El estrés laboral del médico: Burnout y trabajo en equipo

Abstract

Se ha detectado que la variable ansiedad tiene un gran impacto en la práctica del médico, el setenta por ciento presenta una ansiedad media y el dieciocho por ciento, un nivel de ansiedad alto. Asimismo se detecta depresión, importante en un 5%. Respecto al paciente, la falta de satisfacción en la relación y el sufrimiento de éste son las variables que causan mayor ansiedad. A nivel institucional las variables más estresantes son el estrés laboral, la falta de apoyo social, de formación y de tiempo. La variable más ansiógena refernte a la enfermedad es el error en el tratamiento o en el diagnóstico. La satisfacción laboral se correlaciona directamente con la organización, el buen funcionamiento del centro, el trabajo en equipo y las relaciones interpersonales con los compañeros y jefes. Se constata que le trabajo en equipo es un factor de contención de la ansiedad de los médicos.

Full text

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Rosa Gómez Esteban
EL ESTRÉS LABORAL DEL MÉDICO: BURNOUT Y
TRABAJO EN EQUIPO
PROFESSIONAL STRESS IN DOCTORS: BURNOUT AND TEAMWORK
RESUMEN
Se ha detectado que la variable an-
siedad tiene un gran impacto en la prác-
tica del médico, el setenta por ciento
presenta una ansiedad media y el diecio-
cho por ciento, un nivel de ansiedad alto.
Asimismo se detecta depresión, impor-
tante en un 5% Respecto al paciente, la
falta de satisfacción en la relación y el
sufrimiento de éste son las variables que
causan mayor ansiedad. A nivel
institucional las variables más estresantes
son el estrés laboral, la falta de apoyo
social, de formación y de tiempo. La va-
riable más ansiógena referente a la en-
fermedad es el error en el tratamiento o
en el diagnóstico. La satisfacción labo-
ral se correlaciona directamente con la
organización, el buen funcionamiento del
Centro, el trabajo en equipo y las rela-
ciones interpersonales con los compañe-
ros y jefes. Se constata que el trabajo en
equipo es un factor de contención de la
ansiedad de los médicos.
Palabras clave: Relación médico –
paciente. Grupo Operativo. Ansiedad y
Estrés en los profesionales de la medici-
na. Burn–out. Atención Primaria. Calidad
asistencial. Salud Mental. Interconsulta.
Trabajo en equipo.
SUMMARY
It has been noticed that the variable
of anxiety has a relevant impact on the
work of the physicians, showing the
seventy percent a medium level of
anxiety, and the eighteen percent a high
level of anxiety. In the same way we
detect an important depression in a 5%.
The lack of satisfaction in the relationship
and the state of suffering of the patient
are the variables that create the most
anxiety. In terms of the medical
organization, the lack of public support,
education and time are the most stressing
aspects. In terms of dealing with illness,
the physician»s fears are giving a wrong
diagnosis and treatment. The work
satisfaction is directly related to the
medical organization they belong to, and
of how this institution functions, as weil
as the relationship they has with their
boss and peers when doing team work.
Team work can make physicians keep their
anxiety internally.
Key words: Doctor–patient»s
relationship. Operative Group. Doctor»s
anxiety. Doctor»s stress. Burn–out. Primary
Health Care. Quality improvement. Mental
Health. Consultation - liaison. Team-Work.

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El estrés laboral del médico:...
ORIGINALES Y REVISIONES
INTRODUCCIÓN
En 1978, en Alma Ata, se plantea un nuevo modelo de organización de los Servi-
cios de Salud que será adoptado en muchos países, el primer nivel se denomina
Atención Primaria de Salud. En ese mismo año en España se regula la especialidad en
Medicina Familiar y Comunitaria. A partir de los años 80 en nuestro país, se producen
importantes cambios políticos, en 1982 gana el Partido Socialista en España, que
van a posibilitar otros, y en esa década se desarrollan profundas transformaciones,
tanto en el marco jurídico como en las estructuras sanitarias españolas. En el 84 se
regulan las estructuras básicas de salud y se crean los Centros de Salud. El nuevo
modelo se plantea integrar lo asistencial y preventivo, fomentar el trabajo en equipo
y apoyarse en una territorialización que apuesta por lo comunitario.
En 1986, la Ley General de Sanidad enmarcará los cambios en la reforma sanita-
ria. Después de casi 20 años se han conseguido muchos logros, pero, en el momento
actual, con el desarrollo del modelo de Atención Primaria ha aparecido un problema
similar al de otros países europeos, la sobrecarga asistencial (1). La demanda de la
población sube anualmente, la exigencia de los pacientes también y los recursos
asistenciales no se incrementan. Esta sobrecarga asistencial es un obstáculo para
una asistencia de calidad, que prime las actividades centradas en el paciente y que,
a su vez, se preocupe por sus profesionales.
