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[Prognostic value of serum homocysteine levels in elderly hospitalized patients]

Authors:

Abstract

increased serum homocysteine levels are related to vascular disease and increased mortality. The decrease of homocysteine is also associated with a worse prognosis in patients on hemodialysis; however, this relationship has not been well studied in other patients. Our goal is to study the prognosis of increased and decreased serum homocysteine levels in elderly patients admitted to a general internal medicine unit. we included 239 patients (121 women and 118 men; mean age, 78 years) in which we determined serum homocysteine levels and study its relationship with vascular risk factors, vascular disease: ischemic heart disease, ischemic stroke and peripheral arterial disease, nutritional status, creatinine, albumin, folate and B12 vitamin. mortality during hospitalization of patients with homocysteine levels below 9 mol/l was 33%, 9% for those with levels between 9 and 20 mol/l and 17% for those with levels above 20 mol/l. Low homocysteine values were related to increased comorbidity, higher degree of weight loss and decreased serum albumin levels. In a survival analysis using Kaplan-Meier curves, increased homocysteine was associated with increased mortality especially in patients with vascular disease. in elderly patients with multiple comorbidities, both decreased and increased serum homocysteine levels are associated with increased mortality. Copyright AULA MEDICA EDICIONES 2014. Published by AULA MEDICA. All rights reserved.
2590
Nutr Hosp. 2015;31(6):2590-2597
ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ
S.V.R. 318
Original / Ancianos
Valor pronóstico de la homocisteína sérica en enfermos ancianos
hospitalizados en un servicio de medicina interna
Iván Hernández-Betancor1, Esther Martín-Ponce1, Antonio Martínez-Riera1, Juan José Viña-Rodríguez1,
Emilio González-Reimers1, María José de la Vega-Prieto2 y Francisco Santolaria1
1Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Canarias, Tenerife. 2Laboratorio de Bioquímica. Hospital Universitario
de Canarias. Tenerife, España.
Resumen
Antecedentes y objetivos: el aumento de la homocisteína
se relaciona con la enfermedad vascular y un incremento
de la mortalidad. La disminución de la homocisteína se
asocia también con un peor pronóstico en enfermos en
hemodiálisis; sin embargo, esta relación no ha sido bien
estudiada en otro tipo de pacientes. El objetivo del es-
tudio fue analizar el valor pronóstico de los niveles de
homocisteína en enfermos ancianos pluripatológicos in-
gresados en un servicio general de medicina interna
Pacientes y métodos: estudiamos a 239 pacientes (121
mujeres y 118 varones; edad media: 78 años) en los que
determinamos la homocisteína sérica y la relacionamos
con los factores de riesgo vascular, enfermedad vascular:
cardiopatía isquémica, ACV isquémico y arteriopatía pe-
riférica, estado de nutrición, creatinina, albúmina, ácido
fólico y vitamina B12.
Resultados: la mortalidad durante el ingreso de los en-
fermos con homocisteína menor de 9 μmol/l fue del 33%,
del 9% cuando estaba entre 9 y 20 μmol/l y del 17% si era
superior a 20 μmol/l. La disminución de la homocisteína
se relacionó con mayor comorbilidad, pérdida de peso y
disminución de la albúmina. A largo plazo, el aumento
de la homocisteína se relacionó con mayor mortalidad,
especialmente en los pacientes con enfermedad vascular.
Conclusión: en los pacientes ancianos pluripatológicos
tanto la disminución como el aumento de la homocisteína
se asocian con una mayor mortalidad.
(Nutr Hosp. 2015;31:2590-2597)
DOI:10.3305/nh.2015.31.6.9011
Palabras clave: Homocisteína. Pronóstico. Mortalidad.
Enfermedad cardiovascular. Pacientes ancianos pluripato-
lógicos.
PROGNOSTIC VALUE OF SERUM
HOMOCYSTEINE LEVELS IN ELDERLY
HOSPITALIZED PATIENTS
Abstract
Background and objectives: increased serum homocys-
teine levels are related to vascular disease and increased
mortality. The decrease of homocysteine is also associa-
ted with a worse prognosis in patients on hemodialysis;
however, this relationship has not been well studied in
other patients. Our goal is to study the prognosis of in-
creased and decreased serum homocysteine levels in el-
derly patients admitted to a general internal medicine
unit.
Patients and methods: we included 239 patients (121
women and 118 men; mean age, 78 years) in which we
determined serum homocysteine levels and study its re-
lationship with vascular risk factors, vascular disease:
ischemic heart disease, ischemic stroke and peripheral
arterial disease, nutritional status, creatinine, albumin,
folate and B12 vitamin.
Results: mortality during hospitalization of patients
with homocysteine levels below 9 μmol/l was 33%, 9%
for those with levels between 9 and 20 μmol/l and 17%
for those with levels above 20 μmol/l. Low homocysteine
values were related to increased comorbidity, higher de-
gree of weight loss and decreased serum albumin levels.
In a survival analysis using Kaplan-Meier curves, increa-
sed homocysteine was associated with increased mortali-
ty especially in patients with vascular disease.
Conclusion: in elderly patients with multiple comorbi-
dities, both decreased and increased serum homocysteine
levels are associated with increased mortality.
