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linee guida gestione agitazione psicomotoria

Authors:
  • Azienda Socio-Sanitaria Territoriale Melegnano e Martesana

Abstract and Figures

These are the guidelines written by a work group representing the adult and childhood/adolescence psychiatric units of Regione Lombardia. The work was officially presented at Niguarda Hospital in 2013, and adopted as guidelines in some Hospitals
Content may be subject to copyright.
“Rete per la promozione dell’appropriatezza e sicurezza d’uso degli
psicofarmaci nell’adulto e in età evolutiva” (edizione 2012).
PROGRAMMA DI AZIONI INNOVATIVE PER LA SALUTE MENTALE
REGIONE LOMBARDIA
Sviluppo nei Dipartimenti di Salute Mentale dei processi di Miglioramento Continuo di Qualità attraverso
l’applicazione di procedure di Accreditamento professionale “tra pari” e della Medicina Basata sull’Evidenza
(EBM)” edizione 2007.
“Percorso per la Gestione dell’Agitazione Psicomotoria
in Area Critica e nei Reparti di Degenza
nell’adulto e in età evolutiva”.
Autori: Morganti C.*** ,Allevi L*, Poli R**, Lugo F***, Durbano , Laini °,
Malchiod F***, Cescon AM***, Ferrario E***,Panariello A***, Righi A***,
Erlicher A***, Nahon L***, Frasson G°°°, Ros si G^,
Balottin U^, Nacinovich R^^; Bossi F^^^^, Conti P***, Seggioli G^^^,
Valenti G^^^, Manfrè S**** Vighi G***, Costantino A°°°.
*AO Lecco; ** AO Istituti Ospitalieri di Cremona; ***AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda; °
AO Fatebenefratelli Milano; °°AO Busto Arsizio; °°° UONPIA fondazione IRCSS Ospedale
Maggiore Policlinico di Milano; ^ UONPIA O. Mondino PV; ^^UONPIA Monza S. Gerardo;
^^^AO Desenzano; ^^^^UONPIA S. Carlo, Milano, ****AO Monza
VERSIONE DEL 14.3.2012
2
Indice
Metodologia 3
Introduzione 4
Indicazioni d’uso e fasi dell’Intervento. 5
6
7
9
10
Prima Fase
Seconda Fase: accoglienza del paziente e valutazione del rischio
Scale di risk assessment per l’agitazione psicomotoria
Terza Fase: anamnesi-valutazione clinica diagnosi
Quarta Fase: intervento
Quinta Fase: definizione del programma di cura 11
17
Gestione dell’agitazione nei reparti di degenza: il contenimento
ambientale 18
Linea guida per la tranquillizzazione rapida dell’adulto 20
Linea guida farmacologica bambino-adolescente 27
Introduzione alla farmacovigilanza 33
La prescrizione di farmaci off-label 38
Schede per la sicurezza d’uso dei farmaci 39
Bibliografia 54
TUTTI I DIRITTI SONO RISERVATI
NESSUNA PARTE DELLA PRESENTE PUBBLICAZIONE PUO’ ESSERE RIPRODOTTA SENZA
L’AUTORIZZAZIONE DEGLI AUTORI.
3
Metodologia Linea guida 2007
Questo documento è il risultato di una revisione e valutazione critica della letteratura sull’argomento effettuata da
un gruppo di clinici esperti in Evidence Based Medicine.
Il gruppo di lavoro ha inizialmente preparato un documento provvisorio, da sottoporre a valutazione qualitativa e
quantitativa da parte di 5 focus group di clinici. In totale sono stati coinvolti: 32 psichiatri; 4 neuropsichiatri infantili;
2 pediatri; 1 anestesista; 5 infermieri professionali; 1 medico di medicina d’urgenza; 2 tossicologi.
La valutazione quantitativa prevedeva un punteggio che variava da 1 a 9 per valutare il grado di accettazione
delle raccomandazioni o per definire le terapie di prima, di seconda e di terza scelta (vedi tabella 1).
Sulla base dei dati ottenuti dai focus group si è proceduto alla rielaborazione del documento che, nelle sue
raccomandazioni finali, tiene conto sia dei dati provenienti dalle evidenze della letteratura scientifica, sia della
pratica clinica reale compiuta nel contesto delle Unità Operative Psichiatriche e dei Servizi di neuropsichiatria
dell’infanzia e dell’adolescenza in Lombardia.
Tabella 1: Rating scale (adattata da Allen 2005 exp. Consensus guideline series, treatment of behavioural emergencies):
estremamente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 estremamente
inappropriato appropriato
9= estremamente appropriato è il tuo trattamento di scelta
7-8= di solito appropriato: un trattamento di prima scelta che useresti frequentemente
4-6= dubbio, un trattamento di seconda scelta che useresti qualche volta (preferenze familiare/paziente;
il trattamento di prima scelta si è già dimostrato inefficace , non disponibile o non indicato.
2-3= per lo più inappropriato: un trattamento che userei raramente
1= estremamente inappropriato: un trattamento che non userei mai
I clinici, nell’effettuare le proprie scelte, hanno tenuto in considerazione sia le evidenze di efficacia sia la
tollerabilità, la maneggevolezza, la sicurezza e la rapidità di azione dei farmaci presi in esame.
Le raccomandazioni seguiranno il grading A, B, C e F a seconda che siano basate sulle evidenze della letteratura
o sul giudizio del focus group. (vedi tabella 2).
Tabella 2: Grading forza delle raccomandazioni (Lukens TW et al. 2006, modificata):
A raccomandazione fortemente supportata da evidenze robuste (review sistematiche, metanalisi, RCT grandi dimensioni)
B raccomandazione basata su studi a maggior rischio di errore sistematico
C raccomandazione basata su studi non controllati, osservazionali, e sull’Opinione degli esperti.
F raccomandazione basata sul giudizio dei focus group
Metodologia revisione 2012
Si è ricostituito un gruppo di lavoro interdisciplinare (psichiatri, neuropsichiatri infantili, farmacologi) e
interdipartimentale che, con il sostegno del Centro regionale di Farmacovigilanza della regione Lombardia, ha
potuto riunirsi regolarmente per poter procedere alla revisione del documento.
Si è ritenuto che il tema dell’agitazione fosse estremamente pertinente agli obiettivi di farmacovigilanza per un
uso sicuro e appropriato delle terapie farmacologiche.
Ci si è suddivisi il lavoro di revisione della letteratura e di aggiornamento del documento nelle sue diverse parti,
approfondendo gli aspetti del trattamento non farmacologico e dando suggerimenti per l’utilizzo di scale di
valutazione validate ed estendendone l’applicabilità anche ai reparti ospedalieri.
Per quanto riguarda le raccomandazioni farmacologiche si è proceduto ad analizzare i nuovi dati, cercando
un’estesa condivisione delle nuove raccomandazioni così come era stato fatto nella precedente edizione
attraverso i focus group.
4
Maggior enfasi è stata data agli aspetti concernenti l’uso sicuro dei farmaci, recependo i warning AIFA,ad
esempio sull’uso dell’aloperidolo e del citalopram.
Per quanto riguarda la forza delle raccomandazioni si è mantenuta la precedente metodologia di definizione (vedi
tabella 2).
Introduzione
L’agitazione è una presentazione sintomatologica ancora scarsamente compresa dal punto di vista eziologico ed
è descritta come una sindrome transnosologica.
Per agitazione si intende un comportamento anomalo ed eccessivo dal punto di vista motorio, fisico e verbale,
spesso afinalistico, che può manifestarsi in diversi modi: aumento dell’arousal, minacciosità, ostilità, impulsività,
rabbia, comportamento intimidatorio, irrequietezza, imprevedibilità e scarsa cooperazione.
Visto che il quadro dell’agitazione può coprire e rendere impossibile la diagnosi delle condizioni che la
sottendono, i trattamenti utilizzati devono essere sufficientemente sicuri in questo quadro di indefinitezza delle
condizioni organiche. Peraltro, il trattamento dell’agitazione è prioritario, al fine di consentire il trattamento della
condizione scatenante.
Un quadro di agitazione psicomotoria può essere una presentazione clinica frequente che comporta problemi di
gestione del paziente in PS, in parte anche a causa dell’aspecificità della sintomatologia che può essere
provocata da molteplici cause scatenanti attribuibili ad urgenze sia mediche sia psichiatriche.
Un pronto riconoscimento di gravi intossicazioni, scompensi metabolici, accidenti cerebrovascolari o traumatismi
cranici, malattie infettive del SNC ad evoluzione rapida e potenzialmente fatale, permette il trattamento in acuto
delle cause specifiche determinanti il quadro di agitazione (Lukens, 2006).
Se il quadro di agitazione è sicuramente inseribile in un quadro di certa e marcata compromissione organica
(neurochirurgia, cause cardiovascolari, respiratorie, metaboliche, tossicologiche) non vi è una primaria
competenza psichiatrica nella gestione dell’agitazione e della sedazione.
Pazienti con agitazione originante da cause organiche vanno inviati al pronto soccorso medico o alla terapia
intensiva; un esempio può essere rappresentato dai casi di agitazione psicomotoria in giovani adulti con trauma
cranico o, più raramente, con meningoencefalite, di pertinenza medica o rianimatoria.
Allo stesso modo è importante riconoscere un quadro di disturbo cognitivo acuto, come il delirium, o cronico
come nei quadri di demenza che possono a loro volta mascherare un sottostante disturbo sia di tipo organico, sia
psichico.
Parimenti la percezione di un imminente pericolo per la messa in atto di agiti violenti auto o eterolesivi deve far
propendere verso un intervento comportamentale immediato atto a prevenirli.
È importante ricordare sempre che:
Il paziente è per definizione soggetto “debole”, e lo è ancora di più se è un bambino/adolescente e
presenta sintomi comportamentali, che indicano uno stato di sofferenza psichica profonda. I sintomi
espressi dal bambino possono inoltre costituire una richiesta di aiuto allargata (per es. diretta all’ambiente
familiare)
Il/I genitori o eventuali accompagnatori vivono la situazione di urgenza in modo spesso drammatico.
L’angoscia è il sentimento dominante, giustificato da stress connesso all’approccio all’ospedale,
sentimenti di impotenza, di inadeguatezza, colpa, vergogna; inquietudine provocata in loro dai sintomi;
visione della sofferenza degli altri malati
L’operatore sanitario si trova di fronte ad una situazione che:
o In alcuni contesti potrebbe non essere usuale (es pronto soccorso pediatrico);
o richiede particolari cautele, talvolta in contrasto con il contesto ambientale tipico di un PS;
o spesso scatena in lui una reazione emotiva significativa (distacco, paura, aggressività, ecc);
o richiede di mantenere una adeguata distanza di sicurezza; una via di fuga accessibile; e la
possibilità di chiamare tempestivamente aiuto se necessario.
5
Indicazioni d’uso e fasi dell’intervento
Questo percorso diagnostico terapeutico è da utilizzarsi per il trattamento dei casi di agitazione psicomotoria in
area critica in pazienti adulti e nell’infanzia e nell’adolescenza (con gli approfondimenti della sezione specifica).
Le Fasi 2,3 e 4 sono applicabili anche nei reparti di degenza. Nella Tabella 3 sono definite le diverse fasi di
intervento.
Fase Definizione Contenuto Operatore
responsabile
1 Triage Valutazione del livello di gravità ed attribuzione del codice di triage. Infermiere
2 Accoglienza /
risk assessment
risk management
Diminuire al minimo il tempo di attesa per l’espletamento della prima
accoglienza.
Attuare le procedure di risk assessment e risk management.
Medico
Infermiere
3 Anamnesi
valutazione clinica
diagnosi
Raccogliere dati anamnestici da più fonti; valutare le condizioni
mediche e psichiche; effettuare una diagnosi differenziale delle
possibili cause di agitazione; eventuale richiesta di esami strumentali
e/o consulenze specialistiche.
Medico
Infermiere
4 Intervento Interventi ambientali e non farmacologici.
Intervento farmacologico
(vedi linee guida allegate)
Medico
Infermiere
5 Definizione del
programma di cura Attenzione al monitoraggio e alla stabilizzazione delle condizioni
cliniche acute; garantire periodo congruo di osservazione e
monitoraggio in area critica o in regime di ricovero; alla dimissione
dall’ospedale prevedere invio ai Servizi territoriali di competenza.
Medico
Infermiere
Tabella 3: Fasi dell’intervento
6
Prima fase: Triage infermieristico
L’assegnazione del codice colore è sempre atto infermieristico, basato su segni e sintomi presentati dal paziente
all’ingresso in PS, oltre che sulla raccolta anamnestica della sua storia clinica.
In questa fase la priorità riguarda la scelta di invio iniziale in: PS medicina o Consulenza Psichiatrica (per i PS
che abbiano questa possibilità) e l’attribuzione di un codice secondo una valutazione della gravità (rosso, giallo;
verde, bianco).
Nella maggior parte dei casi, l’urgenza psichiatrica che giunge in PS non comporta un rischio immediato per la
vita del paziente. Vanno tuttavia inquadrati come urgenti (Codice Giallo o Codice Rosso, vedi tabella 4 ) i casi in
cui sia presente uno dei seguenti elementi:
Agitazione psicomotoria marcata con rischio di aggressività e/o violenza
Tentativo di suicidio o atti autolesivi, in particolare quando associati ad idee suicidarie manifeste
Ingestione di alcool e/o sostanze (per es. paziente sintomatico con alterazione delle funzioni vitali;
alterazione delle prestazioni motorie e/o cognitive)
Tabella 4 –TRIAGE: proposta diaAssegnazione del codice colore nelle urgenze psichiatriche
CODICE
ROSSO Intervento
immediato Agitazione psicomotoria con grave esplosione di violenza contro cose,
persone e se stesso. L’agitazione deve essere manifesta in PS e tale da
impegnare continuativamente due o più persone per il contenimento fisico o
per una reale pericolosità in atto.
Compromissione grave delle funzioni vitali e cognitive conseguente a:
tentativo di suicidio o atti auto lesivi, ingestione di alcol e/o sostanze
stupefacenti, ecc
CODICE
GIALLO
Intervento entro
10 minuti Agitazione psicomotoria con manifesta (in PS) aggressività verbale,
irrequietezza fisica, gestualità, crisi maniacale grave, disturbo esplosivo della
personalità, crisi psicotica acuta, attacco di panico con grave agitazione.
Riferita recente violenza e/o pregressi accessi in PS per comportamenti
violenti, tentativi di suicidio o atti auto lesivi, ingestione di alcool e/o sostanze
stupefacenti con lieve/senza alterazione delle funzioni vitali e cognitive
CODICE
VERDE Intervento più
dilazionato, ma
effettuare
risk assessment
Agitazione lieve o moderata associata a stato di ansia, somatizzazioni,
attacchi di panico, in particolare se con anamnesi psichiatrica nota
CODICE
BIANCO
Non prevista assegnazione di questo codice colore per questo tipo di pazienti
Aspetti della presentazione da considerare:
Confusione? Violenza (predominanza delle alterazioni comportamentali)?
Grado di contattabilità? Storia psichiatrica?
Intossicazione? Sintomi organici?
Traumi in anamnesi? Patologie concomitanti?
Febbre? Uso di sostanze o alcool?
Nel caso sia presente un rischio effettivo imminente di atti aggressivi occorre prevedere la possibilità di dedicare
più di un operatore del P.S. al paziente e di avvisare il servizio di vigilanza interno. Si rimanda alle procedure
emanate dalle singole Aziende Ospedaliere per il triage e per il protocollo da seguire per la richiesta della
consulenza psichiatrica.
7
Seconda fase: accoglienza del paziente, risk assessment e risk management
Le condizioni ideali da considerare nella gestione del paziente agitato dovrebbero contemplare quanto segue: è
fondamentale accogliere il paziente con un approccio empatico, teso ad ascoltare con attenzione e interesse le
sue istanze e rivendicazioni, cercando di evitare le derive comportamentali. L’atteggiamento dell’operatore deve
essere calmo, volto a manifestare la sensazione di tenere sotto controllo la situazione.
Occorre la presenza tempestiva del personale infermieristico durante la visita. La comunicazione deve essere
chiara, senza utilizzare provocazioni o emettere giudizi, con attenzione e facilitazione dell’espressione verbale
del paziente. Vanno allontanate persone o evitate situazioni che possano rappresentare ulteriore elemento di
disturbo per il paziente. L’ambiente fisico del colloquio deve possedere determinati requisiti di sicurezza e non
devono essere presenti oggetti utilizzabili come offesa. Gli arredi dovrebbero essere solidi e non facilmente
spostabili. Vanno inoltre esperiti tentativi di mettere il paziente a proprio agio, offrendo la possibilità di fornire
acqua o comunque una situazione confortevole.
La valutazione del rischio – Risk Assessment – è un processo teso a identificare, valutare e monitorare il rischio
entro una logica orientata alla prevenzione dell’errore.
La predizione a breve termine di comportamenti disturbanti/aggressivi è parte integrante di un piano di gestione
del rischio che ha per obiettivo la prevenzione degli agiti o una gestione efficace degli stessi. Ne consegue che il
risk assessment è un’azione fondamentale, un prerequisito essenziale per la prevenzione e la gestione
terapeutica di tali comportamenti (vedi tabella 5).
Tabella 5. Valutazione dei maggiori fattori di rischio per la messa in atto di agiti violenti
Fattori ambientali Storia del paziente Segni clinici
Difficoltà nell’accoglienza
Spazio fisico limitato
Attesa prolungata
Luogo rumoroso e affollato
Stile relazionale degli operatori
(ansiogeno?)
Insufficiente definizione di ruoli e
procedure
Possesso di oggetti contundenti
Presenza di persone di disturbo per
il paziente
Sesso maschile
Giovane età (15-24 anni)
Condizioni socio economiche
disagiate
Scarso sostegno sociale e familiare
Precedente storia di violenza
(anche familiarità positiva)
Fattori stressanti recenti
Uso di droghe/alcool/ psicofarmaci
Basso livello di istruzione
Storia di abusi e/o abbandoni
infantili
Non adesione alle terapie
Agitazione psicomotoria
ingravescente
Atti violenti molto recenti contro
persone o cose
Minacce fisiche o verbali in
crescendo; dichiarazione di intento
aggressivo
impulsività
Stato di intossicazione
Deliri di persecuzione
Allucinazioni uditive imperative
istiganti atti violenti.
Episodio maniacale
Ritardo mentale
La porta di uscita dovrebbe essere facilmente raggiungibile dall’operatore, evitando che il paziente possa trovarsi
in una posizione che blocchi una via di fuga ed allo stesso tempo evitando che si possa sentire bloccato e in
trappola. Va mantenuta una distanza di sicurezza, sia per non dare la sensazione di aggredire il paziente, sia per
avere una maggiore possibilità di difesa e fuga
Per tutte le tipologie di pazienti, qualora nel corso dell’attesa i comportamenti siano ad alto rischio per o per
altri, il personale Infermieristico, eventualmente coadiuvato dal personale della sicurezza, è tenuto a verificare la
presenza di oggetti pericolosi.
Per la prevenzione degli atti di violenza nei pazienti in PS o in regime di ricovero, mancando una legislazione
specifica che regoli l’operato degli operatori (fatta salva la Raccomandazione n. 8 del Ministero della Salute),
genericamente si fa riferimento all’art. 20 comma 1 del DL 81/2008 sulla prevenzione nei luoghi di lavoro. In tale
punto si specifica che ogni lavoratore è responsabile della propria e altrui sicurezza, facendo quindi ipotizzare la
possibilità di chiedere di visionare il contenuto di borse, tasche ecc… onde escludere la presenza di oggetti o
materiali potenzialmente pericolosi e che possono mettere a repentaglio la sicurezza dei lavoratori o degli utenti
del servizio. Un limite agli interventi di ispezione è dato dall’articolo 13 della Costituzione (inviolabilità della
persona), a sua volta normato dai Codici Penale e Procedura Penale, che dispongono precise regole per la
perquisizione. Con delicatezza, quindi, e motivando la richiesta, bisogna farsi mostrare tutti gli oggetti
potenzialmente pericolosi contenuti in borse, sacche, tasche ecc… del ricoverando, onde permetterne la messa
in sicurezza. In caso di rifiuto da parte del paziente, è buona prassi considerarlo a tutti gli effetti in possesso di
oggetti pericolosi per la sicurezza del reparto, e procedere di conseguenza secondo i protocolli locali di
intervento.
8
In caso di stato di necessità il personale Infermieristico è tenuto ad attivare le procedure di contenzione fisica
avvalendosi del personale in servizio, al fine di tutelare l’incolumità del paziente o di terzi (pena l’omissione).
AZIONI:
Accoglienza con una breve latenza dall’arrivo al triage, approccio calmo, empatico e rassicurante, ma
allo stesso tempo fermo e autorevole, propensione all’ascolto e all’offerta di aiuto.
Considerare lo stato emotivo del paziente e degli accompagnatori
Dimostrare attenzione e prestare ascolto (“Vorrei poterti aiutare”, “Fammi capire bene”, “Mi raccontate
cosa è accaduto”)
Gestione familiari/accompagnatori. Accoglimento anche degli accompagnatori, raccolta delle
informazioni più urgenti, valutazione della loro influenza positiva o negativa sul paziente.
Accompagnamento in un ambiente sicuro e tranquillo, accertarsi tramite ispezione visiva, che il paziente
non sia in possesso di oggetti pericolosi (oggetti taglienti, potenziali armi improprie, cinture, oggetti
caustici, accendini, vetri, siringhe, ecc.)
Personale adeguato per numerosità e figure professionali: oltre ad un setting e ad un approccio
tranquillizzante è comunque utile che il paziente possa percepire fisicamente la presenza o la vicinanza
di molte persone o di forze dell’ordine che possano intervenire nel caso la situazione precipiti. La
dimostrazione di forza può infatti servire a far percepire al soggetto che non ha la possibilità di aggredire
senza trovare resistenze l’operatore con cui sta parlando.
Andrebbe predisposto un sistema che consenta di allertare e far intervenire il personale, tipo pulsante
d’emergenza, con precisi protocolli di intervento nell’emergenza che si verifichi nel corso della visita.
