Las barreras de acceso a los servicios de salud en la población indígena de Rabinal en Guatemala

Article (PDF Available)inSalud publica de Mexico 49(2) · April 2007with55 Reads
DOI: 10.1590/S0036-36342007000200003 · Source: OAI
Abstract
Objetivo. Identificar y documentar las barreras de acceso a los servicios de salud en la población indígena de Rabinal en Guatemala. Material y métodos. Se privilegió el análisis cualitativo y la recopilación de datos se realizó en Rabinal durante dos meses (Guatemala). Se realizaron quince entrevistas semi dirigidas a indígenas achís y cinco entrevistas a profesionales de la salud. Un grupo de discusión fue formado para validar la información recogida durante las entrevistas individuales; la retranscripción de éstas y la compilación de los datos permitieron hacer el análisis de contenido. Resultados. Las barreras de acceso están interrelacionadas y las barreras geográficas están relacionadas con la distancia y con la escasez de transporte; las barreras económicas son los precios de las consultas y de los medicamentos, además, entre las barreras culturales, la lengua española es un obstáculo. Los indígenas tienen otra concepción de la medicina y de los tratamientos y se quejan en ocasiones de trato abusivo por parte de los profesionales sanitarios. A su vez, los profesionales de la salud reconocen que el trauma de la guerra está presente y critican las malas condiciones de vida y la falta de recursos. Conclusiones. Los servicios de salud no son adecuados ni suficientes para responder a las necesidades de la población local.
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ORIGINAL
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salud pública de méxico / vol.49, no.2, marzo-abril de 2007
Hautecoeur M y col.
(1) Departamento de Medicina Social y Preventiva de la Universidad de Montreal, Canadá.
Fecha de recibido: 23 de enero de 2006 • Fecha de aprobado: 29 de noviembre de 2006
Solicitud de sobretiros: Maeve Hautecoeur. 7921 de l´ Epée, Montreal Québec, H3N2E8 Canadá.
Correo electrónico: maevita@yahoo.com
Hautecoeur M, Zunzunegui MV, Vissandjee B.
Las barreras de acceso a los servicios de salud
en la población indígena de Rabinal en Guatemala.
Salud Publica Mex 2007;49:86-93.
Resumen
Objetivo. Identificar y documentar las barreras de acceso
a los servicios de salud en la población indígena de Rabinal
en Guatemala. Material y métodos. Se privilegió el análi-
sis cualitativo y la recopilación de datos se realizó en Rabi-
nal durante dos meses (Guatemala). Se realizaron quince
entrevistas semi dirigidas a indígenas achís y cinco entre-
vistas a profesionales de la salud. Un grupo de discusión
fue formado para validar la información recogida durante
las entrevistas individuales; la retranscripción de éstas y la
compilación de los datos permitieron hacer el análisis de
contenido. Resultados. Las barreras de acceso están
interrelacionadas y las barreras geográficas están relaciona-
das con la distancia y con la escasez de transporte; las ba-
rreras económicas son los precios de las consultas y de los
medicamentos, además, entre las barreras culturales, la len-
gua española es un obstáculo. Los indígenas tienen otra con-
cepción de la medicina y de los tratamientos y se quejan en
ocasiones de trato abusivo por parte de los profesionales
sanitarios. A su vez, los profesionales de la salud reconocen
que el trauma de la guerra está presente y critican las malas
condiciones de vida y la falta de recursos. Conclusiones.
Los servicios de salud no son adecuados ni suficientes para
responder a las necesidades de la población local.
Palabras clave: servicios de salud; accesibilidad a los servi-
cios de salud; pobreza; población indígena; Guatemala
Hautecoeur M, Zunzunegui MV, Vissandjee B.
Barriers to accessing health care services
for the indigenous population in Rabinal, Guatemala.
Salud Publica Mex 2007;49:86-93.
Abstract
Objective. To identify and document access barriers to
health care services for the indigenous population in Ra-
binal, Guatemala. Material and Methods. A qualitative
analysis was used. Over a period of two months, 20 semi-
directional interviews were conducted in Rabinal, Guate-
mala: 15 with Achis indigenous people and five with health
professionals. A focus group was done to verify the infor-
mation collected during the individual interviews. The qual-
itative analysis was based on the transcription of interviews
and the compilation of the data. Results. Barriers to ac-
cess are inter-relational. Geographic barriers include dis-
tance and a significant lack of means of transportation.
Economic barriers are the cost of office visits and medicine.
Among the cultural barriers, the Spanish language is an ob-
stacle. Indigenous people have other concepts of medicine
and treatments and they complain on occasion of abuse by
health professionals. At the same time, health professionals
recognize that the trauma of the civil war is still present
and criticize the poor living conditions and the lack of re-
sources. Conclusions. Health care services in Rabinal are
inadequate and insufficient for responding to the needs of
the local population.
Keywords: health services; accessibility; poverty; indigenous;
Guatemala
Las barreras de acceso a los servicios
de salud en la población indígena
de Rabinal en Guatemala
Maeve Hautecoeur, M en Sal Com,
(1 )
Maria Victoria Zunzunegui, Dra en Epidemiol,
(1)
Bilkis Vissandjee, Dr en Enfermería.
