Content uploaded by Rob A B Oostendorp
Author content
All content in this area was uploaded by Rob A B Oostendorp on Sep 06, 2015
Content may be subject to copyright.
Het schrijven in Beweegreden over de grote
problematiek die ontstaan is nadat het begrip
“houding” uit het geneeskundig woordenboek
verdween, moet dus een goede bodem vinden
bij de lezers.
De gezondheidsproblematiek door deze te-
loorgang is erg groot. Uitgaande van de meest
recente Zorgcijfers kan er nu zelfs worden
gesproken van een van de meest groeiende
volksziekten, namelijk het hebben van nek- en
rugklachten en artrose1,5. Dat dit de maatschap-
pij veel geld kost snappen we goed. In de
hele “westerse” wereld zien we dit probleem
toenemen. En bij steeds jongere leeftijdsca-
tegorieën. De meest gehoorde verklaringen
door epidemiologen zijn, dat de toename van
langdurige gezondheidsproblemen komt door
de “dubbele” vergrijzing en het dikker worden
van de bevolking. Maar dit snijdt geen hout op
het gebied van chronische aandoeningen van
het steun- en bewegingsapparaat. Om deze
toename beter te begrijpen moeten we eerst de
kennis over hoe in het lichaam deze aandoenin-
gen kunnen ontstaan weer opfrissen.
De kennis over goede houding, en het op juiste
wijze inzetten van spieren tijdens de groei, en
hoe je dat voor elkaar kunt krijgen, is niet goed
bewaard gebleven, terwijl het een basis is voor
een gezond en duurzaam functioneren van het
Auteurs: PJM van Loon1, RHGP van Erve1, RAB Oostendorp2
Het wegvallen van de brede begeleiding en controle in ons land op de lichamelijke
ontwikkeling, en dus de houding van de jeugd, begint zich nu te wreken1. Houding als
kernbegrip bij goed groeien werd vroeger door verschillende beroepsgroepen geborgd.
Bij de jeugd werd thuis, maar ook op school in én buiten de gymles op de houding gelet2.
Naast de Heilgymnastiek, werd ook juist voor de meisjes een heel eigen oefenrichting
opgestart3,4. In 1925 begon de Nederlandse arts Anna Overduin, op verzoek van Bess
Mensendieck, met het opleiden van de eerste Mensendieckleraressen in Nederland.
Marie Cesar was één van haar eerste studenten. Rond 1928 startte er een opleiding in
Amsterdam. In de jaren 40 kregen ook de universitaire ziekenhuizen van Amsterdam en
Utrecht, en later die van Nijmegen, hun eigen afdeling Mensendieck. Veel prominente
artsen en wetenschappers staan dan achter haar systeem, waarin houdingscorrectie en,
via dat, het juiste gebruik van de spieren centraal stond. Hoe anders is de positie nu!
Wat zitten
met de kinderrug doet
Zet de oefentherapeut, maar vooral de spieren van het kind aan het werk!
1 Orthopedisch chirurg, Care to Move, Deventer.
2 Em. Prof. Paramedische Wetenschappen Radboud
Universiteit, NijmegenFiguur 2a: Buktest van opzij
BEWEEGREDEN | augustus 2015 | 17
steun- en bewegingsapparaat. In de beroeps-
groep van Cesar en Mensendieck oefenthera-
peuten heeft de houding altijd centraal gestaan
in het daadwerkelijk lesgeven over de beste
manier waarop je omgaat met je lichaam. Er is
minder focus op de medisch wetenschappelijke
kennis over weefselgerichte aanpak, zoals mas-
sagetherapie en onderdelen van de bewegings-
therapie (zoals het mobiliseren van gewrichten).
Waar staat groei voor?
In de groeifase horen alle ontwikkelingspro-
cessen een optimale resultante te geven. De
externe factoren zorgen ervoor, volgens de evo-
lutiebiologie, dat het genetische materiaal tot
het krachtigste fenotype kan worden gebracht.
