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Vol. 122, Nº 3, septiembre 2014
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es baladí ni intrascendente, pues dependiendo de
lo que el clínico entienda por diagnóstico quedarán
centradas su observación, pensamiento y práctica
profesional, así como los principios y valores por los
que regule su relación con el paciente y los usuarios
de los servicios de salud, pues diagnosticar tiene una
dimensión antropológica que no puede ser ignorada
por el médico (4). Coincidimos con Solanes en
que “la medicina sin antropología, no es más que la
provincia humana de la veterinaria” (5).
En psiquiatría se han desarrollado diversos
Psiquiátrica Americana (APA, American Psychiatric
Association), ha venido publicando desde 1952
revisiones seriadas de su Manual diagnóstico y
estadístico (DSM).
Para los efectos de esta comunicación, es relevante
detenerse a considerar el diagnóstico multiaxial
(DMA), el diagnóstico idiográfico (DI), y el
denominado diagnóstico centrado en la persona (DCP)
(6). En el DMA el clínico consigna su observación
en varios ejes. Desde el DSM-III y hasta el DSM-IV-
TR se han utilizado los siguientes ejes, con algunas
Eje I: Corresponde al trastorno clínico-psiquiátrico.
Eje II: Trastornos de la personalidad y retraso mental.
Eje III: Enfermedad médica concurrente.
* Profesor Titular del Departamento de Salud Mental. Facultad
de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo.
** Profesor de Historia de la Medicina y de Psiquiatría de Enlace.
Algunas precisiones terminológicas y conceptuales
Según el DRAE, la palabra diagnóstico proviene
del griego
al “arte o acto de conocer la naturaleza de una
enfermedad mediante la observación de sus síntomas
la enfermedad según los signos que advierte” (1). Es
Médicos (DTM), de reciente publicación por la Real
Academia Nacional de Medicina de España es más
riguroso, tanto en la etimología como en precisión
terminológica: la palabra proviene “del griego
diagnosti-ós/-é, dia “diferencia” + gno- “conocer”
+ -stik-ós/e; documentado en Galeno con el sentido
actual, reintroducido y documentado en inglés desde
enfermedad, trastorno o síndrome, habitualmente
por su cuadro clínico, con o sin el concurso de las
exploraciones complementarias. Admite numerosas
categorías que dependen del aspecto de la enfermedad,
trastorno o síndrome que se quiera reconocer.
una perturbación o trastorno o su diferenciación de
otro de apariencia similar, pues diagnosticar implica,
además, el conocimiento de lo que ocurre en la psiquis
y el cuerpo de la persona que requiere de nuestro
cuidado (3). La discusión sobre el diagnóstico no
Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela.
*** Profesora del Doctorado en Ciencias Médicas. Facultad de
Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Valencia.
Venezuela.
El manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana.
Drs. Carlos Rojas Malpica*, Miguel Ángel De Lima Salas**, Adele Mobilli Rojas***
Gac Méd Caracas 2014;122(3):208-218
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Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales. Escala
de estrés en el último año de vida.
Eje V: Escala de ajuste global (7).
No hay duda de que con el DMA se produce
una ampliación de la mirada clínica. Es un avance
en la comprensión del denominado “proceso-
salud-enfermedad” hacia el denominado modelo
“bio-psico-social”. Sin embargo, hay que hacer
notar que se trata de variables para ser manejadas
estadísticamente. Son “escalas” donde la información
viene operacionalizada, medida, pesada, y por tanto,
carga epistemológica, la que queda consignada en el
diagnóstico multiaxial de los DSM, lo cual no está mal,
pero se puede llegar más lejos y consignar la mirada del
paciente, no siempre coincidente con la de la ciencia
médica. Es por eso que la Guía latinoamericana de
diagnóstico psiquiátrico (GLADP) se ha atrevido a
proponer un EJE IDIOGRÁFICO inspirado en la
se otorga la palabra al paciente, registrando con su
propio discurso su percepción de la enfermedad, la
salud y los componentes subjetivos y culturales que
información consignada en la historia es enorme, pues
se inscribe en la necesidad de un diálogo respetuoso,
ético y de verdadera dimensión antropológica. No
importa que la opinión del paciente y su comunidad de
vida no coincidan con la del médico, incluso pueden
ser divergentes, de lo que se trata es de reconocer
al “otro”, con su saber y su cultura, en un diálogo
fructífero y tenso, renovador, y rico en posibilidades
de promover la salud (8). Se trata de un gran aporte
de la psiquiatría latinoamericana que no debe ser
desconocido y que hoy se despliega con vigor en
Europa con el nombre de Medicina Narrativa.