(Nutr Hosp. 2015;31:2590-2597)
DOI:10.3305/nh.2015.31.6.9011
Key words: Homocysteine. Prognosis. Mortality. Cardio-
vascular disease. Elderly patients with multiple comorbidi-
ties.
Correspondencia: Francisco Santolaria.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Canarias.
Ofra, s/n. La Laguna, Tenerife.
E-mail: fsantola@gmail.com
Recibido: 30-III-2015.
Aceptado: 23-IV-2015.
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Nutr Hosp. 2015;31(6):2590-2597Valor pronóstico de la homocisteína sérica
en enfermos ancianos hospitalizados en un
servicio de medicina interna
Introducción
Diversos estudios han demostrado una estrecha re-
lación entre el aumento de la homocisteína y la en-
fermedad vascular: cardiopatía isquémica, infarto de
miocardio, accidente cerebro vascular y arteriopatía
periférica1-2. Como consecuencia, en estudios de co-
hortes se ha demostrado una menor supervivencia a
largo plazo en los sujetos con hiperhomocisteinemia3-4.
Sin embargo, en enfermos en diálisis, en los que la ho-
mocisteína se encuentra muy elevada se ha observado
que la disminución de la homocisteína se relaciona con
una mayor mortalidad. Como la homocisteína se en-
cuentra principalmente unida a la albúmina, la hipoal-
buminemia puede hacer disminuir las concentraciones
de homocisteína5-7.
Agkul A et al (2008) refieren en 124 pacientes en
hemodiálisis (39.8% tenían enfermedad cardiovascu-
lar) que la disminución de las concentraciones de ho-
mocisteína se relacionaba con una mayor mortalidad
mientras que las concentraciones elevadas tenían una
supervivencia más prologada8. Esta mayor mortalidad
de las concentraciones bajas de homocisteína parece
asociada con un síndrome combinado de malnutrición
e inflamación que es frecuente en los enfermos con
hemodiálisis9,10.
Los estudios que demuestran una mayor mortali-
dad con cifras bajas de homocisteína se han realizado
siempre en enfermos con enfermedad renal terminal en
hemodiálisis, excepto el de Viña JJ et al (2006), quien
en enfermos mayores de 65 años ingresados en un ser-
vicio de medicina interna, ninguno en hemodiálisis, re-
fiere un aumento de la mortalidad en relación tanto con
concentraciones altas como bajas de homocisteína11.
El objetivo del estudio fue analizar el valor pronós-
tico de los niveles de homocisteína en enfermos ancia-
nos pluripatológicos ingresados en un servicio general
de medicina interna.
Método
Estudiamos de forma prospectiva a 239 enfermos
ingresados en el Hospital Universitario de Canarias
durante el primer semestre del año 2010; 118 varones
y 121 mujeres, con edad superior a 60 años (rango en-
tre 61 y 99 años, edad media de 78±0.5). El pronóstico
se valoró por la mortalidad, tanto a corto plazo, duran-
te la hospitalización, como a largo plazo, incluyendo
el tiempo desde el ingreso hasta el último seguimiento
después del alta.
Criterios de exclusión: edad de 60 años o inferior;
enfermedad terminal al ingreso con una esperanza de
vida inferior a 6 meses; enfermedad vascular aguda al
ingreso: infarto de miocardio, ictus o síndrome isqué-
mico agudo en MMII; insuficiencia renal terminal en
diálisis; y haber recibido durante el último años prepa-
rados vitamínicos que contuvieran vitaminas B1, B6,
B12 o ácido fólico.
Comorbilidad
Las enfermedades y los factores de riesgo cardio-
vascular se recogieron en relación con los diagnósti-
cos del informe de alta: cardiopatía coronaria, ACV
isquémico, arteriopatía periférica; factores de riesgo:
hipertensión, hiperlipidemia, obesidad, diabetes melli-
tus, y tabaco –fumador actual o exfumador–; también
los antecedentes o diagnósticos de insuficiencia car-
diaca, EPOC, cáncer, consumo excesivo de alcohol,
cirrosis, insuficiencia renal crónica y demencia; infec-
ciones: neumonía, infección urinaria y sepsis. También
se calculó el índice de comorbilidad de Charlson (sin
edad)12.
Estado de nutrición
Se interrogó por la presencia de anorexia y disminu-
ción de la ingesta de alimentos durante el último año.
Se calculó el IMC (peso/talla2). Se midió el perímetro
braquial (PB) y el pliegue cutáneo del triceps (PCT)
mediante un lipocalibre tipo Holtain y se calculó el
área muscular del brazo (AMB). Los datos antropomé-
tricos se compararon con los de la población occiden-
tal de las Islas Canarias para adultos de igual edad y
sexo13.
Análisis
Se extrajeron muestras para análisis de sangre a las
8.00 de la mañana posterior al ingreso. Se determina-
ron datos del estado de nutrición como albúmina, co-
lesterol total, HDL y LDL, triglicéridos, vitamina B12,
ácido fólico y homocisteína en suero; también reac-
tantes de fase aguda como proteína C reactiva (PCR),
ferritina y fibrinógeno; y pruebas de función renal y
hepática como creatinina sérica, BUN, bilirrubina, fos-
fatasa alcalina, LDH, ASAT, ALAT y GGT.