We denken dat onze kinderen alleen het goede
van de welvaart en de vooruitgang ondervin-
den. Dat is niet zo. De directe biologische ge-
volgen van te weinig bewegen en te veel zitten
zijn erg groot. Dit was genoegzaam bekend in
de negentiende eeuw, ook dat ál onze organen
hierop (kunnen) reageren met disfunctioneren.6
Het was de bekende orthopeed Murk Jansen,
die in zijn boek uit 1912 de clou over het
kunnen ontstaan van de scoliose (de meest
bijzonder houdings- en ontwikkelingsstoornis)
onderzocht en verklaarde. Als multi-linguïst zat
hij tussen de twee taal- “grootmachten” toen,
het Engels en het Duits in, en was hij een spil in
kennis over hoe het lichaam groeit bij de mens.
Met zijn onderzoek en analyses heeft hij nog
steeds niets aan actualiteit verloren.7 Over het
ontstaan van de houdingsstoornis kyfose (bolle
of bolronde rug) was de vóór 1914 nog verenig-
de wereld van de orthopedie het wel eens. We
kunnen er nu opnieuw van leren dat overmatige
belasting door kinderarbeid en/of het toenemend
zitten van kinderen door het opkomend verplich-
te onderwijs, toen als de belangrijkste redenen
voor het ontstaan van kyfotische houdingen
werden gevonden. Toen speelde ondervoeding
als bij rachitis nog mee als botkwaliteitsprobleem
- waardoor je krom werd. Een bleekneusje met
een ingezakte houding nam het etiket “Engelse
Ziekte” een leven lang mee.
In Nederland verdween, na een opleving tot
1960, de Heilgymnastiek en daarmee ook
de kennis over de houding als kernthema. Er
ontwikkelde zich in het “nieuwe vak” fysio-
therapie, een scala van richtingen en behan-
delmethodes zonder deze verbindende factor.
Het begon erop te lijken dat door focus op de
Anglo-Amerikaanse oplossingsgerichtheid alles
wat een Duitstalige origine had, zelfs de goed
doordachte preventiekennis over het sterk en
gezond krijgen van de kinderen, veel terrein
verloor.
Ook de brede schoolscreening op houding
zakte in. Het gebruik van de buktest voor
scoliose herleefde even na 1970 door toedoen
van de scoliose arts Steenaert, de hiervoor
opgerichte Scoliosevereniging en het tweede
Kamerlid Erica Verkerk-Terpstra. De systemati-
sche screening op scoliose en kyfose, oftewel
de slechte houding, is nu weer vrijwel geheel
wegbezuinigd of verlaten.8 Niemand ziet de
kinderen meer in hun ondergoed.
Uit eigen observaties in meerdere scoliosecentra
in de USA heeft een van de auteurs (PvL) ge-
zien, dat het lichamelijk onderzoek naar vorm
en functie van het hele bewegingsstelsel, geen
enkele plaats meer heeft in de spreekkamer
van ook de orthopedisch chirurgen. In de jaren
zestig werd door het stelselmatig maken van
röntgenfoto’s en deze wijze van diagnostiek
voorop te zetten, het goede lichamelijke onder-
zoek bij kinderen door artsen naar een tweede
plan gedrongen.
De “Gameboyrug”, de Sitzbuckel
van de beeldschermgeneratie
Sinds de eerste handspelcomputers rond 1990
is het kinderleven volgestroomd met zituren
door de computer, pads en phones. De zit- en
hanguren voor de TV waren er al. Kinderen
gaan zitten om zich op iets te concentreren,
maar horen van niemand meer dat hen dat
schade doet. Hun ontwikkeling naar optimale
structurele integriteit wordt door dat vele zitten
afgeremd. Standsverschillen, inkomensverschil-
len of verschillen in algemene gezondheid
spelen geen rol meer. Slechte houdingen en
hun directe en indirecte gevolgen komen nu in
ieder milieu voor. Het is nu geen sociale mis-
stand als kinderarbeid, die de groei verstoort.
Het is nu de matige spierkwaliteit met inzakken
van de rug door een “gekozen” leefstijl die het
bewegingsstelsel ontregelt.
