Content uploaded by Liza Heijboer
Author content
All content in this area was uploaded by Liza Heijboer on Jul 14, 2015
Content may be subject to copyright.
24
NUMMER 3 | 2015 | KWALITEIT IN ZORG
‘Just culture’: inzicht in
calamiteitenbeleid in
N e d e r l a n d s e z o r g i n s t e l l i n g e n
EEN ONDERZOEK NAAR HOE ZIEKENHUIZEN OMGAAN MET (POTENTIËLE)
C A L A M I T E I T E N
Onder een calamiteit wordt verstaan ‘een
niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis,
die betrekking heeft op de kwaliteit van de
zorg en die tot de dood van of een ernstig
schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van
de instelling heeft geleid’ (Kwaliteitswet Zorg-
instellingen, 1996). Alleen door openheid over
en onderzoek naar de oorzaken en achtergron-
den van (potentiële) calamiteiten kan worden
gezocht naar de noodzakelijke verbeteringen
om de veiligheid van de zorg te vergroten. Ech-
ter, professionals ervaren vaak barrières om
fouten te melden, bijvoorbeeld de angst voor
reacties van collega’s of voor juridische conse-
quenties (Kwaliteitswet Zorginstellingen, 1996).
‘Blame free’ melden
Om de meldingsbereidheid te vergroten wordt
vaak betoogd dat het mogelijk moet zijn om
blame free een fout te melden. In de praktijk
wordt dit vertaald naar het melden van calami-
teiten zonder consequenties voor de betrokken
zorgverlener(s). Het systeem is zo ingericht dat
naar aanleiding van een melding in het VIM- of
MIP-systeem een zorgverlener niet aansprake-
lijk kan worden gesteld. Naar aanleiding van
een calamiteit kan er echter wel een apart juri-
disch onderzoek plaatsvinden. Van helemaal
blame free is dus geen sprake.
Just culture
De laatste jaren ontstaat er kritiek op deze
manier van melden, omdat er onder een bla-
me free regime te weinig rekening wordt ge-
houden met de verantwoordelijkheid die er
soms is voor ontstane calamiteiten, vooral
daar waar gedrag van de zorgverlener mede
ten grondslag ligt aan de calamiteit (Wachter,
2009). In hoog-risico-industrieën, zoals de ge-
zondheidszorg, is just culture een manier
waarop met het spanningsveld rondom fou-
ten en verantwoordelijkheidszaken wordt
omgegaan. Een just culture wordt door James
Reason beschreven als ‘een situatie van ver-
To err is human, dat wil zeggen, fouten maken is menselijk en fouten maken we allemaal. Ook in de zorg kunnen we dit
fenomeen niet ontkennen. De vraag is echter hoe wordt omgegaan met die fouten. Just culture binnen het calamitei-
tenbeleid focust zich op openheid en het bespreekbaar maken van fouten en aan de andere kant op het nemen van
verantwoordelijkheid voor ontstane fouten, met een duidelijke grens tussen acceptabel en onacceptabel gedrag. Dit ar-
tikel geeft inzicht in hoe wordt omgegaan met calamiteiten in Nederlandse zorginstellingen.
Door: G. Heuver, L. Heijboer, J. Schilp en C. Wagner
ONDERZOEK
KWALITEIT IN ZORG | 2015 | NUMMER 3
25
trouwen waar werknemers worden gestimu-
leerd en beloond voor het aanleveren van
veiligheidsinformatie – maar waar het ook
duidelijk is waar de grens ligt tussen accepta-
bel en onacceptabel gedrag’ (Reason, 1997).
Een just culture gaat verder dan blame free
melden; de focus ligt op het hele proces van
omgaan met (potentiële) calamiteiten. Er is
sprake van een mate van verantwoordelijk-
heid en aansprakelijkheid, afhankelijk van
het gedrag van de zorgverlener. David Marx
legt in zijn benadering van een just culture
de nadruk op coachen en begeleiden als ca-
lamiteiten worden veroorzaakt door mense-
lijk gedrag (Marx, 2009). Volgens Sidney Dek-
ker is het echter niet eenduidig te deniëren
waar de grens ligt tussen acceptabel en onac-
ceptabel gedrag. Daarom gaat het in zijn be-
nadering vooral om wie die grens trekt en
via welke procedure het oordeel tot stand
komt (Dekker, 2012).
Onderzoek naar just culture
Om een indruk te krijgen in hoeverre just cul-
ture is doorgedrongen in de Nederlandse
zorg instellingen is aan de hand van negen
stellingen onderzocht in hoeverre aspecten
van een just culture aanwezig zijn. En hoe er
wordt omgegaan met calamiteiten in instellin-
gen. Daarbij werden de volgende begrippen
gehanteerd:
■Just culture: een situatie van vertrouwen
waar werknemers worden gestimuleerd en
‘JUST CULTURE’: INZICHT IN CALAMITEITENBELEID IN NEDERLANDSE ZORGINSTELLINGEN
Wat is bekend?
