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Secuelas neurológicas del maltrato infantil. Revisión bibliográfica

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Abstract

El maltrato infantil es un problema de gran importancia tanto social como médico, y sus consecuencias en muchas ocasiones son irreparables. Realizamos una revisión bibliográfica con enfoque neuroquirúrgico, y analizamos con detalle las lesiones que se producen en el sistema nervioso central, estudiando su fisiopatología, las secuelas neurológicas que producen y su implicación en el tratamiento rehabilitador y el futuro de los niños.
Recibido;
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Resumen
El maltrato infantil es un problema de gran impor-
tancia tanto social como médico, y sus consecuencias
en muchas ocasiones son irreparables. Realizamos una
revisión bibliográca con enfoque neuroquirúrgico, y
analizamos con detalle las lesiones que se producen en
el sistema nervioso central, estudiando su siopatología,
las secuelas neurológicas que producen y su implicación
en el tratamiento rehabilitador y el futuro de los niños.
PALABRAS CLAVE: Hemiplejia. Maltrato infantil. Secue-
las. Trabajo social. Traumatismo craneoencefálico.
Neurolical sequels of chlid abuse. Literature review
Summary
Child abuse is both socially and medically trou-
blesome and many times produces permanent con-
sequences. A review of the literature is done from a
neurosurgical standpoint, and the lesions produced at
the Central Nervous System are evaluated in detail,
including their physiopathology, neurological sequels
and implications for rehabilitation treatment and the
child's future life.
KEY WORDS: Child abuse. Head injury. Hemiplegia.
Sequels. Social Work
Introducción
El maltrato infantil es un problema de gran importan-
cia tanto social como médico. Los pediatras, neurólogos,
psiquiatras, neurocirujanos, trabajadores sociales, especia-
listas en leyes y diversas agencias gubernamentales, entre
otros, han descrito previamente el síndrome de maltrato
infantil19. Sin embargo, los artículos neuroquirúrgicos rara
vez se detienen a analizar en profundidad dicho problema.
El objetivo de la presente revisión bibliográca es analizar
las secuelas neurológicas que se producen en los niños que
sufren maltrato, con el n de proporcionar a los médicos
una mejor comprensión del problema y de sus consecuen-
cias.
Materiales y métodos
Para el presente estudio se ha revisado la literatura
médica desde 1962 hasta la actualidad, en diferentes idio-
mas, mediante búsquedas en Internet utilizando las biblio-
tecas Medline y Public-Med, junto con datos obtenidos de
organizaciones ociales. Se han utilizado además datos
proporcionados por organizaciones pro-ayuda infantil,
tanto estatales como privadas. Las publicaciones conside-
radas pertinentes se han ordenado y analizado19.
Consideraciones generales y epidemiológicas
El síndrome de maltrato o abuso infantil, también
denominado en la literatura anglosajona como "Battered"
o "Shaken Baby Syndrome", se puede denir como todo
daño producido en un niño a consecuencia de una agre-
sión directa o negligencia en su cuidado1. Aquí se inclu-
yen los daños físicos, psicológicos y sociales, producidos
en niños entre 0 y 18 años, por agresiones esporádicas o
más frecuentemente reiteradas, tanto de sus progenitores
como de familiares, conocidos o extraños, Dentro de esta
amplia denición, se pueden distinguir 4 grupos diferentes:
maltrato físico, agresión sexual, abandono o negligencia
en su cuidado o atención médica y maltrato psicológico o
emocional19. Sin embargo, existen formas características de
ciertos países concretos, así tenemos prostitución infantil,
mendicidad (niños de la calle), niños de la guerra o terro-
rismo, trabajos forzados, mutilación (sobretodo sexual en
niñas), patología paterna de tipo psiquiátrico o drogadic-
ción que afecta a los niños...
Es muy dicil establecer la incidencia y prevalencia
del maltrato infantil. Dada la imposibilidad de establecer
la causa exacta de las lesiones pediátricas, no es sorpren-
dente que muchas sean consideradas caídas accidentales,
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Secuelas neurológicas del maltrato infantil. Revisión bibliográca
J. Giménez-Pando; E. Pérez-Arjona*; M. Dujovny* y F.G. Díaz*
Servicio de Neurocirugía. Unidad de Neurocirugía infantil. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. España. *Departamento de Neurocirugía. Wayne
State University. Detroit (MI). USA.
3-04-06. Aceptado: 10-05-06
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Giménez-Pando y col
encubriéndose un maltrato físico. La mayoría de los abusos
sexuales, negligencias y maltratos psicológicos nunca se
denuncian. Los datos existentes no siempre se publican
de forma reglada en todos los países y regiones, haciendo
aun más difícil conocer con exactitud su magnitud. Aun así
vamos a intentar obtener una idea lo más exacta posible de
la dimensión del problema.
Reriéndonos a las estadísticas de los Estados Unidos,
se estima que en 1998 hubo unos 900.000 niños maltrata-
dos, constituyendo una incidencia de 12,9 por cada 1000
niños19. En la Figura 1 se ve que la cifra ha descendido
levemente respecto a años anteriores (13,9‰ en 1997 y
15‰ en 1996)18. De ellos, aproximadamente en el 18%
se pone en peligro la vida del niño, muriendo un total de
1200 niños anualmente (Figura 2), el 1,5‰ de los niños
maltratados de alguna forma17. En cuanto al tipo de mal-
trato, el 53,5% sufre abandono, el 22,7% maltrato físico, el
11,5% abuso sexual, el 6% maltrato psicológico y un 6%
abandono de cuidados médicos19. La mayor incidencia se
produce entre los más pequeños, siendo el 78% de los mal-
tratados menores de 3 años y el 38% menores de 1 año25. Se
da la circunstancia que los lactantes son más vulnerables a
traumatismos craneoencefálicos con graves repercusiones,
incluida la muerte. No existe diferencia signicativa en
cuanto al sexo, aunque algunos trabajos dicen que el mal-
trato físico es mayor en los niños, y el abuso sexual en las
niñas entre 12 y 15 años19.
Reriéndonos ahora al autor del maltrato, la gran
mayoría (77-87%) está causado por alguno de los padres
del niño, siendo un 11% por otros familiares o conocidos19.
