Le jardinier et le botaniste. Proposition d’une organisation minimale de la sémiologie psychiatrique pour l’étudiant en médecine

Abstract

The medical student may have difficulties using accurate and organized terms of psychiatric semiology in order to structure its medical reasoning. The lack of consensus on the organization of psychiatric semiology as well as psychiatric syndromes is one reason for these difficulties. This article proposes a minimum psychiatric semiology of adult that should be used by a medical student. In the first part, called analytic semiology, it will be proposed an organization of psychiatric signs and symptoms based wherever possible on the current data of neuroscience and international consensus. A summary of the different terms of psychiatric semiology that the medical student should known will be proposed with a summary table. In the second part, called syndromic semiology, it will be examined one by one the basic syndromes that psychiatric semiology can identify without prefiguring their psychiatric and non-psychiatric aetiology. The medical reasoning applies in psychiatry will be summarized in as a synthetic support card.

Full text

DÉVELOPPEMENT
PROFESSIONNEL
CONTINU
Le
jardinier
et
le
botaniste.
Proposition
d’une
organisation
minimale
de
la
sémiologie
psychiatrique
pour
l’étudiant
en
médecine
The
gardener
and
the
botanist.
Proposition
of
a
minimal
organisation
of
psychiatric
semiology
for
medical
students
Jean-Arthur
Micoulaud-Franchi
a,b,
*
,c
,
Pierre-Alexis
Geoffroy
a,d,e,f
,
Ali
Amad
a,g
,
Clélia
Quiles
a,h
a
Association
pour
l’enseignement
de
la
sémiologie
psychiatrique,
www.asso-aesp.fr,
service
de
psychiatrie
du
Pr-Bellivier,
hôpital
Fernand-Widal,
200,
Faubourg-Saint-Denis,
75475
Paris
10
e
,
France
b
Services
d’explorations
fonctionnelles
du
système
nerveux,
clinique
du
sommeil,
CHU
de
Bordeaux,
place
Amélie-Raba-Leon,
33076
Bordeaux,
France
c
USR
CNRS
3413
Sanpsy,
CHU
Pellegrin,
université
de
Bordeaux,
33076
Bordeaux,
France
d
Pôle
neurosciences,
AP–HP,
groupe
hospitalier
Saint-Louis–Lariboisière–Fernand
Widal,
75475
Paris
cedex
10,
France
e
UMR-S
1144,
université
Paris
Descartes,
75006
Paris,
France
f
UMR-S
1144,
université
Paris
Diderot,
75013
Paris,
France
g
King’s
College
London,
Institute
of
psychiatry,
psychology
and
neuroscience,
London,
Royaume-Uni
h
Université
de
Bordeaux,
33000
Bordeaux,
France
Résumé
L’étudiant
en
médecine
a
parfois
des
difficultés
à
utiliser
les
termes
sémiologiques
précis
et
organisés
de
la
psychiatrie
et
à
structurer
son
raisonnement
médical
à
partir
de
ces
termes.
Le
manque
de
consensus
sur
une
organisation
de
la
sémiologie
psychiatrique
ainsi
que
sur
les
syndromes
psychiatriques
est
une
des
raisons
de
cette
difficulté.
Cet
article
propose
une
sémiologie
minimale
de
la
psychiatrie
adulte
destinée
à
l’étudiant
en
médecine.
Dans
une
première
partie,
dite
analytique,
sera
proposée
une
organisation
des
signes
et
symptômes
psychiatriques
fondée
dans
la
mesure
du
possible
sur
les
données
actuelles
des
neurosciences
et
les
consensus
internationaux.
Une
synthèse
des
différents
termes
sémiologiques,
que
l’étudiant
en
médecine
nous
semble
devoir
connaître,
sera
proposée
sous
la
forme
d’un
tableau
récapitulatif.
Dans
la
seconde
partie,
dite
syndromique,
seront
étudiés
un
à
un
les
syndromes
élémentaires
que
la
sémiologie
psychiatrique
permet
d’identifier
sans
préfigurer
de
leur
étiologie
psychiatrique
ou
non
psychiatrique.
Le
raisonnement
médical
qui
s’applique
en
psychiatrie
sera
alors
rappelé
sous
la
forme
d’une
fiche
synthétique.
ß
2015
Elsevier
Masson
SAS.
Tous
droits
réservés.
Abstract
The
medical
student
may
have
difficulties
using
accurate
and
organized
terms
of
psychiatric
semiology
in
order
to
structure
its
medical
reasoning.
The
lack
of
consensus
on
the
organization
of
psychiatric
semiology
as
well
as
psychiatric
syndromes
is
one
reason
for
these
difficulties.
This
article
proposes
a
minimum
psychiatric
semiology
of
adult
that
should
be
used
by
a
medical
student.
In
the
first
part,
called
analytic
semiology,
it
will
be
proposed
an
organization
of
psychiatric
signs
and
Annales
Médico-Psychologiques
xxx
(2015)
xxx–xxx
*
Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail
:
jarthur.micoulaud@gmail.com
(J.-A.
Micoulaud-Franchi).
+
Models
AMEPSY-1997;
No.
of
Pages
10
http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2015.04.009
0003-4487/ß
2015
Elsevier
Masson
SAS.
Tous
droits
re
´serve
´s.

