Instrucciones previas: Actitud de los profesionales de emergencias

Abstract

Objetivo: Mediante las instrucciones previas (IP) una persona puede plasmar en un documento las preferencias que tiene con relación a los cuidados de salud y destino de su cuerpo u órganos una vez él no está capacitado para expresarlo. El objetivo de este estudio es conocer el grado de conocimiento y aceptación de las IP entre médicos y enfermeros de un servicio de emergencias extrahospitalario.
Material y Método: Se enviaron encuestas autoadministradas a todos los profesionales sanitarios del servicio con una serie de preguntas.
Resultados: De las 200 encuestas enviadas sólo fueron contestadas 49. El 58,3% de los respondedores eran enfermeros y el 41,7% médicos.
A la pregunta ¿sabe lo qué es un documento de voluntades anticipadas? contestaron afirmativamente el 73,5% de los respondedores.
A la pregunta ¿sabe lo qué es una orden de no iniciar reanimación cardiopulmonar (RCP)? contestaron sí el 81,6%. El 51% afirmaron haber preguntado alguna vez sobre si alguien conocía las preferencias del paciente antes de iniciar maniobras de RCP. El 83,3% de los que respondieron la encuesta estaban dispuestos a hacerse una IP. Ninguno de los respondedores tenían una IP a su nombre. Sólo un 18,4% afirmaba conocer la legislación vigente al respecto.
Conclusión: Con estos datos se concluye que las IP tienen una buena aceptación entre los profesionales sanitarios pero todavía tienen poca información sobre la misma.

Full text

emergencias 2007;19:241-244
241
INTRODUCCIÓN
La ley 3/2005 de 23 de mayo de la Comunidad de Madrid
regula el derecho de los ciudadanos a formular instrucciones
previas (IP) y la creación del registro del mismo nombre a tal
fin1. Leyes como la de Madrid se han sucedido antes o des-
pués en el resto de comunidades autónomas con muy pocas
variaciones. Estas leyes pretenden regular las IP o documen-
tos de voluntades anticipadas que, como la propia ley define,
es aquel documento por el que una persona manifiesta antici-
Original
Correspondencia: Alonso A. Mateos Rodríguez
C/ Tramontana, 3 - 2d
28223 Pozuelo de Alarcón (Madrid)
E-mail: amateosrodriguez@hotmail.com
amateo.summa@salud.madrid.org
Fecha de recepción: 5-2-2007
Fecha de aceptación: 16-6-2007
RESUMEN
O
bjetivo:
Mediante las instrucciones previas (IP) una persona
puede plasmar en un documento las preferencias que tiene
con relación a los cuidados de salud y destino de su cuerpo u
órganos una vez él no está capacitado para expresarlo. El objetivo de
este estudio es conocer el grado de conocimiento y aceptación de las
IP entre médicos y enfermeros de un servicio de emergencias extra-
hospitalario.
Material y Método:
Se enviaron encuestas autoadministradas a todos
los profesionales sanitarios del servicio con una serie de preguntas.
Resultados:
De las 200 encuestas enviadas sólo fueron contestadas
49. El 58,3% de los respondedores eran enfermeros y el 41,7% médi-
cos. A la pregunta ¿sabe lo qué es un documento de voluntades anti-
cipadas? contestaron afirmativamente el 73,5% de los respondedores.
A la pregunta ¿sabe lo qué es una orden de no iniciar reanimación
cardiopulmonar (RCP)? contestaron sí el 81,6%. El 51% afirmaron ha-
ber preguntado alguna vez sobre si alguien conocía las preferencias
del paciente antes de iniciar maniobras de RCP. El 83,3% de los que
respondieron la encuesta estaban dispuestos a hacerse una IP. Ningu-
no de los respondedores tenían una IP a su nombre. Sólo un 18,4%
afirmaba conocer la legislación vigente al respecto.
