrat Test einen Wert von 7,13 mit p=0,0076 und im Logrank- Test
p=0,00948. Die o.g. Ergebnisse werden graphisch in Abb. 4.2.f. dargestellt.

38
Abb. 4.2.f: Vergleich der Spätletalität bei Patienten nach isoliertem MKE in Bezug auf das
Geschlecht, das Alter bei der Operation und das präoperative NYHA-Stadium
?
²=
0,02,
p=
0,8928
Logrank-Test p=0,918 n.s.
?
²=
3,63,
p=
0,0566
Logrank- Test p=0,038
?
²=
7,13,
p=
0,0076
Logrank-Test p=0,00948

39
Bei Patienten, welche einen Doppelklappenersatz (in Aorten- und Mitralpostion)
erhielten, betrug die kumulative Überlebensrate nach 103 Monaten 76,4% (Tab., Abb.
4.2.g). Es errechnet sich für diese Patientengruppe eine Sterblichkeitsrate nach 103
Monaten von 2,3% pro Patientenjahr. Im Vergleich zu den anderen Gruppen weisen
die Patienten nach Doppelklappenersatz (AKE und MKE) die höchste
Sterblichkeitsrate und die niedrigste kumulative Überlebensrate auf.
Zeitintervall
(Monate) Anzahl Todesfälle
(%) Überlebende
(%) Bed. Wahr. Überl. Kum.
Überlebensrate
0-5 10,02222222 0,9777778 0,995556 1
5-10 10,02380952 0,9761904 0,995344 0,979
30-35 10,02985075 0,9701493 0,994597 0,957
60-65 10,05405406 0,9459459 0,991323 0,875
85-90 10,1333333 0,8666667 0,93607 0,764
100-105 00,3333333 0,6666667 0,764
Tab. 4.2.e: Überlebensrate nach kombiniertem Aorten- und Mitralklappenersatz.
Abb. 4.2.g: Aktuarische Überlebenskurve nach kombiniertem Aorten- und
Mitralklappenersatz

40
Der Vergleich der Spätletalität der Patienten nach DKE, in Bezug auf Geschlecht, das
Alter der Patienten bei der Operation und den präoperativen klinischen Zustand (nach
NYHA Klassifikation), zeigte, daß weibliche Patienten 103 Monate nach der
Operation eine, mit 58,9%, niedrigere kumulative Überlebensrate im Vergleich zu den
männlichen Patienten aufwiesen, die eine kumulative Überlebensrate von 81% nach
der selben Beobachtungszeit zeigten. Der Chi- Quadrat Test ergab einen Wert von
0,57 mit p=0,4488, der Logrank- Test ergab p=0,20963 und war statistisch nicht
signifikant. In Bezug auf das Alter zum Zeitpunkt der Operation wurden die Patienten
in zwei Gruppen unterteilt: die erste Gruppe beinhaltete alle Patienten, die zum
Zeitpunkt der Operation jünger oder bis 70 J. alt waren und die zweite Gruppe
beinhaltete alle Patienten, die älter als 70 J. waren. Der Letalitätsvergleich der 2
Gruppen ergab: Gruppe 1 hatte nach 103 Monaten eine kumulative Überlebensrate von
75,3% (1 verstorbener Patient von insgesamt 8 über 70J. alt) und Gruppe 2 hatte nach
dem selben Beobachtungszeitraum eine kumulative Überlebensrate von 87,4%. Die
statistische Analyse ergab im Chi-Quadrat Test einen Wert von 0,01 mit p=0,932 und
im Logrank- Test p=0,75312. Der Vergleich der Langzeitletalität in Bezug auf den
präoperativen klinischen Zustand (nach NYHA- Klassifikation) der Patienten hatte
folgende Ergebnisse: Patienten, die sich, zum Zeitpunkt der Operation, im Stadium
NYHA III befanden, wiesen 103 Monate nach der Operation eine kumulative
Überlebensrate von 88% auf und Patienten im Stadium NYHA IV zeigten nach dem
selben Bobachtungszeitraum (103 Monate) eine kumulative Überlebensrate von
53,8%. Die statistische Analyse ergab im Chi- Quadrat Test einen Wert von 4,0 mit
p=0,0456 und im Logrank- Test p=0,07912. Die o.g. Ergebnisse werden graphisch in
Abb. 4.2.h. dargestellt.

41
Abb. 4.2.h.: Vergleich der Spätletalität bei Patienten nach DKE in Bezug auf das Geschlecht,
das Alter bei der Operation und das präoperative NYHA-Stadium
?
²=
0,57,
p=
0,4488
Logrank-Test p=0,20963
?
²=
0,01,
p=
0,932
Logrank-Test p=0,75312
?
²=
4,0,
p=
0,0456
Logrank-Test p=0,07912

42
4.3. Klinischer Status der Patienten
Die Datenerfassung und Analyse zum klinischen Status erfolgte bei insgesamt 479
lebenden Patienten. Bei 199 Patienten entsprach das subjektive Befinden dem NYHA-
Stadium I und bei 180 Patienten dem NYHA-Stadium II. 84 Patienten befanden sich
postoperativ im NYHA-Stadium III. Lediglich 16 Patienten gaben zum Zeitpunkt der
Befragung subjektives Befinden an, das dem NYHA-Stadium IV entsprach. Im
Vergleich zum präoperativen Status der Patienten, in dem sich 87,4% der Patienten im
NYHA-Stadium III und IV befanden war postoperativ eine deutliche Besserung des
klinischen Status der Patienten zu beobachten, da 79% der Patienten sich im NYHA-
Stadium I und II befanden. Die nachfolgende Abbildung (Abb. 4.3.a) zeigen die
postoperative Verteilung der Patienten nach NYHA-Klassifizierung.
IV (16)
3%
III (84)
18% I (199)
41%
II (180)
38%
I (199) II (180) III (84) IV (16)
Abb. 4.3.a: Postoperative Verteilung der Patienten nach NYHA- Klassifizierung
In der Abbildung 4.3.b wird der Vergleich zwischen prä- und postoperativem
klinischen Status der Patienten dargestellt. Von 479 lebenden Patienten befanden sich
359 Patienten (64,9%) (grün) in einem besseren NYHA Stadium als präoperativ. 112
Patienten (20,2%) (dunkelblau) gaben keine Besserung des postoperativen, im
Vergleich zum präoperativen Zustand an. Lediglich 8 (1,44%) Patienten haben von der
Operation, was das subjektive Befinden anbetrifft, nicht profitiert, da sie sich
postoperativ in einem schlechteren Zustand befanden.

