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Instrucciones previas: Actitud de los profesionales de emergencias

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Abstract

Objetivo: Mediante las instrucciones previas (IP) una persona puede plasmar en un documento las preferencias que tiene con relación a los cuidados de salud y destino de su cuerpo u órganos una vez él no está capacitado para expresarlo. El objetivo de este estudio es conocer el grado de conocimiento y aceptación de las IP entre médicos y enfermeros de un servicio de emergencias extrahospitalario. Material y Método: Se enviaron encuestas autoadministradas a todos los profesionales sanitarios del servicio con una serie de preguntas. Resultados: De las 200 encuestas enviadas sólo fueron contestadas 49. El 58,3% de los respondedores eran enfermeros y el 41,7% médicos. A la pregunta ¿sabe lo qué es un documento de voluntades anticipadas? contestaron afirmativamente el 73,5% de los respondedores. A la pregunta ¿sabe lo qué es una orden de no iniciar reanimación cardiopulmonar (RCP)? contestaron sí el 81,6%. El 51% afirmaron haber preguntado alguna vez sobre si alguien conocía las preferencias del paciente antes de iniciar maniobras de RCP. El 83,3% de los que respondieron la encuesta estaban dispuestos a hacerse una IP. Ninguno de los respondedores tenían una IP a su nombre. Sólo un 18,4% afirmaba conocer la legislación vigente al respecto. Conclusión: Con estos datos se concluye que las IP tienen una buena aceptación entre los profesionales sanitarios pero todavía tienen poca información sobre la misma.
emergencias 2007;19:241-244
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INTRODUCCIÓN
La ley 3/2005 de 23 de mayo de la Comunidad de Madrid
regula el derecho de los ciudadanos a formular instrucciones
previas (IP) y la creación del registro del mismo nombre a tal
fin1. Leyes como la de Madrid se han sucedido antes o des-
pués en el resto de comunidades autónomas con muy pocas
variaciones. Estas leyes pretenden regular las IP o documen-
tos de voluntades anticipadas que, como la propia ley define,
es aquel documento por el que una persona manifiesta antici-
Original
Correspondencia: Alonso A. Mateos Rodríguez
C/ Tramontana, 3 - 2d
28223 Pozuelo de Alarcón (Madrid)
E-mail: amateosrodriguez@hotmail.com
amateo.summa@salud.madrid.org
Fecha de recepción: 5-2-2007
Fecha de aceptación: 16-6-2007
RESUMEN
O
bjetivo:
Mediante las instrucciones previas (IP) una persona
puede plasmar en un documento las preferencias que tiene
con relación a los cuidados de salud y destino de su cuerpo u
órganos una vez él no está capacitado para expresarlo. El objetivo de
este estudio es conocer el grado de conocimiento y aceptación de las
IP entre médicos y enfermeros de un servicio de emergencias extra-
hospitalario.
Material y Método:
Se enviaron encuestas autoadministradas a todos
los profesionales sanitarios del servicio con una serie de preguntas.
Resultados:
De las 200 encuestas enviadas sólo fueron contestadas
49. El 58,3% de los respondedores eran enfermeros y el 41,7% médi-
cos. A la pregunta ¿sabe lo qué es un documento de voluntades anti-
cipadas? contestaron afirmativamente el 73,5% de los respondedores.
A la pregunta ¿sabe lo qué es una orden de no iniciar reanimación
cardiopulmonar (RCP)? contestaron sí el 81,6%. El 51% afirmaron ha-
ber preguntado alguna vez sobre si alguien conocía las preferencias
del paciente antes de iniciar maniobras de RCP. El 83,3% de los que
respondieron la encuesta estaban dispuestos a hacerse una IP. Ningu-
no de los respondedores tenían una IP a su nombre. Sólo un 18,4%
afirmaba conocer la legislación vigente al respecto.
Conclusión:
Con estos datos se concluye que las IP tienen una buena
aceptación entre los profesionales sanitarios pero todavía tienen poca
información sobre la misma.
ABSTRACT
“Aforegoing instructions”: attitude of the emergency
care professionals
A
ims and purpose:
Through a document of “aforegoing instruc-
tions” (Vital Testament, Previous Dispositions), any person may
lay down documentarily his or her preferences regarding health
care and the final destination of his/her body and/or organs whenever
the time should come that he/she is not able to personally exptress
them. The aim of the present work is to assess thre degree of know-
ledge and acceptance of such “Aforegoing Instructions” documnts
among health care professionals (medical and nursing staff) of an ex-
trahospitalary emergency service.
Material and methods:
Self-administered survey questionnaires with a
number of items / questions were sent to all health care professionals
in the Service.
Results:
Only 49 questionnaires out of 200 mailed were completed and re-
turned. Among the total number of responders, 58.3% were nurses (male
and female) and 41.7% physicians. The question asking whether the sur-
veyee knew what an “aforegoing instructions” (anticipated will, vital testa-
ment, etc.) document is was answered in the positive by 73.5% of the res-
ponders; 81.6% answered affirmatively to the question whether they knew
what an order not to begin advanced cardiopulmonary resuscitation or
DNAR. Fifty-one per cent stated they had sometime asked whether anyo-
ne knew or was aware of the patient’s preferences before starting CPR
manoeuvres. Some 83.3% of the responders stated they would be willing
to prepare an “Aforegoing Instructions” document for themselves, yet none
had done so. Only 18.4% stated they knew the current legislation involved.
