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Medicina física en el tratamiento del dolor según la medicina basada en la evidencia

Authors:
DOLOR, VOL. 28, N.
o
1/2013, pp. 1-56
Volumen 28, Número 1, 2013
Incluida en EMBASE/Excerpta Medica
Dolor
®
Investigación, Clínica & Terapéutica
www.permanyer.com
PUBLICACIONES PERMANYER
www.dolor.es
Capsaicina crema 0,075%
www.angelini.es
Ipsodol
®
es un analgésico tópico indicado
en el alivio del dolor asociado a neuropatía diabética.
La SER (Sociedad Española de Reumatología) recomienda el uso
de capsaicina en artrosis de rodilla
1
.
La SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención
Primaria) recomienda el uso de capsaicina en artrosis de mano
2
.
Referencias bibliográcas
1. Panel de expertos de la SER. Primer documento de consenso de la Sociedad Española de
Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla. Reumatol Clini.
2005;1(1):38-48.
2. Casals JL et cols. Guías clínicas SEMERGEN. Guías clínicas artrosis. 2011 (35-36).
Financiado
por el Sistema Nacional
de Salud
Apósitos adhesivos medicamentosos
para el tratamiento sintomático LOCAL
del dolor agudo
Posología
y forma de administración
Aplicar un apósito adhesivo
medicamentoso en la zona dolorida
dos veces al día, por la mañana y por la noche
NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Algipatch 140 mg apósitos adhesivos medicamentosos. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada apósito adhesivo medicamentoso contiene 140 mg de diclofenaco sódico. Excipientes: butilhidroxitolueno
(E321), 2,8 mg; propilenglicol (E1520), 1,4 g. FORMA FARMACÉUTICA. Apósitos adhesivos medicamentosos. Apósitos de 10 × 14 cm con una pasta de color blanco a marrón claro uniformemente extendida como una base uniforme en un soporte no
tejido y con una película protectora desechable. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas: Para tratamientos a corto plazo. Alivio sintomático local del dolor agudo en torceduras, esguinces o contusiones en las extremidades después de traumatismo.
Posología y forma de administración: Dosis: En adultos, aplicar un apósito adhesivo medicamentoso en la zona dolorida dos veces al día, por la mañana y por la noche. La dosis máxima total diaria es de 2 apósitos adhesivos medicamentosos, incluso
si existe más de una zona lesionada que deba ser tratada. Sólo debe tratarse una zona dolorida cada vez. No hay recomendaciones especiales de dosifi cación para pacientes de edad avanzada ni para pacientes con insufi ciencia hepática o renal. Método de
administración: Para uso cutáneo. El apósito adhesivo medicamentoso no debe ser dividido. Si es necesario, el apósito adhesivo medicamentoso puede sujetarse en su sitio utilizando un vendaje elástico en forma de malla. El apósito adhesivo medicamento-
so no debe utilizarse con un vendaje oclusivo. Duración del uso: Algipatch debe utilizarse durante el menor tiempo posible. La duración del uso no debe superar los 7 días. No se ha determinado el benefi cio terapéutico de una administración más prolongada.
Debido a la poca disponibilidad de datos, sólo se recomiendan tratamientos a corto plazo. El benefi cio terapéutico de un periodo de administración superior a 7 días no se ha establecido. Si este producto requiere ser aplicado para el alivio del dolor
durante más de 7 días en adolescentes a partir de 16 años y en adultos, o bien si los síntomas empeoran, se recomienda a los padres de los adolescentes/pacientes consultar a un médico. No se dispone de sufi cientes datos
sobre efi cacia y seguridad en niños ni en adolescentes menores de 16 años. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes del medicamento (p. ej., propilenglicol, butilhidroxitolueno). En el último trimestre de
embarazo. Hipersensibilidad a algún otro medicamento analgésico y antirreumático (antiinfl amatorios no esteroideos [AINE], incluido el ácido acetilsalicílico). Pacientes que han experimentado previamente un ataque de asma, urticaria o rinitis aguda debido al
ácido acetilsalicílico o a cualquier otro AINE. Úlcera gastroduodenal activa. Sobre heridas abiertas, quemaduras, infecciones cutáneas o eccema. Su uso está contraindicado en niños y adolescentes menores de 16 años. Advertencias y precauciones
especiales de empleo: Aunque los efectos sistémicos sean mínimos, Algipatch debe utilizarse con precaución en pacientes con trastornos de la función renal, cardíaca o hepática o con antecedentes de úlcera gastroduodenal, infl amación intestinal o
diátesis hemorrágica. Los AINE deben utilizarse con precaución en pacientes de edad avanzada, ya que estos pacientes tienen más posibilidades de experimentar reacciones adversas. Algipatch no debe entrar en contacto con los ojos o las membranas
mucosas, ni debe aplicarse sobre éstos. No administrar de forma simultánea ningún medicamento que contenga diclofenaco u otros AINE, ni por vía tópica ni por vía sistémica. Debe advertirse a los pacientes que eviten la exposición directa al sol y otras
fuentes de rayos ultravioleta (por ejemplo solárium) de la zona tratada para reducir el riesgo de fotosensibilidad. Si los síntomas persisten durante más de 3 días o empeoran, debe informarse al médico. Las reacciones adversas pueden reducirse utilizando la
dosis efi caz más baja durante el menor tiempo posible. En pacientes que padecen o han padecido anteriormente asma bronquial o alergias puede producirse broncoespasmo. Debe interrumpirse inmediatamente el tratamiento si aparece una erupción cutá-
nea tras la aplicación de Algipatch. El uso de diclofenaco puede perjudicar la fertilidad femenina y no se recomienda en mujeres que intenten concebir. Se debe considerar la retirada de diclofenaco en aquellas mujeres que puedan tener difi cultades para
concebir o que estén bajo investigación de infertilidad. Advertencias sobre excipientes: Algipatch contiene propilenglicol y butilhidroxitolueno. El propilenglicol puede producir irritación de la piel. El butilhidroxitolueno puede producir reacciones locales en
la piel (como dermatitis de contacto) o irritación de los ojos y las membranas mucosas. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Si Algipatch se usa correctamente, la tasa de transferencia sistémica es baja, de modo que
es poco probable que se produzcan las interacciones mencionadas para diclofenaco oral. Fertilidad, embarazo y lactancia: Fertilidad: El uso de diclofenaco puede perjudicar la fertilidad femenina y no se recomienda en mujeres que intenten concebir.
Se debe considerar la retirada de diclofenaco en aquellas mujeres que puedan tener difi cultades para concebir o que estén bajo investigación de infertilidad. Embarazo: No se dispone de datos clínicos sufi cientes sobre el uso de diclofenaco por vía cutánea
durante el embarazo. Estudios realizados en animales han mostrado toxicidad reproductiva después de la administración sistémica. Puesto que no se ha establecido el efecto de la inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas en el embarazo, Algipatch sólo
debe utilizarse durante el primer y el segundo trimestre de embarazo tras haber evaluado detenidamente la relación benefi cio/riesgo. La dosis máxima diaria es de dos apósitos adhesivos medicamentosos. Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los
inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden exponer al feto a: toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del ductus arterioso e hipertensión pulmonar); disfunción renal, que puede progresar a insufi ciencia renal con oligohidroamniosis y a la
madre y al recién nacido, al fi nal del embarazo, a: posible prolongación del tiempo de hemorragia, un efecto antiagregante que puede producirse incluso a dosis muy bajas; inhibición de las contracciones uterinas que provocan retraso o prolongación del
parto. Por consiguiente, diclofenaco está contraindicado durante el tercer trimestre de embarazo. Lactancia: Cantidades mínimas de diclofenaco y sus metabolitos se secretan por la leche materna. En general, no hay necesidad de interrumpir la lactancia
durante el uso a corto plazo, ya que no se conocen efectos adversos para el lactante. Sin embargo, Algipatch no debe aplicarse directamente sobre la zona del pecho. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: La infl uencia de
Algipatch sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignifi cante. Reacciones adversas: Las reacciones adversas se presentan clasifi cadas según su frecuencia, empezando por las más frecuentes, y usando la siguiente convención:
muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100, < 1/10); poco frecuentes (≥1/1.000, < 1/100); raras (≥1/10.000, < 1/1.000); muy raras (< 1/10,000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Trastornos del sistema
inmunológico: Poco frecuentes: erupción generalizada, reacciones de hipersensibilidad, como angioedema, reacciones anafi lácticas y fotosensibilidad. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Muy raros: ataques de asma. Trastornos de la piel y del
tejido subcutáneo: Frecuentes: reacciones locales en la piel, por ej. erupción, eczema, eritema, dermatitis (incluyendo dermatitis de contacto), hinchazón de la piel, prurito y sensación de quemazón. Raras: dermatitis bullosa. Muy raras: eczema grave, erupción
pustulosa, erupción con ulceración, reacciones de fotosensibilidad (debe advertirse a los pacientes que eviten la exposición excesiva al sol a fi n de reducir la incidencia de fotosensibilidad). Frecuencia no conocida: hematoma en el lugar de aplicación. La
absorción sistémica de diclofenaco por vía tópica es muy baja y los niveles resultantes de diclofenaco en plasma también lo son si se compara con los niveles plasmáticos después de la administración oral de diclofenaco. Por lo tanto, la probabilidad de que
se produzcan reacciones adversas sistémicas (como por ejemplo, trastornos gastrointestinales, hepáticos o renales, broncoespasmo) es muy baja tras la aplicación tópica, en comparación con la frecuencia de reacciones adversas asociadas a la administración
oral de diclofenaco. Sin embargo, si se usa el diclofenaco sobre una gran zona de piel y durante un largo período de tiempo, pueden ocurrir reacciones adversas sistémicas. Sobredosis: No se han notifi cado casos de sobredosis. Si se producen reacciones
adversas sistémicas graves tras un uso incorrecto o una sobredosis accidental (p. ej., en niños), deben tomarse las medidas de precaución adecuadas para los casos de intoxicación por AINE. DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes: glicerol,
propilenglicol (E1520), adipato de diisopropilo, sorbitol líquido (cristalizable) (E420), carmelosa sódica, sal sódica de ácido poliacrílico, copolímero de metacrilato básico butilado, edetato de disodio, sulfi to de sodio, anhidro (E221), butilhidroxitolueno, sulfato
de aluminio y potasio desecado, sílice coloidal anhidra, caolín ligero (natural), éter laurílico del macrogol (9 unidades OE), levomentol, ácido tartárico, agua purifi cada, soporte de poliéster sin tejer, capa protectora de polipropi-
leno. Incompatibilidades: no procede. Período de validez: 3 años. Período de validez una vez abierto el sobre: 4 meses. Precauciones especiales de conservación: No almacenar a temperatura superior a 25 ºC.
Conservar en el embalaje original para proteger los apósitos de la desecación y la luz. Mantener el sobre perfectamente cerrado para proteger los apósitos de la desecación. Naturaleza y contenido del envase: Sobres
sellados, que pueden volver a cerrarse herméticamente, de papel/polietileno/aluminio/etileno y copolímero de ácido metacrílico con 5 apósitos adhesivos medicamentosos. Cada envase contiene 5 ó 10 apósitos adhesivos
medicamentosos. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: Los apósitos usados deben doblarse por la mitad, con
el lado adhesivo hacia dentro. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Angelini Farmacéutica, S.A. C. Osi, 7 - 08034 Barcelona. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. 71.059.
FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Primera autorización: junio 2009. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. octubre de 2011. PRESENTACIÓN Y PVP. Algipatch 140 mg
apósitos adhesivos medicamentosos, caja con 5 apósitos medicamentosos PVP IVA 12,83 euros; caja con 10 apósitos medicamentosos PVP IVA 21,47 euros. MEDICAMENTO NO SUJETO A PRESCRIPCIÓN MÉDICA.
Algipatch 140 mg
Diclofenaco sódico
Torceduras
Esguinces
Contusiones
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Ipsodol 0,075% crema.Oleorresina de Capsicum annuum L. (equivalente a Capsaicina 0,075%). 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada
100 g de crema contienen: Oleorresina de Capsicum annuum L. (312-625 mg) equivalente a 75 mg de capsaicina. Excipiente: Propilenglicol 5,0 g. Para la lista completa de excipientes, ver
apartado 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Ipsodol se presenta en forma de crema. Crema de color blanco amarillento. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1. Indicaciones terapéuticas. Alivio del dolor
moderado a severo en la neuropatía diabética dolorosa que interera en las actividades diarias y que no haya respondido a otro tratamiento. 4.2. Posología y forma de administración.
Adultos y ancianos: Tres o cuatro aplicaciones diarias sobre la piel durante 8 semanas, después de las cuales el médico determinará la suspensión o continuación del tratamiento. Aplicar la
mínima cantidad de crema necesaria para cubrir la zona de piel afectada. Extenderla con un suave masaje hasta su total absorción, evitando que queden restos de crema. Niños: No reco-
mendado. 4.3. Contraindicaciones. Ipsodol está contraindicado en pacientes con antecedentes de alergia a alguno de sus componentes. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de
empleo. Este tratamiento debe ser instaurado y supervisado por el especialista que trate al paciente diabético. Este preparado es de exclusivo uso externo. No aplicarlo sobre piel irritada o
heridas. El producto es altamente irritante. Evitar el contacto con los ojos y mucosas. Para ello, se recomienda lavarse siempre bien las manos con agua fría y jabón inmediatamente después
de cada aplicación y, a menos que lo indique el médico de forma expresa, se evitará la aplicación de la crema cerca de los ojos o en mucosas (por ejemplo la boca). El contacto con los ojos
u otras mucosas puede causar una sensación de quemazón. En caso de producirse, se lavará la zona con abundante agua fría. Cuando la zona tratada sean las manos, los pacientes no
deberán lavárselas como mínimo hasta 30 minutos después de la aplicación. Durante este tiempo, debe vigilarse el contacto accidental con las zonas sensibles. Si el dolor persiste o em-
peora tras las primeras 2 semanas de tratamiento o bien desaparece y vuelve a manifestarse al cabo de pocos días, o aparece una irritación excesiva, interrumpir el tratamiento y consultar
al médico. No aplicar calor ni vendajes apretados en la zona. No utilizar de forma prolongada ni en áreas extensas. Por contener propilenglicol puede producir irritación de la piel. 4.5. Inte-
racción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Las posibles interacciones de esta especialidad con otros medicamentos tópicos no son conocidas. Al tratarse de un
producto tópico no se esperan interacciones con otros medicamentos sistémicos. 4.6. Embarazo y lactancia. La seguridad de Ipsodol
no ha quedado establecida en la mujer embarazada
pues no existe experiencia de su uso durante el embarazo. Sin embargo, se considera improbable que las pequeñas cantidades absorbidas transdérmicamente puedan producir daños en
humanos. La cantidad teórica de capsaicina que puede recibir el lactante por la leche materna no es signicativa y, teniendo en cuenta su atoxicidad, puede considerarse improbable que la
capsaicina pueda causar efectos adversos al mismo. Con la información disponible, esta especialidad puede administrarse durante el embarazo y la lactancia, según criterio médico.
