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Abstract

Resumen: El daño cerebral catastrófico recibe en el baremo de valoración legal de secuelas por accidentes de tráfico la máxima puntuación. Sin embargo no todo el daño cerebral catastrófico es idéntico ni debe ser valorado idénticamente. El daño cerebral catastrófico se refiere a un grupo de síndromes y condiciones cuya característica común es la severidad de la lesión (por su magnitud y/o por la zona cerebral en la que se ha producido). Pertenecen a este grupo: el coma, el estado vegetativo, el mutismo aquinético, el estado de mínima consciencia, y el síndrome de locked-in o de enclaustramiento. En este articulo se describen y valoran todas estas condiciones. Palabras clave: medicina forense, psicología forense, daño cerebral, coma, estado vegetativo. Abstract: Catastrophic brain injury receives the highest score on the legal scale of evaluation for sequelae resulting from traffic accidents. Nonetheless, not all catastrophic brain injury is the same nor can all cases be evaluated in the same way. Catastrophic brain injury refers to a group of syndromes and conditions which share the common characteristic of a severe (due to the magnitud and/or the cerebral zone of the injury) brain lesion. Included in this group are: coma, persistent vegetative state, akinetic mutism, minimally conscious state, and locked-in syndrome. This article describes and evaluates all of these conditions.
Revista Española de Neuropsicología 3, 1-2: 63-76, (2001) Copyright© 2001 de REN
ISSN: 1139-9872
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Coma y Estado Vegetativo: Aspectos médico-legales
José León-Carrión1, José María Domínguez-Roldán2, María del
Rosario Domínguez-Morales3
1Laboratorio de Neuropsicología. Facultad de Psicología. Universidad de Sevilla
2Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Traumatología. Hospital Universitario
Virgen del Rocío. Sevilla
3 Centro de Rehabilitación de Daño Cerebral (C.RE.CER.)
Resumen: El daño cerebral catastrófico recibe en el baremo de
valoración legal de secuelas por accidentes de tráfico la máxima
puntuación. Sin embargo no todo el daño cerebral catastrófico es
idéntico ni debe ser valorado idénticamente. El daño cerebral
catastrófico se refiere a un grupo de síndromes y condiciones cuya
característica común es la severidad de la lesión (por su magnitud y/o
por la zona cerebral en la que se ha producido). Pertenecen a este grupo:
el coma, el estado vegetativo, el mutismo aquinético, el estado de
mínima consciencia, y el síndrome de locked-in o de enclaustramiento.
En este articulo se describen y valoran todas estas condiciones.
Palabras clave: medicina forense, psicología forense, daño cerebral,
coma, estado vegetativo.
Coma and vegetative state: medico-legal aspects
Abstract: Catastrophic brain injury receives the highest score on the
legal scale of evaluation for sequelae resulting from traffic accidents.
Nonetheless, not all catastrophic brain injury is the same nor can all
cases be evaluated in the same way. Catastrophic brain injury refers to a
group of syndromes and conditions which share the common
characteristic of a severe (due to the magnitud and/or the cerebral zone
of the injury) brain lesion. Included in this group are: coma, persistent
vegetative state, akinetic mutism, minimally conscious state, and
locked-in syndrome. This article describes and evaluates all of these
conditions. Key words: forensic medicine, forensic psychology, brain
injury, coma, vegetative state.
Coma
El término coma es utilizado para referirse a los pacientes cuyos ojos
están cerrados permanentemente y no pueden ser despertados ni llevados
LEÓN-CARRIÓN, DOMÍNGUEZ-ROLDÁN, & DOMÍNGUEZ-MORALES
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a un estado funcional (Jennett,1993). Siguiendo a Zasler (1993), coma es un
estado en el que no hay respuesta conductual. Los pacientes comatosos
típicamente mantienen los ojos cerrados sin evidencia de apertura ni
espontáneamente ni ante estímulos externos, no siguen instrucciones, no
muestran conducta dirigida a una meta o voluntaria, no hablan, y no
pueden sostener movimientos de búsqueda o rastreo visual más allá de un
arco de 45º. Se excluyen los signos y síntomas neuroconductuales de coma
secundarios a tratamiento farmacológico con sustancias sedativas o
paralizantes. La definición de coma en términos de funcionamiento
cerebral se refiere a un estado de fallo cerebral agudo que no implica
ningún sustrato cerebral particular o un nivel anatómico lesional
concreto. El coma se produce normalmente cuando se dañan amplias
áreas en el diencéfalo y en el tronco encefálico, o en los hemisferios
cerebrales, o tanto en los hemisferios cerebrales como en el tronco
encéfalo conjuntamente. Las causas más frecuentes de coma son el daño
axonal difuso, la hipoxia, y las lesiones secundarias que afectan al tronco
encéfalo.
Una situación especial es el coma profundo inducido por barbitúricos
o iatrogénico, que es normalmente inducido en un intento de proteger el
cerebro de daños secundarios que pueden ocurrir mientras el paciente está
en la Unidad de Cuidados Intensivos. En tales casos, los médicos no
pueden evaluar la integridad neurológica del paciente con las técnicas y
métodos usuales, porque los reflejos del tronco encéfalo desaparecen y el
EEG es isoeléctrico, en estos casos, las decisiones terapéuticas son
tomadas sobre la base de los cambios que se producen en la
monitorización de la presión intracraneal.