En la mitad de los casos existe un solo autor y una sola
víctima. Los hombres suelen ser más propensos a maltrato
físico y abuso sexual, mientras que las mujeres suelen ser
culpables de abandono o negligencia.
Consecuencias del maltrato
Como ya hemos mencionado, existe una alta mortali-
dad, alcanzando hasta 15 niños por cada 10.000 maltrata-
dos (Figura 2). Se calcula que en Estados Unidos existen
1,6 muertes infantiles por cada 100.000 niños de la pobla-
ción general. La morbimortalidad ha ido aumentando con
los años, pero presumiblemente por una mejor detección
y registro, no realmente porque ahora tenga peores conse-
cuencias que antes. La mortalidad es mayor entre los más
pequeños, siendo el 77,5% de todos los éxitus niños meno-
res de 3 años25.
También existe una alta morbilidad. Se calcula que más
del 10% de los niños con retraso mental y parálisis cerebral
son debido a maltrato. Dentro de todas las posibles secuelas
de un maltrato infantil, nos vamos a centrar en las secuelas
neurológicas. En 1992 se analizaron en Estados Unidos las
repercusiones del maltrato infantil19, encontrando que el 30%
presentaban algún tipo de décit cognitivo o de lenguaje, el
22% tenían trastornos de aprendizaje, el 50% presentaban
dicultad en la escuela, incluyendo décit de atención y
trastornos de conducta, el 50% de los niños maltratados
presentaban problemas emocionales y cerca del 14% mos-
traban comportamientos autodestructivos. Otros estudios
muestran una recuperación pobre tras maltratos físicos con
traumatismo craneal severo, hallando un 65% de niños con
incapacidad moderada y un 15% con incapacidad grave
(en la Escala de Resultados de Glasgow)4. Se ha visto que
son factores de mal pronóstico neuropsicológico los niños
menores de 10 años con traumatismos craneoencefálicos,
especialmente en menores de 4 años, puntuación baja
en la Escala de Coma de Glasgow al ingreso, ausencia
de reactividad pupilar, amnesia postraumática que dure
más de una semana, hallazgos radiológicos como edema
cerebral difuso o lesión focal expansiva en la TC craneal
y lesiones córtico-subcorticales y en sustancia blanca en la
Resonancia Magnética3.
El tipo de maltrato que más secuelas neurológicas
produce es el maltrato físico19. Dos tercios de los niños
menores de 3 años maltratados físicamente sufren lesiones
cerebrales. Además, el abandono puede ocasionar desnu-
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Figura 2. Incidencia de peligro vital y mortalidad en USA
en 199817.
Figura 1. Incidencia de maltrato infantil en USA por cada
1000 niños19.
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trición grave, que sobre todo en los primeros 6 meses de
vida se asocia a secuelas neurológicas permanentes, poten-
ciando las posibles lesiones de un maltrato físico24.
Las consecuencias del maltrato infantil no sólo se expli-
can por las lesiones macroscópicas producidas en el sis-
tema nervioso central. Existen trabajos que proponen que el
trauma emocional del maltrato también altera la bioquímica
cerebral. Así estos niños pueden tener alteraciones en las
hormonas, como el cortisol o la norepinefrina, o bien puede
estar alterado el número de sus receptores intracelulares16.
Se crea entonces un estado de "hiperexcitabilidad" perma-
nente, que les condiciona un estrés crónico. Esto puede
alterar la respuesta a futuros estímulos estresantes, ya sea
por exceso o por defecto. Se han encontrado cambios en las
conexiones fronto-límbicas y alteraciones en los núcleos
adrenérgicos del troncoencéfalo, incluyendo el "locus ceru-
leus" y los "núcleos del rafe".
Cuando un niño nace, su cerebro no está desarrollado
y todas sus áreas no funcionan de una forma completa.
Durante el crecimiento, el cerebro se desarrolla y madura.
Es durante estos primeros momentos cuando el cerebro es
más sensible y receptivo al exterior. Si el niño vive expe-
riencias positivas, el cerebro se desarrolla sano y adquiere
sus capacidades. Sin embargo, si existe una interrupción de
los estímulos positivos o si, peor aún, nunca han existido,
puede afectar profundamente al desarrollo funcional del
cerebro del niño, con consecuencias irreversibles. Debido a
esto, los niños menores de 5 años de edad son más vulnera-
bles y presentan mayores secuelas a causa del maltrato24.
Desde 1990 se considera la lesión cerebral traumática
un motivo de incapacidad, por la necesidad de educación
especial de muchos de estos niños19.
Vamos a dividir las secuelas neurológicas en tres
grupos, según sean consecuencia de un daño cerebral o cra-
neal, daño en la columna o en la médula espinal y daño
del sistema nervioso periférico. Habitualmente los daños
del sistema nervioso periférico se incluyen dentro de las
secuelas músculo esqueléticas. Así que nos vamos a centrar
en los dos primeros grupos.
Secuelas neurológicas por daño craneal o cerebral
Vamos a dividir estas secuelas en cuatro grupos diferen-
tes: secuelas motoras, visuales, del lenguaje o del aprendi-
zaje y retraso mental o alteraciones de memoria.
Secuelas motoras
La lesión que más frecuentemente produce décit
motor son los hematomas subdurales agudos. Se forman
por la rotura de venas puente entre la supercie cerebral
y la dura durante los movimientos de aceleración y dece-
leración, muy frecuentes en estos casos (Baby Shaken
Syndrome), si bien estudios recientes sugieren que en
la mayoría de estos niños también se produce daño por
impacto, y no exclusivamente por la aceleración y decele-
ración5. Las localizaciones más frecuentes son las regiones
de la convexidad cerebral e interhemisféricos, y se asocian
en muchas ocasiones a contusiones cerebrales. En los estu-
dios con TC tardíos se encuentran con similar frecuencia
dos grupos diferentes, el primero con atenuación cerebral
difusa (edad media en este grupo de 5 meses y 9 días) y el
segundo con atenuación cerebral focal (edad media de 19
meses y 3 días). El daño en el parénquima es diferente, pero
en ambos existe un mal pronóstico. Estos cambios en la TC
se deben a procesos isquémicos en los capilares y venas
corticales8,9,20. Los daños producidos tras un hematoma
subdural agudo pueden ser múltiples, incluyendo necrosis
hemisférica (el más frecuente)23, infartos en los territorios
de las arterias cerebral posterior y callosomarginal, infartos
de "territorios frontera" como parieto-occipitales19, etc.
