EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

Abstract

La ausencia de un marcador biológico para el diagnóstico y detección de los trastornos del espectro autista (TEA), presupone un proceso de evaluación diagnóstica car el conjunto de síntomas y signos que constituyen dicho cuadro clínico. El término trastornos del espectro autista (TEA), incluye un grupo de trastornos que comparten tres síntomas principales, ellos son: alteraciones cualitativas en la comunicación e interacción social recíproca, restricción de intereses, y conductas estereotipadas. Aunque los diferentes trastornos tienen síntomas comunes, estos pueden variar en forma extrema en cada individuo, por ejem-plo mientras que uno de los niños puede presentar conductas estereotipadas o , existen estan dentro de este rubro. Asimismo podemos encontrar niños muy sociales que les gusta interactuar pero no saben cómo , y sus intentos son tomados como extraños o inusuales ; y en el otro extremo tenemos niños que activamente ig-noran la presencia de otras personas. Por tal motivo , el tratar de englobar los TEA dentro de categorías es una tarea muy difícil , ya que los TEA desafían la generalización .

Full text

EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS
DEL ESPECTRO AUTISTA
Cecilia Montiel Nava
La ausencia de un marcador biológico para el diagnóstico y detección de
los trastornos del espectro autista (TEA), presupone un proceso de evaluación
diagnósticabasadoenlaconductadelindividuoconelobjetivodeidenticar
el conjunto de síntomas y signos que constituyen dicho cuadro clínico. El
término trastornos del espectro autista (TEA), incluye un grupo de trastornos
que comparten tres síntomas principales, ellos son: alteraciones cualitativas
en la comunicación e interacción social recíproca, restricción de intereses,
y conductas estereotipadas. Aunque los diferentes trastornos tienen síntomas
comunes, estos pueden variar en forma extrema en cada individuo, por ejem-
plo mientras que uno de los niños puede presentar conductas estereotipadas
oritualesmuymarcados,existenotrosquenomaniestanningunaalteración
dentro de este rubro. Asimismo podemos encontrar niños muy sociales que
les gusta interactuar pero no saben cómo, y sus intentos son tomados como
extraños o inusuales; y en el otro extremo tenemos niños que activamente ig-
noran la presencia de otras personas. Por tal motivo, el tratar de englobar los
TEA dentro de categorías es una tarea muy difícil, ya que los TEA desafían la
generalización.
El término espectro representa perfectamente la presentación clínica de
este grupo de trastornos. En el campo de los colores, ¿es el verde esmeralda
menos verde que el verde oliva? Ambos son verdes, pero con diferentes con-
centraciones de luz. Lo mismo pasa con el autismo, el síndrome de Asperger y
eltrastornogeneralizadoeneldesarrollo-noespecicado;estosformanparte
del autismo sólo que en los extremos del espectro, son diferentes grados de un
mismo grupo de características clínicas. Estas sutilezas en la diferenciación
de los trastornos impone una mayor rigurosidad en la evaluación de estos
problemas, ya que es necesario que los protocolos de evaluación sean lo su-
cientementesensibles para lograr identicarlos diferentes aspectos delos
TEA en sus diferentes niveles, grados o severidades; como también durante
las diferentes etapas del desarrollo.
Volkmar, Pau, Klin y Cohen1 indican que la evaluación de las personas
dentro de este grupo de trastornos se enfoca en los siguientes propósitos:
■ Evaluación diagnóstica que establezca la elegibilidad para servicios
clínicos y educacionales, y que incluya al individuo en una categoría
nosológica.
Capítulo 4
Capítulo 4Capítulo 4Capítulo 4Capítulo 4

Trastornos del espectro autista
2
■ Identicarencadaindividuoelperlúnicodefortalezasynecesidades
que caracteriza la forma que el TEA toma en esta persona en particular,
deformatalquepermitaplanicarunprogramadeintervenciónindi-
vidualizado.
■ Documentar el funcionamiento de línea base con el cual se pueda con-
trastar el funcionamiento posterior a las intervenciones.
La evaluación completa tiene como objetivo no sólo el diagnóstico certero,
sino la determinación de las características del niño, fortalezas y debilidades
quea nde cuentapuedancontribuiralaplanicaciónterapéuticayeduca-
cional. El objetivo de este capítulo se restringe a la evaluación diagnóstica de
los trastornos del espectro autista.
■❙ IDENTIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DEL
ESPECTRO AUTISTA
La Academia Americana de Pediatría (Johnson, Myers y American Acade-
my of Pediatrics Council on Children With Disabilities, 2007) y la Academia
Americana de Neurología,2hanpresentadolasguíasparala identicacióny
diagnóstico en la práctica clínica que se han convertido en las guías de la
buena práctica con base en la evidencia. Dichos lineamientos proponen el uso
de diferentes estrategias de evaluación dependiendo de la etapa del proceso.
El proceso sugerido involucra tres niveles o fases:2
■ Nivel1.Lavigilanciadeldesarrolloeidenticacióndeposiblescasos.
■ Nivel2.Ladetecciónespecícadelostrastornosdeldesarrollo.
■ Nivel 3. El diagnóstico.
En términos prácticos, tal y como lo ilustra el Cuadro 4.1, esta guía pro-
pone en su primera fase que debe haber un despistaje o cribado en todo niño
pequeño que para los doce meses no balbucee, no señale con el dedo índice,
y/o no imite. De igual forma se debe repetir a los 16 meses para aquellos niños
que no emitan palabras; o a los 24 meses si no hay frases espontáneas de dos
o más palabras (i.e., dame agua, ven acá, etc.). Cómo excepción, el despistaje
debe ser realizado en todo aquel niño que acuse pérdida del lenguaje o habili-
dades para socializar a cualquier edad3. En la segunda fase, se busca que luego
dequeserealicelaidenticacióndeaquellosniñosqueestánariesgoparauna
amplia gama de discapacidades, se debe realizar la diferenciación entre niños
con TEA y niños con otro tipo de discapacidades (i.e., retardo en el desarrollo,
trastornosdelacomunicación,etc.).Yaen latercerayúltimafase sebusca
la precisión diagnóstica, buscando catalogar no sólo si el niño en cuestión
presenta un TEA, sino su nivel de funcionamiento (i.e., niños verbales, con
inteligencia dentro del promedio, niños agresivos, entre otros).