Evaluación del coma
La evaluación clínica de la integridad del sistema motor y sensorial de
los pacientes comatosos es una tarea difícil y el valor diagnóstico de las
técnicas que valoran el daño cerebral es a veces relativo. Algunas veces no
podemos encontrar ningún sustrato morfológico que claramente sea
responsable del estado de coma. Incluso, podemos observar deterioro o
mejora sin que haya cambios cerebrales estructurales aparentes.
La Escala de Coma de Glasgow (GCS) es el instrumento clínico más
ampliamente aceptado para valorar la profundidad del coma en el estado
post-traumático agudo, aunque no es tan útil en el coma prolongado o en
el estado vegetativo. Siguiendo a Jennett y Dyer (1991), el diagnóstico
del coma depende en gran medida de la pericia y la habilidad que pueda
tener el especialista en sus observaciones, ya que los actuales métodos de
neuroimagen, como la tomografía computerizada, la resonancia
COMA Y ESTADO VEGETATIVO
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magnética, la electroencefalografía, etc., que son normalmente de ayuda,
a veces no la proporcionan en estos casos. En la tabla 1 podemos
observar los ítems que componen esta escala.
Apertura Ocular PUNTUACIÓN
Espontáneamente 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1
Mejor respuesta motora
Obedece órdenes verbales 6
Localiza dolor 5
Retirada 4
Flexión anormal 3
Prono-Extensión 2
Sin respuesta 1
Mejor respuesta verbal
Respuesta orientada 5
Respuesta desorientada 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1
GCS TOTAL 3-15
Tabla 1: Escala de Coma de Glasgow (a partir de 4 años de edad).
La Escala de Coma de Glasgow (Teasdale y Jennett, 1974, 1976)
permite una valoración precisa y objetiva de los patrones de conducta en
tres categorías de respuesta: estimulación requerida para provocar la
apertura ocular, calidad y tipo de respuesta verbal y estimulación requerida
para obtener la mejor respuesta motora. La puntuación que un paciente
puede obtener en la escala oscila entre 3 y 15 puntos. Cuanto más baja sea
la puntuación obtenida mayor es la profundidad del coma. Una puntuación
más baja de 9 puntos se interpreta como daño cerebral severo, y
puntuación entre 3 y 5 como muy severo y coma profundo. Una
LEÓN-CARRIÓN, DOMÍNGUEZ-ROLDÁN, & DOMÍNGUEZ-MORALES
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puntuación entre 9 y 13 es considerada como daño cerebral moderado, y
el paciente ya no está en coma; y de 14 a 15 como daño cerebral leve.
Para determinar si un paciente ha salido del coma, se debe administrar la
escala en diferentes momentos y observar la variedad de puntuaciones
obtenidas. Cuando el paciente recupera la consciencia no se continúa
utilizando la Escala de Coma de Glasgow.
Deben ser tenidas en cuenta algunas consideraciones a la hora de
interpretar las puntuaciones obtenidas en la Escala de Coma de Glasgow
por algunos pacientes, especialmente en la predicción de la evolución
después de una parada cardio-respiratoria con encefalopatía isquemico-
anóxica. Para Mullie y cols. (1988, pp.140) se recomiendan ciertas
precauciones en los pacientes que están aún bajo los efectos de una fuerte
sedación y/o presentan encefalopatía metabólica. También en los
pacientes con periodos recurrentes de hipertensión o parada respiratoria
recurrente, debido a la gran influencia de las variaciones del sistema
cardiovascular; y también, en niños en los que el tiempo para la toma de
decisiones debería ser incrementado.
Factores pronósticos del coma
Las Unidades de Cuidados Intensivos equipadas con las más nuevas y
modernas técnicas, más o menos cruentas, facilitan la supervivencia de la
mayoría de los pacientes que han sufrido daño cerebral traumático (ver
Tabla 2). La probabilidad de muerte mientras un paciente se encuentra en
UCI oscila entre el 9 y el 35% según el tipo de patología. La tasa de
mortalidad en UCI ha descendido significativamente en los últimos años.
Este éxito que se ha mantenido en la actualidad propone nuevos retos no
solo desde el punto de vista científico sino también desde la atención y
cuidados a los pacientes. Los supervivientes al daño cerebral traumático y
que salen del estado de coma suelen mostrar notables déficits
neurocognitivos, conductuales, afectivos y sociales (León-Carrión, 1994).
Un gran número de ellos permanecerán en coma durante un periodo de
tiempo indeterminado. Todos ellos necesitarán cuidado especializado.
The Traumatic Coma Data Bank mostró una incidencia del estado
vegetativo persistente tras traumatismo craneal de un 5% debido a daño
cerebral severo después de 6 meses (Marshall, et al., 1991). El pronóstico
para estos pacientes varía notablemente, pero solo algunos de ellos
consiguen aumentar su independencia (Jennett, 1993).
COMA Y ESTADO VEGETATIVO
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Puntuación GCS 3-5 6-8 9-12 13-15
Supervivencia 4% 51% 84% 87%
Tabla 2: Escala de Coma de Glasgow y porcentaje de supervivencia en cada intervalo de
puntuaciones. Los porcentajes han sido recogidos y promediados por Nagib y cols., 1986;
Aldrich y cols., 1992.
Las preguntas que más se realizan a los profesionales en el campo del
daño cerebral traumático son aquellas que tienen que ver con el
pronóstico de los supervivientes. La cuestión se refiere a la recuperación
del paciente. La respuesta no está totalmente clara, pero podemos hacer
algunas consideraciones. Algunos estudios sugieren que el pronóstico está
íntimamente relacionado con el tipo de lesión que ha sufrido el paciente.