43
Präoperativer Status Postoperativer Status
0
20
40
60
80
100
Anteil der Patienten
(%)
I II III IV
NYHA
präop. postop.
Abb. 4.3.b:Vergleich des prä- und postoperativen klinischen Status der Patienten nach AKE
und oder MKE mit Sorin Bicarbon Prothese. Dunkelblau sind Patienten dargestellt die sich
postoperativ in unveränderten klinischen Zustand befanden. Grün stellt die Patienten dar,
deren klinisches befinden eine Besserung aufwies und rot zeigt Patientenanzahl mit einem
postoperativ schlechteren klinischen Zustand.
NYHA I
Präoperativ n=9 (1,6%)
Frühletalität n=0
Spätletalität n=0
Σ= 9
NYHA II
Präoperativ n=61 (11%)
Frühletalität n= 1
Spätletalität n= 1
Σ
= 59
NYHA IV
Präoperativ n= 44 (7,95%)
Frühletalität n= 8
Spätletalität n= 13
Σ= 24
NYHA III
Präoperativ n= 439 (79,4%)
Frühletalität n= 23
Spätletalität n= 29
Σ
= 387
NYHA I
Σ= 199
41,6%
NYHA II
Σ= 180
37,7%
NYHA III
Σ= 84
17,4%
NYHA IV
Σ= 15
3,3%
3
8
11
75
39
17
146
162
1
4
6
6

44
In den folgenden Abbildungen (4.3.c-e) wird der Vergleich des präop- und
postoperativen klinischen Zustandes der Patienten mit Bezug auf die jeweils
durchgeführte Operation und die Aufnahmediagnose dargestellt. In allen Gruppen war
eine deutliche Besserung postoperativ im Vergleich zum präoperativen klinischen
Befinden zu beobachten. 83% der Patienten nach AKE und 72,3% der Patienten nach
MKE befanden sich postoperativ in einem klinischen Zustand, der dem NYHA-
Stadium I und II entsprach. Bei den Patienten nach DKE befanden sich postoperativ
71% im NYHA- Stadium I und II und 7,8% im NYHA- Stadium III so dass, die
Gruppe der Patienten nach DKE die am wenigsten ausgeprägte Befundbesserung
aufwies.

45
7
146
47
128
268
47
11 11
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
250
275
I II III IV
AKE präop.
AKE postop.
NYHA
0
15
30
45
60
75
90
105
120
135
III III IV
AS präop.
AS postop.
NYHA
0
10
20
30
40
50
60
70
III III IV
AI präop.
AI postop
NYHA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
I II III IV
komb. AV präop.
komb. AV postop.
NYHA
NYHA präop. I II III IV
AS 1 28 135 6
AI 3 6 62 2
Komb. AV 3 13 71 3
Total 7 47 268 11
NYHA
postop. I II III IV
AS 75 62 29 5
AI 29 32 9 3
Komb. AV 42 34 9 3
Total 146 128 47 11
Abb. 4.3.c.: Vergleich vom
prä- und postoperativen klinischen Zustand (nach NYHA-
Klassifikation) der Patienten nach AKE.
Präop- vs. postoperativer Status bei Patienten, die
aufgrund einer AI operiert wurden
Stausvergleich bei Patienten, die aufgrund
einer AS operiert wurden
Statusvergleich bei Patienten nach
AKE mittels Sorin Bicarbon Prothese
Statusvergleich bei Patienten, die aufgrund
eines kombinierten AV operiert wurden
AKE: AortenKlappenErsatz
AI: AortenkappenInssufizienz
AS: AortenklappenStenose
Komb. AV: kombiniertes AortenklappenVitium
Anzahl
Anzahl
Anzahl
Anzahl

46
2
37
6
39
86
28
11
1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
III III IV
MKE präop.
MKE postop.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
I II III IV
MI präop.
MI postop.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
I II III IV
MS präop.
MS postop.
0
5
10
15
20
25
I II III IV
komb. MV
präop.
komb. MV
postop.
NYHA
NYHA
NYHA
NYHA
Statusvergleich bei Patienten nach
MKE mittels Sorin Bicarbon
Prothese
Statusvergleich bei Patienten, die
aufgrund einer MS operiert wurden
Statusvergleich bei Patienten, die
aufgrund einer MI operiert wurden
Statusvergleich bei Patienten, die
aufgrund eines kombinierten MV
operiert wurden
NYHA präop I II III IV
MI 1 4 43 10
MS 1 1 18 1
Komb. MV 0 1 25 0
Total 2 6 86 11
NYHA postop I II III IV
MI 19 23 14 1
MS 11 5 5 0
Komb MV 7 11 9 0
Total 37 39 28 1
Anzahl
Anzahl
h
Anzahl
Anzahl
MKE: MitralKlappenErsatz
MI: MitralklappenInsuffizienz
MS : MitralklappenStenose
Komb. MV: kombiniertes MitralklappenVitium
Abb. 4.3.d.: Vergleich vom prä- und
postoperativen
klinischen Zustand (nach NYHA
Klassifikation) bei Patienten nach MKE.

47
0
10
20
30
Anzahl
NYHA
DKE präop.
DKE postop.
DKE präop. 6 28 0 4
DKE postop. 14 13 8 3
I II III IV
0
10
20
30
Anzahl
NYHA
DKE präop.
DKE postop.
DKE präop. 6 28 0 4
DKE postop. 14 13 8 3
I II III IV
Abb. 4.3.e.: Vergleich vom prä- und postoperativen klinischen Zustand (nach NYHA Klassifikation)
der Patienten nach DKE.
DKE: DoppelKlappenErsatz

48
4.4. Antikoagulationsbedingte Blutung
24 Patienten berichteten im Rahmen der Befragung über klinisch relevante Blutungen,
19 dieser Patienten nach Aortenklappenersatz, bei 5 Patienten wurde ein
Mitralklappenersatz durchgeführt. Von den 24 Blutungen ereigneten sich 10 im
gastrointestinalen Bereich, 6 subdermal, 3 nasal, 2 im Mittelohr und eine Patientin
erlitt nach einem Sturz eine Milzruptur mit ausgedehnter Nachblutung und
konsekutiver Splenektomie. 2 Patienten entwickelten ausgedehnte Gehirnblutungen,
die zum Tod beider Patienten führten. Bei allen 24 Patienten war eine ärztliche
Intervention notwendig. Insgesamt 9 der 24 oben genannten Hämorrhagien ereigneten
sich bei einem Quick- bzw. INR-Wert, der unterhalb des therapeutischen Bereiches
lag. Die nachfolgenden Abbildungen (Tab., Abb.4.4.a) geben die aktuarische
Wahrscheinlichkeit der antikoagulationsbedingten Blutungen und das Risiko ihres
Auftretens wieder. Die Ereignisfreiheit lag nach 12 Monate bei 98,8% und nach 103
Monaten bei 93,8%. Es errechnet sich für das gesamte Patientenkollektiv nach 103
Monaten eine Blutungskomplikationsrate von 1,06% pro Patientenjahr. Mit Bezug auf
die Art des Eingriffes errechnet sich eine Blutungsrate nach dem selben
Beobachtungszeitraum für die AKE Patienten von 1,2% und für die MKE Patienten
von 1,1% pro Patientenjahr.
Zeit-
intervall
(Monate)
Anzahl
(n)
Nicht
Blutende
(%)
Bed. Wahrsch.
Ereignis-
freiheit
Kum.
Freiheits-
rate
0-5 00,9989583 0,999792 1
5-10 30,99375 0,998751 0,9978
10-15 40,9913979 0,998792 0,9933
15-20 50,9882629 0,99769 0,9851
20-25 30,9922481 0,998492 0,9732
25-30 40,9889043 0,997858 0,967
30-35 30,9910045 0,998283 0,9547
40-45 10,9966499 0,999367 0,9473
60-65 10,9943978 0,998952 0,9386
100-105 00,9166667 0,9386
Tab. 4.4.a: Freiheitsrate von Blutungen nach AKE und oder MKE mit Sorin Bicarbon Prothese