symptoms
based
wherever
possible
on
the
current
data
of
neuroscience
and
international
consensus.
A
summary
of
the
different
terms
of
psychiatric
semiology
that
the
medical
student
should
known
will
be
proposed
with
a
summary
table.
In
the
second
part,
called
syndromic
semiology,
it
will
be
examined
one
by
one
the
basic
syndromes
that
psychiatric
semiology
can
identify
without
prefiguring
their
psychiatric
and
non-psychiatric
aetiology.
The
medical
reasoning
applies
in
psychiatry
will
be
summarized
in
as
a
synthetic
support
card.
ß
2015
Elsevier
Masson
SAS.
All
rights
reserved.
Mots
clés
:
Enseignement
;
Diagnostic
;
Méthode
;
Neurosciences
;
Nosographie
psychiatrique
;
Sémiologie
psychiatrique
;
Recherche
Keywords:
Diagnosis;
Method;
Neurosciences;
Psychiatric
nosology;
Psychiatric
semiology;
Research;
Teaching
‘‘The
time
has
come’’
the
Walrus
said,
‘‘To
talk
of
many
things;
of
shoes
and
ships
and
sealing-wax,
and
cabbages
and
kings’’
«
C’est
le
moment
»
dit
le
vieux
morse.
«
Il
faut
parler
de
tout
:
Soulier–Bateaux–Cachets
et
seaux–Monarques–Salade
de
choux.
»
Lewis
Carroll,
The
Walrus
and
the
Carpenter/
Le
vieux
morse
et
le
menuisier,
1872
1.
INTRODUCTION
L’enseignement
de
la
psychiatrie
est
tiraillé
entre
deux
extrêmes
pédagogiques.
D’un
côté,
l’enseignant
est
amené
à
présenter
la
richesse
historique
et
théorique
de
sa
discipline
qui
en
fait
une
des
branches
de
la
médecine
les
plus
captivantes
[28,29].
D’un
autre
côté,
l’enseignant
doit
aider
l’étudiant
à
organiser
sa
mémoire
sémantique
(i.e,
«
système
de
généralisation
de
l’information
par
lequel
l’individu
stocke
sa
connaissance
du
monde
»)
en
utilisant
un
vocabulaire
consensuel,
cohérent
et
harmonisé
dans
l’ensemble
de
son
enseignement
[44].
En
effet,
en
l’absence
d’un
tel
travail
d’harmonisation
sémantique,
l’étudiant
pourrait
avoir
une
impression
d’accumulation
de
termes
tous
plus
hermétiques
les
uns
que
les
autres
comme
dans
le
poème
de
Lewis
Carrol,
«
Soulier–Bateaux–Cachets
et
seaux–Monarques–Salade
de
choux
».
Une
organisation
des
termes
s’impose
donc
tant
d’un
point
de
vue
sémiologique
(i.e
«
étude
des
signes
et
des
symptômes
»
[30])
que
nosographique
(i.e
«
distribution
méthodique
dans
laquelle
les
maladies
sont
groupées
par
classes
»
[11,30]).
«
Cabbages
and
Kings
»,
«
Monarques
et
Salades
de
choux
»
était
le
titre
d’un
éditorial
et
d’un
ensemble
de
réponses
associées
[5,16,55],
concernant
le
travail
de
classification
de
la
sémiologie
des
crises
épileptiques
réalisé
par
l’International
League
Against
Epilepsy
(ILAE).
Il
soulignait
ainsi
la
nécessité
d’une
organisation
sémiologique
en
épileptologie.
Au
sein
de
l’ILAE,
d’intenses
discussions
d’organisation
et
de
classification
concernant
en
effet
les
aspects
à
la
fois
sémiologiques
des
crises
épileptiques
[31]
et
les
aspects
nosographiques
des
épilepsies
[17]
ont
rassemblé
des
experts
de
la
discipline
[6].
Ces
discussions
ont
soulevé
des
questions
tant
épistémologiques
(«
qu’est-ce
qu’une
bonne
classification
?
»),
neurophysiolo-
giques
(«
sur
quoi
baser
une
bonne
classification
?
»)
que
cliniques
(«
à
quoi
doit
servir
une
classification
?
»).
En
psychiatrie,
les
discussions
portant
sur
les
classifications
semblent
s’être
focalisées
principalement
sur
les
aspects
nosographiques
[8,12,23,40–43].
Les
aspects
sémiologiques
semblent
étonnamment
laissés
de
côté.
Pourtant
la
sémiologie
est
la
première
étape
de
l’enseignement
d’une
discipline
médicale,
puisque
l’étudiant
doit
apprendre
à
repérer
les
signes
(observation
clinique
objective)
et
les
symptômes
(expériences
subjectives
décrites
par
le
patient)
des
maladies
[30].
Il
reste
donc
important
de
pouvoir
présenter
aux
étudiants
une
organisation
pertinente
des
termes
sémiologiques.
L’objectif
de
l’Association
nationale
pour
l’Enseignement
de
la
Sémiologie
Psychiatrique
(AESP)
a
été
de
fédérer
sur
le
plan
national
des
psychiatres
exerçant
des
activités
d’enseignement
de
la
sémiologie
psychiatrique
afin
de
proposer
du
matériel
pédagogique
harmonisé
et
de
favoriser
l’enseignement
de
la
sémiologie
et
de
la
nosographie
psychiatrique.
Plusieurs
travaux
de
conceptualisation
et
de
consensus
ont
été
effectués
et
proposés
en
libre
accès
sur
www.asso-aesp.fr,
dont
un
travail
réalisé
en
partenariat
avec
le
CNUP
(Collège
National
des
Universitaires
de
Psychiatrie)
et
ayant
abouti
à
la
publication
du
référentiel
de
psychiatrie
pour
la
préparation
de
l’Examen
National
Classant
(ECN)
[1].
Dans
cet
ouvrage,
mais
aussi
dans
chaque
contenu,
une
attention
particulière
a
été
portée
sur
la
cohérence
et
l’harmonisation
des
termes
sémiologiques
et
nosographiques
[33].
Le
référentiel
de
psychiatrie,
destiné
aux
étudiants
préparant
l’ECN
(4
e
,
5
e
,
6
e
années
de
médecine)
[1],
se
devait
de
se
coupler
avec
un
document
de
sémiologie
psychiatrique
pour
les
étudiants
de
2
e
et
3
e
année.
Ce
document
permettrait
ainsi
une
première
approche
des
troubles
mentaux,
préparant
l’enseignement
pour
les
années
suivantes.
Dans
ce
contexte,
nous
proposons
ici
d’aborder
la
richesse
clinique
que
représente
la
sémiologie
psychiatrique
d’une
manière
minimale.
Cet
article
a
pour
objectif
d’aider
l’étudiant
en
médecine
à
utiliser
des
termes
sémiologiques
précis
et
organisés
de
manière
cohérente.
La
sémiologie
minimale
présentée
dans
cet
article
est
le
complément
nécessaire
à
la
nosographie
minimale
présentée
dans
un
article
précédent
[33].
La
sémiologie
psychiatrique
sera
présentée
en
deux
grandes
parties.
Dans
la
première
partie,
dite
analytique,
sera
proposée
une
organisation
des
signes
et
symptômes
psychia-
triques
fondée
dans
la
mesure
du
possible
sur
les
données
actuelles
des
neurosciences
et
les
consensus
internationaux
[18,27].
Une
synthèse
des
différents
termes
sémiologiques
que
l’étudiant
en
médecine
nous
semble
devoir
connaître
sera
proposée
sous
la
forme
d’un
tableau
récapitulatif.
Dans
la
J.-A.
Micoulaud-Franchi
et
al.
/
Annales
Médico-Psychologiques
xxx
(2015)
xxx–xxx2
+
Models
AMEPSY-1997;
No.
of
Pages
10

