BookPDF Available

Występowanie i leczenie dny moczanowej w Polsce. Analiza, wskazania, rekomendacje.

January 2015

Edition: I
Publisher: The Health care Institute
ISBN: 978-83-935957- 3-1

Authors:

Maria Maślińska

National Institute of Geriatrics, Rheumatology and Rehabilitation name of the Prof. Eleonora Reicher

Filip Raciborski

Medical University of Warsaw

Show all 5 authorsHide

Dna moczanowa stanowi istotny problem zdrowotny oraz społeczny, który obecnie nie jest w Polsce dostrzegany. Dowodem na to jest niski poziom wiedzy społeczeństwa oraz brak zainteresowania tym zagadnieniem ze strony mediów, a także osób decydujących o kształcie polityki zdrowotnej państwa. Dalsze marginalizowanie problemu dny moczanowej pogłębi tylko obecną sytuację. Należy zauważyć, że mimo ciągłego postępu wiedzy o mechanizmach patofizjologicznych prowadzących do rozwoju tej choroby, nie udało się ograniczyć skali zjawiska. Co więcej, z uwagi na zmiany cywilizacyjne (między innymi epidemię otyłości) oraz starzenie się ludności, zwiększa się wręcz lawinowo częstość występowania dny moczanowej w populacji. Proces ten dotyczy również Polski. Istnieje zatem konieczność podjęcia zdecydowanych działań mających na celu kompleksowe podejście do problemu dny moczanowej. Winno ono obejmować: wzrost świadomości społeczeństwa w zakresie profilaktyki; podniesienie wiedzy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) oraz specjalistów na temat diagnostyki i skutecznego leczenia, a także poprawę dostępu do efektywnej i bezpiecznej terapii.

Content uploaded by Maria Maślińska

Content may be subject to copyright.

WystępoWanie i leczenie

dny moczanoWej W polsce

analiza • Wskazania • rekomendacje

raport

instytutu ochrony zdroWia

WarszaWa 2015

WystępoWanie i leczenie

dny moczanoWej W polsce

analiza • Wskazania • rekomendacje

raport

instytutu ochrony zdroWia

ISBN 978-83-935857-3-1

Wszelkie prawa zastrzeżone. Autorem niniejszego opracowania jest Instytut Ochrony Zdrowia.

Opracowanie jest chronione prawami autorskimi. Żadna część opracowania nie może być kopiowana bądź wykorzystywana

przez jakąkolwiek osobę trzecią bez uzyskania pisemnej zgody Instytutu Ochrony Zdrowia.

Instytut Ochrony Zdrowia nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek ewentualne decyzje i ich skutki, jakie zostaną podjęte

na podstawie niniejszego opracowania.

Instytut Ochrony Zdrowia

ul. Ostrobramska 101A

04-041 Warszawa

e-mail: biuro@ioz.org.pl

www.ioz.org.pl

Opracowanie graﬁczne, skład komputerowy: Ewa Przytuła

Druk: JW Projekt Kraków

autorzy:

Filip Raciborski

Maria Maślińska

Anna Kłak

Krzysztof J. Filipiak*

Filip M. Szymański*

Andrzej Szczypior

Autorzy raportu składają podziękowanie

za udział w Radzie Konsultacyjnej

oraz zaangażowanie w przygotowanie niniejszej publikacji:

prof. dr. hab. med. Piotrowi Głuszko

prof. dr. hab. med. Eugeniuszowi J. Kucharzowi

prof. dr hab. med. Brygidzie Kwiatkowskiej

prof. dr hab. med. Marii Majdan

dr. hab. Maciejowi Niewadzie

prof. dr hab. med. Marzenie Olesińskiej

* I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

WystępoWanie i leczenie

dny moczanoWej W polsce

analiza • Wskazania • rekomendacje

SPIS TREŚCI

Streszczenie 07

Etiologia 07

Epidemiologia i koszty choroby 07

Przebieg choroby 08

Terapia 08

Proﬁlaktyka 09

Ocena obecnej sytuacji i rekomendacje zmian 09

1. Wstęp 10

1.1 Deﬁnicja dny moczanowej 10

1.2 Etiologia 10

1.3 Jak działa kwas moczowy na rozwój procesu zapalnego 11

1.4 Zwiększone stężenie kwasu moczowego – hiperurykemia 11

1.4.1 Genetyka a stężenie kwasu moczowego 11

1.4.2 Zaburzenia metaboliczne a hiperurykemia 12

1.4.3 Inne czynniki rozwoju hiperurykemii 12

1.5 Czynniki ryzyka rozwoju dny moczanowej 12

1.6 Dna moczanowa – obraz kliniczny 13

1.6.1 Bezobjawowa hiperurykemia 13

1.6.2 Ostry napad dny 13

1.6.3 Dna przewlekła 14

Podsumowanie 14

Bibliograﬁa 14

2. Epidemiologia dny moczanowej 15

2.1 Epidemiologia dny moczanowej w Polsce 15

2.1.1 Dane Narodowego Funduszu Zdrowia 15

2.1.2 Dane Zakładu Ubezpieczeń Społecznych 15

2.1.3 Częstość występowania dny moczanowej w populacji

w badaniu kwestionariuszowym 16

2.2 Epidemiologia dny moczanowej na świecie 16

2.2.1 Stany Zjednoczone Ameryki 17

2.2.2 Europa 18

2.3 Częstość występowania czynników ryzyka dny 19

2.3.1 Nadciśnienie tętnicze 19

2.3.2 Cukrzyca 19

2.3.3 Otyłość 19

2.3.4 Choroba wieńcowa 19

2.3.5 Pochodzenie etniczne 20

2.4 Częstość występowania hiperurykemii na świecie 20

Podsumowanie 20

Bibliograﬁa 20

3. Choroby towarzyszące dnie moczanowej i hiperurykemii 22

3.1 Choroby układu sercowo-naczyniowego u pacjenta z dną moczanową

– czynniki ryzyka, konsekwencje i potencjalne sposoby leczenia 22

3.1.1 Wprowadzenie 22

3.1.2 Czynniki ryzyka występowania dny moczanowej o szczególnym znaczeniu

dla chorób układu sercowo-naczyniowego 22

3.1.3 Hiperurykemia a nadciśnienie tętnicze i incydenty sercowo-naczyniowe 23

3.1.4 Leki stosowane u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego

wpływające na stężenia kwasu moczowego 25

3.2 Dna i choroby nerek 25

3.2.1 Nefropatia dnawa 26

3.2.2 Ostra nefropatia dnawa 26

3.2.3 Rodzinna młodzieńcza nefropatia hiperurykemiczna 26

3.3 Dna u chorych po transplantacji narządów 26

3.4 Inne choroby powiązane z dną moczanową 27

3.4.1 Łuszczyca skóry 27

3.4.2 Zatrucie ołowiem 27

3.4.3 Rzadkie lokalizacje zmian w dnie moczanowej 27

Podsumowanie 27

Bibliograﬁa 28

4. Diagnostyka i rozpoznanie dny moczanowej 29

4.1 Rozpoznanie dny moczanowej 29

4.1.1 Badania laboratoryjne w przypadku podejrzenia dny moczanowej 30

4.1.2 Zmiany w obrazie radiologicznym w przebiegu dny moczanowej 30

4.1.3 Rozpoznanie różnicowe dny moczanowej 31

4.1.4 Artropatia ze złogami dwuwodnego pirofosforanu wapnia 32

Podsumowanie 32

Bibliograﬁa 33

5. Leczenie dny moczanowej 34

5.1 Bezobjawowa hiperurykemia 34

5.2 Leki stosowane w dnie moczanowej 34

5.3 Zasady leczenia dny 36

5.3.1 Ostry napad dny 37

5.3.2 Leczenie dny przewlekłej 37

Podsumowanie 38

Bibliograﬁa 39

6. Rola diety w leczeniu dny moczanowej i hiperurykemii 40

Podsumowanie 41

Bibliograﬁa 41

7. Chory na dnę moczanową w systemie opieki zdrowotnej

– rola lekarza POZ i specjalisty 42

Podsumowanie 43

Bibliograﬁa 43

8. Koszty pośrednie i bezpośrednie dny moczanowej 44

8.1 Koszty całkowite dny moczanowej 44

8.2 Koszty bezpośrednie farmakoterapii w dnie moczanowej 44

8.3 Koszty pośrednie w dnie moczanowej 45

8.4 Dostępne dane na temat kosztów pośrednich i bezpośrednich

w dnie moczanowej w Polsce 45

8.4.1 Narodowy Fundusz Zdrowia: hospitalizacje 45

8.4.2 Zakład Ubezpieczeń Społecznych – zwolnienia lekarskie i renty 46

Podsumowanie 47

Bibliograﬁa 47

9. Wiedza na temat dny moczanowej w społeczeństwie 48

9.1 Skojarzenia respondentów związane z dną moczanową 48

Podsumowanie 49

10. Dna moczanowa w praktyce lekarza reumatologa – wyniki badania 50

10.1 Pacjent z dną moczanową u reumatologa 50

10.2 Reumatolog vs. lekarz POZ 50

10.3 Pacjenci pierwszorazowi z podejrzeniem dny moczanowej 51

10.4 Leczenie dny moczanowej 52

Podsumowanie 53

Wnioski i rekomendacje 55

STRESZCZENIE

Dna moczanowa stanowi istotny problem zdrowotny oraz społeczny, który obecnie nie jest w Polsce do-

strzegany. Dowodem na to jest niski poziom wiedzy społeczeństwa oraz brak zainteresowania tym zagadnieniem

ze strony mediów, a także osób decydujących o kształcie polityki zdrowotnej państwa. Dalsze marginalizowanie

problemu dny moczanowej pogłębi tylko obecną sytuację. Należy zauważyć, że mimo ciągłego postępu wiedzy

o mechanizmach patoﬁzjologicznych prowadzących do rozwoju tej choroby, nie udało się ograniczyć skali zja-

wiska. Co więcej, z uwagi na zmiany cywilizacyjne (między innymi epidemię otyłości) oraz starzenie się ludności,

zwiększa się wręcz lawinowo częstość występowania dny moczanowej w populacji. Proces ten dotyczy również

Polski. Istnieje zatem konieczność podjęcia zdecydowanych działań mających na celu kompleksowe podejście do

problemu dny moczanowej. Winno ono obejmować: wzrost świadomości społeczeństwa w zakresie proﬁlaktyki;

podniesienie wiedzy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) oraz specjalistów na temat diagnostyki i sku-

tecznego leczenia, a także poprawę dostępu do efektywnej i bezpiecznej terapii.

ETIOLOGIA

Dna moczanowa (ICD10: M10) należy do chorób

układu kostno-mięśniowego i tkanki łącznej (M00-M99).

Jest chorobą zapalną, w której kryształy moczanu

jednosodowego odkładane są w stawach, tkankach

i narządach. W efekcie tego dochodzi do zapalenia

stawów. Może ono przebiegać w postaci napadów,

które ustępują po leczeniu, ale wraz z upływem czasu

(oraz zwiększaniem częstości napadów) przechodzić

w formę przewlekłą.

Zjawisko odkładania się kryształów kwasu mo-

czowego występuje, gdy stężenie kwasu moczowego

w surowicy krwi wzrośnie powyżej 6,8 mg/dl (granica

rozpuszczalności). Jednakże w warunkach niedokrwie-

nia może zachodzić również przy prawidłowym stę-

żeniu kwasu moczowego w surowicy. Nie zawsze pod-

wyższone stężenie kwasu moczowego – czyli hiper-

urykemia – prowadzi do rozwoju dny moczanowej,

jest jednak głównym czynnikiem ryzyka. Może również

przyczyniać się do wystąpienia innych chorób, w tym

przede wszystkim tych układu sercowo-naczyniowego.

Krystalizacja i odkładanie kryształów kwasu moczo-

wego jest odpowiedzialne za rozwój stanu zapalne-

go stawów i tkanek okołostawowych, jak również

za powstawanie guzków wypełnionych agregatami

kryształów. Najczęstszą przyczyną zwiększenia stęże-

nia kwasu moczowego w surowicy krwi jest zmniej-

szenie jego wydalania drogą nerkową albo zwiększenie

podaży puryn w diecie, czyli związków organicznych,

które są rozkładane do kwasu moczowego. Wydalanie

kwasu moczowego w większości zachodzi przez nerki

oraz w śladowych ilościach przez jelita.

EPIDEMIOLOGIA

I KOSZTY CHOROBY

Dane epidemiologiczne wskazują, że w Europie

problem dny moczanowej dotyczy około 1–2% po-

pulacji, a więc więcej niż np. w przypadku reumatoi-

dalnego zapalenia stawów. W ostatniej dekadzie

w krajach wysoko rozwiniętych odnotowano wzrost

zachorowalności na dnę moczanową o ponad 200%.

Wzrostowy trend chorobowości może być wynikiem

zwiększenia zapadalności na choroby metaboliczne

(głównie cukrzycę i nadciśnienie tętnicze), będące

równocześnie czynnikiem ryzyka dny. Dna moczanowa

znacznie częściej występuje u mężczyzn niż wśród

kobiet (w stosunku 6:1). Ryzyko zachorowania na tę

chorobę zwiększa się wraz z wiekiem. Dotyczy to obu

płci, ale u kobiet zjawisko to szczególnie nasila się

w okresie pomenopauzalnym.

Dokładne dane epidemiologiczne dotyczące częs-

tości występowania dny moczanowej w Polsce nie są

znane. Opierając się na danych europejskich (1–2% po-

pulacji), można przyjąć, że na tę jednostkę chorobową

obecnie choruje od 380 do 760 tysięcy osób w Polsce.

W najbliższych latach należy spodziewać się systema-

tycznego wzrostu zachorowań na dnę moczanową. Jest

to związane z omówionymi wcześniej dwoma zjawis-

kami: zwiększeniem częstości występowania chorób

metabolicznych oraz procesem starzenia się populacji.

Według danych Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

w 2013 roku dna moczanowa była przyczyną wysta-

wienia ponad 30 tys. zwolnień lekarskich na łączną

liczbę 280 tys. dni. Koszt utraconej produktywności

w wyniku samej absencji chorobowej wyniósł blisko

52 mln zł. Należy przypuszczać, że podobnie jak w in-

nych chorobach o podłożu zapalnym, koszt nieefek-

tywnej obecności w pracy (prezenteizm) jest jeszcze

wyższy. Ustalenie kosztów dny moczanowej po stronie

systemu opieki zdrowotnej nie jest możliwe, gdyż część

danych nie jest dostępna (np. dane z poziomu POZ).

PRZEBIEG CHOROBY

Napady dny moczanowej objawiają się nagłym

silnym bólem stawu, narastającym w pierwszych 4–12

godzinach. Są często tak intensywne, że uniemożliwiają

choremu normalne funkcjonowanie. Przeważnie zajęte

są stawy dużego palca stopy (tzw. podagra), jednakże

choroba może dotyczyć każdego innego stawu (np.

chiragra – staw ręki, gonagra – staw kolanowy i oma-

gra – staw ramienny). Staw w ostrym napadzie dny jest

obrzęknięty, zaczerwieniony i cieplejszy. Dolegliwości

często rozpoczynają się w godzinach rannych, a ból

może się nasilać również przy oziębieniu. Chory często

wiąże wystąpienie objawów z wcześniejszym spożyciem

alkoholu czy nadmiernym spożyciem pokarmów. W przy-

padku ostrego napadu dny stosuje się zazwyczaj nie-

steroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) lub kolchicynę.

Ból powoli ustępuje, z reguły w ciągu kilku dni (3–14),

chociaż napady mogą się powtarzać. Początkowo

występują w odstępach kilku miesięcy, później, jeśli

chory nie zastosuje się do zaleceń, mogą występować

coraz częściej.

Z czasem choroba przechodzi w formę przewlekłą

(przewlekłe dnawe zapalenie stawów), która związana

jest z nieodwracalnymi zmianami w stawach. Dochodzi

do ich destrukcji, trwałego uszkodzenia, a co za tym

idzie, niesprawności. Dodatkowo, utrzymująca się

hiperurykemia może być przyczyną między innymi

uszkodzenia nerek i prowadzić do ich niewydolności.

Kwas moczowy odgrywa również istotną rolę

w patogenezie wielu jednostek chorobowych, w tym

istotnie wpływa na ryzyko sercowo-naczyniowe, szcze-

gólnie na rozwój i przebieg nadciśnienia tętniczego.

Z doświadczeń modelowych wynika, że nadciśnienie

tętnicze rozwija się już po paru tygodniach od wzrostu

stężenia kwasu moczowego we krwi, a jego wartości są

bezpośrednio skorelowane z tym stężeniem. Obniżenie

stężenia kwasu moczowego wiąże się natomiast ze

spadkiem wartości ciśnienia tętniczego.

TERAPIA

Terapia dny moczanowej musi opierać się na

kompleksowym podejściu. Optymalnym rozwiązaniem

byłoby leczenie prowadzone przez reumatologa z po-

mocą dietetyka, rehabilitanta i lekarzy innych spe-

cjalności − zależnie od chorób towarzyszących. Jak

wynika z badań, obecny stan opieki nad chorym z dną

moczanową w Polsce należy uznać za niezadowalający.

Pacjenci nie są właściwie diagnozowani – a co za tym

idzie – także niewłaściwie leczeni. Dotyczy to zarówno

lekarzy POZ, jak i innych specjalistów. Leczenie częs-

to jest nieadekwatne do aktywności choroby i nie

uwzględnia pozostałych czynników wpływających na

rozwój dny moczanowej.

Podstawowa terapia dny moczanowej opiera

się na zmianie przez chorego nawyków żywieniowych

i stylu życia, a także zastosowaniu leków obniżających

stężenie kwasu moczowego. Dla pacjentów drastycz-

na zmiana sposobu odżywiania się (między innymi

eliminacja pokarmów sprzyjających napadom dny)

oraz zwiększenie aktywności ﬁzycznej (w celu obniże-

nie masy ciała), jest trudne do zrealizowania i wymaga

bardzo dużego wysiłku związanego ze zmianą nawy-

ków. Dlatego kluczowe znaczenie ma współpraca po-

między lekarzem i pacjentem. Efektem jej winno być

wypracowanie rozwiązań zarówno akceptowalnych

przez chorego, jak i skutecznych w proﬁlaktyce dny

moczanowej.

Jeżeli konieczne jest stosowanie leków obniża-

jących stężenie kwasu moczowego, jak np. allopurynol

czy febuksostat, lekarz musi dobrać odpowiednią

dawkę oraz uwzględnić wszystkie przeciwwskazania

występujące u chorego. Jak wynika z przeprowadzo-

nego na potrzeby niniejszego raportu badania zrea-

lizowanego wśród reumatologów, powszechnym zja-

wiskiem w Polsce jest stosowanie zbyt niskich dawek

allopurynolu. Przekłada się to bezpośrednio na znacz-

ne obniżenie efektywności terapii. Dodatkowo zbyt

rzadko rozważa się zastosowanie febuksostatu, który

jest szczególnie zalecany w przypadku złej tolerancji

allopurynolu lub niewydolności nerek (w stadium nie-

wielkim lub umiarkowanym). Należy jednak zauważyć,

że febuksostat nie jest obecnie refundowany, co ogra-

nicza możliwość jego wykorzystywania w terapii dny

moczanowej. Wśród nowych opcji terapeutycznych na

horyzoncie zaczęły pojawiać się leki biologiczne, które

przede wszystkim hamują aktywność interleukiny 1

(IL-1). Jednak tego typu rozwiązania dostępne będą

dopiero w przyszłości i należy spodziewać się, że na

początku kluczową barierą dla ich dostępności będzie

bardzo wysoka cena oraz przeciwwskazania.

PROFILAKTYKA

Istotną kwestią w budowaniu skutecznej strate-

gii proﬁlaktyki i leczenia dny moczanowej jest także

edukacja zdrowotna oraz wysoki poziom świadomości

społeczeństwa. Dotyczy to szczególnie osób należących

do grupy ryzyka. Jak wynika z przeprowadzonego na

potrzeby raportu badania opinii publicznej, niespełna

jeden na pięciu dorosłych mieszkańców Polski słyszał

o tej jednostce chorobowej. Zaskakujące, że częściej

wiedzę na ten temat deklarują kobiety, u których dna

występuje znacznie rzadziej niż u mężczyzn. Prob-

lem stanowi również fakt, że osoby w średnim wieku

oraz młode mają bardzo niski poziom świadomości

tej choroby. Skuteczna proﬁlaktyka zakłada odpo-

wiednio wczesną redukcję czynników ryzyka. Nie jest to

możliwe, jeśli osoby będące w grupie ryzyka nie będą

świadome potencjalnego zagrożenia.

