ArticlePDF Available

Обзор книги Dabbs D.J. (2010) Diagnostic Immunohistochemistry, 3rd edition, Elsevier

Authors:

Abstract and Figures

http://www.umj.com.ua/article/3152/obzor-knigi-dabbs-d-j-2010-diagnostic-immunohistochemistry-3rd-edition-elsevier
Content may be subject to copyright.
96
Иммуногистохимия (ИГХ) сегодня ши-
роко внедряется в странах СНГ, поэтому
третье издание «Диагностической имму-
ногистохимиии» представляет собой осо-
бую ценность. Книга прекрасно иллюстри-
рована. При ее значительном объеме
неко торым читателям потребуется извлечь
из нее пользу на этапе становления мето-
да. Настоящий обзор призван помочь
этому, но он не заменит руководство, ко-
торое должно быть на рабочем месте, как
не заменят его компилятивные издания,
содержащие неполную и отчасти устарев-
шую информацию и терминологическую
путаницу. Во избежание ошибок, повсед-
невная диагностика должна проводиться
на основе изучения солидных современ-
ных руководств. Во вступлении известный
патолог Juan Rosai пишет, что ИГХ вызвала
революцию в патологии, особенно в воп-
росах классификации опухолей. Отмеча-
ются достоинства метода: возможность
выполнения реакций после обычной фик-
сации тканевых проб в формалине и залив-
ки в парафин, высокая чувствите льность
и специфичность, возможность оценки
результатов реакции на фоне гистологичес-
кой картины. Отмечаются также возмож-
ные артефакты, перекрестные, неспеци-
фические реакции и т.п. Известны случаи,
когда изначально правильный диагноз,
установленный по гистологическим пре-
паратам, был изменен на основании не-
правильно интерпретированной иммуно-
гистохимической картины. Руководство
дает реалистическую оценку возможнос-
тей и ограничений метода. Работа с книгой
облегчается благодаря большому числу
наглядных таблиц и алгоритмов. Много-
численные аббревиатуры, применяемые
в ИГХ, расшифрованы в индексе.
Во введении представлены основные
области применения ИГХ, наиболее широ-
кая из которых — дифференциальная диа-
гностика и классификация опухолей. Новой
сферой применения служит так называемая
тераностика, то есть определение в рамках
диагностической ИГХ индивидуальных по-
казаний к той или иной терапии (например
определение гормональных рецепторов
и маркера HER2/neu в раке молочной же-
лезы). Еще одна новая область примене-
ния — это геномная ИГХ, дающая возмож-
ность выявлять генетические дефекты.
В 1-й главе изложена техника ИГХ, возмож-
ные «ловушки» и пути к стандартизации
метода, необходимой для сравнимости
результатов, полученных в разных лабора-
ториях. Важно упомянуть блокирование
неспецифического окрашивания фона,
которое по неопытности можно принять
за положительный результат реакции.
С другой стороны, демаскировка (retrieval)
антигенов (с помощью микроволновой
печи, автоклавирования и др.), визуализа-
ция которых может быть затруднена после
формалиновой фиксации, позволяет пре-
дотвратить ложноотрицательные результа-
ты. Контроль качества ИГХ должен охваты-
вать все этапы исследования: взятие мате-
риала, фиксацию, резку на микротоме,
окрашивание и интерпретацию. Целью
контроля является стабильность и воспро-
изводимость результатов. Корректировки
методик и их результаты должны записы-
ваться. Стандартизации способствует ис-
пользование автоматической аппаратуры,
которая у нас пока встречается редко. Перс-
пективной целью стандартизации является
воспроизводимая количественная оценка
результатов реакций. 2-я глава книги по-
священа методам молекулярной патологии,
которые часто используются в сочетании
с ИГХ.
