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Position statement: Gender dysphoria in childhood and adolescence. Working Group on Gender Identity and Sexual Development of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition (GIDSEEN)

Authors:

Abstract

Gender dysphoria (GD) in childhood and adolescence is a complex condition where early detection and comprehensive treatment are essential to improve quality of life, decrease mental comorbidity, and improve GD. In this position statement, the Working Group on Gender Identity and Sexual Development of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition (GIDSEEN), consisting of specialists in Endocrinology, Psychology, Psychiatry, Pediatrics and Sociology, sets out recommendations for evaluation and treatment of GD in children and adolescents. Interdisciplinary management of GD should be carried out at specialized units (UTIGs), considering that any clinical intervention should follow the principles of scientific rigor, experience, ethical and deontological principles, and the necessary caution in front of chronic, aggressive, and irreversible treatments. Copyright © 2015 SEEN. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
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Volumen 6. Número 1
DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO
Resumen
La disforia de género (DG) en la infancia y adolescen-
cia es una condición compleja, siendo importante la
detección precoz y el tratamiento integral, ya que con
Correspondencia:
Isabel Esteva de Antonio
E-mail: miesteva@wanadoo.es
Juan Pedro López Siguero
E-mail: lopez.siguero@gmail.com
ello se mejora la calidad de vida, disminuye la comor-
bilidad mental y la propia DG. En este documento de
posicionamiento, el Grupo de Identidad y Diferencia-
ción Sexual de la Sociedad Española de Endocrinolo-
gía (GIDSEEN), integrado por especialistas de Endo-
crinología, Psicología, Psiquiatría, Pediatría y Socio-
logía, establece unas recomendaciones sobre la eva-
luación y tratamiento de la DG en niños y adolescen-
tes. El manejo interdisciplinar de la DG debe llevarse a
cabo en unidades con equipos especializados (Unida-
des de Transexualidad e Identidad de Género, UTIGs)
y considerando que cualquier intervención sanitaria
Documento de posicionamiento: Disforia de Género
en la infancia y la adolescencia. Grupo de Identidad
y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de
Endocrinología y Nutrición (GIDSEEN)
Isabel Esteva de Antonio1, Nuria Asenjo Araque2, Felipe Hurtado Murillo3, María Fernández-Ro-
dríguez4, Ángela Vidal Hagemeijer5, Óscar Moreno-Pérez6, María Jesús Lucio Pérez7, Juan Pedro
López Siguero8, Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocri-
nología y Nutrición (GIDSEEN).*
1Endocrinología y coordinación,Unidad de Transexualidad e Identidad de Género. Hospital Regional Universi-
tario de Málaga. Instituto de Investigación Biomédica. Málaga (España)
2Psicología. Unidad de Identidad de Género. Hospital Ramón y Cajal. Madrid (España)
3Psicología. Unidad de Identidad de Género. Hospital Dr. Peset. Valencia (España)
4Psicología. Unidad de Transexualidad e Identidad de Género. Hospital San Agustín. Avilés, Asturias (España)
5Psicología. Unidad de Identidad de Género. Hospital Clínic. Barcelona (España)
6Endocrinología y Unidad de Identidad de Género. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante (España)
7Sociología. Unidad de Identidad de Género. Hospital Ramón y Cajal. Madrid (España)
8Pediatría. Unidad de Transexualidad e Identidad de Género. Hospital Regional Universitario de Málaga.
Málaga (España)
*Grupo Formado por:
Almaraz MC. (Andalucía), Álvarez-Diz JA. (Asturias), Asenjo N. (Madrid), Audí L. (Cataluña), Becerra A.
(Madrid), Esteva I. (Andalucía), Fernández-Rodríguez M. (Asturias), Gómez-Balaguer M. (C. Valenciana),
Gómez-Gil E.(Cataluña), Hurtado F. (C. Valenciana), López-Siguero JP. (Andalucía), Martínez-Tudela J.