Capítulo 4 ■ Evaluación de los trastornos del espectro autista 3
A continuación se presentan las diferentes escalas y métodos diagnósticos
que se incluyen en cada nivel del proceso de evaluación (Cuadro 4.1).
Cuadro 4.1 Instrumentos diagnósticos empleados en los diferentes niveles de
evaluación de los TEA.
NIVEL 1:
Medidas de
despistaje e
identificación
(tamizaje)
1A. Medidas
de cribado
para identificar
niños que estén a
riesgo para una
amplia gama
de problemas
en el desarrollo,
buscando que
alguno de los ni-
ños con autismo
sean identifica-
dos debido a
su demoras en
el desarrollo
cognitivo o del
lenguaje.
Cuestionario de Edades y
Etapas, Segunda Edición (ASQ).
http://www.brookespublishing.
com/
store/books/squires-asq/index.htm
Squires, Bricker
y Potter.1997.
El Inventario de Desarrollo
del Niño (CDIs).
Behavior Science Systems,
Box 580274, Minneapolis,
MN 55458, USA.
Ireton y
Glascoe,
1995.
Perfil de Desarrollo
de Comunicación y
Conductas Simbólicas.
http://www.brookespublishing.
com/store /books/wetherby-
csbsdp/index.htm.
Wetherby y
Prizant, 2002.
1B. Medidas
que busquen
específicamente
los síntomas de
autismo.
CHAT Lista de Chequeo de Autismo
para Niños. http://www.
autismresearchcentre.com
/tests/ chat_test.asp.
Baird et al,
2000; Baron-
Cohen, Allen y
Gillberg.1992.
M-CHAT Lista de Chequeo de
Autismo para Niños-Modificada.
http://www.firstsigns.org/
downloads/M-CHAT_SpanishREV.
pdf.
Robins, Fein,
Barton y Green.
2001.
NIVEL 2:
Medidas
específicas
para los
trastornos
del espectro
autista
Se incluyen
aquellos instru-
mentos diseña-
dos con el fin
de diferenciar a
niños con riesgo
para autismo,
de aquellos
que presentan
riesgo para otras
discapacidades
en el desarrollo,
por ejemplo,
trastornos en la
comunicación,
retardo mental,
etc.
Lista de Chequeo de Conductas
Autistas [Autism Beha-vior Checklist]
(ABC).
http://www.drjenna.net/check-
lists/Autism_PDD/ABC_checklist.
pdf.
Krug, Arick y
Almond.1980.