49
Abb. 4.4.a: Aktuarische Freiheit von antikoagulationsbedingten Blutungen nach AKE und, oder MKE
mit Sorin Bicarbon Prothese.
Abbildung 4.4.b stellt den Vergleich der aktuarischen Freiheit von
antikoagulationsbedingten Blutungen zwischen AKE und MKE dar. Die
Ereignisfreiheit betrug nach 103 Monate bei Patienten mit AKE 93,7% und bei
Patienten mit MKE 94,7%. Der Chi- Quadrat Test für die AKE Gruppe im Vergleich
zur MKE Gruppe in bezug auf die antikoagulationsbedingten Blutungen ergibt einen
χ2- Wert von 0,06, p= 0,8139 und ist somit nicht signifikant. Im Logrank- Test
errechnet sich p mit 0,95533 und ist ebenfalls nicht signifikant (Tab. 4.4.b).
Blutungs-
nachweis vorhanden nicht
vorhanden total
AKE 19 367 386
MKE 5 109 114
total 24 476 500
χ2= 0,06, p= 0,8139
Logrank- Test p= 0,95533 n.s.
Tab. 4.4.b: Vergleich der Blutungskomplikation zwischen AKE und MKE

50
Abb. 4.4.b: Vergleich der aktuarischen Freiheit von Blutungen zwischen Patienten nach isoliertem
AKE und MKE
4.5. Thrombembolische Ereignisse
Insgesamt traten bei 31 Patienten (5,6%) im postoperativen Verlauf thrombembolische
Ereignisse auf, bei 25 Patienten nach Aortenklappenersatz und bei 6 Patienten nach
Mitralklappenersatz. Geringfügige Ereignisse waren definitionsgemäß bei 16
Patienten eruierbar, welche sich in 12 Fällen in transitorisch ischämischen Attacken
(TIA) ohne bleibende Residuen und in 4 Fällen in einer Amaurosis fugax
manifestierten. Bei 15 Patienten wurden schwerwiegende thrombembolische
Ereignisse beobachtet. In 8 Fällen führten die zerebralen Embolien zu armbetonten
Hemiparesen, bei 7 Patienten äußerten sich die zerebralen Embolien in Form einer
bleibenden Sprachstörung. Von 31 Patienten wiesen 6 eine absolute Arrhythmie bei
Vorhofflimmern auf, bei den restlichen 25 Patienten war stabiler Sinusrhythmus
eruierbar. 12 der 31 Patienten waren zum Zeitpunkt des thrombembolischen
Ereignisses nicht adäquat antikoaguliert (INR< 2,5), bei 19 Patienten lag der INR-
Wert zum Zeitpunkt des Ereignisses im therapeutischen Bereich. Für das gesamte
Patientenkollektiv betrug die Thrombembolierate nach 103 Monaten 1,37% pro
Patientenjahr. Die aktuarische Wahrscheinlichkeit der Thrombembolien und das
Risiko ihres Auftretens sind in der Abb. 4.5.a dargestellt. Die perioperativen
Todesfälle infolge von zerebralen Embolien wurden hier nicht berücksichtigt. Die
Ereignisfreiheit betrug nach einem Jahr 98,9% und nach 103 Monaten 90,2%.

51
Für Patienten mit isoliertem AKE errechnet sich eine Thrombembolierate nach 103
Monaten von 1,58% pro Patientenjahr. Für den selben Zeitraum betrug die
Thrombembolierate für die MKE Patienten 1,31% pro Patientenjahr.
Zeit-
intervall
(Monate)
Anzahl
(n)
Ereignis-
freiheit
(%)
bed. Wahrsch.
Ereignisfreiheit Kum.
Freiheitsrate
0-5 00,9989518 0,99979 1
5-10 20,9957983 0,999161 0,9985
10-15 50,9892009 0,997852 0,9973
15-20 50,9881936 0,997676 0,9832
20-25 20,9947849 0,998986 0,9734
25-30 20,9943978 0,998251 0,9679
30-35 30,9909091 0,998251 0,9624
35-40 10,9968254 0,999395 0,9544
40-45 40,9864177 0,997419 0,9513
45-50 20,992233 0,998544 0,9384
55-60 30,9844156 0,997108 0,9311
65-70 10,9928572 0,998699 0,9164
70-75 10,9908676 0,998349 0,91
100-105 00,9230769 0,9029
Tab. 4.5.a: Freiheitsrate von thrombembolischen Ereignissen
nach AKE und oder MKE mit Sorin Bicarbon Prothese
Abb. 4.5.a: Aktuarische Freiheit von thrombembolischen Ereignissen
nach AKE und oder MKE mit Sorin Bicarbon Prothese

52
Der Vergleich der aktuarischen Freiheit von thrombembolischen Ereignissen
zwischen AKE und MKE wird in der Abbildung 4.5.b. dargestellt. Die
Ereignisfreiheitsrate nach 103 Monaten betrug bei Patienten nach AKE 89,7% und bei
Patienten nach MKE 91.5%. Der Chi- Quadrat Test für die AKE Gruppe im Vergleich
zur MKE Gruppe in Bezug auf postoperative thrombembolische Ereignisse ergibt
einen χ2- Wert von 0,22, p= 0,6369 und ist somit nicht signifikant. Im Logrank- Test
errechnet sich p mit 0,70019 und ist ebenfalls nicht signifikant (Tab. 4.5.b).
Thrombembolie-
nachweis vorhanden nicht
vorhanden total
AKE 25 361 386
MKE 6 108 114
total 31 469 500
χ2= 0,22, p= 0,6369
Logrank- Test p= 0,70019 n.s.
Tab. 4.5.b: Vergleich der thrombembolischen Komplikationen zwischen AKE und MKE
Abb. 4.5.b: Vergleich der aktuarischen Freiheit von thrombembolischen Ereignissen nach
isoliertem AKE und MKE mit Sorin Bicarbon Prothese

53
4.6. Nicht- strukturelle Prothesendysfunktion
Bei insgesamt 17 Patienten (3,56%) war postoperativ eine Reoperation aufgrund einer
Prothesenfunktionsstörung notwendig. Davon erhielten 16 Patienten primär einen
Aortenklappenersatz und bei einem Patienten wurde ein Mitralklappenerstaz
durchgeführt. 4 Patienten mit AKE erlitten postoperativ eine Prothesenendokarditis.
Bei 2 Patienten wurde die infizierte Prothese ersetzt, 1 Patient konnte erfolgreich
antibiotisch behandelt werden und ein Patient verstarb vor der Reoperation aufgrund
des Linksherzversagens. Die Endokarditis- Freiheitsrate betrug nach einem Jahr 99,8%
und nach 103 Monaten 99%. Bei den restlichen 15 reoperierten Patienten trat nach der
ersten Prothesenimplantation entweder eine paravalvuläre Dehiszenz (n=14) oder eine
Prothesenthrombose (n=1) aufgrund inadäquater Antikoagulation auf. Die
Reoperationsfreiheitsrate betrug nach einem Jahr 98,9% und nach 103 Monaten
95,5%.
Alle Prothesenfunktionsstörungen waren nicht strukturell-bedingt, eine strukturell-
bedingte Dysfunktion ist im gesamten untersuchten Patientenkollektiv nicht
beobachtet worden. In Abb. 4.6. werden die aktuarische Freiheit von Reoperation und
Endokarditis dargestellt.
Die Reoperationsrate nach 103 Monaten betrug für das gesamte Patientenkollektiv
0,75% pro Patientenjahr. Mit Bezug auf Art des Eingriffes errechnet sich nach 103
Monaten eine Reoperationsrate für AKE Patienten 1,01% und für MKE Patienten
0,22% pro Patientenjahr.
Die Endokarditisinzidenz für Patienten nach AKE betrug nach 103 Monaten 0,25%
pro Patientenjahr. Im selben Zeitraum trat keine Prothesenendokarditis bei MKE-
Patienten auf, so dass die Endokarditisrate für diese Patientengruppe gleich null war.