Conclusions:
Considering the above data, we conclude that “Aforegoing
Instructions” documents enjoy good acceptance among health care profes-
sionals, yet that the latter have as yet but scanty information on this subject.
Palabras clave: Instrucciones previas. Emergencias. Key Words: Aforegoing Instructions. Vital Testament. Anticipated
Will. Emergencies.
Instrucciones previas: actitud de los profesionales
de emergencias
A. A. Mateos Rodríguez1, A. Huerta Arroyo2, M. A. Benito Vellisca3
1MÉDICO SUMMA 112. 2DUE SUMMA 112. DEPARTAMENTO DE DOCUMENTACIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO. 3DUE SUMMA
112. MADRID
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padamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en
el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstan-
cias no sea capaz de expresarla personalmente. Versan sobre
el cuidado y el tratamiento de su salud y, llegado el momento
del fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo y de los órga-
nos del mismo. Con algunos límites, las IP son de obligado
cumplimiento por los profesionales sanitarios. Estos límites
incluyen las IP contrarias a la lex artis o las que recojan actos
manifiestamente contrarios o contraindicados a su patología.
A pesar de estas limitaciones, el profesional sanitario puede
acogerse también a la objeción de conciencia según marca la
ley.
Estas leyes se adelantan, quizás por primera vez en la his-
toria, a las necesidades de la población. Estas leyes apoyan y
afianzan la ley general de sanidad 14/1986 del 25 de abril en su
apartado sobre la autonomía individual de los pacientes y más
concretamente la ley 41/2002 que regula sobre esta parcela en
concreto. Este hecho es de suma importancia ya que marca las
bases para el correcto tratamiento humanitario y ético de algún
paciente en el momento en que él mismo no puede expresar sus
preferencias. Quizás sea “rizar el rizo” en cuanto a autonomía
del paciente y representa un avance en la humanización de la
medicina y dejar atrás el modelo paternalista. Es discutible la
aplicación en nuestra sociedad particular, pero existen estudios
que demuestran el interés de los usuarios sobre el tema2, a la
vez que indican su desconocimiento sobre el mismo.
Pero, aunque las leyes estén confeccionadas y comiencen
a funcionar quedan muchas incertidumbres en torno a las IP.
Tanto en las leyes como en los documentos en el campo de la
bioética aparecidos desde hace ya tiempo, las IP se enfocan
más en el campo hospitalario. Sin embargo, los servicios de
emergencia extrahospitalarios (SEM) poseen una calidad cien-
tífico-técnica cada vez mayor y no son meros transportadores
de pacientes más o menos críticos al hospital. Estos servicios
juegan un papel importante en el tratamiento de la patología
vital, acercan el hospital al paciente y proporcionan las prime-
ras medidas de estabilización del enfermo, en ocasiones, bási-
cas para su posterior manejo y mejora. Es en este campo don-
de una IP puede ayudar a decidir si iniciar o no maniobras de
reanimación cardiopulmonar. En cambio el acceso de los pro-
fesionales, tanto de urgencias hospitalarias como de extrahos-
pitalarias, a las IP está muy dificultado por muchos aspectos.
Uno de ellos es el conocimiento mismo de estas directrices.
Así, en estudios previos se ha objetivado la falta de políticas o
protocolos sobre IP con el consiguiente desconocimiento de
los profesionales sanitarios sobre el tema3,4. El objetivo de este
estudio es investigar el grado de conocimiento sobre las IP
que poseen los médicos y enfermeros de emergencia en nues-
tro ámbito.
MATERIAL Y MÉTODO
Se envió una encuesta con preguntas cerradas a todos los
profesionales sanitarios del Servicio de Urgencias Médicas de
Madrid (SUMMA112). Este servicio tiene competencias en
urgencias y emergencias médicas en la Comunidad de Ma-
drid. Atiende potencialmente a 5.400.000 habitantes de la co-
munidad. Recibe una media de 2.700 llamadas al día, y du-
rante el 2006 atendió más de un millón de llamadas y
movilizó alrededor de 400.000 recursos. En el SUMMA112
se incluyen servicios de urgencia de atención primaria, unida-
des de atención domiciliaria, vehículos de intervención rápida
(VIR) y unidades de vigilancia intensiva (UVIs) móviles. La
encuesta fue enviada a la mitad de los sanitarios que más fre-
cuentemente atendían patología crítica, es decir, a los inte-
grantes de las unidades de UVI o VIR, los cuales suponen un
universo total de 400 trabajadores.
Esta encuesta incluía datos epidemiológicos (edad, sexo, co-
lectivo profesional) y las siguientes cinco preguntas: ¿Sabe qué es
un documento de voluntades anticipadas o testamento vital? ¿Sa-
be lo qué es una orden de no iniciar maniobras de reanimación
cardiopulmonar avanzada (RCPa) o DNAR? ¿Ha preguntado al-
guna vez antes de iniciar maniobras de RCPa sobre las preferen-
cias del paciente en este sentido (si alguien las conocía)? ¿Se ha-
ría usted o tiene hecho un documento de voluntades anticipadas?