Los cambios estructurales se aprecian a largo plazo en los
estudios de Resonancia Magnética, pero para los cambios
funcionales son más útiles los estudios nucleares (SPECT
para la reserva vascular y PET para la función neuronal).
Los hematomas subdurales crónicos también pueden
producir décit motor. En el niño maltratado suelen ser
bilaterales, y constituye un signo de sospecha de maltrato1,2.
Los higromas subdurales y la hidrocefalia externa pueden
deberse a la rotura de la aracnoides por un hematoma
subdural previo, y son más frecuentes en el niño maltratado
que en traumatismos craneoencefálicos accidentales3.
Otras causas menos frecuentes de décit motor son
las fracturas craneales y los hematomas epidurales, que
son más frecuentes en caídas accidentales21. Debidos a los
movimientos de aceleración puede producirse daño directo
en las arterias, originando hemorragias subaracnoideas,
que pueden originar isquemia cerebral por vasoespasmo,
o pseudoaneurismas en las arterias cerebral media,
carótida interna y coroideas posteriores7,22. Se han descrito
aneurismas disecantes de la arteria vertebral y trombosis
del seno lateral, aunque son poco frecuentes.
Las secuelas pueden deberse a la isquemia cortical ya
descrita9, a lesión axonal difusa que daña las vías motoras
en la sustancia blanca, o bien a daño en el troncoencéfalo
debido a los desplazamientos y herniaciones producidas.
Es preciso considerar que el cerebro de estos pacientes
tiene mayor movilidad, que se ve incrementada por la des-
proporción cefálica y la pobre musculatura cervical19.
Secuelas visuales
El signo más frecuente del niño maltratado, y que
cuando se ve suele orientarnos hacia un probable maltrato
es la presencia de hemorragias retinianas2. Se producen en
el 75-90% de los casos de maltrato físico, aunque tienen
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buen pronóstico, ya que se resuelven en casi todos los casos
a los 4 meses. Son signos indicativos de maltrato, al igual
que los hematomas subdurales bilaterales, las fracturas
craneales que cruzan las suturas y las fracturas esqueléticas
en diferentes estadios de evolución.
Pueden producirse daños en otras estructuras oculares,
como las hemorragias vítreas, sin embargo, los décits
visuales son más frecuentemente debidos a daños cerebra-
les que oculares13.
Aunque la hemorragia retiniana en no produzca
grandes secuelas, existe una correlación importante entre
la extensión de dichas hemorragias con el grado de daño
neurológico, debido a la coexistencia de lesiones cerebra-
les6.
Secuelas del lenguaje y aprendizaje
Las alteraciones del lenguaje se producen por daño
estructural en el área de Broca, fascículo arcuato, área de
Wernicke o gyrus angularis19. Se pueden manifestar como
afasia o disfasia puramente motora, sensitiva, o más fre-
cuentemente como una gran variedad de disfasias mixtas.
Las disfasias sensitivas conllevan un retraso de aprendi-
zaje, que a veces se confunde con retraso mental, pero que
se debe al décit sensorial que imposibilita la comprensión
verbal19. También puede existir un retraso de aprendizaje
cuando se dañan otros órganos sensoriales, como el oído o
la vista.
Retraso mental y alteraciones de memoria
El retraso mental postraumático es mucho mayor en
los niños maltratados físicamente (hasta el 45%) que en
los traumatismos accidentales (5%)3. Puede deberse a daño
en lóbulos frontales, tálamo, etc, pero en niños sin ninguna
otra secuela evidente, el maltrato por si mismo constituye
una causa etiológica de retraso mental19.
Las alteraciones de memoria son las secuelas
neuropsicológicas más frecuentes, y son causadas por
lesión en lóbulos frontales, límbicos o temporo-mesia-
les19. Los décits de memoria son mayores si el coma ha
durado más de dos semanas, sobre todo para la jación de
la memoria a largo plazo. Es característico del maltrato
infantil el daño en ambos lóbulos frontales, produciéndose
secuelas de memoria y cierto grado de retraso mental.
Secuelas neurológicas por daño medular o espinal
Las lesiones espinales y medulares producidas en los
niños maltratados son relativamente poco frecuentes, com-
paradas con las lesiones cerebrales. La parte más frecuente-
mente afectada es la columna cervical. Los niños presentan
mucha menos proporción de lesiones óseas espinales que
los adultos, debido a la gran laxitud ligamentosa, lo cual
origina en muchos casos lesión medular sin ninguna
lesión osteoligamentosa visible, el denominado síndrome
de SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic
Abnormality). El mecanismo de lesión cervical suele ser
por hiperexión e hiperextensión extremas, que se ve favo-
recido en el lactante por la desproporción cráneo-corporal.
Estudios anatomopatológicos muestran daños medulares,
fundamentalmente axonales, desgarros en ligamentos para-
espinales y hemorragias epidurales y subdurales14.
La mortalidad de las lesiones cervicales es muy alta,
pudiendo quedar secuelas en los supervivientes, ya sean
secciones medulares completas, con paraplejia o tetraplejia,
según el nivel, o bien distintos grados de lesiones incom-
pletas, muy frecuentemente asociados a trastornos esnte-
rianos14.
Otro lugar de asiento de lesiones espinales es la columna
dorsal, o más frecuentemente la charnela cérvico-torácica.
Es estos casos el traumatismo suele ser más importante y
son frecuentes las lesiones asociadas, como fracturas de la
escápula, indicando un traumatismo muy severo. También
existe una alta mortalidad, y las secuelas son paraplejias o
diferentes grados de paraparesias.
La lesiones tóraco-lumbares son menos frecuentes
en los niños, y no suelen producir daño neurológico. El
mecanismo más aceptado es la hiperexión, produciéndose
distintos tipos de lesiones, por lo general sin grandes secue-
las19.
