Cirugía laparoscópica hepática y pancreática

Article (PDF Available)inAnales del sistema sanitario de Navarra 28 · January 2005with34 Reads
DOI: 10.4321/S1137-66272005000600007 · Source: OAI
Abstract
El desarrollo de la cirugía laparoscópica incluye también los procedimientos más complejos de la cirugía abdominal como los que afectan al hígado y al páncreas. Desde la laparoscopia diagnóstica, acompañada de ecografía laparoscópica, hasta las resecciones mayores hepáticas o pancreáticas, el abordaje laparoscópico se ha ido extendiendo y abarca hoy la práctica totalidad de los procedimientos quirúrgicos en patología hepatopancreática. Sin olvidar nunca que el objetivo de la cirugía mínimamente invasiva no es un mejor resultado estético sino la disminución de las complicaciones postoperatorias, es innegable que el abordaje laparoscópico ha supuesto un gran beneficio para los pacientes en todo tipo de cirugías excepto, por el momento, en el caso de las grandes resecciones como la hepatectomía izquierda o derecha o las resecciones de segmentos VII y VIII. La cirugía pancreática ha tenido un gran desarrollo con la laparoscopia, especialmente en el campo de la pancreatectomía distal por tumores quísticos y neuroendocrinos, en los que el abordaje de elección es laparoscópico. Igualmente juega un importante papel la laparoscopia, junto con la ecolaparoscopia, en la estadificación de tumores pancreáticos, previa a la cirugía abierta o para indicar el tratamiento adecuado. En los próximos años, es de esperar que el desarrollo siga siendo exponencial, y, unido a los avances en robótica, permitirá asistir todavía a un mayor impacto del abordaje laparoscópico en el campo de la cirugía hepática y pancreática. Palabras clave. Laparoscopia. Cirugía mínimamente invasiva. Cirugía hepática laparoscópica. Cirugía pancreática laparoscópica. Resección laparoscópica.
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An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28, Suplemento 3
RESUMEN
El desarrollo de la cirugía laparoscópica incluye
también los procedimientos más complejos de la ciru-
gía abdominal como los que afectan al hígado y al pán-
creas. Desde la laparoscopia diagnóstica, acompañada
de ecografía laparoscópica, hasta las resecciones
mayores hepáticas o pancreáticas, el abordaje laparos-
cópico se ha ido extendiendo y abarca hoy la práctica
totalidad de los procedimientos quirúrgicos en patolo-
gía hepatopancreática. Sin olvidar nunca que el objeti-
vo de la cirugía mínimamente invasiva no es un mejor
resultado estético sino la disminución de las complica-
ciones postoperatorias, es innegable que el abordaje
laparoscópico ha supuesto un gran beneficio para los
pacientes en todo tipo de cirugías excepto, por el
momento, en el caso de las grandes resecciones como
la hepatectomía izquierda o derecha o las resecciones
de segmentos VII y VIII.
La cirugía pancreática ha tenido un gran desarro-
llo con la laparoscopia, especialmente en el campo de
la pancreatectomía distal por tumores quísticos y neu-
roendocrinos, en los que el abordaje de elección es
laparoscópico. Igualmente juega un importante papel
la laparoscopia, junto con la ecolaparoscopia, en la
estadificación de tumores pancreáticos, previa a la
cirugía abierta o para indicar el tratamiento adecuado.
En los próximos años, es de esperar que el desa-
rrollo siga siendo exponencial, y, unido a los avances
en robótica, permitirá asistir todavía a un mayor
impacto del abordaje laparoscópico en el campo de la
cirugía hepática y pancreática.
Palabras clave. Laparoscopia. Cirugía mínima-
mente invasiva. Cirugía hepática laparoscópica. Ciru-
gía pancreática laparoscópica. Resección laparoscópi-
ca.
ABSTRACT
The development of laparoscopic surgery also
includes the more complex procedures of abdominal
surgery such as those that affect the liver and the
pancreas. From diagnostic laparoscopy, accompanied
by laparoscopic echography, to major hepatic or
pancreatic resections, the laparoscopic approach has
spread and today encompasses practically all of the
surgical procedures in hepatopancreatic pathology.
