Ecografía tridimensional en la valoración del cuello y cuerpo uterino

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Source: OAI
Abstract
La ecografía constituye un arma fundamental en el diagnóstico de la patología benigna de útero. Sin embargo, presenta una serie de limitaciones. Recientemente la ecografía tridimensional ha sido introducida en la práctica clínica. Este tipo de ecografía elimina algunas de las limitaciones de la ecografía bidimensional. En el presente artículo revisaremos los datos disponibles sobre lo que aporta la ecografía tridimensional en la evaluación de la patología del cuerpo y cérvix uterino.
García-Manero M, Alcázar JL
28 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 4, 2005, 28-31
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Ecografía tridimensional en la valoración del cuello y cuerpo
uterino
M. García-Manero, JL. Alcázar
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.
Correspondencia:
Juan Luis Alcázar
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Clínica Universitaria
Avda. Pío XII, 36
31008 Pamplona
(jlalcazar@unav.es)
Resumen
La ecografía constituye un arma fundamental en el diagnóstico de la
patología benigna de útero. Sin embargo, presenta una serie de limi-
taciones. Recientemente la ecografía tridimensional ha sido introdu-
cida en la práctica clínica. Este tipo de ecografía elimina algunas de
las limitaciones de la ecografía bidimensional. En el presente artículo
revisaremos los datos disponibles sobre lo que aporta la ecografía
tridimensional en la evaluación de la patología del cuerpo y cérvix
uterino.
Palabras clave: Ultrasonidos. Tridimensional. Útero. Cérvix.
Summary
Transvaginal ultrasound has become the standard image tehnique for
diagnosing benign uterine pathology. However, some limitations exit.
Recently three-dimensional ultrasound has become available,
overcoming some of the limitatons of two-dimensional ultrasound. In
the present article we will review current data about the role of three-
dimensional ultrasound in evaluating uterine and cervical pathology.
Key words: Ultrasound. Three-dimensional. Uterus. Cervix.
Introducción
El papel de la ecografía tridimensional en la valoración del
cuerpo y cuello uterino comprende el estudio de las anomalías
congénitas uterinas, la valoración de la cavidad endometrial y
realización de sonohisterografía, el estudio de la patología ma-
ligna del cérvix uterino y la valoración de la patología endometrial.
En este artículo nos centraremos en el análisis de los tres
primeros puntos siendo la patología endometrial estudiada en
un artículo aparte.
Anomalias congénitas uterinas
En la actualidad las malformaciones uterinas congénitas
se diagnostican utilizando técnicas invasivas como la
histerosalpingografía, la histeroscopia diagnóstica o la
laparoscopia. La razón por la que se utilizan esas técnicas radi-
ca en las limitaciones de la ecografía bidimensional. La preva-
lencia de las anomalías congénitas de útero es desconocida
dado que solo se suelen diagnosticar cuando la paciente se
somete a un estudio de infertilidad o en pacientes con metropatía
uterina disfuncional que no responde a tratamiento médico y
que requieren de la realización de una histeroscopia diagnóstica.
La ecografía bidimensional es el método de imagen no
invasivo más utilizado en ginecología. Sin embargo está limita-
da en el diagnóstico de las malformaciones uterinas por la difi-
cultad de obtención del plano coronal del fondo y de la serosa
uterina. En el caso de la ecografía tridimensional no existe esa
limitación, de ahí la utilidad de la misma.
En ginecología, como en otras especialidades, antes de
instaurar una técnica como habitual debemos analizar su efica-
cia. En el caso de la ecografía 3D se debe comparar la ecografía
tridimensional con la bidimensional, valorar la técnica con el
procedimiento diagnóstico actual y analizar la tasa de detec-
ción de estas malformaciones uterinas.
Aunque la ecografía bidimensional presenta una buena
capacidad para diferenciar entre distintos tipos de anomalías
uterinas
1
es altamente dependiente de la pericia del examina-
dor
2
(Figura 1). Además, su principal limitación, en la mayoría
de los casos radica en su capacidad de obtener el plano coronal
del útero.
