ArticlePDF Available
173
www.opk.viamedica.pl
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Michał Jankowski
e-mail: michaljankowski@post.pl
STANOWISKO EKSPERTÓW
Onkologia w Praktyce Klinicznej
2015, tom 11, nr 4, 173–190
Copyright © 2015 Via Medica
ISSN 1734–3542
www.opk.viamedica.pl
Stanisław Kłęk1, Michał Jankowski2, Wiesław Janusz Kruszewski3, Jacek Fijuth4,
Aleksandra Kapała5, Paweł Kabata6, Piotr Wysocki7, Maciej Krzakowski5, Piotr Rutkowski8
1Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Szpital Wielospecjalistyczny im. Stanley Dudricka w Skawinie
2Klinika Chirurgii Onkologicznej Collegium Medicum, Uniwersytet Mikołaja Kopernika, Centrum Onkologii w Bydgoszczy
3Zakład Propedeutyki Onkologii, Gdański Uniwersytet Medyczny oraz Oddział Chirurgii Onkologicznej, Gdyńskie Centrum Onkologii,
Szpitale Wojewódzkie w Gdyni, sp. z o.o.
4Zakład Radioterapii Katedry Onkologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
5Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
6Klinika Chirurgii Onkologicznej, Gdański Uniwersytet Medyczny
7Zachodniopomorskie Centrum Onkologii w Szczecinie
8Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Standardy leczenia żywieniowego
w onkologii
Clinical nutrition in oncology: Polish recommendations
Przedrukowano za zgodą z: Nowotwory Journal of Oncology 2015; 65, 4: 320–337
Rekomendacje:
Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej (PTChO)
Polskiego Towarzystwa Onkologicznego (PTO)
Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK)
Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu (POLSPEN)
strzeszczenie
Niedożywienie dotyczy dużej części pacjentów onkologicznych. Prawidłowe postępowanie żywieniowe warunkuje
skuteczność i powodzenie leczenia u tych chorych. Ze względu na znaczenie tego zagadnienia, dzięki współ-
pracy towarzystw naukowych: Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej (PTChO), Polskiego Towarzystwa
Onkologicznego (PTO), Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK) oraz Polskiego Towarzystwa Żywienia
Dojelitowego, Pozajelitowego i Metabolizmu (POLSPEN), zostały opracowane standardy leczenia żywieniowego
w onkologii. Wstępem do leczenia żywieniowego jest prawidłowa identykacja niedożywionych pacjentów. W Polsce
hospitalizowani chorzy są poddawani badaniu przesiewowemu w kierunku niedożywienia. Interwencja żywieniowa
powinna być dostosowana do sytuacji klinicznej. Polega ona na poradnictwie dietetycznym, stosowaniu doustnych
diet przemysłowych (oral nutritional support), żywienia dojelitowego lub żywienia pozajelitowego w warunkach
szpitalnych i domowych, z uwzględnieniem sytuacji szczególnych.
Słowa kluczowe: terapia żywieniowa, onkologia, żywienie dojelitowe, żywienie pozajelitowe
abstract
Malnutrition affects a large part of patients with malignant neoplasm. Proper nutritional treatment determines the
effectiveness and success of therapy in these patients. Given the importance of this issue, thanks to the col-
laboration of scientic societies: Polish Society of Surgical Oncology (PTChO), Polish Society of Oncology (PTO),
Polish Society of Clinical Oncology (PTOK) and Polish Society for Parenteral, Enteral Nutrition and Metabolism
(POLSPEN) standards for nutritional therapy in oncology have been set. An introduction to nutritional therapy
is the correct identication of malnourished patients. In Poland, hospitalized patients are subject to screening
towards malnutrition. Nutrition intervention should be tailored to the clinical situation. It involves the use of dietary
advice, use of oral diet products (oral nutritional support), enteral or parenteral nutrition, in hospital or in home,
in consideration of special situations.
Key words: nutrition therapy, oncology, enteral nutrition, parenteral nutrition
Onkol. Prak. Klin. 2015; 11, 4: 173–190
174
OnkOlOgia w Praktyce klinicznej 2015, tom 11, nr 4
www.opk.viamedica.pl
1. Wstęp
Niedożywienie stanowi poważny problem u pacjen-
tów z chorobą nowotworową. Objawy niedożywienia lub
wyniszczenia występują u 30–85% chorych, najczęściej
towarzyszą chorobie w stadium uogólnienia. U 5–20%
chorych wyniszczenie jest bezpośrednią przyczyną zgonu
w terminalnym okresie choroby.
Częstość niedożywienia i wyniszczenia zależy od
rodzaju nowotworu, stopnia jego zaawansowania i wie-
ku chorego. Najbardziej narażone na wyniszczenie są
dzieci i osoby w podeszłym wieku, chorzy na nowotwory
układu pokarmowego (zwłaszcza raka żołądka, przeły-
ku oraz trzustki), głowy i szyi, płuca oraz gruczołu kro-
kowego. Nasilenie zaburzeń jest często proporcjonalne
do zaawansowania choroby. Wynikiem niedożywienia
jest zwiększenie liczby powikłań, w tym śmiertelności,
wydłużenie czasu pobytu w szpitalu oraz znaczące
zwiększenie kosztów opieki zdrowotnej.
Należy podkreślić, że nie ma wiarygodnych danych
klinicznych wskazujących na ryzyko przyspieszenia
wzrostu nowotworu i rozwoju choroby wskutek stoso-
wania leczenia żywieniowego. Wiadomo również, że
głodówka nie hamuje rozwoju nowotworu, ale istotnie
pogarsza stan chorego — w rezultacie śmierć z powodu
niedożywienia może nastąpić szybciej niż z powodu
samej choroby.
2. Patogeneza
Niedożywienie najczęściej jest wynikiem braku
pokrycia zapotrzebowania na składniki odżywcze, ale
może się również rozwijać w wyniku zwiększonego zapo-
trzebowania na te składniki lub ich utraty. U pacjentów
z chorobą nowotworową do niedożywienia dochodzi
najczęściej w mechanizmie kacheksji, która jest zespo-
łem zaburzeń powstających w wyniku ogólnoustrojowej
reakcji zapalnej będącej odpowiedzią na obecność
choroby nowotworowej w organizmie. Wyniszczenie
w chorobie nowotworowej jest zjawiskiem złożonym
— w jego patogenezie uczestniczy wiele czynników,
wśród których wyróżnia się:
zaburzenia odżywiania drogą doustną (brak łaknie-
nia rozwijający się wtórnie do przewlekłego stanu
zapalnego, mechaniczne utrudnienie pasażu pokar-
mu w przewodzie pokarmowym);
zwiększenie utraty substancji odżywczych (zaburze-
nia wchłaniania lub trawienia, enteropatia wysięko-
wa lub obecność przetoki przewodu pokarmowego);
zaburzenia procesów metabolicznych (nasilenie ak-
tywności cyklu Cori, zwiększenie utylizacji białek, za-
burzenia metabolizmu węglowodanów i tłuszczów);
nasilenie reakcji zapalnych wskutek działania proza-
palnych cytokin, np. czynnika martwicy guza typu a
(TNFatumor necrosis factor a) lub interleukiny
1b i 6 — IL-1b i IL-6);
nasilenie procesów katabolicznych przez czynniki
krążące, np. czynnik mobilizujący tłuszcz (LMF —
lipid mobilizing factor) i czynnik mobilizujący białko
(PMF — protein mobilizing factor);
zwiększenie zapotrzebowania związane z nowotwo-
rem lub współwystępującymi chorobami (np. zaka-
żeniem);
zwiększenie wydatku energetycznego (zwykle nie-
wielkie — 100–300 kcal/dobę — jednak mogące mieć
związek z utratą tkanki tłuszczowej w tempie ok.
0,5–1 kg miesięcznie lub masy mięśniowej w tempie
1–2,3 kg miesięcznie w przypadkach braku kompen-
sacji przez zwiększone spożycie);
działania niepożądane leczenia przeciwnowotwo-
rowego (utrata łaknienia, zaburzenia odczuwania
smaku i zapachu, nudności i wymioty, biegunki).
3. Ocena stanu odżywienia
3.1. Badania przesiewowe
Mają za zadanie wykryć pacjentów niedożywionych,
zagrożonych niedożywieniem oraz z dużym ryzykiem
żywieniowym. Przesiewowa ocena ryzyka niedożywienia
jest w Polsce obowiązkowa na wszystkich oddziałach
szpitalnych — przy przyjęciu do szpitala wykorzystu-
je się ankiety: Subiektywną Globalną Ocenę Stanu
Odżywienia (SGA — Subjective Global Assessment)
lub formularz przesiewowej oceny ryzyka związanego
z niedożywieniem NRS 2002 (Nutritional Risk Screening
2002), które należy powtarzać co 14 dni.
Ankieta NRS 2002 jest tak skonstruowana, by na
jej podstawie można było określić ryzyko żywieniowe,
a zarazem ustalić wskazania do leczenia żywieniowego;
wynik podawany jest w skali liczbowej od 0 do 7 punk-
tów (załącznik 1). Cztery pytania dotyczą oceny stopnia
niedożywienia przed hospitalizacją, a pozostałe cztery
służą ocenie wpływu czynników ryzyka podczas propo-
nowanego leczenia. Chorzy po 70. roku życiu otrzymują
dodatkowy punkt. Liczba punktów powyżej 3 jest wska-
zaniem do wdrożenia leczenia żywieniowego.
Innym narzędziem służącym do oceny ryzyka jest
ankieta SGA (załącznik 2). Na podstawie uzyskanego
wyniku kwalifikuje się pacjenta do jednej z grup: prawi-
dłowego stanu odżywienia, podejrzenia niedożywienia
lub niedożywienia średniego stopnia, wyniszczenia dużego
ryzyka żywieniowego (to ostatnie określenie można spotkać
w niektórych wersjach skali).
Inna ankieta — uniwersalna przesiewowa metoda
oceny niedożywienia (MUST — Malnutrition Uni-
versal Screening Tool) jest zalecana przez Brytyjskie
Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego
175
Stanisław Kłęk i wsp., Standardy leczenia żywieniowego w onkologii
www.opk.viamedica.pl
(BAPEN — British Association for Parenteral and Enteral
Nutrition) do oceny niedożywienia u dorosłych. U osób
starszych zalecana jest miniskala oceny stanu odżywienia
(MNA — Mini Nutritional Assessment).
W wielu publikacjach sugeruje się łączenie ankiet,
aby w ten sposób zwiększyć czułość wykrywania niedo-
żywienia.
3.2. Ocena: wywiad, ankiety, badania laboratoryjne
i antropometryczne
W przypadku ryzyka niedożywienia lub jego obecnoś -
ci powinna zostać wykonana ocena stanu odżywienia.
W praktyce klinicznej sprowadza się to do zebrania
wywiadu, wypełnienia ankiet, wykonania badań antropo-
metrycznych i laboratoryjnych. Ocena stanu odżywienia
opiera się zawsze na kilku metodach.
3.2.1. Wywiad
Wywiad jest najprostszym elementem oceny stanu
odżywienia. Opiera się na sprawdzeniu obecności obja-
wów, jakie towarzyszą niedożywieniu (tab. 1). Osobnym
elementem jest zebranie informacji o czasie trwania ob-
jawów. Wiele z nich może być specyficznych dla poszcze-
gólnych chorób i mogą sugerować rozpoznanie (np. zabu-
rzenia przełykania w przypadku guzów przełyku).
3.2.2. Ankiety (skale)
Ankiety wykorzystywane do oceny stanu odżywienia
są identyczne jak te stosowane w badaniach przesiewo-
wych. Zdaniem European Society for Clinical Nutrition
and Metabolism (ESPEN) ankietą preferowaną do
oceny chorych hospitalizowanych jest ankieta NRS
2002, dzięki której można ocenić ryzyko żywieniowe.
Innym badaniem rekomendowanym dla dorosłych jest
ankieta MUST, która opiera się na związku pomiędzy
upośledzeniem stanu odżywienia a upośledzeniem
funkcji organizmu.
W wielu publikacjach sugeruje się łączenie ankiet,
aby w ten sposób poprawić swoistość i czułość oceny.
3.2.3. Badanie przedmiotowe
W trakcie badania przedmiotowego należy zwrócić
uwagę na wychudzenie, utratę tkanki podskórnej, stany
zapalne dziąseł i jamy ustnej. W zaawansowanym nie-
dożywieniu są obecne wysięki w jamach opłucnowych,
wodobrzusze, pojawiają się bóle i zaniki mięśniowe.
Osobny, specyficzny obraz kliniczny jest spotykany
w przypadku niedożywień typu marasmus lub kwa-
shiorkor.
3.2.4. Badania antropometryczne
Podstawowym badaniem jest pomiar wagi ciała.
Innym parametrem jest indeks masy ciała (BMI — body
mass index)
masa ciała (kg)
BMI =
wzrost (m)2
Wskaźnik BMI jest prostym narzędziem pomocnym
w ocenie stanu odżywienia (tab. 2). Nie należy go jednak
stosować u kobiet w ciąży, dzieci i osób starszych oraz
u osób z rozwiniętą masą mięśniową. Nie jest także wia-
rygodny w wielu stanach patologicznych, jak uogólnione
obrzęki czy wodobrzusze.
W celu prawidłowego zaplanowania leczenia żywie-
niowego konieczne jest obliczenie należnej masy ciała.
Można to zrobić na przykład według wzoru Broca:
idealna masa ciała = wzrost (cm) – 100
lub bardziej szczegółowo według Lorentza (20–40 rż.)
dla mężczyzn:
idealna m.c. = wzrost (cm) 100 [wzrost (cm) 150]/4
dla kobiet:
idealna m.c. = wzrost (cm) 100 [wzrost (cm) 150]/2
Badaniem antropometrycznym, na podstawie które-
go opisuje się stan odżywienia, jest pomiar grubości
fałdu tłuszczowego. Podstawą do oceny jest to, że
20–25% masy ciała stanowi tkanka tłuszczowa, w 50%
przechowywana w tkance podskórnej. Pomiar wyko-
nuje się nad mięśniem trójgłowym niedominującej
kończyny. Na podstawie tego badania opisuje się
Tabela 1. Objawy i czynniki związane z niedożywieniem
Czas trwania zaburzeń w przyjmowaniu pokarmów
Mimowolna utrata masy ciała w ostatnich 3 miesiącach
Zwyczaje ywieniowe i ich zmiany
Zaburzenia łaknienia, dysfagia
Stosowanie leków
Bóle kostne, bóle mięśniowe
Biegunka
Osłabienie
Obnienie funkcji emocjonalnych
Zaburzenia snu
Tabela 2. BMI jako wskaźnik stanu odżywienia
Niedoywienie < 18,5
Zagroenie 18,5–20
Norma 20–25
Nadwaga 25–30
Otyłość > 30
176
OnkOlOgia w Praktyce klinicznej 2015, tom 11, nr 4
www.opk.viamedica.pl
tłuszczowe zasoby organizmu, przy założeniu wpływu
takich czynników jak płeć i wiek, a wynik jest odczy-
tywany z odpowiednich tabel. Inne badania antropo-
metryczne to obwód ramienia lub siła ucisku dłoni.
Nowoczesną metodą określenia składu ciała jest
pomiar i analiza bioimpedancyjna (BIA — bioelectrical
impedance analysis). Badanie polega na zmierzeniu
różnic w impedancji (rodzaju oporu elektrycznego)
tkanek, przez które jest przepuszczany prąd elektryczny
o niskim natężeniu, dzięki czemu można łatwo określić
tłuszczową i beztłuszczową masę ciała. Metoda jest
nieinwazyjna i powtarzalna.