El estrés laboral es la principal variable generadora de ansiedad en la práctica
clínica según el trabajo de investigación que he realizado con todos los médicos de
Atención primaria del Área 10 de la C.A.M.. Constatamos que la variable ansiedad
tiene un gran impacto en la práctica del médico, el setenta por ciento presentaba
una ansiedad media y el dieciocho por ciento, un nivel de ansiedad alto. Asimismo se
detectaba depresión importante en un 5%. Este estrés es mayor al sumarse otras
variables que también producen alto nivel de ansiedad al médico: la insatisfacción
en la relación médico-paciente, el sufrimiento del paciente, la falta de apoyo social,
la carencia de formación acerca de la relación médico-paciente y la escasez de tiem-
po. Referente a la enfermedad, el error en el tratamiento o en el diagnóstico, ocupa-
ba un nivel medio de ansiedad, similar al paciente «difícil».
En las respuestas al estrés, al principio se da una respuesta de alarma, después,
una activación sostenida y, si no cesa el estrés, se da la fase de agotamiento, con el
riesgo de desarrollar una enfermedad psiquiátrica si la evolución es desfavorable y no
existen los apoyos adecuados (2). Mientras que el estrés laboral en población general
se da en un 5 a 10%, en los médicos, como muestran nuestros resultados, el 18% de
los médicos padecen un nivel de ansiedad alto, siendo el estrés laboral el principal
responsable.
Dos formas de expresión de estrés laboral crónico, son el Síndrome de Burnout y
el Mobbing o Acoso Institucional. El primero se genera más por la dinámica
institucional: organización del trabajo, liderazgo dictatorial, aumento constante de
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ORIGINALES Y REVISIONES
la presión asistencial y de la responsabilidad, a la que se une la falta de autonomía y
decisión del médico (3,4,5). Sin embargo, el Síndrome de Acoso Institucional o Mobbing
es una forma de estrés laboral que tiene su origen en las relaciones interpersonales
dentro de la institución.
Se refiere al maltrato verbal y moral que recibe un trabajador por parte del jefe,
de los compañeros o de ambos. Este síndrome es frecuente en los médicos y profesio-
nales sanitarios, hasta un 38% según datos publicados en el British Medical Journal
(6). La clínica del Mobbing es muy parecida a la del Burnout, aunque con mayores
dudas sobre la autoidentidad. El cuadro clínico puede tener una forma depresiva o la
de estrés-ansiedad. Cuando ambos síndromes se dan en el mismo profesional, los
riesgos sobre su salud son mayores.
Además de esta violencia sutil, difícilmente demostrable que es el mobbing,
otros fenómenos nuevos que han surgido en la relación médico – paciente son los
actos de violencia por parte de pacientes o familiares, a veces sólo verbales, y, en
ocasiones, también físicas. Esta violencia ha sido motivo de varias denuncias en
editoriales médicas (Madrid Médico, nº 70, Sept., 2003; Noticias Médicas, nº 3835,
Jul. 2003), y, en algunos casos, ha producido la muerte de algún profesional, por
temas como la disparidad de criterios en relación a la baja laboral.
El Burnout ha sido motivo de reflexión en periódicos nacionales en varias ocasio-
nes durante este año, se ha reseñado la sobrecarga asistencial y sus efectos sobre los
médicos: depresión, alcoholismo, drogadicciones, y una mayor tasa de suicidios (El
País, 26 de febrero, 20 de Abril, 2003). La sobrecarga asistencial de los médicos
españoles llega a un 40% o un 50% más que en otros países y, sin embargo, los
honorarios parece que son una tercera parte de los de Europa.
Erradicar la violencia y el maltrato institucional es fundamental para que no se
generen problemáticas mayores, si la situación se cronifica. Así, para Mansilla (7), la
hipótesis de la cadena de estrés laboral atraviesa tres estadíos: El primero es el
Síndrome del Mobbing, el S. Burnout o el Estrés Laboral. El segundo estadío es la
Fatiga Laboral, de la que puede recuperarse con descanso o cambio de trabajo. Y, por
último, el S. de Fatiga Crónica, que no se recupera ni con el tiempo, ni con cambio de
trabajo, y se caracteriza por una fatiga intensa al realizar mínimos esfuerzos. González
de Rivera(8), plantea que las autoridades sanitarias deberían tomarse el mismo inte-
rés para erradicar estos problemas de estrés que otros problemas de salud pública, ya
que aunque de menor gravedad, tienen mucha mayor prevalencia.
Es preciso tomar conciencia de esta situación porque la mayor parte de los pro-
fesionales lo sufren en silencio, con las consiguientes repercusiones familiares y
laborales, si la situación se cronifica. Cuando se produce la enfermedad también se
silencia, sobre todo, si es psíquica, porque la enfermedad mental del médico ha sido
un tema tabú. Frente a este ocultamiento, la Asociación Médica Americana, en 1973,
elaboró un proyecto de ley en el que se señalaba la obligación moral de los médicos
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de comunicar los casos de compañeros con trastornos mentales, siempre y cuando
afectara a su práctica profesional y éste no quisiera ponerse en tratamiento (9).