Conclusión:
Con estos datos se concluye que las IP tienen una buena
aceptación entre los profesionales sanitarios pero todavía tienen poca
información sobre la misma.
ABSTRACT
“Aforegoing instructions”: attitude of the emergency
care professionals
A
ims and purpose:
Through a document of “aforegoing instruc-
tions” (Vital Testament, Previous Dispositions), any person may
lay down documentarily his or her preferences regarding health
care and the final destination of his/her body and/or organs whenever
the time should come that he/she is not able to personally exptress
them. The aim of the present work is to assess thre degree of know-
ledge and acceptance of such “Aforegoing Instructions” documnts
among health care professionals (medical and nursing staff) of an ex-
trahospitalary emergency service.
Material and methods:
Self-administered survey questionnaires with a
number of items / questions were sent to all health care professionals
in the Service.
Results:
Only 49 questionnaires out of 200 mailed were completed and re-
turned. Among the total number of responders, 58.3% were nurses (male
and female) and 41.7% physicians. The question asking whether the sur-
veyee knew what an “aforegoing instructions” (anticipated will, vital testa-
ment, etc.) document is was answered in the positive by 73.5% of the res-
ponders; 81.6% answered affirmatively to the question whether they knew
what an order not to begin advanced cardiopulmonary resuscitation or
DNAR. Fifty-one per cent stated they had sometime asked whether anyo-
ne knew or was aware of the patient’s preferences before starting CPR
manoeuvres. Some 83.3% of the responders stated they would be willing
to prepare an “Aforegoing Instructions” document for themselves, yet none
had done so. Only 18.4% stated they knew the current legislation involved.
Conclusions:
Considering the above data, we conclude that “Aforegoing
Instructions” documents enjoy good acceptance among health care profes-
sionals, yet that the latter have as yet but scanty information on this subject.
Palabras clave: Instrucciones previas. Emergencias. Key Words: Aforegoing Instructions. Vital Testament. Anticipated
Will. Emergencies.
Instrucciones previas: actitud de los profesionales
de emergencias
A. A. Mateos Rodríguez1, A. Huerta Arroyo2, M. A. Benito Vellisca3
1MÉDICO SUMMA 112. 2DUE SUMMA 112. DEPARTAMENTO DE DOCUMENTACIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO. 3DUE SUMMA
112. MADRID
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padamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en
el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstan-
cias no sea capaz de expresarla personalmente. Versan sobre
el cuidado y el tratamiento de su salud y, llegado el momento
del fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo y de los órga-
nos del mismo. Con algunos límites, las IP son de obligado
cumplimiento por los profesionales sanitarios. Estos límites
incluyen las IP contrarias a la lex artis o las que recojan actos
manifiestamente contrarios o contraindicados a su patología.
A pesar de estas limitaciones, el profesional sanitario puede
acogerse también a la objeción de conciencia según marca la
ley.
Estas leyes se adelantan, quizás por primera vez en la his-
toria, a las necesidades de la población. Estas leyes apoyan y
afianzan la ley general de sanidad 14/1986 del 25 de abril en su
apartado sobre la autonomía individual de los pacientes y más
concretamente la ley 41/2002 que regula sobre esta parcela en
concreto. Este hecho es de suma importancia ya que marca las
bases para el correcto tratamiento humanitario y ético de algún
paciente en el momento en que él mismo no puede expresar sus
preferencias. Quizás sea “rizar el rizo” en cuanto a autonomía
del paciente y representa un avance en la humanización de la
medicina y dejar atrás el modelo paternalista. Es discutible la
aplicación en nuestra sociedad particular, pero existen estudios
que demuestran el interés de los usuarios sobre el tema2, a la
vez que indican su desconocimiento sobre el mismo.
Pero, aunque las leyes estén confeccionadas y comiencen
a funcionar quedan muchas incertidumbres en torno a las IP.
