Secuelas neurológicas del maltrato infantil. Revisión bibliográfica

Abstract

El maltrato infantil es un problema de gran importancia tanto social como médico, y sus consecuencias en muchas ocasiones son irreparables. Realizamos una revisión bibliográfica con enfoque neuroquirúrgico, y analizamos con detalle las lesiones que se producen en el sistema nervioso central, estudiando su fisiopatología, las secuelas neurológicas que producen y su implicación en el tratamiento rehabilitador y el futuro de los niños.

Full text

Recibido;
95
Neurocirugía
2007; 18:
Resumen
El maltrato infantil es un problema de gran impor-
tancia tanto social como médico, y sus consecuencias
en muchas ocasiones son irreparables. Realizamos una
revisión bibliográca con enfoque neuroquirúrgico, y
analizamos con detalle las lesiones que se producen en
el sistema nervioso central, estudiando su siopatología,
las secuelas neurológicas que producen y su implicación
en el tratamiento rehabilitador y el futuro de los niños.
PALABRAS CLAVE: Hemiplejia. Maltrato infantil. Secue-
las. Trabajo social. Traumatismo craneoencefálico.
Neurolical sequels of chlid abuse. Literature review
Summary
Child abuse is both socially and medically trou-
blesome and many times produces permanent con-
sequences. A review of the literature is done from a
neurosurgical standpoint, and the lesions produced at
the Central Nervous System are evaluated in detail,
including their physiopathology, neurological sequels
and implications for rehabilitation treatment and the
child's future life.
KEY WORDS: Child abuse. Head injury. Hemiplegia.
Sequels. Social Work
Introducción
El maltrato infantil es un problema de gran importan-
cia tanto social como médico. Los pediatras, neurólogos,
psiquiatras, neurocirujanos, trabajadores sociales, especia-
listas en leyes y diversas agencias gubernamentales, entre
otros, han descrito previamente el síndrome de maltrato
infantil19. Sin embargo, los artículos neuroquirúrgicos rara
vez se detienen a analizar en profundidad dicho problema.
El objetivo de la presente revisión bibliográca es analizar
las secuelas neurológicas que se producen en los niños que
sufren maltrato, con el n de proporcionar a los médicos
una mejor comprensión del problema y de sus consecuen-
cias.
Materiales y métodos
Para el presente estudio se ha revisado la literatura
médica desde 1962 hasta la actualidad, en diferentes idio-
mas, mediante búsquedas en Internet utilizando las biblio-
tecas Medline y Public-Med, junto con datos obtenidos de
organizaciones ociales. Se han utilizado además datos
proporcionados por organizaciones pro-ayuda infantil,
tanto estatales como privadas. Las publicaciones conside-
radas pertinentes se han ordenado y analizado19.
Consideraciones generales y epidemiológicas
El síndrome de maltrato o abuso infantil, también
denominado en la literatura anglosajona como "Battered"
o "Shaken Baby Syndrome", se puede denir como todo
daño producido en un niño a consecuencia de una agre-
sión directa o negligencia en su cuidado1. Aquí se inclu-
yen los daños físicos, psicológicos y sociales, producidos
en niños entre 0 y 18 años, por agresiones esporádicas o
más frecuentemente reiteradas, tanto de sus progenitores
como de familiares, conocidos o extraños, Dentro de esta
amplia denición, se pueden distinguir 4 grupos diferentes:
maltrato físico, agresión sexual, abandono o negligencia
en su cuidado o atención médica y maltrato psicológico o
emocional19. Sin embargo, existen formas características de
ciertos países concretos, así tenemos prostitución infantil,
mendicidad (niños de la calle), niños de la guerra o terro-
rismo, trabajos forzados, mutilación (sobretodo sexual en
niñas), patología paterna de tipo psiquiátrico o drogadic-
ción que afecta a los niños...
Es muy dicil establecer la incidencia y prevalencia
del maltrato infantil. Dada la imposibilidad de establecer
la causa exacta de las lesiones pediátricas, no es sorpren-
dente que muchas sean consideradas caídas accidentales,
95-100
Secuelas neurológicas del maltrato infantil. Revisión bibliográca
J. Giménez-Pando; E. Pérez-Arjona*; M. Dujovny* y F.G. Díaz*
Servicio de Neurocirugía. Unidad de Neurocirugía infantil. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. España. *Departamento de Neurocirugía. Wayne
State University. Detroit (MI). USA.