Risk assessment (auto-eterolesività); valutare (vedi tabella 4):
Fattori ambientali in PS (attesa, rumore, confusione)
Storia personale: precedenti comportamenti aggressivi/suicidari; precedente uso improprio di sostanze
o altri fattori facilitanti; “irrequietezza” sociale; precedente verbalizzazione dell’intenzione di danneggiare
altri; precedenti atti impulsivi pericolosi; precedente esposizione alla violenza, background sociale che
incita alla violenza (Considerare se tali fattori sono stabili o siano mutati di recente); recenti eventi
stressanti (es. perdite); recente discontinuità nelle cure.
Fattori situazionali: accessibilità alla potenziale vittima e relazione con essa; estensione della rete
sociale; accessibilità a una potenziale arma
Fattori clinici: presenza di sintomi attivi di schizofrenia o mania (es. allucinazioni di comando,
nichilistiche, persecutorietà); uso di alcol o droghe; effetti collaterali dei farmaci; emozioni quali rabbia,
ostilità, sospettosità; patologie psicorganiche, dolore, disabilità, deficit intellettivo; storia di abusi fisici o
sessuali; personalità (o tratti) impulsiva o antisociale; scarsa compliance al trattamento; minacce
avanzate dal paziente
Valutazione parametri vitali (stato di coscienza, PA, FC, respiro,…)
Attenzione al paziente che è a rischio e si allontana dal PS
9
Scale di risk assessment per l’agitazione psicomotoria
Il solo giudizio clinico può essere insufficiente nella valutazione del rischio di agiti violenti, anche per la tendenza
alla sottostima del rischio in pazienti noti. In letteratura vi sono evidenze che l’utilizzo di scale di valutazione del
rischio nei primi tre giorni di ricovero riduce il numero di episodi di aggressività e il numero di interventi coercitivi.
(Abderhalden et al., 2008)
.
Nella Tabella 6 sono elencate le principali rating scales utilizzate negli studi clinici.
Tabella 6 Scale di valutazione dell’agitazione
Overt Aggression Scale
FACE Risk Assessment
Brief Agitation Rating Scale
Positive and Negative Syndrome Scale-Excited Component
Broset Violence checklist
Scala di Whittington
Nella pratica clinica, affinché lo strumento sia di utilità, serve adottare scale di semplice e rapida esecuzione e
utilizzabili anche in PS e dal personale infermieristico
Rispondono a queste caratteristiche le seguenti scale:
1) Overt Aggression Scale (Yudofsky SC, 1986)
E’ una scala composta da 4 item di valutazione relativi a aggressività verbale, aggressività fisica autodiretta,
aggressione verso oggetti e aggressione verso altre persone. Vi è poi uno spazio da compilare in merito alle
azioni intraprese dal personale.
2) FACE Risk Assessment (Clifford PI, 1999)
E’ uno strumento semistrutturato composto da:
Una checklist di sintomi, segni, comportamenti che la letteratura indica correlati al rischio di violenza;
Una scheda di rilevazione dei segni premonitori e della storia individuale del rischio;
Un piano di gestione del rischio.
La valutazione complessiva esita nella definizione di un livello di rischio secondo un punteggio da 0 a 4 che
segue un gradiente di gravità.
3) BARS (Brief Agitation Rating Scale, Finkel et al., 1993)
Risulta costituita da 10 items (colpire, spingere, strappare, aggirarsi nervosamente senza scopo, manierismi
ripetuti, irrequietezza, urla, domande o sentenze ripetute, fare anomali rumori, lamenti ripetutii) con un
punteggio da 0 a 3 per ogni item.
4) PANSS-EC (Positive and Negative Syndrome Scale-Excited component, Chaichan W, 2008)
E’ tra le più utilizzate in ambito di ricerca per la risposta al trattamento farmacologico dell’agitazione, ma è
comunque agevole in quanto è composta da solo 5 item della PANSS: ostilità, non cooperatività, impulsività,
tensione e eccitamento.
che include i seguenti 5 items della PANSS : ostilità, non cooperatività, impulsività, tensione ed eccitamento.
Ogni item ha un punteggio cha va da 1 a 7.
5) Broset Violence checklist (Clarke DE, 2010)
La BVC (Broset Violence Checklist) è costituita da 6 Items attravero la valutazione dei quali il personale
medico ed infermieristico può determinare il potenziale rischio di comportamenti violenti da parte di un
paziente entro le 24 ore. Si è dimostrata efficace anche nella previsione a 72 ore.
6) Scala di Whittington (Whittington R, 2006)
La scala è strutturata secondo 3 assi: fattori di rischio del paziente, fattori di rischio dell’infermiere e fattori di
rischio dati dall’integrazione fra le due categorie precedenti.
Questo strumento considera nella sua globalità gli aspetti connessi alle interazioni tra operatore e paziente e
all’ambiente. Non sono attribuiti punteggi ma si indica la presenza/assenza del fattore di rischio.
10
Terza fase – medico/infermiere: anamnesi-valutazione clinica-diagnosi
Una volta che si sia raggiunto un adeguato livello di sicurezza sia per il paziente sia per gli operatori, è
necessario procedere alla valutazione dello stato fisico e psichico della persona agitata. Durante la raccolta
anamnestica occorre tenere presenti le cause più comuni di un quadro di agitazione, fra cui intossicazioni,
infezioni, demenze, ritardo mentale e patologie psichiatriche. In quest’ultimo caso risultano di particolare
rilevanza episodi precedenti di agitazione psicomotoria o di patologie concomitanti in anamnesi e le terapie
farmacologiche in atto nell’ultimo periodo. Terminata la fase anamnestica, si può passare all’esame fisico e
psichico della persona e all’eventuale richiesta di esami e/o di consulenze specialistiche per la diagnosi
differenziale.
Raccolta dati anamnestici (paziente collaborante? Noto? Familiari presenti? Precedenti episodi simili?)
Allergie a farmaci o precedenti reazioni avverse da farmaci
Paziente intossicato? (sostanze, farmaci, avvelenamento…)
Paziente in astinenza da sostanze o alcool?
Paziente anziano?
Bambino o adolescente?
Ritardo mentale grave?
Comorbilità ed eventuali politerapie in atto
Precedente terapia in atto
Parametri (PA, FC, frequenza respiratoria, SaO2, TC, glicemia)
Esame fisico
Disturbi neurologici
Esame dello stato mentale
Richiesta esami (emocromo, glicemia, elettroliti, funzionalità epatica, funzionalità renale, esami
tossicologici delle urine, alcolemia, CPK, ECG)
Richiesta consulenze
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Quarta fase - medico-infermiere: intervento in Area Critica
Anche in PS è possibile mettere in atto una serie variegata di interventi al fine di far scemare o risolvere l’episodio
di agitazione
Tipologia degli interventi:
Interventi ambientali
E’ necessario per la sicurezza del paziente e degli operatori operare in un ambiente che adotti alcune
accorgimenti ambientali.
L’ambiente deve essere non caotico, non rumoroso, non stimolante, ma neppure isolato. L’ambiente
dovrebbe essere confortevole, dotato di spazi aperti all’esterno o quantomeno di spazi per fumatori. Devono
essere possibili vie di fuga per l’operatore, nel senso che il paziente non deve poter essere nelle condizioni
ideali per bloccare l’uscita. Idealmente sarebbero necessarie stanze con due uscite, una per il paziente e una
per gli operatori. In sintesi, il paziente deve percepire che si tratta di un ambiente tranquillo con possibilità di
privacy, ma anche con la possibilità di interventi di altre persone. Non devono essere raggiungibili oggetti
contundenti, pesanti né liquidi bollenti (Rice & Moore, 1991).
Sarebbero utili sistemi di allarme, ossia strumenti che possano richiamare rapidamente aiuto come ad
esempio “panic buttons” nascosti sotto la scrivania del medico/operatore.
In alternativa andrebbe condiviso un codice verbale di allarme, ossia una breve frase che permetta di
chiamare aiuto senza destare sospetto nel paziente agitato (Hill & Petit, 2000).
La formazione specifica del personale è fondamentale per garantire interventi in sicurezza in caso di
aggressività.
E’ necessario evitare lunghe attese per il paziente prima della valutazione, in quanto il tempo di attesa è
correlato al rischio di agiti.
Interventi non farmacologici di de-escalation:
Gli interventi non farmacologici si riassumono nelle tecniche psicologiche di de-escalation (vedi tabella 7).
La de-escalation può essere definita come la graduale risoluzione di una situazione potenzialmente violenta e/o
aggressiva attraverso l’uso di espressioni verbali e fisiche di empatia e di alleanza, in un contesto che eviti lo
scontro e si basi sul rispetto. Deve essere attuata nella fase crescente della curva di escalation, quando
l’intensificarsi dell’attivazione emozionale non è ancora culminata nell’agito aggressivo. Nella fase dell’agito in
corso e anche nella fase immediatamente successiva servono invece esclusivamente interventi di contenimento
e di sicurezza per il paziente e per gli operatori (Petit, 2005).
Le tecniche di de-escalation richiedono una serie di atteggiamenti, comportamenti, modalità verbali e non verbali
di approccio al paziente che possono essere riassunte nei seguenti punti
Mostrarsi calmi e controllati e parlare a voce bassa con tono calmo e pacato (Talk Down)
spiegare all’utente e agli eventuali altri astanti cosa si intende fare, dando istruzioni chiare, brevi e
assertive, precisando i limiti della contrattazione
cercare di stabilire un rapporto che dia importanza alla cooperazione, offra realistiche opzioni di
negoziazione utilizzando eventualmente informazioni precedentemente acquisite, evitando sfide, minacce
o promesse non realizzabili;
fare domande aperte e indagare sulle ragioni dello stato di agitazione dell’utente (utili osservazioni
empatiche del tipo “la vedo molto arrabbiata”) mostrando interesse e attenzione alle risposte verbali e non
verbali, ascoltando attentamente per indurre e favorire l’esternazione verbale della sua collera, mostrando
empatia e rispetto, evitando atteggiamenti di sufficienza e di minimizzazione riguardo alle opinioni
dell’utente (Fauman, 2000);
sottolineare la propria disponibilità all’aiuto, partendo dall’esplorazione dei bisogni primari e offrendo
eventualmente cibi e bevande (non bollenti).
assicurarsi che anche le proprie comunicazioni non verbali non siano minacciose o provocatorie, porre
cioè attenzione, ad esempio, al contatto oculare e alla postura, mostrando calma, controllo e sicurezza
(Tardiff, 2000).
Applicare la “philosopy of yes” (Morgan, 2002) ossia tendere a dare risposte affermative precisando
successivamente nelle frase le limitazioni di contesto ( Esempio: Si, capisco perfettamente le ragioni per
le quali è così arrabbiato, ora però dobbiamo evitare di peggiorare la situazione…)
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Utilizzare la regola delle “three f”, FEEL, FELT, FOUND: I understand how you could FEEL that way.
Others in the same situation have FELT that way, too. Most have FOUND that (doing) can help (Morgan,
2002).
Intervento farmacologico (vedi linea guida).
Contenzione fisica nell’adulto
E’ opportuno premettere che le pratiche di contenzione non sono dispositivi ordinari di cura dei pazienti
psichiatrici e devono essere considerate interventi che scaturiscono da uno stato di necessità che andrebbe
prevenuto con il massimo impegno, anche con un adeguamento delle condizioni assistenziali in modo da far
fronte a situazione di acuzie, o almeno superato il più rapidamente possibile, secondo quanto già
dettagliatamente descritto sopra ed evidenziato dal documento della Conferenza delle Regioni e delle
Provincie autonome, 29 luglio 2010: “Contenzione fisica in psichiatria: una strategia possibile di prevenzione”.
In particolare, la contenzione rappresenta un evento di cui è fortemente segnalata la criticità e traumaticità da
utenti ed associazioni.
Nelle situazioni in cui la contenzione non sia evitabile, per la presenza di un elevato grado di agitazione
psicomotoria e di pericolosità, nonostante le precauzioni prese e le strategie messe in atto, , è fondamentale
che l’intervento sia organizzato in modo appropriato da personale formato e che vengano attivate di routine
procedure interne e istituzionali di monitoraggio e tutela.
Nello specifico:
preparazione dell’ambiente in sicurezza con rimozione di oggetti potenzialmente taglienti, contundenti e
che possano comunque provocare lesioni (ad es. posacenere, sedie),
allontanamento di terzi eventualmente presenti per non esporli a rischi;
preparazione preventiva del letto, quando possibile, con appropriata apposizione dei mezzi di contenzione
e collocazione idonea alla sorveglianza ed all’assistenza. I mezzi utilizzati devono essere quelli idonei alla
pratica, autorizzati per il presidio sanitario, e devono essere impiegati secondo le raccomandazioni fornite
dal produttore; (fascette: accertarsi di avere i sistemi di chiusura a portata di mano, di averle
adeguatamente fissate al letto, di non avere fascette deteriorate o rotte; spondine: prepararle al letto,
verificare il grado di tenuta della chiusura);
l’azione dell’équipe deve seguire possibilmente una sequenza preordinata, in base al quale la situazione
ideale (salvo il caso della specifica richiesta del paziente) prevede un operatore per ogni arto, uno per
controllare capo, collo e vie aeree ed uno che verifichi la disponibilità dei presidi necessari e l’accessibilità
alla stanza/letto. La situazione minima (salvo il caso della specifica richiesta del paziente) prevede
almeno tre operatori, due impegnati nell’immobilizzazione degli arti ed uno nell’esecuzione delle manovre
con gli strumenti di contenzione scelti (Short et al.,2008); le modalità utilizzate per effettuare la
contenzione devono, per quanto possibile, evitare compressioni al collo, torace, addome (Nice Violence,
2005). In casi particolari, si rende necessario avere a disposizione anche la forza pubblica;
Tabella 7: SINTESI DEGLI INTERVENTI NON FARMACOLOGICI
COSA NON FARE MAI COSA FARE SEMPRE
Movimenti improvvisi o di avvicinamento al
paziente
Approccio empatico con manifestazione di
interesse ai suoi problemi
Guardarlo fisso negli occhi
Offerta di cibo, acqua
Girare le spalle al paziente
Usare tono di voce basso, per indurre il
paziente a sintonizzarsi su tonalità più basse
Essere lontani dalla via d’uscita
Dare un limite alla contrattazione: impossibile in
certe condizioni
Usare ironia sarcasmo o totale condiscendenza
Controllo della postura e del non verbale
Interrompere o criticare il paziente che sta
parlando
Iniziare in un contesto di sicurezza (facilità di
chiamare aiuto, panic buttoms, verbal code,
personale sufficiente)
Ordinare di stare calmo
Mantenere una distanza fisica e una posizione
naturale di difesa
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dotazione di mascherina protettiva e guanti da parte del personale sanitario, al fine di evitare il più
possibile danni nel corso della presa del paziente e contaminazioni con materiale biologico.
Durante la contenzione si deve prestare attenzione a:
garantire sempre la propria incolumità, quella dello staff, degli altri degenti e del paziente stesso
evitare di porsi col volto davanti ai piedi o alle braccia del paziente, anche se sdraiato
evitare prese potenzialmente pericolose o letali (alla gola, leve articolari)
essere rapidi e coordinati, ma non aggressivi (una sola persona provvede a fissare le fascette, mentre gli
altri provvedono a mantenere il controllo fisico del paziente; non liberare un arto se prima non si è sicuri
che sia immobilizzato in altro modo)
non stringere le fascette eccessivamente ma neanche lasciarle troppo larghe
permettere agli arti un minimo di movimento, ma non eccessivo (rischio di lussazioni)
cercare di ottenere sempre, quando possibile, il consenso del paziente
somministrare gli eventuali trattamenti farmacologici prescritti dal medico solo dopo essersi accertati che il
paziente sia adeguatamente immobilizzato
spiegare sempre, in tono calmo e partecipe, i motivi che hanno portato alla contenzione e i criteri del suo
mantenimento ed eventuale revoca; quando possibile fissarne, comunicandoli, anche i limiti temporali
I pazienti intossicati dovrebbero essere contenuti in posizione di decubito laterale, premunendosi per una
possibile aspirazione nelle vie aeree.
Il medico deve precisare, sulla documentazione del paziente, i mezzi adottati ed il loro posizionamento (Park M,
2007; Lugo F et al., 2006; Abrhamsen C, 2001; Riley et al., 2006).
Nel caso il medico non sia presente e si verifichi una situazione tale da richiedere un intervento tempestivo del
personale infermieristico per stato di necessità, si dovrà comunque procedere alla contenzione e provvedere ad
avvisare subito il medico di turno che, appena possibile, interverrà in luogo per farsi carico del provvedimento
(Short R et al., 2008; Laccioli Et al., 2003; Mackay et al., 2005).
Recentemente, il Gruppo di Approfondimento Tecnico (GAT) sugli SPDC, istituito in Regione Lombardia nel suo
documento di settembre 2011, raccomanda anche di effettuare il TSO dopo la contenzione fisica, in questo
Percorso Diagnostico Terapeutico si suggerisce di contestualizzare la eventuale disposizione di TSO al singolo
caso.
Nella documentazione del paziente devono essere registrati sempre e comunque i seguenti dati e parametri:
la data, l’ora d’inizio, la firma del medico prescrivente,
i controlli effettuati dall’infermiere che assiste il paziente contenuto
le valutazioni del medico,
la segnalazione degli eventuali eventi avversi insorti,
la data, l’ora, la firma del medico che stabilisce il termine della contenzione.
Ad intervalli di 2, massimo 4 ore, si esegue la rivalutazione medica dell’evoluzione della condizione psichica e
comportamentale, dell’andamento della contenzione al fine di individuare le situazioni che consentano
tempestivamente di interrompere il provvedimento come anche indicato dal documento del GAT SPDC (GAT
SPDC 2011, Joanna Briggs Institute, 2002; Nice Violence, 2005).
Considerare in ogni caso la scontenzione se il paziente è profondamente addormentato.
Nelle rivalutazioni il medico e l’infermiere devono accertare l’eventuale insorgenza di lesioni traumatiche
(ematomi, ecchimosi, ferite, lacerazioni, etc.) non presenti prima della contenzione.
L’assistenza infermieristica alla persona contenuta è centrata sui bisogni assistenziali che, per la natura stessa
del provvedimento contenitivo, non possono essere soddisfatti in autonomia: igiene e abbigliamento adeguato,
alimentazione ed idratazione, eliminazione urinaria e intestinale, riposo e sonno, ambiente sicuro, interazione
nella comunicazione per assicurare vicinanza e supporto, se il paziente lo desidera.
Se le condizioni del paziente lo consentono, durante il periodo di contenzione si garantisce la mobilità (libera
escursione articolare di un arto alla volta) del paziente per almeno 10 minuti, ogni 2 ore (Abrahamsen, 2001;
Riley et al., 2006). Una diversa temporizzazione, registrata nella documentazione del paziente, dipenderà dalla
valutazione delle condizioni presentate dalla persona sottoposta a contenzione.
Nel corso della contenzione è importante la sorveglianza del comportamento degli altri degenti e familiari in visita,
per la difesa del paziente contenuto rispetto a possibili aggressioni, atti sessuali o comunque azioni scorrette (ad
esempio: assunzione di cibi o liquidi senza sorveglianza del personale sanitario, tentativi di rimozione dei mezzi
di contenzione impropri, utilizzo di oggetti taglienti, accendini etc. Joanna Briggs Institute, 2002 Fontana S. et al.,
2001). Il termine della contenzione viene stabilito dal medico e motivato in cartella e nel periodo immediatamente
successivo alla rimozione della contenzione, particolare attenzione deve essere posta al comportamento del
paziente, mantenendo l’équipe pronta all’eventuale ripristino dei mezzi di contenzione qualora ve ne fosse
necessità.
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Oltre le 24 ore di immobilizzazione è necessario provvedere all’applicazione delle linee guida sulla prevenzione
della Trombosi Venosa Profonda. Il medico di reparto competente valuterà l’opportunità di predisporre un idoneo
trattamento farmacologico preventivo, anche avvalendosi di specifica consulenza internistica (Lugo et al., 2006;
Lursen et al., 2005).
E’ necessario e comunque sempre opportuno discutere con il paziente, nei modi appropriati per la sua
situazione, il provvedimento adottato, fornire spiegazioni razionali,empatiche chiare e precise, restituire anche un
ascolto emotivo in grado di sostenere la persona, chiarendo la volontà dell’equipe di sospendere il provvedimento
appena possibile , chiedendo al/alla paziente se si senta in grado di contribuire in qualche modo a modificare il
proprio comportamento per provare a sospendere la contenzione. E’ importante creare per quanto possibile un
clima il cui il/la pazienta senta di poter essere incluso in una negoziazione vera e propria accettando eventuali
sue proposte di “tregua”.Spesso la percezione del /la paziente di poter modificare la situazione con un proprio
intervento di “buona volontà” interrompe la reattività persecutoria che si accende in corso di contenzione e può
portare a un crollo della conflittualità anche nelle situazioni più impegnate psicopatologicamente. A volte può
essere sufficiente provare per pochi minuti la realtà della contenzione per “desistere” dall’oppositività se il
paziente percepisce la disponibilità a lla escalation da parte della stessa equipe che lo ha poc’anzi contenuto.
(GAT SPDC 2011 Spinogatti & Agrimi, 2005; Nelstrop et al., 2006).
Tale intervento deve estendersi anche ad eventuali familiari, sempre per i medesimi obiettivi di carattere
motivazionale ed emozionale (Evans et al., 2002, Laccioli et al., 2003).
Eventi Avversi segnalati in corso di contenzione dell’adulto
La pratica della contenzione fisica non solo è considerata molto traumatica da utenti e associazioni, come già
evidenziato, e ad alto rischio di uso incongruo, ma non è esente da conseguenze indesiderate e oggi si possiede
una dettagliata conoscenza delle lesioni dirette ed indirette che tale condizione può determinare.
E’ appunto tale consapevolezza che rende ragione dell’interruzione del provvedimento non appena il quadro di
agitazione psicomotoria si è risolto.
Le lesioni possono essere procurate al momento della presa del paziente, a seguito di eventuali colluttazioni o
contaminazioni con materiale biologico e nel corso della contenzione stessa.
In quest’ultimo caso, le lesioni possono essere causate da terzi, mediante atti violenti, abusi od atti scorretti
(es.:tentativo di liberazione), aggravate da uno stato di insufficiente controllo farmacologico dell’agitazione
psicomotoria.
