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Fünfter Schweiz. Ernährungsbericht | 921
«Des Années à Savourer»
Un programme de Soins Communautaires pour les Personnes
Agées qui répond à un constat. A propos de l’expérience genevoise.
Christine Corre-Ghose
Véronique Girod
Edith Guilley
Thierry Chevalley
Sophie Gorin-Gottraux
Vincent Nyikus
Grégoire Métral
Jean-Jacques Guilbert
Charles-Henri Rapin
> «Des Années à Savourer». Un programme de Soins Communautaires pour les Personnes Agées
qui répond à un constat. A propos de l’expérience genevoise
922 | Fünfter Schweiz. Ernährungsbericht
Résumé
Dans nos pays, le phénomène du vieillissement
des populations, de l’urbanisation, de la réorga-
nisation des systèmes de santé, de la diminution
et de la réallocation des ressources ont conduit
les sociétés occidentales à favoriser l’essor des
soins communautaires ces dernières années.
D’abord, nous avons connu la période de la
désinstitutionalisation, puis le virage ambula-
toire et enfi n le virage communautaire.
Des enquêtes récentes ont confi rmé l’im-
portance de l’infl uence négative d’une alimentati-
on et d’un apport en liquides déséquilibrés et quan-
titativement insuffi sants, qui ne sont malheureuse-
ment pas rares. La déperdition protidique qui en ré-
sulte, augmente la faiblesse et l’incidence des frac-
tures. La perte d’un époux, un autre deuil, des diffi -
cultés fi nancières conduisent à une solitude non
désirée et souvent à une sous-alimentation pro-
gressive qui augmente les risques d’hospitalisation
et d’entrée en institution. En effet de 30 à 80% des
personnes âgées présentent des signes de sous-ali-
mentation à l’entrée à l’hôpital. Il convient donc
d’intervenir avant car les conséquences de
l’hospitalisation sont souvent né gatives et occasion-
nent des frais toujours plus importants (24).
A la question du Prof. Claude Pichard: Awareness
on nutritional problems at hospitals: which solutions?
Nous pouvons répondre: agissons AVANT et au
domicile (23).
La sous-alimentation
est très fréquente
Le constat des carences alimentaires résulte de
la sous alimentation fréquente chez les person-
nes âgées.
L’alimentation constitue un des éléments
essentiels d’une vieillesse réussie. Santé et
longévité sont directement liées à la qualité de
l’état nutritionnel et du comportement alimen-
taire.
Or, de nombreuses recherches menées au
cours des dernières années chez les personnes
âgées ont permis de révéler chez celles-ci un
important risque de sous-alimentation, avec tout
son cortège de conséquences: chutes, fractures,
problèmes infectieux, escarres, etc.
Les relations entre nutrition et vieillissement
recouvrent différents aspects dont il faut tenir
compte:
de l’impact de la nutrition sur la durée
de la vie et les effets délétères d’une
sous-alimentation et de carences,
de l’évolution des besoins
nutritionnels avec l’âge,
des entraves à l’alimentation
chez le sujet âgé.
La sous-alimentation: son impact
Défi nition
Le terme de sous-alimentation refl ète une ca-
rence générale d’apports en nutriments pou-
vant causer un déséquilibre par rapport aux
besoins. La sous-alimentation touche surtout:
l’apport en protéines
l’apport en vitamines et minéraux
l’apport en énergie (calories).
Prévalence
La prévalence de la sous-alimentation chez la
per sonne âgée de plus de 70 ans varie selon le
degré d’autonomie et le lieu de vie (domicile ou
institution). Elle affecte:
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5 à 10% des personnes âgées vivant
à domicile.
40 à 80% des patients âgés lors de leur admis sion
à l’hôpital ou dans une institution.
On peut en déduire que tant que l’autonomie
de la personne âgée reste intacte, les apports
nutritionnels sont proches des valeurs recom-
mandées. Dès lors que l’on observe une dépen-
dance, les risques de défi cits nutritionnels de-
viennent élevés.
La prévalence élevée de la sous-
alimentation augmente avec
l’âge, la dépendance physique et
les comorbidités
Conséquences de la sous-alimentation
La sous-alimentation fragilise la personne âgée.
Les conséquences en sont nombreuses: baisse
de l’état général, perte d’entrain, dépression,
perte d’autonomie, diminution de l’équilibre,
augmentation du risque de chutes, escarres,
in
fections, augmentation de la
morbidité et de la
mor talité.
A) Sur le plan fonctionnel: chez des sujets de plus
de 70 ans, il existe une relation positive en-
tre un état nutritionnel satisfaisant, l’indé-
pendance dans les activités de la vie quotidi-
enne et la conservation des fonctions intel-
lectuelles (13). Une corrélation entre l’état
nutritionnel et la force muscu laire reste con-
troversée (Maaravi 2000).
B) Sur les défenses immunitaires: la sous-alimen-
tation diminue les défenses immunitaires
(17, 19) et expose la personne âgée aux in-
fections.
C) Sur la masse osseuse: un manque d’apport en
protéines infl uence l’intégrité de la masse
osseuse. Chez le sujet âgé, ce manque est
associé à une diminution de la densité miné-
rale osseuse au niveau du col fémoral avec
un risque accru de fractures (5, 32). 80% des
patients hospitalisés pour fracture du fémur
sont sous-alimentés.
D) Sur la morbidité: l’effet de la sous alimen-
tation sur la morbidité est moins bien
quantifi é que sur la mortalité. Il est souvent
sous-évalué. Les complications incluent la
fatigabilité, les infections, l’alitement, les
escarres. La sous-alimentation pourrait être
responsable d’une insuffi sance cardiaque ou
l’aggraver (1). Chez des person nes âgées vi-
vant à domicile et ayant des taux
d’albuminémie inférieurs à 36 g/l, le risque
d’hospitalisation est jusqu’à 5 fois plus élevé
dans le mois qui suit la mesure du taux
d’albumine (3).
E) Sur la mortalité: la sous-alimentation con sti-
tue un facteur de risque indépendant de mor-
talité dans l’année suivant une hospitalisati-
on (30) et au-delà (Sullivan 1998). Une per-
te de poids de 10% en 6 mois serait un indi-
cateur de mortalité dans les 6 mois
suivant
celle-ci (27).
Modifi cations des besoins
nutritionnels liées à l’âge
Par les modifi cations physiologiques qu’elle
entraîne, la sénescence peut infl uencer le statut
nutritionnel en créant un terrain propice à la
dénutrition. Les principales modifi cations ob-
servées concernent la composition corporelle,
le goût, l’appétit, les fonctions digestives et le
métabolisme.
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qui répond à un constat. A propos de l’expérience genevoise
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Modifi cations de la composition
corporelle
Les mesures de référence montrent dès l’âge
de 30 ans, une diminution de la masse maigre
de 0.3 kg/année qui se fait surtout au détriment
de la masse musculaire qui est compensée par
du tissu adipeux. Cette diminution de la masse
maigre est accentuée par une réduction de
l’activité physique, et participe à une diminuti-
on des capacités fonctionnelles.
Modifi cation des perceptions
sensorielles
L’altération du sens du goût serait associée à la
diminution de la vitesse de renouvellement
des papilles gustatives. Une alimentation trop
monotone pourrait être à l’origine d’une perte
de sensation du goût par défaut de stimulation
des bourgeons. D’autres facteurs interviennent:
la diminution de la sécrétion salivaire, les effets
secondaires de la consommation de médica-
ments, les défi ciences en nutriments spécifi -
ques (carence en zinc).
Les altérations de la fonction olfactive se tra-
duisent par: une diminution de l’odorat avec
l’âge et des perturbations de l’évaluation de la
qualité et du caractère agréable des odeurs, re-
sponsables d’une diminution de la capacité à les
identifi er et à les nommer.