En la tabla 3 se muestran algunas consideraciones sobre el pronóstico
respecto al daño anóxico.
Alta probabilidad de estado vegetativo persistente si éste
se presenta mas de 3 meses.
Relativo mejor pronóstico si el paciente es menor de 40
años.
Tienen una alta tasa de supervivencia.
Muy mal pronóstico la ausencia de reflejo fotomotor de 6
a 24 horas tras el comienzo del coma.
La hipoglucemia en el momento de la admisión tiene
muy mal pronóstico
Tabla 3: Pronóstico de las lesiones producidas por anoxia cerebral
Un estudio retrospectivo, de 134 pacientes en condición de coma
prolongado (coma > 1 mes) como consecuencia de daño cerebral, fue llevado
a cabo por Sazbon y Groswasser (1990). Se establecieron los valores
pronóstico en base a ocho sencillos parámetros: signos de daño
hipotalámico, reactividad motora anormal, manifestaciones de naturaleza
general, epilepsía e hidrocefalia (tabla 4).
LEÓN-CARRIÓN, DOMÍNGUEZ-ROLDÁN, & DOMÍNGUEZ-MORALES
68
Grupo con
recuperación Grupo sin
recuperación
Características N n % n % Significat
ividad
N de casos 72
Fase aguda
Signos de daño
hipotalámico
-Fiebre de origen
central 28 16/54 29.6 12/21 57.1
p<0.03
-Sudor corporal
difuso 14 7/44 15.9 7/13 53.8
p<0.005
-Secreción
anormal de ADH 16 5/72 6.9 11/58 18.9
p<0.04
Reactividad
motora
-Reactividad
motora normal 4 - - 4/4 100.0
-Reactividad
motora anormal 95
p<0.002
-Sin respuesta 13 1/13 7.7 12/13 92.3
-Descerebrado 67 33/67 49.3 34/67 50.7
-Descorticado 15 11/15 73.3 4/15 26.7
Manifestaciones
de naturaleza
general
-Alteraciones
respiratorias 76 38/70 54.3 38/55 69.1
p<0.04
-Daños asociados 79 36/72 50.0 43/62 69.4 p<0.03
Fase tardía
Epilepsia 40 12/66 18.2 28/57 49.1
p<0.001
Hidrocefalia 54 17/62 27.4 37/43 86.1
p<0.001
Tabla 4. Parámetros de mal pronóstico en pacientes con estado de coma prolongado (tomado
de Sazbon y Groswasser, 1990). ADH: hormona antidiurética. La significatividad fue medida
mediante el test de chi cuadrado.
Para Bates (1991, pp. 571) está claro que los signos clínicos,
particularmente las respuestas troncoencefálicas, las respuestas motoras y
verbales son las más útiles y las más válidas como predictores. Sin
embargo, incluso los predictores clínicos más exactos no son suficientes
para evitar un 5% de falsos positivos, y por lo tanto, aunque los
COMA Y ESTADO VEGETATIVO
69
resultados de prueba sean de gran valor en la información que proveen a
los profesionales y parientes de los pacientes, no deberían ser utilizados
para tomar decisiones sin terapia. En el futuro podrían ser de utilidad en la
identificación de aquellos pacientes a quienes sería razonable valorar el
potencial de drogas neuroresucitadoras y terapias, pero actualmente, no
pueden ser considerados como criterios para la retirada de los apoyos que
mantienen la vida del paciente.
Complicaciones médicas y físicas del coma
Normalmente, los pacientes que salen del coma, sufren disfuciones
motoras y otros trastornos (Jennett, Plum, 1972). Esta situación
interferirá con el curso normal del tratamiento. Los problemas más
importantes que estos pacientes pueden experimentar son las fracturas,
flaccidez o espasticidad, calcificaciones heterotópicas, etc.
Estado vegetativo persistente
En Europa durante mucho tiempo el término coma vigíl, como
sinónimo de estado vegetativo, ha sido utilizado como término
diagnóstico para referirse a aquellos pacientes cuyos ojos están abiertos
pero no responden a ningún tipo de estimulación, sin ninguna clase de
conducta espontánea después de cierto periodo en coma (ver Wade y
Johnston,1999). Según Jennett (1996), es un término francés antiguo que
describe algunos pacientes con fiebre tifoidea o tifus severo, pero este
autor sugiere que el término no describe adecuadamente el estado
vegetativo. Para diagnosticar estado vegetativo persistente es necesario
que el paciente haya permanecido al menos doce meses en ese estado
desde que abrió los ojos.El estado vegetativo es un término propuesto en
1972 por Jennett y Plum, y que comprende un conjunto de pacientes que
tras una grave lesión cerebral, retornan a la vigilia acompañándose ésta de
una falta total de funciones cognitivas. Estos pacientes abren ojos como
respuesta a estímulos sonoros, mantienen respiración y actividad
cardiocirculatoria normal así como funciones autónomas o vegetativas
preservadas. La mayor parte de estos pacientes presentan funciones
normales del tallo encefálico (actividad pupilar, respuesta oculoencefálica,
masticación, deglución, respiración y control de la circulación), aunque
los estudios EEG muestran patrones diversos, desde EEG isoeléctricos
hasta distintos modelos de ritmo y amplitud.
Las causas más usuales que provocan estado vegetativo persistente son
los traumatismos craneoencefálicos, trastornos cerebrovasculares,
LEÓN-CARRIÓN, DOMÍNGUEZ-ROLDÁN, & DOMÍNGUEZ-MORALES
70
tumores cerebrales, encefalitis isquemico-anóxicas, y otros trastornos.