(1)
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Barreras de acceso a servicios de salud de población indígena de Guatemala, Rabinal
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E
n Guatemala, según la Organización Mundial de
la Salud,
1
91% de los indígenas viven en condi-
ciones de extrema pobreza, cuando 45% de los ladinos
(mestizos) viven en condiciones similares. Guatemala
puede estar representada por dos mundos distintos: el
mundo urbano relacionado a la centralización de los
servicios y al poder de los ladinos; y el mundo rural,
poblado por indígenas con gran escasez de recursos.
El índice de desarrollo humano (IDH) elaborado por
las Naciones Unidas y el cual es una combinación de
la esperanza de vida, el nivel de escolaridad y el nivel
de vida de una población, está estimado en 0.63 en
Guatemala,
2
con 0.54 para la población indígena y con
0.68 para los ladinos. El IDH del departamento de Baja
Verapaz es de 0.5, comparado con 0.7 en la región me-
tropolitana. En 2000, el PIB per cápita en Guatemala
era de 2.2 dólares para los indígenas y de 5.4 para los
ladinos.
3
Los mayas viven en condiciones de exclusión y
discriminación, como tantos otros pueblos indígenas.
A pesar de ser un grupo que representa 40% de la po-
blación guatemalteca,
3
los indígenas están, sin embar-
go, subrepresentados y sus derechos no son respetados
ni reconocidos a pesar de los acuerdos de paz firma-
dos en 1996, en donde se establecieron una serie de
compromisos sobre identidad y derechos de los pue-
blos indígenas.
4
Como consecuencia de la pobreza y
de la discriminación, hay una diferencia importante
entre el estado de salud de los indígenas y el de los
ladinos. La esperanza de vida de los indígenas es die-
cisiete años menor que la de los ladinos. En el país, la
tasa de mortalidad infantil es 55/1000 para los varones
y 45/1000 para las mujeres
5
. En todos los depar-
tamentos del país, la población indígena tiene el nivel
más alto de mortalidad materna.
6,7
En el departamen-
to de Baja Verapaz, la tasa de mortalidad es de 5.23/
1000 y la tasa infantil de 25.3/1000.
8
¿Cuáles son los obstáculos para el acceso a los ser-
vicios de salud para los indígenas en Rabinal? (cuadro
I). El objetivo de este estudio es explorar las barreras de
acceso a los servicios de salud según los indígenas y los
profesionales de la salud en Rabinal, departamento de
Baja Verapaz, Guatemala, a principios del año 2005.
Contexto en Rabinal
Hoy, las consecuencias de treinta y seis años de guerra
civil, especialmente en los años ochenta, se notan to-
davía. Cinco mil indígenas murieron en Rabinal, debi-
do al conflicto armado.
9
Las condiciones de vida de
las familias y las comunidades son muy precarias y
los servicios públicos son deficientes.
Rabinal cuenta con 38 850 habitantes repartidos
entre el pueblo y 27 comunidades indígenas. Los ma-
yas achís representan 81% de la población local. Sola-
mente 20% de ellos vive en el pueblo.
4
La mayoría de
los indígenas son analfabetos y algunos no hablan es-
pañol: 80% de la población habla achí. En esta región se
realiza la explotación agrícola y forestal, base de la
economía local. Las enfermedades infecciosas se man-
tienen y las enfermedades crónicas aumentan.
8
La tasa
de mortalidad materna (213.3/100 000) en Baja Verapaz
Cuadro I
SERVICIOS DE SALUD DEL SECTOR FORMAL EN RABINAL, GUATEMALA (ENERO Y FEBRERO 2005)
Precio de Tiempo
Recursos Horas de consultas la consulta Medicamentos de espera Servicios Personal
Centro de salud, público 8-12 h lun-vier 0.25 dólar Escasos pero gratis 3 horas General urgencias 1 médico, 8 enfermeras
Dispensario privado 8-17 h lun-vier 3 dólares Disponibles baratos 1 hora General urgencias 2 médicos, enfermeras
Flor de Naranjo (ONG) 8-17 h lun-vier 3 dólares Disponibles baratos 1 hora General urgencias 1 médico, enfermeras
Asecsa (ONG) 8-17 h lun-vier No hay consulta Disponibles baratos 30 minutos General urgencias Enfermeras
6 clínicas privadas Días y noches, fines 6 a 10 dólares Escasos y caros 30 minutos General urgencias 1 médico
de semana
10 farmacias privadas Día y noches, fines Gratis Disponibles pero caros 30 minutos General Farmacéuticos
de semana reconocidos o no
2 farmacias públicas Días y noches,fines Gratis Escasos pero baratos 30 minutos General Farmacéuticos
de semana reconocidos o no
Nota : Q= Quetzal, la moneda de Guatemala 5 Q= 1 Dólar
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está entre las más altas en contraposición a la región
metropolitana (84.9/100 000) que ostenta la más baja.
7
En Rabinal, hay un médico por 10 000 habitantes.