Rehabilitación
Esta parte del tratamiento es esencial, y debe iniciarse
muy precozmente. En muchas ocasiones las secuelas per-
manentes dependerán de la demora o la falta del tratamiento
rehabilitador. En general, la recuperación de un trauma-
tismo no accidental es peor que la de un accidente19. Los
objetivos del tratamiento del traumatismo craneoencefálico
pediátrico son muy claros, e incluyen asistencia inmediata
y en el hospital, rehabilitación y educación de las habilida-
des perdidas y programas de reinserción en la comunidad,
en el ambiente previo12. En la mayoría de las ocasiones éste
es un proceso muy lento11.
Podemos dividir la rehabilitación de estos niños en dos
apartados: rehabilitación física de los décits neurológicos
(generalmente motores), y rehabilitación de funciones
cognitivas, incluyendo en este apartado la recuperación
emocional. Sin embargo, ambas partes se realizan de forma
conjunta, ya que una va a depender de la otra.
Para la rehabilitación de secuelas motoras se utilizan
las mismas técnicas que en otros pacientes, cinesiterapia lo
más precoz posible, primero pasiva, activa-asistida y nal-
mente activa. Se utilizarán prótesis y ortesis cuando sean
necesarias. En casos de espasticidad es preciso la utiliza-
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ción precoz de fármacos o incluso tratamientos quirúrgi-
cos disponibles, para obtener la mejor recuperación motora
posible.
En lactantes es fundamental la estimulación continua
y progresiva. A ello ha de acompañarse un gran refuerzo
emocional, ya que es fundamental para el desarrollo
neuronal. Entrando ya en la función cognitiva, estudios
recientes sugieren que la recuperación de habilidades de
cálculo, lectura y escritura es máxima en los 6 primeros
meses, siendo muy pobre posteriormente10. Estos niños
suele estar muy irritables y tener muy baja autoestima en
los primeros momentos. Hay que potenciar sus habilidades
enseñando estrategias nuevas que ayuden al niño a superar
los décits y posibles dicultades que puedan encontrar19.
Este paso es fundamental, y ayudará también a la recupera-
ción emocional, haciendo que los niños sean autosucien-
tes y potenciando su reintegración escolar y social. Muchos
niños necesitarán programas de educación especial. Para
todo ello existe un gran armamento, incluyendo programas
asistidos por ordenador19.
Para evaluar de forma objetiva los progresos realiza-
dos, podemos estudiar el estado cerebral con pruebas de
neuroimagen funcionales, como el SPECT, RM funcional
y el PET. Existe una muy buena correlación entre la recu-
peración funcional y la mejoría en dichos estudios cerebra-
les15.
En todo este proceso debe existir una buena coordi-
nación entre distintos especialistas: médico rehabilitador,
pediatra, neurocirujano, neurólogo... El asistente social es
fundamental, en colaboración con los programas para la
protección del menor, ya que es imprescindible proporcio-
nar el mejor ambiente familiar posible.
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Corresponedcia postal: Jorge Gimenez Pando. Calle Cardenal
Ilundain n° 24, esc 4, 2° C Sevilla. 41013. España.
Comentario al trabajo Secuelas neurológicas del mal-
trato infantil. Revisión bibliográca de Giménez-Pando
y cols.
Esta revisión sobre las secuelas del maltrato infantil
de Giménez-Pando y cols. nos parece un interesante y
relevante artículo, tanto por la recopilación reciente de
datos, como por su enfoque en el tratamiento y rehabili-
tación de las secuelas neurológicas del niño maltratado.
El tema, siempre actual, representa un desafío diagnóstico
y rehabilitador continuo, y constituye un critico capítulo
epidemiológico y social.
Insistiendo en la excelente revisión de los autores,
creemos importante recordar tres factores diagnósticos:
El primero es la muy probable subestimación del maltrato
infantil tanto en la clínica diaria, como de forma genérica
en los datos epidemiológicos, enfatizando la necesidad de
pensar siempre en esta posibilidad diagnóstica.
El segundo es resaltar que la presentación clínica del
maltrato infantil es diferente a la del traumatismo por
accidente. Mientras que en el último son frecuentes los
hematomas faciales y de cuero cabelludo, en el primero
se observan comúnmente irritabilidad, nutrición deciente,
letargia, cambios en el estado mental y crisis convulsivas,
unido todo ello a una historia clínica en la que no cuadra el
mecanismo y/o la gravedad del trauma.
El tercero es que aunque el maltrato infantil se puede
hallar en cualquier entorno sociofamiliar, se consideran
factores importantes de riesgo un pobre nivel de formación
de la madre, un bajo status socioeconómico, la corta edad
de los padres, una historia de abuso infantil en la familia, y
factores estresantes recientes en el entorno de los padres1.
Dado que en más del 50% de los casos de esta com-
pleja patología se halla presente el traumatismo craneal,
y/o cervical y/o facial, es bueno insistir en la fundamen-
tal necesidad de nuestra colaboración como personas y
neurocirujanos en la defensa de nuestros niños.
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F.J.Cordobés
Madrid.
Giménez-Pando y col
... Los aspectos clínicos del maltrato físico se constatan por la exploración de un médico pediatra; se determina el diagnóstico diferencial por accidentes domésticos cuando no concuerda la gravedad de los síntomas con la historia que relatan los padres (Giménez-Pando, Pérez-Arjona, Dujovny, & Díaz, 2007). ...
... Más de 10% de niños con retraso mental o parálisis cerebral fueron maltratados ( Giménez-Pando et al., 2007). En un estudio previo en 82 niños uruguayos, 10% presentaron un cociente intelectual menor a 70 y todos ellos habían sido maltratados (Fares & Portellano, 2012). ...
... Los resultados reflejaron una mayor afectación neuropsicológica si el maltrato se había iniciado antes de los 18 meses de edad, con respecto a un inicio posterior. Esto confirmó los resultados de estudios previos que acuerdan en que la temprana infancia es un período de gran sensibilidad para el maltrato, por los efectos negativos del estrés crónico durante la etapa más intensa del desarrollo cerebral, cuando se determinan los fundamentos de la arquitectura y el funcionamiento del cerebro (De Bellis, 2005;De Bellis & Kuchibhalta, 2006;Giménez-Pando et al., 2007;Teicher et al., 2006b;Shaw et al., 2008). Sobre la relación entre el tipo de maltrato con el rendimiento neuropsicológico, se observó que los niños que habían sufrido maltrato físico rindieron peor en todos los dominios neuropsicológicos evaluados respecto a los niños que habían sufrido otros tipos de maltrato, pero no habían sufrido maltrato físico. ...