(Andalucía), Moreno-Pérez O. (C. Valenciana), Pérez-Luis, J. (Canarias), Rodríguez-Molina JM. (Madrid),
Sanisidro C. (Aragón), Toni M. (Navarra), Vázquez-San Miguel F. (País Vasco), Vidales A. (Castilla-León),
Vidal A. (Cataluña).
La publicación ya ha sido aceptada por Endocrinología y Nutrición (Ref. ENDONU-D-15-00039) y también ha
sido remitida para publicación en Anales de Pediatría y revista de la Sociedad Española de Psicología y de Sexología.
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10.3266/RevEspEndocrinolPediatr.pre2015.Mar.275
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debe seguir los principios del rigor cientíco, la expe-
riencia acumulada, los principios éticos y deontológi-
cos y la prudencia necesaria ante tratamientos cróni-
cos, agresivos e irreversibles.
Palabras clave: Disforia de género; infancia y adoles-
cencia; posicionamiento.
Abstract
Gender dysphoria (GD) in childhood and adolescence
is a complex condition, early detection and compre-
hensive treatment is essential, because it involves an
improvement in the quality of life, a decreased mental
comorbidity and improves GD. In this position state-
ment, Gender Identity and Sexual Development Wor-
king Group of the Spanish Society of Endocrinology
and Nutrition (GIDSEEN), composed by specialists in
Endocrinology, Psychology, Psychiatry, Pediatrics and
Sociology, sets out recommendations on evaluation
and treatment of GD in children and adolescents. Inter-
disciplinary management of GD should be carried out
in specialized units (UTIGs), considering that any clini-
cal intervention should follow the principles of scientic
rigor, experience, ethical and deontological principles
and the necessary caution in front of chronic, aggressi-
ve and irreversible treatments.
Key Words: Gender dysphoria; childhood and adoles-
cence; statement.
INTRODUCCIÓN
La discordancia entre la identicación de género sen-
tida y el sexo asignado y de crianza, produce un sen-
timiento disfórico que puede manifestarse en diferen-
tes grados de intensidad en cada persona y momento
vital1. La disforia de género en la infancia y adolescen-
cia es una condición compleja y asociada a intenso
malestar, siendo por ello de suma importancia la de-
tección precoz y el tratamiento integral, ya que así se
mejora la calidad de vida, disminuye la comorbilidad
mental y la propia disforia de género 2,3.
Un número cada vez mayor de niños/as y adolescen-
tes, identicados como "transgénero" (incongruencia
transitoria o persistente con el sexo biológico), están
buscando asesoramientos y asistencia médica para
conseguir cuanto antes el desarrollo de característi-
cas físicas acordes a su género armado 4.
El Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la
Sociedad Española de Endocrinología (GIDSEEN), in-
tegrado por especialistas de Endocrinología, Psicolo-
gía, Psiquiatría, Pediatría y Sociología, trabaja de for-
ma multidisciplinar desde el año 2010 en torno a la
Disforia de Género (DG) y la Diferenciación Sexual 5.
Uno de los principales objetivos de este grupo ha sido
consensuar y unicar un protocolo de evaluación y de
intervención para los menores con DG basado en
guías internacionales y contextualizado a la realidad
del estado español, de la misma forma que han lleva-
do a cabo otros países 6-11.
UNIDADES ESPECIALIZADAS
INTERDISCIPLINARES
El presente documento desarrolla el posicionamiento
del grupo GIDSEEN sobre la atención especializada
en el ámbito sanitario de la Transexualidad y, en con-
creto, la necesidad de cautela para el manejo de la
DG que se maniesta en la edad infantil y adolescen-
te. La atención a la Transexualidad e Identidad de Gé-
nero, en el momento actual, se entiende como una
acción interdisciplinar, dentro de unidades especiali-
zadas (UTIGs) que, desde hace más de 10-15 años,
funcionan en el ámbito sanitario público nacional y en
estrecho contacto con el entorno escolar, familiar y ju-
rídico 12-15. Estas unidades asumen los consensos in-
ternacionales y han sido acreditadas y evaluadas con
criterios de calidad asistencial institucional.