4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. El empleo de Ipsodol
no altera la capacidad para conducir vehículos ni para utilizar maquinaria. 4.8. Reacciones ad-
versas. Durante los primeros días de tratamiento, puede presen tarse una sensación de quemazón o escozor cutáneo en la zona de aplicación, en una proporción próxima al 50% de los
casos. Esta reacción, conocida, es consecuencia de la acción farmacológica de la capsaicina, al liberar la sustancia P de las terminaciones nerviosas periféricas y acumularse en la sinapsis,
y suele desaparecer o disminuir con el tiempo a medida que prosigue el tratamiento a la dosis recomendada, sin necesidad de interrumpirlo. Su duración e intensidad son variables pero
pueden prolongarse si Ipsodol se aplica menos de 3 ó 4 veces al día. El agua caliente, la excesiva sudoración o la oclusión pueden intensicar dicha sensación. Otros posibles efectos ad-
versos a nivel cutáneo pueden ser el eritema irritativo y la sequedad de piel en el lugar de aplicación. Durante el tratamiento, también pueden aparecer en mucha menor proporción, estor-
nudos, lagrimeo o tos (menos del 2%), como consecuencia de la inhalación de residuos de crema seca. Por ello es importante aplicar la mínima cantidad necesaria de crema y evitar dejar
restos en la piel, así como el lavado de las manos con agua fría y jabón tras su uso. 4.9. Sobredosis. La intoxicación aguda es prácticamente imposible con el uso adecuado de la especia-
lidad. En caso de ingestión accidental o de contacto con los ojos, se recomienda acudir a un centro médico, indicando la cantidad ingerida. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. 5.1Pro-
piedades farmacodinámicas. Grupo farmacoterapéutico: Otros anestésicos locales, código ATC: N01BX04. El efecto de la capsaicina tiene lugar, de forma selectiva y reversible, a nivel de
las bras tipo C, las neuronas sensitivas nociceptivas no mielinizadas de pequeño calibre, responsables de la transmisión de impulsos dolorosos y pruríticos desde la periferia hasta el siste-
ma nervioso central. La acción analgésica de la capsaicina radica en su capacidad para inhibir la liberación, en las terminaciones centrales y periféricas de las bras tipo C, del neuropéptido
sustancia P, principal neurotransmisor de los estímulos dolorosos. Como consecuencia, la capsaicina disminuye la actividad de las neuronas sensitivas y bloquea la transmisión del dolor. Esta
acción de la capsaicina se realiza mediante un proceso secuencial de depleción o vaciado inicial y posterior prevención de la reacumulación de sustancia P. Con las aplicaciones iniciales, la
capsaicina entra en contacto con la neurona sensitiva y la estimula de forma selectiva acentuando la liberación y vaciado de sus reservas de sustancia P. La aplicación continuada previene
la reacumulación del neurotransmisor, disminuyendo primero su transporte axonal y luego su síntesis. Es entonces cuando se inicia la segunda fase del mecanismo de acción de la capsai-
cina, en la que la neurona se desensibiliza a los estímulos dolorosos. El efecto de la capsaicina se limita al bloqueo de la transmisión del dolor y del prurito, no afectando a otros tipos de
sensibilidades transmitidas por bras sensitivas mielinizadas de gran calibre (tacto, presión, frío, vibración,...). 5.2. Propiedades farmacocinéticas. Los parámetros farmacocinéticos de la
capsaicina se han valorado en animales mediante administración por vía oral, intraperitoneal, endovenosa y subcutánea. La capsaicina puede difundir a través de la piel de rata. Se ha
descrito una rápida biotransformación que da lugar a tres metabolitos y a la formación de conjugados. La capsaicina circulante se ja a la seroalbúmina. 5.3. Datos preclínicos sobre se-
guridad. Ensayos toxicológicos en animales han mostrado la inocuidad de la capsaicina. Los estudios de toxicidad por administración única han mostrado que, por aplicación tópica, no
pueden alcanzarse valores letales. Asimismo, en ensayos de toxicidad por administración reiterada, tratamientos de 50 mg/kg al día durante 60 días, sólo han producido efectos tóxicos leves
y reversibles. Respecto a la reproducción, no se conocen referencias sobre posible actividad tóxica de la capsaicina durante el desarrollo embrionario, fetal ni en la lactancia. En condiciones
normales de utilización, la capsaicina no ha demostrado actividad mutagénica, teniéndose conocimiento únicamente de resultados positivos en el test del micronúcleo, pero a dosis cercanas
a las letales. El único efecto adverso relevante que cabe esperar es el cuadro inamatorio con quemazón que se presenta tras las primeras aplicaciones y que está íntimamente relacionado
con el mecanismo de acción de la capsaicina. Este efecto puede inducir al abandono del tratamiento en algunos casos. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1. Lista de excipientes. Monoestea-
rato de polietilenglicol, monoestearato de glicerilo, miristato de isopropilo, propilenglicol, alcohol oleico, ácido esteárico, alcohol cetílico, metilparaben sódico, propilparaben sódico, agua pu-
ricada. 6.2. Incompatibilidades. No se conocen. 6.3. Período de validez. 3 años. 6.4. Precauciones especiales de conservación. No se precisan condiciones especiales de conservación.
6.5. Naturaleza y contenido.del envase. Tubo de aluminio exible, operculado, barnizado interiormente con resina epoxifenólica y con la supercie externa esmaltada serigraada. Tapón de
polipropileno. Contenido: Envases de 30 y 50 gramos. 6.6. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. La eliminación del medicamento no utilizado se realizará de
acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Angelini Farmacéutica, S.A. C. Osi, 7 - 08034 Barcelona (España) 8. NÚMERO DE AUTORIZA-
CIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. 68.669 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Abril 2007. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Abril 2007.
PRESENTACIÓN Y PVP: Ipsodol
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, tubo de 30 g. PVP IVA 16,17 €; tubo de 50 g. PVP IVA 21,51 €. MEDICAMENTO SUJETO A PRESCRIPCIÓN MÉDICA. INCLUIDO EN EL SISTEMA NACIONAL
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Número 1
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INVESTIGACIÓN, CLÍNICA & TERAPÉUTICA
2013
VOLUMEN 28, NÚMERO 1
Sumario
Contents
REHABILITACIÓN Y DOLOR (Rehabilitation and Pain)
Editorial (Editorial)
M.
a
V. Ribera Canudas y M.C. García Ameijeiras 5
Algunos modelos de colaboración entre rehabilitación y unidades del dolor
(incluyendo el papel del médico rehabilitador en estas unidades)
Some models of collaboration between rehabilitation and pain management units
(including the rehabilitation physician’s role in these units)
F.M. Martín del Rosario, M.
a
E. Santandreu Jiménez y F. Vargas Negrín 7
Medicina física en el tratamiento del dolor según la medicina basada en la evidencia
Physical medicine in the treatment of pain according to evidence-based guidelines
A. Gómez Garrido, S. López Fabre y M.
a
C. García Ameijeiras 13
Abordaje rehabilitador del dolor crónico y la discapacidad en los trastornos
musculoesqueléticos. Intervención coordinada de rehabilitación y dolor
Rehabilitation approach for chronic pain and disability in musculoskeletal disorders.
Coordinated intervention for rehabilitation and pain management
J. Sánchez Raya, R. Arroyo, D. Issa, J. Medel y M.
a
V. Ribera Canudas 19
Papel de la rehabilitación en el tratamiento del dolor en pacientes
con daño central adquirido
Rol of rehabilitation in the treatment of pain in patients with adquired injuries
of the central nervous system
X. Miguéns Vázquez, C. Colomer Font, F. Ceberio Balda y R. Alborés Alborés 27
4
Dolor. 2013:28
4
COLABORACIÓN (Collaboration)
Situación actual de la viscosuplementación con ácido hialurónico
para el tratamiento del dolor secundario a gonartrosis
Current situation of viscosupplementation with hyaluronic acid for the treatment
of knee osteoarthritis-related pain
M.M. Monerris Tabasco, I. Martí Acebedo, Y. Jiménez Capel, G. Roca Amatria,
M. Hinojosa Zaguirre, R. Rincón Párraga y D. Samper Bernal
31
CASOS CLÍNICOS (Clinical cases)
Reumatismos de partes blandas. Fascitis plantar
Soft tissue rheumatism. Plantar fasciitis
A. Rodríguez de la Serna y A. Acosta Pereira 39
Reumatismos de partes blandas. Bursitis trocantérea
Soft tissue rheumatism. Trochanteric bursitis
A. Rodríguez de la Serna y A. Acosta Pereira 42
TRATAMIENTO FÍSICO DEL DOLOR (Physical Therapy for Pain)
Sinusitis: «una respuesta eficaz y concreta a la curación»
Sinusitis: «an effective and specific response to healing»
A. Ortiz Repáraz 45
PAIN & SPAIN
Ll. Casanovas y J.E. Baños 48
IMAGEN Y DOLOR (Image and Pain)
E. Català Puigbó y M.ªV. Ribera Canudas
54
5
G. Gutiérrez-Gutiérrez, E. Gutiérrez-Rivas: Neuropatía diabética
5
5
A. Rodríguez de la Serna: Artrosis
EDITORIAL
DOLOR. 2013;28:5
El sistema sanitario español ha seguido a lo largo de
las últimas décadas un proceso de crecimiento y
expansión que ha conducido a que sea considerado
uno de los mejores del primer mundo; esta realidad,
reconocida, debe servir como impulso para continuar
trabajando en esta dirección. Con este planteamiento
se nos propuso abordar la realización de un número
monográfico de la revista Dolor orientado al trabajo
entre dos áreas concretas: las unidades del dolor y
los servicios de rehabilitación.
Existen ya diferentes experiencias en nuestro ámbito,
de la colaboración regular entre ambos equipos, y
en este número se presentan algunas de ellas.
La multidisciplinariedad y la interdisciplinariedad son
herramientas que han demostrado su eficacia como
estrategias de mejora de la atención sanitaria para
incrementar la eficiencia en el abordaje y en el re-
sultado del tratamiento del dolor agudo o crónico.
El eje principal sobre el que pivota nuestra interven-
ción es la atención sanitaria centrada en el paciente,
quien es el elemento decisor de todas las propuestas
terapéuticas que se le proponen.
No puede ignorarse que el incremento de la super-
vivencia conlleva, en muchos casos, el aumento de
años de vida con dolor, lo que repercute gravemente
sobre la calidad de vida de los afectados y también
la calidad de vida de las personas de su entorno.
El dolor es tan complejo y multifactorial que requiere,
por parte de todos los que trabajamos en este ámbito,
desarrollar criterios homogéneos y establecer un fondo
de conocimiento transversal que pueda servir a los
diferentes profesionales implicados.
El abordaje del dolor debería comportar siempre definir
los objetivos terapéuticos que se persiguen, y debería
ser también un proceso limitado en el tiempo.
Cada vez más se hace patente el positivo impacto
que las nuevas tecnologías tienen, o pueden llegar a
tener, en la atención al paciente afecto de pluripato-
logía crónica, facilitando no solo información a los
pacientes, sino incluso favoreciendo el desarrollo de
estrategias de control y seguimiento de su proceso
por parte de los especialistas implicados.
Desarrollar estrategias que faciliten modelos de au-
togestión del dolor en pacientes crónicos constituyen
probablemente también, nuevas herramientas de las
que se podrá disponer en un futuro cercano.
El desarrollo de las herramientas para alcanzar gra-
dos de recomendación, según la medicina basada en
la evidencia (MBE), debería estimular el desarrollo
de trabajos de investigación que permitan obtener
mayores grados de evidencia en la utilización de
muchas de las técnicas que forman parte de nuestro
arsenal terapéutico habitual.
En los artículos incluidos en este monográfico se pre-
sentan diferentes perspectivas terapéuticas para los pro-
cesos de mayor prevalencia en nuestras consultas.
Queremos agradecer a todos los autores el trabajo
realizado para compendiar en un artículo fondos de
conocimiento tan amplios, y el esfuerzo realizado
para ofrecernos una actualización bibliográfica tan
amplia y exhaustiva.
Asimismo, queremos agradecer a la Editorial Permanyer
la oportunidad que nos ha brindado de poder expo-
ner en este número monográfico algunas de las líneas
de trabajo conjuntas que se desarrollan en diferentes
territorios españoles.
M.
a
Victoria Ribera Canudas
1
M.
a
Carmen García Ameijeiras
2
Unidad de Dolor
1
Servicio de Anestesiología
2
Servicio de Rehabilitación
Hospital Universitario Vall d’Hebron
Universidad Autónoma de Barcelona
Barcelona
7
F.M. Martín del Rosario, et al.: Algunos modelos de colaboración entre rehabilitación y unidades del dolor
7
DOLOR. 2013;28:7-12
1
Medicina Física y Rehabilitación
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria
Las Palmas de Gran Canaria
Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación
(SERMEF)
2
Medicina Física y Rehabilitación
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria
Las Palmas de Gran Canaria
3
C.S. Dr. Guigou (Tenerife)
Servicio Canario de la Salud
Sociedad Canaria de Medicina Familiar y Comunitaria
Santa Cruz de Tenerife
Algunos modelos de colaboración
entre rehabilitación y unidades del dolor
(incluyendo el papel del médico
rehabilitador en estas unidades)
F.M. Martín del rosario
1
, M.
a
e. santandreu JiMénez
2
y F. Vargas negrín
3
Dirección para correspondencia:
Francisco Manuel Martín del Rosario
E-mail: fmartindelrosario@yahoo.es
RESUMEN
Generalmente, el dolor está asociado a diversos
grados de discapacidad. La mayoría de los pacientes
atendidos por el médico rehabilitador presentan do-
lor. El médico rehabilitador es un eslabón necesario
en la asistencia a pacientes con discapacidad produ-
cida por el dolor, lo que le convierte en un colabo-
rador necesario con las unidades de tratamiento del
dolor (UTD). Los modelos multidisciplinarios para la
atención de estos pacientes incluyen atención pri-
maria, servicios de rehabilitación y UTD, además de
otras especialidades. Estos modelos de colaboración
son variados y susceptibles de desarrollo.
Palabras clave: Rehabilitación. Dolor. Discapacidad.
Equipo multidisciplinario.
ABSTRACT
Usually pain is associated with varying degrees of
disability. Most patients seen by physiatrists have
pain. The physiatrist is a necessary actor in the care of
patients with pain and disability. So it is a necessary
contributor to the pain treatment units (PTU). Multi-
disciplinary models of care for these patients include
primary care, rehabilitation services and PTU, and
other specialties. These models are varied and ca-
pable of development. (DOLOR. 2013;28:7-12)
Corresponding author: Francisco Manuel Martín del Rosario,
fmartindelrosario@yahoo.es
Key words: Rehabilitation. Pain. Disability. Multidis-
ciplinary team.
8
Dolor. 2013:28
8
MODELOS COLABORATIVOS
MULTIDISCIPLINARIOS ENTRE DOLOR
Y REHABILITACIÓN
El manejo del dolor no oncológico requiere de un
equipo multidisciplinario de profesionales, espe-
cialmente cuando el dolor tiene una etiología o
tratamiento complejo. El manejo multidisciplinario
del dolor se considera actualmente como el «patrón
oro»
1-3
.
Las UTD de nivel III (las de máximo nivel en España)
deben ser multidisciplinarias en su composición, e
incluir al menos dos especialidades
4,5
, de las que
una debe ser anestesia, reanimación y terapia del
dolor o neurocirugía. Para las unidades de nivel I y
II esto no es obligatorio, aunque sí recomendable de
una manera u otra.
Con independencia de la composición multidiscipli-
naria de las UTD, la alta prevalencia de dolor en la
población general requiere de la coordinación efec-
tiva entre diferentes niveles asistenciales y especiali-
dades. Esta coordinación debe estar centrada en el
paciente, proporcionándole una estructura transver-
sal de servicios orientados al correcto tratamiento del
dolor.