Sin embargo, en España, sigue siendo una problemática que no se sabe cómo abor-
dar. Probablemente, uno de los emergentes dramáticos de este conflicto ha sido la
muerte de tres pacientes en un hospital de Madrid, a principios de este año. Este caso
extremo ha permitido denunciar en los periódicos nacionales lo que denominan «El
estrés de las batas blancas», por la insostenible situación de la atención ambulatoria,
como dicen los dos titulares de El País (26. febrero, 2003; 20 Abril, 2003). Esta actitud
de ocultamiento personal y social, la constatan Helm et al (10), cuando confirman una
elevada tasa de suicidio en los médicos (el 4.3% de las muertes se debieron a suicidio)
y una tasa baja de intentos de suicidio (1.6%), lo que apoya la hipótesis de que los
médicos no piden ayuda, como hace la población general. En ésta los intentos de suici-
dio son muy altos en relación a las tasas de suicidio.
En los grupos operativos y Balint que hemos realizado en los centros de salud,
numerosos emergentes hacen referencia al mismo: «En la atención primaria no se te
reconoce y eso te quema», «Algunos estamos tirando la toalla», «Queríamos arreglar
el mundo y luego te quemas», «Puedes resolver cosas, pero la pregunta es, ¿A costa de
qué?, y ¿Hasta cuándo puedes hacerlo?», «Hago lo que me interesa, para no quemar-
me tanto, que no lo pueda hacer», «Tienes la sensación de que no das más de sí, de
que nunca lo haces bien», «Trabajamos más horas y hacemos más actividades, pero
uno no siente que se le reconoce».
El «Síndrome de Burnout» o «Síndrome del quemado», como se ha denominado
en nuestro país (11,12),es un síndrome clínico descrito por Freudenberger (13), en el
que se hace referencia a aquellos profesionales sanitarios que, con el paso del tiem-
po, se vuelven menos sensibles, comprensivos e incluso agresivos con los pacientes,
con un trato distanciado, cínico y con tendencia a culparles de los problemas que
padecen. Este cuadro también se denomina Síndrome de Agotamiento Emocional,
con sentimientos de incapacidad, desesperanza, alienación, despersonalización y
baja realización personal descrito por Maslach (14). Este autor propone que el sín-
drome se inicia con el cansancio emocional fruto de un desequilibrio entre las de-
mandas organizacionales y los recursos personales. Continúa con la despersonalización
que se ofrece como única salida a la situación creada.
Los profesionales más afectados por el «Burnout» son aquellos que han estado
más implicados en su trabajo y han intentado encontrar soluciones eficaces para la
colectividad. En el grupo pudimos observar este mayor compromiso previo con su
quehacer: «Ibas a arreglar las cosas, teníamos un espíritu de cambio...». Este males-
tar es mayor si además ha habido una idealización previa: «Queríamos arreglar el
mundo y luego te quemas». Álvarez Gallego et al (15), nos recuerdan que para
Freudenberg, «el Burnout» es consecuencia de la caída de un ideal que se expresa con
elementos de la dinámica del duelo.
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En nuestros grupos constatamos que si el profesional no encuentra resultados en
su trabajo y pierde el sentido de su quehacer se instala en la frustración, la queja y
la impotencia. Estas vivencias y sentimientos, si no son elaborados, desencadenan
síntomas como la tristeza, apatía, desinterés, irritabilidad, disminución de la
autoestima y repliegue en uno mismo. Por ello compartimos la idea de Leal (43),
cuando considera que el «Burnout» hace referencia a una sintomatología depresiva
que surge ante lo que siente como fracaso de sus intervenciones, pérdida de autoestima
por la vivencia de que su trabajo y esfuerzo no son útiles.
En España, Mingote Adán (27), considera que es un grave y creciente problema
que afecta a más del 10% de los médicos. Generado por la confrontación con el
sufrimiento humano, la enfermedad, la invalidez, la muerte, la alta responsabilidad
de las decisiones a tomar, el trato a pacientes difíciles y el manejo de la información.
Este porcentaje es mayor en los médicos que trabajan con pacientes de alta mortali-
dad, en ellos es también más alto el nivel subjetivo de estrés y el consumo excesivo
de café, tabaco y alcohol.
De la Torre Prados et al (16), Blasco y Huet (17), también lo han descrito en
médicos intensivistas que atienden a pacientes graves, con mal pronóstico, por las
vivencias frente a la muerte, la urgencia y la falta de reconocimiento social. Asimis-
mo por las condiciones laborales: escasez de tiempo, falta de trabajo en equipo,
carencias en la formación y nombramiento de responsables por criterios políticos y
no académicos. Otros estudios lo relacionan además de con los pacientes terminales,
con los poco colaboradores y los no respondedores al tratamiento (30), y por el trato
con pacientes difíciles (25).