3.2.5. Badania biochemiczne
Badania biochemiczne umożliwiają powtarzalną
i obiektywną ocenę stanu odżywienia. Najczęściej stosuje
się oznaczanie stężenia: albuminy, prealbuminy, trans-
ferryny i całkowitej liczby limfocytów (tab. 3).
Albumina — niskie stężenie albuminy tylko w czę-
ści przypadków jest spowodowane niedożywieniem.
W przypadku hipoalbuminemii powinno się zawsze
dążyć do zdiagnozowania tego stanu. Okres półtrwania
wynosi 21 dni.
Transferryna — tansferryna jest bardziej pomocna
od albumin w oznaczaniu stanu białkowego organizmu.
Należy jednak pamiętać, że na jej stężenie może wpływać
wiele innych czynników, na przykład niskie stężenie
żelaza. Okres półtrwania wynosi 8 dni.
Prealbumina — jest dobrym wskaźnikiem stanu od-
żywienia, głównie ze względu na krótki okres półtrwania
(2 dni) i małą pulę w organizmie.
Całkowita liczba limfocytów — w niedożywieniu do-
chodzi do upośledzenia bariery immunologicznej. Cał-
kowita liczba leukocytów (CLL) jest obliczana wg wzoru:
całkowita liczba leukocytów (CLL) =
= (% limfocytów × liczba leukocytów)/100
Bilans azotowy — badanie polega na ocenie 24-go-
dzinnej utraty azotu z moczem. Ujemny bilans azotowy
może świadczyć o braku pokrycia zapotrzebowania na
azot i jest oznaką katabolizmu.
4. Interwencja żywieniowa
Wybór metody leczenia żywieniowego opiera się na
analizie stanu klinicznego chorego, stopnia i rodzaju nie-
dożywienia, planowanego okresu żywienia oraz okresu
stosowania żywienia (przedoperacyjne, pooperacyjne).
Bez wątpienia metodą z wyboru jest żywienie drogą
przewodu pokarmowego (żywienie dojelitowe — żywie-
nie enteralne, enteral nutrition), które obejmuje:
podaż diety drogą doustną (w tym wzbogacenie diety
kuchennej, czyli fortyfikacja diety);
stosowanie doustnych diet przemysłowych (sip fe-
eding);
żywienie do żołądka (zgłębnik lub przetoka odżyw-
cza, czyli gastrostomia);
żywienie do jelita cienkiego (zgłębnik lub przetoka
odżywcza, czyli jejunostomia).
U chorych ze wskazaniami do leczenia żywienio-
wego, którym nie można zapewnić odpowiedniej liczby
kalorii (przynajmniej 60% dziennego zapotrzebowania)
drogą dojelitową — na przykład w przypadku przetok
w górnym odcinku przewodu pokarmowego — należy
rozważyć połączone żywienie pozajelitowe i dojelitowe.
Żywienie pozajelitowe stosuje się w przypadku, gdy
żywienie przez przewód pokarmowy jest niemożliwe
(jest to wówczas całkowite żywienie pozajelitowe) lub
niewystarczające (częściowe żywienie pozajelitowe).
4.1. Wskazania
Leczenie żywieniowe stosujemy u chorych, u których
stwierdza się (tab. 4):
1. brak możliwości włączenia diety doustnej przez
ponad 7 dni;
2. obecne lub zagrażające niedożywienie (BMI <
18,5 kg/m2, niezamierzona utrata masy ciała > 10%
w ciągu 3–6 miesięcy przed rozpoczęciem leczenia);
3. brak możliwości utrzymania dziennego spożycia
pokarmów przekraczającego 60% zalecanej normy
przez ponad 10 dni;
4. stopień B i C w skali SGA lub wynik wynoszący
3 punkty lub więcej w metodzie przesiewowej
NRS 2002.
Należy zwrócić szczególną uwagę na grupę chorych
o tak zwanym dużym ryzyku żywieniowym (tab. 5), obej-
Tabela 3. Wskaźniki biochemiczne a stan odżywienia
Niedożywienie Albumina Transferryna Prealbumina CLL
Norma > 35 g/l > 200 mg/dl > 20 mg/dl 1500–2000
Lekkie 30–35 g/l 150–200 mg/dl 10–20 mg/dl 1200–1500
Średnie 24–29 g/l 100–150 mg/dl 5–10 mg/dl 800–1200
Ciękie < 24 g/l < 100 mg/dl < 5 mg/dl < 800
CLL — całkowita liczba leukocytów
177
Stanisław Kłęk i wsp., Standardy leczenia żywieniowego w onkologii
www.opk.viamedica.pl
mującą osoby kwalifikowane do leczenia operacyjnego,
u których stwierdza się przynajmniej jedno z wymienio-
nych zaburzeń.
Wszyscy chorzy należący do grupy o dużym ryzyku
żywieniowym powinni otrzymać leczenie żywieniowe
najszybciej jak to możliwe, ale dopiero po ustabilizo-
waniu ich stanu metabolicznego. Intensywność inter-
wencji żywieniowej w tej grupie w początkowym okresie
(1–2 dni) nie powinna przekraczać 50% wyliczonej po-
daży całkowitej na dobę. Pozwala to uniknąć ciężkiego
powikłania, jakim jest zespół ponownego odżywienia
(refeeding syndrome).
4.2. Denicje
Prekacheksja jest to wieloczynnikowy zespół to-
warzyszący przewlekłym chorobom, w tym również
nowotworowym, charakteryzujący się: niezamierzoną
utratą masy ciała poniżej 5% w ciągu ostatnich 6 mie-
sięcy, anoreksją, przewlekłą lub nawracającą uogólnioną
reakcją zapalną.
Już na tym etapie powinno się bezzwłocznie rozpo-
cząć interwencję żywieniową. Postępowaniem pierw-
szego rzutu jest poradnictwo dietetyczne oraz doustne
diety przemysłowe (ONS).
4.2.1. Zasada kompletności
Żywienie pozajelitowe może być w pełni skuteczne
tylko pod warunkiem dostarczenia organizmowi wszyst-
kich niezbędnych składników, czyli: aminokwasów,
glukozy, emulsji tłuszczowej, elektrolitów (Na, K, Ca,
Mg, Cl, P), pierwiastków śladowych, witamin (retinol,
kalcyferol, tokoferol, witamina K, tiamina, ryboflawina,
pirydoksyna, witamina B12, kwas pantotenowy, kwas
foliowy, niacyna, kwas askorbinowy) i woda.
W związku z tym w praktyce przyjęto podział na:
żywienie kompletne — dostarczające białka i energii
oraz elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych
i wody,
żywienie niekompletne — niespełniające zasa-
dy kompletności.
4.2.2. Czynniki immunomodulujące
Zastosowanie substancji immunomodulujących ma
na celu poprawę efektu leczenia żywieniowego poprzez
wpływ na układ odpornościowy. Wynikiem postępowa-
nia immunomodulującego ma być uzupełnienie niezbęd-
nych substancji odpowiedzialnych za funkcjonowanie
bariery odpornościowej, zwalczanie stanu zapalnego
i zmniejszanie efektu uogólnionej reakcji zapalnej to-
warzyszącej chorobom nowotworowym.
Do substancji immunomodulujących należą: gluta-
mina, arginina, kwasy nukleotydowe, kwasy tłuszczowe
omega-3. Wpływ poszczególnych substancji jest nie do
końca jasny. Nie potwierdzono również negatywnego
wpływu czynników immunomodulujących u chorych
onkologicznych, choć zwraca się uwagę na brak potwier-
dzenia pozytywnego wpływu tych czynników w dużych
wieloośrodkowych, randomizowanych badaniach.
Glutamina — stanowi główny rezerwuar azotu w or-
ganizmie, jest zużywana zwłaszcza przez szybko dzielące
się komórki. Uważa się, że podając glutaminę chorym
z chorobą nowotworową, zapewnia się prawidłowe
funkcjonowanie komórkom odpornościowym i nabłonka
jelitowego. W ostatnich latach pojawiły się jednak prace,
w których mówi się o szkodliwości glutaminy (w bada-
niach in vitro) w przypadku niektórych linii raka piersi.
Arginina — jest zużywana w syntezie białek i jest
niezbędna w wielu cyklach metabolicznych. Do jej nie-
doborów dochodzi często po dużych urazach i kacheksji.
Ma korzystny wpływ na gojenie się ran.
Kwasy nukleotydowe — suplementacja kwasów
nukleotydowych jest szczególnie potrzebna w stanach
zwiększonego metabolizmu. Uważa się, że suplementa-
cja nukleotydów przyspiesza regenerację kosmków jeli-
towych i poprawia funkcje układu immunologicznego.
Wielonienasycone kwasy tłuszczowe
Ludzki organizm nie jest w stanie syntetyzować
wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, dlatego ich
suplementacja wydaje się niezbędna. Wysokie stężenia
tych kwasów stwierdza się w olejach roślinnych i w tkance
mięśniowej ryb morskich żywiących się algami. W or-
ganizmie ludzkim występują one w fosfolipidach błon
komórkowych, są obecne w procesach wzrostu i różnico-
Tabela 5. Cechy dużego ryzyka żywieniowego
1Zmniejszenie masy ciała > 10–15% w ciągu 6 miesięcy
2 Wskaźnik względnej masy ciała (BMI) < 18,5 kg/m2
3 Stęenie albuminy w surowicy < 30 g/l
(bez upośledzenia czynności wątroby lub nerek)
Tabela 4. Wskazania do leczenia żywieniowego
1Brak moliwości włączenia diety doustnej przez ponad
7 dni
2 Obecne lub zagraające niedoywienie
(BMI < 18,5 kg/m2, niezamierzona utrata
masy ciała > 10% w ciągu 3–6 miesięcy przed
rozpoczęciem leczenia)
3 Brak moliwości utrzymania dziennego spoycia
pokarmów > 60% zalecanej normy przez ponad 10 dni
4 Stopień B i C w skali SGA lub wynik 3 punkty
w metodzie przesiewowej NRS 2002
178
OnkOlOgia w Praktyce klinicznej 2015, tom 11, nr 4
www.opk.viamedica.pl
wania komórek, wpływają na procesy zapalne i immuno-
logiczne. Kwasy tłuszczowe z grupy omega-3 ograniczają
reakcję zapalną, a pochodne kwasów tłuszczowych z grupy
omega-6 mają silne działanie prozapalne. Istnieją donie-
sienia, w których potwierdza się przeciwnowotworowe
działanie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych.
4.3. Zapotrzebowanie
Podaż białka u dorosłego człowieka powinna wynosić
0,8–1,5 g/kg m.c./dobę, a podaż energii — 25–35 kcal/kg
m.c./dobę. Bardzo wyniszczeni chorzy powinni otrzymy-
wać 35–45 kcal/dobę, przy podaży białka rzędu 2–3 g/kg
m.c./dobę. Podaż energii z poszczególnych makroskład-
ników powinna się rozkładać następująco: węglowodany
— 35–50%; tłuszcze — 30–50%, białko — 15–20%.
Zapotrzebowanie powinno być wyliczone na pod-
stawie idealnej masy ciała. Najprostszy wzór na idealną
masę ciała to wzrost (cm) – 100.
Leczenie żywieniowe powinno być kompletne, gdyż
jedynie wówczas będzie skuteczne, a wszystkie składniki
prawidłowej diety, w tym elektrolity, witaminy i pier-
wiastki śladowe, powinny być podawane w ilościach
pokrywających zapotrzebowanie dobowe (RDA — re-
commended daily allowance).
W przypadku żywienia dojelitowego warunek ten
jest spełniony, jeżeli dieta przemysłowa jest podawa-
na w ilości należnej na kilogram idealnej masy ciała
w ciągu doby. W żywieniu pozajelitowym należy dobrać
dożylną mieszaninę odżywczą (worek trójkomorowy lub
przygotowany metodą mieszalnika w pracowni żywienia
apteki szpitalnej).
Dobowe zapotrzebowanie na elektrolity przedstawio-
no w tabeli 6, natomiast na wodę (u dorosłego pacjenta)
nie przekracza ono zwykle 30–40 ml/kg m.c./dobę.
4.4. Wybór drogi leczenia żywieniowego
i ogólny schemat postępowania
Wybór drogi leczenia żywieniowego jest podstawową
kwestią podczas planowania interwencji żywieniowej.
Ogólny schemat postępowania ujęto na rycinie 1.
4.4.1. Leczenie żywieniowe dojelitowe
4.4.1.1. Leczenie żywieniowe dojelitowe
drogą doustną
Poradnictwo dietetyczne
Poradnictwo dietetyczne to pierwszy krok w inter-
wencji żywieniowej. Zgodnie z zaleceniami ESPEN za-
sadność i skuteczność stosowania poradnictwa dietetycz-
nego u chorych onkologicznych ma siłę wiarygodności
dowodów naukowych „A” według medycyny opartej na
faktach (EBM — evidence based medicine). Opieka die-
tetyczna powinna być rutynowo włączana jako element
całościowej opieki nad pacjentem chorym na nowotwór
złośliwy. Prawidłowo zaplanowana porada dietetyczna to
najbezpieczniejszy dla chorego, najprostszy i najtańszy
sposób na utrzymanie i/lub poprawę stanu odżywienia
pacjenta, możliwy do zastosowania u zdecydowanej
większości chorych. Zaleca się korzystanie z poradnictwa
dietetycznego na wszystkich etapach leczenia onkologicz-
nego: od momentu rozpoznania choroby poprzez okres
aktywnego leczenia (bez względu na stosowaną metodę
terapii), w okresie rekonwalescencji, w profilaktyce
wtórnej czy w opiece paliatywnej. Istotne jest objęcie
opieką chorych po zakończonym leczeniu onkologicznym
(tzw. grupy szczególne), co prawda, wolnych od nowotwo-
ru lub w okresie dłuższej remisji, ale mających głębokie
niedożywienie z powodu istotnego naruszenia anatomii
i/lub fizjologii przewodu pokarmowego (np. chorzy
z nowotworami regionu głowy i szyi czy górnego odcinka
przewodu pokarmowego). Z kolei zapobieganie otyłości
i jej leczenie są szczególnie ważne jako element profi-
laktyki wtórnej (zmniejszenie ryzyka nawrotu) u kobiet
z estrogenozależnym, pomenopauzalnym rakiem piersi.
Każda porada dietetyczna musi się składać z:
analizy dokumentacji medycznej,
szczegółowego wywiadu żywieniowego,
oceny stanu odżywienia,
obliczenia zapotrzebowania na poszczególne makro-
i mikroskładniki diety,
wyboru zaleceń dietetycznych (dieta oparta na zwy-
kłych produktach, fortyfikacja diety, doustne diety
przemysłowe [ONS]),
wydania zrozumiałych dla pacjenta zaleceń, wpisu
w dokumentację medyczną chorego.
Wybór zaleceń dietetycznych
Zalecenia dietetyczne zawsze muszą pokrywać za-
potrzebowanie chorego na podstawowe składniki diety:
białko, węglowodany, tłuszcze, witaminy, minerały i wodę.
Stosowanie diet eliminacyjnych w zakresie podstawowych
makroskładników jest niedopuszczalne, szczególnie diety
eliminującej białko. Niemniej jednak niektóre sytuacje kli-
niczne wymagają modyfikacji ilości i jakości podawanych
z dietą białek, tłuszczy i węglowodanów.