Modifi cations des fonctions
digestives
Les pertes d’appétit, fréquentes, sont liées à la
baisse de la tonicité et de la motilité du tractus
digestif ainsi que la diminution des contrac-
tions de la faim.
L’évacuation gastrique est ralentie, ce qui fa-
vorise les refl ux; la gastrite atrophique, dont
la fréquence augmente avec l’âge, est la
cause d’une diminution de la sécrétion acide
de
l’estomac, et d’une prolifération micro-
bienne.
Le fonctionnement du foie n’est pas sensible-
ment modifi é, mais on note une baisse de
l’activité enzymatique, nécessaire au méta-
bolisme des médicaments.
Le pancréas exocrine a une capacité de sécré tion
un peu diminuée avec l’âge, d’où une moins
bonne tolérance des repas gras.
La fonction intestinale ne semble pas globale-
ment affectée par l’âge. L’absorption des
nutriments reste conservée en l’absence de
condition pathologique. Une élévation de la
sécrétion de cholécystokinine pourrait jouer
un rôle dans certaines anorexies, et une
diminution de l’absorption de calcium et de
vitamine D, qui justifi e l’augmentation des
apports. La constipation ou les diarrhées sont
fréquentes et des troubles de l’évacuation
terminale peuvent être dus à un dysfonction-
nement anorectal.
Modifi cations des métabolismes
La diminution de l’hormone de croissance, in-
dispensable au maintien du métabolisme
protidique, au renouvellement des tissus
osseux et aux diverses réparations tissulaires
infl uence le vieillissement.
La diminution des sécrétions hormonales chez la
femme contribue à une réduction progressive
de la solidité osseuse, aggravée par la diminu-
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tion de l’absorption du calcium et de la vita-
mine D.
La capacité à produire de l’hormone antidiuré-
tique est conservée chez la personne âgée.
En revanche, le rein (au niveau du tubule)
résiste à l’action de cette hormone. De ce fait,
la personne âgée concentre moins ses urines.
La diminution de la perception de la soif,
associée au vieillissement, peut être un facteur
de déshydratation.
Besoins énergétiques
Les besoins énergétiques sont défi nis comme
l’apport énergétique nécessaire pour équilibrer
la dépense énergétique qui permet à un sujet de
maintenir une composition corporelle stable,
l’activité physique souhaitée et une bonne
santé à long terme.
Ils évoluent avec l’âge. Il faut tenir compte
de ces changements pour adapter au mieux
les apports alimentaires des personnes âgées.
Le métabolisme de base et le mécanisme de
thermogenèse diminuent peu avec l’âge. Pour
une activité physique similaire, un sujet de plus
de 65 ans, en bonne santé, a des besoins énergétiques
équivalents à ceux d’un adulte plus jeune.
La diminution des besoins énergétiques est
plus le fait du sujet qui n’a plus d’autre activité
physique que les déplacements de son lit à un
fauteuil et dont les besoins se rapprochent alors
du métabolisme de base et de la thermogenèse
plutôt qu’à l’avancée en âge.
Il faut tenir compte de tout handicap lo-
comoteur responsable d’un coût énergétique
accru lors de déplacements. De même les besoins
énergétiques sont augmentés dans des situations
d’hypercatabolisme (infections intercurrentes,
pathologies infl ammatoires, plaies, tumeurs,
interventions chirurgicales). Il faut dans ces
situations augmenter l’apport nutritionnel.
Besoins en nutriments
Le rendement métabolique des nutriments
diminue avec l’âge. Les personnes âgées devrai-
ent donc, au moins maintenir les apports nutri-
tionnels qu’elles avaient antérieurement.
Sur le plan quantitatif, on estime les besoins
en nutriments à environ 2000 kcal par jour pour
l’homme et 1800 kcal par jour pour la femme (fonc-
tion de la taille et du poids idéal).
L’alimentation doit de plus être équilibrée,
assurant l’apport de glucides, de protéines, de
lipides, de vitamines, de minéraux, de fi bres et
de boissons.
Du fait d’un moins bon rendement métaboli-
que (diminution des capacités d’absorption et
d’as similation) chez le sujet âgé, il faut privilégier
l’apport protéique et assurer 1 à 1.2 g de protéines
par kilo de poids corporel en situation stable.
L’apport protéique devrait représenter 12 à
15% de la ration énergétique, et s’élever à 20%
lors d’une affection ou en préparation d’une
intervention chirurgicale. Les protéines d’ori-
gine animale (lait et produits dérivés du lait,
œufs, poisson, viande) ont une valeur biolo-
gique plus élevée que les protéines d’origine
végétale. A quantité égale, le contenu en proté-
ines des produits d’origine animale est plus
important que celui des produits d’origine
végétale. De plus, les protéines d’origine ani-
male contiennent tous les acides aminés in-
dispensables, et leur composition en acides
aminés est mieux équilibrée.
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qui répond à un constat. A propos de l’expérience genevoise
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Les apports en vitamines, sels minéraux et
oligo-éléments doivent être encouragés et main-
tenus, surtout en cas d’affection intercurrente.
D’une façon générale, une alimentation
suffi sante en quantité et variée avec fruits et
légumes frais, notamment sous forme de jus,
permet de prévenir les défi ciences vitamini-
ques. Un complément en vitamines peut être
utile en cas de défi cit spécifi que, particulière-
ment en hiver et en cas de stress physique ou
psychologique associé à une maladie.
L’apport en calcium est essentiel, compte
tenu de son rôle dans le maintien de la masse
osseuse. Le vieillissement diminue l’absorption
digestive du calcium et modifi e le métabolisme
de la vitamine D; c’est pourquoi on recom-
mande une majoration des apports en calcium,
soit 1200 mg par jour.
Les produits laitiers sont la principale source
de calcium. Les eaux minérales le sont aussi si
elles contiennent au moins 300 mg par litre.
(Equivalences en calcium. Médecine et Hygiène
1998; 56: 2186–93)
20 g de protéines animales sont contenus dans:
100 g de viande, abat, jambon et volaille
100 g de poisson
2 œufs
600 ml de lait
4 yaourts
250 g de fromage blanc ou séré
70 g de fromage à pâte dure
80 g de fromage à pâte molle
140 g de tofu
20 g de protéines végétales sont contenus dans:
300 g de haricots blancs (poids cuit)
250 g de lentilles (poids cuit)
250 g de pain blanc
100 g d’amandes ou noisettes
Tableau 1: Apports nutritionnels conseillés pour la
population française. A. Marti, 3ème Ed Id Tec Doc,
2001
300 mg de calcium sont contenus dans:
250 ml de lait de vache
80 g de fromage à pâte molle
30 g de fromage à pâte dure
300 g de fromage frais ou séré
2 yaourts
quantité suffi sante d’eau
minérale (> 300 mg Ca)
Il faut redoubler d’attention
en période de canicule!
La canicule de 2003 a provoqué la mort de plus
de 50’000 personnes
â
gées en Europe!
La déshydratation fréquemment observée chez
les personnes âgées relève de plusieurs facteurs:
une température ambiante élevée et sèche,
une diminution de la perception de la soif,
la perte d’autonomie,
la prise de diurétiques responsables
d’une perte de sodium, et
la diminution de la capacité du rein à réab-
sorber le sodium et à concentrer les urines,
les régimes sans sel.
Les besoins en eau sont estimés à environ
1.5 litres par jour et doivent être augmentés lors
de fortes chaleurs, de température ambiante élevée
et sèche, de diarrhées ou d’épisodes fébriles.
L’apport en liquides doit être réparti en 8 à
10 fois tout au long de la journée de façon à ne
pas couper l’appétit tout en assurant un apport
optimal.