Gérvas et al (18), plantean que en su etiología hay factores predisponentes y
desencadenantes. Entre los primeros, una formación sólo dirigida a curar y no a
cuidar, y la falta de objetivos y prioridades en la institución. Entre los segundos, la
falta de agradecimiento del paciente, que convierte los deseos de éstos en exigen-
cias. Este síndrome es más frecuente en los médicos de Atención Primaria y Salud
Mental, probablemente porque la sobrecarga asistencial y la implicación emocional
en la relación con el paciente son mayores.
En las primeras publicaciones acerca del tema se destacaba más la importancia
de la personalidad previa (rasgos de perfeccionismo, idealismo y excesiva implica-
ción en el trabajo), que la influencia de las condiciones objetivas laborales. Perso-
nalmente, en base a nuestros resultados, sin descartar los factores personales, estoy
de acuerdo con los autores que priorizan los factores institucionales (19):
En nuestro trabajo de investigación las variables más relevantes, como hemos
señalado, son: estrés laboral, dificultades en la relación médico-paciente, sufrimien-
to del paciente, carencias en la formación psicológica, y falta de apoyo social y
tiempo en la consulta. Los pacientes difíciles y los errores en el diagnóstico y trata-
miento ocupan un nivel medio de ansiedad. Las fuertes demandas, tanto de la insti-
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tución como de la enfermedad y del paciente pueden hacer entrar en crisis al profe-
sional, ya sea porque estas demandas sean excesivas o porque el profesional está
atravesando un momento de mayor vulnerabilidad, debido a problemáticas persona-
les o familiares.
EFECTOS DEL ESTRÉS LABORAL SOBRE LA SALUD DEL MÉDICO: SÍNDROME DE
BURNOUT
En 1930 la Organización Interterritorial de Trabajo concluye que los médicos
constituyen uno de los grupos profesionales en los que el estrés y el agotamiento se
presenta con mayor frecuencia, produciendo efectos psíquicos: ansiedad, depresión,
enfermedades psicosomáticas y trastornos neuróticos, motivados por la gravedad de
los pacientes (20). A partir de los años 50, los profesionales sanitarios muestran su
interés en la interrelación existente entre el trabajo y su salud. La O.M.S. auspicia un
grupo de trabajo sobre los riesgos profesionales en el ámbito hospitalario observán-
dose que la sobrecarga asistencial, las urgencias, los turnos rotatorios y la situación
crítica de los pacientes genera intensa ansiedad y estrés.
El trabajo del médico implica fuertes tensiones emocionales y mucha responsabi-
lidad, ya que el apoyo de otras vidas resulta una tarea muy dura y con riesgos psíqui-
cos para el que la realiza (24). Se constatan trastornos asociados a estrés ocupacio-
nal crónico y una tasa de prevalencia psiquiátrica, depresión y drogadicción, más
alta que en la población general (21), (22), (23), (24).
Asimismo, existe depresión importante en un 4% (25). Se han hallado niveles de
ansiedad entre moderada y grave en un 10 a 20% (24), (25), (26), (27), (28). El
30%, en los trabajos de De las Cuevas y González de Rivera (29) en Atención Prima-
ria. Mingote Adán (27), señala que los médicos van diez veces más al psiquiatra para
tratamiento de la depresión que la población general.
Se ha constatado mayores porcentajes de enfermedades cardiovasculares y acci-
dentes. Los porcentajes de infartos, suicidios y muerte son más elevados. El doble de
suicidios que en población general para Charlton J. et al , y dos o tres veces más para
Mc Cue (30). La explicación que se da a este hecho es la conjunción entre factores
estresantes y personalidad del profesional. La tasa de suicidio es más alta entre los
médicos que tienen la especialidad de psiquiatría (31), (32).
Los médicos en ejercicio presentan tasas más altas de cirrosis hepáticas que la
población general. Ésta es una de las causas más frecuentes de incapacidad del
médico para el ejercicio profesional. Un 12% de consumo excesivo o abuso de alco-
hol (33). También la tendencia al consumo de analgésicos, estimulantes, tranquili-
zantes e inductores del sueño es más alta en los médicos (23), (24) que en otras
profesiones de edad y sexo similar. Asimismo, el Síndrome de Burnout se asocia a
mayor consumo de cigarrillos (más de 20 al día).
