Content uploaded by Tapio Ojala
Author content
All content in this area was uploaded by Tapio Ojala on Apr 29, 2015
Content may be subject to copyright.
KROONISEN KIVUN HYVÄKSYMINEN
– suomenkielisen CPAQ-mittarin reliabiliteetti ja validiteetti
Tapio Ojala
Fysioterapian Pro gradu -tutkielma
Jyväskylän yliopisto
Liikunta- ja terveystieteiden tiedekunta
Terveystieteiden laitos
Kevät 2010
TIIVISTELMÄ
Kroonisen kivun hyväksyminen – suomenkielisen CPAQ-mittarin reliabiliteetti ja validiteetti
Tapio Ojala
Jyväskylän yliopisto, liikunta- ja terveystieteiden tiedekunta, terveystieteiden laitos, 2010
Fysioterapian pro gradu -tutkielma, 56 sivua, 3 liitettä
Ohjaajat: Prof. (ma) Arja Häkkinen, Jyväskylän yliopisto, liikunta- ja terveystieteiden laitos
Dos. Kirsi Sipilä, Oulun yliopisto, hammas- ja suusairauksien klinikka
Dos. Timo Suutama, Jyväskylän yliopisto, psykologian laitos
Kroonisen kivun mittaamiseen käytettäviä validoituja mittareita on vähän. Tähän mennessä kroonisen kivun
hyväksymisen mittaria ei ole ollut saatavilla suomen kielellä. Tutkimuksen tavoitteena oli kääntää
englanninkielinen CPAQ (Chronic Pain Acceptance Questionnaire) suomen kielelle ja tutkia sen reliabiliteettia
ja validiteettia. CPAQ koostuu kahdesta faktorista: kipumyönteisyydestä, jonka väittämiä kyselyssä on yhdeksän
ja toiminnallisuudesta, jonka väittämiä on yksitoista. Väittäminen todenmukaisuutta vastaaja arvioi valitsemalla
jonkin numeron 0 (ei koskaan totta) ja 6 (aina totta) väliltä. Validoinnin vertailumittareina käytettiin Beckin
Mielialakyselyä ja RAND-36 -elämänlaatumittaria, joiden yhteyttä CPAQ:hun tarkasteltiin Spearmanin ja
Pearsonin korrelaatiokertoimilla. Reliabiliteetti arvioitiin kahden viikon jälkeen tehdyllä toistomittauksella
laskemalla ICC-kerroin ja laskemalla lattia-kattovaikutusprosentit sekä arvioimalla sisäistä konsistenssia.
Kyselytutkimukseen osallistuneet vastaajat (n=81) olivat erilaisista kroonisista kivuista kärsiviä henkilöitä,
joiden ikä vaihteli 16–83 v:een (ka 48,5 v) ja joista suurin osa (63 %) oli naisia. Kipu oli kestänyt 54 %:lla
vähintään neljä vuotta ja kipualue oli 63 %:lla joko lannerangassa tai alaraajoissa. Tutkittavista suurin osa (60 %)
ei pelännyt kipua, mutta puolet (54 %) pyrki välttämään kipua joka tilanteessa. Tutkittavista 44 % ilmoitti
potemansa kroonisen kivun aiheuttajaksi joko potilasvahingon tai tapaturman.
CPAQ:n toistettavuudessa kipumyönteisyyden ICC- arvo oli 0,87 (95 % CI 0,77;0,92) ja toiminnallisuuden 0,81
(95% CI 0,67;0,89). Toiminnallisuuden sisäisen konsistenssin Cronbachin α-arvo oli 0,86 (0,84;0,87) ja
kipumyönteisyyden 0,83 (0,78;0,84). Suomenkielisessä CPAQ:ssa ei ilmennyt lattia- ja kattovaikutusta.
CPAQ:n kriteerivaliditeettia arvioitaessa sekä toiminnallisuuden että kipumyönteisyyden yhteys kaikkiin
RAND-36:n ulottuvuuksiin oli tilastollisesti merkitsevä (r = 0,23–0,68). Toiminnallisuuden korrelaatio Beckin
Mielialakyselyyn oli kohtalainen (r = - 0,62) ja kipumyönteisyyden heikko (r = - 0,24). Sisällön validiteetin
analyysissä välttämiskäyttäytymisellä oli yhteys toiminnallisuuteen ja kokonais-CPAQ:hun (r = 0,48) ja
kipumyönteisyyteen (r = 0,37). Sosiaalinen tuki korreloi toiminnallisuuteen (r = 0,37) ja ikä käänteisesti
kipumyönteisyyteen (r = - 0,26). Koulutus korreloi molempiin faktoreihin ja kokonais-CPAQ:hun (r = 0,22–
0,36). Kivun voimakkuus VAS:lla mitattuna korreloi toiminnallisuuteen ja kokonais- CPAQ:hun, molemmissa r
= - 0,25.
Johtopäätösten perusteella suomenkielinen mittari on luotettava ja pätevä mittari mittaamaan kroonisen kivun
hyväksymistä. Mittaria voi vapaasti käyttää tutkimustyössä ja käytännön kliinisessä toiminnassa.
Asiasanat: CPAQ, krooninen kipu, hyväksyminen
ABSTRACT
Acceptance of chronic pain – reliability and validity study of the Finnish version of CPAQ
Tapio Ojala
Faculty of Sport and Health Sciences Department of Health Sciences University of Jyväskylä, Finland 2010
Physiotherapy Master’s Thesis, 56 pages, 3 appendixes
Advisors: Professor Arja Häkkinen, Faculty of Sport and Health Sciences, Department of Health Sciences
University of Jyväskylä, Finland
Assistant professor Kirsi Sipilä, Institute of Dentistry, University of Oulu, Finland
Assistant professor Timo Suutama, Faculty of Psychology, University of Jyväskylä, Finland
Validated methods to measure to chronic pain are few. There has not been a validated method to measure
acceptance of chronic pain in Finnish so far. The aim of this study was to translate CPAQ (Chronic Pain
Acceptance Questionnaire) to Finnish and evaluate its reliability and validity. In translation the cross-cultural
differences were considered as the back-translator was a native English speaking lecturer. The content of CPAQ
statements and final modification to Finnish was analyzed by a psychologist specialized in questionnaires.
CPAQ consist of two factors pain willingness including nine statements and activity engagement which includes
eleven statements. The responder rates the truth of each statement circling a number between 0 (never true) and
6 (always true). Criterion validity of the CPAQ was analyzed with the Finnish version of Beck Depression
Inventory (BDI) and RAND-36 (SF-36) using Pearson and Spearman correlation coefficients. Reliability was
analyzed in two weeks test-retest-procedure and calculating ICC (Interclass correlation coefficient) and floor-
ceiling effect and assessing internal consistency.
Participants in this study (n=81) had a different kind of chronic pain. Their age varied from 16 to 83 years
(mean 48,5 years) and 63 % were women. For 55 % of the participants the pain had lasted more than four years
and 63 % from the sample the chronic pain was in the low back or lower extremities. Most (60 %) of the sample
had no fear for the pain but 54 % of them tried to avoid it in every situation. For 44% of the participants the
cause of the chronic pain was either a failure in treatment or an accident.
In test-retest analysis the ICC values were for pain willingness 0,87 (95% CI 0,77;0,92) and for activity
engagement 0,81 (95% CI 0,67;0,89) respectively. Internal consistency coefficients (Cronbach alpha) of pain
willingness was 0,83 (0,78;0,84) and activity engagement’s 0,86 (0,84;0,87). There was not a floor-ceiling
effect in the Finnish version of CPAQ.
In criterion validity there was a significant correlation between pain willingness, activity engagement and every
dimension of RAND-36 (r = 0,23-0,68). Correlation between BDI and activity engagement was r = - 0,62 and
pain willingness r = - 0,24. In content validity fear-avoidance correlated with both factors and total CPAQ (r =
0,37-0,48). Association between social support and activity engagement was r = 0,37 and total CPAQ r = 0,41.
Age correlated negatively to pain willingness r = - 0,26. Education correlated with both factors and total CPAQ
(r = 0,22-0,36). Association between pain intensity in VAS and activity engagement and total CPAQ both was -
0, 25.
In conclusion the Finnish version of CPAQ is reliable and valid in measuring chronic pain acceptance. The
questionnaire is free to use in clinical practice and research.
Key words: CPAQ, chronic pain, acceptance
SISÄLLYS
TIIVISTELMÄ
ABSTRACT
1 JOHDANTO
2 KROONINEN KIPU ............................................................................................................. 3
2.1 Kroonisen kivun määrittely ............................................................................................... 3
2.2 Kroonisen kivun epidemiologia ........................................................................................ 5
2.3 Kroonisen kivun vaikutus aivoihin ................................................................................... 5
2.4 Neuromatrix-malli ............................................................................................................. 6
2.5 Kroonisen kivun psykososiaalinen tausta ......................................................................... 9
2.6 Kipuun liittyvä pelko-välttämiskäyttäytyminen ............................................................. 10
2.7 Kroonisen kivun hyväksymisen määrittelyä ja hyväksymisestä
koituneita etuja ..................................................................................................................... 11
2.8 Kroonisen kivun hyväksymisprosessi ............................................................................. 13
3 KROONISEN KIVUN MITTAAMINEN ......................................................................... 16
3.1 Kysely kroonisen kivun hyväksymisestä, CPAQ ........................................................... 16
3.2 CPAQ-mittarin validoinnit eri kielille ............................................................................ 17
4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS ........................................................................................ 20
5 MENETELMÄT .................................................................................................................. 21
5.1 Tutkimusaineisto ............................................................................................................. 21
5.2 Kysely kroonisen kivun hyväksymisestä, CPAQ-kyselylomakkeen
käännösprosessi englannin kielestä suomen kielelle ............................................................ 21
5.2.1 CPAQ:n suomenkielinen versio ............................................................................... 22
5.3 Mielialakysely, RBDI ..................................................................................................... 22
5.4 RAND-36 Terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina ................................................ 23
5.5 Kyselylomakkeiden esitestaus ........................................................................................ 24
5.6 Tutkimuksen toteuttaminen ............................................................................................ 25
5.7 Tutkimukseen liittyvät eettiset seikat .............................................................................. 25
6 TILASTOLLISET MENETELMÄT ................................................................................. 27
7 TULOKSET ......................................................................................................................... 28
7.1 Reliabiliteetti ................................................................................................................... 30
7.1.1 Toistettavuus ............................................................................................................ 30
7.1.2 Sisäinen konsistenssi ................................................................................................ 31
7.1.3 Lattia- ja kattovaikutus ............................................................................................. 31
7.2 Validiteetti ....................................................................................................................... 34
7.2.1 Kriteerivaliditeetti .................................................................................................... 34
7.2.2 Sisällön validiteetti ................................................................................................... 34
8 POHDINTA .......................................................................................................................... 36
8.1 CPAQ.;n käännösprosessin tulkinta ................................................................................ 36
8.2 CPAQ:n suomenkielisen version reliabiliteetti ............................................................... 37
8.3 CPAQ:n suomenkielisen version validiteetti .................................................................. 40
8.4 CPAQ:n käyttömahdollisuudet kliinisessä työssä ja tutkimuksissa ................................ 43
8.5 CPAQ:n tulosten tulkinta ................................................................................................ 45
8.6 Työn puutteet ja vahvuudet ............................................................................................. 46
9 JOHTOPÄÄTÖKSET ........................................................................................................ 48
LÄHTEET ............................................................................................................................... 49
LIITTEET
Liite 1: CPAQ:n englanninkielinen versio
Liite 2: CPAQ:n suomenkielinen versio
Liite 3: Terveydentilan kyselylomake 1
1 JOHDANTO
Terveydenhuollon ammattilaisen työ on usein joko akuutin tai kroonisen kivun hoitoa.
Kroonisen kivun hoito poikkeaa oleellisesti akuutin kivun hoidosta, mikä asettaa eri
vaatimukset toteuttavalle hoidolle tai terapialle. Metodi, jonka vaste akuuttiin kipuun on hyvä,
voi toimia käänteisesti krooniseen kipuun. Hoidon ja terapian kannalta kroonistuneen kivun
ongelmavyyhtiä lisää seikka, että krooninen kipu on resistentti perinteiselle lääketieteelliselle
hoidolle (Wittink & Hoskins 1997, 5, Apkarian ym. 2009).
Fysioterapeutteina olemme personoituneet kinesteettisiksi ihmisiksi. Jos emme juuri sillä
hetkellä itse liiku, niin liikutamme asiakasta tai kehotamme häntä liikkumaan. Liikettä
olemme aina pitäneet lääkkeenä. Terapian todellisuus kipukroonikoiden kanssa on toista.
Riippumatta terapiassa saavutetun liikkeen määrästä tai laadusta kipukroonikon kokemus
kivusta terapiajakson lopussa ei välttämättä ole muuttunut. Esimerkiksi selkäkivun
kroonistuessa selän biomekaniikka muuttuu, mutta biomekaniikan normalisoimisella on vain
vähän vaikutusta kroonisen kivun muutokseen (Moseley 2003). Tekijä jatkaa pohtien muna –
kana -ilmiötä: johtaako kipu poikkeavaan liikkuvuuteen vai poikkeava liikkuvuus kipuun.
Moderni vaihtoehto on katsoa kipukroonikkoa laajemmassa kontekstissa - ainutkertaisena,
tuntevana, yksilöllisenä olentona. Paradigmassa fyysisen oireilun ohella otetaan mukaan
kokijan henkilöhistoria, sosiaalinen lähipiiri, arvot ja uskomukset ja psyykkinen hyvinvointi.
Fysioterapian näkökulmasta tämä tarkoittaa sitä, että kroonisen kivun tuloksekkaan
fysioterapian tulee sisältää sekä fysioterapiaa että psykososiaalista terapiaa (Main &
Spanswick 2001, 17, Kolt 2004, 141).
Näkökulmaa voi lähteä laajentamaan perusolettamuksesta, että somaattiseen diagnoosiin
perustuva fysioterapian vaste on yleensä huono krooniseen kipuun. Diagnoosilähtöisessä
fysioterapiassa näkökulma on vaivassa, ei ihmisessä, johon terapia tulee ensisijaisesti
kohdentaa. Kipukroonikon tilannetta voi lähteä purkamaan kivun perusasioiden
selvittämisestä. Kipumekanismien läpikäyminen yhdessä asiakkaan kanssa voi olla hänelle
portti helpompaan elämään (Butler & Moseley 2003, 110–118). Mikäli asenteissa ja
uskomuksissa on vääristymiä, kannattaa fysioterapia aloittaa niiden kyseenalaistamisella
(Eimer & Freeman 1998, 190–213). Mindfulness-tekniikat ovat erinomainen tapa harjoitella
tietoista hyväksyvää läsnäoloa. Lisäksi tekniikoiden avulla voidaan parantaa stressin
hallintakykyjä ja rentoutta (McCracken 2005 a, 66–69, Kabat-Zinn 2007, 65–84). Pelkkä
mielikuvaharjoittelu, jossa aivojen neuroplastisuutta käytetään hyväksi organisoimalla
hermotusalueita uuteen järjestykseen tai mittakaavaan, voi helpottaa kovankin kivun
rajoittamaa liikettä (Doidge 2007, 194–195).
Eräs näkökulma kroonisen kivun hoidossa on todellisuuden kohtaaminen – kroonisen kivun
hyväksyminen. Krooninen kipu on sairautena pysyvä ja parantumaton, joten terapian kannalta
sitä tulee lähestyä toisesta näkökulmasta. Ensiksi se vaatii moniammatillisen tiimin
suunnittelemaan ja toteuttamaan terapiaa. Toiseksi, jos kroonista kipua halutaan jotenkin
mitata, mittarin tulee mitata muutakin kuin kivun voimakkuutta. Eräs käytetyimmistä
kroonisen kivun mittareista maailmalla on CPAQ (Chronic Pain Acceptance Questionnaire).
Pelkän kivun voimakkuuden sijasta mittari mittaa kroonisen kivun emotionaalisia,
kognitiivisia, ja toimintakykyyn liittyviä tekijöitä (McCracken 1998, McCracken ym. 2004).
4
2 KROONINEN KIPU
Kipu kuvaillaan usein epämiellyttävänä tuntemuksena, josta pyritään pääsemään eroon
mahdollisimman nopeasti. Kansainvälinen kipujärjestö, IASP (International Association for
the Study on Pain) määrittelee kivun, ei pelkästään sensoriseksi tuntemuksesi vaan
kokonaisvaltaiseksi kokemukseksi, johon ei välttämättä liity kudosvauriota (Kalso 1993, 55,
Main & Watson 1999, Vlaeyen & Crombez 1999). Kipu voidaan luokitella monella eri tavalla,
joista yksi käytetyimmistä on IASP:n luokittelu viiteen eri luokkaan: 1. sijaintiin 2.
elinjärjestelmään 3. ajalliseen kestoon 4. voimakkuuteen 5. kestoon ja syytekijöihin
(Estlander 2003, 19). Kipu on yhtä aikaa universaali ja subjektiivinen. Kivun luonteeseen
kuuluu sen vaihtelu ajan, paikan ja mielentilan mukaan. Subjektiivisuudella tarkoitetaan sitä,
että jokaisen kipu on hänen omansa – kahta identtistä kipua ei ole (Kalso 1993, 13, Moseley
2008). Krooninen kipu on sairaus itsessään, ja se voidaan tulkita niin, että koko neuraalinen
mekanismi on mennyt sekaisin (Melzack 2001, May 2008). Itse kroonisen kivun
mekanismeista ja kroonisen kivun vaikutuksista on toistaiseksi vähän tieteellistä tietoa
(Apkarian ym. 2004 a).