Tanto en las leyes como en los documentos en el campo de la
bioética aparecidos desde hace ya tiempo, las IP se enfocan
más en el campo hospitalario. Sin embargo, los servicios de
emergencia extrahospitalarios (SEM) poseen una calidad cien-
tífico-técnica cada vez mayor y no son meros transportadores
de pacientes más o menos críticos al hospital. Estos servicios
juegan un papel importante en el tratamiento de la patología
vital, acercan el hospital al paciente y proporcionan las prime-
ras medidas de estabilización del enfermo, en ocasiones, bási-
cas para su posterior manejo y mejora. Es en este campo don-
de una IP puede ayudar a decidir si iniciar o no maniobras de
reanimación cardiopulmonar. En cambio el acceso de los pro-
fesionales, tanto de urgencias hospitalarias como de extrahos-
pitalarias, a las IP está muy dificultado por muchos aspectos.
Uno de ellos es el conocimiento mismo de estas directrices.
Así, en estudios previos se ha objetivado la falta de políticas o
protocolos sobre IP con el consiguiente desconocimiento de
los profesionales sanitarios sobre el tema3,4. El objetivo de este
estudio es investigar el grado de conocimiento sobre las IP
que poseen los médicos y enfermeros de emergencia en nues-
tro ámbito.
MATERIAL Y MÉTODO
Se envió una encuesta con preguntas cerradas a todos los
profesionales sanitarios del Servicio de Urgencias Médicas de
Madrid (SUMMA112). Este servicio tiene competencias en
urgencias y emergencias médicas en la Comunidad de Ma-
drid. Atiende potencialmente a 5.400.000 habitantes de la co-
munidad. Recibe una media de 2.700 llamadas al día, y du-
rante el 2006 atendió más de un millón de llamadas y
movilizó alrededor de 400.000 recursos. En el SUMMA112
se incluyen servicios de urgencia de atención primaria, unida-
des de atención domiciliaria, vehículos de intervención rápida
(VIR) y unidades de vigilancia intensiva (UVIs) móviles. La
encuesta fue enviada a la mitad de los sanitarios que más fre-
cuentemente atendían patología crítica, es decir, a los inte-
grantes de las unidades de UVI o VIR, los cuales suponen un
universo total de 400 trabajadores.
Esta encuesta incluía datos epidemiológicos (edad, sexo, co-
lectivo profesional) y las siguientes cinco preguntas: ¿Sabe qué es
un documento de voluntades anticipadas o testamento vital? ¿Sa-
be lo qué es una orden de no iniciar maniobras de reanimación
cardiopulmonar avanzada (RCPa) o DNAR? ¿Ha preguntado al-
guna vez antes de iniciar maniobras de RCPa sobre las preferen-
cias del paciente en este sentido (si alguien las conocía)? ¿Se ha-
ría usted o tiene hecho un documento de voluntades anticipadas?
¿Conoce la legislación vigente en cuanto a estos documentos?
Tras la contestación se recogió todo en un archivo de soft-
ware de SPSS 10.0 para su análisis estadístico. Las variables
cualitativas se presentan como porcentajes y las cuantitativas
mediante la media ± desviación estándar. Se investigó si algu-
na de las variables epidemiológicas se relacionaba con las res-
puestas del cuestionario. Para la comparación de variables
cualitativas se utilizó el test exacto de Fisher. Para la compa-
ración de variables cuantitativas se utilizó el test t de Student
para medias independientes. El análisis se realizó para una
significación estadística del 95% (p<0,05).
RESULTADOS
De las 200 encuestas enviadas sólo fueron contestadas 49
(24,5%). La edad media de los que contestaron la encuesta fue
de 33 años con una desviación estándar de 9; el 43% fueron
mujeres y el 57% hombres; y respecto a la categoría profesional
el 58% de los respondedores eran enfermeros y el 42% médicos.