Función de órganos
Se valoró la función de órganos mediante el cálculo
del SOFA (sequential organ failure assessment) basado
en seis datos: 1) PaO2/FiO2; 2) recuento de plaquetas;
3) bilirrubina; 4) hipotensión; 5) escala de Glasgow; y
6) creatinina14.
Índice Tobillo Brazo (ITB)
Tras descanso en decúbito supino durante cinco mi-
nutos, se localizaron mediante ecografía doppler (HA-
DECO ES-100 Kawasaki, Japan) y midió la presión
arterial sistólica en las arterias tibial posterior, pedia y
braquial. El ITB se calculó como el cociente entre la
presión más baja en los miembros inferiores y la más
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2592 Nutr Hosp. 2015;31(6):2590-2597 Iván Hernández-Betancor y cols.
alta en los superiores. Se consideró normal un ITB en-
tre 0.9 and 1.3 y muy disminuido por debajo de 0.515.
El estudio fue aprobado por el comité de investiga-
ción del hospital. Se obtuvo consentimiento informado
de todos los pacientes.
Análisis estadístico
Como las variables principales, homocisteína, ITB,
folato, B12, creatinina, SOFA e índice de comorbilidad
de Charlson no tienen una distribución normal en la
prueba de Kolmogorov Smirnov, hemos utilizado test
no paramétricos: Chi2, U de Mann Witnney y Correla-
ción de Spearman. Para conocer el estado (vivo o muer-
to) de los pacientes, después del alta del hospital los
enfermos fueron seguidos mediante llamada telefónica.
Se utilizaron curvas de Kaplan-Meier y la prueba de log
rank para valorar diferencias en la supervivencia a largo
plazo y análisis de regresión de Cox para discernir que
variables podían tener valor pronóstico independiente.
Se utilizó el programa estadístico SPSS15.0.
Resultados
Nuestros pacientes eran de edad avanzada, mediana
(rango intercuartílico) de 78 (73-84) años, y tenían un
alto índice de comorbilidad con una mediana (rango
intercuartílico) de 3 (2-6).
Eran frecuentes los antecedentes de enfermedad car-
diovascular: cardiopatía coronaria, 47 (19.7%), ACV
isquémico, 44 (18.4%) y arteriopatía periférica, 60
(25.1%); y los factores de riesgo vascular: hipertensión,
73 (30.5%), hiperlipidemia, 116 (48.5%), obesidad
(IMC mayor de 30 kg/m2), 68 (28.5%), diabetes melli-
tus, 108 (45.2%) y tabaco –fumador actual o exfuma-
dor–, 71 (29.7%). Otras enfermedades: insuficiencia
cardiaca, 99 (41.4%); EPOC, 40 (16.7%); cáncer, 30
(12.6%); consumo excesivo de alcohol, 24 (10%); ci-
rrosis, 8 (3.3%); insuficiencia renal crónica, 92 (38.5%)
y demencia, 30 (12.6%). Las infecciones más frecuentes
fueron neumonía en 73 (30.56%), infección urinaria en
33 casos (13.8%) y sepsis en 105 casos (43.9%).
La tabla I muestra las características del grupo to-
tal de pacientes así como las diferencias entre los que
Tabla I
Características generales de los enfermos y diferencias entre vivos y muertos durante el ingreso
Todos (239) muertos (31) vivos (208) p
Edad 78 (73-84) 79 (72-86) 78 (73-83) 0.244
Sexo varón 118 (49.4%) 18 (58.1%) 100 (48.1%) 0.398
IMC kg/m226.7 (23.7-30.5) 28.1 (23.4-30.1) 26.7(23.7-30.7) 0.855
AMB % 81 (59.4-97.5) 71.9 (56.4-83.7) 83 (60.3-99.5) 0.028
Albúmina g/dl 3.4 (2.9-3.7) 3 (2.2-3.6) 3.4 (3-3.8) 0.004
PCR mg/l 52.2 (14.2-90) 90 (20.4-112.6) 45.6 (13.9-90) 0.025
SOFA 1 (0-3) 2 (0-5) 1 (0-2) 0.021
Charlson 3 (2-6) 5 (3-6) 3 (2-5) <0.001
Folato 4.6 (3.2-7.4) 4.2 (3.1-5.8) 4.9 (3.2-7.6) 0.122
B12 458 (312-716) 581 (384-1026) 451 (310-690) 0.047
Homocisteína 18.1 (14.1-21.6) 18.3 (12.8-23.4) 18 (14.6-21.2) 0.622
Hcys <9
9-20
>20
12 (5%)
144 (60.3%)
83 (34.7%)
4 (12.9%)
13 (42%)
14 (45.2%)
8 (3.8%)
131 (63%)
69 (33.2%)
0.023
Diabetes 108 (45%) 16 (52%) 92 (44%) 0.564
HTA 73 (30.5%) 5 (16.1%) 68 (32.7%) 0.097
Obesidad 68 (28.5%) 9 (29%) 59 (28.4%) 1.000
Dislipemia 116 (48%) 11 (36%) 105 (51%) 0.172
Tabaco IPA >20 95 (39.7%) 12 (38.7%) 83 (40%) 1.000
Enf coronaria 47 (19.7) 7 (22.6%) 40 (19.2%) 0.845
ACV isquémico 44 (18.4%) 5 (16.1%) 39 (18.8%) 0.918
EVP 60 (25.1%) 8 (25.8%) 52 (25%) 1.000
ITB 1 (0.77-1.11) 0.98 (0.47-1.13) 1 (0.79-1.10) 0.643
ITB < 0.65 40 (17.2%) 10 (33.3%) 30 (14.8) 0.024
Los datos se presentan como mediana y (rango intercuartílico) o como número de casos y (porcentaje). La significación estadística corresponde
a la U de Mann-Whitney en el caso de las variables cuantitativas y a la Chi-2 en el caso de las cualitativas.