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Reig Ferrer y Caruana Bañó (34), plantean que la insatisfacción laboral es la que
actúa sobre el estado de salud de los médicos. Algunos de los factores que influyen
en la satisfacción laboral, para estos autores, son: número de horas de trabajo,
guardias, falta de ocio, escasez de tiempo en la consulta, dificultad de los diagnós-
ticos, relación con pacientes disfuncionales, ansiedad sobre el futuro, relaciones con
los compañeros, urgencias inesperadas y excesivo trabajo administrativo. Estos auto-
res concluyen con la interesante idea de que buena parte de la insatisfacción se
produce cuando el médico tiene expectativas irreales en relación con su trabajo y
cuando se compromete excesivamente a nivel emocional.
En nuestro trabajo (35) y, el de otros autores, la mitad de los médicos presentan
insatisfacción laboral (36), (37), (38), (39), (40). Este porcentaje es similar a la
insatisfacción de los pacientes encontrada por Korsch et al (41). La satisfacción de
los pacientes está en función de que el médico tenga en cuenta las expectativas,
preocupaciones y ansiedades acerca de su enfermedad. La mayor insatisfacción se
produce cuando no se tiene en cuenta estas expectativas, hecho importante ya que el
65% de los pacientes no las verbalizan, circunstancia que está en función del nivel
cultural.
En nuestros resultados (42), casi la totalidad de los médicos considera que la
relación médico - paciente influye en su salud, la mayoría sobre la salud psíquica y la
mitad respecto a la física. Para la mitad de los médicos su trabajo es una fuente
generadora de estrés y ansiedad, para un 18% el nivel de ansiedad es alto, y un 20%
padece insomnio. Por otro lado, también un 20% acepta padecer problemas de salud
física. La práctica clínica les afecta anímicamente al 27.6%, y a casi un 5% les
deprime bastante o mucho, proporción que consideramos debe tenerse en cuenta por
los responsables sanitarios.
La investigación de Linn et al (25), coincide básicamente con nuestros resulta-
dos, encuentra puntuaciones compatibles con depresión importante en el 4% de los
médicos, ansiedad entre moderada y grave en el 13% y algunos problemas de salud
en el 27%. En cuanto al consumo de alcohol y psicofármacos, un 3,4% siente la
necesidad de beber ante la tensión generada por su trabajo. Sumando el «sí» y «a
veces», la tercera parte consume analgésicos, uno de cada 10 consume hipnóticos y,
en el mismo porcentaje, ansiolíticos.
EL EQUIPO Y LA SALUD DEL MÉDICO
En los equipos de los Centros de Salud, como en todo grupo humano, se genera
una dinámica grupal que influye de manera importante en el comportamiento de
cada uno de los sujetos. Estas dinámicas más o menos complejas se dan en todos los
equipos, aunque esta complejidad aumenta cuando los equipos son multidisciplina-
res, como es el caso de la Atención Primaria. Los conflictos institucionales se mani-
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fiestan por enfrentamientos, rivalidades, relaciones de poder entre los diversos co-
lectivos y relaciones personales conflictivas entre los diferentes profesionales. Estos
conflictos, a su vez, podemos considerar que son también emergentes de la resisten-
cia al cambio institucional. Expresiones de esta problemática son los emergentes
inicial, central y final de una de las sesiones grupales:
E.I.: « Envidia y rivalidad hay, pero entre los médicos no. Yo, estoy cabreada con
enfermería y administrativos».
E.C.: « Siempre que hay reunión de equipo, hay follón».
E.F.: « Aquí todo el mundo tiene claro lo que tiene que hacer; si no es función de
nadie, para el médico».
En nuestros grupos, los médicos relatan el sufrimiento y las vivencias de ansie-
dad y depresión motivadas por los conflictos que se producen en la dinámica
institucional. El estrés laboral genera ansiedad y aumenta la conflictividad con los
pacientes, familiares y compañeros. Si la dinámica grupal se hace patológica, se
generan afectos y sentimientos que no pueden ser elaborados y se produce la este-
reotipia de los profesionales y de la institución. Esta dinámica institucional puede
enfermar a los profesionales y afectar el proceso terapéutico de los pacientes.
En nuestros resultados, sólo la mitad de los médicos trabajaba en equipo. La
ansiedad en los médicos que trabajan en equipo era menor, datos similares a los
obtenidos en la relación con los familiares. Esta ansiedad era de un 25 %, si trabaja-
ban en equipo, un 75%, si no lo hacían. De estos resultados podemos deducir que
aunque las relaciones de equipo pueden ser una fuente de malestar para el médico, el
equipo se puede considerar un factor protector frente a las tensiones derivadas de la
práctica clínica.
Se constató que la satisfacción laboral se correlaciona directamente con la organiza-
ción, el buen funcionamiento del Centro, el trabajo en equipo y las relaciones
interpersonales con los compañeros y jefes. Así, a mayor satisfacción, menor conflictividad
y menor ansiedad y estrés. Los médicos que se reconocían satisfechos atendían a una
media de 36.5 pacientes, dedicando a cada uno 7.7 minutos, frente a los 44.4 pacientes
de media que atendían los «no satisfechos», con una media de 5.3 minutos por paciente.
