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TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE DISLIPIDEMIAS

Abstract

Palabras clave: Dislipoprotenemia. Tratamiento nutricional. RESUMEN La primera línea de tratamiento en el manejo de las dislipoproteinemias es la intervención nutricional y ésta debe mantenerse aunque el paciente requiera una intervención farmacológica posteriormente. Para lograr que los pacientes realicen cambios en su dieta y la mantengan por largo tiempo, es importante que el paciente y su grupo familiar integran nuevos hábitos nutricionales en su estilo de vida. El papel del nutricionista es lograr instruir al paciente para que la ingesta diaria de ácidos grasos saturados, colesterol y azúcares simples se reduzca, y logre mantener el peso adecuado para su estatura.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LAS
DISLIPOPROTEINEMIAS
Autores: Xinia E. Fernández R.
Carrera de Nutrición Universidad de Costa Rica
José G. Jiménez Montero
Unidad de Bioquímica y Nutrición
INCIENSA
Palabras clave:
Dislipoprotenemia. Tratamiento nutricional.
RESUMEN
La primera línea de tratamiento en el manejo
de las dislipoproteinemias es la intervención
nutricional y ésta debe mantenerse aunque el
paciente requiera una intervención
farmacológica posteriormente.
Para lograr que los pacientes realicen
cambios en su dieta y la mantengan por largo
tiempo, es importante que el paciente y su grupo
familiar integran nuevos hábitos nutricionales en
su estilo de vida. El papel del nutricionista es
lograr instruir al paciente para que la ingesta
diaria de ácidos grasos saturados, colesterol y
azúcares simples se reduzca, y logre mantener
el peso adecuado para su estatura.
* Presentado en el Primer Simposio Internacional sobre
Ateroesclerosis, Diabetes y Enfermedad Coronaria, San
José, Costa Rica,
diciembre de 1990
La intervención nutricional ayudará a reducir
las concentraciones de lípidos y lipoproteínas, a
disminuir el riesgo de pancreatitis y a prevenir el
desarrollo de la enfermedad coronaria. (Rev.
Cost. Cienc. Méd. 1990; 11(1): ).
INTRODUCCION
La terapia nutricional es la primera etapa en
el tratamiento de las dislipoproteinemias (1-4).
La ingesta elevada de energía, grasa y
colesterol son factores muy importantes en la
patogenia de estas enfermedades metabólicas.
El tratamiento dietético de estas condiciones se
basa en la reducción de fuentes alimentarias de
colesterol, grasa total, especialmente la
saturada, de hidratos de carbono simples y
alcohol (1-4).
El tratamiento dietético de las dislipopro-
teinemias requiere una dieta única, pobre en
colesterol y grasa total, alta en hidratos de
carbono complejos (1,2), que puede ser
recomendada también para otras enfermedades
como la diabetes mellitus (5) y la hipertensión
arterial (6,7), enfermedades en las que las
alteraciones lipoproteícas son frecuentes.
En la actualidad, la intervención nutricional
de estos pacientes se basa en modelos
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de autoinstrucción, donde el paciente aprende a
seleccionar, preparar y consumir los alimentos
que ayudan a normalizar el perfil de lípidos y
lipoproteínas. De esta forma, el tratamiento
dietético se convierte en un proceso mediante el
cual el paciente en forma progresiva realiza
cambios en su alimentación, cambios que deben
ser permanentes (8).
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
El primer objetivo del tratamiento es que el
paciente y su familia incorporen gradual y
permanentemente en su estilo de vida una
nueva conducta alimentaria. También se
pretende lograr reducciones significativas en los
lípidos y lipoproteínas plasmáticas. Un tercer
objetivo fundamental es controlar el desarrollo
de ateroesclerosis coronaria y de otras
complicaciones asociadas con las
dislipoproteinemias.
CARACTERISTICAS DEL TRATA
MIENTO
La atención y el consejo nutricional en este
grupo de pacientes debe ser en lo posible un
proceso individualizado y participativo que
incluya al paciente en la toma de decisiones con
respecto a las modificaciones alimentarias
recomendadas (8).
El tratamiento de este tipo de pacientes debe
ser un proceso integrado e interdisciplinario, en
el cual un equipo de salud (nutricionista, médico,
psicólogo, instructor físico) aborde el problema
del paciente en una forma global, sobre todo por
la posibilidad de que coexistan otros factores de
riesgo cardiovascular, diferencias en los hábitos,
costumbres y creencias con respecto a lo que
es una nutrición adecuada. Para planificar
y evaluar el tratamiento dietético se
debe considerar la edad del paciente,
su situación económica y social, la
etiología de la dislipoproteinemia, la
coexistencia de otros factores de riesgo
(diabetes mellitus, hipertensión arterial,
obesidad) y los hábitos y estilo de vida del
paciente (sedentario, fumado, consumo de
alcohol).