El grupo GIDSEEN objetiva, sin embargo, que en el
transcurso de los últimos años han proliferado en Es-
paña “pseudounidades no ociales” de atención a la
transexualidad, tanto dentro del sistema público de
salud como en el entorno privado. En concreto mu-
chas de ellas, sin ninguna o escasa regulación, están
tratando a niños y niñas, respondiendo a las deman-
das de sus familias, generalmente desorientadas y
poco informadas sobre el modelo terapéutico más
idóneo y recomendado para sus hijos e hijas.
A este respecto, la mayor parte de los profesionales
que formamos las UTIGs queremos aportar nuestra
reexión continua y experiencia, con el n de que se
asegure y se regule la atención al colectivo de meno-
res con DG. Esto podría evitar alteraciones psicológi-
cas y físicas, en el futuro adolescente y adulto, de
quienes hoy reciban un abordaje precoz y/o inade-
cuado.
Dichas “nuevas” unidades necesitan estar dotadas de
un cuadro profesional debidamente acreditado, tanto
por los organismos sanitarios ociales, como por los
colegios profesionales de cada especialidad implica-
da, evitando que personas sin la titulación básica su-
ciente, y amparándose, por ejemplo, en estudios de
postgrado, puedan llevar a cabo actuaciones para las
que no están autorizados.
IDENTIDAD DE GÉNERO EN LA INFANCIA Y
ADOLESCENCIA
Se considera que la identidad de género se conforma
en los primeros años de vida. Dependiendo de los
Isabel Esteva de Antonio, Nuria Asenjo Araque, Felipe Hurtado Murillo, Maria Fernández-Rodríguez, Ángela Vidal Hagemeijer, Óscar Moreno-Pérez, María
Jesús Lucio Pérez, Juan Pedro López Siguero, Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición.
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Documento de posicionamiento: Disforia de Género en la infancia y la adolescencia. Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de
Endocrinología y Nutrición (GIDSEEN)
autores se podría establecer entre el primer y el cuar-
to año de vida. Sin embargo, esto no signica que la
identidad, ni general ni sexual, quede necesariamen-
te cerrada y completa 16-18. La identidad se desarrolla
a lo largo de toda la vida, en función de las experien-
cias sociales de la persona y la identidad de género
sigue el mismo camino. No es hasta los 6-7 años
cuando se considera más estabilizada y siempre de
acuerdo a 3 componentes, la “etiqueta de género”
(realidad de ser niño o niña), “estabilidad del género”
(sentimiento de que este género no va a cambiar con
el tiempo) y “consistencia del género“ (sentimiento de
estabilidad independientemente de la apariencia físi-
ca). La identidad de género se irá aanzando si este
aprendizaje ocurre de forma adecuada y siempre
muy relacionado con el entorno afectivo y la autoesti-
ma del menor.
Cabe destacar, que "el comportamiento de género
cruzado" (a veces conocido como "rol de género") no
es equivalente a la disforia de género; de hecho, la
mayoría de los menores con un comportamiento no
conforme con el género no resultan tener una identi-
dad transgénero 4,19.
La adolescencia comienza con la pubertad y con to-
dos los cambios que ésta supone para el organismo.
Es un proceso de desarrollo endocrino y psicológico
que va más allá de lo meramente corporal. Es fre-
cuente que este periodo conlleve cierta inestabilidad,
provocada por la brusquedad de los cambios y la ló-
gica readaptación a los mismos. De ahí que la llamada
“crisis de la adolescencia” no resulte rara y que, por el
contrario, resulte mucho más extraño pasar por la
adolescencia como algo liviano.