¿Conoce la legislación vigente en cuanto a estos documentos?
Tras la contestación se recogió todo en un archivo de soft-
ware de SPSS 10.0 para su análisis estadístico. Las variables
cualitativas se presentan como porcentajes y las cuantitativas
mediante la media ± desviación estándar. Se investigó si algu-
na de las variables epidemiológicas se relacionaba con las res-
puestas del cuestionario. Para la comparación de variables
cualitativas se utilizó el test exacto de Fisher. Para la compa-
ración de variables cuantitativas se utilizó el test t de Student
para medias independientes. El análisis se realizó para una
significación estadística del 95% (p<0,05).
RESULTADOS
De las 200 encuestas enviadas sólo fueron contestadas 49
(24,5%). La edad media de los que contestaron la encuesta fue
de 33 años con una desviación estándar de 9; el 43% fueron
mujeres y el 57% hombres; y respecto a la categoría profesional
el 58% de los respondedores eran enfermeros y el 42% médicos.
En cuanto a los resultados globales de la encuesta, el 74%
de entrevistados sabía qué era un documento de voluntades
anticipadas o testamento vital; el 81 sabía que era una orden
de no iniciar maniobras de RCPa; el 51% reconocía haber
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A. A. Mateos Rodríguez, et al. INSTRUCCIONES PREVIAS: ACTITUD DE LOS PROFESIONALES DE EMERGENCIAS
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preguntado alguna vez antes de iniciar RCPa sobre las prefe-
rencias del paciente; el 83% se haría él mismo un documento
de voluntades anticipadas; y finalmente sólo el 18% afirmó
conocer los detalles de la legislación actual sobre el documen-
to de voluntades anticipadas.
Por otra parte, y en cuanto a las variables epidemiológicas
que se asociaron a un determinado posicionamiento en estas
respuestas, el estudio estadístico que se presenta en la Tabla 1
muestra que sólo una mayor edad del encuestado se relacionó
con una mayor probabilidad de preguntar acerca de las prefe-
rencias del paciente antes de iniciar RCPa (p<0,01). Aunque
sin significación estadística, también se observó que existía
una tendencia a asociarse edad avanzada y saber qué es una
orden de no iniciar RCPa (p=0,05); hombres con conocimiento
de qué es una orden de no iniciar RCPa (p=0,06) y con pre-
guntar las preferencias antes de iniciarlas (p=0,08); y colectivo
médico con saber qué es una orden de no RCPa (p=0,06).
DISCUSIÓN
En los estudios previos sobre la actitud de los médicos y en-
fermeros hacia las instrucciones previas se recogen los mismos
resultados. En líneas generales hay muy buena predisposición
hacia estos documentos5y un respeto sobre la autonomía del pa-
ciente a decidir por sí mismo6. Pero en todos ellos se repite la
falta de conocimiento sobre el tema3,4 y la falta de información
sobre los trámites necesarios para la realización de una IP o de
las característica legales del documento7. En nuestro estudio se
reproducen estos hallazgos. La mayoría de los que respondieron
la encuesta conocían la existencia de ese documento y de las ór-
denes de no iniciar maniobras avanzadas o DNAR. Considera-
mos lógico la preocupación sobre las IP que se vislumbra en el
estudio entre los profesionales más jóvenes. Aunque la diferen-
cia de edad no sea muy alta se logra entrever que la bioética es
una disciplina joven, y es ahora cuando está jugando su papel
por lo que los profesionales que mejor formación tienen en este
campo han sido los últimos en abandonar las aulas.
Lo que no se reproduce en los estudios revisados por no-
sotros es la presencia de diálogo cercano con la familia y/o el
paciente como recomienda la European Resuscitation Council
en sus últimas guías. Más de la mitad de los respondedores
afirman haber preguntado al iniciar maniobras de RCPa sobre
si alguien conocía las preferencias del paciente. En nuestro
ámbito es habitual que nos encontremos con pacientes en pa-
rada cardiorespiratoria en los que el inicio de maniobras lo
TABLA 1. Datos de la muestra y análisis de variables
Edad Sexo Categoría profesional
Años p Varón Mujer p Médico DUE p
media±DE n (%) n (%) n (%) n (%)
¿Sabe qué es un documento de voluntades anticipadas? 0,08 0,35 0,19
34±9 17 (81%) 19 (68%) 17 (85%) 18 (64%)
NO 29±8 4 (19%) 9 (32%) 3 (15%) 10 (36%)
¿Sabe qué es una orden de no iniciar maniobras
de RCP avanzada? 0,05 0,06 0,06
34±9 20 (95%) 20 (71%) 19 (95%) 20 (71%)
NO 28±8 1 (5%) 8 (29%) 1 (5%) 8 (29%)
¿Ha preguntado alguna vez antes de iniciar
maniobras de RCP avanzadas sobre las preferencias
del pacientes en este sentido (o si alguien las conocía)? 0,01 0,08 0,38
36±8 14 (67%) 11 (39%) 12 (60%) 12 (43%)
NO 30±9 7 (34%) 17 (61%) 8 (40%) 16 (57%)
¿Se haría (o tiene hecho) usted un documento
de voluntades anticipadas? 0,66 0,72 0,70
33±9 17 (81%) 23 (85%)* 15 (79%)* 24 (86%)
NO 34±8 4 (19%) 4 (15%)* 4 (21%)* 4 (14%)
¿Conoce la legislación vigente respecto al documento
de voluntades anticipadas? 0,41 0,15 0,46
35±7 6 (29%) 3 (11%) 5 (25%) 4 (14%)
NO 32±9 15 (71%) 25 (89%) 15 (75%) 24 (86%)
*Un valor perdido. En negrita los valores de p estadísticamente significativos. DE: desviación estándar; RCP: reanimación cardiopulmonar.