En la literatura revisada, y en nuestra experiencia, la
ecografía tridimensional presenta algunas ventajas sobre la
bidimensional como son una mayor exactitud en el diagnóstico
del útero bicorne, arcuato, septo, subsepto pero no en el caso
del útero didelfo (Figuras 2-4).
En el trabajo realizado por Jurkovic et al.
3
, se ha compa-
rado la ecografía bidimensional con la tridimensional y con la
histerosalpingografía en el diagnóstico de las malformaciones
uterinas. Utilizando la histerosalpingografía como referencia en
el diagnóstico encontraron que la ecografía tridimensional es
más exacta que la ecografía bidimensional en el diagnóstico del
útero arcuato y tiene un valor predictivo positivo más alto en el
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ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Ecografía tridimensional en la valoración del cuello y cuerpo uterino
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diagnóstico de las anomalías congénitas mayores, especialmente
en la diferenciación del útero subsepto y bicorne.
Raga et al.
4
por su parte evaluaron la exactitud diagnóstica
de la ecografía tridimensional utilizando como control la
laparoscopia y la histerosalpingografía, observando un rendi-
miento diagnóstico de la ecografía 3D del 92%. Mientras que
Wu et al.
5
afirma que la ecografía tridimensional con recons-
trucción de la imagen es una técnica más barata y menos invasiva
que la histerosalpingografía en el diagnóstico de las anomalías
congénitas uterinas. Según su experiencia es capaz de detectar
utero septo en el 92% y útero bicorne en el 100% de los casos
comparado con la laparoscopia y la histeroscopia.
En resumen, la ecografía tridimensional es una técnica
con un alto rendimiento diagnóstico de las malformaciones
uterinas congénitas. Los resultados obtenidos con esta técnica
permiten plantearse la no utilización de técnicas invasivas como
la laparoscopia o la histerosalpingografía. En lo que respecta a
Figura 1. Utero septo en ecografía bidimensional. Se aprecian dos
cavidades uterinas
la histeroscopia la ecografía tridimensional no es una técnica
que desplace a la anterior sino una técnica complementaria.
Como ejemplo, la ecografía tridimensional aporta información
como la longitud del tabique en el útero septo que facilita la
cirugía durante la histeroscopia.
Cavidad endometrial y sonohisterografía
En la actualidad el estudio de la cavidad endometrial ad-
quiere importancia en el diagnóstico precoz de la patología endo-
metrial neoplásica y en el estudio de los pólipos endometriales
y presencia de miomas.
Al igual que en el modo bidimensional en el tridimensional
podemos realizar la sonohisterografía de una manera sencilla y
mínimamente invasiva para la paciente.
Los miomas intracavitarios son en la actualidad una de
las patologías más frecuentes siendo responsables de situacio-
Figura 3. Utero septo en eco 3D. Se aprecia la longitud total del septo
en el plano coronal
Figura 2. Utero arcuato en eco 3D. Se aprecia cavidad uterina cónca-
va y fondo uterino convexo
Figura 4. Hipoplasia cuerno uterino izquierdo visto en eco 3D
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nes clínicas de hipermenorrea y algia pélvica en mujeres
premenopaúsicas. Con el desarrollo de las técnicas
histeroscópicas cada día son más las pacientes con el diagnós-
tico de miomas intracavitarios sometidas a la resección de los
mismos de una manera ambulatoria. Esta técnica ha permitido
una reducción de la morbilidad, recuperación postoperatoria y
con un coste comparado a la cirugía abdominal clásica.
A pesar de haberse reducido de una manera drástica la
morbilidad, la asignatura pendiente en el campo de la
histeroscopia y resección de miomas es la perforación uterina
durante la realización del procedimiento. Una complicación grave
donde el estudio ecográfico previo puede resultar útil indicando
el margen de resección existente entre la serosa uterina y el
límite externo del mioma (Figura 5). Antes de realizar la resec-
ción histeroscopica de los miomas intracavitarios se realiza un
histerocopia diagnóstica para valorar la resecabilidad de la le-
77
sión. Dado que se trata de un método invasivo todos los esfuer-
zos giran en torno a la inyección de suero salino tanto en la
ecografía bidimensional como en la tridimensional para lograr
un buen diagnóstico del grado de invasión en el miometrio.