Las valiosas investigaciones del Dr. Hernán
Méndez Castellano y su método Graffar-Méndez
Castellano, que permite distribuir la población en
cinco estratos sociales, han logrado demostrar la
relación existente entre la condición social y otras
variables de salud y morbilidad, como talla, peso,
estado nutricional, prevalencia de enfermedades
comunes en la infancia, así como la esperanza y/o
expectativa de vida del venezolano (9). Con su aporte,
social tanto en la historia clínica como en el modelo
diagnóstico de la medicina venezolana.
Es importante reconocer el aporte que la
representado y representan hoy para la medicina. Las
nuevas preguntas que promueven la investigación en
neurociencias proceden de fructíferos intercambios
con las humanidades, de allí que se hable de
surgiendo una nueva antropología que permea hacia
la medicina toda. Desde allí también se propone
un diagnóstico centrado en la persona, al que se
podrían atribuir raíces muy antiguas en medicina (6).
Como respuesta al feroz embate de la denominada
“medicina basada en la evidencia” (MBE), de fuerte
y muy cuestionada estructura positivista (11), desde
basada en valores” (PBV, evidence-based practice,
values-based practice, VBP), donde no se desconozca
la importancia de la experiencia ni la subjetividad del
médico, como tampoco la del paciente, pues no solo
sino que se les ubica en primer lugar (12). Con
arreglo a esta concepción de la PBV, los datos de
laboratorio y hasta la ecuación genética del paciente
sirven y quedan subordinados a un diagnóstico y
una práctica de una medicina centrada en la persona
(MCP). No hay duda entonces de que la medicina
avanza en dirección al sujeto y su mundo de vida. La
MBE es muy importante, pero lo que debe gobernar
las decisiones en la relación médico-paciente son los
valores, y no hay una “data de valores” aplicables
en todos los casos, sino que siempre se debe contar
con la persona. Se trata de una necesidad ética y
epistemológica (13) que no puede ser resuelta por la
metodología de la MBE.
Con ocasión de este debate, es oportuno recuperar
tres términos de uso frecuente en la medicina:
nosografía, nosotaxia y nosología. La raíz griega
común a dichos términos es (nosos), que
y descripción de las enfermedades. Sin embargo,
más preciso sería decir que la nosografía trata de
la descripción y la nosotaxia
de las enfermedades, pero este último término no
está registrado en el DRAE. En realidad, las tres
actividades son inseparables y todas forman parte
del diagnóstico. Cuando se habla de enfermedades o
trastornos mentales, se está haciendo nosografía, pues
es necesario describir los síntomas por los cuales se
por cuanto se subraya que lo nuclear y común a esas
perturbaciones es la alteración mental en función de
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todo irá acompañado de un esfuerzo por explicar y/o
comprender las relaciones entre los síntomas y el
substrato personal, biológico, genético, emocional,
vivencial, social y psicológico que los hace posibles.
De tal manera, que el ejercicio más abarcativo de
todos es la nosología, por medio de la cual, el clínico
quiere aprehender el “logismos de la physis” (14),
es decir, las lógicas inscritas en la naturaleza de la
perturbación morbosa.
Pero hay que hacer matices al hablar de lógica.
La racionalidad que funciona para comprender los
procesos a nivel psicosocial, no es la misma utilizada
para explicar lo que ocurre a nivel bioquímico,
molecular, ni subatómico. Es cierto que la conducta
y la enfermedad tienen determinaciones genéticas,
pero no es menos cierto que experiencias vividas
la misma manera que el ambiente social y cultural
puede afectar la expresión genética. No cabe otra
opción que aceptar la necesidad de un pluralismo
explicativo que cruce transdisciplinariamiente por
diversos saberes, si es que se quieren remontar los
modelos simples de razonamiento clínico (15). El
los procesos pueden ser entendidos desde la lógica
mecanicista que anima las ciencias naturales, nacidas y
estructuradas en el positivismo de la modernidad, hoy
en día profundamente cuestionado y problematizado
por los teóricos del pensamiento complejo y de la teoría
del pensamiento complejo, es que no aspira eliminar
la contradicción, la oscuridad ni la incertidumbre,
sino que las asume y problematiza como aspectos
constitutivos del orden/desorden de la naturaleza (16).
No se puede ignorar el caos al hablar de la locura
(así como tampoco suponer que son sinónimos).
heteróclita y heterológica, es decir, debe tomar las
lógicas de las ciencias de la naturaleza y las del
espíritu (heterológica), pero también asumir que
entre sus objetos de estudio, en este caso, tanto la
subjetividad sana como sus procesos mórbidos,
contienen un alto grado de incertidumbre y no se
dejan aprehender cuando se estudian con arreglo a la
norma común, por cuanto se expresan nada menos que
a través del claroscuro del lenguaje y sus metáforas
(heteróclita) (17).