В 3-й главе представлены возможнос-
ти ИГХ в диагностике инфекционных за-
болеваний: идентификация многих воз-
будителей, в том числе при их низком
содер жании в тканях. ИГХ позволяет пос-
тавить диагноз при отсутствии свежего
материала, требуемого для бактериологи-
ческого исследования. В отличие от бак-
териологических и серологических мето-
дов, ИГХ визуализирует возбудителей
непосредственно в клетках и тканях. ИГХ
играет важную роль в диагностике многих
вирусных инфекций, среди которых можно
назвать вирусный гепатит, герпес, адено-
вирусную инфекцию (например в транс-
плантатах) и многие другие. Среди бакте-
риальных инфекций следует упомянуть
Helicobacter pylori (H. pylori) в биоптатах
желудка, диагностику болезни Уиппла,
сифилиса (в том числе на ранней стадии
и при иммунодефицитах), туберкулеза
(более высокая чувствительность по срав-
нению с окрасками на кислотоустойчивые
бактерии). В диагностике грибковых ин-
фекций ИГХ позволяет различить морфо-
логически сходные типы грибов с разной
чувствительностью к лекарственным пре-
паратам, а также поставить этиологичес-
кий диагноз при атипичной морфологии
возбудителя.
4-я глава посвящена диагностике опу-
холей костей и мягких тканей. При неясной
гистологической картине ИГХ позволяет
вывить признаки миогенной (десмин, ак-
тин), эндотелиальной (CD34, CD31, фак-
тор VIII) и иной дифференцировки, марке-
ры глии и шванновских клеток (GFAP — glial
brillary acidic protein/глиофибриллярный
кислый белок) и др. В некоторых мягко-
тканных опухолях, таких как синовиальная
или эпителиоидная саркома, выявляют
признаки эпителиальной дифференциров-
ки (кератины, ЕМА — epithelial membrane
antigen/антиген эпителиальной мембра-
ны). Среди решаемых с помощью ИГХ за-
дач можно назвать дифференциальную
дигностику опухолей из мелких округлых
клеток: представлен алгоритм последова-
тельного применения реакций, позволяю-
щих различить лимфому, меланому,
рабдомио саркому, карциному из клеток
Меркеля, нейробластому, саркому Юинга
и др. Среди веретеноклеточных злокачес-
твенных опухолей ИГХ помогает осущес-
твить дифференциальный диагноз между
фибросаркомой, веретеноклеточной кар-
циномой, лейомиосаркомой, злокачес-
твенной опухолью из оболочек перифе-
рических нервов (MPNST — malignant
peripheral nerve sheath tumor) и другими
новообразованиями, которые могут иметь
сходную гистологическую структуру. При-
ведены также алгоритмы дифференциаль-
ной диагностики эпителиоидноклеточных
и плеоморфных сарком.
В 5-й и 6-й главах речь идет о диагнос-
тике лимфом: одной из основных точек
приложения ИГХ. Среди большого числа
решаемых задач можно назвать диффе-
ренциальный диагноз болезни Ходжкина
(лимфогрануломатоза) и неходжкинских
лимфом, фолликулярной лимфомы и реак-
тивной гиперплазии, классификацию В-
и Т-клеточных лимфом и их подтипов,
различение между лимфомами (в особен-
ности, крупноклеточной анапластической
и болезнью Ходжкина) и опухолями иной
природы. С помощью антител к легким
цепям иммуноглобулинов (каппа и лямбда)
можно провести дифференциальный диа-
гноз между опухолевой (плазмоцитома,
миелома) и неопухолевой пролиферацией
плазматических клеток. Некоторые анти-
тела (например маркер пролиферации
Ki-67) служат для оценки степени диффе-
ренцировки и, соответственно, прогноза
как лимфом, так и других опухолей.
7-я глава посвящена меланоцитарным
опухолям, в особенности, меланоме,
диффе ренциальная диагностика которой
Обзор книги D.J. Dabbs (2010)
Diagnostic immunohistochemistry,
3
rd
edition, Elsevier
С.В. Яргин
Российский университет дружбы народов, Москва
ÓÊÐ. ÌÅÄ. ×ÀÑÎÏÈÑ, 4 (78) – VII/VIII 2010 | www.umj.com.ua
НАУКОВІ ДИСКУСІЇ
97
представляет собой одну из важнейших
областей применения ИГХ. Как известно,
беспигментная меланома может имитиро-
вать гистологическую структуру многих
опухолей. Маркерами меланомы, позво-
ляющими отличить ее от других злокачес-
твенных опухолей, издавна служили
S-100 и НМВ-45. В книге приведены мно-
гие другие маркеры; S-100 в настоящее
время рекомендуется для первоначально-
го скрининга меланоцитарных опухолей.