Thesis
ABSTRACT Introduction Child maltreatment is an epidemic health problem in our society. Growing up under conditions of maltreatment constitutes an immersion in severe stress that lead to heightened reactivity in ‘threat’ related circuitry and stress susceptible areas. This impairs the development across diverse domains of brain functioning. Heightened functional responsiveness to stress of susceptible brain structures can constitute a latent neural risk factor that predisposes to later neuropsychological problems and social maladjustment. While the association between early-life stress and brain development is well recognized, relatively few studies have examined the association between exposure to maltreatment and neuropsychological outcomes in children. In addition, previous studies present some limitations, for instance, the lack of a control group, or being based on retrospective data of maltreatment. Consequently, the onset and duration of the exposure or the type of maltreatment remained unknown. Also, some studies did not control comorbidity failing to conclude that neurocognitive outcomes were a specific consequence of maltreatment. Further, intervention strategies for maltreated children remain to be studied. The purpose of this study is to contribute to the understanding of the neuropsychological profile of maltreated children to point out a less explored area that deserve research. Therefore, we carry out a neuropsychological rehabilitation program, being one of the first steps toward an effort to eventually find out a novel intervention to recover maltreated children from neurocognitive impairment. We suggest approaches to address important issues in rehabilitation, including neuroplasticity, resilience and the extent to which early interventions may facilitate recovery. Objectives (1) To assess the neuropsychological functioning of a maltreated group comparing the results with a non-maltreated group matched by age, sex, education and socioeconomic status. (2) To evaluate the readiness for aggression in both groups. (3) To examine type, onset and duration of maltreatment, as well as sex and age on neuropsychological performance. (4) To analyse possible changes on neuropsychological functioning in a maltreated group after being treated with a neuropsychological rehabilitation program especially designed for the present research, comparing its effects to a non-treated group of maltreated children, and in respect to other treatments. Method First, a total of 52 subjects participated in a case-control study: 22 girls and 30 boys from 7 to 12 years old (Mean = 116.73 months, Standard Deviation = 17.23). None had psychiatric illness, linguistic disorders, or any serious medical disease. The maltreated group had 29 participants: 10 girls and 19 boys (M = 111.76 months, SD = 16.86) admitted for assistance in the Mental Health Department at the “Gregorio Marañón” Hospital in Madrid from 2004 to 2011. The criteria to define maltreatment were high chronicity and medium-high severity, including physical, psychological and sexual abuse, neglect, and domestic violence. The control group had 23 students from public schools: 12 girls and 11 boys (M = 123 months, SD = 15.90 months). After informed consent was obtained, children were assessed on non-verbal intelligence, attention, information processing speed, working memory, and executive functions with non-invasive tasks administered manually and individually during 2 hours. In addition, children completed questionnaires to assess their justification and use of aggression. Parents and tutors were asked about child behaviour and social relationships of children. Secondly, the maltreated group was randomly divided into a group to carry out the neuropsychological rehabilitation (n = 13): 6 girls and 7 boys (M = 105.69 months, SD = 13.16), and a comparison group without rehabilitation (n = 16): 4 girls and 12 boys (M = 116.69 months, SD = 18.29). The neuropsychological rehabilitation program included cognitive stimulation, behavioural and inhibition control training, and social skills development. Training was administered along 16 sessions in-group and 4 individual sessions lasting 2 hours each, and approximately 20 hours of homework, being a total of 60 hours conducted in 6 months. Results The maltreated group showed lower neuropsychological performance than the control group on non-verbal intelligence, slower speed of information processing, disrupted attention and lower concentration regarding to more committed errors in attention tasks: counting, election and alternation, as well as lower short-term memory. In addition, the maltreated group showed lower executive functioning, especially on phonologic and semantic fluency, interference control, and lower planning. If attention and executive functioning were compromised, the brain would have not properly processed the information and produced problems with initiation, follow-through, monitoring, correcting, and general completion of activities. Maltreated girls showed more impairment on neuropsychological functioning than boys did namely on non-verbal intelligence, short-term memory, and semantic fluency. There was more impairment on neuropsychological function when maltreatment began before age 18 months of age than if maltreatment started later, specifically on non-verbal intelligence, attention capacity and executive functioning associated with problems in inhibition control and impulsivity. The group with physical maltreatment showed lower performance on non-verbal intelligence, short-term memory and working memory compared to the group without physical maltreatment. This group also proved to have more impairment on executive functioning in phonologic and semantic fluency, an increased execution time, and more commission errors. Unexpectedly, the maltreated group showed lower readiness for aggression than the control group did, justifying less aggressive acts: “being ironic”, “threatening”, “stopping somebody from doing something”, “shouting”, and “being angry” in the following social situations: “auto-defence”, “to protect another person”, “to protect the propriety”. Maltreated girls had lower readiness for reactive aggression, i.e. justifying less “hitting”, compared to boys. After the rehabilitation program was carried out, maltreated children showed an improvement in their neuropsychological performance compared with the group without rehabilitation on non-verbal intelligence, attention, concentration and the efficiency of information processing. This group also showed an improved executive functioning, especially on semantic fluency, planning capacity, working memory, task flexibility, and less total executive time. In addition, there was a behavioural improvement in the rehabilitated group with regard to lower aggression, hyperactivity, depressive symptoms, externalization and internalization problems, and behavioural severity, reported by parents and tutors. The results demonstrated more specific effects of the neuropsychological rehabilitation on the improvement of cognitive functioning than other treatments did, especially, on attention capacity: election, reading, alternation, flexibility, and less errors of alternation. Interestingly, non-verbal intelligence was most improved when the neuropsychological rehabilitation was combined with individual psychotherapy. Conclusions The present study gives empirical evidence on the neuropsychological effects of child maltreatment, and confirms that maltreated children have lower neuropsychological performance than non-maltreated children. There is more impairment on neuropsychological functioning when maltreatment started before 18 months of age, compared to a later onset of the problem. Children with physical maltreatment show a lower neuropsychological performance than children without this type of maltreatment. Maltreated girls perform worse than maltreated boys. Maltreated children show lower readiness for aggression than non-maltreated children; especially among girls for reactive aggression. Maltreated children enrolled in a neuropsychological rehabilitation program show an improvement in cognitive functioning, behaviour and social adaptation, showing less aggression, impulsivity, hyperactivity, externalizing, and internalizing disorders. Neuropsychological rehabilitation shows specific effects on attention capacity, and improves the speed of information processing in maltreated children as well as in their executive function. When neuropsychological rehabilitation is combined with individual psychotherapy, there is an improvement on their non-verbal intelligence. This study highlights the opportunities of brain plasticity, resilience capacity, and to the extent that an early neuropsychological rehabilitation program may decrease the intensity of cognitive, behavioural deficits and social maladjustment following maltreatment. This novel intervention in maltreated children has as a main aim to enhance their learning capacity as well as their behavioural and social skills, and therefore, improving their quality of life.