Para hacer nosografía se han empleado mucho las
estadísticas y el análisis de frecuencia. Siguiendo
las investigaciones que parten de un modelo
supuestamente “ateórico”, como los DSM, se corre
la frecuencia con que aparecen y no por su estructura.
Hay que advertir entonces, que lo más importante, no
necesariamente es lo que más se repite, sino aquello
estructura. De ninguna manera quedará mejor descrita
aparecen sus síntomas, que captando aquello que es
esencial de su proceso. Hacia allí dirigió su mirada
Karl Jaspers, valiéndose del método fenomenológico
para apuntalar su Psicopatología General (18).
Por tanto, no debe confundirse la mera aliteración
sintomatológica con la fenomenología, pues esta
última aspira y se propone una captación de lo
esencial y/o estructural a la que no puede llegarse
por el simple análisis de frecuencia. Además, el
clínico deberá hacer uso del rigor hermenéutico, para
interpretar aquellos procesos y contenidos simbólicos
estructurantes del psiquismo, que no se dejan explicar
por las lecturas convencionales. Es por ello que
hoy se admite sin reparos, que la psiquiatría debe
auxiliarse de la fenomenología, la analítica existencial
y la hermenéutica simbólica para aproximarse a la
subjetividad que estudia (12).
Sobre los DSM de la APA
lenguaje. Cuando se habla de alto/bajo, ancho/
no queremos retrotraernos tan atrás en el tiempo,
podríamos aceptar sin polémicas que el “primer”
Thomas Sydenham, en su magna obra “Observaciones
médicas” (“Observaciones médicas acerca de la
historia y curación de las enfermedades agudas”,
del original latín Observationes Medicae circa
Morborum Acutorum Historiam et Curationem, de
1676). En efecto, es Sydenham quien, enmarcado en
la ingente tarea de la reconstrucción del saber médico
(De Humani Corporis Fabrica, Libri Septem, 1543)
en la Anatomía, y a Harvey (Exertitatio Anatomica
de Moto Cordis et Sanguinis in animalibus, 1628),
en Fisiología, propone por primera vez la noción de
las “especies morbosas”, dando un paso gigantesco
hacia la construcción de una nosografía moderna (19).
En el Congreso Estadístico Internacional celebrado
en Europa en 1853, se encargó a William Farr y
Marc d’Espine la organización de una nomenclatura
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uniforme para catalogar las causas de muerte. Pasaron
40 años hasta que un grupo dirigido por Jacques
causas de muerte en 1893. A este texto siguió la
y causas de muerte, que luego fue revisada cada diez
años, dando lugar a que la Sexta revisión de 1948
fuera asumida por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) para registrar morbilidad y mortalidad.
la OMS de 1967 (CIE-8), derivada de las anteriores,
la morbilidad psiquiátrica. En su elaboración
participa por primera vez un latinoamericano,
creador del Centro Colaborador de la OMS para la
Darío Curiel. Luego ocurren muchos episodios de
aproximación y distancia entre los CIE de la OMS
y los DSM de la APA. La CIE-6 de la OMS no
contemplaba trastornos de personalidad y reacciones
situacionales transitorias, que cobraron mucha
importancia después de la Segunda Guerra Mundial
en las escuelas norteamericanas de Adolf Meyer y
corrientes sociológicas y psicoanalíticas. Entonces
la APA decide recoger estas observaciones y en 1952
publica el DSM-I como alternativa a la CIE-6. El
DSM-I distinguía dos grandes grupos de enfermedades
mentales. Por un lado, aquellas donde la causa era
una alteración orgánica evidente, y por el otro, las que
obedecían a una inestabilidad psicológica personal,
que también podía expresarse a través de una alteración
corporal. El DSM-II, publicado en 1968, coexiste
temporalmente con la CIE-8 (1967), aunque son
muy diferentes. Ahora se abandonan los términos
de “reactivo” y “situacional” y son sustituidos por la
idea de Menninger de “niveles de desorganización
psicológica” (20).
El surgimiento de los nuevos psicofármacos,
desde el trabajo pionero de J. Delay, P. Deniker
y JM Harl sobre el uso de la clorpromazina en el
tratamiento de los trastornos mentales en el año
de 1952, desplaza el interés de la psiquiatría hacia
un modelo biologicista (21,22). Por otro lado, la
evolución de las técnicas estadísticas, exige un nuevo
nivel de rigor. Es entonces cuando la APA, en 1974,
constituye un grupo de trabajo coordinado por Robert
Spitzer para trabajar en la elaboración del DSM-III.