54
Zeitintervall
(Monate) Anzahl
(n) Ereignisfreiheit
(%) bed. Wahrsch.
Ereignisfreiheit kum.
Freiheitsrate
0-5 10,997886 0,999577 1
5-10 30,993576 0,998717 0,9975
10-15 30,993363 0,9986838 0,9916
15-20 30,992745 0,998571 0,9852
20-25 30,992011 0,99843768 0,9784
25-30 10,997131 0,9994433 0,9701
35-40 10,996785 0,999379 0,9672
40-45 10,996558 0,9993373 0,945
65-70 10,993311 0,9982893 0,955
100-105 00,933333 0,955
Tab. 4.6.a: Freiheitsrate von Reoperation nach AKE und oder MKE mit
Sorin Bicarbon Prothese
Abb. 4.6.a: Aktuarische Freiheit von Reoperation nach AKE und oder MKE mit
Sorin Bicarbon Prothese

55
Zeitintervall
(Monate) Anzahl
(n) Ereignisfreiheit
(%) bed. Warsch.
Ereignisfreiheit kum.
Freiheitsrate
0-5 00,998954 0,99979079 1
5-10 10,9979079 0,99958203 0,99801
15-20 20,995365 0,9990769 0,9978
35-40 10,9969697 0,99940173 0,9934
100-105 00,9333333 0,99
Tab. 4.6.b: Freiheitsrate von Endokarditis nach AKE mit Sorin Bicarbon Prothese
Abb. 4.6.b: Aktuarische Freiheit von Endokarditis nach AKE mit Sorin Bicarbon Prothese

56
5. Diskussion
Weltweit sind seit Einführung der Sorin Bicarbon Prothese im Jahr 1990 mehr als
130000 Implantationen dieser Prothese vorgenommen worden. Bis dato existieren über
die klinischen Erfahrungen im mittel- und längerfristigen Verlauf mit dieser Prothese
wenige Erhebungen und Publikationen. Die vorliegende Arbeit befasste sich mit den
klinischen Aspekten nach Implantation wie Früh- und Spätmortalität, Auftreten von
Blutungen, Thrombembolierate und Prothesendysfunktion. Untersucht wurde ein
Kollektiv von 553 Patienten, somit handelt es sich um die weltweit größte „single-
center“ Studie, die sich mit den postoperativen Ergebnissen nach Implantation der
Sorin Bicarbon™ Prothese befasst. Die Datenerhebung erfolgte im Durchschnitt 49
Monate nach Implantation. Das gesamte follow up war mit 2250 Patientenjahren um
mehr als das 2,5fache größer als das in den FDA-Richtlinien empfohlene Minimum
von 800 Patientenjahren. Die wichtigsten Ergebnisse der vorliegenden Arbeit werden
im Folgenden diskutiert und mit denen anderer gängiger Prothesenmodelle verglichen.
Für die St. Jude Medical Prothese ist nach Erstimplantation eine operative Mortalität
von etwa 2% (Horstkotte D. et al. 1993)[34], eine perioperative Mortalität von 3,8 bis
8,3% berichtet worden (Kontozis L. et al. 1998)[39], (Masters RG. et al. 2001)[44].
Die 5 Jahres- Überlebensrate betrug für diese Proben 71% und 10 Jahres-
Überlebensrate 51%. Die Mehrzahl der Todesfälle in dieser Untersuchung waren mit
begleitender KHK, zunehmendem Alter und steigender NYHA- Klassifikation
assoziiert.
Für die Edwards Tekna (Duromedics) Klappen berichteten Moritz et al. 1993[46] über
eine perioperative Mortalität von 6,9 und eine 6 Jahre- Überlebensrate von 81% nach
Implantation.
Für die CarboMedics Prothese ist abhängig vom Patientengut von einer perioperativen
Mortalität zwischen 4,9 und 12% berichtet worden (de Luca et al. 1993)[15], (Fiane
AE et al. 1995)[18]. Die 5 Jahres- Überlebensrate wird mit 81% (Copeland et al.
1995)[12] und die 10 Jahres- Überlebensrate mit 85,1% (Onoda et al. 2002)[50]
angegeben.
In unserer Studie lag die 30 Tage Mortalität, gleichfalls abhängig von klinischem
Zustand der Patienten, Alter und kardialen Begleiterkrankungen bei 4,2%. Die höchste

57
30- Tagesletalität mit 8,7% zeigten die Patienten nach DKE und die niedrigste mit
2,7% die Patienten nach MKE. Patienten nach AKE wiesen eine Frühletalitätsrate von
3,5% auf, wobei die Mehrzahl der Patienten (12 von 19) aufgrund einer AS operiert
wurden. Diese Patienten stellten mit einem Durchschnittsalter von 72,4J. das älteste
Patientenkollektiv dar. Die jüngste Patientengruppe mit einem Durchschnittsalter von
54,3J. stellten Patienten nach AKE, die aufgrund einer AI operiert wurden, dar. 31
von den 32 (96,9%) frühverstorbenen Patienten befanden sich präoperativ im NYHA-
Stadium III und IV. Die Geschlechtsverteilung zeigte keinen signifikanten
Unterschied. Die Langzeit-Überlebensraten nach einem Jahr und nach 8,5 Jahren lagen
jeweils bei 99,3% und 80,7% für die AKE- Patienten, 98,9% und 96,4% für die MKE-
Patienten, 97,8% und 76,4% für die AKE- und MKE-Patienten. In unserer Studie
verglichen wir die Überlebensraten der AKE- und der MKE- Patienten in Korrelation
zur Ätiologie des Klappenvitiums. Patienten, die aufgrund einer
Aortenklappeninsuffizienz operiert wurden, wiesen eine höhere 8,5 Jahre-
Überlebensrate (88,2%) als Patienten, die mit der Diagnose einer
Aortenklappenstenose aufgenommen wurden (79,5%). Patienten, die wegen einer
Mitralklappeninsuffizienz operiert wurden zeigten eine 8,5 Jahre-Überlebensrate von
94%, wobei die Patienten, die aufgrund einer Mitralkappenstenose operiert wurden,
eine Überlebensrate von 92% aufwiesen. Statistisch erreichte diese Unterscheidung
keine Signifikanz. Die Langzeit- Mortalität (43 Todesfälle bei 553 Patienten) lag bei
1,9% pro Patientenjahr. Die relativ hohe perioperative Mortalität bzw. vergleichsweise
niedrige Langzeit-Mortalität resultiert am ehesten aus dem Einschluß von Patienten
mit hohem Operationsrisiko, wie fortgeschrittenem Alter und multiplen
Begleiterkrankungen. Die Analyse der Langzeitletalität mit Bezug auf Geschlecht, das
Alter der Patienten bei der Operation und den klinischen Zustand der Patienten bei
Aufnahme zeigte folgende Ergebnisse: in allen Gruppen hatten die Patienten
weiblichen Geschlechts 8,5 Jahre nach dem Eingriff eine niedrigere Überlebensrate im
Vergleich zu den männlichen Patienten (AKE: 76% vs. 82,1%, MKE: 94,7% vs.
95,8%, DKE: 58,9% vs. 81%), ältere Patienten zeigten nach 8,5J. erwartungsgemäß
niedrigere Überlebensraten (AKE-Patienten>70J. 55,9% vs. 82,5%; MKE-
Patienten>70J. 76% vs. 97,5%). Wie auch von anderen Untersuchungen nachgewiesen
(Goldsmith et al. 1999)[22], (Casselman et al. 1997)[9] zeigten Patienten, die im