DUE: Diplomado universitario en enfermería.
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consideramos fútil: ancianos encamados, pacientes con pato-
logías crónicas, pacientes oncológicos en estadio no termi-
nal,... Todos ellos son pacientes en los que, a veces, se inician
maniobras porque tenemos la obligación de hacerlo, pero que
conocemos de forma científica que esas maniobras son fútiles
o agravarán la situación previa del paciente de forma que du-
damos si estamos provocando un encarnizamiento terapéutico.
La importancia del diálogo cercano con el paciente que aún
puede comunicarnos decisiones referidas a momentos críticos
de su vida es algo que todos los médicos debemos utilizar y
respetar.
Es necesario tener en cuenta a los servicios de urgencia y
emergencias tanto hospitalarios como extrahospitalarios en el
manejo de las IP, ya que podría suponer una rebaja en las me-
dias extraordinarias que proporcionamos a muchos pacientes
de forma fútil. No existen protocolos ni recomendaciones al
respecto en los hospitales, ni existe suficiente información so-
bre el tema8. En algunas ocasiones, la IP no indica nada en re-
ferencia a una situación de emergencia médica o el paciente
cambia de parecer en esas condiciones9. Quizás sea preciso la
existencia de una IP de emergencia como postulan algunos
autores10.
Según la ley debemos preguntar a todo paciente en estado
crítico o potencialmente crítico si ha otorgado documento de
IP. Para la urgencia hospitalaria este documento puede encon-
trarse informatizado y tener acceso a él mediante una clave,
así está comenzando a utilizarse en la Comunidad de Madrid.
En cambio, en la emergencia extrahospitalaria el acceso a ese
documento debe pasar por la mesa de coordinación, por el je-
fe de guardia o por el acceso vía telefónica. Si incluimos aquí
la Atención Primaria, nos resulta enormemente complicado el
entramado que hay que tejer para preservar ese derecho. Ni
que decir tiene el hecho de que el desconocimiento de la exis-
tencia de la IP o de su contenido da perfecto derecho al profe-
sional sanitario a actuar según manden las técnicas y a mane-
jar al paciente según su criterio profesional.
Como conclusión podemos afirmar que, al igual que en la
población general2, existe un interés de los médicos y enfer-
meros de urgencias y emergencias extrahospitalarias hacia la
IP y buena parte de los respondedores estarían dispuestos a
confeccionar una para ellos mismos. En cambio actualmente
nadie tiene una IP propia aunque sí han manifestado haber
tratado el tema con su familia más cercana. Según nuestros
datos, los profesionales más jóvenes y las mujeres son los que
mantienen una actitud más positiva en cuanto a la utilización
de estos documentos.
Las limitaciones del estudio vienen del hecho del número
tan bajo de respondedores, ya que menos de la cuarta parte de
los médicos y enfermeros del servicio contestaron y enviaron
la encuesta. Esto puede constituir un sesgo de selección ya
que es posible que sólo los que tienen interés por el tema fue-
ron los que respondieron. Consideramos la necesidad de reali-
zar este mismo estudio utilizando la investigación cualitativa,
herramienta básica para el hallazgo de conclusiones en este ti-
po de investigaciones. Por ello, son necesarios nuevos estu-
dios, a ser posible multicéntricos, con un mayor número de
participantes para poder extrapolar los resultados de esta in-
vestigación preliminar.
241-244C05-12346.EME ORIGINAL 25/9/07 19:18 Página 244
... En el estudio de Champer Blasco y cols., que valora los conocimientos y las actitudes de los profesionales sanitarios de los equipos de Atención Primaria sobre el DVA, se concluye la necesidad de actividades dirigidas a mejorar el conocimiento de los aspectos legales, de registro y consulta de dicho documento 18 . En un estudio realizado a profesionales médicos y de enfermería del SUMMA 112 solo el 18 % afirmó conocer los detalles de la legislación actual sobre el documento de voluntades anticipadas 19 . ...
... En un estudio realizado a pacientes crónicos que acudían a los servicios de urgencias por descompensaciones de su enfermedad se concluyó que solo un 19 % de los pacientes tenía conocimiento acerca del DVA, y apenas un 3 % había recibido esa información de su médico habitual 19 . Estos escasos porcentajes pueden estar relacionados con los datos obtenidos en la cuestión de cuál es el mejor momento para informar sobre la existencia del DVA, ya que un significativo 63,75 % contestó que lo idóneo es informar en ausencia de enfermedad. ...