La mayor novedad, es que el DSM-III prescinde de
supuestos sobre la etiología biológica, psicológica o
social de los fenómenos psicopatológicos, y propone
criterios de inclusión y exclusión basados en estudios
entre psiquiatras expertos, trabajando en unos cien
centros de atención clínica, y con la participación de
millares de pacientes. El DSM-III se publica en 1980
y viene precedido de un prólogo del Profesor Pierre
Pichot, para ese entonces Presidente de la Asociación
Mundial de Psiquiatría, donde compara la obra con
la publicación de la sexta edición del Manual de
psiquiatría de Kraepelin (23). Se trata de un aval
europeo que la APA quiere y necesita para entrar al
debate psiquiátrico de ese momento y sobre todo, para
las investigaciones que vayan saliendo en el nuevo
formato. Es por ello que Pichot analiza la acogida que
que recibe, especialmente en su posición ateórica, lo
tradición europea del estudio individual de cada caso
una nueva nosotaxia, el DSM-III trae la novedad
del diagnóstico multiaxial, lo cual constituye un
extraordinario aporte que intenta captar lo complejo
del trastorno mental en sus diversos componentes y
no solo en su expresión clínica.
Muy pronto la APA determina que debe revisar
el manual y encomienda al mismo Robert Spitzer la
tarea. Es así como ve la luz el DSM-III-R (25). Se
criterios, en el sentido de que algunos síntomas son
para hacer el diagnóstico, y se cambia el EJE V
por una escala de valoración del funcionamiento
global. Posteriormente, Spitzer y col., desarrollan
un modelo de entrevista clínica estructurada para el
DSM-III-R con la intención de mejorar los registros
Pichot presenta un estudio histórico de los modelos
nosológicos en psiquiatría donde ubica y reconoce
vigilancia epistemológica sobre la APA y sus modelos
diagnósticos, nunca ha cesado, como se observa en
el enjundioso trabajo de Renato Alarcón (28), donde
se debate la transición hacia el DSM-IV.
Para coordinar el grupo de trabajo del DSM-IV la
APA designa a Allen Frances, Jefe del Departamento
de Psiquiatría de Duke University School of Medicine,
psiquiatra formado en psicoanálisis y editor de
importantes revistas norteamericanas. El texto
aparece publicado en 1994 (29). El Coordinador
general de las ediciones española, francesa e italiana
es Pierre Pichot y el Director de la Edición Española
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es JJ López-Ibor Aliño. El DSM-IV mantiene los
constructos categoriales, recomienda que su uso
se reserve a profesionales entrenados, intenta un
equilibrio con la CIE-10 de la OMS, abandona la
categoría de “trastorno mental orgánico” para evitar
falsas dicotomías entre lo orgánico y lo funcional, se
detallan mejor las categorías y se incluye el diagnóstico
diferencial, la comorbilidad, datos de laboratorio y
curso longitudinal. Los trastornos del desarrollo pasan
del EJE II al EJE I. Además, el DSM-IV incluye un
apéndice de síndromes culturales. El concepto de
“trastorno” es precisado en los siguientes términos:
de trastorno mental del DSM-IV es la misma que la
del DSM-III y la del DSM-III-R, ya que es tan útil
tomar decisiones sobre alteraciones ubicadas entre la
normalidad y la patología, que deberían ser incluidas
en el DSM-IV. En este manual cada trastorno mental
es conceptualizado como un síndrome o un patrón
que aparece asociado a un malestar (p. ej., dolor), a
una discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas
aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o
pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón
no debe ser meramente una respuesta culturalmente
aceptada a un acontecimiento particular (p. ej., la
muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa,
debe considerarse como la manifestación individual
de una disfunción comportamental, psicológica o
biológica. Ni el comportamiento desviado (p. ej.,
individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no
una disfunción” (30).
Una versión revisada del DSM-IV, fue publicada en
el año 2000 (31). Sheehan DV y col., desarrollaron un
modelo de entrevista mínima estructurada con arreglo
a los criterios del DSM-IV (32). Ninguno de los
manuales de la APA ha recibido acogida unánime. Se
han hecho señalamientos críticos desde perspectivas
epistemológicas, metodológicas, éticas, políticas y
económicas. La crítica se ha acentuado aún más con
el DSM-5, como veremos a continuación.
Sobre el DSM-5
El DSM-5 recibió fuertes críticas que comienzan
mucho antes de su publicación. Grupos de orientación
psicopatología clínica no estadística”, con un fuerte
especialmente al DSM-5. Allí se propone que todo
conocimiento clínico debe ser considerado como
puede ser asumido como “la verdad”, y sobre todo se
alerta contra la códigos de diagnóstico y tratamiento
únicos, obligatorios y universales, concebidos
determinadas por datos estadísticos concebidos por
empresas como el “Cochrane Institute” (33).