58
klinischen Zustand NYHA IV operiert wurden, im Vergleich zu NYHA III Patienten
nach 8,5J. deutlich niedrigere Überlebensraten (AKE: 57% vs. 82%; MKE: 77% vs.
98%; DKE: 54% vs. 88%). Letztere Ergebnisse waren statistisch signifikant für die
MKE- und DKE- Gruppe. Darüber hinaus war zu beobachten, dass DKE Patienten im
Vergleich zu anderen Patienten sowohl die höchste perioperative Mortalität als auch
die niedrigste Langzeit-Überlebensrate aufwiesen. Dieses Phänomen ist sicherlich
erklärbar durch eine schwerere kardiale Belastung durch das Doppelklappenvitium,
bzw. den deutlich schlechteren präoperativen klinischen Zustand dieser Patienten. Die
vorliegende Studie konnte hinsichtlich operativer und postoperativer Sterblichkeit,
unter Einbeziehung des Risikoprofils der Patienten, unwesentlich abweichende
Ergebnisse im Vergleich mit den Resultaten anderer noch auf dem Markt befindlicher
Prothesen nachweisen.
Die Angaben in der Literatur bezüglich antikoagulationsbedingter, klinisch relevanter
Blutungen variieren für die St. Jude Medical Prothese zwischen 0 und 6,74% pro
Patientenjahr (Duncan et al. 1986)[16], (Horstkotte et al. 1993)[34], (Ikonomidis et al.
2003)[36]. Die Tekna und die CarboMedics Prothesen wiesen eine Blutungsrate
zwischen 1,4% und 1,9% pro Patientenjahr auf (Moritz et al. 1993)[46], (Baudet et al.
1995)[3], (Copeland et al. 1995)[12].
Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens klinisch relevanter Blutungen betrug in
unserem Patientenkollektiv 1,06% pro Patientenjahr. Nach einem Jahr betrug die
aktuarische Freiheit von Blutungskomplikationen 98,8%, nach 8,5 Jahren 93,8%.
Signifikante Unterschiede zwischen AKE- und MKE- Patienten wurden nicht
beobachtet. Todesfälle aufgrund einer Blutung wurden in zwei Fällen beobachtet.
Auch hinsichtlich der Freiheit von Blutungskomplikationen scheint nach unseren
Ergebnissen keine größere Abweichung zwischen der Sorin Prothese und der anderen
Zweiflügelprothesen zu existieren.
Zur Vermeidung ernster Blutungskomplikationen gilt vorrangig die Forderung einer
optimalen oralen Antikoagulation zu erfüllen. Nach Empfehlung der europäischen
Arbeitsgruppe für valvuläre Herzerkrankungen soll der INR-Wert nach einem
mechanischen Herzklappenersatz idealerweise zwischen 2,5 und 3,0 eingestellt sein
(Gohlke- Bärwolf et al. 1995)[23].
Nach Implantation der St. Jude Medical Prothese ist von einer Thrombembolierate

59
zwischen 0,6 und 2,1% pro Patientenjahr berichtet worden (Duncan et al. 1986)[16],
(Le Clerc et al. 1983)[42]. Die Edwards Tekna und die Carbomedics Prothesen weisen
beide eine Thrombembolierate von etwa 1,1% pro Patientenjahr auf (Moritz et al.
1993)[46] (de Luca et al. 1993)[15].
Die Ereignisfreiheit von thrombembolischen Ereignissen in unserer
Untersuchungsreihe betrug nach einem Jahr 98,9% und nach 8,5 Jahren 90,2%. Es
resultierte eine Thrombembolierate von 1,37% pro Patientenjahr. Die Ergebnisse in
unserer Studie waren vergleichbar mit denen anderer Autoren (Goldsmith et al.
1999)[22], (Casselman et al. 1997)[9]. Der Vergleich zwischen AKE- und MKE-
Patienten ergab eine leicht höhere Freiheitsrate von thrombembolischen Ereignissen
zugunsten der MKE- Patienten (nach 8,5 Jahren 91,5% vs. 89,7%). Ähnliches wurde
auch von Goldsmith et al. (1999)[22] berichtet. Über die Ursachen kann nur spekuliert
werden. Ungefähr 50% der Patienten nach mechanischem Aortenklappenersatz weisen
postoperativ bei einer transcraniellen Doppleruntersuchung intracerebrale
Mikroemboli auf (Rams JJ et al. 1993)[52], (Dalinin et al. 2003)[14]. Eine andere
potentielle Quelle von Mikroemboli könnten lokalisierte Mikrothromben auf
atheromatösen Plaques in der Aorta ascendens darstellen, die durch die veränderten
Blutstromeigenschaften oberhalb der Aortenklappenprothese mobilisiert werden (Stein
et al. 1977)[60]. In unserer Untersuchungsreihe waren 12 der 31 Patienten mit
Thrombembolien zum Zeitpunkt des Ereignisses nicht ausreichend antikoaguliert
(INR<2,5). Diese Streuung der Gerinnungsparameter muß als eine mögliche Ursache
für das gehäufte Auftreten von thrombembolischen Komplikationen angesehen
werden. Nicht selten wird die Antikoagulation ohne adäquate Ersatztherapie und ohne
entsprechende Kontrolle der Gerinnungsparameter unterbrochen (z.B. bei Operationen,
Zahneingriffen). Die Effizienz einer Antikoagulation ist in erster Linie von der
Qualität und Frequenz der Gerinnungskontrollen abhängig (Stein et al. 1992)[61],
(Sullivan et al. 1971)[62]. Die Gewährleistung einer optimalen oralen Antikoagulation
gilt als Hauptproblem nach mechanischem Herzklappenersatz. Unzuverlässige
Einnahme der oralen Antikoagulation mit großen Schwankungen der Gerinnungswerte
als Ursache der thrombembolischen Ereignisse sind in wenigen Studien untersucht und
nachgewiesen (Friedli et al. 1971[21], (Horstkotte et al. 1991)[29], (Nitter- Hauge et
al. 1986)[48]. Hier könnte eine Besserung der Problematik eintreten, wenn die