INGESTA RECOMENDADA
Se ha recomendado que la inducción hacia
un nuevo patrón de consumo en estos pacientes
se haga en dos etapas, como se muestra en el
cuadro 1.
Etapa 1.
Se propone al paciente una reducción de las
fuentes de grasa saturada y colesterol (1-4). En
algunos casos este cambio es radical en la dieta
del paciente, por lo que se debe recomendar
que las reducciones se hagan en forma gradual.
Etapa 2
Esta etapa propone reducir las cantidades de
grasa al mínimo dentro de una dieta
nutricionalmente adecuada y aceptable. Se
recomienda pasar a esta etapa, especialmente
en pacientes con hipertrigliceridemias severas
(1-4).
A continuación se presenta las caracterís-
ticas principales algunos nutrientes y las
razones por las que deben reducirse.
1 Calorías Totales.
El consumo excesivo de calorías, inde-
pendientemente de la causa de la dislipo-
proteinemia, favorece el desarrollo de hi-
percolesterolemia o hipertrigliceridemia y una
disminución de colesterol en las lipoproteínas de
alta densidad (HDL) (4). Es necesario reducir el
aporte energético para reducir el suministro de
sustratos necesarios para la síntesis de
triglicéridos a nivel hepático (1-4).
Cuando el paciente es obeso deberá re-
comendarse una reducción de la ingesta
calórica y un aumento del gasto energético
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mediante actividad física, para alcanzar un peso
ideal.
Grasa Total
La grasa total debe reducirse al 30 por
ciento. En Costa Rica, la población consume
aproximadamente esa proprorción de grasa (9),
por lo que se recomienda controlar la cantidad
de los diferentes ácidos grasos y sus fuentes en
la dieta, de tal forma que se pueda sustituir los
ácidos grasos saturados por los mono y
polinsaturados.
Por otra parte, la modificación que sufre el
valor calórico total por la reducción de grasa,
debe ser compensada con un aumento en los
hidratos de carbono de la dieta, que deben ser
preferiblemente complejos (3-4).
3-Colesterol
El colesterol inhibe la síntesis de receptores
de lipoproteínas de baja densidad (LDL) a nivel
hepático (10). Al limitarse la ingesta de este
esterol en la dieta, la síntesis de receptores de
LDL aumenta y los niveles de esta lipoproteína
disminuye en el plasma (10).
El efecto hipercolesterolemiante del co-
lesterol dietético no se observa en todos los
individuos (11). Existen diferencias en la
respuesta del colesterol plasmático ante la
ingesta de colesterol. Es importante considerar
que el colesterol dietético no es el único factor
con potencial hipercolesterolemiante puesto que
los ácidos grasos saturados en conjunto con el
colesterol dietético elevan el colesterol
plasmático (1). Dentro de este concepto, el
potencial hipercolesterolemiante de un alimento
puede estimarse mediante el índice
colesterol/grasa saturada, que se obtiene con la
siguiente fórmula (1).
(1.01 x gramos de grasa saturada) + (0.05 x
mg de colesterol)
Entre mayor sea el índice del alimento,
éste tendrá mayor potencial hipercoleste-
rolemiante (1).
La Figura 1 y el Cuadro 2 ilustran el índice
colesterol/grasa saturada para algunos ali-
mentos.
4-Hidratos de carbono
La cantidad y calidad de los hidratos de
carbono consumidos tienen algún efecto sobre
la concentración de lípidos, especialmente
incrementando la concentración de triglicéridos
y reduciendo lado colesterol HDL (5).
El consumo de sacarosa debe limitarse pues
este componente modifica en forma importante
el valor calórico total (8). Como se indicó
previamente (Cuadro 1), se recomienda que la
ingesta de hidratos de carbono corresponda a
55-60 por ciento del valor calórico total, cuyas
fuentes deben ser preferentemente los hidratos
de carbono complejos (1).
5-Proteínas
Generalmente el tratamiento de las dis-
lopoproteinemias tiende a sustituir a las
proteínas de origen animal por proteínas
vegetales. El efecto hipocolesterolémico de las
proteínas vegetales no ha sido confirmado; sin
embargo, debe notarse que la sustitución
animales (especialmente la carne de res o
cerdo), produce reducciones en el consumo de
grasa saturada y colesterol, lo que favorece la
disminución del colesterol plasmático.