3-04-06. Aceptado: 10-05-06

Neurocirugía
96
2007; 18:
Giménez-Pando y col
encubriéndose un maltrato físico. La mayoría de los abusos
sexuales, negligencias y maltratos psicológicos nunca se
denuncian. Los datos existentes no siempre se publican
de forma reglada en todos los países y regiones, haciendo
aun más difícil conocer con exactitud su magnitud. Aun así
vamos a intentar obtener una idea lo más exacta posible de
la dimensión del problema.
Reriéndonos a las estadísticas de los Estados Unidos,
se estima que en 1998 hubo unos 900.000 niños maltrata-
dos, constituyendo una incidencia de 12,9 por cada 1000
niños19. En la Figura 1 se ve que la cifra ha descendido
levemente respecto a años anteriores (13,9‰ en 1997 y
15‰ en 1996)18. De ellos, aproximadamente en el 18%
se pone en peligro la vida del niño, muriendo un total de
1200 niños anualmente (Figura 2), el 1,5‰ de los niños
maltratados de alguna forma17. En cuanto al tipo de mal-
trato, el 53,5% sufre abandono, el 22,7% maltrato físico, el
11,5% abuso sexual, el 6% maltrato psicológico y un 6%
abandono de cuidados médicos19. La mayor incidencia se
produce entre los más pequeños, siendo el 78% de los mal-
tratados menores de 3 años y el 38% menores de 1 año25. Se
da la circunstancia que los lactantes son más vulnerables a
traumatismos craneoencefálicos con graves repercusiones,
incluida la muerte. No existe diferencia signicativa en
cuanto al sexo, aunque algunos trabajos dicen que el mal-
trato físico es mayor en los niños, y el abuso sexual en las
niñas entre 12 y 15 años19.
Reriéndonos ahora al autor del maltrato, la gran
mayoría (77-87%) está causado por alguno de los padres
del niño, siendo un 11% por otros familiares o conocidos19.
En la mitad de los casos existe un solo autor y una sola
víctima. Los hombres suelen ser más propensos a maltrato
físico y abuso sexual, mientras que las mujeres suelen ser
culpables de abandono o negligencia.
Consecuencias del maltrato
Como ya hemos mencionado, existe una alta mortali-
dad, alcanzando hasta 15 niños por cada 10.000 maltrata-
dos (Figura 2). Se calcula que en Estados Unidos existen
1,6 muertes infantiles por cada 100.000 niños de la pobla-
ción general. La morbimortalidad ha ido aumentando con
los años, pero presumiblemente por una mejor detección
y registro, no realmente porque ahora tenga peores conse-
cuencias que antes. La mortalidad es mayor entre los más
pequeños, siendo el 77,5% de todos los éxitus niños meno-
res de 3 años25.
También existe una alta morbilidad. Se calcula que más
del 10% de los niños con retraso mental y parálisis cerebral
son debido a maltrato. Dentro de todas las posibles secuelas
de un maltrato infantil, nos vamos a centrar en las secuelas
neurológicas. En 1992 se analizaron en Estados Unidos las
repercusiones del maltrato infantil19, encontrando que el 30%
presentaban algún tipo de décit cognitivo o de lenguaje, el
22% tenían trastornos de aprendizaje, el 50% presentaban
dicultad en la escuela, incluyendo décit de atención y
trastornos de conducta, el 50% de los niños maltratados
presentaban problemas emocionales y cerca del 14% mos-
traban comportamientos autodestructivos. Otros estudios
muestran una recuperación pobre tras maltratos físicos con
traumatismo craneal severo, hallando un 65% de niños con
incapacidad moderada y un 15% con incapacidad grave
(en la Escala de Resultados de Glasgow)4. Se ha visto que
son factores de mal pronóstico neuropsicológico los niños
menores de 10 años con traumatismos craneoencefálicos,
especialmente en menores de 4 años, puntuación baja
en la Escala de Coma de Glasgow al ingreso, ausencia
de reactividad pupilar, amnesia postraumática que dure
más de una semana, hallazgos radiológicos como edema
cerebral difuso o lesión focal expansiva en la TC craneal
y lesiones córtico-subcorticales y en sustancia blanca en la
Resonancia Magnética3.