Una observación hecha por Uribe al DSM-IV debe
ser destacada. Este autor insiste en la importancia del
componente cultural en el diagnóstico y demuestra que
por la cultura, sino que lo que es delirante en un
ambiente cultural, en otro puede no serlo. De allí
entrelazadas y que cualquier sistema diagnóstico deba
contar con referentes culturales (34).
Algunos autores han señalado la llamativa
proliferación de trastornos con cada edición de los
DSM, así como el interés económico que podría
estar por debajo: “Cuando el DSM-III se publicó en
1980, contenía un total de 265 categorías diagnósticas
(frente a las 162 de la edición anterior). El DSM-III
fue sustituido por el DSM-III-R en 1987, el DSM-
IV en 1994, y la versión actual, el DSM-IV-TR
diagnósticos. “Con cada edición posterior —escribe
Daniel Carlat— el número de categorías de diagnóstico
se multiplica, y los manuales empiezan a ser más
voluminosos y más caros. Cada manual diagnóstico
se ha convertido en un best seller de la APA, y el DSM
supone una de las principales fuentes de ingresos de
la organización”. El DSM-IV ha supuesto la venta de
más de un millón de copias (35). De 106 estructuras
clínicas reconocidas en el DSM-I, se llegó hasta 297
en el DSM-IV-TR dice otro autor (36). Se esperaba
un notable incremento de trastornos en el DSM-5, y
aunque no llegó a ocurrir en esa magnitud, de todos
modos sumó quince nuevas estructuras clínicas.
La crítica más severa contra el DSM-5 la fórmula
Allen Frances, el Director del Grupo del DSM-IV. Es
necesario detenerse en ella, pues es una de las más
citadas en la literatura. Aparece en 2010, tres años
antes de que la APA presentara el DSM-5. Comienza
por decir que el borrador al que tuvo acceso, está
pobremente escrito, con una redacción inadecuada y
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hará entrar una gran cantidad de población sana en
la condición de enfermos. Algunas situaciones de
duelo, podrían quedar medicalizadas como un estado
mórbido. El nuevo “síndrome de riesgo psicótico”
tiene una cantidad enorme de falsos positivos y podría
inducir a indicaciones innecesarias de psicofármacos.
El “trastorno de disfunción temperamental con
disforia” podría ocasionar que cualquier agresión
cometida durante un ataque de ira pudiera ser utilizada
muchos agresores. El “trastorno neurocognitivo
menor”, descrito con síntomas muy frecuentes en el
envejecimiento, también podría inducir prescripciones
innecesarias. Asimismo, el “trastorno parafílico
el “trastorno por adicción comportamental” y la
que debería haberse evitado su inclusión en el manual.
Allen Frances termina su artículo señalando que
conoce a la mayoría de los integrantes de los diversos
comités de trabajo y que puede dar fe de que no están
comprometidos con la industria farmacéutica (37).
Basados en esas advertencias, autores de mucho
creciente que despertaron los borradores del DSM-
5: “El otro tema polémico de actualidad es el de
ya no, como otrora, en la observación cuidadosa de
los clínicos y los psicopatólogos sino en el interés
comercial de la industria farmacéutica. Es el debate
insoslayable sobre la medicalización de la vida, la
medicamentalización (sic) del bienestar, la fabricación
corporativa de enfermedades. Este es uno de los
psiquiatría debe contender y frente a los que debe
responder en defensa de su identidad, en la defensa
de sus pacientes y en la de la sociedad frente a la cual
tiene una responsabilidad moral” (38).
La APA designó a David J. Kupfer, Profesor
de la Universidad de Pittsburg, con una evidente
inclinación por la investigación neurobiológica,
como Coordinador del Equipo de Trabajo para el
DSM-5. La decisión se tomó en 1999, pero el grupo
dirigido por Kupfer comenzó a trabajar en 2007. La
en las evidencias aportadas por las neurociencias
fueron muy altas (39). Se organizaron trece equipos
para revisar el DSM-IV y proponer el nuevo modelo
interés con la industria farmacéutica. También fueron
Se hizo lo posible por lograr puntos de encuentro
y homogeneización con los códigos de la CIE de la
ser presentado en el Congreso de Psiquiatría de la
APA (40).
Las críticas no fueron ignoradas por el grupo
ya se disipa una buena parte de las dudas. He aquí
nuestra traducción del concepto: “Un trastorno mental
es un síndrome caracterizado por perturbaciones
los procesos psicológicos, evolutivos y biológicos que
subyacen a las funciones mentales. Los trastornos
mentales están frecuentemente asociados a distrés
otras actividades importantes de la vida. Una respuesta
esperable o culturalmente aceptada a un estresor
cotidiano o a una pérdida, como la muerte o una
ruptura amorosa, no constituyen un trastorno mental.