8
Sólo atiende un médico en el centro de salud y las con-
sultas son por la mañana durante la semana y hay que
pagar por ellas; además, la falta de medicamentos es
casi constante en estos centros. Las clínicas privadas
ofrecen buenos servicios pero son más caras y los ser-
vicios de salud no tienen los recursos necesarios para
tratar casos graves o urgencias.
4
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
implementó en 1996 el Sistema Integral de Atención
en Salud (SIAS), como parte de la reforma de la aten-
ción primaria en el territorio guatemalteco.
8
El sistema
funciona mediante la figura del guardián de salud que
tiene a su cargo 20 viviendas. El facilitador interviene
entre los 20 guardianes a su cargo y las autoridades
del sistema de salud. Aunque casi todas las comuni-
dades tienen un puesto de salud, no suelen estar equi-
pados y no cuentan con medicamentos ni con personal
para ofrecer servicios a la comunidad. Un médico pasa
consulta una vez al mes.
Material y métodos
En un contexto de postguerra la gente en Guatemala
siente desconfianza y miedo de participar en investiga-
ciones. La mayoría de los indígenas que no saben ni leer
ni escribir no están acostumbrados a contestar cuestio-
narios. Dejar hablar a la gente es la mejor técnica para
entender su realidad, su concepción de los servicios de
salud y de las barreras de acceso que pueden derivarse.
En estas condiciones, los métodos cualitativos son los
más adecuados para favorecer la comunicación y el es-
tablecimiento de relaciones de confianza.
La recolección de datos se realizó en Rabinal du-
rante dos meses y las entrevistas fueron hechas a in-
dígenas achís y a profesionales de la salud (médicos,
enfermeras y farmacéuticos). Los resultados del es-
tudio cualitativo se presentan verbalmente con el texto
integral de las entrevistas.
10
Las entrevistas semi diri-
gidas fueron hechas a partir de una guía de entrevista,
técnica común para los estudios cualitativos, que ade-
más de abordar los temas seleccionados, permiten
mostrar el punto de vista del participante.
11
Se efectuaron quince entrevistas cualitativas semi
dirigidas a mujeres y hombres achís que han utilizado
los servicios de salud durante el último año. La guía de
entrevista considera el acceso a los servicios de salud, el
precio de las consultas y de los medicamentos, el tiem-
po de espera y los tratamientos recibidos. Su duración
fue de menos de una hora en el domicilio de los partici-
pantes. Cinco entrevistas semi dirigidas a profesionales
de la salud de clínicas privadas y públicas (cuadro II) se
realizaron en el lugar de trabajo.
Por último, se integró un grupo de discusión para
validar la información recogida durante las entrevistas
individuales. Esta técnica con preguntas abiertas faci-
lita la comprensión común de las preguntas plantea-
das, permite profundizar sobre las respuestas y suscita
la interacción entre los participantes.
12
El grupo de dis-
cusión, como lo menciona Vissandjee,
13
depende de la
dinámica del grupo para alimentar la reflexión y per-
mite al investigador aumentar su perspectiva. El grupo
de discusión trabajó en la oficina de ECAP (Equipo de
Estudios Comunitarios y Acción Psicosocial). Hubo tres
Cuadro II
SELECCIÓN DE LOS PARTICIPANTES EN RABINAL, GUATEMALA (ENERO Y FEBRERO 2005)
Participantes Lugar Lugar Duración
Participantes= 30 Método de recolección Edad por sexo Etnia de residencia* de entrevista entrevista
Usuario de servicios n= 15 1entrevista ind cada 1 23-60 años 9 mujeres Achí 4 horas (del pueblo) Domicilio 30 min a 1 hora
6 hombres 6 a 1 hora
5 a 3 horas
Grupo de discusión n= 13 1 entrevista de grupo 20-60 años 8 mujeres Achí 3 horas de Oficina ECAP 30 min a 1 hora
5 hombres camino Pueblo
Profesionales de salud n= 5 1 entrevista ind cada 1 25-60 años 4 mujeres Achí ladino Pueblo Lugar del trabajo 30 min a 1 hora
1 hombre En el pueblo
* El lugar de residencia de los participantes se encuentra en el pueblo o en las comunidades indígenas vecinas. Hay tres categorías de lugar de residencia:
en el pueblo, a una hora de camino y a tres horas para llegar al pueblo.
ECAP : Equipo de Estudios Comunitarios y Acción Psicosocial
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Barreras de acceso a servicios de salud de población indígena de Guatemala, Rabinal
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animadores, de los cuales dos son investigadores y uno
es profesional de la salud. La discusión tardó aproxi-
madamente una hora y media.
Las entrevistas se hicieron en español, con la ayu-
da de un traductor cuando era necesario. Las entrevis-
tas y la discusión en grupo fueron grabadas en un audio
casette. Se leyó el formulario de consentimiento y cada
participante lo firmó (con una X para los que no sa-
bían escribir). La discusión fue grabada también en un
casette de audio. La confidencialidad de la informa-
ción fue asegurada con el uso de nombres ficticios. So-
lamente los investigadores han tenido acceso a la
información y las grabaciones fueron guardadas bajo
llave y destruidas seis meses después. Los resultados
se presentaron a los participantes para asegurar la va-
lidez interna y para verificar que no hubiera errores
de interpretación.