El tipo de maltrato que más secuelas neurológicas
produce es el maltrato físico19. Dos tercios de los niños
menores de 3 años maltratados físicamente sufren lesiones
cerebrales. Además, el abandono puede ocasionar desnu-
95-100
Figura 2. Incidencia de peligro vital y mortalidad en USA
en 199817.
Figura 1. Incidencia de maltrato infantil en USA por cada
1000 niños19.

Neurocirugía
97
2007; 18:
trición grave, que sobre todo en los primeros 6 meses de
vida se asocia a secuelas neurológicas permanentes, poten-
ciando las posibles lesiones de un maltrato físico24.
Las consecuencias del maltrato infantil no sólo se expli-
can por las lesiones macroscópicas producidas en el sis-
tema nervioso central. Existen trabajos que proponen que el
trauma emocional del maltrato también altera la bioquímica
cerebral. Así estos niños pueden tener alteraciones en las
hormonas, como el cortisol o la norepinefrina, o bien puede
estar alterado el número de sus receptores intracelulares16.
Se crea entonces un estado de "hiperexcitabilidad" perma-
nente, que les condiciona un estrés crónico. Esto puede
alterar la respuesta a futuros estímulos estresantes, ya sea
por exceso o por defecto. Se han encontrado cambios en las
conexiones fronto-límbicas y alteraciones en los núcleos
adrenérgicos del troncoencéfalo, incluyendo el "locus ceru-
leus" y los "núcleos del rafe".
Cuando un niño nace, su cerebro no está desarrollado
y todas sus áreas no funcionan de una forma completa.
Durante el crecimiento, el cerebro se desarrolla y madura.
Es durante estos primeros momentos cuando el cerebro es
más sensible y receptivo al exterior. Si el niño vive expe-
riencias positivas, el cerebro se desarrolla sano y adquiere
sus capacidades. Sin embargo, si existe una interrupción de
los estímulos positivos o si, peor aún, nunca han existido,
puede afectar profundamente al desarrollo funcional del
cerebro del niño, con consecuencias irreversibles. Debido a
esto, los niños menores de 5 años de edad son más vulnera-
bles y presentan mayores secuelas a causa del maltrato24.
Desde 1990 se considera la lesión cerebral traumática
un motivo de incapacidad, por la necesidad de educación
especial de muchos de estos niños19.
Vamos a dividir las secuelas neurológicas en tres
grupos, según sean consecuencia de un daño cerebral o cra-
neal, daño en la columna o en la médula espinal y daño
del sistema nervioso periférico. Habitualmente los daños
del sistema nervioso periférico se incluyen dentro de las
secuelas músculo esqueléticas. Así que nos vamos a centrar
en los dos primeros grupos.
Secuelas neurológicas por daño craneal o cerebral
Vamos a dividir estas secuelas en cuatro grupos diferen-
tes: secuelas motoras, visuales, del lenguaje o del aprendi-
zaje y retraso mental o alteraciones de memoria.
Secuelas motoras
La lesión que más frecuentemente produce décit
motor son los hematomas subdurales agudos. Se forman
por la rotura de venas puente entre la supercie cerebral
y la dura durante los movimientos de aceleración y dece-
leración, muy frecuentes en estos casos (Baby Shaken
Syndrome), si bien estudios recientes sugieren que en
la mayoría de estos niños también se produce daño por
impacto, y no exclusivamente por la aceleración y decele-
ración5. Las localizaciones más frecuentes son las regiones
de la convexidad cerebral e interhemisféricos, y se asocian
en muchas ocasiones a contusiones cerebrales. En los estu-
dios con TC tardíos se encuentran con similar frecuencia
dos grupos diferentes, el primero con atenuación cerebral
difusa (edad media en este grupo de 5 meses y 9 días) y el
segundo con atenuación cerebral focal (edad media de 19
meses y 3 días). El daño en el parénquima es diferente, pero
en ambos existe un mal pronóstico. Estos cambios en la TC
se deben a procesos isquémicos en los capilares y venas
corticales8,9,20. Los daños producidos tras un hematoma
subdural agudo pueden ser múltiples, incluyendo necrosis
hemisférica (el más frecuente)23, infartos en los territorios
de las arterias cerebral posterior y callosomarginal, infartos
de "territorios frontera" como parieto-occipitales19, etc.