Pero para quien no está esperando estos cambios
corporales, las expectativas sobre los mismos van a
generar muchas incertidumbres ¿cómo serán los
cambios?, ¿con qué intensidad se producirán?, ¿a
qué ritmo?, ¿cuál será el resultado?.
En la adolescencia, como se viene exponiendo, no
sólo se ocasionan modicaciones físicas, también
se produce un gran desarrollo intelectual, incluyen-
do la aparición del pensamiento simbólico en el es-
tadio de las operaciones formales y la autoconcien-
cia (nunca antes de los doce años y a veces mucho
más tarde).
Otro factor a tener en cuenta es la persistencia de la
disforia de género. Diferentes estudios dan resultados
dispares, pero hay un denominador común: la persis-
tencia en niños es claramente menor que en adultos.
Los datos de persistencia indican que una gran ma-
yoría (80-95%) de niños prepuberales que dicen sen-
tirse del sexo contrario al de nacimiento, no seguirá
experimentando tras la pubertad la disforia de género
20-22, dicultando con ello el establecimiento de un
diagnóstico denitivo en la adolescencia 23.
Por el contrario, se sabe que si la identidad cruzada
continúa tras inicio de la pubertad, la DG se manten-
drá en general en la edad adulta 8,19. Por consiguiente
las valoraciones psicológicas en niños deben ser más
cuidadosas aún que en adultos, deben ser realizadas
por personal especializado en DG y deben evitar en lo
posible intervenciones médicas dañinas o irreversibles
16,24-26.
ACTITUD ANTE LA DISFORIA DE GÉNERO
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Dadas las consecuencias parcial o totalmente irrever-
sibles de los tratamientos hormonales, es absoluta-
mente necesario realizar un cuidadoso diagnóstico y
una evaluación exhaustiva individualizada en Unida-
des especializadas 15,27. Debemos tener en cuenta
que la identidad sexual y de género forma parte de la
personalidad y ésta es un sistema dinámico que se
desarrolla en relación recíproca con el medio y que
incluye al mismo tiempo factores disposicionales, cul-
turales y sociohistóricos 28. Por consiguiente, el profe-
sional que realiza el diagnóstico tiene que tener una
buena formación en psicopatología del desarrollo en
la infancia y adolescencia, y ser competente en el
diagnóstico y tratamiento de problemas mentales,
además de ser un amplio conocedor de la disforia de
género 3.
Una vez constatada la persistencia de la DG mediante
una adecuada evaluación psicológica, y objetivado el
inicio de la pubertad por una evaluación endocrinoló-
gica, se puede considerar una terapia que disminuya
los niveles de esteroides sexuales y la aparición de los
caracteres sexuales secundarios. Estos objetivos se
pueden conseguir a través del bloqueo puberal con
análogos de GnRH. Hasta la fecha esta terapia con
análogos es indicada con 2 requisitos para la indica-
ción de este tratamiento, ser mayor de 12 años y pre-
sentar estadio puberal igual o superior al II de Tanner;
a partir de los 16 años se incorpora progresivamente
la terapia cruzada con esteroides sexuales. Es obliga-
do informar al menor y a sus tutores de los efectos de
estos tratamientos sobre la fertilidad y la maduración
psicoemocional, y también respecto a la complejidad
y limitaciones de las futuras cirugías genitales recons-
tructivas15,20,27.
La escasez de datos de ecacia y seguridad a largo
plazo de las terapias en menores hace necesaria una
evaluación cercana por grupos experimentados en
DG, ya que los ensayos clínicos no se han considera-
do éticos.
Todo lo anterior exige que la atención a la DG sea
precedida por un diagnóstico, con seguimiento su-
ciente, en un marco de equipos multidisciplinares y
con un protocolo especíco registrado por los orga-
nismos competentes.