En cuanto a los resultados globales de la encuesta, el 74%
de entrevistados sabía qué era un documento de voluntades
anticipadas o testamento vital; el 81 sabía que era una orden
de no iniciar maniobras de RCPa; el 51% reconocía haber
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preguntado alguna vez antes de iniciar RCPa sobre las prefe-
rencias del paciente; el 83% se haría él mismo un documento
de voluntades anticipadas; y finalmente sólo el 18% afirmó
conocer los detalles de la legislación actual sobre el documen-
to de voluntades anticipadas.
Por otra parte, y en cuanto a las variables epidemiológicas
que se asociaron a un determinado posicionamiento en estas
respuestas, el estudio estadístico que se presenta en la Tabla 1
muestra que sólo una mayor edad del encuestado se relacionó
con una mayor probabilidad de preguntar acerca de las prefe-
rencias del paciente antes de iniciar RCPa (p<0,01). Aunque
sin significación estadística, también se observó que existía
una tendencia a asociarse edad avanzada y saber qué es una
orden de no iniciar RCPa (p=0,05); hombres con conocimiento
de qué es una orden de no iniciar RCPa (p=0,06) y con pre-
guntar las preferencias antes de iniciarlas (p=0,08); y colectivo
médico con saber qué es una orden de no RCPa (p=0,06).
DISCUSIÓN
En los estudios previos sobre la actitud de los médicos y en-
fermeros hacia las instrucciones previas se recogen los mismos
resultados. En líneas generales hay muy buena predisposición
hacia estos documentos5y un respeto sobre la autonomía del pa-
ciente a decidir por sí mismo6. Pero en todos ellos se repite la
falta de conocimiento sobre el tema3,4 y la falta de información
sobre los trámites necesarios para la realización de una IP o de
las característica legales del documento7. En nuestro estudio se
reproducen estos hallazgos. La mayoría de los que respondieron
la encuesta conocían la existencia de ese documento y de las ór-
denes de no iniciar maniobras avanzadas o DNAR. Considera-
mos lógico la preocupación sobre las IP que se vislumbra en el
estudio entre los profesionales más jóvenes. Aunque la diferen-
cia de edad no sea muy alta se logra entrever que la bioética es
una disciplina joven, y es ahora cuando está jugando su papel
por lo que los profesionales que mejor formación tienen en este
campo han sido los últimos en abandonar las aulas.
Lo que no se reproduce en los estudios revisados por no-
sotros es la presencia de diálogo cercano con la familia y/o el
paciente como recomienda la European Resuscitation Council
en sus últimas guías. Más de la mitad de los respondedores
afirman haber preguntado al iniciar maniobras de RCPa sobre
si alguien conocía las preferencias del paciente. En nuestro
ámbito es habitual que nos encontremos con pacientes en pa-
rada cardiorespiratoria en los que el inicio de maniobras lo
TABLA 1. Datos de la muestra y análisis de variables
Edad Sexo Categoría profesional
Años p Varón Mujer p Médico DUE p
media±DE n (%) n (%) n (%) n (%)
¿Sabe qué es un documento de voluntades anticipadas? 0,08 0,35 0,19
– SÍ 34±9 17 (81%) 19 (68%) 17 (85%) 18 (64%)
– NO 29±8 4 (19%) 9 (32%) 3 (15%) 10 (36%)
¿Sabe qué es una orden de no iniciar maniobras
de RCP avanzada? 0,05 0,06 0,06
– SÍ 34±9 20 (95%) 20 (71%) 19 (95%) 20 (71%)
– NO 28±8 1 (5%) 8 (29%) 1 (5%) 8 (29%)
¿Ha preguntado alguna vez antes de iniciar
maniobras de RCP avanzadas sobre las preferencias
del pacientes en este sentido (o si alguien las conocía)? 0,01 0,08 0,38
– SÍ 36±8 14 (67%) 11 (39%) 12 (60%) 12 (43%)
– NO 30±9 7 (34%) 17 (61%) 8 (40%) 16 (57%)
¿Se haría (o tiene hecho) usted un documento
de voluntades anticipadas? 0,66 0,72 0,70
– SÍ 33±9 17 (81%) 23 (85%)* 15 (79%)* 24 (86%)
– NO 34±8 4 (19%) 4 (15%)* 4 (21%)* 4 (14%)
¿Conoce la legislación vigente respecto al documento
de voluntades anticipadas? 0,41 0,15 0,46
– SÍ 35±7 6 (29%) 3 (11%) 5 (25%) 4 (14%)
– NO 32±9 15 (71%) 25 (89%) 15 (75%) 24 (86%)
*Un valor perdido. En negrita los valores de p estadísticamente significativos. DE: desviación estándar; RCP: reanimación cardiopulmonar.
