La Clasificación Internacional de Funcionamiento (CIF) en la elaboración de un protocolo de evaluación del daño cerebral

Abstract

Objetivo: Evaluar la eficacia de un programa de rehabilitación individualizado (PRI) basado en la CIF en pacientes con accidentes cerebrovasculares (ACV).
Material y método: Treinta y seis pacientes con ACV fueron sometidos a PRI según sus capacidades preservadas y factores personales. Se evaluaron distintas áreas antes y después del PRI con la CIF y otras escalas. Se compararon las diferentes puntuaciones pre y post tratamiento de las funciones corporales, actividades y factores ambientales.
La muestra se dividió en dos grupos según tuvieran una evolución del ACV mayor o menor de cinco años.
Resultados: Encontramos mejor respuesta al tratamiento en pacientes con menos de cinco años de evolución y obtuvimos correlaciones significativas entre actividades relacionadas con andar, hablar y comer, así como en aquellas funciones implicadas en dichas actividades como la recepción y expresión de lenguaje,las funciones integradoras del lenguaje y la fuerza muscular.
Conclusión: Un PRI basado en la CIF como herramienta clínica mejora tanto el grado de funcionalidad como la autonomía en los pacientes con ACV.

Full text

Trauma Fund MAPFRE (2012) Vol 23 nº 2:123-129 123
La Clasificación Internacional de Funcionamiento (CIF) en la elaboración de un
protocolo de evaluación del daño cerebral
The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) for the
development of an assessment protocol in brain injury patients
Terradillos E 1, Solesio-Jofre E 2, Benito M 1, Castrillo A 1, Mangas B 1, Almería A 1, Vicario A 1, Paúl N 3, López Pascua C 1
1Centro de Tratamiento de la Lesión Cerebral (LESCER), Madrid, España. 2Motor Control Laboratory. Research Centre for Movement
Control and Neuroplasticity. Department of Biomedical Kinesiology. Katholieke Universiteit Leuven, Bélgica. 3Departamento de
Psicología Básica I. Universidad Complutense de Madrid.
Resumen
Objetivo: Evaluar la eficacia de un programa de rehabilitación individualizado (PRI) basado en la CIF en pa-
cientes con accidentes cerebrovasculares (ACV).
Material y método: Treinta y seis pacientes con ACV fueron sometidos a PRI según sus capacidades preservadas y
factores personales. Se evaluaron distintas áreas antes y después del PRI con la CIF y otras escalas. Se compararon
las diferentes puntuaciones pre y post tratamiento de las funciones corporales, actividades y factores ambientales.
La muestra se dividió en dos grupos según tuvieran una evolución del ACV mayor o menor de cinco años.
Resultados: Encontramos mejor respuesta al tratamiento en pacientes con menos de cinco años de evolución y
obtuvimos correlaciones significativas entre actividades relacionadas con andar, hablar y comer, así como en
aquellas funciones implicadas en dichas actividades como la recepción y expresión de lenguaje,las funciones
integradoras del lenguaje y la fuerza muscular.
Conclusión: Un PRI basado en la CIF como herramienta clínica mejora tanto el grado de funcionalidad como
la autonomía en los pacientes con ACV.
Palabras clave:
Ictus, CIF, neuro-rehabilitación, transdisciplinaridad, entorno.
Correspondencia
E. Terradillos Azpiroz
Centro LESCER. Avda. Fuentelarreina, 12. 28035. Madrid. España
estiterra@hotmail.com
❙ORIGINAL
Abstract
Objective: To evaluate the effectiveness of an individualized rehabilitation program (PRI) based on the ICF in
stroke patients.
Material and method: Thirty-six subjects with stroke underwent a PRI based on their preserved capacities,
personal and contextual factors. Assessment was focused on different rehabilitation areas before and after the
PRI with the CIF and different scales. We compared pre- and post-treatment punctuations regarding body
functions, activities and environmental factors. The sample was divided into two groups: less than five and
more than five years after stroke.
Results: We observed greater treatment response in patients with less than five years of evolution. It was ob-
tained high correlations between activity items related to walking, speaking and eating, as well as in body
function items involved in reception and expression of language, integrative language functions and body
muscles strength.