Generalmente, los pacientes en estado vegetativo persistente que
permanecen en ese estado más de 1 año sobreviven muchos años. En un
estudio de Minderhound y Braakman (1985) se encontró que el 58%
sobreviven más de 3 años, el 34% más de 6 años, y el 22% más de 8 años.
Normalmente, aquellos que sobreviven un largo periodo de tiempo y son
capaces de mejorar su nivel de consciencia suelen quedar muy
severamente incapacitados (Jennett, 1993). Aproximadamente el 10% de
los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE)
grave son dados de alta en el hospital en un estado vegetativo
caracterizado por total ausencia de interacción cognitiva con el medio.
Alrededor de la mitad de estos pacientes con TCE pueden recuperar la
consciencia entre uno y tres años después, aunque su calidad de vida relativa
depende de los cuidados que tenga, ya que la mayoría son enviados
a casa, donde deben seguir cuidándoles, generalmente, los familiares. No
todas las familias están lo suficientemente capacitadas para atender a un
paciente de estas características. Por otra parte el costo de la atención de
estos pacientes en casa es muy elevado y no todas las familias tienen tal
disposición económica, o han recibido una indemnización acorde a las
nuevas necesidades, o que alguna compañía aseguradora se haya hecho
cargo de los costos de su cuidado. Un 25% adicional de pacientes
hospitalizados con TCE severo recuperan la consciencia presentando
secuelas que les hacen depender de otros para sus actividades de la vida
diaria. Tomados en su conjunto alrededor de un tercio de los pacientes
supervivientes a un TCE severo sobreviven en condiciones precarias.
Parece que el 10% de estos pacientes pueden recuperar la consciencia en
los 5 años siguientes al traumatismo, el 25% sobreviven más de 5 años, y
más del 48% más de 10 años. La principal causa de muerte en los
pacientes en estado vegetativo persistente son las infecciones
respiratorias (alrededor del 50%) y fallos cardíacos (30%).
El síndrome apálico, un viejo término para describir las consecuencias
de la degeneración bilateral difusa de la corteza cerebral, ha sido en
ocasiones identificado como sinónimo del estado vegetativo, ya que en su
definición conceptual incluye a pacientes con ausencia de la función
neocortical pero que tienen relativamente intactas las funciones del tallo
encefálico. Fue descrito inicialmente en pacientes con encefalopatía
isquemico-anóxica y encefalitis.
Desde el punto de vista legal, el coma y el estado vegetativo son
condiciones severas que deben ser valoradas con la máxima puntuación,
teniendo en cuenta que estos pacientes con los cuidados de enfermería
necesarios pueden vivir durante muchos años necesitando recursos
costosos. Se debe recordar que no se debe diagnosticar estado vegetativo
COMA Y ESTADO VEGETATIVO
71
persistente hasta que no han pasado más de doce meses desde que el
paciente salió del coma y abrió los ojos y desde entonces permanece en
ese estado.
Estado de mínima conciencia o estado de bajo nivel
Un término emergente es el de estado de mínima conciencia (EMC).
Este término se utiliza para describir a un subgrupo de pacientes con
alteración severa de la consciencia que no cumplen los criterios
diagnósticos de coma o de estado vegetativo. La característica principal
es que de forma inconsistente, es decir, no siempre, muestran evidencia
discernible de consciencia. Esta distinción entre coma y EMC es muy
importante desde el punto de vista de la planificación del tratamiento a
seguir y de los resultados que se obtendrán, siendo más favorable el
pronóstico para los pacientes en EMC que para los que están en coma
prolongado o estado vegetativo persistente. Un intento de definición de
consenso para definir a este estado fue realizado por Giacino, Ashwal,
Childs, Cranford, Jennett, Katz, et al. (2002). Para ellos el estado de
mínima conciencia se define por una clara evidencia conductual de
conciencia, aunque inconsistente, y que puede ser distinguido del coma y
del estado vegetativo persistente ya que se observan respuestas
conductuales que no se encuentran en los pacientes de los otros dos
estados. Los pacientes en coma pueden
evolucionar hacia un EMC o un estado vegetativo después de un daño
cerebral agudo. EMC puede ser también ser el resultado de trastornos
degenerativos o congénitos del Sistema Nervioso Central. El estado de
mínima conciencia es a menudo transitorio pero puede también ser
permanente. En el ámbito legal deben ser considerados como los
pacientes en estado vegetativo, sin embargo con estos pacientes se debe
intentar tratamiento rehabilitador neuropsicológico, multidisciplinar e
intensivo, ya que existe la esperanza de que se puedan conseguir logros
importantes hacia áreas de recuperación funcional. No debería darse la
sanidad forense hasta que no se ha completado algunos ciclos de
rehabilitación adecuada.