Preme sottolineare come, in caso di contestazione da parte dell’assistito o dei suoi familiari, anche il rischio
medico-legale per il personale sia da annoverare tra i rischi connessi a tale provvedimento.
La letteratura evidenzia una serie di eventi avversi legati alla contenzione.
1. Nel momento in cui il paziente è bloccato per applicare i mezzi di contenzione (lesioni da trauma, lesioni da
taglio, contusioni, slogature, fratture, contaminazione da materiale biologico).
2. Durante la contenzione:
a) causa della pressione diretta del dispositivo (lesioni dirette dovute alla pressione del dispositivo, lesioni da
compressione procurate dai mezzi stessi a carico sia di strutture nervose sia vascolari);
b) lesioni derivanti dal tentativo del paziente di liberarsi dai mezzi, con stiramento di articolazioni, muscoli ed
estremità distali degli arti, con conseguenti ferite, ecchimosi, slogature, distorsioni, fino a fratture vere e
proprie, compressione con edema e gonfiore a valle del mezzo;
c) casi di asfissia e strangolamento.
3. Nel corso della contenzione per l’immobilità forzata:
a. disidratazione, ipertermia, infezioni, sindrome neurolettica maligna (naturalmente successivi alla
somministrazione di psicofarmaci), compressione, aumento della pressione intratoracica, arresto cardio-
circolatorio, fino a casi, quantunque rari, di morte improvvisa;
b. rischio di trombosi venosa profonda (in genere dopo 24 ore), con la raccomandazione all’impiego di
profilassi preventiva.
I pazienti che risultano particolarmente a rischio sono le persone anziane, le persone affette da patologie cardio-
vascolari e da patologie della coagulazione o in trattamento anticoagulante.
E’ opportuno assicurarsi inoltre che il paziente, soprattutto se fumatore, non possieda accendini o fiammiferi,
poiché la quasi totalità delle “morti da incendio” in corso di contenzione, segnalate in letteratura, sono relative a
pazienti che stavano fumando o tentando di accendersi una sigaretta.
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Contenzione fisica dell’adolescente
Lo stesso documento della Conferenza delle Regioni ha trattato per la prima volta esplicitamente il tema
della contenzione fisica in età evolutiva, sottolineando come esso sia ancora più critico che nell’età adulta per le
specificità connesse a tale fase della vita sia dal punto di vista dello sviluppo che normativo e della
imprescindibile attenzione alla tutela dei diritti del minore. La contenzione fisica, così come la contenzione
farmacologica, nelle urgenze psichiatriche in età evolutiva devono essere considerate procedure eccezionali:
pertanto non solo necessitano di essere attentamente valutate nelle loro indicazioni - e per quanto possibile
prevenute- ma anche di essere attentamente e intensamente monitorate nelle loro eventuali applicazioni, ancor
più di quanto avviene nell’ambito della psichiatria dell’ adulto.
Ciò premesso, le indicazioni, le modalità, la pratica della contenzione in adolescenza sono sostanzialmente in
linea con quanto descritto per il protocollo nell’adulto, ma occorre porre enfasi su alcuni punti, in qualche caso
specifici, e raccomandazioni.
La pratica della contenzione va riservata ai Pronto soccorso e ai reparti ospedalieri.
Formazione del personale : formazione periodica non solo sulla contenzione in (e sul trattamento
farmacologico e su tutti gli aspetti connessi con il trattamento delle urgenze), ma innanzitutto sul contenimento
relazionale, sulle tecniche di de-escalation, in linea con quanto indicato dalla Conferenza delle Regioni e delle
Provincie autonome, 29 luglio 2010: “Contenzione fisica in psichiatria: una strategia possibile di prevenzione, che
sottolinea l’importanza di creare documenti impegnati a creare una strategia della prevenzione della contenzione
meccanica prima di insegnare a eseguire una contenzione ben fatta.
Se le precedenti strategie di intervento falliscono è necessario provvedere, nei casi di estrema agitazione
psicomotoria, alla contenzione fisica, da attuarsi nel modo meno traumatico e più sicuro possibile. E’ opportuno
che vengano stilate linee guida specifiche per l’età evolutiva in ogni azienda sanitaria.
La messa in atto della contenzione deve avvenire secondo un protocollo definito e con personale addestrato,
pena il rischio di incidenti per pazienti e/o operatori o una inadeguata indicazione e gestione dell’evento.
In particolare:
1) Preliminarmente ottenere la validazione del percorso di trattamento dalla Direzione Sanitaria.
2) L’indicazione deve essere posta o per lo meno confermata appena possibile da un medico NPI.
3) Ottenere appena possibile il consenso al trattamento, firmato su apposito modulo predisposto, di
entrambi i genitori (tanto più se separati/divorziati/non coniugati).
4) L’agire in assenza di consenso implica che l’evento da contenere rientri nella condizione di stato di
necessità (art. 54 CP), e che pertanto l’omissione di atti terapeutici necessari a garantire la salute e la
sicurezza del paziente e/o di altri può configurare grave rischio per l’utente e per coloro che lo
circondano, nonchè il reato di abbandono di incapaci (art 591 CP).
5) Cercare sempre di ottenere, per quanto possibile, l’assenso del minore e comunque mantenerlo
coinvolto e informato di quanto sta avvenendo, in modo empatico e supportivo. In nessun caso il
contenimento fisico può essere utilizzato o considerato come evento punitivo o educativo.
6) In caso di mancato consenso da parte di uno o di entrambi i genitori, vanno seguite le procedure
descritte più oltre per aso e tso dei minori.
7) Prevedere ampie note informative scritte sulla contenzione.
8) Predisporre e utilizzare un registro della contenzione
9) Attivare risorse aggiuntive (infermieristiche, o anche educative se disponibili) secondo piani
predisposti dalle aziende, in particolare per evitare che l’adolescente contenuto sia lasciato da solo
10) Mettere in campo un Intervento di contenimento relazionale, e di de-escalation durante la contenzione,
con monitoraggio continuativo del paziente contenuto, dei suoi bisogni, dell’andamento della
contenzione, dell’insorgenza di eventuali eventi avversi. Parametri da considerare: controllo polsi a
valle dei mezzi di contenzione, colorito della cute, PA, FC, respiro, temperatura.
11) La necessità del contenimento meccanico va riconsiderata periodicamente dal medico e dall’equipe di
cura, in raccordo con la Direzione Sanitaria, ad intervalli preferibilmente inferiori alle 2 ore, che
secondo l’AACAP è la durata massima da considerare in questa fascia di età. Secondo le
raccomandazioni dell’AACAP giunti a instaurare misure di contenimento fisico/meccanico (o
farmacologico) è necessario tenere un incontro faccia a faccia tra i membri/o dell’equipe di cura e il
paziente al più presto possibile e idealmente entro due ore dall’intervento onde rivalutare il piano di
cura. Parimenti è necessaria una riunione di equipe entro 24 ore e una comunicazione tra i membri
dell’equipe e i famigliari prontamente e idealmente entro due ore.
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ASO e TSO in età evolutiva
ASO e TSO in età evolutiva si collocano in un quadro normativo particolarmente complesso e conflittuale.
Negli articoli 33, 34 e 35 della L. 833/78 non sono infatti citati in alcun modo i minori. Se ciò da un lato fa pensare
che per essi in materia di ASO e TSO siano date per scontate le stesse procedure e luoghi degli adulti, dall’altro
non vanno dimenticati il ruolo ampiamente codificato del Tribunale per i Minorenni, e la specifica complessità del
problema del consenso nei minori. Il tema è affrontato esplicitamente per la prima volta nel Documento
“Raccomandazioni in merito all’applicazione di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia
mentale” della Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome del 2009, e ripreso nelle linee guida della
SINPIA sull’urgenza psichiatrica in età evolutiva (sottogruppo “temi giuridici ed etici”), attualmente in via di
pubblicazione.
In sintesi:
a) il soggetto in età evolutiva va considerato, per quanto riguarda i trattamenti che lo riguardano, alla
luce del concetto di minore “maturo”, dotato di capacità naturale di intendere e volere e come tale di dare
assenso/dissenso alle cure, per quanto il consenso da parte del minore non sia giuridicamente necessario. Tali
principi valgono anche per i soggetti affetti da grave patologia: vanno infatti considerate le capacità anche
parziali e modulata la negoziazione dell’assenso su di esse. Il parere dei genitori non può semplicemente
prevalere sul minore e il medico dovrebbe essere garante del diritto di autodeterminazione del soggetto,
ricorrendo al Giudice Tutelare ogni qual volta sia opportuno un garante esterno.
b) I genitori hanno l’obbligo di tutelare la salute del minore, pertanto “L’operatore sanitario, qualora
percepisca l’esistenza di un severo pregiudizio a un minore, derivante da una mancata tutela del suo diritto alla
salute, che persiste dopo avere attivato tutto quanto possibile per acquisire l’effettiva adesione dei genitori e del
minore stesso agli interventi necessari, è tenuto a darne segnalazione all’autorità competente per i minori (il
Tribunale per i Minorenni)”. Il T per i M “riveste il ruolo di riserva esterna elettiva anche in situazioni non
materialmente urgenti, nelle quali il Giudice minorile incarna una figura autorevole e neutrale, il cui intervento può
tutelare sia il minore che la sua relazione con la famiglia e anche con l’equipe curante”.
c) Nel momento in cui il minore non acconsente alle cure, pur a fronte di un consenso dei genitori,
andrebbero attivate le medesime procedure previste per il TSO dell’adulto. L’attivazione del TSO dovrebbe
essere proposta da un NPI, laddove consentito dalla copertura oraria da parte degli operatori, ed il ricovero
effettuato in un Reparto di NPIA. Ciascuna Azienda dovrebbe provvedere a organizzare la disponibilità
all’intervento dei vari operatori (NPI e Psichiatri) a copertura dell’esigenza di eventuale attivazione di procedure di
TSO. d) Ciascuna azienda dovrebbe attivare protocolli procedurali e organizzativi con il 118 per il trasporto
dei casi che rientrino nell’indicazione al TSO, con il coinvolgimento delle Forze dell’Ordine.
Sul piano pratico, il documento della Conferenza delle Regioni evidenzia come in ambito neuropsichiatrico
infantile si possano porre cinque diverse situazioni, secondo quanto sintetizzato in tabella. E’ sempre richiesto
che siano stati precedentemente messi in atto tutti i possibili tentativi per ottenere il consenso dei genitori e
l’assenso del minore.
Minore “maturo” Genitori Procedura
a.
Assenso Consenso Si procede
direttamente
b.
Assenso Rifiuto da parte di uno o
entrambi i genitori Segnalazione
alla Procura del
Tribunale dei minori
c.
Rifiuto Rifiuto da parte di uno o
entrambi i genitori Segnalazione
alla Procura del
Tribunale dei minori
d.
Rifiuto Consenso, situazione
ambientale adeguata e
collaborante
ASO/TSO/TSO
extraospedaliero
e.
Rifiuto Consenso, ma situazione
ambientale di pregiudizio per la
salute del minore
Segnalazione
alla Procura del
Tribunale dei minori
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Quinta fase- medico-infermiere: definizione del programma di cura
Terminato l’esame clinico del paziente e realizzati gli interventi più opportuni del caso, a seconda della
risoluzione o meno del quadro e delle possibili cause sottostanti rilevate, l’invio può essere rappresentato da:
Dimissione (possibilmente con affido a familiari o amici) con invio ai servizi territoriali se opportuno
Osservazione breve in PS
Ricovero nel reparto di psichiatria/SPDC dell’Ospedale (volontario o in TSO)
Ricovero in reparto non psichiatrico
Trasferimento in altro ospedale di competenza territoriale per ricovero psichiatrico o neuropsichiatrico
infantile.
Nei casi in cui si ritenga necessario un trattamento urgente per un minore e i genitori lo rifiutino,
valutare l’opportunità di segnalare il caso al Tribunale dei Minori (sospensione della potestà
genitoriale).
In ogni caso è necessario:
Motivare in modo chiaro l’utilità del trattamento proposto e comunicarlo al paziente ed
eventualmente agli accompagnatori;
Garantire il monitoraggio dei pazienti in attesa (staff del Pronto Soccorso);
Fornire informazioni concrete sul programma di cura (es. modalità di ricovero) e sui referenti o
sulla struttura territoriale esterna a cui il paziente viene indirizzato;
Favorire la continuità delle cure con un aggancio ai servizi territoriali (es fornendo il numero di
telefono).
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La Gestione dell’agitazione nei reparti di degenza: il contenimento ambientale
Nell’ambito dei SPDC per la gestione dell’aggressività si utilizzano gli stessi strumenti e tecniche descritti per la
gestione di tale emergenza in PS.
Vi sono però da sottolineare alcune specificità e criticità:
il numero di operatori presenti è inferiore rispetto al PS e risulta più difficile attivare soccorso di altri operatori.
Tale situazione è ancora più problematica in contesti nei quali il SPDC si trovi isolato dagli altri reparti
dell’Ospedale.
Nell’ambito del SPDC, per le criticità evidenziate, è necessario provvedere ad interventi di safety ambientale per
rendere gli spazi sicuri per pazienti e operatori. E’ inoltre necessario avere a disposizione e adottare protocolli per
la gestione degli stati di agitazione psicomotoria. Tali protocolli devono contemplare accordi condivisi con le
Forze dell’Ordine (Polizia, Polizia Locale o Carabinieri, a seconda delle specificità territoriali) per la gestione
dell’emergenza.
IL CONTENIMENTO AMBIENTALE IN SPDC
Se si possono ipotizzare 4 gradi di contenimento progressivo all'interno dei SPDC, (Ambientale, Relazionale,
Chimico, Fisico) certamente un'attenzione sempre maggiore viene posta a tutti quegli strumenti volti a prevenire
interventi più cruenti ed in generale più a rischio per l'assistito ed il personale sanitario.
All'interno del concetto di "Contenimento Ambientale" non si pone solamente una particolare attenzione alle
strutture architettoniche ed alla sorveglianza di un ambiente che deve per quanto possibile essere privo di rischi
in tal senso.
La disponibilità di procedure di accoglienza (disponiblità, tempistica, informazione, attenzione all'assistito ed ai
suoi familiari, al clima del reparto) e di strumenti di "risk assesment" (in letteratura sono ormai presenti molti
strumenti e scale sensibili ed ormai utlizzate in molti SPDC per la predittività di episodi di agitazione e/o
comportamento violento) vengono oggi ritenuti di enorme importanza nella prevenzione dell'insorgenza di agiti
auto- od etero-aggressivi nei soggetti più a rischio.
La formazione continua del personale medico e infermieristico all'utilizzo di tecniche di de-escalation (il cui
approfondimento è rimandato ad altra parte della presente trattazione), l'addestramento al fronteggiamento ed
alla gestione di situazioni di aggressività od anomalie comportamentali è anch'essa ritenuta in letteratura
internazionale indispensabile ai fini della prevenzione.
In qualche modo il contenimento Ambientale sfocia naturalmente e si associa a quello Relazionale, di cui tutti gli
aspetti detti prima fanno parte.
In realtà il concetto internazionale moderno, sostenuto dalla letteratura, di contenimento ambientale si traduce
nelle esperienze e nelle pubblicazioni recenti ed innovative relative ai reparti psichiatrici ad alta assistenza ed
intensità di cura.
La Psychiatric Intensive Care Unit (cosiddetta PICU), luogo di cure intensive Psichiatriche e di alto contenimento,
è esperienza recente nel mondo e tutto sommato ancora poco diffusa sebbene se ne traccino ormai sempre in
misura maggiore le caratteristiche e la natura, ritenendo che possa essere struttura fortemente necessaria
all'interno del dipartimento di salute mentale.
In letteratura se ne trovano diverse descrizioni, in cui viene anche presa in considerazione la struttura
architettonica oltre tutto quant'altro serve (come detto sopra) per la prevenzione del rischio ed il contenimento in
sicurezza di pazienti psichiatrici in cui l'acuzie si accompagna a comportamenti violenti, auto- od etero-lesivi, o ad
anomalie del comportamento di rilievo.
In sintesi si tracciano il "CORE" (la sua collocazione, la sua struttura e la sua natura) ed il "CARE" (tutti gli
interventi sanitari in termini di cura, contenimento, sorveglianza e assistenza) della PICU.
Va subito detto che un luogo psichiatrico di alta assistenza ed intensità di cura può esser interpretato a seconda
delle esigenze come una struttura autonoma, piccola (circa 200 mq o poco più) o come una parte di un reparto
(anche un SPDC) predisposta strutturalmente e dedicata ai casi più difficili in termini di rischio e contenimento
ambientale e di altro tipo.
Le caratteristiche di questo luogo sono come detto un'estensione limitata, che consenta una assistenza ed una
sorveglianza continue e più attente, un rapporto numerico assistito/personale che lo assiste che consente quasi
"one-to-one view", con forte personalizzazione del rapporto interpersonale (quindi anche come forma di
contenimento Relazionale), un ambiente privo di qualunque tipo di elemento strutturale a rischio e preparato in
sicurezza in previsione di una possibile escalation della situazione, e che abbia disponibilità di raccomandazioni e
linee guida circa la tranquillizzazione rapida e l'eventuale necessità di contenzione fisica.
19
Naturalmente per tutti deve essere prevista anche la possibilità di rapidi e tempestivi interventi della Security
anche attraverso campanelli di segnale specifici.
Ed anche l'eventuale utilizzo di telecamere per luoghi limitati al fine di migliorare sia l'osservazione
comportamentale che la sorveglianza.
In ogni caso, per consentire migliori osservazione e assistenza alcune strutture utilizzano spazi tipo "open space"
con la possibilità di monitorare contemporaneamente più situazioni cliniche, o stanze con buona visuale (anche
attraverso ampie vetrate) collocate a ridosso dell'Infermeria.
In talune parti del mondo anglosassone ancora viene collocata all'interno di ambienti di cura simili alla Seclusion
Room, in Italia del tutto non utilizzata, ma che, anche in letteratura, viene ancora oggi supportata come strumento
alternativo, e solo in taluni casi più sicuro, della contenzione meccanica come usuale oggi nel nostro territorio.
La PICU, in ogni caso, deve in qualche modo soddisfare le esigenze del territorio/dipartimento in cui si colloca, e
deve essere pensata e costruita in tal senso.
In questo senso anche la tipologia di situazioni cliniche che vi accede deve in qualche modo essere delineata
secondo diagnosi e percorsi di cura.
La maggior parte degli accessi segnalati in letteratura internazionale è costituita da patologie Psichiatriche
maggiori (disturbi. dello spettro Schizofrenico o disturbi dell'Umore) in fase acuta, in misura minore da abusi di
alcool o sostanze o discontrolli impulsivi in disturbo di Personalità, ed in minima parte anomalie comportamentali
generiche o legate a quadri organici, tipo Demenze.
Anche particolari situazioni medico-legali complesse (TSO, pazienti Psichiatrici autori di reato) con necessità di
alta protezione e controllo possono potenzialmente esservi collocate.
Il riferimento ai luoghi di cura ed assistenza intensivi in Psichiatria ci sembra ormai comunque il modello p
avanzato circa il contenimento ambientale nei nostri SPDC, in cui tutte le caratteristiche sopra elencate ben si
sposano con un luogo comunque dedicato all'acuzie psichiatrica e nell'attualità anche al fronteggiamento
dell'agitazione psico-motoria così come in Pronto Soccorso.
20
Linea guida per la tranquillizzazione rapida dell’adulto
Grading forza delle raccomandazioni (Lukens TW et al. 2006, modificato):
A raccomandazione fortemente supportata da evidenze robuste (review sistematiche, metanalisi, RCT
grandi dimensioni);
B raccomandazione basata su studi a maggior rischio di errore sistematico;
C raccomandazione basata su studi non controllati, osservazionali, e sull’opinione degli esperti;
F focus.
Obiettivo:
calmare il più rapidamente possibile un paziente gravemente agitato,
riducendo il rischio di agiti auto ed eterolesivi, senza deprimere
in modo pericoloso lo stato di coscienza.
Raccomandazioni generali:
1. L’intervento farmacologico per os deve essere considerato la prima opzione da tentare, laddove le
condizioni cliniche consentano una negoziazione;
2. La somministrazione endovenosa (benzodiazepine) andrebbe per lo più evitata, è da scegliere solo,
quando le altre vie di somministrazione sono state inefficaci. E' controindicata la somministrazione di
antipsicotici per via e.v.;
3. Dopo l’intervento di tranquillizzazione rapida attuare monitoraggio clinico del paziente, scegliendo i
parametri e la frequenza tenendo in considerazione il farmaco utilizzato, le condizioni del paziente e la
via di somministrazione utilizzata:
4. il paziente sedato dovrebbe essere tenuto sotto stretto contatto visivo;
5. nelle situazioni di sedazione profonda si consiglia di monitorare PA, FC, FR, satO
2
e, quando
possibile, TC ogni 30 minuti nelle prime 6 ore;
6. nel caso di pazienti contenuti monitorare idratazione, diuresi, polso e PA ogni due ore.
7. Considerare il rischio associato all'allungamento dell'intervallo QT nella somministrazione di “aloperidolo”
(v. AIFA, Determinazione 28 febbraio 2007, pubblicata in Gazzetta Ufficiale, 60 del 13 marzo 2007).