Conclusion: The development of a PRI based on the ICF as a clinical tool improves the degree of functionality
and autonomy in patients with stroke.
Key words:
Stroke, ICF, neuro-rehabilitation, transdisciplinarity, environment.
Esta investigación ha sido financiada por FUNDACIÓN MAPFRE

❙Introducción
El daño cerebral sobrevenido (DCS), concretamente las
enfermedades cerebrovasculares, tiene especial relevancia
en nuestra sociedad por ser la tercera causa de mortalidad
actual y la primera causa de discapacidad permanente en la
edad adulta. Su incidencia asciende a 190/100.000 habitan-
tes / año, de los cuales un 50% requiere asistencia sanitaria
y un 44% permanece con dependencia funcional. Las se-
cuelas afectan al funcionamiento motor, rendimiento cogni-
tivo, comportamiento o funcionamiento psicosocial, con
graves consecuencias en actividades socio-laborales cotidia-
nas. La Organización Mundial de la Salud define el ictus o
accidente cerebro-vascular (ACV) como una enfermedad
cerebrovascular con«signos clínicos de trastornos focales
de la función cerebral, que se desarrollan rápidamente, con
síntomas que duran 24 horas o más o que llevan a la muer-
te, sin otra causa aparente que un origen vascular» [1]. Los
ACV tienen etiologías diversas, tales como hemorragias por
rotura de aneurismas o malformaciones arteriovenosas,
trombosis o hemorragias intraparenquimatosas.
La neurorrehabilitación es un abordaje terapéutico basado
en el trabajo transdisciplinar que acompaña al paciente y a
sus familiares. El objetivo es disminuir el grado de discapaci-
dad provocado por los déficits cognitivo-motores, estimulan-
do la recuperación mediante estrategias compensatorias diri-
gidas a minimizar el impacto de dichos déficits [2-4].
Con objeto de confeccionar un plan terapéutico persona-
lizado son necesarias pruebas que permitan cuantificar y
cualificar los avances terapéuticos de los pacientes. Dichos
protocolos de valoración se centran en las actividades del
paciente en su entorno actual (rendimiento) y en su nivel de
funcionamiento más alto en un ambiente neutral (capaci-
dad) [5]. En este contexto, la Clasificación Internacional
del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF)
[6] se centra en el re-aprendizaje de habilidades, la valora-
ción de los factores personales del paciente, su entorno y
actividades. Se trata de una modificación de la Clasifica-
ción Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Mi-
nusvalías (CIDDM), que constituye una herramienta idó-
nea para valorar la situación inicial de los pacientes con
ACV, su evolución y establecer criterios de cambio en las
diferentes fases del proceso rehabilitador.
El objetivo del presente estudio es evaluar la eficacia del
Plan de Rehabilitación Individualizado (PRI), que se centra
en las consecuencias de la lesión, características personales,
entorno familiar y socio-laboral, planteando objetivos a cor-
to, medio y largo plazo, para demostrar su utilidad dentro del
contexto clínico neurorrehabilitador en la mejora de las direc-
trices de evaluación y tratamiento de pacientes con ACV.
❙Pacientes y metodología
La muestra estuvo compuesta por 36 pacientes diagnosti-
cados de ACV (hemorrágicos o isquémicos y procesos hipó-
xicos) pertenecientes a un programa de neurorrehabilita-
ción en el Centro LESCER de Madrid. El grupo de
pacientes con evolución inferior a cinco años estaba com-
puesto por un grupo de 24 personas, con una edad media
de 64 (DE: 11) años y una evolución media de 25 (DE: 9)
meses. Por su parte, el grupo de mayor evolución lo forma-
ban 12 pacientes con una edad media de 65 (DE: 18) años y
una evolución de 112 (DE: 48) meses. Se excluyeron aque-
llos pacientes con edad fuera del intervalo entre 40 y 88
años, con lengua materna distinta al castellano, alteracio-
nes psiquiátricas o neurológicas previas al ACV, consumo
prolongado de sustancias psicoactivas previo al ACV o que
mostraran déficits sensoriales severos (auditivos o visuales).