Het straatbeeld met slechte houdingen en
slechte looppatronen heeft dus een begrijpelijke,
culturele achtergrond. We beschouwen dit nu als
normaal en niet als aandoening. Als je de echte
oorzaak en ontwikkeling van een aandoening
duidelijk hebt, is preventie en vroeg bijsturen
mogelijk en zelfs eenvoudig. Dit laat zich dan
ook in de nulde en eerste lijn uitvoerbaar maken,
vooral ook in het onderwijs, maar met dit artikel
ligt de focus op de Cesar en Mensendieck oefen-
therapie rond het opgroeiende kind.9
Wat is de natuurwetenschap-
pelijke weg van weinig of slecht
bewegen naar vorm- en functie-
stoornissen in de groei die tot
klachten kunnen leiden?
Het natuurlijk goed ontwikkelen van het
bewegingsstelsel komt door bewegen van heel
het spierstelsel van kinderen en dat noemen we
spelen. Balans en houding zijn onderdeel van
het “spel” met de zwaartekracht. De bijzondere
opbouw van de wervelkolom van de mens is zo
geëvolueerd om het steeds zwaarder wordende
hoofd in balans te houden. Te veel in flexie staan
van de rug geeft een vervormende momentarm
op het middendeel. Dit versterkt zich in de
groeispurt, waarin de echte probleemgevallen
ook duidelijk zichtbaar gaan worden. Vanuit de
eerste thoracolumbale kyfose (‘’Gameboyrug”)
ontstaan door “uitbreiding” de gedrongen
bouw met een vóór de schouders staand hoofd,
bolronde ruggen, juist te vlakke onderruggen
of juist een diepe, maar te lage lordose. Dit leidt
tot zichtbare veranderingen in het looppatroon
door het verminderen van de veerkracht in de
rug. Jongens neigen bijvoorbeeld naar exoro-
tatie in de heupen en varusstand in de knieën.
Bij meisjes zie je het hangen in heupen en
overstrekte knieën, waarbij ook wegdraaien
van de knie in varusrichting voorkomt. Ook de
enkel- en voetstand kunnen gaan veranderen.
De zeer veel voorkomende hamstring thightness
en verkorting van de kuitspieren en achillespezen
onderhouden en versterken deze “aanpas-
singen”. Kinderen zitten vooral en komen niet
meer toe aan voldoende “rekken en strekken”.
Het is vervelend dat de wereld van de volwasse-
nen de kennis heeft verloren om ze daarmee in
woord en daad de goede kant op te begeleiden.
De wetenschappelijke basis van het vroegere
gymnastiekonderwijs is ingeruild voor sportbege-
leiding, waar plezier in spel, aanleren van tech-
nische vaardigheden en het willen winnen op
de voorgrond staan. Het zicht op de individuele
ontwikkeling naar een vanuit goede houdingen
gestuurde optimalisatie van het steun- en bewe-
gingsapparaat, is weggezakt. Een “stijve hark”
hobbelt met vijven en zesjes voor LO door het
onderwijs en wordt niet meer teruggefloten.