Article
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involved in the management of advanced palliative care patients have of the advance directives document (ADD). To find out how do they value its use, and whether they check it out regularly. Material and methods: A multicenter, cross-sectional, descriptive study using an anonymous questionnaire to be completed by doctors and nurses in three hospitals. A total of 160 questionnaires were collected from 58 doctors and 102 nurses working at emergency rooms (ERs), oncology departments, home hospitalization units (HHUs), and day hospital services. Questionnaires included 14 multiple choice questions with only one valid option, and also collected the demographic and labour variables required by the study. Results: Mean age in the sample was 42 ± 9 years, and professional experience was 17 ± 9.3 years. Among responders, 83.1 % claimed knowledge of the ADD, and 53.7 % said they could complete it, but only 8.1 % knew where to find it; 92.5 % of respondents never consult it. The two respondents who claimed they usually checked it out were eventually unable to locate it. Conclusions: Lack of knowledge about ADDs and their related National Registry is widespread, and occurs regardless of professional category or years of experience. Even in providers who claim awareness of this document the answers provided do not confirm it.
... Los estudios en pacientes acerca de esta temática dan cuenta de ello: en general, existe un amplio desconocimiento sobre la existencia del DVA y su legislación; sin embargo, se revela la presencia de una actitud favorable hacia su realización, una vez que se conoce sobre ello. [11][12][13][14] Estudios realizados en profesionales de la salud y pacientes 15,16 muestran que los primeros cuentan con un mayor conocimiento sobre la existencia del DVA, además de contar con más herramientas respecto a la existencia de un marco regulatorio; aunque desconocen sobre los detalles de éste y, al igual que los pacientes, muestran una actitud favorable hacia la elaboración de un documento de esta naturaleza. ...
... Our study and the article do not follow the methodology of systematic reviews, instead the bibliographic search was used to establish the debate. Some of the articles found have focused on patients (Tables 1, 2, 3) [5,6], and others on their relatives and representatives (Table 4) [7], while there has also been a significant number of studies exploring the role played by health care professionals ( Table 5) [8][9][10][11]. All of them show that, despite the positive attitude towards ADs in Spain, the Spanish people possess insufficient knowledge about them, including both professionals and the public, and their use in clinical practice is very infrequent. ...
Article
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Background In Spain, there has been great effort by lawmakers to put Advance Directives (ADs) into practice since 2002. At the same time, the field of bioethics has been on the rise, a discipline that has spurred debate on the right of patients to exercise their autonomy. Despite all this, the implementation of ADs can be said to have failed in Spain, because its prevalence is very low, there is a great lack of knowledge about them and they have very little impact on clinical decisions. The purpose of this article is to analyze and discuss the main reasons for the failure of ADs in Spain. Main body The main reasons why ADs have no impact on clinical practice in Spain have been fundamentally four: (1) the training of health professionals about the end of life and AD is lacking; (2) there has been no public process to increase awareness about AD, and therefore people (with the exception of specific highly sensitized groups) know little about them; (3) the bureaucratic procedure to document and implement ADs is excessively complex and cumbersome, creating a significant barrier to their application; (4) in Spain, the remnants of a paternalistic medical culture continue to exist, which causes shared decision-making to be difficult. Conclusion Due to the four reasons mentioned above, AD have not been a useful tool to help honor patients’ autonomous decisions about their future care and, therefore, they have not achieved their objective. However, despite the difficulties and problems identified, it has also been observed that health care professionals and the Spanish public have a very positive view of AD. Having identified the problems which have kept AD from being successful, strategies must be developed to help improve their implementation into the future.
... In Spain, AHD regulating policies arose with the creation of Law February regulating the National Registry of Advance Directives, was published. However, none of the aforementioned regulations contemplated the use of AHDs in mental health, thus revealing a legal void.Likewise, no research in the Spanish mental health context was found, although it involved other sectors such as primary and emergency care(Mateos Rodríguez, Huerta Arroyo, & Benito Vellisca, 2007), in which the degree of acceptance of such documents by professionals was explored. ...
Article
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Introduction: An Advance Healthcare Directive (AHD) is a written document that contains a patient-in-care's will and preferences concerning the treatment options available to them, should they lack decision-making capacity. AHDs are completed within a broader framework known as Advance Care Planning. No study has explored the viewpoint of Spanish mental healthcare professionals towards AHDs. Aim: To explore the viewpoint of mental health professionals towards the implementation of AHDs in mental health. Method: A qualitative study was conducted using semi-structured interviews that were thematically analysed. Findings: Three main themes were identified: care planning culture; barriers for the practical management of AHDs; and reasons to not honour patient-in-care AHDs. Discussion: Professionals find it pragmatically difficult to stop applying traditional paternalistic practices. To implement AHDs, improving the knowledge and awareness of AHDs and management of non-technical skills through training is required. Such training should include users and families and allow for compliance with United Nations requirements. Implications for practice: AHDs offer important information regarding user preferences, although they pose challenges for practices. Acquiring an up-to-date perspective on the attitudes of professionals towards AHDs allows organizations to attend to particular aspects that require reinforcement. Wider awareness, staff training, and new ways of relating to users are necessary to implement AHDs in Spanish context. Relevance statement: A better understanding of the attitudes of Spanish mental health professionals towards AHDs was achieved. Despite the implementation of AHDs being an important and potentially beneficial initiative, mental health professionals find many pragmatic issues that need addressing before AHDs become a reality in their clinical practice. Wider awareness, staff training, personalized assistance and new ways of relating to users are required to implement AHDs in everyday practice. This article is protected by copyright. All rights reserved.