Trastornos del espectro autista
4
Cuadro 4.1 Instrumentos diagnósticos empleados en los diferentes niveles de
evaluación de los TEA. (Continuación)
NIVEL 2:
Medidas
específicas
para los
trastornos
del espectro
autista
Se incluyen
aquellos instru-
mentos diseña-
dos con el fin
de diferenciar a
niños con riesgo
para autismo,
de aquellos
que presentan
riesgo para otras
discapacidades
en el desarrollo,
por ejemplo,
trastornos en la
comunicación,
retardo mental,
etc.
Lista de Chequeo de Conductas
Autistas [Autism Beha-vior Checklist]
(ABC).
http://www.drjenna.net/
checklists/Autism_PDD/ABC_
checklist.pdf.
Krug, Arick y
Almond.1980.
CARS Escala de Evaluación del
Autismo Infantil.
http://portal.wpspublish.com.
Schopler,
Reichler y
Renner.1988.
SCQ Cuestionario de
Comunicación y Socialización.
http//www.teaediciones.com.
Rutter, Bailey y
Lord 2003.
SRS Escala de Responsividad
Social (Social Responsiveness
Scale) http//:www.teaediciones.
com.
Constan-
tino.2005.
NIVEL 3:
instrumentos
diagnósticos
3A. Entrevistas a
Padres.
Entrevista para el Diagnóstico de
Autismo- Revisada (ADI-R) [Autism
Diagnostic Interview-Revised].
ttp//:www.teaediciones.com.
Le Couteur,
Lord, Rutter.
2003.
DISCO Entrevista Diagnóstica para
el Trastorno de Comunicación y
Socialización (Diagnostic Interview
for Social and Communication
Disorder. http://disco.nemisys1.
uk.com/
Wing, Leekam,
Libby, Gould
y Larcombe.
2002.
3B. Escalas de
Observación
Directa.
Escala de Observación Diagnóstica
de Autismo (ADOS-G) http//www.
teaediciones.com.
Lord, Rutter,
DiLavore y Risi.
2002.
Perfil Psicoeducativo-Tercera Edición
[PEP-3] (Psychoeducational Profile:
Third Edition).
http://www.stoeltingco.com/
stoelting/2666/1467/ 1495/
Psychological/Psychoeducational-
Profile-Third-Edition-PEP-3.
Schopler, Lan-
sing Reichler y
Marcus. 1990.

Capítulo 4 ■ Evaluación de los trastornos del espectro autista 5
Nivel 1: Medidas de despistaje e identificación (Tamizaje)
Existen dos estrategias para reconocer niños pequeños que están a riesgo
deseridenticadosconautismoenlapoblacióngeneral:
Medidas de cribado no específicas
Utilizar una medida de cribado para identicar niños que estén a riesgo
para una amplia gama de problemas en el desarrollo, buscando que alguno de
losniñosconautismoseanidenticadosdebidoasusdemoraseneldesarrollo
cognitivo o del lenguaje.
Existen diversas medidas diseñadas para identicar un amplio rango de
áreas de desarrollo en la población general de niños. Debido a que los niños
pequeños con autismo presentan con frecuencia demoras en el lenguaje y en
lashabilidadescognitivas,estasmedidaspodránidenticaralgunosniñoscon
autismo así como aquellos con otros desórdenes en el desarrollo.2
Dentro de los instrumentos que cumplen con esta función se pueden men-
cionar el Cuestionario de Edades y Etapas, Segunda Edición (ASQ),4 y el
Inventario de Desarrollo del Niño (CDIs).5 Todos estos son reportes de padres
con propiedades psicométricas robustas que fueron diseñados para ser usados
con niños muy pequeños, usualmente menores a los 36 meses. Debido a que
losdécitsenlacomunicaciónysocializaciónsonindicadoresimportantesde
autismo, la valoración de alteraciones en estas áreas pudiera ser otra estrategia
efectivaenlaidenticacióntempranaelautismo.6 Uno de estos instrumentos
esla listadechequeoparainfantes/niñosdelPerl deDesarrollodeComu-
nicación y Conductas Simbólicas.7 Este es un cuestionario para ser llenado
por los padres de niños entre 6 y 24 meses; consta de 24 ítems, los cuales
examinan un rango de conductas tempranas de socialización y comunicación,
algunas de las cuales revisten importancia para los niños con autismo.
Medidas de cribado específicas
Sonmedidasquebuscanespecícamentelossíntomasdeautismo.Acon-
tinuación se describen dos medidas de despistaje correspondientes al Nivel 1.
■ CHAT. Lista de Chequeo de Autismo para Niños8,9
Es una medida para ser aplicada a la población general, diseñada con el ob-
jetivo de utilizarla durante las visitas rutinarias a pediatras y profesionales de
lasalud,paraasíidenticarniñosde18mesesqueesténariesgoparaautismo.
Consiste en un reporte para padres y un grupo de ítems de interacción los cua-
lesevalúan juegopretendido, mirada,y señalaren formaprotodeclarativa.8,9
Entérminosgenerales,elCHATesmássensibleenlaidenticacióndecasos
más severos que en aquellos de alto nivel de funcionamiento. Por su parte, la