El análisis de los datos empezó en Rabinal con la
retranscripción de las entrevistas y el cualitativo se basó
en la pregunta inicial de investigación. Se aplicaron las
cuatro etapas sugeridas por Contandriopoulos:
10
la
preparación y la descripción del material, la reducción
de los datos, la selección y aplicación del modo de aná-
lisis y, al final, el análisis transversal de los casos estu-
diados. Los temas principales relacionados con el
acceso de los servicios de salud fueron codificados
14
(las barreras geográficas, económicas y culturales, la
guerra y los tratamientos de salud).
Como en cualquier estudio, es importante asegu-
rar la fiabilidad y la validez, específicamente la credibi-
lidad en la transferencia de los resultados. La fiabilidad
fue asegurada con la transcripción integral de las entre-
vistas. La verificación de los resultados por los parti-
cipantes permitió evaluar la credibilidad de los datos,
o sea, asegurar la validez interna. La comparación de
los resultados con otros estudios permitió verificar la
validez externa.
15
Resultados
El perfil socioeconómico y demográfico de los quince
participantes indígenas fue definido por medio de un
cuestionario. Los cuadros III y IV presentan los re-
sultados.
Comunidades en el medio rural
Las entrevistas permiten conocer las condiciones de vida
en las comunidades. Todos los indígenas y los profesio-
nales de la salud interrogados mencionaron que para
llegar a la consulta en el centro de salud, la gente debe
madrugar mucho. Los pacientes deben llegar antes de
la hora en la que se abre el centro, obtener un número y
formarse.
Porque si ya llega tarde, pues tarde va a pasar también.
Entonces, las cosas se complican mucho porque las per-
sonas que vienen de las comunidades tienen que re-
gresar y eso cuesta mucho. Entonces hay muchas
dificultades porque así como le digo, que tenemos que
madrugarnos o si no venirnos a quedar aquí a dormir
de una vez para sacar números (Isabel).
Los transportes son escasos y no hay acceso a las
carreteras. Pocos achís que viven en las comunidades
tienen automóviles. Existe transporte colectivo, pero
no es suficiente y por la noche no hay servicio. Cuan-
do la gente no tiene dinero, tiene que caminar al pue-
Cuadro III
PERFIL SOCIOECONÓMICO Y DEMOGRÁFICO DE LOS PARTICIPANTES
Sexo Mujeres 9 Hombres 6
Edad 23-60 años, promedio: 43 años Promedio: 43 años
Estado civil Casados 11 Unidos 2 Soltero 1 Viudo 1
Niños 0-11 niños promedio: 4.6 Promedio: 4.6 niños
Vive con Esposo/a 11 Familiares 4 Solo 1
Jefe de familia Esposo 13 Mujer sola 2
Fue a la escuela Sí 11 No 4
Sabe leer Sí 11 No 4
Idioma en la casa Achi 11 Español 2 Dos idiomas 2
Sueldo Sí 11 No 4
Rabinal, Guatemala (enero y febrero 2005)
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blo. En caso de urgencia, tienen que llegar al hospital
del municipio de Salamá por sus propios medios, pues
la ambulancia no llega a las comunidades.
No la mandaron, no me dieron ambulancia, pero nada.
Por eso nosotros aquí, somos mayas, nos morimos por-
que la gente no lucha con nosotros (Rosario).
Por ejemplo, son cinco horas lo que la gente camina. Y
todavía tenemos casos de mujeres embarazadas con sus
dolores de parto, las traen caminando. No hay una ca-
rretera buena donde ya puede subir un carro…Hemos
tenido casos que han tenido los niños en el camino.
Entonces el mayor problema es el dinero (profesional
de la salud).
El precio de los servicios de salud
Para los indígenas que viven en comunidades por de-
bajo del índice de pobreza, las tarifas de los servicios de
salud son una gran carga para la economía familiar.
Además de las consultas están los gastos de medica-
mentos y transporte que hay que pagar en efectivo. Sin
ingreso, las familias deben pedir prestado o vender sus
bienes y en casos graves, los gastos en salud pueden ser
superiores al ingreso anual. El precio de la consulta pue-
de variar de 1 quetzal (Q), en el centro de salud, a 2 000
Q con los curanderos o con médicos privados. La con-
sulta en una clínica privada cuesta entre 30 y 100 Q.
Como 3 000 Q o 4 000 Q gasté sólo de medicamentos.
No es en un año, es en seis meses (Víctor).
Los obstáculos que tiene la gente de la comunidad es la
escasez de recursos. Porque a veces no tienen ni un solo
centavo para venir aquí al centro de salud (María).
Muchas de las personas interrogadas menciona-
ron la pobreza como obstáculo para recibir atención.
Los indígenas no tienen otra alternativa que ir al cen-
tro de salud. Los profesionales de la salud también
denunciaron la situación crítica en las comunidades.
Si un indígena tiene mucho dinero no va al centro de
salud. Va a un médico privado y lo paga bien… La dis-
criminación no es por ser indígena, no. Es por ser po-
bre (Héctor).