Kinderen gaan zitten
om zich op iets te
concentreren, maar horen
van niemand meer dat hen
dat schade doet
Naast volledig houdingsonderzoek is een volledig
functieonderzoek nu essentieel om de problematiek van de
houdingsafwijkingen in kaart te brengen en te begrijpen
18 | BEWEEGREDEN | augustus 2015
Over braces bij scoliose en kyfose valt ook een
verhaal te vertellen.10 Decennia van discussies
over het nut lijken nu met een voortreffelijke
studie uit de USA over het bewijs, dat goed
bracen wel degelijk operaties kan voorkomen,
de slinger weer terug te brengen.11 Met de
in Nederland ontwikkelde bracetechniek TLI
(thoracolumbale lordose interventie) is als het
ware, door het teruggrijpen op de oefenstok
van de heilgymnastiek, juist een grote innovatie
bereikt. De meeste Gelderse oefentherapeuten
hebben deze techniek al leren kennen. Vanuit
de SOSORT, een internationale vereniging
van artsen, therapeuten, wetenschappers en
bracemakers die zich met scoliose en kyfose be-
zighouden, is deze veel dynamischer TLI brace
nu ook als bewezen effectief aanvaard.12,13
We moeten van het woord “idiopathisch”
af in de orthopedie. De in de hele groei in
elkaar overlopende processen en de rol, die de
onderscheidende weefsels van het steun- en
bewegingsapparaat spelen bij het ontwikke-
len van deformiteiten (door ons benoemd de
weefsels: te weten zenuwen, spieren, fascie- en
peesweefsel, kraakbeen en bot) zijn de spelers
in deze processen, waarmee we tot het denken
(en werken) in de 5 V’s zijn gekomen. Met
de beginletter van vijf werkwoorden kan de
ontstaansgeschiedenis van veel problematiek in
de orthopedie worden aangegeven (zie tabel
1). Bij gezonde kinderen kunnen deze opvol-
gende, maar ook naast elkaar doorlopende
procesfactoren vrij makkelijk herkend worden.
Om een voorbeeld te geven, het niet meer
veelvuldig op de buik leggen van baby’s en hen
langdurig in draagstoeltjes zetten, geeft een
grote achterstand (verlies) in extensiekracht.
Bij het gaan staan en leren lopen moeten de
hamstrengspieren dit tekort aan balanskracht
gaan compenseren en dragen ze zo bij aan de
musculaire onbalans (slappe buik-en bilspieren).
We weten hoe snel de rug verstijfd, als hij niet
aan zijn volledige bewegingsuitslag toekomt.
Een iets stijvere rug zal bij het doorgaan met zit-
ten alleen compressie op de voorste structuren
kennen. Het jonge bot, de jonge tussenwervel-
schijven en jong kraakbeen kunnen daar niet
tegen. Uiteindelijk raakt het verband tussen alle
houdingsonderdelen er uit en krijg je het ver-
schuiven van onderdelen, zoals zo kenmerkend
voor de scoliose. Uitzonderlijk bruikbare kennis
om de rol van het groeiende zenuwstelsel, bij
het al dan niet krijgen van scoliose en kyfose
als de Scheuermann te leren kennen, is door de
Tsjechische arts en researcher prof Milan Roth
wereldkundig gemaakt.14
Gevolgen van verlies van zorg
voor goede houdingen
Ieder chronisch orthopedisch of neurologisch
probleem ontstaat door een combinatie van
factoren uit de tabel, of ze nu achter elkaar of
gelijktijdig optreden. De oorzaak van pijn op
een bepaalde plaats kan hierdoor zijn belang-
rijkste oorzaak elders, of al een tijd terug in
de tijd hebben. Bekende problemen, die hun
oorsprong zeker in de jeugd vinden zijn:
Degeneratie (al voor het 20e jaar goed
mogelijk): het inzakken van lumbosacrale
Figuur 2c: Röntgenfoto lumbosacrale wervelkolom
Figuur 2d: Surface topography scan
Figuur 2
Meisje 11 jaar met pijnklachten rug/bekkenstreek bij paardrij-
den. Huisarts liet foto van heupen maken: niet afwijkend
Verwezen naar orthopeed met achtergrond in heilgymnastiek .
Vond bij liggend heffen benen een volkomen fixatie (Brettsteiff)
en zocht rug verder uit. Doorverwezen naar Care to Move voor
TLI brace. Hier op verschillende wijzen de samenhangende
zaken in beeld gebracht, als door veel gebogen zitten de in-en
uitwendige ontwikkeling niet goed verloopt.
a.: Buktest van opzij. Grote vingergrondafstand en versterkte
kyfotische bocht laag thoracaal( “Gameboyrug”)
b.: Bij zelf uitvoeren proef van Thomas laat de andere heup een
flexiecontractuur zien (adaptief)
c.: röntgenfoto lumbosacrale wervelkolom. Als normaal
beschreven, maar kenmerkende afwijkingen passend bij
slechte houding, cq te laag doorlopen kyfose: de onderste
facetten en laminae worden tegen elkaar gedrukt.