6-Fibra
Un consumo adecuado de fibra en la dieta
problablemente proveerá al paciente de una
mayor sensación de saciedad, por lo que
reducirá el volumen consumido. Además
aumentará el tiempo de vaciamiento gástrico, lo
que podrá propiciar una absorción más lenta de
nutrientes. Se debe incluir diariamente frutas y
vegetales frescos en la dieta.
53
7-Alcohol
El consumo de alcohol puede producir
hipertrigliceridemia (4); sin embargo, también la
concentración del colesterol HDL puede
elevarse (4). Por lo general, dosis moderadas
(30-60 ml de alcohol) no producen
dislipoproteinemia (4).
En los pacientes con hipertrigliceridemia, el
alcohol es un componente que debe reducirse
hasta eliminarse, y en general nunca debe ser
recomendado como medida terapeútica para
elevar el colesterol HDL.
RECOMENDACIONES FINALES
Con el fin de llevar a la práctica las reco-
mendaciones nutricionales antes señaladas, el
nutricionista y los médicos deben establecer una
serie de metas para lograr los objetivos
propuestos. Es importante que no
solamente se le recomiende al paciente que
ponga en práctica los cambios descritos,
sino que también sus familiares integren los
nuevos hábitos alimentarios en su estilo de
vida. Esto ayudará a que el paciente logre un
adecuado apego a la dieta, y a su vez que sus
familiares inicien también la prevención de la
ateroesclerosis.
Para facilitar los cambios nutricionales
propuestos, es conveniente conocer algunas
características de las fuentes de grasa,
colesterol y azúcares simples. El cuadro 3
muestra algunas recomendaciones prácticas
que ayudan a lograr los objetivos del tratamiento
nutricional de las dislopoproteinemias.
Las modificaciones y adaptaciones al nuevo
patrón dietético serán mejor aceptadas si la
alimentación recomendada se ajusta en lo
posible a los hábitos del paciente, y sobre todo
si posee características organolépticas
adecuadas.
Si el paciente ha cumplido un tiempo
prudencial para ver los efectos de la dieta que
puede ser de 6 semanas hasta 6 meses, según
el caso, y el perfil de lípidos y lipoproteínas
permanece elevado, la terapia farmacológica
será la siguiente indicación.
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55
56
CUADRO 3
TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LAS DISLIPIDEMIAS
RECOMENDACIONES DE ORDEN PRACTICO
1- Sustituya las mantecas por aceite y mantequilla por margarina suave o liviana.
2- Evite las preparaciones fritas, prefiere asar, hervir o cocinar al vapor los alimentos.
3- Use leches descremadas, nunca íntegras.
4- Utilice quesos desgrasados y helados tipo nieves.
5- Seleccione carnes magras, coma pescado por lo menos dos veces por semana, elimine la piel
del pollo y toda grasa visible de las carnes.
6- Evite el consumo de embutidos y vísceras.
7- No coma más de un huevo por semana.
8- Disminuya el consumo de azúcares y mieles.
9- Aumente el consumo de vegetales y frutas frescas.
10- Consuma frijoles, arvejas, garbanzos, lentejas en cantidades moderadas.
11- Reduzca el consumo de sal de mesa y si come alimentos enlatados, elimine el líquido pues
contiene sal.
12- Si come fuera de la casa procure solicitar preparaciones a la plancha o al vapor.
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ABSTRACT
Nutritional intervention is the first line treat-
ment of dyslipoprotinemias and it should be
maintained oven if pharmacologic therapic is
required afterwards. In order to achieve
permanent dietary changes, the patient and his
family must work together to introduce new
nutritional habits in their life style. In this context,
the role of the nutritionist is to educate the
patient, in order to reduce saturated fat,
cholesterol and su<gar intake and to maintain an
ideal body weigh. The nutritional intervention will
reduce abnormal lipid and lipoprotein
concentrations and thus diminish the risk of
acute pancreatitis and the development of
coronary heart disease.
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892.
58
La figura 1 muestra el potencial hipercolesterolemiante de diferentes alimentos de consumo frecuente,
estimado mediante el Indice Colesterol /Grasas Saturada según Connor y CONNOR (1).