OCENA OBECNEJ SYTUACJI

I REKOMENDACJE ZMIAN

Problem dny moczanowej nie jest dostrzegany

przez osoby odpowiedzialne za system opieki zdro-

wotnej w Polsce, co przekłada się na brak skutecznego

zarządzania nim. Co więcej, brak jest jakichkolwiek

aktywności w tym obszarze, które mogłyby poprawić

w niedalekiej przyszłości obecną sytuację. Autorzy

raportu dostrzegają szereg kwestii i problemów wy-

magających pilnego działania: zaczynając od niskiego

poziomu wiedzy społeczeństwa i braku proﬁlaktyki,

przez błędy w diagnostyce i terapii (wynikające z braku

lub nieaktualnej wiedzy), a kończąc na kwestiach sys-

temowych i braku kompleksowego podejścia do lecze-

nia dny moczanowej w Polsce. Mając to na względzie

autorzy raportu oraz zaproszeni eksperci rekomendują

podjęcie działań w trzech głównych obszarach: proﬁlak-

tyki, diagnostyki i leczenia oraz zmian systemowych.

W zakresie proﬁlaktyki potrzebne jest przeprowadzenie

działań edukacyjnych mających na celu zbudowanie

świadomości społecznej dotyczącej tego problemu

zdrowotnego oraz sposobów jego przeciwdziałania.

W zakresie diagnostyki i leczenia należy podnieść

wiedzę lekarzy zaangażowanych w opiekę nad pacjen-

tem z dną moczanową w zakresie najnowszych

standardów i wytycznych. Należy również poprawić

dostęp do nowych terapii dny moczanowej. W zakre-

sie zmian systemowych niezbędne jest opracowanie

i wdrożenie kompleksowego podejścia do chorego

z dną moczanową, obejmującego współpracę lekarzy

różnych specjalności. Jedynie uwzględnienie wszystkich

tych postulatów jest w stanie realnie przyczynić się do

poprawy obecnej sytuacji.

WSTĘP

Dna moczanowa to jedna z dłużej towarzyszących

człowiekowi chorób. Jej cechą charakterystyczną są

napady zapalenia stawu z towarzyszącym im bardzo

silnym bólem. Już Hipokrates i Celsus – wielcy lekarze

i uczeni starożytności – zwrócili uwagę na objawy

tej choroby. W czasach nowożytnych typowy atak

dny został po raz pierwszy opisany przez angielskie-

go lekarza Thomasa Sydenhama w XVII w. Z kolei

pierwszą osobą, która skojarzyła objawy napadu dny

ze zwiększeniem stężenia kwasu moczowego we krwi

był Alfred Baring Garrod i miało to miejsce w 1848

roku. Dna moczanowa często zwana była „chorobą

bogaczy” i „chorobą królów”, ponieważ dotyczyła

przede wszystkim ludzi zamożnych, nadmiernie się

odżywiających i nadużywających alkoholu. Stąd wiele

jej opisów pochodzi nie tylko z literatury fachowej, ale

również pięknej. Obecnie w związku ze zmianami, jakie

zaszły w sposobie i jakości życia, choroba ta zaczęła

występować powszechnie. Co więcej, w ostatnim okre-

sie obserwuje się systematyczny wzrost zachorowań.

Mimo długiej historii i rozwoju wiedzy na temat jej

patogenezy i leczenia, dna moczanowa nadal stanowi

istotny problem epidemiologiczny i wyzwanie dla klini-

cystów. Również metody jej leczenia wydają się nie-

dostateczne, a wiedza społeczeństw o tym schorzeniu

i sposobach zapobiegania jest niewystarczająca.

Niniejszy raport stanowi próbę zbiorczego przed-

stawienia najważniejszych informacji na temat dny mo-

czanowej w Polsce i na świecie. Zawarto w nim również

omówienie wyników dwóch badań przeprowadzonych

na potrzeby tego dokumentu. Autorzy przygotowali

także rekomendacje dotyczące obszaru: edukacji, dia-

gnostyki oraz terapii dny moczanowej. Winny one stać

się podstawą do dalszej dyskusji i opracowania nowych

rozwiązań systemowych oraz organizacyjnych.

1.1

DEFINICJA DNY MOCZANOWEJ

Dna moczanowa to zespół objawów klinicznych

będących konsekwencją odkładania się kryształów mo-

czanu sodu w tkankach i narządach organizmu [1–3].

1.2

ETIOLOGIA

Dna moczanowa jest chorobą zapalną, w której

dochodzi do odkładania się kryształów moczanu jedno-

sodowego w stawach, innych tkankach i narządach.

Ma to miejsce wówczas, gdy stężenie kwasu moczo-

wego w surowicy wzrośnie powyżej 6,8 mg/dl, czyli

powyżej granicy rozpuszczalności. Dochodzi wtedy do

powstawania kryształów kwasu moczowego, które są

fagocytowane (pochłaniane) przez makrofagi i inne

komórki żerne, odpowiedzialne za rozwój stanu zapal-

nego. Do krystalizacji kryształów kwasu moczowego

może również dochodzić w niedokrwionych tkankach

przy jego stężeniu w surowicy w granicach normy. By

doszło do zwiększenia stężenia kwasu moczowego

w surowicy krwi, musi dojść do zmniejszonego jego

wydalania przez nerki i w przewodzie pokarmowym

oraz nadmiernej podaży: dieta, rozpad tkanek. Rza-

dziej mamy do czynienia ze zwiększoną produkcją

kwasu moczowego w organizmie. Kwas moczowy

jest organicznym związkiem chemicznym i końcowym

efektem metabolizmu puryn. W organizmie ludzkim

puryny pochodzą z syntezy bezpośrednio w organiz-

mie, z pożywienia i rozpadu kwasów nukleinowych.

Proces powstawania kwasu moczowego przyspiesza,

czyli katalizuje enzym nazwany oksydazą ksantynową

(ryc. 1.1). U człowieka i małp człekokształtnych nie ma

enzymu – urykazy, który przekształcałby dalej kwas

moczowy do rozpuszczalnej dobrze alantoiny, jak się

to dzieje u innych zwierząt. Wydalanie kwasu moczo-

wego w większości zachodzi przez nerki, a tylko jego

śladowe ilości wydalane są drogą jelit. W prawidłowych

warunkach z moczem wydala się około 500 mg kwasu

moczowego na dobę.

Rycina 1.1 Powstawanie kwasu moczowego z zasad purynowych oraz

enzymy katalizujące te przemiany

Źródło: Na podstawie: R. Murray, D. Granner, V. Rodwell, Biochemia

Harpera, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013

PURYNY

KSANTYNA

KWAS MOCZOWY

Oksydaza

ksantynowa

Dehydrodenaza

ksantynowa

Oksydaza

ksantynowa

Dehydrodenaza

ksantynowa

1/3 wydalanie

z kałem

2/3 wydalanie

przez nerki

Samo zwiększenie stężenia kwasu moczowego

w surowicy nie jest równoznaczne z rozpoznaniem dny

moczanowej. Odkładanie się kryształów kwasu moczo-

wego i wywołane tym lokalne zapalenie prowadzące do

zniszczenia struktur stawowych, zmian w przyczepach

ścięgien, chrząstkach oraz powstawanie guzków wypeł-

nionych złogami kryształów kwasu moczowego to

choroba nazwana dną moczanową (fot. 1.2, 1.3). Wia-

domo dzisiaj, że kwas moczowy krystalizuje już przy

niższych stężeniach niż granica jego rozpuszczalności

w tkankach gorzej ukrwionych, co tłumaczy odkładanie

kryształów w okolicach stawów obwodowych, ścięgien,

więzadeł oraz małżowin usznych. Guzki wypełnione

złogami − agregatami kryształów − to tzw. tophi. Po-

nadto złogi kryształów moczanu sodu mogą powsta-

wać również w drogach moczowych, powodując rozwój

kamicy nerkowej.

w zapaleniu, jak neutroﬁle, aktywowane zostają osteo-

klasty (czyli komórki kościogubne), wydzielanie zaś

prostaglandyn PGE2 jest jednym z czynników odpowie-

dzialnych za apoptozę chondrocytów, stymulację os-

teoklastów i w efekcie niszczenie chrząstki. Proces

zapalny rozwijający się w czasie napadu dny ma cha-

rakter wrodzonej odpowiedzi immunologicznej, jest od-

powiedzią nieswoistą i zawsze będzie reakcją równie

silną na czynnik wywołujący i nie ma możliwości uod-

pornienia.

1.4

ZWIĘKSZONE STĘŻENIE KWASU

MOCZOWEGO – HIPERURYKEMIA

Jak podano wcześniej, samo zwiększenie stężenia

kwasu moczowego (powyżej 6 mg%) nie jest równo-

znaczne z rozpoznaniem dny moczanowej i dopiero po

zaistnieniu określonych warunków dochodzi do jego

krystalizacji w tkankach. Ponieważ wystąpienie dny mo-

czanowej ściśle wiąże się z zaburzeniami związanymi

z powstawaniem i wydalaniem kwasu moczowego,

istotne jest poznanie czynników sprzyjających zwiększo-

nemu stężeniu kwasu moczowego w organizmie.

1.4.1

GENETYKA A STĘŻENIE

KWASU MOCZOWEGO

Na zwiększenie stężenia kwasu moczowego

w surowicy mają wpływ czynniki genetyczne. Bodźcem

warunkującym ten mechanizm jest podwyższona ak-

tywność syntetazy fosforybozylofosforanu (PRPP) lub

częściowy niedobór fosforybozylotransferazy hipo-

ksantyno-woguaninowej (HG-PRT). Ponadto do uwa-

runkowań genetycznych zalicza się mutację genów

dla oksydazy ksantynowej i białek uczestniczących

w wydalaniu kwasu moczowego [4; 5]. Trwają bada-

nia nad rolą genu 9 (MCT9/SLC16A9) w patoﬁzjo-

logii dny moczanowej. Wyniki badań japońskich po-

twierdzają istotny statystycznie wpływ tego genu na

zmniejszenie wydalania kwasu moczowego przez

nerki (p = 0,012) [6]. Również prowadzone są prace

badawcze nad udziałem genu ALDH16A1 w etio-

logii dny moczanowej i hiperurykemii [7]. Badania

wskazują również, że gen dla eksportera moczanów

ABCG2 odgrywa istotną ﬁzjologiczną rolę zarówno

w ich nerkowym, jak i pozanerkowym wydzielaniu

i dysfunkcja związana z jego aktywnością wywołuje

hiperurykemię. Wskazuje to na obiecującą terapeu-

tyczną rolę ABCG2 oraz jego przydatność w bada-

niach przesiewowych hiperurykemii i dny [8].

1.3

JAK DZIAŁA KWAS MOCZOWY

NA ROZWÓJ PROCESU ZAPALNEGO

Agregacja kryształów kwasu moczowego powo-

duje formowanie złogów, destrukcję tkanek z po-

wstawaniem nadżerek w kościach i ich stopniowe

uszkodzenie. Zapalenie wywołane kryształami kwasu

moczowego można podzielić na fazę związaną z ich

pochłanianiem przez monocyty i dopiero w kolejnym

etapie dochodzi do skomplikowanych przemian, w wy-

niku których aktywowane są składowe dopełniacza,

wewnątrzkomórkowe kompleksy białkowe, co dalej

prowadzi do zwiększenia aktywności cytokin pro-

zapalnych, szczególnie interleukiny 1 beta (IL-1ß) oraz

interleukiny 18 (IL-18). Do zajętych procesem zapal-

nym tkanek napływają kolejne komórki uczestniczące

Fot. 1.2 Dna − destrukcja tkanki

kostnej stawów rąk

Źródło: Zakład Radiologii Instytutu

Reumatologii w Warszawie

Fot. 1.3 Dna − destrukcja tkanki

kostnej stawów stóp

Źródło: Zakład Radiologii Instytutu

Reumatologii w Warszawie

1.5

CZYNNIKI RYZYKA ROZWOJU

DNY MOCZANOWEJ

Czynnikiem ryzyka rozwoju dny moczanowej są

choroby metaboliczne, a około 50% chorych na dnę

moczanową ma jednocześnie objawy zespołu meta-

bolicznego. Potwierdzono, że dna jest ściśle związana

z cukrzycą, otyłością, chorobą wieńcową oraz nad-

ciśnieniem tętniczym (zwłaszcza niekontrolowanym)

[3; 10]. Zwiększone stężenie cholesterolu (hipercholes-

terolemia) oraz trójglicerydów (hipertrójglicerydemia)

są czynnikami ryzyka rozwoju dny moczanowej,

zwłaszcza u chorych po 50. roku życia [3]. Badania

wykazały, że także płeć (mężczyźni) może być czynni-

kiem ryzyka rozwoju dny moczanowej, a dokładnie geno-

typ rs2231142 [2; 10]. Badanie przeprowadzone w USA

w latach 2009–2010 na grupie 5589 osób dorosłych

odnotowało istotny statystycznie, 2–3-krotny wzrost

występowania dny moczanowej u osób z zaburzeniami

ﬁltracji kłębuszków nerkowych, w porównaniu z osobami

bez niewydolności nerek, co potwierdza znaczenie

zmniejszenia wydalania kwasu moczowego w rozwoju

hiperurykemii i dny moczanowej [11]. Wiele z opisanych

wyżej stanów wiąże się z zaawansowanym wiekiem,

który jest równocześnie odrębnym czynnikiem ryzyka

rozwoju dny. Wpływają na to nie tylko naturalne spo-

wolnienie procesów metabolicznych, współtowarzyszą-

ce schorzenia, lecz także stosowanie leków (szczególnie

moczopędnych), powodujących zwiększenie stężenia

kwasu moczowego w surowicy. Do krystalizacji mocza-

nu sodu w tkankach i wywołania napadu dny mogą

przyczyniać się niezależnie również inne czynniki. Do

najczęstszych zalicza się: spożycie alkoholu, znaczny

wysiłek ﬁzyczny, zabieg operacyjny, uraz, inne równo-

czesne stany chorobowe będące następstwem za-

1.4.2

ZABURZENIA METABOLICZNE

A HIPERURYKEMIA

Większe ryzyko wystąpienia hiperurykemii istnieje

u pacjentów ze zwiększonym obwodem pasa, czyli

z otyłością trzewną. Czynnikiem, który reguluje

współistnienie otyłości z hiperurykemią (poza uwarun-

kowaniami dietetycznymi) jest leptyna1. Wykazano

również, że u chorych z hiperurykemią występuje

zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2, która jest

powiązana z otyłością [4]. Udowodniono, że hiper-

urykemia jest ściśle związana z nadciśnieniem tętni-

czym, i odwrotnie. Wyniki badań National Health and

Nutrition Examination Survey (NHANES) przeprowa-

dzonych w USA w latach 1988–1994, 1999–2002,

2003–2006, 2007–2010 wykazały, że hiperurykemia

występowała u 6–8% osób dorosłych bez nadciśnie-

nia tętniczego, u 10–15% wśród osób dorosłych

z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym oraz aż

u 22–25% z niekontrolowanym nadciśnieniem tętni-

czym i dodatkowo obciążonych czynnikiem ryzyka

chorób sercowo-naczyniowych. Natomiast wyniki ba-

dania przeprowadzonego w Hiszpanii na dużej gru-

pie 3130 pacjentów z rozpoznaną dną moczanową

udowodniły zwiększoną – w porównaniu z populacją

ogólną – częstość występowania zespołu metabolicz-

nego w tej grupie chorych, bo wynoszącą 28,8% [9].

1.4.3

INNE CZYNNIKI ROZWOJU

HIPERURYKEMII

Do pozostałych czynników powodujących hiper-

urykemię zalicza się: choroby mielo- i limfoproliferacyj-

ne, czerwienicę prawdziwą, choroby nowotworowe,

niedokrwistość hemolityczną, wpływ wielu leków (as-

piryna, antybiotyki, związki moczopędne i immunosu-

presyjne) oraz radioterapię [4]. Napady dny często

występują u biorców przeszczepów narządów – szcze-

gólnie serca oraz nerek, rzadziej wątroby. Wśród leków

szczególnie często stosowana aspiryna w niskich daw-

kach, leki moczopędne oraz cyklosporyna, są przyczyną

zwiększenia stężenia kwasu moczowego w surowicy.

Przyczyną zmniejszonego wydalania kwasu moczowego

są również choroby nerek, zaburzenia hormonalne oraz

dieta bogata w puryny i/lub fruktozę oraz spożywanie

alkoholu (szczególnie piwa) [4]. Na diagramie przed-

stawiono czynniki ryzyka rozwoju hiperurykemii.

Rycina 1.4 Czynniki wpływające na zwiększenie stężenia kwasu moczo-

wego w surowicy

Źródło: Opracowanie własne

1 Hormon o budowie białkowej wydzielany głównie przez komórki

tłuszczowe biorący udział w regulacji procesów metabolicznych i ener-

getycznych organizmu.

DIETA BOGATA

W PURYNY

INNE

CHOROBY

METABOLICZNE

CZYNNIKI

GENETYCZNE ALKOHOL

HIPERURYKEMIA

1.6

DNA MOCZANOWA

– OBRAZ KLINICZNY

Choroba przebiega z okresami zaostrzeń, czyli

napadów zapalenia stawów oraz ich wyciszenia.

Wyróżnia się cztery okresy dny moczanowej, przed-

stawione na rycinie 1.5.

1.6.1

BEZOBJAWOWA HIPERURYKEMIA

Bezobjawowa hiperurykemia to określenie odpo-

wiadające sytuacji, gdy obserwuje się zwiększone

stężenie kwasu moczowego (> 6 mg%), ale nie wy-

stępują objawy dny moczanowej. Okres ten może trwać

przez wiele lat i tylko u kilkunastu procent chorych

staje się przyczyną rozwoju objawów dny [4]. Ponieważ

hiperurykemia jest jednym z najistotniejszych czyn-

ników ryzyka rozwoju dny moczanowej, zawsze należy

monitorować nie tylko stężenie kwasu moczowego, lecz

także ocenić pacjenta pod kątem innych czynników jej

rozwoju. Na tym etapie szczególne znaczenie ma edu-

kacja i wiedza o schorzeniach towarzyszących dnie.

1.6.2

OSTRY NAPAD DNY

Ostry napad dny objawia się nagłym silnym

bólem stawu, narastającym w pierwszych 4–12 godzi-

nach, często zajęte są stawy dużego palca stopy (tzw.

podagra), ale może dotyczyć każdego innego stawu.

W terminologii medycznej istnieją (w zależności od

każenia, stosowaniem leków utrudniających jego wy-

dalanie, a także radioterapia [4].

Jak widać, wśród przedstawionych w tabeli 1.1

czynników ryzyka część z nich (np. nawyki żywieniowe)

możemy modyﬁkować, na część (np. rozwój zespołu

metabolicznego) mamy wpływ pośredni, prowadząc

zdrowy, aktywny tryb życia i unikając nadwagi. Chociaż

za czynnik ryzyka rozwoju dny uważa się płeć męską, to

oczywiście nie jest prawdą, że kobiety na nią nie chorują;

jednak – jak wspomniano wyżej – w tej grupie jest roz-

poznawana znacznie rzadziej. Częstość zachorowań

na dnę rośnie u kobiet wraz z wiekiem. Szczególnie

wzrasta po menopauzie, co tłumaczy się zmniejsze-

niem poziomu estrogenów i zwiększeniem stężenia

kwasu moczowego. Obniżenie estrogenów ma wpływ

na zmniejszenie wydalania kwasu moczowego przez

nerki. Podkreśla się też związek między terapią lekami

moczopędnymi a rozwojem dny u osób w podeszłym

wieku, i również dotyczy to kobiet. W obrazie klinicznym

wśród pacjentek z dną obserwuje się rzadziej typowe

dla mężczyzn objawy podagry, częściej zajęte są stawy

skokowe i stawy rąk. Mogą również pojawiać się guzki

dnawe na rękach, co wymaga różnicowania z reuma-

toidalnym zapaleniem stawów. Ze względu na mniejszą

częstość występowania dny u kobiet i jej niecharakte-

rystyczny przebieg, rozpoznanie w tej grupie chorych

jest często znacznie opóźnione, ponieważ przy wystą-

pieniu zapalenia stawów i obecności guzków rzadko

bierze się pod uwagę dnę jako przyczynę tych objawów.