Кроме того, представлен ряд прогности-
ческих маркеров меланомы (Ki-67, р53,
bcl-2 и др.) В 8-й главе освещается тема,
в которой ИГХ играет ведущую роль: диф-
ференциальная диагностика метастазов
при неизвестной первичной локализации
опухоли. Подход к этому вопросу имеет вид
ступенчатых алгоритмов с применением
на разных этапах различных антител. Даны
характеристики цитокератинов, приме-
няемых для диагностики карцином. Следу-
ет учитывать, что цитокератины могут быть
выявлены также в некоторых неэпителиаль-
ных опухолях. Здесь же даны характерис-
тики других эпителиальных, нейроэндо-
кринных и иных маркеров, антител к эстро-
геновым и прогестероновым рецепторам
(указывают на первичную локализацию
в молочной железе или женских половых
органах), виллина (выявляется в аденкар-
циномах легких и толстой кишки) и многих
других антигенов, указывающих на источ-
ник метастазирования. Специальные раз-
делы посвящены дифференциальной диа-
гностике мезотелиомы и метастатической
карциномы плевры, карциноматоза брю-
шины и др.
9-я глава посвящена опухолям головы
и шеи, где речь идет о вирусной инфекции
(HPV — human papillomavirus/вирус папил-
ломы человека, EBV — Epstein — Barr virus/
вирус Эпштейна — Барр), о дифференци-
альной диагностике опухолей носовой по-
лости (недифференцированная карцинома,
ольфакторная нейробластома, меланома),
назофарингеальной карциномы, рабдо-
миосаркомы, саркомы Юинга, перифери-
ческой нейроэктодермальной опухоли и др.
Дана характеристика опухолей слюнных
желез, в том числе роли ИГХ в дифферен-
циальной диагностике смешанной опухоли,
высокодифференцированной аденкарци-
номы и аденокистозного рака. В 10-й главе
речь идет об опухолях эндокринных желез.
ИГХ в значительной мере способствовала
пониманию их патогенеза и классифика-
ции. Используются антитела к различным
гормонам, ферментам, белкам секретор-
ных гранул (хромогранин), синаптических
пузырьков (синаптофизин), компонентам
цитоскелета, рецепторам и др. Особое
внимание уделено опухолям щитовидной
железы, их иммуногистохимическим и мо-
лекулярным характеристикам. Отдельные
разделы посвящены гастроинтестиналь-
ным, панкреатическим и легочным нейроэн-
докринным клеткам, происходящим из них
опухолям, а также нейроэндокринным опу-
холям кожи (из клеток Меркеля), тимуса,
предстательной и молочной желез.
В 11-й главе речь идет об опухолях
средостения, где предлагается решение
ряда дифференциально-диагностических
задач: тимома и дисгерминома; тимома
и фиброгистиоцитарные опухоли; мелко-
клеточные опухоли средостения (прими-
тивная нейроэктодермальная опухоль,
солитарная фиброзная опухоль, лимфомы
и др). Приведены соответствующие алго-
ритмы. 12-я глава посвящена опухолям
легких и плевры, где ИГХ отчасти вытеснила
гистохимию муцина и электронную микро-
скопию. Одна из основных задач ИГХ —
диагностика нейроэндокринных опухолей:
карциноида и мелкоклеточного рака. Пред-
ставлено большое число антител, приме-
няемых для этой цели. Приведены данные
по редким опухолям и лимфопролифера-
тивным заболеваниям с поражением лег-
ких. Подробно изложена диагностика ме-
зотелиомы и ее подтипов. Приведены
данные по молекулярной биологии и тера-
ностике мезотелиомы. 13-я глава посвя-
щена опухолям кожи: дифференциальная
диагностика нейроэндокринной карцино-
мы, лимфом и псевдолимфом, сосудистых
опухолей кожи и др. Представлен диагнос-
тический алгоритм для опухолей из мелких
округлых клеток (в том числе мелкоклеточ-
ной нейроэндокринной карциномы, мел-
коклеточной аденокарциномы, лимфомы
и PNET — primitive neuroectodermal tumor/
примитивной нероэктодермальной опухо-
ли). В 14-й главе изложена обширная тема
ИГХ заболеваний желудочно- кишечного
тракта. Среди прочего следует отметить
маркировку интраэпителиальных лимфо-
цитов с помощью Т-маркеров (при гастри-
те, ассоциированном с H. pylori, а также
в тонкой кишке при подозрении на целиа-
кию); реакции на синаптофизин и хро-
могранин для выявления пролиферации
(в том числе при аутоиммунном гастрите)
и опухолей нейроэндокринных клеток. ИГХ
информативна при исследовании биопсий
прямой кишки на болезнь Гиршпрунга. Как
и при других локализациях, положительная
реакция на антиген CD117 является основ-
ным иммуногистохимическим признаком
гастроинтестинальной стромальной опу-
холи (GIST — gastro-intestinal stromal tumo-
ur). Примером тераностики может служить
реакция на EGFR (epidermal growth factor
receptor — рецептор эпидермального
фактора роста) при раке толстой кишки
с целью определения показаний к терапии
антителами против EGFR.