Porada dietetyczna może być wydana jako dieta
doustna oparta na zwykłych produktach dostępnych
na rynku spożywczym lub jako dieta fortyfikowana
produktami naturalnymi lub za pomocą doustnych diet
przemysłowych (ONS).
Tabela 6. Zapotrzebowanie dobowe na elektrolity
Sód 1–2 mM/kg
Potas 0,5–2 mM/kg
Wapń 0,1 mM/kg
Magnez 0,1–0,2 mM/kg
Fosfor 0,1–0,5 mM/kg
179
Stanisław Kłęk i wsp., Standardy leczenia żywieniowego w onkologii
www.opk.viamedica.pl
Fortyfikacja diety
Fortyfikacja („wzmacnianie”) żywności to sposób na
zwiększenie wartości odżywczej diety poprzez:
1. dodawanie produktów naturalnych o dużej gęstości
kalorycznej (np. masło, śmietanka, czekolada, miód,
żółtko jaja, oleje roślinne, mleko kokosowe, gęste
kasze, zmielone orzechy, mięso itp.);
2. dodawanie preparatów produkowanych przemy-
słowo, jedno- lub wieloskładnikowych. Preparaty
jednoskładnikowe zawierają białka, węglowodany
lub tłuszcze, preparaty wieloskładnikowe — różne
kombinacje wymienionych makroskładników, zazwy-
czaj z dodatkiem witamin i minerałów. Przy fortyfi-
kowaniu żywności często konieczna jest równoległa
zmiana tekstury diety oraz objętości i częstości
posiłków ze względu na ograniczony apetyt i różne
dolegliwości chorego.
Fortyfikowanie żywności powinno być zawsze nad-
zorowane przez wykwalifikowany personel medyczny.
Nieprawidłowo fortyfikowana dieta nie pokrywa za-
potrzebowania na składniki pokarmowe i/lub zaburza
właściwe ich proporcje, może się więc stać dietą niedobo-
rową, a także — w przypadku nieprawidłowo zalecanych
ONS — może mieć negatywny wpływ na objawy ze strony
przewodu pokarmowego (np. nasilenie biegunek).
Wydanie zaleceń dla pacjenta
Wydanie zaleceń dla pacjenta powinno się odbyć
w sposób zrozumiały dla niego i/lub dla jego rodzi-
ny. Należy wydać (najlepiej na piśmie) konkretne
wskazówki, co chory ma jeść, jak często, jaka ma być
konsystencja posiłków. Pomocne jest wydanie przykła-
dowego jadłospisu oraz pomocy edukacyjnych. Należy
pouczyć chorego, jak fortyfikować („wzmacniać”) dietę
i jakie są zasady przyjmowania doustnych diet przemy-
słowych. Należy dobrać właściwy ONS do problemu
klinicznego, z jakim zmaga się chory. W przypadku
Szpitalnych Zespołów Żywieniowych konsultacja die-
Rycina 1. Schemat postępowania przy wyborze drogi leczenia ywieniowego
180
OnkOlOgia w Praktyce klinicznej 2015, tom 11, nr 4
www.opk.viamedica.pl
tetyczna powinna zostać dołączona do dokumentacji
medycznej chorego.
Doustne diety przemysłowe (ONS)
Doustne diety przemysłowe to specjalna kategoria
żywności medycznej przeznaczona do żywieniowego
wsparcia pacjentów niedożywionych lub zagrożonych
niedożywieniem. Powinny być one wprowadzane do
diety pod nadzorem wykwalifikowanego personelu
medycznego (dyrektywa Unii Europejskiej 1999/21/EC
25.03.1999). Do prowadzenia takiego nadzoru medycz-
nego (zlecanie, ale i monitorowanie efektu działania
ONS) uprawnieni są lekarze, dietetycy, farmaceuci
i specjalnie wykwalifikowane pielęgniarki.
Preparaty typu ONS mogą być niekompletne
i kompletne pod względem składu (zawierają tylko
wybrane lub wszystkie makro- i mikroskładniki diety).
Wyróżniamy preparaty standardowe (odzwierciedlające
skład i proporcje zwykłej diety doustnej) lub preparaty
specjalne (produkowane według wymagań żywieniowych
wynikających z określonych chorób — cukrzycy, niewy-
dolności nerek etc.).
Doustne diety przemysłowe występują jako diety
płynne (koktajle mleczne lub owocowe), zupy, proszki,
tabletki, a także jako batoniki, ciasteczka i inne produk-
ty. Mogą one stanowić uzupełnienie diety, a niektóre
z nich mogą ją całkowicie zastąpić.
Podstawowe zalety ONS to:
1. skoncentrowanie kalorii i składników odżywczych
w małej objętości;
2. wygoda stosowania: zbilansowany preparat — gotowy
do użycia, nie wymaga skomplikowanych czynności
kulinarnych, można go dowolnie mieszać z produk-
tami naturalnymi, schładzać, delikatnie podgrzewać;
3. możliwość dostosowania składu preparatu do wyma-
gań żywieniowych, jakie dyktuje choroba, na przy-
kład preparaty niskobiałkowe dla pacjentów z nie-
wydolnością nerek w fazie przeddializacyjnej etc.;
4. nie zawierają składników potencjalnie szkodliwych
(laktoza, gluten, puryny, cholesterol); w zależności
od wskazań klinicznych istnieje możliwość wyboru
preparatu z błonnikiem lub bez niego;
5. są pakowane w atmosferze jałowej (sterylizowane
UHT), co oznacza, że są one wolne od kontamina-
cji bakteryjnej.
Wskazania do stosowania doustnych
diet przemysłowych
Preparaty typu ONS są wskazane u każdego chorego,
który nie jest w stanie za pomocą zwykłej diety pokryć
swojego indywidualnego zapotrzebowania na składniki
pokarmowe. Stosowanie preparatów typu ONS jest
wskazane u pacjentów, którzy spełniają dwa warunki:
1. dobrze kontrolują akt połykania (pacjent z dysfagią
wymaga diet o specjalnej teksturze lub żywienie
doustne nie jest w ogóle możliwe);
2. żywienie drogą przewodu pokarmowego jest możli-
we; wykluczono niedrożność przewodu pokarmowe-
go, ciężkie zapalenie lub niewydolność jelit, przetoki
przewodu pokarmowego, nieopanowane wymioty.
Podstawowe makroskładniki używane do produk-
cji ONS są ekstrahowane ze składników naturalnych.
Produkty ONS zawierają dodatek witamin, minerałów,
a także niekiedy tak zwanych składników specjalnych
(np. glutaminy, argininy, nukleotydy, kwasy tłuszczowe
omega-3, antyoksydanty).
Z uwagi na kaloryczność wyróżnia się diety:
hipokaloryczne (0,5–0,9 kcal/ml diety),
izokaloryczne (1–1,2 kcal/ml diety),
hiperkaloryczne (1,3–2,4 kcal/ml diety).
Diety hipokaloryczne są stosowane rzadko i zazwyczaj
są ograniczone do przygotowania chorego do zabiegu
operacyjnego (preparat węglowodanowo-elektrolitowy).
W przypadku ONS z diet wieloskładnikowych izoka-
lorycznych korzysta się w przypadku diabetyków i osób
wyniszczonych bądź długo głodzonych. W tym ostatnim
przypadku diety izokaloryczne są stosowane w obawie
przed rozwojem zespołu ponownego odżywienia (refe-
eding syndrome) w okresie adaptacji do pełnego zapo-
trzebowania białkowo-energetycznego. Doświadczenie
kliniczne pokazuje, że diety izokaloryczne są lepiej
tolerowane przez pacjentów po operacjach przewodu
pokarmowego, szczególnie po gastrektomii, resekcji
trzustki czy w przypadku wyłonienia ileostomii. Dieta
izokaloryczna po adaptacyjnym okresie stosowania może
zostać zastąpiona dietą hiperkaloryczną.
Diety hiperkaloryczne mają zastosowanie u chorych
niedożywionych, ze słabym apetytem, którzy za pomocą
zwykłej diety nie są w stanie pokryć swojego zapotrze-
bowania białkowo-energetycznego. Pewną niedogod-
nością w stosowaniu tych diet jest wysoka osmolarność
roztworu, co może prowokować biegunki, wzdęcia czy
nudności. W takim przypadku należy ściśle przestrzegać
zaleceń producenta dotyczących spożywania powyż-
szych preparatów.
Najistotniejsze jest dobranie właściwego preparatu
ONS do potrzeb i możliwości przewodu pokarmowego
pacjenta. Źle dobrany ONS nie tylko sprowokuje dole-
gliwości, ale może nasilić już istniejące niedożywienie
i skutecznie zniechęcić chorego do takiego rodzaju
wsparcia żywieniowego. Aktualnie dostępne są ONS
przeznaczone do stosowania w: cukrzycy, niewydolno-
ści nerek, chorobie nowotworowej, patologii wątroby,
trzustki i dróg żółciowych, chorobie Alzheimera, a także
preparaty immunomodulujące, ONS stosowane w przy-
gotowaniu do operacji i wiele innych.
4.4.1.2. Leczenie żywieniowe dojelitowe
drogą sztuczną
Żywienie dojelitowe przy użyciu sztucznych dostę-
pów do przewodu pokarmowego jest wskazane u wszyst-
kich chorych, u których nie można stosować żywienia
181
Stanisław Kłęk i wsp., Standardy leczenia żywieniowego w onkologii
www.opk.viamedica.pl
doustnego. U chorych onkologicznych do najczęstszych
przyczyn należą:
zaburzenia połykania spowodowane obecnością guza,
odczyny śluzówkowe i powikłania po radio- i che-
mioterapii głowy i szyi,
wczesny okres pooperacyjny i leczenie powikłań po
zabiegach w obrębie górnego odcinka przewodu po-
karmowego.
Żywienie dojelitowe jest przeciwwskazane u chorych
z niewydolnością jelit spowodowaną:
niedrożnością przewodu pokarmowego,
zaburzeniami wchłaniania i przetokami,
ciężkim wstrząsem,
niedokrwieniem jelit,
uporczywymi biegunkami i wymiotami.
Żywienie dojelitowe można (w zależności od wska-
zań) podawać do żołądka lub do jelita cienkiego. Wybór
rodzaju stosowanego dostępu do przewodu pokarmowe-
go jest uzależniony od rodzaju i zaawansowania nowo-
tworu oraz przewidywanego czasu żywienia. Dodatkowo
przy wyborze drogi żywienia należy uwzględnić możliwo-
ści obsługi dostępu przez pacjenta oraz komfort stosowa-
nia tego sposobu żywienia, rodzaj planowanego leczenia
onkologicznego oraz możliwości finansowania żywienia.
Zgłębniki nosowo-żołądkowe i nosowe-jelitowe
W przypadku spodziewanego czasu żywienia krót-
szego niż 30 dni dostępem z wyboru są zgłębniki noso-
wo-żołądkowe lub nosowo-jelitowe. Dzięki ich małej
średnicy możliwe jest także przeprowadzenie zgłębnika
pod kontrolą endoskopową przez zwężenia, powodujące
nasiloną dysfagię u chorych, u których planowane jest
pierwotne leczenie operacyjne po kilkutygodniowym
okresie przygotowania żywieniowego.
Do żywienia przez zgłębnik należy używać płynnych,
kompletnych diet przemysłowych przeznaczonych do
żywienia dojelitowego. Żywienie może być podawane we
wlewie grawitacyjnym lub przy użyciu specjalnie do tego
celu przeznaczonych pomp perystaltycznych. Zalecane jest
rozpoczęcie od wlewu 10 ml/godzinę i stopniowe zwiększa-
nie jego szybkości, żeby osiągnąć docelową podaż w ciągu
5–7 dni. Możliwe jest także podawanie diety w bolusach po
200–300 ml, jednakże powinno być ono stosowane tylko
w przypadku zgłębników założonych do żołądka.
Ograniczenia stosowania zgłębników są związane z:
ich średnicą, a co za tym idzie — możliwością zatkania
cewnika przy nieprawidłowym dbaniu o utrzymanie
jego drożności; możliwością przypadkowego usunięcia
zgłębnika przez chorego; koniecznością podaży innych
przyjmowanych przez pacjenta leków w formie płynnej
lub odpowiednio przygotowanej zawiesiny.
Gastrostomia
Gastrostomia jest bezpośrednim dostępem do
żołądka zakładanym metodami chirurgicznymi (kla-
sycznie lub laparoskopowo) lub endoskopowymi (PEG
percutaneous endoscopic gastrostomy). Ze względu
na mniejszą inwazyjność oraz łatwiejszą pielęgnację
PEG uznawany jest za dostęp z wyboru. Zarówno
w przypadku zakładania gastrostomii endoskopowej,
jak i otwartej zaleca się używanie gotowych zestawów.
Nie należy stosować drenów przeznaczonych do innych
celów medycznych.
Wskazaniem do założenia gastrostomii jest spo-
dziewana konieczność żywienia przez okres dłuższy niż
30 dni.
Gastrostomia endoskopowa jest przeciwwskazana
u chorych z:
poważnymi zaburzeniami krzepnięcia,
rozsiewem śródotrzewnowym nowotworu,
zapaleniem otrzewnej i nasilonym wodobrzuszem,
interpozycją narządów jamy brzusznej.
Do najczęstszych powikłań gastrostomii należą:
zakażenia rany i okolicy gastrostomii,
niedrożność cewnika,
przeciek i nieszczelność wokół gastrostomii,
wypadnięcie gastrostomii,
wrośnięcie grzybka PEG (buried bumper syndrome).
Żywienie do gastrostomii może być prowadzone
metodą bolusów 5–6 razy na dobę po 200–300 ml, pod
kontrolą zalegania żołądkowego, mikrobolusów w por-
cjach po 50–100 ml lub wlewu ciągłego z prędkością
wlewu 20–30 ml/godzinę.
U chorych żywionych do gastrostomii zalecane jest
stosowanie diet przemysłowych. Możliwe jest także
podawanie kuchennej diety zmiksowanej, należy jednak
pamiętać, że jej stosowanie jest trudniejsze, obarczone
dużym ryzykiem błędu oraz nie można precyzyjnie okre-
ślić wartości odżywczej tak przygotowanej mieszaniny.
Nie można także rozliczyć takiego leczenia w ramach
refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Mikrojejunostomia
Mikrojejunostomia jest stosowana u chorych wyma-
gających żywienia dojelitowego przez okres dłuższy niż
30 dni. Powinna być dostępem z wyboru w sytuacjach,
gdy założenie gastrostomii jest niemożliwe lub przeciw-
wskazane, a także jeśli planowane jest wykorzystanie
żołądka jako narządu do odtworzenia ciągłości prze-
wodu pokarmowego w chirurgii przełyku i połączenia
żołądkowo-przełykowego. Mikrojejunostomię można
założyć metodą klasyczną lub laparoskopową, a także
przy użyciu gotowych zestawów do igłowej jejunostomii
cewnikowej.
Do jelita cienkiego mogą być podawane wyłącznie
sterylne diety przemysłowe, dostosowane składem
i osmolarnością do fizjologii jelita cienkiego. Diety te
powinny być podawane wyłącznie we wlewach kroplo-
wych grawitacyjnych lub przy użyciu pomp perystaltycz-
nych, z początkową szybkością wlewu 10 ml/godzinę,
182
OnkOlOgia w Praktyce klinicznej 2015, tom 11, nr 4
www.opk.viamedica.pl
stopniowo zwiększaną w ciągu 5–7 dni. Podanie diety
w bolusie lub zbyt szybkim wlewie może powodować
nietolerancję żywienia pod postacią biegunki, bólów
brzucha i wzdęć.