Todos los participantes dieron consentimiento informado
por escrito para participar en la presente investigación.
Diseño del estudio, procedimiento y técnicas de valoración
Los sujetos del estudio participaron en un programa de
rehabilitación individualizado que llevó a cabo una evalua-
ción previa al tratamiento para determinar la línea base y
otra evaluación posterior.
Las medidas previas al tratamiento aplicaron el Core Set
abreviado para el ictus (www.icf¬research¬branch.org) que
hace referencia al espectro clínico [7]; por otra parte, se
aplicaron también un conjunto de pruebas de evaluación
homologadas que se correspondían con los déficits valora-
dos previamente con la CIF según sus baremos acordes al
grado de gravedad (0 no hay problema; 1 problema ligero;
2 problema moderado; 3 problema grave; 4 problema com-
pleto) (Tabla 1).
Las puntuaciones obtenidas de la CIF y de las respectivas
pruebas permitieron obtener una situación inicial del pa-
ciente según su actividad real, teniendo en cuenta tanto sus
estructuras y funciones corporales alteradas y preservadas
como los factores contextuales (facilitadores y barrera) que
le rodeaban.
Basándonos en el modelo biopsico-social de la CIF que
contemplaba tanto las secuelas funcionales del paciente, co-
mo el nivel de participación en las actividades de su vida
diaria [8], el programa de rehabilitación se trazó de manera
individualizada. Dicho programa estuvo centrado no solo
en los principales impedimentos (estructurales y en funcio-
nes corporales) y la repercusión de los mismos (actividades
y participación), sino también en las capacidades preserva-
das, ya que estas pueden servir como elemento facilitador
en el proceso rehabilitador. Asimismo, se consideraron los
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Tabla 1. Core Set abreviado para el ictus de la CIF y su correspondencia con baterías y pruebas homologadas
Código CIF Título de la categoría CIF Batería/ Test
Categorías del componente «Funciones Corporales»
b110
b1100
b1101
b1102
b114
b1140
b1141
b1142
b167
b1670
b16700
b16701
b16702
b1671
b16710
b16711
b16712
b1672
b730
b7300
b7301
b7302
b7303
b7304
b7305
b7306
Categorías del componente «Estructuras Corporales»
s110
Funciones de la conciencia
Nivel de conciencia
Continuidad de la conciencia
Cualidad de la conciencia
Funciones de la orientación
Orientación respecto al tiempo
Orientación respecto al espacio
Orientación respecto a la persona
Funciones mentales del lenguaje
Recepción del lenguaje
Recepción del lenguaje oral
Recepción del lenguaje escrito
-Índice3-Identificación palabras
-Índice5-Fonética: reconocimiento palabras
Recepción de lenguaje de signos
Expresión del lenguaje
Expresión del lenguaje oral
-Índice1-Agilidad oral: agilidad no verbal
-Ind.2: Agilidad oral_ agilidad verbal
-Índice7-Denominación
Expresión del lenguaje escrito
-Ind.2: mecánica de la escritura_ elección de las letras
-Índice6-Dictado: formas irregulares comunes
Expresión de lenguaje de signos
-Índice2-Praxis: gestos convencionales
-Índice3-Praxis: uso simulado de objetos
-Índice4-Praxis: bucofacial/ respiratoria
Funciones integradoras del lenguaje
Funciones relacionadas con la fuerza muscular
Fuerza de músculos aislados o de grupos de músculos
Fuerza de los músculos de una extremidad
Fuerza de los músculos de un lado del cuerpo
Fuerza de los músculos de la mitad inferior del cuerpo
Fuerza de los músculos de todas las extremidades
Fuerza de los músculos del tronco
Fuerza de los músculos de todo el cuerpo
Estructura del cerebro
GOS
TBR
BDAE
Daniels
(Continúa en página siguiente)

factores personales y los factores contextuales (entorno fa-
miliar y socio-laboral) para el planteamiento de objetivos.