d.: Surface topography scan, waarbij de software accuraat
scoliose en kyfose uitrekent. De groene lijn linksonder laat
de veel te laag doorlopende kyfose goed zien.
e.: MRI scan : de onderste twee tussenwervelschijven vertonen
signaal –en opbouw veranderingen, die passen bij degene-
ratieve processen ! Maar ok de strak tegen de achterwand
kanaal aangetrokken zenuwwortels zijn een uiting van
“neuro-ossale groeidiscongruentie” en kunnen op termijn
neurogene klachten in de benen geven.
Het meisje behoeft ( nog) geen brace, maar startte intensieve
houdingscorrectie, rek-en strekoefeningen en veranderde haar
(zit)leefstijl
Figuur 2e: MRI lumbale wervelkolom
BEWEEGREDEN | augustus 2015 | 19
tussenwervelschijven en het wegglijden van
lumbosacrale wervels, zeker bij stressfracturen
van dunne isthmus pars intervertebralis (spon-
dylolyisis; hypertrofie; stenose).
“Hernia`s” (op steeds jongere leeftijd) al dan
niet met rugpijn of uitstralende pijn met uitval-
verschijnselen.
Ziektebeelden zoals syringomyelie en Arnold
Chiari malformaties met vaak vervelende ge-
volgen voor het lopen en het krijgen van pijn.
Ook de heupen en de knieën vertonen, door
verkeerde belastingen onder een verkeerd op-
gebouwde houding, adaptaties en vervormin-
gen, die de orthopeden veel werk bezorgen.
De Zwitserse professor orthopedie Guentz
schreef het in 1957 kernachtig op: 'Jede
Kyphose setzt sich die Anspruchsfähigkeit
Ihres Trägers herab und versorget so ein
frühzeitiges Verschleiß‘. Hij geeft daarin aan
wat misschien, met een vergelijking met de
automobiel, duidelijk wordt. Als je geen mooi
rechte chassisbalken kan maken, of zorgt dat
ze goed uitgelijnd uit de fabriek komen, sta
dan niet raar te kijken, dat je met snel slij-
tende bewegende delen vaak naar de garage
moet. Ons chassis staat verticaal en is geleed
opgebouwd, dus dan luistert het nog nauwer.
Met de aan het einde van de groei aanwezige
houding moet de jeugd lichamelijk aan het
werk, goed uitgelijnd of niet! Echter ook met
een kantoorbaan loop je tegen de beperkin-
gen van een slechte houding op.
Witte vlek in huidige
(high tech) diagnostiek
Met MRI kunnen we nu heel goed zien dat
een verkeerde houding ook veranderingen
geeft in de omstandigheden, waarin ons rug-
genmerg en de grote zenuwen in het kanaal
functioneren. Door de mislopende rekgroei,
waarvan de stijfheid bij bijvoorbeeld het buk-
ken een graadmeter is, lopen de zenuwstruc-
turen zelden of nooit meer vrij of ontspannen
in het wervelkanaal.15
Kinderen met klachten worden wel voor een
röntgenfoto verwezen. Deze worden slechts
beoordeeld op het hebben van scoliose of niet,
spondylolysis en -listhesis of niet, of op het halen
van alle röntgenologische criteria van de ziekte
van Scheuermann. Maar bij uitsluiten van een
evidente scoliose en kyfose worden ze terugver-
wezen naar de verwijzer zonder vervolg. Hooguit
volgt bij de huisarts dan een algemene verwij-
zing voor oefentherapie. Bij geen verwijzing zal
de voortgezette leefstijl, en het doorgaan van
de groei, er voor zorgen dat de slechte hou-
ding en de bijkomende stijfheid erger worden.
De meeste volwassenen met orthopedische
problemen weten dit niet te relateren aan hun
jeugdprobleem. Als je dit goed kan uitleggen
aan patiënten, begrijpen ze het doel van de
oefeningen en de adviezen ook veel beter.