2.1 Kroonisen kivun määrittely
Kroonisessa kivussa kyse on perimmältään siitä, että mahdollinen kudosvaurio on parantunut,
mutta kipu on jäänyt. Kroonisen kivun tyypillinen ominaisuus on sen huono vastaavuus
toimintahäiriöihin ja kudosvaurioihin (Wall 2000, 39, Waddell 2004, 27, McCracken 2005 a,
3, Koleck ym. 2006). Ajallisesti kroonisella kivulla tarkoitetaan kipua, joka on kestänyt yli
kolme kuukautta (Estlander 2003, 19, Waddell 2004, 123). Kipu elää ja muuttuu ihmisen
elämäntapahtuminen myötä. Kipuun vaikuttavat oleellisesti kokijan ajatukset ja uskomukset
kivusta, ja ne voivat perustua enemmän mytologiaan kuin todellisuuteen. Tästä harhasta voi
toipumisen kannalta olla enemmän haittaa kuin hyötyä. Terapian onnistumisen suunnasta
Eimerin ja Freemanin (1998, 176) mukaan kipukroonikoiden haitallisimmat uskomukset
omasta kivustaan liittyvät ensiksi kivun syytekijöihin. Mikäli kokijan mielestä hänen
kivulleen ei ole selittävää tekijää, toipumisennuste on silloin huono. Tekijöiden mukaan
toinen ennustetta heikentävä seikka on kokemus, että kipu on aina samanlaista, ilman
minkäänlaista vaihtelua. Erityisen raskauttava uskomus on, jos uskoo kivun olevan aina
vakavaa. Kroonisen kivun seurausten arviointi antaa myös viitteitä uskomusten
5
haitallisuudesta. Jos henkilön mielestä seuraukset ovat väistämättömät ja katastrofaaliset, ne
ennustavat kehnoa tulosta terapialle. Hyvin haitallinen uskomus on syyllistäminen, josta
äärimmäisin muoto on syyttää kivusta itseään.
Niemen (2001, 189–190) mukaan lääketieteessä käytetty biomedikaalinen malli pyrkii
selittämään sairaudet ja niiden aiheuttamat oireet biologisin käsittein. Krooninen kipu on
moniulotteinen, joten pelkän fyysisen oirehtimisen käsittely on riittämätön kuvaamaan
ihmisen kokemusmaailmaa. Löydetyt somaattiset tekijät eivät sulje pois sitä mahdollisuutta,
että psykologiset tai sosiaaliset tekijät voivat mahdollisesti vaikuttaa kipukokemukseen. Ilman
psykososiaalisten tekijöiden sisällyttämistä kroonisen kivun koko kuva jää vajaaksi. Tämän
takia biomedikaalisen mallin täydentäväksi malliksi on otettu biopsykososiaalinen viitekehys
(kuva 1), joka ei ole uusi lähestymistapa. Synonyymejä tälle viitekehykselle ovat holistinen,
biobehavioraalinen, laaja-alainen sekä moderni psykosomatiikka. Paradigman tavoitteena on
nähdä ihminen kokonaisuutena, kokevana ja tuntevana, ainutlaatuisena yksilönä (Estlander
2003, 31–34) sekä yrittää ymmärtää, miten fyysiset toiminnot, emootiot, motivaatio, kognitiot
ja sosiaaliset suhteet ovat jatkuvassa vuorovaikutuksessa keskenään muuttuen jatkuvasti
tilanteen mukaan (Watson 2000, 95–100, Niemi 2001, 190). Malli ei ole kausaalinen vaan
kuvaa tekijöitä, jotka vaikuttavat kroonisen kivun kokemukseen (Waddel 2004, 265).
neurofysiologia,
fyysinen toiminta-
häiriö
kipukäyttäytyminen,
uskomukset, selviäminen,
tunteet, kärsimys
kulttuuri, sosiaalinen vuorovaikutus,
sairaan rooli
SOSIAALINEN
-osallistuminen
-rajoitteet
PSYYKKINEN
-aktiivisuus
-yksilötekijät
BIOLOGINEN
-vajavuudet
-rakenteet
-toiminnat
Kuva 1. Biopsykososiaalinen malli (Waddel 2004)
6
2. 2 Kroonisen kivun epidemiologia
Butlerin ja Moseleyn (2003, 11) mukaan kroonista kipua potee 20 % koko maapallon
väestöstä. Gatchelin ja Turkin (1999, 35) mielestä ”kipu on luontainen osa elämää”. Tätä
väitettä tukee hyvin Apkarianin ym. (2009) katsausartikkeli selkävaivoista, jonka mukaan
aikuisista 80 %:lla on jossain vaiheessa elämää jonkinasteinen selkäkipu. Se paranee 90 %:lla
muutamassa viikossa, mutta jostain syystä noin 5 %:lla kipu kroonistuu. Suomalaisessa
väestössä eniten kipuja aiheuttavat erilaiset tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet (TULES -
sairaudet). Arvioidaan, että noin miljoonalla suomalaisella on jokin krooninen tuki- ja
liikuntaelinvaiva ja runsaalla puolella miljoonalla se aiheuttaa jotain toiminnallista haittaa.
Kroonisen kivun näkökulmasta nämä vaivat jakaantuvat niin, että yli 30-vuotiaista 17 %:lla
on krooninen lannerangan kipu ja 10 %:lla on krooninen niska-hartiaseudun kipu. Näiden
vaivojen esiintyvyys 1990-lukuun verrattuna on ollut kuitenkin laskeva
(http://www.terveysportti.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=suo00026&p_haku=kipu%20v
äestössä Heliövaara & Riihimäki 2005).
2.3 Kroonisen kivun vaikutus aivoihin
Aivojen tutkimus on lisännyt tietämystä kivusta ja antanut osviittoja, miten aivot reagoivat
krooniseen kipuun ja mikä osuus aivoilla voi olla varsinaisessa kroonistumisprosessissa. May
(2008) kokosi katsausartikkeliin selkäkipua, fibromyalgiaa, migreeniä sekä aavesärkyä
potevien aivojen MRI-tutkimuksista (Magnetic Resonance Imaging). Merkittävin löydös
kaikilla kipukroonikoilla oli aivojen harmaan aineen väheneminen verrattuna terveisiin
kontrolleihin. Katoa löytyi anteriorisesta cingulate cortexista, jonka keskeinen funktio liittyy
kivun muokkaamiseen ja vaimentamiseen. Sama löydös oli myös aivorungossa sijaitsevassa
periaqueductal grey areassa, josta laskevat inhibitoriset radat alkavat. Toistaiseksi on vielä
epävarmaa onko degeneraatiossa kyse solujen koon pienenemisestä, solujen surkastumisesta
vai synapsien vähenemisestä. Katsauksen mukaan harmaan aineen kato kipua muokkaavilta
tai kipua vaimentavilta alueilta johtaa kipuinhibition vähenemiseen tai peräti sen
toimimattomuuteen. Akuutissa vaiheessa ilmiö voi palautua, mutta jos se jatkuu, sitä voidaan
pitää yhtenä kroonisen kivun selittävänä tekijänä. Katsauksen mukaan vielä ei tiedetä, ovatko
aivojen rakennemuutokset kroonisen kivun syy vai sen seuraus. Siitä on jotakin näyttöä, että
osaltaan muutokset ovat seurausta kroonisesta kivusta.
7
Näyttöä on myös siitä, että harmaan aineen degeneraatioon vaikuttavat enemmän kivun
voimakkuus ja kokemuksen epämiellyttävyys kuin kivun ajallinen kesto. Baliki ym. (2008)
toteavat yhteenvedossaan, että fMRI-kuvantamisella (functional Magnetic Resonance
Imaging) on osoitettu, että ”kroonista kipua potevan henkilön aivot eivät ole terveet aivot,
jotka prosessoivat kipua vaan kipukroonikon aivot ovat muuttuneet kivun takia muistuttamaan
neurologisesti sairaan henkilön aivoja, mihin liittyy kognitiivisten toimintojen
heikkeneminen.” Apkarianin ym. (2004 a) mukaan käytännössä tämä ilmeni mm. siinä, että
päätösten tekeminen ja muistamattomuus olivat kipukroonikoilla vaikeutuneet verrokkeihin
nähden. Krooninen kipu, johon liittyi jatkuvien epämiellyttävien tuntemusten kokeminen,
haittasi muita henkisiä toimintoja. Apkarianin ym. (2004 b) laskelman mukaan normaali
ikääntymiseen liittyvä harmaan aineen kato on 0,5 % vuodessa. Kroonista selkäkipua
potevalla se on 5–11 % vuodessa, joten se vastaa 10–20 vuoden ikääntymiseen liittyvää katoa.
Krooniseen kipuun liittyneenä se on tilana palautumaton.
Krooninen kipu voi vaikuttaa aivoihin myös muuttamalla hermotusalueita. Terve henkilö
hahmottaa aivojen somatosensorisella kuorella vartalon ja raajojen sijainnin, koon ja liikkeen
suhteessa muuhun kehoon ja avaruuteen. Tätä mielessämme olevaa hahmoa kutsutaan
virtuaaliseksi vartaloksi tai homunculukseksi. Normaalitilanteessa tämän avulla voimme
syödä silmät kiinni, koska ”näemme” miten käden motoriikka toimii. Kipukroonikoilla tai
amputaation kokeneilla somatosensorisen kuorikentän hermotusalueet ovat muuttuneet
epämääräisiksi ja niiden järjestys ja koko ovat voineet muuttua. Kroonisesta alaselkäkivusta
kärsivien alaselän hermotusalueen on todettu laajentuneen jalkojen hermotusalueelle. Henkilö
on tullut kyvyttömäksi hahmottamaan ja tuntemaan kivuliaan alueen ja sitä rajoittavien
alueiden rajoja. Kivuliaaksi koettu kehon osa voidaan kokea ameebamaisena, oudon
muotoisena, ja sen hallinta ja käyttö ovat vaikeutuneet (Butler & Moseley 2003, 22–23, 76–77,
May 2008). Toistaiseksi on vielä epäselvää, aiheuttaako jatkuva kipu somatosensorisen
kuoren uudelleen organisoitumista vai päinvastoin (Moseley 2008).
2.4 Neuromatrix-malli
Kivun kokemuksellisen teorian alkujuuret ovat peräisin Wallin ja Melzackin
porttikontrolliteoriasta (1965), joka poikkeaa dualistisesta paradigmasta siten, että aivot ja
koko keskushermosto otetaan mukaan kivun prosessointiin. Porttikontrolliteoriassa nähdään
8
aivojen säätelevän spinaalitasolla laskevien kipua vaimentavien ratojen avulla nosiseptistä
tuntemusta laadullisesti tai määrällisesti. Lisäksi porttikontrolliteoriassa otetaan kantaa kivun
sensoriseen komponenttiin, mutta teorian vaikutus ulottuu myös affektiivisiin ja motivaation
näkökulmiin, toisin kuin dualistisessa paradigmassa, jossa ne erotetaan toistaan. Poikkeavaa
on myös uusi tulkinta, jonka mukaan kipu ymmärretään moninaisemmaksi kokemukseksi
kuin pelkäksi nosiseptiseksi tuntemukseksi periferiasta. Mallissa kivun käsitetään sisältävän
sensoriset, psykososiaaliset, affektiiviset, kognitiiviset ja behavioraaliset elementit, joissa
tunnustetaan mielen ja kehon keskeinen ja keskinäinen vuorovaikutus. Uutta on myös tulkinta,
jossa oletetaan mielen vaihteluiden vaikuttavan kiputuntemusten vaihteluihin (Turk & Flor
1999, 19–20).
Ronald Melzackin neuromatrix-mallia voidaan pitää jatkumona porttikontrolliteorialle.
Melzack pohti, miten amputoinnin jälkeinen kokemus raajan olemassaolosta elää todellisena
ihmisen mielessä. Aivoissa, Butlerin ja Moseleyn (2003, 22) mukaan keho elää kokonaisena,
virtuaalisena kehona, joka on helppo ”nähdä ja tuntea” ajattelun kautta. Melzack (1999, 2001)
nojaa mallin teoriassa neljään perusasiaan. Ensiksi, amputoinnin tai jonkin muun kehon osan
poiston jälkeen tunne menetetystä osasta on todellinen. On siis syytä uskoa, että menetetyn
kehon osan vastaavat aivojen osat palvelevat edelleen. Toiseksi, riippumatta tuleeko
menetetystä kehon osasta inputia (informaatiota) vai ei, voimme tuntea menetetystä osasta
kipua tai jotain muuta tuntemusta todellisena tuntemuksena. Tämä tarkoittaa sitä, että aivoilla
on kyky toimia ilman perifeeristä ärsykettä. Kolmanneksi, koemme oman kehomme
kokonaisuutena ja itsellisenä, erottaen itsemme muista ihmisistä ja ympäröivästä maailmasta.
Minuuden kokemuksen tuottavat vain aivot, se ei voi olla perifeerinen tai selkäydintason
tuotos. Neljänneksi, aivojen tulkinta kehosta on geneettistä perua, ja kokemukset muokkaavat
sitä. Kipu ja loukkaantuminen ovat eri asioita. Loukkaantuminen on fyysinen tapahtuma,
jossa iho menee rikki tai luu katkeaa. Kipu on laadullinen kokemus, jonka tulkinta tapahtuu
aivoissa - aivot tuottavat kipukokemuksen, eivät viestinradat (Melzack 2004). Tärkeää on
tietää, että kipu on myös ”mielipide”, joka ei ole verrannollinen koettuun tapaturmaan tai
loukkaantumiseen. Aivot keräävät tietoja kaikkien aistien kautta, ja niiden tietojen nojalla
syntyy kipukokemus. Pienestäkin vammasta voi koitua kohtuuton kokemus, jos aivojen
tulkinta perustuu esimerkiksi vain näköhavaintoon (Doidge 2007, 192). Tämän päivän
kivuntutkimus ja kipukokemuksen ymmärtämisen tutkimus on suunnattu sensoristen ja
9
somaattisen oireiden tutkimuksesta aivojen tutkimukseen. Vaikka aivotutkimus on edennyt
suurin harppauksin hyödyntäen modernia tekniikkaa, vaaditaan paljon lisätutkimusta ennen
kuin voimme ymmärtää, miten aivojen eri osat todellisuudessa toimivat. Epäselvää on myös
se, että jos aivojen jossakin osassa on dysfunktio, miten se näkyy kipukroonikon oireissa
(Derbyshire 2000, Melzack 2004, Apkarian ym. 2005).
Neuromatrix tulee ymmärtää teoreettisen mallin ohella konkreettisina neuraalisina yhteyksinä
- luuppeina - aivojen eri osien välillä. Luupeilla tarkoitetaan yhteyksiä somatosensorisen
kuorikerroksen, thalamuksen, ja anterior cingulate cortexin välillä (Butler & Moseley 2003,
38–39). Neuromatrix on yksilöllinen ja se on muodostunut ensisijaisesti geneettisen perimän
mukaan, ja toisaalta sen muodostumiseen ovat vaikuttaneet sensoriset inputit, kuten
psyykkinen stressi ja fyysinen kuormitus. Perimän kautta saadun rakenteen oletetaan olevan
ratkaisevampi kroonisen kivun kehitykselle. Tämä tarkoittaa sitä, että alttius krooniselle
kivulle näyttää olevan perinnöllistä. Lisäksi kaikki elämän aikaiset kokemukset muokkaavat
perimäämme (Melzack 2004, Apkarian ym. 2005). Neuromatrixilla on samantyyppinen
neuroplastinen ominaisuus kuin koko hermostolla, eli se mukautuu olosuhteisiin, harjoituksiin
ja kuormitukseen tiettyyn rajaan asti (Khalsa 2004).
Neuromatrix-mallin tavoitteena on selittää kipukokemuksen kaikki kolme tekijää: sensorinen,
affektiivinen ja kognitiivinen. Kaikki kehomme tuntemukset prosessoituvat neuromatrixissa.
Prosessointi on organisoitunut niin, että järjestelmän säätelyyn vaikuttavat sensorinen input
esimerkiksi iholta tai muualta somaattisesta järjestelmästä. Visuaalinen tai muu input
täydentää somaattista tulkintaamme tilanteesta. Säätelyyn osallistuvat myös aivojen muista
osista tulleet kognitiiviset ja emotionaaliset inputit sekä aivojen synnynnäiset inhibitoriset
mekanismit (Melzack 1999, Khalsa 2004). Kehon humoraaliset välittäjäaineet (esim.
serotoniini, adrenaliini ja kortisoli) ja mekanismit (esim. endokriniset-, autonomiset-,
immuniteetti-, ja opiaattijärjestelmät) osallistuvat stressitasapainon säätelyyn. Näiden
kaikkien seuraus on output eli kipukokemuksen tulkinta, josta käytetään nimitystä
neurosignatuuri. Inhibitorisen tai homeostaattisen järjestelmän pettäminen voi johtaa
krooniseen kipuun. Näyttöä on myös siitä, että kroonisessa kivussa on enemmän kyse
emotionaalisten ja kognitiivisten prosessien lisääntyneestä aktiviteetista samaan aikaan, kun
sensoriset nosiseptiset signaalit vähenevät (Melzack 1999, 2004).
10
Kipukokemuksen oletetaan seuraavan tapahtumasta, jossa neuromatrixin muodostama
neuraalinen verkosto aivoissa aktivoi kokemuksellisen, homeostaattisen ja käyttäytymisen eri
muodot loukkaantumisen, patologian tai kroonisen stressin jälkeen. Laajasti käsittäen
neuromatrixissa käsitellään kaikki kivun aiheuttamat reaktiot kehossa. Ainostaan aivojen
mekanismien kautta voidaan selittää, miten kipukokemus, motoriikka, emootiot,
käyttäytyminen ja vegetatiiviset toiminnot liittyvät yhteen. Aivotutkimuksen myötä
käsityksemme kivusta on muuttunut merkittävästi (Moseley 2003, Birklein & Rowbotham
2009). Dualistisessa mallissa kivun hoito keskittyi perifeeristen ja spinaalitason mekanismien
ymmärtämiseen ja sen pohjalta tehtyihin ratkaisuihin. Uusi näkemys on tuonut uudet haasteet
myös käytännön kivunhoidon toteutukseen. Yhä tärkeämmäksi on tullut moniammatillisen
terapian ohella poikkitieteellisyys, jossa yhdistetään usean eri tieteenalan tietoa. Pelkästään
omaan tieteenalaan keskittyvä tieto ja sen sovellukset ovat riittämättömiä myös
fysioterapiassa (Moseley 2003, Moseley 2008).