La ecografía bidimensional e instilación de suero salino es
de un procedimiento capaz de detectar con exactitud la patolo-
gía de la cavidad endometrial con un buen rendimiento si lo
comparamos con la histeroscopia
6
que determina el tamaño de
los miomas, pero no es un método adecuado para determinar el
grado de invasión de los miomas en la pared miometrial
7,8
. Por
su parte la ecografía tridimensional asociada a la instilación de
suero fisiológico permite clasificar los miomas uterinos con una
correlación del 90% comparada con los procedimientos
histeroscópicos
9
(Figura 6).
El grado de concordancia entre los dos procedimientos
diagnósticos es elevado en los casos de miomas tipo 0 ( miomas
polipoideos). El grado de concordancia es menor en la medida
que los miomas profundizan en el miometrio. Con respecto a
los datos discordantes entre los dos métodos diagnósticos exis-
ten varios trabajos como los de Vercellini et al.
7
que encuentran
una discordancia del 24% utilizando la ecografía bidimensional.
Otros estudios no encuentran tanta discordancia al utilizar el
ángulo formado por el mioma con el endometrio a la hora de su
clasificación
10
. Creemos que existe una baja reproducibilidad de
dicha técnica por lo que la concordancia entre las dos técnicas
es más baja.
Localización de los dispositivos intrauterinos
Otra de las utilidades de la ecografía tridimensional con-
siste en la localización de los dispositivos intrauterinos (DIU) y
su correcta colocación siendo su rendimiento mayor que la
ecografía bidimensional (Figura 7).
En el estudio comparativo realizado por Bonilla-Musoles et
al.
11
comparando la ecografía bidimensional con la tridimensional
objetivó un error del 42% en la clasificación de los DIUs cuando
se comparaban resultados de la ecografía bidimensional y la
histeroscopia. Por el contrario, existe una correlación total entre
los hallazgos de la ecografía tridimensional y la histeroscopia.
Figura 5. Evaluación del margen de seguridad de un mioma submucoso
mediante eco 3D
Figura 6. Vista del componente intracavitario de un mioma submucoso
mediante sonohisterografía 3D
Figura 7. Visualización de un DIU en el interior de la cavidad uterina
mediante eco 3D
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Ecografía tridimensional, Doppler color y cáncer
de cérvix
La ecografía en el diagnóstico del cáncer de cérvix tiene
un papel limitado. En la actualidad existen diferentes trabajos
analizando el valor de las nuevas técnicas diagnósticas como la
ecografía tridimensional y más concretamente el uso del Doppler
en el cáncer de cérvix precoz y en la valoración de la respuesta
a la quimioradioterapia en los tumores avanzados.
El estudio realizado por Chou et al.
12
muestra que la
ecografía tridimensional determina de una manera más exacta
el volumen tumoral que la ecografía bidimensional. Por otro
lado, Suren et al.
13
observan que la arquitectura vascular del
cuello uterino es diferente entre los procesos benignos y los
malignos. Dado que este artículo se limita a la ecografía
tridimensional podemos afirmar que dicho método de imagen
puede utilizarse en la valoración del tamaño tumor y, quizá en
un futuro, determinar el grado de infiltración de los tumores de
cuello. Actualmente el estadiaje del cáncer de cérvix es clínico,
si bien las nuevas tendencias pueden analizar los niveles de
vascularización de las lesiones malignas y determinar no solo la
correlación con parámetros pronósticos sino con parámetros de
respuesta a la quimioradioterapia.
Nuestro grupo ha analizado el papel de la ecografía Doppler
transvaginal en la valoración de la vascularización del cérvix
encontrando que la vascularización utilizando la ecografía
tridimensional es mayor en aquellos cánceres invasivos que en
el cáncer in situ y el cérvix uterino normal
14
. Sin embargo, al
igual que Testa et al.