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Le manque de saveur de l’eau nature peut
être agrémenté par du sirop. Les jus de fruits
sont une source facile d’apport en potassium
et en vitamines. Les potages et bouillons de
légumes, les infusions et le lait sont aussi
des sources de liquides. Les boissons salées,
comme le Gérostar (Site internet: Canicule 04.
http://cig.unige.ch/canicule04/) sont recom-
mandées en cas de diarrhée et en période de
canicule et de grandes chaleurs.
Signes d’alerte!
La canicule est annoncée
Baisse de l’état général
«Je suis fatigué(e)!»
Etat de confusion
Chutes, fractures, infections multiples
Perte d’autonomie
Besoin d’avoir des «repas à domicile»
Les entraves à l’alimentation
Le vieillissement en soi n’est pas une cause de sous-
alimentation. C’est la survivance d’idées fausses, la
survenue de maladies ou de modifi cations de
l’environnement qui favorisent cette dernière.
Représentations alimentaires:
La survivance des idées fausses
La méconnaissance fréquente des besoins ali-
mentaires liés à l’âge et les «fausses représenta-
tions alimentaires» peuvent entraver l’alimen-
tation et être les causes de carence alimentaire.
Il est admis à tort dans la population générale
que «les besoins énergétiques diminuent avec l’âge
puisque l’on se mobilise moins» d’où une restriction
d’apport.
Facteurs liés aux affections
La satisfaction du besoin de manger est souvent
entravée par des affections telles que:
Affections buccodentaires
Le bon état de la bouche et de la dentition est
étroitement corrélé au risque de sous-alimenta-
tion (Lany 1999).
Des problèmes tels que l’infl ammation des
gencives, la perte de dentition, des dents ca-
riées, sont fréquents chez les personnes âgées.
Les principales causes en sont une hygiène
buccale défi ciente, l’irritation locale de la bouche
par des prothèses mal ajustées, la consommation
de médicaments, une diminution de la sécrétion
salivaire, la respiration par la bouche, le diabète
et des carences vitaminiques spécifi ques telles
qu’en vitamine B12.
Affections digestives
Les troubles de la déglutition, souvent secon-
daires à des affections neurologiques, affectent
fréquemment les personnes âgées. Des patho-
logies digestives comme le refl ux gastro-œso-
phagien, la hernie hiatale, les gastrites sont
fréquentes chez les personnes âgées et respon-
sables de dyspepsie et d’aérophagie avec baisse
de l’appétit. Sans oublier une malabsorption.
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928 | Fünfter Schweiz. Ernährungsbericht
Démence
Une démence même débutante chez un sujet
vivant seul peut conduire à une sous-alimenta-
tion du fait d’une désorientation dans le temps
et dans l’espace et de capacités diminuées à
faire les courses et préparer les repas.
En cas de démence progressive, s’y ajoutent
la perte du goût et l’impossibilité de conformer
les mouvements lors des repas à l’utilisation des
ustensiles de table (16).
Maladies chroniques
La présence d’affections chroniques infl uence
les besoins énergétiques, car elles diminuent
la vitalité des personnes âgées et réduisent leur
activité physique. Il se crée alors un cercle
vicieux, la réduction d’activité physique favo-
risant à son tour une baisse de l’appétit.
Les syndromes douloureux chroniques,
particulièrement fréquents dans ce groupe
d’âge, constituent une entrave à l’alimentation,
la souffrance physique s’accompagnant sou-
vent d’une perte d’appétit.
Médicaments et régimes
Les médicaments sont une cause majeure de
perte de poids en affectant les apports alimen-
taires par différents mécanismes. Ils peuvent
entraîner:
une anorexie (par exemple:
digitale, théophylline, psychotropes),
un sentiment de satiété
(par exemple: mucilages),
des vomissements, diarrhées, constipation
(par exemple: narcotiques, anticalciques),
de l’irritation gastrique ou de la malabsorp-
tion (par exemple anti-infl ammatoires),
des troubles de la cognition, de la vigilance
(y compris l’usage des psychotropes).
Une évaluation régulière des prescriptions de-
vrait permettre d’éviter les effets secondaires.
Facteurs physiques
La dépendance dans les activités de la vie quoti-
dienne, la perte d’autonomie, une diffi culté à
s’approvisionner suite à un handicap physique,
ainsi que des douleurs ostéo-articulaires et la
peur des chutes (25, 20) sont des facteurs asso-
ciés à la sous-alimenta tion.
Les idées fausses
Sur les apports alimentaires en général:
«Une personne âgée n’a pas besoin de
manger autant qu’une personne jeune.»
«A mon âge, il n’est plus nécessaire
de faire autant de repas qu’avant.»
«Si je mange le soir, ça va m’empêcher
de dormir.»
Sur les aliments riches en protéines:
«L’œuf donne de l’albumine et fait mal au foie.»
«La viande rouge, c’est pour les travailleurs
de force.»
«Les abats sont toxiques.»
«Le poisson nourrit moins que la viande.»
Sur les laitages:
«Le lait, c’est pour faire grandir les enfants.»
«Le lait donne de la diarrhée.»
«Les yaourts décalcifi ent les os.»
Sur les aliments riches en glucides:
«Le pain fait gonfl er.»
« Les féculents constipent.»
«Les fruits et les légumes crus font
mal au ventre.»
«Le chocolat est dangereux et constipe.»
Fünfter Schweiz. Ernährungsbericht | 929
Facteurs psychosociaux
La dépression est une cause fréquente
d’inappétence, et doit par conséquent tou-
jours être recherchée, compte tenu de
sa prévalence élevée dans ce groupe d’âge.
Situation sociale: la solitude, le veuvage et
l’isolement conduisant à une perte d’appétit
de vivre sont des facteurs majeurs de perte
d’appétit ou d’anorexie.
Revenus fi nanciers: la réduction des ressources
peut entraîner des approvisionnements
inadéquats.
Principales causes de sous-alimen-
tation chez les personnes âgées
Problèmes physiques
Diminution des activités physiques
Altération des sens
Altération du goût
Altération de l’odorat
Altération de la vision
Effets secondaires des médicaments
Altération des fonctions gastro-intestinales
Maladies:
Localisées: cavité buccale, système gastro-
intestinal
Généralisées: cancer, infections
Neurologiques: maladie de Parkinson
Problèmes psychologiques
Incapacités cognitives
Dépression
Problèmes socioculturels
Isolement social et soucis d’ordre économique
Troubles de la mobilité,
manque de moyens de transport
Idées reçues concernant
une alimentation adéquate
La consommation excessive d’alcool et tabac
Facteurs environnementaux
La diffi culté de sortir de chez soi, si la mobilité
est réduite ou le logement situé à un étage
supérieur sans ascenseur, peut être un des
facteurs déterminants de sous-alimentation.
Les achats peuvent être rendus diffi ciles par
manque d’accessibilité aux aliments dans un
grand supermarché dont les travées sont lon-
gues et souvent encombrées et où certains
produits sont disposés sur des étagères élevées.
La diminution des commerces de proximité
ou le choix limité de leur assortiment peut
causer une monotonie alimentaire. Enfi n, les
conditions météorologiques, la peur des agres-
sions et le sentiment d’insécurité dû au trafi c
routier peuvent aussi infl uencer les sorties.
Signes d’alerte!
Moins d’un contact social par semaine,
frigo quasiment vide,
chute il y a moins de 4 semaines,
albumine inférieure à 36g/l.
Aider les personnes âgées à savourer la vie
Le programme «des Années à Savourer» a
pour but de promouvoir la qualité de la vie
grâce à une lutte contre la sous-alimenta tion, la
consommation excessive d’alcool, les cigaret-
tes, l’abus de médicaments, les chutes et la sé-
dentarité.