seconde
partie,
dite
syndromique,
seront
étudiés
un
à
un
les
syndromes
élémentaires
que
la
sémiologie
psychiatrique
permet
d’identifier
sans
préfigurer
de
leur
étiologie
psychia-
trique
ou
non
psychiatrique.
Le
raisonnement
médical
qui
s’applique
en
psychiatrie
sera
alors
rappelé
sous
la
forme
d’une
fiche
synthétique.
2.
SÉMIOLOGIE
PSYCHIATRIQUE
ANALYTIQUE
2.1.
Le
jardinier
et
le
botaniste
:
deux
logiques
d’organisation
Contrairement
à
la
sémiologie
neurologique
[10]
qui
propose
une
sémiologie
analytique
et
topographique
fondée
sur
une
connaissance
de
la
neuro-anatomie
et
une
physiopathologie
principalement
d’ordre
lésionnelle
[53],
la
sémiologie
psychia-
trique
semble
présenter
des
fondements
plus
hétérogènes,
à
la
fois
historiques
et
théoriques.
Cette
hétérogénéité
apparente
impose
de
questionner
la
méthode
pour
organiser
des
termes
sémiologiques.
John
Hughlings
Jackson
(1835–1911),
neurologue
qui
inspira
les
travaux
de
Henri
Ey
et
sa
théorie
de
l’organodynamisme
[13],
a
comparé
la
problématique
du
médecin
face
à
l’organisation
de
la
sémiologie
à
celle
de
l’organisation
des
plantes
par
le
jardinier
ou
le
botaniste.
Le
botaniste,
tel
un
scientifique,
a
besoin
d’une
taxinomie
(i.e
«
ensemble
des
principes
et
des
règles
gouvernant
la
classification
des
êtres
vivants
»
[30])
;
le
jardinier
a
besoin
d’un
outil
d’organisation
pratique,
qu’il
puisse
utiliser
au
quotidien
[25].
«
Il
existe
deux
manières
d’explorer
les
maladies
corres-
pondant
à
deux
types
d’organisation
:
empirique
et
scientifique.
La
première
est
illustrée
par
la
manière
dont
un
jardinier
classe
les
plantes,
la
deuxième
par
la
manière
dont
un
botaniste
les
classe.
Au
sens
strict
du
terme
la
première,
par
le
jardinier,
est
simplement
un
arrangement.
Il
s’arrange,
par
exemple,
pour
classer
les
plantes
en
‘‘plantes
comestibles’’
et
‘‘plantes
d’ornement’’.
Dans
la
classe
‘‘plantes
d’ornement’’
seront
retrouvés
les
arbres,
arbustes
et
fleurs.
Il
s’agit
d’une
utilisation
directe
des
connaissances
dirigée
vers
un
but,
que
l’on
pourrait
également
appeler
«
utilisation
pratique
du
savoir
».
L’autre
type
d’organisation
(qui
à
proprement
parler
est
la
seule
à
pouvoir
être
appelée
classification)
a
pour
objectif
une
meilleure
organisation
des
connaissances
pour
elle-même,
permettant
ainsi
de
découvrir
des
relations
entre
des
observations.
Il
s’agit
d’un
guide
méthodologique
permettant
de
poursuivre
les
investigations
scientifiques.
L’utilité
de
cette
approche
scienti-
fique
est
grande
mais
indirecte
»
[25].
Cette
double
logique
d’organisation,
du
jardinier
qui
arrange
et
du
botaniste
qui
classe
(et
crée
une
taxinomie),
se
retrouve
en
psychiatrie
(Fig.
1).
Il
est
ainsi
possible
d’expliquer
cette
distinction
aisément
à
l’étudiant
en
médecine,
afin
qu’il
comprenne
les
fondements
de
l’organisation
de
la
nosographie
[33]
et
de
la
sémiologie
psychiatrique.
La
logique
du
jardinier
pourrait
se
rapporter
à
la
nosographie
telle
que
proposée
par
la
Classification
Interna-
tionale
des
Maladies
[37],
le
Manuel
diagnostique
et
statistique
des
troubles
mentaux
dans
sa
version
IV
révisée
et
traduite
en
français
(ou
DSM-IV-TR)
[3,14],
mais
également
dans
son
évolution
dans
sa
version
5
(ou
DSM-5)
[4,12,23].
La
définition
des
troubles
mentaux
en
psychiatrie
s’inscrit
en
effet
dans
une
démarche
épidémiologique
pragmatique
qui
consiste
à
définir
les
troubles
suivants
[21,33]
:

leurs
similitudes
sémiologiques
;

leur
évolution
ou
pronostic
;

leurs
cibles
thérapeutiques.
Cette
logique
de
jardinier
en
médecine
donne
une
place
centrale
au
pronostic
et
à
la
capacité
à
prédire
l’issue
avec
ou
sans
traitement
:
«
diagnosis
is
prognosis
»
[20].
Cette
logique
est
également
sous-tendue
par
un
impératif
de
fidélité
inter-
juge
[26],
qui
consiste
à
s’arranger
pour
qu’un
même
diagnostic
posé
par
deux
médecins
ne
diffère
pas
devant
une
même
situation
clinique
[12].
La
logique
du
botaniste
est
celle
en
œuvre
dans
le
projet
des
Research
Domain
Criteria
(RDoC)
:
«
Critères
pour
des
domaines
de
recherche
»
[24]
ou
encore
dans
les
approches
transdiagnostiques
des
symptômes
et
signes
psychiatriques
[9].
La
définition
des
symptômes
et
signes
psychiatriques
s’inscrit
alors
dans
une
démarche
neuroscientifique
qui
consiste
à
définir
les
troubles
suivant
:

leurs
mécanismes
neurobiologiques,
le
plus
souvent
selon
une
approche
fonctionnelle
plus
que
lésionnelle
;

des
grands
domaines
correspondant
à
certains
circuits
neuronaux
spécifiques,
selon
la
perspective
«
common
symptom,
common
circuit
»
[9]
;

une
analyse
stratifiée
depuis
l’analyse
moléculaire
et
génétique
jusqu’à
l’analyse
comportementale
et
subjective.
Les
grands
domaines
définis
sont
:

le
système
d’éveil
(«
arousal
»),
le
sommeil
et
le
cycle
circadien,
qui
correspondent
aux
circuits
neuronaux,
avec
en
particulier
la
formation
réticulée
[36],
impliquée
dans
la
régulation
de
la
balance
énergétique
et
du
sommeil
;

le
système
cognitif,
qui
correspond
aux
circuits
neuronaux,
en
particulier
corticaux-corticaux,
avec
les
cortex
frontal,
cingulaire
dorsal
et
pariétal
dorsal
[9],
impliqués
dans
les
grandes
fonctions
cognitives
(attention,
mémoire,
percep-
tions,
langage,
fonctions
exécutives)
;

le
système
de
valence
positive
et
négative,
qui
correspond
aux
circuits
neuronaux,
en
particulier
corticaux-sous
corticaux
avec
l’amygdale,
le
striatum,
le
cortex
préfontal
médial
et
latéral
[9],
impliqués
dans
la
réponse
aux
stimuli
motivationnels
(positif)
et
dans
la
réponse
aux
stimuli
aversifs/stressants
(négatifs)
;

le
système
des
processus
sociaux,
qui
correspond
aux
circuits
neuronaux,
impliquant
notamment
le
réseau
neuro-
nal
par
défaut
avec
la
jonction
temporo-pariétale,
le
cortex
cingulaire
postérieur
et
le
cortex
préfrontal
ventro-médial
[9],
impliqués
dans
les
réponses
aux
stimuli
inter-personnels.
Les
strates
d’analyses
sont
séparées
en
différents
niveaux
:

génétique
;

moléculaire
;

cellulaire
;

des
circuits
neuronaux
;

physiologique
;

comportemental
;

subjectif.
J.-A.
Micoulaud-Franchi
et
al.
/
Annales
Médico-Psychologiques
xxx
(2015)
xxx–xxx
3
+
Models
AMEPSY-1997;
No.
of
Pages
10

Fig.
1.
Raisonnement
médical
en
psychiatrie.
Ce
raisonnement
se
situe
à
l’interface
entre
deux
démarches
:
neuroscientifique
et
épidémiologique.
La
première
permet
d’avoir
une
compréhension
physiopathologique
des
signes
et
symptômes
psychiatriques.
La
seconde
permet
de
définir
des
maladies
utiles
pour
la
prise
de
décision
médicale.
À
noter
que
le
recueil
systématique
des
signes
et
symptômes
psychiatriques
est
associé
à
une
nécessaire
posture
compréhensive
du
vécu
d’autrui
[19–47].
J.-A.
Micoulaud-Franchi
et
al.
/
Annales
Médico-Psychologiques
xxx
(2015)
xxx–xxx4
+
Models
AMEPSY-1997;
No.
of
Pages
10

Cette
logique
de
botaniste
à
l’œuvre
dans
le
projet
des
RDoC
a
été
créée
avec
la
volonté
d’augmenter
la
validité
scientifique
des
diagnostics
psychiatriques
[12],
en
attribuant
un
fondement
neurobiologique
unique
à
chaque
trouble
psychiatrique
diagnostiqué
et
de
réaliser
ainsi
une
classification
à
proprement
parler
«
taxinomique
»
[26,55].
Cependant,
les
discussions
nombreuses
sur
la
validité
et
la
précision
scientifique
des
entités
diagnostiques
en
psychiatrie
[8,12,23,40–43]
ne
doivent
pas
faire
sous-estimer
la
pertinence
et
l’utilité
clinique
des
approches
épidémiologiques
pragmati-
ques
pour
définir
une
maladie
[20,26,33].
Ainsi,
l’approche
du
DSM
(épidémiologique,
permettant
des
arrangements
nosographiques)
et
l’approche
des
RDoC
(neuroscientifique,
permettant
une
classification
des
signes
et
symptômes)
peuvent
bénéficier
de
manière
complémentaire
à
la
réflexion
médicale
psychiatrique
qui
se
situe
d’une
certaine
manière
à
l’interface
(Fig.
1).
Le
botaniste
peut
aider
le
jardinier
et
inversement
[5].
2.2.
Connaissances
sémiologiques
minimales
Dans
le
Tableau
1,
nous
avons
regroupé
l’ensemble
des
termes
sémiologiques
afin
d’aider
l’étudiant
en
médecine
à
les
mémoriser
d’une
manière
organisée.
La
connaissance
précise
de
ces
termes
sera
nécessaire
pour
qu’il
puisse
aborder
ensuite
la
nosographie
psychiatrique
[33]
et
la
préparation
de
l’ECN
sur
le
référentiel
[1].
Ces
termes
ont
été
organisés
de
manière
analytique
suivant
les
grands
domaines
proposés
par
les
RDoC.
Une
strate
d’analyse
supplémentaire
a
été
rajoutée
aux
RDoC
:
la
strate
sémiologique.
Cette
logique
permet
d’expliquer
à
l’étudiant
en
médecine
que
si
pour
chaque
trouble
mental,
une
étiopa-
thogénie
unique
est
difficile
à
définir,
pour
chaque
symptôme
ou
signe
clinique
une
compréhension
de
plus
en
plus
fine
et
valide
des
circuits
neuronaux
et
de
la
physiopathologie
impliqués
est
possible.
C’est,
par
exemple,
le
cas
des
altérations
du
sommeil
[19],
des
hallucinations
[2]
et
d’autres
symptômes
ou
signes
psychiatriques
que
l’on
retrouve
dans
les
troubles
psychiatriques
définis
suivant
le
DSM
[3]
ou
la
CIM
[37].
3.
SÉMIOLOGIE
PSYCHIATRIQUE
SYNDROMIQUE
3.1.
Six
syndromes
psychiatriques
Le
regroupement
des
signes
et
symptômes
en
syndrome
est
une
démarche
essentielle
dans
le
raisonnement
clinique
diagnostique
[54].
Un
syndrome
se
définit
par
un
«
ensemble
de
symptômes
et
signes
cliniques
et
de
modifications
pathologiques,
toujours
associés,
dont
les
causes
ou
les
mécanismes
peuvent
être
différents
et
qui
permettent
d’individualiser
une
affection
»
[30].
Les
étapes
habituelles
pour
porter
un
diagnostic
en
médecine
suivent
un
raisonnement
déductif,
où
la
place
du
syndrome
est
centrale
(Fig.
1)
:

la
première
étape
consiste
en
un
repérage
de
symptômes
(ce
dont
se
plaignent
les
malades)
et
de
signes
cliniques
(ce
que
recueillent
les
médecins
lors
de
l’examen
clinique)
;

la
deuxième
étape
consiste
à
regrouper
les
différents
symptômes
retrouvés
afin
de
constituer
des
catégories
cohérentes,
amenant
le
médecin
à
mettre
en
évidence
un
syndrome
;

la
troisième
étape
consiste
à
confronter
le
syndrome
au
contexte
clinique
et
aux
résultats
des
examens
para-
cliniques,
afin
de
porter
un
diagnostic
dans
le
cadre
d’une
nosographie
établie
et
sur
la
base
d’une
cause
étiopatho-
génique.
Ainsi,
un
syndrome
peut
avoir
différentes
étiologies.
Bien
qu’il
n’existe
pas
de
consensus
dans
ce
domaine,
il
est
proposé
à
visée
pédagogique
d’organiser
la
sémiologie
psychiatrique
(chez
l’adulte)
autour
de
six
grands
syndromes
(Fig.
1)
:

un
syndrome
de
désorganisation
avec
la
présence
de
symptômes
et
signes
cognitifs,
émotionnels
et
comporte-
mentaux
[1,33]
;

un
syndrome
positif,
avec
la
présence
d’idées
délirantes
et/ou
d’hallucinations
[1,33]
;

un
syndrome
négatif,
avec
la
présence
de
symptômes
et
signes
cognitifs,
émotionnels
et
comportementaux
[1,33]
;

un
syndrome
thymique
avec
la
présence
de
symptômes
et
signes
psychoaffectifs,
psychomoteurs
et
instinctuels,
qui
peut
être
de
type
dépressif,
maniaque
ou
mixte
[1,33]
;

un
syndrome
anxieux
avec
des
symptômes
(subjectifs),
des
signes
(objectifs)
et/ou
des
signes
de
dissociation
[1,33]
;

un
syndrome
suicidaire
avec
la
présence
de
symptômes
et
signes
cognitifs,
émotionnels
et
comportementaux
[1,33].
Comme
il
est
décrit
dans
le
référentiel
de
préparation
à
l’ECN
[1],
chaque
syndrome
peut
être
:

d’étiologie
psychiatrique
(«
épisode
»
dans
le
cadre
d’un
recueil
de
symptômes
et
signes
actuels,
et
«
trouble
»
dans
le
cadre
d’un
recueil
longitudinal
sur
la
vie
entière)
;

d’étiologie
non
psychiatrique
(par
exemple
neurologique,
endocrinien,
toxique,
etc.).
Dans
le
cadre
d’une
étiologie
psychiatrique,
un
syndrome
ne
préjuge
pas
du
trouble
psychiatrique.
Ainsi,
un
syndrome
positif
ou
un
syndrome
anxieux
peut
se
retrouver
dans
le
cadre
d’une
étiologie
de
type
trouble
bipolaire
avec
épisode
maniaque
et
pas
uniquement
dans
le
cadre
d’un
trouble
psychotique
ou
d’un
trouble
anxieux.
3.2.
La
confusion
dans
l’utilisation
de
la
notion
de
syndrome
en
psychiatrie
En
dehors
de
l’absence
de
consensus
clair
et
international
sur
la
définition
des
syndromes
en
psychiatrie,
mais
qui
n’est
en
définitive
pas
spécifique
de
cette
discipline
[5],
deux
éléments
supplémentaires
semblent
entraîner
la
confusion
par
rapport
à
la
notion
de
syndrome
en
psychiatrie.
Ces
éléments
sont
importants
à
prendre
en
compte
car
ils
nous
semblent
détourner
l’étudiant
d’un
raisonnement
médical
rigoureux
et
nécessaire
en
psychiatrie.
J.-A.
Micoulaud-Franchi
et
al.
/
Annales
Médico-Psychologiques
xxx
(2015)
xxx–xxx
5
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AMEPSY-1997;
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of
Pages
10