Tabela 1.1 Czynniki ryzyka rozwoju dny moczanowej

Źródło: Opracowanie własne

*kwas acetylosalicylowy (aspiryna)

CZYNNIKI RYZYKA

Płeć męska

Podeszły wiek

Predyspozycje genetyczne

Nadciśnienie tętnicze

Nadwaga

Cukrzyca

Stan po transplantacji narządów

Zespół metaboliczny

Nadużywanie alkoholu

Niedawny uraz/operacja

Odwodnienie

Zwiększone stężenie kwasu moczowego w surowicy

Leki: diuretyki pętlowe i tiazydy, cyklosporyna,

etambutol, pirazynamid, małe dawki ASA*

Rycina 1.5 Dna moczanowa – okresy choroby

Źródło: Opracowanie własne

bezobjawowa hiperurykemia

trwa wiele lat

nie zawsze jest przyczyną dny moczanowej

okres napadów ostrego zapalenia stawów

odczyn zapalny na kryształy moczanu sodu

ostry ból, obrzęk, zaczerwienienie

okresy międzynapadowy

mogą występować mało nasilone przewlekłe

dolegliwości bólowe ze strony stawów

okres przewlekłego zapalenia stawów

nieodwracalne zmiany w wielu stawach

i narządach wewnętrznych

niepełnosprawność

zajętego zapaleniem stawu w dnie moczanowej) różne

jej określenia, jak: podagra – paluch, chiragra – staw

ręki, gonagra – staw kolanowy i omagra – staw ramien-

ny. Staw w ostrym napadzie dny jest obrzęknięty, za-

czerwieniony i cieplejszy. Dolegliwości często rozpoczy-

nają się w godzinach rannych, a ból może się nasilać

przy oziębieniu. Ból stawu po zastosowaniu niestero-

idowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) powoli, w cią-

gu kilku dni (średnio 3–14) z reguły ustępuje. Chory

często wiąże wystąpienie objawów z wcześniejszym

spożyciem alkoholu czy nadmiernym jedzeniem. Na-

pady zazwyczaj się powtarzają. Początkowo występują

w odstępach kilku miesięcy, później coraz częściej [4].

Wyniki wcześniej przytoczonego badania przeprowa-

dzonego w Hiszpanii wśród grupy chorych z rozpozna-

ną dną moczanową wskazują, że w okresie obserwacji

trwającym 2 lata – 68,4% pacjentów miało od 1 do 2

ostrych ataków dny moczanowej, a 31,6% – 3 lub więcej

(p < 0,001) [9].

1.6.3

DNA PRZEWLEKŁA

Z czasem dochodzi do nieodwracalnych zmian

w stawach i wówczas mówimy o przewlekłym dnawym

zapaleniu stawów. Dłuższy czas utrzymywania się i czę-

ste napady zapalenia stawów, trwająca hiperurykemia

zwiększa ryzyko odkładania się kryształów w nerkach

z uszkodzeniem tkanki śródmiąższowej, kanalików i kłęb-

ków nerkowych, a co za tym idzie – stopniowe uszkodze-

nie nerek i ich niewydolność. Dna moczanowa często

towarzyszy chorym na cukrzycę z zaburzeniami lipido-

wymi, nadciśnieniem i otyłością, co wchodzi w skład

obrazu tzw. zespołu metabolicznego. W okresie prze-

wlekłym dny możemy stwierdzić gromadzenie się krysz-

tałów kwasu moczowego w guzkach, a nawet można

obserwować wydobywanie się serowatych mas mo-

czanu sodu z ubytków skóry w miejscu guzków.

PODSUMOWANIE

Mimo ciągłego postępu wiedzy o mechanizmach

patoﬁzjologicznych prowadzących do rozwoju dny mo-

czanowej oraz powstawaniu nowych narzędzi diagno-

stycznych, nie zmniejszyła się zapadalność na tę cho-

robę. Przeciwnie, wydaje się, że wzrasta ona wraz

z postępem cywilizacyjnym. Zjawisko to ma ścisły

związek zarówno z czynnikami ryzyka wpływającymi

na zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowi-

cy, jak i z wydłużeniem życia. Znajomość czynników

etiologicznych pozwala na zastosowanie specyﬁcznych,

na danym etapie rozwoju choroby, terapii od zmniej-

szenia produkcji kwasu moczowego do hamowania

zapalenia wywołanego odkładaniem się kryształów.

BIBLIOGRAFIA

01. Kramer H.M., Curhan G., The association between gout

and nephrolithiasis: The National Health and Nutrition

Examination Survey III, 1988–1994. „Am J Kidney Dis”,

2002; 40 (98): 37–42

02. Singh J.A., Racial and gender disparities in patients with

gout, „Curr Rheumatol Rep”, 2013; 15 (2), doi: 10.1007/

s11926-012-0307-x

03. Gińdzieńska-Sieśkiewicz E., Sierakowski S., Domysławska I.

i wsp., Dna moczanowa – aktualne spojrzenie na diagnostykę

i leczenie, „Reumatologia”, 2010; 48 (6): 425–428

04. Zimmermann-Górska I., Aktualne możliwości leczenia cho-

rych na dnę moczanową, „Reumatologia”, 2009; 47 (2):

75–81

05. Horák P., Smrzova A., Krejčí K. i wsp., Renal manifestations

of rheumatic diseases. A review, „Biomed Pap Med Fac Univ

Palacky”, 2013; 157 (2): 98–104

06. Nakayama A., Matsuo H., Shimizu T. i wsp., A common

missense variant of monocarboxylate transporter 9 (MCT9/

SLC16A9) gene is associated with renal overload gout, but

not with all gout susceptibility. „Human Cell”, 2013; 26:

133–136

07. Vasiliou V., Sandoval M., Backos D.S. i wsp., ALDH16A1 is

a novel non-catalytic enzyme that may be involved in the

etiology of gout via protein–protein interactions with HPRT1,

„Chem Biol Interact”, 2013; 202: 22–31

08. Matsuo H., Nakayama A., Sakiyama M. i wsp., ABCG2

dysfunction causes hyperuricemia due to both renal urate

underexcretion and renal urate overload, „Sci Rep.” 2014;

20; 4:3755

09. Sicras-Mainar A., Navarro-Artieda R., Ibáñez-Nolla J., Re-

source use and economic impact of patients with gout:

a multicenter, population-wide study, „Reumatol Clin”, 2013;

9 (2): 94–100

10. Zhang L., Spencer K.L., Voruganti S.V. i wsp., Association of

functional polymorphism rs2231142 (Q141K) in the ABCG2

gene with serum uric acid and gout in 4 US populations,

„American Journal of Epidemiology”, 2013; 117 (9), doi:

10.1093 /aje/kws330

11. Krishnan E., Reduced glomerular function and prevalence

of gout: NHANES 2009–10, „PLoS ONE”, 2012; 7 (11):

e50046, doi: 10.1371

EPIDEMIOLOGIA

DNY MOCZANOWEJ

Zagadnieniem kluczowym dla oceny wpływu cho-

roby na zdrowotność danej populacji jest określenie

częstości jej występowania. Dna moczanowa należy

do chorób układu kostno-mięśniowego i tkanki łącznej

(M00-M99). W Międzynarodowej Klasyﬁkacji Chorób

ICD-10 przyporządkowano jej kod M10. Choroby reu-

matyczne stanowią szeroką kategorię, obejmującą

wiele jednostek chorobowych. Komisja Europejska sza-

cuje, że łącznie dotyczą 30–40% populacji ogólnej [1].

Do chorób reumatycznych zalicza się między innymi

zaburzenia metaboliczne i gruczołów dokrewnych,

którym towarzyszą choroby stawów, jak np. dna mo-

czanowa [2]. W celu określenia danych epidemiolo-

gicznych (częstości występowania, zachorowalności,

umieralności) na temat dny moczanowej w Polsce i w

innych krajach dokonano przeglądu literatury dostępnej

w bazie Pubmed2 oraz przeanalizowano dane Naro-

dowego Funduszu Zdrowia i Zakładu Ubezpieczeń

Społecznych.

2.1

EPIDEMIOLOGIA

DNY MOCZANOWEJ W POLSCE

W Polsce istnieje ograniczony zasób informacji

dotyczących częstości występowania dny moczanowej.

Dostępne są dane dla ogółu chorób układu mięśniowo-

-szkieletowego i tkanki łącznej (kod ICD 10: M00- M99),

brak zaś szczegółowych danych dla kodu M10.

2.1.1.

DANE NARODOWEGO FUNDUSZU

ZDROWIA

Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia

(NFZ) w 2013 roku liczba hospitalizacji z powodu idio-

patycznej dny moczanowej wyniosła 656, co stanowiło

ponad 51% ogółu hospitalizacji z powodu krystalopatii

(H98). W 2009 roku hospitalizacje z powodu idio-

patycznej dny moczanowej stanowiły ponad 58% ogółu

hospitalizacji z powodu krystalopatii, a mediana czasu

pobytu w szpitalu wyniosła 10 dni (tab. 2.1) [3].

2 Bazę przeszukano przy zastosowaniu kombinacji terminów zawartych

w słowniku pojęć medycznych MeSH: prevalence, incidence, mortality,

epidemiology oraz angielskiej nazwy choroby gout. W celu uzyskania

najnowszych danych zawężono listę publikacji, wyszukanych za po-

mocą ww. haseł, używając ﬁltru pokazującego artykuły opublikowane

w ciągu ostatnich 5 lat. Wyniki posortowano wg największej zgodności

z tematem i przejrzano kilkadziesiąt tytułów artykułów, aby ustalić

najwyższą zgodność z tematem.

Tabela 2.1 Hospitalizacje z powodu dny moczanowej

Źródło: Opracowanie własne na podstawie [3]

2.1.2

DANE

ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

W 2013 roku liczba dni absencji chorobowej z ty-

tułu choroby własnej osób ubezpieczonych w ZUS

z powodu dny moczanowej wyniosła 280 130, co

stanowiło 0,13% absencji chorobowej ogółem. W tym

samym roku liczba wydanych zaświadczeń lekar-

skich z powodu dny moczanowej wyniosła 30 602,

co stanowiło 0,17% wydanych zaświadczeń lekarskich

ogółem [4]. Należy zaznaczyć, że przytoczone wartości

pochodzą wyłącznie z danych urzędowych i dotyczą

tylko populacji w wieku produkcyjnym. Stanowi to

poważne ograniczenie tych danych w wykorzystywaniu

ich do celów epidemiologicznych (wiek jest czynnikiem

ryzyka dny moczanowej).

Lb. hospitalizacji

Udział (%)

Mediana czasu

pobytu (dni)

656

501

51,78

39,62

2,76

1,89

M10.0

Idiopatyczna

dna moczanowa

M10.9

Dna

nieokreślona

M10.4

Inne wtórne

przyczyny dny

M10.3

Dna

spowodowana

niewydolnością

nerek

ICD 10

Nazwa

2009 rok 2013 rok

Lb. hospitalizacji

Udział (%)

Mediana czasu

pobytu (dni)

770

431

58,73

32,88

3,66

1,75

było realizowanych w Wielkiej Brytanii. W krajach Eu-

ropy Środkowej tego rodzaju badania przeprowadzono

w Austrii, Niemczech oraz w Chorwacji. Poniższa tabe-

la przedstawia wskaźniki chorobowości lub zapadal-

ności na świecie na podstawie badań opublikowanych

w ciągu ostatnich 5 lat.

2.1.3

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA

DNY MOCZANOWEJ

W POPULACJI W BADANIU

KWESTIONARIUSZOWYM

We wrześniu 2014 r. przeprowadzono sondaż

opinii publicznej na reprezentatywnej próbie 1000

mieszkańców Polski w wieku powyżej 15 lat i więcej.

W trakcie badania dotyczącego wiedzy na temat dny

moczanowej w Polsce podjęto również próbę oszaco-

wania częstości występowania tej jednostki chorobo-

wej w populacji. Wszystkim respondentom biorącym

udział w badaniu przedstawiono następującą deﬁnicję

dny moczanowej:

Dna moczanowa to zapalenie stawów wywołane

odkładaniem się kryształów kwasu moczowego. Cho-

roba może objawiać się napadem zapalenia stawu

z bardzo silnym bólem, zaczerwienieniem skóry nad

stawem oraz jego obrzękiem. Często dotyczy to dużego

palca u stopy. Taki napad dny najczęściej występuje

we wczesnych godzinach rannych, często poprzedza

go obﬁta kolacja lub spożycie alkoholu. Początkowo

napady występują rzadko, w odstępach kilku miesięcy,

później mogą być coraz częściej.

Następnie zapytano, czy obecnie chorują na dnę.

W grupie 1000 badanych respondentów twierdząco

odpowiedziało 10 osób (6 mężczyzn i 4 kobiety).

W świetle uzyskanych wyników chorobowość na dnę

moczanową w populacji w wieku 15 lat i więcej w Pol-

sce można oszacować na 1% (95% CI: 0,4–1,6%), czyli

w dolnych granicach wartości dla Europy opisywanych

w literaturze naukowej. W grupie badanych mężczyzn

chorobowość wyniosła 1,3% (95% CI: 0,3–2,3), a u ko-

biet 0,8% (95% CI: 0–1,5%).

Wśród 10 respondentów, którzy zadeklarowali,

że chorują na dnę, 1 osoba miała ostatni napad w cią-

gu ostatniego tygodnia poprzedzającego badanie, 4

w ciągu ostatniego miesiąca, a 5 w ciągu ostatnich 12

miesięcy.

2.2

EPIDEMIOLOGIA

DNY MOCZANOWEJ NA ŚWIECIE

W literaturze światowej dostępne są wyniki nie-

licznych badań epidemiologicznych dotyczących choro-

bowości oraz zapadalności na dnę moczanową w Eu-

ropie. Istnieje natomiast wiele doniesień naukowych

pochodzących ze Stanów Zjednoczonych Ameryki

(USA). W Europie najwięcej badań odnoszących się

do chorobowości/zapadalności na dnę moczanową

Tabela 2.2 Dna moczanowa – wskaźniki chorobowości3/ zapadalności4

na świecie wg dostępnych badań

Źródło: Opracowanie własne na podstawie wielu źródeł

3 Chorobowość (ang. prevalence rate) – liczba chorych w danej chwili na

konkretną chorobę w określonej grupie mieszkańców (np. na 100 000

mieszkańców). Współczynnik obejmuje osoby chorujące wcześniej oraz

nowo stwierdzone przypadki.

4 Zapadalność (ang. incidence proportion) – liczba nowo zarejestro-

wanych przypadków konkretnej choroby w przedziale czasu (roku) na

100 000 osób badanej populacji.

Chorobowość

Zapadalność

95% CI

Y. Zhu,

et al., 2011

V. Bhole,

et al., 2010

Ch.F. Kuo,

et al., 2014

A. Sicras-

Mainar, et al.,

2013

A. Miljković,

et al., 2013

D. Rothen-

bacher, et al.,

2011

Rok badania

Kraj

Grupa badanych

USA

Wielka

Brytania

Hiszpania

Chorwacja

Wielka

Brytania

5707

4427

12 mln

96 206

10 001

4 mln

Autor

rok publikacji

2007

–2008

1950

–2002

1997

– 2012

2003

–2007

1999

– 2011

2000

– 2007

Wiek badanych

3,9%

–

2,49%

3,3%

1,7–

3,3%#

–

1,4/

1000K*

4,0/

1000M*

–

2,68

3,3-4,4

–

2,48

-2,51

2,7-3,9

–

2,65

-2,72

od 20

do 80+

46–47

od 20

do 90+

≥18

20-89

*K – kobiety; M – mężczyźni; # chorobowość w zależności od lokalizacji

projektu badawczego: Vis – 3,3, Korcula – 2,2, Split – 1,7.

Dna moczanowa występuje u 1,4–3,9% osób do-

rosłych i jest najczęstszą przyczyną zapalenia stawów

w grupie mężczyzn [5–9]. Z systematycznego przeglądu

literatury światowej dokonanego przez Singha wynika,

że częstość występowania dny moczanowej jest zależ-

na od rasy i/lub grupy etnicznej oraz zdecydowanie

częściej występuje u osób czarnoskórych, Chińczyków

i Maorysów w porównaniu do osób rasy białej i/lub po-

chodzenia europejskiego [10].

Z wieloletnich obserwacji wynika, że na świecie

liczba chorych na dnę moczanową szybko się zwiększa

[19; 14]. W ostatniej dekadzie w krajach wysoko roz-

winiętych odnotowano wzrost zachorowalności na dnę

moczanową o ponad 200% (ryc. 2.1) [5; 12].

Wyniki badań wskazują, że dna moczanowa

znacznie częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet

(w stosunku 6:1) [11; 5]. Ryzyko zachorowania na dnę

zwiększa się wraz z wiekiem w przypadku obu płci, a w

szczególności w grupie kobiet po menopauzie (rycina

2.2) [11; 6; 7].

2.2.1

STANY ZJEDNOCZONE AMERYKI

Wyniki badania United States National Health

and Nutrition Examination Survey (US NHANES), prze-

prowadzonego w USA w latach 1988–1994 i 2007–

2008 wskazują, że częstość występowania dny wzrosła

z 2,7% w przypadku pierwszej edycji do 3,9% w dru-

giej edycji eksploracji, co przekłada się obecnie na

około 8,3 miliona mieszkańców USA chorych na dnę

[10; 13; 7]. Prawdopodobnie przyczyną tego zjawiska

jest wzrost zachorowań na choroby metaboliczne.

Zachorowalność w USA na dnę w grupie mężczyzn

wyniosła 5,9% (6,1 mln), a w grupie kobiet 2,0% (2,2

mln). Zaobserwowano wzrost ryzyka zachorowania na

dnę wraz z wiekiem (rycina 2.3) [7]. U osób w grupie

ryzyka (mężczyźni, osoby starsze) stwierdzono wzrost

zachorowań na dnę moczanową o 100% w drugiej edy-

cji badania w porównaniu do pierwszej (odpowiednio:

12,6% i 5,9%) [13].

Rycina 2.1 Chorobowość i zapadalność na dnę moczanową w latach

1997–2012 w Wielkiej Brytanii*

* Niebieska linia – mężczyźni; czerwona – kobiety; zielona – ogółem; linie

przerywane pokazują 95% CI.

Źródło: [6]

Rycina 2.2 Chorobowość i zapadalność na dnę moczanową w grupach

wieku w 2012 roku w Wielkiej Brytanii*

* Niebieska linia – mężczyźni; czerwona – kobiety; zielona – ogółem; linie

przerywane pokazują 95% CI.

Źródło: [6]

3,00

2,50

2,00

1,50

1,00

0,50

1997

(B)

zapadalność (1000 mieszkańców/rok)

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

4,50

4,00

3,50

3,00

2,50

2,00

1,50

1,00

0,50

1997

(A)

częstość występowania (%)

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

16,00

14,00

12,00

10,00

8,00

6,00

4,00

2,00

0,00

<20

(A)

częstość występowania (%)

20-24

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

≥90

25-29

10,00

8,00

6,00

4,00

2,00

0,00

<20

(B)

zapadalność (1000 mieszkańców/rok)

20-24

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

≥90

25-29

Przyjmuje się, że dna moczanowa jest najczęstszą

chorobą zapalną stawów rozpoznawaną u mężczyzn

po 40. roku życia w Stanach Zjednoczonych [14]. Ana-

liza bazy danych dotyczących hospitalizacji chorych na

dnę w USA wykazała, iż latach 1988–2005 liczba przy-

padków wymagających leczenia szpitalnego wzrosła

o 228% [14]. W latach 2009–2010 nastąpił wzrost

zachorowań na dnę moczanową i obecnie szacowana

liczba chorych wynosi 7,5 mln [15]. Zhang podaje, że

obecnie w USA rocznie leczy się ambulatoryjnie 4 mln

pacjentów chorych na dnę moczanową (11). Należy

zaznaczyć, że dane epidemiologiczne pochodzące

z rozmaitych źródeł różnią się między sobą, jednak są

bardzo zbliżone.

2.2.2

EUROPA

Według wyników badania kohortowego przepro-

wadzonego przez zespół Rothenbachera w Wielkiej

Brytanii w latach 2000–2007 zapadalność na dnę

moczanową wyniosła 2,68 (95% CI: 2,65–2,72) na

1000 mieszkańców rocznie [16]. Odsetek osób przy-

najmniej z jednym napadem choroby wyniósł 36,9%

(średni okres obserwacji 3,8 lat). Wykazano zależność

istotną statystycznie między pierwszym napadem dny

moczanowej a chorobą niedokrwienną serca (OR: 1,12;

95% CI: 1,06–1,19), nadciśnieniem tętniczym (OR: 1,15;

95% CI: 1,10–1,20) oraz zaburzeniem funkcji nerek

(OR: 1,33; 95% CI: 1,20–1,48) [16].