2.5 Kroonisen kivun psykososiaalinen tausta
Kroonisella kivulla ei ole tarkoitusta (Winterowd ym. 2003, 4, Melzack 2004), mutta siihen
liittyy aina suuri joukko erilaisia tunteita, kuten depressiota, ahdistusta, pelko-
välttämiskäytöstä, post-traumaattista stressireaktiota, väsymystä sekä vähäistä sosiaalista
aktiivisuutta, unettomuutta, ruumiintoimintojen tarkkailua ja vihaa (Skevington 1996, 229,
Wittink & Hoskins 1997, 14, Robinson & Riley III 1999, 74–75, Wall 2000, 175, Clarke &
Iphofen 2007), jotka johtavat fyysisten ja sosiaalisten toimintojen heikkenemiseen (Kalso
1993, 59, Kolt 2004, 147). Psykososiaalisten tekijöiden vaikutusta krooniseen kipuun
pidetään keskeisinä (Wells ym. 1996, 17). Yhteys kroonisen kivun ja psykososiaalisten
tekijöiden välillä liittyy näiden tekijöiden kipua laukaisevaan, ylläpitävään tai kipua
lievittävään vaikutukseen (Pincus ym. 2002, Estlander 2003, 31, Cedraschi & Allaz 2005).
Kuitenkin yhteys kroonisen kivun ja psykofyysisten oireiden välillä on huonosti ymmärretty
(Melzack 2001, 2004, Apkarian ym. 2009). Psykososiaalisilla tai työolosuhteisiin liittyvillä
tekijöillä näyttää Apkarianin ym. (2009) mukaan olevan suurempi rooli selkäkipujen
kroonistumisessa kuin selän lääketieteellisellä tilanteella. Psykososiaalisessa kontekstissa
ajattelu ohjaa yksilön toimintaa. Johdonmukaisesti tämä voidaan terapiassa hyödyntää niin,
että ajattelun muutos johtaa toiminnan muutokseen (Main & Watson 1999, Watson 2000, 91 -
92, Laine 2001, 105, McCracken 2005 a, 74, Sieben ym. 2005). Eimerin ja Freemanin (1998,
11
3, 17) mukaan kipuun liittyy muutamia väärinymmärryksiä, kuten esimerkiksi se, että kivusta
saa taloudellista hyötyä ja toimintakyvyttömyydestä saa rahallisen korvauksen tai että kivun
takia voi automaattisesti olla poissa töistä. Tekijöiden mukaan on myös harhaista ajatella, että
jokin persoonallisuus altistaisi kivulle tai tietty sosiaalinen status takaa psykiatrisen hoidon.
2.6 Kipuun liittyvä pelko - välttämiskäyttäytyminen
Kivun kokemukseen liittyy keskeisenä käsitteenä pelko, jolla tarkoitetaan emotionaalista
reaktiota ulkoista uhkaa kohtaan. Pelossa on kolme komponenttia: 1. kohde tulkintaan
uhkaavaksi 2. pelko kiihottaa sympaattisen järjestelmän toimintaa ja 3. syntyy
puolustuskäyttäytymistä. Pelkoreaktion tarkoitus on kohottaa kipukynnystä, ja sen uskotaan
olevan opittu malli (Wiese-Bjornstal 2004, 32, Leeuw ym. 2007). Mallissa henkilö on
kokemuksen kautta oppinut välttämään tilanteita, jotka hän on kokenut kivuliaiksi.
Välttämisen seurauksena henkilön fyysinen aktiivisuus on laskenut ja hänestä on tullut
varovainen. Tämän seurauksena pelko kasvaa, aktiivisuus vähenee, toimintakyvyttömyys
lisääntyy ja depressio syvenee (Vlaeyen ym. 1995, Wittink & Hoskins 1997, 14, Hill 1999,
159–160, Wall 2000, 74, Butler & Moseley 2003, 100–101) Tämä on kierre (kuva 2), joka
ylläpitää itseään (Vlaeyen & Linton 2000, Sieben ym. 2005).
VAMMA
KIVUN KOHTAAMINEN
TOIPUMINEN
kivun katastrofointi
pelko kipua kohtaan
välttäminen,
ylivarovaisuus
käyttämättömyys,
uupumus,
toimintakyvyttömyys
negatiivinen tunne-elämä,
”tietäminen, päteminen”
EI PELKOA
KIPUKOKEMUS
Kuva 2. Pelko – välttämismalli (Vlaeyen & Linton 2000)
Asmundson ym. (1999) kirjoittavat katsausartikkelissa, että välttämiskäyttäytyminen on
oppimisen tulos, ja se voi pitkittyessään johtaa toimintakyvyttömyyteen. Mallin mukaan
henkilö ajattelee, että välttäessään kivuliaita tilanteita hän ehkäisee kipua ja mahdollisia
12
lisävaurioita. Tällöin välttämiskäyttäytyminen toimii positiivisena palautteena vahvistaen
itseään. Samalla se kuitenkin vaikuttaa negatiivisesti vähentäen pystyvyyden tunnetta
selviytyä tilanteesta. Näyttöä on siitä, että kipuun liittyvä pelko ja kipuun liittyvät negatiiviset
kokemukset yhdistettynä välttämiskäyttäytymiseen, heikentävät enemmän toimintakykyä kuin
varsinainen kipu. Akuutissa vaiheessa välttämisstrategia voi toimia ja ilmiö voi kadota yhtä
aikaa kivun helpottaessa (Sieben ym. 2005), mutta pitkittyessään se ennustaa kivun
kroonistumista (Leeuw ym. 2007, McCracken & Samuel 2007).
Boersman ja Lintonin (2006) tutkimuksessa selvitettiin toipumisodotusten, kipuun liittyvän
pelon ja kivun välisiä yhteyksiä. Tutkimusjoukko (n=141) koostui niska- ja alaselkäkipuisista,
joiden kipu oli kestänyt alle vuoden. Tutkimukseen kuului lisäksi vuoden seuranta. Tulokset
olivat tekijöiden hypoteesin mukaisia: kipu, kipuun liittyvä pelko ja negatiiviset odotukset
olivat yhteydessä toisiinsa. Mitä useammin toistuva ja mitä voimakkaampi kipu oli, sitä
suurempi oli kipuun liittyvä pelko ja sitä useammin tutkittavat uskoivat kivusta tulevan
jatkuva ongelma. Tämän ongelman aiheuttajaksi he olettivat todennäköisimmin jonkin
vakavan lääketieteellisen vaivan. Tutkimuksen johtopäätöksenä oli, että odotus jatkuvasta
kivusta, pessimismi ja pelko-välttämiskäyttäytyminen ennustavat kipua ja
toimintakyvyttömyyttä myös tulevaisuudessa. Thomasin ja Francen (2008) tutkimus (n=36),
jossa haluttiin saada selville, miten joukko, joka ei ollut hakeutunut mihinkään hoitoon
lannerankakivun takia, suoriutuu vartalon fleksioliikkeestä kolmen, kuuden ja 12:sta viikon
kulutta kipuepisodin alusta. Tutkimuksen johtopäätöksenä oli että, mitä suurempi pelko
henkilöllä oli, sitä pienempi oli liikkuvuus lannerangassa eteentaivutuksessa. Vaikutti siis siltä,
että kipuun liittyvä pelko altisti välttämiskäyttäytymiselle. Lamen ym. (2005) ja Leeuwin ym.
(2007) katsausten yhteenvedossa todetaan, että terapian alussa fokus on kohdennettava kipuun
liittyvien pelkojen ja katastrofointi-tulkintojen lievittämiseen, joka vähentää
välttämiskäyttäytymistä. Vasta sen jälkeen aloitetusta hoidosta, esimerkiksi fysioterapiasta on
henkilölle vastaavaa hyötyä.
2.7 Kroonisen kivun hyväksymisen määrittelyä ja hyväksymisestä koituneita etuja
Kipukroonikoiden terapioissa on pyritty löytämään uusia muotoja ja vaihtoehtoja, miten
helpottaa elämää kroonisen kivun kanssa. Eräs uusista näkökulmista on kroonisen kivun
hyväksyminen, joka eroaa merkittävästi muista lähestymistavoista. Siinä siirrytään jatkuvasta
13
kamppailusta kontrolloida kipua kohti elämää, jollaista on aina halunnut elää kivusta
huolimatta. Tässä vaihtoehdossa elämä kivun kanssa muuttuu siten, että kivun intensiteetti ei
välttämättä laske, mutta kivun sietokyky kasvaa, jolloin arjessa pärjääminen on helpompaa
(McCracken ym. 2004, McCracken 2005 a, 61–62, 111, Viane ym. 2003). Kipu ei ole ainoa
mikä ihmisen on kyettävä hyväksymään. Kåverin (2008, 39–40) mukaan kivun ohella muita
ovat seuraavat:
- olemassaolo ja katoavaisuus
- aika / nykyhetki tulevaisuus, menneisyys
- keho / toiminnot, sairaus, ulkonäkö
- tunteet / kielteiset ja myönteiset
- ajatukset, mielikuvat, unet
- välttämättömyys toimia
- muut ihmiset
- kriisit ja muut vaikeat olosuhteet
- arki
- yö ja unettomuus
- väsymys
- kyvyttömyys hyväksyä
Kroonisen kivun hyväksymisellä voi olla merkittäviä etuja yksilön elämässä. Hyväksyminen
laskee kipuun liittyvää ahdistusta, välttämiskäyttäytymistä, depressiota ja
toimintakyvyttömyyttä (McCracken 1998, McCracken ym. 2004). Lisäksi hyväksyminen
vähentää lääkärissäkäyntejä, mikä laskee terveydenhuoltokustannuksia (Viane 2003).
Hyväksyminen näyttää myös lisäävän kykyä aktiviteettien ylläpitoon, sitoutumista arkeen ja
positiivista elämänasennetta (Viane ym. 2004, Esteve ym. 2007). Motivaatio arkiaskareisiin
lisääntyy, elämänlaatu ja työstatus paranevat (McCracken & Eccleston 2003, Kratz ym. 2007,
Mason ym.2008). Hyväksyminen on tärkeä tekijä myös kipukäyttäytymisen muuttumisessa
(Volwes ym. 2007). Taulukoon 3 on koottu mukailtuna, miten kroonisen kivun
hyväksyminen McCrackenin (2004, 2005) ja Vianen ym. (2003) mukaan tulee ymmärtää.
14
Taulukko 1. Miten kroonisen kivun hyväksyminen tulee ymmärtää ja miten sitä ei tule
ymmärtää
Ei tule ymmärtää Tulee ymmärtää
- kipu tulee vähentää tai poistaa - todellisuuden tunnustamisena
- kipua on vältettävä jollakin tavalla - kipu kuuluu elämään
- kipua on pidettävä positiivisena - kipu on osa minua
kokemuksena - kivun tietoisena kohtaamisena
- luopumisena kaikista hoidoista - käytännön suunnitelmana
- pakona arjesta - oivaltamisena, että ajatukset ja
- uskomuksena tunteet eivät ole pysyviä
- hoidon tai terapian tuloksena - aktiivisena jatkuvana prosessina
- selviytymiskeinona - suhteellisena ja henkilökohtaisena
- objektiivisesti mitattavana - ”tavoitteellista arvojen ohjaamaa
- yhtenä päätöksenä elämää kivusta huolimatta”
- musta-valkoisena
2.8 Kroonisen kivun hyväksymisprosessi
Kroonisen kivun hyväksymisprosessista on tiedetty hyvin vähän. Sen on arveltu olevan monta
pientä prosessia tai vaihtoehtoisesti yksi suuri prosessi. Löytyi vain yksi, LaChapellen ym.
(2008), laadullinen tutkimus, jonka tarkoituksena oli ensimmäistä kertaa selvittää, millainen
hyväksymisprosessi on ja mitkä ovat mahdollisesti hyväksymisen esteitä tai voivatko joku tai
jotkin seikat edistää hyväksymistä. Tutkimusjoukko, n=45, koostui pelkästään naisista, joilla
oli fibromyalgia tai jokin niveltulehdus.
LaChapellen ym. (2008) tutkimuksen mukaan hyväksymisprosessi voidaan jakaa kuuteen eri
vaiheeseen, joista kaksi ensimmäistä ovat valmistavia vaiheita, kolmas, neljäs ja viides vaihe
ovat psykoterapiavaiheita ja kuudes on ylläpitovaihe. Ensimmäinen vaihe on parannuksen
etsintävaihe, jossa kipu koetaan epänormaalin kovaksi. Kivunhoidon toivotaan auttavan niin,
että elämänlaatu palautuu normaalille tasolle. Toinen vaihe on diagnoosin saantivaihe, joka
tutkimuksessa näkyi erityisesti fibromyalgikoilla. Heitä helpotti tieto, että sairaudella oli nyt
nimi. Kun henkilö oli saanut diagnoosin, hän koki, että hänellä oli oikeus hakea sellaista
hoitoa, jolla hänen mielestään oli paras vaste hänen kokemaansa vaivaan. Kolmannessa
vaiheessa ymmärretään, että kipua ei voi parantaa. Usein tätä vaihetta edeltää myös erilaisten
15
vaihtoehtoisten hoitomuotojen kokeiluja. Lisäksi on voinut olla uusienkin menetelmien
kokeiluja, mutta niiden toimimattomuudesta on voinut tulla uusia pettymyksiä. Lopulta
henkilö on joutunut kohtaamaan realiteetit ja myöntämään, että paluu entiseen normaaliin
elämään ei ole enää mahdollista. Kolmannen vaiheen todellisuuden kohtaamisesta katsotaan
hyväksymisprosessin alkavan. Neljännessä vaiheessa herää toivo jostakin paremmasta, sillä
silloin on voinut verrata omaa tilannetta muiden sairauksiin ja ymmärtää, että huonomminkin
voisi olla - kipuun ei kuitenkaan kuole. Tässä vaiheessa on myös huomannut, että omaa
kiputuntemusta voi halutessaan muokata ja muuttaa, se elää ja seuraa elämänkulkua.
Koska ”entiseen normaaliin elämään” ei enää ole paluuta, viidennessä vaiheessa määritellään
uudelleen, mitä sana normaali tarkoittaa. Reunaehtoina ovat ne asiat, joita kivun puitteissa
vielä pystyy tekemään. Entisen elämän menetykset painavat usein mieltä. Identiteetin muutos,
työttömyys, taloudellinen toimeentulo, tulevaisuuden toiveet ja suunnitelmat ja avioliiton
karikot sekä sosiaaliset suhteet ovat voineet joutua uudelleen tarkasteltaviksi. Kuudes vaihe
on päivittäinen ylläpitovaihe, jossa hyväksyminen ei ole joko – tai-prosessi, vaan
hyväksyminen tapahtuu usealla eri tasolla jatkuvasti. Merkittävä tieto on myös se, että kipu on
paljon helpompi hyväksyä kognitiivisella kuin emotionaalisella tasolla, jota voivat kuormittaa
takapakit. Kivun jatkuva läsnäolo kuormittaa henkisiä resursseja, mikä näkyy herkistymisenä,
ärtyisyytenä ja malttamattomuutena.
LaChapellen ym. (2008) tutkimuksessa tutkittavien oli vaikea ymmärtää tässä yhteydessä sana
hyväksyä. Heidän mielestään se oli kelvoton ja turmeltunut sana. He käyttivät mieluummin
ilmaisuja ”kipu on osa minua, tulen toimeen kivun kanssa tai olen sinut kivun kanssa”.
Heidän mielestään hyväksyminen merkitsi tässä yhteydessä niin luovuttamista kuin periksi
antamistakin. Analyysissa ilmeni, että vaikka hyväksyminen sanana korvattiin jollakin muulla
sanalla, heidän käyttämiensä sanojen sisältö oli sama, mitä hyväksyminen – sanan sisältö
määritelmän mukaan tässä yhteydessä tarkoitti.
Hyväksymistä edesauttoi tutkimuksen mukaan tiedon saanti ja sen mahdollistama
omatoimisuus. Diagnoosin saaminen koettiin merkittäväksi tapahtumaksi, jonka jälkeen oli
mahdollista hakea itse tietoa, miten kipuaan voi omatoimisesti helpottaa. Perinteisen
lääketieteellisen hoidon lisäksi fyysinen harjoittelu, dieetti, uni, huumori ja sosiaaliset suhteet
olivat tärkeitä keskustelunaiheita ja tiedonhankinnan kohteita. Sosiaalinen tuki oli toinen suuri
16
hyväksymistä edistävä tekijä. Tukea kaivattiin erityisesti perheeltä, ystäviltä, vertaisryhmistä
sekä ennen muuta terveydenhuoltohenkilökunnalta. Lähimmäisiltä haluttiin enemmän
emotionaalista tukea ja ymmärrystä, kun taas ammattilaisilta ja vertaisryhmiltä tukea tarvittiin
vihan ja pettymysten käsittelyihin (LaChapelle ym. 2008).
Suurimpina esteinä hyväksymiselle tutkimuksen mukaan olivat tuen puuttuminen ja toisten
hyväksymättömyys sairautta kohtaan. Toiset ymmärsivät sairauden psykosomaattisena tai
peräti hulluutena, mikä viestitettiin joko sanoin tai peitellysti. Toinen este oli kivun jatkuva
läsnäolo. Vaikka sen laatu vaihteli ajan myötä, se kuormitti psyykkisiä ja fyysisiä
voimavaroja. Tästä seurasi väsyminen, johon oli vaikeata sopeutua. Suurimpana esteenä
hyväksymiselle tutkijat pitivät tutkittavien kamppailua ylläpitää kipua edeltävää identiteettiä.
Tutkittavien asenteena oli että, jos muuttaa elämäntapaa, se tarkoittaa, että on antanut kivulle
periksi. Tämä johti tutkittavien terveydentilantilan ja elämänlaadun heikkenemiseen. He olivat
pakotettuja tilanteen uudelleen arviointiin, jossa priorisoidaan senhetkisen elämäntilanteen
realiteetit (LaChapelle ym 2008).