Just culture is een manier waarop met (potentiële) calamiteiten wordt omgegaan. Daarbij
wordt gefocust op openheid over de (potentiële) calamiteit, waarbij de grens tussen ac-
ceptabel en onacceptabel gedrag voor alle zorgverleners duidelijk is. Verantwoordelijk-
heid van iedere zorgverlener is hierbij van belang, waarbij een beroep wordt gedaan op
de eigen aansprakelijkheid van de zorgverlener. Ook coaching op risicovol gedrag is hier
onderdeel van.
Wat is nieuw?
Zorginstellingen in Nederland kijken naar risico’s en het voorkomen van fouten in hun ei-
gen instellingen. Ook wordt openlijk over (potentiële) calamiteiten gesproken en risicovol
gedrag onderzocht. In veel zorginstellingen in Nederland is de procedure die gevolgd
gaat worden in geval van een (potentiële) calamiteit niet duidelijk. Ook worden niet alle
(potentiële) calamiteiten gemeld. In ongeveer de helft van de instellingen worden zorg-
verleners in het geval van risicovol gedrag gecoacht.
Wat kun je ermee?
Zorginstellingen moeten leren van fouten om hun kwaliteitsbeleid te verbeteren. Hierbij is
het van belang dat open en transparant wordt omgegaan met (potentiële) calamiteiten,
waaronder het duidelijk hebben van de procedure die gevolgd gaat worden in geval van
een (potentiële) calamiteit. Hierdoor kan onder andere risicovol gedrag worden onder-
zocht en waar nodig gecoacht, om zo de zorg veiliger te maken.
Aspecten just culture Stelling
Leren van fouten en herkennen van risico’s 1. In mijn organisatie richt men zich op het herkennen van risico’s en
het voorkomen van fouten
2. In mijn organisatie wordt openlijk over (potentiële) calamiteiten ge-
sproken
3. In mijn organisatie worden (potentiële) calamiteiten altijd gemeld
Alleen schuldvraag bij roekeloos gedrag 4. In mijn organisatie komt in geval van een (potentiële) calamiteit al-
tijd de schuldvraag aan de orde
5. In mijn organisatie worden (potentiële) calamiteiten altijd blame
free gemeld
Coachen bij het maken van fouten 6. In mijn organisatie wordt, ongeacht de uitkomst, risicovol gedrag
altijd onderzocht
7. In mijn organisatie worden zorgverleners in geval van risicovol ge-
drag gecoacht
Duidelijkheid over de te volgen procedure 8. In mijn organisatie is het voor iedereen duidelijk welke procedure
gevolgd gaat worden in geval van een calamiteit
9. In mijn organisatie is het duidelijk wanneer er sprake is van strafbaar
gedrag
Tabel 1. Aspecten van just culture met bijbehorende stellingen
beloond voor het aanleveren van veilig-
heidsinformatie – maar waar het ook duide-
lijk is waar de grens ligt tussen acceptabel
en onacceptabel gedrag en waar werkne-
mers verantwoordelijk worden gehouden
voor hun gedrag (Marx, 2009; Dekker, 2012;
Reason, 1997).
26
NUMMER 3 | 2015 | KWALITEIT IN ZORG
ONDERZOEK
■Blame free: het melden van incidenten en
calamiteiten binnen het VIM- of MIP-mel-
dingssysteem, zonder consequenties voor
de betrokken zorgverlener(s).
■Calamiteit: een niet-beoogde of onverwach-
te gebeurtenis, die betrekking heeft op de
kwaliteit van de zorg en die tot de dood van
of een ernstig schadelijk gevolg voor een
patiënt of cliënt van de instelling heeft ge-
leid (Kwaliteitswet Zorginstellingen, 1996).
In juni 2014 vond het jaarlijkse patiëntveilig-
heidscongres van de Inspectie voor de Ge-
zondheidszorg (IGZ) plaats. Het thema luid-
de: ‘Just culture, leren of straffen? Waar ligt de
balans?’ Aan de bezoekers van het congres
werd tijdens de pauze gevraagd een enquête
met negen stellingen in te vullen over just
culture. Op basis van verschillende referenties
houden we de volgende aspecten van just cul-
ture aan: een cultuur waarin (1) geleerd
wordt van fouten en het herkennen van risi-
co’s; (2) waar geen schuldvraag plaatsvindt,
tenzij er roekeloos gedrag aan de orde is
(Marx, 2009); (3) waar medewerkers gecoacht
worden in plaats van afgestraft wanneer er
een fout is gemaakt (Marx, 2009) en; (4) waar
in de organisatie duidelijkheid heerst over
wat strafbaar gedrag is en welke procedure
gevolgd wordt in geval van een calamiteit
(Dekker, 2012). In tabel 1 zijn de negen stel-
lingen weergegeven en gecategoriseerd naar
de vier genoemde aspecten van just culture.