Una conducta de disidencia social (política, religiosa
un individuo y la sociedad, tampoco constituyen un
trastorno mental, a menos que sean el resultado de una
perturbación como la señalada anteriormente” (40).
Hay varios componentes que se deben destacar
disfunción importante de los diversos procesos que
subyacen a las funciones mentales. En segundo lugar,
se señala que los malestares de la vida cotidiana no
constituyen trastorno alguno. En tercer lugar, pero
considerado en la evaluación del trastorno. En cuarto
lugar, la perturbación debe producir algún grado de
discapacidad o sufrimiento en el sujeto y su vida de
relaciones sociales. No hay duda de que las críticas y
advertencias hechas antes de su aparición, morigeraron
fueron incluidos muchos “trastornos” que con toda
razón preocuparon tanto a Allen Frances como a otros
autores. Sin embargo, las adicciones conductuales
sí fueron incorporadas en el manual.
Para la valoración de la discapacidad, se han hecho
sustanciales esfuerzos por parte del Grupo de Trabajo
del DSM-5 y la OMS para separar los conceptos de
trastorno mental y discapacidad (incapacidad en áreas
sociales, ocupacionales, y otros aspectos importantes
del funcionamiento). En el sistema de la OMS, la CIE
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cubre todas las enfermedades y trastornos, mientras
de la discapacidad y de la salud (CIF) proporciona
La lista de evaluación de discapacidad de la OMS
(WHODAS) se basa en el CIF y ha demostrado ser
En su tercera sección, el DSM-5 propone una serie
de escalas de valoración, entre ellas un cuestionario
basado en la CIF para valorar la discapacidad. Es
por ello que en el DSM-5 se abandona la escala de
valoración global (GAF) que venía siendo manejada
en el EJE V del DSM-IV. Aunque el DSM-5 abandona
obliga a una valoración de la discapacidad.
Por otra parte, el concepto de trastorno, también
sea un EJE diagnóstico, la sección tercera del DSM-
5 contiene una formulación cultural (EFC) que
resulta muy importante para atender al paciente en su
comunidad de conciencia. La entrevista de formula-
ción cultural es un cuestionario de 16 preguntas
centrado en la persona, que proporciona información
cultural del problema (preguntas 1-3); percepciones
4-10); factores culturales que afectan el afrontamiento
en la persona (preguntas 11-13), y factores culturales
que afectan la búsqueda de ayuda (preguntas 14-16).
Tanto el proceso de realización de la EFC como la
información que provoca se centran en la persona y
pretenden mejorar la validez cultural del diagnóstico,
el compromiso y la satisfacción del individuo. Para
alcanzar estos objetivos, la información obtenida
de la EFC debe integrarse con el resto del material
clínico disponible en una evaluación clínica completa
EFC puede ser utilizado para recoger información
colateral sobre los dominios de EFC, en sus familiares
y/o cuidadores. La formulación cultural del DSM-5
GLADP. Renato Alarcón, colaborador en ambos
modelos diagnósticos, ha subrayado el gran reto que
supone el DSM-5 para la psiquiatría latinoamericana,
que se ha esmerado en la consideración del contenido
cultural de los trastornos mentales (42,43).
Aunque lo especulativo no tiene cabida en la
iniciativas de investigación clínica en el campo. Un
aspecto importante de esta transición se deriva del
amplio reconocimiento de que un sistema categórico
ni importantes observaciones científicas. Los
resultados de los estudios de comorbilidad, así
como la transmisión familiar de la enfermedad,
incluidos los estudios en gemelos y de genética
molecular, constituyen argumentos de peso para
lo que muchos médicos astutos han observado
durante mucho tiempo: los límites entre muchas
Se pueden producir muchos síntomas comúnmente
asignados a un solo trastorno, con distintos niveles de
gravedad, que también se presentan en muchos otros
médica, deben dar cabida a enfoques dimensionales
para estudiar los trastornos mentales, incluyendo
dimensiones que trascienden las categorías actuales.