Dichos objetivos fueron reevaluados mensualmente con el
fin de determinar logros, plantear nuevos objetivos y anali-
zar los problemas encontrados para la consecución de los
mismos. La duración total del PRI fue de seis meses, con
una media de 10 sesiones individuales semanales. En la eva-
luación postratamiento se siguió el mismo procedimiento
que para la toma de medidas pretratamiento.
Análisis estadísticos
Para la realización del análisis de datos se utilizó el pa-
quete estadístico SPSS sobre nuestro diseño de medidas re-
petidas. Se llevó a cabo la separación de la muestra en dos
grupos en función del tiempo de evolución de la lesión: me-
nor de cinco años, mayor de cinco años. Ambos grupos re-
cibieron el mismo tratamiento estadístico: la comparación
de medias entre las diferentes puntuaciones pre y post tra-
tamiento mediante la prueba t de Student para muestras re-
lacionadas. Una vez calculadas las diferencias de medias
pre-post, seleccionamos aquellos ítems CIF en los que obtu-
vimos diferencias significativas (p≤0,05). A continuación,
calculamos correlaciones entre aquellos ítems significativos
(por una lado, para las medidas pre-tratamiento, y por otro,
para las medidas post-tratamiento) mediante el coeficiente
de correlación de Pearson (p≤0,01). Cabe destacar que no
fue posible calcular dichas correlaciones para el grupo con
evolución de la lesión mayor a cinco años dado que única-
mente obtuvimos diferencia de medias para un solo ítem.
❙Resultados
En los pacientes con una evolución superior a cinco años
obtuvimos, comparando las medias entre antes y después
del tratamiento, diferencias estadísticamente significativas,
mejorando las puntuaciones en la función mental del len-
guaje del Core Set de la CIF después del tratamiento
(p<0,03). Por su parte, en los pacientes con evolución infe-
rior a cinco años, encontramos diferencias significativas de
las medias entre antes y después del tratamiento con mejora
de puntuaciones de las actividades de hablar (p<0,01), co-
mer (p<0,016) y andar distancias largas (p<0,005), sobre
diferentes superficies (p<0,001) o sorteando obstáculos
(p<0,008). De igual modo mejoraron las puntuaciones de
las funciones corporales como la recepción del lenguaje
oral (p<0,003) y escrito (p<0,01); la expresión del lenguaje
oral (p<0,015), escrito (p<0,007) y de signos (p<0,028), y
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GOS: Glasgow Outcome Scale; TBR: Test Barcelona Revisado; BDAE: Boston Diagnostic Aphasia Examination; Daniels: Daniels and
Worthingham´s Muscle Testing; mEFAP: Modified Emory Functional Ambulation Profile; FIM: Functional Independence Measure.
(Viene de página anterior)
Código CIF Título de la categoría CIF Batería/ Test
Categorías del componente «Actividades y Participación»
d330
d450
d4500
d4501
d4502
d4503
d530
d5300
d5301
d5302
d550
Categorías del componente «Factores Ambientales»
e310
Hablar
Andar
Andar distancias cortas
Andar distancias largas
Andar sobre diferentes superficies
Andar sorteando obstáculos
Higiene personal relacionada con los procesos de
excreción
Regulación de la micción
Regulación de la defecación
Cuidado menstrual
Comer
Familiares cercanos
BDAE
10 Metres Walk Test
6 Minutes Walk Test
mEFAP
mEPAP
FIM
FIM

la fuerza de los músculos de un lado del cuerpo (p<0,03) y
de la mitad inferior del cuerpo (p< 0,031).
Tras el tratamiento, la actividad de hablar correlacionó
significativamente con las funciones mentales del lenguaje y
específicamente con la recepción del lenguaje oral
(p<0,000) y escrito (p<0,001); la expresión del lenguaje
oral (p<0,000), escrito (p<0,000) y de signos (p<0,000), y
con las funciones integradoras del lenguaje (p<0,000).