4.4.2. Leczenie żywieniowe pozajelitowe
W przypadku braku możliwości zastosowania le-
czenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego
leczenie to musi zostać podane drogą dożylną. Żywienie
pozajelitowe może być jedynym sposobem dostarczania
substancji odżywczych — całkowite żywienie pozajeli-
towe (TPN — total parenteral nutrition) lub może być
stosowane jako dodatek do żywienia dojelitowego lub
diety doustnej — wówczas jest to częściowe żywienie
pozajelitowe. W każdym przypadku należy wykorzystać
metodę jednego worka (all-in-one).
Metoda jednego worka zakłada podawanie wszyst-
kich składników zmieszanych w jednym pojemniku.
Pozwala to na lepszą tolerancję żywienia, zmniejszenie
liczby zakażeń i obniżenie kosztów. Żywienie metodą
jednego worka może być prowadzone przy użyciu mie-
szanin sporządzonych na oddziałach przez zmieszanie
wszystkich półpreparatów, mieszanin przygotowanych
w aptekach szpitalnych w technologii mieszalnika lub
użycie worków wielokomorowych (trójkomorowych).
Żywienie pozajelitowe może być prowadzone
przy użyciu:
cewnika, którego końcówka znajduje się w żyle cen-
tralnej, zazwyczaj w miejscu połączenia żyły głównej
górnej i prawego przedsionka — tak zwane żywienie
pozajelitowe drogą centralną;
kaniuli założonej do żyły obwodowej, zazwyczaj
przedramienia — tak zwane żywienie pozajelitowe
drogą obwodową;
przetoki tętniczo-żylnej używanej do hemodializy
lub utworzonej wyłącznie w celu żywienia pozaje-
litowego u pacjentów, u których założenie cewnika
centralnego nie jest możliwe;
portu naczyniowego wszczepionego pod skórę klatki
piersiowej (TID — totally implanted device).
Czas żywienia drogą żył obwodowych nie powinien
przekraczać 7 dni. W innych przypadkach stosuje się
je tylko w przypadku braku możliwości wytworzenia
dostępu centralnego. Żywienie pozajelitowe prowadzi
się sposobem ciągłym (wlew przez 22–24 godz. w ciągu
doby) lub w schemacie cyklicznym (12–18 godz. w cią-
gu doby).
Powikłania żywienia pozajelitowego mogą być
związane z dostępem żylnym (techniczne i infekcyjne)
oraz zaburzeniami metabolicznymi. Najczęstsze są za-
burzenia glikemii oraz wodno-elektrolitowe. Groźnym
powikłaniem może być zespół ponownego odżywienia
(refeeding syndrome). Stosowanie zasad leczenia żywie-
niowego pozwala uniknąć powikłań.
4.5. Refeeding syndrome
Zespół ponownego odżywienia lub szoku pokarmo-
wego (refeeding syndrome) to zagrażający życiu zespół
zaburzeń wielonarządowych ze strony układu sercowo-
-naczyniowego, płuc, wątroby, nerek, układu nerwowo-
-mięśniowego oraz metabolicznych i hematologicznych
na skutek niewłaściwej resuscytacji żywieniowej u osób
poważnie niedożywionych. U podłoża zaburzeń meta-
bolicznych zespołu leży nagły dopływ dużej ilości glu-
kozy i innych źródeł energii. Wiodący wpływ na rozwój
tych zaburzeń mają hipofosfatemia i ogólnoustrojowy
niedobór fosforanów, ponieważ fosfor jest substratem
niezbędnym do reakcji syntezy adenozynotrójfosforanu
(ATP — adenosine triphosphate) katalizowanej przez
enzym — syntazę ATP. Brak energii ogranicza wydol-
ność pompy sodowo-potasowej (ATP-aza Na+/K+),
odpowiedzialnej za utrzymanie potencjału błonowego.
Hipoalbuminemia, wynikająca z przewagi degradacji
albuminy nad jej syntezą, skutkuje przesunięciami
płynowymi i nadmierną retencją płynów w organizmie.
Pojawiają się objawy kliniczne niewydolności wielona-
rządowej. Występuje niewydolność krążenia, pojawiają
się zaburzenia rytmu serca, wzrasta niebezpieczeństwo
komorowych zaburzeń rytmu i nagłej śmierci sercowej.
Niedobór energii powoduje niedomogę ze strony prze-
pony i innych mięśni wspierających oddychanie, czego
wyrazem jest niewydolność układu oddechowego. W ob-
razie krwi pojawia się anemia, wynikająca z niedoboru
żelaza i nadmiernego rozpadu erytrocytów. Dochodzi do
obniżenia naturalnej odporności, co podnosi ryzyko po-
wikłań infekcyjnych. Z powodu degradacji białek maleje
siła i wydolność mięśni oraz dochodzi do zaniku tkanki
mięśniowej. Ze strony centralnego układu nerwowego
mogą się pojawić objawy encefalopatii Wernickego.
Objawy niewydolności krążeniowo-oddechowej mogą
doprowadzić do zgonu.
Wysokie ryzyko wystąpienia zespołu obserwuje się
u osób, które utraciły więcej niż 10% masy ciała w okre-
sie 1–3 miesięcy, ważących poniżej 70–80% należnej
masy ciała, u których tkanki mięśniowej ubywa w sposób
widoczny, skarżących się na przewlekle kłopoty w przeły-
kaniu. Do tej grupy należą także cierpiący na uporczywe
nudności, wymioty czy biegunki z następowym ograni-
czeniem przyjmowania pokarmów doustnie. Głodzenie
w okresie przekraczającym 7 dni czy niedostateczna
podaż witamin, mikroelementów i elektrolitów (m.in.
nieadekwatna do potrzeb ich ilość), terapia żywieniowa
dojelitowa lub pozajelitowa trwająca powyżej 10 dni to
czynniki, które także zwiększają prawdopodobieństwo
wystąpienia zespołu ponownego odżywienia.
U osób dorosłych z wysokim ryzykiem wystąpienia
tego zespołu leczenie żywieniowe rozpoczyna się od
oszacowania dobowego zapotrzebowania na energię
183
Stanisław Kłęk i wsp., Standardy leczenia żywieniowego w onkologii
www.opk.viamedica.pl
w zakresie 25–75%, czyli 5–20 kcal/kg/dobę. Zwiększenie
wartości energetycznej żywienia następuje w okresie
3–10 dni o 10–25% dziennie, czyli o około 200–250 kcal
dziennie. Gdy pojawią się objawy zespołu ponownego
odżywienia, należy zmniejszyć lub wstrzymać leczenie
żywieniowe do czasu ich ustąpienia. Wznowienie lecze-
nia powinno się rozpocząć od połowy dawki wyjściowej.
W ramach profilaktyki refeeding syndrome należy pa-
miętać o dostarczaniu witamin (bardzo ważne witaminy
z grupy B, w szczególności witamina B1) i mikroele-
mentów, potrzebie pilnego nadzoru nad gospodarką
płynową w ujęciu dobowym, monitorowaniu pracy serca
i obserwacji wahań masy ciała pacjenta.
W zapobieganiu i leczeniu zespołu ponownego od-
żywienia bardzo dużą rolę odgrywa prawidłowe funkcjo-
nowanie multidyscyplinarnych zespołów żywieniowych.
4.6. Monitorowanie leczenia żywieniowego
Monitorowanie stanu chorego jest niezbędne zarówno
przed leczeniem żywieniowym, jak i w jego trakcie. Moni-
torowanie stanu biochemicznego ma szczególne znacze-
nie w przypadku leczenia pozajelitowego. Zakres kontroli
— badań antropometrycznych i biochemicznych — musi
być zawsze uzależniony od stanu chorego, schorzeń to-
warzyszących (cukrzyca, niewydolność wątroby, nerek),
ciężkości choroby podstawowej i obecności powikłań.
4.6.1. Monitorowanie leczenia żywieniowego
przed leczeniem
Przed rozpoczęciem leczenia oprócz oceny stanu
odżywienia należy określić stan biochemiczny ustroju
(tab. 7).
4.6.2. Monitorowanie leczenia żywieniowego
w trakcie leczenia
W trakcie leczenia żywieniowego chory podlega co-
dziennej kontroli klinicznej, w ramach której prowadzo-
ny jest bilans płynów, pomiar temperatury i wagi ciała.
Schemat rutynowych badań laboratoryjnych u chorych
w trakcie leczenia przedstawiono w tabeli 4.
Osobnym zadaniem jest codzienna kontrola i mo-
nitorowanie dostępów dożylnych i/lub dojelitowych
(wkłucia obwodowe i centralne, porty naczyniowe, PEG,
jejunostomie i inne). Opis stanu tych dostępów powinien
być na bieżąco opisywany w dokumentacji medycznej.
Prowadzenie dokumentacji dotyczącej wkłucia cen-
tralnego jest obowiązkowe w przypadku prowadzenia
żywienia pozajelitowego w szpitalu w ramach refundacji
przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Monitorowanie stanu chorego jest niezbędne do
określenia efektu terapii oraz wystąpienia ewentualnych
powikłań. Stosuje się badanie przedmiotowe, metody
antropometryczne, badania laboratoryjne (tab. 8).
Monitorowanie umożliwia rozpoznanie osiągnięcia
zamierzonego celu terapii i może być wskazaniem do
zmiany zaleceń lub nawet zakończenia leczenia.
5. Sytuacje szczególne
5.1. Nowotwory głowy i szyi
U wielu chorych z rozpoznaniem nowotworu regionu
głowy i szyi już w momencie diagnozy i podjęcia decyzji
Tabela 7. Badania laboratoryjne w trakcie żywienia pozajelitowego
Badanie Przed leczeniem W pierwszych dniach leczenia W okresie stabilizacji
Gazometria (w przypadku
ywienia pozajelitowego)
Tak Tak 1–2 × w tygodniu
Jonogram: Na, K, Mg, Cl, P Tak Tak
Glikemia Tak Tak W moczu — codziennie
Białko całkowite, albuminy Ta k 1 × w tygodniu
Mocznik, kreatynina Tak Tak 1 × w tygodniu
AspAT, AlAT, GGTP, bilirubina Tak 1 × w tygodniu
Morfologia, układ krzepnięcia Tak 1 × w tygodniu
CRP Tak 1 × w tygodniu
Triglicerydy, cholesterol Tak Tak
AspAt (aspartate aminotransferase) — aminotransferaza asparaginianowa; AlAT (alanine aminotransferase) — aminotransferaza alaninowa; GGTP (gamma-
-glutamyltranspeptidase) — gamma-glutamylotranspeptydaza; CRP (C-reactive protein) — białko C-reaktywne
Tabela 8. Przykładowe metody monitorowana efektu terapii
żywieniowej
Metody
antropometryczne
BMI
Pomiar fałdu tłuszczowego
Analiza bioimpedancyjna
Badania laboratoryjne Albuminy, białko całkowite,
transferryna, prealbuminy
Bilans azotowy
184
OnkOlOgia w Praktyce klinicznej 2015, tom 11, nr 4
www.opk.viamedica.pl
o leczeniu onkologicznym występują pierwsze symptomy
pogorszenia się stanu odżywienia — głównie utrata masy
ciała. Niedożywienie stwierdza się nawet u 80% chorych
przyjmowanych na oddziały onkologiczne.
Mimo że leczenie żywieniowe jest w większości
przypadków leczeniem wspomagającym, a nie swoistą
terapią danej choroby, zapobiega niekorzystnym skut-
kom głodzenia, dlatego też jest jednym z elementów
postępowania terapeutycznego i wymaga właściwego
z nim zintegrowania.
Jak podano w wytycznych ESPEN, nie ma wskazań
do rutynowego prowadzenia żywienia dojelitowego
u chorych z nowotworem regionu głowy i szyi w trakcie
radio- i chemioterapii, jeżeli nie stwierdza się istnieją-
cych lub zagrażających zaburzeń połykania, ponieważ
nie wpływa to ani na leczenie, ani na zmniejszenie
działań niepożądanych z nim związanych. Interwencja
żywieniowa jest konieczna również zawsze wtedy, gdy
codzienna podaż składników odżywczych nie przekracza
przynajmniej 60% dziennego zapotrzebowania przez
okres dłuższy niż 10 dni.
Zaleca się natomiast stosowanie poradnictwa
żywieniowego i doustne diety przemysłowe w celu
zwiększenia ilości przyjmowanego pokarmu oraz zapo-
biegania związanej z leczeniem przeciwnowotworowym
utracie masy ciała. Decyzja o interwencji żywieniowej
powinna nastąpić w przypadku stwierdzenia wskazań
jak w punkcie 4.
Według zaleceń ESPEN u chorych na nowotwory
preferuje się żywienie drogą przewodu pokarmowego,
jeśli jest ono tylko możliwe, także za pomocą ONS.
Gdy naturalne odżywienie doustne jest niewystarcza-
jące lub niemożliwe (np. z powodu zaburzeń połykania
u chorych z nowotworem głowy i szyi lub przełyku),
można zastosować żywienie przy użyciu zgłębników do
żołądka, dwunastnicy, jelita cienkiego lub za pomocą
przetok odżywczych: gastro- lub jejunostomii. Przeto-
ki odżywcze stosuje się, gdy założenie sondy nie jest
możliwe (dosyć często u chorych z zapaleniem błony
śluzowej jamy ustnej i przełyku wskutek radioterapii)
lub gdy planuje się prowadzenie żywienia przez dłuższy
czas. Obecnie postępowaniem z wyboru jest gastrosto-
mia odżywcza wytworzona drogą endoskopową, czyli
PEG. W wybranych sytuacjach chorzy są kwalifikowani
do leczenia żywieniowego pozajelitowego.
Ocena stanu odżywienia i decyzja o ewentualnej
interwencji jest obowiązkiem każdego lekarza prowa-
dzącego terapię chorych z nowotworami głowy i szyi.
Wczesne decyzje korzystnie wpływają na poprawę jako-
ści życia chorych i wyniki stosowanego leczenia.
5.2. Popromienne zapalenie jelit
Radioterapia w obrębie jamy brzusznej lub miednicy
mniejszej może powodować istotne powikłania żołądko-
wo-jelitowe. W ostatnich latach stwierdza się częstsze
występowanie enteropatii popromiennej, co niewątpli-
wie jest wynikiem stosowania radioterapii jako części
składowej w multidyscyplinarnej terapii nowotworów.
Oszacowanie częstości występowania tego powikłania
jest trudne, ponieważ najłagodniejsze jego rodzaje nie
są rozpoznawane klinicznie, a późniejsze i poważniejsze
pojawiają się po wielu latach od zakończenia radiote-
rapii, kiedy pacjenci są już leczeni w innych ośrodkach
bądź podlegają operacjom w trybie nagłym. Ogólnie
uważa się, że różnego stopnia enteropatia popromienna
może dotyczyć od 2% do 30% pacjentów podanych ra-
dioterapii.
Objawy enteropatii popromiennej zazwyczaj ustę-
pują z czasem, a leczeniem jest zwykle płynoterapia lub
żywienie pozajelitowe, które umożliwiają wyłączenie
przewodu pokarmowego. W podostrym wariancie tego
powikłania obowiązują dwa sposoby leczenia, zależne
od zaawansowania schorzenia:
1. Miejscowa enteropatia popromienna: leczenie
farmakologiczne z płynoterapią lub żywieniem
pozajelitowym (zależnie od czasu trwania inter-
wencji); w przypadku braku poprawy interwencja
chirurgiczna.