Mutismo Aquinético
El término mutismo aquinético se usa generalmente para describir
aquellos pacientes que están totalmente inmóviles pero no
completamente paralizados, pueden mantener los ojos abiertos como si
estuvieran atentos a algo a su alrededor o a lo que se les está diciendo en
LEÓN-CARRIÓN, DOMÍNGUEZ-ROLDÁN, & DOMÍNGUEZ-MORALES
72
un momento dado, pero son incapaces de comunicarse aunque en general
yacen con los ojos cerrados, mantienen ciclos de alerta autosostenidos,
dando la sensación de vigilancia. Habitualmente estos pacientes realizan
pocos movimientos musculares, y en general son movimientos
rudimentarios y ante estímulos nociceptivos. A veces pueden emitir una
palabra o emitir algunos signos de comunicación. La lesión anatómica
asociada son las areas fronto-basales (silla turca) y región posterior del
cerebro medio (Berrol, 1990). Aunque en ocasiones algunos autores han
identificado al mutismo aquinético con el estado vegetativo, no deben
asimilarse. Desde el punto de vista de la valoración legal son asimilables al
caso del paciente en estado vegetativo, si bien se debe recomendar un
tratamiento integral y multidisciplinar e intensivo agresivo antes de que le
sea concedida la sanidad forense.
Locked-in Síndrome (LIS) o Síndrome de enclaustramiento
En el síndrome de enclaustramiento es una condición neurológica muy
severa que está provocada por una lesión vascular, de origen traumático o no
traumático, en el tronco del encéfalo, generalmente en la zona ventral
de la protuberancia debido a una obstrucción de la arteria basilar con
implicación del tracto cortico-espinal cursando con tetraplegía aguda
(quadriplegía), parálisis de los nervios craneales bajos, parálisis bilateral de
la mirada horizontal conjugada y anartria, pero con preservación de la
consciencia. Estos pacientes generalmente tienen preservados los
movimientos oculares verticales, los movimientos de los parpados
(parpadeo), siendo ésta su única forma de comunicarse con el mundo
exterior (ver León-Carrión, Van Eeckaout, y Domínguez-Morales, 2002,
y Leon-Carrión, Van Eeckout, Pérez-Santamaría, y Domínguez-Morales,
2002). La condición en la que se encuentran estos enfermos es muy
dramática ya que pueden ser conscientes de todo lo que sucede a su
alrededor pero son incapaces de comunicarse con el mundo exterior.
Puede que incluso pasen días y meses antes de que alguien se de cuenta de
que están conscientes pero que no pueden comunicarse.
El LIS puede ser completo, incompleto o pseudo-LIS. Es muy
importante realizar un diagnóstico diferencial entre LIS, mutismo
akinético y estados de mínima consciencia. La posibilidad de recuperación
de estos pacientes, una vez que se ha establecido el diagnóstico y después
de un periodo de tiempo largo (más de un año) el paciente no evoluciona
hacia un cuadro menos paralizante, es difícil, y muchos de ellos pueden
permanecer en este estado durante años, si están bien cuidados. Otros
suelen morir por complicaciones, especialmente respiratorias. En la
actualidad se están promoviendo terapias integrales más agresivas para
COMA Y ESTADO VEGETATIVO
73
determinar el pronostico a largo plazo de estos pacientes cuando son
tratados con medios y técnicas adecuadas.
Desde el punto de vista legal estos pacientes deben considerarse como,
probablemente, uno de los casos más duros de los que pueden afectar a un
individuo en vida: no poder comunicarse, solo con el movimiento vertical
de ojos y párpados, pero ser consciente y enterarse de todo lo que sucede
a su alrededor. Debe considerarse que los costos del tratamiento de por
vida serán muy altos, independientemente del “daño moral”.
Otros aspectos legales
Cuando un paciente ha estado en coma o en estado vegetativo
persistente durante un largo periodo de tiempo, la familia, los
profesionales e incluso los jueces se debaten en la posibilidad de finalizar
con el soporte proporcionado al paciente para su supervivencia. En los
últimos años, algunos juzgados han aprobado decisiones como estas.
Normalmente la familia se resiste a tomar la decisión ya que siempre
mantienen la esperanza de que se puedan recuperar; que podría ocurrir un
milagro o que los nuevos avances tecnológicos podrán descubrir algo que
ayude a su ser querido. Pero al mismo tiempo se preguntan a sí mismos
que es lo que el paciente desearía si pudiera tomar la decisión por él
mismo. Los profesionales están de acuerdo en que generalmente el estado
vegetativo persistente no lleva a recuperación y que en cualquier
momento, alguna complicación médica (normalmente respiratoria)
acabará con la vida del paciente. Al final, médicos, neuropsicólogos y
neurocientíficos son los únicos que pueden legalmente determinar cuando
se han perdido completamente las funciones del cerebro y éstas no son
recuperables, y ayudan a la familia a tomar la decisión. Finalmente, para
los jueces
la sugerencia de que finalizar o acabar con el tratamiento del
paciente en estas circunstancias sea una forma homicida criminal
ha sido rechazada firmemente. Al disentir jueces y algunos otros, sin
embargo, han puesto encima de la mesa cuestiones sobre si las
decisiones particulares son correctas, han desafiado la lógica
negando una relación casual entre finalizar el tratamiento e inducir
la muerte, y han expresado preocupaciones de que la categoría de
personas cuyas muertes pueden ser apresuradas será ampliada más
allá de límites moralmente tolerables una vez que la sociedad
comience a permitir a las personas que están permanentemente
LEÓN-CARRIÓN, DOMÍNGUEZ-ROLDÁN, & DOMÍNGUEZ-MORALES
74
inconscientes morir. (Consejo de Asuntos Científicos y Consejo de
Asuntos Eticos y Judiciales, 1990, pp.426).