... Estas instrucciones pueden revocarse en cualquier momento y, para asegurar la eficacia en todo el territorio nacional, se crea un Registro Nacional sobre IP (2).No obstante, y con algunos límites, las IP son de obligado cumplimiento por los profesionales sanitarios. Estos límites, incluyen las IP contrarias a la lex artis, o cuando el profesional sanitario se acoja a la objeción de conciencia según marca la ley (3). Estos documentos, han evolucionado desde sus orígenes en EEUU con las "Voluntades Anticipadas"(4), hasta llegar a España, con la "Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica". ...
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Introduction: The document of Previous Instructions (IP), is available to patients to decide the future of their care, respecting the right to their autonomy. The objective was to analyze and describe the knowledge and attitudes of health professionals in relation to the IP. Methodology: Observational, descriptive and transversal study. The instrument used was a self-administered ad hoc questionnaire, distributed among physicians and nurses from the Oncology, Emergency and Intensive Care Units of the University Assistance Complex of León. Results: The sample size was 144 participants. 90.45% of the respondents knew that they were IP although only 37.92% knew the current legislation. They went up how to act in front of these patients, but they were not able to report because they thought they were not well trained. Thus, they requested to receive more training in this subject. On the other hand, 60% of them would subscribe to an IP document, although the majority believed that these are not respected, especially in the emergency services and UCI. Conclusions: Most of the professionals knew that they were the IP, however, they did not know the current legislation nor were they able to report on it. As a result, professionals requested more training in this regard.
... In 2007, Mateos-Rodríguez et al. 27 carried out a study on the attitudes of emergency care physicians and nurses in relation to AD. A full 73.5% claimed to know the term LW, though only 18% were familiar with current legislation on this matter. ...
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Objective: To identify knowledge, skills and attitudes among physicians and nurses of adults' intensive care units (ICUs), referred to advance directives or living wills. Design: A cross-sectional descriptive study was carried out. Setting: Nine hospitals in the Community of Madrid (Spain). Participants: Physicians and nurses of adults' intensive care. Interventions: A qualitative Likert-type scale and multiple response survey was made. Variables Knowledge, skills and attitudes about the advance directives.A descriptive statistical analysis based on percentages was made, with application of the chi-squared test for comparisons, accepting P<0.05 as representing statistical significance. Results: A total of 331 surveys were collected (51%). It was seen that 90.3% did not know all the measures envisaged by the advance directives. In turn, 50.2% claimed that the living wills are not respected, and 82.8% believed advance directives to be a useful tool for health professionals in the decision making process. A total of 85.3% the physicians stated that they would respect a living will, in cases of emergencies, compared to 66.2% of the nursing staff (p=.007).Lastly, only 19.1% of the physicians and 2.3% of the nursing staff knew whether their patients had advance directives (p<.001). Conclusions: Although health professionals displayed poor knowledge of advance directives, they had a favorable attitude toward their usefulness. However, most did not know whether their patients had a living will, and some professionals even failed to respect such instructions despite knowledge of the existence of advance directives. Improvements in health profesional education in this field is needed.
... Mateos Rodríguez et al. 27 en 2007 realizaron un estudio sobre la actitud de los médicos y enfermeras de urgencias ante las IP. El 73,5% afirmaban conocer el término de DVA, y tan solo el 18% la legislación actual. ...
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To identify knowledge, skills and attitudes among physicians and nurses of adults’ intensive care units (ICUs), referred to advance directives or living wills.
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Since 2002, legislation in Spain has allowed for the creation and documentation of end-of-life decisionmaking. Over the intervening years, the actual implementation of such documents is very low. Through extensive analysis of the literature, this article explores the current status of the use of and attitudes toward advance directives in Spain and then proposes strategies for improvement in their implementation.
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Living wills are a tool to support the principle of autonomy in end‐of‐life situations, when the person does not have the capacity to make decisions. The aim was to explore the knowledge and attitudes of residents, relatives and healthcare professionals in nursing homes in Cantabria regarding living wills. A qualitative phenomenological design was conducted. Two focus groups were held with seven participants in each group. A sample of 14 people participated in this study: four residents, five relatives and five professionals. This study was approved by the Clinical Research Ethics Committee of Cantabria. Two main categories were found, with six subcategories each: death, with six subcategories—as a social taboo, as a natural process, facing death, accompanying uncertainties, unnecessary lengthening of life and guilt—and living wills, with six subcategories—knowledge, unknowingness or misconceptions, usefulness, strategies to promote dissemination, intention of granting a living will and the professional's role in restricting or promoting autonomy. Unknowingness or misconceptions and uncertainties in relation to death were the most represented subcategories of each category. Although the attitudes among the study participants were mostly positive, there is a lack of knowledge concerning living wills, which is enhanced by the social taboo related to death.