IMC: Índice de Masa Corporal Kg/m2. AMB %: Área Muscular del brazo en porcentaje de la mediana poblacional. PCR: Proteína C Reactiva.
SOFA: Sequential Organ Failure Assessment. EVP: Enfermedad Vascular Periférica. ACV: Accidente Cerebro Vascular. ITB: Índice Tobillo Brazo
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Nutr Hosp. 2015;31(6):2590-2597Valor pronóstico de la homocisteína sérica
en enfermos ancianos hospitalizados en un
servicio de medicina interna
fallecen durante el ingreso y los que sobreviven al
mismo.
La mediana de homocisteína sérica de los 239 enfer-
mos fue de 18.1 μmol/l, con un rango intercuartílico de
14.1-21.6, sin que hubiera diferencias entre varones y
mujeres con medianas similares de 18.1 y 18.0 μmol/l
respectivamente.
Las concentraciones de homocisteína correlaciona-
ban de forma significativa y directa con la edad, BUN,
creatinina e índice de comorbilidad de Charlson (sin
edad), y de forma inversa con las concentraciones de
ácido fólico, vitamina B12, porcentaje de pérdida de
peso, y recuento de plaquetas (Tabla II). No encontra-
mos relación entre las concentraciones de homocisteína
y la existencia de eventos vasculares, cardiopatía isqué-
mica, accidente cerebro vascular y enfermedad vascular
periférica; ni con los factores de riesgo vascular, diabe-
tes, hipertensión arterial, dislipemia, obesidad y tabaco,
ni con la disminución del ITB; tampoco con el estado
de nutrición: IMC, PB, AMB y PCT. Con respecto a la
metformina, que puede influir en las concentraciones de
homocisteina, encontramos una tendencia a que estas
fueran más altas en los que tomaban metformina, pero
sin alcanzar la significación estadística (p=0.079).
El 73.2% de los enfermos presentaba concentracio-
nes séricas de homocisteína superiores a 15 μmol/l.
Hemos considerado elevadas de forma empírica (por
relacionarse con una mayor mortalidad) las concen-
traciones de homocisteina superiores a 20 μmol/l, 83
enfermos (35%), y, de igual modo, disminuidas las
concentraciones inferiores a 9 μmol/l, 12 enfermos
(5%). Las concentraciones bajas de homocisteína (en
comparación con el grupo entre 9 y 20 μmol/l) se rela-
cionaron con disminución de la albúmina, con aumen-
to del índice de comorbilidad de Charlson, con aumen-
to del SOFA, aumento de la ferritina y mayor pérdida
de peso. La elevación de la homocisteína (también en
comparación con el grupo entre 9 y 20 μmol/l) se re-
lacionó con mayor edad, mayor comorbilidad aumento
del índice de comorbilidad de Charlson, y mayor pre-
valencia de insuficiencia cardiaca y de insuficiencia
renal crónica con aumento de la creatinina. En cambio,
no encontramos relación con los antecedentes de car-
diopatía isquémica, de ACV o de enfermedad vascular
periférica.
Durante el ingreso fallecieron 4 (33%) de los 12 en-
fermos con homocisteína inferior a 9 μmol/l, 13 (9%)
de los 144 con homocisteína entre 9 y 20 μmol/l y
14 (16.9%) de los 83 con homocisteína mayor de 20
μmol/l (p=0.023); el RR de morir de los que tenían
la homocisteína por debajo de 9 μmol/l respecto a los
que la tenían entre 9 y 20 μmol/l era de 5.0 (1.3-19.0)
y el de los que la tenían por encima de 20 μmol/l era
de 2.04 ( 0.91-4.6), en este último caso sin alcanzar la
significación estadística.
Los enfermos fueron seguidos durante una media de
733±45 días, y tuvieron una mediana de supervivencia
de 615 días. Cuando comparamos el pronóstico a lar-
go plazo de los enfermos que tenían una homocisteína
entre 9 y 20 μmol/l con la de los que la tenían superior
a 20 μmol/l. encontramos una peor supervivencia en
el grupo de enfermos con homocisteína superior a 20
μmol/l (p=0.002), con un riesgo relativo 1.92 (1.25-
2.95). Pese a que la B12 y la homocisteína correlacio-
naban de forma inversa, los enfermos con B12 mayor
de 600 (lo que correspondería a una homocisteína más
baja) tenían una peor supervivencia a largo plazo RR
1.62 (1.05-2.5).