... La exposición temprana y prolongada de la violencia es crítica, puede tener impacto en la arquitectura cerebral en proceso de maduración. La perturbación del sistema nervioso e inmunológico alcanza limitaciones sociales, emocionales, cognitivas y da lugar a comportamientos que causan enfermedades, lesiones y problemas que pueden llegar a ser irreparables (Perry, 2001;Giménez-Pando et al., 2007). ...
... The role played by the brain's prefrontal regions in the organisation of behaviour is one of the most notable current research areas in neuropsychology (Ardila and Ostrosky 2012;Ardila and Rosselli 2007). Different research works in neurobiology have shown the structural alterations that can occur in the brain (hippocampus, amygdala, cerebellum, corpus callosum and cerebral cortex) when a person is exposed to highly stressful situations such as child abuse (Amores-Villalba and Mateos-Mateos 2017; De Bellis et al. 2009;Evans et al. 2014;Giménez-Pando et al. 2007;Kavanaugh et al. 2017;Watts-English et al. 2006). Davis et al. (2015) and Evans et al. (2014) point out that the cognitive and behavioural consequences for victims of abuse in childhood can be explained by dysfunctions in the brain's prefrontal regions, which are the neurobiological basis of the cognitive functions. ...
Article
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Objectives This research analyses the executive functions in children and adolescents (between 7 and 16 years of age) in residential care. These children and adolescents are under protective measures due to abuse and/or neglect. The presence of significant differences in the executive functioning is explored, while taking into account such variables as gender, age and time spent in residential care. Methods The sample is made up of 73 children and adolescents under protective measures (43 male and 30 female). The participants make up the total number of children and adolescents in residential care centres in 2018. Results The neuropsychological evaluation shows that these children and adolescents have difficulties in their executive functions. They show mental rigidity, scarce ability to face cognitive stress and also have problems in controlling their attention span and the speed with which they can process information. Conclusions This study contributes to early intervention in the sphere of healthcare assistance within this at-risk population. It provides useful information for designing neuropsychological intervention proposals in executive functions.
... A su vez, motivaciones que favorecen el maltrato infantil se desprenden de historias de conducta violenta, familias monoparentales y antecedentes de maltrato intrafamiliar 7 . Además, se ha encontrado que las prácticas inapropiadas en el cuidado de los menores se afianzan cuando los niños sufren alguna condición de salud difícil de sobrellevar para los padres o cuidadores 8 . ...
Article
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Material and methods: A cross-sectional study carried out in Cali households selected via probabilistic sampling, by two-stage clustering. Sociodemographic variables and their rela- tionship with the knowledge, attitudes and practices of the caregivers were analysed. Results: A total of 519 caregivers were surveyed, most of whom were the mothers of the children. It was found that the predictors related to the knowledge and practices were: schooling, kinship, affiliation with the system, origin, number of children and people in the home, and no related variables were found in terms of attitudes. Conclusions: It was confirmed that sociodemographic variables predict the presence of know- ledge and practices related to child maltreatment in caregivers. The predictors found are fundamental for identifying populations with higher risk of child abuse towards which prio- rity promotion and prevention actions should be directed. The results of this study are essential for being able to incorporate strategies that promote appropriate child care, pre- vent child abuse into the community component of integral care of prevalent diseases of children (AIEPI), and modulate its effects through by promoting resilience in Colombia.
... Se ha demostrado que la exposición a la violencia aumenta el riesgo de que el niño sea objeto de una victimización posterior y acumule experiencias violentas, e incluso tenga un comportamiento violento intrafamiliar en etapas posteriores de su vida (Alcántara, 2010;Barreto et al., 2015;García-Piña, Loredo-Abdalá & Perea-Martínez, 2009; Giménez-Pando, Pérez-Arjona, Dujovny & Díaz, 2007;Ibarra-Alcantar et al., 2010;Arruabarrena, 2011;Jackson, Browne & Joseph, 2016;OMS, 2003bOMS, , 2014aPinheiro, 2006;Pontón et al., 2006;UNICEF & CEPAL, 2009;Zúñiga-Serratos et al., 2007). ...
Thesis
La conducta suicida infantil ha sido abordada en Cuba, desde estudios que fundamentalmente han centrado la mirada en las principales características epidemiológicas de los escolares y adolescentes con intento suicida; sin profundizar en otras perspectivas que contribuirían a una atención más integral y eficiente de los menores y sus padres. Es por ello que el objetivo general del presente estudio se encaminó a una caracterización del funcionamiento de las familias de escolares con intento suicida, pertenecientes al área de salud del Policlínico Universitario Marta Abreu, en la ciudad de Santa Clara. Metodológicamente, la investigación partió de un enfoque de investigación cualitativo, para el desarrollo de un estudio de caso múltiple, inclusivo y con alcance exploratorio y descriptivo. Donde la selección de los casos fue de forma intencional y logrando una muestra típica de 8 familias de escolares con intento suicida. A los escolares se aplicaron como técnicas un Completamiento de Frases, Historietas Gráficas y el dibujo de tema sugerido; mientras que a los padres se le aplicó un cuestionario sobre violencia intrafamiliar, el Test de Funcionamiento Familiar FF-SIL y entrevistas en profundidad. Los datos se procesaron mediante análisis de contenidos y procedimientos de triangulación de información cualitativa, a través de análisis temáticos y diagramas conceptuales de relación. Como conclusión, se evidenció una disfuncionalidad familiar traducida fundamentalmente en afectación durante el cumplimiento de la función educativa, que se describe a través de la expresión directa de manifestaciones de maltrato infantil y el comportamiento suicida de los menores. Palabras claves: conducta suicida en escolares, intento suicida, funcionamiento familiar.