48 Rev Esp Endocrinol Pediatr 2015
Cualquier intervención sanitaria debe seguir los princi-
pios del rigor cientíco, la experiencia acumulada, los
principios éticos y deontológicos y la prudencia nece-
saria ante tratamientos crónicos, agresivos e irreversi-
bles. Estos tratamientos a menores tienen además el
problema añadido de estra huérfanos, por el momen-
to, de un marco legal explícito.
Al poner de maniesto esta realidad, como grupo de
trabajo especializado y que representa a la mayoría de
los profesionales de las UTIGs de España, instamos a
los organismos pertinentes a que se actúe de modo
ágil y ecaz, deniendo la regulación asistencial y mar-
co legal, en el menor con Disforia de Género, y/o en
situación de diversidad de género.
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Documento de posicionamiento: Disforia de Género en la infancia y la adolescencia. Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de
Endocrinología y Nutrición (GIDSEEN)
... mente construídos, comportamentos, atividades, e atributos que a sociedade considera apropriado para o homem e para a mulher (…)", com os quais a pessoa se identifica, independentemente do sexo biológico atribuído ao nascimento). [2][3][4][5][6] A não conformidade entre o sexo biológico e a identidade de género é responsável, muitas vezes, por sentimentos de angústia e infelicidade pela pessoa que a experiencia, sendo esta condição designada por disforia de género. 4,[6][7] A World Professional Association for Transgender Health (WPATH) considera que apenas algumas pessoas com variabilidade de género experimentam disforia de género em algum momento da sua vida. ...
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Objective: To elaborate a protocol of clinical guidance when facing a transsexual person, with or without gender dysphoria, to be applied in primary health care. Data sources and review methods: Research in the PubMed database of articles from 2010 to the present, with the keywords ‘Gender dysphoria’ and ‘Transsexualism’. Research of Portuguese law. Results: Every family doctor should know the regular sexual development of a person. Only then, he will be able to identify some deviations from female/male binarism and recognize a disturbance of gender identity. Through a detailed clinical history based on sexual history, and a targeted objective examination, it is possible to make the diagnosis, which is based essentially on the DSM-5 and ICD-10 criteria. Subsequently, the family doctor can guide the patient to the secondary health care, so that he is accompanied by a multidisciplinary team. In addition, family doctors should also require diagnostic complementary exams to monitor the side effects of therapeutics instituted therein. Conclusion: The differential diagnosis of transsexuality is complex and not always easy to solve. The family doctor is in a privileged position for diagnosing this disturbance of gender identity, given that he follows a person’s development from birth to adulthood. In this way, the family doctor has several opportunities to evaluate the individual's sexuality. The implementation of a pioneering protocol for approaching transsexuality with/without gender dysphoria that standardizes medical conduct aims to avoid delays in diagnosing and in the perpetuation of one’s suffering.
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En el presente trabajo se discute acerca de cómo se define la personalidad en los niños. Existe un creciente reconocimiento de que los constructos de personalidad y temperamento se superponen y que las diferencias temperamentales tempranas son sustratos de la personalidad. Si se define el temperamento como las diferencias individuales constitucionales en la reactividad y autorregulación, existe una personalidad desde que el niño nace y ésta es hasta cierto punto estable en el tiempo. Sin embargo, los teóricos del desarrollo reconocen que el contexto en el que el individuo actúa afecta la forma en que los subsistemas biológico y psicológico funcionan e interactúan uno con otro. Desde que las personas influyen sobre su medio ambiente, los factores de personalidad aumentan o disminuyen las características de los contextos y éstos a su vez retroalimentan y afectan a la personalidad. A pesar de la importancia teórica de los efectos interaccionales existe poca evidencia empírica en la bibliografía acerca de esta problemática y esto se debe fundamentalmente a razones metodológicas. Se analizarán diferentes formas de evaluar la personalidad en los niños y las dificultades que obstaculizan el estudio de la interacción.