W Wielkiej Brytanii oraz w Niemczech częstość

występowania dny w 2009 roku wynosiła około 1,4%

[22; 25]. Wyniki niemieckiego badania przeprowadzo-

nego na grupie 123 224 osób w wieku 65 lat i więcej

wskazują, że dna moczanowa wraz z chorobami

współistniejącymi (nadciśnienie tętnicze, zaburzenia

metabolizmu lipidów i puryn [lub pirymidyn], zaburze-

nia metabolizmu) stanowi czwartą z najczęstszych

chorób w grupie mężczyzn (chorobowość 9,7%).

W grupie kobiet taka kombinacja chorób zajmuje 21.

miejsce (chorobowość 5,9%) [18].

Wyniki wieloośrodkowego badania przeprowa-

dzonego w Hiszpanii (2013 r.) na grupie ponad 9,5 tys.

osób wskazują, że współczynnik zapadalności w tym

kraju na dnę moczanową wynosi 1,1 nowych przypad-

ków/1000 mieszkańców rocznie. Wśród chorych na

dnę od 1 do 2 ostrych napadów choroby odnotowano

u 68,4% respondentów. Powyżej 3 ataków – 31,6%

(p < 0,001). Średnia wieku chorych na dnę moczanową

wynosi w Hiszpanii 55,8 lat (±12,2), a 81,1% chorych

stanowią mężczyźni (8).

Natomiast wyniki najnowszego badania przepro-

wadzonego w Wielkiej Brytanii (2014 r.) na grupie po-

nad 12 mln osób wskazują, że częstość zachorowań na

dnę moczanową wynosi 1,77 (95% CI: 1,73–1,81) na

1000 mieszkańców rocznie [6]. Chorobowość w grupie

mężczyzn wyniosła 3,97% (95% CI: 3,96–4,00%), nato-

miast w grupie kobiet 1,05% (95% CI: 1,04–1,06%).

Różnicę względem płci zaobserwowano w każdej gru-

pie wieku. Wyniki badania potwierdzają, że ryzyko za-

chorowania na dnę wzrasta wraz z wiekiem. W popu-

lacji poniżej 20. roku życia występuje u 5,11 osób na

100 000 mieszkańców. Faza plateau choroby następuje

po ukończeniu 80. roku życia. U osób powyżej 20. roku

życia odsetek pacjentów z dną moczanową w grupie

mężczyzn wynosi 5,17% (95% CI: 5,14–5,20%), w gru-

pie kobiet odpowiednio: 1,34% (95% CI: 1,33–1,36%)

[6].

Na podstawie danych niemieckich, odnotowują-

cych częstość występowania dny moczanowej wśród

dorosłych na poziomie 1,4%, można oszacować, że

w Polsce żyje około 420 tys. osób z tą chorobą5. Opie-

rając się na innych szacunkach wskazujących, że

choroba ta dotyka około 1–2% populacji, liczbę osób

z dną moczanową należałoby określić na 380 do 760

tysięcy. Bez przeprowadzenia szczegółowych badań

epidemiologicznych w Polsce nie jest możliwe jedno-

znaczne skorygowanie zaprezentowanych danych.

Rycina 2.3 Chorobowość na dnę moczanową w grupach wieku w la-

tach 2007–2008

Źródło: Opracowanie własne na podstawie [7]

5 Przyjęto, że populacja osób dorosłych w Polsce liczy około 30 mln osób.

020-29

lat

30-39

lat

40-49

lat

50-59

lat

60-69

lat

70-79

lat

80 lat

i więcej

grupy wieku

chorobowość

2.3.4

CHOROBA WIEŃCOWA

Choroba wieńcowa, która również jest czynni-

kiem ryzyka dny moczanowej, występuje blisko u 10%

ogółu dorosłych osób. Zwiększone stężenie kwasu mo-

czowego jest uznanym i istotnym czynnikiem ryzyka

choroby wieńcowej [21]. Częstość występowania cho-

roby wieńcowej w populacji osób dorosłych istotnie

wzrasta u osób powyżej 50. roku życia. W grupie wieku

50–59 lat występuje u 10,3% osób, natomiast w grupie

powyżej 80. roku życia u 44,9% (ryc. 2.4) [19].

Poniższy wykres przedstawia średnią liczbę

schorzeń przewlekłych na 1 osobę powyżej 20. roku

życia w Polsce (ryc. 2.5). Podobne wartości przyjmuje

średnia liczba schorzeń przewlekłych na 1 osobę obec-

nie chorującą powyżej 20. roku życia. Ma to istotne

znaczenie dla omawianego zagadnienia, biorąc pod

uwagę fakt, że ryzyko zachorowania na dnę wzrasta

wraz z wiekiem.

2.3

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA

CZYNNIKÓW RYZYKA DNY

2.3.1

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

Według raportu Głównego Urzędu Statystycznego

(GUS) w 2009 roku wysokie ciśnienie krwi deklarowało

18% mężczyzn i ponad 23% kobiet. Osoby po 40. roku

życia dwukrotnie częściej niż młodsze deklarują zbyt

wysokie ciśnienie tętnicze. Po ukończeniu 50. roku życia

wyraźnie zwiększa się liczba i odsetek takich osób.

Częstość występowania tych chorób rośnie w starszych

grupach wieku [19].

2.3.2

CUKRZYCA

Częstość występowania cukrzycy w populacji lu-

dzi dorosłych istotnie wzrasta powyżej 60. roku życia.

W grupie wieku 50–59 lat występuje u 6,4% osób,

natomiast w grupie wieku 70–79 lat – u 18,5% [19].

W 2010 roku standaryzowany współczynnik hos-

pitalizacji z powodu cukrzycy wyniósł 193,1/100 tys.

ludności dla ogółu populacji. W przypadku kobiet

jego wartość wyniosła 172,7, natomiast w przypadku

mężczyzn 214,1 [20].

2.3.3

OTYŁOŚĆ

Według danych GUS dla polskiej populacji osób

dorosłych, w 2009 roku nadwagę6 oszacowano u 29,4%

mieszkanek Polski, otyłość7 u 15,2%. W grupie męż-

czyzn odsetek ten wyniósł odpowiednio: 44,8% i 16,6%.

Od 2004 roku zaobserwowano wzrost wagi ciała we

wszystkich grupach wieku, przy czym najczęściej doty-

czył mężczyzn stosunkowo młodych (w wieku 20–39

lat) oraz najstarszych (w wieku 70 lat i więcej) [19].

Wyniki badania NHANES (obie edycje) wykazały,

że dna moczanowa występuje dwukrotnie częściej

u osób otyłych ze wskaźnikiem masy ciała (body mass

index – BMI) powyżej 30 kg/m2 i wzrasta z 1–2% u osób

z prawidłowym wskaźnikiem BMI (tj. 18,5–24,9) do 7%

ze wskaźnikiem BMI ≥ 35 kg/m2 (tj. osób z nadwagą)

[10]. Obserwuje się zwiększone ryzyko zgonów u cho-

rych na dnę moczanową w porównaniu do populacji

ogólnej, zarówno w grupie mężczyzn, jak i kobiet [13].

6 Indeks BMI w zakresie 25–30.

7 Indeks BMI równy 30 lub więcej.

Rycina 2.4 Zależność między wiekiem a występowaniem choroby wień-

cowej w polskiej populacji w 2009 r.

Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych GUS [19]

Rycina 2.5 Zależność między średnią liczbą schorzeń przewlekłych na

1 osobę a wiekiem

Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych GUS [19]

odsetek osób chorych

Ogółem Mężczyźni Kobiety

ogółem 15-19

lat

20-29

lat

30-39

lat

40-49

lat

50-59

lat

60-69

lat

70-79

lat

80 lat

i więcej

grupy wieku

3,5

2,5

1,5

0,5

średnia liczba schorzeń

ogółem 20-29

lat

30-39

lat

40-49

lat

50-59

lat

60-69

lat

70-79

lat

80 lat

i więcej

grupy wieku

Ogółem Mężczyźni Kobiety

2.3.5

POCHODZENIE ETNICZNE

Szacuje się, że zachorowalność na dnę mocza-

nową w USA jest większa u Afroamerykanów, w porów-

naniu do Amerykanów pochodzenia europejskiego

(odpowiednio: 830,4 na 100 000 mieszkańców i 752,9

na 100 000 mieszkańców) [11]. Wyniki badania

NHANES przeprowadzonego w latach 2007–2008

w USA wskazują, że częstość występowania dny mo-

czanowej jest wyższa w przypadku rasy czarnej w po-

równaniu do osób razy białej – odpowiednio: 5,0%

(95% CI: 3,3–6,6%) i 4,0% (95% CI: 3,3–4,8%). Iloraz

szans zachorowania na dnę moczanową wynosi 1,69

(95% CI: 1,02–2,80) u osób rasy czarnej w porównaniu

do populacji rasy białej [10].

2.4

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA

HIPERURYKEMII NA ŚWIECIE

Jak wspomniano w rozdziale poświęconym etio-

logii dny moczanowej, jej wystąpienie jest ściśle powią-

zane ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego

w organizmie (hiperurykemią).

Według wyników badania zespołu Miljković zreali-

zowanego w Chorwacji, chorobowość na hiperurykemię

wyniosła od 6,1 do 9,9% (w zależności od regionu ba-

dawczego) [9]. Natomiast wyniki badania zespołu Zhu

wskazują znacznie wyższe wartości: chorobowość na

hiperurykemię w populacji dorosłych mieszkańców USA

sięga 21,4%, z czego w grupie mężczyzn odsetek ten

stanowi 21,2%, natomiast w grupie kobiet 21,6%. Za-

obserwowano, że podobnie jak w przypadku dny mo-

czanowej, wraz z wiekiem wzrasta chorobowość na

hiperurykemię (ryc. 2.6) [7].

PODSUMOWANIE

Dna moczanowa należy do chorób układu kos-

tno-mięśniowego i tkanki łącznej (M00-M99). W Mię-

dzynarodowej Klasyﬁkacji Chorób ICD-10 dnie mo-

czanowej przyporządkowany jest kod M10. W Europie

cierpi na nią około 1,4% osób dorosłych. W USA dane

literaturowe wskazują na jeszcze wyższą chorobowość.

Dna moczanowa znacznie częściej występuje u męż-

czyzn niż wśród kobiet (w stosunku 6:1). W grupie

mężczyzn stanowi najczęstszą przyczynę zapalenia

stawów. W ostatniej dekadzie w krajach wysoko roz-

winiętych odnotowano wzrost zachorowalności na dnę

moczanową o ponad 200%. Wzrostowy trend choro-

bowości może być wynikiem przyrostu zachorowań na

choroby metaboliczne (głównie cukrzycę i nadciśnienie

tętnicze), będące czynnikiem ryzyka dny. W Polsce

również obserwuje się wzrost zachorowań na choroby

metaboliczne (cukrzyca, choroby układu krążenia), cze-

go przyczyną może być epidemia otyłości i nadwagi.

Ryzyko zachorowania na dnę zwiększa się wraz z wie-

kiem w przypadku obu płci, a w szczególności w gru-

pie kobiet po menopauzie. Jest to istotna informacja,

biorąc pod uwagę fakt, że w Polsce występuje zjawisko

starzenia się populacji.

BIBLIOGRAFIA

01. Oświadczenie Parlamentu Europejskiego w sprawie chorób

reumatycznych, 2009/C 285 E/11

02. Decker J.L., American Rheumatism Association nomencla-

ture and classiﬁcation of arthritis and rheumatism (1983).

„Arthritis and Rheumatism”, 1983; 26 (8): 1029–32

03. Statystyka JGP, Narodowy Fundusz Zdrowia. [Online]

zacytowano: 01.10.2014.], https://prog.nfz.gov.pl/APP-JGP/

AnalizaPrzekrojowa.aspx

04. Absencja chorobowa w 2013 r. z tytułu choroby własnej osób

ubezpieczonych w ZUS według jednostek chorobowych,

Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Departament Statystyki

i Prognoz Aktuarialnych, Warszawa 2014

05. Gińdzieńska-Sieśkiewicz E., Sierakowski S., Domysławska I.

i wsp., Dna moczanowa – aktualne spojrzenie na diagnos-

tykę i leczenie, „Reumatologia”, 2010; 48 (6): 425–428

06. Kuo C.F., Grainge M.J., Mallen Ch. i wsp., Rising burden of

gout in the UK but continuing suboptimal management:

a nationwide population study. „Annals of the Rheumatic

Diseases”, 2014: 1–7, doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204463

07. Zhu Y., Pandya B.J., Choi H.K., Prevalence of gout and

hyperuricemia in the US general population: the National

Health and Nutrition Examination Survey 2007–2008,

„Arthritis & Rheumatism”, 2011; 63 (10): 3136–3141

Rycina 2.6 Chorobowość na hiperurykemię w grupach wieku w latach

2007–2008

Źródło: Opracowanie własne na podstawie [7]

chorobowość (%)

020-29

lat

30-39

lat

40-49

lat

50-59

lat

60-69

lat

70-79

lat

80 lat

i więcej

grupy wieku

chorobowość (%)

08. Sicras-Mainar A., Navarro-Artieda R., Ibáñez-Nolla J., Re-

source use and economic impact of patients with gout:

a multicenter, population-wide study, „Reumatol Clin”, 2013;

9 (2): 94–100

09. Miljković A., Pehlić M., Budimir D. i wsp., Can genetics

aggravate the health of isolated and remote populations?

The case of gout, hyperuricaemia and osteoarthritis in

Dalmatia, „Rural and Remote Health”, 2013; 13: 2153,

http://www.rrh.org.au

10. Singh J.A., Racial and gender disparities in patients with

gout, „Curr Rheumatol Rep”, 2013; 15 (2): 307, doi: 10.1007/

s11926-012-0307-x

11. Zhang L., Spencer K.L., Voruganti V.S. i wsp., Association of

functional polymorphism rs2231142 (Q141K) in the ABCG2

gene with serum uric acid and gout in 4 US populations,

„Am J Epidemiol”, 2013; 177 (9): 923–932

12. Majdan M., Dna moczanowa – nowe możliwości diagnos-

tyczne i terapeutyczne, „Reumatologia”, 2013; 51 (1): 1–8

13. Crittenden B.D., Pillinger M.H., The year in gout 2011–2012,

„Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases”, 2012; 70

(3): 145–51

14. Zimmermann-Górska I., Aktualne możliwości leczenia cho-

rych na dnę moczanową, „Reumatologia”, 2009; 47 (2):

75–81

15. Krishnan E., Reduced glomerular function and prevalence of

gout: NHANES 2009–10, „PLoS ONE”, 2012; 7 (11): e50046,

doi: 10.1371/journal.pone.0050046

16. Rothenbacher D., Primatesta P., Ferreira A. i wsp., Fre-

quency and risk factors of gout ﬂares in a large population-

based cohort of incident gout, „Rheumatology”, 2011; 50:

973–981

17. Tausche A.K., Jansen T.L., Schröder H.E. i wsp., Gout –

Current diagnosis and treatment, „Dtsch Arztebl Int”, 2009;

106 (34–35): 549–55

18. Bussche van den H., Koller D., Kolonko T. i wsp., Which

chronic diseases and disease combinations are speciﬁc to

multimorbidity in the elderly? Results of a claims data based

cross-sectional study in Germany, „BMC Public Health”, 2011;

11: 101, http://www.biomedcentral.com/1471-2458/11/101

19. Koehne N., Lednicki B., Piekarzewska M. i wsp., Stan zdrowia

ludności Polski w 2009 roku, Główny Urząd Statystyczny,

Warszawa 2011

20. Wojtyniak B., Goryński P., Moskalewicz B., Sytuacja zdro-

wotna ludności Polski i jej uwarunkowania, Narodowy

Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny,

Warszawa 2012

21. Borghi C., Verardi F.M., Pareo I. i wsp., Hyperuricemia and

cardiovascular disease risk, „Expert Rev Cardiovasc Ther”,

2014; 12(10): 1219–25, doi: 10.1586/14779072.2014.957675

się z zainteresowaniem ze strony świata medycznego,

a sam kwas moczowy był raczej ignorowany w bada-

niach klinicznych aż do połowy lat 60. XX wieku.

Do określenia jego znaczenia w nadciśnieniu tętni-

czym przyczynili się również polscy hipertensjolodzy

z prof. Andrzejem Tykarskim na czele. Dzisiaj dyspo-

nujemy już większą wiedzą na temat roli kwasu mo-

czowego nie tylko w rozwoju nadciśnienia tętniczego,

lecz także w patogenezie innych chorób układu ser-

cowo-naczyniowego.

3.1.2

CZYNNIKI RYZYKA WYSTĘPOWANIA

DNY MOCZANOWEJ

O SZCZEGÓLNYM ZNACZENIU

DLA CHORÓB UKŁADU

SERCOWO-NACZYNIOWEGO

Jak wynika z wielu badań, mężczyźni mają wyższe

średnie stężenia kwasu moczowego w surowicy niż ko-

biety, częściej też występuje u nich dna moczanowa.

Są również częściej narażeni na choroby układu ser-

cowo-naczyniowego oraz obarczeni większym ryzykiem

wystąpienia dny moczanowej. Choroby układu krążenia

to najczęstsza przyczyna zgonów w Polsce i wielokrotna

przyczyna niezdolności do pracy [1]. Wśród uznanych

czynników ryzyka rozwoju miażdżycy i chorób sercowo-

-naczyniowych wymienia się hiperlipidemię, palenie pa-

pierosów, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, otyłość brzu-

szną, a wśród czynników kardioprotekcyjnych – spożycie

warzyw i owoców, spożycie alkoholu w niewielkich

ilościach oraz regularną aktywność ﬁzyczną (badanie

INTERHEART). Hiperurykemia jest również uznanym

czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Za-

tem, czynniki ryzyka choroby wieńcowej, nadciśnienia

tętniczego czy udarów mózgu są zbieżne z czynnikami

ryzyka rozwoju dny moczanowej. Natomiast przestrze-

ganie zaleceń żywieniowych, ograniczanie spożywania

alkoholu, aktywność ﬁzyczna i utrzymanie prawidłowej

masy ciała pozawalają na zredukowanie częstości

występowania chorób układu sercowo-naczyniowego,

jak i dny moczanowej. Cukrzyca oraz zespół metaboli-

czny nasilają ryzyko wystąpienia dny moczanowej, jak

również stanowią czynnik sprzyjający incydentom ser-

cowo-naczyniowym (zawał serca, udar mózgu). Zespół

metaboliczny to powiązane ze sobą takie czynniki, jak

otyłość brzuszna, hiperglikemia na czczo, zaburze-

nia lipidowe, nadciśnienie tętnicze. Wystąpienie cech

zespołu metabolicznego zwiększa ryzyko rozwoju cu-

krzycy typu 2, miażdżycy oraz powikłań naczyniowych.

U pacjentów ze wskaźnikiem masy ciała pomiędzy 21

a 22 kg/m2 częstość występowania dny moczanowej

CHOROBY TOWARZYSZĄCE

DNIE MOCZANOWEJ

I HIPERURYKEMII

Hiperurykemia i dna moczanowa to zjawiska

patoﬁzjologiczne w znacznym stopniu powiązane ze

sposobem życia, odżywiania i spowolnieniem procesów

metabolicznych spowodowanych wydłużeniem się ludz-

kiego życia. Dotyczy to zwłaszcza krajów wysoko roz-

winiętych, w których szczególnie obserwuje się wzrost

odsetka ludzi otyłych. Ponadto starzenie się populacji

niesie ze sobą również zwiększoną zapadalność na

choroby układu krążenia, przewlekłe choroby nerek,

cukrzycę i inne choroby metaboliczne. Wśród starzeją-

cego się społeczeństwa wzrasta też liczba osób przyj-

mujących leki moczopędne i aspirynę w małych daw-

kach, stosowanie których zalicza się do czynników

ryzyka rozwoju dny moczanowej. Stąd analizując

problem dny moczanowej i hiperurykemii należy oma-

wiać te problemy w kontekście chorób zarówno będą-

cych już konsekwencją rozwoju dny moczanowej,

jak i współistniejących. Lekarz powinien kompleksowo

ocenić wszystkie powiązane z rozwojem dny mocza-

nowej zjawiska, tak by móc formułować zalecenia

żywieniowe, dotyczące stylu życia i leczenia farma-

kologicznego tego schorzenia.