17
3 KROONISEN KIVUN MITTAAMINEN
Tähän asti käytössä olleet kroonisen kivun mittaamiseen käytettävät validoidut mittarit
mittaavat pääasiasiassa kivun määrää, kuten esimerkiksi VAS-kipujana (Visual Analogue
Scale). Kipukokemuksen voimakkuus voi olla riippuvainen lääkityksestä tai mahdollisista
muista uusista vaivoista ja mittaa vain senhetkistä tilannetta. Lisäksi kokemuksen
voimakkuuteen vaikuttavat kokijan asenteet ja uskomukset ja pelko etenkin liikkumisesta
mahdollisesti aiheutuvia haittoja kohtaan. Näissä mittauksissa mittarina on käytetty Tampa
Scale for Kinesiophobiaa (Miller ym. 1995). Toinen tunnettu mittari on Fear-Avoidance
Beliefs Questionnaire (Waddel ym. 1993), jossa kysytään kipuun liittyvään pelkoon ja
välttämiskäyttäytymiseen liittyviä uskomuksia ja tapoja. Krooninen kipu parantumattomana
edellyttää vaihtoehtoista näkemystä ja laajaa mittaria. Tähän asti ei ole ollut käytettävissä
suomenkielistä validoitua mittaria, joka mittaa kroonisen kivun hyväksymistä.
3.1 Kysely kroonisen kivun hyväksymisestä, CPAQ
CPAQ (Chronic Pain Acceptance Questionnaire) pohjautuu Geiserin vuonna 1992 laatimaan
Acceptance and Action Questionnaire-mittariin. Mittarissa oli 34 väittämää, joiden perusteella
voitiin arvioida, miten vastaaja oli hyväksynyt kokemansa kroonisen kivun. Kunkin väittämän
tutkittava arvioi asteikolla 0–6, jossa nolla vastaa ”ei koskaan totta” ja numero kuusi ”aina
totta”. Mittarissa oli neljä eri faktoria, joita olivat “activity engagement”, “pain willingness”,
“thought control” ja “chronicity”. CPAQ mittasi hyvin psykofyysisiä oireita, kuten kärsimystä,
depressiota ahdistusta ja fyysistä toimintakyvyttömyyttä, jotka tukivat mittarin validiteettia.
(McCracken 1998). Mittaria ei ole käännetty suomen kielelle, minkä takia mittari ja
faktoreiden nimet ovat englanninkielisiä.
Vuonna 2004 McCraken ym. validoivat nykyisessä muodossa olevan CPAQ-mittarin Isossa
Britanniassa moniammatillisena seurantatutkimuksena. Tutkimukseen osallistui 235
tutkittavaa, joista 65 % oli naimisissa. Tutkittavien kipu oli kestänyt 12–600 kk (ka 119 kk).
Vajaalla puolella pääasiallinen kipu oli lannerangassa. Vajaa 60 % ei ollut töissä kivun takia,
osapäivätöissä oli 5 % ja ennenaikaiselle eläkkeelle jääneitä oli runsas 20 %.
Kokopäivätöissä kivusta huolimatta oli 10 % tutkittavista. Kriteerivaliditeetin arvioinnissa
käytettiin samoja mittareita kuin vuonna 1998 tehdyssä tutkimuksessa. Mittareita olivat:
18
VAS-kipujana, Beckin depressiokysely, PASS (Pain Anxiety Symptoms Scale), SIP (Sickness
Impact Profile). Tulosten mukaan ”activity engagement ”- ja ”pain willingness”- faktoreiden
sisäinen konsistenssi ja ennustevaliditeetti olivat paremmat kuin ”thought control”
ja ”chronicity” faktoreiden. Lisäksi kahdella ensin mainitulla faktorilla oli jälkimmäisiä
merkittävämpi ennuste kipuun liittyvässä toimintakyvyttömyydessä ja kärsimyksessä. Tämän
johdosta tekijät suosittelivat ”activity engagementin” ja ”pain willingnessin” säilyttämistä
ja ”thought controlin” ja ”chronicityn” hylkäämistä CPAQ:ssa. Nicholas ja Asghari (2006)
määrittelevät activity engagementin miten henkilö osallistuu päivittäisiin toimintoihin kivusta
huolimatta ja pain willingnessin miten vähän henkilö kokee tarvetta välttää tai hallita
kipukokemuksia. Tätä CPAQ:n englanninkielistä versiota on sovellettu kliiniseen käyttöön ja
tieteellisiin tutkimuksiin (Liite 1).
3.2 CPAQ-mittarin validoinnit eri kielille
CPAQ on validoitu ruotsin, saksan, ja kantonin kiinan kielille (taulukko 2). CPAQ:n
reliabiliteetti ja validiteetti osoittautuivat kaikissa tutkimuksissa hyviksi. Kahden viikon
mittausvälillä toteutetussa tutkimuksessa kantoninkiinankielisen mittarin toistettavuus
osoittautui hyväksi. Taulukossa on esitetty myös kunkin tutkimuksen CPAQ:n
kokonaispistemäärät. Nämä eivät ole täysin vertailukelpoisia, sillä McCracken (1998)
tutkimuksessa pisteet laskettiin 34 väittämän mukaan ja Wicksell ym. (2007) tutkimuksessa
yhteispisteet laskettiin 19 väittämän mukaan. Sisäistä konsistenssia oli tarkasteltu
kokonaispistemäärien mukaan tai kummankin faktorin mukaan, alfa-arvo vaihdellessa 0,78–
0,91-välillä. Toistettavuuden ICC-arvo oli 0,79 vaihdellen 0,75;0;83 välillä. Sisällön
validiteetti vaihteli r = 0,01:n (ei korrelaatiota) ja 0,45:n (kohtuullinen korrelaatio) välillä.
Kriteerivaliditeetin arvioinnissa käytettiin seuraavia mittareita:
- McCracken 1998, McCracken ym. 2004
1. Beck depression inventory (Mielialakysely)
2. Pain anxiety symptom scale (Mittaa kipuun liittyvää pelkoa ja ahdistusta)
3. Sickness impact profile (Toimintakyvyn ja elämänlaadun mittari)
- Nilges ym. 2007
1. Pain disability index (Mittaa kroonisen kivun aiheuttamaa haittaa päivittäisiin toimintoihin)
2. Hospital anxiety and depression scale (Sairaala-ahdistusta ja masennusta mittava mittari)
3. Coping strategies questionnaire (Selviytymiskeinojen kyselylomake)
19
- Wicksell ym. 2008
1. Hospital anxiety and depression scale
2. Satisfaction with life (Elämänlaatumittari)
2. Quality of life (Elämänlaatumittari)
3. Pain disability index
4. Tampa scale of kinesiophobia (Liikkumiseen liittyvän pelon mittari)
- Ning ym.2008
1. Hospital anxiety and depression score
2. SF-36 (RAND-36 -elämänlaatumittari)
3. Pain catastrophizing scale (Kivun voimakkuuden ja ahdistuksen mittari)
4. Pain self-efficacy questionnaire (Kipuun liittyvien ajatusten ja tuntemusten mittari)
Kriteerivaliditeetissa korrelaatio vaihteli - 0,65;0,58 välillä, ja näyttäisi siltä, että sekä kipua,
pelkoa että elämänlaatua mittaavat kyselyt mittaavat jossakin määrin samaa asiaa ja toisaalta
sitä, että kipu synnyttää pelkoa ja ahdistusta ja vaikuttaa elämänlaatuun.
20
.
Taulukko 2. CPAQ:n reliabiliteettia ja validiteettia tarkastelevat tutkimukset
_______________________________________________________________________________________________________________
CPAQ:n yhteispisteet Reliabiliteetti Validiteetti
Tekijät Tutkimusjoukko ka (SD) Sisäinen konsistenssi Toistomittaus Sisältö - Kriteeri -
McCrcaken n=160, naisia 66,3 %, 66,5 (20,7) α = 0,84 yhteensä r = 0,06;0,22 p = 0,04;0,001
(1998 englanti) 3 v kipua,
lanneranka 60 %:la
McCracken ym. n=235, naisia 61,8 %, 70,5 (19,0) α = 0,78 kipumyönteisyys p = 0,010; 0,001 r = - 0,63;- 0,34
(2004 englanti) 10 v kipua, α = 0,82 toiminnallisuus
lanneranka 49,8 %:la
Nilges ym. n=150, naisia 63,3 %, 48,3 (16,5) α = 0,84 kipumyönteisyys
(2007 saksa) 10 v kipua α = 0,84toiminnallisuus
lanneranka 26 %:la α = 0,87 yhteensä r = 0,01;0,45 r = 0,45;0,64
Wicksell ym. n=611, 74,8 % naisia, 57,2 (18,5) α = 0,83 kipumyönteisyys
(2008 ruotsi) 10 v kipua, whiplash α = 0,89 toiminnallisuus
α = 0,91 yhteensä r = - 0,34;0,11 r = - 0,66;0,58
Ning ym. (2008) n=224, miehiä 53,6 %, 43,5 (14,2) α = 0,79 yhteensä ICC 0,79 r = 0,36 r = - 0,56; 0,58
(kantonin kiina) 3 v kipua, (95 % CI 0,75;0,83)
lanneranka 60,3 %:la
______________________________________________________________________________________________________________________________________
21
4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS
Kroonisen kivun hyväksymisestä on tutkimusten mukaan merkittävää apua kipukroonikolle
arjessa pärjäämiseen. CPAQ on osoittautunut eri kielillä olevan luotettava ja pätevä mittari
mittaamaan kroonisen kivun hyväksymistä. Tähän mennessä suomen kielellä ei ole ollut
käytettävissä kroonisen kivun hyväksymiseen käytettävää mittaria. Tässä tutkimuksessa oli
tarkoituksena kääntää CPAQ englannin kielestä suomen kielelle ja sen jälkeen selvittää:
1. Onko suomenkielinen CPAQ luotettava mittari mittaamaan kroonisen kivun
hyväksymistä?
2. Onko suomenkielinen CPAQ pätevä mittari mittaamaan kroonisen kivun
hyväksymistä?
22
5 MENETELMÄT
Tutkimus toteutettiin kyselytutkimuksena kahdessa vaiheessa reliabiliteetin todentamiseksi.
Tutkimuksen toinen vaihe käynnistettiin kaksi viikkoa ensimmäisen kyselyn jälkeen.
5.1 Tutkimusaineisto
Tutkittavat (n=150) valittiin OYS:n (Oulun yliopistollinen sairaala) kipupoliklinikalla vuonna
2008 peräkkäisistä ensikäynnillä olleista henkilöistä. Tutkittavista 60 oli lähetepotilaita
terveyskeskuksista tai yksityissektorilta ja 90 oli OYS:n muilta poliklinikoilta tai
ostopalveluina muista sairaanhoitopiireistä. Tämä tarkoitti, että suurin osa vastanneista oli
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueelta. Loput vastaajista olivat Keski-Suomesta,
Kymenlaaksosta ja Pohjois-Karjalasta.
5.2 Kysely kroonisen kivun hyväksymisestä, CPAQ-kyselylomakkeen käännösprosessi
englannin kielestä suomen kielelle
CPAQ:n käännösprosessissa sovellettiin Beaton ym. (2000) suosittelemaa menettelyä, jossa
otetaan huomioon mahdolliset kulttuurien väliset erot. Käännöstyöryhmään osallistui kolme
henkilöä - tutkimuksen tekijä (fysioterapeutti), hammaslääkäri ja fysioterapian professori.
Tutkimuksen tekijä ja hammaslääketieteen tohtori, jolla on myös kivunhoidon erityispätevyys
Oulun yliopiston hammas- ja suusairauksien klinikalta, tekivät käännöksen itsenäisesti.
Jyväskylän yliopiston liikunta- ja terveystieteiden laitoksen kliinisen fysioterapian professori
toimi ryhmässä puolueettomana henkilönä. Mikäli käännöksissä ilmeni merkittäviä eroja,
puolueettoman henkilön johdolla tehtiin yhteinen konsensus käännöksestä.
Suomennetun kyselylomakkeen käänsi takaisin englannin kielelle äidinkielenään englantia
puhuva Jyväskylän yliopiston englannin kielen lehtori. Takaisinkäännös poikkesi jonkin
verran alkuperäisestä tekstistä, ja erot johtuivat osin synonyymeistä, mutta pääosin
englanninkielisten sanontojen käännöksistä suomen kielelle. Sanonnoille etsittiin
mahdollisimman tarkoin samaa merkitsevä suomenkielinen vastine. Pyrkimyksenä oli, että
kyselylomakkeen väittämien sisältö vastasi mahdollisimman paljon alkuperäistä, mutta oli
samalla hyvää suomen kieltä.
23
Kyselylomakkeen suomennoksen asiasisällön arviointiin, ja lopulliseen muotoiluun osallistui
haastattelu- ja kyselymenetelmiin perehtynyt psykologian dosentti Jyväskylän yliopiston
psykologian laitoksesta. Dosentti puuttui sanajärjestyksiin ja lauserakenteisiin, joiden
korjausten jälkeen muutamien väittäminen painotus muuttui oleellisesti. Käännöstyö tehtiin
syksyn 2008 aikana.
5.2.1 CPAQ:n suomenkielinen versio
Kysely kroonisen kivun hyväksymisestä, CPAQ, sisältää 20 väittämää, jotka jakaantuvat
kahteen faktoriin, toiminnallisuuteen (activity engagement) ja kipumyönteisyyteen (pain
willingness). Toiminnallisuus koostuu väittämistä 1, 2, 3, 5, 6, 8, 9, 10, 12, 15 ja 19.
Kipumyönteisyyttä mittaavia väittämiä ovat numerot 4, 7, 11, 13, 14, 16, 17, 18 ja 20.
Vastatessaan tutkittava ympyröi sen numeron nollan ja kuutosen väliltä, mikä hänen
mielestään kuvaa parhaiten väittämän todenmukaisuutta.
Kyselyn pistemäärät lasketaan niin, että toiminnallisuutta mittaavissa väittämissä ”aina totta”
saa arvon kuusi ja ”melkein aina totta” saa arvon viisi jne. Kipumyönteisyyttä mittaavien
väittämien pisteet lasketaan kääntäen: ”aina totta” saa arvon nolla, ”melkein aina totta” saa
arvon yksi, ”usein totta” saa arvon kaksi jne. Kummankin faktorin pisteet lasketaan yhteen, ja
lopuksi molempien faktoreiden pisteet summataan yhteispistemääräksi. Pistemäärä voi
vaihdella 0:n ja 120:n välillä ja jakaantuu siten, että toiminnallisuudessa pisteet vaihtelevat
0:n ja 66:n välillä ja kipumyönteisyydessä 0:n ja 54:n välillä (Liite 2).
5.3 Mielialakysely, RBDI
Mielialakysely, RBDI (Raitasalo’s modification on the short form of The Beck Depression
Inventoryn), on Suomen oloihin Beckin lyhyen depressionkyselyn pohjalta kehitetty
masennusoireilun ja itsetunnon kysely. Beck kehitti mittarin 1961, ja siitä on olemassa useita
eri versioita. Suomalaiseen käyttöön mittaria oli kehittämässä Kelan tutkimusosasato
(Kansaneläkelaitos) yhdessä Kuopion aluetyöterveyslaitoksen kanssa 1980-luvun alussa.
Tavoitteena oli luoda helppokäyttöinen mittari depression seulontaan, koska
työterveyshuollossa haluttiin puuttua häiriöiden ja psyykkisten riskitekijöiden varhaiseen
tunnistamiseen ja hoitoon ohjaukseen (Raitasalo 2007 Alkusanat)
24
Alkuperäinen mittari oli tarkoitettu psykiatrisesti diagnostisoitujen potilaiden depression
vaikeusasteen määrittelyä varten, joten sen soveltuvuus muihin oli puutteellinen. Kyselyyn
tehtiin useita eri muutoksia niin, että nykyisin käytössä olevassa kyselyssä on kaikkiaan 14
kysymystä, joista 13 kartoittaa masennusta ja yksi ahdistusta. Mittari ei mittaa kliinistä
depressiota vaan masennusoireilun vaikeusastetta (Raitasalo 2007, 24, 61).
Masentuneisuuden vaikeusaste määritellään vastauksista saatujen pisteiden mukaan. Pisteytys
tapahtuu siten, että masentuneisuutta mittaavien kysymysten (1–13) vastausvaihtoehdot yksi
ja kaksi saavat arvon nolla. Vaihtoehto kolme saa arvon yksi, vaihtoehto neljä saa arvon kaksi
ja vaihtoehto viisi saa arvon kolme. Summapistemäärä vaihtelee 0–39 pisteen välillä.
Masentuneisuuden aste määritellään siten, että summapisteet välillä 0–4 pisteeseen
tarkoittavat erittäin lievää masennusta tai ei masennusta. Summapisteet välillä 5–7:ään
tarkoittavat lievää masennusta ja 8–15 välillä keskivaikeaa masennusta. Summapisteet, jotka
ovat 16–39 välillä tarkoittavat vaikeaa masennusta (Raitasalo 2007, 61).
Mielialakyselyn reliabiliteetti ja validiteetti ovat korkeita. Masentuneisuuden sisäinen
yhtäpitävyys, Cronbachin α, oli 0,92. (Raitasalo 2007, 33). Käsitevalidiutta selvitettiin
persoonallisuus- ja hallintatekijöihin sekä psyykkisten oireiden ja masennuksen
vaikeusasteeseen. Validiteetin mittaamiseen käytettiin Spearmanin korrelaatiokerrointa,
jolloin r vaihteli 0,25:n ja 0,42:n välillä (Raitasalo 2007, 34).