2. Rozlana enteropatia popromienna: w pierwszej ko-
lejności próba żywienia pozajelitowego. Jeśli objawy
ustępują, należy rozważyć domowe żywienie pozaje-
litowe (> 4–6 miesięcy). Zabieg chirurgiczny należy
rozważy tylko wtedy, jeżeli objawy nie ustępują lub
jeśli są obecne podczas żywienia doustnego/dojelito-
wego, które zostało włączone po okresie stosowania
żywienia pozajelitowego.
U niektórych pacjentów rozwija się zespół zaburzeń
przewlekłych. W tych przypadkach obowiązuje inne po-
dejście: wielu pacjentów z tej grupy musi być poddana
operacji, gdyż niedrożność lub zwężenie jelit na tym
etapie są nieodwracalne. Coraz szerzej wykorzystywaną
alternatywą jest ciągłe żywienie pozajelitowe, dzięki
któremu skutecznie eliminuje się konieczność kolejnych
doraźnych operacji, w wielu przypadkach pozwalając ich
uniknąć, jak również umożliwia się precyzyjne przygo-
towanie pacjenta do zabiegu, jeżeli jest on konieczny.
W Polsce domowe żywienia pozajelitowe prowadzą
wyspecjalizowane ośrodki w ramach kontraktu z Naro-
dowym Funduszem Zdrowia.
5.3. Żywienie podczas chemioterapii
W większości przypadków podczas leczenia sys-
temowego zapotrzebowanie energetyczne może być
zaspokajane drogą doustną. Obecność objawów i dzia-
łań niepożądanych, zarówno napotykanych w trakcie
chemioterapii, jak i wynikających z przebiegu choroby,
sprawia, że chorzy są szczególnie podatni na wystąpienie
niedoborów żywieniowych.
185
Stanisław Kłęk i wsp., Standardy leczenia żywieniowego w onkologii
www.opk.viamedica.pl
5.3.1. Zalecenia dietetyczne w zależności od objawów
Nudności: małe i częste posiłki, raczej zimne, słabo
pachnące, lekkostrawne. Najistotniejsza jest podaż
płynów z elektrolitami, które częściowo można ukryć
w pokarmach. Pokarmy zalecane: zupy i zupy krem,
koktajle owocowe i owocowo-mleczne, musy z warzyw
i owoców, soki rozcieńczane wodą, galaretki, budynie,
lody, sorbety, omlety, naleśniki, twarożki i drobne kasze.
Biegunka: zalecana jest dieta BRAT (B — banany
mało dojrzałe, R — ryż biały, Aapple — jabłka pieczo-
ne/gotowane, T — tosty pszenne) i doustne uzupełnianie
wody oraz elektrolitów. Inne produkty zapierające:
gotowane warzywa korzeniowe, jajka na twardo, chude
mięsa gotowane, napar i owoce czarnych jagód, gorzka
czarna herbata, sok z marchwi.
Zaparcia: kluczowe jest określenie przyczyny
zaparcia (wykluczenie niedrożności lub niedrożności
przepuszczającej przewodu pokarmowego) i czasu jego
trwania. Przykładem mogą być zaparcia po inhibitorach
receptora 5HT-3, które mijają samoistnie po 2–3 dniach
i nie wymagają interwencji dietetycznej. Z kolei zaparcia
po opioidach wymagają nie tylko pomocy dietetycznej,
ale i leczenia farmakologicznego.
5.3.2. Zalecenia dotyczące zastosowania
odpowiedniej diety
5.3.2.1. Dieta wysokobłonnikowa
Przed wprowadzeniem diety wysokobłonnikowej
należy uregulować pasaż przewodu pokarmowego
(nawodnienie, leki przeczyszczające, lewatywy, ręczne
wydobycie stolca). Diety wysokobłonnikowe (pełne ziar-
na, warzywa nieskrobiowe, owoce zawierające sorbitol,
orzechy, fermentowany nabiał) zawsze wymagają rów-
nolegle odpowiedniej podaży płynów (6–8 szkl./dobę).
5.3.2.2. Dieta bezlaktozowa
Nie ma wskazań do rutynowego stosowania diet
bezlaktozowych u chorych leczonych onkologicznie.
Nietolerancja laktozy, która powstaje na skutek leczenia
cytostatykami lub na skutek radioterapii, ma charakter
wtórny i związany z uszkodzeniem funkcji nabłonka
jelitowego (niedostatek w produkcji laktazy, enzymu
hydrolizującego laktozę — cukier mleczny). Objawy to
nudności, wzdęcia i biegunki. W przypadku gdy zachodzi
konieczność wyłączenia laktozy z diety, należy utrzymać
dietę bezlaktozową jeszcze przez 6–10 tygodni po za-
kończeniu leczenia.
Szczegółowe wskazania do eliminacji produktów
mlecznych z diety to:
istniejąca uprzednio nietolerancja laktozy (ok. 20%
populacji osób w wieku podeszłym w Polsce);
chemioterapia oparta na lekach takich jak: lapatynib,
kapecytabina, 5-fluorouracyl, irynotekan, topotekan,
inhibitory kinaz tyrozynowych (erlotynib, gefytynib,
sorefenib, sunitynib), immunoterapia (ipilimumab,
niwolumab); rzadko eliminacji laktozy wymagają
pacjenci leczeni taksanami czy metotreksatem;
chemioterapia wysokodawkowa w przebiegu nowo-
tworów krwi i układu chłonnego;
radioterapia obszarów jamy brzusznej i miednicy
(m.in. rak żołądka, odbytnicy, trzustki, szyjki macicy,
prostaty).
5.3.2.3. Dieta bezglutenowa
Za wyjątkiem pacjentów z uprzednio rozpoznaną ce-
liakią nie ma wskazań do stosowania diet bezglutenowych
w onkologii. Należy podkreślić, że produkty zawierające
gluten (pszenica, żyto, jęczmień, owies) to nie tylko źródło
węglowodanów, ale również białka, całej grupy witamin B,
witaminy E, żelaza, magnezu, potasu, wapnia, selenu,
cynku i wielu innych składników diety. Dieta bezgluteno-
wa bywa stosowana w niektórych przypadkach ciężkiego
popromiennego zapalenia jelit (głównie radioterapia
z powodu raka szyjki macicy) lub ciężkiego zapalenia
jelit po chemioterapii (przeszczepienie komórek ma-
cierzystych szpiku kostnego) i wpływa pozytywnie na
opanowanie biegunki, niemniej jednak brak badań kli-
nicznych, których wyniki jednoznacznie potwierdzałyby
zasadność takiego postępowania w praktyce klinicznej.
Zarówno dieta bezlaktozowa, jak i bezglutenowa wy-
magają zbilansowania przez wykwalifikowanego dietetyka.
5.3.3. Wskazania do suplementacji
związków aktywnych
Zgodnie z zaleceniami zarówno ESPEN, National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), jak
i większości towarzystw dietetycznych na świecie nie ma
wskazań do rutynowej suplementacji witamin czy mine-
rałów u pacjentów chorujących na nowotwór złośliwy.
Suplementację należy wdrożyć, jeśli mamy do czynienia z:
1. udokumentowanym niedoborem składnika (ozna-
czenie stężenia we krwi lub typowe kliniczne ce-
chy niedoboru) — na przykład niedobór wapnia
i witaminy D3 w osteoporozie czy niedokrwistość
z niedoboru żelaza;
2. sytuacją kliniczną, która z pewnością do niedoboru
doprowadzi — na przykład stanem po całkowi-
tej gastrektomii i rozwojem niedoboru witaminy
B12 (brak czynnika wewnętrznego) lub zespołami
złego wchłaniania wymagającymi suplementacji
wielu składników witaminowo-mineralnych.
5.4. Leczenie żywieniowe u chorych
poddawanych leczeniu operacyjnemu
5.4.1. Przygotowanie przedoperacyjne
5.4.1.1. Pacjenci z niedożywieniem
Niedożywienie jest istotnym czynnikiem ryzyka
powikłań leczenia chirurgicznego, pomimo to jest ono
rozpoznawane o wiele rzadziej niż występuje.
186
OnkOlOgia w Praktyce klinicznej 2015, tom 11, nr 4
www.opk.viamedica.pl
Odsetek niedożywienia u pacjentów oczekujących
na operację z powodów onkologicznych różni się w za-
leżności od miejsca występowania nowotworu. Niedo-
żywienie częściej towarzyszy nowotworom górnego
odcinka przewodu pokarmowego oraz rakowi trzustki
i dróg żółciowych aniżeli nowotworom jelita grubego.
W każdym przypadku o potrzebie interwencji żywienio-
wej i szczegółach z nią związanych decyduje w podobny
sposób wynik rzetelnie przeprowadzonej oceny stanu
odżywienia.
Bez względu na sposób oceny stanu odżywienia pod-
nosi się wartość interwencji żywieniowej przed operacją
u wszystkich chorych z chorobą nowotworową, u których
stwierdzono głębokie niedożywienie (tab. 4 i 5).
Interwencja żywieniowa poprawia wyniki leczenia
(zarówno doraźne, jak i odległe) oraz poprawia jakość
życia. Brak poprawy stanu odżywienia pacjenta w oce-
nie klinicznej i w badaniach laboratoryjnych zazwyczaj
przemawia za głębokim zaawansowaniem choroby
nowotworowej, podaje w wątpliwość celowość leczenia
z resekcją guza pierwotnego oraz wskazuje na potrze-
bę postępowania zachowawczego. U chorych średnio
niedożywionych i tych zagrożonych niedożywieniem
uzyskuje się dzięki wsparciu żywieniowemu zazwyczaj
zmniejszenie ryzyka różnych powikłań, ale korzyści
z tego działania nie są tak spektakularne i jednoznacz-
ne jak w grupie z głębokim niedożywieniem. Niemniej
jednak przyjęto za celowe stosowanie wsparcia żywie-
niowego w okresie przed operacją u chorych z chorobą
nowotworową średnio niedożywionych oraz o wysokim
ryzyku wystąpienia niedożywienia. Pomimo niejedno-
znacznych opinii o klinicznych korzyściach ze stosowania
immunomodulacji w okresie przed operacją stosuje się
substancje immunomodulujące jako dodatek do prepa-
ratów leczenia żywieniowego w tym okresie, opierając
się na doniesieniach wskazujących jednoznacznie na
celowość takiego działania.
Powszechnie uznane za bezpieczne i szeroko zaleca-
ne postępowanie według programu Enhanced Recovery
After Surgery (ERAS) zakłada potrzebę oceny stanu
odżywienia pacjenta przed operacją oraz interwencję
żywieniową w przypadku stwierdzenia u niego niedoży-
wienia. Dobrze przygotowanym do operacji pacjentom,
u których nie występują obciążenia towarzyszące (jak
cukrzyca), w programie ERAS zaleca się podaż płynów
z węglowodanami doustnie w objętości 400 ml w okresie
do 2 godzin przed operacją. Postępowanie to jest profi-
laktyką pooperacyjnej insulinooporności, hiperglikemii,
nadmiernej utraty białek i masy ciała. Służy zachowaniu
właściwej kondycji tkanki mięśniowej, redukuje uczucie
niepokoju po operacji, zmniejsza ryzyko nudności i wy-
miotów. Zamiennie do podaży węglowodanów doustnie
można podać 20-procentową glukozę dożylnie w dawce
5 mg/kg.
5.4.1.2. Pacjenci bez niedożywienia
U chorych niewykazujących cech niedożywienia,
a zatem zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi
— niekwalifikujących się do przedoperacyjnego inten-
sywnego leczenia żywieniowego, postępowanie w czasie
oczekiwania na zabieg operacyjny powinno być skiero-
wane na zapobieganie pogorszeniu stanu odżywienia
oraz przygotowanie stanu metabolicznego chorego na
leczenie.
5.4.2. Żywienie pooperacyjne
W przypadku chorych prawidłowo odżywionych
opieka pooperacyjna powinna być prowadzona zgodnie
z zasadami ERAS, a więc postępowaniem z wyboru
u chorych bez cech niedożywienia powinno być jak
najwcześniejsze włączenie doustnego żywienia oraz
dążenie do jak najszybszego pokrycia powyżej 60%
zapotrzebowania energetycznego. W przypadku braku
możliwości podawania żywienia doustnego zalecanym
dostępem w żywieniu pooperacyjnym powinny być
zgłębniki lub odżywcze przetoki jelitowe ze względu
na potencjalnie wyższe ryzyko powikłań związanych
z prowadzeniem żywienia przez centralne dostępy
naczyniowe. Żywienie powinno być prowadzone przy
użyciu diet przemysłowych.
5.4.3. Leczenie powikłań
Włączenie leczenia żywieniowego powinno być roz-
ważane w sytuacji, gdy po zabiegu operacyjnym dochodzi
do wystąpienia któregoś ze wskazań (tab. 4 i 5).
Sytuacją szczególną do zastosowania terapii żywie-
niowej jest sytuacja, gdy dochodzi do rozpoznania prze-
toki przewodu pokarmowego. Występowanie przetok
wiąże się z ryzykiem wystąpienia następnych powikłań,
na przykład posocznicy, ciężkiego stanu chorego, a nawet
zgonu. Najczęstszą przyczyną wystąpienia przetoki są
następstwa zabiegów chirurgicznych przewodu pokar-
mowego i jamy brzusznej. Mogą one także występować
samoistnie, w przypadku progresji zmian nowotworo-
wych, chorób zapalnych i innych. Z uwagi na towarzyszą-
ce im problemy kliniczne i obraz kliniczny ich leczenie
odbywa się w większości na oddziałach chirurgicznych.
Szczegółowe zasady rozpoznawania i leczenia
przetok przewodu pokarmowego u chorych leczonych
z powodu nowotworów zostały ujęte w rekomendacjach
Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej.
5.4.4. Wsparcie żywieniowe po leczeniu
Po zabiegach resekcyjnych w zakresie okrężnicy lub
odbytnicy poza pojedynczymi sytuacjami, szczególnie
w przypadku powikłań, chorzy nie wymagają żadnej
specjalistycznej interwencji żywieniowej. Zalecenie
prawidłowo skomponowanej diety przez dietetyka jest
zupełnie wystarczające.
187
Stanisław Kłęk i wsp., Standardy leczenia żywieniowego w onkologii
www.opk.viamedica.pl
Po zabiegach resekcyjnych w obrębie przełyku, żo-
łądka i trzustki pacjenci wymagają porady dietetycznej
właściwie w każdym przypadku. Jest to szczególnie istot-
ne u pacjentów po resekcji przełyku lub żołądka, gdyż
u tych chorych często rozwijają się uporczywe biegunki
lub zespół poposiłkowy (dumping syndrome).
U pacjentów poddanych rozległym zabiegom re-
sekcyjnym może się rozwinąć zespół krótkiego jelita
(SBS — short bowel syndrome). Obejmuje on sytuacje,
gdy resekcja jelita cienkiego prowadzi do takiego
zmniejszenia przyswajania składników odżywczych,
które jest niewystarczające do utrzymania integralności
i funkcji całego organizmu. Minimalna długość jelita
cienkiego zapewniająca odpowiednie wchłanianie jest
różna i zależy od ogólnego stanu i zdolności wchłania-
nia pozostałego odcinka jelita, niemniej uważa się, że
aby uniknąć permanentnego żywienia pozajelitowego
u pacjentów, u których wyłoniono ileostomię końcową,
długość pozostawionego jelita cienkiego musi wynosić
co najmniej 100 cm, a w przypadku zespolenia czczo-
-poprzeczniczego — co najmniej 65 cm. W każdym
innym przypadku przeżycie jedynie na diecie doustnej
nie jest możliwe.