De enquête werd afgenomen door tien zorg-
coördinatoren, die hiervoor een instructie
hadden gekregen. De respondenten konden
op een schaal van 1 t/m 5 aangeven in hoe-
verre ze het eens waren met de stellingen
(zeer mee oneens t/m zeer mee eens).
Resultaten
De enquête is door 113 respondenten ingevuld.
Tabel 2 geeft de kenmerken van de respo nden-
ten weer. Het grootste percentage respondenten
was vrouw (74%) en bijna de helft was kwali-
teitsmedewerker (41%). De meeste responden-
ten waren werkzaam in het ziekenhuis (47%).
Twee derde van de respondenten (67%) was be-
trokken bij onderzoek naar (potentiële) calami-
teiten in hun organisatie. Meer dan de helft
(53%) daarvan was als onderzoeker betrokken
bij calamiteitenbeleid (zie tabel 2).
1. Leren van fouten en herkennen van risico’s
Het overgrote deel van de respondenten gaf
aan dat in hun organisatie wordt gekeken naar
risico’s en het voorkomen van fouten (88%). De
meerderheid (76%) gaf aan dat er in hun orga-
nisatie openlijk over calamiteiten wordt gespro-
ken. Twee derde (60%) van de respondenten
gaf aan dat (potentiële) calamiteiten altijd wor-
den gemeld.
2. Alleen schuldvraag bij roekeloos gedrag
Bijna twee derde (65%) van de respondenten
gaf aan dat (potentiële) calamiteiten in hun or-
ganisatie altijd blame free worden gemeld.
Hiervan gaf 44% aan dat in het geval van een
(potentiële) calamiteit de schuldvraag altijd aan
de orde komt.
3. Coachen bij het maken van fouten
Ruim de helft (63%) van de respondenten gaf
aan dat risicovol gedrag in geval van een (po-
tentiële) calamiteit altijd wordt onderzocht. De
helft (51%) gaf aan dat in geval van risicovol
gedrag zorgverleners worden gecoacht.
4. Duidelijkheid over de te volgen procedure
De helft van de respondenten (51%) gaf aan
dat het voor iedereen duidelijk is welke proce-
dure gevolgd gaat worden in geval van een ca-
lamiteit. Ook gaf de helft (51%) aan dat het
duidelijk is wanneer er sprake is van strafbaar
gedrag. De andere helft gaf aan dat dit niet
voor iedereen duidelijk is.
Discussie
Bij een just culture gaat het om openheid over
het maken van fouten, het leren van fouten en
verantwoording aeggen over die fouten. In dit
onderzoek is onderzocht in hoeverre bepaalde
aspecten van just culture aanwezig zijn in de
zorginstellingen van de ondervraagden. Het
merendeel van de respondenten gaf aan dat
het aspect ‘leren van fouten’ in hun organisatie
aan de orde is en dat er open over fouten
wordt gesproken. Ook wordt er bij een groot
deel van de respondenten risicovol gedrag on-
derzocht.
Onderrapportage
De helft van de respondenten gaf aan dat het
niet voor iedereen duidelijk is welke procedu-
re gevolgd gaat worden in geval van een (po-
tentiële) calamiteit. Ook gaf de helft aan dat
er bij zorgverleners in het geval van risicovol
gedrag niet wordt gecoacht op gedrag. In
lang niet alle organisaties worden (potentiële)
calamiteiten gemeld; 40% gaf aan dat dit niet
altijd wordt gedaan. Dit resultaat sluit aan bij
de verwachting dat er mogelijk sprake is van
onderrapportage van calamiteiten. Onderzoek
van het NIVEL/EMGO laat namelijk zien dat
in heel Nederland (1 april 2011-31 maart
2012) circa 970 patiënten overleden zijn waar-
KWALITEIT IN ZORG | 2015 | NUMMER 3
27
‘JUST CULTURE’: INZICHT IN CALAMITEITENBELEID IN NEDERLANDSE ZORGINSTELLINGEN
bij de potentieel vermijdbare schade mogelijk
heeft bijgedragen aan het overlijden (Lange-
laan, Bruijne et al., 2013). De IGZ gaf in het
Jaarbericht 2012 aan 970 meldingen in de
specialistische somatische zorg te hebben af-
gesloten (IGZ, 2012). Ervan uitgaande dat bij
een calamiteit niet altijd sprake is van het
overlijden van de patiënt, de denitie spreekt
immers ook van ernstige schade, zou een ho-
ger aantal meldingen bij de IGZ mogen wor-
den verwacht.