Es problema porque la mayoría de las comunidades son
muy pobres y la mayoría de la gente vive de la agricul-
tura. Entonces, no tiene mucho ingreso familiar (profe-
sional de la salud).
El acceso a los servicios depende de la situación econó-
mica. El área urbana tiene más accesibilidad al centro
de salud, al dispensario y a los médicos particulares
(profesional de la salud).
Especificidad de la cultura achí
En la cultura achí la división de las tareas entre los sexos
está presente. Si la mujer se enferma, ella primero con-
sulta a su esposo. Los achís que no hablan español no
reciben los mismos tratamientos, además de que pue-
den tener otra concepción de éstos y de la salud.
Las mujeres se molestaron mucho porque la doctora
empezó a exigir la anticoncepción. Tuvimos que hablar
con ella que no era posible porque nadie tiene derecho
de eliminar. Cada quien tiene que ver, planificar natu-
ralmente. Cada quien tiene que decir cuántos hijos pue-
de tener según su capacidad. Es nuestra propia decisión
y también está bajo nuestra propia cultura (Pablo).
La salud de los niños es prioritaria. El acuerdo
del esposo es importante para los achís: una mujer no
va a consulta si su esposo está ausente. Por razones
de costumbre, las mujeres van a consulta más que los
hombres.
Si el esposo no está, entonces se atrasa mucho la aten-
ción y por eso a veces se mueren la mujer y el niño,
entonces son problemas. Otra situación es que en el área
Cuadro IV
CARACTERÍSTICAS DE LOS HOGARES
DE
LOS PARTICIPANTES
Dueño Sí, 10 No, 5
Agua Sí, 14 No, 1
Electricidad Sí, 13 No, 2
Casa hecha de Madera 7 Adobe 6 Cemento 2
Techo Tejas 7 Lámina 4 Los dos 4
Piso Tierra 7 Cemento 8
Baños Afuera 13 Adentro 2
Combustible Leña 10 Gas 5
Cuartos 1 cuarto 1 2 cuartos 8 Varios 6
Ganado/Aves Gallinas 5 Vacas 5 Ninguno 5
Vehículos Bicicleta 9 Camioneta 2 Ninguno 3
Radio Sí, 7 No, 8
Televisión Sí, 8 No, 7
Teléfono Sí, 5 No, 10
Refrigerador Sí, 3 No, 12
Rabinal, Guatemala (enero y febrero 2005)
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Barreras de acceso a servicios de salud de población indígena de Guatemala, Rabinal
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rural, la mayoría de las mujeres están acostumbradas a
tener su parto en casas (profesional de la salud).
Pero no quieren ser examinadas por un doctor
masculino. Algunos achís dicen que están en las ma-
nos de Dios y no van a consultar un servicio de salud.
La gente no está acostumbrada a que un doctor le exa-
mine. Si miran que es doctor, no van a pasar, mejor se
van a retirar, van a ir a sus casas… El hombre sí, tiene
que afrontar las enfermedades porque casi no pasa a la
consulta. Porque no quiere, por ser hombre (Isabel).
El idioma es uno de los obstáculos mencionados
por los indígenas. Las mujeres no siempre están có-
modas al hablar en español y no entienden las explica-
ciones del médico.
Hay personas que no entienden y no pueden contestar.
El doctor habla con ella, pero ella no entiende. Por eso,
la gente casi no visita el centro de salud porque eso es
un gran obstáculo y las personas que no pueden ha-
blar, les da vergüenza también (Isabel).
La guerra y su estrago
Mencionando su estado de salud, los indígenas siem-
pre hablan de la guerra. No se puede trabajar sobre las
barreras de acceso a los servicios de salud sin tocar el
conflicto armado que es parte de los daños de la socie-
dad guatemalteca y que causa un dolor colectivo.
El conflicto armado afectó mucho porque la gente tiene
temor de organizarse…Si uno les da una charla, un con-
sejo, ellos piensan que uno les va a hacer daño (profe-
sional de la salud).
Eso definitivamente tiene su raíz en la violencia y, des-
afortunadamente, la gente no ha podido darle su espa-
cio y dejar eso un poco atrás (profesional de la salud).
Esa enfermedad que nos dejó la guerra, nos quedamos
con miedo, nos quedamos con muchos golpes pues, que
nos hicieron la gente en el 82…Y el doctor no nos cura
(Ramón).
Percepción de malos tratos
Interrogando a los indígenas sobre los servicios reci-
bidos y sobre la actitud del personal, muchos denun-
ciaron desigualdades en el trato recibido y que éste es
más favorable para los ladinos. Rabinal tiene pocos
recursos en el área de la salud. Los profesionales de la
salud se dicen rebasados de trabajo y con imposibili-
dad para prestar servicios de calidad. La cantidad de
enfermos a curar influye en la calidad de los servicios.
En particular, las mujeres indígenas están de acuerdo
al decir que durante los partos son maltratadas.
Las enfermeras auxiliares tienen la obligación de aten-
der, de lavar, de pasar la comida. Pero no cumplen. Tra-
tan mal al bebé…“ Que camine para que haga ejercicio
sino le va a costar”. Falleció la mujer. Pero el problema
empezó desde aquí, porque no atienden rápido (Pedro).