DUE: Diplomado universitario en enfermería.
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consideramos fútil: ancianos encamados, pacientes con pato-
logías crónicas, pacientes oncológicos en estadio no termi-
nal,... Todos ellos son pacientes en los que, a veces, se inician
maniobras porque tenemos la obligación de hacerlo, pero que
conocemos de forma científica que esas maniobras son fútiles
o agravarán la situación previa del paciente de forma que du-
damos si estamos provocando un encarnizamiento terapéutico.
La importancia del diálogo cercano con el paciente que aún
puede comunicarnos decisiones referidas a momentos críticos
de su vida es algo que todos los médicos debemos utilizar y
respetar.
Es necesario tener en cuenta a los servicios de urgencia y
emergencias tanto hospitalarios como extrahospitalarios en el
manejo de las IP, ya que podría suponer una rebaja en las me-
dias extraordinarias que proporcionamos a muchos pacientes
de forma fútil. No existen protocolos ni recomendaciones al
respecto en los hospitales, ni existe suficiente información so-
bre el tema8. En algunas ocasiones, la IP no indica nada en re-
ferencia a una situación de emergencia médica o el paciente
cambia de parecer en esas condiciones9. Quizás sea preciso la
existencia de una IP de emergencia como postulan algunos
autores10.
Según la ley debemos preguntar a todo paciente en estado
crítico o potencialmente crítico si ha otorgado documento de
IP. Para la urgencia hospitalaria este documento puede encon-
trarse informatizado y tener acceso a él mediante una clave,
así está comenzando a utilizarse en la Comunidad de Madrid.
En cambio, en la emergencia extrahospitalaria el acceso a ese
documento debe pasar por la mesa de coordinación, por el je-
fe de guardia o por el acceso vía telefónica. Si incluimos aquí
la Atención Primaria, nos resulta enormemente complicado el
entramado que hay que tejer para preservar ese derecho. Ni
que decir tiene el hecho de que el desconocimiento de la exis-
tencia de la IP o de su contenido da perfecto derecho al profe-
sional sanitario a actuar según manden las técnicas y a mane-
jar al paciente según su criterio profesional.
Como conclusión podemos afirmar que, al igual que en la
población general2, existe un interés de los médicos y enfer-
meros de urgencias y emergencias extrahospitalarias hacia la
IP y buena parte de los respondedores estarían dispuestos a
confeccionar una para ellos mismos. En cambio actualmente
nadie tiene una IP propia aunque sí han manifestado haber
tratado el tema con su familia más cercana. Según nuestros
datos, los profesionales más jóvenes y las mujeres son los que
mantienen una actitud más positiva en cuanto a la utilización
de estos documentos.
Las limitaciones del estudio vienen del hecho del número
tan bajo de respondedores, ya que menos de la cuarta parte de
los médicos y enfermeros del servicio contestaron y enviaron
la encuesta. Esto puede constituir un sesgo de selección ya
que es posible que sólo los que tienen interés por el tema fue-
ron los que respondieron. Consideramos la necesidad de reali-
zar este mismo estudio utilizando la investigación cualitativa,
herramienta básica para el hallazgo de conclusiones en este ti-
po de investigaciones. Por ello, son necesarios nuevos estu-
dios, a ser posible multicéntricos, con un mayor número de
participantes para poder extrapolar los resultados de esta in-
vestigación preliminar.
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