Content uploaded by Sergei V. Jargin
Author content
All content in this area was uploaded by Sergei V. Jargin on May 09, 2015
Content may be subject to copyright.
96
Иммуногистохимия (ИГХ) сегодня ши-
роко внедряется в странах СНГ, поэтому
третье издание «Диагностической имму-
ногистохимиии» представляет собой осо-
бую ценность. Книга прекрасно иллюстри-
рована. При ее значительном объеме
неко торым читателям потребуется извлечь
из нее пользу на этапе становления мето-
да. Настоящий обзор призван помочь
этому, но он не заменит руководство, ко-
торое должно быть на рабочем месте, как
не заменят его компилятивные издания,
содержащие неполную и отчасти устарев-
шую информацию и терминологическую
путаницу. Во избежание ошибок, повсед-
невная диагностика должна проводиться
на основе изучения солидных современ-
ных руководств. Во вступлении известный
патолог Juan Rosai пишет, что ИГХ вызвала
революцию в патологии, особенно в воп-
росах классификации опухолей. Отмеча-
ются достоинства метода: возможность
выполнения реакций после обычной фик-
сации тканевых проб в формалине и залив-
ки в парафин, высокая чувствите льность
и специфичность, возможность оценки
результатов реакции на фоне гистологичес-
кой картины. Отмечаются также возмож-
ные артефакты, перекрестные, неспеци-
фические реакции и т.п. Известны случаи,
когда изначально правильный диагноз,
установленный по гистологическим пре-
паратам, был изменен на основании не-
правильно интерпретированной иммуно-
гистохимической картины. Руководство
дает реалистическую оценку возможнос-
тей и ограничений метода. Работа с книгой
облегчается благодаря большому числу
наглядных таблиц и алгоритмов. Много-
численные аббревиатуры, применяемые
в ИГХ, расшифрованы в индексе.
Во введении представлены основные
области применения ИГХ, наиболее широ-
кая из которых — дифференциальная диа-
гностика и классификация опухолей. Новой
сферой применения служит так называемая
тераностика, то есть определение в рамках
диагностической ИГХ индивидуальных по-
казаний к той или иной терапии (например
определение гормональных рецепторов
и маркера HER2/neu в раке молочной же-
лезы). Еще одна новая область примене-
ния — это геномная ИГХ, дающая возмож-
ность выявлять генетические дефекты.
В 1-й главе изложена техника ИГХ, возмож-
ные «ловушки» и пути к стандартизации
метода, необходимой для сравнимости
результатов, полученных в разных лабора-
ториях. Важно упомянуть блокирование
неспецифического окрашивания фона,
которое по неопытности можно принять
за положительный результат реакции.
С другой стороны, демаскировка (retrieval)
антигенов (с помощью микроволновой
печи, автоклавирования и др.), визуализа-
ция которых может быть затруднена после
формалиновой фиксации, позволяет пре-
дотвратить ложноотрицательные результа-
ты. Контроль качества ИГХ должен охваты-
вать все этапы исследования: взятие мате-
риала, фиксацию, резку на микротоме,
окрашивание и интерпретацию. Целью
контроля является стабильность и воспро-
изводимость результатов. Корректировки
методик и их результаты должны записы-
ваться. Стандартизации способствует ис-
пользование автоматической аппаратуры,
которая у нас пока встречается редко. Перс-
пективной целью стандартизации является
воспроизводимая количественная оценка
результатов реакций. 2-я глава книги по-
священа методам молекулярной патологии,
которые часто используются в сочетании
с ИГХ.