A veces en el centro de salud, cuando hay un parto de
una persona indígena, regañan. No la tratan igual como
una ladina, sino que hay discriminación por ser indíge-
na (Isabel).
Cuando hay emergencias, el problema es que en el cen-
tro de salud, no atienden. Si llega a emergencia, no le
hacen caso…Y sabemos que no sólo el ladino tiene de-
recho, pero nosotros también como indígenas. Además,
por ser indígenas, nos dicen indios (Mario).
Por ser indígena, peor los ancianos, no les atienden bien.
La discriminación siempre existe. Eso nunca… hasta
algún día llegaría por ejemplo un doctor que sea pre-
parado para defender a su mismo pueblo. Un médico
que sea achí (Víctor).
Escasez de los servicios de salud
Los profesionales de la salud criticaron las condiciones
de trabajo. Faltan recursos, infraestructuras y medica-
mentos. Un centro de salud con sólo un médico no pue-
de atender las necesidades de cada paciente, cuando hay
50 más que están esperando su turno. Únicamente se
acepta una consulta diaria por familia y sólo se pasa
consulta cuatro horas al día. En estas condiciones es di-
fícil o casi imposible curar a la gente.
Yo pienso que el Ministerio de Salud debe tener más
dinero. En Rabinal, en el centro de salud, se necesitan
más recursos humanos: médicos, también medicamen-
tos (profesional de la salud).
Nosotros pedimos el fortalecimiento de cuatro, cinco
médicos para hacer todo. Los dos se fueron, ahora es-
toy solo. Les digo a ellos, en cuatro horas, nosotros no
podemos ver a 50 pacientes, es imposible. A 25, 30, sí
(profesional de la salud).
Según los participantes, la falta de servicios y de
recursos en materia de salud en Rabinal y en todo el
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país serían consecuencia de una mala administración
de parte del gobierno actual y del actual presidente.
La corrupción está denunciada y la población recibe
pocos servicios esenciales.
Se da más en fondos, en recursos, al ejército que al ser-
vicio básico (profesional de la salud).
Con Portillo, se quedó el puesto de salud sin medi-
camentos…Entonces, qué hizo el gobierno, dio el dinero
a los ex patrulleros. No es justo, lo que hizo el gobier-
no. Hay niños que están desnutridos. No tienen medi-
camentos, ni en los hospitales ni en el centro de salud
(Mario).
Discusión
Esta investigación, dirigida a los usuarios y a los pro-
fesionales de la salud, permitió entender que las ba-
rreras de acceso a los servicios de salud son múltiples
y están interrelacionadas en un trasfondo de discrimi-
nación. Conociendo la situación sanitaria en Rabinal
–los servicios, el contexto geográfico, económico y cul-
tural– es posible identificar los obstáculos para el ac-
ceso a los servicios de salud y buscar procedimientos
de intervención y de investigación.
Antes de discutir los resultados, hay que precisar
que existen pocos estudios sobre las barreras de acceso
a los servicios de salud para los mayas. Pero las investi-
gaciones realizadas en otros países, en condiciones si-
milares, pueden servir de referencia para esta discusión.
Los resultados de este estudio concuerdan con los
de los autores que trabajaron sobre el acceso de los ser-
vicios de salud en los países en vías de desarrollo. El
lugar de residencia puede ser una barrera geográ-
fica, como lo sugieren Kroeger,
16
Kloos,
17
Fournier y
Haddad.
18
El estudio en Rabinal demuestra que la fi-
jación de una tarifa para los servicios de salud es una
barrera de acceso. Como dice Goldman,
19
es verdad
que los indígenas tienen que hacer sacrificios para pa-
gar los costos médicos.
Por razones geográficas, económicas y culturales,
las mujeres achís en Rabinal prefieren dar a luz con la
ayuda de comadronas. Los resultados de este estudio
son similares a los de otros estudios que fueron reali-
zados en otras zonas rurales de Guatemala.
20,5,21
La ela-
boración de medicamentos naturales podría ser otra
alternativa para resolver el problema de la escasez y el
alto costo de los productos farmacéuticos. La produc-
ción de estos remedios naturales ha ido en aumento.
22
Bolivia, un país muy pobre de América Latina, con
una población mayoritariamente indígena, presenta
algunas similitudes con Guatemala en lo referente al
estado de salud de los indígenas, los servicios de sa-
lud y el uso de la medicina tradicional. En Bolivia, sólo
un tercio de la población recibe los servicios de salud
moderna. Según Vandebroek,
23
la importancia cultu-
ral de la medicina tradicional y el aislamiento de las
comunidades en los Andes y en la Amazonia son los
factores que más influyen en el uso de los servicios de
salud. Aunque existe un centro de salud cerca, los in-
dígenas utilizan tanto las plantas medicinales como la
consulta del médico. Para las comunidades aisladas,
en Bolivia como en Guatemala, las plantas medicina-
les son muy utilizadas en los primeros cuidados y cons-
tituyen una alternativa al uso de la medicina moderna.