5.4 RAND-36 Terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina
RAND-36 (Research and Development Item Health Survey, Hays ym. 1993) on
Yhdysvalloissa kehitetty elämänlaadun mittari, joka mittaa kahdeksaa eri ulottuvuutta: 1.
koettua terveydentilaa 2. fyysistä toimintakykyä 3. psyykkistä hyvinvointia 4. sosiaalista
toimintakykyä 5. tarmokkuutta 6. kivuttomuutta 7. roolitoimintoja (fyysisistä syistä johtuvia
ongelmia) ja 8. roolitoimintoja (psyykkisistä syistä johtuvia ongelmia). Suomeksi mittari on
validoitu vuonna 1999 Stakesin Terveydenhuollon tutkimusyksikön, Kansanterveyslaitoksen,
Epidemiologian ja terveyden ja edistämisen osaston ja yhdysvaltalaisen RAND-36 tutkijoiden
yhteistyönä. Mittari on käännetty saksan (Bullinger 1995), ruotsin (Sullivan ym. 1995),
ranskan (Perneger ym. 1995) ja hollannin kielille (Vander Zee ym. 1996) ja iso -
britannialaiseksi versioksi (Jenkinson ym.1993). Mittaria voidaan käyttää tutkimuksissa,
25
joissa halutaan selvittää kroonisten sairauksien ja erilaisten terveydellisten toimenpiteiden
vaikutuksia sekä työn tuloksellisuuden mittaamista. Lisäksi mittaria voidaan käyttää väestön
terveydentilan seurantaan (Aalto ym. 1999, 48).
Suomenkielisen mittarin luotettavuus ja pätevyys ovat verrannollisia muille kielille tehtyihin
versioihin. Sisäinen johdonmukaisuus oli hyvä, Cronbach α 0,80;0,90 (Aalto ym. 1999, 21).
Kivuttomuuden alfakerroin vaihteli 0,90:n ja 0,95:n välillä riippuen iästä, sukupuolesta,
koulutuksesta ja siitä, oliko pitkäaikaissairautta (Aalto ym. 1999, 59).
5.5 Kyselylomakkeiden esitestaus
Ennen varsinaisen tutkimuksen käynnistämistä CPAQ:n suomenkielinen versio ja
Terveydentilan kyselylomake 1 (Liite 3) esitestattiin. Esitestaajiksi rekrytoitiin
fysioterapiavastaanotolta viisi erilaista kipukroonikkoa. Näistä kolme oli naisia, iältään kaksi
38-vuotiasta ja yksi 66-vuotias. Heillä oli diagnostisoitu fibromyalgia, kaula- ja lannerangan
degeneraatio, post-operatiivinen hermokipu kyynärpäässä ja yhdellä oli mukana myös
depressio. Miesten iät olivat 32 ja 45 vuotta, ja heistä toisella oli krooninen migreeni ja
toisella whiplash-oireyhtymä (WAD). Jokaiselle esitestaajalle kerrottiin sanallisesti
esitestauksen tarkoituksesta, ja jokainen antoi kyselyyn suullisen suostumuksen. Esitetestaajat
ohjeistettiin lukemaan kyselyssä annetut ohjeet huolellisesti ennen kyselyn täyttämistä.
Lisäksi jokaista pyydettiin kirjoittamaan huomautus sen kysymyksen tai väittämän kohdalle,
jonka he kokivat epäselvästi muotoilluksi tai vaikeaksi ymmärtää. Jokainen esitestaaja täytti
kyselyt nimettöminä ja palautti molemmat kyselyt palautuskirjekuoressa kahden viikon sisällä.
Esitestauksesta tehdyn koonnin perusteella tutkimuksen kohteena olevaan CPAQ-kyselyyn ei
tarvinnut tehdä muutoksia. Sen sijaan Terveydentila 1 -kyselyn muutamaa kysymystä
muotoiltiin selkeämmäksi ja joihinkin kysymyksiin lisättiin vastausvaihtoehtoja. Esimerkiksi
kysymystä 19 muotoiltiin selkeämmäksi siten, että siihen tulivat selvät vaihtoehdot, välttääkö
kipua vai ei. Kysymykseen numero 24 lisättiin vaihtoehto, johon tutkittava kirjoittaa, mistä
on joutunut luopumaan kivun takia. Kyselylomakkeiden esitestaaminen tapahtui vuoden
2009 alussa.
26
5.6 Tutkimuksen toteuttaminen
Ensimmäinen vaihe käynnistettiin huhtikuun alussa 2009, jolloin tutkittaville lähetettiin
OYS:n kipupoliklinikan toimesta kyselypaketti, jonka sisältö oli seuraava:
- tutkimuksen tiedote
- suostumuslomake
- Terveydentilan kyselylomake 1
- Kysely kroonisen kivun hyväksymisestä, CPAQ
- Mielialakysely, RBDI
- RAND-36 -elämänlaatukysely
Tutkittavia ohjeistettiin lukemaan huolellisesti annetut täyttöohjeet ja täyttämään kyselyt
mahdollisimman pian sekä palauttamaan täytetyt kyselylomakkeet palautuskirjekuoressa
Jyväskylän yliopiston liikunta – ja terveystietieteiden tiedekunnan sihteerille.
Ensimmäisen vaiheen palautuksia tuli huhtikuun lopussa 63 kpl. Vastanneille postitettiin
toinen kyselypaketti, joka sisälsi
- tiedotteen
- Terveydentila 2 -kyselyn
- Kysely kroonisen kivun hyväksymisestä, CPAQ:n
- kopion suostumuslomakkeesta, jossa oli tutkijan ja vastaajan allekirjoitukset
Niille (n=87), jotka eivät vielä vastanneet ensimmäisen vaiheen kyselyyn, kipupoliklinikka
lähetti muistutuskirjeen, joka sisälsi kaikki ensimmäisen vaiheen kyselylomakkeet.
Muistutuskirje toi 14 vastausta lisää ensimmäiseen vaiheeseen. Niistä kaksi jouduttiin
hylkäämään, koska toinen oli täytetty puutteellisesti ja toinen palautui tyhjänä. Ensimmäiseen
vaiheeseen tulleille uusille vastaajille lähetettiin toinen kyselypaketti ja ensimmäinen
muistutuskirje niille, jotka eivät vielä olleet vastanneet toiseen vaiheeseen. Kesäkuun alussa
2009 ensimmäisen vaiheen vastauksia oli kaikkiaan 84 kpl. Toisen vaiheen vastauksia oli
koossa 72 kpl, ja silloin päätettiin lähettää toinen muistutuskirje 12:lle toiseen vaiheeseen
vastaamattomalle. Toinen muistutuskirje toi uusia palautuksia niin, että molempiin kyselyihin
vastanneita oli yhteensä 80 ja vastaamattomia oli neljä. Näille neljälle lähetettiin vielä kolmas
muistutuskirje. Kaikkiaan vastauksia saatiin 81 tutkittavalta, joten vastausprosentiksi tuli 54.
5.7 Tutkimukseen liittyvät eettiset seikat
Syksyllä 2008 oltiin yhteydessä sähköpostilla OYS:n eettisen toimikunnan sihteeriin, jonka
mukaan eettisen toimikunnan lupaa ei tarvita. Sihteerin mukaan tuli toimittaa ainoastaan
27
tutkimuslupapyyntö suu- ja hammassairauksien klinikan ja kipupoliklinikan ylilääkäreille.
Myöhemmin asia varmistettiin myös puhelimitse, ja keskustelussa sovittiin tarkemmat ohjeet
tutkittaville lähetettävän suostumuskirjeen sanamuodoista. Tutkittavien anonymiteetin
säilyttämiseksi kaikki vastaukset koodattiin ja analysoitiin nimettöminä eikä tutkijoilla ollut
pääsyä tutkittavien potilastiedostoihin.
Tutkimuksen kohteena olevaan Kyselyyn kroonisen kivun hyväksymisestä, CPAQ:hun ei liity
tekijänoikeusseikkoja eikä lupa-anomuksia. Asia varmistettiin sähköpostilla alkuperäisen
englanninkielisen kyselyn tekijältä.
28
6 TILASTOLLISET MENETELMÄT
Tutkimuksen aineiston tallennuksessa ja analysoinnissa käytettiin Windows SPSS 15.0 -
ohjelmaa.
Tutkimusjoukon demografisia ja kliinisiä muuttujia kuvattiin prosenttijakaumina tai
keskihajontana (SD) sekä kahden mittauskerran välisiä eroja T-testillä.
Reliabiliteetin todentamiseksi laskettiin ensimmäisen ja toisen mittauksen väliset ICC,
Interclass Coefficient Correlation (95 % CI) -kertoimet. Kroonisen kivun hyväksymisen
faktoreista laskettiin sisäinen konsistenssi, jota kuvataan Cronbachin α-kertoimella.
Tutkimuksen kohteena olevasta kyselylomakkeesta laskettiin myös jokaisen väittämän lattia-
ja kattovaikutusprosentit.
CPAQ:n validiteetin todentamiseen käytettiin Spearmanin korrelaatiokerrointa, jonka avulla
analysoitiin tutkittavien krooniseen kipuun liittyvien sosiodemografisten ja kliinisten
muuttujien yhteyttä CPAQ:hun ja sen faktoreihin. Toiminnallisuuden ja kipumyönteisyyden
yhteyttä RAND-36:een ja Beckin Mielialakyselyyn mitattiin Pearsonin korrelaatiokertoimella.
Tutkimustulosten analysoinnissa ei käytetty regressioanalyysia, koska CPAQ:n ja
kriteerivaliditeetin tarkasteluun käytettyjen Beckin ja RAND-36:n välillä kollineaarisuus oli
liian korkea.
29
7 TULOKSET
Tutkimukseen vastanneiden ikä vaihteli 16 ja 83 vuoden välillä (ka 48,5 v) ja heistä 63 % oli
naisia. Tutkimusjoukon BMI oli 26,4 (SD 6). Viimeisen vuoden aikana vastaajista oli ollut
sairauslomalla yli kuusi viikkoa 52 %, mutta ei ollenkaan 15 %. Kokopäivätöitä kroonisesta
kivusta huolimatta teki 15 % vastaajista. Tutkimusjoukosta oli parisuhteessa 64 %. Opistotaso
tai ammattikorkeakoulu korkeimpana koulutuksena oli 28 %:lla, ammattikoulu 27 %:lla ja
yliopistotutkinto 7 %:lla.
Puolella vastaajista (54 %) kipu oli kestänyt vähintään neljä vuotta. Yleisin kroonisen kivun
alue oli lannerangassa tai alaraajoissa (63 %:lla) ja harvinaisin oli pään alueen krooninen kipu
(12 %). Runsaalla 40 %:lla kivun aiheuttajana oli joko potilasvahinko tai tapaturma. Yleisin
kiputyyppi oli hermokipu, joka oli 31 %:lla. Tutkittavista kipua pelkäsi jatkuvasti tai usein
27 %, mutta ei koskaan 20 %. Joka tilanteessa 54 % vastanneista pyrki välttämään kipua,
mutta välttämistä ei kokenut tarpeellisena 26 %. Kipulääkkeet olivat 55 %:lla vastaajista
pääasiallinen kivun hoitomuoto. Eräitä tutkittavien ilmoittamia kroonista kipua kuvailevia
tekijöitä on esitetty taulukossa 3.
Mielialakyselyn mukaan tutkittavista 65 %:lla masennuksen aste oli korkeintaan lievä.
Keskivaikea masennus oli 21 %:lla ja vaikeaa masennusta poti 14 % tutkittavista.
30
Taulukko 3. Tutkittavien ilmoittamia kroonista kipua kuvailevia tekijöitä
___________________________________________________________________________
Kivun kesto n (%)
- alle kaksi vuotta 16 (20)
- 2-4 v 21 (26)
- yli neljä vuotta 44 (54)
Jatkuvan kivun alue
- alaraaja(t) 26 (32)
- lanneranka 25 (31)
- yläraaja(t) 21 (26)
- niska-hartiaseutu 16 (20)
- rintakehä 15 (19)
- vatsa 12 (15)
- pää 10 (12)
Kivun aiheuttajana
- potilasvahinko 18 (22)
- tapaturma 16 (20)
- raskas ruumiillinen työ 9 (11)
- toinen sairaus 8 (10)
- ei saanut ajoissa asianmukaista hoitoa 5 (6)
Kiputyyppi
- hermokipu 25 (31)
- leikkaus 8 (10)
- sairaus 7 (9)
- degen / arthr 6 (7)
- lihas- / jännekipu 5 (6)
- monta tekijää 5 (6)
- tapaturma 4 (5)
Pelkääkö kipua
- jatkuvasti 8 (10)
- usein 14 (17)
- harvoin 32 (40)
- ei koskaan 16 (20)
- ei osaa sanoa 11 (14)
Välttääkö kipua
- joka tilanteessa 44 (54)
- liikuntaharrastuksissa 8 (10)
- kotitöissä 4 (5)
- töissä 2 (3)
- ei koe välttämistä tarpeellisena 21 (26)
Onko saanut lähimmäisen tukea
- riittävästi 37(46)
- jonkin verran 30 (37)
- ei ollenkaan 10 (12)
- ei osaa sanoa 4 (5)
___________________________________________________________________________
31
Tutkittavien kroonisen kivun voimakkuus VAS-asteikolla mitattuna ensimmäisessä vaiheessa
oli 53 (SD 27) ja toisessa vaiheessa 55 (SD 25). Ensimmäisessä vaiheessa VAS:lla mitattavan
hyväksyttävän kivun määräksi ilmoitettiin 39 (SD 23) ja toisessa 37 (SD 25). Tilastollisesti
mittausten väliset erot eivät olleet merkitseviä.
7.1 Reliabiliteetti
CPAQ:n reliabiliteetin todentamisessa laskettiin toistettavuusarvot, sisäinen konsistenssi ja
lattia- ja kattovaikutus.
7.1.1 Toistettavuus
Toisen vaiheen vastausten mukaan VAS:lla mitattuna kipu oli säilynyt ennallaan 69 %:lla
ensimmäiseen vaiheeseen nähden. Tilanne oli huonontunut 25 %:lla ja tilanne oli parempi
6 %:lla. Henkilöt, joiden kipu oli pysynyt samanlaisena, muutos ensimmäisestä mittauksesta
toiseen oli keskiarvoltaan 1 (95 % CI -3; 6). Ne, joilla kipu oli lisääntynyt, mittausten välinen
muutos oli - 17 (95 % CI -33;-2) ja ne, joilla tilanne oli parempi, 23 (95 % CI -7; 53).
Niillä, joilla tilanne oli säilynyt ennallaan mittauskertojen välillä, CPAQ:n toistettavuus
kipumyönteisyydessä oli hyvä ICC 0,87 (0,77;0,92). Toiminnallisuuden vastaavaksi ICC -
arvoksi tuli 0,81 (0,67;0,89), joka oli myös hyvä. Toistettavuus ensimmäisen ja toisen
mittauksen välillä on esitetty taulukossa 4.
Taulukko 4. CPAQ-mittarin toistettavuus
___________________________________________________________________________
1.mittaus Muutos ensimmäisestä toiseen
Faktorit ka, SD ka, (95 % CI) ICC (95 % CI)
Kipumyönteisyys
ei muutosta (n=56) 22,82 (10,68) -0,34 (-2,55; 1,87) 0,87 (0,77; 0,92)
muutos huonompaan (n=20) 19,05 (9,01) -2,10 (-4,14; 0,06) 0,95 (0,88; 0,98)
muutos parempaan (n=5) 22,00 (7,45) -0,20 (-8,12; 7,72) 0,89 (-0,02; 0,99)
Toiminnallisuus
ei muutosta (n=56) 34,43 (12,41) 0,23 (-1,98; 2,45) 0,81 (0,67; 0,89)
muutos huonompaan (n=20) 31,00 (13,08) 1,90 (-0,85; 4,65) 0,94 (0,85; 0,98)
muutos parempaan (n=5) 37,20 (13,57) 3,20 (-7,78; 14,18) 0,80 (-0,96; 0,98)
__________________________________________________________________________________________
32
7.1.2 Sisäinen konsistenssi
CPAQ:n faktoreiden alkumittauksessa toiminnallisuuden sisäistä konsistenssia kuvaavaksi
Cronbachin α-arvoksi tuli 0,86 (95 % CI 0,82;0,90) ja kipumyönteisyyden 0,83 (95 % CI 0,76;
0,88), jotka molemmat ovat hyviä arvoja. Toiminnallisuuden ja kipumyönteisyyden sisäisen
konsistenssin Cronbachin α-arvot esitetään taulukossa 5.
Taulukko 5. CPAQ:n faktorien sisäinen konsistenssi väittämittäin
___________________________________________________________________________
Toiminnallisuus Kipumyönteisyys
väittämä numero α väittämä numero α
1 0,84 4 0,83
2 0,85 7 0,81
3 0,88 11 0,79
5 0,86 13 0,80
6 0,84 14 0,78
8 0,87 16 0,84
9 0,84 17 0,82
10 0,86 18 0,80
12 0,85 20 0,81
15 0,85
19 0,85
___________________________________________________________________________
7.1.3 Lattia- ja kattovaikutus
CPAQ:n jokaisessa väittämässä käytettiin kaikkia vastausvaihtoehtoja (0–6), taulukko 6.
CPAQ:ssa ilmeni lattiavaikutus kahdessa väittämässä, numeroissa 12 ja 18. Ensimmäinen on
toiminnallisuuden väite, jonka lattiavaikutusprosentti oli 30 ja jälkimmäinen
kipumyönteisyyttä mittaava väite, jonka vastaava prosentti oli 17. Kattovaikutus ilmeni
viidessä väittämässä. Näistä ainoastaan numero 5 on toiminnallisuuden väittämä, kun muut
mittaavat kipumyönteisyyttä. Kyselyn yhteispisteet vaihtelivat 12 ja 98 pisteen välillä ka 55,7
(SD19,1). Suomenkielisessä CPAQ:ssa ei ilmennyt lattia- ja kattovaikutusta.