В 15-й главе речь идет об ИГХ печени,
желчных путей и поджелудочной железы.
В поджелудочной железе, в соответствии
с ее строением, используются ацинарные
(трипсин, липаза и др.) и эндокринные
маркеры. Среди многообразного исполь-
зования ИГХ в патологии печени можно
назвать маркер Hep Par-1, отражающий
гепатоцитарную дифференцировку (поло-
жителен в 80–90% случаев гепатоцеллю-
лярного рака) и цитокератины СК7 и СК19
(выявляются в холангиоцеллюлярном, но от-
сутствуют в гепатоцеллюлярном раке). 16-я
глава посвящена почкам, мочевому пузы-
рю и мужским половым органам. В неболь-
ших по размерам биоптатах предстатель-
ной железы реакции на маркеры базальных
клеток простатических желез (р63, высоко-
молекулярные цитокератины) помогают
отличить рак от атипической гиперплазии.
Отсутствие окрашивания при использова-
нии этих реакций (оцениваемое сочетанно
с гистологической картиной) является сви-
детельством в пользу инвазивного роста.
Дополнительным аргументом в пользу
карциномы, в отсутствии визуализации
базальных клеток, является интенсивная
реакция цитоплазмы железистых клеток
на АМАСR (alpha-methylacyl-CoA racemase/
альфа- метилацил- КоА- рацемаза). В моче-
вом пузыре ИГХ позволяет отличить пер-
вичный переходноклеточный рак от ин-
фильтрации карциномы соседних органов.
Маркер р63 применяется для диагностики
низкодифференцированного переход-
но- клеточного рака, а высокомолекуляр-
ные цитокератины — для отличия пере-
ходно- клеточного рака от опухоли про-
статического происхождения. Есть данные
об успешном использовании высокомоле-
кулярноых цитокератинов для отличия
дисплазии (окрашивание должно быть
только в базальном слое переходного
эпителия) от рака in situ (окрашивается вся
толща переходного эпителия). Далее пред-
ставлена обширная информация по ИГХ
почечно-клеточного рака и других опухо-
лей почки. На стадии исследования нахо-
дятся тераностические маркеры почечно-
клеточного рака (возможные мишени для
терапии): VEGF (vascular endothelial growth
factor/фактор роста сосудистого эндоте-
лия) и TGF-α (transforming growth factor/
трансформирующий фактор роста). Под-
робно изложена ИГХ опухолей яичка.