Este enfoque debería permitir una descripción más
precisa de las presentaciones de la conducta del
paciente y aumentar la validez de un diagnóstico (es
decir, el grado en que los criterios de diagnóstico
psicopatológico subyacente). El DSM-5 está
diseñado para cubrir mejor las necesidades de los
médicos, pacientes, familias e investigadores con
el objeto de tener una descripción clara y concisa
de cada trastorno mental organizada por criterios de
es el caso, con medidas dimensionales que cruzan
las fronteras de diagnóstico. Lo dimensional es una
característica que el DSM-5 quiere resaltar, pues los
que esté presente uno solo, pues lo dimensional no se
en cambio, un sistema para medir la proporción
en que está presente un determinado trastorno de
personalidad, con lo cual está evitando los peligros
las cuales el clínico se ve obligado en cada caso a
prescindiendo de intensidades y matices” (44). El
DSM-5 también incorpora a menudo los componentes
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ver en lo dimensional una saludable tendencia a no
Con respecto al uso legal, en el DSM-5 se hacen
algunas precisiones importantes. Aunque el DSM-5
proporciona criterios diagnósticos y está diseñado
fundamentalmente para ayudar a los médicos en la
realización de la evaluación clínica, la formulación
puede utilizarse como referencia por los tribunales
y los abogados en la evaluación forense de los
trastornos mentales. En vista de ello, es importante
fue desarrollada en el DSM-5 para satisfacer las
necesidades de los médicos, profesionales de la salud
pública e investigadores, mas que las necesidades
técnicas y las complejidades de los tribunales y los
profesionales del derecho. En caso de uso forense
es recomendable mejorar lo que aporta el DSM-5
con el uso de escalas, instrumentos de valoración
que se consideren convenientes.
significativos e importantes. Nos limitaremos
a señalar las entidades dónde se han producido
requeriría un ensayo aparte por cada entidad: 1)
Trastornos del neurodesarrollo (discapacidad
intelectual, trastornos de la comunicación, trastorno
trastornos motores); 2) Espectro esquizofrénico y
otros trastornos psicóticos (esquizofrenia, subtipos
de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo,
trastorno delirante, catatonia); 3)Trastorno bipolar y
relacionados (trastornos bipolares, trastorno bipolar
y ansiedad); trastornos depresivos (trastorno depresivo
cuando hay riesgo suicida); 4)Trastornos de ansiedad
pánico, trastorno de pánico con agorafobia, trastorno
de ansiedad por separación, mutismo selectivo);
5) Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos
abuso de medicación y sustancias por TOC o TOC
inducido por abuso de medicación y sustancias,
Trauma y trastornos relacionados con estresores
(trastorno por estrés agudo, trastornos de ajuste,
trastorno por estrés postraumático, trastorno reactivo
de apego o dependencia); 7) Trastornos disociativos
(trastorno disociativo de identidad); 8) Trastornos
por síntomas somáticos y relacionados (trastorno
por síntomas somáticos, síntomas medicamente
por enfermar, trastorno por dolor, trastorno por
afectación psicológica a otras condiciones médicas
y trastorno facticio, trastorno de conversión o
trastorno de síntomas neurológicos funcionales); 8)
Trastornos del comer y de alimentación (trastorno
de pica y rumiación, trastorno por evitación y
nerviosa, trastorno por atracón de comida, trastornos
por eliminación); 9) Trastornos de vigilia sueño
(trastornos de la respiración asociados al sueño,
trastornos del ritmo circadiano vigilia/sueño,
trastornos de la conducta onírica en fase MOR y
síndrome de las piernas inquietas); 10) Disfunciones
disforia de género); 11) Trastornos de conducta
disruptiva y control de los impulsos (trastorno de
oposición y desafío, trastorno de conducta, trastorno
y relacionados con sustancias (trastorno por juego
adictivo); 13) Trastornos neurocognitivos (delirium,
trastornos neurocognitivos moderados y mayores,
subtipos etiológicos); 14) Trastornos de personalidad;
ocurrido cambios de denominación diagnóstica) (45).
Semanas antes de ver la luz el DSM-5, el Director
del poderoso Instituto Nacional de Salud Mental
de los Estados Unidos (NIMH), declaró que no se
regirían por el manual, ni tampoco subvencionarían
investigaciones llevadas en ese formato. No es una
EL NIMH quiere investigaciones clínicas con
marcadores tomados de la neurociencias, que crucen
y problematicen las categorías diagnósticas, o incluso,
que construyan nuevas. El DSM-5 incorpora los
hallazgos de las neurociencias, pero esa es una
nosología psiquiátrica (46). Por otra parte, se puede
añadir, que los hallazgos del correlato neurobiológico
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requieren una lectura que trascienda el mecanicismo
neo-kraepeliniano de alinear el hallazgo con el
síntoma, pues entre uno y otro está el hiato órgano-
en el siglo pasado (47).