Kliniczne objawy SBS to: biegunka, stolce tłuszczo-
we, utrata masy ciała, odwodnienie oraz niedożywienie,
wynikające z niedostatecznego wchłaniania makroskład-
ników odżywczych, witamin, płynów, elektrolitów i pier-
wiastków śladowych. Skutkiem tego są hipowolemia,
hipoalbuminemia i kwasica metaboliczna.
Powikłania SBS obejmują między innymi: nadmierne
wydzielanie kwasu solnego, kwasicę D-mleczanową,
kamicę nerkową oraz nefropatię szczawianową, kamicę
żółciową i zaburzenia czynności wątroby.
Leczenie metaboliczne i żywieniowe w SBS dzieli
się na trzy okresy:
bezpośredni okres pooperacyjny,
okres adaptacji jelita,
długotrwałe leczenie.
Postępowanie natychmiast po operacji obejmuje:
uzupełnianie strat płynów i elektrolitów,
zmniejszanie wydzielania kwasu solnego, hamowanie
czynności wydzielniczej i motorycznej przewodu po-
karmowego,
żywienie pozajelitowe.
Utratę dużych objętości płynów spowodowaną bie-
gunką, wydzielaniem przez stomię lub odsysaniem przez
zgłębnik nosowo-żołądkowy należy starannie monitoro-
wać i wyrównywać — podaż płynów powinna bilansować
wszystkie straty i utrzymywać diurezę dobową powyżej
1000 ml. Dalsze postępowanie zależy od stanu pacjenta.
Żywienie pozajelitowe należy rozpocząć wcześnie
w celu resuscytacji płynowej oraz w celu zapobiegania
niedożywieniu lub leczenia go. Żywienie dojelitowe
należy zwiększać powoli, zależnie od ilości wydalanego
stolca. W ciężkich postaciach SBS do końca życia na-
leży prowadzić przewlekłe żywienie pozajelitowe wraz
z leczeniem zmniejszającym wydzielanie, aby zapobiec
postępującemu niedożywieniu oraz potencjalnie śmier-
telnym niedoborom wody i elektrolitów. Żywienie po-
zajelitowe (całkowite lub suplementarne) jest wówczas
prowadzone w domu jako domowe żywienie pozajelito-
we (HPN — home parenteral nutrition).
5.5. Leczenie żywieniowe ambulatoryjne
Leczeniu żywieniowemu w trybie ambulatoryjnym
poddawani są chorzy, dla których jest ono elementem
przygotowania do leczenia onkologicznego lub opieki
po nim i możliwe jest jego bezpieczne prowadzenie
poza szpitalem, pod ścisłym nadzorem specjalistycznych
poradni żywieniowych lub dietetycznych. Może ono być
prowadzone na kilka sposobów, w zależności od indywi-
dualnych potrzeb chorego:
poradnictwo dietetyczne,
suplementacja żywieniowa — doustne diety prze-
mysłowe (ONS),
domowe żywienie dojelitowe (HEN — home enteral
nutrition) — polegające na dostarczaniu mieszanin
odżywczych przez sztuczne dostępy bezpośrednio
do przewodu pokarmowego chorym, którzy nie
są w stanie pokryć zapotrzebowania na składniki
odżywcze i energię drogą doustną. Jest ono pro-
wadzone pod nadzorem poradni żywieniowych.
Powinno być stosowane u wszystkich chorych wy-
magających długotrwałego leczenia żywieniowego
ze sprawnym przewodem pokarmowym. Domowe
żywienie pozajelitowe jest wskazane u wszystkich
chorych, u których ze względu na niewydolność jelit
nie jest możliwe skuteczne żywienie drogą przewodu
pokarmowego. Żywienie to jest prowadzone pod
ścisłą opieką poradni żywieniowych, przy użyciu
standardowych diet przemysłowych lub mieszanin
sporządzonych dla poszczególnego chorego. W Pol-
sce domowe żywienia do- i pozajelitowe prowadzą
wyspecjalizowane ośrodki w ramach kontraktu
z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Piśmiennictwo
1. Boateng AA, Sriram K, Meguid MM i wsp. Refeeding syndrome: tre-
atment considerations based on collective analysis of literature case
reports. Nutrition 2010; 26: 156–67.
2. Byrnes MC, Stangenes J. Refeeding in the ICU: an adult and pediatric
problem. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011; 14: 186–92.
3. Tresley J, Sheean PM. Refeeding syndrome: recognition is the key to
prevention and management. J Am Diet Assoc 2008; 108: 2105–8.
4. Marinella MA. Refeeding syndrome and hypophosphatemia. J Inten-
sive Care Med 2005; 20: 155–9.
5. Walmsley RS. Refeeding syndrome: Screening, incidence, and tre-
atment during parenteral nutrition. J Gastrenterol Hepatol 2013; 28
(Suppl.4): 113–7.
6. National Institute for Clinical Excellence. Nutrition support for adults. Cli-
nical guideline CG32. 2006 Feb 1; Cited December 2012. Dostępność
z URL: http//www.nice.org.uk/nicemedia/live/10978/29981/29981.pdf.
188
OnkOlOgia w Praktyce klinicznej 2015, tom 11, nr 4
www.opk.viamedica.pl
7. Zeki S, Culkin A, Gabe SM i wsp. Refeeding hypophosphataemia is
more common in enteral than parenteral feeding in adult patients. Clin
Nutr 2011; 30: 365–8.
8. Kirkland LL, Kashiwagi DT, Brantley S i wsp. Nutrition in the hospitalized
patient. J Hospit Med 2013; 8: 52–8.
9. Bozzetti F. Basics in clinical nutrition: nutritional support in cancer.
e-SPEN Journal 2010; 5: e148–e152.
10. Jacquelin-Ravel N, Pichard C. Clinical nutrition, body composition and
oncology: a critical literature review of the synergies. Crit Rev Oncol
Hematol 2012; 84: 37–46.
11. van Bokhorst-de van der Schueren MA, Guaitoli PR, Jasma EP i wsp.
Nutrition screening tools: does one size t all? A systematic review
of screening tools for the hospital setting. Clin Nutr 2014; 33: 39–58.
12. Elia M, Stratton RJ. An analytic appraisal of nutrition screening tools
supported by original data with particular reference to age. Nutrition
2012; 28: 477–94.
13. van Vugt JL, Resinger KW, Derikx JP i wsp. Improving the outcomes in
oncological colorectal surgery. World J Gastroenterol 2014; 20: 12445–7.
14. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P i wsp. ESPEN Guidelines on paren-
teral nutrition: surgery. Clin Nutr 2009; 28: 378–86.
15. Burden S, Todd C, Hill J. i wsp. Pre-operative nutrition support in
patients undergoing gastrointestinal surgery. Cohrane Database Syst
Rev. 2012 Nov 14; 11 CD008879.
16. Senesse P, Assenat E, Schneider S i wsp. Nutritional support during
oncologic treatment of patients with gastrointestinal cancer: Who could
benet? Cancer Treat Rev 2008; 34: 568–75.
17. Marin Caro MM, Laviano A, Pichard C i wsp. Nutritional intervention and
quality of life in adult oncology patients. Clin Nutr 2007; 26: 289–301.
18. Brantley SL, Russel MK, Mogensen KM i wsp. American Society
for Parenteral and Enteral Nutrition and Academy of Nutrition and
Dietetics: revised 2014 standards and practice and standards of
professional performance for registered dietitian nutritionists (com-
petent, procient, and expert) in nutrition support. J Acad Nutr Diet
2014; 114: 2001–8.e37.
19. Kłęk S. Żywienie immunomodulujace w praktyce chirurgicznej. Med
Prakt 2012, wyd. specj. 1: 9–15.
20. Sorensen LS, Thorlacius-Ussing O, Ramussen HH i wsp. Effects of
perioperative supplementation with omega-3 fatty acids on leukotriene
B4and leukotriene B5production by stimulated neutrophils in patients
with colorectal cancer: a randomized, placebo-controlled intervention
trial. Nutrients 2014; 6: 4043–57.
21. Zhang Y, Gu Y, Guo T i wsp. Perioperative immunonutrition for ga-
strointestinal cancer: A systematic review of randomized controlled
trials. Surg Oncol 2012; 21: e87–e95.
22. Greco M, Carpetti G, Bretta L i wsp. Enhanced recovery program in co-
lorectal surgery: a meta analysis of randomized controlled trials. World
J Surg 2014; 38: 1531–41.
23. Spanjersberg WR, Reurings J, Keus F i wsp. Fast track surgery versus
conventional recovery strategies for colorectal surgery. Cochrane
Database Sys Rev. 2011, Feb. 16; (2): CD007635.
24. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W i wsp. Guidelines for periopera-
tive care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS) Society recommendations. Clin Nutr 2012; 31: 783–800.
25. Jones C, Badager SA, Hannon R. The role of carbohydrate drinks in
pre-operative nutrition for elective colorectal surgery. Ann R Coll Surg
Engl 2011; 93: 504–7.
26. Kondrup J, Allison SP, Elia M i wsp. ESPEN guidelines for nutrition
screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415–421.
27. Szczygieł B. Niedożywienie związane z chorobą. Występowanie,
rozpoznanie. Warszawa: PZWL, 2011.
28. Lati R, Dudrick SJ. The biology and practice of current nutritional
support. 2nd ed. Georgetown: Landes Bioscience, 2003.
29. Szefel J, Kruszewski WJ, Ciesielski M. Żywienie immunomodulujące
w onkologii. Współ Onkol 2009; 1: 9–15.
30. Gianotti L., Braga M., Nespoli L i wsp. A Randomized controlled trial
of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients
with gastrointestinal cancer. Gastroenterology 2002; 122: 1763–1770.
31. Horie H., Okada M, Kojima M i wsp. Favourable effects of preoperative
enteral Horie immunonutrition on a surgical site infection in patients with
colorectal cancer without malnutrition. Surg Today 2006; 36: 1063–1068.
32. Giger-Pabst U, Lange J, Maurer C i wsp. Short-term preoperative
supplementation of an immunoenriched diet does not improve clinical
outcome in well-nourished patients undergoing abdominal cancer
surgery. Nutrition 2013; 29: 724–729.
33. Turnock A., Calder PC, West AL i wsp. Perioperative immunonutrition in
well-nourished patients undergoing surgery for head and neck cancer:
evaluation of inammatory and immunologic outcomes. Nutrients
2013; 5: 1186–1199.
34. Kabata P, Jastrzębski T, Kąkol M i wsp. Preoperative nutritional support
in cancer patients with no clinical signs of malnutrition — prospective
randomized controlled trial. Support Care Cancer 2015; 23: 365–370.
35. Weimann A, Braga M, Harsanyi L i wsp. ESPEN Guidelines on Enteral
Nutrition: surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006;
25: 224–244.
36. Rahnemai-Azar AA, Rahnemaiazar AA, Naghshizadian R i wsp. Percu-
taneous endoscopic gastrostomy: indications, technique, complica-
tions and management. World J Gastroenterol 2014; 20: 7739–7751.
37. Nutrition support in adults: Oral nutrition support, enteral tube feeding and
parenteral nutrition. National Collaborating Centre for Acute Care, 2006.
38. Kapała A. Praktyczny przewodnik po ONS – oral nutrition suport.
Kraków: Krakowskie Wydawnictwo Scientica, 2015.
39. Lochs H, Allison SP, Meier R i wsp. Introductory to the ESPEN Gu-
idelines on Enteral Nutrition: Terminology, denitions and general
topics. Clinical Nutrition 2006; 25: 180–186.
40. Podstawy żywienia klinicznego. Ed. IV. Praca zbiorowa pod redakcją
L. Sobotki. Kraków: Krakowskie Wydawnictwo Scientica, 2015.
41. Commission Directive 1999/21/EC of 25. March 1999 on dietary foods
for special medical purposes.http://www.idace.org/ legislation/fsmps/
Dir%2099-21%20FSMPs.pdf (accessed April 25th 2006).
42. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Nutrition
support in adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and
parenteral nutrition (clinical guidelines 32). London, National Institute
for Health and Clinical Excellence (NICE). 2006. http://www.npc.nhs.
uk/quality/ONS/resources/borderline_substances_nal.pdf.
43. Kapała A. Leczenie kacheksji nowotworowej. Praktyczny przewodnik
onkologa. Warszawa: PZWL, 2013.
44. Chang SJ, Huang HH. Diarrhea in enterally fed patients: blame the
diet? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2013 ; 16: 588–94.
45. Halmos EP. Role of FODMAP content in enteral nutrition-associated
diarrhea. J Gastroenterol Hepatol 2013; 28 Suppl 4: 25–8.
46. Baldwin C, Spiro A, Ahern R i wsp. Oral nutritional interventions in
malnourished patients with cancer: a systematic review and meta-
-analysis. J Natl Cancer Inst 2012 7; 104: 371–85.
47. Lidder PG, Lewis S, Duxbury M i wsp. Systematic review of postdi-
scharge oral nutritional supplementation in patients undergoing GI
surgery. Nutr Clin Pract 2009; 24: 388–94.
48. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Marques Vidal P i wsp. Impact of nutrition on
outcome: a prospective randomized controlled trial in patients with head
and neck cancer undergoing radiotherapy. Head Neck 2005; 27: 659–68.
49. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL i wsp. Antioxidant supplements for
prevention of mortality in healthy participants and patients with various
diseases. Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr. 16; (2): CD007176.
50. Marik PE, Flemmer M. Do dietary supplements have benecial health
effects in industrialized nations: what is the evidence? JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2012; 36: 159–68.
51. Dudrick SJ. A 45-year obsession and passionate pursuit of optimal
nutrition support: puppies, pediatrics, surgery, geriatrics, home TPN,
ASPEN, et cetera. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2005; 29: 272–87.
52. Bakker H, Bozzetti F, Staun M i wsp. Home parenteral nutrition in adults:
a European multicentre survey in 1997. ESPEN-Home Articial Nutrition
Working Group. Clin Nutr 1999; 18: 135–40.
53. Staun M, Pironi L, Bozzetti F i wsp. ESPEN Guidelines on Parenteral
Nutrition: home parenteral nutrition (HPN) in adult patients. Clin Nutr
2009; 28: 467–479.
54. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K i wsp. ESPEN Guidelines on Paren-
teral Nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2009; 28: 445–454.
55. Bernat JL. Ethical and legal issues in palliative care. Neurol Clin 2001;
19: 969–87.
56. Morita T, Shima Y, Adachi I. Japan Palliative Oncology Study Group.
Attitudes of Japanese physicians toward terminal dehydration: a na-
tionwide survey. J Clin Oncol 2002; 20: 4699–704.
57. Chiu TY, Hu WY, Chuang RB i wsp. Nutrition and hydration for terminal
cancer patients in Taiwan. Support Care Cancer 2002; 10: 630–36.
58. Jarosz J, Kapała A, Kłęk S i wsp. Konferencja uzgodnieniowa: Pro-
blemy żywieniowe w polskiej onkologii. Postępy Żywienia Klinicznego
2012; 1: 29–38.
59. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F i wsp. ESPEN Guidelines on Enteral
Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr 2006; 25: 245–59.
60. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P i wsp. ESPEN Guidelines on Paren-
teral Nutrition: surgery. Clin. Nutr 2009; 28: 378–386.
61. Kłęk S, Jarosz J, Jassem J i wsp. Polskie Rekomendacje Żywienia
Dojelitowego i Pozajelitowego w Onkologii — część II: żywienie
drogą przewodu pokarmowego (żywienie dojelitowe). Onkol Prakt
Klin 2013; 9: 209–215.