> «Des Années à Savourer». Un programme de Soins Communautaires pour les Personnes Agées
qui répond à un constat. A propos de l’expérience genevoise
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Quelques éléments de réponse
à la sous-alimentation
Sur le plan nutritionnel afi n d’éviter l’établisse-
ment de carences il convient d’abord d’identifi er
les signes d’alerte en évaluant l’état nutrition-
nel de la personne âgée. Ensuite il est possible
de mettre en place des stratégies de lutte en
fonction de la gravité de la situation.
Evaluation de l’état nutritionnel
Il n’existe pas de paramètre unique permettant
de diagnostiquer l’existence et le degré de la
sous-alimentation. L’anamnèse et l’examen cli-
nique ont une importance primordiale dans
l’évaluation nutritionnelle, alors que les autres
paramètres (anthropométriques et biologiques)
permettent essentiellement de confi rmer l’appré-
ciation clinique (Bollag 2000).
Signes d’alerte
En présence de signes d’alerte* il est utile
de rechercher les facteurs susceptibles d’avoir
entravé l’apport alimentaire et/ou infl uencé la
dépense énergétique.
Anamnèse nutritionnelle
L’anamnèse nutritionnelle a pour objectif de
déterminer le comportement alimentaire et la
composition des repas tant sur le plan qualitatif
que quantitatif. Elle inclut également les varia-
tions du poids en fonction du temps, qui ont
un impact considérable sur la morbidité et la
mortalité (27). Malgré les erreurs dont cette
mesure est entachée, en particulier les varia-
tions de masse en eau, la perte de poids
reste
l’indicateur le plus accessible, car en dehors
de
conditions pathologiques, il n’y a pas de perte
de
poids liée au seul vieillissement.
Ainsi, une perte pondérale involontaire de 5%
en 30 jours ou de 10% en 6 mois est reconnue
comme un indicateur de mortalité dans les
6 mois qui suivent (21).
Il est recommandé d’utiliser le questionnaire
d’Evaluation de l’état nutritionnel (MNA = Mini Nu-
tritional Assessment) (11, 26). Ce questionnaire
permet une évaluation globale (33) incluant des
questions simples sur la vie quotidienne, la prise
médicamenteuse, la mobilité physique, les me-
sures anthropométriques, des questions diété-
tiques (nombre de repas, apports de liquides et
solides, autonomie dans l’alimentation), et une
appréciation subjective de l’état de santé et de
nutrition. La fi abilité des réponses ainsi obtenues
peut néanmoins être sujette à caution chez les
patients ayant des défi cits cognitifs, et le recours
perte d’autonomie
moins de 3 repas par jour
régime restrictif
perte de poids (2 kg dans le dernier
mois ou 4 kg dans les 6 derniers mois)
affection somatique aiguë
troubles de la déglutition
plus de 3 médicaments par jour
problèmes buccodentaires
constipation
veuvage – isolement
revenus insuffi sants
* Liste sans ordre de priorité
Fünfter Schweiz. Ernährungsbericht | 931
Tableau 2: Evaluation de l’état nutritionnel
Dépistage
A Le patient présente-t-il une perte d’appétit?
A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par
manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés
de mastication ou de déglutition?
0 = anorexie sévère
1 = anorexie modérée
2 = pas d’anorexie
B Perte récente de poids (<3 mois)
0 = perte de poids > 3 kg
1 = ne sait pas
2 = perte de poids entre 1 et 3 kg
3 = pas de perte de poids
C Motricité
0 = du lit au fauteuil
1 = autonome à l’intérieur
2 = sort du domicile
D Maladie aiguë ou stress psychologique
lors des 3 derniers mois?
0 = oui
2 = non
E Problèmes neuropsychologiques
0 = démence ou dépression sévère
1 = démence ou dépression modérée
2 = pas de problème psychologique
F
0 = IMC <19
1 = 19 >= IMC < 21
2 = 21 >= IMC < 23
3 = IMC >= 23
G Prend plus de 3 médicaments par jour
0 = oui
1 = non
I Escarres ou plaies cutanées?
0 = oui
1 = non
Score de dépistage (sous-total max. 14 points)
12 points ou plus normal pas besoin de continuer l’éva-
luation. 11 points ou moins possibilité de malnutrition –
continuez l’évaluation
J Combien de véritables repas le patient
prend-il par jour?
0 = 1 repas
1 = 2 repas
2 = 3 repas
K Consomme-t-il?
– Une fois par jour au moins
des produits laitiers? (oui/non)
– Une ou deux fois par semaine des
œufs ou des légumineuses? (oui/non)
– Chaque jour de la viande,
du poisson ou de la volaille? (oui/non)
0.0 = si 0 ou 1 oui
0.5 = si 2 oui
1.0 = si 3 oui
L Consomme-t-il deux fois par jour au
moins des fruits ou des légumes?
0 = oui
1 = non
M Combien de verres de boissons consomme-t-il
par jour? (eau, jus, café, thé, lait, vin, bière…)
0.0 = moins de 3 verres
0.5 = de 3 à 5 verres
1.0 = plus de 5 verres
N Manière de se nourrir
0 = nécessite une assistance
1 = se nourrit seul avec difficulté
2 = se nourrit seul sans difficulté
O Le patient se considère-t-il bien nourri?
(problèmes nutritionnels)
0 = malnutrition sévère
1 = ne sait pas ou malnutrition modérée
2 = pas de problème de nutrition
P Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne
santé que la plupart des personnes de son âge?
0.0 = moins bonne
0.5 = ne sait pas
1.0 = aussi bonne
2.0 = meilleure
Q Circonférence brachiale (CB en cm)
0.0 = CB < 21
0.5 = CB >= 21 CB >= 22
1.0 = CB > 22
R Circonférence du mollet (CM en cm)
0 = CM < 31
0 = CM >= 31
Evaluation (max. 30 points)
Evaluation globale (max. 16 points)
Appréciation de l’état nutritionnel
de 17 à 23.5 points risque de malnutrition
moins de 17 points mauvais état nutritionnel
Le score a une sensibilité de 96%, une spécificité de 98% et une valeur prédictive de 97%.
Evaluation de l’état nutritionnel (MNA) est une marque déposée 1998 Nestlé S.A. CH-Vevey
Répondez à la première partie du questionnaire en indiquant le score approprié pour chaque question.
Additionnez les points de la partie. Dépistage, si le résultat est égal à 11 ou inférieur, complétez le
questionnaire pour obtenir l’appréciation précise de l’état nutritionnel.
> «Des Années à Savourer». Un programme de Soins Communautaires pour les Personnes Agées
qui répond à un constat. A propos de l’expérience genevoise
932 | Fünfter Schweiz. Ernährungsbericht
aux informations de l’entourage s’avère souvent
utile.
Observation du contenu
des réfrigérateurs
Il est recommandé d’évaluer régulièrement et
lors des visites à domicile de routine, le contenu
du réfrigérateur des personnes âgées. La pré-
sence d’un frigidaire «vide» multiplie par 3 le
risque d’hospitalisation et la vitesse d’hospita-
lisation (34 jours au lieu de 100) dans les 3 mois
suivant l’évaluation (6).
Signes cliniques et anthropométriques
Les mesures anthropométriques posent le pro-
blème de l’absence de normes établies adaptées
à une population âgée représentative (2, 22).
Indice de masse corporelle (IMC)
L’indice de masse corporelle (poids (kg)/taille
(cm)2 est utile pour classer les patients en
différentes catégories d’état nutritionnel. Un
IMC <20 correspond à une sous-alimentation
(norme chez personnes âgées > 24).