Los cambios estructurales se aprecian a largo plazo en los
estudios de Resonancia Magnética, pero para los cambios
funcionales son más útiles los estudios nucleares (SPECT
para la reserva vascular y PET para la función neuronal).
Los hematomas subdurales crónicos también pueden
producir décit motor. En el niño maltratado suelen ser
bilaterales, y constituye un signo de sospecha de maltrato1,2.
Los higromas subdurales y la hidrocefalia externa pueden
deberse a la rotura de la aracnoides por un hematoma
subdural previo, y son más frecuentes en el niño maltratado
que en traumatismos craneoencefálicos accidentales3.
Otras causas menos frecuentes de décit motor son
las fracturas craneales y los hematomas epidurales, que
son más frecuentes en caídas accidentales21. Debidos a los
movimientos de aceleración puede producirse daño directo
en las arterias, originando hemorragias subaracnoideas,
que pueden originar isquemia cerebral por vasoespasmo,
o pseudoaneurismas en las arterias cerebral media,
carótida interna y coroideas posteriores7,22. Se han descrito
aneurismas disecantes de la arteria vertebral y trombosis
del seno lateral, aunque son poco frecuentes.
Las secuelas pueden deberse a la isquemia cortical ya
descrita9, a lesión axonal difusa que daña las vías motoras
en la sustancia blanca, o bien a daño en el troncoencéfalo
debido a los desplazamientos y herniaciones producidas.
Es preciso considerar que el cerebro de estos pacientes
tiene mayor movilidad, que se ve incrementada por la des-
proporción cefálica y la pobre musculatura cervical19.
Secuelas visuales
El signo más frecuente del niño maltratado, y que
cuando se ve suele orientarnos hacia un probable maltrato
es la presencia de hemorragias retinianas2. Se producen en
el 75-90% de los casos de maltrato físico, aunque tienen
95-100Secuelas neurológicas del maltrato infantil. Revisión bibliográca.

Neurocirugía
98
2007; 18:
Giménez-Pando y col
buen pronóstico, ya que se resuelven en casi todos los casos
a los 4 meses. Son signos indicativos de maltrato, al igual
que los hematomas subdurales bilaterales, las fracturas
craneales que cruzan las suturas y las fracturas esqueléticas
en diferentes estadios de evolución.
Pueden producirse daños en otras estructuras oculares,
como las hemorragias vítreas, sin embargo, los décits
visuales son más frecuentemente debidos a daños cerebra-
les que oculares13.
Aunque la hemorragia retiniana en sí no produzca
grandes secuelas, existe una correlación importante entre
la extensión de dichas hemorragias con el grado de daño
neurológico, debido a la coexistencia de lesiones cerebra-
les6.
Secuelas del lenguaje y aprendizaje
Las alteraciones del lenguaje se producen por daño
estructural en el área de Broca, fascículo arcuato, área de
Wernicke o gyrus angularis19. Se pueden manifestar como
afasia o disfasia puramente motora, sensitiva, o más fre-
cuentemente como una gran variedad de disfasias mixtas.
Las disfasias sensitivas conllevan un retraso de aprendi-
zaje, que a veces se confunde con retraso mental, pero que
se debe al décit sensorial que imposibilita la comprensión
verbal19. También puede existir un retraso de aprendizaje
cuando se dañan otros órganos sensoriales, como el oído o
la vista.
Retraso mental y alteraciones de memoria
El retraso mental postraumático es mucho mayor en
los niños maltratados físicamente (hasta el 45%) que en
los traumatismos accidentales (5%)3. Puede deberse a daño
en lóbulos frontales, tálamo, etc, pero en niños sin ninguna
otra secuela evidente, el maltrato por si mismo constituye
una causa etiológica de retraso mental19.
Las alteraciones de memoria son las secuelas
neuropsicológicas más frecuentes, y son causadas por
lesión en lóbulos frontales, límbicos o temporo-mesia-
les19. Los décits de memoria son mayores si el coma ha
durado más de dos semanas, sobre todo para la jación de
la memoria a largo plazo. Es característico del maltrato
infantil el daño en ambos lóbulos frontales, produciéndose
secuelas de memoria y cierto grado de retraso mental.