El valor pronóstico a largo plazo de la homocisteí-
na elevada se relaciona con la enfermedad vascular
(Tabla III, Fig. 1). Los enfermos con antecedentes de
infarto de miocardio, ACV o arteriopatía periférica
tenían peor supervivencia cuando también tenían ele-
vadas las concentraciones de homocisteína. Lo mismo
ocurría con los que tenían un ITB menor de 0.65, his-
toria de HTA, dislipemia o un IPA mayor de 20. En
cambio, era en los enfermos no obesos (IMC menor de
30 kg/m2) en los que el aumento de la homocisteína se
relacionaba con un aumento de la mortalidad.
Mediante análisis de regresión de Cox estudiamos
que variables tenían valor predictivo independiente,
encntrando que la homocisténa > 20 μmol/l, el ITB <
0.65, la albúmina < 3g/dl, el SOFA > 3 y la edad mayor
Tabla II
Relaciones de la homocisteína
Homocisteína Homocisteína
Edad rho = 0.157
p = 0.015
n = 239
Albúmina rho = 0.070
p = 0.285
n = 238
Ac fólico rho = -0.251
p < 0.001
n = 238
Pérdida peso% rho = -0.142
p = 0.035
n = 221
B12 rho = -0.221
p = 0.001
n = 236
IMC rho = 0.016
p = 0.811
n = 223
Hemoglobina rho = -0.111
p = 0.087
n = 239
AMB% rho = 0.050
p = 0.442
n = 238
Plaquetas rho = -0.144
p = 0.026
n = 239
Pfeiffer rho = 0.025
p = 0.707
n = 222
Creatinina rho = 0.238
p = 0.023
n = 239
PCR rho = -0.031
p = 0.637
n = 239
BUN rho = 0.203
p = 0.002
n = 239
ITB rho = -0.049
p = 0.457
n = 233
Charlson rho = 0.141
p = 0.029
n = 239
SOFA rho = 0.115
p = 0.076
n = 239
IMC: Índice de Masa Corporal Kg/m2. AMB %: Área Muscular del
brazo en porcentaje de la mediana poblacional. PCR: Proteína C
Reactiva. SOFA: Sequential Organ Failure Assessment. ITB: Índice
Tobillo Brazo.
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2594 Nutr Hosp. 2015;31(6):2590-2597 Iván Hernández-Betancor y cols.
Fig. 1.—Los enfermos con
antecedentes de enfermedad
cardiovascular (cardiopatía
isquémica (CI), accidente
ce rebrovascular isquémico
(ACV) o enfermedad arte-
rial periférica (EAP)) tienen
mayor riesgo de mortalidad
si tienen elevada la homocis-
teína. También tienen mayor
riesgo de mortalidad los que
tienen disminución del índice
tobillo brazo (ITB) y aumento
de la homocisteína.
Tabla III
Valor pronóstico de la homocisteína en relación con la existencia de antecedentes de enfermedad vascular
y factores de riesgo vascular
Homocisteína >20 vs Homocisteína 9-20
Log Rank pRR
Todos los casos 9.33 0.002 1.93 (1.25-295)
No enfermedad arterial
Sí enfermedad arterial (CI, ACV, EVP) 0.32
15.5 0.572
<0.001 1.19 (0.65-2.19)
3.34 (1.77-6.30)
No cardiopatía isquémica
Sí cardiopatía isquémica 4.89
6.30 0.027
0.012 1.71 (1.06-2.77)
3.37 (1.23-9.20)
No ACV
Sí ACV 5.11
4.72 0.024
0.030 1.71 (1.07-2.73)
3.05 (1.06-8.80)
No enfermedad vascular periférica
Sí enfermedad vascular periférica 3.71
8.56 0.054
0.003 1.62 (0.97-2.66)
3.42 (1.43-8.19)
No HTA
Sí HTA 2.79
11.8 0.095
0.001 1.50 (0.93-2.43)
5.80 (1.86-18.0)
No diabetes
Sí diabetes 5.52
4.17 0.019
0.041 1.99 (1.11-3.57)
1.90 (1.02-3.57)
No dislipemia
Sí dislipemia 2.41
8.15 0.121
0.004 1.57 (0.88-2.77)
2.52 (1.31-4.87)
No tabaco (IPA <=20)
Sí tabaco (IPA >20) 3.11
7.22 0.078
0.007 1.62 (0.94-2.80)
2.57 (1.26-5.26)
No Obesidad IMC <30
Sí Obesidad IMC >30 8.14
1.65 0.004
0.199 2.09 (1.25-3.52)
1.85 (0.71-4.82)
ITB >= 0.65
ITB <0.65 4.96
7.03 0.026
0.008 1.74 (1.06-2.84)
3.86 (1.32-11.3)
CI: Cardiopatía Isquémica. EVP: Enfermedad Vascular Periférica. ACV: Accidente Cerebro Vascular. IPA: Índice Paquetes Año.