Qualora si renda necessario il ricorso a terapia con aloperidolo, indipendentemente dalla via di
somministrazione prescelta, è fortemente raccomandata l’esecuzione di un elettrocardiogramma prima
della somministrazione della terapia; laddove ciò non sia possibile, sia rinviabile la tranquillizzazione
rapida, esistano terapie alternative utilizzabili, l’ECG dovrebbe essere eseguito appena possibile. Si
raccomanda cautela anche nell'utilizzo degli altri antipsicotici, sopratutto in pazienti affetti da patologie
cardiovascolari e/o con familiarità per allungamento dell'intervallo QT; è opportuno evitare l'associazione
di antipsicotici con altre terapie con simile potenziale aritmogeno;
8. Considerare, sulla base della recente determina dell'AIFA (25 ottobre 2011), il potenziale rischio
cardiovascolare associato ad un prolungamento dell'intervallo QT per l'utilizzo di citalopram; tale rischio è
dose-dipendente (per dosaggi> a 40 mg, nel paziente anziano non superare la dose di 20 mg/die). In
riferimento al rischio di insorgenza di aritmie anche fatali (Torsade de Pointe) legato all'utilizzo di
antipsicotici (aloperidolo) o SSRI (citalopram), si consiglia l'esecuzione, secondo le indicazioni dell'AIFA,
di un ECG di base prima di iniziare la terapia; di monitorare periodicamente l'ECG (secondo la nostra
indicazione è consigliabile un monitoraggio annuale o comunque quando le condizioni cliniche lo
richiedano) osservando cautela quando l'intervallo QT si allunga e sospendendo tempestivamente la
terapia se l'intervallo è superiore a 500 msec;
9. L’uso delle Benzodiazepine è sconsigliato nel paziente con insufficienza respiratoria; in caso di paziente
obeso o anziano ricordare che con le benzodiazepine risulta aumentato il rischio di depressione
respiratoria;
10. In questo versione del protocollo si è scelto di non sostenere l'uso di midazolam in ambito psichiatrico per
la scarsa maneggevolezza connessa alla breve emivita (necessità di altri interventi) e al maggior rischio di
21
depressione respiratoria, se ne mantiene l’indicazione nei casi di agitazione nelle intossicazioni, laddove il
paziente è gestito nel setting del PS;
11. E’ sconsigliata la somministrazione di diazepam IM (assorbito in modo irregolare);
12. E’ sconsigliata la somministrazione di clorpromazina IM (somministrazione dolorosa e alto rischio di
ipotensione ortostatica) e IV (alto rischio di causare stato di incoscienza);
13. Nel delirium tremens il neurolettico (aloperidolo) dovrebbe essere usato solo in aggiunta alla
benzodiazepina per i casi più gravi di agitazione;
14. L’uso di antipsicotici andrebbe evitato quando si sospetta un quadro di delirium da anticolinergici;
15. Considerare la possibilità di acatisia tra le cause di agitazione nei pazienti che assumono antipsicotici. Nel
caso in cui si sospetti la presenza di acatisia, considerare tra le opzioni terapeutiche l'utilizzo di trazodone
100 mg/die, per cui esistono alcune evidenze in letteratura (Stryjer R et al, 2010)
16. E' sconsigliato l'utilizzo contemporaneo di più antipsicotici.
Criteri di scelta decisionale per il trattamento farmacologico dell’agitazione
psicomotoria.
Porre particolare attenzione alle popolazioni speciali più “fragili” , in cui vi sono più rischi in relazione
alla scelta del trattamento, attenzione ai soggetti che già assumono “politerapie”:
I. anziani;
II. intossicati;
III. pazienti con storia psichiatrica negativa;
IV. pazienti con comorbilità mediche;
V. disabilità;
VI. gravidanza e allattamento;
VII. sospetta astinenza da alcool o da sostanze;
VIII. casi di precedenti allergie a farmaci o reazioni avverse da farmaci, da verificare in ogni caso;
IX. pazienti stranieri con cui la comunicazione risulta difficile a causa di barriere linguistiche.
Stato di coscienza (parametri vitali)
Confusione?
Attivare procedure per una
diagnosi differenziale
vigile Non
collaborante
Risk assessment;
raccolta dati da altre fonti;
interventi non farmacologici
attenzione alla sicurezza di
paziente/operatori/terzi
collaborante
Paziente noto con
diagnosi psichiatrica
Paziente non
noto Raccolta informazioni,
formulazione diagnosi
provvisoria
22
Paziente noto, diagnosi nota (es.: schizofrenia, disturbo schizoaffettivo, episodio
maniacale, disturbo personalità) vedi possibili opzioni terapeutiche di provata efficacia;
si ricorda che l'utilizzo di alcuni farmaci è off-label* nei disturbi di personalità (risperidone, olanzapina,
ziprasidone, aripiprazolo).
Trattamento per os
Farmaco Grading delle
raccomandazioni
Aloperidolo 5 mg + Lorazepam 5 mg B
Olanzapina orodispersibile 10 mg cpr C*
Risperidone 2 mg + Lorazepam 2,5 mg C*
Aloperidolo 2-5 mg + Prometazina 25-50 mg
F
Benzodiazepine (Lorazepam 2.5 - 5 mg,
Delorazepam 2 mg; Diazepam 5 mg) F
Clotiapina 40 mg F
Promazina 50 mg F
Trattamento IM
Farmaco Grading delle
raccomandazioni
Aloperidolo 5-10 mg + prometazina 50 mg A
Aloperidolo 5 mg + Lorazepam 4 mg B
Aripiprazolo 10 mg B*
Olanzapina 10 mg (maggior risk ipotensione
ortostatica, non usare in associazione con
benzodiazepine; non utilizzare in caso di
utilizzo di sostanze stupefacenti precedente
alla somministrazione; non utilizzare in caso
di utilizzo contemporaneo di altri farmaci)
B*
Ziprasidone 20 mg C*
Benzodiazepine (Lorazepam 4 mg,
Delorazepam 2-5 mg) F
Promazina 50 mg + Delorazepam 2-5 mg F
Clotiapina 40 mg F
Promazina 50 mg F
Trattamento EV
Farmaco Grading delle
raccomandazioni
Benzodiazepine F F
23
Paziente intossicato, o paziente non noto non collaborante nel fornire informazioni
(eseguire screening tossicologici); osservare cautela e monitorare il paziente. Preferire
l'impiego di benzodiazepine, poiché più sicure (è disponibile un antidoto-flumazenil).
Trattamento per os
Farmaco Grading delle
raccomandazioni
Aloperidolo 2-5 mg + Prometazina 25-50 mg A
Benzodiazepine (Lorazepam 2.5 - 5 mg,
Delorazepam 2 mg; Diazepam 5 mg) F
Promazina 50 mg + Delorazepam 2-5 mg
(intossicazione etilica) F
Trattamento IM
Farmaco Grading delle
raccomandazioni
Lorazepam 4 mg C
Midazolam 5-10 mg C
Delorazepam 2 mg F
Trattamento EV
Farmaco Grading delle
raccomandazioni
Lorazepam 4 mg C
Delirium tremens (Mayo-Smith MF et al.2004, livello C)
NB. Trattamento da gestire in ambiente medico o rianimatorio, Benzodiazepine IV prima scelta:
Diazepam (alti dosaggi) dose 5 mg IV; dose 5 mg IV dopo 5-10 min; dose dopo 5-10 min 10
mg; dose 10 mg ; dose 20 mg : obiettivo raggi ungere un adeguata sedazione per mantenere una
lieve sonnolenza (Da 5 a 20 mg ogni ora per il mantenimento di una lieve sonnolenza).
Lorazepam da 1 mg a 4 mg IV , ogni 5-15 minuti
Lorazepam da 1 a 4 mg IM ogni 30-60 minuti finché si osserva la sedazione. Poi ogni ora per il
mantenimento di una lieve sonnolenza.
Neurolettici come terapia aggiuntiva alle benzodiazepine: Aloperidolo 0,5-5 mg IV o IM ogni 30-60 min. Al
bisogno nel caso di grave agitazione. Oppure Aloperidolo da 0,5 –5 mg per Os ogni 4 ore al bisogno fino al
controllo del quadro di agitazione.
NB. In altri protocolli vengono utilizzati Midazolam al posto di Diazepam e Tiapride al posto di Aloperidolo
Delirium dndd
Andrebbe identificata quanto prima la causa organica sottesa al quadro di delirium, per la quale va impostato
lo specifico trattamento.
Per trattare l’agitazione indicato prevalentemente un antipsicotico, ad es l’aloperidolo per os o IM.(1-6 mg
die; C). Dati anche su Risperidone per os (minori EPS) (0,5-2 mg die; C)
Qualche dato anche su olanzapina (C) e aripiprazolo 10 mg IM C e quetiapina 25-50 mg per os (C) usi
peraltro off label.
Sembra sconsigliato l’uso di Lorazepam nel delirium in pazienti con AIDS (C)
24
V. Paziente anziano;
Prestare attenzione alla possibilità di effetti paradossi da benzodiazepine.
Esistono dati negativi per quel che concerne l'utilizzo di acido valproico nel trattamento dell'agitazione
psicomotoria in questa fascia di popolazione (Lonergan E et al, 2009), mentre vi sono evidenze iniziali sull'utilizzo
di SSRI, in particolare sertralina e citalopram. Dati iniziali anche su trazodone (Seitz et al, 2011).
Nel paziente anziano affetto da demenza recenti dati di letteratura suggeriscono la possibilità di utilizzare terapie
con antipsicotici di “seconda generazione” quali olanzapina o risperidone. Tali trattamenti devono tuttavia essere
utilizzati per periodi brevi e a basso dosaggio, tenendo conto dell’incremento, documentato, del rischio di
incidenti cerebrovascolari in questa popolazione di pazienti.
Trattamento per os
Farmaco Grading delle
raccomandazioni
Olanzapina 5-10 mg cpr C
Risperidone 2 mg cpr + Lorazepam
2,5 mg cpr C
Quetiapina 25-100 mg cpr F
Promazina 25-50 mg cpr F
Trattamento IM
Farmaco Grading delle
raccomandazioni
A. Aloperidolo 2 mg C
B. Aloperidolo 2 mg + lorazepam 2 mg C
C. Lorazepam 2 mg C
D. Promazina 25-50 mg F
E. Lorazepam 2 mg F
25
VI. Gravidanza
Non sono disponibili a tutt'oggi in letteratura evidenze robuste a favore dell'utilizzo di farmaci specifici per la
tranquillizzazione rapida in corso di gravidanza. Si consiglia la somministrazione solo in caso di assoluta
necessità, valutando bene i rischi benefici, utilizzando terapie al dosaggio minimo efficace per un breve periodo
di tempo. Tuttavia come ausilio decisionale ai clinici si riportano dati di uno studio retrospettivo (Ladavac et al.,
2007) sul trattamento farmacologico dell’agitazione in 31 donne gravide indica come i farmaci più
frequentemente usati siano stati aloperidolo (3-10mg) in combinazione con una benzodiazepina (lorazepam 2-5
mg). La via di somministrazione più usata è stata quella orale. Utilizzato anche risperidone 2-3 mg. In questo
articolo si ribadisce che non vi sono linee guida sul trattamento dell’agitazione in gravidanza, loro consigliano se
possibile l’intervento verbale, se sono necessari farmaci utilizzare la dose minima necessaria secondo l’algoritmo
(semplificato) proposto da Currier e Medori (2006):risperidone 2 mg + lorazepam 2 mg; Lorazepam 2 mg 1 f IM o
Aloperidolo 5 mg 1 f IM + Lorazepam 2 mg IM.
Per quanto riguarda l’uso di antipsicotici, nessuno è completamente appropriato, sicuro e privo di rischi in
gravidanza, vanno usati solo valutando se i benefici superano i possibili inconvenienti. Tra le diverse molecole
aloperidolo e flufenazina stati usati molto anche in cronico durante la gravidanza con rischi bassi per il feto. Per
risperidone, quetiapina, aripiprazolo, ziprasidone e olanzapina non sono riportati dati di eventi avversi per l’uso in
gravidanza nell’uomo (Iqbal et al. 2005). In particolare, esistono dati relativi all'utilizzo di olanzapina
orodispersibile in gravidanza; in un ulteriore studio (McCauley-Elson et al, 2010) si riportano dati sull'uso sicuro di
olanzapina in gravidanza a lungo termine.
Ci sono dati per un uso quasi sicuro di prometazina (usato anche come antiemetico) e perfenazina (Einarson &
Boskovic 2009).
L’uso in acuto di diazepam o lorazepam in gravidanza non sembra avere potenziali rischi.
Alla luce di questi dati indicativi si propone una versione modificata dell’algoritmo proposto prima per fornire
indicazioni al clinico:
Trattamento per os
Aloperidolo 5 mg + Lorazepam 5 mg B
Risperidone 2 mg + Lorazepam 2,5 mg C
Aloperidolo 2-5 mg + Prometazina 25-50 mg F **
Olanzapina 5-10 mg F
Benzodiazepine (Lorazepam 2.5 - 5 mg, Delorazepam 2
mg; Diazepam 5 mg) F
Trattamento IM
Lorazepam 2-4 mg
Aloperidolo 2 mg + Lorazepam 2 mg
Prometazina 25 mg
** efficacia testata in RCT (A) per somministrazione IM , non in condizione di gravidanza.
26
INTERVALLO RACCOMANDATO TRA LE RIPETIZIONI DEI FARMACI
INTERVALLO TRA LE SOMMINISTRAZIONI MOLECOLA DOSE MASSIMA
CONSIGLIATA/24
ORE PER OS I.M./E.V.
Aloperidolo 20 mg -picco dopo 2-6 ore;
-t/2 21 ore
-ripetibile non prima di 2-3 ore
-picco dopo 20-30’
-t1/2 21 ore
- ripetibile non prima di 1 – 8 ore
Risperidone 8 mg -picco in 1-2 ore
-t/2 20-24 ore
-ripetibile non prima di 4-6 ore
Olanzapina 20 mg -picco dopo 5-8 ore
-t12 30 ore
-ripetibile non prima di 6 ore
-picco15’-45’
-t1/2 30 ore
-ripetibile dopo 2 ore
Aripiprazolo 30 mg -picco dopo 3-5 ore;
-t/2 75-146 ore
-ripetibile non prima di 4 ore
-picco dopo 1-2 ore
-t1/2 75-146 ore
-ripetibile dopo 2 ore
Ziprasidone 160 mg -picco dopo 6-8 ore
-t/2 6 ore
-ripetibile non prima di 6 ore; il
farmaco deve essere
somministrato a stomaco pieno per
rispettare i tempi di picco
-picco dopo 30'-60'
-t/2 6 ore
-ripetibilità: se dosaggio start 10 mg, ripetere
dopo 2 ore; se dosaggio start 20 mg dopo 4 ore
-attenzione: per via parenterale, non superare i
40 mg/die; non è opportuno somministrare per
più di 3 giorni consecutivi
Quetiapina 800 mg -picco 2-3 ore
-t/2 7-12 ore
-non ripetere prima di 8 ore
Promazina 300 mg -picco dopo 2-4 ore; attenzione:
biodisponibilità variabile dal 27 al
67% per effetto di primo passaggio
epatico
-t/2 6 ore
-ripetibile non prima di 2-3 ore
-picco dopo 1,5 ore
-t1/2 6 ore
-ripetibile dopo 30’
Prometazina 100 mg -picco in 2-3 ore
-t/2 9-16 ore
-ripetibile non prima di 2 ore
-picco 2-3 ore
-t/2 9-16 ore
-ripetibile la prima volta dopo 2 ore la seconda
dopo 4
Clotiapina 240 mg -picco dopo 2-4 ore
- t/2 24 ore
ripetibile non prima di 2-3 ore
-picco dopo 30’ minuti
-t/2 24 ore
-ripetibile dopo 2 ore
Lorazepam 12 mg -picco dopo 2-6 ore
-t/2 12 ore
ripetibile non prima di 2-3 ore
-picco in 60’-90’
-t/2 12 ore
-ripetibile dopo 2 ore
Diazepam 60 mg -picco in 30-90’
-t/2 24-48 ore
-ripetibile non prima di 1 ora
Solo somministrazione E.V.: ripetibile dopo 1-2
ore
Delorazepam 6 mg -picco in 45’ (gocce)-1 ora
(compresse);
-t/2 60-240 ore
-ripetibile non prima di 1 ora
-picco in 30-60 minuti
-t/2 60-240 ore
-ripetibile dopo 2 ore
27
SEZIONE DELLA LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL BAMBINO E
DELL’ADOLESCENTE
Nel bambino e nell’adolescente, la gestione dell’agitazione psicomotoria presenta alcune importanti particolarità
cliniche e organizzative aggiuntive.
Frequenza: Nonostante l’adolescenza rappresenti frequentemente il momento di esordio di patologie psicotiche
e di abuso di alcool e sostanze, la numerosità assoluta del fenomeno non è molto elevata. Tuttavia è da ricordare
che negli USA e in alcuni paesi europei il suicidio in età 0-18 è la prima causa di morte e che il comportamento
violento nei bambini e adolescenti è tra le prime dieci cause di disabilità come indicato in studi di metanalisi
(Costello ,2005)
Contesto: Il quadro di agitazione si trova a essere gestito spesso dal pediatra in pronto soccorso o in reparto,
in genere con la possibilità di una consulenza specialistica di neuropsichiatria infantile possibile nelle ore diurne
1
. Si tratta di realtà ospedaliere che possono essere meno adatte alla gestione della crisi rispetto ai reparti di
neuropsichiatria dell’infanzia e adolescenza e ai servizi di psichiatria adulti sia a causa di variabili strutturali
(disponibilità di locali dedicati, problemi di sicurezza per il personale e per il paziente) sia a causa di variabili
legate al personale medico-infermieristico (formazione, quantità, ecc). La gestione dell’agitazione psicomotoria
del bambino e dell’adolescente è resa più complessa dal fatto che questa deve comprendere da subito la
contemporanea gestione dei genitori.
Trattamento:
o Dalla revisione della letteratura, emerge che gli studi mirati sulla fascia di età inferiore ai 18 anni sono
pochissimi, quasi tutti effettuati sui farmaci ed in contesti specialistici (pronto soccorso di ospedale
psichiatrico infantile, o istituzione psichiatrica infantile di ricovero a lungo termine) o di gestione della
sedazione/tranquillizzazione rapida non psichiatrica (agitazione post traumatica, post intervento chirurgico
ecc). E’ tuttavia molto difficile attingere a parti di studi sull’adulto anche perché le agenzie nazionali e
europee (AIFA e EMEA ) sono molto severe nell’indicare come off label farmaci di cui non sono disponibili
dati sufficientemente validati per l’età evolutiva. Di conseguenza la forza delle evidenze è sostenuta da un
numero limitato di lavori e review.
o Nella maggior parte dei casi l’aspetto principale dell’intervento terapeutico è costituito dalla de-escalation
comportamentale (vedi Cap. Intervento in area critica IV fase), che a volte può risolvere l’episodio
critico, e dalla possibilità di creare e mantenere un clima istituzionale adatto a contenere ed elaborare
comportamenti, agiti ed emozioni di tipo aggressivo.
o La selezione del trattamento va fatta avendo in mente il contesto nel quale si opera (es. PS pediatrico).
o E’ fondamentale ridurre il rischio aggressività sia per il paziente che per il personale che per altre persone
eventualmente presenti, sia intervenendo sull’ambiente in cui avviene l’incontro con il paziente, sia
prestando attenzione alle dinamiche in atto tra paziente, operatori e famigliari.
o La maggior parte dei farmaci che vengono utilizzati per la gestione della tranquillizzazione rapida
dell’adulto sono farmaci “off label” per l’uso in soggetti di età <18 anni e quindi per quanto possibile
andrebbero utilizzati pochi farmaci, ben conosciuti, il cui uso è autorizzato in età pediatrica, con effetti
collaterali minori e preferibilmente in presenza dello specialista neuropsichiatra infantile.
Affrontiamo qui solo la parte farmacologica, essendo la parte comportamentale già stata sviluppata in dettaglio
all’interno della parte generale.
1
Molto rare in Italia sono le situazioni in cui vi sia una reperibilità o una guardia attiva NPIA e ancor meno quelle nelle quali vi
sia a disposizione un reparto di degenza ordinaria di neuropsichiatria infantile che effettua ricoveri in urgenza. In Lombardia
tuttavia sono attivi tre reparti con le caratteristiche indicate sopra nelle città di Monza, Pavia e Brescia .
28
TERAPIA FARMACOLOGICA
Presupposto: l’intervento farmacologico deve essere attivato solo dopo il fallimento delle strategie
“relazionali” messe in atto per la gestione della crisi
Scopo dell’intervento: tranquillizzazione rapida del paziente gravemente agitato e riduzione del rischio di
atti auto/etero-aggressivi. L’obiettivo principale è la gestione del sintomo, in PS o in reparto ospedaliero,
mentre il trattamento di eventuali disturbi psichiatrici sottostanti va riservato ad un secondo tempo.
Effetto atteso raggiungimento di uno stato di calma con preservazione dello stato di coscienza (se
possibile quindi non la sedazione profonda del paziente).
Diagnosi differenziale: Il trattamento di uno stato di agitazione-violenza- alterazione dello stato di coscienza in
pronto soccorso o reparto, in particolare di paziente non noto, richiede preliminarmente una diagnosi differenziale
rispetto a diverse condizioni mediche, per quanto alcune di queste siano rare : epilessia, tumori cerebrali,
malformazioni congenite, traumi cranici, disturbi neurodegenerativi (Huntington, Leucodistrofie,
ceroidolipofuscinosi), disturbi metabolici (iperglicemia, endocrinopatie, Wilson), LES, encefalopatie tossiche (da
uso di amfetamine, cocaina, allucinogeni, phenilciclidina, alcool, marijuana, solventi; farmaci, e.g. cortisone;
metalli pesanti), infezioni (encefaliti, meningiti).
Dopo anamnesi accurata, anche “farmacologica”, ed esame clinico del paziente, valutare la necessità di
effettuare esami di laboratorio. Oltre agli esami metabolici e strumentali e di laboratorio per individuare eventuali
patologie sospettate in diagnosi differenziale (per esempio abuso di sostanze), diagnosi che viene in molti casi
necessariamente completata in condizioni di degenza, in pronto soccorso dovrebbero essere almeno inclusi nelle
richieste i seguenti esami: emocromo, elettroliti, glicemia, creatininemia, CPK (in funzione della eventuale
somministrazione di neurolettici: i soggetti con aumento di CPK sono più predisposti allo sviluppo di ipertermia
maligna; se il paziente è o è stato agitato motoriamente le CPK si elevano e il dato diventa incerto).
Elettrocardiogramma: la presenza di alterazioni del ritmo, del QT, controindicano l’uso dei neurolettici anche in
prescrizione limitata all’urgenza.