Secuelas neurológicas por daño medular o espinal
Las lesiones espinales y medulares producidas en los
niños maltratados son relativamente poco frecuentes, com-
paradas con las lesiones cerebrales. La parte más frecuente-
mente afectada es la columna cervical. Los niños presentan
mucha menos proporción de lesiones óseas espinales que
los adultos, debido a la gran laxitud ligamentosa, lo cual
origina en muchos casos lesión medular sin ninguna
lesión osteoligamentosa visible, el denominado síndrome
de SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic
Abnormality). El mecanismo de lesión cervical suele ser
por hiperexión e hiperextensión extremas, que se ve favo-
recido en el lactante por la desproporción cráneo-corporal.
Estudios anatomopatológicos muestran daños medulares,
fundamentalmente axonales, desgarros en ligamentos para-
espinales y hemorragias epidurales y subdurales14.
La mortalidad de las lesiones cervicales es muy alta,
pudiendo quedar secuelas en los supervivientes, ya sean
secciones medulares completas, con paraplejia o tetraplejia,
según el nivel, o bien distintos grados de lesiones incom-
pletas, muy frecuentemente asociados a trastornos esnte-
rianos14.
Otro lugar de asiento de lesiones espinales es la columna
dorsal, o más frecuentemente la charnela cérvico-torácica.
Es estos casos el traumatismo suele ser más importante y
son frecuentes las lesiones asociadas, como fracturas de la
escápula, indicando un traumatismo muy severo. También
existe una alta mortalidad, y las secuelas son paraplejias o
diferentes grados de paraparesias.
La lesiones tóraco-lumbares son menos frecuentes
en los niños, y no suelen producir daño neurológico. El
mecanismo más aceptado es la hiperexión, produciéndose
distintos tipos de lesiones, por lo general sin grandes secue-
las19.
Rehabilitación
Esta parte del tratamiento es esencial, y debe iniciarse
muy precozmente. En muchas ocasiones las secuelas per-
manentes dependerán de la demora o la falta del tratamiento
rehabilitador. En general, la recuperación de un trauma-
tismo no accidental es peor que la de un accidente19. Los
objetivos del tratamiento del traumatismo craneoencefálico
pediátrico son muy claros, e incluyen asistencia inmediata
y en el hospital, rehabilitación y educación de las habilida-
des perdidas y programas de reinserción en la comunidad,
en el ambiente previo12. En la mayoría de las ocasiones éste
es un proceso muy lento11.
Podemos dividir la rehabilitación de estos niños en dos
apartados: rehabilitación física de los décits neurológicos
(generalmente motores), y rehabilitación de funciones
cognitivas, incluyendo en este apartado la recuperación
emocional. Sin embargo, ambas partes se realizan de forma
conjunta, ya que una va a depender de la otra.
Para la rehabilitación de secuelas motoras se utilizan
las mismas técnicas que en otros pacientes, cinesiterapia lo
más precoz posible, primero pasiva, activa-asistida y nal-
mente activa. Se utilizarán prótesis y ortesis cuando sean
necesarias. En casos de espasticidad es preciso la utiliza-
95-100

Neurocirugía
99
2007; 18:
ción precoz de fármacos o incluso tratamientos quirúrgi-
cos disponibles, para obtener la mejor recuperación motora
posible.
En lactantes es fundamental la estimulación continua
y progresiva. A ello ha de acompañarse un gran refuerzo
emocional, ya que es fundamental para el desarrollo
neuronal. Entrando ya en la función cognitiva, estudios
recientes sugieren que la recuperación de habilidades de
cálculo, lectura y escritura es máxima en los 6 primeros
meses, siendo muy pobre posteriormente10. Estos niños
suele estar muy irritables y tener muy baja autoestima en
los primeros momentos. Hay que potenciar sus habilidades
enseñando estrategias nuevas que ayuden al niño a superar
los décits y posibles dicultades que puedan encontrar19.
Este paso es fundamental, y ayudará también a la recupera-
ción emocional, haciendo que los niños sean autosucien-
tes y potenciando su reintegración escolar y social. Muchos
niños necesitarán programas de educación especial. Para
todo ello existe un gran armamento, incluyendo programas
asistidos por ordenador19.