Trastornos del espectro autista
6
especicidad del CHATha permanecido elevada en los diferentes estudios
realizados(0,98).ElvalordelCHATresideenlafacilidaddeaplicaciónyen
sudemostradaespecicidad.10
■ M-CHAT. Lista de Chequeo de Autismo para Niños-Modificada11
Es una versión extendida del CHAT (23 ítems) para ser completada por
lospadres.Incluyelos9ítemsdelreporteparentaldelCHAT,ítemsparaeval-
uar las conductas adicionales de la porción observacional del CHAT, y un
grupo de ítems para evaluar los síntomas de autismo que no se incluye en el
CHAT.11Inicialmentesepensóquedebíaserutilizadoenniñosde18meses,
pero posteriormente se subió la edad hasta 24 meses debido a la posibilidad
delaregresióneneldesarrolloquepuedeocurrirentrelos18ylos24meses.
La muestra normativa estuvo constituida por 2.600 niños de dos años de edad,
entreloscualesseevidenciólasensibilidadde0,87yespecicidadde0,99.
NIVEL 2: Medidas específicas para los trastornos del espectro
autista
Enesteniveldeevaluaciónseincluyenlasmedidasdecribadoespecícas
paraautismo,esdecir,aquellosinstrumentosdiseñadosconelndediferen-
ciar a niños con riesgo para autismo, de aquellos que presentan riesgo para
otras discapacidades en el desarrollo.
Lista de chequeo de conductas autistas
La lista de chequeo de conductas autistas o ABC (Autism Behavior Check-
list) es una lista de preguntas sobre la conducta del niño, diseñada para ser
contestada por un familiar o cuidador del niño.12 Consta de 57 preguntas divi-
didas en 5 categorías: sensorial; relaciones; uso del cuerpo y objetos; lenguaje
y social; y auto cuidado. Sólo está validada en población preescolar, y se han
reportado altos porcentajes de falsos positivos y negativos. Al utilizar como
punto de corte puntajes iguales o superiores a 67 no detecta aquellos niños de
alto funcionamiento. El ABC enfatiza la sintomatología autista contrario a las
conductas pro sociales que se focalizan en otros instrumentos. Debido a este
énfasis en las conductas observables asociadas pero no limitadas al autismo,
el ABC puede ser de ayuda al documentar el cambio o efectos de tratamiento.
El ABC solo no puede ser considerado un instrumento diagnóstico robusto,
debido a su relación limitada con los sistemas diagnósticos actuales, lo cual
ofrece una sensibilidad variable.13
CARS. Escala de evaluación del autismo infantil
Es una entrevista estructurada de 15 ítems más un instrumento de observa-
ción; cada uno de los ítems consta de una escala con 7 puntuaciones, las cuales

Capítulo 4 ■ Evaluación de los trastornos del espectro autista 7
indican el grado en el que la conducta del niño se desvía de una norma de edad
apropiada; además, distingue el autismo severo del moderado o ligero.14,15
Puntuaciones por encima de 30 son consistentes con un diagnóstico de
trastorno autista. Se considera apropiada para usar con niños de más de 24
meses de edad. La información disponible sugiere que el CARS tiene una
alta sensibilidad16-18enlaidenticacióndeniñosyadultosdiagnosticadoscon
autismo. Lord,19encontróqueel CARStiendeasobreidenticarautismo en
niñosdedosañoscondécitscognitivos.Alostresaños,elCARSesunmejor
predictor del diagnóstico, sobre todo cuando el punto de corte se eleva de 30
a 32.
SCQ. Cuestionario de comunicación y socialización20
Es un cuestionario de 40 ítems en formato sí/no, los cuales se corresponden
con los criterios diagnósticos del DSM-IV; y se basan en la entrevista ADI-R.20
Está diseñado para ser utilizado con niños mayores de 4 años, sin embargo
estudiosrecientes hanmostrado quela sensibilidadyespecicidaddelSCQ
es similar cuando se emplea en niños menores.21
El instrumento está disponible en dos formas llamadas Ciclo Vital y Ciclo
Actual. Cada ciclo está compuesto por 40 ítems. Ambas formas pueden ser
contestadas directamente por los familiares sin supervisión de profesionales.
La forma Ciclo Vital se centra en el desarrollo del niño y proporciona una
puntuacióntotalque se interpretaenrelación apuntosdecorte especícos.
Paranesdiagnósticosdebeusarse éstemodelo.LaformaCicloActualex-
ploraelcomportamientodelniñoenlosúltimostresmeses.Losdosformatos
evalúanhabilidadesde comunicaciónyfuncionamiento social,yseutilizan
como prueba de cribado al ofrecer una descripción de la gravedad de los sínto-
mas, permitiendo una orientación para la derivación a un diagnóstico formal.
El SCQ también se emplea como medida de la evolución del tratamiento.
El punto de corte de 15 discrimina entre TEA y otros diagnósticos, y una pun-
tuación de 22 discrimina entre trastorno autista y otros TEA (TGD-NE o SA).
SRS. Escala de responsividad social
Esta escala responsividad social (Social Responsiveness Scale)22 consta de
65 ítems, y tiene como objetivo el medir la severidad de los síntomas de au-
tismotalycomosemaniestanensituacionessocialesnaturales.Escomple-
tado por padres o docentes y se toma entre 15 y 20 minutos en ser llenada. El
SRS ofrece una medida del procesamiento de información social, capacidad
para comunicación social recíproca, evitación o ansiedad social, y preocupa-
ciones o rasgos autistas. El rango de edad en el cual se emplea, es entre los
cuatroañosy los 18añosdeedad.22 El SRS ha demostrado su sensibilidad