Without forgetting that the aim of minimally invasive
surgery is not a better aesthetic result but the
reduction of postoperative complications, it is
undeniable that the laparoscopic approach has
brought great benefits for the patient in every type of
surgery except, for the time being, in the case of big
resections such as left or right hepatectomy or
resections of segments VII and VIII.
Pancreatic surgery has undergone a great
development with laparoscopy, especially in the field
of distal pancreatectomy due to cystic and
neuroendocrine tumours where the approach of choice
is laparoscopic. Laparoscopy similarly plays an
important role, together with echolaparoscopy, in
staging pancreatic tumours, prior to open surgery or
for indicating suitable treatment.
In coming years, it is to be hoped that it will
continue to undergo an exponential development and,
together with the advances in robotics, it will be
possible to witness a greater impact of the
laparoscopic approach on the field of hepatic and
pancreatic surgery.
Key words. Laparoscopy. Minimally invasive
surgery. Laparoscopic hepatic surgery. Laparoscopic
pancreatic surgery. Laparoscopic resection.
Correspondencia:
Fernando Pardo
Dpto. de Cirugía General
Clínica Universitaria
Avda. Pío XII, 36
31008 Pamplona
Tfno. 948 296797
Fax: 948 296500
E-mail: fpardo@unav.es
1. Departamento de Cirugía General. Clínica
Universitaria. Pamplona.
An. Sist. Sanit. Navar. 2005; 28 (Supl. 3): 51-59.
Cirugía laparoscópica hepática y pancreática
Hepatic and pancreatic laparoscopic surgery
F. Pardo, F. Rotellar, V. Valentí, C. Pastor, I. Poveda, P. Martí-Cruchaga, G. Zozaya
F. Pardo y otros
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An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28, Suplemento 3
INTRODUCCIÓN
En los últimos años se ha desarrollado
espectacularmente la cirugía mínimamente
invasiva. Al mismo tiempo, y especialmente
desde la aparición del trasplante hepático,
la cirugía hepática y pancreática han alcan-
zado considerables niveles de complejidad
y seguridad. Ambos campos parecían inevi-
tablemente condenados a converger, y esto
es lo que está sucediendo en la actualidad.
El abordaje laparoscópico ha ido paulatina-
mente extendiéndose a muchos procedi-
mientos en el abdomen, siendo hoy de elec-
ción en múltiples patologías del tubo diges-
tivo, desde la colelitiasis o la hernia de
hiato al cáncer de esófago, estómago o colo-
rrectal. Esta difusión se ha realizado ven-
ciendo un notable escepticismo entre los
cirujanos “clásicos”, motivado en parte por
el inevitable aumento inicial de lesiones de
vía biliar en la colecistectomía. Frente a la
cirugía con abordaje convencional, la ciru-
gía laparoscópica ofrece en principio las
ventajas de una más rápida recuperación y
un menor dolor postoperatorio, lo que con-
lleva a su vez una menor estancia
1,2
. Las
patologías hepáticas y pancreáticas, más
lentamente pero con firmeza se han incor-
porado también al mundo de la cirugía
mínimamente invasiva, en este caso lapa-
roscópica. La primera resección hepática
por vía laparoscópica se publicó en 1991
3
.
En 1993 se publicó la primera resección
pancreática distal por un insulinoma
4
y un
año después la primera duodenopancrea-
tectomía
5
. La primera resección mayor
hepática, una segmentectomía lateral
izquierda, fue publicada por Azagra en
1996
6
. Desde entonces se han publicado
más de 500 artículos que hacen referencia a
todo tipo de procedimientos laparoscópi-
cos en patología hepatopancreática, tanto
benigna como maligna. Aunque casi todos
los procedimientos quirúrgicos del área
hepatopancreática se han podido realizar
por vía laparoscópica, solamente unos
pocos han sido aceptados ampliamente
como técnica de elección, como ocurre con
la colecistectomía.