... Por otra parte, la socialización emocional materna (Shipman, Schneider, Fitzgerald, Sims, Swisher, & Edwards, 2007) y los déficits en la interacción y en las oportunidades de aprendizaje experimentadas por estos niños y niñas (Twardosz & Lutzker, 2010), han sido propuestos como causas en la explicación del efecto negativo del maltrato sobre el desarrollo cerebral y cognitivo y sobre la regulación emocional de los niños y niñas. No se puede descartar, además, como posible factor causal de las diferencias en las áreas cognitiva y socioemocional, las secuelas neurológicas que pueden generar el maltrato físico y el trauma emocional; el daño estructural cerebral en las áreas cerebrales temporales y frontales ha sido asociado a alteraciones del lenguaje y del aprendizaje, y a déficits de memoria (ver Giménez-Pando, Pérez-Arjona, Dujovny, & Díaz, 2007, para una revisión). Teniendo en cuenta que en el presente estudio el 93% de la muestra de niños y niñas maltratados experimentó maltrato físico, y el 100% maltrato emocional, podríamos hipotetizar que las diferencias de rendimiento en las tareas que valoran el CI verbal y las diferentes habilidades de memoria se deben, entre otros factores, a las posibles secuelas neurológicas del maltrato. ...
Article
(analytical): The purpose of this study is: (i) to analyze the differences in the application of a neurocognitive protocol for children that have suffered maltreatment compared to children who have not suffered abuse; and (ii) to examine if there are any differences between institutionalized and non-institutionalized children who have suffered mistreatment. A total of 30 seven- to twelveyear-old children who suffered mistreatment during early childhood (11 institutionalized and 19 noninstitutionalized) and 24 children in a control group were assessed. The WISC IV, the TOMAL, Eyes Test and Faux Pas Recognition Test and the SCARED scale were employed. Significant differences were found between abused and non-abused children in every aspect that was analyzed. Furthermore, abused institutionalized children have shown a dramatically lower performance in their IQ tests compared to non-institutionalized children who were abused. Early stress experiences seem to produce a neurodevelopment characterized by deficiencies in terms of cognitive and emotional aspects.
... A su vez, motivaciones que favorecen el maltrato infantil se desprenden de historias de conducta violenta, familias monoparentales y antecedentes de maltrato intrafamiliar 7 . Además, se ha encontrado que las prácticas inapropiadas en el cuidado de los menores se afianzan cuando los niños sufren alguna condición de salud difícil de sobrellevar para los padres o cuidadores 8 . ...
Article
Resumen Material y métodos Estudio de corte transversal realizado en hogares de Cali seleccionados mediante muestreo probabilístico por conglomerados bietápico. Se analizaron variables sociodemográficas y su relación con los conocimientos, actitudes y prácticas de los cuidadores. Resultados Se encuestó a 519 cuidadores, en su mayoría madres de los niños. Se encontró que los predictores relacionados con los conocimientos y las prácticas son: escolaridad, parentesco, afiliación al sistema, procedencia, número de niños y personas que conforman el hogar, y en cuanto a las actitudes, no se encontraron variables relacionadas. Conclusiones Se confirma que las variables sociodemográficas predicen la presencia de conocimientos y prácticas de los cuidadores relacionados con maltrato infantil. Los predictores encontrados son fundamentales para identificar las poblaciones con mayor riesgo de maltrato infantil, que son a las cuales deben dirigirse prioritariamente acciones de promoción y prevención. Los resultados de esta investigación son fundamentales para poder incorporar al componente comunitario de AIEPI estrategias que promuevan el cuidado infantil apropiado, prevengan el maltrato infantil y modulen sus efectos mediante la promoción de la resiliencia en Colombia.
Thesis
El maltrato infantil intrafamiliar constituye una problemática compleja, cotidiana e invisibilizada en las prácticas educativas de la mayoría de los padres del mundo. La principal consecuencia de este tipo de violencia, se traduce como un incumplimiento de los derechos humanos infantiles; y por tanto, como una violación a la dignidad humana de los niños. Es por ello, que el estudio se encaminó a la caracterización bioética personalista de las manifestaciones de maltrato infantil intrafamiliar, en las prácticas educativas de un grupo de padre de las provincias de Villa Clara y Sancti-Spíritus, en Cuba. La investigación partió de un enfoque metodológico mixto, para el desarrollo de un tipo de estudio exploratorio secuencial comparativo, con alcance descriptivo. La primera fase del estudio tuvo un enfoque cualitativo y mediante diversos grupos focales, como técnica para recogida de información, se encaminó a caracterizar las manifestaciones de maltrato infantil de 159 padres. Mientras que la segunda fase tuvo un enfoque cuantitativo, y mediante una encuesta aplicada a una muestra aleatoria simple de estos mismos padres (n=139), caracterizó la percepción bioética personalista de los mismos en sus prácticas educativas. Finalmente se compararon los resultados, mediante métodos de triangulación de la información. Demostrando la existencia de diversas tipologías de maltrato infantil (físico, psicológico y negligente), determinado por desconocimiento de los padres y por situaciones familiares potenciadoras de este tipo de comportamientos. Lo que influye directamente en el no cumplimiento de los principios bioéticos personalistas, para el respeto a la dignidad del niño como persona.