Estos resultados contrastan con el tiempo de consulta de los médicos europeos, que
tienen 20 ó 25 minutos por paciente, y cobran hasta tres veces más que los médicos
españoles (datos facilitados por la Presidenta del colegio de Médicos en la Revista de la
Organización Médica Colegial, O.M.C. julio, 2002). En esta entrevista señalaba un tiem-
po medio de consulta médica de dos a tres minutos en España.
Para no sucumbir a la dinámica institucional es fundamental el trabajo en equipo
o, cuando no sea posible, al menos con algún compañero con el que compartir esta
problemática. En el grupo explicitaban esta necesidad: «Para no quemarse, hay que
buscarse más actividades en equipo y no resquebrajarnos ante las demandas
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institucionales». En esta línea Leal (43), plantea que: «Sobrevivir en una situación
de equipo de fuerte contradicción entre lo que uno cree que debe hacer y lo que
recibe como obligatorio de ser hecho, presupone encontrar aliados que compartan
los mismos valores éticos y sirvan de apoyo para poder seguir afrontando las incohe-
rencias de la intervención».
El trabajo en equipo requiere tres dimensiones, como dice Leal Rubio (43): cui-
dar, cuidarse y ser cuidado. A pesar de las contradicciones y dificultades, es una
estrategia que permite al médico participar en las decisiones y en el desarrollo de un
proyecto en común con otros. El trabajo en equipo permite pensar, hablar, reflexio-
nar, intercambiar y elaborar estrategias que permitan una mejor atención al pacien-
te. Asimismo evita la fragmentación del enfermo, que se realiza cuando se trabaja en
la institución de manera aislada y con escasa comunicación, a pesar de que haya un
enfoque biopsicosocial de los procesos de salud – enfermedad en los profesionales.
Como plantea Scotti (44) disminuye los riesgos que conlleva la superespecialización
de la medicina, la fragmentación del organismo, al dar las condiciones para que
algunos profesionales tengan en cuenta la totalidad del organismo y el ser persona
del paciente ya que, cuando no se trabaja en equipo, es más difícil pensar en la
elaboración de los aspectos emocionales que depara el contacto con el enfermo.
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL TRABAJO DE EQUIPO EN LAS INSTITUCIONES
SANITARIAS
Balint, hace referencia a los beneficios que el trabajo en equipo procura a la
práctica asistencial. Señala que los fenómenos de «Dilución de responsabilidades» y
«La complicidad en el anonimato», se dan en menor intensidad cuando se trabaja
con esta modalidad. El equipo posibilita realizar indicaciones más adecuadas al tener
en cuenta aspectos más amplios de la realidad y de la relación terapéutica, disminu-
yendo la petición de pruebas y análisis ante el sufrimiento del paciente, así como
derivaciones innecesarias a otros especialistas. Asimismo, facilita una atención inte-
gral al paciente, tanto de los aspectos biológicos como psicosociales, diferencia que es
reconocida por los médicos en el grupo: «Antes era un médico al que le iban a pedir
medicinas, era impensable tener un médico donde sentarse y, menos aún, donde poder
hablar».
En el grupo surgieron interrogantes acerca de las tareas específicas de cada
profesional, dificultades que fueron manifestadas a través de la queja: «Aquí todo el
mundo tiene claro lo que tiene que hacer, menos nosotros». Los obstáculos y
malentendidos en la comunicación se agravaban por la carencia en la delimitación de
funciones y por aspectos de la tarea que no querían ser asumidos por nadie. Surgie-
ron frecuentes protestas por las tareas administrativas que les ocupaba mucho tiem-
po del trabajo diario, algunos decían que hasta el cuarenta por ciento de su tiempo.
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Esta situación creaba intenso malestar y era motivo de fricción con los otros compa-
ñeros: «Me tienen mosqueado los administrativos».
Para que no se generen ansiedades confusionales y persecutorias que dificultan
en gran medida la tarea asistencial, es preciso que los responsables sanitarios hayan
definido las funciones de cada profesional. Si los roles están bien estructurados y hay
una delimitación de funciones y responsabilidades, podrán cumplirse los objetivos.
Cuando estas cuestiones no se abordan es habitual que algunos profesionales sólo
puedan reivindicar lo que no es su función, lo que con frecuencia aumenta la rigidez
y la estereotipia de los profesionales y, por tanto, de la institución.
Una figura central para la dinámica del equipo, como ya señalara Lewin (45), es
el rol del coordinador. Éste ha de tener una formación pertinente y un prestigio
personal y profesional para acometer los diferentes cambios que se van dando a lo
largo del proceso. Si no es de este modo, no puede potenciar que el grupo encuentre
los liderazgos rotatorios necesarios para la consecución de los objetivos, en función
de los diversos momentos y tareas del proceso. Cuando puede ejercer dicho rol puede
ayudar a los otros miembros del equipo a atravesar las diversas etapas, desde la
dependencia del líder, al inicio, con sentimientos ambivalentes con respecto al gru-
po, a la superación de las divergencias acerca del proyecto y de las metas a alcanzar.