Se han definido estrategias de coordinación en forma
de red asistencial de manejo del dolor
4
, pero el de-
sarrollo de estas redes, aunque necesario, resulta
difícil, y no se han implantado de manera generali-
zada en nuestro país.
La actual situación de crisis económica ha puesto de
manifiesto una serie de problemas comunes en el
Sistema Nacional de Salud: un incremento de las
listas de espera y un interés de las autoridades sani-
tarias y sociales en el control del gasto sanitario.
El aumento de las listas de espera está provocando
que el número de pacientes con dolor que espera
por una prueba complementaria o por una interven-
ción quirúrgica se incremente, elevando el porcen-
taje de pacientes con dolor (especialmente en el
caso de enfermedades musculoesqueléticas). Por
ejemplo, el retraso en la cirugía de un paciente que
va a ser intervenido de una artroplastia de rodilla
implica que tenga dolor durante más tiempo, y que
el grado de discapacidad que presente sea progresi-
vamente mayor.
El control del gasto sanitario público implicará que
dejen de financiarse aquellas actuaciones terapéuti-
cas contra el dolor con menor grado de evidencia
científica. Aquellas técnicas que puedan ser realiza-
das en el ámbito extrahospitalario (p. ej. iontoforesis)
dejarán de ser realizadas en las unidades especiali-
zadas.
El médico de familia, desde el nivel asistencial de
atención primaria, será el coordinador del manejo
del dolor en este nuevo escenario, haciéndose res-
ponsable de las estrategias de tratamiento a largo
plazo, remitiendo al paciente a los otros actores solo
en caso necesario.
Se tenderá rápidamente a la autogestión del pacien-
te para el manejo del dolor, especialmente en el caso
de los enfermos crónicos, causantes de la mayor
cantidad del gasto sanitario. En este sentido, se ob-
servará un incremento de las iniciativas de informa-
ción y formación de pacientes expertos, y una bús-
queda de modelos alternativos que faciliten la
autogestión del dolor por parte del enfermo con el
apoyo de las nuevas tecnologías.
Por otra parte, los modelos de acreditación en for-
mación en dolor, tanto nacionales (como el de la
Sociedad Española de Dolor) como locales, no ter-
minan de implementarse, tanto por falta de desarro-
llo normativo estatal como por falta de incentivos a
los profesionales interesados en formarse en esta
área específica. Esta situación es análoga al estanca-
miento de la acreditación-certificación para las es-
pecialidades sanitarias (ECOE, portfolio, etc.). Por
ello, y aunque sea la situación idónea, no es eficaz
retrasar el desarrollo de nuevos modelos asistencia-
les para el abordaje de dolor hasta formar y disponer
de profesionales acreditados.
Los cambios han llegado rápidamente, e implican
modificaciones del proceso asistencial del paciente
con dolor no oncológico. Como alternativa a la red
asistencial del paciente con dolor se tiende al desa-
rrollo de modelos más limitados, más locales y más
ágiles. Más limitados, por cuanto implican en mu-
chas ocasiones a patologías concretas; más locales,
por cuanto suelen tener un ámbito geográfico con-
creto (limitado a una comunidad u hospital), y más
ágiles, por cuanto responden a problemas concretos
en un ámbito asistencial concreto.
Estos nuevos modelos deben cumplir los siguientes
requisitos para ser efectivos: que estén centrados en
el paciente, que sean participativos, equitativos, in-
tegrados y que estén orientados hacia los resulta-
dos. Con estos principios, algunas comunidades
autónomas han desarrollado planes directores para
el manejo del dolor que implican la actuación de
varias especialidades. Andalucía ha elaborado un
9
F.M. Martín del Rosario, et al.: Algunos modelos de colaboración entre rehabilitación y unidades del dolor
9
Plan general de atención a las personas con dolor
2010-2013
6
, que insiste en la multidisciplinariedad
de la asistencia a pacientes con dolor, tanto en nivel
primario como en hospitales de nivel III. Este plan
hace hincapié en que desde atención primaria la
asistencia cuente con el apoyo del equipo rehabili-
tador y las unidades de salud mental comunitaria.
También el Programa de evaluación y tratamiento del
dolor de Extremadura propone un modelo multidis-
ciplinario en la asistencia al dolor.
Otras comunidades tienen planes de asistencia a
pacientes con grupos concretos de enfermedades,
que ponen acento en el tratamiento del dolor. Cata-
luña tiene un Plan director de las enfermedades reu-
máticas y del aparato locomotor, que tiene un apar-
tado especial para el dolor neuropático
7,8
. Este plan
crea unas unidades funcionales del aparato locomo-
tor (llevadas fundamentalmente por reumatólogos)
como pivote de la atención especializada, colocando
a las UTD como parte de estas unidades. Otorga a
atención primaria un papel preponderante en el ma-
nejo del dolor neuropático.
Canarias ha desarrollado un modelo de planes multi-
disciplinarios de asistencia de patologías concretas
(fibromialgia, artrosis de cadera y rodilla, dolor lum-
bar)
9,10
. En estos planes, en forma de recomendaciones
clinicoasistenciales, precisan cuál debe ser la asisten-
cia a pacientes con dolor por estas patologías en los
diferentes niveles asistenciales y por las diferentes es-
pecialidades, incluyendo la función de las UTD.
En Canarias estos planes tienen su antecedente en el
Foro Canario del Aparato Locomotor, creado en 2008,
que se formó a iniciativa de la Sociedad Canaria de
Medicina Familiar y Comunitaria, a la que se sumaron
las Sociedades Canarias de Rehabilitación, Reumato-
logía y Traumatología. El foro tenía como principal
objetivo la racionalización de recursos en el ámbito
de las principales patologías del aparato locomotor,
describiendo los criterios de derivación entre las dife-
rentes especialidades. Este modelo es el que nos pa-
rece más adecuado por cuanto multidisciplinario, ya
que las recomendaciones que de él emanaban venían
dadas por un análisis exhaustivo de la evidencia cien-
tífica y estaban moduladas por un profundo conoci-
miento del medio asistencial local.
Sin duda, merecen mención las colaboraciones de
la Sociedad Española del Dolor (SED) y la Sociedad
Española de Medicina Física y Rehabilitación (SER-
MEF), con participaciones en congresos nacionales
de ambas sociedades y cursos de formación. Es de
destacar que muchos médicos rehabilitadores son
socios de ambas sociedades. La SED y la SERMEF,
junto con las Sociedades Españolas de Neurocirugía,
Medicina General y Reumatología, presentaron en
2005 una propuesta al Ministerio de Sanidad para
crear un Área de Capacitación Multidisciplinaria en
el Tratamiento del Dolor, sin que hasta la fecha dicha
capacitación se haya desarrollado.
PAPEL DEL MÉDICO REHABILITADOR,
FISIOTERAPEUTA Y TERAPEUTA
OCUPACIONAL EN LAS UNIDADES
DE TRATAMIENTO DEL DOLOR
Casi siempre el dolor está asociado a diversos grados
de discapacidad. Es en este ámbito (diagnóstico, eva-
luación, prevención y tratamiento de la discapaci-
dad) donde toma relevancia el papel del médico
especialista en medicina física y rehabilitación en el
manejo del dolor
11-13
.
El dolor es en la actualidad el principal motivo de
consulta en rehabilitación. En los servicios de la
especialidad se atienden pacientes con dolor de di-
ferente curso (agudo y crónico), origen (musculoes-
quelético, neuropático, pelviano), perfil (deportistas,
trabajadores, pluridiscapacitados...) y grupos eta-
rios
14,15
. Es frecuente que estos pacientes presenten
dolor de etiología multifactorial junto con discapa-
cidad también multifactorial. En estos casos, la visión
integradora del médico rehabilitador en las unidades
de dolor puede resultar clave. Pero es el dolor mus-
culoesquelético crónico, y, en especial, en el dolor
raquídeo, el que más frecuentemente ocupa al mé-
dico rehabilitador.
Desde 2008, el programa formativo de la especialidad
de Medicina Física y Rehabilitación recoge la nece-
sidad de formar adecuadamente a los especialistas
en rehabilitación en el manejo del dolor, obligando
a que los médicos internos residentes (MIR) de la
especialidad roten en UTD. Esta rotación (con una
duración de 1 mes) recoge entre sus objetivos el
tratamiento del dolor, así como el conocimiento
de algunas técnicas invasivas
16,17
. Está en el ánimo de
las sociedades científicas de rehabilitación nacionales
e internacionales modificar este programa formativo,
incrementando la formación en este ámbito
11,12
. En
algunos países (EE.UU., Irlanda, Italia, etc.), los mé-
dicos rehabilitadores pueden optar a la certificación
en un área de capacitación específica de tratamiento
del dolor
18
.
Desde hace unos años la colaboración y participación
de médicos rehabilitadores en las UTD de nuestro
10
Dolor. 2013:28
10
país es cada vez más frecuente
19
. Los médicos re-
habilitadores pueden pertenecer orgánicamente a
estas unidades, o bien pertenecer a los servicios de
rehabilitación y colaborar de forma organizada con
las unidades. Cuando pertenecen al personal de
UTD multidisciplinarias (UTD III), el rehabilitador
participa de todas las actividades propias de la uni-
dad, que son obtener y evaluar la historia clínica y
pruebas complementarias, examen físico y valora-
ción del paciente y elaboración de una estrategia
terapéutica mediante la prescripción de tratamientos
farmacológicos y/o la realización de técnicas inter-
vencionistas, además de ser responsables de la infor-
mación a pacientes y familiares
4
. Por formación el
médico rehabilitador en las UTD habitualmente se
dedica al dolor crónico del aparato locomotor y al
dolor neuropático
20
.
Otro modelo de colaboración es la participación de
un médico rehabilitador, perteneciente orgánicamen-
te al servicio de medicina física y rehabilitación, en
consultas de la UTD, en la que los pacientes, tras ser
vistos por el equipo fijo de la unidad, reciben una
valoración y tratamiento desde el punto de vista re-
habilitador
19
. También es frecuente la participación
de médicos rehabilitadores en consultas multidisci-
plinarias con miembros de las UTD una o varias
veces al mes, en las que se discuten casos concretos.
La colaboración con las UTD no se limita al médico
rehabilitador, sino que se hace extensible a otros
miembros del equipo de rehabilitación. Tanto fisio-
terapeutas como terapeutas ocupacionales participan
de la atención a pacientes con dolor
21,22
. Algunas
UTD cuentan con fisioterapeutas entre su personal.
Otras, en otros países, cuentan con terapeutas ocu-
pacionales. No obstante, lo habitual es que estos
profesionales estén integrados en los servicios de
rehabilitación y los pacientes tengan una asistencia
transversal entre las UTD y los servicios de rehabili-
tación que facilite su tratamiento, especialmente
cuando es subsidiario de escuelas de pacientes (so-
bre todo de espalda) y de programas de reeducación
funcional
23
.
El médico rehabilitador prescribirá y controlará las
actividades dirigidas al diagnóstico funcional y de
discapacidad producida por el dolor y asociada a
este, usando un enfoque biopsicosocial con la pre-
vención, evaluación, prescripción terapéutica, du-
rante el programa asistencial de rehabilitación
16
. El
rehabilitador tiene a su alcance numerosos medios
para el manejo del dolor, que van desde los fármacos,
al ejercicio, la fisioterapia, la terapia ocupacional,
las ortoprótesis, infiltraciones, u otros.
La labor del fisioterapeuta es la realización de un
programa de actividades terapéuticas (consistentes
en ejercicios, masoterapia, técnicas de terapia física,
y otras) con los objetivos de disminuir el dolor, evitar
los efectos deletéreos del sedentarismo e inmovilidad
producidos por el dolor y proporcionar consejo al
paciente sobre la realización de actividad física
22
.
El terapeuta ocupacional está implicado en los as-
pectos físicos y profesionales de la rehabilitación del
paciente
24
. Mediante técnicas de reeducación fun-
cional y ergoterapia y la confección y diseño de
ortesis puede facilitar la incorporación del enfermo
trabajador con dolor a su trabajo habitual, y en en-
fermos pluridiscapacitados puede disminuir el grado
de discapacidad, facilitando su realización de las
actividades de la vida diaria, tanto básicas como
instrumentales.
Ámbitos de colaboración futuros
Como ya se ha comentado, el tratamiento del dolor
y su discapacidad asociada será cada vez más mul-
tidisciplinario. Se tenderá cada vez más a sustituir la
atención centrada en un episodio doloroso por otra
articulada en torno al proceso asistencial que garan-
tice una atención continua, integrando a diferentes
especialidades y modelos asistenciales. Este cambio
de modelo impulsará el desarrollo de nuevos ámbi-
tos de colaboración entre diferentes especialidades,
especialmente en los siguientes aspectos:
Elaboración de procesos asistenciales y guías de
práctica clínica: con independencia del desarrollo
de grandes líneas organizativas globales (interna-
cionales, nacionales o por comunidades autóno-
mas), se debe tender al desarrollo de guías asis-
tenciales de ámbito más reducido, más prácticas
y fáciles de implementar.
Formación: la formación de todas las especialida-
des implicadas en el manejo del dolor, con pro-
gramas específicos adaptados a las particularida-
des de las patologías propias de la especialidad,
y con programas genéricos, que hagan hincapié
en la coordinación asistencial y el abordaje mul-
tidisciplinario.
Esta formación es especialmente relevante en el
ámbito de la atención primaria. Los médicos de
familia deben estar formados para el manejo a
largo plazo del dolor y la discapacidad asociada.
Deben tener conocimientos de farmacología del
dolor, y del abordaje no farmacológico del mis-
mo. Deben tener formación actualizada de los
11
F.M. Martín del Rosario, et al.: Algunos modelos de colaboración entre rehabilitación y unidades del dolor
11
criterios de derivación consensuados con las di-
ferentes especialidades en ámbitos geográficos
concretos y para patologías concretas.
En el caso concreto de los médicos especialistas
en medicina física y rehabilitación, la formación
debe focalizarse en el conocimiento del manejo
farmacológico
16
y en técnicas intervencionistas
para el manejo del dolor
17
.
Autogestión del paciente: el desarrollo de estra-
tegias de autogestión del paciente con dolor cró-
nico va a implicar la búsqueda de modelos con-
sensuados entre diferentes especialidades que
determinen sus ámbitos de actuación y una dis-
tribución óptima de recursos, basándose en los
puntos fuertes de cada especialidad en el sistema
(p. ej. el papel de la enfermería de atención pri-
maria como formadora, la existencia de escuelas
de pacientes en la mayoría de los servicios de
rehabilitación, u otros).
Investigación: las diferentes especialidades de-
ben colaborar en el desarrollo de la investiga-
ción en dolor, especialmente en el ámbito de la
evaluación de tecnologías sanitarias será priori-
taria, y en la eficacia del abordaje multidiscipli-
nario de las diferentes patologías. Tomará rele-
vancia el estudio de la eficacia de los modelos
de consultoría (consultor especialista en aten-
ción primaria).
Teleasistencia: el desarrollo de servicios de telea-
sistencia y telerrehabilitación pueden permitir un
mejor control de los síntomas dolorosos, así
como disminuir el coste de la asistencia sanitaria
de los enfermos crónicos. Estos servicios van a
permitir mayor transversalidad, por cuanto van a per-
mitir que un mismo paciente pueda ser asistido
por varios niveles asistenciales (atención primaria,
atención especializada-hospitalaria, UTD) al mismo
tiempo.