Trastornos del espectro autista
8
yespecicidad, porlocualpuedeserutilizadocomopruebade despistajeo
cribado23 Una de las mayores ventajas del SRS es que al no tener formato de
sí o no, ofrece una medida de deterioro o de severidad, lo cual es cónsono con
las nuevas tendencias de considerar el autismo como un continuum y no como
una categoría.24
NIVEL 3: Instrumentos Diagnósticos
Entrevistas a los padres
■ ADI-R. Entrevista para el diagnóstico de autismo-revisada
La ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised)25 es una entrevista para
padres, cuya estructura y algoritmos diagnósticos son compatibles con los cri-
terios diagnósticos del DSM-IV-TR24 y la ICD-1026; y genera puntuaciones
decortedenitoriasparaeldiagnosticodelTrastornoAutista.Evalúalases-
feras de alteración en la interacción social recíproca, las limitaciones comuni-
cativas y de lenguaje; el juego; las conductas ritualizadas o perseverantes, y el
momento en que aparecieron. La administración del ADI-R depende del nivel
deuidezdelinformanteydelaseveridaddelasintomatologíaexplorada;su
aplicación toma entre tres horas (versión completa) y al menos una hora (sólo
administrandoítems delalgoritmo).Requiereunentrenamientoespecícoy
procedimientos de validación. Es en la actualidad el instrumento de patrón
oro, de referencia, en todo protocolo adecuado de investigación en autismo.
ElmayorusodelADI-Resparanesdeinvestigación,porlotantoesuna
entrevista centrada en el investigador. Al realizar la entrevista el investiga-
dor debe explorar si el comportamiento del niño concuerda con el criterio
especicado,esdecir elsíntomade autismo;paraestoes necesarioobtener
descripciones detalladas. Adicionalmente es necesario conocer si el compor-
tamiento descrito siempre es de esta manera o si varía, además de conocer
también cómo y cuándo cambia. Por lo anterior es necesario que quien realice
la entrevista debe tener experiencia clínica con niños autistas.
El rango de edad va desde la niñez hasta la adultez (con una edad mental
mayora2años).Esnecesariorealizarunaevaluaciónpsicométricaconeln
de determinar el nivel de funcionamiento, se puede hacer el uso de las Escalas
de Funcionamiento Adaptivo de Vineland para medir el nivel de desarrollo.
Para niños en la zona media del espectro, la ADI-R ha demostrado baja sensi-
bilidad a los dos años, pero buena a los tres años y medio. No es sensible para
niñospordebajode18mesesdeedadmental.27
Laentrevistaestáorganizadaen8secciones:
1. Antecedentes.
2. Preguntas introductorias.

Capítulo 4 ■ Evaluación de los trastornos del espectro autista 9
3. Historia de desarrollo temprano.
4. Adquisición y pérdida de lenguaje, y otras habilidades.
5. Funcionamiento del lenguaje y la comunicación.
6. Desarrollo social y juegos.
7. Intereses y comportamientos.
8. Comportamientosgenerales.
Posteriora larealizacióndelas93preguntas,la informaciónrecogidase
codicaysetrasladaaunossencillosyútilesalgoritmosqueorientaneldiag-
nóstico y la evaluación de la situación actual. Existen dos formas: el algoritmo
de la conducta actual y el algoritmo diagnóstico.
En el algoritmo diagnóstico se realiza la diferenciación entre el momento
de la historia del individuo en el cual la conducta medida fue más anormal, y
la conducta actual. Para niños menores de cuatro años sólo se hace la medición
de conducta actual.
Un punto de gran relevancia es que la ADI-R hace diferenciación tanto
en la entrevista como en los algoritmos entre niños verbales y niños no ver-
bales.28 Esto implica que los síntomas necesarios para el diagnóstico de niños
quetienen lenguajeserán diferentesdeaquellosniñosqueaúnnohandesa-
rrollado lenguaje oral (hablado).
■ DISCO. Entrevista diagnóstica para el trastorno de comunicación y
socialización
La DISCO (Diagnostic Interview for Social and Communication Disor-
der)29 es una entrevista semiestructurada que abarca una amplia variedad de
síntomas. Puede utilizarse para todas las edades y para todos los niveles de
competencias. Consta de ocho bloques divididos en secciones, recoge infor-
maciónydatosdeidenticación,desarrolloenlosdosprimerosañosdevida,
habilidades actuales (comunicación, socialización, imitación imaginación, de
autonomía, académicas, visoespaciales); actividades repetitivas o alteraciones
sensoriales, conductas desadaptativas, alteraciones del sueño, calidad de la
interacción y perturbaciones psiquiátricas.
Es una entrevista basada en el investigador, en la cual el entrevistador hace
preguntasconlanalidadde evocardescripcionesdelaconducta yrealizar
lasdecisionesdecodicaciónsobrelabasedelainformaciónobtenida.30 Esta
entrevista incorpora ítems que cubren manifestaciones conductuales de los
décitsasociadosconlosTEA.
Fue diseñada primordialmente para uso clínico, particularmente para ayu-
dar en la generación de recomendaciones para individuos dentro del espectro
del autismo.