В 3-й главе представлены возможнос-
ти ИГХ в диагностике инфекционных за-
болеваний: идентификация многих воз-
будителей, в том числе при их низком
содер жании в тканях. ИГХ позволяет пос-
тавить диагноз при отсутствии свежего
материала, требуемого для бактериологи-
ческого исследования. В отличие от бак-
териологических и серологических мето-
дов, ИГХ визуализирует возбудителей
непосредственно в клетках и тканях. ИГХ
играет важную роль в диагностике многих
вирусных инфекций, среди которых можно
назвать вирусный гепатит, герпес, адено-
вирусную инфекцию (например в транс-
плантатах) и многие другие. Среди бакте-
риальных инфекций следует упомянуть
Helicobacter pylori (H. pylori) в биоптатах
желудка, диагностику болезни Уиппла,
сифилиса (в том числе на ранней стадии
и при иммунодефицитах), туберкулеза
(более высокая чувствительность по срав-
нению с окрасками на кислотоустойчивые
бактерии). В диагностике грибковых ин-
фекций ИГХ позволяет различить морфо-
логически сходные типы грибов с разной
чувствительностью к лекарственным пре-
паратам, а также поставить этиологичес-
кий диагноз при атипичной морфологии
возбудителя.
4-я глава посвящена диагностике опу-
холей костей и мягких тканей. При неясной
гистологической картине ИГХ позволяет
вывить признаки миогенной (десмин, ак-
тин), эндотелиальной (CD34, CD31, фак-
тор VIII) и иной дифференцировки, марке-
ры глии и шванновских клеток (GFAP — glial
fi brillary acidic protein/глиофибриллярный
кислый белок) и др. В некоторых мягко-
тканных опухолях, таких как синовиальная
или эпителиоидная саркома, выявляют
признаки эпителиальной дифференциров-
ки (кератины, ЕМА — epithelial membrane
antigen/антиген эпителиальной мембра-
ны). Среди решаемых с помощью ИГХ за-
дач можно назвать дифференциальную
дигностику опухолей из мелких округлых
клеток: представлен алгоритм последова-
тельного применения реакций, позволяю-
щих различить лимфому, меланому,
рабдомио саркому, карциному из клеток
Меркеля, нейробластому, саркому Юинга
и др. Среди веретеноклеточных злокачес-
твенных опухолей ИГХ помогает осущес-
твить дифференциальный диагноз между
фибросаркомой, веретеноклеточной кар-
циномой, лейомиосаркомой, злокачес-
твенной опухолью из оболочек перифе-
рических нервов (MPNST — malignant
peripheral nerve sheath tumor) и другими
новообразованиями, которые могут иметь
сходную гистологическую структуру. При-
ведены также алгоритмы дифференциаль-
ной диагностики эпителиоидноклеточных
и плеоморфных сарком.
В 5-й и 6-й главах речь идет о диагнос-
тике лимфом: одной из основных точек
приложения ИГХ. Среди большого числа
решаемых задач можно назвать диффе-
ренциальный диагноз болезни Ходжкина
(лимфогрануломатоза) и неходжкинских
лимфом, фолликулярной лимфомы и реак-
тивной гиперплазии, классификацию В-
и Т-клеточных лимфом и их подтипов,
различение между лимфомами (в особен-
ности, крупноклеточной анапластической
и болезнью Ходжкина) и опухолями иной
природы. С помощью антител к легким
цепям иммуноглобулинов (каппа и лямбда)
можно провести дифференциальный диа-
гноз между опухолевой (плазмоцитома,
миелома) и неопухолевой пролиферацией
плазматических клеток. Некоторые анти-
тела (например маркер пролиферации
Ki-67) служат для оценки степени диффе-
ренцировки и, соответственно, прогноза
как лимфом, так и других опухолей.
7-я глава посвящена меланоцитарным
опухолям, в особенности, меланоме,
диффе ренциальная диагностика которой
Обзор книги D.J. Dabbs (2010)
Diagnostic immunohistochemistry,
3
rd
edition, Elsevier
С.В. Яргин
Российский университет дружбы народов, Москва
ÓÊÐ. ÌÅÄ. ×ÀÑÎÏÈÑ, 4 (78) – VII/VIII 2010 | www.umj.com.ua
НАУКОВІ ДИСКУСІЇ
97
представляет собой одну из важнейших
областей применения ИГХ. Как известно,
беспигментная меланома может имитиро-
вать гистологическую структуру многих
опухолей. Маркерами меланомы, позво-
ляющими отличить ее от других злокачес-
твенных опухолей, издавна служили
S-100 и НМВ-45. В книге приведены мно-
гие другие маркеры; S-100 в настоящее
время рекомендуется для первоначально-
го скрининга меланоцитарных опухолей.