62. Sobotka L. Podstawy żywienia klinicznego; red. pol. wyd. T. Korta,
M. Łyszkanowska. Warszawa: PZWL, 2007.
189
Stanisław Kłęk i wsp., Standardy leczenia żywieniowego w onkologii
www.opk.viamedica.pl
Załącznik 1. Nutritional Risk Screening 2002
Nutritional Risk Screening 2002
Pogorszenie stanu odżywienia Nasilenie ciężkości choroby (= zwiększone
zapotrzebowanie na składniki odżywcze)
0 pkt
brak
stan odywienia prawidłowy 0 pkt
brak
normalne zapotrzebowanie na
składniki odywcze
1 pkt
lekkie niedoywienie
utrata m.c. > 5% w ciągu 3 mies.
lub przyjmowanie poywienia
< 50–75% zapotrzebowania
w ciągu ostatniego tygodnia
1 pkt
lekkie niedoywienie
złamanie kości biodrowej
choroby przewlekłe z ostrymi
powikłaniami: marskość
wątroby, POChP, przewlekła
hemodializa, cukrzyca, choroby
nowotworowe
2 pkt
średnie niedoywienie
utrata m.c. > 5% w ciągu 2 mies.
lub BMI 18,5–20,5
z towarzyszącym pogorszeniem
stanu ogólnego lub
przyjmowanie poywienia
w granicach 25–60%
normalnego zapotrzebowania
w ciągu ostatniego tyg.
2 pkt
średnie niedoywienie
due operacje brzuszne, udar
mózgu, ciękie zapalenie
płuc, złośliwe choroby
hematologiczne
3 pkt
ciękie niedoywienie
utrata m.c. > 5% w ciągu
1 mies. (> 15% w ciągu 3 mies.)
lub BMI < 18,5 z towarzyszącym
pogorszeniem stanu ogólnego
lub przyjmowanie poywienia
w granicach 0–25% normalnego
zapotrzebowania w ciągu
ostatniego tyg.
3 pkt
ciękie niedoywienie
uraz głowy, przeszczep szpiku,
kostnego, pacjenci wymagający
intensywnej terapii (stan oceny
w skali APACHE > 10 pkt)
Razem: ....... pkt Razem: …... pkt
wiek jeżeli chory ma > 70 lat, dodaj 1 punkt do sumy punktów
SUMA PUNKTÓW: ....................
suma pkt > lub = 3 oznacza ryzyko niedożywienia i konieczność rozpoczęcia wspomagania (leczenia) żywieniowego
suma pkt < 3 oznacza, że należy powtórzyć badanie przesiewowe po tygodniu
63. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity,
mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multi-
variate model analysis. Clin Nutr 2003; 22: 253–259.
64. Pertkiewicz M, Kłęk S. Zespół krótkiego jelita. W: Interna Szczeklika:
mały podręcznik 2014/2015. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2014;
939–941.
65. Kłęk S i wsp. Standardy żywienia dojelitowego i pozajelitowego.
Kraków: Krakowskie Wydawnictwo Scientica, 2014.
66. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej.
Przetoki układu pokarmowego u chorych leczonych z powodu nowo-
tworów: diagnostyka i leczenie. NOWOTWORY J Oncol 2008; 58 :
447–460.
190
OnkOlOgia w Praktyce klinicznej 2015, tom 11, nr 4
www.opk.viamedica.pl
Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SGA)
I. Wywiad
1. Wiek (lata) ……. wzrost (cm) ……. masa ciała (kg) ……… płeć K M
2. Zmiana masy ciała utrata masy w ostatnich 6 miesiącach ……… (kg) ……..(%)
zmiana masy ciała w ostatnich 2 tygodniach:
zwiększenie bez zmian zmniejszenie
3. Zmiany w przyjmowaniu pokarmów
bez zmian zmiany: czas trwania ……….. (tygodnie)
Rodzaj diety:
zbliona do optymalnej dieta oparta na pokarmach stałych
dieta płynna kompletna
dieta płynna hipokaloryczna głodzenie
4. Objawy ze strony przewodu pokarmowego (utrzymujące się ponad 2 tygodnie)
bez objawów nudności wymioty biegunka jadłowstręt
5. Wydolność zyczna
bez zmian zmiany: czas trwania …….. (tygodnie)
rodzaj: praca w ograniczonym zakresie
chodzi
ley
6. Choroba a zapotrzebowanie na składniki odżywcze:
wzrost zapotrzebowania metabolicznego wynikający z choroby
brak mały średni duy
II. Badania zykalne
należy określić stopień zaawansowania:
(0 bez zmian, 1 lekki, 2 średni, 3 ciężki)
utrata podskórnej tkanki tłuszczowej nad mięśniem trójgłowym i na klatce piersiowej (stopień …..)
zanik mięśni (czworogłowy, naramienny) (stopień …..)
obrzęk nad kością krzyową (stopień …..)
obrzęk kostek (stopień …..)
wodobrzusze (stopień …..)
III. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SGA):
prawidłowy stan odywienia (stopień A)
podejrzenie niedoywienia lub niedoywienie średniego stopnia (stopień B)
wyniszczenie (stopień C)
..................................................................................
(podpis osoby przeprowadzającej ocenę)
Załącznik 2. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SGA)
... Dietetic counselling, according to the Polish Oncological Society and the Polish Society of Clinical Oncology, should be one of the essential elements of supportive therapy in oncology (Jarosz, 2012). It is recommended at all stages of oncological treatment (from the moment of the disease diagnosis, through the period of active treatment, until recovery), in secondary prophylaxis and palliative treatment (Kłęk, 2015). Dietary advice should consist of: an analysis of patient's medical records, detailed nutritional history, assessment of nutritional status, calculation of the need for individual macro-and micronutrients, selection of dietary recommendations, providing understandable recommendations for the patient and making an entry in the patient's medical documentation. ...
... Dietary advice should consist of: an analysis of patient's medical records, detailed nutritional history, assessment of nutritional status, calculation of the need for individual macro-and micronutrients, selection of dietary recommendations, providing understandable recommendations for the patient and making an entry in the patient's medical documentation. This information is the basis for composing an individual dietary intervention (Góral, 2018;Kłęk, 2015). ...
... Chemo and/or radiotherapy change the patient's food preferences, resulting in numerous long-term consequences of micronutrient and macronutrient deficiencies and changes in nutritional status. Nutritional disorders lead to an increase in the risk of postoperative complications and increased mortality; hence they must be diagnosed and treated by a team of specialists (Kłęk, 2015). ...
Chapter
According to the World Health Organization, up to 30% of cancer diseases may be related to nutritional factors. Although many dietary ingredients with protective (anti-cancer) effects are known, the health-promoting impact of spices remains underestimated. Rich in the bioactive compounds, they are essential ingredients in the diet of people with cancer disease around the world. Spices have antioxidant, anti-cancer, anti-inflammatory, antifungal, antibacterial action. They inhibit the bioactivation of carcinogens in the body. Attention should be paid to natural antioxidants –cloves, oregano, thyme, cinnamon, marjoram, cumin, and basil. Their chemopreventive properties have been extensively investigated and well documented. Curcumin, rosemary, and bay leaf show anti-inflammatory effects. Ginger, infusions of mint, chamomile, sage, and lemon balm help with ailments associated with cancer therapy. Herbs increase appetite and dishes' attractiveness in patients with a lack of appetite or impaired sense of taste caused by cancer therapy. Researchers suggest that phenolic acids in spices and herbs can increase the antioxidant capacity, affecting the bioactivity of the food consumed. The purpose of the article was to show the role of spices in the diet of cancer patients generally. At first, the role of oxidative stress and chronic inflammation in cancer formation was described. Then, recommendations for dietotherapy and the role of dietary counselling were presented, focusing on selected health problems arising as a result of cancer treatment. In the following, the chemopreventive properties of bioactive ingredients of selected spices were shown. Their impact on patients' health has been described through multidirectional mechanisms of influence, paying attention to practical (culinary) use.
... Dietetic counselling, according to the Polish Oncological Society and the Polish Society of Clinical Oncology, should be one of the essential elements of supportive therapy in oncology (Jarosz, 2012). It is recommended at all stages of oncological treatment (from the moment of the disease diagnosis, through the period of active treatment, until recovery), in secondary prophylaxis and palliative treatment (Kłęk, 2015). Dietary advice should consist of: an analysis of patient's medical records, detailed nutritional history, assessment of nutritional status, calculation of the need for individual macro-and micronutrients, selection of dietary recommendations, providing understandable recommendations for the patient and making an entry in the patient's medical documentation. ...
... Dietary advice should consist of: an analysis of patient's medical records, detailed nutritional history, assessment of nutritional status, calculation of the need for individual macro-and micronutrients, selection of dietary recommendations, providing understandable recommendations for the patient and making an entry in the patient's medical documentation. This information is the basis for composing an individual dietary intervention (Góral, 2018;Kłęk, 2015). ...
... Chemo and/or radiotherapy change the patient's food preferences, resulting in numerous long-term consequences of micronutrient and macronutrient deficiencies and changes in nutritional status. Nutritional disorders lead to an increase in the risk of postoperative complications and increased mortality; hence they must be diagnosed and treated by a team of specialists (Kłęk, 2015). ...
Book
Full-text available
The next book in the series Advances in Biomedical Research edited by I. Mlynarczuk-Bialy and L. Bialy. This book contains chapters dealing with cancer research. TABLE OF CONTENTS Assessment of dietary intake of polyphenols in the prevention of cancer; Is regular physical activity an effective method of cancer prevention?; Psychiatric disorders in cancer patients ; Female internet blogs as (self) help in the fight against malignant cancer ; Personalized Medicine: from molecular methods to targeted therapy in cancer; Spices – bioactive compounds in the diet of patients with cancer; Computational analysis of AP-2γ role in bladder cancer; Burkitt-like lymphoma with 11q aberration a provisional entity in the 2016 WHO classification of lymphoid malignancies;. Relationship between redox status in blood of patients with chronic myeloid leukemia (CML) and values of selected inflammatory markers - preliminary studies; Patient eligibility for chemotherapy in the geriatric population – how to best balance benefits and risks?; Hormonotherapy in gynecological cancers; Sinonasal malignancies- clinicopathological characteristics and difficulties in diagnostics; Antiemetics in oncology – current knowledge and problems with effectiveness; Contemporary sonography and ultrasound-based systems used for the discrimination of the benign and malignant endometrial lesions; Antimicrobial peptides and their bactericidal, immunomodulating and anticancer activities – literature mini-review; A short guide on the selection of melanocytes and melanoma cells’ isolation procedures for cancer research; Application of Clostridium spp. and their toxins/enzymes in treatment of oncologic and other pathologies; Tumor angiogenesis – therapeutic approach; Photodynamic therapy as alternative therapy for prostate cancer and colorectal carcinoma as well as an antimicrobial treatment – a systematic review
... Dietetic counselling, according to the Polish Oncological Society and the Polish Society of Clinical Oncology, should be one of the essential elements of supportive therapy in oncology (Jarosz, 2012). It is recommended at all stages of oncological treatment (from the moment of the disease diagnosis, through the period of active treatment, until recovery), in secondary prophylaxis and palliative treatment (Kłęk, 2015). Dietary advice should consist of: an analysis of patient's medical records, detailed nutritional history, assessment of nutritional status, calculation of the need for individual macro-and micronutrients, selection of dietary recommendations, providing understandable recommendations for the patient and making an entry in the patient's medical documentation. ...
... Dietary advice should consist of: an analysis of patient's medical records, detailed nutritional history, assessment of nutritional status, calculation of the need for individual macro-and micronutrients, selection of dietary recommendations, providing understandable recommendations for the patient and making an entry in the patient's medical documentation. This information is the basis for composing an individual dietary intervention (Góral, 2018;Kłęk, 2015). ...
... Chemo and/or radiotherapy change the patient's food preferences, resulting in numerous long-term consequences of micronutrient and macronutrient deficiencies and changes in nutritional status. Nutritional disorders lead to an increase in the risk of postoperative complications and increased mortality; hence they must be diagnosed and treated by a team of specialists (Kłęk, 2015). ...
Chapter
Hormones play a significant role in the functioning of the human organism, by regulating a number of processes, including tissue activity, cell proliferation and division. Disorders in hormonal balance may promote the development of so-called hormone-dependent or hormone-sensitive cancers. Many gynecological malignancies are dependent on estrogen and/or progesterone (e.g. epithelial and stromal ovarian carcinomas or endometrial carcinomas and sarcomas). The discovery of the relationship between hormonal stimulation and tumour progression has led to the development of new therapeutic strategy, known as the antihormone therapy (AHT) for cancer. AHT is one of the type of hormone therapy (HT) and it is based on the supressing the activity of selected hormones and/or lowering these hormones levels in the human body. The use of the phrase 'hormonal therapy' in this case seems to be incorrect as the term is associated with hormone replacement therapy, which encourages hormone activity. Three main courses of action can be distinguished in antihormone therapy: 1.) the reduction in secretion of sex hormones, as a result of the agonism of pituitary gonadotropin-releasing hormone (GnRH) receptors, 2.) the inhibition of the aromatase enzyme activity, based on conversion of androgens into estrogens, 3.) the inhibition of proliferations of cells containing estrogen receptors (ERs) by the prevention of estrogen binding to ERs located on the cancer cells surface. Main advantage of antihormone therapy is the fact that it is better tolerated by patients compared to conventional chemotherapy. However, the limitations of this approach should be remembered, e.g. interactions with other drugs and late therapeutic response. In this article authors present a review of achievements to date of antihormone therapy in the context of some oncological gynaecology and describe the AHT strategies listed above.
... 7,8 Ze względu na zasadność i skuteczność leczenia żywieniowego pacjentów onkologicznych przydzielono im kategorię A w hierarchii dowodów wg evidence-based medicine. 9 W tej kategorii chorych problem niedożywienia lub wyniszczenia występuje z częstością 30-85%, stanowiąc dla 5-20% bezpośrednią przyczynę zgonu (ostatnio przyjmuje się szersze zakresy wskaźników niedożywienia i kacheksji: odpowiednio 3-83% i 28-57%). [10][11][12][13][14][15][16] Niedożywienie nasila się w terminalnym stadium choroby. ...
... [10][11][12][13][14][15][16] Niedożywienie nasila się w terminalnym stadium choroby. Zespół kacheksja-anoreksja zależy od zaburzeń odżywiania drogą doustną, zwiększenia utraty substancji odżywczych, nasilenia cyklu Corich, intensywniejszej utylizacji białek i metabolizmu węglowodanów oraz tłuszczów, zwiększenia reakcji zapalnych od prozapalnych cytokin, wzmożonego katabolizmu wskutek czynników krążących, większego zapotrzebowania energetycznego powodowanego ogromnym wydatkiem energetycznym, efektu ubocznego leczenia przeciwnowotworowego. 9,15,17 Brakuje wiarygodnych badań wykazujących zależność między leczeniem żywieniowym a ryzykiem przyspieszenia procesu nowotworowego, stwierdzono jednak, że głodówka pogarsza stan chorego. [13][14][15] Poradnictwo dietetyczne zaleca się włączać na każdym etapie leczenia onkologicznego, począwszy od profilaktyki wtórnej i momentu rozpoznania, poprzez okres aktywnego leczenia (niezależnie od stosowanej terapii), rekonwalescencję, a skończywszy na opiece paliatywnej. ...