problema de la comorbilidad. Los denominados
trastornos no son entidades discretas sin solución de
continuidad con otras alteraciones que se observan
en la clínica. Muchos síntomas son comunes a
diversos padecimientos y un mismo paciente puede
recibir diversos diagnósticos simultáneamente o a
lo largo de la vida. Los mejores clínicos reconocen
que lo que hoy se diagnostica como esquizofrenia,
en el futuro se podría diagnosticar como trastorno
bipolar. Los casos “puros” son casi tan frecuentes
como los controversiales. Es frecuente que un
enfermo bipolar también presente un trastorno de
personalidad y alguna adicción. La mayoría de
los pacientes ansiosos también se deprimen, y una
depresión mayor siempre cursa con un elevado nivel
de angustia ¿Padecen nuestros enfermos dos o tres
patologías distintas? ¿O procede toda la clínica de
un mismo magma común? De ser así, la manera de
novedosa que considere y dé cuenta del proceso por
el cual se producen y emergen los síntomas. Algunas
profundamente el funcionamiento psicosocial, sus
bases neurobiológicas y la dinámica epigenética.
En otras oportunidades la procedencia parece estar
radicalmente en la genética. Hay familias con linaje
suicida que alcanza hasta tres generaciones. El
ambiente social siempre ejercerá su efecto patoplástico
de una psicopatología que recoja mejor esos procesos
con sus respectivas consecuencias en el ordenamiento
El concepto de trastorno y/o enfermedad mental
admite varias lecturas y cada una lleva a su propia
categorización diagnóstica (49). Las más interesantes
son las que propone el DCP, porque le da una
dimensión ética al acto médico, que permite transponer
el mero pragmatismo utilitario (50). Todo trastorno
despliegue, es decir, a su subjetividad. En algún
momento del DSM-5 se lee que el diagnóstico lo
es de una enfermedad, no de una persona. No es ni
quiere ser una etiqueta. Por eso se habla de persona
con esquizofrenia y no de esquizofrénico. La EFC
del DSM-5 está basada en los conceptos propuestos
por la MCP.
nos dejará totalmente satisfechos. El DMA fue una
ganancia en complejidad para la psiquiatría, aunque
llegara operacionalizado, convertido en cifras que
DSM-5 prescinde del DMA tal y como venía siendo
utilizado en los manuales precedentes. Sin embargo,
solo se trata de un reacomodo, pues lo que estaba
en los tres primeros ejes, ahora queda en el primer
eje, pero luego se incorporan la EFC y la valoración
de la discapacidad. La psiquiatría es una disciplina
compleja, que asume ocuparse de la subjetividad y
difícilmente abordable desde las estadísticas. Y
tanto el sujeto como el símbolo son constituyentes
ineludibles de la estructura híbrida, siempre borrosa
y permeada por otros componentes de la perturbación
pueda dar cuenta completa de un fenómeno tan
complejo y movedizo como la enfermedad mental.
El concepto mismo de trastorno mental implica una
dicotomía mente/cuerpo heredada de los tiempos
cartesianos. Sin negar la luz de la razón, la tendencia
hoy es a admitir lo oscuro, lo intangible, el caos y
la tensión subyacente a la vida psíquica, en lugar de
atrincherarse en fortalezas positivistas mineralizadas.
La psiquiatría vive hoy una tercera etapa con nuevas
teorías sobre la conciencia y la subjetividad que no
pueden ser ignoradas por ningún modelo que pretenda
ordenar la nosología psiquiátrica (52). Una ontología
de la enfermedad mental implica replantearse su
ser, es decir, su estatuto ontológico. Hasta ahora
ha predominado una lectura positivista que tiende a
a la que se ha impuesto en el resto de la medicina.
Sin embargo, la esencia de la enfermedad mental
es de naturaleza compleja y no se deja reducir
fácilmente al modelo positivista. Los componentes
de la enfermedad mental no interaccionan en términos
rígidos ni mecánicos. En lugar de estar separados,
parecen más bien estar entretejidos en una densa
red de interrelaciones. Lo psicológico, lo social y lo
biológico no son “factores”, separables ni susceptibles
de ser rebanados para su ponderación, sino partes de
un todo en permanente interacción. Las lógicas para
analizar lo físico-químico, no son igualmente válidas
mismo tiempo, todos los niveles puede ser afectados
desde lo social o de las vivencias que se dan en primera
persona. No es posible ni deseable la supresión
ROJAS C, ET AL
Gac Méd Caracas 217
de la subjetividad con la intención de lograr un
debe entenderse con esa ambigüedad y aparente
contradicción si de verdad quiere apropiarse de su
enriquecedora y no de un obstáculo en la producción
de saber. Hay avances que es justo reconocer, pero
se requiere de una nueva psicopatología abierta a las
nuevas interrogantes y propuestas formuladas por las
ciencias, para desde allí construir una nueva nosología.
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