3.1

CHOROBY UKŁADU

SERCOWO-NACZYNIOWEGO

U PACJENTA Z DNĄ MOCZANOWĄ

− CZYNNIKI RYZYKA, KONSEKWENCJE

I POTENCJALNE SPOSOBY LECZENIA

3.1.1

WPROWADZENIE

Kwas moczowy od dawna wiązano ze zwiększo-

nym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Hiperurykemia

była przedmiotem wielu badań epidemiologicznych,

mających na celu ocenę ich związku z ryzykiem rozwoju

powikłań ze strony naczyń krwionośnych oraz mięśnia

sercowego. Szczególnej roli kwasu moczowego upatry-

wano zwłaszcza w patogenezie nadciśnienia tętniczego.

Już w roku 1897 dr Davis pisał: „Podwyższone ciśnienie

tętnicze u pacjentów z dną moczanową spowodowa-

ne jest kwasem moczowym i innymi toksycznymi sub-

stancjami, powodującymi wzrost napięcia tętniczek

w nerkach”. Obecnie wiemy, że w dużej części jest to

stwierdzenie prawdziwe, niestety wówczas nie spotkało

jest niska, jednak gdy wartość wskaźnika przekroczy

35 kg/m2 (otyłość), rośnie ona trzykrotnie. Redukcja

masy ciała powoduje zaś, że stężenie kwasu moczo-

wego istotnie maleje. Zależność pomiędzy otyłością

a zwiększonym stężeniem kwasu moczowego we krwi

przypisywana jest jego zwiększonej produkcji oraz

zmniejszonemu wydalaniu u osób otyłych. Wykazano

ponadto, że w wielu przypadkach hiperurykemia wy-

przedza ujawnienie się takich zaburzeń metabolicz-

nych jak: hiperinsulinemia, otyłość lub cukrzyca [2]. Co

więcej, u pacjentów z prawidłową masą ciała i stężeniem

kwasu moczowego we krwi < 6,0 mg/dl, zespół meta-

boliczny występuje tylko w 5,9% przypadków, podczas

gdy u pacjentów z tej samej grupy, ale ze stężeniem

kwasu moczowego > 10 mg/dl, występuje on już

w 59% przypadków. W modelach eksperymentalnych

wykazano, że obniżenie stężenia kwasu moczowego

może zapobiec wystąpieniu lub cofnąć istniejący zespół

metaboliczny. Zaproponowano dwa mechanizmy,

w przebiegu których hiperurykemia zapewne przyczy-

nia się do rozwoju zespołu metabolicznego. Po pierwsze,

wychwyt glukozy w komórkach mięśni szkieletowych

jest zależny od stopnia przepływu krwi, który z kolei

zależy od prawidłowej funkcji komórek śródbłonka

naczyniowego. Upośledzenie funkcji śródbłonka (np.

przez hamowanie śródbłonkowej syntazy tlenku azo-

tu) powoduje rozwój fenotypu odpowiadającego zespo-

łowi metabolicznemu. Podwyższone stężenie kwasu

moczowego jest jednym z silniejszych czynników

upośledzających funkcję śródbłonka naczyniowego.

Drugi proponowany mechanizm oparty jest na zmia-

nach związanych z procesem zapalnym i stresem oksy-

dacyjnym, jakie kwas moczowy powoduje w komórkach

(jak adipocyty), które odpowiadają nie tylko za maga-

zynowanie tłuszczu, lecz także pełnią role endokrynne,

wydzielając substancje (jak adipokiny), regulujące pro-

cesy metaboliczne.

Podsumowując należy zauważyć, że wszystkie

z wymienionych czynników ryzyka wystąpienia dny

moczanowej – takie jak wiek, płeć męska, otyłość czy

występowanie zespołu metabolicznego – są jednocześ-

nie czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Nie zas-

kakuje więc, że pacjenci, u których wystąpiła dna

moczanowa równocześnie narażeni będą na częstsze

występowanie incydentów sercowo-naczyniowych. Ta-

bela 3.1 podsumowuje potencjalny wpływ podwyższo-

nych stężeń kwasu moczowego na ryzyko chorób

układu sercowo-naczyniowego.

3.1.3

HIPERURYKEMIA

A NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

I INCYDENTY SERCOWO-NACZYNIOWE

Wydaje się, że wśród czynników ryzyka powikłań

sercowo-naczyniowych rozwój nadciśnienia tętniczego

(NT) ma najsilniejsze powiązania z hiperurykemią.

W doświadczeniach modelowych NT rozwija się już po

paru tygodniach od wzrostu stężenia kwasu moczo-

wego we krwi, a jego wartości bezpośrednio korelują

ze stężeniem substancji, natomiast obniżenie stężenia

kwasu moczowego – niezależnie od tego, czy za po-

mocą inhibitorów oksydazy ksantynowej (jak allopu-

rynol), czy urykozurycznych8 – wiąże się ze spadkiem

wartości NT.

Tabela 3.1 Zależność pomiędzy kwasem moczowym a chorobami

układu krążenia

Źródło: Zmodyﬁkowano na podstawie [3]

CHOROBY UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO

I CZYNNIKI WIĄŻĄCE SIĘ Z PODWYŻSZONYM

STĘŻENIEM KWASU MOCZOWEGO

Nadciśnienie tętnicze i stan przednadciśnieniowy

Choroby nerek (zmniejszona ﬁltracja kłębuszkowa

oraz mikroalbuminuria)

Zespół metaboliczny (otyłość brzuszna, hiper-

triglicerydemia, niskie stężenia cholesterolu frakcji

HDL, insulinooporność, upośledzona tolerancja

glukozy, podwyższone stężenia leptyny)

Obturacyjny bezdech senny

Choroby naczyń (tętnic szyjnych, obwodowych

i wieńcowych)

Udar mózgu i otępienie naczyniowe

Stan przedrzucawkowy

Podwyższone stężenia markerów zapalnych

(białka C-reaktywnego, inhibitora aktywatora

plazminogenu typu 1 etc.)

Dysfunkcja śródbłonka

Stres oksydacyjny

Wiek podeszły

Płeć męska

8 Urykozuryczny – zwiększający wydalanie kwasu moczowego (moczano-

pędny).

Opisane powyżej mechanizmy przekładają się na

bardzo wysoką częstość współwystępowania zarówno

dny, jak i nadciśnienia tętniczego. Hiperurykemia obser-

wowana jest u około 25–60% pacjentów z pierwotnym

NT oraz aż u prawie 90% młodych dorosłych, u których

je zdiagnozowano. Interesujące, że jedynie u pacjentów,

u których NT wystąpiło w wieku powyżej 60. roku życia,

nie obserwowano jego związku z kwasem moczowym,

co potwierdza, że kwas moczowy ma szczególne zna-

czenie u osób młodych, bez pierwotnie upośledzonej

funkcji naczyń [5]. Hiperurykemia jest również częsta

u pacjentów ze stanem przednadciśnieniowym, zwłasz-

cza z obecną mikroalbuminurią10. Występowanie zwię-

kszonego stężenia kwasu moczowego u pacjentów

z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego

zwiększa ryzyko wystąpienia NT nawet dwukrotnie

w okresie 5-letnim. Co godne odnotowania, nie obser-

wuje się hiperurykemii u pacjentów z wtórnym NT.

W większości badań dotyczących chorób układu ser-

cowo-naczyniowego najważniejszymi ocenianymi pun-

ktami końcowymi są incydenty sercowo-naczyniowe

(w tym m.in. zawał serca, udar mózgu czy zaostrzenie

niewydolności serca), śmiertelność z przyczyn sercowo-

-naczyniowych oraz śmiertelność ogólna. Aby jasno

odpowiedzieć, jak występowanie dny moczanowej wpły-

wa na ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, trzeba

odnieść się do wymienionych wyżej jego składowych.

Przeprowadzone przed ponad 15 laty międzynarodowe

badanie kliniczne MONICA (polskie dane Pol-MONI-

CA) ujawniło, że mężczyźni z podwyższonym stężeniem

kwasu moczowego we krwi w okresie 8-letnim mają

około dwukrotnie wyższe ryzyko zawału serca. Istotny

statystycznie okazał się również związek kwasu mo-

czowego ze śmiertelnością sercowo-naczyniową, która

również była ponad 2-krotnie wyższa u pacjentów

z hiperurykemią. Podobne wnioski płyną z badania

NHANES I, do którego rekrutowano pacjentów w la-

tach 1971–1992 i obserwowano przez 16,4 roku.

Jedynie badanie Framingham nie udowodniło związku

hiperurykemii z ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej,

ani śmiertelności całkowitej [6]. Wydaje się jednak, że

spowodowało to dodanie do analizy wieloczynnikowej

nadciśnienia tętniczego, które – jak opisano poprzed-

nio – jest bezpośrednio związane z dną moczanową.

Badanie nazwane akronimem PreCIS przeprowadzone

wśród pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczynio-

wego ujawniło jednak, że hiperurykemia wiąże się

z podwyższonym całkowitym ryzykiem zgonu. Wzrost

stężenia kwasu moczowego we krwi o każdy 1 mg/dl

powodował wzrost ryzyka śmiertelności całkowitej

10 Wydalanie z moczem niewielkich ilości albumin od 30 do 300 mg/d.

Kwas moczowy powoduje skurcz naczyń ner-

kowych, wywołany dysfunkcją śródbłonka naczyń krwio-

nośnych, spadkiem stężenia tlenku azotu (NO), a także

wzrostem aktywności reninowej osocza (ARO)9, czego

konsekwencją jest nadciśnienie tętnicze. Jeżeli opisane

zaburzenia występują przez dłuższy czas, to w naczy-

niach mikrokrążenia (zwłaszcza w nerkach) rozwijają

się zmiany typowe dla NT. Nawet u pacjentów, u których

jego wartości są dobrze kontrolowane za pomocą le-

ków hipotensyjnych, w przypadku hiperurykemii w na-

czyniach nerkowych pojawiają się zmiany typowe dla

NT, obejmujące śródbłonek i mięśniówkę gładką na-

czyń krwionośnych. Procesy te są istotne zwłaszcza

u pacjentów ze świeżo wykrytym nadciśnieniem tętni-

czym i tracą nieco na znaczeniu u osób, u których

choroba ta trwa wiele lat. Dlatego też skuteczna kon-

trola stężeń kwasu moczowego w surowicy wydaje się

istotniejsza u pacjentów ze świeżo rozpoznanym NT.

Na rycinie 3.1 schematycznie przedstawiono mecha-

nizmy, w których kwas moczowy może powodować

nadciśnienie tętnicze.

9 Aktywność reninowa osocza (ARO) jest to aktywność reniny, która

jest enzymem wytwarzanym przez komórki znajdujące się w naczyniu

doprowadzającym krew do kłębuszka nerkowego. Renina powoduje

przekształcenie agiotensynogenu do angiotensyny I, która po prze-

kształceniu przez konwertazę angiotensyny do angiotensyny II stymu-

luje sekrecję aldosteronu oraz zwęża naczynia krwionośne i żylne, co

podnosi ciśnienie krwi.

Rycina 3.1 Proponowane mechanizmy patoﬁzjologiczne związane

z wpływem kwasu moczowego na układ sercowo-naczyniowy

Źródło: Zmodyﬁkowano na podstawie [4]

NERKI

− zwiększone stężenie

reniny;

− obniżone stężenie

tlenku azotu;

− śródmiąższowa

reakcja zapalna;

− zmiany mikro-

naczyniowe;

− zaburzenia

w tętniczkach

doprowadzających;

− włóknienie

śródmiąższowe

NACZYNIA

KRWIONOŚNE

− obniżone stężenie

tlenku azotu;

− zapalenie naczyń;

− proliferacja

mięśniówki gładkiej

naczyń z zahamo-

waniem wzrostu

komórek śród-

błonka

czynniki

genetyczne

i środowiskowe

ZWIĘKSZONE

STĘŻENIE KWASU

MOCZOWEGO

wczesne, indukowane

przez kwas moczowy

nadciśnienie tętnicze

zaawansowane

nadciśnienie tętnicze

ze zmianami

narządowymi w nerkach

wrodzona

mała liczba

nefronów

dieta bogata w puryny

(czerwone mięso,

alkohol)

o 39%. Kwas moczowy jest więc bezpośrednio związa-

ny nie tylko z wysokim ryzykiem rozwoju chorób ser-

cowo-naczyniowych, lecz także z niekorzystnym ich

przebiegiem i gorszym rokowaniem.

3.1.4

LEKI STOSOWANE U PACJENTÓW

Z CHOROBAMI UKŁADU

SERCOWO-NACZYNIOWEGO

WPŁYWAJĄCE NA STĘŻENIA

KWASU MOCZOWEGO

Zależność pomiędzy stężeniem kwasu moczowe-

go a lekami stosowanymi powszechnie w praktyce

kardiologicznej pozostaje skomplikowana. Wiele sub-

stancji, często należących do tych samych grup farma-

ceutycznych, wykazuje w stosunku do niego odmienne

działanie.

Do najczęściej stosowanych leków obniżających

ciśnienie tętnicze przez wpływ na naczynia krwionośne

w różnych mechanizmach należą: farmaceutyki moczo-

pędne, leki blokujące receptory beta-adrenolityczne11,

inhibitory konwertazy12 angiotensyny, sartany (anta-

goniści receptora angiotensyny II) oraz antagoniści

kanału wapniowego. Z uwagi na metabolizm kwasu

moczowego, a zwłaszcza jego wydalanie przez nerki,

wydaje się, że największy wpływ na hiperurykemię

mają leki moczopędne powodujące wzrost stężenia

kwasu moczowego u zdrowych pacjentów, osób z nad-

ciśnieniem tętniczym oraz niewydolnością serca. Naj-

prawdopodobniej wzrost zwrotnego wchłaniania (re-

absorbcji) kwasu moczowego w bliższych kanalikach

nerkowych wywołuje taką reakcję. Widoczne jest to

nawet przy niskich dawkach wymienionych tu leków

i rośnie wraz z dawką leku [7]. Podobnie niekorzystne

działanie wykazują ß-adrenolityki: propranolol, ateno-

lol czy metoprolol. Pewien korzystny wpływ wykazano

w przypadku stosowania leków blokujących układ reni-

na–angiotensyna–aldosteron. Inhibitory konwertazy

angiotensyny, w tym ramipril, kaptopril czy enalapril,

wydają się redukować stężenie kwasu moczowego

przez działanie urykozuryczne, które związane jest

z hamowaniem reabsorbcji kwasu moczowego w kana-

liku nerkowym bliższym [7]. Dlatego też dołączenie in-

hibitora konwertazy angiotensyny do leku moczopęd-

nego może znosić niekorzystne działanie tego ostat-

niego. Również antagoniści kanału wapniowego wyka-

zują do niewielkiego stopnia działanie urykozuryczne.

Najlepiej przebadaną ze względu na właściwości ury-

kozuryczne grupą leków hipotensyjnych wydają się

sartany, a zwłaszcza losartan. Sartany zwiększają

urykozurię13, powodując istotne obniżenie stężenia

kwasu moczowego we krwi, w przypadku losartanu

nawet o 20–25%, przyczyniając się także do redukcji

ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. Ostatnio

opublikowano interesujące dane dotyczące wpływu

preparatu wieloskładnikowego zawierającego 3 leki

hipotensyjne – amlodypinę, indapamid oraz perindo-

pril – na stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi.

Po 4-miesięcznym stosowaniu tej kombinacji lekowej

uzyskano poprawę proﬁlu metabolicznego, w tym

zmniejszenia stężenia kwasu moczowego o 3,5% (p <

0,0001) [8].

3.2

DNA I CHOROBY NEREK

W patogenezie hiperurykemii oraz dny istotną

rolę odgrywa zmniejszenie ﬁltracji i zmniejszone wy-

dalanie kwasu moczowego. W tym kontekście można

postrzegać dnę jako pierwotnie schorzenie nerek.

Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek i istotnym

obniżeniem klirensu kreatyniny14 często mają hiper-

urykemię, co właśnie wynika ze zmniejszenia jego wy-

dalania [9]. Wśród powiązanych z dną chorób nerek

najczęściej zaś występuje kamica nerkowa. Jest to

jedno z lepiej opisanych schorzeń w dziejach medycy-

ny; kamienie, których składnikiem jest kwas moczowy

występują u około 10% chorych z kamicą, u których

częściej obserwuje się kamienie złożone ze szczawia-

nów wapnia. Kamica nierzadko dotyczy osób, u któ-

rych współistnieją cukrzyca typu 2 i otyłość. Objawy

kamicy moczanowej nie różnią się od klasycznych

objawów z kolkowym bólem brzucha, bólem przy

wstrząsaniu okolicy lędźwiowej (tzw. objaw Goldﬂama)

i krwinkomoczem. Kamienie z kwasu moczowego są

widoczne na zdjęciach radiologicznych i w tomograﬁi

komputerowej. Precyzyjniej struktura kamieni może

być rozpoznawalna w tzw. dual energy CT (DECT).

Nierzadko kamica przebiega bezobjawowo i dopiero

określone warunki (np. odwodnienie, infekcja) wywo-

łują napad kolki nerkowej i ujawniają problem.

11 Receptory ß-adrenergiczne to grupa receptorów na błonach komór-

kowych pobudzanych przez adrenalinę i inne aminy katecholowe (np.

noradrenalina, dobutamina, izoprenalina), są związane z częścią

współczulną autonomicznego układu nerwowego. Znajdują się m.in.

w naczyniach krwionośnych, sercu, trzustce, płytkach krwi oraz

ośrodkowym układzie nerwowym.

12 Inhibitory enzymu konwertującego hamują przekształcenie angioten-

syny I do angiotensyny II, która podnosi ciśnienie krwi.

13 Urykozuria – wydalanie z moczem kwasu moczowego.

14 Klirens kreatyniny (oczyszczenie osocza z kreatyniny) określa wielkość

przesączania kłębuszkowego (tzw. wskaźnik GFR), który wskazuje, ile

mililitrów osocza przepływa przez nerki w ciągu jednej minuty. Na

podstawie klirensu kreatyniny ocenia się stopień niewydolności nerek.

3.2.2

OSTRA NEFROPATIA DNAWA

Ostra nefropatia dnawa to wyjątkowa sytuacja

– wystąpienie ostrej nefropatii moczanowej spowodo-

wanej gwałtownym zwiększeniem stężenia kwasu mo-

czowego i wytrącaniem się kryształów kwasu moczowe-

go w cewkach nerkowych. Ma to miejsce w przypadku

leczenia chorób mieloproliferacyjnych15 i jest związane

z gwałtownym rozpadem komórek (zespół lizy guza).

3.2.3

RODZINNA MŁODZIEŃCZA

NEFROPATIA HIPERURYKEMICZNA

Rodzinna młodzieńcza nefropatia hiperurykemi-

czna (Familial Juvenile Hyperuricemic Nephropathy –

FJHN) to rzadkie powikłanie dotyczące nerek, powią-

zane ze zwiększeniem stężenia kwasu moczowego.

Choroba jest związana z mutacjami genu UMOD ko-

dującego uromodulinę. Charakteryzuje się odkłada-

niem kryształów kwasu moczowego w tkance śród-

miąższowej nerek oraz zwiększonym stężeniem kwasu

moczowego we krwi. Nie obserwuje się jednak ty-

powych objawów dny [12].

3.3

DNA U CHORYCH

PO TRANSPLANTACJI NARZĄDÓW

Transplantacje nerek, serca, wątroby i innych

narządów są w niektórych przypadkach jedyną szansą

na przeżycie pacjenta. Transplantacja wiąże się nie tylko

ze skomplikowaną procedurą chirurgiczną, problemami

etycznymi oraz ﬁnansowymi, lecz także z koniecznością

stosowania do końca życia leków hamujących proces

odrzucania przeszczepu. Do kluczowych leków dla cho-

rych po transplantacji zalicza się inhibitory kalcyneury-

ny, których głównym przedstawicielem jest cyklospory-

na oraz takrolimus. Leki te przez zmniejszenie sekrecji

kwasu moczowego powodują zwiększenie jego stężenia

w surowicy [13]. Nawet u 80% pacjentów po prze-

szczepach narządów występuje hiperurykemia. U osób

bez transplantacji tylko u ok. 10–20% z hiperurykemią

rozwijają się objawy dny, jednak u chorych po prze-

szczepie dodatkowo przyjmujących cyklosporynę czy

diuretyki, dna występuje znacznie częściej. Z drugiej

strony – przyjmowanie równocześnie glikokortykoidów

15 Grupa chorób wynikająca z nadprodukcji jednego lub kilku składników

morfotycznych krwi (np. białaczki, czerwienica, nadpłytkowość).