Los médicos y otros profesionales se enfrentan al problema de
aconsejar a los familiares del paciente en coma o en estado vegetativo
persistente. Antes de ofrecer alguna respuesta, deberían reflexionar sobre
ciertos aspectos del asunto, algo que se ha sugerido a este respecto, según
el Consejo de Asuntos Científicos y Consejo de Asuntos Eticos y
Judiciales (1980), siempre sin olvidar las diferentes perspectivas legales
existentes en los diferentes estados si el tratamiento puede ser mantenido
o bien retirado.
Primero, los deseos del paciente cuando está consciente deberían ser
conocidos de la forma más clara posible. Los juzgados no tienen
problemas en aceptar esto. Sin embargo, generalmente los deseos del
paciente no son claros ni convincentes ya que existen dudas entre lo que
se consideran deseos y los comentarios que pudiera hacer una persona
cuando era joven y gozaba de excelente salud y nunca se podía imaginar
que alguna vez pudiera encontrarse en las circunstancias que se han
expuesto aquí. La Corte Suprema de Nueva York sugiere que mantener la
vida de forma artificial no debería ser llevado a cabo si el paciente no lo
ha solicitado o expresado clara y explícitamente. Otras administraciones
de justicia y estados han aceptado determinantes objetivos para decidir
cuando es apropiado parar un tratamiento mientras que otros rechazarían
aquellos métodos que facilitan la muerte.
Segundo, el diagnóstico de coma prolongado o estado vegetativo
persistente debería ser lo más definitivo y claro posible. En muchas
situaciones el diagnóstico de estado vegetativo persistente es confuso o
está mal diagnosticado por los médicos y profesionales, ya que a veces se
diagnostica solo porque no encuentran la forma de comunicarse con el
paciente. Pero lo correcto, especialmente desde un punto de vista legal,
sería contrastar el diagnóstico con una segunda o tercera opinión dada por
otros médicos y neuropsicólogos especializados para de esta forma
confirmar el diagnóstico.
Tercero, cuando existen discrepancias entre los diferentes diagnósticos
entre los médicos o doctores consultados, y cuando se producen disputas
entre los miembros de la familia sobre los diferentes puntos de vista, es
aconsejable consultar con comités éticos para ayudar a la familia a tomar
una decisión.
Sin lugar a dudas todas estas opciones deben ser consideradas
contemplando la más estricta legalidad vigente en cada país al respecto.
COMA Y ESTADO VEGETATIVO
75
Conclusiones
Desde el punto de vista médico-legal la valoración de los estados
catastróficos de daño cerebral deben realizarse con el máximo rigor
atendiendo a los tiempos de evolución y a los mecanismos causales, a la
vez que utilizando la tecnología más actual posible. En cualquier caso la
valoración de cualquiera de ellos supone la aplicación de las máximas
puntuaciones.
Estos pacientes van a necesitar de cuidados especiales mientras vivan,
y en el mejor de los casos supervisión constante por una tercera persona.
La sanidad en estos pacientes es aconsejable firmarse después de dos años
(aunque técnicamente el estado vegetativo persistente se puede y debe
diagnosticar a partir de los 12 meses de abrir los ojos después del coma),
para observar la evolución. Durante estos dos años se debe valorar
encarecidamente que estos pacientes sean sometidos a programas
especializados de estimulación y rehabilitación.
Referencias
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Recibido 15 Abril, 2000
Aceptado 18 Mayo, 2000
... Las estrategias de identificación de los niveles de conciencia en pacientes en estados derivados del coma, son actualmente escasas y limitadas. Tradicionalmente el estado cognitivo de un paciente, ha sido evaluado mediante la Escala de Coma de Glasgow, la cual mide la profundidad del coma en un estado postraumático agudo, basándose en la apertura ocular, la respuesta motora y la respuesta verbal (Carrión, Domínguez, & Domínguez-Roldán, 2001). Sin embargo, esta escala no evalúa detalladamente el nivel de conciencia, sino que lo clasifica en un rango de gravedad que se fundamenta únicamente en respuestas motrices evidentes. ...
Article
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La forma tradicional de evaluar el estado de conciencia de un individuo, ha sido mediante la aplicación de estímulos y el análisis de sus respuestas, sin embargo, esta técnica se ve limitada cuando el individuo es incapaz de responder evidentemente ante un estímulo, como es el caso de los pacientes en estados derivados del coma. En estos casos, se requiere de una conexión directa con el cerebro del paciente para detectar una respuesta. Por consiguiente, en este artículo se desarrolla y analiza un modelo computacional basado en los principios de las máquinas de soporte vectorial (MSV), para inferir el estado cognitivo de pacientes en estados derivados del coma, mediante la utilización de un equipo de electroencefalografía comercial. Los resultados obtenidos, mostraron que el modelo logró clasificar correctamente una tarea cognitiva en al menos cuatro de cada cinco pruebas en pacientes de control, lo que se traduce en la obtención de un sistema de bajo costo para el análisis del estado de conciencia y para la posible comunicación con algunos pacientes en estados derivados del coma mediante protocolos médicos definidos. De esta manera, este sistema se presenta como un gran aporte para las clínicas y centros hospitalarios, como herramienta potencial de diagnóstico para este tipo de pacientes.