De este modo, podrá ayudar a clarificar las tareas y responsabilidades de cada miem-
bro en el equipo.
Si el trabajo en equipo es un objetivo institucional prioritario, el coordinador
podrá responsabilizarse de que las reuniones de equipo tengan la periodicidad nece-
saria, para transmitir la información y trabajar los objetivos pertinentes para cada
momento del proceso. Una de sus funciones más importantes es potenciar la comuni-
cación para que todos los miembros del equipo puedan hablar y ser escuchados.
Asimismo, facilitar las diferencias en el análisis y solución de los problemas y los
acuerdos en la toma de decisiones para que éstas tengan el apoyo de todos los
miembros del equipo. Estas decisiones acordadas han de anotarse para su seguimien-
to posterior. De este modo, podrán realizarse evaluaciones anuales del trabajo de
equipo, en función de los objetivos propuestos por la institución, y los asumidos por
el equipo.
Cuando se reúnen las condiciones institucionales, el coordinador puede ejercer
su función y el equipo compartir unos objetivos y definir unas prioridades. En este
caso, el equipo funciona como un «Grupo de Trabajo», en palabras de Bion (46), y
no, como un «Grupo de Supuesto Básico», en el que predominan los factores emocio-
nales y no los racionales, y, por lo tanto, no se puede abordar la tarea. Cuando se
funciona como Grupo de Trabajo, poco a poco, se puede incluir lo afectivo, además
de lo profesional, y las relaciones interpersonales son de mayor apoyo y confianza.
Este cambio en la dinámica grupal permite enfrentar los conflictos de una manera
constructiva y enfocarlos hacia su resolución.
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Para funcionar como grupo de trabajo es importante implementar métodos que
faciliten la participación. El coordinador ha de tener una escucha activa y hacer
preguntas y señalamientos para obtener información y confirmar acuerdos. Si los
conflictos se abordan adecuadamente se incrementa la confianza y se genera mayor
interrelación e intercambio de ideas. Este proceso disminuye las conductas de evita-
ción, incrementa la motivación, la productividad de los profesionales y, por tanto, es
la mejor prevención del Burnout.
Para que las reuniones sean eficaces han de ser necesarias, estar preparadas, y
concluir con actuaciones que permitan la puesta en práctica de los acuerdos y el
seguimiento de las decisiones tomadas. Para conocer si son necesarias hay que tener
en cuenta tanto las necesidades técnicas, como las de interrelación. Señalar los
motivos, los objetivos, el tiempo preciso y los asistentes a cada reunión, en función
de los objetivos propuestos. Si la dinámica es adecuada, los miembros se implican en
las decisiones y definen los responsables de cada actuación. Este proceso de toma de
decisiones que permite la reflexión sobre quién, qué, cómo y cuándo se decide, es
muy importante para el buen desarrollo de la tarea asistencial, siempre teniendo en
cuenta que el análisis de problemas y la toma de decisiones es un proceso que parte
de una realidad que se quiere transformar y regresa a una realidad que se modifica.
Esta dinámica grupal permite al equipo realizar una planificación a medio y largo
plazo. En ésta hay que tener en cuenta: el qué (los objetivos), el cómo (el método)
y el cuándo (las prioridades). Para alcanzar los objetivos, tres aspectos son impor-
tantes: la información, la comunicación y el seguimiento, que permite una valora-
ción de los resultados.
El aprendizaje del trabajo en equipo en Atención Primaria ha sido uno de los objeti-
vos prioritarios en las diversas conferencias mundiales sobre formación continuada. La
concepción integral de los problemas de salud y de las intervenciones terapéuticas exige
un funcionamiento en equipo interdisciplinario capaz de abordar la mayor complejidad.
Este funcionamiento en equipo exige una tarea y un proyecto común, tareas y proyectos
que irán consolidándose en la medida en que se puedan abordar y elaborar los diversos
momentos de cambio y resistencia al mismo que se generan a lo largo del proceso.
La cuestión del equipo es central para la sanidad pública por lo que supone de
cambio en la atención a los pacientes. Pero precisa, como señalamos, de responsa-
bles de los Servicios con prestigio personal y buena formación que, por un lado,
sepan realizar su función y, por otro, sean reconocidos institucionalmente. Esta pro-
blemática es central, ya que el trabajo en equipo repercute en la calidad de atención
a los pacientes y en la contención de los profesionales, lo que previene de los riesgos
psicopatológicos que supone el trabajo del médico. Éste es un deseo que se expresa-
ba con frecuencia en los grupos: «Hay que buscar más actividades en equipo y no
resquebrajarse ante las demandas institucionales», «El planteamiento que menos te
quema es hacer lo que nos interesa como equipo».