CIRUGÍA HEPÁTICA
El principal requisito para efectuar
cirugía hepática laparoscópica es que el
cirujano sea experto tanto en la cirugía
hepática abierta como en el abordaje lapa-
roscópico abdominal. El abordaje laparos-
cópico del hígado requiere la utilización de
instrumental similar al utilizado en la ciru-
gía abierta, y las preferencias entre las dis-
tintas técnicas de transección dependen
de las que utilice el cirujano en la cirugía
convencional. Afortunadamente, todos los
medios utilizados en la transección hepáti-
ca (bisturí ultrasónico, coagulación bipo-
lar y monopolar, grapadoras, disector de
agua, aspiradores, clips, ecografía, etc.) se
han adaptado al abordaje laparoscópico
de forma que la cirugía en sí no difiere
mucho entre una técnica y otra.
A medida que los avances técnicos lo
fueron permitiendo, expertos cirujanos
hepáticos iniciaron el camino del abordaje
laparoscópico en patología hepática. Pri-
mero con la laparoscopia de estadificación
tumoral, combinada con la ecolaparosco-
pia, después con la fenestración de quistes
simples y luego con resecciones más o
menos amplias. Hoy se realizan habitual-
mente las laparoscopias de estadificación,
con ecolaparoscopia y biopsia hepática,
así como la fenestración de quistes sim-
ples. Otros procedimientos más complejos
requieren una experiencia amplia tanto en
cirugía laparoscópica como en cirugía
hepática.
De momento se han publicado pocas
series con hepatectomías mayores lapa-
roscópicas
7-9
. Las posibles complicaciones
hemorrágicas por lesión de las venas hepá-
ticas (el sangrado arterial o portal es solu-
cionable con la oclusión del pedículo) son
el principal freno a su desarrollo.
Indicaciones
Laparoscopia diagnóstica
La laparoscopia diagnóstica es muy efi-
caz para detectar lesiones metastásicas
hepáticas no visibles con las técnicas de
imagen convencionales, pese al indudable
avance que se ha producido en estas téc-
nicas, con la tomografía helicoidal o la
resonancia nuclear magnética. Pequeñas
lesiones en la superficie hepática (habi-
tualmente secundarias a cáncer de páncre-
as) son visualizadas y biopsiadas median-
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CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA HEPÁTICA Y PANCREÁTICA
te laparoscopia. Combinada con la ecola-
paroscopia permite este abordaje evitar
laparotomías innecesarias
10-17
.
Fenestración de quistes
La fenestración de quistes simples
hepáticos es otra buena indicación de ciru-
gía laparoscópica
18-24
. Estos quistes no
están comunicados con la vía biliar, y,
tanto cuando son quistes únicos como
cuando forman parte de la poliquistosis
hepatorrenal, pueden alcanzar un conside-
rable tamaño que dé lugar a sintomatolo-
gía importante de compresión intraabdo-
minal. En estas circunstancias, está indica-
do el abordaje laparoscópico. Una vez
identificado el o los quistes de mayor
tamaño, se inciden con bisturí eléctrico y
se vacían. Posteriormente se procede a la
resección de toda la cápsula extraparen-
quimatosa. En el caso de la poliquistosis,
los quistes más intraparenquimatosos
pueden ser drenados a través de los super-
ficiales previamente drenados, siempre
con control ecográfico para evitar lesiones
vasculares intrahepáticas, especialmente
de las venas hepáticas. La colocación del
epiplon en las cavidades residuales contri-
buye a absorber el líquido producido por
la pared quística residual y evita la recu-
rrencia de la enfermedad.
Es importante asegurar en estos casos,
mediante el examen anatomopatológico de
la cápsula, que no se trate de un cistade-
noma, en cuyo caso es necesaria la extir-
pación completa para evitar la recidiva y/o
malignización
18,19,25
.
Destrucción de tumores
La utilidad de la laparoscopia para apli-
cación de radiofrecuencia a tumores hepá-
ticos, tanto primarios como secundarios,
ha sido ampliamente publicada, como alter-
nativa a la laparotomía con el mismo fin. En
todo caso, debe acompañarse de ecografía
laparoscópica siempre y asegurar, de la
misma forma que en cirugía abierta, que se
trata toda la enfermedad hepática
26-32
.