Farmaci:
L’intervento farmacologico va utilizzato se le strategie di de-escalation e di contenimento relazionale
sono fallite o quando l’episodio di agitazione/aggressività presenta dall’inizio caratteristiche di gravità
rilevante (stati psicotici in atto, violenza su persone o cose). E’ fondamentale cercare comunque di
stabilire una alleanza e mantenere un atteggiamento empatico e rispettoso anche in condizioni di
urgenza e di variabile coercizione sul paziente.
si ricorre ad uno spettro limitato di farmaci ben conosciuti, con prescrizioni semplici, il cui uso è
autorizzato in età pediatrica, con particolare attenzione alla familiarità degli operatori di primo contatto
con i farmaci da utilizzare, ed alla “safety” complessiva.
Nella pratica clinica:
Ottenere appena possibile il consenso informato firmato di entrambi i genitori al trattamento (tanto più se
separati/divorziati), spiegare comunque la necessità della terapia e informare il paziente nella misura
consentita dalle sue condizioni cliniche.
Esplicitare il divieto di agire aggressivamente verso le persone o le cose, avendo posto attenzione a non
sollecitare l’adolescente, in particolare proattivo, a una sfida e quindi a una escalation, con una
istigazione ad agire, mettendo in atto tutte le necessarie strategie di deescalation.
Quando indicato, offrire la possibilità di terapia farmacologica per os o per via parenterale, se preferito dal
soggetto.
Nelle situazioni di agitazione severa, presentate le diverse possibilità di contenimento farmacologico e
fisico, in caso di fallimento delle misure di deescalation sopra indicate e di persistenza di condizioni che
richiedono una azione immediata per mantenere la sicurezza del minore e delle altre persone presenti,
potrà essere necessario provvedere al contenimento farmacologico e/o eventualmente fisico.
29
Se necessaria la tranquillizzazione farmacologica rapida :
o Iniziare con le Benzodiazepine- BDZ (delorazepam, lorazepam)
o Nei casi di agitazione intensa, associare i Neurolettici- NT (aloperidolo)
o Eventualmente utilizzare gli Anti-istaminici- AH (prometazina), utile in caso di anamnesi di
allergie (indicazione in scheda tecnica per allergie; sinergia con aloperidolo)
Privilegiare ove possibile la somministrazione orale.
la somministrazione di BDZ comporta il rischio, raro, di depressione respiratoria. Occorre monitorare
la PO2, che deve rimanere a valori superiori a 90.mmHg In caso di diminuzione della frequenza
respiratoria < 10 resp/minuto contattare il rianimatore. È utile disporre in PS dell’antagonista delle
benzodiazepine, flumazenil, il cui uso è preferibilmente deciso dal rianimatore.
In caso di agitazione psicomotoria grave - in paziente noto/con diagnosi nota- alle BDZ si possono
associare i NT: in questo caso è consigliata la consulenza da parte dello specialista NPIA: tali farmaci
comportano il rischio di effetti collaterali di una certa rilevanza, in particolare di effetti extrapiramidali
(più frequenti nell’adolescente che nel preadolescente).
Aloperidolo prima scelta, (in caso di agitazione grave/aspetti psicotici/maniacali), per indicazioni per
agitazione psicomotoria in scheda tecnica, compresa la possibilità somministrazione parenterale IM.
Per os livello di evidenza A , F con dosaggi fino a 10 mg die. Oltre i 10 mg non sono riscontrati
ulteriori vantaggi (previsto comunque in scheda tecnica un uso sino a 60 mg/die per os). IM livello di
evidenza B , F e dosaggi 1-2 mg im ripetibile fino a un massimo di 10 mg.
Ziprasidone appare promettente come farmaco per la tranquillizzazione farmacologica rapida IM in età
evolutiva (evidenze tipo A , F ), 10-20 mg im al bisogno ma off label.
Olanzapina: off label, sia per os che per la tranquillizzazione farmacologica rapida IM (evidenze tipo
B).
In caso di somministrazione associata IM di BDZ e di NT, l’iniezione fa fatta usando due siringhe
separate. Livello evidenza B.
Prescrizione per os non per la tranquillizzazione rapida : Il rischio di effetti collaterali è minore se si
usano antipsicotici di nuova generazione, soprattutto nel caso di pazienti adolescenti (risperidone,
aripiprazolo, olanzapina, ziprasidone) il cui uso tuttavia è per alcune indicazioni, modalità di
somministrazione o per età off label in età pediatrica (risperidone prescrivibile per os dai 5 anni per
disturbi comportamentali, livello evidenza A, F alla dose iniziale di 0.25-0.5 mg die e quindi 0.5 mg -
3.5 mg die . Aripiprazolo per os dai 15 anni per schizofrenia, Ziprasidone per episodi acuti della
mania bipolare in pazienti pediatrici tra 10 e 17 anni), per cui è consigliabile demandare allo
specialista NPI o allo psichiatra l’eventuale decisione di utilizzare questi farmaci, con il consenso
scritto dei genitori.
Per os Aloperidolo ha evidenza A, F alla dose iniziale di 0.25-0.5 mg die e quindi fino a 0.5-6 mg die
30
Farmaci per la tranquillizzazione rapida nel bambino-adolescente, dosaggio raccomandabile per os e I.M.
CLASSE PRINCIPIO
ATTIVO SOMM DOSE FORMULAZIONI
Sedativi BDZ
Delorazepam/
EN OR/IM 0,02-0,05 mg/kg. Cp 0,5/1/2 mg
Gtt 1mg/ml
Fl 0,5/2/5 mg
Lorazepam OR/IM
OR/IM
<12anni: 0,5-1mg
(max 4 mg/die)
>12anni: 0,5-2mg
(max 4mg/die)
cpr velotab sublinguali
cpr 1-2,5mg
gocce (20gtt=1mg)
IM f 4mg
Midazolam ** IM 0,25-0,5 mg/kg f 5-15 mg
Sedativi non
BDZ Prometazina OR/IM 0,5-1mg/kg
dose ripetibile dopo 4-6
ore
IM f 50mg (IM profonda)
Antipsicotici
tipici Aloperidolo OR/IM
OR
IM
<12 anni : 0,5-1mg
(max 10mg/die)
>12anni: 1-2mg
(max 10mg/die)
>12anni (IM): 1-5mg
(max 10mg/die)
cpr 1-5-10mg
gtt 0,2% (10gtt=1mg),
gtt 1% (10gtt=5mg)
IM f 2-5mg
AP atipici* Olanzapina* OR/IM <12 anni: 2,5 mg
>12 anni: 5-10 mg (max
20mg/g)
Cpr 2,5-5-10 mg
Cpr velotab 5-10 mg
IM f 10 mg (Polv per iniez IM)
Aripiprazolo* OR IM* > 15 anni 10 mg max 30 Sol 1mg/1 ml cp 5-10-15 mg
Fl 7,5 mg
OR
IM* > 15 anni 10 mg max 30 Sol 1mg/1 ml cp 5-10-15 mg
Fl 7,5 mg
Ziprasidone* OR
IM* < 45 kg : 60-80 mg;
> 45 kg : 120-160 mg
IM : 10 -40 mg *
Cps 20-40-60-80 mg
Fl 20 mg/ml*
*Uso off label
** per brevità di durata di azione, necessità di monitoraggio parametri respiratori maggiore che con altre BDZ e
indicazioni in scheda tecnica non del tutto esplicite, si ritiene non opportuno utilizzare MIdazolam per la
tranquillizzazione rapida
31
Paziente adolescente noto, diagnosi nota (psicosi, disturbo personalità).
Trattamento Livello di scelta Evidenze A, B, C ed F
delorazepam 1-2 mg IM/IV SCELTA C, F
<12anni: lorazepam 0,5-1 mg per os (max
4mg/die)
>12anni: lorazepam 1-2 mg per os (max 4
mg/die)
SCELTA C, F
lorazepam 1- 2 mg IM/IV (max 4mg/die) SCELTA B, F
*** midazolam 0,25-0,5mg/kg IM (5-10mg IM per
pz 50kg)
(durata effetto + breve)
SCELTA C
aloperidolo 2-10 mg IM /2° SCELTA* A, F
< 12anni: aloperidolo 0,5-1mg + lorazepam 0,5-1
mg per os
>12 anni: aloperidolo 1-2mg + lorazepam 1-2 mg
per os
SCELTA
aloperidolo 2-5 mg + delorazepam/lorazepam 2-
4 mg IM /2° SCELTA** B, F
Risperidone Dai 5 anni per disturbo condotta: <
50 kg : 0,25-0,75 mg/die; >50 kg : 0,5-1,5 mg/die;
OR
SCELTA *
aloperidolo 2-5 mg + prometazina 25-50 mg IM /3° SCELTA C,
*** per brevità di durata di azione, necessità di monitoraggio parametri respiratori maggiore che con altre BDZ e
indicazioni in scheda tecnica non del tutto esplicite, si ritiene non opportuno utilizzare MIdazolam per la
tranquillizzazione rapida
Nel caso di paziente adolescente , non collaborante nel fornire informazioni, intossicato o non noto
eseguire screening tossicologici e non, osservare cautela e monitorare il paziente. Farmaci come prima
opzione
Trattamento Evidenza
lorazepam / diazepam per os C ed F
lorazepam 1-2 mg IM o IV (max 4mg/die) C ed F
delorazepam 1-2 mg IM o IV C ed F
midazolam 5-10 mg IM o IV C
32
Schema Tranquillizzazione rapida
PAZIENTE
AGITATO/VIOLENTO
Diagnosi Nota? Diagnosi Differenziale:
Escluse cause organiche/tossiche? Fallimento del contenimento
verbale-relazionale
BDZ
(es. Delorazepam 1 fl
2 mg
im (o 0.02-0.05 mg/kg.
Valium 5- 10 mg im
)
Farmaci Antipsicotici già
introdotti/aumentati?
Acatisia?
Salire sino a
Aloperidolo 10mg (max)
+ Delorazepam 1 fl 2 mg
Grave violenza/pericolosità?
PREVIO ECG
Aloperidolo 1-2 fl da 2 mg (sedazione/psicosi)
o 1-2 fl da 5 mg IM
Inefficacia/efficacia
parziale a 1-2 ore (dopo 30’
in caso di gravità)
a 10 mg di aloperidolo + BDZ ?
Ripetere BDZ
in
ef
fic
a
ci
a
Contenimento fisico
Inefficacia a 1- 2 ore?
grave aggressività?
s
ì
gravità
Inefficacia a 1- 2 ore?
grave aggressività?
Contenimento
verbale-relazionale
Non dare antipsicotici
Eventuale contenzione in caso di
violenza
no
33
Introduzione alla farmacovigilanza
Perché la farmacovigilanza?
“…un trattamento medico può essere più nocivo che benefico”
(Codice di Hamurabi, re babilonese, XVIII secolo a.C.)
La farmacovigilanza garantisce il miglioramento della conoscenza del profilo di sicurezza dei farmaci dopo la loro
autorizzazione all’immissione in commercio (AIC). Ma la AIC non significa che il farmaco è già sufficientemente
conosciuto rispetto alla sicurezza?
Che significato ha l’autorizzazione all’immissione in commercio (AIC)?
“ L’ottenimento di una registrazione per un nuovo farmaco significa semplicemente che l’autorità che ha
concesso la licenza non ha identificato alcun rischio ritenuto inaccettabile.
ciò non significa che tale farmaco sia sicuro nella futura pratica clinica“ (W. Inman)
I trial clinici pre-marketing sono sufficienti per garantire che un farmaco, quando autorizzato per il
commercio, sia sicuro?
Alla luce delle evidenze i trial clinici randomizzati premarketing non sembrano essere capaci di garantire
che un farmaco abbia un beneficio superiore al rischio, quando è autorizzato per il commercio.
Nelle fasi premarketing schematizzate nella figura X i trial clinici randomizzati rispondono alla domanda
prevalente che riguarda l’efficacia del principio attivo in sperimentazione rispetto al placebo o ad un altro farmaco
già disponibile per trattare la stessa patologia. Il profilo di sicurezza del farmaco durante i trial clinici riguarda
prevalentemente le reazioni comuni, stante il numero limitato (al massimo qualche migliaio, spesso solo qualche
centinaio) di pazienti arruolati.
La realtà dei trial è paragonabile ad una situazione di laboratorio tanto che gli inglesi differenziano la efficacia
riscontrata nei trial, efficacy, da quella rilevata nella realtà clinica che definiscono come effectiveness.
Le caratteristiche che rendono i trial molto lontani dalla realtà clinica possono essere sintetizzate come segue:
1. la popolazione arruolata è selezionata con un range di età solitamente ristretto (spesso dai 18 ai 65 anni),
escludendo oltre all’età pediatrica anche particolari situazioni fisiologiche quali la gravidanza, mentre nella
realtà clinica sono trattati tutti i pazienti di qualsiasi età e talvolta anche le donne gravide
2. nei trial si preferisce includere pazienti con singola patologia, mentre nella realtà clinica i pazienti sono
molto frequentemente con polipatologia
3. per quanto detto al punto precedente i pazienti dei trial sono più frequentemente in monoterapia e sono
sottoposti a posologia fissa, spesso con il solo farmaco in sperimentazione, mentre nella realtà è comune
la politerapia con posologie molto variabili
4. i pazienti dei trial vengono sottoposti a monitoraggi intensivi, mentre nella realtà i pazienti non eseguono
controlli se non sporadicamente
5. i trial durano un tempo limitato (2-3 anni) non potendo garantire quindi una valutazione della sicurezza e
della efficacia sul lungo periodo normalmente interessato dalle terapie nella realtà clinica
Il riconoscimento delle reazioni avverse da farmaci richiede una buona conoscenza della classificazione delle
stesse che si può sintetizzare nel seguente modo:
reazioni di tipo A (Augmented) che sono le più frequenti e sono direttamente collegate al
meccanismo d’azione e compaiono in tutti i pazienti con sovradosaggio, ma solo in pochi al
dosaggio normale: esempio acufeni da acido acetilsalicilico che in alcuni soggetti compaiono già a
dosi terapeutiche
reazioni di tipo B (Bizzarre) che sono imprevedibili, rare e non sono correlate al meccanismo
d’azione principale: esempio reazioni allergiche o reazioni idosincrasiche quali l’emolisi da deficit
di glucosio 6 fosfato deidrogenasi (favismo)
Reazioni di tipo C (Chronic) che insorgono solo per trattamento prolungato: esempio osteoporosi o
osteopenia o inibizione dell’asse ipotalamo – ipofisi - surrene da steroidi.
Reazioni di tipo D (Delayed) che compaiono a distanza anche di anni dall’assunzione e
sospensione del farmaco: ipertensione polmonare da anoressizzanti orali o tumore della cervice
uterina in donne nate da madri trattate per la sterilità con dietilstilbestrolo
34
Reazioni di tipo E (Enhanced) dove è aumentato l’effetto farmacologico, spesso per interazione
con altri farmaci che inibiscono il catabolismo del farmaco sospetto, esempio incremento dell’INR
in pazienti che al dicumarolico associano PPI (Inibitori di pompa protonica)
Reazioni di tipo F (Failure) dove il farmaco risulta inefficace o meno efficace di quanto previsto, un
esempio è l’inefficacia della ciclosporina A con rigetto del trapianto in pazienti che
contemporaneamente assumono iperico che accelera il metabolismo della ciclosporina
Nella seguente figura viene schematizzato l’iter sperimentale (fase I III) di qualsiasi nuova molecola
farmacologica fino alla sua immissione in commercio (fase IV); è del tutto evidente che la farmacovigilanza post-
marketing è l’unica garanzia di conoscere realmente il profilo di sicurezza di un farmaco nelle reali condizioni
d’uso.
Figura 1. Fasi della sperimentazione premarketing e della commercializzazione
Pavia
12 maggio 2011
Giuseppe Vighi
Autorizzazione al commercio (AIC)
Farmacovigilanza
Farmacovigilanza
(post
(post-
-marketing)
marketing)
Interazioni
Interazioni
Farmacoeconomia
Farmacoeconomia
Registri
Registri
Casistica elevata
Casistica elevata
(da 1000 a 3000,
(da 1000 a 3000,
generalmente
generalmente
multicentriche)
multicentriche)
durata 2
durata 2-
-4 anni
4 anni
con gruppo
con gruppo
controllo
controllo
posologia,
posologia,
indicazioni,
indicazioni,
controindicazioni
controindicazioni
(scheda tecnica)
(scheda tecnica)
Pazienti (da
Pazienti (da
200 a 300)
200 a 300)
durata 2
durata 2-
-3
3
anni
anni
generalmente
generalmente
con gruppo
con gruppo
controllo
controllo
scelta delle
scelta delle
dosi efficaci
dosi efficaci
scelta della
scelta della
patologia
patologia
Volontari sani
Volontari sani
(da 20 a 80)
(da 20 a 80)
durata 1 anno
durata 1 anno
massima dose
massima dose
tollerata
tollerata
minima dose
minima dose
efficace
efficace
eventi avversi
eventi avversi
farmacocinetica
farmacocinetica
FASE IIFASE I FASE III FASE IV
Quale è la definizione della farmacovigilanza?
Il WHO ha definito la farmacovigilanza come “Insieme di attività finalizzate alla valutazione continuativa di tutte le
informazioni relative alla sicurezza dei farmaci e ad assicurare, per tutti i farmaci in commercio, un rapporto
rischio/beneficio favorevole per la popolazione”
La sorveglianza postmarketing è la modalità attuativa della farmacovigilanza e si basa prevalentemente sulle
segnalazioni spontanee delle ADR da parte dei professionisti sanitari e, solo in parte, su studi epidemiologici
mirati, quando le segnalazioni spontanee hanno fatto sorgere il ragionevole dubbio di una relazione causale tra
un farmaco e una data reazione avversa.
Qual è l’obiettivo della farmacovigilanza?
L’obiettivo principale è lo studio degli eventi indesiderati da farmaci che si verificano dopo la loro
commercializzazione. Questo obiettivo prevede l’individuazione di eventi clinici avversi connessi all’uso di
medicamenti, che siano ignoti o nuovi in termini di caratteristiche cliniche, gravità o frequenza.
Quali sono gli strumenti della farmacovigilanza?
Gli strumenti della farmacovigilanza sono rappresentati:
1) dalla scheda di segnalazione di sospetta reazione avversa;
2) dai registri di monitoraggio intensivo dei farmaci in cui vengono inseriti i nuovi farmaci per una
sorveglianza attiva (nei primi due anni di commercializzazione) di tutte le reazioni (gravi e non gravi)
3) dai registri AIFA per particolari categorie di farmaci, prevalentemente dell’ambito oncologico, per i quali
deve essere autorizzato l’impiego secondo definiti criteri di appropriatezza
La scheda AIFA e la modalità di compilazione sono riportate nell’allegato 1,
Quali reazioni vanno segnalate?
La scheda di segnalazione nella sua intestazione riporta: “Scheda unica di segnalazione di sospetta reazione
avversa”. Il concetto fondamentale sotteso in questa intestazione e previsto dalla normativa vigente è che vanno
segnalate le reazioni in cui vi sia anche solo un sospetto (non la certezza!), del nesso tra comparsa di ADR e
assunzione del farmaco. Raramente la relazione causale tra un farmaco e una manifestazione clinica è certa.
35
La normativa prevede per tutti gli operatori sanitari (medici, farmacisti, infermieri, etc.) l’obbligo di segnalazione di
tutte le ADR gravi, sempre, anche dopo molti anni dalla commercializzazione e anche se perfettamente note.
Tale obbligo va allargato anche alle reazioni non gravi e/o inattese nei primi due anni di commercializzazione di
un farmaco.
Quali sono i criteri che definiscono grave una ADR?
Una ADR è considerata grave se:
1) causa il decesso del paziente
2) mette in pericolo la vita del paziente
3) provoca un danno permanente
4) provoca l’ospedalizzazione o un prolungamento della ospedalizzazione
5) provoca anomalie congenite o deficit nel neonato esposto ad un farmaco assunto dalla madre durante la
gravidanza.
Quale percorso ha la segnalazione?
La segnalazione viene inviata al responsabile locale di farmacovigilanza. La normativa prevede l’obbligo di
nominare un responsabile di farmacovigilanza per ogni ASL e per ogni azienda ospedaliera (mono o
polipresidio). Il responsabile ha l’accesso al database AIFA, in cui inserirà la segnalazione ricevuta il più
tempestivamente possibile, ricevendo in risposta un codice segnalazione che dovrà riportare sulla scheda
originale. AIFA ogni giorno gira automaticamente le segnalazioni ricevute a EUDRAVIGILANCE, database
europeo di farmacovigilanza gestito da EMA, che a sua volta riverserà le segnalazioni su VIGIBASE, database
WHO di farmacovigilanza.
Cosa succede della mia segnalazione?
Le nuove segnalazioni arrivate e quelle gpresenti nei database vengono analizzate con sistemi statistici che
mirano a valutare se la frequenza di una determinata ADR per un dato farmaco è sproporzionata rispetto allo
stesso tipo di ADR per tutti i farmaci e quanto questo rapporto di “sproporzione” sia elevato. In caso di un
rapporto maggiore di 3 e in presenza di almeno 3 segnalazioni dello stesso tipo viene avviata una analisi mirata
ad originare un eventuale segnale di attenzione, che viene comunicato a tutti i sanitari, oppure, nei casi di
maggiore gravità, che sono peraltro abbastanza rari, può essere rivisto il profilo di sicurezza del farmaco,
introducendo nuove avvertenze nella scheda tecnica del farmaco (RCP, riassunto delle caratteristiche del
prodotto) o restrizioni del suo uso, fino, in casi estremi, alla sospensione dell’AIC.
Per concludere, quale significato debbo attribuire nel rilevare una ADR in un paziente?
La diagnosi di reazione avversa a un farmaco (ADR) nel singolo paziente è finalizzata a 3 decisioni:
• Sospendere il farmaco o ridurre la dose
• Non ripetere la somministrazione del farmaco a quel paziente
• Segnalare la ADR agli organismi di Farmacovigilanza
Tre decisioni da prendere non in base a una diagnosi di certezza, ma a un ragionevole sospetto clinico
36
Allegato 1. Scheda di segnalazione di ADR
37
Come va compilata la scheda di segnalazione?