Trastornos del espectro autista
10
Escalas de observación directa
■ Escala de observación diagnóstica de autismo (ADOS-G)
El ADOS-G es la prueba de observación semiestructurada más recomen-
dada por todos los grupos de expertos internacionales en autismo. Es un pro-
tocolo de valoración diseñado para que el observador evalúe varias activi-
dades, ellas son: la comunicación, la interacción social recíproca, el juego, la
conducta estereotipada, los intereses restringidos y las conductas anormales.
Es un instrumento de evaluación compatible con los criterios diagnósticos
del DSM-IV-T24 y la ICD-10 Aporta puntuaciones de corte para autismo y
para trastornos del espectro de autismo. Al igual que en la ADI-R, la admi-
nistración del ADOS-G requiere de formación especializada. El ADOS-G es
un instrumento de patrón oro, de referencia en todo protocolo apropiado de
investigación. Consiste en cuatro módulos que se administran en función de la
edad del niño y de sus competencias lingüísticas:
Módulo 1: No tiene habla espontánea, ni en frases.
Módulo 2: Alguna exibilidad en el uso de las frases, no verbalmente
uido.
Módulo 3: Verbalmenteuido.
Módulo 4: Fluidez verbal, más conversacional.
Una vez realizada la observación, las conductas presentes durante la mis-
ma son codicadas de acuerdo a los patrones establecidos en el protocolo.
Los puntos de corte para el espectro y para autismo se basan en la suma del
apartado de comunicación y el de interacción social recíproca. El juego y los
patronesdeconducta estereotipadasepuntúan peronose computanparael
algoritmo diagnóstico. Algunos autores consideran que el tiempo disponible
durantelapruebanoessucienteparalaobservacióndedichasconductas.31
Debido a sus características, el ADOS está recomendado para niños sin pér-
didaauditivasignicativa, niñosquepuedan caminaryniñoscon unaedad
mentalnoverbaldealmenos18meses.32 Se considera que el ADOS aporta un
retrato de la conducta de la persona en un contexto que es preparado; por lo
tantoesunafuentedeinformación,peronoessucienteparaeldiagnóstico.
Es importante mencionar, que no es una evaluación cognitiva sino de sinto-
matología del autismo.
Recientemente, Gotham, Pickles y Lord33 propusieron la revisión de los
algoritmos diagnósticos de los Módulos 1 al 3 con la nalidad de mejorar
la sensibilidad y especicidad del ADOS. En los algoritmos revisados,
los dominios del ADOS original y los puntos de corte para los ítems de
comunicación e interacción social recíproca, han sido colapsados en un factor
simple que consiste en 10 ítems para describir los dominios de comunicación y

Capítulo 4 ■ Evaluación de los trastornos del espectro autista 11
socialización, este factor es llamado Factor de Afecto Social. Adicionalmente
cuatro ítems de una segundo factor, llamado Factor de Constas Restringidas
y Repetitivas, ha sido incorporado ya que los ítems de este dominio pudieran
contribuir para el diagnóstico de los TEA, incluso en el contexto limitado
del ADOS.31 Existen dos puntos de corte para los totales de Afecto Social y
Conductas Restringidas, uno para autismo y otro para TEA. De manera de
poder reducir el efecto de techo, los algoritmos revisados distinguen entre
“algunas palabras” y “sin palabras” en el Módulo 1, sobre la base de la
puntuación del ítem A1 (nivel general de lenguaje no repetido). Para reducir
las diferencias entre niños que se desarrollan más rápidamente, los algoritmos
revisados distinguen entre menores y mayores de cinco años en el Módulo
2.33 Estos nuevos algoritmos tienen las siguientes ventajas importantes
sobre los algoritmos originales: son más homogéneos, lo que hace que las
comparaciones entre casos y para el mismo caso en los tres módulos sean más
fáciles; los efectos de la edad y CI se reducen, y se puede hacer comparaciones
directas con la ADI-R.34,35
Perfil psicoeducativo-tercera edición [PEP-3]
El PEP-3 (Psychoeducational Prole: Third Edition) 36 es un instrumento de
evaluacióndeldesarrolloydiagnósticodiseñadoespecícamenteparaevaluar
niños con TEA. Esta prueba permite evaluar las habilidades y conductas de ni-
ñosconautismoydicultadesenlacomunicación,conunaedadmentalentre
seis meses y siete años. Es de administración individual y toma entre 45 minu-
tosy90minutossuaplicación.Sudiseñoofreceunaherramientadiagnostica
queayudaenlaplanicacióneducativadeniñospequeños(entretresañosy
cinco años) con discapacidades.36 Mucha de la información disponible acerca
de este instrumento está basada en la versión original del mismo.37 La prueba
genera tres puntuaciones: comunicación, motora y conductas maladaptativas;
tiene 10 subescalas de ejecución: cognitivo verbal/preverbal, lenguaje expre-
sivo, lenguaje receptivo, motricidad na, motricidad gruesa, imitación viso
motora, expresión afectiva, reciprocidad social, conductas motoras caracte-
rísticas y conductas verbales características.
■❙ PRECAUCIONES AL USAR EVALUACIONES ESTANDARIZADAS EN
NIÑOS CON TEA
La heterogeneidad en la expresión clínica de los TEA, obligan a ser cau-
telosos cuando se hace uso de pruebas estandarizadas, sobre todo si estas
tiendenamediralgúnniveldefuncionamiento.Existenciertasprecauciones
necesarias a considerar cuando se administran e interpretan los resultados de
pruebas de evaluación en este grupo de niños. Dentro de las más sobresalien-
tes encontramos:

Trastornos del espectro autista
12
■ Las pruebas no tienen normas para niños con autismo.
■ Subestiman el potencial del niño debido a la carga de habilidades ver-
bales y de razonamiento abstracto.
■ Esmuycomúnqueapesardequeelniñoconozcalarespuestaoposee
la habilidad, en el momento de la prueba no la ejecute debido a la se-
lectividad de su atención, debido a la sobrecarga sensorial o debido a
ladicultadenlatransicióndeactividades.
■ Problemas en la administración y puntuación minimizan las habili-
dades que se observan en la vida diaria; sobre todo si las pruebas tienen
tiempo estipulado.
■ Los resultados deben ser considerados como estimados de las habili-
dades mínimas del niño.
■❙ CONCLUSIONES
Enelmercadoexisteunsinnúmerodeopcionesparalaevaluaciónydiag-
nóstico de los TEA. Sin embargo, no todas cumplen con los requerimientos
necesarios para un buen diagnóstico. De acuerdo a la Asociación Americana
de Neurología,3 el diagnóstico de autismo debe incluir el uso de un instrumen-
todiagnósticodemoderadasensibilidadybuenaespecicidad.Lametanal
de cualquier sistema de tamizaje o de cribado, debe ser facilitar la referencia
para programas de intervención temprana, que a la larga repercutirán en un
mejor desarrollo del niño.
■❙ REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Volkmar F, Paul R, Klein A, Cohen D. Assessment. In: Volkmar FR, Paul R, Klin
A, Cohen D, eds. Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders.
Vol2.3rded.NewYork,NY:JohnWiley&SonsInc;2005:707-729.
2. Filipek PA, Accardo PJ, Baranek GT, Cook EH, Dawson G, Gordon B, Gravel
JS, Johnson CP, Kallen RJ, Levy SE, Minshew NJ, Ozonoff S, Prizant BM, Rapin
I, Rogers SJ, Stone WL, Teplin S, Tuchman RF, Volkmar FR. The screening and
diagnosis of autistic spectrum disorders. J Autism Dev Disord. 1999;29:439-
484.
3. Filipek PA, Accardo PJ, Ashwal S, et al. Practice parameter: screening and di-
agnosis of autism: report of the Quality Standards Subcommittee of the Ameri-
can Academy of Neurology and the Child Neurology Society. Neurology.
2000;55:468.
4. Squires J, Bricker D, Potter L. Revision of a parent-completed develop-
ment screening tool: Ages and Stages Questionnaires. J Pediatr Psychol
1997;22(3):313-28.

Capítulo 4 ■ Evaluación de los trastornos del espectro autista 13
5. Ireton H , Glascoe FP. Assessing children’s development using parents’ reports.
TheChildDevelopmentInventory.ClinPediatr(Phila).1995;34(5):248-55.
6. Coonrod E, Stone W. Screening for autism in young children. In: Volkmar
FR,Paul R, Klin A, Cohen D, eds. Handbook of Autism and Pervasive Deve-
lopmental Disorders. Vol 2. 3rd ed. New York, NY: John Wiley & Sons Inc.
2005:707-729.
7. Wetherby A, Prizant B. Communication and Symbolic Behavior Scales Deve-
lopmentalProle-ResearchEdition.Chicago,IL:AppliedSymbolix.1998.
8. BairdG,Charman T,Baron-Cohen S,CoxA,SwettenhamJ, WheelwrightS,
DrewA.Ascreeninginstrumentforautismat18monthsofage:a6yearfollow-
upstudy.JAmAcadChildAdolescPsychiatry2000;39:694-702.
9. Baron-CohenS,AllenJ,GillbergC.Canautismbedetectedat18months?The
needle,thehaystack,andtheCHAT.BrJPsychiatry.1992;161:839-43.
10. Caretti Giangasproa E, Alcami Pertejob M. Test para deteccion temprana del
autismo.RevPediatrAtenPrimaria.2007;9:301-15.
11. RobinsDL,FeinD,BartonML,GreenJA.Themodiedchecklistforautismin
toddlers: an initial study investigating the early detection of autism and perva-
sive developmental disorders. J Autism Dev Disord. 2001;31:131-44.
12. Krug DA, Arick J, Almond P. Behaviour checklist for identifying severely han-
dicapped individuals with high levels of autistic behaviour. J Child Psychol Psy-
chiatry1980;21:221-9.
13. Lord C, Corsello C. Diagnostic instruments in Autism Spectrum Disorders. In:
Volkmar FR,Paul R, Klin A, Cohen D, eds. Handbook of Autism and Pervasive
Developmental Disorders. Vol 2. 3rd ed. New York, NY: John Wiley & Sons Inc.
2005:707-729.
14. Schopler E, Reichler R, DeVellis R. Towardobjective classication of child-
hood autism: Childhood autism rating scale (CARS). J Autism Dev Disord
1980;10:91-103.
15. Schopler E, Reichler RJ, Renner BR. The Childhood Autism Rating Scale
(CARS).LosAngeles,CA:WesternPsychologicalServices.1988.
16. Chebowski C, Green J, Barton M, Fein D.Using the Childhood Autism Ra-
ting Scale to Diagnose Autism Spectrum Disorders. J Autism Dev Disord.
2010;40:787-799.
17. Sevin JA, Matson JL, Coe DA, Fee VE, Sevin BM. A comparison and evaluation
ofthree commonlyusedautismscales.JAutismDevDisord.1991;21(4):417-
32.
18. EavesR,MilnerB.Thecriterion-relatedvalidityofthechildhoodautismrating
scale and the autism behavior checklist. Journal of Abnormal Child Psychology.
1993;21:481-491.
19. Lord C. Follow-up of two-year-olds referred for possible autism. Journal of
ChildPsychologyandPsychiatryandAlliedDisciplines.1995;36:1365-82.
20. Rutter M, Bailey A, Lord C. SCQ: The Social Communication Questionnaire.
Manual. Western Psychological Services: Los Angeles, CA. 2003.