ITB: Índice Tobillo Brazo.
034_9011 Valor pronostico de la homocisteina.indd 2594 08/05/15 06:52
2595
Nutr Hosp. 2015;31(6):2590-2597Valor pronóstico de la homocisteína sérica
en enfermos ancianos hospitalizados en un
servicio de medicina interna
de 75 años tenían valor predictivo independiente con
el riesgo relativo que figura en la tabla IV.
Discusión
Nuestros resultados muestran una alta prevalen-
cia de aumento de la homocisteína en los enfermos
hospitalizados en un servicio de medicina interna. Si
consideramos el punto de corte más habitual de 15
μmol/l (1,16), el 73.2% de nuestros enfermos está por
encima de dicha cifra. Esta alta prevalencia hay que
relacionarla con algunas características de los pacien-
tes ingresados en los servicios de Medicina interna de
nuestro país como son la edad avanzada y la pluripa-
tología17. En este sentido, en nuestros enfermos la ho-
mocisteína correlaciona de forma directa con la edad
y con la comorbilidad; también con la creatinina y el
BUN, además de la conocida relación inversa con la
vitamina B12 y el ácido fólico. Otros estudios en pa-
cientes ancianos hospitalizados han demostrado tam-
bién una alta prevalencia y similares relaciones11,16,18.
Tanto la disminución como el aumento de la homo-
cisteína se han relacionado con una mayor mortalidad.
La relación entre la disminución de la homocisteína y el
aumento de la mortalidad se describió inicialmente en
pacientes en hemodiálisis por insuficiencia renal avan-
zada. Se atribuyó a un síndrome de desnutrición-infla-
mación con disminución de la albúmina y pérdida de
masa muscular. Como la homocisteína va ligada a la
albúmina la disminución de esta explica la disminución
de aquella mientras que la desnutrición justifica el peor
pronóstico6-7. Sin embargo, fuera de los pacientes en
diálisis, esta relación ha sido raramente estudiada. Viña
JJ et al (2006) en enfermos ingresados en un servicio
de medicina interna general, con una edad media de 77
años, describen un aumento de la mortalidad tanto con
cifras bajas (<9.6 μmol/l) como elevadas (>14.4 μmol/l)
de homocisteína sérica11. Las concentraciones bajas de
homocisteína se relacionaban con la presencia de sepsis,
leucocitosis e hipoalbuminemia, lo que concuerda con
la hipótesis de desnutrición e inflamación8,9,10.
En el presente estudio, igualmente en enfermos
pluripatológicos y con una edad similar, también en-
contramos un peor pronóstico con cifras bajas y altas
de homocisteína. Los enfermos con una homocisteína
de 9 μmol/l o inferior tienen una mortalidad durante
el ingreso del 33%. Los enfermos con cifras bajas de
homocisteína tienen menores concentraciones de al-
búmina, mayores de ferritina, y un mayor índice de
comorbilidad de Charlson; además, la pérdida de peso
es mayor cuanto menor la homocisteína, todo lo cual
también apoya la hipótesis de desnutrición e inflama-
ción. No conocemos de otros estudios que hayan en-
contrado que las concentraciones bajas de homocisteí-
na tengan valor pronóstico, aparte de los pacientes en
hemodiálisis8-10. Sin embargo, ha de tenerse en cuenta
que el número de pacientes con el que se han obtenido
estos resultados es pequeño, por lo que han de ser con-
siderados con prudencia.
En cambio, es bien conocida la relación entre con-
centraciones altas de homocisteína y mortalidad, que
se ha atribuido a la enfermedad vascular. Además, en
nuestros enfermos ancianos pluripatológicos ambas si-
tuaciones son muy frecuentes: el 48% tiene anteceden-
tes de cardiopatía isquémica, de ACV o de enfermedad
arterial periférica, y el 73% tienen más de 15 μmol/l y
el 34% más de 20 μmol/l de homocisteína con un ries-
go relativo de mortalidad de 1.93 (1.25-2.95), respecto
a los que estaban entre 9 y 20 μmol/l.
Aunque los enfermos con un ITB por debajo de
0.65 tenían mayor mortalidad a largo plazo, con un
riesgo relativo de 1.87 (1.10-3.18), no hemos encon-
trado diferencias en la mortalidad en relación con la
existencia o no de antecedentes de cardiopatía isqué-
mica, de ACV o de enfermedad arterial periférica. Sin
embargo, sí que hemos encontrado que la presencia de
dicha enfermedad arterial condiciona la relación en-
tre aumento de la homocisteína y mortalidad. Como
muestran la tabla III y la figura 1, la relación entre au-
mento de la homocisteína y mortalidad es más estre-
cha en los enfermos con antecedentes de enfermedad
vascular y en aquellos con un ITB < 0.65. También
con algunos factores de riesgo vascular como HTA,
Tabla IV
Análisis multivariante: variables con valor predictivo independiente a largo plazo
Supervivencia a largo plazo
(Regresión de Cox con covariantes)
Variables con valor predictivo independiente Wald pRR (IC 95%)
Homocisteína > 20 (vs 9-20) 6.28 0.012 1.80 (1.14-2.84)
Índice Tobillo Brazo <0.65 4.31 0.038 1.90 (1.04-3.47)
Albúmina <3 g/dl 14.1 <0.001 2.45 (1.54-3.92)
SOFA > 3 8.47 0.004 1.22 (1.07-1.39)
Edad > 80 años 5.96 0.015 1.74 (1.12-2.72)
En el análisis se incluyeron las siguientes variables: Homocisteína > 20; Índice Tobillo Brazo <0.65; Albúmina <3 g/dl; Índice de insuficiencia
de órganos; SOFA > 3; Índice de comorbilidad de Charlson (sin incluir la edad) > 4; Edad > 80 años e Hipertensión arterial.