Composition corporelle
Les réserves corporelles adipeuses et muscu-
laires peuvent être quantifi ées par la mesure
des plis cutanés et de la circonférence muscu-
laire du bras. La fi abilité de ces mesures par un
investigateur non entraîné est faible et rend
délicate leur utilisation de routine.
Bio-impédance électrique ( BIA)
La bio-impédance électrique est une méthode de
mesure de la composition corporelle simple, ra-
pide, indolore et peu coûteuse. Des électrodes
cutanées autocollantes sont placées sur la main, le
poignet, la cheville et le pied droits. Un courant
alternatif indolore traverse rapidement les tissus
riches en eau et électrolytes comme le muscle,
mais plus lentement le tissu graisseux. La résis-
tance des tissus au passage du courant est conver-
tie en masse grasse et non grasse. Les résultats
sont infl uencés par la position du corps, l’état hy-
dratation, la température de la peau et la géomét-
rie corporelle. La normalisation de la mesure de la
bio-impédance électrique chez les personnes
âgées en bonne santé est en cours (22).
Fonction musculaire
La capacité fonctionnelle musculaire est altérée
lors de carence alimentaire à un stade où les mesu-
res de composition corporelle demeurent inchan-
gées (28). Sa mesure se fait au moyen d’un dyna-
momètre mécanique (ou d’un vigorimètre à res-
sort) qui permet de quantifi er la force manuelle de
serrement volontaire. Malheureusement, cette
mesure dépend de la collaboration du sujet et sa
reproductibilité est variable chez le sujet malade.
Paramètres bio-nutritionnels
L’évaluation du statut en protéines mesure le degré
de sous-alimentation. Les meilleurs indicateurs
sont l’albumine et la préalbumine dans le sang.
L’albumine refl ète la qualité de la synthèse
hépatique des protéines viscérales. Son dosage
doit être fait par néphélémétrie. Le signe
d’alerte est une perte pondérale involontaire
(5% en 1 mois, 10% en 6 mois) couplée à
un taux d’albuminémie inférieure à 36 g/l.
Ces paramètres sont les plus sensibles pour
identifi er la sous-alimentation chez une per-
sonne âgée «stable». L’hypoalbuminémie a
par ailleurs une valeur prédictive de morbidi-
té et de mortalité (3, 9, 20). Malgré ses limi-
Fünfter Schweiz. Ernährungsbericht | 933
tes, la mesure du taux d’albu minémie reste
un indicateur utile car elle est infl uencée par
l’état infl ammatoire et le niveau d’hydrata–
tion.
Il est également important de noter que puis-
que la demi-vie de l’albumine est de 21 jours,
elle ne sera pas un indicateur précoce de sous-
alimentation. On peut alors avoir recours au
dosage de la préalbumine (demi-vie courte),
un taux inférieur à 0.20 g/l constituant un
signe d’alerte. Un taux diminué d’excrétion
urinaire d’Insulin-like Growth Factor 1 a aussi
été corrélé à une carence nutritionnelle (12, 5
)
Les autres paramètres utilisés (transferrine,
taux de lymphocytes, hypocholestérolémie,
anémie) n’ont pas fait l’objet d’un consensus.
Signes d’alerte! Pour identifi er
une sous alimentation
Une perte pondérale involontaire (5% en 1 mois,
10% en 6 mois), une albuminémie inférieure à
36 g/l, sont reconnus comme des paramètres
très sensibles.
Stratégies de prise en charge
des carences alimentaires
Une stratégie multifactorielle d’intervention
est indispensable pour intégrer les multiples
facteurs physiques, culturels, psychosociaux et
environnementaux dans la prise en soins.
Education nutritionnelle des personnes âgées
L’éducation nutritionnelle, qui aurait dû com-
mencer dès la naissance, est une approche
préventive malheureusement sous utilisée. Par
ailleurs, elle n’évite pas toujours d’atteindre le
stade de sous-alimentation avérée.
Il est donc important de détecter les situa-
tions à risque et d’encourager les modifi cations
d’hygiène alimentaire nécessaires. Informer les
sujets âgés doit commencer par discuter des
idées fausses sur l’alimentation ou de certains
tabous. Beaucoup de personnes âgées consi-
dèrent, par exemple, «qu’elles ont moins be-
soin de manger compte tenu de leur inactivité»,
que «les œufs sont mauvais pour la santé en
raison du cholestérol et du risque de salmonel-
lose»; par ailleurs, par crainte de l’incontinence,
les apports en liquides sont souvent réduits.
Signes d’alerte Signe de gravité Signe de gravité majeure
Perte de poids en 6 mois 5% 10% >10%
Indice de masse corporelle <20
Albuminémie par néphélémétrie <36 g/l <30 g/l <25 g/l
Préalbuminémie par néphélémétrie <0.20 g/l <0.15 g/l <0.10 g/l
Participation endogène à la dénutrition, principalement si protéine C réactive >15
Tableau 3: Signes de dénutrition
> «Des Années à Savourer». Un programme de Soins Communautaires pour les Personnes Agées
qui répond à un constat. A propos de l’expérience genevoise
934 | Fünfter Schweiz. Ernährungsbericht
L’éducation nutritionnelle devrait
donc porter sur:
l’importance de manger assez ou plus
l’importance de boire suffi samment
l’apprentissage à préparer une alimentation
«riche» en protéines (avec lait, œufs, etc.)
l’intérêt de certains modes de préparations
(surgelés, micro-ondes)
la bonne gestion du budget alimentaire
l’encouragement à limiter les stockages
trop prolongés de denrées
l’encouragement à multiplier les
sorties pour des achats plus limités
l’acceptation d’aide.
Les régimes restrictifs doivent être déconseillés, car
ils peuvent entraîner une diminution du choix
alimentaire et provoquer des carences.
Un régime restrictif «hypocholestérol» ne se
justifi e pas, car à partir de 70 ans le risque cardi-
ovasculaire n’est plus lié à l’hypercholestéro-
lémie. Manger régulièrement œufs et fromages
ne constitue donc pas un risque pour les sujets
âgés, mais au contraire une chance de maintien
d’un apport protéique et / ou calcique adéquat.
Un diabète n’impose pas de régime, mais
une régularité de la prise alimentaire avec
répartition adéquate des hydrates de carbone
au cours de la journée (Sidobre 1998).
Prise en charge à domicile
La prise en charge des personnes à haut risque
de sous-alimentation passe par la mise en place
d’un réseau de voisinage afi n de répondre,
non seulement aux besoins nutritionnels, mais
aussi aux besoins d’ordre psychoaffectif.
Les différents intervenants vont pouvoir
jouer un rôle complémentaire, de l’aide à
l’achat ou à la préparation des repas jusqu’au
niveau de l’aide à l’alimentation, de la super-
vision de ce qui est effectivement consommé et
de la convivialité.
Mise en place d’un réseau
L’entourage: La famille, les voisins et autres
aides informelles, peuvent jouer un rôle im-
portant en partageant régulièrement le repas
avec la personne âgée, afi n de rompre les
effets néfastes de l’isolement. Les membres
de la famille, y compris les petits-enfants peu-
vent apporter leur contribution en venant
une fois par semaine manger avec elle. Il faut
également encourager les repas au restaurant
et entre amis afi n d’augmenter la convivialité
et le plaisir de manger.
L’aide ménagère joue un rôle primordial:
achat des commissions pour les personnes
âgées ayant un handicap cognitif ou physi-
que, choix d’aliments appropriés et en har-
monie avec ses goûts, gestion des aliments
(frigo, garde-manger, etc.) éventuellement
aide à la confection des repas. Enfi n, il est
recommandé de faire coïncider les visites de
l’aide ménagère avec les heures de repas.
L’aide-soignant(e) veille à une hygiène bucco-
dentaire correcte, stimule la personne âgée à
s’hydrater et s’alimenter.