Resección de tumores hepáticos
La resección de tumores hepáticos es
factible y segura, como han demostrado
diversos estudios, especialmente de ori-
gen francés
8,9,33-36
. La resección de tumores
benignos de pequeño tamaño, especial-
mente adenomas, es una atractiva posibili-
dad de la cirugía laparoscópica. En estos
casos, y siempre que estén en posiciones
favorables (segmentos anteriores o
izquierdos: II, III, IVb, V y VI), es factible la
resección pues no se requiere margen
amplio.
Las metástasis hepáticas de pequeño
tamaño, también en segmentos anteriores
o izquierdos, son susceptibles de resec-
ción en cuña o segmentaria, siempre que el
margen sea superior al centímetro. Igual-
mente está indicado el abordaje laparoscó-
pico en hepatocarcinomas periféricos de
pequeño tamaño, incluso en el contexto de
cirrosis hepática con ascitis
37
.
Donación de vivo
El último paso en la cirugía laparoscó-
pica hepática ha sido la obtención de injer-
tos de donante vivo, a partir de la expe-
riencia con el mismo abordaje en la dona-
ción de vivo de riñón. Su aplicabilidad clí-
nica real es realmente dificultosa, y desde
la experiencia inicial
38
no se ha extendido
como otras indicaciones.
Aspectos técnicos
La posición del paciente es decúbito
supino con las piernas abiertas. En el abor-
daje de los segmentos posteriores dere-
chos o en el caso de hepatectomía dere-
cha, es preferible el decúbito lateral
izquierdo. Habitualmente se utilizan 5 tró-
cares (2 de 10 mm, 1 de 12 mm y 2 de 5
mm), pero en ocasiones un sexto trócar de
10 mm es fundamental para una mejor
exposición y un mejor control de posibles
hemorragias.
Los métodos de transección del parén-
quima son los mismos que en cirugía
abierta: disector ultrasónico (CUSA®), bis-
turí armónico (Ultracision®), sellador de
vasos (Ligasure Atlas®), bisturí monopo-
lar irrigado (Tissuelink®), etc. Y su utiliza-
ción dependerá de las preferencias del
cirujano. La sutura de pedículos vascula-
res se suele realizar mediante suturas
mecánicas vasculares (Endogia®), que
también son útiles, seguras y rápidas para
la transección del parénquima
39
. Los pro-
F. Pardo y otros
54
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cedimientos hemostásicos son igualmente
los mismos que en cirugía abierta (Tissu-
col®, Tachosil®, Surgicel Fibrilar®, etc.).
La utilización del “hand-port”, que permite
introducir la mano izquierda del cirujano
en el abdomen, aporta una mayor seguri-
dad y, de hecho, es la técnica de elección
en algunos grupos
40-42
.
El abordaje laparoscópico de quistes y
pequeñas lesiones hepáticas, así como la
estadificación tumoral está ampliamente
aceptado en la práctica quirúrgica hepáti-
ca. La aceptación es menor en el caso de
hepatectomías mayores, segmentarias,
debido sin duda al riesgo de hemorragia
venosa no controlable. De hecho, la morta-
lidad referida está relacionada con hemo-
rragia
35
. El embolismo gaseoso es otro de
los posibles riesgos de este abordaje, pero
no se han dados casos graves excepto con
la utilización de bisturí de argón
33,43,44
, que
debe evitarse en las resecciones hepáticas
laparoscópicas.
Las ventajas del abordaje laparoscópi-
co en cirugía hepática no son tan eviden-
tes como en otros tipos de cirugía abdomi-
nal. Al margen del resultado estético, en
parte limitado por el número alto de orifi-
cios de trócares de gran calibre y la casi
segura necesaria incisión complementaria
para extirpar la pieza, el resto de ventajas
no han sido todavía ampliamente confir-
madas. Algunos estudios prospectivos han
demostrado una menor estancia hospitala-
ria
33,45
, aunque muy discreta para tener
importancia clínica. Algún estudio caso-
control ha encontrado una menor pérdida
de sangre en la vía laparoscópica, a expen-
sas de un mayor tiempo quirúrgico y un
mayor tiempo de clampaje portal
34
. Una
amplia serie reciente, aunque retrospecti-
va, refiere una estancia similar para ambos
abordajes
35
. Sin embargo, hay que tener en
cuenta la enorme variabilidad en una téc-
nica que es extraordinariamente operador-
dependiente y por tanto difícilmente
reproducible de forma estandarizada.