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Si, como hemos constatado, el trabajo en equipo es un factor de contención y de
prevención del Burnout, las administraciones sanitarias deberían velar por el buen
funcionamiento del trabajo de los equipos. Asimismo, tomar las decisiones pertinen-
tes cuando éstos tengan una dinámica disfuncional, ya que ello supone un riesgo
para la salud de los profesionales y de los pacientes, además de generar un mayor
coste económico.
Es preciso organizar programas de prevención y tratamiento del Burnout y del
Acoso Institucional con los profesionales afectados. Los Grupos Balint y los Grupos
Operativos han demostrado ser de gran utilidad. Pero lo más importante es incidir
sobre las variables institucionales que generan ansiedad al médico, entre ellas, la
insatisfacción que los pacientes y familiares tienen hacia el sistema sanitario. La
intervención sobre estas variables posibilita que la relación médico-paciente ocupe
su lugar, que es nuclear en la asistencia sanitaria, en la atención del enfermo, en la
satisfacción del profesional y, por tanto, en la prevención de la salud física y psíquica
de los médicos y de los profesionales sanitarios.
CONCLUSIONES
1. El estrés laboral es la variable principal en la ansiedad del médico. Los niveles de
estrés y satisfacción laboral se asocian con la salud mental y física de los médi-
cos y de los profesionales sanitarios. Si el estrés se cronifica puede generar el
Síndrome de Burnout en los profesionales sanitarios, que afecta a un porcentaje
entre el 10 y el 20% de los médicos. Se manifiesta con sintomatología depresivo-
ansiosa y, si se agrava, puede conducir a problemas somáticos o psíquicos graves
y abuso de fármacos o alcohol.
2. Para prevenir el Burnout en los profesionales sanitarios es fundamental incidir
sobre las principales variables que generan ansiedad, sobre todo, las
institucionales: el estrés laboral, la insatisfacción en la relación médico-pacien-
te, la falta de formación psicológica, la carencia de apoyo social y la escasez de
tiempo. La disminución de estas ansiedades le posibilitará al médico abordar
mejor las que se refieren a dificultades específicas de la enfermedad y de sus
pacientes.
3. Es fundamental lograr la distancia adecuada frente a aquellas demandas tanto
institucionales como de los pacientes que aumentan el estrés y la ansiedad, y
conseguir que la implicación emocional sea pertinente con la tarea, disminuyen-
do la autoexigencia, la hiperresponsabilidad y las expectativas, que tienen más
relación con un proyecto ideal y no real. De este modo, se podrán adecuar los
recursos personales e institucionales a las necesidades de los pacientes.
4. Es imprescindible facilitar una formación más pertinente para el médico de Aten-
ción Primaria en la que se incluyan los factores psicológicos y sociales que influ-
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yen en el proceso de salud-enfermedad. La coordinación entre el nivel de Aten-
ción Primaria y Salud Mental con reuniones periódicas, para que el médico aprenda
a tener en cuenta además de la patología orgánica, la problemática psicológica y
social, así como su interrelación, ha de ser un objetivo prioritario.
5. Es preciso potenciar el trabajo en equipo para abordar las diferentes problemáti-
cas de los Servicios y para que los profesionales puedan tomar las decisiones para
una mejor atención a los pacientes. Grupo de trabajo cuyo coordinador sea res-
ponsable de este funcionamiento en equipo, y, que a su vez, sea reconocido por
la institución sanitaria.
6. Implementar técnicas grupales para que los profesionales puedan hablar de sus
relaciones tanto laborales como con los pacientes, y aprender técnicas que
disminuyan la ansiedad y los efectos del estrés laboral. Las Técnicas Cognitivo-
Conductuales, los Grupos Balint y Operativos, se han demostrado de gran utilidad
en la prevención y tratamiento del Burnout.
7. En resumen, es preciso la urgente intervención de los responsables políticos y
sanitarios sobre aquellas variables institucionales que generan ansiedad al mé-
dico, y ejecutar las medidas pertinentes para dignificar la relación médico-pa-
ciente. Dar prioridad a mejorar la gestión de la organización en los Centros, a
través de la participación de los profesionales, el trabajo en equipo y un tiempo
adecuado de atención a los pacientes. Estos objetivos son prioritarios si se quie-
re preservar la salud del médico y de los profesionales sanitarios y, de este modo,
mejorar la calidad asistencial.
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Rosa Gómez Esteban
Psiquiatra Adjunto de los Servicios de Salud Mental de Alcorcón, C.A.M., Ex–Secre-
taria General de la Asociación Española de Neuropsiquiatría,
C/. Prado del Rey, 71, 2º C
28223 MADRID
Tel.: 917119942
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