Trastornos del espectro autista
14
21. Eaves L, Wingert H, Ho H. Screening for autism. Agreement with diagnosis.
Autism.2006;10(3):229-242.
22. Constantino JN, Gruber CP. The Social Responsiveness Scale (SRS) Manual.
Los Angeles: Western Psychological Services. 2005.
23. Constantino JN, Davis SA, Todd RD, Schindler MK, Gross MM, Brophy SL, et
al. Validation of a brief quantitative measure of autistic traits: Comparison of the
social responsiveness scale with the autism diagnostic interview revised. Journal
of Autism and Developmental Disorders. 2003;33(4):427-433.
24. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association. (Text re-
vision). 2000.
25. Lecouteur A, Lord C, Rutter M. Autism Diagnostic Interview–Revised. Los An-
geles, CA:Western Psychological Services. 2003.
26. WorldHealthOrganization.ThetenthrevisionoftheInternationalClassication
ofDiseasesandrelatedhealthproblems(ICD-10).Genova:WHO;1992.
27. Lord C, Rutter M, Le Couteur A. Autism Diagnostic Interview-Revised: A re-
vised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possi-
blepervasivedevelopmentaldisorders.JAutismDevDisord1994;24:659-685.
28. LeCouteurA,RutterM,LordC,RiosP,RobertsonS,HoldgraferM,McLennan
J. Autism diagnostic interview: a standardized investigator-based instrument. J
AutismDevDisord1989;19:363-387.
29. WingL,LeekamSR,LibbySJ,GouldJ,LarcombeM.TheDiagnosticInterview
for Social and Communication Disorders: background, inter-rater reliability and
clinical use. J Child Psychol Psychiatry. 2002;43(3):307-25.
30. Leekam SR, Libby SJ, Wing L, Gould J, Taylor C. The Diagnostic Interview
for Social and Communication Disorders: algorithms for ICD-10 childhood au-
tism and Wing and Gould autistic spectrum disorder. J Child Psychol Psychiatry.
2002;43(3):327-42.
31. Lord C, Rutter M, DiLavore PC, Risi S. Autism Diagnostic Observation Sche-
dule (WPS ed.). Los Angeles: Western Psychological Services. 2002.
32. Lord C, Risi S, Lambrecht L, Cook EHJ, Leventhal BL, DiLavore PC, et al. The
autism diagnostic observation schedule-generic: A standard measure of social
andcommunicationdecits associated withthespectrum ofautism.JAutism
Dev Disord 2000;30:205-223.
33. Gotham K, Pickles A, Lord C. Standardizing ADOS Scores for a Measure of Se-
verityinAutismSpectrumDisorders.JAutismDevDisord.2009;39:693-705.
34. Gotham K, Risi S, Pickles A, Lord C. The autism diagnostic observation sched-
ule (ADOS): Revised algorithms for improved diagnostic validity. J Autism Dev
Disord.2007;37:400-408.
35. Gotham K, Risi S, Dawson G, Tager-Flusberg H, Joseph R, Carter A, et al. A
replication of the autism diagnostic observation schedule (ADOS) revised algo-
rithms. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.
2008;47(6):643-651.
36. Schopler E, Reichler R, Bashford A, Lansing M, Marcus L. Psycho-educational
Prole-Revised(PEP-R).Austin,TX:Pro-Ed.1990.

Capítulo 4 ■ Evaluación de los trastornos del espectro autista 15
37. Schopler E, Reichler RJ. Individualized assessment and treatment for autistic
anddevelopmentaldisabled children. Vol 1,PsychoeducationalProle. Balti-
moreUniversityParkPress.1979.