Para evaluar de forma objetiva los progresos realiza-
dos, podemos estudiar el estado cerebral con pruebas de
neuroimagen funcionales, como el SPECT, RM funcional
y el PET. Existe una muy buena correlación entre la recu-
peración funcional y la mejoría en dichos estudios cerebra-
les15.
En todo este proceso debe existir una buena coordi-
nación entre distintos especialistas: médico rehabilitador,
pediatra, neurocirujano, neurólogo... El asistente social es
fundamental, en colaboración con los programas para la
protección del menor, ya que es imprescindible proporcio-
nar el mejor ambiente familiar posible.
Bibliografía
1. Caffey, J.: On the theory and the practice of shaking
infant: its potential residual effects of permanent brain damage
and mental retardation. Am J Dis Child. 1972; 124: 161-169.
2. Caffey, J.: The whiplash shaken infant syndrome:
Manual shaking by the extremities with whiplash-induced
intracranial and intraocular bleedings, linked with residual
permanent brain damage and mental retardation. Pediatrics.
1974; 54: 396-403.
3. Cooper, P., Golnos, J.: Head Injury. Fourth Edition.
McGraw-Hill. 2000.
4. Duhaime, A.C., Christian, C., Moss, E., et al.: Long term
outcome in infants with the shaking-impact syndrome. Pediatr
Neurosurg. 1996; 24: 292-298.
5. Duhaime, A., Christian, C., Rorke, L., et al.: Nonacci-
dental head injury in infant- The "shaken-baby syndrome ." N
Engl J Med. 1998; 338: 1822-1829.
6. Duhaime, A., Gennarelli, T., Thibault, L., et al.: The
shaken baby syndrome: A clinical, pathological, and biome-
chanical study. J Neurosurg.1987; 66: 409-415.
7. Dujovny, M., Laha, R.K., DeCastro, S., Briani, S.:
Post-traumatic middle cerebral artery thrombosis. J of trauma.
1980; 19: 775-779.
8. Dujovny, M., Wackenhut, N., Kossovsky, N., Gómez,
C.W., Laha, R.K., Leff, L., Nelson, D.: Minimal vascular
occlusive force. J Neurosurg. 1979; 51: 662-688.
9. Dujovny, M., Wakenhut, N., Kossovsky, N., Leff, L.,
Gómez, C., Nelson, D.: Biomechanics of vascular occlusion
in neurosurgery. Acta Neurol Latinoamer. 1980; 26: 12-127.
10. Ewing-Cobbs, L., Fletcher, J., Levin, Iovino, I., Miner,
M.: Academic achievement and academic placement follo-
wing traumatic brain injury in children and adolescents: a
two-year longitudinal study. J Clin Exp Neuropsychol. 1998;
20: 769-781.
11. Hostler, S.: Pediatric family-centered rehabilitation. J
Head Trauma Rehabil. 1999; 14: 384-393.
12. James, H.: Pediatric head injury: what is unique and
different. Acta Neurochir (Wien). Suppl. 1999; 73: 85-88.
13. Kivlin, J.D., Simons, K.B., Lazoritz, S., Ruttum, M.S.:
Shaken baby syndrome. Ophtalmology. 2000; 107: 1246-
1254.
14. Kleinman, P.K., Shelton, Y.A.: Hangman's fracture in
an abused infant: imaging features. Pediatr Radiol. 1997; 27:
776-777.
15. Laatsch, L., Jobe, T., Sychra, J., Lin, Q., Blend, M.:
Impact of cognitive rehabilitation therapy on neuropsycholo-
gical impairments as measured by brain perfusion SPECT: a
longitudinal study. Brain Inj. 1997; 11: 851-863.
16. Macias, R., Chagoya, L.: Forms of child abuse in the
family. Gac Med Mex. 1975; 109: 235-244.
17. Murphy, S.L.: Deaths: Final data for 1998. Natl Vital
Stat Rep 2000; 48: 1-105.