Atención sociosanitaria: los pacientes crónicos
son responsables de la mayor parte del gasto sa-
nitario. Hasta ahora, gran parte de la asistencia a
estos enfermos se llevaba a cabo por instituciones
sociosanitarias y por asociaciones de pacientes.
La crisis económica ha conducido a una merma
de este tipo de recursos, con lo que los pacientes
con dolor que antes eran remitidos desde el hos-
pital a centros de estancia larga o intermedia
ahora van a domicilio, sin que en muchas oca-
siones cuenten con los apoyos adecuados. Se
hace imprescindible el desarrollo de estrategias
multidisciplinarias que disminuyan el impacto de
este tránsito. En este punto es imprescindible la
colaboración de profesionales sanitarios del ám-
bito sociosanitario (personal de los equipos de
evaluación de la discapacidad, de residencias de
ancianos…) y de los trabajadores sociales.
CONCLUSIONES
El médico rehabilitador tiene una labor fundamen-
tal en la asistencia a pacientes con dolor. Para el
tratamiento de los pacientes con discapacidad aso-
ciada al dolor es imprescindible la participación
coordinada de atención primaria, servicios de reha-
bilitación y UTD, entre otras especialidades. Los
modelos de colaboración entre distintas disciplinas
y especialidades son variados, y susceptibles de
desarrollo.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a Francisco J. Robaina Padrón,
jefe de la Unidad del Dolor Crónico y Neurocirugía
Funcional del Hospital Universitario de Gran Canaria
Dr. Negrín, la revisión del artículo, y a María del
Carmen García Ameijeiras, presidenta de la Sociedad
Catalana de Medicina Física y Rehabilitación, su
invitación para la realización del artículo y su pa-
ciencia.
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13
A. Gómez Garrido, et al.: Medicina física en el tratamiento del dolor según la medicina basada en la evidencia
13
DOLOR. 2013;28:13-8
1
Medicina Física y Rehabilitación
Hospital Universitario Vall d’Hebron
Barcelona
2
Medicina Física y Rehabilitación
Consorcio Sanitario del Garraf
Barcelona
Medicina física en el tratamiento del dolor
según la medicina basada en la evidencia
a. góMez garrido
1
, s. lópez Fabre
2
y M.
a
C. garCía aMeiJeiras
1
Dirección para correspondencia:
Alba Gómez Garrido
E-mail: Algomez@vhebron.net
RESUMEN
Introducción. La medicina física y rehabilitación
(MFR) en el tratamiento del dolor incluye, además de
la farmacoterapia, diferentes técnicas terapéuticas es-
pecíficas como el ejercicio físico, la terapia manual,
la termoterapia, la electroterapia, la terapia lumínica,
el uso de ortesis y/o prótesis y la utilización de téc-
nicas terapéuticas mínimamente invasivas.
El objetivo de la revisión actual es conocer los dife-
rentes arsenales terapéuticos de los que se dispone
en MFR para el manejo integral del dolor.
Materiales y métodos. Se realizó una búsqueda en
las bases de datos PubMed (Medline), Cochrane y
Physiotherapy Evidence Database (PEDro) revisando
las aportaciones de la medicina basada en la evidencia
(MBE) y la experiencia clínica.
Conclusiones. Dada la heterogeneidad de las patolo-
gías tratadas y las numerosas formas de aplicación
de los diferentes medios físicos disponibles, son pre-
cisos más estudios e investigaciones que permitan
documentar su nivel de evidencia. En la práctica
clínica se asocian varias técnicas terapéuticas. Existe
evidencia que sustenta el uso del ejercicio y ciertos
medios físicos.
Palabras clave: Dolor. Medicina física. Ejercicio.
Terapia física. Electroterapia.
ABSTRACT
Introduction. Physical medicine in the treatment of
pain includes various therapeutic techniques such as
physical exercise, manual therapy, thermotherapy,
electrotherapy and light therapy, orthotics and/or
prosthetics, and minimally invasive therapeutic tech-
niques.
The aim of this review is to identify the different
therapeutic techniques we use in comprehensive
pain management.
Materials and methods. We searched the databases
PubMed (Medline), Cochrane and Physiotherapy
Evidence Database (PEDro) reviewing what tells us
the MBE and clinical experience.
Conclusions. Due to heterogeneity of diseases
and numerous forms of application of the thera-
peutic techniques in physical medicine, more
studies and research are necessary in this field. In
clinical practice, we associate various therapeutic
techniques. There is available evidence supporting
the use of exercise and other physical therapies.
(DOLOR. 2013;28:13-8)
Corresponding author: Alba Gómez Garrido, Algomez@vhebron.net
Key words: Pain. Physical medicine. Exercise. Physical
therapy. Electrotherapy.
14
Dolor. 2013:28
14
INTRODUCCIÓN
La MFR es una especialidad médica que tiene como
objetivos diagnosticar, evaluar y tratar la discapacidad,
para facilitar y/o devolver el máximo grado de capa-
cidad a los pacientes con deficiencias que provocan
incapacidad o minusvalía
1,2
.
El dolor ha sido definido por la Asociación Internacional
para el Estudio del Dolor (IASP) como una experiencia
sensorial y/o emocional desagradable asociada a un
daño tisular real o potencial o la descripción de una
experiencia en dichos términos
3
. La descripción del do-
lor dependerá de la localización, la intensidad, el im-
pacto en la calidad de vida o de su significado en rela-
ción con el contexto cultural, psicosocial o económico.
La complejidad de los diversos mecanismos que pue-
den intervenir en el dolor obliga a valorar cuidado-
samente qué elementos terapéuticos se utilizarán
para hacerle frente
4,5
.
En nuestra especialidad (MFR), al igual que en muchas
otras especialidades, el tratamiento del dolor tiene un
protagonismo fundamental en la práctica clínica dia-
ria. El dolor, desde el punto de vista rehabilitador, es
una deficiencia, producto de una enfermedad, acci-
dente o anomalía que condiciona una discapacidad o
restricción de la actividad o funcionamiento de un
aparato o sistema, implicando una minusvalía o des-
ventaja social, con importantes comorbilidades asocia-
das y, en definitiva, afectando a la calidad de vida
1,5
.
La medicina física (MF) dispone de múltiples arsena-
les terapéuticos para el manejo y tratamiento del
dolor, además del propio tratamiento farmacológico
compartido con la mayoría de especialidades médi-
cas del mundo del dolor.
Entre los arsenales terapéuticos de la MF se encuen-
tran el ejercicio físico, la terapia manual, la termote-
rapia, la electroterapia y la terapia lumínica, el uso
de ortesis y/o prótesis, y el uso de técnicas terapéu-
ticas mínimamente invasivas
1
, no siendo viable por
su extensión describirlas detalladamente en este artí-
culo. Todas estas terapias tienen como objetivo aliviar
el dolor y restituir las capacidades funcionales de los
pacientes que sufren alguna restricción funcional.
EVIDENCIA CIENTÍFICA Y MEDICINA FÍSICA
Cuando se habla de MBE nos estamos refiriendo al
empleo consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia actual disponible que nos ayude en la
toma de decisiones para el manejo terapéutico y
cuidado sanitario de los pacientes.
El tratamiento del dolor por medios físicos presenta
varias dificultades para su evaluación mediante la
MBE. A los problemas habituales de la investigación y
calidad metodológicas de los ensayos
6
, hay que añadir
la dificultad en la valoración objetiva del dolor –más
aun si se trata de dolores crónicos multicausales– así
como en la diversidad de tipos, formas de aplicación
e indicaciones de los distintos medios físicos.
Demostrar la efectividad de los diferentes arsenales
terapéuticos de que se dispone en MF es todavía a día
de hoy bastante difícil. Comparar una técnica frente
a otra, o frente a un grupo de técnicas, es complejo,
dado que en muchas ocasiones en los programas de
rehabilitación se utiliza más de una herramienta para
el manejo del dolor (p. ej. electroterapia + ejercicios,
o terapia manual + termoterapia, u otros). Por otra
parte, su comparación frente al no tratamiento tam-
bién implica problemas éticos indudables.
Con los datos de que se dispone actualmente no se
puede afirmar que un gran número de las terapias
utilizadas en MF tengan evidencia de eficacia, ya
que las revisiones y metaanálisis disponibles no son
concluyentes. El hecho de que no se haya podido
demostrar, según los criterios de la MBE, la eficacia
de estas técnicas no significa que sean ineficaces, ya
que ello tampoco ha sido demostrado, por lo que
debe prevalecer el criterio y experiencia clínica así
como los efectos biofísicos y fisiológicos conocidos.
En los últimos años están aumentando las revisiones
sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados de mu-
chas de estas terapias, que permitirán poder evaluar
sus resultados a partir de datos más consistentes.
El objetivo de la revisión actual es conocer los dife-
rentes arsenales terapéuticos (Tabla 1) de que se dis-
pone en MFR para el manejo integral del dolor, re-
visando las aportaciones de la MBE, la experiencia
clínica y las bases fisiológicas de cada una de ellas.
Cada uno de estos arsenales terapéuticos posee ob-
viamente sus indicaciones y contraindicaciones; es
frecuente que en MFR se utilicen varias técnicas para
conseguir resultados óptimos y funcionales.
EJERCICIO
La literatura médica ha demostrado de forma clara los
efectos beneficiosos del ejercicio en múltiples problemas
de salud (enfermedades cardiovasculares, enfermedades
15
A. Gómez Garrido, et al.: Medicina física en el tratamiento del dolor según la medicina basada en la evidencia
15
que cursan con dolor crónico). Cuando se habla de
ejercicio, nos referimos a realizar una actividad física de
forma planeada, estructurada, repetida con el objetivo
de mejorar o mantener una adecuada salud. Realizar
ejercicio de forma constante y regular produce fisiológi-
camente una serie de adaptaciones y cambios benefi-
ciosos en varios sistemas del organismo (musculoes-
quelético, metabólico, cardiovascular y respiratorio)
7,8
.
A continuación se detallan las diferentes modalida-
des de ejercicio que se utilizan en MF (Tabla 2):
Ejercicio aeróbico (constante o interválico).
Ejercicio para mejorar la fuerza muscular realizado
con resistencias (ejercicio con cargas isométricas,
ejercicio dinámico con carga externa constante o
variable y ejercicio isocinético).
Ejercicio para mejorar el balance articular (movi-
lizaciones articulares pasivas o activoasistidas,
tracciones o posturas repetidas, estiramientos).
Ejercicio para mejorar la propiocepción y el
equilibrio.
Dado que para cada una de las modalidades de
ejercicio hay muchas particularidades y que cada
paciente es específico con diferentes patologías y
características, debe defenderse la indicación del ejer-
cicio dentro de unos parámetros individualizado y
perfectamente definidos, igual que si se tratase de la
prescripción de un fármaco. La prescripción de ejer-
cicio debe ser explícita e incluir información sobre
el modo, la intensidad, duración y frecuencia y ritmo
de progresión de la actividad física en función de la
edad, la capacidad funcional, el estado de salud, los
rasgos conductuales, las preferencias personales, las
necesidades específicas y los objetivos
1
.
ELECTROTERAPIA
En un sentido amplio, se define como electrotera-
pia a la aplicación de energía electromagnética al
organismo humano, con el objetivo de provocar
sobre él reacciones biológicas y fisiológicas que
favorezcan la recuperación o mejoría del normal
funcionamiento de las células y de los tejidos, al
estar estos sometidos a enfermedades o alteraciones
metabólicas (Tabla 3).
En sentido estricto se entiende por electroterapia la
aplicación directa con propósitos terapéuticos de un
campo eléctrico en el que el paciente forma parte
del circuito. Dependiendo del carácter continuo o
variable del flujo de electrodos, se clasifica en co-
rriente directa o continua o galvánica y en variable
o alterna o pulsátil
1
.
La corriente galvánica tiene una intensidad constante
durante menos de 1 s, mientras que la variable consta
de impulsos de corta duración cuyos distintos pará-
metros (polaridad, duración, forma) determinan los
efectos clínicos
1,9
. A continuación se describen las
corrientes más utilizadas actualmente en MF:
Estimulación eléctrica (EE): se utiliza en atrofias
musculares debidas a inmovilización, para trata-
miento de la espasticidad y en incontinencia uri-
naria, entre otras. Cuando se emplea en músculos
paralizados en una secuencia precisa con el ob-
jeto de facilitar las actividades de la vida diaria,
hablamos de EE neuromuscular funcional. La EE
también se utiliza para inhibir el dolor mediante
la reducción directa de la excitabilidad de la
neurona y la excitación neuronal.
Corrientes de baja y media frecuencia: se utilizan
frecuentemente en la práctica diaria. Las más uti-
lizadas son:
• Neuroestimulacióneléctricatranscutánea(TENS):
el TENS se ha convertido en una herramienta
importante en el manejo del dolor, si bien,
pese a su tan extendido uso, aún no se han
Tabla 1. Arsenales terapéuticos específicos utilizados en
medicina física
Ejercicio
Terapia manual
Termoterapia
Electroterapia
Ortesis y/o prótesis
Fármacos orales
Técnicas mínimamente invasivas
Ayudas técnicas
Tabla 2. Modalidades de ejercicio utilizadas en medicina
física
Para mejorar la: Tipo de ejercicio
Capacidad cardiopulmonar Ejercicio aeróbico
Resistencia muscular Ejercicios isométricos
Ejercicios dinámicos
isotónicos
Ejercicios isocinéticos
Movilidad articular Estiramientos
Movilizaciones
Posturas repetidas
Equilibrio Propioceptivos
Pleópticos
16
Dolor. 2013:28
16
establecido de forma clara los parámetros óp-
timos, la colocación de electrodos y la frecuen-
cia de la estimulación.
En 2009, después de la creación de un grupo
de trabajo específico, recogida bibliográfica,
análisis crítico de datos científicos y de datos
de fabricantes, la alta autoridad de sanidad
francesa (HAS) tenía como objetivo evaluar los
aparatos de TENS. La literatura presentaba
datos contradictorios pero la comisión de eva-
luación se pronunció por un servicio suficien-
te del TENS y mantener su prescripción. No se
han determinado mejorías en relación con la
modalidad aplicada (C-TENS/AL-TENS, entre
otras).
Se considera indicado el uso del TENS en pa-
cientes con dolores crónicos, sin precisar etio-
logía, que presenten insuficiencia o respuesta
inadecuada a los tratamientos farmacológicos.
Recomiendan una prueba previa a la indica-
ción del aparato y que la prescripción se rea-
lice por especialistas que hayan recibido una
formación específica
10
o en unidades de trata-
miento del dolor.
• Corrientes interferenciales: indicadas para el
tratamiento del dolor a nivel muscular o tendi-
noso, mejoría de las contracturas por efecto de
amasamiento y la debilidad del músculo no
denervado.
Corrientes de alta frecuencia (corrientes electro-
magnéticas): su particularidad es que no excitan
el músculo porque con tan pequeña longitud de
onda no hay tiempo para modificar las concen-
traciones de iones en las membranas. Se comen-
tan a continuación algunas modalidades, orde-
nándolas según longitud de onda:
• Ondacorta:permitelareduccióndelainflama-
ción, del dolor, de la contractura o espasmo y el
aumento de la elasticidad del tejido conjuntivo,
así como mejoría de la cicatrización de heridas
y úlceras o quemaduras. Dependiendo de la
dosis a la que se aplique presentará diferentes
efectos beneficiosos
11
.