Кроме того, представлен ряд прогности-
ческих маркеров меланомы (Ki-67, р53,
bcl-2 и др.) В 8-й главе освещается тема,
в которой ИГХ играет ведущую роль: диф-
ференциальная диагностика метастазов
при неизвестной первичной локализации
опухоли. Подход к этому вопросу имеет вид
ступенчатых алгоритмов с применением
на разных этапах различных антител. Даны
характеристики цитокератинов, приме-
няемых для диагностики карцином. Следу-
ет учитывать, что цитокератины могут быть
выявлены также в некоторых неэпителиаль-
ных опухолях. Здесь же даны характерис-
тики других эпителиальных, нейроэндо-
кринных и иных маркеров, антител к эстро-
геновым и прогестероновым рецепторам
(указывают на первичную локализацию
в молочной железе или женских половых
органах), виллина (выявляется в аденкар-
циномах легких и толстой кишки) и многих
других антигенов, указывающих на источ-
ник метастазирования. Специальные раз-
делы посвящены дифференциальной диа-
гностике мезотелиомы и метастатической
карциномы плевры, карциноматоза брю-
шины и др.
9-я глава посвящена опухолям головы
и шеи, где речь идет о вирусной инфекции
(HPV — human papillomavirus/вирус папил-
ломы человека, EBV — Epstein — Barr virus/
вирус Эпштейна — Барр), о дифференци-
альной диагностике опухолей носовой по-
лости (недифференцированная карцинома,
ольфакторная нейробластома, меланома),
назофарингеальной карциномы, рабдо-
миосаркомы, саркомы Юинга, перифери-
ческой нейроэктодермальной опухоли и др.
Дана характеристика опухолей слюнных
желез, в том числе роли ИГХ в дифферен-
циальной диагностике смешанной опухоли,
высокодифференцированной аденкарци-
номы и аденокистозного рака. В 10-й главе
речь идет об опухолях эндокринных желез.
ИГХ в значительной мере способствовала
пониманию их патогенеза и классифика-
ции. Используются антитела к различным
гормонам, ферментам, белкам секретор-
ных гранул (хромогранин), синаптических
пузырьков (синаптофизин), компонентам
цитоскелета, рецепторам и др. Особое
внимание уделено опухолям щитовидной
железы, их иммуногистохимическим и мо-
лекулярным характеристикам. Отдельные
разделы посвящены гастроинтестиналь-
ным, панкреатическим и легочным нейроэн-
докринным клеткам, происходящим из них
опухолям, а также нейроэндокринным опу-
холям кожи (из клеток Меркеля), тимуса,
предстательной и молочной желез.
В 11-й главе речь идет об опухолях
средостения, где предлагается решение
ряда дифференциально-диагностических
задач: тимома и дисгерминома; тимома
и фиброгистиоцитарные опухоли; мелко-
клеточные опухоли средостения (прими-
тивная нейроэктодермальная опухоль,
солитарная фиброзная опухоль, лимфомы
и др). Приведены соответствующие алго-
ритмы. 12-я глава посвящена опухолям
легких и плевры, где ИГХ отчасти вытеснила
гистохимию муцина и электронную микро-
скопию. Одна из основных задач ИГХ —
диагностика нейроэндокринных опухолей:
карциноида и мелкоклеточного рака. Пред-
ставлено большое число антител, приме-
няемых для этой цели. Приведены данные
по редким опухолям и лимфопролифера-
тивным заболеваниям с поражением лег-
ких. Подробно изложена диагностика ме-
зотелиомы и ее подтипов. Приведены
данные по молекулярной биологии и тера-
ностике мезотелиомы. 13-я глава посвя-
щена опухолям кожи: дифференциальная
диагностика нейроэндокринной карцино-
мы, лимфом и псевдолимфом, сосудистых
опухолей кожи и др. Представлен диагнос-
тический алгоритм для опухолей из мелких
округлых клеток (в том числе мелкоклеточ-
ной нейроэндокринной карциномы, мел-
коклеточной аденокарциномы, лимфомы
и PNET — primitive neuroectodermal tumor/
примитивной нероэктодермальной опухо-
ли). В 14-й главе изложена обширная тема
ИГХ заболеваний желудочно- кишечного
тракта. Среди прочего следует отметить
маркировку интраэпителиальных лимфо-
цитов с помощью Т-маркеров (при гастри-
те, ассоциированном с H. pylori, а также
в тонкой кишке при подозрении на целиа-
кию); реакции на синаптофизин и хро-
могранин для выявления пролиферации
(в том числе при аутоиммунном гастрите)
и опухолей нейроэндокринных клеток. ИГХ
информативна при исследовании биопсий
прямой кишки на болезнь Гиршпрунга. Как
и при других локализациях, положительная
реакция на антиген CD117 является основ-
ным иммуногистохимическим признаком
гастроинтестинальной стромальной опу-
холи (GIST — gastro-intestinal stromal tumo-
ur). Примером тераностики может служить
реакция на EGFR (epidermal growth factor
receptor — рецептор эпидермального
фактора роста) при раке толстой кишки
с целью определения показаний к терапии
антителами против EGFR.