En resumen, aunque da la impresión de
que el abordaje laparoscópico en cirugía
hepática va a tener un evidente desarrollo
en los próximos años, sus ventajas están
todavía por ser significativas, especial-
mente en resecciones mayores (más de
dos segmentos).
Experiencia personal
Nuestra experiencia en cirugía hepáti-
ca por laparoscopia comprende 17 pacien-
tes. En 2002 se inició la experiencia con
fenestración de quistes y hasta la fecha se
han realizado 8 casos, uno de ellos junto
con segmentectomía II-III. En el último año
se inició la cirugía resectiva, que compren-
de, además de la ya citada, 3 segmentecto-
mías II-III, 3 hepatectomías atípicas en seg-
mentos anteriores, una segmentectomía
del VI y una bisegmentectomía VI-VII.
Hemos efectuado además una radiofre-
cuencia de un hepatocarcinoma en el seg-
mento VIII. No fue necesaria ninguna con-
versión a cirugía abierta, no se efectuó
clampaje del pedículo en ningún caso, no
se transfundió ningún paciente y solamen-
te en un caso hubo un reingreso a los 8
días de la intervención por fiebre debida a
una pequeña colección infectada que se
drenó de forma percutánea. El tiempo qui-
rúrgico medio fue de 164 minutos (rango:
75-229) y la estancia media fue de 4,7 días
(rango 3-8). Estos datos son muy similares
a los publicados por el Registro Nacional
de Cirugía Hepática por laparoscopia
46
. La
intervención más larga fue la bisegmentec-
tomía VI-VII, por un adenoma hepático.
CIRUGÍA PANCREÁTICA
Indicaciones
Estadificación tumoral
La cirugía pancreática laparoscópica
ha sido uno de los campos de más rápida
evolución de este abordaje en los últimos
años. Muchos grupos quirúrgicos conside-
ran que hoy es imprescindible la realiza-
ción de laparoscopia en todos los pacien-
tes con cáncer, ya sea previa a la laparoto-
mía o bien para enfocar correctamente el
tratamiento, descartando la presencia de
implantes peritoneales o pequeñas metás-
tasis hepáticas, no detectables con las téc-
nicas de imagen convencionales. Su rendi-
miento es todavía mayor acompañada de
ecografía laparoscópica. Por otra parte, la
cirugía paliativa del cáncer de páncreas,
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CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA HEPÁTICA Y PANCREÁTICA
tanto derivación biliodigestiva como gas-
troyeyunostomía son realizables por vía
laparoscópica, lo que evita considerable
morbilidad a estos pacientes
47,48
. Este pro-
cedimiento debe restringirse a aquellos
pacientes que en la TC se consideran rese-
cables
49,50
.
La técnica de la laparoscopia de estadi-
ficación en el cáncer de páncreas ha sido
minuciosamente descrita por diversos
autores
50-55
. Tras explorar la superficie hepá-
tica, especialmente la del segmento lateral
izquierdo, se identifican y si es necesario se
biopsian adenopatías en el pedículo hepá-
tico. Una vez levantado el epiplon mayor se
explora en ángulo de Treitz y el mesocolon,
descartando implantes a ese nivel. Por últi-
mo, se abre el epiplon menor y se explora la
transcavidad, el lóbulo caudado hepático,
la vena cava y el origen del tronco celíaco y
la arteria hepática. Para hacer la ecografía
laparoscópica se accede al páncreas a tra-
vés de la apertura del epiplon mayor, res-
petando los vasos gastroepiploicos. Toda
lesión sospechosa debe ser biopsiada, para
evitar falsas interpretaciones de metásta-
sis, relativamente frecuentes en el cáncer
de páncreas (granulomas en pacientes con
intervenciones previas, hamartomas bilia-
res en la superficie hepática en pacientes
con obstrucción de la vía biliar).