L’infi rmier-ière procède à une observation nu-
tritionnelle, identifi e les facteurs de risque,
instaure des mécanismes de surveillance, et
suit l’évolution de la courbe pondérale.
L’ergothérapeute peut, selon les besoins, met-
tre en place des moyens auxiliaires (ustensi-
les de vaisselle adaptés, micro-ondes, etc.) et
aménager le domicile en vue d’une accessibi-
lité optimale aux aliments.
Fünfter Schweiz. Ernährungsbericht | 935
Le/la diététicien-ne dispose de plusieurs
méthodes d’évaluation pour affi ner le bilan
nutritionnel: rappel des aliments consommés
au cours des 24 heures précédentes, enquête
alimentaire sur plusieurs jours, pesée des
aliments consommés, afi n de déterminer les
niveaux de défi cience en énergie, protéines,
vitamines et des micronutriments tels que le
calcium et la vitamine C.
Le médecin procède, dans une situation stable,
à des examens de routine comme des mesu-
res régulières du poids et de la taille. Devant
toute situation à risque une évaluation glo-
bale (anamnèse, status) peut être complétée
par un dosage des paramètres bio-nutrition-
nels (albumine et préalbumine dans le sang).
La présence d’une malabsorption ou d’une
situation d’hypercatabolisme devra être écar-
tée (14). Enfi n, il convient de corriger les fac-
teurs de risque potentiellement réversibles,
de proscrire tout régime et de limiter le nom-
bre de médicaments. Prévenir des maladies
infectieuses telles que la grippe, le tétanos, la
diphtérie, le pneu mocoque par des vaccinati-
ons.
L’une des limites à l’ensemble de ces inter-
ven tions, observée dans la pratique quoti-
dienne, reste toutefois la contrainte de temps
qui conduit souvent les soignants à agir à la
place de la personne âgée et aggraver sa dépen-
dance.
Livraison de repas à domicile
Ce service convient à toute personne n’ayant
pas la possibilité de s’approvisionner et de
confectionner des repas. Un seul repas livré à
domicile (en général pas plus de 1000 kcal) ne
couvre toutefois qu’une partie des besoins
nutritionnels journaliers. Le risque est qu’il
serve pour toute la journée ou pire encore!
La qualité et la quantité nutritionnelle des
autres repas (petit-déjeuner, souper et collati-
ons) sont donc à surveiller.
Restaurants de quartier
Il est recommandé que grâce à des lieux publics
accessibles, tels que les restaurants de quartiers
et les salles à manger des maisons de retraite, les
personnes âgées aient l’occasion de partager
leurs repas avec d’autres personnes. Cette ex-
périence est extrêmement favorable, tant par le
plus de qualité de vie qu’elle amène mais aussi
indirectement par le bénéfi ce à plusieurs ni-
veaux que l’on peut relever. La personne se
rendant dans un autre lieu du quartier va non
seulement rencontrer d’autres personnes, mais
également entretenir sa forme. Des exercices
réguliers de marche permettent d’accroître la
force musculaire, de diminuer la perte osseuse
et également de conserver un sens de
l’équilibre.
Convivialité en institution
Un environnement convivial pour les repas
favorise la socialisation et augmente l’appétit.
La convivialité peut être renforcée par la dis-
position des tables et leur capacité (4 personnes
au maximum), la garniture de la table et de
l’assiette, l’éclairage, le calme.
Une attention particulière devrait toujours
être portée aux qualités gustatives des aliments,
en tentant de maintenir les mets alléchants
quelles que soient leur consistance et leur textu-
re et en les servant à une température adaptée.
L’aliment «symbole» chargé de souvenirs
prend de plus en plus d’intérêt avec l’âge,
d’où l’importance de maintenir au menu des
recettes traditionnelles.
> «Des Années à Savourer». Un programme de Soins Communautaires pour les Personnes Agées
qui répond à un constat. A propos de l’expérience genevoise
936 | Fünfter Schweiz. Ernährungsbericht
Il n’existe pas vraiment de logique quant à la
consistance des aliments, certaines personnes
sans dents ni prothèses n’ont aucune diffi -
culté alimentaire grâce à l’habitude et à une
fortifi cation de leurs gencives. Il est donc
nécessaire d’adapter la consistance des repas
de cas en cas.
Certaines contraintes institutionnelles ou hospi-
talières relatives aux heures des repas infl uen-
cent négativement l’apport alimentaire. Il faut
aménager la durée du repas afi n de permettre
aux patients plus lents de consommer leur assi-
ette à leur rythme et pouvoir ainsi la terminer.
Un effort particulier mériterait également
d’être entrepris au niveau de l’adaptation des
horaires des repas, et de l’organisation régulière
de repas à thème.
Prévention primaire
Chez tout sujet identifi é comme étant à risque
de sous-alimentation, il faut mettre en œuvre
des stratégies de prévention visant essentielle-
ment à faire redécouvrir au travers de la convi-
vialité la notion d’alimentation – plaisir, et à
privilégier l’apport en protéines sous forme
d’œuf, de «lait de poule», de fromage, etc. Re-
cette: www.savourerlavie.ch.
A un stade débutant
de carence alimentaire
La présence d’une sous-alimentation modérée
(albuminémie <36 g/l), impose un certain
nombre de mesures afi n d’éviter que l’appétit
diminue, et que l’on en arrive à une situation
de cachexie.
a) Une alimentation répartie sur 3 repas plus 1 à
3 collations par jour, est en général bien
acceptée. Elle permet de couvrir les besoins
nutritionnels et favorise une meilleure assi-
milation digestive. Les collations prises ré-
gulièrement durant un laps de temps suffi -
samment long permettent petit à petit la cor-
rection des carences. Les collations sont de
Tableau 4: Traitement de la sous-alimentation (29). Les moyens mis en œuvre pour
corriger la présence d’une sous-alimentation vont varier selon le degré de sévérité de cette dernière.
(Réf. Dr C. Corre-Ghose & V. Girod, mars 2001 in 29)
Les paliers de la sous-alimentation et leur prise en charge
1
er
Palier: Prévention
䉴
«Réhabiliter» l’alimentation orale
䉴
Faciliter la convivialité
䉴
Inviter par exemple des petits enfants une fois par semaine
䉴
Proposer un œuf par jour!
2
e
Palier: Sous-alimentation modérée
䉴
Enrichir l’alimentation
䉴
Fractionner les prises alimentaires
䉴
Augmenter les aliments de haute densité nutritionnelle
䉴
«Prescrire» 2–3 collations protéinées
䉴
Proposer du «Lait de poule»
3
e
Palier: Sous-alimentation grave
䉴
Ajouter des suppléments nutritifs (en absence de réponse: nutrition entérale)
Fünfter Schweiz. Ernährungsbericht | 937
préférence à base de protéines (lait aro matisé,
lait de poule, fl an, crème, yaourt, fromage
blanc).
b) Le recours à des aliments de haute densité nutri-
tionnelle est recommandé et peut être réalisé
de différentes façons:
enrichissement des mets avec du lait
concentré ou en poudre mélangé à un œuf,
du fromage râpé, des cubes de jambon ou
adjonction de poudres instantanées hyper-
pro téinées solubles dans le lait et/ou le potage
Une personne âgée devrait manger autant que
lorsqu’elle était «jeune», en privilégiant en particu-
lier les apports en protéines et en calcium .
A un stade plus avancé de
carence alimentaire:
suppléments nutritifs oraux
Si malgré toutes ces mesures, il n’est pas possi-
ble de fournir une alimentation couvrant les
besoins nutritionnels du patient alors, et tant
que le tube digestif est fonctionnel, la nécessité
d’introduire un supplément nutritif oral (SNO)
doit être évaluée (10, 8, 32). Le recours à des
préparations commerciales hyperprotéinées
peut aussi être utile en situation pathologique,
afi n de couvrir l’augmentation des besoins pro-
téino-énergé tiques et rompre le cercle vicieux
de complica tions conduisant quelquefois rapi-
dement à un état grabataire.