La scheda è divisa in 29 campi, alcuni dei quali sono obbligatori, in quanto la loro mancanza impedisce l’invio al
database AIFA
Campo 1. Iniziali del nome e del cognome del paziente (obbligatorio)
Campo 2. Data di nascita o età del paziente (obbligatorio)
Campo 3. Sesso del paziente (obbligatorio)
Campo 4. Data presunta di comparsa della reazione avversa (obbligatoria)
Campo 5. Origine etnica (facoltativa)
Campo “Codice segnalazione” da non compilare perché questo codice viene rilasciato da AIFA quando la
segnalazione viene trasmessa da parte del responsabile di farmacovigilanza
Campo 6. Descrizione della reazione avversa e eventuale diagnosi, prevista solo se il segnalatore è un medico
(obbligatorio)
Campo 7. Gravità della reazione: va barrata una sola delle 5 opzioni presenti se la reazione è grave (obbligatoria)
Campo 8. Vanno riportati solo gli esami che sono collegati alla reazione descritta; ad esempio il valore delle
transaminasi in presenza di una epatite da farmaco (facoltativo)
Campo 9. Esito: va barrata una sola opzione e, nel caso di decesso o risoluzione, va riportata la data
(obbligatorio)
Campo 10. Azioni intraprese: nel caso di sospensione del farmaco vanno compilati i campi da 16 a 19.
(facoltativo)
Campo 11. Farmaco/i sospetto/i (obbligatorio): vanno riportati solo i farmaci che si sospetta siano la causa della
ADR, mentre i farmaci concomitanti vanno eventualmente riportati nel campo 21. È importante che, laddove
possibile, venga riportato il nome commerciale del farmaco
Campo 12. Lotto: è obbligatorio solo per i vaccini, mentre non è richiesto per gli altri farmaci
Campo 13. Dosaggio/die. (obbligatorio)
Campo 14. Via di somministrazione (obbligatorio)
Campo 15. Durata dell’uso (obbligatorio) può esse espressa con date di inizio e fine terapia o con periodi (giorni,
settimane, mesi, anni)
Campo 16. Il farmaco è stato sospeso, (dopo la comparsa della ADR) (facoltativo)
Campo 17. La reazione è migliorata dopo la sospensione (facoltativo)
Campo 18. Il farmaco è stato ripreso, dopo la sospensione e la remissione della ADR (facoltativo)
Campo 19. Sono ricomparsi i sintomi dopo la risomministrazione.
Campo 20. Indicazioni o altro motivo per cui il farmaco è stato usato (obbligatorio)
Campo 21. Farmaco/i concomitante/i (facoltativo): sono i farmaci che il paziente sta assumendo non sospettati di
aver contribuito alla ADR
Campo 22. Uso concomitante di altri prodotti a base di piante officinali, omeopatici, integratori alimentari
(facoltativo)
Campo 23. Condizioni concomitanti predisponenti: vanno riportate quelle condizioni cliniche che possono aver
favorito la comparsa di ADR, ad esempio una insufficienza renale cronica che predispone a nefropatia acuta da
farmaci nefrotossici (facoltativo)
Campo 24. Qualifica del segnalatore (obbligatorio)
Campo 25. Dati del segnalatore (obbligatorio nome e cognome)
Campo 26. Data di compilazione (obbligatorio)
Campo 27. Firma del segnalatore (obbligatorio)
Campo 28. Codice ASL (facoltativo)
Campo 29. Firma del responsabile di farmacovigilanza (obbligatorio)
Il campo 24 rimane oscurato alla vista delle case farmaceutiche per proteggere l’anonimato del segnalatore che
deve quindi solo relazionarsi con il suo responsabile di farmacovigilanza, a cui invierà la scheda compilata e dal
quale sarà eventualmente contattato in casi di necessità di successivi approfondimenti, chiarimenti o informazioni
di ritorno.
La normativa prevede l’obbligo di nominare un responsabile di farmacovigilanza per ogni ASL e per ogni azienda
ospedaliera (mono o polipresidio).
38
Prescrizione Off label
Questa parte del documento verrà inserita dopo il convegno del 14.3.2012
APPENDICE 1: SCHEDE DI SAFETY DEI FARMACI CITATI
40
LORAZEPAM
Dosaggi Farmacocinetica Controindicazioni
Onset (minuti): somm.ne orale 20-30
Picco (ore): 0,5 – 3
T/2 (ore): 12
Legame proteico: 85-91%
Metaboliti attivi: no
Miastenia gravis; ipersensibilità; grave
insufficienza respiratoria; grave insufficienza
epatica; sindrome da apnea notturna;
glaucoma ad angolo stretto; gravidanza
Metabolismo epatico
75%
Precauzioni
Nomi commerciali: Control, Lorans, Tavor,
Zeloram, Lorazepam generici
Ansiolitico, derivato benzodiazepinico a
breve/intermedia durata d’azione
Indicazioni
Stati di ansia o di tensione nervosa, insonnia nervosa
e depressione ansiosa.
stato di male epilettico
premedicazione anestesiologica
Registrazione AIFA uso pediatrico: Non è stata
valutata la sicurezza del prodotto sotto i 12 anni di
età.
Posologia orale
Stati d’ansia: inizialmente da 2 a 3 mg/die
frazionate in 2 o 3 dosaggi.
Nella terapia di mantenimento da 2 a 6
mg/die frazionate in 2 o 3 dosaggi
giornalieri; dose max: 10 mg/die
Escrezione
Urine 88% Uso concomitante di altri farmaci ad azione
sul S.N.C., pazienti anziani, in cattive
condizioni cliniche, nell’insufficienza
respiratoria.
Eventi avversi Interazioni principali Parametri da monitorare Gravidanza/allattamento
Cardiovascolari: ipotensione arteriosa.
Dermatologici: eritema e bruciori, rash cutaneo,
dolore in sede di iniezione
Endocrino-metabolici: Acidosi metabolica
Gastro-intestinali: nausea e vomito (<1%)
Ematologici: leucopenia
Epatici: aumento bilirubina, AST, ALT, proteine
plasmatiche e LDH
Neurologici: Sedazione (16%) Capogiri (7%) Vertigini
e debolezza (4,2%), Instabilità (3,2%),
Disorientamento, Cefalea, Agitazione, Disturbi del
sonno, Amnesia
Psichiatrici: Depressione, Catatonia, Allucinazioni.
Respiratori: Depressione respiratoria
Oculari: visione offuscata e diplopia, aumento
pressione intraoculare
Reazioni Avverse Gravi: Acidosi metabolica (< 1% )
L’effetto depressivo centrale può essere
accresciuto nei casi di uso concomitante
con alcool, barbiturici, antipsicotici
(neurolettici), ipnotici/sedativi, ansiolitici,
antidepressivi, analgesici narcotici,
antiepilettici, anestetici e antistaminici
sedativi.
La somministrazione contemporanea di
lorazepam con il valproato può risultare in
un aumento delle concentrazioni nel plasma
e ad una ridotta eliminazione del lorazepam.
Il dosaggio del lorazepam deve essere
ridotto del 50% quando è cosomministrato
con il valproato ed anche con il probenecid
(urocid, solpurin).
In pazienti da lungo in terapia: Emocromo,
funzionalità epatica, sintomi del tratto
superiore gastro-enterico.
(ADEC) Categoria: C (FDA) Categoria: D
Non somministrare nel primo trimestre di
gravidanza; nel periodo successivo il
prodotto deve essere usato soltanto in caso
di effettiva necessità e sotto il diretto
controllo del medico.
Se il prodotto è somministrato durante
l’ultimo periodo di gravidanza, o durante il
travaglio a dosi elevate, possono verificarsi
effetti sul neonato quali ipotermia, ipotonia e
moderata depressione respiratoria.
I neonati da madri che hanno assunto
benzodiazepine cronicamente durante le
fasi avanzate della gravidanza possono
sviluppare dipendenza fisica e possono
sviluppare i sintomi di astinenza nel periodo
postatale.
Poiché le benzodiazepine sono escrete nel
latte materno, esse non devono essere
somministrate alle madri che allattano al
seno.
41
DIAZEPAM
Dosaggi Farmacocinetica Controindicazioni
Onset (minuti): Ev: 15 min, os: 30
Picco (ore): 1
T/2 (ore): 24 -48
Legame proteico: 94-99%
Metaboliti attivi: si
Ipersensibilità,
glaucoma ad angolo acuto e glaucoma ad
angolo aperto non trattato;
pazienti < 6 mesi di età
Metabolismo epatico esteso
Precauzioni
Nomi commerciali: Ansiolin, Noan, Spasen,
Tranquirit, Valium, Valpinax, Diazepam generici
Farmaco ansiolitico, benzodiazepina a lunga durata
d’azione
Indicazioni:
Stati di agitazione. Nel campo della neurologia e della
psichiatria, la somministrazione intramuscolare o endovenosa
di Valium è indicata soprattutto negli stati di eccitazione
motoria di eziologia diversa e nei quadri clinici paranoidi-
allucinatori. Diazepam è attivo negli stati di tensione, di ansia,
di irritabilità e di agitazione; nell’insonnia; nelle affezioni
somatiche su base psicoemotiva; nelle nevrosi d’organo; nei
disturbi del comportamento. È altresì indicato nelle sindromi
depressive con agitazione,negli stati fobici, ossessivi,
ipocondriaci ed isterici.Stato di male epilettico.Spasmi
muscolari. In caso di spasmi muscolari gravi, di origine
centrale o periferica (reumatica) e di tetano, si ottiene una
rapida spasmolisi con la prima somministrazione parenterale
di Valium. Tetano. Convulsioni febbrili del lattante e del
bambino.
Registrazione AIFA uso pediatrico:
Convulsioni febbrili del lattante e del bambino
Posologia orale Dose media dei pazienti
adulti: da 2 mg (2 mg corrispondono a 10
gocce) due-tre volte al giorno a 5 mg (5
mg corrispondono a 25 gocce) una-due
volte al giorno.
Pazienti anziani o debilitati: 2 mg due
volte al giorno (2 mg corrispondono a 10
gocce).
Trattamento ospedaliero degli stati di
tensione, angoscia, agitazione
psicomotoria: 10 - 20 mg tre volte al
giorno.
Posologia parenterale
Stati di agitazione: 1-2 fiale (10-20 mg) di
Diazepam 3 volte al giorno per via
intramuscolare o endovenosa, fino a
scomparsa dei sintomi acuti.
Dosaggio pediatrico:
Bambini: sino a 3 anni, 1-6 mg (5-30
gocce al giorno); da 4 a 14 anni, 4-12 mg
al giorno (20-60 gocce al giorno).
Escrezione
Urine 75%
Pazienti anziani ed in cattive condizioni
cliniche.
Insufficienza epatica.
Insufficienza respiratoria.
Gravidanza.
Depressione grave.
Assunzione simultanea di alcolici.
Eventi avversi Interazioni principali Parametri da monitorare Gravidanza/allattamento
Cardiovascolari: ipotensione arteriosa, disritmia,
vasculite.
Dermatologici: Rash, orticaria, iperpigmentazione
cutanea
Neurologici: Atassia, sedazione, sonnolenza,
amnesia.
Endocrino/metabolici: Acidosi lattica, > secrezione
GH, ginecomastia, ipotermia
Gastrointestinali: Nausea, stipsi, singhiozzo e
alterazioni della salivazione.
Epatici: aumento transaminasi
Muscoloscheletrici: spasmi muscolari paradossali
Immunologici: anafilassi
Genito urinari: anomalie della libido, priapismo
Incontinenza e ritenzione urinaria, nefrite interstiziale
allergica
Oculari: visione offuscata, diplopia e nistagmo
Respiratori: depressione respiratoria
Psichiatrici: Anomalie comportamentali (Disturbo
ossessivo-compulsivo in astinenza; ansia, iperacusia,
insonnia e incubi notturni)
Sindrome di Capgras (convincimento che impostori
abbiano preso il posto di familiari)
Se associato a farmaci ad attività
centrale come neurolettici, antidepressivi,
ipnotici, analgesici e anestetici, diazepam
può rinforzare l’azione sedativa. Questo
potenziamento è talvolta utilizzabile a
scopi terapeutici.
L’associazione con altri psicofarmaci
richiede particolare cautela e vigilanza da
parte del medico ad evitare inattesi effetti
indesiderabili da interazione.
In pazienti da lungo in terapia: Emocromo,
funzionalità epatica;
Dopo interruzione di terapia a lungo
termine segni e sintomi d’astinenza.
(ADEC) Categoria: C
Non somministrare nel primo trimestre di
gravidanza. Nell’ulteriore periodo, il farmaco
deve essere somministrato soltanto in caso
di effettiva necessità e sotto il diretto
controllo del medico.
Poiché il diazepam passa nel latte materno,
è opportuno interrompere l’allattamento al
seno se il prodotto deve essere preso
regolarmente.
42
DELORAZEPAM
Dosaggi Farmacocinetica Controindicazioni
Picco: 30-60 minuti
compresse: 1,5 ore
gocce: 45 min
T/2 (ore): 60-240 ore (80-100)
L’emivita di delorazepam aumenta con
l’età del paziente
Legame proteico: 97%
Lipofilia elevata
Metaboliti attivi: sì
Ipersensibilità alle benzodiazepine o ad uno
degli eccipienti. Miastenia Gravis.
Gravidanza. Grave insufficienza epatica o
renale. Apnee notturne. Glaucoma ad
angolo chiuso.
Metabolismo epatico
CYP450
Precauzioni
Nomi commerciali: En, Delorazepam generici
Benzodiazepina a lunga emivita
Indicazioni
Disturbi d’ansia. Insonnia.
Indicazioni uso pediatrico: no
Posologia orale: 1-6 mg/die
Posologia parenterale 1-6 mg/die
Dosaggio pediatrico: 0,02-0,05 mg/kg.
Escrezione renale predominante Evitare repentina sospensione del farmaco
Insufficienza respiratoria. Insufficienza
epatica. Contemporanea somministrazione
di altri farmaci depressori del SNC.
Concomitante uso di alcool
Eventi avversi Interazioni principali Parametri da monitorare Gravidanza/allattamento
Cardiovascolari: moderata ipotensione.
Gastrointestinali: nausea, stipsi, singhiozzo.
Genito-urinari: incontinenza urinaria
Respiratori: depressione respiratoria
Neurologici: sonnolenza, riduzione della vigilanza,
confusione, affaticamento, cefalea, vertigini,
debolezza muscolare, tremori, atassia, , diplopia
Psichiatrici: nervosismo, agitazione, amnesia
anterograda
L’effetto sedativo può essere aumentato
quando il medicinale è assunto
congiuntamente ad alcool.
Associazioni con agenti depressori del
SNC: l’effetto depressivo centrale può
essere accresciuto nei casi di uso
concomitante con antipsicotici (neurolettici),
ipnotici, ansiolitici/sedativi, antidepressivi,
analgesici narcotici, antiepilettici, anestetici
e antistaminici sedativi. Nel caso degli
analgesici narcotici può avvenire aumento
dell’euforia, conducendo ad un aumento
della dipendenza psichica.
Segni e sintomi
a) Frequenza respiratoria e PA
b) Segni di eccessiva depressione del
SNC (sonnolenza, soporosità,
depressione respiratoria)
Categoria ADEC: C
Controindicato in gravidanza, tranne che in
caso di stato di male epilettico o di
astinenza acuta da alcool. Il trattamento
della madre durante il terzo trimestre di
gestazione o il parto può causare apnea,
ipotonia o ipotermia nel nascituro.
Piccole dosi occasionali sono compatibili
con l’allattamento al seno.
43
MIDAZOLAM
Dosaggi Farmacocinetica Controindicazioni e
Black Box Warning
Picco: 30 min per via IM; 30-90 sec per
via IV
T/2 (ore): 3h (1,8-6,4 h)
L’emivita aumenta in pazienti obesi, in
caso di insufficienza renale acuta, di
scompenso cardiaco congestizio o di
bassa gittata cardiaca e di insufficienza
epatica.
Legame proteico: 97%
Lipofilia elevata
Metaboliti attivi: sì (α-idrossi-midazolam)
Ipersensibilità al midazolam o alle
benzodiazepine. Glaucoma ad angolo
chiuso.
Glaucoma ad angolo aperto non trattato.
Somministrazione intratecale o epidurale
BBW: Midazolam è stato associate a
depressione ed arresto respiratorio; l’utilizzo
andrebbe riservato a strutture che
garantiscano un continuo monitoraggio
delle funzioni cardio-respiratorie in presenza
del servizio di rianimazione.
Metabolismo epatico
isoenzima CYP3A4 del citocromo P450
(CYP450)
Precauzioni
Nome commerciale: Ipnovel
Benzodiazepina a breve emivita
farmaco ipno-inducente a breve durata d’azione
Indicazioni:
Sedazione conscia prima e durante procedure
diagnostiche o terapeutiche con o senza
anestesia locale;
Anestesia
Premedicazione prima dell’induzione
dell’anestesia
Induzione dell’anestesia
Come componente sedativo nell’anestesia
combinata.
Sedazione in terapia intensiva
Indicazioni uso pediatrico:
Sedazione conscia prima e durante procedure
diagnostiche o terapeutiche con o senza
anestesia locale;
Anestesia
Premedicazione prima dell’induzione ell’anestesia
Posologia orale 2,5 mg-15 mg
Posologia parenterale
Sedazione conscia, amnesia, ansia
preoperatoria: Adulti: 0,07-0,08 mg/kg (circa
5 mg) IM un’ora prima dell’intervento
Anziani, pazienti affetti da BPCO: 0,02-0,05
mg/kg IM un’ora prima dell’intervento
Dosaggio pediatrico:
sedazione conscia:
6 mesi-5 anni: dose max 0,6 mg/kg IV lenta
(dose totale max non oltre 6 mg)
6-12 anni: dose max 0,4 mg/kg IV lenta
(dose totale max non oltre 10 mg)
12-16 anni: 1-2,5 mg IV lenta (dose totale
max non oltre 10 mg)
0,1-0,5 mg/kg IM, dose max 10 mg
0,5-0,75 mg/kg per os
0,25-0,5 mg/kg per via rettale
Escrezione
Urine 45%-57% per via IV
Urine 63%-80% per os
Patologie polmonari, insufficienza epatica o
renale, glaucoma ad angolo aperto, shock o
coma, intossicazione acuta da alcool con
depressione dei segni vitali, gravi squilibri
elettrolitici, scompenso cardiaco
congestizio, ipotensione, neonati prematuri.
Evitare iniezione intrarteriosa e travaso fuori
vena
Eventi avversi Interazioni principali Parametri da monitorare Gravidanza/allattamento
Respiratori: tosse, apnea, depressione respiratoria,
arresto respiratorio, ostruzione respiratoria
Gastrointestinali: nausea, vomito, singhiozzo.
Metabolici: desaturazione sanguigna in pazienti
pediatrici
Cardiovascolari: arresto cardiaco, ipotensione,
diminuzione della contrattilità cardiaca
Neurologici: sonnolenza, cefalea, confusione, euforia,
allucinazioni, affaticamento, vertigine, atassia,
amnesia, anterograda.Convulsioni più frequentemente
in bambini prematuri e neonati.
Psichiatrici: Reazioni paradosse quali agitazione,
movimenti involontari (inclusi movimenti tonico/clonici
e tremori muscolari), iperattività, ostilità, reazioni
colleriche, aggressività, eccitazione parossistica e
aggressività (soprattutto in bambini e anziani)
Disturbi generali: reazioni generalizzate di
ipersensibilità: reazioni cutanee, reazioni
cardiovascolari, broncospasmo, shock anafilattico
Itraconazolo, fluconazolo e ketoconazolo
Verapamil e diltiazem
Eritromicina e claritromicina
Cimetidina e ranitidina
Saquinavir, inibitori delle proteasi: ritonavir,
indinavir, nelfinavir e amprenavir
Farmaci depressori del SNC (oppiacei,
fenobarbital o benzodiazepine)
Alcool
Segni e sintomi
a) Frequenza respiratoria, FC e PA
b) Segni di eccessiva depressione del
SNC (sonnolenza, soporosità,
depressione respiratoria)
Categoria ADEC: D
Non sono disponibili dati su gravidanze
esposte a midazolam durante i primi due
trimestri di gravidanza.
La somministrazione di midazolam ad alte
dosi nell’ultimo trimestre di gravidanza,
durante il travaglio o per l’induzione
dell’anestesia per parto cesareo, può
provocare rischio di aspirazione per la
madre, irregolarità nelle frequenza cardiaca
fetale, debole suzione, ipotonia, ipotermia e
depressione respiratoria per il neonato.
È preferibile evitarne l’uso nel parto
cesareo.
Midazolam viene escreto in piccole quantità
nel latte materno.
Le madri che allattano devono interrompere
l’allattamento durante le 24 ore successive
alla somministrazione di midazolam
44
PROMETAZINA
Dosaggi Farmacocinetica Controindicazioni e
Black Box Warning
Picco (ore): 2-3
T/2 (ore): 9-16 ore
Legame proteico:
Metaboliti attivi: sì
Stati comatosi; sintomi delle basse vie
respiratorie, incluso l’asma; pazienti con
una storia di reazione allergica o
ipersensibilità alla prometazina.
BBW: non approvato per bambini di età < 2
anni (rischio di depressione respiratoria).
Con l’iniezione del prodotto si sono verificati
casi di grave irritazione e danno tissutale in
sede locale.
Metabolismo epatico
CYP450
Precauzioni
Nome commerciale: Farganesse
Appartiene alle seguenti classi di farmaci:
Fenotiazina alifatica
Antiemetici
Antistaminici
Antivertiginosi
Farmaco gastrointestinale
Indicazioni
Trattamento sintomatico degli stati allergici a carico
dell'apparato respiratorio, delle mucose e della cute;
reazioni allergiche da farmaci e da trasfusioni di
sangue o emoderivati; pruriti diffusi; reazioni
anafilattiche; punture d'insetti; come sedativo ipnotico
e per le turbe emotive di lieve entità;
Per via parenterale: premedicazione anestetica e per
la preparazione di cocktails litici
Indicazioni uso pediatrico: sì per bambini di età > 2
anni
Posologia orale: 25-100 mg ripartiti in più
somministrazioni ai pasti. Somministrare
alla sera la dose più alta
Posologia parenterale: 25-50 mg (1-2 ml)
per iniez. im profonda o in caso di urgenza
le stesse dosi per iniezione endovenosa
lenta, ad una velocità massima di 25
mg/min (diluire 1 ml di Farganesse in 10 ml
di acqua per preparazioni iniettabili).