15
, no ve relación entre los índices velocimé-
tricos determinados por ecografía tridimensional y las caracte-
rísticas de los tumores.
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  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: In a study to assess real-time ultrasonography (US) as an alternative to hysterosalpingography (HSG) in the evaluation of uterine abnormalities and tubal patency, 61 women underwent US immediately before hysteroscopy/laparoscopy. Saline was instilled into the uterus to provide contrast during US. The findings were compared with surgical and preoperative HSG findings. With surgical findings as the standard, US was as accurate (sensitivity 98%, specificity 100%) as HSG (sensitivity 98%, specificity 92%) in demonstrating uterine abnormalities and provided a more complete assessment of the abnormality. US was as accurate (sensitivity 100%, specificity 91%) as HSG (sensitivity 96%, specificity 94%) in demonstrating the presence of tubal patency but less accurate in establishing which tubes were patent. Thus real-time US with fluid instillation provides an accurate alternative to HSG in screening for uterine abnormalities and tubal patency.
    Article · Dec 1986
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: To determine the accuracy of transvaginal ultrasonography, sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the investigation of abnormal uterine bleeding in premenopausal women. Systematic review of common diagnostic imaging tests. Relevant papers were identified through electronic searching of MEDLINE (1980 to July 2001) and EMBASE (1980 to July 2001) and manual searching of a bibliography of primary and review articles. Studies were selected if accuracy of transvaginal ultrasonography, sonohysterography and diagnostic hysteroscopy was compared with a reference standard and included data that could be abstracted into a two-by-two table in order to calculate sensitivity and specificity. Quality assessment and data extraction were performed by at least two independent reviewers. Diagnostic accuracy was determined by calculating positive and negative likelihood ratios for all intrauterine pathologies, submucous fibroids and endometrial hyperplasia. Nineteen studies met the inclusion criteria. Statistically significant heterogeneity was present between the likelihood ratios for studies of transvaginal ultrasound. A positive test result with sonohysterography diagnosed submucous fibroids with a pooled likelihood ratio of 29.7 (17.8, 49.6). A positive test result with hysteroscopy diagnosed submucous fibroids with a pooled likelihood ratio of 29.4 (13.4, 65.3), and any intrauterine pathology with a pooled likelihood ratio of 7.7 (4.3, 13.7). A negative test result with hysteroscopy for diagnosing any intrauterine pathology had a pooled likelihood ratio of 0.07 (0.04, 0.15). Although there was considerable variability present between the studies, all three diagnostic tests were moderately accurate in detecting intrauterine pathology. However, sonohysterography and hysteroscopy performed better than transvaginal ultrasound in detecting submucous fibroids.
    Full-text · Article · Jul 2003
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: To verify the reliability of transvaginal ultrasonography in diagnosing intrauterine disease and in evaluating the operability of submucous myomas and to determine the feasibility, acceptability and validity of hysteroscopy for menorrhagia, we performed a prospective 5 year study on 793 women of mean age +/- SD of 41.5 +/- 7.8 years. All the patients referred for excessive menstrual bleeding with uterine volume <12 week pregnancy who underwent complete physical examination, transvaginal ultrasonography and outpatient hysteroscopy with endometrial biopsy were included in the study. Outpatient hysteroscopy was not completed due to intolerance or was unsatisfactory due to excessive bleeding in 23 cases (2.9%). Only 28 women (3.5%) declared they would have refused the procedure had they imagined the pain involved. One case of pelvic infection was observed. Compared with hysteroscopy, transvaginal ultrasonography had 96% sensitivity, 86% specificity, 91% positive predictive value and 94% negative predictive value in the diagnosis of intrauterine abnormality. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of ultrasonography in identifying submucous myomas operable hysteroscopically (intramural extension <50%) were respectively 80, 69, 83 and 65% with a k index of agreement between ultrasonography and hysteroscopy of 0.48. Thus, considering the good specificity and high negative predictive value, transvaginal ultrasonography may be suggested as the initial investigation in menorrhagic patients, limiting hysteroscopy to cases with positive or doubtful sonographic findings.
    Article · Aug 1997
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