18. Pedle, N., Wang, C.T., Díaz, J., Ried, R.: Current
Trends in Child Abuse Reporting and Fatalities: The Results
of the 2000 Annual Fifty State Survey. National Center on
Child Abuse Prevention Research, a program of Prevent Child
Abuse America. Chicago 2002. www.preventchildabuse.orq
19. Pérez-Arjona, E., Dujovny, M., Vinas, F., Park, H.,
Lizárraga, S., Park, T., Díaz, F.G.: CNS child abuse: epide-
miology and prevention. Neurol Res. 2002; 24: 29-40.
20. Rozario, R., Dujovny, M., Wackenhut, N., Worly, P.,
Semba, A.: Temporary microvascular occluder. Neurosurgery.
1981; 8: 454-457.
21. Shugerman, R.P., Paez, A., Grossman, D.C., Feldman,
K.W., Grady, M.S.: Epidural hemorrhage: is it abuse? Pedia-
trics. 1996; 97: 664-668.
22. Vinas, F.C., López, F., Dujovny, M.: Microsurgical
anatomy of the posterior choroidal arteries. Neurol Res. 1995;
17: 334-344.
23. Zimmerman, R.A., Bilaniuk, L.T., Bruce, D., Schut,
L., Uzzell, B., Goldberg, H.I.: Computed Tomography of cra-
niocerebral injury in the abused child. Radiology. 1979; 130:
95-100Secuelas neurológicas del maltrato infantil. Revisión bibliográca.

Neurocirugía
100
2007; 18:
687-690.
24. www.aacap.org/publications/factsfam/chlabus.htm.
Child Abuse-The Hidden Bruises. American Academy of
Child&Adolescent Psychiatry. 1998.
25. www.childhelpusa.org . Child Abuse in America. Chil-
dhelp USA Statistics 2000
95-100
Giménez-Pando, J.; Perez-Arjona, E.; Dujovny, M.; Díaz,
F.G.: Secuelas neurológicas del maltrato infantil. Revisión
bibliográca. Neurocirugía 2007; 18: 95-100.
Corresponedcia postal: Jorge Gimenez Pando. Calle Cardenal
Ilundain n° 24, esc 4, 2° C Sevilla. 41013. España.
Comentario al trabajo Secuelas neurológicas del mal-
trato infantil. Revisión bibliográca de Giménez-Pando
y cols.
Esta revisión sobre las secuelas del maltrato infantil
de Giménez-Pando y cols. nos parece un interesante y
relevante artículo, tanto por la recopilación reciente de
datos, como por su enfoque en el tratamiento y rehabili-
tación de las secuelas neurológicas del niño maltratado.
El tema, siempre actual, representa un desafío diagnóstico
y rehabilitador continuo, y constituye un critico capítulo
epidemiológico y social.
Insistiendo en la excelente revisión de los autores,
creemos importante recordar tres factores diagnósticos:
El primero es la muy probable subestimación del maltrato
infantil tanto en la clínica diaria, como de forma genérica
en los datos epidemiológicos, enfatizando la necesidad de
pensar siempre en esta posibilidad diagnóstica.
El segundo es resaltar que la presentación clínica del
maltrato infantil es diferente a la del traumatismo por
accidente. Mientras que en el último son frecuentes los
hematomas faciales y de cuero cabelludo, en el primero
se observan comúnmente irritabilidad, nutrición deciente,
letargia, cambios en el estado mental y crisis convulsivas,
unido todo ello a una historia clínica en la que no cuadra el
mecanismo y/o la gravedad del trauma.
El tercero es que aunque el maltrato infantil se puede
hallar en cualquier entorno sociofamiliar, se consideran
factores importantes de riesgo un pobre nivel de formación
de la madre, un bajo status socioeconómico, la corta edad
de los padres, una historia de abuso infantil en la familia, y
factores estresantes recientes en el entorno de los padres1.
Dado que en más del 50% de los casos de esta com-
pleja patología se halla presente el traumatismo craneal,
y/o cervical y/o facial, es bueno insistir en la fundamen-
tal necesidad de nuestra colaboración como personas y
neurocirujanos en la defensa de nuestros niños.
Bibliografía
1. Raja, A.L., Husain, E., Guerrero, C.A., Moseley, T.,
Adada, B.: Pediatric Nonaccidental Trauma. Contemporary
Neurosurgery 2005; Vol. 27: 1-6.
F.J.Cordobés
Madrid.
Giménez-Pando y col