También se obtuvieron correlaciones significativas entre di-
ferentes actividades relacionadas con la marcha: andar dis-
tancias largas correlacionó con andar sobre diferentes su-
perficies (p<0,000) y con andar sorteando obstáculos
(p<0,000). A su vez, andar sobre diferentes superficies co-
rrelacionó con andar sorteando obstáculos (p<0,000). Estas
mismas actividades de andar mostraron correlación con las
funciones relacionadas con la fuerza muscular; andar dis-
tancias largas correlacionó con la fuerza muscular de un la-
do del cuerpo (p<0,002), de la mitad inferior del cuerpo
(p<0,000), de los músculos de todas las extremidades
(p<0,001) y de los músculos de todo el cuerpo (p<0,003).
De igual modo, andar sobre diferentes superficies correla-
cionó significativamente con la fuerza de los músculos de
un lado del cuerpo (p<0,002), de la mitad inferior del cuer-
po (p<0,000), de los músculos de todas las extremidades
(p<0,000), de los músculos del tronco (p<0,001) y de los
músculos de todo el cuerpo (p<0,000). La actividad de an-
dar sorteando obstáculos correlacionó significativamente
con la fuerza muscular de un lado del cuerpo (p<0,000), de
la mitad inferior del cuerpo (p<0,000), de los músculos de
todas las extremidades (p<0,000), de los músculos del tron-
co (p<0,001) y con la fuerza de los músculos de todo el
cuerpo (p<0,000). Igualmente, tras el tratamiento se obtu-
vo correlación significativa entre la actividad de comer y la
fuerza de los músculos de un lado del cuerpo (p<0,007).
❙Discusión
El presente estudio tiene especial relevancia dado que
muestra resultados de gran utilidad tanto para el diseño de
programas de rehabilitación eficaces, como para la mejora
de las directrices de evaluación y tratamiento en pacientes
con ACV, todo ello basado en la inclusión de la CIF dentro
del contexto clínico neurorrehabilitador.
La escisión de la muestra en dos grupos, según los años
de evolución de la lesión, vino justificada por la diferente
respuesta al tratamiento que los pacientes con ACV mues-
tran dependiendo del tiempo de evolución de la enferme-
dad. Una rehabilitación intensiva y precoz es fundamental
ya que los mejores resultados se obtienen los dos primeros
años tras la lesión [9]. De este modo, la práctica clínica es-
tablece que pacientes con menos de cinco años de evolución
responden significativamente mejor al tratamiento que pa-
cientes con más de cinco años de evolución, de ahí que no
consideramos adecuado incluir a pacientes con distinta
evolución temporal dentro del mismo grupo.
Los resultados obtenidos constatan que pacientes con
menos de cinco años de evolución de la enfermedad respon-
den significativamente mejor al tratamiento que pacientes
con más de cinco años de evolución. De hecho, estos últi-
mos apenas muestran mejoría tras el tratamiento salvo en
las funciones del lenguaje referentes a la comprensión oral
incluyendo la discriminación de palabras, órdenes y el ma-
terial ideativo complejo. En cambio, el grupo de pacientes
con evolución menor a cinco años obtiene mejoría signifi-
cativa tras el tratamiento en actividades relacionadas con
andar, hablar y comer, así como en funciones implicadas en
dichas actividades tales como la recepción de lenguaje (oral
y escrito), expresión de lenguaje (oral, escrito y de signos),
funciones integradoras del lenguaje y fuerza de los múscu-
los del cuerpo.
Estudios previos han evidenciado que los programas de
rehabilitación en pacientes con daño cerebral tienen un
efecto positivo sobre el progreso funcional, el nivel de inde-
pendencia, el estatus laboral o del descenso de cuidado, y
mejora de la calidad de vida [10]. En este sentido, una reha-
bilitación intensiva y precoz es fundamental, especialmente
si tenemos en cuenta que a través de la rehabilitación se
consigue un aumento en la calidad de vida de los pacientes
y logros más notables que los derivados de la recuperación
espontánea [11]. El aumento en la participación y grado de
funcionalidad en las actividades descritas para el grupo de
sujetos con menos de cinco años de evolución del ACV evi-
dencia que en las actividades de andar, hablar y comer se
encuentran implicadas funciones motoras para el desempe-
ño de las actividades básicas de la vida diaria, lo que consti-
tuye uno de los principales objetivos en las primeras etapas
de rehabilitación de todo PRI.