В 15-й главе речь идет об ИГХ печени,
желчных путей и поджелудочной железы.
В поджелудочной железе, в соответствии
с ее строением, используются ацинарные
(трипсин, липаза и др.) и эндокринные
маркеры. Среди многообразного исполь-
зования ИГХ в патологии печени можно
назвать маркер Hep Par-1, отражающий
гепатоцитарную дифференцировку (поло-
жителен в 80–90% случаев гепатоцеллю-
лярного рака) и цитокератины СК7 и СК19
(выявляются в холангиоцеллюлярном, но от-
сутствуют в гепатоцеллюлярном раке). 16-я
глава посвящена почкам, мочевому пузы-
рю и мужским половым органам. В неболь-
ших по размерам биоптатах предстатель-
ной железы реакции на маркеры базальных
клеток простатических желез (р63, высоко-
молекулярные цитокератины) помогают
отличить рак от атипической гиперплазии.
Отсутствие окрашивания при использова-
нии этих реакций (оцениваемое сочетанно
с гистологической картиной) является сви-
детельством в пользу инвазивного роста.
Дополнительным аргументом в пользу
карциномы, в отсутствии визуализации
базальных клеток, является интенсивная
реакция цитоплазмы железистых клеток
на АМАСR (alpha-methylacyl-CoA racemase/
альфа- метилацил- КоА- рацемаза). В моче-
вом пузыре ИГХ позволяет отличить пер-
вичный переходноклеточный рак от ин-
фильтрации карциномы соседних органов.
Маркер р63 применяется для диагностики
низкодифференцированного переход-
но- клеточного рака, а высокомолекуляр-
ные цитокератины — для отличия пере-
ходно- клеточного рака от опухоли про-
статического происхождения. Есть данные
об успешном использовании высокомоле-
кулярноых цитокератинов для отличия
дисплазии (окрашивание должно быть
только в базальном слое переходного
эпителия) от рака in situ (окрашивается вся
толща переходного эпителия). Далее пред-
ставлена обширная информация по ИГХ
почечно-клеточного рака и других опухо-
лей почки. На стадии исследования нахо-
дятся тераностические маркеры почечно-
клеточного рака (возможные мишени для
терапии): VEGF (vascular endothelial growth
factor/фактор роста сосудистого эндоте-
лия) и TGF-α (transforming growth factor/
трансформирующий фактор роста). Под-
робно изложена ИГХ опухолей яичка.