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Eight focus groups were conducted in four public hospitals in Madrid to explore healthcare professionals’ perceptions of advance directives (ADs) in order to improve the understanding of their lack of success among physicians and patients. A purposive sample of sixty healthcare professionals discussed ADs and reasons for their infrequent use. Three main themes were identified: perceptions about their meaning, appraisals of their use in clinical practice, and decision-making about them. Healthcare professionals perceived a lack of clarity about their definition and implementation. There is insufficient awareness of their efficacy in improving the quality of clinical relationships and decision-making, and they are often perceived only as a bureaucratic procedure. Advance directives are not integrated in the clinical practice of Madrid’s healthcare specialist services because their application is exceedingly complex, because of insufficient education about them (for both professionals and citizens), and because of lack of procedural clarity. Consequently, healthcare professionals are not aware of how ADs could improve clinical decision-making, of when and for whom their use is appropriate, and of who has responsibility for providing ADs-related information to patients. These circumstances contribute to patients’ lack of interest in completing these documents and to physicians’ sceptical views about their usefulness.
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Objetivo. Conocer la actitud de pacientes ambulatorios acerca del documento de voluntades anticipadas (DVA). Diseño. Estudio descriptivo transversal mediante cuestionario diseñado específicamente. Emplazamiento. Centro de salud urbano de Palma de Mallorca. Participantes. Un total de 132 usuarios de una consulta de atención primaria en Palma de Mallorca, atendidos entre el 21 de junio y el 15 de julio de 2002. Criterios de exclusión: < 40 años de edad, primera visita, importante afección física o psíquica durante la visita y neoplasia avanzada. Mediciones principales. Los pacientes recibieron información escrita sobre el DVA junto con el cuestionario autoadministrado que constaba de cinco preguntas cerradas y comentario libre. Resultados. Se recibieron 107 cuestionarios (81%). El 57,6% de quienes contestaron fueron mujeres. La mediana de edad fue de 55 (40-87) años. El 97% consideró interesante el DVA. El 39,3% aseguró que formalizaría un DVA y otro 39,3% lo creía posible. En caso de hacerlo, el 88,8% desearía hablarlo con familiares y el 73,8%, con el médico de familia. El 32,1% ya había hablado «claramente» con sus familiares sobre los cuidados finales y el 31,1%, «por encima». El 36,8% negó haberlo hablado. Al 86% no le resultó «nada incómodo» leer el documento. Treinta y ocho participantes escribieron comentarios sobre muerte digna, libertad para decidir, interés del DVA, importancia de estar informados y eutanasia. Conclusiones. Los participantes están claramente a favor del DVA, y se observa una amplia intención de formalizarlo; además, desean tratar el tema con sus familiares y médicos de familia, y pensar en ello no les incomoda. La legalización reciente del DVA puede ayudar a pacientes y médicos a hablar abiertamente sobre los cuidados al final de la vida.
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The attitudes of emergency physicians toward using medical techniques in out-of-hospital medical cardiac arrest scenarios were assessed. The physicians' willingness to further limit the use of these techniques through prehospital Do Not Attempt Resuscitation (DNAR) protocols and their personal use of advance directives were also assessed. Questionnaires were distributed to the 1990 Council of the American College of Emergency Physicians, San Francisco, CA, to elicit demographic and clinical information. Of the 172 ACEP Council members (emergency physicians) asked to participate, 136 (79%) returned a questionnaire. These physicians represented all of the 50 United States, Puerto Rico, and two Canadian provinces. In two scenarios, most respondents recognized the uselessness of continued resuscitation for themselves, their spouse, and their parent. However, in these same situations approximately half of them would continue treating their child. Although nearly two thirds of the respondents did not have a prehospital DNAR policy in their emergency medicine system (EMS), 95% felt that they needed such a protocol. Only one-third of respondents had any type of advance directive for themselves. Experienced emergency physicians recognize that there are limits to the application of medical techniques, but are less willing to stop pediatric resuscitations, than they are to stop adult resuscitations. Emergency physicians agree on the need for prehospital DNAR protocols, but few have completed their own advance directives.
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At the time of the research being undertaken, a policy regarding resuscitation decisions did not exist at a local hospital. However, it was proposed that a new ‘do not attempt resuscitation’ policy should be implemented • Nurses' attitudes to, and experiences of, the communication involved in ‘do not attempt resuscitation’ decision‐making were explored and compared with five variables (nurses' age, nurses' grade, years of nursing, area of nursing practice and length of nursing experience on current ward) • Seventy‐eight qualified nurses, who made up a convenience sample, participated in the study. An adapted questionnaire was used to explore nurses' attitudes to, and experiences of, ‘do not attempt resuscitation’ decision‐making • The findings suggested that nurses' attitudes did generally concur with the guidelines outlined in the new policy. However, in practice, there were many disparities between nurses' experiences of current ‘do not attempt resuscitation’ decision‐making and the policy's guidelines • There were no significant differences between nurses' attitudes to current ‘do not attempt resuscitation’ decision‐making and the five variables. However, there was one significant difference identified between nurses' experiences and the area of nursing practice ( p = 0·008) • To adhere to the principles of the forthcoming ‘do not attempt resuscitation’ policy at the local hospital, the research findings have suggested that changes need to occur to both nurses' attitudes to and nurses' experiences of current ‘do not attempt resuscitation’ decision‐making
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UK hospitals have been instructed to ensure that all staff understand the institution's resuscitation policy. Using a questionnaire, we determined the level of knowledge about the hospital's 'do not attempt resuscitation' (DNAR) policy amongst a range of staff. Six hundred and seventy-seven questionnaires were returned. 91.4% of responders did not know the correct overall percentage survival to hospital discharge following an in-hospital cardiac arrest. 19.3% of doctors, 10.6% of nurses, and 8.9% of health care support workers (HCSW) gave answers in the correct range (i.e., 15-25%). Most doctors (93.5%), nurses (93.5%), and HCSW (78.9%) correctly identified that cardiopulmonary resuscitation (CPR) should be the default position, when a DNAR decision does not exist. The majority of doctors (78.5%), nurses (73.2%) and HCSW (65.8%) appreciated that the hospital policy allowed a senior trainee doctor (specialist registrar; SpR) to make the initial decision without consultation with more senior medical staff. Knowledge of who was ultimately responsible for the DNAR decision was also good, with 100% of doctors, 100% of midwives, 98.3% of nurses and 78.9% of HCSW responding correctly. Ten percent of doctors, 15% of nurses and 10.5% of HCSW believed that the next of kin could demand resuscitation or a DNAR status. There was inconsistency about what information staff felt should be included in DNAR documentation and what, if any, continuing care should be given to patients who are not for resuscitation. Our study demonstrates that there is room for improvement in the awareness of staff about the DNAR process. The local DNAR policy is being reviewed to ensure that its messages are clear and a specific DNAR educational programme has been commenced.