La reminiscencia de la guerra es un obstáculo para
el acceso a los servicios de salud. Las víctimas todavía
tienen miedo, no tienen confianza en las autoridades y
prefieren no ir al centro de salud. Una investigación,
profundizando en esta problemática, podría ser útil
para los profesionales de la salud. Conociendo más el
estado de salud y en especial el estado mental de la
población, podrían ofrecerse servicios más adecuados.
Este estudio puede estar afectado por algunas li-
mitaciones. El nivel de comprensión no es el mismo
para todos los participantes y el idioma puede ser un
obstáculo. Los achís tienen su propia manera de ex-
presarse respecto a su universo. Algunos de estos ses-
gos de información pudieron haberse acuciado ya que
la investigadora es extranjera: los indígenas podrían
haber modificado sus respuestas al estar en su presen-
cia. Se intentó prevenir eso con la presencia de un tra-
ductor. Además, este estudio se habría enriquecido con
la inclusión de un curandero para completar el retrato
de los profesionales de la salud en Rabinal.
El estudio ha permitido identificar las principales
barreras de acceso a los servicios de salud. Hemos cons-
tatado que las barreras están interrelacionadas. La po-
breza es la principal fuente de los problemas; de ella
derivan las barreras económicas, geográficas y cultu-
rales, siguiendo las conclusiones de Farmer,
24
quien
trabajó mucho en Perú y Haití.
Los servicios de salud en el pueblo no son adecua-
dos ni suficientes para responder a las necesidades de
la población local. Esta conclusión nos hace reflexio-
nar sobre la mínima utilidad de los puestos de salud
que están vacíos en las comunidades: cerrados mucho
tiempo y cuando abren no tienen medicamentos. Es-
tos puestos podrían ser mejor utilizados por las co-
munidades y por promotores de salud. La visita del
médico ambulatorio una vez al mes es muy popular.
Desafortunadamente, muchos enfermos esperan has-
ta el siguiente mes para consultar de nuevo. A propó-
sito de los puestos de salud, recomendamos equiparlos,
ya que su funcionamiento resolvería parcialmente el
93
salud pública de méxico / vol.49, no.2, marzo-abril de 2007
Barreras de acceso a servicios de salud de población indígena de Guatemala, Rabinal
A
RTÍCULO
ORIGINAL
problema de transporte y permitiría ofrecer servicios
de salud a las comunidades. Para ello, habría que
aumentar la frecuencia de la visita del médico y capa-
citar más a los promotores de salud.
Hemos constatado la escasez de recursos huma-
nos y materiales en el centro de salud o en los puestos
de salud. Los profesionales de la salud se sienten im-
potentes ante esta situación. Hacen sus tareas sin criti-
car mucho las malas condiciones de trabajo. Para una
oferta de servicios de calidad es necesaria una mejora
de las condiciones de trabajo. ¿Qué hacer para cambiar
esto? Sin inversión en salud y educación la calidad de
vida de los indígenas corre el riesgo de empeorar.
En conclusión, respecto a la discriminación perci-
bida, omnipresente en los servicios de salud pública, es
necesario denunciarla y buscar procedimientos de in-
tervención. Debería existir una investigación sobre el
trato que el personal sanitario presta a los indígenas,
una divulgación de los resultados en los medios de pren-
sa de la salud y de asuntos públicos. Acompañando esta
denuncia, debería existir un programa de sensibiliza-
ción cultural para los trabajadores sanitarios, orientado
a eliminar o reducir esta barrera y lograr tratamientos
adecuados para los indígenas. Por último, si estos pro-
cedimientos se llevaran a cabo, Rabinal podría conver-
tirse en un ejemplo de gestión y calidad de los servicios
sanitarios para otras regiones en Guatemala.
Agradecimientos
Al Equipo de Estudios Comunitarios y Acción Psico-
social y también a todos los participantes de este estu-
dio, los usuarios de los servicios y los profesionales de
la salud en Rabinal, así como al Departamento de Me-
dicina Social y Preventiva de la Universidad de Mon-
treal por haber aceptado este proyecto.
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    • "They describe being shamed by providers who treat them as ignorant or inferior, and being denied care [15, 16]. Language barriers have also been highlighted as an important constraint to receiving, or even seeking healthcare [17, 18]. Understanding the discrimination and abuse indigenous people experience may lead to a reduction of the cultural barriers to UHC, and can help to create a health system able to address the needs and expectations of vulnerable and marginalized groups [3]. "
    [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: Background: Health inequalities disproportionally affect indigenous people in Guatemala. Previous studies have noted that the disadvantageous situation of indigenous people is the result of complex and structural elements such as social exclusion, racism and discrimination. These elements need to be addressed in order to tackle the social determinants of health. This research was part of a larger participatory collaboration between Centro de Estudios para la Equidad y Gobernanza en los Servicios de Salud (CEGSS) and community based organizations aiming to implement social accountability in rural indigenous municipalities of Guatemala. Discrimination while seeking health care services in public facilities was ranked among the top three problems by communities and that should be addressed in the social accountability intervention. This study aimed to understand and categorize the episodes of discrimination as reported by indigenous communities. Methods: A participatory approach was used, involving CEGSS's researchers and field staff and community leaders. One focus group in one rural village of 13 different municipalities was implemented. Focus groups were aimed at identifying instances of mistreatment in health care services and documenting the account of those who were affected or who witnessed them. All of the 132 obtained episodes were transcribed and scrutinized using a thematic analysis. Results: Episodes described by participants ranged from indifference to violence (psychological, symbolic, and physical), including coercion, mockery, deception and racism. Different expressions of discrimination and mistreatment associated to poverty, language barriers, gender, ethnicity and social class were narrated by participants. Conclusions: Addressing mistreatment in public health settings will involve tackling the prevalent forms of discrimination, including racism. This will likely require profound, complex and sustained interventions at the programmatic and policy levels beyond the strict realm of public health services. Future studies should assess the magnitude of the occurrence of episodes of maltreatment and racism within indigenous areas and also explore the providers' perceptions about the problem.