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2596 Nutr Hosp. 2015;31(6):2590-2597 Iván Hernández-Betancor y cols.
hiperlipidemia y tabaco. Diversos estudios realizados
en los últimos diez años demuestran como la existen-
cia de enfermedad vascular previa condiciona el va-
lor pronóstico de la homocisteína. Así, los enfermos
con un ACV isquémico y homocisteína elevada tienen
mayores tasas de recurrencia y peor pronóstico19,20,
especialmente si existe hipertensión arterial21. El au-
mento de la homocisteína en pacientes con enferme-
dad arterial periférica se asocia con la aparición pos-
terior de problemas coronarios e ictus22. Así mismo,
en enfermos con un ITB disminuido el aumento de
la homocisteína se asocia con un aumento de morta-
lidad cardiovascular23. En pacientes con enfermedad
coronaria, el aumento de la homocisteína es un factor
independiente de mal pronóstico junto a la edad y la
hipertensión24,25,26. Finalmente, los enfermos con insu-
ficiencia cardiaca fallecen antes cuando tienen eleva-
da la homocisteína27.
En nuestro estudio encontramos que el aumento de
la homocisteína es un factor pronóstico de mortalidad
independiente de la edad, de la disminución del ITB,
de la albúmina y de la disfunción de órganos. Ahora
bien, el que el aumento de la homocisteína tenga valor
pronóstico quiere decir que es un indicador y no que
sea el responsable del mal pronóstico. La mayoría de
los estudios controlados y revisiones sistemáticas, rea-
lizados en estos enfermos, no han demostrado que, una
vez establecida la enfermedad vascular, el disminuir
la concentración de homocisteína mejore la supervi-
vencia28-30.
Como conclusión, en pacientes ancianos pluripa-
tológicos con frecuentes antecedentes de enfermedad
vascular, tanto la disminución como el aumento de la
homocisteína se asocian con una mayor mortalidad.
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034_9011 Valor pronostico de la homocisteina.indd 2597 08/05/15 06:52
Article
Associations between hyperhomocysteinemia and prognosis of stroke were seldom explored and always indefinite. We therefore performed a study to elucidate the relationship between homocysteine levels and stroke prognosis. Between 2008 and 2013, baseline data and blood samples of acute ischemic stroke patients were collected from the Henan Province Stroke Registry. Using a prospective cohort, scheduled follow-up, and multivariable logistic regression analysis, associations among the blood homocysteine level and acute neurological impairment and outcomes, stroke recurrence, and all-cause death were investigated. Relevant cutoff homocysteine levels were determined using the area under the receiver operating characteristics curve. Of 1,460 patients, 1,342 completed the 12-month follow-up. We observed higher homocysteine levels in males, those with an advanced age, concomitant hyperlipidemia, a smoking habit, and excessive alcohol consumption. The homocysteine level was an independent risk factor for severe neurological impairment (adjusted relative risk [RR]: 1.021, 95% confidence interval [CI]: 1.004-1.037), a poor functional outcome (adjusted RR with 95% CI: 3-month, 1.029, 1.018-1.039; 6-month, 1.029, 1.018-1.039; and 12-month, 1.038, 1.027-1.049), and stroke recurrence in the large artery atherosclerosis subtype (adjusted RR: 1.025, 1.006-1.045). The optimal cutoff for severe neurological impairment was 17.64 µmol/L, and the cutoffs for poor functional outcomes were 17.28 µmol/L, 17.28 µmol/L, and 14.78 µmol/L at 3, 6, and 12 months, respectively. We found an elevated homocysteine level independently predicted severe neurological impairment, a poor functional outcome, and stroke recurrence in the large artery atherosclerosis stroke subtype. The relevant cutoff homocysteine levels also provide a reference for future clinical work.