... [18][19][20][21] Stanowi ono zarazem najbezpieczniejszy, najtańszy i najprostszy sposób utrzymania, a nawet poprawy stanu większości chorych. 9,15 Opieką dietetyka zaleca się objąć także pacjentów po wyleczeniu lub w okresach dłuższych remisji, ale z niedożywieniem wynikającym z istotnego zaburzenia anatomii i fizjologii przewodu pokarmowego (zwłaszcza chorych na nowotwory głowy i szyi, a także górnego odcinka przewodu pokarmowego). Wykazano istotne znaczenie leczenia otyłości dla profilaktyki wtórnej u kobiet, u których rozpoznano estrogenozależnego, pomenopauzalnego raka piersi. ...
... Possible scores in the subscales range from 1 to 3 or 1 to 4; hence, the total score on the Braden Scale is in the range of 6-23; the lower results correspond to greater risk of pressure ulcers. Based on the total score, the risk is classified as very high (<9), high (10)(11)(12), moderate (13)(14), low (15)(16)(17)(18) or minimal (19)(20)(21)(22)(23). The authors applied a cut-off point of <9 to identify patients significantly at risk of pressure ulcers [7,8]. ...
... Signs of malnutrition identified based on this parameter were found in 21% of ICU patients [14]. Notably, serum albumin on average has a half-life of 12-21 days [15]. Therefore, assessment of nutritional status based on this parameter should be viewed in broad categories; according to Sobotka, low albumin concentration is an indicator of disease severity. ...
Article
Full-text available
Background and Objectives: This study aimed to assess the level of selected biochemical parameters in venous blood and their potential effects on the development of pressure ulcers in patients treated in intensive care settings. Materials and Methods: Fifty patients hospitalised in an intensive care unit (ICU) were enrolled for the study. The methods used included controlled observation , literature review and medical record analysis. The observation protocol applied in the study consisted of two parts comprising the basic information, sociodemographic data, results of laboratory tests (CRP, PCT, albumin, protein and haemoglobin concentrations) as well as the Braden Scale for Predicting Pressure Ulcer Risk. Results: The subjects presented moderate to high risk of pressure ulcers, reflected by the mean score of 8.18 ± 1.3 points, with minimum and maximum scores of 6 and 12 points, respectively. Normal albumin level was identified in only five subjects (10.0%) while 45 subjects (90.0%) were found with results below the norm. A statistical relationship was observed between such variables as albumin concentration (p < 0.01) and total protein level (p = 0.007). The findings show a strong correlation between the score in the Braden Scale and the level of albumins (R = 0.55). Conclusions: In our study, lower concentrations of albumins and total proteins correspond to a greater risk of pressure ulcers.
... Moreover, probiotics can be used to prevent side effects of perioperative nutritional support in patients with gastric cancer. Malnutrition is common in upper gastrointestinal cancer, contributing to complications of major abdominal surgery and worse overall survival [26]. However, enteral nutrition is associated with the occurrence of complications such as nausea, vomiting, flatulence, stomach ache and diarrhea [26]. ...
... Malnutrition is common in upper gastrointestinal cancer, contributing to complications of major abdominal surgery and worse overall survival [26]. However, enteral nutrition is associated with the occurrence of complications such as nausea, vomiting, flatulence, stomach ache and diarrhea [26]. Zhao et al. assessed the influence of fiber and probiotics administration on diarrheal symptoms associated with enteral nutrition in patients with gastric cancer. ...
Article
Full-text available
The gut epithelium is a habitat of a variety of microorganisms, including bacteria, fungi, viruses and Archaea. With the advent of sophisticated molecular techniques and bioinformatics tools, more information on the composition and thus function of gut microbiota was revealed. The gut microbiota as an integral part of the intestinal barrier has been shown to be involved in shaping the mucosal innate and adaptive immune response and to provide protection against pathogens. Consequently, a set of biochemical signals exchanged within microbes and communication between the microbiota and the host have opened a new way of thinking about cancer biology. Probiotics are living organisms which administered in adequate amounts may bring health benefits and have the potential to be an integral part of the prevention/treatment strategies in clinical approaches. Here we provide a comprehensive review of data linking gut microbiota to cancer pathogenesis and its clinical course. We focus on gas-trointestinal cancers, such as gastric, colorectal, pancreatic and liver cancer.
... Multidisciplinary anti-cancer therapy includes: pharmacological and surgical treatment, radiotherapy and nutritional support. The types of nutritional treatment are oral nutrition with oral nutritional supplements (ONS), enteral and parenteral nutrition [1]. Recently, special interest is directed towards nutritional immunomodulatory substances, called immunonutrition [2,3]. ...
... The purpose of using these substances is to gain a beneficial effect on the immune system and, consequently, improve the effects of nutritional treatment. The role of immunonutrition mainly involves the supplementation of essential substances that are responsible for the immune system functioning, the control of inflammation and the reduction of the potential risk and effect of SIRS (systemic inflammatory reaction syndrome) in the course of malignancy [1,2]. According to the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), people with medium and high risk of developing malnutrition (in particular, patients with planned surgery within the upper gastrointestinal tract), should have immunonutrition introduced (e.g. ...
Article
Full-text available
Immunonutrition is one of the most important parts of nutritional treatment in patients with cancer. There are studies which confirm positive effects of using immunonutrition (arginine, glutamine, omega-3 fatty acids, nucleotides, pre- and probiotics) among others on the reduction of the pro-inflammatory cytokines concentrations, shortening of the hospital stay and improvement of the nutritional status. Arginine takes part not only in wound healing process, but also it improves body’s immunity and reduces the incidence of infections. Glutamine reduces the incidence of acute grade 2 and 3 esophagitis and improves quality of life of gastric cancer patients. Omega 3-fatty acids have the ability to inhibit the activity of NF-B. They also reduce the symptoms of graft-versus-host disease in patients undergoing hematopoietic cell transplantation. Nucleotides support the regeneration of intestinal villi. Probiotics play many roles, mainly inhibit the process of carcinogenesis, reduce the incidence of diarrhea and modify intestinal microbiome. However, there are studies indicating the lack of advantages of using immunonutrition compared to standard nutrition. Currently, there is no clear evidence for the use of formulae enriched with immunonutrients versus standard oral nutritional supplements exclusively in the preoperative period. This review summarizes the current knowledge about the role of immunonutrition in supporting treatment of cancer diseases.
... Wykorzystując BMI jako wskaźnik oceny stanu odżywienia można również zidentyfikować osoby zagrożone niedożywieniem (BMI 18,5-20 kg/m²) [21]. Warto podkreślić, że wskaźnik BMI nie jest idealnym parametrem określający stan odżywienia chorego. ...
... W ciągu pierwszych tygodni po HCT spożywanie pokarmów drogą doustną jest bardzo ograniczone bądź niemożliwe [21]. Żywienie doustne, które jest najbardziej fizjologiczną drogą przyjmowania pokarmu, powinno być zawsze wybierane w pierwszej kolejności. ...
Article
Full-text available
Streszczenie Niedożywienie jest istotnym problemem dotykającym chorych poddanych transplantacji komórek krwiotwórczych (HCT). W okresie wczesnym po HCT, powikłania ze strony przewodu pokarmowego po postępowaniu przygotowawczym prowadzą do zmniejszonej podaży pokarmu i zaburzeń wchłaniania. Nasileniu niedożywienia sprzyja znacznie zwiększony katabolizm oraz rozwój choroby przeszczep przeciw gospodarzowi. Prowadzenie optymalnego leczenia żywieniowego pozostaje istotnym elementem opieki potransplantacyjnej. W pracy przedstawiono znaczenia regularnej oceny stanu odżywienia biorców HCT oraz omówiono dostępne metody leczenia żywieniowego. Żywienie doustne, które należy kontynuować tak długo jak jest to możliwe, można uzupełnić o preparaty wysokobiałkowe i wysokokaloryczne. Jeżeli żywienie doustne nie jest możliwe lub nie pokrywa zapotrzebowanie białkowo-kalorycznego, można rozważyć żywienie dojelitowe, jednak w praktyce klinicznej najczęściej stosowane jest żywienie pozajelitowe. W leczeniu żywieniowym chorych po HCT zastosowanie mogą znaleźć składniki immunomodulujące, w tym glutamina i kwasy tłuszczowe omega-3, oraz prebiotyki i probiotyki, które mogą korzystnie wpłynąć na skład mikrobiomu jelit.
Article
Full-text available
Omega-3 fatty acids (n-3 FA) may have beneficial clinical and immune-modulating effects in surgical patients. In a randomized, double-blind, prospective, placebo-controlled trial, 148 patients referred for elective colorectal cancer surgery received an n-3 FA-enriched oral nutritional supplement (ONS) providing 2.0 g of eicosapentaenoic acid (EPA) and 1.0 g of docosahexaenoic acid (DHA) per day or a standard ONS for seven days before surgery. On the day of operation, there was a significant increase in the production of leukotriene B5 (LTB5) (p < 0.01) and 5-hydroxyeicosapentaenoic acid (5-HEPE) (p < 0.01), a significant decrease in the production of leukotriene B4 (LTB4) (p < 0.01) and a trend for a decrease in the production of 5-hydroxyeicosatetraenoic acid (5-HETE) (p < 0.1) from stimulated neutrophils in the active group compared with controls. There was no association between LTB4 values and postoperative complications. In conclusion, oral n-3 FA exerts anti-inflammatory effects in surgical patients, without reducing the risk of postoperative complications.
Article
Full-text available
Meta-analyses in the literature show that enhanced recovery after surgery (ERAS) is associated with lower morbidity rate and shorter hospital stay after elective colorectal surgery. However, a recent Cochrane review did not indicate the ERAS pathway as being the new standard of care due to the limited number of published trials, together with their poor quality. We conducted a meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs) to assess the impact of the ERAS pathway on overall morbidity, single postoperative complications, length of hospital stay, and readmission rate following colorectal surgery. We searched BioMedCentral, PubMed, Scopus, and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) for RCTs comparing the ERAS pathway to conventional perioperative care. No language restrictions were considered. A quality score was calculated for each trial included. A total of 2,376 patients in 16 RCTs were included in the analysis. The ERAS pathway was associated with a reduction of overall morbidity [relative ratio (RR) = 0.60, (95 % CI 0.46-0.76)], particularly with respect to nonsurgical complications [RR = 0.40, (95 % CI 0.27-0.61)]. The reduction of surgical complications was not significant [RR = 0.76, (95 % CI 0.54-1.08)]. The ERAS pathway shortened hospital stay (WMD = -2.28 days [95 % CI -3.09 to -1.47]), without increasing readmission rate. The ERAS pathway reduced overall morbidity rates and shortened the length of hospital stay, without increasing readmission rates. A significant reduction in nonsurgical complications was evident, while no significant reduction was found for surgical complications.
Article
Malnutrition in Western countries is usually secondary to the presence of a serious illness. Malignancy is one of the most frequent of these diseases. Clinicians should also realise that there is a vicious circle: cancer may cause wasting and wasting worsens the oncologic outcome because therapies are less well tolerated and are associated with major morbidity. Clinicians should realise that it is important to evaluate the metabolic and nutritional status of a cancer patient not only because improving or maintaining the nutritional status entails a better chance of cure of the tumour but also because the depletion of nutritional status and/or hypophagia may "per se" represent a major cause of deterioration of the general condition, with consequently poor quality of life and shortened survival.
Article
Gastrointestinal symptoms including diarrhea are common complications of enteral nutrition (EN); however, the cause is unclear. Mode of EN delivery that alters digestion and possibly absorption is suggested to contribute to the high incidence of diarrhea; however, enteral formula is frequently blamed. Most research has focused on fiber-supplemented EN, with a meta-analysis showing that fiber reduces the incidence of diarrhea in non-intensive care unit studies. Other hypotheses include formula osmolality and FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols) content. FODMAPs are poorly absorbed short-chain carbohydrates that exert an osmotic effect. Dietary FODMAPs have been shown to reduce gastrointestinal symptoms, including diarrhea, in those with irritable bowel syndrome and, given a high-enough dose, will induce a laxative effect in most people. As FODMAPs are commonly added to enteral formula and EN is frequently used as the main source of nutrition, it is reasonable to hypothesize that EN provides more FODMAPs than usual dietary intake and increases risk for developing diarrhea. This hypothesis was assessed through a retrospective study showing that the standard-use enteral formula Isosource 1.5 had a protective effect of developing diarrhea. The only characteristic unique to Isosource 1.5 was the lower FODMAP content as determined through methodologies previously validated for food analysis. Methodologies for application to enteral formulas are currently undergoing formal validation. Once confirmed for application in enteral formula, future directions include FODMAP analysis of specific ingredients to increase understanding of potential problems associated with enteral formula and a randomized, controlled trial investigating the role of formula FODMAP content.
Article
The possible deleterious effects of feeding after a period of prolonged starvation have been known for over 60 years. The resultant biochemical disturbance, symptoms, and signs have been termed the refeeding syndrome (RS). The key to the pathophysiology is the stimulation of insulin release resulting in anabolic activity. Depleted electrolyte and micronutrient stores are overwhelmed and cellular function disrupted. A concise definition of RS is not agreed and hampers interpretation of clinical data. Hypophosphatemia and appearance of tissue edema/pathological fluid shifts are the most often agreed diagnostic criteria. The characteristics of particular patient groups at risk have been recognized for some time, and there are guidelines from the National Institute for Clinical Excellence in the UK to aid recognition of individuals at high risk along with protocols for initiating nutrition. Using loose diagnostic criteria, RS appears to occur in 4% of cases of parenteral nutrition (PN) when case records were reviewed by experts in a large study into PN care in the UK. Disappointingly, prescribers recognized only 50% of at risk cases. Early data from a similar study in New Zealand appear to show a similar pattern. Prospective series looking at patients receiving nutrition support in institutions with Nutrition Support Teams have found an incidence of 1–5%. RS is still underrecognized. Patients receiving PN should be counted as being in a high-risk category and feeding protocols to avoid RS applied. Low rates of RS then occur and death from this cause be avoided.
Article
Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) is the preferred route of feeding and nutritional support in patients with a functional gastrointestinal system who require long-term enteral nutrition. Besides its well-known advantages over parenteral nutrition, PEG offers superior access to the gastrointestinal system over surgical methods. Considering that nowadays PEG tube placement is one of the most common endoscopic procedures performed worldwide, knowing its indications and contraindications is of paramount importance in current medicine. PEG tubes are sometimes placed inappropriately in patients unable to tolerate adequate oral intake because of incorrect and unrealistic understanding of their indications and what they can accomplish. Broadly, the two main indications of PEG tube placement are enteral feeding and stomach decompression. On the other hand, distal enteral obstruction, severe uncorrectable coagulopathy and hemodynamic instability constitute the main absolute contraindications for PEG tube placement in hospitalized patients. Although generally considered to be a safe procedure, there is the potential for both minor and major complications. Awareness of these potential complications, as well as understanding routine aftercare of the catheter, can improve the quality of care for patients with a PEG tube. These complications can generally be classified into three major categories: endoscopic technical difficulties, PEG procedure-related complications and late complications associated with PEG tube use and wound care. In this review we describe a variety of minor and major tube-related complications as well as strategies for their management and avoidance. Different methods of percutaneous PEG tube placement into the stomach have been described in the literature with the "pull" technique being the most common method. In the last section of this review, the reader is presented with a brief discussion of these procedures, techniques and related issues. Despite the mentioned PEG tube placement complications, this procedure has gained worldwide popularity as a safe enteral access for nutrition in patients with a functional gastrointestinal system.