Article
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El síndrome de enclaustramiento es una patología infrecuente en nuestro medio. Es un proceso destructivo, generalmente es una obstrucción de la arteria basilar con infarto de tronco encefálico, que interrumpe los tractos descendentes corticobulbares y corticoespinales, quedando intactas las fibras que controlan el parpadeo, los movimientos oculares verticales y la sustancia reticular ascendente. Estos pacientes se comunican únicamente mediante parpadeos o movimientos oculares verticales. Caso clínico de una mujer de 63 años, con antecedentes de hipertensión y accidente cerebro vascular, quien súbitamente presentó disartria, hemiparesia que progresa a cuadriplejia, disnea, apertura ocular espontánea, conservando los movimientos oculares conjugados verticales y la vigilia. Se realizó traqueostomía, gastrostomía, manejo de las cifras tensionales con antihipertensivos orales, anticoagulación parenteral, tratamiento antibiótico de amplio espectro por neumonía nosocomial, fisioterapia y los cuidados generales de enfermería. Este caso comenta las características especiales del síndrome, enfatizando su baja prevalencia y la conducta paliativa ofrecida por el área de salud. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (1): 116-120
Thesis
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With the emergence of the biological sciences, the concept of certain signs of death has become increasingly important. Since 1968 the brain death criterion has become a standard for death determination. The emergence of a new death criterion may require an adjusted concept of death. We analyze the concept of death to provide a solid rationale. Brain death indicates human death. Discussions about brain death highlight the complexity of death and the various neurobiological and philosophical factors to be taken into account. Brain death is not based on a dualistic conception of the human being, but on an integral image of man as a soul-body unit centered on itself, a totality, in which the brain plays an inalienable role. This philosophical argumentation, which safeguards the unity of the human being, overcomes the insurmountable dissociation between soul and body that Cartesian philosophy has left as inheritance. Therefore, brain death is a valid scientific-medical criterion to establish organismal life end and effectively supports a compatible moral theory as a framework for admissible clinical practices and for public policies regarding when to declare death.
Article
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The Constitutional Court has incorporated the "righ to try" as an unnamed right that allows people to access experimental treatments or medications nationally and abroad, departing from the law 1751 of 2015 that prohibits the provision of this type of intervention for patients, because it does not have a degree of efficacy or scientific certainty about its effects. The High Tribunal recognized this new fundamental right from the sentence T-057 of 2015, considering that the denial of these medical procedures could suppose the violation of the right to health and the life of its receivers. The inclusion of this right was not peaceful within constitutional jurisprudence, to the extent that there was a line of precedents that denied access to experimental treatments, because they were excluded from the health system and not accredited by the scientific community. In that order of ideas, the present article, aims to analyze the jurisprudential evolution on the applicability of this type of procedures in the health system, later it is intended to examine the incorporation of the "righ to try" within this whole of constitutional precedents, and finally they will identify the main sub-rules that must be fulfilled for the concession of this new right within the constitutional praxis.
Article
Background: The vegetative state (EV) corresponds to a clinical diagnosis in which people spontaneously maintain vital functions, the sleep-wake rhythm but lack voluntary activity. The purpose of this article is to present an ethical dilemma to maintain, or not, the hydration and nutrition of people in EV, which are faced with family and team of health during the care of these patients. Methods: We conducted a search in the data base available in the system of libraries of the Pontifical University Catholic of Chile, Scielo and Elsevier, between the months of April and May 2012. Results: They refer to some representative cases described in the sources, like Terry Schiavo, Nancy Cruzat and Anthony Bland, which were resolved in courts. The main arguments are focused to determine if food and hydration correspond to a disproportionate treatment and the importance of the advance directives or living will. They then discuss the concepts of human dignity, personhood and dignified death around the ethical dilemma. Conclusions: From the legal approach and considering ethical issues that emerge in the environment of the care of these patients, it can be concluded that it is a complex dilemma and it is necessary to analyze each case in particular and from various perspectives to deliver the best care to people in EV and their families, in order to have an ethical thereon stance.
Conference Paper
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Nowadays, one of the main challenges in marketing is connecting consumers with brands, and of course with products. This connection could be possible when there are involved feelings, emotions and sensations of the consumer, to find them, there are techniques such as focus groups, projective methods or personal interviews, among other. Despite the progress of these techniques in recent years by psychologists and marketing professionals, there is still a clear absence of models that help to identify in real time the affinity, the interests and the preferences of consumers for a particular product or brand. In order to solve the above, three adaptive vector models are developed and analyzed, based on the principles of computational intelligence, to identify in real time the affinity of consumers for certain audiovisual advertising by recording their brain bioelectrical activity. The results obtained, reach levels of identification of affinity close to 80% on average, from the identification of its predisposition to short periods of time throughout the length of certain audiovisual advertising.
Article
Nowadays, one of the main challenges in marketing is connecting consumers with brands, and of course with products. This connection could be possible when there are involved feelings, emotions and sensations of the consumer, to find them, there are techniques such as focus groups, projective methods or personal interviews, among other. Despite the progress of these techniques in recent years by psychologists and marketing professionals, there is still a clear absence of models that help to identify in real time the affinity, the interests and the preferences of consumers for a particular product or brand. In order to solve the above, three adaptive vector models are developed and analyzed, based on the principles of computational intelligence, to identify in real time the affinity of consumers for certain audiovisual advertising by recording their brain bioelectrical activity. The results obtained, reach levels of identification of affinity close to 80% on average, from the identification of its predisposition to short periods of time throughout the length of certain audiovisual advertising.