• Microondas:principalefectotérmico.
Para aliviar el dolor también se utilizan medios te-
rapéuticos con onda vibratoria de elevada frecuen-
cia o vibración mecánica de baja frecuencia: ultra-
sonido (US), vibración y ondas de choque (Tabla 3).
• LosUSsonvibracionesacústicasmuyfrecuen-
temente utilizadas en modalidad continua o
pulsada para analgesia, cuadros inflamatorios
y tendinopatías, con una opinión favorable de
los usuarios. Las revisiones sistemáticas y me-
taanálisis no son concluyentes, aunque parece
haber estudios con evidencia en calcificacio-
nes tendinosas del hombro, dolor en la epicon-
dilitis y úlceras venosas en las piernas.
• Lasondasdechoqueseutilizanalconsiderar-
se que tienen efectos analgésicos en síndromes
crónicos de partes blandas (tendinitis calcifi-
cantes, tendinopatías rotulianas) y reacciones
de reabsorción y estimulación ósea. Su meca-
nismo de acción aún no está esclarecido
9,12,13
.
Otras técnicas ampliamente utilizadas son la magne-
toterapia, la iontoforesis o el láser (Tabla 3). En un
metaanálisis de ensayos aleatorizados
14
, si bien no
se pueden sacar conclusiones definitivas, la terapia
con láser es considerada como superior al placebo
en trastornos musculoesqueléticos y principalmente
indicada en artritis reumatoide, afectaciones articu-
lares postraumáticas y dolor miofascial.
TERMOTERAPIA
Consiste en el empleo terapéutico de las modifica-
ciones de la temperatura sobre el cuerpo humano.
Tabla 3. Modalidades de electroterapia y termoterapia
Electroterapia Termoterapia Otras
Estimulación eléctrica
Corrientes de baja y media frecuencia
•  TENS/PENS
•  Interferenciales
Corrientes de alta frecuencia
•  Onda corta
•  Microondas
Frío
•  Cold-pack
Calor
•  Baños contraste
•  Parafina
•  Infrarrojos
•  Hot-pack
US
Ondas de choque
Magnetoterapia
Iontoforesis
Laserterapia
17
A. Gómez Garrido, et al.: Medicina física en el tratamiento del dolor según la medicina basada en la evidencia
17
Calor: se puede usar terapia con calor para dismi-
nuir el dolor, espasmos, rigidez y para aumentar
la movilidad. La terapia con calor ayuda a relajar
los músculos y aumenta la circulación hacia la
zona afectada. Las técnicas de la terapia con calor
incluyen la aplicación de calor superficial y el
tratamiento a través de diatermia (aplicación de
energía electromagnética). Se usan fomentos, hot-
packs, parafangos, baños de contraste/parafina,
lámpara de infrarrojos, entre otros.
Frío: la aplicación de frío produce una analgesia
más intensa que el calor. Tiene grados de reco-
mendación A en lumbalgia posquirúrgica y artrosis
de rodilla
13
, y evidencia 1b en el esguince de
tobillo.
HIDROTERAPIA
También es beneficiosa por su efecto mecánico, tér-
mico, efecto general y psicológico. Su efecto mecá-
nico permite la carga precoz, asiste a la movilización
activa, redistribuye el flujo sanguíneo y mejora la
propiocepción. Se puede realizar hidroterapia general
(baños, hidrocinesiterapia, duchas) o parcial (baños
de remolino, de chorro o de contraste).
ORTESIS
Se definen como un dispositivo externo aplicado
sobre el cuerpo, utilizado para modificar las carac-
terísticas estructurales o funcionales del sistema neu-
romusculoesquelético. Estas se clasifican según el
segmento anatómico que abarcan (p. ej. wrist orthosis
[WO], ankle foot orthesis [AFO], lumbosacral orthesis
[LSO]), pero para completar la descripción de ellas
hay que hacer referencia a su mecanismo de acción,
pues unas son estáticas (sin movimiento), otras diná-
micas (con componentes articulares que permiten
definir rangos de movilidad) o híbridas; también se
deben tener en cuenta los objetivos terapéuticos
1,15
.
Entre los objetivos a conseguir con la colocación de
una ortesis está la reducción del dolor. Se ha objeti-
vado que inmovilizar o estabilizar las extremidades
lesionadas ayuda a proteger y promover la curación
de tejidos dañados y controlar y modificar la cicatri-
zación (ortesis de protección o acción antiálgica).
Las ortesis de la columna son ampliamente utilizadas,
ya que gran cantidad de pacientes sienten alivio al
llevarlas. Se considera que estas producen un efecto
de limitación de la movilidad y un incremento de la
sensibilidad propioceptiva, lo que ocasiona esta sen-
sación de alivio
15
.
MEDICINA ORTOPÉDICA Y MANUAL
La medicina ortopédica y manual se define como el
abordaje médico de todas las alteraciones benignas
del sistema musculoesquelético y su tratamiento
mediante técnicas manuales y otras técnicas no in-
vasivas. Se pueden utilizar tratamientos manuales de
partes blandas, técnicas movilizadoras y posicionales
no manipulativas, técnicas de manipulación articular
solo en aquellos casos que lo requieran y tras realizar
previamente un riguroso diagnóstico y exploración.
También en medicina manual resulta difícil la reali-
zación de estudios para la evaluación de las técnicas
diagnósticas y terapéuticas
1,2
.
REHABILITACIÓN INTERVENCIONISTA
Se define como la actividad clínica basada en técni-
cas mínimamente invasivas cuyo objetivo es aliviar
el dolor y restituir las capacidades de los pacientes
que sufren restricción funcional.
Hay innumerables procedimientos mínimamente in-
vasivos cuyo efecto terapéutico incluye la mejora de
la capacidad funcional. Las anomalías y enfermeda-
des del sistema musculoesquelético son la causa más
frecuente de consulta en MFR
16
. La mayoría de tera-
pias mínimamente invasivas van dirigidas a este sis-
tema. El resto van dirigidas al sistema nervioso y
neuromuscular.
A continuación se describen algunas de ellas:
Las infiltraciones de partes blandas alivian el dolor
y mejoran el balance articular y muscular. Permi-
ten al paciente recuperar su capacidad laboral y
realizar mejor sus actividades de la vida diaria.
Infiltraciones con toxina botulínica disminuyen
la espasticidad focal, mejoran el dolor, facilitan la
postura y la movilidad básica, ayudan a la fun-
cionalidad y perfeccionan las posibilidades de
entrenamiento.
Infiltraciones de puntos gatillos alivian a muchos
pacientes con dolor muscular refractario. Los blo-
queos nerviosos ayudan a reducir el dolor.
18
Dolor. 2013:28
18
La inyección de factores plaquetarios, aún en in-
vestigación, puede mejorar el dolor y la función
en enfermedades por sobreuso, degenerativa y en
rehabilitación deportiva.
Las inyecciones miofasciales y periapofisarias, los
bloqueos o las infiltraciones epidurales pueden
estar indicadas en pacientes con dolor lumbar u
otros dolores axiales.
CONCLUSIONES
El tratamiento del dolor y de la discapacidad en
medicina física combina varias técnicas de las expues-
tas anteriormente para conseguir el máximo grado
de recuperación funcional del paciente.
El ejercicio físico posee una buena evidencia y su
prescripción debe ser individualizada, variando inten-
sidad, duración, frecuencia, ritmo de progresión de la
actividad física así como del tipo de ejercicio pautado.
La termoterapia se utiliza para disminuir el dolor y
asociada, previamente o posteriormente, a otros
medios físicos. Existe evidencia que apoya el uso de
crioterapia en los esguinces agudos. Se considera
indicado el uso del TENS en pacientes con dolores
crónicos e insuficiencia o respuesta inadecuada a los
tratamientos farmacológicos.
Debe hacerse notar que, dada la heterogeneidad
de las patologías tratadas y las numerosas formas de
aplicación de los medios físicos disponibles, son
precisos más estudios para alcanzar conclusiones de
acuerdo con los criterios de la MBE.
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19
J. Sánchez, et al.: Abordaje rehabilitador del dolor crónico y la discapacidad en los trastornos musculoesqueléticos
19
DOLOR. 2013;28:19-26
1
Medicina Física y Rehabilitación
Hospital Universitario Vall d’Hebron
Barcelona
2
Medicina Física y Rehabilitación
CAP Les Drassanes
Barcelona
3
Anestesiología
Unidad del Dolor
Hospital Universitario Vall d’Hebron
Barcelona
Abordaje rehabilitador del dolor crónico
y la discapacidad en los trastornos
musculoesqueléticos. Intervención
coordinada de rehabilitación y dolor
J. sánChez raya
1
, r. arroyo
2
, d. issa
1
, J. Medel
3
y M.
a
V. ribera Canudas
3
Dirección para correspondencia:
Judith Sánchez Raya
E-mail: 34650jsr@gmail.com
RESUMEN
El dolor está presente cada vez más en nuestra so-
ciedad. La causa más frecuente de dolor crónico es
el de origen musculoesquelético.
En este artículo se intenta analizar las patologías más
prevalentes desde el punto de vista de la rehabilitación
y de las unidades del dolor, apoyados siempre en los
criterios de la medicina basada en la evidencia. La
patología más frecuente es la raquídea; el 9,6% de los
hombres y el 18% de las mujeres mayores de 60 años
padecen una artrosis sintomática, suponiendo la go-
nartrosis un 10,2%, y un 8,1% la artrosis de manos.
Importante papel desempeña aquí la educación sani-
taria y el abordaje integral de las diferentes especiali-
dades conjuntamente para ahorrar esfuerzos y recur-
sos, dirigido a la mejora del dolor, protección y
potenciación muscular de la articulación.
El síndrome regional complejo requiere habitualmente
un equipo multidisciplinario, sobre todo en las fases
subaguda y crónica, precisando la realización de
técnicas intervencionistas específicas.
Palabras clave: Dolor musculoesquelético. Rehabili-
tación. Técnicas intervencionistas.
ABSTRACT
Pain is, every day more, a part of our society and it
demands solutions. The most common cause of
chronic pain is the one of musculoskeletal origin.
In this article we intend to analyze the most prevalent
musculoskeletal pathologies from a rehabilitation
and anesthetics’ stand point, using evidence based
medicine. The most frequent cause of pain is the
spinal pain. The 9.6% of men and 18% of women
older than 60 years of age suffer from symptomatic
degenerative arthritis; of which 10.2% is gonarthrosis
and 8.1% affects the hands. The role that plays here
the sanitary education and a multidisciplinary ap-
proach aimed towards the relieving of pain, as well
as the protection and strengthening of the articula-
tions, is of most importance. The complex regional
pain syndrome is one entity that supposes a global
approach, for in subacute and chronic phases will
require specific interventionist techniques.
(DOLOR.
2013;28:19-26)
Corresponding author: J. Sánchez Raya, 34650jsr@gmail.com
Key words: Musculoskeletal pain. Rehabilitation. In-
terventionist techniques.
20
Dolor. 2013:28
20
INTRODUCCIÓN
El dolor crónico es, sin lugar a dudas, el síntoma más
prevalente en nuestras consultas. Se considera que,
aproximadamente, uno de cada cinco europeos mayor
de 40 años presenta dolor crónico, afectando aproxi-
madamente a 75 millones de personas. La situación
es más grave a medida que aumenta la edad, ya que
un tercio de los pacientes mayores aceptan el dolor
como algo inevitable.
España registra una tasa próxima al 12%. Es una de
las tres primeras causas de incapacidad temporal.
Solo en lo que se refiere a enfermedades profesiona-
les la morbilidad por trastornos musculoesqueléticos
ha supuesto en 2011 un 71% del total de enferme-
dades profesionales declaradas y un 86% de las en-
fermedades profesionales del grupo 2. Este dolor se
distribuye de la siguiente manera: en extremidades
superiores 8%, en inferiores el 40%, lumbalgias un
40%, cervicalgias 16%, mialgias 12%, cefaleas 10%
y dolores poliarticulares en un 8%
1
.
Tal como se ha expuesto, la causa más frecuente de
dolor crónico es el dolor de origen musculoesquelé-
tico, y este trastorno implica a diferentes especiali-
dades: médicos de familia y atención comunitaria,
rehabilitadores, traumatólogos, reumatólogos, geria-
tras, especialistas de medicina del trabajo, farmacó-
logos, unidades del dolor, psiquiatras, psicólogos,
enfermería y otros.
DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO
DE ORIGEN VERTEBRAL
Las algias vertebrales son un motivo frecuente de con-
sulta, tanto en atención primaria como en las consul-
tas de médicos especialistas. Más de la mitad de la
población padece dolor cervical (DC) en algún mo-
mento de su vida, y en aproximadamente la tercera
parte de los pacientes los síntomas tienen una dura-
ción superior a los 6 meses o son de carácter reci-
divante
2
.
El dolor lumbar se relaciona con ausencia laboral
por discapacidad y supone una importante carga
económica para los países industrializados
3
. Puede
afectar al 80% de la población y se ha vuelto la
causa más común de limitación funcional en los
individuos menores de 45 años. Es el primero en
frecuencia y costes por los trastornos musculoesque-
léticos en los países occidentales
4
.
Las algias vertebrales en su mayoría están causadas
por problemas mecánicos y en muchas de las oca-
siones son idiopáticas. Un gran número de los tra-
bajos científicos publicados se centran en la colum-
na lumbar, y más específicamente en la lumbalgia
crónica inespecífica (LCI). En nuestra opinión, esta
falta de especificidad en el diagnóstico, que agrupa
bajo el mismo nombre entidades con diferente fisio-
patología, dificulta enormemente la realización de
estudios que permitan demostrar la utilidad de un
determinado tratamiento.
Un porcentaje elevado de los problemas de espalda
se suele solucionar dentro de las primeras 6 semanas
de evolución, fase aguda; por ello, los médicos de
familia asumen el tratamiento y facilitan la informa-
ción necesaria a los pacientes en esta fase, siempre
teniendo en cuenta las señales de alerta y de croni-
cidad (banderas rojas y amarillas). Ante la sospecha
de alguna complicación, el médico de familia sería
conveniente que realizara los exámenes complemen-
tarios y/o las derivaciones oportunas según lo esta-
blecido en las guías de práctica clínica.
Aquellos casos que no presentan señales de alarma
y que no han respondido al tratamiento conservador
durante las primeras 6 semanas de evolución deberían
ser derivados al médico especialista en medicina física
y rehabilitación con el objetivo de realizar un diag-
nóstico más exhaustivo del problema y aplicar un
tratamiento determinado. En la fase crónica, igualmen-
te el médico rehabilitador aporta sus conocimientos
específicos.
Técnicas de rehabilitación para el dolor de raquis
Estudios recientes indican que programas de estira-
mientos, ejercicios isométricos y el fortalecimiento de
la musculatura cervical, al menos durante 6-12 meses,
pueden disminuir la discapacidad y el DC sin haber-
se demostrado diferencias entre los distintos tipos de
ejercicios
5
.
La aplicación de fuerzas en músculos y articula-
ciones, incluido el masaje, las movilizaciones de
tejidos blandos, la liberación miofascial, las movi-
lizaciones articulares, pueden aliviar el dolor a cor-
to plazo, pero a largo plazo no parece que persista
el efecto. Es más adecuado un tratamiento multimo-
dal, y más efectivo que solo movilizar o manipular
5
.