Kamicę częściej obserwuje się u otyłych mężczyzn

z dną moczanową. Wystąpienie kamicy u chorych z dną

może być powiązane ze zwiększoną kwasowością

moczu (obniżenie pH) i zaburzeniami wydzielania

jonów HCO3+. Ponadto u pacjentów z dną można

obserwować zwiększone wydzielanie jonów wapnia

i zwiększone wchłanianie wapnia z jelit. Zaburzenia

związane z obniżeniem pH moczu stwierdza się w zes-

pole metabolicznym; wykazywano ponadto, że hiper-

insulinemia jest przyczyną zwiększenia kwasowości

moczu [10]. Zwiększone wydalanie kwasu moczowego,

urykozuria oraz wystąpienie kamicy nerkowej u młodej

osoby mogą być powiązane z rzadkimi zespołami

związanymi z mutacjami genu dla enzymu URAT 1

i GLUT 9 oraz innymi specyﬁcznymi chorobami, m.in.

spichrzania glikogenu, zespołem Lesch-Nyhana i Kelley-

-Seegmillera. Większą predyspozycję do kamicy ner-

kowej mają również chorzy z zespołem metabolicznym

i współistniejącą hiperurykemią.

3.2.1

NEFROPATIA DNAWA

Nefropatia dnawa (dnawa śródmiąższowa nefro-

patia) jest związana z odkładaniem kryształów kwa-

su moczowego w rdzeniu, cewkach i miedniczkach

nerkowych; możemy określić je jako zapalenie cew-

kowo-śródmiąższowe. Zmiany w przebiegu nefropatii

dnawej należy odróżnić od tych, które wywołuje ka-

mica nerkowa. Ponadto trzeba pamiętać, że u cho-

rych z dną i często z współistniejącym nadciśnieniem

tętniczym występują zmiany miażdżycowe w naczy-

niach nerkowych, powodujące ich zwężenie i na tej

drodze zmniejszenie ﬁltracji. Odkładanie się kryształów

kwasu moczowego pojawia się u osób z hiperurykemią

bez stwierdzenia dny i tym samym zwiększone stężenie

kwasu moczowego traktujemy jako potencjalny czyn-

nik uszkadzający nerki. Zmiany śródmiąższowe u cho-

rych z dną są przewlekłe i często bezobjawowe, może

pojawić się niewielki białkomocz, przy uszkodzeniu

funkcji cewek nerkowych także cukromocz (bez zwię-

kszenia stężenia glukozy w surowicy krwi obecność

cukru w moczu), hipopotasemia, kwasica cewkowa.

Mogą również współistnieć ze sobą kamica nerkowa

i nefropatia dnawa, może dodatkowo zwiększyć się

częstość infekcji dróg moczowych. W przypadku ne-

fropatii dnawej nierzadko rozpoznaje się ją na etapie

przewlekłej niewydolności nerek [11].

czy innych leków immunosupresyjnych o działaniu

przeciwzapalnym może łagodzić objawy. U pacjentów

po przeszczepach narządów szczególne znaczenie ma

ocena płynu stawowego i różnicowanie dny od septy-

cznego (bakteryjnego) zapalenia stawów w związku

z większym narażeniem tych pacjentów na zakażenia.

Leczenie dny u pacjentów po przeszczepach (zwłaszcza

nerek czy serca), przyjmujących na stałe leki immuno-

supresyjne, jest trudne i wymaga ostrożności lekarza

oraz regularnego monitorowania. Niesteroidowe leki

przeciwzapalne stosuje się z dużą rozwagą, biorąc pod

uwagę ich wpływ na układ sercowo-naczyniowy i nerki.

Kolchicyna (jeśli konieczne jest jej zastosowanie) powin-

na być zalecana w minimalnych skutecznych dawkach.

Lek ten może powodować neuromiopatię i mieć wpływ

supresyjny na szpik. Cyklosporyna hamuje przemiany

metaboliczne kolchicyny. Optymalnym sposobem postę-

powania u pacjentów z dną moczanową w tej grupie

chorych jest podawanie glikokortykoidów, pod warun-

kiem wykluczenia zakaźnego podłoża zapalenia stawu.

Należy pamiętać, że allopurynol zwiększa stężenie

cyklosporyny i hamuje metabolizm azatiopryny. Febu-

ksostat jest bezpieczniejszym lekiem obniżającym stę-

żenie kwasu moczowego u pacjentów przyjmujących

cyklosporynę, może jednak częściej niż allopurynol wy-

woływać napad [14; 15].

3.4

INNE CHOROBY POWIĄZANE

Z DNĄ MOCZANOWĄ

3.4.1

ŁUSZCZYCA SKÓRY

Łuszczyca jest jedną z najczęściej występujących

chorób skóry i może dotyczyć od 2–4% populacji.

Wśród chorych stosunkowo często obserwuje się zwięk-

szenie stężenia kwasu moczowego, co może się odnosić

do 10–20% tej grupy. U pacjentów z łuszczycą i łusz-

czycowym zapaleniem stawów częściej należy spodzie-

wać się wystąpienia objawów dny niż w zdrowej popu-

lacji. W przypadku łuszczycowego zapalenia stawów

i dny niejednokrotnie atak zapalenia stawów trzeba róż-

nicować pomiędzy tymi dwiema jednostkami chorobo-

wymi współistniejącymi u tego samego chorego [16; 17].

3.4.2

ZATRUCIE OŁOWIEM

Zatrucie ołowiem może być przyczyną dny mocza-

nowej i hiperurykemii. Ołowica obecnie należy do rzad-

kich przyczyn wzrostu kwasu moczowego i rozwoju

dny. Ołów zaburza reabsorbcję (wchłanianie zwrotne)

kwasu moczowego i przez zmniejszenie wydalania po-

woduje hiperurykemię. Objawy dny w przypadku zatru-

cia ołowiem nie są izolowane i towarzyszą im inne

symptomy ołowicy, jak: niedokrwistość, bóle brzucha,

zaburzenia nerwów obwodowych. Rzadziej w takiej

sytuacji obserwuje się zapalenie stawu dużego palca

stopy (podagra), natomiast częściej zapalenie może

dotyczyć większych stawów (kolanowe, skokowe) [18].

3.4.3

RZADKIE LOKALIZACJE ZMIAN

W DNIE MOCZANOWEJ

Guzki dnawe w narządach wewnętrznych – w przy-

padku przewlekłej i źle kontrolowanej dny opisywano

przypadki występowania guzków dnawych w ścianie

jelit, osierdziu czy trzustce. Mogą imitować guzy trzust-

ki, piersi czy jelit i być przyczyną pogłębiania diagnos-

tyki. O ich charakterze rozstrzyga badanie histopato-

logiczne wykazujące kryształy kwasu moczowego. In-

nym miejscem gromadzenia się kwasu moczowego

i guzków dnawych są ścięgna i ich przyczepy. Tenosyno-

vitis, czyli zapalenie przyczepów ścięgien i pochewek

ścięgien – z powodu guzków dnawych zlokalizowanych

w ścięgnie może dojść do jego zerwania, umiejscowie-

nie się zaś w okolicy nadgarstka i nerwu pośrodkowego

może być przyczyną rozwoju objawów zespołu cieśni

kanału nadgarstka. Guzki dnawe również mogą loka-

lizować się w narządzie wzroku – pod powieką, wywo-

łując zapalenie spojówek, może wystąpić też zapale-

nie błony naczyniowej oka oraz zaćma. Takie zmiany

częściej opisywane były u kobiet z dną moczanową [19].

Rzadko dochodzi do zmian w obrębie noso-

gardzieli – laryngolodzy diagnozują wówczas obecność

guzków dnawych na strunach głosowych i w obrębie

krtani, co powoduje świst krtaniowy (stridor), zaburze-

nia głosu (dysfonię, bezgłos) i zaburzenia połykania

(dysfagię).

PODSUMOWANIE

Na podstawie powyższych danych możemy

stwierdzić, że kwas moczowy, będący przyczyną roz-

woju dny moczanowej, odgrywa również istotną rolę

w patogenezie wielu jednostek chorobowych i istot-

nie wpływa na ryzyko sercowo-naczyniowe. Powoduje

on uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, przewlekły

stres oksydacyjny oraz reakcję zapalną przyczyniając

się do rozwoju nadciśnienia tętniczego oraz innych

The framingham heart study, „Ann Intern Med”, 1999; 131:

7–13

07. Reyes A.J., Cardiovascular drugs and serum uric acid,

„Cardiovasc Drugs Ther”, 2003; 17: 397–414

08. Tóth K., PIANIST Investigators. Antihypertensive efﬁcacy of

triple combination perindopril/indapamide plus amlodipine

in high-risk hypertensives: results of the PIANIST study

(Perindopril-Indapamide plus Amlodipine in high risk hyper-

tensive patients), „Am J Cardiovasc Drugs”, 2014;14:137–45

09. Terkeltaub R., Renal manifestations of gout [w:] R. Terkel-

taub, Gout and other crystal arthropathies, Elsevier 2011

10. Kramer H.M., Curhan G., The association between gout

and nephrolithiasis: The National Health and Nutrition

Examination Survey III, 1988–1994, „Am J Kidney Dis”,

2002; 40: 37–42

11. Krishnan E., Reduced glomerular function and prevalence

of gout: NHANES 2009–10, „PLoS One”, 2012; 7 (11): e50046,

doi: 10.1371/journal.pone.0050046, Epub 2012, Nov 27

12. Moskowitz J.L., Piret S.E., Lhotta K. i wsp., Association

between genotype and phenotype in uromodulin-associated

kidney disease, „Clin J Am Soc Nephrol”, 2013; 8 (8): 1349–57

13. Burack D.A., Grifﬁth B.P., Thompson M.E. i wsp., Hyperuri-

cemia and gout among heart transplant recipients receiving

cyclosporine, „Am J Med”, 1992; 92: 141–146

14. Schwab P., Lipton S., Kerr G.S., Rheumatologic sequelae and

challenges in organ transplantation, „Best Pract Res Clin

Rheumatol”, 2010; 24: 329–340

15. Baethge B.A., Work J., Landreneau M.D. i wsp., Tophaceous

gout in patients with renal transplants treated with

cyclosporine, „A. J Rheumatol”, 1993; 20: 718–720

16. Merola J.F., Wu S., Han J., Choi H.K., Qureshi A.A.,

Psoriasis, psoriatic arthritis and risk of gout in US men and

women, „Ann Rheum Dis”, 2014, Mar 20, doi: 10.1136/

ann-rheumdis-2014-205212

17. Gisondi P., Targher G., Cagalli A., Girolomoni G., Hyper-

uricemia in patients with chronic plaque psoriasis, „Journal

of the American Academy of Dermatology”, 2014; 70 (1):

127–130

18. Chui C.H., Lee J.Y., Diagnostic dilemmas in unusual

presentations of gout, „Aust Fam Physician”, 2007; 36 (11):

931–934

19. Sainsbury D.C., Hidvegi N., Blair J.W., Intratendinous gout

in a repaired ﬂexor digitorum profundus, „J Hand Surg Eur”,

2008; 33 (4): 528–529

klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Sprawia to, że hiperurykemia jest niezależnym czynni-

kiem ryzyka zawału serca, zgonu sercowo-naczyniowe-

go oraz zgonu niezależnie od przyczyny. Również wiele

leków rutynowo stosowanych u pacjentów przez leka-

rza kardiologa ma wpływ – zarówno negatywny, jak

i korzystny – na stężenie kwasu moczowego. Wybierając

lek odpowiedni dla pacjenta z hiperurykemią czy z dną

moczanową, należy kierować się między innymi wpły-

wem kuracji na stężenie kwasu moczowego i możliwą,

dodatkową korzyść z leczenia powodującą redukcję

stężenia kwasu moczowego, a przez to potencjalne

zmniejszenie ryzyka powikłań naczyniowych. Ponadto

zmiany nerkowe w przebiegu dny pierwotnie mogą

mieć związek ze zwiększonym wydalaniem kwasu mo-

czowego, tworzeniem kamieni nerkowych, odkładaniem

depozytów kwasu moczowego w nerkach. Oprócz tego

na uszkodzenie nerek, pogorszenie ﬁltracji nerkowej

i postęp niewydolności nerek mają wpływ schorzenia

towarzyszące (m.in. nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca)

oraz wynikające z tych chorób zmiany naczyniowe.

Przewlekła niewydolność nerek, czyli nieodwracalne

uszkodzenie tego narządu, zmusza chorego nie tylko

do stałego leczenia i monitorowania, lecz także może

wymagać nawet leczenia nerkozastępczego (dializo-

terapia). Chory z uszkodzeniem nerek potrzebuje szcze-

gólnego postępowania i weryﬁkacji dawkowania więk-

szości leków stosowanych z innych przyczyn. Nie-

wydolność nerek ogranicza potencjał pacjenta i może

stać się czynnikiem uniemożliwiającym pracę zawo-

dową. W zaawansowanych stadiach i przy wystąpieniu

powikłań narządowych stanowi realne zagrożenie ży-

cia pacjenta.

BIBLIOGRAFIA

01. Wojtyniak B., Goryński P., Moskalewicz B., Sytuacja zdro-

wotna ludności Polski i jej uwarunkowania, Narodowy

Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny,

Warszawa 2012

02. Quiones A., Natali A., Baldi S. i wsp., Effect of insulin on uric

acid excretion in humans, „Am J Physiol”, 1995; 268: E1-E5

03. Feig D.L., Kang D.H., Johnson R.J., Uric acid and cardio-

vascular risk, „N Engl J med.”, 2008; 359: 1811–1821

04. Davis N., The cardiovascular and renal relations and mani-

festations of gout, „JAMA” 1897; 29: 261–262

05. Forman J.P., Choi H., Curhan G.C., Plasma uric acid level

and risk for incident hypertension among men, „J Am Soc

Nephrol”, 2007; 18: 287–92

06. Culleton B.F., Larson M.G., Kannel W.B., Levy D., Serum

uric acid and risk for cardiovascular disease and death:

DIAGNOSTYKA I ROZPOZNANIE

DNY MOCZANOWEJ

4.1

ROZPOZNANIE DNY MOCZANOWEJ

Podstawą dny moczanowej jest stwierdzenie za-

palenia stawu/stawów. Zapalenie charakterystyczne

dla dny rozwija się szybko, w ciągu kilku, kilkunastu

godzin (średnio od 4 do 12 h), mija zaś z reguły po

3–14 dniach, chociaż obserwuje się tendencję do

nawrotów. W czasie napadu występuje ograniczenie

ruchomości zajętego stawu. Drugim elementem ko-

niecznym do postawienia rozpoznania są wyniki ba-

dań laboratoryjnych, potwierdzających związek obec-

ności kryształów kwasu moczowego z zaistniałymi

objawami. Odrębną sytuacją jest przewlekłe dnawe

zapalenie stawów z istnieniem typowych ich defor-

macji i uszkodzeń. W obrazie klinicznym stwierdza się

przewlekłe zapalenie stawów, a w badaniu radiolo-

gicznym nieodwracalne zmiany destrukcyjne. Od po-

czątku lat sześćdziesiątych powstawały kolejne kryte-

ria diagnostyczne dny, które przez lata ulegały mody-

ﬁkacji, niestety miały stosunkowo małą czułość i swo-

istość (kryteria rzymskie 1963, kryteria nowojorskie

1966, kryteria ARA 1977, meksykańskie 2010 i holen-

derskie 2010 r.). W 2013 roku powołany został zespół

ekspertów w ramach inicjatywy tzw. 3e (Evidence,

Expertise, Exchange) opracował na podstawie własnych

opinii oraz badania ankietowego 474 reumatologów

z krajów Europy, Ameryki Północnej i Australii 10 reko-

mendacji dotyczących diagnostyki i leczenia dny. Reko-

mendacje te ujęto w tabeli 4.1.

W listopadzie 2014 roku na kongresie Amery-

kańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ACR) za-

proponowano nowe kryteria klasyﬁkacyjne, według

których rozpoznanie dny moczanowej może być po-

stawione, jeżeli chory ma przynajmniej jeden epizod

bólu i obrzęku stawu obwodowego lub kaletki stawowej

oraz potwierdzi się obecność w płynie stawowym

bądź w złogach narządowych obecność kryształów

moczanu sodowego. Nie zawsze jednak jest możliwe

potwierdzenie złogów kryształów kwasu moczowego

w złogach. Wtedy rozpoznanie choroby oparte jest

na analizie 3 domen: objawów klinicznych, laborato-

ryjnych i badań obrazowych.

Tabela 4.1 Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia dny

Źródło: Opracowano na podstawie [1]

INICJATYWA 3e

(EVIDENCE, EXPERTISE, EXCHANGE)

1. Identyﬁkacja kryształów kwasu moczowego

powinna być przeprowadzona, aby rozpoznać

dnę. Jeśli to niemożliwe, diagnoza powinna być

poparta klinicznymi objawami (podagra, tophi,

szybka odpowiedź na kolchicynę) i charakterys-

tycznymi zmianami w badaniach obrazowych.

2. U pacjentów z dną i hiperurykemią powinno się

ocenić funkcję nerek i oszacować czynniki ryzyka

sercowo-naczyniowego.

3. Ostry napad powinien być leczony niską dawką

kolchicyny (do 2 mg dz.), NLPZ i/lub GKS

(im, i. a., p.o.) zależnie od czynników ryzyka

i działań niepożądanych.

4. Pacjent powinien przestrzegać zdrowego stylu

życia (redukcja wagi ciała, ćwiczenia ﬁzyczne,

niepicie alkoholu i słodzonych napojów).

5. Allopurynol powinien być pierwszym lekiem

stosowanym do obniżenia stężenia kwasu

moczowego, alternatywnie do rozważenia leki

urykozuryczne lub febuksostat. Urykaza tylko

u chorych z ostrą dną nie odpowiadających

lub mających przeciwwskazania do wcześniejszej

terapii. Terapia powinna być rozpoczynana od

małych dawek leków i stopniowo zwiększanych

do uzyskania obniżenia KM.

6. W przypadku wdrożenia leczenia obniżającego

KM, ważna jest edukacja pacjenta. Do rozważenia

proﬁlaktyka napadów z zastosowaniem kolchicyny

(do 1,2 mg dziennie), w razie jej nietolerancji lub

przeciwwskazań zastosowanie NLPZ lub gliko-

kortykoidów w małych dawkach. Czas proﬁlaktyki

ustalany jest indywidualnie, zależnie od czynników

ryzyka u pacjenta.

7. Łagodna umiarkowana niewydolność nerek −

allopurynol powinien być stosowany pod ścisłą

kontrolą (50–100 mg) lub febuksostat/benz-

bromaron.

8. Celem terapii jest stężenie 6 mg/dl i nieobecność

ataków oraz zniknięcie/zmniejszenie guzków.

9. Tophi powinny być leczone przez obniżenie

stężenia KM, leczenie chirurgiczne tylko

w wybranych przypadkach (ucisk nerwu,

mechaniczny lub infekcja).

10. Farmakologiczne leczenie bezobjawowej

hiperurykemii nie jest zalecane w proﬁlaktyce

dny, chorób nerek czy zdarzeń sercowo-

-naczyniowych.

4.1.1

BADANIA LABORATORYJNE

W PRZYPADKU PODEJRZENIA

DNY MOCZANOWEJ

Rozpoznanie każdej choroby to wykazanie zaist-

nienia konkretnych objawów klinicznych i powiązanie

ich z wynikami badań, które potwierdzą postawioną

diagnozę. Całość przeprowadzonej diagnostyki ma

wskazać kwaliﬁkację i pozwolić na odróżnienie danej

jednostki chorobowej od innych schorzeń16. Poniżej

przedstawiono etapy diagnostyki dny moczanowej.

1. Oznaczenie stężenia kwasu moczowego w su-

rowicy. Zwiększone stężenie kwasu moczowego w suro-

wicy, czyli hiperurykemia (HU) – jak już wspomniano

– może występować u osób bez napadów dny i rozpoz-

nania tej choroby. Za hiperurykemię przyjmujemy stę-

żenie kwasu moczowego w surowicy powyżej 6 mg%.

Jej stwierdzenie nie jest równoznaczne z rozpoznaniem

dny moczanowej i należy również pamiętać, że stężenie

kwasu moczowego w surowicy w czasie ostrego na-

padu dny może być w zakresie normy.

2. Potwierdzenie obecności kryształów kwasu

moczowego w płynie stawowym czy aspiracie z guzka

dnawego pozostaje tzw. złotym standardem w uwiary-

godnieniu rozpoznania dny moczanowej.