Opvallend was dat bijna de helft van de res-
pondenten die aangaven dat er in hun organi-
satie blame free gemeld kan worden, toch aan-
gaven dat in het geval van een (potentiële)
calamiteit altijd de schuldvraag aan de orde is.
Deze twee elementen zouden elkaar moeten
uitsluiten, bij blame free melden zou de schuld-
vraag niet aan de orde moeten zijn. Klaarblijke-
lijk is er verwarring over de begrippen. Verder
blijken belangrijke aspecten van just culture
nog niet optimaal te zijn doorgevoerd in de or-
ganisaties van de respondenten. Met name in
de coaching bij risicovol gedrag en de duide-
lijkheid over de te volgen procedure is nog ver-
betering mogelijk.
Opgemerkt moet worden dat de responden-
ten geen representatieve populatie vertegen-
woordigen. De respondenten hebben speci-
ek voor het bezoeken van een congres over
just culture gekozen, wat doet vermoeden dat
dit onderwerp bij hen meer leeft dan bij per-
sonen die niet kozen voor dit congres. Daar-
naast was slechts een klein deel direct werk-
zaam als zorgverlener, het merendeel had een
management- of staffunctie. Dit alles wil zeg-
gen dat de resultaten heel speciek gelden
voor de congresbezoekers, maar mogelijk
buiten deze groep, bij de zorgverleners in de
zorginstellingen, minder positief naar voren
komen.
Conclusie
Er kan geconcludeerd worden dat bij de con-
gresbezoekers het leren van fouten in zorgin-
stellingen hoog op de agenda staat, dat er
openlijk over calamiteiten wordt gesproken
en dat risicovol gedrag in geval van een
(poten tiële) calamiteit wordt onderzocht.
Echter niet alle (potentiële) calamiteiten wor-
den volgens de respondenten gemeld en
maar bij de helft van de respondenten wordt
risicovol gedrag gecoacht. Om de zorg veili-
ger te maken, het calamiteitenbeleid te opti-
maliseren en te blijven leren van calamitei-
ten, hebben zorgorganisaties dus nog een
weg te gaan. Openheid en transparantie moe-
ten bovenaan staan; dit betekent dat er nog
meer moet worden gemeld aan de IGZ, maar
vooral dat er meer incidenten en calamiteiten
moeten worden onderzocht binnen de zorg-
instellingen. Het moet echter wel voldoende
veilig voelen voor de zorgverleners om een
calamiteit te melden. Ook zouden bij risico-
vol gedrag zorgverleners beter kunnen wor-
den gecoacht. Het doel van onderzoek naar
calamiteiten moet helder zijn maar de gren-
zen van acceptabel en niet acceptabel (roeke-
loos) gedrag moeten ook zo helder mogelijk
worden gemaakt.
Literatuur
Dekker, S.W.A. (2012). Just Culture, Balancing Safety and Ac-
countability, Ashgate Publicers.
Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) (2012).
Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) (1996). Via www.wetten.
overheid.nl
Langelaan, M., M.C. de Bruijne, R.J. Baines, M.A. Broekens, K.
Hammink, J. Schilp, L. Verweij, H. Asscheman en C. Wagner
(2013). Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012: dossieron-
derzoek in Nederlandse ziekenhuizen. EMGO+ Instituut/VUmc/
NIVEL, Amsterdam/Utrecht.
Marx, D. (2009). Whack a Mole. By Your Side Studio’s.
Reason, J.M. (1997). Managing the risks of organizational acci-
dents. Ashgate Publicers.
Wachter, R.M. en P.J. Pronovost (2009). Balancing ‘No Blame’
with Accountabiliy in Patient Safety. The New England Journal
of Medicin, 361, p. 14.
Wagner, C. en V. Struben (2007). De patiëntveiligheidscultuur
in ziekenhuizen. Tijdschrift voor verpleegkundigen.
Informatie over de auteurs
Drs. Gerjan Heuver is lid van de Raad van Bestuur van Gelre
ziekenhuizen.
Liza Heijboer MSc is werkzaam als programmamanager en
onderzoeker Gelre ziekenhuizen.
Dr. Janneke Schilp is werkzaam als post-doc onderzoeker bij
het NIVEL.
Prof.dr. Cordula Wagner is programmaleider Kwaliteit en
Organisatie in de Cure en Care aan het NIVEL, hoofd van het
onderzoekscentrum Safety 4 Patients en hoogleraar Patiënt-
veiligheid aan het EMGO+ Instituut aan de Vrije Universiteit
in Amsterdam.