Una evidencia de alta calidad sugiere que no hay
una diferencia clínica relevante entre la terapia de
manipulación vertebral y otras intervenciones para
reducir el dolor y mejorar la funcionalidad en pa-
cientes con LCI
6
.
21
J. Sánchez, et al.: Abordaje rehabilitador del dolor crónico y la discapacidad en los trastornos musculoesqueléticos
21
Las infiltraciones del punto gatillo con lidocaína en
el dolor miofascial mejoran el dolor y la calidad de
vida, siendo superior al placebo o a la punción seca,
aunque también la punción seca y el anestésico han
demostrado ser eficaces para mejorar el dolor y el
rango de movimiento a nivel cervical. La toxina
botulínica no ha demostrado una clara superioridad
frente a los anestésicos y probablemente debería
ofertarse como segundo escalón de tratamiento tan-
to a nivel cervical como lumbar
5,7
.
El uso de la estimulación neuromuscular transcutánea
(TNS), mediante pequeños dispositivos portátiles que
pueden usar altas o bajas frecuencias (< 10-200 Hz),
mejoran el dolor y la discapacidad, pero no han
demostrado más eficacia que otras intervenciones.
Los efectos secundarios son pocos, y a veces esta
modalidad de tratamiento requiere un uso prolonga-
do del dispositivo (> 5 h diarias). Tanto las corrientes
interferenciales como las galvánicas o la iontoforesis
no han demostrado eficacia en la disminución del
dolor y la discapacidad cervical
5
. La evidencia en la
eficacia del TNS como única intervención en el ma-
nejo de la LCI es limitada e inconsistente
8
.
Varios estudios han demostrado la eficacia del ultra-
sonido (US) en el DC. Se ha descrito en el alivio de
los puntos gatillo o de síndrome miofascial del tra-
pecio al tener efectos antinociceptivos. El uso de
medicamentos con US (fonoforesis) permanece en
discusión, si bien se emplea habitualmente.
A pesar de su escasa evidencia la termoterapia, sue-
le usarse extensamente en pacientes con DC por su
escaso coste y bajo riesgo
5
. La evidencia de la ter-
moterapia en el dolor lumbar, a pesar de su uso
frecuente, es limitada. Hay moderada evidencia, a
partir de un pequeño número de ensayos clínicos,
de que la terapia con vendas calientes proporciona
una pequeña reducción del dolor y de la discapaci-
dad a corto plazo en una población formada por
pacientes con lumbalgia aguda y subaguda, y que al
añadir ejercicios se reduce aún más el dolor y la
discapacidad. La termoterapia parece ser más efecti-
va que el placebo o dosis terapéuticas de ibuprofeno
o paracetamol para el tratamiento del dolor dorso-
lumbar crónico. Hay insuficiente evidencia en el
empleo del frío en la lumbalgia
9
.
Hagen, et al., en una revisión sobre la indicación del
reposo en cama en la fase aguda del DL, concluyen
que este no es efectivo y que podría tener ligeros
efectos perjudiciales en el DL agudo
10
. Para ayudar
a evitar la cronicidad, los clínicos deben fomentar
la actividad en los pacientes con lumbalgia aguda
y la reincorporación laboral lo antes posible
11
.
Las escuelas de espalda, en ambiente laboral, mues-
tran moderada evidencia en la reducción del dolor,
la mejora de la función y la reincorporación laboral
a corto y medio plazo comparado con ejercicios,
manipulaciones, terapia miofascial, consejo, placebos
o listas de espera, en aquellos pacientes con LCI o
recidivante
12
.
La educación intensiva de pacientes con dolor lumbar
agudo y subagudo parece ser efectiva, mientras que
no está claro el efecto de la misma en los pacientes
con LCI
13
.
La acupuntura es una técnica relativamente segura,
y parece que reduce el dolor a corto plazo frente a
placebo o TNS, pero se necesitan más estudios para
establecer las estrategias adecuadas en el tratamiento
del DC
5
.
El ejercicio específico como yoga, el tai chi chuan o
técnicas como el método Feldenkrais (reeducación
neuromuscular) pueden ser útiles para disminuir el
dolor, mejorar la función o reducir el estrés y la
ansiedad en el paciente con DC. Se necesitan estu-
dios aleatorizados para evaluar estas técnicas
4
. El
pilates ha sido reconocido por sus efectos terapéuti-
cos, sin embargo, es poca la evidencia que aprueba
o desaprueba su uso en trastornos musculoesquelé-
ticos, incluyendo el LCI
4
.
Hay alguna evidencia de que el método McKenzie
(ejercicios de estabilización en extensión) es más
efectivo que las terapias pasivas para la lumbalgia
aguda, sin embargo, hay limitada evidencia para el
uso de este método en la LCI
14
.
Las intervenciones más prometedoras abogan por un
tratamiento multidisciplinario que se mostró más
efectivo en reducir la intensidad del dolor compara-
do con el no tratamiento o tratamientos activos como
la terapia de ejercicios y la fisioterapia, y la baja
laboral se redujo en el seguimiento a corto plazo.
Además, la incorporación de terapias cognitivas pue-
de reducir las bajas laborales y el coste derivado de
las mismas. También el ejercicio terapéutico reduce
la intensidad del dolor y la discapacidad comparado
con el tratamiento habitual.
Aparentemente existen insuficientes datos para poder
extraer conclusiones sobre el efecto clínico a nivel
lumbar de la terapia con láser a baja intensidad, la
tracción y las ortesis lumbares
3
.
Finalmente, cabe destacar la incorporación de las
nuevas tecnologías en el campo de las algias verte-
brales y la rehabilitación. Así, en algunas unidades
de rehabilitación se está empleando la ecografía para
22
Dolor. 2013:28
22
el estudio y entrenamiento de la LCI en relación
con el músculo transverso del abdomen. Las máqui-
nas de isocinéticos forman parte de los servicios de
medicina física y rehabilitación, ayudando en la eva-
luación, seguimiento y tratamiento de los pacientes.
La electromiografía de superficie es otra de las he-
rramientas con las que cuenta la medicina física para
el manejo del paciente con dolor de columna.
Técnicas intervencionistas en columna
Muchas de las técnicas intervencionistas empleadas,
tanto en la fase subaguda como crónica, son llevadas
a cabo por médicos anestesiólogos en las unidades
del dolor.
En nuestra opinión, el trabajo multidisciplinario
entre ambos especialistas es muy positivo al poten-
ciar la eficiencia y eficacia de los resultados obte-
nidos en el complejo manejo del dolor crónico
vertebral.
En el dolor miofascial
Se puede intervenir mediante bloqueo de los mús-
culos que producen dolor a nivel cervical, dorsal o
lumbar. El más prevalente es en el trapecio y eleva-
dor de la escápula. A nivel lumbar lo más frecuente
es la afectación del cuadrado lumbar (la causa más
frecuente de lumbalgia), el psoas y el piramidal. Para
ello podemos utilizar desde la punción seca (inacti-
vación de los puntos gatillo por un estímulo mecá-
nico directo con la aguja de acupuntura) o realizar
un bloqueo diagnóstico de los músculos afectados
con anestésico local (bupivacaína 0,25%) con o sin
un corticoide de depósito (triamcinolona o betame-
tasona) y valorar resultados; si el resultado es posi-
tivo y su duración es superior a 2-3 meses se puede
repetir. Si es positivo pero de corta duración se
puede repetir pero con toxina botulínica. En la ac-
tualidad solo existen evidencias de que la toxina
botulínica es superior a los anestésicos locales aso-
ciados a corticoides en el síndrome piramidal
15
.
En el síndrome facetario o de articulares
posteriores
Las articulaciones facetarias están bien inervadas,
reciben inervaciones bisegmentarias de las ramas
mediales de las ramas dorsales, así como fibras
autonómicas que terminan en la cápsula articular y
la membrana sinovial. La degeneración de las arti-
culaciones interapofisarias es frecuente a partir de
la edad media, y es causa frecuente de dolor lumbar
y cervical, estimado en un 30%. Tras el latigazo
cervical se puede producir una rotura de los liga-
mentos internos de estas articulaciones y del cartí-
lago sinovial, produciendo dolor cervical facetario.
Puede realizarse un bloqueo del ramo medial, que
es la rama del ramo dorsal espinal que da la iner-
vación a la articulación. Se puede hacer un bloqueo
del nivel afectado y del superior, ya que cada rama
da inervación a la vértebra por la que sale y a la
inferior. Si son efectivas, para conseguir periodos
más prolongados, hay evidencia de que está indi-
cado realizar bloqueos con radiofrecuencia bajo
control con fluoroscopia o tomografía computariza-
da (TC) (Fig. 1)
16
.
En el dolor de articulación sacroilíaca
La articulación sacroilíaca está ampliamente inerva-
da por las ramas ventrales de los nervios L4 y L5, el
superior nervio glúteo y las ramas dorsales de la L5
y nervios S2.
El dolor crónico en esta articulación está relacionado
con trastornos de la marcha, en artropatías in fla ma-
to rias (p. ej. la espondilitis), por una fusión lumbar,
o puede ser idiopático. Por ello, los bloqueos diag-
nósticos con anestésico local pueden ser útiles, y
confirman una prevalencia de dolor sacroilíaco en el
10-19% de los pacientes con dolor lumbar crónico.
En los últimos años se han descrito también varias
técnicas de radiofrecuencia convencional o rizólisis
de la articulación y su inervación, con el objetivo de
hacer más duradera la analgesia conseguida en los
bloqueos.
Figura 1. Técnica de rizólisis en articulación posterior.
23
J. Sánchez, et al.: Abordaje rehabilitador del dolor crónico y la discapacidad en los trastornos musculoesqueléticos
23
En el dolor discogénico
La discografía es la única prueba funcional para el
diagnóstico del dolor discogénico. La prevalencia de
trastornos del disco llega hasta un 39% de los pacien-
tes con dolor crónico y alcanza a ser la causa del
dolor lumbar crónico en un 26% de los pacientes en
los que no se ve otra causa etiológica del dolor.
Se suelen emplear diferentes técnicas de radiofre-
cuencia sobre el disco, aunque los resultados no son
siempre muy satisfactorios (Fig. 2). Las técnicas des-
compresivas como la nucleoplastia a día de hoy
tienen una evidencia limitada (II-3).
En el dolor radicular
La infiltración radicular selectiva tiene un papel im-
portante en el diagnóstico de radiculopatías comple-
jas para determinar el nivel afectado. Además, la
inyección de corticosteroides en las raíces nerviosas
afectadas puede producir efectos analgésicos prolon-
gados y son una terapia mínimamente invasiva en
pacientes con dolor radicular, incluso en aquellos
que ya han sido sometidos a una cirugía de espalda.
En el mismo contexto, la infiltración epidural es
igualmente eficaz en el tratamiento del dolor radicu-
lar. También se puede realizar el bloqueo mediante
una rizólisis por radiofrecuencia.
En la estenosis de canal
En la estenosis de canal existen técnicas invasivas que
pueden ayudar al control de los síntomas. Las más
frecuentemente realizadas y las que más evidencia
presentan, aunque limitada, son las infiltraciones
epidurales trasforminales con corticosteroides y/o
anestésicos locales
17
.
En el síndrome de espalda fallida
Las técnicas más apropiadas dependerán de si predo-
mina la patología muscular, pudiendo realizar en este
caso bloqueos con anestésicos locales y corticosteroi-
des de depósito o con toxina botulínica. Cabe recor-
dar que en la cirugía de espalda es frecuentísima esta
patología, sobre todo a nivel lumbar, con afectación
predominantemente del psoas y del cuadrado, espe-
cialmente en la instrumentación de columna. Otra de
las fuentes de dolor lumbar es la articulación facetaria,
que se puede tratar con una radiofrecuencia del ramo
medial, como se comentó previamente, pero guiada
con TC por la instrumentación. En los casos de dolor
radicular se puede hacer tratamiento intervencionista
mediante bloqueos epidurales o radiculares con anes-
tésico local y/o corticosteroides. Los pacientes refrac-
tarios a estas terapias pueden ser tratados con epidu-
roscopia percutánea o endoscópica. La utilización de
esta técnica es compleja, requiere un entrenamiento
exhaustivo y no está disponible en muchas unidades
del dolor, tiene una evidencia fuerte a corto plazo y
moderada a largo plazo para estos casos
18
. Por último,
la técnica más eficaz es, sin lugar a dudas, la estimula-
ción de los cordones posteriores de la médula, siendo
esta la que más evidencia tiene a largo plazo en estos
pacientes. Esta técnica se basa en la implantación de
un electrodo en el espacio epidural, conectado a un
generador externo en la primera fase e interno una vez
probada su efectividad analgésica. Su efecto es similar
al del bloqueo simpático farmacológico. Esta técnica
estaría reservada para pacientes de muy difícil control
en los que hubiesen fracasado todas las alternativas
terapéuticas.
DOLOR ARTICULAR
El 9,6% de los hombres y el 18% de las mujeres ma-
yores de 60 años padecen una artrosis sintomática. En
España, según el estudio EPISER, llevado a cabo por
la Sociedad Española de Reumatología, la prevalencia
de la artrosis de rodilla supone el 10,2% y la artrosis de
mano un 8,1%. Representa el 10% de todas las con-
sultas de atención primaria, el 10% de las urgencias
hospitalarias, el 15% de las incapacidades temporales,
y es la primera causa de invalidez permanente. Dife-
rentes especialistas están implicados en su tratamiento,
Figura 2. Infiltración intradiscal guiada con escopia.
24
Dolor. 2013:28
24
así que, una vez más, la colaboración multidisciplina-
ria es básica, y las unidades del dolor son necesarias
cuando se necesita utilizar técnicas intervencionistas
como las previamente mencionadas.
Además del manejo farmacológico, el médico espe-
cialista debe intervenir en la prevención, recomenda-
ción de medidas educacionales y evaluar la posible
indicación terapéutica de las técnicas que se resumen
a continuación:
Educación del paciente. El enfermo debe conocer
su enfermedad y, en particular, su evolución.
Pérdida de peso. Existen estudios que demuestran
la influencia de la pérdida de peso y la mejoría
sintomática, sobre todo en la rodilla.
Medidas de descarga articular. Las medidas de
protección articular, como las ortesis, han demos-
trado su eficacia en el alivio del dolor y la facilidad
para la marcha. Asimismo, el uso de un bastón en
la mano contralateral permite descargar la carga
efectiva en un 50% y, además, disminuye el riesgo
de caídas.
Medidas de protección articular. El reposo funcional
regional alivia el dolor durante periodos cortos de
tiempo, sobre todo en las fases agudas del dolor.
Hay que evitar realizar movimientos de hiper-
flexión, así como caminar por terrenos irregulares
y evitar la bipedestación prolongada.
Ejercicio. El ejercicio aeróbico de baja intensidad
incrementa la fuerza muscular y la capacidad
funcional, así como las actividades acuáticas, me-
jorando la circulación, el dolor y la movilidad
articular. Es lo único que demuestra evidencia en
la mejora de la osteoartritis
19
.
Termoterapia. La aplicación de frío local en casos
de sinovitis o derrame ha demostrado eficacia en
la mejoría de los síntomas funcionales, así como
aumento de la fuerza y amplitud del movimiento.
El calor local mejora el espasmo muscular y la
rigidez articular.
Técnicas de electroterapia. Solo hay evidencia del
uso del US en la artrosis de rodilla (evidencia IV),
y se desaconseja en cadera y manos.