В 17-й главе разобраны иммуногисто-
химические аспекты опухолей детского
возраста, где в виде таблиц представлен
дифференциальный диагноз между раб-
домиосаркомой, саркомой Юинга, нейро-
бластомой и другими опухолями со сход-
ной светооптической картиной. В 18-й гла-
ве разбирается ИГХ женских половых
органов. Особо следует отметить диагнос-
тику различных типов вируса HPV, связан-
ных с риском развития дисплазии и рака
шейки матки. В яичниках цитокератины
СК7 и СК20 позволяют отличить первичную
опухоль (в первую очередь, муцинозный
рак) от инфильтрации аденкарциномы
толстой кишки. В 19-й главе представлена
ИГХ молочной железы. Среди наиболее
важных целей следует назвать визуализа-
цию миоэпителиальных клеток (гладкомы-
шечный актин и миозин, р63 и др.), что
имеет особое значение для дифференци-
альной диагностики карциномы и измене-
ний, подозрительных на наличие инвазив-
ного роста (склерозирующий аденоз,
звездчатый рубец и др.) Наличие миоэпи-
телиальных клеток свидетельствует против
инвазии. Маркеры клеточной адгезии по-
могают отличить протоковый рак от доль-
кового. Например, интенсивное окраши-
вание с антителами к ECAD (E-cadherin)
свидетельствует в пользу протокового
рака. Окрашивание с помощью цитокера-
тинов (СК7) и НЕR2 позволяет отличить
болезнь Педжета соска молочной железы
от меланомы. Иммуногистохимическая
визуализация лимфатических сосудов по-
www.umj.com.ua | ÓÊÐ. ÌÅÄ. ×ÀÑÎÏÈÑ, 4 (78) – VII/VIII 2010
НАУКОВІ ДИСКУСІЇ
98
зволяет более уверенно выявлять их опу-
холевую инфильтрацию, что имеет значе-
ние для прогноза. Известными примерами
тераностики служит определение рецеп-
торов к эстрогену и прогестерону, а также
НЕR2. Среди прогностически значимых
маркеров можно отметить р53, Ki-67
и EGFR. В 20-й главе изложена ИГХ нерв-
ной системы с подробной информацией
по диагностике опухолей центральной
нервной системы. Приведены также дан-
ные по болезни Альцгеймера, эпилепсии,
деменциям, демиелинизирующим и дру-
гим неврологическим заболеваниям.
В 21-й главе изложены основы иммуноци-
тохимии.
В России бесплатное медицинское
страхование не покрывает ИГХ, и больные
сами платят за это исследование. Соот-
ветственно, в некоторых прейскурантах
и рекламных материалах акцент смещает-
ся на «раннюю диагностику» опухолей
(молочной железы, мочевого пузыря, шей-
ки матки), то есть на формулировку, обла-
дающую привлекательностью для пациен-
тов. Между тем, опыт работы с ИГХ и дан-
ные литературы показывают, что основной
областью применения ИГХ является уточ-
нение типа опухоли, оценка прогноза и по-
казаний к терапии, а не ранняя диагности-
ка как таковая. Для ранней диагностики
используются методы скрининга, напри-
мер Пап-тест, который в СНГ применяется
недостаточно широко (Jargin S.V., 2010а, b).
В связи с этим следует подчеркнуть, что
решать вопрос о показаниях к ИГХ должен
специалист на основании объективных
данных и современной литературы,
а не сам больной, привлекаемый «ранней
диагностикой». При решении вопроса о по-
казаниях к тому или иному исследованию
необходимо по возможности исключить
коммерческие интересы. Для этого жела-
тельно, по примеру многих развитых стран,
обеспечить покрытие иммуногистохи-
мических исследований, выполняемых
по клиническим показаниям, бесплатным
медицинским страхованием. Подбор ис-
пользуемых в лаборатории антител также
должен осуществляться на основании
объек тивных данных и современных руко-
водств. Очевидно, правильное решение
можно найти на основе медицинской эти-
ки: исследования выполнять строго по по-
казаниям, без введения в заблуждение
пациентов и страховщиков.
Литература
Jargin S.V. (2010а) Histopathological and cy-
tological diagnostics: a view from Russia. Ger. Med.
Sci., 8: Doc04 (http://www.egms.de/static/de/jour-
nals/gms/2010-8/000093.shtml).
Jargin S.V. (2010b) The practice of pathology
in Russia: on the eve of modernization. Basic Appl.
Pathol., 3(2): 70–73 (http://www3.interscience.wiley.
com/cgi-bin/fulltext/123490182/HTMLSTART).