В 17-й главе разобраны иммуногисто-
химические аспекты опухолей детского
возраста, где в виде таблиц представлен
дифференциальный диагноз между раб-
домиосаркомой, саркомой Юинга, нейро-
бластомой и другими опухолями со сход-
ной светооптической картиной. В 18-й гла-
ве разбирается ИГХ женских половых
органов. Особо следует отметить диагнос-
тику различных типов вируса HPV, связан-
ных с риском развития дисплазии и рака
шейки матки. В яичниках цитокератины
СК7 и СК20 позволяют отличить первичную
опухоль (в первую очередь, муцинозный
рак) от инфильтрации аденкарциномы
толстой кишки. В 19-й главе представлена
ИГХ молочной железы. Среди наиболее
важных целей следует назвать визуализа-
цию миоэпителиальных клеток (гладкомы-
шечный актин и миозин, р63 и др.), что
имеет особое значение для дифференци-
альной диагностики карциномы и измене-
ний, подозрительных на наличие инвазив-
ного роста (склерозирующий аденоз,
звездчатый рубец и др.) Наличие миоэпи-
телиальных клеток свидетельствует против
инвазии. Маркеры клеточной адгезии по-
могают отличить протоковый рак от доль-
кового. Например, интенсивное окраши-
вание с антителами к ECAD (E-cadherin)
свидетельствует в пользу протокового
рака. Окрашивание с помощью цитокера-
тинов (СК7) и НЕR2 позволяет отличить
болезнь Педжета соска молочной железы
от меланомы. Иммуногистохимическая
визуализация лимфатических сосудов по-
www.umj.com.ua | ÓÊÐ. ÌÅÄ. ×ÀÑÎÏÈÑ, 4 (78) – VII/VIII 2010
НАУКОВІ ДИСКУСІЇ
98
зволяет более уверенно выявлять их опу-
холевую инфильтрацию, что имеет значе-
ние для прогноза. Известными примерами
тераностики служит определение рецеп-
торов к эстрогену и прогестерону, а также
НЕR2. Среди прогностически значимых
маркеров можно отметить р53, Ki-67
и EGFR. В 20-й главе изложена ИГХ нерв-
ной системы с подробной информацией
по диагностике опухолей центральной
нервной системы. Приведены также дан-
ные по болезни Альцгеймера, эпилепсии,
деменциям, демиелинизирующим и дру-
гим неврологическим заболеваниям.
В 21-й главе изложены основы иммуноци-
тохимии.
В России бесплатное медицинское
страхование не покрывает ИГХ, и больные
сами платят за это исследование. Соот-
ветственно, в некоторых прейскурантах
и рекламных материалах акцент смещает-
ся на «раннюю диагностику» опухолей
(молочной железы, мочевого пузыря, шей-
ки матки), то есть на формулировку, обла-
дающую привлекательностью для пациен-
тов. Между тем, опыт работы с ИГХ и дан-
ные литературы показывают, что основной
областью применения ИГХ является уточ-
нение типа опухоли, оценка прогноза и по-
казаний к терапии, а не ранняя диагности-
ка как таковая. Для ранней диагностики
используются методы скрининга, напри-
мер Пап-тест, который в СНГ применяется
недостаточно широко (Jargin S.V., 2010а, b).
В связи с этим следует подчеркнуть, что
решать вопрос о показаниях к ИГХ должен
специалист на основании объективных
данных и современной литературы,
а не сам больной, привлекаемый «ранней
диагностикой». При решении вопроса о по-
казаниях к тому или иному исследованию
необходимо по возможности исключить
коммерческие интересы. Для этого жела-
тельно, по примеру многих развитых стран,
обеспечить покрытие иммуногистохи-
мических исследований, выполняемых
по клиническим показаниям, бесплатным
медицинским страхованием. Подбор ис-
пользуемых в лаборатории антител также
должен осуществляться на основании
объек тивных данных и современных руко-
водств. Очевидно, правильное решение
можно найти на основе медицинской эти-
ки: исследования выполнять строго по по-
казаниям, без введения в заблуждение
пациентов и страховщиков.
Литература
Jargin S.V. (2010а) Histopathological and cy-
tological diagnostics: a view from Russia. Ger. Med.
Sci., 8: Doc04 (http://www.egms.de/static/de/jour-
nals/gms/2010-8/000093.shtml).
Jargin S.V. (2010b) The practice of pathology
in Russia: on the eve of modernization. Basic Appl.
Pathol., 3(2): 70–73 (http://www3.interscience.wiley.
com/cgi-bin/fulltext/123490182/HTMLSTART).