Article
Panama, country of traffic between drugs producers and consumers, generating emergent economy, culture of violence and maltreatment in the family and community, being vulnerable children and adolescents due long term exposition to maltreatment, presenting risk behaviors such as drugs use and abuse. To determine independence or relationship between drug use and abuse and maltreatment during childhood and adolescence in university students of an university in panama city. Quantitative study, transeccional correlacional design, stratified sampling 377 students of 12 faculty by proportional distribution, using “drugs use and abuse and adverse experience during childhood” questionnaire. The test chi square independence test proved no independence between drug use and abuse with maltreatment, highlighting sexual abuse during childhood and adolescence. Maltreatment indicators for drug use and abuse were: mistreated mother, separation and divorce of parents of the student, the influence of university student peer consumers. © 2015, Universidade Federal de Santa Catarina. All Rights Reserved.
Article
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Because a history of shaking is often lacking in the so-called “shaken baby syndrome,” diagnosis is usually based on a constellation of clinical and radiographic findings. Forty-eight cases of infants and young children with this diagnosis seen between 1978 and 1985 at the Children's Hospital of Philadelphia were reviewed. All patients had a presenting history thought to be suspicious for child abuse, and either retinal hemorrhages with subdural or subarachnoid hemorrhages or a computerized tomography scan showing subdural or subarachnoid hemorrhages with interhemispheric blood. The physical examination and presence of associated trauma were analyzed; autopsy findings for the 13 fatalities were reviewed. All fatal cases had signs of blunt impact to the head, although in more than half of them these findings were noted only at autopsy. All deaths were associated with uncontrollably increased intracranial pressure. Models of 1-month-old infants with various neck and skull parameters were instrumented with accelerometers and shaken and impacted against padded or unpadded surfaces. Angular accelerations for shakes were smaller than those for impacts by a factor of 50. All shakes fell below injury thresholds established for subhuman primates scaled for the same brain mass, while impacts spanned concussion, subdural hematoma, and diffuse axonal injury ranges. It was concluded that severe head injuries commonly diagnosed as shaking injuries require impact to occur and that shaking alone in an otherwise normal baby is unlikely to cause the shaken baby syndrome.
Article
An abstract is unavailable. This article is available as HTML full text and PDF.
Article
Computed tomography (CT) was performed in 26 infants and children with craniocerebral trauma related to abuse during a 41-month period. The pattern of brain injury differed from that seen in the nonabused traumatized infant or child. Parieto-occipital acute interhemispheric subdural hematoma (AIHSH) with associated parenchymal injury was the most frequent finding (58%). Follow-up by CT in patients with AIHSH demonstrated infarction in half and cerebral atrophy in all.
Article
Post-traumatic thrombosis of the middle cerebral artery (MCA) is uncommon: only 39 cases were found in the literature. In the present report, eight cases of post-traumatic MCA thrombosis are analyzed and compared with other reported cases. The symptoms can be easily confused with those of expanding intracranial hematoma. Although ancillary noninvasive diagnostic methods are helpful, cerebral angiography confirms the diagnosis. The morbidity and mortality rates are high, and treatment has been mainly supportive. The low mortality in the present study may be related to the absence of severe head or other trauma. Possible cerebral revascularization procedures are also discussed.
Article
A mathematical analysis of the minimum occlusion force necessary to occlude small vessels based on the parametric influence of blood pressure, vessel diameter, clamp width, and vessel shape after clamping was performed. The results were confirmed by in vivo experimentation with 60 rat aortas (of 1.8 to 2.4 mm caliber) using a variable-force clamp gauge developed in our laboratory. Experimental and theoretical results differed by only 3 gm. Scanning electron microscopy revealed that the initial changes in the endothelium occurred in smaller radii of curvature. Increased pressure resulted in gross morphological changes across the vessel. The minimum occlusion force (as determined by the variable-force clamp gauge) produced only minimal endothelial damage.
Article
Our evidence, both direct and circumstantial, indicates that manual whiplash shaking of infants is a common primary type of trauma in the socalled battered infant syndrome. It appears to be the major cause in these infants who suffer from subdural hematomas and intraocular bleedings. The label "battered infant" is a misnomer in many cases which may interfere with early diagnosis and proper preventive treatment. The essential elements in the infantile whiplash shaking syndrome present an extraordinary diagnostic contradiction. They include intracranial and intraocular hemorrhages, in the absence of signs of external trauma to the head or fractures of the calvaria, and are associated with traction lesions of the periosteums of the long bones in the absence of fractures and traumatic changes in the overlying skin of the extremities. Usually there is no history of trauma of any kind. Habitual, prolonged, casual whiplash shakings may produce an insidious progressive clinical picture, the latent whiplash shaken infant syndrome, which is often inapparent to both parents and physicians. It usually first becomes evident at school age when minor idiopathic cerebral motor defects are first detected along with mild idiopathic mental retardation. Permanent impairments of vision and hearing may also be identified at this time for the first time when the children are 5 to 6 years of age. The actual number of such cases is incalculable from current evidence but it appears to be substantial. This concept of the whiplash shaken infant syndrome warrants careful diagnostic consideration in all infants with unexplained convulsions, hyperirritability, bulging fontanel, paralyses, and forceful vomiting singly or in combination. The routine careful examination of the ocular fundi of all infants should provide a superior screening method for early and massive detection of pathogenic whiplash shakings along with radiographic examination of the long bones for confirmation in appropriate cases. Current evidence, though manifestly incomplete and largely circumstantial, warrants a nationwide educational campaign on the potential pathogenicity of habitual, manual, casual whiplash shaking of infants, and on all other habits, practices and procedures in which the heads of infants are habitually jerked and jolted (whiplashed). The proposed nationwide educational campaign against the shaking, slapping, jerking, and jolting of infants' heads is summarized in the following stanza: Guard well your baby's precious head, Shake, jerk and slap it never, Lest you bruise his brain and twist his mind, Or whiplash him dead, forever.
Article
A soft polyethylene vascular occluder for temporary vascular occlusion is described. Its mechanical efficiency and atraumatic effect on microvessels is assessed.
Article
Principle factors involved in effective vascular occlusion were identified and incorporated into a computer program designed to calculate the minimal occlusion force (MOF) in accordance with a modified version of Laplace's law. In vivo, the carotid arteries of 14 guinea pigs were occluded for one hour at an experimentally determined MOF or MOF + 50. A good correlation was found between the computed MOF and the experimentally determined MOF. Scanning electron microscopic (SEM) examination of the endothelium of the occluded vessels revealed extensive damage with forces greater than the MOF.