В 3-м номере «Украинского медицинс-
кого журнала» был опубликован ответ
(Васюк Ю.А. и соавт., 2010) на мое ранее
опубликованное сообщение об ударно-
волновой терапии в кардиологии (Яр-
гин С.В., 2010). Авторы начинают с аргу-
ментов к личности: «Обширный круг инте-
ресов патолога С.В. Яргина к различным
социальным и медицинским проблемам —
от вопросов гигиены и алкоголизма в Рос-
сии до отдельных аспектов стоматологии
и дерматологии, по-видимому, не позво-
лил автору детально изучить информацию
о возможностях ударно-волновой терапии
при ИБС…». Если кто-то написал статью
об алкоголизме, это еще не значит, что он
заблуждается в области кардиологии.
Далее следует ложная цитата: «По мнению
С.В. Яргина, ударно-волновая терапия
применяется только в России и Украине».
Авторы добавили слово «только», которое
поменяло смысл. Еще одна ложная цитата:
«Автор утверждает, что ударная волна
явля ется повреждающим фактором», тогда
как у меня сказано: «Ударная волна предс-
тавляет собой физический фактор, кото-
рый может повреждать живую ткань. Воп-
рос заключается в том, при каком пиковом
давлении в зоне воздействия ударная
волна вызывает повреждение миокарда»
(далее следуют данные литературы о пов-
реждающем действии при разных значе-
ниях пикового давления). Пример так на-
зываемой логической диверсии: «Не вда-
ваясь в подробности рассуждений автора,
отметим, что по запросу «VEGF angioge-
nesis ischemia» в библиографической базе
данных Pubmed лишь за последние 2 года
опубликовано 196 научных работ, посвя-
щенных изучению важной роли VEGF
в ангиогенезе, что объективно свидетельс-
твует о перспективности данного направ-
ления». Наличие большого числа работ
не противоречит сделанному мной со ссыл-
ками на литературу утверждению о двой-
ственности роли VEGF при атеросклерозе
и ИБС. Авторы цитируют письмо проф.
J. Holfeld и соавторов (2009), но игнорируют
мой ответ на это письмо (Jargin S.V., 2009).
И так далее. Научная дискуссия с оппонен-
тами, которые используют ложные цитаты
и аргументы к личности, к сожалению, не-
возможна. В заключение еще одна ложная
цитата: «Обсуждая механизмы действия
ударно-волновой терапии, автор делает
вывод о неэффективности всего направ-
ления». Такого вывода в моей статье нет.
Вывод звучит по- другому: «Продолжать
научные исследования и публикации на эту
тему имеет смысл только в том случае,
если имеется возможность обеспечить
их объективный характер и независимость
от коммерческих интересов».
Литература
Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Школь-
ник Е.Л. (2010) Ответ на: С.В. Яргин. Об ударно-
волновой терапии в кардиологии: краткое со-
общение. Укр. мед. часопис, 3(77): 111–112
(http://www.umj.com.ua/archive/77/1633.html;
http://www.umj.com.ua/archive/77/pdf/1633_rus.
pdf).
Яргин С.В. (2010) Об ударно-волновой тера-
пии в кардиологии: краткое сообщение. Укр. мед.
часопис, 2(76): 89–90 (http://www.umj.com.ua/
archive/76/1591.html; http://www.umj.com.ua/
archive/76/pdf/1591_rus.pdf).
Holfeld J., Zimpfer D., Schaden W.,
Grimm M. (2009) Reply to Sergej V. Jargin: Shock
wave therapy of ischemic heart disease in the light
of general pathology. Int. J. Cardiol., Sep. 14 [Epub
ahead of print].
Jargin S.V. (2009) Shock wave therapy of ische-
mic heart disease: some aspects of publication and
advertizing in Russia. Int. J. Cardiol., Nov 10 [Epub
ahead of print].
К вопросу о корректной полемике
об ударно-волновой терапии
в кардиологии
С.В. Яргин
Российский университет дружбы народов, Москва
ÓÊÐ. ÌÅÄ. ×ÀÑÎÏÈÑ, 4 (78) – VII/VIII 2010 | www.umj.com.ua
НАУКОВІ ДИСКУСІЇ