Wat is er te doen in de huidige
oefentherapie praktijk?
Het is niet het doel om in dit artikel een vol-
ledig plan van aanpak aan te reiken, maar wel
om korte richtlijnen te geven voor anamnese
en lichamelijk onderzoek.
De leefstijl goed uitvragen is belangrijk. Naast
volledig houdingsonderzoek is een volledig
functieonderzoek nu essentieel om de proble-
matiek van de houdingsafwijkingen in kaart
te brengen en te begrijpen. Het onderkennen
bij goed onderzoek, welke van de 5 proces-
sen meespelen bij het ontstaan van “de
hulpvraag” / pijnklacht, levert de mogelijk-
heid op die factoren als uitgangspunten voor
behandeling en begeleiding te nemen. Ook de
oefentherapeut kan de handelingen aanpas-
sen aan de gevonden problemen: rekken
korte structuren, losmaken verstijvende rug en
versterken van de strekspieren, vooral rond de
schouder.
Als voorbeelden:
Bij neuromusculaire stijfheid kunnen rekoefe-
ningen worden uitgevoerd door gericht per
been met gestrekte rug, waarbij, naast de te
korte zenuwen, ook de verstrakte hamstring-
en kuitspieren weer lengte krijgen.16 Liggend
op een rol onder de thoracolumbale overgang,
en daar alzijdig op oefenen levert al snel
mobiliteit op in de facetgewrichten van de
wervelkolom. Maar wat is er op tegen om een
betere zit- en stahouding aan te leren door
de aloude oefenstok van de heilgymnast weer
stevig in te zetten? Het goed en consequent
uitrekken van het zenuwstelsel moet voor een
belangrijke kwaliteit van ons bewegen zorgen,
namelijk de soepelheid. Het aanleren van een
echt actieve zit, zonder gebruik te maken van
leuningen en armsteunen, is een dankbare
en effectieve preventiemethode. Uitgaande
van de vroegere schoolbank en de oefenbal,
en met kennis van balansvorming door al-
leen op de zitbeenderen te zitten, is door de
bekende meubelontwerper Ruud Jan Kokke,
op aanwijzingen van een van de auteurs (PvL)
een nieuwe, actieve zitvorm gecreëerd (de
Zami), die naast thuis, of op kantoor, ook in de
oefenpraktijk het actieve zitten faciliteert.
Conclusie
Het loopt met de gemiddelde ontwikkeling van
het kind in ons land niet goed. De zichtbare
gevolgen voor het hele steun- en bewegingsap-
paraat op de groeiproblematiek door verkeerd
zitten en weinig bewegen, lossen we als
orthopeden niet meer op met praten, pillen en/
of zelfs opereren. De “economic burden for so-
ciety” komt ons tegemoet. Kennis over houding
terugbrengen in de maatschappij kan alleen
door het samenwerken van alle “stakeholders”
in de opvoeding. Het enige weefsel dat redding
kan brengen is het spierweefsel, als het goed
en veel gebruikt wordt. Bewegen is de motor
van de preventieve geneeskunde. Deze helende
werking van de spieren weer krachtig laten
inzetten, is de boodschap van dit artikel.
Voor de literatuurlijst verwijzen we u naar de
website ➔ Bekendheid ➔ Beweegreden
Tabel.1 de 5 V’s
1 Verliezen Conditie extensoren rug
2 Verstrakken Balansextensoren: hamstrings, Achillespees,
ook zenuwen
3 Verstijven Contractuurvorming, eerst centraal, later
ook voet
4 Vervormen Eerst kraakbeen en disci, dan wervels en
gewrichten, ook voet
5 Verschuiven Scoliose, wervelglijden, ook varus knie
en hallux valgus
de vijf te onderscheiden interne processen en de zichtbare uitwerking, die ze hebben op de
orgaanstructuren, waar ze vat op krijgen.
Het goed en consequent uitrekken van het
zenuwstelsel moet voor een belangrijke kwaliteit van
ons bewegen zorgen, namelijk de soepelheid
Figuur 2b: Zelf uitvoeren proef van Thomas