Non somministrare per via sottocutanea
Non somministrare per via intrarteriosa
Dosaggio pediatrico: 2-5 anni: 10-15
mg/die; 5-10 anni: 15-25 mg/die. Per
ottenere un effetto ipnotico e sedativo è
sufficiente una dose serale di 5-10 mg (5 ml
di sciroppo = 1 cucch.no = 5 mg)
Escrezione:
Renale dei metaboliti
Depressione midollare; patologie
cardiovascolari; pazienti con funzionalità
respiratoria compromessa (es BPCO);
glaucoma ad angolo stretto; ipertrofia
prostatica; ulcera peptica stenosante;
ostruzione vescicale; storia di convulsioni;
disturbi della funzionalità epatica; sindrome
di Reye; allergia ai solfuri
Eventi avversi Interazioni principali Parametri da monitorare Gravidanza/allattamento
1) Parametri di laboratorio
a) Emocromo e conta leucocitaria
b) Funzionalità epatica
Gravidanza: classe FDA C
(ADEC non classificato)
Allattamento: non si può escludere rischio
per il neonato
Dermatologici: dermatite, fototossicità, orticaria.
Gastrointestinali: nausea e vomito, xerostomia.
Ematologici: agranulocitosi, leucopenia,
trombocitopenia.
Epatici: ittero .
Respiratori: apnea, depressione respiratoria.
Neurologici: depressione del SNC, vertigine,
sonnolenza, sedazione, EPS, abbassamento della
soglia convulsivante, sindrome neurolettica maligna.
Controindicati: cisapride; grepafloxacina;
sparfloxacina
Interazioni maggiori: litio, metadone,
morfina, ossicodone, tramadolo
Interazioni moderate: belladonna;
duloxetina; meperidina
2) Segni e sintomi
a) Effetti extrapiramidali
b) Sindrome neurolettica maligna
c) Pressione arteriosa
d) Idratazione
45
PROMAZINA
Dosaggi Farmacocinetica Controindicazioni
Picco (ore): 2-4
T/2 (ore): 6
Legame proteico: cospicuo
Metaboliti attivi: -
Ipersensibilità alla promazina
Pazienti con morbo di Parkinson
Pazienti con grave depressione tossica del SNC o
stati comatosi
Pazienti affetti da mielosoppressione
Metabolismo epatico
Precauzioni
Nomi commerciali: Talofen
Farmaco antipsicotico: appartiene alla classe delle
fenotiazine alifatiche.
Indicazioni
-Nel trattamento delle schizofrenie, degli stati
paranoidi e nella mania. Nelle psicosi tossiche
(anfetamine, LSD, cocaina, ecc.). Nelle sindromi
mentali organiche accompagnate da delirio. Nei
disturbi d’ansia, se particolarmente gravi e resistenti
alla terapia con ansiolitici tipici. Nella depressione se
accompagnata da agitazione e delirio, per lo più in
associazione con antidepressivi. Nel vomito e nel
singhiozzo incoercibile. Nel trattamento dei dolori
intensi generalmente in associazione con analgesici
stupefacenti
R
egistrazione per uso pediatrico: sconsigliato <12
anni.
Posologia orale
25-50 mg ogni 4-6 ore
Posologia parenterale
25-50 mg IM ripetibili ogni 4-6 ore, dose
max 1000 mg/die
Dosaggio pediatrico > 12 anni:
10-25 mg ogni 4-6 ore
Escrezione renale Evitare la sospensione rapida, controllare pazienti
esposti a fonti di calore, pazienti affetti da
aterosclerosi, patologie cardiovascolari e altre
condizioni in cui episodi di ipotensione possono
essere sconsigliati
Uso concomitante di altri depressori del SNC
Storia di convulsioni, epatopatie,
broncopneumopatie
Eventi avversi Interazioni principali Parametri da monitorare Gravidanza/allattamento
Parametri di laboratorio
a) Emocromo + formula ogni 6 mesi
b) Funzionalità epatica ogni 6 mesi
Peso, altezza, e circonferenza
addominale.
ECG baseline e periodicamente durante
trattamento ogni 12 mesi.
COMUNI
Cardiologici: ipotensione e ipotensione ortostatica,
Dermatologici: riduzione della sudorazione,
fotosensività.
Gastrointestinali: stipsi, xerostomia.
Oftalmici: visione offuscata, cheratopatia epiteliale,
retinite pigmentosa.
Respiratori: congestione nasale
Urinari: ritenzione urinaria
Neurologici: acatisia, vertigini, distonia e distonia
tardiva, discinesia tardiva, EPS, sonnolenza.
SERI
Prolungamento del QT e Torsioni di punta
Occlusione intestinale e ileo paralitico
Sindrome da ittero colestatico
Les indotto da farmaci
Agranulocitosi, disturbi del sistema emopoietico
Discinesia tardiva, Sindrome Maligna da
Neurolettici, Epilessia
Disturbi della termoregolazione, colpo di calore o
ipotermia
Priapismo
Cisapride,
Gatifloxacina,
Litio,
Metadone,
Morfina,
Succinilcolina,
Tramadolo,
Duloxetina,
Belladonna,
Meperidina,
Fenilalanina
Antidepressivi triciclici Segni e sintomi
a) PA FC
b) Effetti extrapiramidali
d) Sindrome neurolettica maligna
ADEC non codificato
Non ci sono dati sulla sicurezza di promazina
durante la gravidanza
Non ci sono dati sulla sicurezza dell’allattamento
in donne esposte a promazina, pertanto se ne
sconsiglia l’uso .
46
CLOTIAPINA
Dosaggi Farmacocinetica Controindicazioni
Nome commerciale : Entumin
Farmaco antipsicotico con struttura triciclica,
caratteristiche simili alle fenotiazine
Indicazioni:
Psicosi acute: schizofrenia acuta, episodi deliranti,
accessi maniacali, stati confusionali, stati di
eccitamento psicomotorio;
Fasi acute di riesacerbazione in corso di psicosi
croniche;
Psicosi croniche: psicosi paranoidea;
Sindromi nevrotiche, stati d’ansia.
Registrazione uso pediatrico: no
Posologia orale
mantenimento nelle psicosi: 40-60 mg
(12-18 gocce)/ x os die
quadri clinici di natura nevrotica 10-30
mg (3-9 gocce)/die
Posologia parenterale
fasi acute delle psicosi: 100 - 120 mg
i.m. o e.v./ die, o in alternativa per via
orale in dosi refratte, da raggiungere
gradualmente nello spazio di 4 - 5 giorni.
(Max: 360 mg al giorno).
Dosaggio pediatrico non definito
Il farmaco viene assorbito velocemente e
in misura notevole dal tratto
gastrointestinale. Altrettanto velocemente
viene escreto:
l’80 - 90% della dose somministrata è
stato infatti riscontrata nelle feci e nelle
urine dopo 24 ore dalla somministrazione.
Metaboliti attivi: no
Ipersensibilità, Stati comatosi o depressioni
severe del S.N.C. da sostanze, epilessia non
trattata
Eventi avversi Interazioni principali Parametri da monitorare Gravidanza/allattamento
Dermatologici:dermatite atopica, seborroica.
Gastrointestinali: disfagia.
Ematologici: leucocitosi.
Epatici: alterazione degli indici di funzionalità
aumento di AST, ALT .
Muscoloscheletrici: rabdomiolisi (>CPK).
Neurologici: acatisia, EPS, Sindrome neurolettica
maligna e Discinesia Tardiva.
Psichiatrici: disforia, disturbo ossessivo compulsivo.
Entumin può potenziare:
-gli effetti centrali di alcool, sedativi,
analgesici, narcotici, ipnotici, MAO-
inibitori ed antistaminici;
-l’azione ipotensiva dei farmaci
antiipertensivi;
-la tossicità del litio.
Parametri di laboratorio da monitorare a
dosaggi terapeutici:
a) Conta leucocitaria
b) Creatin fosfochinasi
c) Funzionalità epatica
d) ECG base line e periodicamente
durante trattamento ogni 12 mesi.
Segni e sintomi di tossicità:
a) Effetti collaterali anticolinergici, quali
disturbi dell’accomodazione, xerostomia,
stipsi, disturbi della minzione
b) Effetti extrapiramidali
Non è classificato dalla ADEC; non è associato
a rischi di malformazioni congenite in studi
condotti negli animali.
Non ci sono dati sulla sicurezza
dell’allattamento in donne esposte a clotiapina.
47
ALOPERIDOLO
Dosaggi Farmacocinetica Controindicazioni e
Black Box Warning
Picco (ore): 2-6
T/2 (ore): 21
T/2 decanoato 3 settimane
Legame proteico:
Metaboliti attivi: si
a. ipersensibilità all’aloperidolo
b. pazienti con morbo di Parkinson
c. grave depressione tossica
del SNC o stati comatosi
BBW: aumentata mortalità in pazienti anziani
con psicosi associata a demenza
(meccanismo non chiaro; cause
cardiache/infezioni)
Metabolismo epatico CYP450
Precauzioni
Nomi commerciali: Haldol, Serenase, Aloperidolo
Farmaco antipsicotico (butirrofenone).
Indicazioni
-Agitazione psicomotoria in caso di:stati maniacali,
demenza, oligofrenia, psicopatia, schizofrenia acuta
e cronica, alcoolismo, disordini di personalità di tipo
compulsivo, paranoide, istrionico.
-Deliri ed allucinazioni in caso di: schizofrenia acuta
e cronica, paranoia, confusione mentale acuta,
alcoolismo (Sindrome di Korsakoff), ipocondriasi,
-disordini di personalità di tipo paranoide, schizoide,
schizotipico, antisociale, alcuni casi di tipo
borderline; -Movimenti coreiformi;- Agitazione,
aggressività e reazioni di fuga in soggetti anziani; -
Turbe caratteriali e comportamentali dell’infanzia;-
Tics e balbuzie;Vomito;Singhiozzo;Sindromi da
astinenza da alcool.
Registrazione per uso pediatrico: si (> 3 anni).
Si sono verificati casi di morte improvvisa, di
prolungamento del QT e di Torsioni di punta.
Con QT > 500 msec controindicato il
farmaco. Il rischio è aumentato se uso
e.v.(non approvato) o ad alti e prolungati
dosaggi. Particolare cautela è necessaria in
presenza di aumento del QT, di
concomitante assunzione di farmaci che
aumentino il QT o in presenza si Sindrome
del QT lungo, anomalie cardiache o
ipotiroidismo.
Posologia orale: da1 a 10-15 mg/ die
Posologia parenterale
2-5 mg IM ripetibili dose max 100 mg
Formulazione Long Acting
25-150 mg ogni 4 settimane
Dosaggio pediatrico:
3-12 anni (15-40 Kg) per agitazione 0,5-6
mg die o 0.05-o.o75 mg/Kg/die
Escrezione
Urine 33-44% a. contemporaneo uso di litio,
anticoagulanti, anticonvulsivanti,
anticolinergici, farmaci depressori del
SNC (anestetici, oppiacei, alcool) o noti
per prolungamento QT
b. broncopolmonite
c. anormalità cardiache (>rischio di
aumento QT); gravi malattie cardiache
(rischio di ipotensione/angina)
d. disturbi convulsivanti in anamnesi
e. allergie o ipersensibilità nota al farmaco
f. squilibri elettrolitici
g. ipotiroidismo o tireotossicosi
h. crisi maniacali (rapido viraggio vs
depressione)
Eventi avversi Interazioni principali Parametri da monitorare Gravidanza/allattamento
COMUNI
Cardiologici: ipotensione ortostatica, tachiaritmie,
ipotensione
Dermatologici: riduzione della sudorazione,
fotosensività..
Gastrointestinali: stipsi, xerostomia.
Oftalmici: visione offuscata, cheratopatia epiteliale,
retinite pigmentosa.
Respiratori: rinite.
Neurologici: acatisia, vertigini, distonia, EPS,
sonnolenza.
SERI
Morte improvvisa, Torsioni di punta, aumento QT
Ileo paralitico
Sindrome da ittero colestatico
LES indotto da farmaci
Agranulocitosi
Discinesia tardiva, Sindrome Maligna da
Neurolettici, Epilessia
Priapismo
Alprazolam Nortriptilina
Amitriptilina Olanzapina
Asenapina Paroxetina
Azitromicina Quetiapina
Bupropione Risperidone
Carbamazepina Sotalolo
Dicumarolo Tramadolo
Fluoxetina Trazodone
Fluvoxamina Venlafaxina
Levodopa Ziprasidone
Parametri di laboratorio
a) emocromo + formula (ogni 6 mesi)
b) Creatin fosfochinasi
c) Funzionalità epato/renale (ogni 6
mesi)
e) PA e FC
Peso, altezza, e circonferenza
addominale.
ECG baseline e periodicamente durante
trattamento almeno ogni 12 mesi (>QT,
Torsioni di punta, morte improvvisa
specialmente se uso e.v. o ad alti e
prolungati dosaggi)
ADEC Categoria : C
FDA categoria C
Nonostante la teratogenicità dell’aloperidolo
non sia mai stata accertata, è sconsigliato
l’uso durante la gravidanza.
Se l’uso in gravidanza non può essere
evitato, nei primi tre mesi dopo l’ esposizione
al farmaco, all’esame ecografico del feto
prestare particolare attenzione allo sviluppo
degli arti.
Non ci sono dati sulla sicurezza
dell’allattamento in donne esposte ad
aloperidolo; aloperidolo viene escreto in
piccole quantità nel latte materno,
allattamento sconsigliato.
48
ARIPIPRAZOLO
Dosaggi Farmacocinetica e
metabolismo Controindicazioni e
Black Box Warning
-Ipersensibilità nota
-Demenza nell’anziano (> rischio di morte per
accidenti vascolari come insufficienza cardiaca o
morte improvvisa o per infezioni - polmonite)
-Maggior rischio suicidario nei bambini,
adolescenti e giovani adulti con disturbi maggiori
dell’umore o altri disturbi psichiatrici
Precauzioni
Nome commerciale: Abilify
Farmaco antipsicotico (derivato chinolonico)
Indicazioni
Trattamento della schizofrenia, di episodi maniacali di
grado moderato-severo e loro prevenzione nel D.B.
tipo I (se in anamnesi risulta precedente risposta
positiva) e, nella f.ne i.m. , controllo rapido di
agitazione e disturbi del comportamento in pz con
schizofrenia o con DBI quando non appropriato il
trattamento orale (da interrompere non appena
possibile con inserimento in terapia di A. orale)
Registrazione per uso pediatrico:
ITALIA: Solo per Schizofrenia negli adolescenti dai
15aa in avanti; per il resto l’uso è da considerarsi off-
label.
USA (FDA-labeled): disturbo autistico; monoterapia o
terapia aggiuntiva a Litio o VPA nel DBI.
Picco (ore): orale =3-5; i.m. 1-3
T/2: normalmente75 ore;
se poor metabolizer 146 ore
Legame proteico: 90%
Metaboliti attivi: deidroaripiprazolo
T/2: 94 ore
Metabolismo epatico (CYP3A4;
CYP2D6)
Escrezione
Urine 25% della dose (<1% non
modificato)
Feci 55% della dose (18% non
modificato)
-storia di < WBC, leucopenia, neutropenia
-malattie cerebro-vascolari o cardio-vascolari
-concomitante assunzione di BDZ
- diabete mellito, obesità, familiarità per diabete
-anziani
-alti e prolungati dosaggi
-tempeatura c. elevata (es. eccessivo esercizio fisico)
-predisposizione all’ipotensione
-convulsioni o storia di epilessia
Eventi avversi Monitoraggio Gravidanza/allattamento
Posologia orale adulti
10-15 mg/die - iniziale in schizofrenia
15mg - mantenimento; max: 30mg/die
15mg - episodi maniacali; max:
30mg/die (non dimostrata >efficacia
della dose max)
Adolescenti: iniziare con 2mg i primi
2gg, titolare a 5mg gli altri 2gg fino a
max 10mg/die
Formulazione iniettabile:
9,75mg (1,3ml) i.m. range: 5,25 – 15mg
(non dimostrata maggiore efficacia); se
necessario ripetibile a distanza di 2 ore
per un massimo di 30mg/die (non
valutata la sicurezza se ripetuta prima di
due ore)
Dosaggio pediatrico (solo orale):
Disturbo autistico: ( 6-17aa) 2mg/die i
primi 2 gg, poi 5mg/die aumentabili, 5mg
ogni 7 gg fino a 10 o 15mg/die
Schizofrenia ed Episodi maniacali o
misti in monoterapia nel Dist. Bipolare I:
(età 10aa) 2mg/die I primi 2 gg, poi
5mg/die per 2gg, fino alla dose ottimale
di 10mg/die aumentabile di 5mg/die fino
a max 30mg/die
Interazioni principali
COMUNI:
Endocrino-metabolici: Aumento di peso (2- 30%)
Gastrointestinali: Stipsi (5- 11%), Nausea (8-
15%), Vomito (3- 11%)
Neurologici: Acatisia (2- 25%), Vertigini (4- 10%),
Sintomi extrapiramidali (2- 27%), Cefalea (12- 27%),
Insonnia (8% to 18% ), Sedazione (1- 8% ),
Sonnolenza (5- 26%), Tremori (2- 12%)
Oftalmici: Visione offuscata (3- 8%)
Psichiatrici: Ansia (4- 17%), Irrequietezza (2- 12%)
RARI E GRAVI:
Cardiovascolari: Prolungamento dell’intervallo QT
(0.1-1% )
Endocrino- metabolici: Chetoacidosi diabetica
Ematologici: Agranulocitosi, Leucopenia (< 1% ),
Neutropenia (< 1% )
Immunologici: reazione da ipersensibilità (rara )
Neurologici: Accidenti cerebrovascolari,
Convulsioni (0.1-0.3% ), Discinesia tardiva, Atacchi
Ischemici Transitori
Sindrome neurolettica maligna (rara )
Psichiatrici: Comportamento suicidario in soggetti a
rischio
Atazanavir, Carbamazepina
Chinidina Claritromicina
Clobazam Fluoxetina
Indinavir Itraconazolo
Ketoconazolo Metoclopramide
Milnacipran Morfina
Nefazodone Nelfinavir
Paroxetina Ranolazina
Rifampicina Ritonavir
Saquinavir Telitromicina
Esami ed indagini di laboratorio
a) glicemia (base-line, 12 sett, 1aa
s.c.)
b) profilo lipidico (base-line,12 sett.,
5aa s.c.)
c) emocromo con formula
(frequentemente se storia di <GB,
neutropenia o leucopenia farmaco-
indotta)
d)ECG baseline e periodicamente
durante trattamento ogni 12 mesi.
Segni e sintomi
a) Monitoraggio obesità e diabete
b) Peso e BMI (baseline, 4-8-12sett.)
c) Circonferenza addominale
d)Pressione arteriosa (baseline, poi
annualmente s.c.)
e)considerare discinesia tardiva
(soggetti a rischio: anziani, precedenti
reazioni distoniche, acatisia o altri EPS)
f) Monitorare il paziente per la
suicidarietà durante il trattamento a
causa dell’aumento del rischio nella
schizofrenia, nel disturbo bipolare e
nella depressione.
FDA :.categoria C
Studi sull’animale hanno rilevato reazioni avverse
al feto; non vi sono studi controllati sulla donna. Il
farmaco dovrebbe essere usato solo se l’ipotetico
beneficio giustifichi il potenziale rischio sul feto.
L’uso materno di antipsicotici durante il terzo
trimestre di gravidanza è stato associato ad un
aumentato rischio di sintomi extrapiramidali e da
sospensione (agitatione,ipertonia, ipotonia,
tremori, sonnolenza, dispnea e disordini
dell’aimentazione).
Nell’animale aripirazolo è escreto nel latte;
l’allattamento in donne esposte ad aripiprazolo
non è raccomandato; non sono disponibili dati
relativi all’essere umano, non si può escludere il
rischio sul bambino.
49
OLANZAPINA
Dosaggi Farmacocinetica Controindicazioni e
Black Box Warning
Picco (ore): 6
T/2 (ore): 30
Legame proteico: > 93%
Metaboliti attivi: no
Non stabilite particolari controindicazioni.
BBW: Aumentata mortalità in pazienti anziani
con demenza associate a psicosi (> rischio
di morte per accidenti vascolari come
insufficienza cardiaca o morte improvvisa o
per infezioni - polmonite)
Metabolismo epatico
CYP450: CYP1A2 e CYP2D6
Precauzioni
Nome commerciale: Zyprexa
Farmaco antipsicotico: tienobenzodiazepina
Indicazioni: Trattamento della schizofrenia.
Nei pazienti che hanno dimostrato risposta positiva al
trattamento iniziale, il proseguimento della terapia con
olanzapina consente di mantenere il miglioramento.
E’ indicata per il trattamento dell’episodio di mania da
moderato a grave. E nel mantenimento del disturbo
bipolare.
Registrazione uso pediatrico: no
Indicazioni Off-labeled: Agitazione acuta in Demenza,
Anoressia nervosa, delirium, Deprerssione in Dist.
Bipolare, terapia aggiuntiva nella Depressione
resistente, Schizofrenia refrattaria, Depressione
maggiore con comportamento psicotico.
Posologia orale:
5-20 mg
La dose consigliata iniziale in
combinazione con uno stabilizzante è di
10 mg die
Posologia parenterale
5-10 mg dose iniziale
Dose massima: 3 somministrazioni da 10
mg somministrate ad intervalli di 2-4 ore
(monitorare PA)
Dosaggio pediatrico non definito
Escrezione
Urine 57%
Eventi avversi Interazioni principali Parametri da monitorare
Parametri di laboratorio
a) glicemia
b) emocromo + formula
c) Creatin fosfochinasi
d) Funzionalità epatica
e) colesterolo/ trigliceridi
Peso, altezza, e circonferenza addominale.
ECG, PA baseline e periodicamente
durante trattamento ogni 12 mesi.
COMUNI
Endocrino/Metabolici: aumento dell’appetito,
aumento di peso, intolleranza glucidica, sindrome
metabolica.
Gastrointestinali: stipsi, dispepsia, xerostomia.
Ematologici: ecchimosi.
Muscoloscheletrici: artralgia, dolori al rachide.
Neurologici: anomalie nella marcia, acatisia, astenia,
vertigini, EPS, sonnolenza, tremore, Sindrome
neurolettica maligna, riduzione soglia epilettogena.