33
Taulukko 6. Lattia- ja kattovaikutus CPAQ:ssa
____________________________________________________________________________________________________________________
Väittämä numero, pistejakauma 0-6 Vastaus% Lattia% Katto% Piste ka, (SD)
1. Riippumatta kipuni voimakkuudesta
jatkan elämääni normaaliin tapaan 100 7 6 3,3 (1,5)
2. Elämäni sujuu hyvin, vaikka minulla
on krooninen kipu 100 5 7 3,2 (1,5)
3. Kivun kokeminen on normaalia 100 7 11 2,6 (1,7)
4. Luopuisin mielelläni tärkeistä asioista
elämässäni, jotta voisin hallita kipuani paremmin 100 6 20 2,7 (1,8)
5. Minun ei ole tarpeellista hallita kipuani
pärjätäkseni elämässäni hyvin 100 5 21 2,1 (1,8)
6. Vaikka asiat ovat muuttuneet, elän normaalia
elämää kroonisesta kivustani huolimatta 100 11 14 3,2 (1,8)
7. Minun tulee keskittyä pääsemään irti kivustani 100 9 12 2,8 (1,8)
8. On paljon toimintoja joita teen, kun tunnen kipua 100 10 6 3,5 (1,6)
9. Elän täyttä elämää, vaikka minulla on
krooninen kipu 100 10 14 3,0 (1,9)
10. Kivun hallinta on vähemmän tärkeää kuin
muut tavoitteet elämässäni 100 9 14 2,6 (1,8)
34
Väittämä numero, pistejakauma 0-6 Vastaus% Lattia% Katto% Piste ka, (SD)
11. Ajatusteni ja tunteitteni kivusta täytyy muuttua
ennen kuin voin ottaa tärkeitä askeleita elämässäni 100 14 6 3,4 (1,8)
12. Kivusta huolimatta elämälläni on nyt
tietty suunta 100 30 4 3,9 (1,8)
13. Tärkeintä on pitää kipu hallinnassa
tehdessäni jotain 100 4 25 2,0 (1,7)
14. Ennen kuin voin tehdä tärkeitä suunnitelmia
minun täytyy saada kipuni jotenkin hallintaan 100 9 12 2,5 (1,8)
15. Kun kipuni kasvaa, voin yhä huolehtia
velvollisuuksistani 100 6 3 2,9 (1,6)
16. Hallitsen elämääni paremmin, jos voin hallita
kielteisiä ajatuksiani kivusta 100 10 14 2,7 (1,7)
17. Vältän joutumasta tilanteisiin, joissa
kipuni saattaisi kasvaa 100 1 26 1,7 (1,5)
18. Huoleni ja pelkoni siitä, mitä kipu saa
minussa aikaan on totta 100 18 9 2,5 (1,8)
19. On helpottavaa oivaltaa, että minun ei
tarvitse muuttaa kipuani jakaakseni elämääni 100 10 6 3,1 (1,6)
20. Kun minulla on kipuja, asioiden tekeminen
vaatii ponnisteluja 100 4 40 1,2 (1,3)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
CPAQ:n yhteispisteet 0-120 100 0 0 ka 55,7 (SD19,1)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
35
7.2 Validiteetti
CPAQ:n validiteetin todentamiseen käytettiin kriteerivaliditeetin ja sisällön validiteetin arvoja.
7.2.1 Kriteerivaliditeetti
CPAQ:n yhteys elämänlaatua ja mielialaa mittaavien mittareiden kaikkiin ulottuvuuksiin oli
tilastollisesti merkitsevä r = - 0,62;0,68 (Taulukko 7). Sekä toiminnallisuuden että
kipumyönteisyyden osalta heikoin yhteys oli fyysisessä toimintakyvyssä r = 0,23;0,31.
Toiminnallisuuden yhteys Mielialakyselyyn oli erittäin merkitsevä r = - 0,62.
Taulukko 7. CPAQ:n toiminnallisuuden ja kipumyönteisyyden yhteys RAND-36:n
ulottuvuuksiin ja Beckin Mielialakyselyyn
___________________________________________________________________________
Toiminnallisuus Kipumyönteisyys
r (p-arvo) r (p-arvo)
RAND-36
koettu terveys 0,48 (<0,001) 0,46 (<0,001)
fyysinen toimintakyky 0,31 (0,005) 0,23 (0,037)
sosiaalinen toimintakyky 0,68 (<0,001) 0,37 (0,001)
psyykkinen hyvinvointi 0,68 (<0,001) 0,42 (<0,001)
tarmokkuus 0,65 (<0,001) 0,37 (0,001)
kivuttomuus 0,51 (<0,001) 0,27 (0,016)
roolitoiminta (psyykkinen) 0,36 (0,001) 0,44 (<0,001)
roolitoiminta (fyysinen) 0,49 (<0,001) 0,47 (<0,001)
Beckin Mielialakysely - 0,62 (<0,001) - 0,24 (0,032)
__________________________________________________________________________________________
7.2.2 Sisällön validiteetti
Taulukossa 8 on esitetty sosiodemografisten ja kipua kuvailevien muuttujien yhteys kokonais-
CPAQ:hun ja kumpaankin faktoriin. Sosiodemografisista muuttujista koulutuksella oli yhteys
kokonais-CPAQ:hun ja molempiin faktoreihin. Ikä korreloi kipumyönteisyyteen, mutta
käänteisesti. Kipuun liittyvistä psykososiaalisista muuttujista välttämiskäyttäytymisellä ja
lähimmäisten tuella oli yhteys kokonais-CPAQ:hun sekä molempiin faktoreihin. Kipuun
liittyvistä kliinisistä muuttujista kivun voimakkuus VAS:lla mitattuna korreloi
toiminnallisuuteen ja kokonais-CPAQ:hun, mutta käänteisesti.
36
Taulukko 8. Sosiodemografisten ja kipua kuvailevien muuttujien yhteys CPAQ:n faktoreihin
ja kokonais-CPAQ:hun
___________________________________________________________________________
Toiminnallisuus Kipumyönteisyys CPAQ
r (p-arvo) r (p-arvo) r (p-arvo)
Sosiodemografiset muuttujat
koulutus 0,32 (0,003) 0,22 (0,052) 0,36 (0,001)
sukupuoli -0,03 (0,79) 0,16 (0,17) 0,06 (0,61)
ikä -0,003 (0,98) -0,26 (0,18) -0,14 (0,21)
Kipuun liittyvät muuttujat
– psykososiaaliset muuttujat
kivun välttäminen 0,48 (<0,001) 0,37 (0,001) 0,48 (<0,001)
tuki lähimmäisiltä 0,37 (<0,001) 0,26 (0,020) 0,41 (<0,001)
pelko kipua kohtaan -0,40 (0,72) -0,14 (0,23) -0,95 (0,40)
– kliiniset muuttujat
kivun voimakkuus -0,25 (0,023) -0,16 (0,14) -0,25 (0,023)
kivun kesto -0,87 (0,44) -0,12 (0,92) -0,20 (0,89)
___________________________________________________________________________
37
8 POHDINTA
Kroonista kipua potevalla tutkimusjoukolla CPAQ-mittarin suomenkielisen version
toistettavuus osoittautui hyväksi ja CPAQ:n faktoreiden sisäinen konsistenssi oli erittäin hyvä.
8.1 CPAQ:n käännösprosessin tulkinta
CPAQ.n käännöstyötavassa suomen kielelle noudatettiin Beatonin ym. (2000) ohjeistusta
ryhmätyömuodosta. Kolmen henkilön työryhmä oli CPAQ:n käännöksessä suomen kielelle
hyvin yhtenäinen. Pieniä tulkintaeroja syntyi väittämissä viisi ja seitsemän, käytetäänkö
sivulausetta vai lauseenvastiketta. Esimerkiksi väittämässä viisi pohdittiin, käytetäänkö
sivulausetta ”Minun ei ole tarpeellista hallita kipuani, jotta,….” vai lauseenvastiketta ”Minun
ei ole tarpeellista hallita kipuani pärjätäkseni….” Yhdessä päädyttiin valitsemaan
lauseenvastike. Eniten koko ryhmää pohditutti, miten kääntää hyvälle suomen kielelle
englanninkieliset sanonnat, kuten ensimmäisessä väittämässä ”business of living”,
väittämässä viisi ”in order to handle” tai väittämässä 19 ”to get on with my life”, jotta
alkuperäinen merkitys säilyisi. Samoin keskeisen sanonnan ”level of pain” -käännöstä
mietittiin, kääntääkö sen suoraan ”kiputasoksi vai kivun tasoksi”. Lopulta päädyttiin yleisesti
käytettyyn ilmaukseen kipua mitattaessa ja käännettiin sanonta ”kivun voimakkuudeksi”, joka
ei tarkasti vastaa alkuperäisestä, mutta on ymmärrettävämpi ja käytännön työhön vakiintunut
ilmaisu.
Beatonin ym. (2000) mukaan käännetty teksti tulee tarkistuttaa sisällön alan asiantuntijalla.
Tämän tehtävän suoritti Jyväskylän yliopiston haastattelu- ja kyselylomakkeiden laadintaan ja
tulkintaan perehtynyt psykologian laitoksen dosentti, jonka näkemyksen perusteella lomake
sai viimeisen muotonsa. Sisällöllisesti sanastoa ei tarvinnut muuttaa, mutta väittämien
ymmärrettävyyttä parannettiin ja painotuksia muutettiin sanajärjestystä muuttamalla.
Väittämän kolme käännös oli yksi vaikeimmista. Pohdittava kysymys kuului: ”Onko O.K.
kokea kipua?” Ymmärtävätkö kaikki, mitä O.K. tarkoittaa ja onko kivun kokeminen meidän
kulttuurissamme hyvä ja positiivinen kokemus? Käännöksessä päädyttiin muotoon ”Kivun
kokeminen on normaalia”, jonka uskottiin olevan varmemmin ymmärrettävissä.
38
Takaisinkäännöksen tekijän tulee Beatonin ym. (2000) mukaan olla äidinkielenään
käännettävää kieltä puhuva. Takaisinkääntäjä ei myöskään saa olla ennakolta perehtynyt
käännettävään tekstiin. Tässä työssä kääntäjänä oli Jyväskylän yliopiston englannin kielen
lehtori, jonka äidinkieli oli englanti. Käännettävässä tekstissä ei ollut englantilaiseen
kulttuuriin liittyviä ominaispiirteitä, kuten esimerkiksi mittayksiköitä, aatelisarvoja tai
nopeutta mittavia yksiköitä.
Väittämä numero viisi ”It’s not necessary for me to control my pain in order to handle my life
well”, oli takaisinkäännöksen tehneen lehtorin mielestä outo ilmaisu englannin kielellä. Myös
suomennoksessa ryhmä keskusteli, miten kääntää väittämä suomen kielelle.
Takaisinkääntäjän verratessa omaa käännöstään alkuperäiseen muutettiin myös suomennosta
muotoon ”Minun ei ole tarpeellista hallita kipuani pärjätäkseni elämässäni hyvin.” Muut
poikkeavuudet takaisinkäännöksessä olivat yksittäisiin sanoihin tai sanajärjestyksiin liittyviä.
Tästä esimerkkinä on väittämä numero 12, jossa alkuperäinen versio oli ”Despite the pain, I
am now sticking a certain course in my life”. Lehtorin takaisinkäännös oli ”In spite of pain,
my life now has a clear direction”. Konsensuksena päädyttiin suomennokseen ”Kivusta
huolimatta elämälläni on nyt tietty suunta”.
8.2 CPAQ:n suomenkielisen version reliabiliteetti
Toistettavuuden reliabiliteetti raportoitiin työssä vain niiltä, joilla tilanne oli pysynyt samana
mittausten välillä. CPAQ:n suomenkielisen version reliabiliteetti toistettavuusmittauksessa
osoittautui hyväksi. Sekä kipumyönteisyyden että toiminnallisuuden toistettavuus oli hyvä, ja
siinä ICC-arvojen vaihteluväli oli 0,81;0,87. Tilanteen pysymistä samana tukee myös se, että
tutkittavien itse ilmoittama kipu VAS:lla mitattuna ei muuttunut mittausten välillä. Myös
Ningin ym. (2008) tutkimuksessa mittaukset tehtiin kahden viikon välein, jolloin
toistettavuusmittauksen ICC-arvo oli 0,79. Toistomittaus raportoitiin vain
kantoninkiinankielisessä tutkimuksessa.
Sisäisellä konsistenssilla tarkoitetaan sitä, miten CPAQ:n toiminnallisuuden ja
kipumyönteisyyden väittämät mittaavat kummankin faktorin ominaisuutta erikseen ja yhdessä
kroonisen kivun hyväksymistä. Nilgesin ym. (2007) sisäisen konsistenssin arvot vaihtelivat
0,84:n ja 0,87:n välillä. Tekijöiden johtopäätös oli, että saksankielinen CPAQ vastaa
39
teoreettista mallia. Wicksellin ym. (2008) ruotsinkielisessä versiossa toiminnallisuuden
Cronbachin α oli 0,89, kipumyönteisyyden 0,83 ja yhteensä 0,91, joka vastasi erittäin hyvää
sisäistä konsistenssia. Arvioitaessa käsillä olevan tutkimuksen sisäistä konsistenssia CPAQ:n
faktoreiden näkökulmasta havaitaan, että kipumyönteisyyden ja toiminnallisuuden
Chronbachin α:t olivat hyviä, 0,83;0,86. Tulokset tarkoittavat, että CPAQ:n molempien
faktoreiden väittämissä mitattiin kyseistä faktoria. Tämä voidaan selittää sen mukaan mitä
faktoreilla tarkoitetaan, minkä jälkeen tulokset ovat paremmin ymmärrettäviä.
Toiminnallisuudella tarkoitetaan määritelmän mukaan sosiaalista osallistumista, arkisten
asioiden ja työtehtävien tekemistä kivusta huolimatta. Pelkästään aamulla sängystä
ylösnouseminen on osa aktiivista elämää, kuten henkilökohtaisesta puhtaudesta ja hygieniasta
huolehtiminenkin. Kipumyönteisyydellä tarkoitetaan haluttomuutta poistaa tai muuttaa
koettua kipua. Kivun välttämisen sijasta se uskalletaan ja voidaan kohdata. McCracken (2005
b) tutkimuksessaan selvitti, että kipukroonikko yleensä haluaa selviytyä päivittäisistä
toiminnoista mahdollisimman itsenäisesti ja omatoimisesti kivusta huolimatta. Omatoimisuus
halutaan säilyttää, turvautuminen toisen apuun koetaan leimautumisena vajavaksi ja
avustettavaksi.
Kipumyönteisyyttä ja toiminnallisuutta voi tarkastella LaChapellen ym. (2008) tulosten
valossa. Ensinnäkin sana hyväksyminen kroonisesta kivusta puhuttaessa tutkimuksessa
nähtiin epäsopivaksi, ja toiseksi itse krooninen kipu on helpompi ymmärtää kognitiivisella
tasolla kuin emotionaalisella tasolla. Henkilö voi olla tietoisesti aktiivinen päivittäin ja
suoriutua askareistaan, mutta henkisesti hän kärsii kroonisesta kivusta enemmän kuin
toiminnallaan viestii. Koska kipu on eri asia kuin loukkaantuminen, se ei näy ulospäin
fyysisenä vammana. Hyväksymisen prosessiin kuuluu tekijöiden mukaan eri vaiheita, ja on
mahdollista, että henkilö jää johonkin vaiheeseen kiinni pääsemättä koskaan hyväksymisen -
tai millä sanalla hän haluakaan asian ilmaista - tasolle. Kroonisen kivun hyväksymisen
prosessiin liittyy elämänmuutoksia, joista yksin selviäminen voi olla liian suuri taakka.
Tutkimuksessa CPAQ:n suomenkielisestä mittarista analysoitiin myös lattia- ja kattovaikutus.
Sillä tarkoitetaan, että kyselyn väittämistä lasketaan, kuinka monta prosenttia vastauksista
sijoittuu alimpaan (lattia) ja ylimpään (katto) 15 %:n sisään (McHorney & Tarlov 1995).
Suomen kielelle käännetyssä CPAQ:ssa ei ole lattia- ja kattovaikutusta. Mittarin skaala on
40
riittävä mittaamaan ”huonoja”(0) ja ”hyviä” (6) vastausvaihtoehtoja. Lattia- ja
kattovaikutuksen puuttumiseen saattoi vaikuttaa se, että kaikkiin kahteenkymmeneen
väittämään tutkittavat käyttivät kaikkia kuutta vastausvaihtoehtoa. Tämä myös kuvaa
tutkimusjoukon erilaisuutta. Kahdestakymmenestä väittämästä molemmille faktoreille tuli
yksi lattiavaikutus yhdessä väittämässä. Toiminnallisuudessa se osui väittämään numero 12 ja
kipumyönteisyydessä numeroon 18. Väittämää 12 kohdalla voidaan ajatella sen johtuvan siitä,
että kipu täyttää kipukroonikon elämän ja tulevaisuus kivun kanssa pelottaa ja mietityttää.
Runsas kolmannes kyselyyn osallistuneista oli eläkkeellä, ja yli puolet oli ollut enemmän kuin
kuusi viikkoa sairauslomalla viimeisen vuoden aikana. Samoin voidaan ajatella väittämässä
18, joka koskee kipumyönteisyyttä. Krooninen kipu vaikuttaa suoraan fyysiseen olotilaan ja
psyykkiseen jaksamiseen. Fyysisen jaksamisen kanssa tullaan toimeen ja sen kanssa on
helpompi elää, mutta oma psykososiaalinen hyvinvointi on vaikeampi sopeuttaa krooniseen
kipuun, kuten LaChapellen ym. (2008) tutkimuksessa ilmeni. Kattovaikutukset tulivat
väittämistä 4, 5, 13, 17 ja 20, joista ainoastaan numero 5 mittaa toiminnallisuus-faktoria.
Vastaus voidaan tulkita siten, että kroonisen kivun ei koeta haittaavan elämässä eteenpäin
menoa, kipu ei välttämättä ole este elämässä pärjäämiselle. Kipumyönteisyys-faktorin
väittämiä 4, 13, 17 ja 20 tarkastellessa havaitaan, että niitä yhdistävänä tekijänä on kivun
hallinta. Joistakin elämän tärkeistä asioista ollaan valmiita luopuman, jos sen oletetaan
johtavan parempaan kivun hallintaan. Näyttää myös siltä, että pyritään tietoisesti välttämään
tilanteita, jotka lisäävät kipua. Muille kielille tehdyissä CPAQ:n validoinneissa ei ole
raportoitu lattia- ja kattovaikutusta.