Augmenter la densité nutritionnelle de quelques plats
+ lait concentré (sucré ou non sucré)
ou en poudre
–
Lait de poule, entremets (flan, crème, clafoutis, gâteau de riz),
yaourt, lait aromatisé, potage, purée, sauce béchamel.
+ œuf (jaune)
+ œuf dur
–
Lait aromatisé (lait de poule), potage divers, pâtes, sauce béchamel.
–
Salade composée, gratin de pâtes, sauce béchamel.
+ viande (hachée, lamelles, farces),
jambon, poisson
–
Salade composée, riz, gratin de pâtes ou de pommes de terre,
soufflé au jambon, purée, sauces.
+ fromage à pâte dure: râpé ou en cubes
–
Salade simple ou composée, potage divers, soufflé, purées, gratins.
Tiré de la Revue médicale de la Suisse romande 2000; 120: 853–861.
Indications Contre-indications
Anorexie Besoins nutritionnels couverts
Difficulté d’accès à la nourriture Fausses routes répétitives
Besoins protéino-énergétiques accrus Cœur, troubles cardiaques
Problèmes de mastication ou de déglutition
post-chirurgie ORL ou dentaire
Vomissements, iléus total
Dysfonction ou sténose serrée de l’œsophage Diarrhée sévères ou fistules digestives
Réalimentation pré- et/ou post-opératoire Pancréatite aiguë
> «Des Années à Savourer». Un programme de Soins Communautaires pour les Personnes Agées
qui répond à un constat. A propos de l’expérience genevoise
938 | Fünfter Schweiz. Ernährungsbericht
Ces compléments sont de haute valeur nut
ri-
tionnelle, assurant un apport élevé de protéines
(10 à 20 g par portion = 50 à 100 g de viande) et
une couverture adéquate en vitamines et sels
minéraux.
Critères de choix et prescription
Pour le prescripteur, le choix d’un supplément
nutritif oral (SNO) est fi xé selon plusieurs
critères: quantité (minimum 20 g) et nature des
protéines, densité énergétique, présence ou
non de lactose, présence de fi bres, préférences
du patient, présentation commerciale.
Il faut de préférence choisir des SNO à base
de protéines d’origine animale dont la valeur
biologique est supérieure à celle de protéines
d’origine végétale, de texture assez fl uide,
d’ouverture (de boîte) facile, et tenir compte
des préférences de chacun notamment con-
cernant les arômes.
Observance et mode d’emploi
Pour une meilleure adhésion au traitement par
SNO, il est indispensable d’en fi xer clairement
les objectifs avec le patient et son entourage et
de procéder régulièrement à une évaluation de
son effi cacité. L’observance de cette thérapie
nutritionnelle est améliorée par le respect de
quelques règles simples:
le SNO doit être consommé très frais afi n
d’atténuer le goût souvent trop fort de
l’arôme.
le SNO, riche en éléments nutritifs qui le
rendent très rassasiant, doit être consommé
en collation, 90 minutes avant ou après
un repas, ou le soir avant le coucher, afi n
de ne pas couper l’appétit.
la lassitude peut être évitée en modifi ant
les arômes.
Nutrition artifi cielle
Si malgré toutes ces mesures la perte de poids se
poursuit, une pathologie réversible ayant été
au préalable exclue, il faut considérer la nutriti-
on artifi cielle dont les points essentiels sont les
suivants:
La nutrition par la voie digestive est toujours à
privilégier tant que le tube digestif est fonction-
nel: on choisira l’usage de la sonde nasogas-
trique pour une durée brève, ou la gastroto-
mie percutanée pour une durée plus longue.
La nutrition artifi cielle comprend aussi plu-
sieurs d‘autres techniques: par sonde naso-
gastrique et perfusion veineuse centrale ou
périphérique (parentérale).
Avant d’entreprendre une telle démarche, il
faut absolument tenir compte des volontés ex-
primées par le patient ou son représentant thé-
rapeutique en rapport avec les objectifs théra-
peutiques.
En résumé, l’alimentation doit être adaptée à
chacun et tenir compte de la personne âgée dans sa
globalité. Dans la mesure du possible, le repas doit
être un moment de plaisir ainsi qu’une source
d’échanges et de convivialité.
Evaluer l’impact du programme
«des Années à Savourer»
Un programme de soins communautaires pour
les personnes âgées a pour objectif principal de
promouvoir, maintenir ou améliorer la qualité
de vie et l’autonomie des personnes âgées fra-
giles ou souffrant d’incapacités, tout en leur
permettant de demeurer dans leur milieu de vie
naturel, dans le respect de leur dignité, de leurs
valeurs et de leurs préférences.
Fünfter Schweiz. Ernährungsbericht | 939
Les questions suivantes doivent alors être
posées: les objectifs sont-ils atteints?
Autrement dit:
Comment mesurer son impact?
Mais l’élaboration d’outils d’évaluation qui
permettent de mesurer l’impact au sein d’une
communauté de personnes âgées s’avère en
pratique diffi cile à réaliser.
Outils d’évaluation de l’action
contre les carences alimentaires
Un des objectifs de ce programme est d’amé-
liorer l’alimentation de la population âgée,
et d’instaurer les mesures thérapeutiques adé-
quates lors de la mise en évidence d’une sous-
alimentation.
Au niveau individuel
Au niveau individuel, les meilleurs outils d’éva-
luation, de par leur fi abilité et leur reproducti-
bilité, semblent être le suivi pour tous les pa-
tients sans exception:
du poids corporel et
des paramètres biologiques
( l’albumine et la protéine C-réactive,
éventuellement la préalbumine).
Ces paramètres sont réévalués tous les 6 mois,
ce qui permet en fonction des résultats une
éventuelle réorientation des stratégies d’inter-
vention.
Le critère d’impact est d’atteindre une re-
prise de poids et une albuminémie au-delà de la
valeur critique de 36 g/l. Il a été montré que la
présence d’un réfrigérateur dégarni (ou vide)
multipliait le risque et la vitesse d’hospitalisation
(6). Il convient par conséquent d’évaluer systé-
matiquement le contenu du réfrigérateur lors
de visites à domicile. L’étape suivante est
d’estimer les modifi cations tant quantitatives
que qualitatives de la garniture du réfrigérateur
en fonction des conseils reçus. Il est certes diffi -
cile de fi xer des normes (quantité et qualité) des
nutriments à conserver dans un réfrigérateur,
mais l’expérience montre que cette approche,
permet néanmoins d’obtenir une amélioration
des paramètres cités plus haut.
Au niveau collectif
Dans l’idée de promouvoir le plus largement
possible l’alimentation, le lait de poule est connu
pour fortifi er l’organisme dans plusieurs régions
de l‘Europe et du monde. C’est une préparation
riche en protéines et vitamines, simple d’uti-
lisation, adapté aux troubles de la déglutition et
peu onéreux. Il est recommandé de réhabiliter
le lait de poule par des campagnes de promotion
dans le cadre de forums et de grandes manifes-
tations telles qu’un Salon des arts ménagers, un
Salon des aînés, un marathon, etc.
Pour évaluer l’impact de cette initiative, on
peut mensuellement suivre l’évolution des
ventes sur le plan quantitatif, mais également
en fonction des quartiers et des communes, ce
qui donne une appréciation indirecte de l’ad-
hésion et de l’utilisation de ce produit. Par ail-
leurs, il est établi que 80% des patients hospi-
talisés pour une fracture du col fémoral sont
sous-alimentés. C’est un témoin indirect de
l’état général et de l’état nutritionnel des
personnes âgées.