Tableau
1
Proposition
d’un
recueil
minimal
et
d’une
organisation
des
termes
de
sémiologie
psychiatrique
pour
l’étudiant
en
médecine.
Domaines
d’analyse
sémiologique
Sous-domaines
Signes
ou
symptômes
Éveil
Sommeil
Quantité
Insomnie
(avec
ou
sans
fatigue),
hypersomnie
Qualité
Cauchemar
Éveil
Hypoéveil
Baisse
de
vigilance
<
confusion
<
obnubilation
Hyperéveil
Hyperéveil
anxieux
Cognition
Attention
Diminuée
Hypoprosexie
(difficulté
de
concentration)
Distractibilité
par
distracteur
interne
(pensée)
ou
externe
(stimuli)
Augmentée
Hyperprosexie
(polarisation
attentionnelle
excessive
sur
un
stimulus)
Mémoire
À
long
terme
Altération
mémoire
épisodique
:
amnésie,
paramnésie
(illusion
de
mémoire)
À
court
terme
Oubli,
erreur,
perte
Perception
Cinq
sens
Hallucinations
psychosensorielles
:
visuelles,
auditives,
acoustico
verbales
(
attitudes
d’écoute,
soliloquie),
olfactives,
gustatives,
tactiles,
cénesthésiques
Hypersensibilité
(hyperésthésie
sensorielle)/hyposensibilité
(hypoesthésie
sensorielle)
Perte
intimité
psychique
Hallucinations
intrapsychiques
(dévidement
de
pensée,
diffusion
de
pensée,
vol
de
pensée,
écho
de
pensée,
commentaires
de
pensée,
commentaires
d’acte,
acte
imposé)
Dissociation
Déréalisation
(expérience
d’étrangeté
de
la
perception
du
monde)
Dépersonnalisation
(expérience
d’étrangeté
de
la
perception
de
soi)
Langage/pensée
Contenu
Idée
délirante
(thème,
mécanisme,
adhésion,
systématisation,
participation
émotionnelle
et
comportementale)
Idées
anxieuses,
l’origine
perçue
de
la
peur
vient
:
d’un
évènement
stressant
:
remémoration
de
soi
:
idées
liées
à
la
crainte
de
faire
une
attaque
de
panique,
idées
obsessionnelles
(pensées
intrusives
récurrentes
reconnues
comme
inappropriées
par
le
sujet
source
d’anxiété),
à
thème
de
contamination,
pensées
interdites,
symétrie,
accumulation
de
l’extérieur
:
non
liées
à
une
situation
particulière
(soucis/inquiétude
excessive),
liées
à
une
situation
particulière
(idée
anxieuse
spécifique
provoquée
par
un
objet/une
situation
particulière,
idée
anxieuse
sociale
en
situation
de
performance,
d’interaction,
d’observation
ou
d’affirmation
de
soi
en
lien
avec
le
jugement
d’autrui)
Idées
liées
à
l’humeur
:
si
humeur
dépressive
:
pensées
dépressives
sur
soi/le
monde
(culpabilité,
honte,
regret,
autodépréciation),
ruminations
dépressives
ou
anxieuses,
péjoration
de
l’avenir,
sentiment
d’échec,
idées
morbides,
idées
suicidaires
si
humeur
expansive
:
pensées
positives
sur
soi/sur
le
monde
(idées
de
grandeur,
optimisme
démesuré)
Cours
(dynamique)
Augmenté
:
pensée
:
tachypsychie,
fuite
des
idées,
relâchement
des
associations
(coq-à-
l’âne),
associations
par
assonance
langage
:
logorrhée,
volubilité,
débit
accéléré,
verbigérations,
palilalie
(répétition
de
sons),
écholalie
Diminué
:
pensée
:
bradypsychie,
monidéisme,
anidéisme
langage
:
réponses
laconiques,
pauvreté
du
discours,
mutisme,
alogie
(mutisme
consécutif
à
un
anidéisme),
débit
lent,
latence
de
réponse,
discours
non
spontané
Altéré
:
discontinuité
(barrage,
fading),
pensée
et
discours
incohérents
ou
peu
compréhensibles
du
fait
d’un
discours
:
digressif
(qui
digresse
sans
logique
apparente),
tangentiel
(discours
juste
à
côté),
circonlocutoire
(qui
tourne
en
rond),
allusif
(discours
métaphorique),
vague,
sans
idée
directrice
Forme
Au
niveau
phonétique
:
timbre
altéré
(dysprosodie),
voix
monocorde,
volume
diminué
ou
augmenté,
prononciation
modifiée
Au
niveau
lexicosémantique
:
néologisme
(invention
de
mots),
paralogisme
(utilisation
de
mots
à
côté
de
leur
signification)
Au
niveau
syntaxique
:
agrammatisme
Pragmatique
du
langage
:
langage
non
verbale
altéré
Schizophasie
(nouveau
langage)
Fonctions
exécutives
Planification
Aboulie
(manque
d’initiative
de
l’action
malgré
l’idée
de
l’acte),
apragmatisme
(incapacité
à
avoir
l’idée
d’une
action),
indécision,
difficulté
d’organisation
J.-A.
Micoulaud-Franchi
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al.
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Médico-Psychologiques
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10

Tableau
1
(Suite
)
Domaines
d’analyse
sémiologique
Sous-domaines
Signes
ou
symptômes
Inhibition
Des
fonctions
instinctuelles
:
hyposexualité/hypersexualité,
baisse
libido/
libido
exacerbée,
anorexie/hyperphagie
Impulsivité
(acte
non
mentalisé),
raptus
(impulsion
très
brusque)
Jugement
Facilité/diminué
(carence
de
jugement)
Altéré
:
pensée
illogique,
paralogique,
pseudologique,
fausseté
du
jugement,
interprétation
erronée
Cognition
sociale
Reconnaissance
des
émotions
Difficulté
dans
la
reconnaissance
des
émotions
sur
le
visage
d’autrui
Théorie
de
l’esprit
Difficulté
à
attribuer
à
autrui
des
pensées
et
comportements
différents
des
siens
Affect
Émotion
(réponse
émotionnelle
à
un
stimulus)
Type
Positif
:
joie,
euphorie
Négatif
:
tristesse,
peur,
dégout,
colère
Inadapté
:
réaction
émotive
inappropriée,
paradoxale,
imprévisible,
ambivalente
Intensité
Augmenté
:
hyperesthésie
affective/hyperréactivité
émotionnelle,
tension
interne
Diminué
:
hypoesthésie
affective,
anesthésie
affective,
affects
abrasés/restreints
Humeur
(tonalité
émotionnelle
globale
et
durable
qui
colore
la
perception)
Augmentée
Hyperthymie,
euphorie,
humeur
expansive
(exaltation
thymique),
Hypersyntonie
(hypersensibilité
au
contexte),
humeur
labile
(versatile)
Diminuée
Hypothymie
douloureuse,
humeur
dépressive,
athymie
(indifférence
thymique)
Normal
Euthymie
Anxiété
Symptôme
subjectif
Sentiment
d’anxiété,
anxiété
anticipatoire
Signes
physiques
neurovégétatif
Signes
sympathiques
(palpitations,
éréthisme
cardiaque,
tachycardie,
tachypnée,
douleur/gêne
thoracique,
sensation
d’étranglement/d’étouffement/
de
souffle
coupé,
nausée/gêne
abdominale,
constipation,
vertige
instabilité,
sentiment
d’évanouissement/tête
vide,
paresthésies,
tremblements,
tension/
secousses
musculaires,
frissons,
hypersudation,
bouffées
de
chaleur)
Hyperréactivité
neurovégétative
Douleur
physique
Motivation
Modification
Avolition
(manque
de
motivation
pour
réaliser
un
acte),
désintérêt
Craving
(envie
extrême
d’un
comportement)
Récompense
Anhédonie
(perte
de
capacité
à
éprouver
du
plaisir),
hyperhédonie
Tolérance,
sevrage
Comportement
Présentation
intersubjective
Apparence
Incurie,
clinophilie
Allure
extravagante,
bizarre
Mimique
Diminuée
:
hypomimie,
amimie
Augmentée
:
hypermimie
Dysmimie
:
paramimie
(mimique
discordante),
échomimie
(mimique
d’emprunt),
rire
immotivé/non
adapté
Activité
psychomotrice
Diminuée
:
bradykinésie,
inertie,
stupeur
(absence
de
toute
activité),
catalepsie
(absence
initiation
motrice),
posture
catatonique,
négativisme
(opposition
à
toute
sollicitation)
Augmentée
:
instabilité/agitation
motrice,
hyperkinésie/hyperréactivité
improductrive,
tasykinésie
(besoins
impérieux
de
déambuler),
impatience
Altérée
:
maniérisme,
préciosité,
attitudes
empruntées,
parakinésies,
stéréotypies,
échopraxie/échokinésie,
persévérations
motrices
Interactions
Diminuées
:
repli
Augmentées
:
familiarité,
ludisme,
causticité,
irritabilité,
agressivité
Évitements
Microévitements
Comportements
de
sécurité
utilisés
afin
de
pouvoir
affronter
une
situation
anxiogène
Macroévitements
Évitements
en
lien
avec
une
situation
anxiogène
Compulsions
Répétitif
avec
rituel
ou
sans
caractère
magique
Vérification,
lavage,
conjuration
Conduites
Retrait/repli
social
À
risque
:
conduites
de
provocation,
d’hostilité,
d’agression
d’autrui,
de
destruction,
vol,
de
violation
des
règles
établis,
d’atteinte
au
mœurs
Bizarre
:
actes
insolites,
étranges,
hermétiques,
imprévisibles,
immotivés,
errance,
voyage
pathologique
Suicidaire
:
recherche
de
moyens
létaux
J.-A.
Micoulaud-Franchi
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3.2.1.
Trouble
et
syndrome
L’étudiant
en
médecine
doit
bien
comprendre
la
différence
entre
un
syndrome
et
un
trouble.
Pour
définir
un
trouble
mental,
il
faut
:

des
critères
sémiologiques
spécifiques,
avec
des
symptômes
(subjectifs)
et
des
signes
(objectifs)
qui
seront
le
plus
souvent
à
organiser
en
syndrome
;

des
critères
d’évolution
temporelle,
c’est-à-dire
une
rupture
par
rapport
à
l’état
antérieur
avec
une
durée
de
persistance
des
symptômes
et
signes
cliniques
;

des
critères
fonctionnels
avec
une
répercussion
psycholo-
gique
(avec
souffrance
psychique
et/ou
altération
de
la
qualité
de
vie)
et/ou
une
répercussion
sociale
(avec
la
notion
de
handicap).
Enfin,
le
diagnostic
d’un
trouble
mental
ne
se
pose
définitivement
qu’après
avoir
éliminé
un
diagnostic
différentiel
:
psychiatrique
(autre
trouble
mental
expliquant
mieux
la
sémiologie
recueillie),
ou
non
psychiatrique.
Il
n’existe
pas,
à
ce
jour,
d’examen
paraclinique
pour
confirmer
le
diagnostic
de
trouble
mental.
En
revanche,
l’élimination
d’un
diagnostic
différentiel
non
psychiatrique
peut
nécessiter
des
examens
paracliniques.
Ainsi,
un
syndrome
psychiatrique
est
différent
d’un
trouble
psychiatrique
qui
implique
pour
être
posé
des
critères
supplémentaires.
Un
syndrome
thymique
de
type
dépressif
peut
être
expliqué
par
un
trouble
dépressif
persistant
ou
récurrent,
à
condition
que
les
critères
supplémentaires
d’évolution
temporelle,
de
répercussion
fonctionnelle
et
d’absence
de
diagnostic
différentiel
soient
regroupés
[1,3].
Mais
un
syndrome
dépressif
peut
être
expliqué
par
une
maladie
non
psychiatrique
(par
exemple,
une
hypothyroïdie
auto-
immune)
et,
dans
ce
cas,
le
terme
de
trouble
dépressif
persistant
est
à
éviter
et
le
terme
de
syndrome
thymique
de
type
dépressif
«
secondaire
»
à
cette
maladie
non
psychiatrique
est
à
préférer
par
souci
de
cohérence
sémiologique
et
nosographique.
3.2.2.
Approche
intuitive
et
approche
analytique
Il
s’agit
pour
l’étudiant
en
médecine
de
ne
pas
se
laisser
emporter
trop
rapidement
par
une
intuition
clinique
allant
directement
au
diagnostic
de
trouble
psychiatrique
sans
passer
par
le
raisonnement
médical
analytique
et
déductif
[45].
L’ensemble
du
raisonnement
médical
avec
l’évaluation
des
différentes
hypothèses
diagnostiques
face
à
un
syndrome
est
à
conserver
en
psychiatrie.
Cette
dichotomie
entre
une
approche
intuitive
et
une
approche
analytique
est
caractéris-
tique
pourtant
de
dichotomies
traversant
l’histoire
et
les
théories
psychiatriques
:
biologique/psychologique,
cerveau/
esprit,
psychotrope/psychothérapie,
diagnostic/patient,
théo-
rie/instanciation,
général/individuel,
technique/raison
pratique
[39].
Ces
dichotomies
ont
donc
structuré
également
l’appro-
che
sémiologique
en
psychiatrie
qui
se
séparerait
entre
deux
approches
[7]
:

une
approche
inductive
et
intuitive,
non
spécifique
à
la
psychiatrie
[45],
mais
particulièrement
présente
dans
la
sémiologie
des
troubles
psychiatriques
du
fait
de
leur
caractère
principalement
subjectif
[35,38,51]
;