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The rights of patients to make decisions concerning their care have been promoted by ethical guidelines under the banner of respect for autonomy, and by legal statutes that address informed consent requirements and advance directives. Given these trends, this study investigated the opinions of 90 physicians specializing in family practice and internal medicine at the Joan C. Edwards Marshall University School of Medicine and the West Virginia University School of Medicine in relation to physician-patient communication. Beliefs and attitudes of these physicians with respect to the participation of patients and family members in medical decisions were explored, using a survey instrument with closed questions. Although physicians surveyed showed respect for the primary elements of informed consent and supported stronger patients' rights, many respondents reported a willingness to override the explicit directives of patients, based on the requests of surrogates. These results reveal a conflict between current ethical and legal standards and the moral intuitions of many practicing physicians. More research focusing explicitly on the role and authority of surrogate decision-makers is warranted.
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The German physician based emergency medical system (EMS) might confront physicians with advance directives in the field. A multi-question survey was used to evaluate emergency physicians' experience with advance directives in the prehospital setting and to assess their attitudes towards forms and statements of advance directives. A questionnaire was mailed to the members of the Association of Emergency Physicians of Northern Germany ("AGNN"), an interest group of emergency physicians, in 2001. 511 emergency physicians (50,4 % of the AGNN members) filled in the questionnaire completely and sent it back for evaluation. 75 % of the participants were working as emergency physicians at present, 72 % had emergency experiences of more than 5 years. One third had previously dealt with advance directives in the prehospital setting. 77 % of these physicians thought advance directives generally helpful. Nevertheless 88 % based their management on the context of the individual circumstances (e. g. emergency conditions, underlying diseases, expected prognosis), only 7 % said they would always exactly follow the statements of the directive. In the view of the emergency physicians the advance directive should contain information on cardiopulmonary resuscitation (CPR: 88 %), intensive care-treatment (75 %) and preclinical emergency treatment (55 %). Information on underlying diseases (87 %) and a legal substitute (84 %) should be contained as well. As formal requirements, 47 % of the physicians wanted the family doctor to be involved, 49 % desired a notary authenticity confirmation, additionally or solely. Pragmatically, the advance directive should be kept with the personal documents (84 %). A regular reconfirmation was deemed necessary (twice to once a year: 64 %). The current legal situation was regarded as unclear by 81 % of the emergency physicians, 85 % favored a unique, officially authorized type of directive. The high number of returned questionnaires shows the importance of the topic "advance directives" for emergency physicians. Despite some practical and legal problems, a big majority of the experienced emergency physicians in this survey thought the advance directives in the prehospital setting to be helpful. A clear statement on resuscitation as well as simplification of the many existing types of directives are the most essential requirements demanded by the emergency physicians. A solution could be the creation of an extra "emergency advance directive".
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The legal/ethical status of Do Not Attempt Resuscitation (DNAR) orders in Ireland has not been clarified, nor have national policies been formulated. We questioned 298 consultant physicians in the Republic of Ireland about DNAR orders. 173 replies were received (58%). 85 expressed unsatisfactory understanding of issues relating to Irish DNAR orders (49%). 116 physicians felt that alert patients preferred not to discuss their own resuscitation (67%). 55 physicians felt that if a competent adult patient is the subject of a DNAR order without the patient's knowledge, the reasons for this decision are "almost never" documented in the patient's medical record (32%). 75 consultants "almost never" had advance discussion of resuscitation preferences with the patient (43%). 47 physicians had experienced advance directives for Irish patients (27%). 102 physicians felt that both they and the patient's next of kin had joint responsibility for deciding resuscitation status for an incapacitated patient with no advance directive (59%). 37 respondents described a formal resuscitation policy in their place of work (21%). We feel that physicians require greater national guidance regarding DNAR order-making, and we advocate more widespread use of resuscitation policies.
Psycisians´attitu-de on advance directives
  • K W Davidson
  • C Hackler
  • D R Caradine
  • Mc Cord
Davidson KW, Hackler C, Caradine DR, Mc Cord RS. Psycisians´attitu-de on advance directives. JAMA 1989;262:2415-9.