Tässä työssä CPAQ:n yhteispisteiden ka oli 55,7 (SD 19,1). Tämä on lähellä ruotsinkielistä
tutkimusta (Wicksell ym. 2008), jossa ka oli 57,2 (SD 18,5). Tulokset eivät ole täysin
vertailukelpoisia, sillä ruotsinkielinen tutkimus tehtiin 19 väittämän mukaan. Ruotsinkielisen
tutkimuksen tutkittavat rekrytoitiin ”Liikenneonnettomuudesta ja poliosta selvinneet”-
yhdistyksen kautta. Saksankielisen, Nilges ym. (2007) ka oli 48,3 (SD16,5) ja kantonin-
kiinankielisen, Ning ym. (2008), ka oli 43,5 (SD 14,2). Niihin tutkittavat saatiin
kipupoliklinikan kautta ja molemmat versiot tehtiin 20 väittämän mukaan. Todennäköisesti
pisteiden erot johtuvat tutkimusjoukosta, sillä käännökset eurooppalaisiin ja aasialaiseen
tutkimuksiin olivat tehty alkuperäisestä englanninkielisestä versiosta.
41
8.3 CPAQ:n suomenkielisen version validiteetti
Kriteerivaliditeetilla tarkoitetaan ilmiön mittaamista usealla mittarilla samaan aikaan.
CPAQ:n suomenkielisen mittarin kriteerivaliditeettia arvioidessa verrokkimittareina käytettiin
RAND-36 -elämänlaatumittaria ja Beckin Mielialakyselyä, jotka molemmat ovat suomen
kielellä päteviä ja luotettavia mittareita. CPAQ oli yhteydessä kaikkiin elämänlaatua
mittaavaan kahdeksaan ulottuvuuteen (r = 0,23;0,68) ja Mielialakyselyn kahteen
ulottuvuuteen (r = - 0,62; - 0,24). Toiminnallisuus-faktori korreloi paremmin Beckin
Mielialakyselyyn ja RAND-36:n ulottuvuuksiin kuin kipumyönteisyys-faktori. Ningin
ym.(2008) tutkimuksessa käytettiin verrokkimittarina myös RAND-36:ta (SF-36), jonka
korrelaatio oli heikko kipumyönteisyyteen, mutta toiminnallisuuteen ja kokonais-CPAQ:hun
korrelaatio vaihteli heikosta kohtalaiseen. Nilgesin ym. (2008) tutkimuksessa
verrokkimittarina käytettiin HADS-mittaria (Hospital Anxiety and Depression Scale).
Mittarin depressio- ja ahdistusosioiden yhteys toiminnallisuuteen, kipumyönteisyyteen ja
kokonais-CPAQ:hun olivat kohtalaisia. Katastrofoinnin mittarina Nilges ym. (2008) käyttivät
Coping Strategies Questionnaire (CSQ) -mittaria. Katastrofoinnin yhteys kumpaankin
faktoriin vaihteli heikosta kohtalaiseen. Eri kielille käännetyn CPAQ:n korrelaatio mielialaa ja
elämänlaatua mittaaviin mittareihin vaihteli heikosta kohtalaiseen.
CPAQ:n sisällön validiteettia tarkasteltiin, jotta voidaan varmistua, mittaako kysely keskeiset
kroonisen kivun hyväksymiseen liittyvät ilmiöt. Ningin ym. (2008) tutkimuksessa
sosiodemografisista tekijöistä ikä ja sukupuoli eivät korreloineet kokonais-CPAQ:hun.
Wicksellin ym. (2008) mukaan ikä korreloi heikosti toiminnallisuuteen, mutta kohtalaisesti
kipumyönteisyyteen ja kokonais-CPAQ:hun. Käsillä olevassa tutkimuksessa iän korrelaatio
kipumyönteisyyteen oli heikko ja käänteinen, r = - 0,26. Tämä voidaan tulkita niin, että iän
karttuessa kipumyönteisyys vähenee.
Ningin ym. (2008) tutkimuksessa kivun kestoajalla oli yhteys kokonais-CPAQ:hun (r = 0,24).
Kroonisen kivun hyväksymisessä on kyse jostain muusta kuin kipuun tottumisesta ajan
kuluessa. Nilges ym. (2007) painottivat seikkaa, että kroonisen kivun hyväksyminen on
aktiivinen prosessi eikä laiskottelua. Prosessin lähtökohta on todellisuuden tunnustaminen -
kroonisen kivun todellisuus on sen pysyvyys - halusi sitä tai ei. Todellisuus ei ole
riippuvainen siitä, mitä haluaa, toivoo tai uskoo. Todellisuus on mitä on ja toiminta tulee
42
rakentaa sen mukaan. Ningin ym. (2008) tutkimuksen mukaan CPAQ:n kiinankielinen versio
korreloi tuskaisuuteen, depressioon, katastrofointiin, pystyvyyteen, fyysiseen ja
psykososiaaliseen toimintakyvyttömyyteen. Wicksellin ym. (2008) mukaan CPAQ korreloi
elämänlaatuun, huolestuneisuuteen, toimintakyvyttömyyteen ja depressioon.
Kivun voimakkuus VAS:lla mitattuna vaikuttaa tämän työn mukaan olevan heikosti
yhteydessä toiminnallisuuteen ja kokonais-CPAQ:hun, molemmissa r = - 0,25. Yhteys on
käänteinen, mikä tarkoittaa, että kivun lisääntyessä toiminnallisuus ja hyväksyminen
vähenevät, johon tulokseen tulivat myös Wicksell ym. (2008). Ningin ym.(2008)
tutkimuksessa kivun voimakkuus ei korreloinut kipumyönteisyyteen. Sen sijaan
toiminnallisuuteen ja kokonais-CPAQ:hun oli heikko käänteinen korrelaatio, kuten käsillä
olevassa tutkimuksessa
Koulutuksella oli McCracken:n (1998) mukaan yhteys CPAQ:hun (r = 0,22). Tämän työn
tulokset olivat samansuuntaiset. Koulutuksella oli heikko yhteys molempiin faktoreihin ja
kokonais-CPAQ:hun. Sen sijaan Ningin ym. (2008) ja Wicksellin ym. (2008) tutkimuksissa
koulutuksella ei näyttänyt olevan yhteyttä kroonisen kivun hyväksymiseen. Avoimeksi
kysymykseksi jää, onko pidempi koulutus hyväksymistä lisäävä vai vähentävä tekijä. Tähän
kysymykseen ei oteta kantaa viitatuissa töissä.
Tässä tutkimuksessa välttämiskäyttäytymisellä näyttää olevan kohtalainen yhteys
toiminnallisuuteen, kipumyönteisyyteen ja kokonais-CPAQ:hun (r = 0,37;048).
Välttämiskäyttäytymisen takana teorian mukaan oletetaan olevan pelko kipua kohtaan
(Asmundson ym. 1999). Välttäessään kipua tuottavia tilanteita henkilö välttyy myös kivulta,
ja tämä toimii samalla positiivisena palautteena kannustaen jatkossakin toimimaan samalla
tavalla. Mikäli henkilö haluaisi katkaista kierteen ja päästä kroonisen kivun
hyväksymisprosessin alkuun, hänen tulisi uskaltaa kohdata kivuliaat tilanteet. Tässä työssä
pelko kipua kohtaan ei korreloinut kroonisen kivun hyväksymiseen eikä sen kumpaankaan
faktoriin. Tulosten analysointi voi lähteä näkökulmasta, että henkilö ei väitä pelkäävänsä
kipua, koska välttämiskäyttäytymisen kautta hänen ei tarvitse kohdata kipua. Wicksellin
ym.(2008) tutkimuksessa yhtenä verrokkimittarina käytettiin TSK:ta (Tampa Scale of
Kinesiophobia), jossa arvioitiin, miten pelko uudelleen loukkaantumisesta vaikutti
43
liikkumiseen. Tulosten mukaan kinesiofobialla oli kohtalainen yhteys kokonais-CPAQ:hun ja
kumpaankin faktoriin, mutta loogisesti yhteys oli käänteinen. Tämä voidaan tulkita siten, että
mitä vähemmän on liikkumiseen liittyviä pelkoja, sitä enemmän on toiminnallisuutta,
kipumyönteisyyttä ja kroonisen kivun hyväksymistä.
Käsillä olevan tutkimuksen mukaan lähimmäisten tuella oli yhteys molempiin faktoreihin (r =
0,26;0,38) ja kokonais-CPAQ:hun (r = 0,41). Lame ym. (2005) tutkimuksessaan painottavat
sosiaalisen tuen ja verkoston tärkeyttä kroonisessa kivussa. Tekijöiden näkökulma on
katastrofoinnin suunnasta. Heidän mukaansa sosiaalisen yhteisön reaktio katastrofoimalla tai
vähättelemällä ovat merkittävimmät heikentävät tekijät kipukroonikon henkiselle
hyvinvoinnille, elinvoimaisuudelle ja yleiselle terveydentilalle. Nilgesin ym. (2008) mukaan
katastrofointi korreloi heikosti toiminnallisuuteen, mutta kohtalaisesti kipumyönteisyyteen ja
kokonais-CPAQ:hun. Goubert ym. (2005) lähestyvät sosiaalisen tuen tärkeyttä empatian
suunnasta. Heidän mukaansa empatia on eräs tapa jakaa henkilön kokemaa emotionaalista
taakkaa, ja se voidaan ilmentää monella eri tavalla. Vaikka empatian ja myötätunnon
osoittaminen kipukroonikkoa kohtaan on suotavaa, jokaisen kipu on hänen omansa – empatia
ja myötätunto eivät riitä kokemaan toisen kipua (Eimer & Freeman 1998, 8).
Tuen merkitys ilmenee näkyvästi myös kääntäen. Kipukroonikon yksin jättäminen kipunsa
kanssa toimii LaChapellen ym. (2008) mukaan hyväksymisen esteenä. Skevingtonin (1996,
229) ja Wittinkin ja Hoskinsin (1997, 14) mukaan kipukroonikon elämä tapahtuu kivun
ympärillä, ja siihen liittyy läheisesti omien kehon toimintojen ja tuntemusten tarkkailu, joka
on suoraan yhteydessä mielentasapainoon. Krooninen kipu ja depressio ovat ilmiöitä, jotka
kuuluvat läheisesti yhteen, mutta niiden välille ei tule rakentaa kausaliteettia. Tässä työssä
Beckin luokituksen mukaan 35 %:lla tutkittavista oli joko keskivaikea tai vaikea masennus.
Kroonista kipua voi lähestyä sen ontologian suunnasta - mitä voimme tietää kroonisesta
kivusta? Melzack (2001, 2004) ja Apkarian ym. (2004 a, 2009) toteavat, että kroonisesta
kivusta ja sen mekanismeista on hyvin vähän saatavissa relevanttia tietoa, joten kroonista
kipua selitettäessä on toistaiseksi tyydyttävä usein olettamuksiin.
LaChapellen ym. (2008) tutkimuksen sosiaalisen tuen merkitsevyys tuli esille myös käsillä
olevassa tutkimuksessa. Tässä työssä 46 % vastaajista ilmoitti saaneensa tukea riittävästi,
44
mutta 12 % ei ollut saanut tukea ollenkaan. Vastaajista parisuhteessa oli kaksi kolmasosaa,
mutta ei ole selvää, takaako parisuhde lähimmäisen tuen. Lähimmäisiltä kaivataan
emotionaalista tukea eniten. Jos se jää saamatta, niin se toimii esteenä hyväksymisprosessille.
Tuki on muutakin kuin passiivista myötäelämistä ja seurantaa. Se on läsnäoloa ja
kuuntelemista, ja näin kipukroonikon omatoimisuutta, aktiivista elämänasennetta ja sosiaalista
kanssakäymistä tuetaan ja pidetään yllä. Tämä tarkoittaa kääntäen passiivisten elämäntapojen
ja selviytymisstrategioiden kaihtamista. Tässä tutkimuksessa yksineläjiä oli 20, mikä herättää
kysymyksen, mistä he saavat lähimmäisen tukea? Onko lähimmäisen tuen puute yksineläjillä
este kroonisen kivun hyväksymiselle? Tässä työssä ei tutkittu sosiaalisen tuen yhteyttä
kroonisen kivun hyväksymiseen, ja se voisi olla eräs jatkotutkimuksen aihe. Moseley (2003)
korostaa fysioterapiassa aktiivisten strategioiden merkitystä ja vastaavasti passiivisten
kaihtamista. Käytännössä aktiivisia strategioita sosiaalistumisen näkökulmasta voisivat olla
vertaisryhmät ja erilaiset tukiryhmät etenkin tapauksissa, joissa lähimmäisten sosiaalinen
tukiverkosto puuttuu kokonaan tai kipukroonikko ei koe saavansa heiltä riittävästi tukea.
8.4 CPAQ:n käyttömahdollisuudet kliinisessä työssä ja tutkimuksissa
Terveydenhuollossa CPAQ-kyselyä voi käyttää käytännön työssä usealla eri tavalla.
Yksilötasolla se antaa nopean kuvan kipukroonikon tiedoista, uskomuksista ja asenteista
oman kipunsa syntyyn ja sen vaikutuksista yksilön toiminnoissa. Samoin se antaa tietoa
henkilön käsityksistä siitä, miten hän itse voi vaikuttaa kokemaansa kipuun ja miten kipu
vaikuttaa häneen fyysisesti ja psyykkisesti. Kysely soveltuu käytettäväksi esimerkiksi
esitietolomakkeen tavoin. Yksilötasolla mittarin neutraaleimmat arvot - kaksi, kolme ja neljä-
voi jättää vähemmälle huomiolle ja pysähtyä keskustelemaan ääriarvoista nolla ja yksi sekä
viisi ja kuusi, kysymällä perusteita valintoihin. Ryhmätasolla kyselylomaketta voi käyttää
esimerkiksi selvitettäessä ryhmän sisäistä jakaumaa kivun hyväksymisessä, jolloin kunkin
yksilön sijainti tutkittavassa ryhmässä on helppo havaita. Tutkimuksissa, joissa CPAQ:ta on
käytetty ryhmät ovat olleet kipuetiologialtaan sekä homogeenisia että heterogeenisia, ja
vaikuttaa siltä, että kyselylomakkeen antama tieto kertoo enemmän yksilöllisistä asenteista,
uskomuksista ja käsityksistä kipua kohtaan kuin kivun laadusta (McCracken ym. 2004, Nilges
ym.2007, Ning ym. 2008, Wicksell ym. 2008).
45
Mikäli fysioterapian keinot tuntuvat alkuhaastattelun perusteella riittämättömiltä, käypä
vaihtoehto on konsultoida psykologia ennen fysioterapian aloittamista varsinkin, jos matalat
pistemäärät selvästi painottuvat kipumyönteisyyteen. Mikäli matalat pisteet kohdistuvat
toiminnallisuuteen, on fysioterapia erinomainen foorumi työstää näitä tilanteita.
Kipumyönteisyyden matalat pisteet voivat kertoa ehdollistumisesta tai attribuutiosta eli
syytulkinnasta. Ehdollistumisessa henkilö kipuepisodin alussa toiveikkaana parantumisesta
turvautuu lääkkeisiin (Skevington 1996, 66), jotta suoriutuu päivittäisistä askareistaan ja
ansiotöistään. Tästä toimintamallista tulee helposti pysyvä, jolloin välttääkseen kipua henkilö
jatkaa entistä lääkeannostusta, vaikka todellisuudessa hän voisi selvitä ilmankin tai
pienemmällä annoksella. Defensiivisessä, minää suojelevassa attribuutiossa omalle
pystymättömyydelle ja muuttuneelle käytökselle pitää löytää jokin ulkopuolinen aiheuttaja.
Tähän tehtävään kipu on ulkopuolisten näkökulmasta helppo ja ymmärrettävä syy.
Ongelmaksi tulee krooninen kipu, jossa oletettu aiheuttaja on parantunut, jolloin siitä on tullut
abstrakti ja näkymätön, mutta olemassa oleva. Kipu on olemassa, mutta sen olemassaololle ei
ole syytä. Äärimmäisenä muotona on opittu avuttomuus, jossa oma tilanne koetaan niin
epätoivoisena, ettei enää halutakaan yrittää. Kivun tutkimuksessa on edetty huimin
harppauksin, ja nyt tiedetään kivun vaikuttavan suoraan aivojen rakenteisiin. Niiden harmaan
aineen on todettu atrofioituvan kroonisessa kivussa 20 kertaa nopeammin kuin normaalissa
ikääntymisessä (Apkarian 2004 b). Lienee järkevää olettaa, että jotenkin tämä vaikuttaa
henkilön kokemuksiin ja näkyy hänen fyysisissä tuntemuksissaan ja emootioissaan,
psykososiaalisessa käyttäytymisessään ja persoonassaan.
Yleisellä tasolla CPAQ:ta voi käyttää tutkimuksissa yhtenä kipukroonikoiden
tutkimusjoukkoa kuvaavana muuttujana, kuten sukupuolta ja ikää. Interventiotutkimuksissa
kyselyä voi käyttää esimerkiksi siten, että ennen interventiota toteuttamista pyytää tutkittavat
täyttämään kyselyn. Tämän jälkeen tutkittavat voi jakaa niihin, joilla kyselyn pistemäärät
painottuvat korkeisiin pisteisiin omaksi ryhmäkseen ja matalien pisteiden tutkittavat omaksi
ryhmäkseen. Interventiossa voi tutkia, onko hyväksymisellä yhteyttä intervention tuloksiin.
Tuloksia voi myös analysoida siitä näkökulmasta, vaikuttiko tuloksiin mitenkään se, kumpaan
faktoriin painottuivat korkeammat / matalammat pisteet.