une
approche
déductive
et
analytique,
correspondant
aux
approches
reposant
sur
un
entretien
structuré
et
complet
tel
que
le
MINI
[50]
ou
la
SCID
dans
une
version
plus
complète
[15].
L’approche
inductive
et
intuitive
a
pu
être
conceptualisée
de
différentes
manières
[7].
Ainsi,
Rumke
a
théorisé
le
concept
de
«
Praecox
Gefühl
»
afin
de
décrire
le
sentiment
qui
s’établit
chez
le
clinicien
lors
du
diagnostic
de
trouble
schizophrénique
[47].
Ce
sentiment
devait
dépasser
la
simple
description
sémiologique
analytique
pour
décrire
un
sentiment
plus
global
lié
au
vécu
schizophrénique.
«
Précoce
»
renvoie
non
pas
au
sentiment
obtenu
rapidement
dès
le
début
de
l’entretien
mais
plutôt
au
sentiment
obtenu
avant
tout
raisonnement
médical
déductif,
qu’il
soit
obtenu
dès
le
début
de
l’entretien
ou
au
bout
de
plusieurs
heures
d’entretien.
Il
correspond
à
une
difficulté
à
interagir
sans
un
certain
sentiment
d’étrangeté
avec
le
sujet
souffrant
de
schizophrénie.
De
même
pour
la
schizophrénie,
Minkowski
distinguera
le
«
diagnostic
par
raison
»
du
«
diagnostic
par
pénétration
».
Il
soulignera
que
«
observer
en
spectateur
impassible,
comme
on
le
fait
quand
on
regarde
une
coupe
au
microscope,
énumérer
et
classer
les
symptômes
psychotiques,
pour
aboutir
à
un
diagnostic
soi-disant
‘‘scientifique’’
par
raison
pure,
ne
nous
suffira
point
»
[34].
Schwartz
et
Wiggins
ont
utilisé
le
concept
plus
général
de
«
typification
»
pour
décrire
l’aptitude
d’une
manière
globale
et
rapide
à
appréhender
certains
aspects
typiques
du
vécu
des
sujets
souffrant
de
trouble
psychiatrique.
Il
s’agirait
alors
d’une
appréhension
perceptive
plus
que
d’un
repérage
descriptif,
fondée
sur
une
typologie
plutôt
que
sur
une
nosographie
[35,48].
Enfin,
Tellenbach
a
évoqué
le
concept
«
d’atmosphère
»
qui
correspondrait
à
la
capacité
de
sentir
l’ambiance
de
la
rencontre
avec
autrui
(dépressive,
joyeuse,
anxieuse,
étrange,
etc.)
[52].
Ces
approches
ont
été
étudiées
dans
les
travaux
portant
sur
les
processus
décisionnels
dans
le
diagnostic
psychiatrique,
indiquant
que
la
conclusion
diagnostique
se
faisait
bien
souvent
dès
les
premières
minutes
de
l’entretien
[7].
Cette
rapidité
diagnostique
n’est
pas
spécifique
de
la
psychiatrie
et
se
retrouve
dans
le
reste
de
la
médecine
sous
la
notion
de
«
sens
clinique
».
Mais
elle
est
d’autant
plus
saillante
en
psychiatrie
qu’elle
fait
écho
à
l’aspect
purement
clinique
de
la
sémiologie
psychiatrique
qui
ne
s’aborderait
que
par
la
possibilité
de
la
rencontre
avec
autrui
[49].
Cette
rencontre
avec
autrui
passe
par
une
double
attitude
de
compréhension
et
de
recherche
sémiologique
[35].
Les
deux
approches
inductive/intuitive
et
déductive/analytique
ne
sont
pas
opposées,
comme
le
laisseraient
entendre
les
dichotomies
historiques
latentes
en
psychiatrie
[32].
Ainsi,
l’étudiant
en
médecine
peut
comprendre
que
si
la
première
étape
de
diagnostic
par
impression
est
bien
souvent
présente,
elle
devrait
rester
une
posture
interrogative
suivie
par
une
accumulation
de
preuves
en
lien
avec
une
recherche
sémiologique
rigoureuse
dans
le
cadre
d’un
raisonnement
médical.
4.
CONCLUSION
Le
choix
a
été
fait,
dans
cet
article,
mais
également
dans
le
référentiel
pour
l’ECN
[1]
et
l’ensemble
des
supports
pédagogiques
proposés
par
l’AESP
(www.asso-aesp.fr),
de
J.-A.
Micoulaud-Franchi
et
al.
/
Annales
Médico-Psychologiques
xxx
(2015)
xxx–xxx8
+
Models
AMEPSY-1997;
No.
of
Pages
10

renoncer
à
l’exhaustivité,
ne
retenant
que
les
symptômes
et
signes
les
plus
pertinents
pour
l’établissement
du
diagnostic
[33].
L’objectif
de
cet
article
est
avant
tout
pédagogique.
Une
vidéothèque,
en
cours
de
construction
par
l’AESP,
accompa-
gnera
cette
base
sémiologique
et
aidera
à
mémoriser
tous
ces
symptômes,
signes
et
syndromes.
Un
effort
particulier
est
et
sera
mené
pour
rendre
cohérents
les
différents
supports
de
contenus
pédagogiques
réalisés.
Nous
avons
proposé
d’enseigner
la
sémiologie
psychiatrique
à
l’interface
de
deux
ontologies
(Fig.
1)
[46],
c’est-à-dire
à
l’interface
de
deux
ensembles
terminologiques
cohérents
[11]
:
celui
des
neurosciences
(et
de
la
physiopathologie)
et
celui
des
nosographies
psychiatriques
(et
de
l’épidémiologie).
Les
enjeux
historiques
et
théoriques
qu’une
telle
proposition
minimale
soulève
inévitablement
n’ont
été
abordés
que
sous
l’angle
d’une
nécessaire
cohérence
pédagogique
permettant
de
favoriser
un
enseignement
de
sémiologie
dans
la
perspective
de
l’ensei-
gnement
de
la
nosographie
dans
le
cadre
du
référentiel
des
ECN
[1].
Une
approche
favorisant
la
possibilité
d’un
enseignement
de
la
sémiologie
psychiatrique
sur
le
même
modèle
que
les
autres
disciplines
médicales
a
été
privilégiée
par
rapport
à
l’exhaustivité,
afin
que
l’étudiant
en
médecine
n’ait
pas
l’impression
que
la
psychiatrie
est
une
discipline
«
à
part
».
La
spécificité
de
la
psychiatrie,
de
ses
conceptions
théoriques
et
historiques,
devrait
plutôt
être
abordée
lors
du
troisième
cycle
des
études
médicales
de
psychiatrie.
Cette
base
minimale
a
pour
objectif
de
permettre
à
l’étudiant
choisissant
la
spécialisation
en
psychiatrie
de
développer
par
la
suite
une
plus
grande
maîtrise
de
la
richesse
sémiologique
psychiatrique
de
manière
organisée
et
cohérente.
Cette
spécificité
de
la
richesse
sémiologique
psychiatrique
pourrait,
par
ailleurs,
être
enseignée
avec
l’objectif
de
définir
les
conditions
d’une
pratique
de
soins
en
psychiatrie
orientée
vers
la
prise
de
décision
thérapeutique
efficace
et
non
sous
forme
uniquement
d’une
«
épistémologie
clinique
»
qui
s’attacherait
à
questionner
l’existence
des
maladies
en
psychiatrie
orientée
vers
une
théorie
de
l’homme
(neurobiologique,
psychanaly-
tique,
systémique,
etc.)
[22].
Il
s’agit
là
d’une
condition
nécessaire
pour
un
enseignement
de
la
richesse
sémiologique
psychiatrique
qui
permettrait
de
respecter
son
ancrage
médical,
indispensable
à
l’efficacité
des
prises
en
charge
individuelles
ou
populationnelles.
DÉCLARATION
D’INTÉRÊTS
Les
auteurs
déclarent
ne
pas
avoir
de
conflits
d’intérêts
en
relation
avec
cet
article.
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