    Full-text · Article · Dec 2016
    • "The number of people who identified themselves as an ethnic minority was lower than expected, especially in Guatemala; this may have been due to underrepresentation of areas with high concentrations of ethnic minorities in these studies due to sample design, or to underreporting of belonging to an ethnic group. Nevertheless , persons with chronic illness who identified themselves as ethnic minorities were less likely in bivariate analyses to seek care and to receive medicines, a finding which has been mentioned in the literature [13, 38, 39, 47] . However, ethnicity was not a significant associated factor in the final multivariable model due to its correlation with stronger associated factors such as household income and geographic distance from health facilities. "
    [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: Background Access to medicines is one of the major challenges in health policy. The high out-of-pocket expenditures on medicines in the Latin American and Caribbean (LAC) region represents important barrier to affordable access to care for NCDs. This paper aim to identify key barriers in access to medicines for household members with a diagnosed chronic condition in three Central America countries. Methods This was a cross-sectional analytic study, based on data from three household surveys using a common methodology. We examined associated factors to: (1) seeking care for chronic illness from a trained clinician in the formal health system, and (2) obtaining all medicines sought for the chronic conditions reported. Results A chronic condition was reported in 29.8 % (827) of 2761 households - 47.0, 30.7 and 11.8 % in Nicaragua, Honduras and Guatemala, respectively. The three main chronic conditions reported were hypertension, arthritis, and diabetes. Seeking care in the formal health system ranged from 73.4 % in Nicaragua to 83.1 % in Honduras, while full access to medicines varied from 71.6 % in Guatemala to 88.0 % in Honduras. The main associated factors of seeking care in the formal health system were geographic location, household head gender, Spanish literacy, patient age, perceived health status, perceived quality of public sector care, household economic level, and having health insurance. Seeking care in the formal health system was the main bivariate associated factor of obtaining full access to medicines (OR: 4.3 95 % CI 2.6 – 7.0). The odds of full access to medicines were significantly higher when the household head was older than 65 years, medicines were obtained for free, households had higher socioeconomic status, and health care was sought in the private sector. Conclusions The nature of the health system plays an important role in access to medicines. Access is better when public facilities are available and function effectively, or when private sector care is affordable. Thus, understanding how people seek care in a given setting and strengthening key health system components will be important strategies to improve access to medicines, especially for populations at high risk of poor access.
    Full-text · Article · Dec 2015
    • "Health sector reform policy to expand coverage by contracting non-governmental organizations (NGO) to provide a basic package of services in the most remote rural areas has been reported to contribute to inequity through segmentation of the health system for different population groups (17). At a local level, access to and utilization of public health care services by rural indigenous families were found to be affected by the cost of transportation, linguistic and cultural barriers, and perceived disrespectful treatment (18). A recent study by Fort et al. suggested that expanded implementation of an inclusive model for primary health care designed for the rural Guatemalan context can contribute to strengthening performance, based on findings of improvement in utilization, quality and coverage over a 5-year period in two pilot sites (19). "
    [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: Introduction Strengthening health service delivery to the rural poor is an important means of redressing inequities. Meso-level managers can help enhance efficiency in the utilization of existing resources through the application of practical tools to analyze routinely collected data reflecting inputs and outputs. This study aimed to assess the efficiency and change in productivity of health posts over two years in a rural department of Guatemala. Methods Data envelopment analysis was used to measure health posts’ technical efficiency and productivity change for 2008 and 2009. Input/output data were collected from the regional health office of Alta Verapaz for 34 health posts from the 19 districts comprising the health region. Results Technical efficiency varied widely across health posts, with mean scores of 0.78 (SD=0.24) and 0.75 (SD=0.21) in 2008 and 2009, respectively. Overall, productivity increased by 4%, though 47% of health posts experienced a decline in productivity. Results were combined on a bivariate plot to identify health posts at the high and low extremes of efficiency, which should be followed up to determine how and why their production processes are operating differently. Conclusions Assessing efficiency using the data that are available at the meso-level can serve as a first step in strengthening performance. Further work is required to support managers in the routine application of efficiency analysis and putting the results to use in guiding efforts to improve service delivery and increase utilization.
    Full-text · Article · Jan 2014
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