3. Wśród innych badań wskazanych, istotnych

w przebiegu dny moczanowej i przydatnych do moni-

torowania choroby oraz jej leczenia, są: wskaźniki

stanu zapalnego (OB – odczyn Biernackiego i CRP

– białko C reaktywne), stężenie kreatyniny, morfologia

krwi obwodowej, AspAT, AlAT, cukier, lipidogram oraz

badanie ogólne moczu.

4.1.2

ZMIANY W OBRAZIE RADIOLOGICZNYM

W PRZEBIEGU DNY MOCZANOWEJ

Obraz radiologiczny może być szczególnie przy-

datny w diagnostyce różnicowej przewlekłych zapaleń

stawów, jak również być miernikiem stopnia nie-

odwracalnych zmian destrukcyjnych w układzie kost-

nym. Zmiany w obrazie RTG układu kostnego pojawiają

się w okresie znacznego zaawansowania choroby, w

postaci deformacji stawów, przykurczów, podwichnięć

w stawach. Na zdjęciu rentgenowskim złogi kwasu mo-

Wśród cech klinicznych bierze się pod uwagę:

− cechy zajęcia stawów kaletek;

− charakterystykę napadów;

− czas trwania poszczególnych epizodów zaostrzenia

choroby;

− kliniczne dowody obecności guzków ze złogami kwasu

moczowego.

Odchylenia w badaniach laboratoryjnych:

− obecne kryształy kwasu moczowego,

− podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi

oraz zmiany w badaniach obrazowych takie jak: do-

wody na obecność złogów (usg – podwójne okonturo-

wanie, DECT – tomograﬁa komputerowa podwójnej

energii – dual energy CT); typowe nadżerki kostne

w rtg.

Proponowaną punktację przyznawaną poszcze-

gólnym domenom przedstawiono w tabeli, a uzyskanie

powyżej 8 punktów upoważnia do rozpoznania dny mo-

czanowej (American College of Rheumatology – ACR

2014) [2].

Tabela 4.2 Propozycja nowych kryteriów rozpoznawania dny mocza-

nowej ACR 2014

Źródło: Opracowano na podstawie [2]

16 Diagnostyką różnicową nazywamy taki proces w toku, podczas które-

go eliminuje się inne mniej prawdopodobne hipotezy i wykazuje, że

dany objaw (grupa objawów) występuje w konkretnej chorobie.

kryteria kategorie punktacja

skokowy/śródstopie

MTP

jeden

dwa

trzy

jeden typowy

nawrotowe

obecne

6 do <8 mg/dl

8 do<10 mg/dl

= lub>10 mg/dl

obecne kryształy

kwasu moczowego

A. Zajęcie stawów

B. Charakterystyka

napadu/napadów

C. Przebieg

napadu/ów

D. Guzki dnawe

E. Stężenie kwasu

moczowego

F. USG lub DECT

pozytywne

G. RTG typowe

zmiany nadżerkowe

dla dny

Ultrasonograﬁa pozwala też obrazować guzki reuma-

toidalne i być pomocna w ocenie aktywności zapalenia

stawów, w wielu przypadkach nie pozwala jednak na

różnicowanie przyczyny zapalenia, jest za to bardzo

przydatnym badaniem w kontroli jego aktywności.

Bardzo obiecującym badaniem jest tomograﬁa

komputerowa o podwójnej energii (DECT – dual energy

computed tomography), pozwalająca na wizualizację

złogów zarówno w stawach, jak i w tkankach miękkich

okołostawowych. Obie te metody zostały ujęte w nowo

proponowanych kryteriach rozpoznania. Mogą stać

się nieinwazyjnymi metodami przydatnymi w rozpozna-

waniu obecności złogów kryształu kwasu moczowego

[3]. Są nieliczne doniesienia o zastosowaniu innych

technik obrazowania w diagnostyce i monitorowaniu

dny, jak: rezonans magnetyczny, scyntygraﬁa czy pozy-

tronowa tomograﬁa emisyjna (PET), ale nie są jeszcze

rozważane jako rutynowa droga diagnostyki.

4.1.3

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE

DNY MOCZANOWEJ

Zależnie od okresu choroby w diagnostyce różni-

cowej należy brać pod uwagę inne przyczyny zaistnia-

łych objawów. W okresie ostrych napadów zapalenia

stawu/stawów należy szczególnie uwzględnić septycz-

ne17 zapalenie stawu oraz zapalenie stawów w prze-

biegu spondyloartropatii, jak np. zesztywniające

zapalenie stawów kręgosłupa (zzsk), łuszczycowe zapa-

lenie stawów (łzs) czy reaktywne zapalenie stawów

powiązane z wcześniejszą infekcją. Trzeba pamiętać, że

u chorych z łuszczycą skóry bez rozpoznawanego łzs,

jak i z łzs, częściej niż w ogólnej populacji występuje

zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy,

stąd różnicowanie zapalenia stawu u pacjenta z łusz-

czycą może sprawiać poważniejsze trudności.

Zawsze też trzeba brać pod uwagę to, że przyczyną

napadów dny mogą być aktualnie stosowane u pacjen-

ta leki, co zwłaszcza dotyczy osób w podeszłym wieku

czy pacjentów z chorobami układu sercowo-naczynio-

wego stosujących aspirynę w małych dawkach (LDA

– low dose aspirin), jak i stosujących leki moczopędne.

Przewlekłe destrukcyjne zapalenie stawów, szczególnie

u kobiet, wymaga różnicowania z reumatoidalnym za-

paleniem stawów i postacią nadżerkową choroby zwy-

rodnieniowej. Choroba zwyrodnieniowa rąk z guzkami

w okolicach drobnych stawów (tzw. guzki Heberdena

i Bucharda) może też współistnieć z dną moczanową.

czowego widoczne są też w tkankach okołostawowych

oraz daje się zaobserwować także zmiany destruk-

cyjne stawów (nadżerki i geody, czyli ubytki brzeżne

i centralne kości). W trakcie choroby może dojść do

całkowitego usztywnienia stawów, czyli ankylozy kost-

nej. Zmiany mogą dotyczyć wszystkich stawów, ale

szczególnie często występują w stawach stóp, rąk oraz

stawach łokciowych i kolanowych. Zmiany są niesy-

metryczne. Zaawansowane zmiany przedstawiono na

fotograﬁi 4.1 a i b oraz 4.2.

Fot. 4.1 a i b Guzki dnawe

Źródło: Prof. ndzw. dr hab. n. med. Brygida Kwiatkowska, Instytut Reu-

matologii w Warszawie, Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów

Poszukuje się nowych metod obrazowania stawów

w dnie moczanowej, które mogłyby ułatwić rozpoznanie

choroby i wyłonić chorych z depozytami kwasu moczo-

wego. Wśród tych metod ultrasonograﬁa wysokiej

rozdzielczości (USG), w której złogi kwasu moczowego

pojawiają się jako podwójne okonturowanie, może oka-

zać się przydatna w diagnostyce choroby. Przedstawio-

ne badania ultrasonograﬁczne w diagnostyce dny mo-

czanowej dotyczą jednak głównie stawów kolanowych,

a warunkiem trafnego rozpoznania jest obecność

chrząstki, więc ocena może być utrudniona u osób star-

szych, z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową. USG

może być użyteczne w różnicowaniu złogów pirofos-

foranów wapnia charakterystycznych dla chondrokal-

cynozy, które są zlokalizowane wewnątrz chrząstki.

Fot. 4.2 Przewlekłe dnawe zapalenie stawów oraz guzki dnawe

Źródło: Prof. dr hab. n. med. Maria Majdan, Kliniki Reumatologii i Ukła-

dowych Chorób Tkanki Łącznej UM w Lublinie

17 Septyczne, czyli ropne.

4.1.4

ARTROPATIA ZE ZŁOGAMI

DWUWODNEGO PIROFOSFORANU

WAPNIA

Należy pamiętać o chondrokalcynozie lub inaczej

artropatii pirofosforanowej (z języka angielskiego:

calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease

– CPPD) dawniej zwanej dną rzekomą, jako o przyczy-

nie napadu przebiegającego podobnie do napadu

dny. Chondrokalcynoza częściej występuje u chorych

z chorobą zwyrodnieniową czy cukrzycą. Jak i w przy-

padku dny, chondrokalcynoza częściej dotyczy męż-

czyzn, oraz osób w podeszłym wieku. Rozróżnia się

cztery postacie chondrokalcynozy:

1. postać bezobjawowa-CCPD bez widocznych klinicz-

nych konsekwencji;

2. ostre zapalenie stawów z kryształami CPPD;

3. choroba zwyrodnieniowa z CPPD: obrazowanie i his-

tologia wykazuje zmiany zwyrodnieniowe;

4. przewlekłe zapalenie wielostawowe skojarzone z obec-

nością CPPD.

W tym schorzeniu w płynie stawowym nie stwier-

dza się obecności kryształów kwasu moczowego, lecz

obecność dwuwodnego pirofosforanu wapnia. Pier-

wotna chondrokalcynoza spowodowana jest wyni-

kającymi z uwarunkowań genetycznych zaburzeniami

metabolizmu pirofosforanu wapnia, wtórna zaś towa-

rzyszy innym chorobom, m.in. nadczynności i niedo-

czynności tarczycy, nadczynności przytarczyc, hemo-

chromatozie18, amyloidozie19 czy leczeniu glikokorty-

koidami. Nie wszystkie publikacje potwierdzają zwią-

zek chondrokalcynozy z wymienionymi jednostkami

chorobowymi, co świadczy o trudnościach w diagnos-

tyce i postawieniu rozpoznania tej – jak się wydaje

– znacznie częstszej, niż przedstawiają to statystyki,

choroby. Na zdjęciu radiologicznym u chorych z chon-

drokalcynozą charakterystyczne są zwapnienia

w chrząstkach, a szczególnie swoiste – zwapnienia

w łąkotkach stawów kolanowych (fot. 4.3 a i b) [4; 5].

Leczenie chondrokalcynozy nie odbiega od klasy-

cznego leczenia napadu dny, istnieją też doniesienia

o skuteczności metotreksatu20 w leczeniu nawracają-

cych napadów dny rzekomej [5].

PODSUMOWANIE

Choroby związane z odkładaniem się w stawach

kryształów kwasu moczowego, dwuwodnego pirofos-

foranu wapnia i zasadowych fosforanów wapnia

występują stosunkowo często i wyraźnie związane

są ze starzeniem się organizmu, zaburzeniami meta-

bolicznymi i chorobą zwyrodnieniową stawów. Częs-

to też sprawiają trudności diagnostyczne. Mogą prze-

biegać jako zespoły zapalenia i uszkodzenia struktur

okołostawowych jak i wewnątrzstawowych. Podstawą

rozpoznania chorób z odkładania kryształów jest

zidentyﬁkowanie w płynach stawowych odpowiednich

kryształów, ale również ostatnio duże znaczenie w ich

diagnostyce zyskują badania obrazowe.

Należy pamiętać, że:

Fot. 4.3 a i b Zwapnienia w łąkotkach bocznych stawów kolanowych

typowe dla chondrokalcynozy

Źródło: Zakład Radiologii Instytutu Reumatologii

1. Choroby z odkładania różnego typu

kryształów często nakładają się na siebie.

2. W swoim przewlekłym przebiegu mogą

prowadzić do znacznej niepełnosprawności

i kalectwa.

3. Podstawowe leczenie obejmuje

postępowanie niefarmakologiczne

i farmakologiczne (w przypadku dny

– skuteczne obniżenie kwasu moczowego)

i leczenie przeciwzapalne.

18 Hemochromatoza – choroba wywołana nadmiernym wchłanianiem

żelaza i odkładaniem się żelaza w tkankach. Może być pierwotna

uwarunkowana genetycznie i wtórna, np. po wielokrotnych przetacza-

niach krwi.

19 Amyloidoza – odkładanie się włókien białkowych w tkankach, powo-

duje niewydolność narządów.

20 Metotreksat – lek cytostatyczny należący do antymetabolitów kwasu

foliowego, stosowany w leczeniu zapalnych chorób reumatycznych,

jak np. rzs oraz w onkologii.

BIBLIOGRAFIA

01. Sivera F., Andrés M., Carmona L. i wsp., Multinational

evidence-based recommendations for the diagnosis and

management of gout: integrating systematic literature re-

view and expert opinion of a broad panel of rheumatologists

in the 3e initiative, „Ann Rheum Dis” 2014; 73: 328–335

02. DeMarco P., Deﬁnite Differences in Diagnosis? My Best

News From ACR2014, http://www.rheumatologynetwork.

com/acr-2014/deﬁnite-differences-diagnosis-my-best-news-

acr2014#sthash.IXSdNabh.dpufhttp://www.rheumatology-

network.com/acr-2014/definite-difference-diagnosisi-my-

best-news-acr2014 [Data dostępu: 21.12.2014 r.]

03. Bongartz T., Glazebrook K.N., Kavros S.J. i wsp., Dual-

-energy CT for the diagnosis of gout: an accuracy and

diagnostic yield study, „Ann Rheum Dis”, 2014, Mar 25, doi:

10.1136/annrheumdis-2013-205095, Epub

04. Zhang W., Doherty M., Bardin T. i wsp., European League

Against Rheumatism recommendations for calcium pyro-

phosphate deposition. Part I: Terminology and diagnosis,

„Ann Rheum Dis”, 2011; 70: 563

05. Andrés M., Sivera F., Pascual E., Methotrexate is an option

for patients with refractory calcium pyrophosphate crystal

arthritis, „J Clin Rheumatol”, 2012; 18: 234

dów choroby i rozwoju przewlekłego dnawego zapale-

nia stawów – powinno być kompleksowe, co przed-

stawia poniższy schemat [1–9].

5.2

LEKI STOSOWANE W DNIE MOCZANOWEJ

Wśród leków stosowanych w leczeniu dny mocza-

nowej tylko część z nich dostępna jest w Polsce. Dzielą

się na trzy zasadnicze grupy: leki hamujące oksydazę

ksantynową A, leki urykozuryczne (moczanopędne) B

oraz leki biologiczne hamujące aktywność interleukiny

1 (IL-1) C. Poniżej przedstawiono leki stosowane w le-

czeniu dny.

LECZENIE DNY MOCZANOWEJ

5.1

BEZOBJAWOWA HIPERURYKEMIA

Bezobjawowa hiperurykemia, czyli stężenie kwasu

moczowego powyżej 6,0 mg% w surowicy według naj-

nowszych rekomendacji nie wymaga leczenia, ale

należy uświadomić pacjentowi konieczność zmiany

trybu życia, w tym nawyków żywieniowych. Oczywista

wydaje się konieczność ograniczenia czynników ryzy-

ka rozwoju dny moczanowej, w tym zmodyﬁkowanie

leczenia innych chorób (np. nadciśnienia tętniczego)

tak, by w miarę możliwości nie stosować leków

zwiększających stężenie kwasu moczowego w surowicy

i zmniejszających jego wydalanie. Gdy stężenie kwasu

moczowego osiąga wartość 12 mg/dl (12 mg%; 713,8

umol/l) lub wydalanie będzie powyżej 1100 mg/dobę,

wg wcześniejszych zaleceń należało rozpocząć leczenie

farmakologiczne hiperurykemii. Zapewne takie sytuacje

nadal będą budziły kontrowersje wśród lekarzy różnych

specjalności. Wyjątkową sytuacją jest zespół rozpadu

guza, występujący w chorobach nowotworowych i limfo-

proliferacyjnych: może wówczas dojść do nagłego

zagrażającego życiu wzrostu stężenia kwasu moczowe-

go wymagającego szybkiego jego obniżenia [1; 2]. Jed-

noznacznym wskazaniem do leczenia farmakologicz-

nego są nawracające napady dny, przewlekłe dnawe

zapalenie stawów, obecność guzków dnawych i zmian

typowych dla dny w badaniu radiologicznym. Leczenie

dny – szczególnie w przypadku nawracających napa-

Rycina 5.1 Kompleksowe leczenie dny moczanowej

Źródło: Opracowanie własne

ALLOPURYNOL

lek doustny

(prep. Allupol, Milurit – ryczałt)

FEBUKSOSTAT

lek doustny

(odpłatność 100%)

PEGLOTYKAZA

RASBURYKAZA

(odpłatność 100%)

nieselektywny inhibitor

oksydazy ksantynowej

(analog puryn)

bardziej selektywny inhibitor

oksydazy ksantynowej

rekombinowana urykaza,

wlew dożylny

rekombinowany enzym

oksydazy ksantynowej,

wlew dożylny

zmiany skórne,

zespół nadwrażliwości

na allopurynol

napad dny w chwili

rozpoczęcia leczenia,

wzrost enzymów

wątrobowych

immunogenne,

z czasem wytworzenie

przeciwciał, reakcje

anaﬁlaksji, spadek ciśnienia

tętniczego, zaostrzenia dny

immunogenne,

z czasem wytworzenie

przeciwciał, działa krótko

konieczne

zmniejszenie dawki

bez modyﬁkacji dawki

w 2–3. stadium

bez modyﬁkacji dawki

zapobieganie ostrej NN

w przebiegu zespołu

rozpadu guza po chemio-

terapii, bez modyﬁkacji

dawki w NN

EDUKACJA

Czym jest dna?

Zalecenia

żywieniowe

Zmiana trybu

życia

Leczenie chorób

współwystępujących

Leczenie

farmakologiczne

przewlekłej dny

Leczenie

farmakologiczne

ostrych napadów dny

Rehabilitacja

LEK MECHANIZM DZIAŁANIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE PRZEWLEKŁA

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Tabela 5.1 Leki stosowane w leczeniu dny. Kolorem zielonym zaznaczono preparaty stosowane w Polsce.

Źródło: Zmodyﬁkowano wg [1–3; 9]

LEK MECHANIZM DZIAŁANIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE PRZEWLEKŁA

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

PROBENECYD

BENZBROMARON

SULFINPIRAZON

LESINURAD

inhibitor transportera URAT 1

w kanaliku bliższym

LOSARTAN POTASU

(odpłatność 30%

w zarejestrowanych

wskazaniach)

FENOFIBRAT

(odpłatność 30%

w zarejestrowanych

wskazaniach)

ATORWASTATYNA

(odpłatność 30% w

zarejestrowanych wskazaniach)

ANAKINRA

podanie podskórne

KANAKINUMAB

podanie

RYLONACEPT

hamowanie reabsorbcji kwasu

moczowego, stosowany przy

zmniejszonym wydalaniu

kwasu moczowego

stosowany przy zmniejszonym

wydalaniu kwasu moczowego

zmniejszenie reabsorpcji

kwasu moczowego,

zwiększenie wydalania

zwiększa wydalanie kwasu

moczowego

zalecany chorym

z nadciśnieniem tętniczym

i dną moczanową

zalecany chorym ze

zwiększonym stężeniem

trójglicerydów i dną

dna z towarzyszącymi

zaburzeniami lipidowymi,

zespołem metabolicznym

antagonista receptora

interleukiny-1

przeciwciało anty IL-1ß

inhibitor IL-1α i IL-1ß

ryzyko kamicy nerkowej

uszkodzenie wątroby, zwięk-

szone ryzyko kamicy nerkowej

odczyny alergiczne,

leukopenia, trombocytopenia,

zaburzenia czynności nerek,

wątroby

infekcje dróg moczowych,

bóle pleców

zawroty głowy pochodzenia

ośrodkowego i błędnikowego,

rzadziej kołatania serca,

niedociśnienie tętnicze, hipo-

tonia ortostatyczna, wysypka

(ostrożnie u pacjentów z

obrzękiem naczynioruchowym)

wzrost transaminaz,

uszkodzenie mięśni ze

wzrostem kinazy kreatynowej,

rabdomioliza

wzrost transaminaz,

uszkodzenie mięśni ze

wzrostem kinazy kreatynowej

reakcja alergiczna w miejscu

wstrzyknięcia,

zakażenia, neutropenia

stan zapalny w miejscu

podania, zwiększone ryzyko

zakażeń, neutropenia

reakcje w miejscu

wstrzyknięcia, zakażenia

można w łagodnej

i umiarkowanej PNN

przeciwwskazany w PNN

badania III fazy próby

podawania z inhibitorami

oksydazy ksantynowej

lek stosowany w leczeniu

nadciśnienia tętniczego,

nefropatii cukrzycowej,

niewydolności serca,

przeciwwskazany w

zwężeniu tętnic nerkowych

przeciwwskazany w

niewydolności wątroby lub

nerek (klirens < 20 ml/min),

przeciwwskazany w

zwężeniu tętnic nerkowych

nie wymaga modyﬁkacji

dawki

Wśród leków obniżających stężenie kwasu moczo-

wego najczęściej stosowane w codziennej praktyce są

leki hamujące aktywność enzymu – oksydazy ksanty-

nowej. W Polsce z tej grupy dostępny jest allopurynol,

izomer ksantyny rozkładany w organizmie do okspury-

nolu. Allopurynol hamuje oksydazę ksantynową i tym

samym hamuje przemiany puryn do kwasu moczowe-

go. Lek wydalany jest głównie przez nerki. Leczenie

allopurynolem rozpoczyna się od małej dawki 100 mg

i zwiększa dawki podtrzymujące od 200 do 600 mg,

dawka maksymalna to 800 mg. Konieczna jest mody-

ﬁkacja dawki (redukcja) u chorych z niewydolnością

nerek czy uszkodzeniem wątroby, wśród takich pacjen-

tów w trakcie leczenia należy monitorować czynność

tych narządów. Do najczęstszych działań niepożąda-

nych podczas jego stosowania należą wysypka, wywoła-

nie napadu dny, wymioty, biegunka. Rzadko może wy-

stąpić niewydolność wątroby, nerek, śródmiąższowe

zapalenie nerek, uszkodzenie szpiku. Szczególną uwa-

gę należy zwrócić, gdy w trakcie leczenia allopury-

nolem wystąpi wysypka i niewydolność nerek, co może

sygnalizować rozwój zespołu nadwrażliwości na allo-

purynol (allopurinol hypersensitivity syndrome – AHS)

[10]. Jest to potencjalnie groźna sytuacja, mogąca

zakończyć się nawet zgonem. Allopurynol wchodzi

w interakcje z wieloma lekami, w tym azatiopryną,

wydłużając jej czas działania – przy stosowaniu obu

tych leków konieczna jest redukcja dawki azatiopryny,

może nasilić toksyczność cyklosporyny i działanie leków

przeciwzakrzepowych (pochodnych kumaryny) oraz

teoﬁliny; wchodzi także w interakcje z salicylanami,

konkurując z nimi przy wydalaniu z moczem.