Cirugía paliativa
Las técnicas de derivación biliar y
digestiva en tumores de páncreas no rese-
cables y sin metástasis a distancia (con
una mejor expectativa de vida), se pueden
llevar a cabo mediante abordaje laparos-
cópico con una menor morbilidad para los
pacientes y una menor estancia hospitala-
ria
56,57
. La derivación biliar más utilizada es
la colecistoyeyunostomía, fácil y rápida.
Sin embargo tiene mejor resultado a largo
plazo la hepático-yeyunostomía, de mayor
complejidad técnica. Sería de elección
cuando el cístico está ya cercano al punto
de obstrucción biliar, pero en estos casos
está por demostrar que sea superior a la
colocación de prótesis biliar, especialmen-
te desde la introducción de prótesis metá-
licas. La gastroyeyunostomía es rápida,
segura y eficaz por vía laparoscópica en
estos pacientes y rara vez se llega a obs-
truir. En caso de derivación biliar laparos-
cópica se debería asociar la derivación
gástrica
58
.
Enfermedades inflamatorias
Las complicaciones de la pancreatitis
son una buena indicación de abordaje
laparoscópico. Se han obtenido buenos
resultados en el tratamiento de los pseu-
doquistes
59-61
, pero sin duda la posibilidad
de drenaje endoscópico guiado por ecoen-
doscopia ha hecho que la técnica quirúrgi-
ca haya perdido valor.
El tratamiento de las complicaciones
infecciosas de la pancreatitis, como la
necrosectomía laparoscópica
62-64
o retrope-
ritoneoscópica
65
o lumboscópica
66
ha
supuesto una alternativa atractiva para
evitar las laparotomías repetidas con su
inevitable morbi-mortalidad.
Resección pancreática
Pancreatectomía distal
La pancreatectomía distal es hoy indi-
cación de abordaje laparoscópico siempre
que el cirujano sea experto tanto en el
abordaje laparoscópico como en cirugía
pancreática
67
. La mortalidad en la mayoría
de las series es nula, pero hay alguna
publicación con mortalidad inaceptable
68
.
La principal indicación de la pancreatecto-
mía distal son los tumores quísticos
69,70
y
endocrinos
71,72
. La técnica preferida es la
resección con preservación esplénica, lo
que implica la movilización del páncreas
desde su borde inferior, aislando y sepa-
rando vena y arteria esplénicas
70
. Una vez
movilizado y descendido el ángulo espléni-
co del colon tras penetrar en la transcavi-
dad a través del epiplon mayor, teniendo
buen cuidado de preservar los vasos gas-
troepiploicos y una vez seccionado el liga-
mento esplenocólico, se aborda el borde
inferior del páncreas. Mediante disector en
ángulo recto, las venas y arterias de la cara
posterior del páncreas son disecadas, “cli-
padas” y seccionadas. Una vez elevado el
páncreas y separado de los vasos se sec-
ciona mediante sutura mecánica vascular.
A partir de aquí se continúa la disección
hacia la cola pancreática, teniendo espe-
cial cuidado de no lesionar vena y arteria
esplénicas
73
. Esta misma técnica se puede
F. Pardo y otros
56
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realizar sin preservación de los vasos
esplénicos, habida cuenta de que su liga-
dura es segura en más del 90% de los
pacientes, que mantienen una buena vas-
cularización esplénica a través de los
vasos cortos
69
. La esplenectomía, tanto en
el abordaje laparoscópico como abierto,
debe ser evitada si no está indicada por
otro motivo.
Duodenopancreatectomía
El papel de la cirugía laparoscópica en
la duodenopancreatectomía es menos
claro. Si bien la primera publicación data
de 1994
5
, la mayor serie publicada recoge
tan sólo 10 intervenciones de Whipple
pero en cuatro de ellas se convirtió a ciru-
gía abierta para realizar las anastomosis
74
.