60
Selbstbestimmung der Blutgerinnung (Quick und insbesondere INR) flächendeckend
praktiziert werden würde (Bernardo et al. 1992)[5].
Bezüglich einer Prothesenfunktionsstörung wird in vergleichbaren Referenzen
berichtet: Die St. Jude Medical Prothese zeigt eine Endokarditisrate von 0,051% pro
Patientenjahr im Vergleich zur CarboMedics Prothese, die eine Endokarditisrate von
0,008% pro Patientenjahr aufweist (Stahlberg K et al. 1997)[58]. In anderen Studien
wird für die SJM- Prothese eine Reoperations- und Endokarditisfreiheitsrate nach 20
Jahren von 93% berichtet (Anttila V et al. 2002)[1]. Für die CarboMedics Prothese
variieren die Reoperationsrate zwischen 0,39% und 0,6%, und die Endokarditisrate
zwischen 0,1% und 0,29% pro Patientenjahr (Fiane AE et al. 1998) [19], (Onoda et al.
2002)[50].
In unserem Patientengut betrug die Freiheitsrate von Endokarditis nach einem Jahr
99,8% und nach 8,5 Jahren 99%. Es resultierte eine Endokarditisrate von 0,17% pro
Patientenjahr. Alle Endokarditis- Ereignisse (n=4) traten bei Patienten nach AKE auf,
von den MKE und Doppelklappenersatz- Patienten sind in unserem untersuchten
Patientenkollektiv keine solchen Ereignisse berichtet worden. Insgesamt wurden 17
Patienten aufgrund von Prothesenfunktionsstörungen reoperiert. Daraus resultierte eine
Freiheitsrate von Reoperation nach einem Jahr von 98,9% und nach 8,5 Jahren 95,5%.
Somit betrug die Reoperationsrate für das gesamte Patientenkollektiv 0,75%, für die
AKE- Patienten 1,01% und für die MKE- Patienten 0,22% pro Patientenjahr. Im
Vergleich zu anderen Klappenprothesen waren in Bezug auf die Endokarditis- und
Reoperationsereignisse keine große Unterschiede feststellbar. Eine strukturelle
Funktionsstörung der Prothese ist im gesamten Patientengut nicht beobachtet worden.
Von den 17 reoperierten Patienten wiesen 14 eine paravalvuläre Dehiszenz auf und bei
einem Patienten wurde die Prothese aufgrund einer Klappenthrombose bei inadäquater
Antikoagulation ersetzt. Dadurch wird deutlich wie bereits erwähnt, daß die
Notwendigkeit einer adäquaten oralen Antikoagulation von großer Bedeutung ist.
Klappenprothesenträger werden in eine Hochrisikogruppe bezüglich Endokarditis
eingestuft, bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen mit jedwedem
Bakteriämie- Risiko sollten sie sich stets einer antibiotischen Prophylaxe nach den
Empfehlungen der Paul Ehrlich Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für
Kardiologie unterziehen. Die konservative antibiotische Therapie der

61
Prothesenendokarditis erfordert ein breites Regime und eine lange Therapiedauer.
Dennoch wird gelegentlich wie auch bei unserem Patientenkollektiv (3 von 4 Fällen)
die chirurgische Intervention erforderlich (Classen, 1993)[10].
Die Sorin Bicarbon Prothese zeigt im perioperativen (30 Tage), wie auch im mittel-
bis langfristigen Verlauf exzellente klinische Ergebnisse, die mit anderen gängigen
Doppelflügelprothesen vergleichbar sind. Wie andere, in unserer Abteilung,
durchgeführte Studien, vor allem echokardiographische Untersuchung zur
Hämodynamik der Sorin Bicarbon Prothese, nachwiesen, zeigt die Prothese mit
niedrigen transvalvulären Druckgradienten und relativ großen effektiven
Öffnungsflächen exzellente hämodynamische Eigenschaften. Inzwischen befinden sich
weiterentwickelte Modelle (z.B. Bicarbon ™ Slimline, Bicarbon™ Fitline) auf dem
Markt, die einerseits durch kleinere Nahtringe die Implantantion bei besonders
kleinem Aortenanulus erleichtern und andererseits durch größere effektive
Öffnungsflächen bessere hämodynamische Ergebnisse mit noch geringeren
Druckgradienten aufweisen.

62
6. Studieneinschränkungen
Die vorliegende Arbeit stellt die Ergebnisse nach mechanischem Aorten- und oder
Mitralklappenersatz mit der Sorin Bicarbon Prothese dar. Da sie als „single center“
Studie durchgeführt wurde, sind die Ergebnisse möglicherweise schwer übertragbar
auf die Ergebnisse anderer als „multi center“ durchgeführter Studien. Dennoch
beinhaltet das Patientengut 553 Patienten und stellt damit das zur Zeit weltweit größte
Kollektiv einer „single center“ Studie dar, die sich mit der Sorin Bicarbon Prothese
befasst.
Insgesamt wurden in unserer Abteilung bei 767 Patienten die Aorten- und oder die
Mitralklappe mit einer Sorin Bicarbon Prothese ersetzt. 131 Patienten waren aus
verschiedenen Gründen weder direkt noch indirekt oder über den zuletzt behandelnden
Hausarzt auffindbar und wurden somit von der follow up Studie ausgeschlossen. Von
den verbliebenen 636 Patienten wurden die Daten von 553 Patienten gesammelt und
ausgewertet. Die Rückantwort- bzw. die Beteiligungsquote unserer Studie betrug
somit 87%. Der Anteil von 13% der nicht erfassbaren Daten ist sicherlich groß und
könnte zur Beeinträchtigung der Ergebnisse führen.
Hinsichtlich der Langzeitletalität konnte die genaue Todesursache trotz ausführlicher
Befragung der Hinterbliebenen und oder der zuletzt behandelnden Hausärzte nur bei
20 von den 42 Fällen ermittelt werden. Deswegen ist es nicht möglich eine Aussage
über die prothesenassoziierte Langzeitletalität zu treffen.
Im Vergleich zur AKE Gruppe (n= 387) sind die MKE Gruppe (n=118) und speziell
die AKE und MKE Gruppe (n=48) gering, so dass der Vergleich der
Gruppenergebnisse untereinander zu keinem statistisch signifikanten Resultat führte.
Abschließend sei drauf hingewiesen, dass die Daten zum größten Teil durch
Fragebogen - Befragung gewonnen wurden. Somit ist bei der individuellen
Interpretation der Befragten eine gewisse Subjektivität nicht ausgeschlossen. Wir
versuchten durch Formulierung von geschlossenen Fragen diese Abweichungen zu
minimieren. Bei etwaigen Unklarheiten wurden die Patienten im persönlichen
Klärungsgespräch kontaktiert.

63
7. Zusammenfassung
In der Abteilung für Herzchirurgie des städtischen Krankenhauses München
Bogenhausen wurde von Januar 1993 bis Oktober 2000 bei 1092 Patienten entweder
die Aorten- und oder die Mitralklappe mit einer Zweiflügelprothese vom Typ Sorin
Bicarbon ersetzt. 325 Patienten, die zusätzlich einen aortocoronaren Bypass, bei
gleichbestehender KHK, erhielten, wurden von der Auswertung ausgeschlossen. Bei
767 Patienten wurde ein einfacher oder kombinierter prothetischer Klappenersatz
durchgeführt. Nach Implantation mechanischer Herzklappenprothesen ist eine
dauerhafte Antikoagulation unumgänglich. Ziel der vorliegenden Studie war die
Evaluierung der Inzidenz klinischer Komplikationen, insbesondere der Blutungs- und
Thromboembolierate nach Implantation, dieser mechanischen Herzklappenprothese
im mittelfristigen Verlauf. Bei 553 Patienten wurden Daten hinsichtlich Mortalität,
Morbidität und Lebensqualität bzw. NYHA-Klassifikation retrospektiv im Mittel 49
Monate postoperativ erfasst. Zusätzlich wurden die Patienten schriftlich bzw.
telephonisch bezüglich ihres postoperativen Verlaufs und jedweder aufgetretener
Komplikationen befragt. 131 Patienten mussten von der Auswertung ausgeschlossen
werden, da sie weder direkt noch indirekt erreichbar waren. Das untersuchte
Patientenkollektiv bestand aus 354 (64%) männlichen und 199 (36%) weiblichen
Patienten mit einem Durchschnittsalter von 61,3+1,3 J zum Zeitpunkt der Operation.
Der jüngste Patient war 16,5 Jahre, der älteste Patient 86 Jahre alt. Insgesamt wurde in
387 Fällen ein Aortenklappenersatz (AKE) oder bei 118 Patienten ein
Mitralklappenersazt (MKE) bzw. in 48 Fällen ein Doppelklappenersatz
(DKE=AKE+MKE) durchgeführt. Präoperativ befanden sich 9 Patienten (1,6%) im
NYHA- Stadium I, 61 Patienten (11%) im Stadium II, 439 Patienten (79,4%) im
Stadium III und 44 Patienten (7,95%) im Stadium IV. Die kumulative follow up Zeit
betrug 2250 Patientenjahre (für AKE: 1574 Pj, für MKE: 458 Pj und für DKE: 218 Pj).
In der nachfolgenden Tabelle (Tab. 7.1) werden die Ergebnisse bezüglich der Inzidenz
von Komplikationen zusammengefasst:

64
Komplikationen AKE MKE DKE total
peri- und postoperativ
nRate nRate nRate nRate
Frühletalität (30 d) 19 (1,2) 4(0,87) 9(4,13) 32 (1,42)
Spätletalität 33 (2,1) 3(0,44) 5(2,3) 41 (1,80)
Blutung 19 (1,2) 5(1,1) 0(0) 24 (1,06)
Thrombembolie 25 (1,58) 6(1,31) 0(0) 31 (1,37)
Prothesenendokarditis 4(0,25) 0(0) 0(0) 4(0,17)
Paravalv. Dehiszenz 14 (0,9) 0(0) 0(0) 14 (0,62)
Strukt. Dysfunktion 0(0) 0(0) 0(0) 0(0)
Reoperation 16 (1,01) 1(0,22) 0(0) 17 (0,75)
Tab. 7.1. Ergebnisse zur Komplikationsrate nach AKE, MKE und DKE mit Sorin Bicarbon
Prothese. n: Anzahl der Ereignisse, lineare Rate ausgedrückt in Prozent pro Patientenjahr.
Hinsichtlich der Ätiologie des Klappenfehlers (AI/AS, MI/MS) zeigten sich folgende
Unterschiede in der Langzeitüberlebensraten: In beiden Gruppen wiesen Patienten, die
aufgrund einer Insuffizienz operiert wurden eine höhere 8,5- Jahresüberlebensrate (AI:
88,2%, MI: 94%) im Vergleich zu Patienten mit führender Stenosekomponente (AS:
79,5%, MS: 92%). Postoperativ befanden sich über 79% der Patienten im NYHA-
Stadium I oder II. Keiner der untersuchten Patienten zeigte eine strukturelle
Prothesendysfunktion.
Die Sorin Bicarbon™ Prothese zeigte in der vorliegenden Studie bezüglich
Überlebens- und postoperativer Komplikationsrate zufriedenstellende Ergebnisse, die
vergleichbar mit anderen auf dem Markt befindlichen Zweiflügelprothesen waren.
Weitere follow up’s sind erforderlich für einen Vergleich, der insbesondere die
Langzeitergebnisse validieren kann.

65
8. Anhang
8.1. Abkürzungsverzeichnis
Abb. Abbildung
AI Aortenkalppeninsuffizienz
AK Aortenklappe
AKE Aortenklappenersatz
AS Aortenklappenstenose
AV atrioventrikulär
bed. bedingt
bzw. beziehungsweise
dday (Tag)
df degrees of freedom (Freiheitsgrade)
DK Doppelklappe
DKE Doppelklappenersatz
dl Deziliter
et al. et altera, und weitere
Fa. Firma
FDA food and drug administration
gGramm
Geb. Geburt
GI gastrointestinal
HTK Histidin Tryptophan Ketoglutarat
HP Hemodynamic Plus
INR international normalized ratio
JJahre
kum. kumulativ
lLiter
LDH Lactat- Dehydrogenase
MI Mitralklappeninsuffizienz
MK Mitralklappe
MKE Mitralklappenersatz

66
mm milimeter
MS Mitralklappenstenose
nAnzahl
n. s. nicht signifikant
NYHA New York Heart Association
o.g. oben genannt
paravalv. paravalvulär
peri um- herum, umher, über- hinaus
Pj Patientenjahr
post nach (Intervention)
prä vor (Intervention)
PyC Pylorit- Carbon
Σ Summe
SJM Saint Jude Medical
Tab. Tabelle
TIA transitorisch ischämische Attacke
Todesf. Todesfall
UUnits (Einheiten)
Überl. Überleben
Vent. Ventrikel Entlastungs-
Vit. Vitium
Wahr. Wahrscheinlichkeit
z.B. zum Beispiel
Z.n. Zustand nach

67
8.2. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
Abb. Beschriftung : Seite……
Abb.1 C. Hufnagel 8
Abb. 1.b Erste durch Hufnagel implantierte
Aortenklappenprothese in der Aorta descendens eines
Patienten mit AI
8
Abb.1.1.a. D. Harken 8
Abb. 1.1.b Erste Käfig-Ball Prothese in Aortenposition implantiert
durch D. Harken 8
Abb. 1.1.c Björk- Shiley Kippscheiben- Prothese erstmals
implantiert 1969 8
Abb. 1.1.d. Erste Zweiflügel- Prothese eingeführt erstmals 1977 von
St. Jude Medical 8
Abb. 1.2.a SJM Zweiflügelprothese Modell HP (Hemodynamic
Plus) 9
Abb. 1.2.b SJM Zweiflügelprothese Master-Modell 9
Abb. 1.2.c Edwards Duromedics (Hemex valve) 10
Abb. 1.2.d Edwards Duromedics Tekna 10
Abb. 1.2.e Carbomedics Prothese 10
Abb. 1.2.f Sorin Bicarbon Zweiflügelprothese mit Titanium-
Aluminium- Vanadium Ring 11
Abb. 2.1.2 Präoperativer klinischer Status der Patienten nach
NYHA- Klassifizierung 17
Abb. 2.1.3.a. Ätiologie und Art der Klappenfehler 19
Abb. 2.1.3.b. Prothesenverteilung nach Durchmesser und
Implantationsposition 19

68
Abb. 2.1.3.c. Alters- und Geschlechtsverteilung der Patienten in Bezug
auf die Aufnahmediagnose 20
Abb. 2.1.3.d. Verteilung der Patienten nach Alter, Geschlecht und
klappenvitium 21
Abb. 2.2.1. Implantation einer Bicarbon Prothese in Aortenposition.
(supraanulär, subkoronar) 23
Abb. 4.1.a. Verteilung der perioperativ verstorbenen Patienten nach
Alter und Opereation 28
Abb. 4.1.b. Geschlechtsverteilung der verstorbenen Patienten nach
Operationseingriff und Aufnahmediagnose 29
Abb. 4.2.a. Aktuarische Überlebenskurve nach isoliertem AKE mit
Sorin Bicarbon Prothese 31
Abb. 4.2.b Vergleich der aktuarischen Überlebensraten nach AKE
anhand des Klappenvitiums 32
Abb. 4.2.c Vergleich der Spätletalität bei Patienten nach isoliertem
AKE in Bezug auf Geschlecht, das Alter bei der
Operation und das präoperative NYHA-Stadium
34
Abb. 4.2.d Aktuarische Überlebenskurve nach isoliertem MKE mit
Sorin Bicarbon Prothese 35
Abb. 4.2.e. Vergleich der aktuarischen Überlebensraten nach MKE
anhand des Klappenvitiums 36
Abb. 4.2.f. Vergleich der Spätletalität bei Patienten nach isoliertem
MKE in Bezug auf Geschlecht, das Alter bei der
Operation und das präoperative NYHA-Stadium
38
Abb. 4.2.g. Aktuarische Überlebenskurve nach kombiniertem
Aorten- und Mitralklappenersatz. 39
Abb. 4.2.h. Vergleich der Spätletalität bei Patienten nach isoliertem
DKE in Bezug auf Geschlecht, das Alter bei der
Operation und das präoperative NYHA-Stadium
41
Abb. 4.3.a Postoperative Verteilung der Patienten nach NYHA-
Klassifizierung 42