Febuksostat jest drugim lekiem, obecnie do-

stępnym już na polskim rynku, działającym w podob-

nym mechanizmie jak allopurynol. Lek ten ma stałe

dawki 80 i 120 mg, a działania obniżającego stężenie

kwasu moczowego możemy spodziewać się już po 2

tygodniach stosowania. Dawka nie wymaga modyﬁko-

wania u pacjentów w wieku podeszłym oraz u pacjen-

tów z niewydolnością nerek z klirensem kreatyniny

powyżej 30 ml/min. Nie jest zalecany pacjentom

z zastoinową niewydolnością krążenia oraz chorobą

niedokrwienną serca. Rozpoczynając leczenie febu-

ksostatem, należy się liczyć z możliwością napadu dny

moczanowej (uwolnienie moczanów ze złogów w tkan-

kach); stąd zaleca się w początkowym okresie stoso-

wanie proﬁlaktyki lekami z grupy NLPZ (niesterydowych

przeciwzapalnych). W czasie leczenia febuksostatem

zmniejsza się częstość i nasilenie napadów. Nie wyka-

zano, by febuksostat zwiększał toksyczność teoﬁliny,

nie ma również konieczności modyﬁkacji dawki przy

równoczesnym stosowaniu febuksostatu i warfaryny21.

Wykazuje on również skuteczność w zapobieganiu os-

trej hiperurykemii związanej z zespołem rozpadu guza

u chorych z chorobami rozrostowymi układu krwio-

twórczego w trakcie chemioterapii [11]. Nie prowa-

dzono badań nad interakcją cytostatyków22 działają-

cych przez oksydazę ksantynową z febuksostatem, nie

zaleca się jednak ich jednoczesnego stosowania [12].

Kolchicyna wymaga również osobnego omówie-

nia. Jest to alkaloid otrzymywany z nasion zimowita

jesiennego (Colchicum autumnale). Ma działanie za-

równo przeciwzapalne, jak i zmniejszające wytwarza-

nie kwasu moczowego. Jest to jednak związek o dzia-

łaniu toksycznym, a dawka śmiertelna to ok. 1 mg/kg

masy ciała. Maksymalna dawka dobowa to 2–4 mg.

Zgodnie z ostatnimi zaleceniami ACR nie stosuje się

więcej niż 2 mg na dobę. Kolchicyna nie wiąże się

z białkami i łatwo przenika do tkanek, wydala się głów-

nie z żółcią, a tylko w 20% przez nerki. Wśród działań

niepożądanych najczęściej obserwuje się zaburzenia

z przewodu pokarmowego z biegunką, wymiotami,

może dojść do krwotocznego zapalenia żołądka i jelit,

również do leukopenii i małopłytkowości, co wiąże się

z wpływem kolchicyny na szpik. Mogą rozwinąć się

objawy polineuropatii i osłabienia mięśni. W przy-

padku podania dożylnego może wystąpić wstrząs i za-

krzepowe zapalenie żył. W Polsce lek stosowany jest

w postaci doustnej (tabletki 0,5 mg). Kolchicyna sku-

tecznie przerywa napady dny, jest używana również

w małej dawce podtrzymującej (0,5–1 mg) w przypad-

ku proﬁlaktyki częstych napadów. Stosuje się ją także

w leczeniu dny rzekomej (chondrokalcynozy), gorączki

śródziemnomorskiej oraz w leczeniu zapalenia osier-

dzia razem z lekami z grupy niesteroidowych leków

przeciwzapalnych (NLPZ). Aplikowanie kolchicyny za-

rezerwowane jest do leczenia ciężkich i częstych na-

padów dny.

5.3

ZASADY LECZENIA DNY

Dobór leków w leczeniu dny powinien być do-

stosowany do pacjenta zarówno pod względem osobni-

czej skuteczności leku/leków w przerwaniu napadu, jak

i z uwzględnieniem chorób towarzyszących. Dysponu-

jąc lekami o różnych punktach uchwytu (ryc. 5.2), w le-

czeniu kierujemy się wskazówkami wynikającymi z na-

silenia objawów zapalenia, stężenia kwasu moczowego

w surowicy czy istniejących chorób towarzyszących i na-

wyków żywieniowych.

21 Warfaryna – antagonista kumaryny, stosowany w leczeniu przeciw-

krzepliwym.

22 Merkaptopuryna/azatiopryna.

Rycina 5.2 Wpływ leków na różne etapy metabolizmu zasad pury-

nowych i przemiany kwasu moczowego

Źródło: Opracowanie własne wg [1–9]

PURYNY

KSANTYNA

KWAS MOCZOWY

ALANTOINA

odkładanie

kryształów,

stan zapalny

hamowanie zapalenia

NLPZ, GKS, pc dla IL-1

inhibitory oksydazy

ksantynowej

urykaza

(peglotykaza) zwiększenie

wydalania

z moczem

dieta

ograniczająca

puryny

mocz

Inaczej postępuje się w przypadku ostrych napa-

dów dny, a inaczej w przypadku przewlekłego zapale-

nia stawów.

Zgodnie z Evidence Based Medicine (EBM)23 –

niezależnie od kraju – należy brać pod uwagę aktualne

rekomendacje towarzystw naukowych, które wynikają

z przeprowadzonej analizy problemu przez uznanych

ekspertów zajmujących się diagnozowaniem i lecze-

niem tej choroby. Zalecenia takie przedstawiły w 2013

roku EULAR (European Ligue Against Rheumatism)

i w 2012 i kolejne 2014 roku ACR (American College of

Rheumatology). Rekomendacje te są obecnie podstawą

do postępowania w leczeniu dny [1–3]. Liczne publi-

kacje dotyczące zaleceń postępowania w dnie mocza-

nowej w ostatnim czasie świadczą o dużym zaintere-

sowaniu tym problemem międzynarodowych grup eks-

pertów.

5.3.1

OSTRY NAPAD DNY

Aby skutecznie przerwać napad, należy za-

stosować leczenie farmakologiczne w ciągu 24 godzin

od wystąpienia objawów. Chorzy przyjmujący wcześniej

lek obniżający stężenie kwasu moczowego (jak allopury-

nol) nie powinni zarzucać tego leczenia. Do przerwania

ostrego napadu dny zależnie od jego nasilenia można

zastosować niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ),

przy łagodnym napadzie – w ocenie skali VAS < 6 (visu-

al analogue scale 0–10) z zajęciem kilku drobnych czy

1–2 dużych stawów. Można również w monoterapii do

przerwania napadu zastosować kolchicynę lub gliko-

kortykoidy doustnie. Gdy napad ma postać ostrzejszą,

w ocenie VAS ≥ 7, dotyczy dużych stawów czy wielu

mniejszych (powyżej 4 stawów), należy rozważyć lecze-

nie wielolekowe, w skojarzeniu np.: NLPZ + kolchicyna;

kolchicyna + GKS; GKS dostawowo + doustnie NLPZ

i/lub kolchicyna.

Według zaleceń ACR i EULAR (2012 r.) nie było

wskazania na konkretny preparat do przerwania napa-

du dny. Podkreśla się, by zastosować taki lek (czy zestaw

leków), który okazał się skuteczny przy przerwaniu po-

przednich napadów u danego chorego [1–3]. Jednak

wg przytaczanych powyżej rekomendacji z 2013 r.,

jako pierwszoplanowy lek uznano kolchicynę w dawce

do 2 mg dziennie, leki niesteroidowe przeciwzapalne

z glikokortykoidami lub bez po uwzględnieniu chorób

współwystępujących i czynników ryzyka działań nie-

pożądanych [4].

Za skuteczne uznaje się leczenie przynoszące 20%

poprawy w pierwszej dobie i o 50% po 24 godzinach

leczenia. Jeśli nie uzyskano takiego efektu, należy

rozważyć dodanie kolejnego leku. W ciężkim napadzie

i przy braku poprawy po stosowanym leczeniu istnieją

próby wykorzystania terapii biologicznych – anakinry

lub kanakinumabu (nie jest to leczenie obecnie do-

stępne w Polsce). Aby uniknąć powtarzalności na-

padów, można stosować kolchicynę w niskiej dawce

(np. 0,5 mg do 1 mg) dziennie, NLPZ lub – w przypadku

nieskuteczności czy nietolerancji kolchicyny i NLPZ –

dopuszcza się stosowanie GKS w niskiej dawce (< 10

mg prednizolonu). Pomiędzy napadami powinno się

utrzymywać stężenie kwasu moczowego < 6 mg/dl, op-

tymalnie stosując allopurynol w minimalnej skutecznej

dawce, zaczynając od niskiej dawki allopurynolu, czyli

100 mg/dz i zwiększając stopniowo do 300 mg/dz.

Należy uwzględnić modyﬁkację dawki leku w przypad-

ku niewydolności nerek lub rozważyć leczenie np. febuk-

sostatem, którego dawka nie musi być redukowana do

2–3. stadium niewydolności nerek. Szczególnie należy

być ostrożnym przy stosowaniu allopurynolu u osób

z antygenem HLA B58 – dotyczy to niektórych popu-

lacji (koreańskiej, tajskiej, chińskiej). W tych grupach

istnieje zwiększone ryzyko reakcji nadwrażliwości na

allopurynol [10].

5.3.2

LECZENIE DNY PRZEWLEKŁEJ

Stosowanie się do zaleceń żywieniowych, a więc

ograniczenie ilości spożywanych puryn, wyelimino-

wanie z diety alkoholu (a szczególnie piwa), redukcja

czy zachowanie prawidłowej masy ciała oraz kontro-

la stężenia kwasu moczowego i utrzymywanie go na

poziomie < 6 mg/dl w surowicy (allopurynol, febukso-

stat) – to podstawowe zasady postępowania w dnie.

Chory powinien unikać pokarmów zwiększających

stężenie kwasu moczowego (podroby, mięso, owoce

morza), ograniczyć spożycie alkoholu, a także produk-

tów zawierających fruktozę (np. słodkie napoje). Dla

odmiany – korzystnie wpływa jedzenie warzyw, chu-

dego nabiału, jajek, chudego mięsa, orzechów oraz

uzupełnianie witaminy C. Ważna jest zmiana stylu

życia i rezygnacja z palenia tytoniu, dbanie o kondycję

ﬁzyczną. Chory na dnę powinien kontrolować ciśnienie

Należy unikać stosowania równocześnie

doustnie GKS i NLPZ ze względu na

zwiększone wówczas ryzyko wystąpienia

powikłań ze strony przewodu pokarmowego.

23 EBM – ogólnie przyjęte określenie, w języku polskim rozumiane jako

medycyna oparta na faktach.

intensyﬁkacja

leczenia

obniżającego

kwas moczowy**

kontrola diety,

zmiana nawyków***

OSIĄGNIĘTY CEL

proﬁlaktyka ataków

− kolchicyna

− leczenie

przeciwzapalne

NLPZ, GKS

tętnicze i w razie wzrostu leczyć, również istotne sta-

je się monitorowanie stężenia glukozy i lipidów. Ze

względu na uszkodzenie stawów, osłabienie struktur

więzadłowych i mięśniowych w leczeniu pozafarma-

kologicznym duże znaczenie ma rehabilitacja. Chorzy

z kamicą nerkową powinni dbać o odpowiednie na-

wodnienie organizmu (co najmniej 2 l płynu w ciągu

doby).

Dodatkowo w leczeniu farmakologicznym stosuje

się losartan potasu w przypadku współistniejącego

nadciśnienia tętniczego, a fenoﬁbrat w przypadku

zaburzeń lipidowych. Chorzy z współistniejącymi

chorobami powinni być odpowiednio kontrolowani

i skutecznie (efektywnie) leczeni. Kontrola chorego

z dną moczanową powinna uwzględniać również ba-

dania przesiewowe w kierunku wystąpienia cukrzycy,

zaburzeń lipidowych, nadciśnienia tętniczego, tak by

można było wdrożyć szybko właściwą terapię.

Rzadko stosuje się leki urykozuryczne, czyli

zwiększające wydalanie kwasu moczowego. W Polsce

z tej grupy osiągalny jest probenecyd, choć nie za-

wsze jest dostępny, w innych krajach również benzbro-

maron. Leki te niosą ze sobą ryzyko rozwoju kamicy

nerkowej i są pożądane przy wystąpieniu zmniejszo-

nego wydalania kwasu moczowego (< 700 mg/dobę).

Ten ostatni może być hepatotoksyczny. W szczególnych

sytuacjach – jak np. zespół rozpadu guza (tumor lysis

syndrome TLS), który może wystąpić w trakcie leczenia

onkologicznego – stosuje się rasburykazę. Rasburykaza

(enzym przeprowadzający kwas moczowy w rozpusz-

czalną alantoinę) jest lekiem już dostępnym w Polsce

[13]. Jego stosowanie (tak jak i innego leku o podob-

nym mechanizmie działania – peglotykazy) wiąże się

z ryzykiem reakcji alergicznych, anaﬁlaktycznych.

Należy brać pod uwagę, że oba te leki cechują się

znaczną immunogennością. W przypadku częstych

nawrotów napadów dny i bardzo dużej aktywności za-

palnej stosuje się inhibitory receptora IL-1 (anakinra)

i anty IL-1ß (kanakinumab) oraz złożonego inhibitora

IL-1α i IL-1ß (rylonacept) [14; 15]. Leki te nie są dostępne

w Polsce i mają wiele niepożądanych objawów. Zare-

zerwowano je do leczenia dny moczanowej przy dużej

aktywności zapalnej, częstych nawrotach zapalenia.

Leki biologiczne są przyszłością w leczeniu wielu

chorób, w tym i dny, ale ich szerokie stosowanie w tym

schorzeniu wymaga prowadzenia dalszych badań kli-

nicznych i dzielenia się doświadczeniem między bada-

czami. Ogólne propozycje leczenia dny moczanowej na

podstawie rekomendacji ACR z 2012 roku przedstawio-

no poniżej.

PODSUMOWANIE

Leczenie dny moczanowej powinno być komplek-

sowe i polegać na współpracy pomiędzy lekarzem i pa-

cjentem. U podstaw leczenia leży zmiana nawyków

żywieniowych i stylu życia, zastosowanie leków obni-

żających stężenie kwasu moczowego, najczęściej hamu-

jących aktywność enzymu – oksydazy ksantynowej (jak

allopurynol lub febuksostat). Wprowadzenie, szczegól-

nie allopurynolu, wymaga wiedzy o jego właściwym

dawkowaniu oraz uwzględnienia przeciwwskazań do

jego stosowania. W przypadku złej tolerancji allopu-

rynolu, niewydolności nerek w stadium niewielkim lub

**** Nadwaga, zaburzenia lipidowe, cukrzyca t. 2, nadciśnienie tętnicze,

kamica nerkowa w wywiadach, zespół metaboliczny, choroby nerek,

choroby układu sercowo-naczyniowego, nadużywanie alkoholu, leki

zwiększające stężenie kwasu moczowego, zatrucie ołowiem, gene-

tycznie uwarunkowane przyczyny zwiększenia stężenia kwasu mo-

czowego, łuszczyca, choroby limfoproliferacyjne.

**** Inhibitory oksydazy ksantynowej – XOI (allopurynol / febuksostat),

skojarzenie XOI z lekiem urykozurycznym w maksymalnych tolero-

wanych dawkach, do rozważenia zastosowanie losartanu i feno-

ﬁbratu (off label), w przypadku braku poprawy peglotykaza.

*** Zakaz picia alkoholu i palenia tytoniu, redukcja wagi ciała, dobre

nawodnienie, unikanie słodkich gazowanych napojów, aktywność

ﬁzyczna.

Rycina 5.3 Propozycje leczenia na podstawie rekomendacji ACR

z 2012 roku

Źródło: Opracowano na podstawie American College of Rheumatology

2012. Arthritis Care & Research 2012; 64 (10): 1431–1446

zmiana nawyków

żywieniowych, stylu życia

ocena wskazań leczenia*

obniżającego

kwas moczowy (<6 mg%)

inhibitory

oksydazy ksantynowej /

alternatywnie przy przeciw-

wskazaniach urykozurycznych

(probenecyd)

ocena innych czynników

ryzyka zwiększenia

stężenia kwasu

moczowego, schorzeń

współistniejących

ocena okresu zmian

badanie przedmiotowe

(zapalenie stawów

ostre/przewlekłe)

obecność guzków

rozpoznana

dna moczanowa

kontrola kwasu moczowego

i ewentualnych działań

niepożądanych leków,

proﬁlaktyka ataków

TAK

etap I

etap II

ZALECENIA

NIE

umiarkowanym dobrą opcją terapeutyczną dostępną

już w Polsce jest febuksostat. W leczeniu dny należy

się kierować aktualnymi zaleceniami i rekomendac-

jami ekspertów w zakresie diagnostyki i terapii dny

EULAR/ACR. W przypadku częstych napadów dny

i rozwoju objawów dny przewlekłej konieczne jest

stałe stosowanie farmakoterapii ukierunkowanej na

obniżenie kwasu moczowego, hamowanie zapalenia

i – co bardzo ważne – połączenie farmakoterapii

z modyﬁkacją stylu życia oraz unikanie czynników

wyzwalających napady. Wśród nowych obiecujących

leków w terapii dny pojawiły się leki biologiczne, przede

wszystkim hamujące aktywność IL-1. Optymalnym

rozwiązaniem byłoby leczenie dny moczanowej, pro-

wadzone przez reumatologa z pomocą dietetyka, re-

habilitanta i lekarzy innych specjalności – zależnie od

chorób towarzyszących.

BIBLIOGRAFIA

01. Khanna D., Fitzgerald J.D., Khanna P.P. i wsp., 2012 Ameri-

can College of Rheumatology guidelines for management

of gout. Part 1: Systematic nonpharmacologic and pharma-

cologic therapeutic approaches to hyperuricemia, „Arthritis

Care & Research”, 2012; 64 (10): 1431–1446

02. Khanna D., Fitzgerald J.D., Khanna P.P. i wsp., 2012 Ameri-

can College of Rheumatology guidelines for management

of gout. Part 2: Therapy and anti-inﬂammatory prophylaxis

of acute gouty arthritis, „Arthritis Care & Research”, 2012;

64 (10): 1447–1461

03. Smolen J.S., Landewé R., Breedveld F.C. i wsp., EULAR

recommendations for the management of rheumatoid

Występowanie i leczenie dny moczanowej w Polsce. Analiza, wskazania, rekomendacje.

Abstract