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Article
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THE PURPOSE of the "Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure" (JNC VI) is to provide guidance for primary care clinicians. The committee recognizes that the responsible clinician's judgment of the individual patient's needs remains paramount. Therefore, this national guideline should serve as a tool to be adapted and implemented in local and individual situations. Using evidence-based medicine and consensus, the report updates contemporary approaches to hypertension control. Among the issues covered are the important need for prevention of high blood pressure by improving lifestyles, the cost of health care, the use of self-measurement of blood pressure, the role of managed care in the treatment of high blood pressure, the introduction of new combination antihypertensive medications and angiotensin II receptor blockers, and strategies for improving adherence to treatment. The JNC VI report places more emphasis than earlier reports on absolute
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Full-text available
Previous experiments have shown that differences between humans in the response of serum cholesterol to dietary cholesterol are at least partly reproducible and stable over a prolonged period. In this study it was investigated whether enhanced sensitivity to dietary cholesterol and saturated fat go together. The subjects had also participated in three or four experiments dealing with the reproducibility of the effect on blood cholesterol of either adding cholesterol to the diet in normal subjects (NORM-EGG group; n = 23) or of cessation of egg consumption in subjects with a high habitual egg intake (HAB-EGG group; n = 24). In the present experiment the NORM-EGG subjects were fed a mixed natural diet providing 21% of energy as polyunsaturated and 11% as saturated fat (P/S2 ratio, 1.9) for 3 weeks, and one providing 5% of energy as polyunsaturated fat and 23% as saturated fat (P/S ratio, 0.2) for the next 3 weeks. The HAB-EGG group was fed the same diets in reverse order. The serum cholesterol concentrations were higher on the low P/S diet than on the high P/S diet (on average 23% in normal subjects and 16% in habitual egg eaters). The correlation coefficient between each subject's serum cholesterol response to fatty acids and his or her average response to dietary cholesterol in the dietary cholesterol experiments was 0.62 for the normal subjects (P less than 0.01) and 0.15 for the HAB-EGG group. We conclude that modest differences in responsiveness of serum cholesterol to dietary saturated fat do exist in humans, and that, in people of normal cholesterol intake, responsiveness to dietary cholesterol and to saturated fat tend to go together.
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How does the healthy organism regulate cholesterol metabolism? The answer to this question was obtained, inter alia, by studies on patients with a genetic disease, familial hypercholesterolemia. Michael S. Brown and Joseph L. Goldstein recognized thereby the key role of the receptor for the cholesterol-transport protein LDL. The receptor is a well-characterized protein; studies afforded insights into endocytosis and the pathway by which the receptors enter and leave the cell. Genetic defects in the LDL receptors give rise to an accumulation of cholesterol in plasma and premature arteriosclerosis.
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The principal goal of dietary treatment of familial hypercholesterolemia (FH) is the reduction of the plasma low density lipoprotein (LDL) cholesterol. This is best accomplished by enhancing the number of LDL receptors and, at the same time, depressing liver synthesis of cholesterol. Both cholesterol and saturated fat down-regulate the LDL receptor and inhibit the removal of LDL from the plasma by the liver. Saturated fat down-regulates the LDL receptor, especially when cholesterol is concurrently present in the diet. The total amount of dietary fat is also important. The greater the flux of chylomicron remnants into the liver, the greater is the influx of cholesterol ester. In addition, factors that affect LDL synthesis could be important. These include excessive calories (obesity) that enhance very low density lipoprotein (VLDL) and, hence, LDL synthesis, and weight loss and omega-3 fatty acids, which depress synthesis of VLDL and LDL. The optimal diet for treatment of children and adults has the following characteristics: cholesterol (100 mg/day), total fat (20% of kcalories, 6% saturated with the balance from omega-3 and omega-6 polyunsaturated and monounsaturated fat), carbohydrate (65% kcalories, two thirds from starch), and protein (15% kcalories). This low-fat high-carbohydrate diet can lower the plasma cholesterol 18% to 21%. It is also an antithrombotic diet, thrombosis being another major consideration in preventing coronary heart disease. Dietary therapy is the mainstay of treatment of FH to which various drug therapies can be added.
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Nutritional therapies should play a key role in the treatment of elevated blood lipids. However, lack of adherence to these therapies has limited their widespread application. The contemporary challenge is to design care programs that maximize the potential for compliance. In this article, compliance is defined, and the factors that support patient adherence are described. The conditions necessary to produce behavioral change are outlined and related to program components. Finally, the selection of dietary goals and therapeutic eating patterns that provide the basis for the definition of these behavioral changes necessary for compliance are presented.
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Report of inter-society commission for heart disease resourses. Circulation 1984; 70:157A-205A.