Infiltración intraarticular. Se emplea con más fre-
cuencia en la rodilla que en la cadera. En general,
la punción se realiza guiada con ecografía o ra-
dioscopia. Con el uso de corticosteroides (nivel
de evidencia Ib), se consigue una mejoría rápida,
mientras que con la inyección de ácido hialuró-
nico (nivel de evidencia Ia) la respuesta suele ser
más prolongada. Podemos decir que existe esca-
sa evidencia para recomendar el uso de infiltra-
ciones en el tratamiento del dolor de hombro. Se
deben hacer unidas a técnicas de rehabilitación.
Producen buenos resultados a corto plazo, pero
pierden efectividad a largo plazo.
Artritis reumatoide
En Europa, la incidencia de artritis reumatoide (AR)
es de 20-30 casos/100.000 habitantes/año. La preva-
lencia se encuentra entre el 0,3-1%. Ambas, inciden-
cia y prevalencia, aumentan con la edad hasta alre-
dedor de los 70 años. La enfermedad la padecen el
doble de mujeres que de hombres.
Desde el punto de vista de la medicina física y
rehabilitación para esta artritis, así como para otras
artritis menos frecuentes, pero igual de agresivas,
como la psoriásica o la lúpica, se manejan las di-
ferentes técnicas de fisioterapia comentadas según
el estado articular, ya que la pauta terapéutica no
es la misma si existe sinovitis, derrame articular en
una o varias articulaciones, o es una fase de dolor
mecánico por afectación del cartílago, utilizándose
ejercicios de potenciación con protección articular
como prevención. Igualmente, se manejan frecuente-
mente técnicas invasivas con infiltraciones de anes-
tésicos y corticosteroides, así como de ácido hialuró-
nico, generalmente ecoguiadas para valorar el estado
de la sinovial y la articulación.
SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO
La incidencia del síndrome de dolor regional com-
plejo (SDRC) es alta y muy variable. Tal vez la causa
desencadenante más evaluada por ser la de mayor
frecuencia sea la fractura de la extremidad distal del
radio. Distintos autores estiman prevalencias en
diferentes poblaciones entre un 20-28%
20,21
, dismi-
nuyendo a partir del primer año al 1-2%, y presen-
tando un curso favorable en tres de cada cuatro
casos. Afecta más a mujeres en una proporción de
4:1, y a los miembros superiores sobre los inferiores
en una proporción de 2:1, siendo la fractura del
tercio distal de radio la causa desencadenante más
frecuente (46%).
Esta patología es, en nuestra opinión, el paradigma
de la colaboración multidisciplinaria entre el médico
rehabilitador y las unidades del dolor para poder
afrontar exitosamente el complejo tratamiento de
25
J. Sánchez, et al.: Abordaje rehabilitador del dolor crónico y la discapacidad en los trastornos musculoesqueléticos
25
este síndrome, que tiene como objetivo principal
conseguir la máxima recuperación funcional y evitar
secuelas discapacitantes.
Tratamiento del síndrome de dolor regional
complejo
Es fundamental realizar un diagnóstico precoz y, ante
la sospecha de inicio del síndrome, comenzar el
tratamiento para evitar problemas secundarios físicos
por el desuso de la extremidad afectada y las conse-
cuencias psicológicas por la cronicidad. Será básico
el inicio precoz de la fisioterapia y la terapia ocupa-
cional para prevenir la progresión de los síntomas.
La prescripción definirá un programa integral progre-
sivo:
El principio de recuperación funcional está basado
en la progresión continua desde la realización de
movimientos activos muy suaves hasta la realiza-
ción de carga de la extremidad afectada.
• Programa de «carga», descrito por Watson y
Carlson mediante la aplicación de las técnicas
de scrubbing y carrying. El programa es pro-
gresivo, aumentando la duración de la actividad
de contacto de la extremidad afecta, y la can-
tidad de peso que tiene que cargar se aumenta
de forma gradual.
• Medianteelprogramadeimaginacióndeimá-
genes motoras graduales (Ramachandran, et al.),
basado en el reconocimiento de lateralidad
con presentación de imágenes del miembro
derecho/izquierdo, añadiendo posteriormente
movimientos imaginarios (incluso con progra-
mas informáticos, como el de Moosley), y fi-
nalmente con el trabajo con espejo (mirrow
therapy), donde la visualización de una imagen
de movimiento normal restaura la integración
del procesamiento somatosensorial y motor a
nivel cerebral.
Desensibilización gradual para incrementar los
estímulos sensoriales: objetos de distinta textura,
baños de contraste. Se considera que el aumento
progresivo en la normalización de la sensibilidad
tiende a recomponer la disfunción en el sistema
nervioso central.
La terapia física se utiliza como tratamiento coadyu-
vante para eliminar posturas defensivas en el
miembro afecto, recuperar el control motor, la
fuerza, el balance articular y disminuir las res-
puestas dolorosas ante estímulos leves.
Para el tratamiento del dolor, aparte del farmacológico,
en las unidades del dolor se dispone de diferentes
tratamientos intervencionistas que se indican en fun-
ción de la intensidad y grado evolutivo de la distrofia.
Bloqueos nerviosos simpáticos
Su uso está ampliamente extendido, sobre todo en
la fase aguda, y asociado al tratamiento rehabilitador.
Los bloqueos nerviosos mejoran el dolor a corto
plazo y la movilidad articular, y su efectividad es
mayor cuando se realizan en los primeros estadios
de la enfermedad
22
, aunque hay pocos estudios po-
tentes fiables y los escasos estudios controlados no
han podido demostrar su eficacia a largo plazo
23
.
Las técnicas más utilizadas son el bloqueo del plexo
braquial, habitualmente vía axilar, o el bloqueo del
ganglio estrellado, en casos de afectación de la ex-
tremidad superior, el bloqueo epidural o el bloqueo
simpático lumbar en caso de afectación de la extre-
midad inferior, administrando anestésico local en
dosis única o en perfusión continua a través de un
catéter. Estarían indicados en los casos en que se
observan síntomas y signos de afectación simpática
junto a dolor intenso. El bloqueo proporcionará un
periodo libre de dolor que permitirá mejorar la mo-
vilidad de la extremidad, permitiendo realizar un
tratamiento de fisioterapia intensiva, sobre todo
cuando se utilizan técnicas continuas, con infusión
de anestésico local a través de catéter axilar o epi-
dural lumbar. La realización de bloqueo regional
endovenoso con fármacos simpaticolíticos como la
guanetidina o la reserpina, asociados habitualmente
a anestésicos locales, está actualmente en desuso.
Simpatectomía
Algunos estudios no controlados han demostrado
mejoría inicial del dolor tras simpatectomía percutá-
nea, por técnicas de radiofrecuencia, neurólisis
24
o
quirúrgica, pero existe un alto riesgo de que se pro-
duzca recurrencia entre los 6 meses y 2 años, con
neuralgia y dolor postsimpatectomía (hasta 10%).
Neuroestimulación eléctrica medular
La colocación de un neuroestimulador medular a
nivel epidural cervical o lumbar para la estimulación
de cordones posteriores medulares puede ser una
opción en dolor intenso invalidante en casos de
SDRC que no han respondido a otros tratamientos.
Un estudio de 36 casos mostraba eficacia en reducir
26
Dolor. 2013:28
26
el dolor y mejoría de la calidad de vida tanto a corto
como a largo plazo
25
.
Infusiones intratecales
El implante de un reservorio para infusión de fármacos
vía intratecal es una técnica admitida en dolor crónico,
pero que debe ser reservada a pacientes con dolor
intenso e invalidante en los que han fracasado otros
tratamientos. Previamente se hará una prueba, con
administración de un bolus del fármaco elegido, y si
el test es positivo, con mejoría del dolor y sin que
parezcan efectos secundarios importantes, se proce-
dería al implante del catéter intratecal conectado al
reservorio interno. Los fármacos más utilizados serían
morfina, clonidina y anestésicos locales como bupi-
vacaína. Se desaconseja la terapia con baclofeno por
los efectos secundarios y la escasa evidencia.
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DOLOR. 2013;28:27-30
1
Medicina Física y Rehabilitación
Hospital de Monforte
Lugo
2
Medicina Física y Rehabilitación
Hospital Nisa Valencia al Mar
Valencia
3
Medicina Física y Rehabilitación
Clínica Ubarmin
Pamplona
4
Servicio de Anestesiología, Reanimación y
Tratamiento del Dolor
Hospital de Monforte
Lugo
Papel de la rehabilitación en el tratamiento
del dolor en pacientes con daño central
adquirido
X. Miguéns Vázquez
1
, C. ColoMer Font
2
, F. Ceberio balda
3
y r. alborés alborés
4
Dirección para correspondencia:
Xoán Miguéns Vázquez
E-mail: xoan.miguens.udc.mais@gmail.com
RESUMEN
El abordaje del dolor en pacientes con patología
adquirida del sistema nervioso central requiere un
enfoque multidisciplinario. Desde el punto de vista
del tratamiento rehabilitador, las pautas de cinesite-
rapia y ejercicio terapéutico, el empleo de dispositi-
vos ortésicos, la utilización de electrotermoterapia y
la infiltración de toxina son actuaciones específicas
y características del proceso rehabilitador del pacien-
te. Su aplicación precoz, controlada por objetivos,
evaluable mediante escalas y la asociación de técni-
cas, representa la conducta a seguir en un contexto
de interdisciplinariedad. Asimismo, las acciones en-
caminadas a la prevención de complicaciones y la
actuación coordinada entre profesionales sanitarios
a nivel hospitalario y ambulatorio representan puntos
de especial interés. Los importantes efectos benefi-
ciosos de la terapia rehabilitadora no deben obviarse
en el tratamiento del dolor en pacientes con daño
central adquirido.
Palabras clave: Dolor central. Dolor neuropático.
Rehabilitación. Daño central adquirido.
ABSTRACT
Pain approach in patient with acquired injuries of the
central nervous system may be multidisciplinary. Ci-
nesitherapy and therapeutic exercise, employment
of orthotic devices, the use of electrotherapy and
thermotherapy, and infiltration of botulinum toxin are
characteristic and specific actuations in the rehabili-
tation process of the patient. Applying as soon as
possible, controlled by objectives, tested by scales
and association of techniques, represents the correct
way to follow in a context of interdisciplinary. Pre-
vention of pain-related complications and coordina-
tion between professionals during and after discharge
are special and important topics. Important benefi-
cial effects of the rehabilitation must be considered
in the treatment of patients with injuries of the cen-
tral nervous system.(DOLOR. 2013;28:27-30)
Corresponding author: Xoán Miguéns Vázquez,
xoan.miguens.udc.mais@gmail.com
Key words: Central pain. Neuropathic pain. Rehabi-
litation. Adquired central injury.
«El cuerpo privado de movimiento se deteriora como el agua estancada»
Nacovick Ambodick, 1786
28
Dolor. 2013:28
28
Los pacientes afectos de daño central adquirido (DCA),
que a efectos de este capítulo engloba afecciones ad-
quiridas del encéfalo y/o la médula espinal, constituyen
una diana terapéutica frecuente en los servicios de
rehabilitación. Su abordaje, complejo, requiere un
equipo profesional multidisciplinario que aúne esfuer-
zos para que, con los recursos disponibles, sea posible
alcanzar la máxima funcionalidad individual en cada
caso. Independientemente del momento evolutivo, el
DCA exige una actuación coordinada entre los diferen-
tes niveles asistenciales, hospitalarios y comunitarios
1
.
Las recomendaciones actuales acerca del tratamiento
en unidades especializadas en lesión medular
2
, ictus
3
o traumatismo craneoencefálico
4
avalan la necesidad
de establecer un modelo organizativo centrado en el
programa de rehabilitación, entendido como un pro-
ceso limitado en el tiempo y orientado por objetivos,
encaminados a minimizar las consecuencias asocia-
das a la discapacidad que el DCA genera.
A este respecto y en relación con los beneficios gene-
rales esperados del tratamiento rehabilitador (Tabla 1),
Barnes y Ward destacan, entre otros, la reducción de
complicaciones
5
, objetivo prioritario ya desde los esta-
dios iniciales de pacientes con DCA. En el campo del
dolor, resulta paradigmática la profilaxis de complicacio-
nes: el deterioro muscular y articular generan dolor, que
a su vez posibilitan el desarrollo de deformidades orto-
pédicas, que también asocian dolor, y cuyo mejor trata-
miento radica en evitar su aparición; de igual modo, la
hipertonía espástica no controlada es causa de dolor, así
como el desarrollo de úlceras por presión, también
fuente de dolor, bien por daño tisular directo, bien por
incremento del componente espástico. En este contexto,
resulta fácilmente identificable el círculo vicioso, deno-
minado por Cibeira
6
«inercia del dolor», que caracteriza
la relación de retroalimentación que se establece entre
dolor y deterioro de la funcionalidad (Fig. 1). La ruptura
de este círculo requiere un doble abordaje simultá-
neo, mediante la aplicación de medidas terapéuticas
destinadas a la mejora funcional y al control del dolor.
Determinar el rol de la medicina física y rehabilitación
en el abordaje del dolor en el DCA es el objetivo del
presente artículo, que se estructura a partir del arsenal
terapéutico disponible para el tratamiento del dolor
Tabla 1. Beneficios de la rehabilitación
Beneficios funcionales
Reducción de las complicaciones
Mejora la coordinación de recursos
Economía y eficiencia
Educación
Formación e investigación
Dolor
Disminución
de la
movilidad
Atrofia
Tejidos
Deterioro
funcional
por desuso
Figura 1. Círculo «vicioso» de la inercia del dolor.
somático, neuropático y central de peculiar comporta-
miento
7
que pueden presentar estos pacientes. Hemos
focalizado nuestra atención en aquellos procedimientos
más característicos de la especialidad, aún conscientes
de que otros que no son abordados en el desarrollo del
artículo constituyen práctica clínica habitual, tales como
el manejo farmacológico. Asimismo, nos ocuparemos
del paciente adulto; entendemos que la singularidad del
daño central en niños requiere un texto específico.
Finalmente, notorio es insistir en la necesidad de apli-
car escalas de valoración validadas para la población
a estudio y para el ítem sobre el que se interviene.
CINESITERAPIA Y EJERCICIO TERAPÉUTICO
La prescripción de cinesiterapia y ejercicio terapéu-
tico se perfila como una tarea compleja dada la ne-
cesidad de individualización, para la que resulta im-
prescindible considerar diferentes aspectos relativos,
tanto a la comorbilidad como a sus antecedentes
médicos, su situación funcional actual y sus caracte-
rísticas personales. Puntualizar momento de inicio,
modalidad, intensidad y duración así como evalua-
ción periódica para control evolutivo de los objetivos
planteados debe constituir práctica habitual.
No ha sido posible establecer la superioridad de un
tipo de tratamiento frente a otro
1,8
, pero sí es indis-
cutible la necesidad y efectividad del ejercicio en
cualquier caso
9
. Según Frontera, su múltiple efecto
beneficioso alcanza mayor relevancia en aquellos
que menos tienen por edad, enfermedad o discapa-
cidad
10
. La cinesiterapia de pronta instauración, tan
precoz como el estado del paciente lo permita
11
,
posibilita no solo la actuación sobre el potencial de
recuperación del paciente, sino también sobre la pre-
vención de complicaciones osteoarticulares. Son bien
conocidas las repercusiones favorables del ejercicio
29
X. Miguéns, et al.: Papel de la rehabilitación en el tratamiento del dolor en pacientes con daño central adquirido
29
sobre elasticidad, fuerza y rigidez, entre otras (Tabla 2),
al mismo tiempo que disminuye ansiedad, mejora el
estado de ánimo e incrementa los niveles de endor-
finas (Tabla 3).