Respiratorio: tosse, rinite.
SERI
Sindrome da intossicazione di acqua
Discinesia tardiva
Aloperidolo
Belladonna
Carbamazepina
Ciprofloxacina
Clomipramina
Fluvoxamina
Levodopa
Litio
Metoclopramide
Mirtazapina
Fenilalanina
Ritonavir
Tramadolo
Valproato di sodio
Segni e sintomi
a) di iperglicemia: polidipsia, poliuria,
polifagia, debolezza.
b) Sindrome metabolica
c) Effetti collaterali anticolinergici, quali
disturbi dell’accomodazione, xerostomia,
stipsi, disturbi della minzione
Adolescenti 13-17aa: marcata tendenza ad
aumento di peso, peggioramento dell’assetto
lipidico;
-Ipertrofia prostatica grave, glaucoma ad
angolo chiuso, storia di ileo paralitico (effetto
anticolinergico)
-elevata temp.c. (es. per esercizio fisico)
-condizioni predisponenti l’ipotensione
-uso concomitante di benzodiazepine
-Diabete mellito o iperglicemia
-iperlipidemia,ipercolesterolemia,
ipertrigliceridemia
--Pazienti a rischio di polmonite ab ingestis-
-convulsioni o storia di epilessia
-insufficienza epatica
-pazienti anziani, in particolare di sesso
femminile(>rischio di discinesia tardiva)
-leucopenia, neutropenia, agranulocitosi
-terapie prolungate ed alti dosaggi
Gravidanza / allattamento
ADEC categoria B3
FDA categoria C
L’uso materno di antipsicotici durante il terzo
trimestre di gravidanza è stato associato ad
un aumentato rischio di sintomi
extrapiramidali e da sospensione
(agitatione,ipertonia, ipotonia, tremori,
sonnolenza, dispnea e disordini
dell’aimentazione). Valutare
rischio/beneficio.
Non ci sono dati sulla sicurezza
dell’allattamento in donne esposta ad
olanzapina.
50
QUETIAPINA
Dosaggi Farmacocinetica e metabolismo Controindicazioni e Black Box Warning
-Ipersensibilità nota
-Demenza nell’anziano (> rischio di morte per
accidenti vascolari come insufficienza cardiaca
o morte improvvisa o per infezioni - polmonite)
-Maggior rischio suicidario nei bambini,
adolescenti e giovani adulti con disturbi
maggiori dell’umore o altri disturbi psichiatrici
Precauzioni
Nome commerciale: Seroquel
Farmaco antipsicotico (dibenzotiazepina)
Indicazioni e registrazioni pediatriche:
Trattamento della schizofrenia (approvato anche per uso
pediatrico dall’FDA tra i 13 e 17 anni)
Trattamento del disturbo bipolare:
episodio maniacale (approvato dallì’FDA
anche per uso
pediatrico tra i 10 e 17 anni).
episodio depressivo,
mantenimento (approvato anche per uso pediatrico tra i
10 e 17 anni).
Terapia aggiuntiva nel disturbo depressivo resistente.
Picco (ore): orale = 1,5
T/2: 6 ore;
Legame proteico: 83%
Metaboliti attivi: si N-desalkyl quetiapine
T/2: ore 9-12
Metabolismo epatico (CYP3A4)
Escrezione
Urine 73% della dose
Feci 20% della dose
Eventi avversi Monitoraggio
Posologia orale adulti:
Disturbo bipolare: 100-400 mg in fase
depressiva; mantenimento 400-800 mg così
come in fase maniacale.
Schizofrenia 150-800 mg
Depressione maggiore 50-300 mg.
Uso in età pediatrica:
Disturbo bipolare (10-17 anni) secondo
valutazione clinica, dose massima 600mg.
Schizofrenia (13-17 anni) 400-800 mg.
Interazioni principali
COMUNI:
Cardiologici: bradiaritmie tachicardia, ipertensione,
ipotensione rtostatica,
Endocrino-metabolici: Aumento di peso (3-23%) , iperglicemia,
aumento colesterolo e trigliceridi, sindrome metabolica,
diabete mellito
> prolattina (4-14%), ipotiroidismo (1-12%)
Gastrointestinali: Stipsi (2-11%), dispepsia (2-7%), vomito (1-
11%), xerostomia (8-17%), dolore addominale (4-7%)
Neurologici: Vertigini (9-18%), acatisia (1-5%) Cefalea (7-
21%) , Sedazione/Sonnolenza (2-57%), EPS (3-13%),
Distonia (1-5%), Tremori (2-8%), Insonnia (8-12%),
sindrome gambe senza riposo (1-2%)
Epatici: aumento transaminasi
Dermatologici: rush (5%)
Respiratori: congestione nasale (3% to 5% ), faringiti (4% to
6% )
Psichiatrici: agitazione (6-20%)
RARI E GRAVI:
Cardiologici: sincopi (0,3-1%) prolungamento QT, torsioni di
punta, morte improvvisa
Endocrino- metabolici: diabete chetoacidosico
Gastrointestinali: pancreatite
Ematologici: Agranulocitosi, Leucopenia (< 1% ), Neutropenia
(< 1% ), trombocitopenia
Immunologici: reazione da ipersensibilità (rara )
Neurologici: Accidenti cerebrovascolari, Convulsioni (0.1-
0.3% ), Discinesia tardiva (0,1-5%),
Sindrome neurolettica maligna (rara )
Riproduttivi: Priapismo
amiodarone pimozide
amitriptilina levofloxacina
asenapina norfloxacina
atazanavir metoclopramide
aloperidolo risperidone
citalopram AD triciclicil
fluconazolo fluoxetina
cisapride carbamazepina
terfenadina
barbiturici
Maggior rischio delle interazioni è quello
pro aritmogeno
Esami ed indagini di laboratorio
a) glicemia (base-line, 12 sett, 1aa s.c.)
b) profilo lipidico (base-line,12 sett.,
5aa s.c.)
c) emocromo con formula
(frequentemente se storia di <GB,
neutropenia o leucopenia farmaco-
indotta)
d)ECG baseline e periodicamente
durante trattamento ogni 12 mesi.
Segni e sintomi
a) Monitoraggio obesità e diabete
b) Peso e BMI (baseline, 4-8-12sett.)
c) Circonferenza addominale
d)Pressione arteriosa (baseline, poi
annualmente s.c.)
e)considerare discinesia tardiva (soggetti
a rischio: anziani, precedenti reazioni
distoniche, acatisia o altri EPS)
f) Monitorare il paziente per la
suicidarietà durante il trattamento a
causa dell’aumento del rischio nella
schizofrenia, nel disturbo bipolare e nella
depressione.
-sintomi da sospensione> non interrompere
bruscamente;
-storia di < WBC, leucopenia, neutropenia
-malattie cerebro-vascolari o cardio-vascolari
-rischio di polmoniti ab ingestis, disfagia, alterata
motilità esofagea
- diabete mellito, obesità, familiarità per diabete
-anziani
-nei pz affetti da aritmie anche bradiaritmie per
rischio di torsioni di punta e morte improvvisa
- predisposizione all’ipotensione
-convulsioni o storia di epilessia
-cataratta
Gravidanza/allattamento
FDA :.categoria C
ADEC: B3
Teratogenica ed embriogenia nell’animale,
non vi sono studi controllati nella donna.
51
RISPERIDONE
Dosaggi Farmacocinetica Controindicazioni e
Black Box Warning
Picco (ore): 1
T/2 (ore): 20-24
Legame proteico: 90%
Metaboliti attivi: si 9-idossirisperidone
Ipersensibilità nota per risperidone o
paliperidone
BBW: Aumentata mortalità in pazienti anziani
con demenza associate a psicosi (> rischio di
morte per accidenti vascolari come insufficienza
cardiaca o morte improvvisa o per infezioni -
polmonite). Uso non approvato.
Metabolismo epatico: CYP450: CYP2D6
Precauzioni
Nomi commerciali: Belivon, Risperdal,
Risperidone
Farmaco antipsicotico (benzisossazolo)
Indicazioni
Trattamento delle psicosi schizofreniche acute e
croniche.
Migliora i sintomi affettivi (come p.e. depressione,
senso di colpa, ansia) associati alla schizofrenia.
E’ indicato nel trattamento dell’episodio di mania nel
disturbo bipolare.
Registrazione per uso pediatrico:
E’ indicato per il trattamento sintomatico a breve
termine (fino a 6 settimane) dell’aggressività
persistente nel disturbo della condotta in bambini
dall’età di 5 anni e adolescenti con funzionamento
intellettuale al di sotto della media o con ritardo
mentale, diagnosticati in accordo ai criteri del DSM-IV,
nei quali la gravità dei comportamenti aggressivi o di
altri comportamenti dirompenti richieda un trattamento
farmacologico.
Posologia orale
29 mg die
Formulazione Long Acting:
Risperdal Consta
Dosaggio iniziale 25 mg IM ogni 2
settimane
(aumentabile fino a 50 mg ogni 2
settimane) .
Dosaggio pediatrico: (USA) per il
trattamento a breve termine della mania
bipolare in adolescenti di almeno 10aa
iniziare con 0.5 mg per os/die, in singola
dose. Aggiustare i dosaggi a intervalli non
inferiori di 24ore con incrementi da 0.5 a1
mg/die, fino alla dose raccomandata di 2.5
mg/die. L’efficacia è dimostrata a dosi tra 0.5
e 6 mg/die.
Nella schizofrenia non è nota la
sicurezza del prodotto in bambini con
età <13aa; con modalità posologiche
analoghe la dose raccomandata è di
3mg/die.
Escrezione
Urine 70% a. Rischio di ipotensione ortostatica
b. diabete mellito o grave iperglicemia
c. dismotilità esofagea
d. insufficienza epatica o renale
e. storia di IMA o scompenso cardiaco
f. Parkinson o Demenza corpi di Lewi
g. Iperprolattinemia
h. Dislipidemia
i. Pazienti anziani
j. Storia di epilessia
k. Rischio suicidario
l. Leucopenia, neutropenia, agranulocitosi
Eventi avversi Interazioni principali Parametri da monitorare Gravidanza/allattamento
Parametri di laboratorio
a) glicemia
b) emocromo + formula
c) Creatin fosfochinasi
d) Funzionalità epatica
e) colesterolo/ trigliceridi
f)prolattina
ECG baseline e periodicamente durante
trattamento ogni 12 mesi.
COMUNI
Cardiologici: tachiaritmie, ipertensione, ipotensione
ort.
Endocrino/Metabolici: aumento dell’appetito,
aumento di peso
Dermatologici: secchezza della cute, rash.
Gastrointestinali: dolore addominale, stipsi,
dispepsia, nausea, vomito..
Muscoloscheletrici: artralgia.
Neurologici: acatisia, vertigini, EPS,cefalea, insonnia,
sonnolenza.
Oftalmici: disturbi dell’accomodazione, visione
offuscata.
Psichiatrici: agitazione, ansia.
Respiratori: tosse, faringite, rinite.
Genito/Urinari: dismenorrea, menorragia, disfunzioni
sessuali, diminuzione della libido. Priapismo
SERI
Sincope,morte improvvisa cardiaca.
Porpora trombocitopenica
Sindrome neurolettica maligna e Discinesia
Tardiva.Stroke, TIA
Acido Valproico Amiodarone
Amitriptilina, AD triciclici
CarbamazepinaCisapride
ClaritromicinaClozapina
EritromicinaFenitoina
FenobarbitalFluconazolo
Fluoxetina Lamotrigina
Litio Metadone
Paroxetina Pimozide
Sinvastatina Spiramicina
Terfenadina Tioridazina
Topiramato Vasopressina
Venlafaxina Ziprasidone
ADEC categoria B3
FDA categoria C
L’uso materno di antipsicotici durante il terzo
trimestre di gravidanza è stato associato ad un
aumentato rischio di sintomi extrapiramidali e da
sospensione (agitatione,ipertonia, ipotonia,
tremori, sonnolenza, dispnea e disordini
dell’aimentazione). Valutare rischio/beneficio.
Non ci sono dati sulla sicurezza
dell’allattamento in donne esposta ad
risperidone
52
ZIPRASIDONE
Dosaggi Farmacocinetica e
metabolismo Controindicazioni e
Black Box Warning
Aumento intervallo QT, sindrome del QT lungo e
concomitante assunzione di farmaci che possono
causare un prolungamento del QT (clorpromazina,
dolasetron, droperidolo, meflochina, pentamidina,
pimozide, chinidina, sotalolo, tacrolimus, antiaritmici
di classe Ia e III)
scompenso cardiaco; ipersensibilità nota alla
molecola;infarto miocardico acuto e recente.
BBW: Aumentata mortalità in pazienti anziani con
demenza associate a psicosi.
Precauzioni
Nome commerciale: Zeldox
Farmaco antipsicotico (benzotiazolil-piperazine)
Indicazioni e registrazioni pediatriche:
Trattamento della schizofrenia negli adulti.
Ziprasidone è indicato per il trattamento di episodi
maniacali o misti di gravità moderata associati al
disturbo bipolare negli adulti e nei bambini ed
adolescenti di età compresa tra 10 e 17 anni.
Ziprasidone iniettabile è indicato per il controllo rapido
dell’agitazione in pazienti affetti da schizofrenia,
quando la terapia orale non è adeguata, per un
trattamento della durata massima di 3 giorni
consecutivi.
USA (non FDA-labeled): disturbo schizoaffettivo.
Picco (ore): orale =6-8; i.m. 1
T/2: orale 5-10 ore; i.m. 2-5
Legame proteico: 99%
Metaboliti attivi: benzisothiazole
sulphoxide, benzisothiazole sulphone,
ziprasidone sulphoxide, S-methyl-
dihydroziprasidone
Metabolismo epatico (CYP3A4; CYP1A2)
Escrezione
Urine 20% della dose (<1% non
modificato)
Feci 66% della dose (4% non modificato)
Eventi avversi Monitoraggio
Posologia orale adulti
Schizofrenia e mania bipolare:
40 mg due volte al giorno da assumere ai
pasti aumentabili in base alle condizioni
cliniche, fino ad un massimo,
raggiungibile in terza giornata di 80 mg
due volte al giorno.
Formulazione iniettabile (solo i.m.):
10 mg ogni 2 ore, oppure 20mg ogni 4
ore, fino ad un massimo di 40 mg/die.
La somministrazione intramuscolare per
più di 3 giorni consecutivi non è stata
studiata, non appena possibile sostituire
la terapia i.m. con la formulazione orale.
Dosaggio pediatrico (solo orale):
Mania Bipolare:
Episodi acuti della mania bipolare (età
10-17 anni): dose iniziale singola 20 mg il
giorno di trattamento, da assumere ai
pasti. Successivamente due dosi
giornaliere separate (80-160 mg/die nei
pazienti con peso corporeo 45 kg
oppure 60-80 mg/die per pazienti con
P.C.<45kg.
Interazioni principali
COMUNI:
Dermatologici: rash (>5%)
Endocrino-metabolici: Aumento di peso (0,5- 10%)
Gastrointestinali: Stipsi (9%), Nausea (10%), Vomito
(1-5%), Diarrea (5%), Dispepsia (8%), Xerostomia
(5%)
Neurologici: Acatisia (8-10%), astenia (5-6%),
ansietà (5%), vertigini (8- 16%), sintomi extrapiramidali
(15- 30%), cefalea (18%), sonnolenza (15- 30%),
tremori (5- 10%)
Oftalmici: anormalità della visione (3- 6%)
Respiratori: infezioni (8%)
RARI E GRAVI:
Cardiovascolari: Prolungamento dell’intervallo QT
(0.06% ), sincope (0,6%), torsioni di punta
Endocrino- metabolici: Diabete Mellito, iperglicemia
Ematologici: depressione midollare
Immunologici: reazione da ipersensibilità
Neurologici: Sindrome neurolettica maligna
convulsioni (0.4% ), discinesia tardiva
Genito-urinari: priapismo
Aloperidolo Fluoxetina
Amiodarone Imipramina
Amisulpride Levofloxacina
Amitriptilina Metadone
Asenapina Metoclopramide
Azitromicina Norfloxacina
Carbamazepina Nortriptilina
Clorpromazina Paliperidone
Ciprofloxacina Prometazina
Cisapride Quetiapina
Citalopram Salmeterolo
Claritromicina Saquinavir
Clomipramina Sodio Fosfato
Clozapina Sotalolo
Eritromicina Tacrolimus
Fluconazolo Trazodone
Esami ed indagini di laboratorio
a) glicemia (base-line, 12 sett, 1aa s.c.)
b) profilo lipidico (base-line,12 sett.,
5aa s.c.)
c) emocromo con formula
(frequentemente se storia di <GB,
neutropenia o leucopenia farmaco-
indotta)
d) ECG ed elettroliti (baseline e
periodicamente durante trattamento ogni
12 mesi)
Segni e sintomi
a) Monitoraggio obesità, diabete,
dislipidemia, ipertensione
b) Peso e BMI (baseline, 4-8-12sett.)
c) Circonferenza addominale e pressione
art. (baseline, poi annualmente s.c.)
e)considerare discinesia tardiva (soggetti
a rischio: anziani, precedenti reazioni
distoniche, acatisia o altri EPS)
f) Monitorare il paziente per la
suicidarietà durante il trattamento a
causa dell’aumento del rischio nella
schizofrenia e nel disturbo bipolare.
-agranulocitosi, leucopenia e neutropenia e storia di
leuco/ neutropenia iatrogena necessitano di stretto
monitoraggio; sospendere se diminuzione
significativa di GB o in pz con grave neutropenia
(neutrofili ass. <1000/mm3)
-bradicardia; sospendere se QTc >500msec)
- aritmia cardiaca
-malattie cardio-cerebrovascolari che predispongano
ad ipotensione
-TC elevate ad es. per eccessivo esercizio fisico,
esposizioni a temperature estremamente elevate)
-iperglicemia, diabete mellito o pz a rischio DM
-pz a rischio di aspirazione polmonare
-ipocaliemia o ipomagnesemia
-convulsioni o condizioni favorenti epilessia
Gravidanza/allattamento
FDA :.categoria C; ADEC: B3
Studi sull’animale hanno rilevato reazioni avverse al
feto; non vi sono studi controllati sulla donna. Il
farmaco dovrebbe essere usato solo se l’ipotetico
beneficio giustifichi il potenziale rischio sul feto.
Passaggio placentare non noto.
L’uso materno di antipsicotici durante il terzo
trimestre di gravidanza è stato associato con un
aumentato rischio di sintomi extrapiramidali e da
sospensione (agitatione,ipertonia, ipotonia, tremori,
sonnolenza, dispnea e disordini dell’aimentazione).
Escrezione nel latte materno: le evidenze disponibili
non sono sufficienti per escludere un rischio nel
lattante; l’allattamento in donne esposte non è
raccomandato.
53
ADEC. AUSTRALIAN PREGANCY CATEGORY DEFINITIONS
A B1 B2 B3
Farmaci che sono stati somministrati ad un
gran numero di donne in gravidanza e di
donne in età fertile senza che si sia verificato
alcun aumento documentato nella frequenza
di malformazioni o che siano stati osservati
altri effetti dannosi diretti o indiretti sul feto.
Farmaci che sono stati somministrati ad un
numero limitato di donne in gravidanza e di
donne in età fertile senza che si sia verificato
alcun aumento documentato nella frequenza
di malformazioni o che siano stati osservati
altri effetti dannosi diretti o indiretti sul feto.
Gli studi condotti sull’animale non hanno
mostrato alcuna evidenza di aumenti
nell’incidenza di danno al feto.
Farmaci che sono stati somministrati ad un
numero limitato di donne in gravidanza e di
donne in età fertile senza che si sia verificato
alcun aumento documentato nella frequenza
di malformazioni o che siano stati osservati
altri effetti dannosi diretti o indiretti sul feto.
Gli studi condotti sull’animale mancano o sono
inadeguati, ma i dati disponibili non hanno
mostrato alcuna evidenza di aumenti
nell’incidenza di danno al feto.
Farmaci che sono stati somministrati ad un
numero limitato di donne in gravidanza e di
donne in età fertile senza che si sia verificato
alcun aumento documentato nella frequenza
di malformazioni o che siano stati osservati
altri effetti dannosi diretti o indiretti sul feto.
Gli studi condotti sull’animale hanno mostrato
evidenze di aumenti nell’incidenza di danno al
feto, il cui significato è da considerare incerto
nell’uomo
C D X NOTE
Farmaci che in virtù dei loro effetti
farmacologici hanno causato o sono sospettati
di aver causato effetti dannosi per il feto
umano o per il neonato, senza causare
malformazioni. Tali effetti possono essere
reversibili. Si consiglia di consultare i foglietti
informativi per ulteriori dettagli.
Farmaci che hanno causato o sono sospettati
di aver causato un’aumentata incidenza di
malformazioni o danni irreversibili al feto
umano. Tali farmaci possono inoltre
presentare effetti avversi. Si consiglia di
consultare i foglietti informativi per ulteriori
dettagli.
Farmaci che presentano un rischio di causare
danni permanenti al feto talmente elevato che
non dovrebbero essere assunti durante la
gravidanza o qualora vi sia una probabilità di
gravidanza
Gli studi sull’animale presentati a favore dei
nuovi farmaci devono essere conformi alle
Australian Guidelines on The Registration of
Drugs - Volume 1, Prescription and Other
Specified Drug Products, second edition.
Nota: per I farmaci nelle categorie B1, B2 e B3
i dati relativi all’uomo mancano o non sono
adeguati, pertanto la divisione in
sottocategorie è basata sui dati degli studi
sull’animale disponibili. L’assegnazione alla
categoria B non implica una sicurezza
superiore alla categoria C. I farmaci
appartenenti alla categoria D sono
assolutamente controindicati in gravidanza
(es. anticonvulsivanti). Inoltre in alcuni casi
l’assegnazione alla categoria D è stata
stabilita sulla base del “sospetto”.Infine, la
classificazione dei farmaci con un uso
riconosciuto durante la gravidanza od il parto,
il cui uso sia dichiarato o meno nella sezione
“indicazioni” del foglietto informativo (es
analgesici), descrive le informazioni disponibili
sugli effetti del farmaco sulla madre e sul feto.
54
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