Il est conseillé de mettre en place, au niveau
de chaque quartier, par l’intermédiaire des
centres d’aide et de soins à domicile, un ob-
servatoire de fractures qui recueille toutes les
données relatives à des traumatismes ortho-
pédiques: leur nombre, leur localisation, et
> «Des Années à Savourer». Un programme de Soins Communautaires pour les Personnes Agées
qui répond à un constat. A propos de l’expérience genevoise
940 | Fünfter Schweiz. Ernährungsbericht
l’âge et le sexe des sujets incriminés. Ces don-
nées doivent être recensées et analysées chaque
année. Cet observatoire permet de mesurer
l’impact des mesures prises, à savoir, l’aug-
mentation de la moyenne d’âge des patients
victimes de fractures, et / ou infl échir leur nom-
bre dans chaque quartier (CIG 2002): Site in-
ternet: http://cig.unige.ch/chercher Observa-
toire. En guise de conclusion et sous forme
d’une vignette, nous présentons l’exemple de
cet observatoire.
Observatoire genevois de la fracture
de la hanche chez les personnes âgées
Indicateur de la précarité, de la fragilité et des
carences nutritionnelles des personnes âgées
vivant à Genève.
L’observatoire genevois de la fracture de la
hanche, initié en 2001. couvre maintenant une
décennie de données rétrospectives. Dans le
cadre de l’observatoire, nous nous intéressons
en priorité aux personnes âgées résidant dans
leur domicile privé. Il est en effet actuellement
ardu de mener des actions préventives auprès
de ces personnes, parfois totalement en dehors
des circuits médicalisés (au contraire des per-
sonnes en pension pour lesquelles les actions de
prévention, notamment contre les chutes, sont
déjà mises en place dans le canton de Genève).
En outre, une étude précédente (7) a mis en
évidence un effet du lieu d’habitation (domicile
privé / institution) sur le risque de fracture. Les
personnes en institution ont un risque trois fois
plus élevé (pour une même classe d’âge) de se
fracturer la hanche par rapport aux personnes
résidant dans leur domicile privé. Ces résultats,
traduisant l’écart de santé entre les personnes
résidant à domicile et celles résidant en pensi-
on, nous ont incités à ne pas regrouper ces deux
populations dans nos analyses. Les résultats
présentés ici ne concernent que la population
résidant à domicile, soit 57% de toutes les frac-
tures de la hanche.
Les quartiers de Genève sous
la loupe de l’observatoire
Les premiers résultats issus de l’observatoire
mettent en évidence, pour les personnes rési-
dant dans leur domicile privé, que la fracture de
la hanche est un évènement plus fréquent
aujourd’hui qu’il y a 10 ans (cas des femmes
uniquement). Un effet ville/campagne est éga-
lement mis en évidence: risque de fracture plus
élevé et patients fracturés plus jeunes en ville
par rapport à la campagne. Après avoir mis en
évidence cet effet ville/campagne, nous avons
voulu affi ner ce résultat en cherchant à savoir
quels quartiers de Genève étaient plus «à risque»
que d’autres et pourquoi.
Nous avons ainsi identifi é des quartiers
à Genève où l’incidence est plus forte et la
moyenne d’âge des fracturés plus basse par
rapport à d’autres quartiers (ceci avec contrôle
des effets d’âge et de sexe). Les deux cartes sui-
vantes illustrent les différences très prononcées
de taux de fracture et d’âge des fracturés selon
les quartiers de Genève. Ces différences s’expli-
quent en partie par le revenu médian des quar-
tiers. L’observatoire genevois de la fracture de la
hanche apporte donc ici sa contribution selon
laquelle le niveau social d’un quartier infl uence
à Genève la santé de ses habitants.
Les quartiers ainsi identifi és devraient
pouvoir bénéfi cier en priorité d’actions préven-
tives (promotions nutritionnelles, notamment).
Il s’agirait aussi à long terme d’évaluer l’effi ca-
Fünfter Schweiz. Ernährungsbericht | 941
cité des interventions de promotion nutrition-
nelle, de prévention et de prise en soin (celles-ci
ont pour objectif de limiter les problèmes de
sous-alimentation et de fracture de l’extrémité
proximale du fémur) menées dans les quartiers
cible précédemment identifi és, en mesurant
l’effet de ces interventions sur l’incidence et sur
l’âge moyen des patientes et des patients frac-
turés.
> «Des Années à Savourer». Un programme de Soins Communautaires pour les Personnes Agées
qui répond à un constat. A propos de l’expérience genevoise
942 | Fünfter Schweiz. Ernährungsbericht
Carte 1: Cette carte présente une structure centre-périphérie assez caractéristique des agglomérations urbaines.
L’incidence des fractures est plus élevée dans les quartiers où la densité de population est plus forte. Cette struc-
ture est fortement corrélée avec celle du revenu (les revenus médians les plus faibles se retrouvent dans les zones
urbaines et suburbaines).
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Meyrin
Trois-Chênes
Lancy
Plainpalais-Acacias
Saint-Jean
Jonction
Charmilles
Petit-Saconnex /
Servette
Champagne
Campagne rive gauche
Veyrier /
Troinex
Plan-les-Ouates
Onex
Carouge
Grand-
Saconnex
Grottes
Eaux-Vives
Champel
Campagne rive droite
Mandement Vernier Pâquis
Incidence standardisée de la fracture de la hanche et population de plus de 50 ans, femmes
Données par CASS, Genève
Pop. fém. plus de 50 ans
●
6200
● 3100
●
62 0
Incidence standardisée
300–348
275–300
250–275
200–250
124–200
Fünfter Schweiz. Ernährungsbericht | 943
Carte 2: L’âge moyen a été classé et présenté selon une échelle de valeurs décroissantes (plus l’âge moyen à la
fracture est élevé, plus le secteur socio-sanitaire apparaît clair; si la fracture apparaît tôt, la couleur est foncée).
Au niveau supérieur (global) de lecture, on remarque un arrangement assez classique centre-périphérie
(presque toutes les cartes thématiques du canton de Genève présentent une telle structure, tant les différences
ville/campagne sont structurantes dans le territoire). Au niveau moyen (régional) de lecture, ce qui frappe est
l’importance des fractures précoces dans la zone suburbaine: le Grand-Saconnex, Meyrin, Vernier, Onex,
Lancy, Carouge et les Trois-Chêne sont parmi les secteurs dans lesquels l’âge moyen à la fracture est le plus bas.
Cela nous indique que les zones où la fragilité est la plus importante se situent dans cette couronne subur-
baine, ainsi qu’en ville (dans une moindre mesure). On sait que la zone suburbaine regroupe des populations
vieillissantes au revenu moyen plus faible.
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Meyrin
Trois-Chênes
Lancy
Plainpalais-Acacias
Saint-Jean
Jonction
Charmilles
Petit-Saconnex /
Servette
Champagne
Campagne rive gauche
Veyrier /
Troinex
Plan-les-Ouates
Onex
Carouge
Grand-
Saconnex
Grottes
Eaux-Vives
Champel
Campagne rive droite
Mandement Vernier Pâquis
Age moyen des femmes à la fracture de la hanche
Données par CASS, Genève
Pop. fém. plus de 50 ans
●
6200
● 3100
●
62 0
Incidence standardisée
82–85.54 (3)
81–82 (5)
80–81 (3)
78–80 (8)
76.5–78 (3)
> «Des Années à Savourer». Un programme de Soins Communautaires pour les Personnes Agées
qui répond à un constat. A propos de l’expérience genevoise
944 | Fünfter Schweiz. Ernährungsbericht
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