La tasa de complicaciones relacionadas
fue del 30%, sin mortalidad. Un estudio
multicéntrico europeo recoge tres casos
más, uno de ellos asistido con la mano
(“hand port”), sobre un total de 127 proce-
dimientos sobre el páncreas
75
. Su utilidad
es cuestionable de momento, habida cuen-
ta de que el objetivo de la cirugía mínima-
mente invasiva no es evitar cicatrices sino
disminuir las complicaciones.
Donación de vivo
Al igual que la donación de vivo de
riñón, también la donación de páncreas de
donante vivo se ha abordado por laparos-
copia. Los cinco casos publicados, dos de
ellos con donación de riñón asociada, se
han realizado asistidos por la mano, con
buenos resultados
76
.
Aspectos técnicos
La sección del páncreas es segura con
las suturas mecánicas vasculares, pero la
mayoría de las complicaciones son debi-
das a hemorragia, por lo que antes de fina-
lizar el procedimiento se debe asegurar la
hemostasia del borde de sección, si es
necesario mediante suturas.
Otra complicación frecuente en algu-
nas series es la fuga pancreática a través
del conducto de Wirsung
75
. La fístula se
manifiesta habitualmente como un pseu-
doquiste y se trata fácilmente mediante
drenaje al estómago por ecoendoscopia.
En los casos de no preservación de
vasos esplénicos se han descrito casos de
pequeños infartos esplénicos, habitalmen-
te sin mucha repercusión clínica
69
.
Experiencia personal
Hemos tratado en los 2 últimos años 11
pacientes con patología pancreática. Los
diagnósticos fueron: 4 insulinomas, 2
tumores endocrinos no funcionantes, 1
carcinoide, 2 tumores mucinosos, 1 adeno-
ma microquístico y 1 metástasis de carci-
noma renal. Se realizaron en 2 casos pan-
createctomía central, con anastomosis del
muñón distal, laparoscópica en un caso y
abierta en otro. En 9 se realizó pancreatec-
tomía distal, con preservación de vasos
esplénicos en 6, con esplenectomía en 2 y
sin preservación de vasos esplénicos en 1
caso, asociada en este caso a suprarrena-
lectomía derecha. Una paciente fue rein-
tervenida por sangrado del muñón pancre-
ático (la pancreatectomía central con
anastomosis distal abierta). Se han produ-
cido 2 fístulas pancreáticas, ambas en los
dos casos de pancreatectomía central y
ambas debidas al cierre del muñón de la
cabeza de páncreas, que fueron tratadas
mediante drenaje transgástrico por ecoen-
doscopia. La estancia media fue de 5 días
(rango:3-8) y no hubo ningún reingreso por
complicación ni mortalidad.
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  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: Background: In most patients with pancreatic cancer, the tumor is unresectable. Nonoperative methods for palliation of jaundice, duodenal obstruction, and pain currently are being developed. Preoperative assessment of resectability of the tumor is becoming more and more important to avoid unnecessary operations. The aim of this study was to compare computed tomography (CT) and laparoscopy with special reference to the additive role of the latter technique in predicting unresectability of pancreatic cancers. Study design: Sixty patients with exocrine pancreatic cancer were assessed prospectively with both CT and laparoscopy. On the basis of metastatic spread or signs of vascular involvement, the radiologist and the laparoscopist independently reported the tumors as probably unresectable or resectable. Results: The predictive value for unresectability was 100% for both CT and laparoscopy. Sensitivity in predicting unresectability was 69% for both techniques, and the corresponding figure for specificity was 100%. When CT and laparoscopy were evaluated together, an improvement in sensitivity to 87% was observed (p < 0.05). Separately, CT and laparoscopy correctly predicted resectability in only 30% and 38% of the patients, respectively. The presence of liver metastases was overlooked by CT in 13 of 32 patients (40%). Every fourth patient who was found to have unresectable tumor at CT was falsely classified as resectable by the laparoscopist, leading to unnecessary laparotomies. On the other hand, 9 of 24 patients (38%) with resectable disease at CT were deemed unresectable at the subsequent laparoscopy. Conclusions: Laparoscopy and CT independently and reliably predicted unresectability of pancreatic cancer, but the methods were inaccurate in forecasting resectability. The results suggest that CT examination should be done in patients who are candidates for attempted curative surgical procedures, whereas laparoscopy should be restricted to Those Judged resectable at CT.