Article
Full-text available
Aim: The goal of the study was to investigate the relationships between coronary artery disease (CAD) and risk factors, including the serum levels of high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP), lipoprotein(a) (Lp(a)) and homocysteine, in Japanese patients with peripheral arterial disease (PAD). Methods: Coronary angiography was performed in 451 patients with PAD, among whom the prevalence and clinical characteristics of CAD were analyzed. A multiple logistic analysis was used to evaluate the relationships between CAD and the risk factors. The relationships between the severity of coronary arterial lesions and the risk factors were evaluated using multiple regression analysis. Results: The prevalence of CAD (≥70% luminal diameter narrowing or a history of CAD) and coronary artery stenosis (≥50%) was 55.9% and 74.1%, respectively, and the rate of CAD (≥70%) with single-, double- and triple-vessel disease was 25.9%, 13.5% and 10.6%, respectively. The prevalence of diabetes was higher among the patients with CAD than among those without. The serum levels of hs-CRP, Lp(a), and homocysteine were higher in the patients with CAD, whereas the estimated glomerular filtration rates and HDL-cholesterol levels were lower in these patients. According to the multiple logistic analysis, CAD was related to diabetes (hazard ratio [HR]: 2.253; 95% confidence interval [CI]: 1.137-4.464, p=0.020), hs-CRP (HR: 1.721; 95% CI: 1.030-2.875, p=0.038), Lp(a) (HR: 1.015; 95% CI: 1.001-1.029, p=0.041) and homocysteine (HR: 1.084; 95% CI: 1.012-1.162, p=0.021). Furthermore, diabetes and the D-dimer and LDL-cholesterol levels exhibited significant relationships with the number of stenotic coronary lesions in the stepwise multiple regression analysis (p<0.05). Conclusions: Diabetes, hs-CRP, Lp(a), homocysteine and lipid abnormalities are critical risk factors for CAD in Japanese patients with PAD.
Article
Full-text available
To assess the association between plasma homocysteine (Hcy), blood pressure (BP) and poor outcome at hospital discharge among acute ischemic stroke patients, and if high Hcy increases the risk of poor outcome based on high BP status in a northern Chinese population.Between June 1, 2009 and May 31, 2013, a total of 3695 acute ischemic stroke patients were recruited from three hospitals in northern Chinese cities. Demographic characteristics, lifestyle risk factors, medical history, and other clinical characteristics were recorded for all subjects. Poor outcome was defined as a discharge modified Rankin Scale (mRS) score ≥3 or death. The association between homocysteine concentration, admission blood pressure, and risk of poor outcome following acute ischemic stroke was analyzed by using multivariate non-conditional logistic regression models.Compared with those in the lowest quartile of Hcy concentration in a multivariate-adjusted model, those in the highest quartile of Hcy concentration had increased risk of poor outcome after acute ischemic stroke, (OR = 1.33, P
Article
Full-text available
The present study aimed to investigate the factors related to short-term prognosis in patients undergoing direct percutaneous coronary intervention (PCI) for acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). A total of 805 patients were included and divided into a control group and an adverse cardiovascular events group based on the prognosis, to compare risk factors and coronary angiographic characteristics in the two groups. In the adverse events group, the ages, admission blood glucose, uric acid (UA), homocysteine (HCY), creatine kinase (CK) and peak creatine kinase-MB (CKMB) isozyme levels were clearly higher compared with those in the control group, while the levels of total cholesterol (TC), triglycerides (TGs) and low-density lipoprotein (LDL) were lower compared with those in the control group. The incidence of hypertension in females in the adverse events group was markedly higher compared with that in the control group, while the diabetes rate was lower compared with that in the control group. Logistic regression analysis revealed that age, gender, hypertension, diabetes and admission blood glucose, HCY, TC and UA levels were independent risk factors of short-term prognosis in patients undergoing emergency PCI. The majority of the patients in the adverse events group were elderly females with hypertension, a large area of myocardial infarction and increased admission blood glucose, UA and HCY levels, as well as a low diabetes rate and decreased levels of acute-phase TC and LDL.
Article
The objective of this study was to develop a prospectively applicable method for classifying comorbid conditions which might alter the risk of mortality for use in longitudinal studies. A weighted index that takes into account the number and the seriousness of comorbid disease was developed in a cohort of 559 medical patients. The 1-yr mortality rates for the different scores were: "0", 12% (181); "1-2", 26% (225); "3-4", 52% (71); and "greater than or equal to 5", 85% (82). The index was tested for its ability to predict risk of death from comorbid disease in the second cohort of 685 patients during a 10-yr follow-up. The percent of patients who died of comorbid disease for the different scores were: "0", 8% (588); "1", 25% (54); "2", 48% (25); "greater than or equal to 3", 59% (18). With each increased level of the comorbidity index, there were stepwise increases in the cumulative mortality attributable to comorbid disease (log rank chi 2 = 165; p less than 0.0001). In this longer follow-up, age was also a predictor of mortality (p less than 0.001). The new index performed similarly to a previous system devised by Kaplan and Feinstein. The method of classifying comorbidity provides a simple, readily applicable and valid method of estimating risk of death from comorbid disease for use in longitudinal studies. Further work in larger populations is still required to refine the approach because the number of patients with any given condition in this study was relatively small.
Article
Introduction Know what proportion of patients hospitalized in the Internal Medicine services have multiple diseases. Material and methods We analyzed 400 clinical histories of a random sample of patients admitted to 24 Internal Medicine services of Andalusia. We assessed the diagnostic categories present that make it possible to classify patients as having multiple diseases. Results One hundred sixty eight patients (42%) were considered as having multiple diseases. The most prevalent diseases in these patients are cardiological and diabetes mellitus. The two main variables that determine that one is a multiple disease patient are age and disease causing the admission. Discussion A significant percentage of the patients admitted to the Medicine services of the Andalusia public hospitals have multiple diseases.