69
Abb. 4.3.b. Vergleich des prä- und postoperativen klinischen Status
der Patienten nach AKE und oder MKE mit Sorin
Bicarbon Prothese. Dunkelblau sind Patienten
dargestellt, die sich postoperativ in unveränderten
klinischen Zustand befanden. Grün stellt die Patienten
dar, deren klinisches Befinden eine Besserung aufwies
und rot zeigt Patientenanzahl mit einem postoperativ
schlechteren klinischen Zustand.
43
Abb. 4.3.c. Vergleich vom prä- und postoperativen klinischen
Zustand (nach NYHA- Klassifikation) der Patienten nach
AKE
45
Abb. 4.3.d. Vergleich vom prä- und postoperativen klinischen
Zustand (nach NYHA- Klassifikation) der Patienten nach
MKE
46
Abb. 4.3.e. Vergleich vom prä- und postoperativen klinischen
Zustand (nach NYHA- Klassifikation) der Patienten nach
DKE
47
Abb. 4.4.a. Aktuarische Freiheit von antikoagulationsbedingten
Blutungen nach AKE und, oder MKE mit Sorin
Bicarbon Prothese
49
Abb. 4.4.b. Vergleich der aktuarischen Freiheit von Blutungen
zwischen Patienten nach isoliertem AKE und MKE 50
Abb. 4.5.a. Aktuarische Freiheit von thrombembolischen
Ereignissen nach AKE und oder MKE mit Sorin
Bicarbon Prothese
51
Abb. 4.5.b. Vergleich der aktuarischen Freiheit von
thrombembolischen Ereignissen nach isoliertem AKE
und MKE mit Sorin Bicarbon Prothese
52
Abb. 4.6.a. Aktuarische Freiheit von Reoperation nach AKE und
oder MKE mit Sorin Bicarbon Prothese 54
Abb. 4.6.b. Aktuarische Freiheit von Endokarditis nach AKE mit
Sorin Bicarbon Prothese 55

70
Tabelle Beschriftung: Seite ……
Tab. 4.1.a Begleiterkrankungen der perioperativ verstorbenen
Patienten 29
Tab. 4.2.a Überlebensrate nach isoliertem AKE mit Sorin Bicarbon
Prothese.
31
Tab. 4.2.b Vergleich der Spätletalität zwischen AI und AS.
32
Tab. 4.2.c Überlebensrate nach isoliertem MKE mit Sorin Bicarbon
Prothese.
35
Tab. 4.2.d Vergleich der Spätletalität zwischen MI und MS.
36
Tab. 4.2.e Überlebensrate nach kombiniertem Aorten- und
Mitralklappenersatz. 39
Tab. 4.4.a Freiheitsrate von Blutungen nach AKE und oder MKE
mit Sorin Bicarbon Prothese
48
Tab. 4.4.b Vergleich der Blutungskomplikation zwischen AKE und
MKE
49
Tab. 4.5.a Freiheitsrate von thrombembolischen Ereignissen nach
AKE und oder MKE mit Sorin Bicarbon Prothese 51
Tab. 4.5.b Vergleich der thrombembolischen Komplikationen
zwischen AKE und MKE 52
Tab. 4.6.a Freiheitsrate von Reoperation nach AKE und oder MKE
mit Sorin Bicarbon Prothese 54
Tab. 4.6.b Freiheitsrate von Endokarditis nach AKE mit Sorin
Bicarbon Prothese 55
Tab. 7.1. Ergebnisse zur Komplikationsrate nach AKE, MKE und
DKE mit Sorin Bicarbon Prothese. n:Anzahl der
Ereignisse, lineare Rate ausgedrückt in Prozent pro
Patientenjahr
64

71
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cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;98:774-782

78
9. Danksagung
Bei Herrn Professor Dr. med. Bernhard Michael Kemkes möchte ich mich für die
Überlassung des Themas und die Arbeitsmöglichkeit in seiner Abteilung bedanken.
Hiermit möchte ich Frau Dr. med. B. Gansera für die stets faire und aufrichtige
Betreuung und Korrekturarbeit danken. Sie hat mich einerseits immer wieder zum
selbständigen Arbeiten ermutigt und mir in Vielem freie Hand gelassen, andererseits
war sie aber auch jederzeit für mich erreichbar und hat mir sowohl in Bezug auf diese
Dissertation als auch persönlich wertvolle Ratschläge gegeben.
Mein besonderer Dank gilt meinen Eltern, die mir das Medizinstudium ermöglicht
haben und nicht zuletzt meiner Frau, die mir stets beim Anfertigen dieser Arbeit
beiseite stand.

79
10. Tabellarischer Lebenslauf
Persönliche Daten
Name, Vorname Spiliopoulos, Kyriakos
Geburtsdatum/-ort 12 Oktober 1970, München
Staatsangehörigkeit deutsch- griechisch
Familienstand verheiratet mit Konstantina Kimpouri, 1 Kind
Eltern Dipl. Ing. Joannis- Kriton Spiliopoulos
Alexandra Psaraki
Schulausbildung
1976- 1982 Grundschule in Paleon Faliron, Athen
1982- 1988 2es Gymnasium in Paleon Faliron, Athen
Hochschulausbildung
1988- 1989 1 Fachsemester, Pharmazeutische Fakultät
„Kapodistrion“ Universität Athen
1989- 1996 Studium der Humanmedizin
Ludwig- Maximilians- Universität München
28. August 1991 Ärztliche Vorprüfung
26. August 1993 1. Teil des Staatsexamens
29. März 1995 2. Teil des Staatsexamens
18. April 1996 3. Teil des Staatsexamens
Praktische Tätigkeiten
August 1995- September 1995 PJ- Tertial in folgenden Abteilungen:
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Department of Surgical Oncology
MD Anderson Cancer Center, University of Texas, Houston
Oktober 1995- November 1995 PJ- Tertial in folgenden Abteilungen:
Department of Pediatric Surgery, Children’s Hospital
Department of Surgery, Brigham and Women’s Hospital
Harvard Medical School, Boston
Juni 1996- Juni 1997 Abteilung für Experimentelle Kardiologie,
Deutsches Herzzentrum München
Beruflicher Werdegang
September 1997- Februar 1999 Arzt im Praktikum, Abteilung für Kardiovaskularchirurgie
Städtisches Krankenhaus München Bogenhausen,
Akademisches Lehrkrankenhaus der TU- München
März 1999 Approbation
Seit 01. März 1999 Assistenzarzt, Abteilung für Kardiovaskularchirurgie,
Städtisches Krankenhaus München Bogenhausen,
Akademisches Lehrkrankenhaus der TU- München

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