    Article · Jan 1998
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: Laparoscopic pancreatic surgery should be considered as an advanced laparoscopic procedure and should be performed only in institutions with experience in pancreatic surgery by a team with advanced laparoscopic skills. This review discusses the current status of the laparoscopic approach for inflammatory pancreatic diseases and for benign-appearing pancreatic tumors. Laparoscopic surgery has been shown to be beneficial in patients with inflammatory tumors located in the body-tail of the pancreas for chronic pancreatitis. Furthermore, patients with pancreatic pseudocysts may be managed with laparoscopic internal drainage (to the stomach, duodenum, or jejunum). Also, laparoscopic or retroperitoneoscopic necrosectomy has been used with success in patients with necrotizing pancreatitis. At present, laparoscopic surgery has proven to be beneficial in patients with cystic pancreatic neoplasms and neuroendocrine pancreatic tumors. The laparoscopic pancreatic approach was recently shown to be feasible and safe. Laparoscopy may contribute to reduced operation time and perioperative blood loss, and reduces surgical stress because of developments in devices, improvements in procedures, and advanced techniques.
    Article · Sep 2005
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: This prospective, randomized, single-institution trial was designed to evaluate the role of prophylactic gastrojejunostomy in patients found at exploratory laparotomy to have unresectable periampullary carcinoma. Between 25% and 75% of patients with periampullary cancer who undergo exploratory surgery with intent to perform a pancreaticoduodenectomy are found to have unresectable disease. Most will undergo a biliary-enteric bypass. Whether or not to perform a prophylactic gastrojejunostomy remains unresolved. Retrospective reviews of surgical series and prospective randomized trials of endoscopic palliation have demonstrated that late gastric outlet obstruction, requiring a gastrojejunostomy, develops in 10% to 20% of patients with unresectable periampullary cancer. Between May 1994 and October 1998, 194 patients with a periampullary malignancy underwent exploratory surgery with the purpose of performing a pancreaticoduodenectomy and were found to have unresectable disease. On the basis of preoperative symptoms, radiologic studies, or surgical findings, the surgeon determined that gastric outlet obstruction was a significant risk in 107 and performed a gastrojejunostomy. The remaining 87 patients were thought by the surgeon not to be at significant risk for duodenal obstruction and were randomized to receive either a prophylactic retrocolic gastrojejunostomy or no gastrojejunostomy. Short- and long-term outcomes were determined in all patients. Of the 87 patients randomized, 44 patients underwent a retrocolic gastrojejunostomy and 43 did not undergo a gastric bypass. The two groups were similar with respect to age, gender, procedure performed (excluding gastrojejunostomy), and surgical findings. There were no postoperative deaths in either group, and the postoperative morbidity rates were comparable (gastrojejunostomy 32%, no gastrojejunostomy 33%). The postoperative length of stay was 8.5+/-0.5 days for the gastrojejunostomy group and 8.0+/-0.5 days for the no gastrojejunostomy group. Mean survival among those who received a prophylactic gastrojejunostomy was 8.3 months, and during that interval gastric outlet obstruction developed in none of the 44 patients. Mean survival among those who did not have a prophylactic gastrojejunostomy was 8.3 months. In 8 of those 43 patients (19%), late gastric outlet obstruction developed, requiring therapeutic intervention (gastrojejunostomy 7 patients, endoscopic duodenal stent 1 patient; p < 0.01). The median time between initial exploration and therapeutic intervention was 2 months. The results from this prospective, randomized trial demonstrate that prophylactic gastrojejunostomy significantly decreases the incidence of late gastric outlet obstruction. The performance of a prophylactic retrocolic gastrojejunostomy at the initial surgical procedure does not increase the incidence of postoperative complications or extend the length of stay. A retrocolic gastrojejunostomy should be performed routinely when a patient is undergoing surgical palliation for unresectable periampullary carcinoma.
    Full-text · Article · Oct 1999
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