В 3-м номере «Украинского медицинс-
кого журнала» был опубликован ответ
(Васюк Ю.А. и соавт., 2010) на мое ранее
опубликованное сообщение об ударно-
волновой терапии в кардиологии (Яр-
гин С.В., 2010). Авторы начинают с аргу-
ментов к личности: «Обширный круг инте-
ресов патолога С.В. Яргина к различным
социальным и медицинским проблемам —
от вопросов гигиены и алкоголизма в Рос-
сии до отдельных аспектов стоматологии
и дерматологии, по-видимому, не позво-
лил автору детально изучить информацию
о возможностях ударно-волновой терапии
при ИБС…». Если кто-то написал статью
об алкоголизме, это еще не значит, что он
заблуждается в области кардиологии.
Далее следует ложная цитата: «По мнению
С.В. Яргина, ударно-волновая терапия
применяется только в России и Украине».
Авторы добавили слово «только», которое
поменяло смысл. Еще одна ложная цитата:
«Автор утверждает, что ударная волна
явля ется повреждающим фактором», тогда
как у меня сказано: «Ударная волна предс-
тавляет собой физический фактор, кото-
рый может повреждать живую ткань. Воп-
рос заключается в том, при каком пиковом
давлении в зоне воздействия ударная
волна вызывает повреждение миокарда»
(далее следуют данные литературы о пов-
реждающем действии при разных значе-
ниях пикового давления). Пример так на-
зываемой логической диверсии: «Не вда-
ваясь в подробности рассуждений автора,
отметим, что по запросу «VEGF angioge-
nesis ischemia» в библиографической базе
данных Pubmed лишь за последние 2 года
опубликовано 196 научных работ, посвя-
щенных изучению важной роли VEGF
в ангиогенезе, что объективно свидетельс-
твует о перспективности данного направ-
ления». Наличие большого числа работ
не противоречит сделанному мной со ссыл-
ками на литературу утверждению о двой-
ственности роли VEGF при атеросклерозе
и ИБС. Авторы цитируют письмо проф.
J. Holfeld и соавторов (2009), но игнорируют
мой ответ на это письмо (Jargin S.V., 2009).
И так далее. Научная дискуссия с оппонен-
тами, которые используют ложные цитаты
и аргументы к личности, к сожалению, не-
возможна. В заключение еще одна ложная
цитата: «Обсуждая механизмы действия
ударно-волновой терапии, автор делает
вывод о неэффективности всего направ-
ления». Такого вывода в моей статье нет.
Вывод звучит по- другому: «Продолжать
научные исследования и публикации на эту
тему имеет смысл только в том случае,
если имеется возможность обеспечить
их объективный характер и независимость
от коммерческих интересов».
Литература
Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Школь-
ник Е.Л. (2010) Ответ на: С.В. Яргин. Об ударно-
волновой терапии в кардиологии: краткое со-
общение. Укр. мед. часопис, 3(77): 111–112
(http://www.umj.com.ua/archive/77/1633.html;
http://www.umj.com.ua/archive/77/pdf/1633_rus.
pdf).
Яргин С.В. (2010) Об ударно-волновой тера-
пии в кардиологии: краткое сообщение. Укр. мед.
часопис, 2(76): 89–90 (http://www.umj.com.ua/
archive/76/1591.html; http://www.umj.com.ua/
archive/76/pdf/1591_rus.pdf).
Holfeld J., Zimpfer D., Schaden W.,
Grimm M. (2009) Reply to Sergej V. Jargin: Shock
wave therapy of ischemic heart disease in the light
of general pathology. Int. J. Cardiol., Sep. 14 [Epub
ahead of print].
Jargin S.V. (2009) Shock wave therapy of ische-
mic heart disease: some aspects of publication and
advertizing in Russia. Int. J. Cardiol., Nov 10 [Epub
ahead of print].
К вопросу о корректной полемике
об ударно-волновой терапии
в кардиологии
С.В. Яргин
Российский университет дружбы народов, Москва
ÓÊÐ. ÌÅÄ. ×ÀÑÎÏÈÑ, 4 (78) – VII/VIII 2010 | www.umj.com.ua
НАУКОВІ ДИСКУСІЇ
ResearchGate has not been able to resolve any citations for this publication.
ResearchGate has not been able to resolve any references for this publication.