Article
The Locked-In Syndrome is an infrequent disease in our community. It is a destructive process usually due to obstruction of the basilar artery. There is interruption of the descending corticobulbar and corticospinal tracts, leaving uninvolved the fibers that control the blinking and the vertical ocular movements (allowing patient to communicate) and the ascending reticular matter. Case report: a 63 years old woman, with a history of hypertension and stroke, who suddenly develop dysartria, hemiparesis that progress into quadriplegia, and keeps the wakefulness and vertical eye movements. Traqueostomy was required, as well as placement of a percutaneous gastric tube. She was managed with oral antihypertensive drugs, intravenous anticoagulation and broadspectrum antibiotic treatment for nosocomial pneumonia. Physiotherapy was given, as well as general nursing care. This case is presented due to the special characteristics of the syndrome, its low prevalence and the palliative conduct offered by the health care system. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (1): 116-120
Article
Patients with severe brain damage due to trauma or ischæmia may now survive indefinitely. Some never regain recognisable mental function, but recover from sleep-like coma in that they have periods of wakefulness when their eyes are open and move; their responsiveness is limited to primitive postural and reflex movements of the limbs, and they never speak. Such patients are best described as in a persistent vegetative state, which should be clearly distinguished from other conditions associated with prolonged unresponsiveness. What is common to these patients is the absence of function in the cerebral cortex as judged behaviourally; the lesion may be in the cortex itself, in subcortical structures of the hemisphere, or in the brain-stem, or in all of these sites. But the exact site and nature of the lesion is unknown to the bedside clinician, and the name for the syndrome should not imply more than is known.
Article
The Glasgow Coma Scale, based upon eye opening, verbal and motor responses has proved a practical and consistent means of monitoring the state of head injured patients. Observations made in the early stages after injury define the depth and duration of coma and, when combined with clinical features such as a patient's age and brain stem function, have been used to predict outcome. Series of cases in comparable depths of coma in Glasgow and the Netherlands showed remarkably similar outcomes at 3 months. Based upon observations made in the first 24 hours of coma after injury, data from 255 previous cases reliably predicted outcome in the majority of 92 new patients. The exceptions were patients with potential to recover who later developed complications: no patient did significantly better than predicted.
Article
Predictors of outcome were examined in this prospective study of 151 patients severely injured by civilian gunshot wounds. Of the 151 patients, 133 (88%) died. Of the 123 patients with an initial Glasgow Coma Scale score of 3-5, 116 (94%) died, whereas of the 20 with an initial Glasgow Coma Scale score of 6-8, 14 (70%) died. There were no good outcomes, and only three moderate recoveries in patients who had initial scores of 8 or less. In those patients who survived long enough for intracranial pressure monitoring, intracranial hypertension predicted a very poor outcome. Computed tomographic scan characteristics such as midline shift, compression or obliteration of the mesencephalic cisterns, the presence of subarachnoid blood, intraventricular hemorrhage, and the presence of hyperdense or mixed-density lesions greater than 15 mL, either bilateral or unilateral, were all associated with a poor outcome. However, neither the caliber of gun nor the distance of the gun from the head significantly affected the risk of dying.
Article
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Article
Most publications regarding the outcome of traumatic brain injury include patients with periods of unconsciousness of varying durations. The aim of the present paper is to describe the outcome of 72 patients who suffered from prolonged unawareness for more than 30 days and subsequently recovered consciousness. Almost half of the patients were independent in activities of daily living and another 20% were only partially dependent. Cognitive and behavioral deficits were the most common central nervous system sequelae of injury. Eight patients (11.1%) were able to resume working in the open job market and 35 (48.6%) were engaged in sheltered workshops. Most of the patients (72%), including all those who were working, were living with their families. Although the mean rehabilitation period was about 15 months, over 70% of these severely injured patients are considered to be socially integrated, enabling them to enjoy a reasonable quality of life.
Article
A retrospective study of 134 patients in a condition of prolonged unawareness state (that is, in coma for over 1 month) following brain trauma was conducted in order to identify prognostic factors. Eight easily evaluated parameters were found to be significant for predicting nonrecovery of consciousness. The following six features were present during the early posttraumatic phase (that is, during the 1st week after trauma): fever of central origin; diffuse body sweating; disturbances in antidiuretic hormone secretion; abnormal motor reactivity; respiratory disturbances; and diffuse nonneurological injuries. The first three features were manifestations of hypothalamic damage. Two factors, evident at a late phase following injury (after the 1st week posttrauma), namely late epilepsy and communicating hydrocephalus, were also significant in predicting nonrecovery.
Article
A case study is presented to illustrate the use of dance/movement therapy in the treatment of an individual with severe brain damage. Theoretical and practical perspectives, as well as selected principles of dance/movement therapy are delineated. A rationale for use of intentional/volitional movement as a treatment strategy is posited on the basis of neuroanatomical and neurophysiological constructs.
Article
The Glasgow coma score (GCS) during days 1-6 after cardiac arrest was used to predict neurological outcome in 360 resuscitated victims of out-of-hospital cardiac arrest. A predictive rule based on the best GCS of 216 patients resuscitated in 1983-84 (prediction group) was constructed, and its predictive power was tested on 133 patients treated in 1985 (test group). Neurological outcome was correctly predicted 2 days after cardiac arrest in 80% of the prediction group, with a best GCS of 10 or above and 4 or below as cutoff points. For patients with a best GCS of 5-9, prediction of outcome was possible 6 days after cardiac arrest, with a best GCS of 8 during the first 6 days as the single cutoff point. The rule was then validated in the test group: the sensitivity was 96%; the specificity 86%; the negative predictive value 97%; and the positive predictive value 77%. These data suggest that this simple GCS-based rule can be helpful in predicting outcome in patients resuscitated after out-of-hospital cardiac arrest, but confirmation of these data is required in a prospective study in a larger number of patients.