Normas de higiene postural unidas a una adecuada
movilización, con adecuado equilibrio entre movili-
zación pasiva y activa no agresiva
12-14
, parecen re-
ducir la aparición del hombro doloroso del hemiplé-
jico (HDH) y reducir complicaciones tales como
limitaciones articulares u osificaciones periarticula-
res tanto en el traumatismo craneoencefálico (TCE)
15
como en la lesión medular
16
.
Varios autores han constatado la eficacia de diferen-
tes modalidades de ejercicio terapéutico en el DCA
17-
19
, con efectos favorables en la prevención de com-
plicaciones potencialmente dolorosas
20
.
Sin duda alguna, el ejercicio terapéutico se perfila
como la modalidad de tratamiento más accesible y
genuina entre los tratamientos de rehabilitación, pro-
piciando una interesante modulación favorable sobre
el umbral algésico
21
.
DISPOSITIVOS ORTÉSICOS
Su finalidad fundamental es la prevención de com-
plicaciones neuroortopédicas. A priori, podría pare-
cer paradójico emplear un dispositivo de carácter
restrictivo sobre la movilidad después de haber plan-
teado la necesidad de movilización precoz. Muchos
de estos dispositivos son de uso obligado para la
consecución de un adecuado posicionamiento del
paciente, tal es el caso del empleo de las ortesis
antiequino en la lesión medular con el paciente en
decúbito. En otras ocasiones se pretende reducir el
efecto perjudicial de la gravedad sobre una estructu-
ra anatómica, como es el caso de la subluxación del
hombro del hemipléjico, que ha generado una inte-
resante revisión Cochrane
22
en la que se expresa la
dificultad de analizar su eficacia, por otro lado, cre-
ciente en relación con una mejora en la fabricación
de este tipo de dispositivos
23
. No obstante, el obje-
tivo final es anticiparse en el desarrollo del HDH o
la estructuración del equinismo, modificando la evo-
lución natural del proceso. Su empleo como conten-
ción en deformidades progresivas o en flexos con
componente espástico ha perdido protagonismo a
favor de otras alternativas farmacológicas como fe-
nolizaciones o la infiltración de toxina.
ELECTROTERMOTERAPIA
La aplicación de corriente eléctrica con intención tera-
péutica constituye una modalidad de tratamiento am-
pliamente extendida en servicios de rehabilitación y
unidades del dolor. La aplicación de corriente variable
modulada en dispositivos portátiles para la aplicación
de estimulación eléctrica transcutánea ha sido emplea-
da en numerosas patologías del aparato locomotor. En
pacientes con HDH la utilización de electroestimula-
ción funcional y neuroestimulación eléctrica transcu-
tánea (TENS) ha sido estudiada
24
y constituye una
alternativa a considerar en su abordaje
25
. Como com-
plemento o tratamiento coadyuvante a otras técnicas
tales como la infiltración de toxina
26
, resulta técnica
habitual que intenta favorecer la acción del fármaco.
El empleo de dispositivos de alta frecuencia con efecto
térmico profundo, entre otros, debe ser evaluado cuida-
dosamente, considerando las características del dolor, ya
que podría estar contraindicada su aplicación. Conviene
señalar que la tolerancia de los pacientes con compo-
nente neuropático al tratamiento con electrotermotera-
pia puede ser contraria a la respuesta esperada. La ca-
rencia de estudios en este campo, fuera de patologías
concretas, dificulta establecer una pauta a seguir más
allá de la conveniente individualización en cada caso.
Tabla 2. Beneficios de la cinesiterapia
Disminuye peso
Disminuye TVP
Aumenta grosor cartílago hialino
Disminuye rigidez
Aumenta elasticidad
Aumenta fuerza
Aumenta velocidad marcha
Mejora el sueño
Disminuye la ansiedad
Mejora depresión
Mejora HTA
Mejora dislipemia
Mejora metabolismo en DM
Aumenta la DMO
Mejora AVD
Mejora función sistema inmune
Aumenta las endorfinas
TVP: trombosis venosa profunda; HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes
mellitus; DMO: densidad mineral ósea; AVD: actividad básica de la vida diaria.
Tabla 3. Beneficios generales del ejercicio terapéutico
Disminuye el dolor
Aumenta la funcionalidad
Mejora la salud en general
Mejora la calidad de vida
Aumenta la supervivencia (cardiópata)
30
Dolor. 2013:28
30
INFILTRACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA
La espasticidad representa la paradoja de constituir una
consecuencia en cierto modo beneficiosa para el pa-
ciente con DCA, pues podría permitir una bipedesta-
ción imposible en una musculatura fláccida, al tiempo
que de forma habitual representa uno de los problemas
más importantes por las consecuencias deletéreas que
ocasiona. A la restricción funcional más o menos
notoria, y a su impacto estético por las deformidades
que puede generar en los casos más evolucionados,
se añade la presencia de dolor. Su intención es, por
tanto, doble, con finalidad funcional y algésica.
La infiltración de toxina en musculatura espástica
constituye una de las indicaciones estándar del fár-
maco, y su empleo es la norma en los servicios de
rehabilitación que traten pacientes con DCA. En pro-
blemas concretos como el HDH, la toxina ha sido
estudiada, tanto la inyección intraarticular
27
como la
infiltración muscular, fundamentalmente del subes-
capular
28
y pectoral mayor
29
en aquellos hombros
con componente espástico. Su eficacia en la moda-
lidad intraarticular así como en el dolor neuropático
parece ser debida a una recaptación neuronal del
fármaco y su posterior transporte anterógrado
30
.
Otras alternativas de tratamiento farmacológico inva-
sivas, tales con la inyección intratecal de baclofeno
o quirúrgicas, mediante tenotomías a diferentes ni-
veles, deben ser consideradas en los casos que revis-
tan mayor gravedad
31
.
En resumen, y a modo de conclusión, el rol de la
rehabilitación en el abordaje del dolor en los pacien-
tes adultos con daño central adquirido se centra en
una intervención de carácter:
Precoz que evite o palie complicaciones.
Multidisciplinario, que implique a varios profe-
sionales responsables de la aplicación de trata-
mientos físicos y de medidas de higiene postural.
Controlado por objetivos; evaluables, mediante
escalas validadas, y adaptables periódicamente.
Asociando en numerosas ocasiones más de una
alternativa de tratamiento.
Interdisciplinario, en colaboración con otros es-
pecialistas para optimizar esfuerzos y recursos.
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31
M.M. Monerris, et al.: Update en viscosuplementación con ácido hialurónico en la gonartrosis
31
DOLOR. 2013;28:31-8
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
Badalona
Situación actual de la viscosuplementación
con ácido hialurónico para el tratamiento
del dolor secundario a gonartrosis
M.M. Monerris tabasCo, i. Martí aCebedo, y. JiMénez Capel, g. roCa aMatria, M. hinoJosa zaguirre,
r. rinCón párraga y d. saMper bernal
Dirección para correspondencia:
M. del Mar Monerris Tabasco
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
Carretera del Canyet, s/n
08916 Badalona
Barcelona
E-mail: mar.monerris@gmail.com
RESUMEN
La gonartrosis afecta al 10,2% de la población espa-
ñola mayor de 20 años y la prevalencia es del 30%
en mayores de 65 años. El síntoma más frecuente de
este trastorno degenerativo es el dolor. La viscosu-
plementación intraarticular mediante ácido hialuró-
nico es un método ampliamente utilizado para el
alivio del dolor, aunque las evidencias de su efecti-
vidad son aún motivo de controversia. El objetivo de
esta revisión es valorar la efectividad y la seguridad
de la administración del ácido hialurónico para el
tratamiento del dolor secundario a gonartrosis.
Palabras clave: Viscosuplementación. Gonartrosis.
Dolor crónico. Ácido hialurónico. Ácido hialurónico
estabilizado de origen no animal.
ABSTRACT
Knee osteoarthritis affects 10.2% of the Spanish popula-
tion over 20 years of age and has a prevalence of 30%
in those over 65 years. The most common symptom
of this disorder is degenerative pain. Intraarticular
viscosupplementation with hyaluronic acid is a widely
used method for pain relief, even though the evi-
dence for its effectiveness is still controversial. The
aim of this review is to assess the effectiveness and
safety of the administration of hyaluronic acid for the
treatment of pain related to knee osteoarthritis. (DOLOR.
2013;28:31-8)
Corresponding author: M. del Mar Monerris Tabasco, mar.monerris@gmail.com
Key words: Viscosupplementation. Gonarthrosis. Chro-
nic pain. Hyaluronic acid. Non-animal stabilized hya-
luronic acid.
32
Dolor. 2013:28
32
OSTEOARTROSIS DE RODILLA
Epidemiología de la osteoartrosis de rodilla
Una de las localizaciones más frecuentes de osteoar-
trosis es en la rodilla. Aunque la lesión artrósica a
nivel anatómico es muy frecuente, un menor porcen-
taje de pacientes, variable en función de la articula-
ción afectada, presentan síntomas. Aun así, en España
la artrosis sintomática de rodilla se presenta en el 10,2%
de las personas mayores de 20 años
1
. Además, hay
que considerar que el riesgo de discapacidad atribui-
ble solo a la artrosis de rodilla es equivalente a las
cardiopatías y superior al de cualquier otro trastorno
médico en el anciano
2
.
Patogénesis de la osteoartrosis de rodilla
La patogénesis
3
del dolor en la artrosis de rodilla se
puede ver reflejada en la figura 1.
Factores de riesgo de la osteoartrosis de rodilla
Debemos distinguir los sistémicos y los locales. Entre
los sistémicos se encuentran la edad, el sexo, la raza,
la densidad mineral ósea, las hormonas sexuales, los
factores nutricionales, los factores genéticos, etc., y
entre los factores locales se encuentran la obesidad,
el daño articular, la deformidad articular, la práctica
de deporte, la debilidad muscular, etc.
Respecto a los factores genéticos, podemos observar
que el sexo femenino presenta mayor incidencia y
prevalencia de artrosis de rodilla respecto al sexo mas-
culino: el estudio EPISER demuestra que las mujeres
están en mayor riesgo que los varones de tener artrosis
sintomática de rodilla
4
, y el estudio de Framingham
5
muestra que las mujeres tienen mayor riesgo de desa-
rrollar artrosis radiológica de rodilla que los varones.
En todos los estudios epidemiológicos se ha constata-
do la relación entre la artrosis y el envejecimiento
5,8
.
Son numerosos los estudios que defienden la rela-
ción entre la obesidad y la artrosis de rodilla, tanto
en su aparición como en su posterior progresión
5,9
.
La población con un índice de masa corporal eleva-
do está en alto riesgo de cambios radiológicos de
artrosis de rodilla, sobre todo en las mujeres. Además
de esta relación entre obesidad y artrosis, datos del
estudio de Framingham avalan la teoría de que la
pérdida de peso en pacientes obesos disminuye el
riesgo de osteoartrosis.
Asimismo, se ha demostrado la asociación de la
artrosis de rodilla con el trabajo que exige prolonga-
das y repetidas flexiones de esta articulación
6
. Junto
al índice de masa corporal elevado, el sexo y la edad
avanzada, la reducción de la fuerza en el músculo
cuádriceps es un factor de riesgo de osteoartrosis de
rodilla radiológica y sintomática
7
. La relación entre
densidad mineral ósea y osteoartrosis continúa sien-
do un tema de debate.
Diagnóstico de la osteoartrosis de rodilla
Tradicionalmente, el diagnóstico de la enfermedad
es clínico y/o radiológico. La clasificación radiológi-
ca más comúnmente utilizada es la establecida por
Kellgren-Lawrence en 1957
10
.
La forma ideal para el diagnóstico de la osteoartrosis
debe incluir al menos criterios radiológicos y clíni-
cos, siendo los criterios clínicos definidos por el
American College of Rheumatology (ACR)
11
los más
ampliamente utilizados (Tabla 1). La gonartrosis
puede afectar a cualquiera de los tres comparti-
mentos de la rodilla, pero el femorotibial interno es
el que se daña con mayor frecuencia. El dolor se
localiza a los lados, en el hueco poplíteo, en la zona
rotuliana o difuso por toda la rodilla. La clínica es
progresiva y se manifiesta con impotencia funcional,
crepitación con la movilidad articular, dificultad para
subir y bajar escaleras y para arrodillarse. Pueden
darse episodios de bloqueo articular por cuerpos li-
bres intraarticulares. Al ser la rodilla una articulación
fácilmente explorable, es posible detectar con fre-
cuencia pequeños derrames articulares con líquido
no inflamatorio. En casos avanzados aparecerá atro-
fia del músculo cuádriceps.
Tratamiento de la osteoartrosis de rodilla
Dada la distinta etiopatogenia de la artrosis y dife-
rente historia natural, en el año 2008 se publicaron
Tabla 1. Criterios clínicos definidos por el ACR para el
diagnóstico de la artrosis de rodilla
Artrosis de rodilla
Dolor, más (al menos 3):
Edad > 50 años
Rigidez matutina < 30 minutos
Crepitación ósea a los movimientos activos
Dolor a la presión sobre los márgenes óseos de la articulación
Hipertrofia articular de consistencia dura
Ausencia de signos evidentes de inflamación
33
M.M. Monerris, et al.: Update en viscosuplementación con ácido hialurónico en la gonartrosis
33
las recomendaciones de la Osteoarthritis Research
Society International (OARSI) para el tratamiento
de la artrosis de cadera y rodilla
12
, y se propusie-
ron 25 recomendaciones: 12 no farmacológicas,
8 farmacológicas y 5 quirúrgicas (Tabla 2). Los
objetivos principales del tratamiento deben ser:
la educación de los pacientes, la reducción y el
control del dolor, el mantenimiento de la movilidad
de la rodilla y la reducción de la progresión de la
artrosis.
Actualmente, se recomienda con un nivel de eviden-
cia 1B y grado de recomendación B
13
(Tabla 3) la
viscosuplementación con la administración intraarti-
cular de ácido hialurónico en la osteoartrosis de
rodilla, que tiene como objetivos fundamentales: el
control de la enfermedad a medio plazo para inten-
tar retardar la progresión de la degeneración del
cartílago articular de la rodilla, tratar los síntomas a
corto y medio plazo mediante la reducción mante-
nida del dolor, conservar la movilidad y reducir la
incapacidad funcional.
ÁCIDO HIALURÓNICO
Farmacología del ácido hialurónico
En 1934, Meyer y Palmer aislaron el polisacárido
ácido hialurónico del humor vítreo de ojos de
bovino, proponiendo la denominación «ácido hia-
lurónico», de la unión de los términos hialoide más
ácido urónico.
El ácido hialurónico posee una estructura química
muy sencilla: se trata de una unidad disacárida que
contiene ácido glucurónico y N-acetilglucosamina.
La estructura química siempre idéntica del ácido
hialurónico tiene gran importancia desde el punto de
vista biológico: es una molécula uniforme, lineal y
no ramificada, compuesta por múltiples unidades
disacáridos idénticas. La única diferencia entre las
preparaciones de ácido hialurónico es la longitud y
el tamaño de cada una de las moléculas.
En los tejidos sanos, el peso molecular del ácido hia-
lurónico suele estar comprendido entre 5 y 10 millones,
si bien en algunos tejidos o especies, en particular
en los tejidos