Tras el tratamiento obtuvimos correlaciones significativas
entre ítems de distintas actividades y funciones corporales.
Los ítems referidos a ‘andar’ y ‘comer’ correlacionaron con
funciones de la fuerza de los músculos. Una explicación
plausible puede ser que dado que las actividades de andar y
comer conllevan aspectos motores comunes y son determi-
nantes en la vida diaria del paciente, su automatización
puede ser más efectiva, mejorando tras el tratamiento y au-
mentando el grado de participación. Con todo ello pode-
mos concluir que el tratamiento sobre las actividades fun-
cionales mejora significativamente las funciones corporales
que están estrechamente ligadas a dicha actividad.
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Destacamos la efectividad del PRI para la actividad de
‘hablar’ y las funciones del lenguaje implicadas en ella,
concretamente: la recepción del lenguaje de signos; las
funciones mentales necesarias para la producción de men-
sajes en lenguajes que utilizan signos hechos con las manos
y otros movimientos; y las funciones mentales necesarias
para organizar la información de los diferentes dominios
del lenguaje. Todas ellas mejoraron tras el PRI, lo que po-
ne de manifiesto que la terapia del lenguaje debe basarse
en objetivos reales para aumentar el nivel de actividad/
participación en la vida del paciente [12]. En esta línea, es-
tudios previos acerca de la relación entre el ambiente y el
tratamiento de la afasia han puesto de manifiesto que la
generalización contextual implica la adquisición de cono-
cimientos contextuales durante la terapia, además de los
propiamente relacionados con las funciones lingüísticas al-
teradas en la afasia. Esto significa que para aprovechar al
máximo dicha generalización, se requieren modificaciones
terapéuticas y del ambiente enfocadas hacia la uniformi-
dad entre ambas [13].
Asimismo, el hecho de que se obtenga una correlación en-
tre la expresión de lenguaje de signos y la actividad de ha-
blar tanto para las medidas pre como para las post trata-
miento es indicativo de que los gestos están involucrados en
el proceso de recuperación léxica [14]. Del mismo modo, la
actividad de hablar correlaciona con las funciones integra-
doras del lenguaje, lo que apoya estudios previos que sugie-
ren que los gestos pueden jugar un papel muy importante
en la conceptualización del mensaje para ser verbalizado
[15]. Por tanto, el gesto puede desempeñar un papel cru-
cial, no solo en la producción del habla, sino también en la
actividad cognitiva más general [16].
Finalmente, y aunque no sea el objetivo principal del pre-
sente trabajo, cabe destacar que el hecho de haber obtenido
los mismos resultados significativos a partir de la CIF y de
las correspondientes pruebas y escalas de valoración cons-
tata la intrínseca relación entre determinados ítems de la
CIF y de baterías de evaluación estandarizadas, siendo su
utilización conjunta especialmente ventajosa en el diseño de
un PRI y en la valoración de los logros conseguidos.
Concluimos que el PRI desarrollado de acuerdo a la CIF
ha sido eficaz en pacientes con DCS. Por tanto, la CIF se
constituye como una herramienta imprescindible para valo-
rar la situación inicial de los pacientes con DCS, su evolu-
ción y establecer criterios de cambio en las diferentes fases
del proceso rehabilitador. Dentro de este entorno transdis-
ciplinar, la CIF proporciona una sistematización del trabajo
en equipo al englobar aspectos como son las actividades y
participación, los factores ambientales y las funciones y es-
tructuras corporales del paciente, siendo su uso extensible a
otros contextos sociales y educativos. ❙
Agradecimientos
Agradecemos a FUNDACIÓN MAPFRE la ayuda de inves-
tigación concedida para el desarrollo del presente proyecto.
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Conflicto de intereses
Los autores hemos recibido ayuda económica de FUNDACIÓN MAPFRE pa-
ra la realización de este trabajo. No hemos firmado ningún acuerdo por el que
vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comer-
cial o de FUNDACIÓN MAPFRE.