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To describe the experience in Spain concerning the public healthcare for transsexual persons using a multidisciplinary approach and to review the relevant literature. Treatment includes social and psychological support, cross-hormone treatment, and sex reassignment surgeries. Although the recommendations of The World Professional Association for Transgender Health are used as guidelines, the application of these standards of care varies considerably, probably because of specific clinical and country factors. The sex reassignment process is complex and requires not only coordination of multiple procedures, but also lifetime follow-up of transsexual individuals. Gender units must provide high-quality services, been essential the principle of accessibility to resources together with a protocolized follow-up and anticipation of secondary effects from the clinical surgical treatment. Two recent challenges are juvenile gender dysphoria and gender variants, which increasingly consult professionals. Transsexualism affects all adaptive physical and psychosocial aspects of a person. As diagnosis is based only on the history and personal perceptions, a broad social debate exists about the need for treatment financed by the public health systems. Some countries restrict the care to transsexuals with private medical policies. Thus, coordination of care also requires participation of the family and associations, with continuous information to the health authorities, the judiciary, and the media of each country.
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Compelling studies have demonstrated that "gender identity"-a person's inner sense of self as male, female, or occasionally a category other than male or female-is not simply a psychosocial construct, but likely reflects a complex interplay of biologic, environmental, and cultural factors. An increasing number of pre-adolescents and adolescents, identifying as "transgender" (a transient or persistent identification with a gender different from their "natal gender"-i.e. the gender that is assumed based on the physical sex characteristics present at birth), are seeking medical services to enable the development of physical characteristics consistent with their affirmed gender. Such services, including use of agents to block endogenous puberty at Tanner stage 2 and subsequent use of cross-sex hormones, are based on longitudinal studies demonstrating that those individuals who were first identified as gender-dysphoric in early or middle childhood and still meet the mental health criteria for being transgender at early puberty are likely to be transgender as adults. Furthermore, onset of puberty in transgender youth is often accompanied by increased "gender dysphoria"-clinically significant distress related to the incongruence between one's affirmed gender and one's "assigned (or natal) gender". Studies have shown that such distress may be ameliorated by a "gender-affirming" model of care. While endocrinologists are familiar with concerns surrounding gender identity in patients with disorders of sex development (DSD), many providers are unfamiliar with the approach to the evaluation and management of transgender youth without a DSD. The goals of this article are to review studies that shed light on the biologic underpinnings of gender identity, the epidemiology and natural history of transgenderism, current clinical practice guidelines for transgender youth, and limitations and challenges to optimal care. Prospective cohort studies focused on long-term safety and efficacy are needed to optimize medical and mental health care for transgender youth.
Article
Purpose: Despite international guidelines being available, not all gender clinics are able to face gender dysphoric (GD) youth population needs specifically. This is particularly true in Italy. Centers offering specialized support are relatively few and a commonly accepted Italian approach to GD youth has still not been defined. The aim of the present Position Statement is to develop and adhere to Italian guidelines for treatment of GD adolescents, in line with the "Dutch Approach", the Endocrine Society (ES), and the World Professional Association for Transgender Health (WPATH) guidelines. Methods: An in-depth brainstorming on the application of International guidelines in the Italian context was performed by several dedicated professionals. Results: A staged approach, combining psychological support as well as medical intervention is suggested. In the first phase, individuals requesting medical help will undergo a psycho-diagnostic procedure to assess GD; for eligible adolescents, pubertal suppression should be made available (extended diagnostic phase). Finally, from the age of 16 years, cross-sex hormonal therapy can be added, and from the age of 18 years, surgical sex reassignment can eventually be performed. Conclusions: The current inadequacy of Italian services offering specialized support for GD youth may lead to negative consequences. Omitting or delaying treatment is not a neutral option. In fact, some GD adolescents may develop psychiatric problems, suicidality, and social marginalization. With access to specialized GD services, emotional problems, as well as self-harming behavior, may decrease and general functioning may significantly improve. In particular, puberty suppression seems to be beneficial for GD adolescents by relieving their acute suffering and distress and thus improving their quality of life.