46
Tutkimuksissa esiin tulleet seikat kroonistumisen perinnöllisyydestä ja sen vaikutuksesta
yksilöön ovat vasta aluillaan. Neuromatrix-malli on auttanut hahmottamaan modernia
käsitystä kroonisesta kivusta ja sen syntymekanismeista, mutta tarvitaan vielä paljon uutta
tutkimustietoa, ennen kuin ymmärretään kroonistumistapahtuma koko laajuudessaan ja se,
mitä se tarkoittaa terapian käytännön sovelluksissa (Melzack 1999, Derbyshire 2000, Melzack
2001, Butler & Moseley 2003, 38 - 39, Moseley 2003, Khalsa 2004, Apkarian ym. 2005,
Melzack 2004, Moseley 2008). Fysioterapiassa muutosprosessi näyttää ilmenevän siten, että
käsitteet, kuten ”artroottisen polven fysioterapia” tai ”diskuskipu” voidaan tulevaisuudessa
korvata käsitteillä ”training the brain” (Birklein & Rowbotham 2005) tai ”the pain
neuromatrix”(Butler & Moseley 2003, 59, Moseley 2003).
8.5 CPAQ:n tulosten tulkinta
CPAQ:n vastauksia tulkittaessa on hyvä katsoa vastaajan elämäntilannetta kokonaisuutena
fokusoimatta pelkästään krooniseen kipuun. Esitetyn teorian mukaan somatisaatiossa jonkin
elämänalueen pettäessä kipu näyttäytyy paljon suurempana kuin hyvinvoivana. Krooninen
kipu voi olla vain yksi vaikuttava tekijä vastaajan kokonaisoirehtimisessa. Kipukroonikon
tilannearviossa mittaria voi käyttää yhtenä työkaluna, jossa moniammatillinen tiimi kartoittaa
vastaajan psyyken tasapainoa, elämänlaatua, sosioekonomista tilannetta ja fyysistä
hyvinvointia eli arjen toimintakykyä ja pärjäämistä.
Kipukroonikon täyttämästä CPAQ:sta voidaan karkean pistejakauman perusteella tehdä arvio,
voiko vastaajan kohdalla olla kyse hyväksymiseen liittyvistä ilmiöistä vai jostakin muusta.
Mikäli pisteet selvästi painottuvat korkeisiin pisteisiin - viiteen ja kuuteen - on enemmän
todennäköistä kuin epätodennäköistä, että vastaaja on hyväksynyt kroonisen kipunsa tasolla,
joka ei toimi toipumisen rajoitteena tai esteenä.
Yksilötasolla kyselystä saa parhaimman hyödyn pitkissä terapiasuhteissa siten, että pyytää
täyttämään kyselyn jakson alussa ja lopussa, jolloin vastaajan prosessin seuranta on
helpompaa. Tällöin toteutuvat hyväksymisen teorian mukaiset subjektiivisuus ja suhteellisuus.
CPAQ:ta voidaan käyttää muiden kipua laajasti mittavien mittareiden kanssa tukemaan
toistensa tuloksia. Yksittäin käytettynä mittarin tuloksia tulee tulkita varoen.
47
CPAQ:n tulkinnassa yhteenlaskettu pistemäärä ei kerro suoraan, hyväksyykö tutkittava
kipunsa vai ei. Tämä johtuu ensiksi siitä, että hyväksyminen ei ole joko - tai -tilanne vaan
jatkuva, suhteellinen ja subjektiivinen prosessi, joten numeerinen tulos ilmoittaa vain
hetkellisen tilanteen, ja toiseksi siitä, että tähän mennessä ei ole tehty millään kielellä
tutkimusta, jonka perusteella voitaisiin laatia määrälliset luokittelut hyväksymiselle.
Määrällisen luokittelun rajoitteita ovat kulttuuri- ja kielisidonnaisuus. Mikäli pisterajat
laadittaisiin, se koskisi vain sitä yhteiskuntaa ja kieliyhteisöä, jossa luokittelu on tehty. Ehkä
katkaisupisteiden puuttuminen kertoo sen, että luokitteluihin ei ole ollut tarvetta. Numeeriset
tulokset tämäntyyppisissä kyselyissä voidaan ymmärtää vain numeroiksi, joista ei ole syytä
tehdä pitäviä johtopäätöksiä. Tärkeämpää kuin tietää jokin yksittäinen numero on CPAQ:n
avulla selvittää, mitkä tekijät kroonisessa kivussa vaikuttavat kipukroonikon arjessa
pärjäämiseen. Todelliseen elämään vaikuttavia tekijöitä tulee yhdistää muita tietoja vastaajan
tilanteesta, jotta kokonaisuudesta voidaan tehdä pitäviä johtopäätöksiä. CPAQ perustuu
ACT:hen (Acceptance and Commitment Therapy, Hayes 2003, McCracken 2005), jonka
tuloksia tulkitaan yhdessä muiden löydösten ja johtopäätösten kanssa enemmän kuin
yksittäisen kyselytuloksen. Samoista syistä johtuen kyselylomake ei myöskään mittaa
hyväksymisen laatua.
8.6 Työn puutteet ja vahvuudet
Tutkimukseen käytetty aika oli rajallinen, joten CPAQ-kyselyn pitkäaikaisen muutoksen
havainnointiherkkyyttä ei työssä voitu tutkia. Tutkimuksen suurin heikkous on rajallinen otos.
Vastausprosenttia yritettiin saada suuremmaksi molempiin kyselyihin muistutuskirjeillä.
Niistä huolimatta vastaajien määrää ei onnistuttu lisäämään, joten tuloksia tulkittaessa tämä
on hyvä pitää mielessä. Yksi mahdollinen tulkinta alhaiseen vastausprosenttiin voi löytyä
CPAQ:n viimeisestä väittämästä, jonka mukaan kipukroonikon kaikki toiminnat vaativat
ponnisteluja. Vastaamattomuus voidaan tulkita halusta olla kuormittamatta itseä lisää, koska
tästä voi seurata lisäkipuja. Pienestä vastausprosentista huolimatta tulokset olivat yhtenevät
verrattaessa muille kielille tehtyihin versioihin. Vaikka otos ei ollut iso, se kuitenkin edusti
monipuolisesti kipukroonikkoja ja tulokset noudattavat muille kielille tehtyjä tutkimuksia.
Työn vahvuuksia ovat reliabiliteetin ja validiteetin osoittaminen monella eri mittarilla.
Validiteetin todentamisessa käytetyt mittarit oli validoitu suomen kielelle. Ennen tutkimuksen
48
aloittamista CPAQ:n suomenkielinen versio ja Terveydentila 1 -kysely esitestattiin ja niihin
tehtiin tarvittavat korjaukset. Takaisinkäännöksen teki englantia äidinkielenään puhuva
Jyväskylän ylipiston englannin kielen lehtori. Tällä menettelyllä CPAQ:n käännöksessä
eliminoitiin mahdolliset kulttuurien väliset erot. Ennen tutkimuksen käynnistämistä CPAQ:n
väittämien sanamuodot ja sisällön tarkasti aiheeseen perehtynyt Jyväskylän yliopiston
psykologian dosentti. Samoin hänen asiantuntijuuttaan ja näkemystään pyydettiin siitä, miten
CPAQ:n tuloksia tulee tulkita ja hyödyntää. Työn vahvuuksiin voidaan lukea myös
tutkittavien erilaisuus kroonisen kivun, iän, maantieteellisen sijainnin ja kipukäyttäytymisen
suhteen. Eettisesti työssä noudatettiin sovittuja periaatteita koodaamalla kaikki kyselyt, jotta
tutkittavien anonymiteetti säilyi. Tutkittavalta saatiin kirjallinen suostumus tutkimukseen
eivätkä tutkijat päässeet missään vaiheessa potilaspapereihin.
49
9 JOHTOPÄÄTÖKSET
Toistettavuuden, sisäisen konsistenssin, kriteerivaliditeetin ja sisällön validiteetin
osoittautuessa korkeiksi suomenkielinen CPAQ on luotettava ja pätevä mittari mittaamaan
kroonisen kivun hyväksymistä ihmisillä, jotka potevat kroonista kipua. CPAQ:n käännöksessä
suomen kielelle ei ilmennyt kulttuurien välisiä eroja.
Jatkotutkimuksen yhtenä aiheena voisivat olla kokemukset mittarin käytöstä arjen työssä eri
ammattialoilta. Koska koulutuksella näytti olevan yhteys kroonisen kivun
hyväksymisprosessiin, mutta yhdessäkään tutkimuksessa ei raportoitu millä tavalla, se voisi
olla toinen jatkotutkimuksen aihe.
Mittari on vapaasti käytettävissä ja suoraan sovellettavissa käytännön toimintaan ja
tutkimuksiin.
50
LÄHTEET
Aalto A-M, Aro A, Teperi J. RAND - 36 Terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina,
Mittarin luotettavuus ja suomalaiset väestöarvot. Stakes, Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja
kehittämiskeskus, Tutkimuksia 101. Helsinki 1999.
Apkarian AV, Sosa Y, Krauss BR, Thomas PS, Fredrickson BE, Levy RE, Harden RN,
Chialvo DR. Chronic pain patients are impaired on an emotional decision-making task. Pain
2004 a; 108: 129-136
Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S, Levy RM, Harden RN, Parrish TB, Gitelman DR. Chronic
Back Pain Is Associated with Decreased Prefrontal and Thalamic Gray Matter Density. The
Journal of Neuroscience. 2004 b; 24(46) November 17: 10410-10415
Apkarian AV, Bushnell MC, Treede R-D, Zubieta J-K. Review. Human brain mechanisms of
pain perception and regulation in health and disease. European Journal of Pain 2005; 9: 463-
484
Apkarian AV, Baliki MN, Geha PY. Review - Towards a theory of chronic pain. Progress in
Neurobiology 2009; 87: 81 – 87
Asmundson G, Norton P, Norton G. Beyond pain. The role on fear and avoidance in
chronicity. Clinical Psychology Review 1999; Vol 19. Nov 1: 97-119
Baliki MN, Geha PY, Apkarian AV, Chialvo DR. Beyond Feeling: Chronic Pain Hurts the
Brain, Disrupting the Default-Mode Network Dynamics. The Journal of Neuroscience, 2008;
February 6. 28(6): 1398-1403
Beaton D, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz M. Guidelines for the process cross-cultural
adaptation of self-report measures. Spine 2000; Volume 25 Number 24: 3186 - 3191
Birklein F, Rowbotham M. Does pain change the brain? Neurology 2005; 65: 666-667
51
Boersma K, Linton S. Expectancy, fear and pain in the prediction of chronic pain and
disability: A prospective analysis. European Journal of Pain 2006; 10: 551-557
Butler DS, Moseley GL.Explain pain. Noigroup Publications, Adelaide, Australia. 2003
Cedraschi C, Allaz A. How to identify patients with a poor prognosis in daily clinical practice.
Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2005 Vol 19 No 4: 557-591
Clarke K, Iphofen R. Accepting Pain Management or Seeking Pain Cure: An Exploration of
Patients´ Attitudes to Chronic Pain. Pain Management Nursing 2007; Vol 8 No2 (June): 102-
110
Derbyshire SWG. Exploring the Pain “Neuromatrix”. Current Review of Pain 2000; 4: 467-
477
Doidge N. The brain that changes itself. Stories of personal triumph from the frontiers of
brain science. Penguin books. Printed in the USA.2007
Eimer BN, Freeman A. Pain Management Psychotherapy. A Practical Guide. John Wiley &
Sons, Inc. Printed in the United States of America. 1998.
Esteve R, Ramirez-Maestre C, Lopez-Martinez A. Adjustment to chronic pain. The role of
pain acceptance coping strategies, and pain-related cognitions. Annalsof Behavioral Medicine
2007 Vol 33 (2) Apr; 179-188
Estlander A-M. Kivun psykologia. WSOY. WS Bookwell Oy Juva. 2003.
Gatchel R, Turk D. Psychosocial factors in pain. Critical perspectives.The Guilford press.
Printed in the United States of America. 1999.
Goubert L, Craig K.D, Vervoort T, Morley S, Sullivan M.J.L, de C. Williams A.C, Cano A,
Crombetz G. Facing others in pain: the effects of empathy. 2005; Pain 118: 285 – 288
52
Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG. Acceptance and Commitment Therapy, an experiental
approach to behaviour change. The Guilford Press. Printed in the United States. 2003.
Hill P. Fear – avoidance theories. Teoksessa Gifford L. Editor. Topical issues in Pain 1.
Whiplash : science and management. Fear-avoidance beliefs and behaviour. CNS Press. Ltd,
Kestrel, Swanpool, Falmouth, Cornwall TR11 5 BD, UK. 1999; 159 – 160
Kabat – Zinn J. Täyttä elämää, kehon ja mielen yhteistyö stressin, kivun ja sairauksien
hoidossa. Basam Books Oy.Paino WS Bookwell. 2007.
Kalso E. Kipu. Kustannus Oy Duodecim Pl 713, 00101 Helsinki. Vammalan Kirjapaino Oy
Vammala. 1993.
Khalsa PS. Review. Biomechanics of musculoskeletal pain: dynamics of the neuromatrix.
Journal of Electromyography and kinesiology 2004; 14: 109-120
Koleck M, Mazaux J-M, Rascle N, Bruchon-Schweitzer. Psycho-social factors and coping
strategies as predictors of chronic evolution and quality of life in patients with low back pain:
A prospective study. European Journal of Pain 2006; 10: 1-11
Kolt G. Pain and its management. Teoksessa Kolt G, Andersen M. Edited by. Psychology in
the Physical and Manual Therapies. Churchill Livingstone. Printed in China, 2004; 141, 147
Kratz A, Davis M, Zatura A. Pain acceptance moderates the relation between pain and
negative affect in female osteoarthritis and fibromyalgia patiens. Annals of Behavioral
Medicine 2007 Vol 33 (3): 291-301
Kåver A. Elämää, ei taistelua, hyväksyminen elämänasenteena. Gummerus Kirjapaino Oy
Vaajakoski. 2008.
53
LaChapelle DL, Lavoie S, Boudreau A. The meaning and process of pain acceptance.
Perceptions of women living with arthritis and fibromyalgia. Pain Res Manage 2008 Vol 13
No 3 May/June
Laine T. Yleistynyt ahdistuneisuus. Teoksessa Kähkönen ym. (toim.) Kognitiivinen
psykoterapia. Kustannus Oy Duodecim Pl 713, 00101 Helsinki. Gummerus Kirjapaino Oy
Jyväskylä, 105. 2001; 99–109.
Lame I, Peters M, Vlaeyen J, Kleef M, Patijn J. Quality of life in chronic pain is more
associated with beliefs about pain, than with pain intensity. European Journal of Pain 2005; 9:
15-24
Leeuw M, Goossens, M, Linton S, Crombez G, Boersma K, Vlaeyen J. Review-paper. The
Fear-Avoidance Model of Musculoskeletal Pain: Current State of Scientific Evidence. Journal
of Behavioral Medicine 2007 Vol 30, No 1, February
Main C, Spanswick C. Pain management An Interdiscipnary Approach. Churchill Livingstone.
Printed in China. 2001.
Main C, Watson P. Review article. Psychological aspects of pain. Manual Therapy. 1999;
4(4): 203-215
Mason V, Mathias B, Skevington S. Accepting Low Back Pain: Is It Related to a Good Life?
Clin J Pain 2008; 24: 22-29
May A. Review - Chronic pain may change the structure of the brain. Pain 2008; 137: 7-15
McCracken L. Learning to live with pain: acceptance of pain predicts adjustment in persons
with chronic pain. Pain 1998; 74: 21 – 27
McCracken L, Eccleston C. Coping or acceptance: what to do about chronic pain? Pain 2003;
105: 197-204
54
McCracken L, Carson J, Eccleston C, Keefe F. Acceptance and change in the context of
chronic pain. Pain 2004; 109: 4-7
McCracken L. Contextual Cognitive-Behavioral Therapy for Chronic Pain. IASP Press.
Printed in the United States of America. 2005 a.
McCracken L.M. Social context and acceptance on chronic pain: the role on solicitous and
punishing responses. Pain 2005 b; 113: 155 – 159
McCracken L, Samuel V. The role of avoidance, pacing and other activity patterns in chronic
pain. Pain 2007; 130: 119-125
McHorney CA, Tarlov AR. Individual-patient monitoring in clinical practice: are available
health status surveys adequate? Qual Life Res1995; 4:293–307
Melzack R. From the gate to the neuromatrix. Pain Supplement. 1999; 6: 121-126
Melzack R. Pain and the Neuromatrix in the Brain. Journal of Dental Education, December
2001. Volume 65, No12
Melzack R. Evolution of the Neuromatrix Theory of Pain. The Prithvi Raj Lecture: Presented
at the Third World Congress of World Institute of Pain, Barcelona 2004. Pain Practice, 2004
Volume 5 Issue 2: 85 - 94
Moseley L. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Manual Therapy.
2003; 8. 3: 130 – 140
Moseley L. Pain, brain imaging and physiotherapy – Opportunity is knocking. Manual
Therapy 2008; 13: 475-477
Nicholas M, Asghari A. Investigating acceptance in adjustment to chronic pain: Is acceptance
broader than we thought? Pain 2006; 124: 269–279
55
Niemi P. Psykosomatiikka. Teoksessa Kähkönen ym. (toim.) Kognitiivinen psykoterapia.
Kustannus Oy Duodecim. Gummerus Kirjapaino Oy Jyväskylä. 2001; 189 – 190
Nilges P, Köster B, Schmidt C.O. Schmerzakzeptanz – Konzept und Uberprufung einer
deutschen Fassung des Chronic Pain Acceptance Questionnaire. Schmertz 2007; 21: 57-67
Ning M.C, Ming T.W.C, Mae J.Y.C, Ping C.P. Validation of the Chronic Pain Acceptance
Questionnaire (CPAQ) in Cantonese-Speaking Chinese Patients. The Journal of Pain. 2008
Vol 9, No 9 (September); 823-832
Pincus T, Burton A, Vogel S, Field A. A Systematic Review of Psychological Factors as
Predictors of Chronicity / Disability in Prospective Cohorts of Low Back Pain. Spine. 2002
Volume 27 (5) 1 March: 109–120
Raitasalo R. Mielialakysely, Suomen oloihin Beckin lyhyen depressiokyselyn pohjalta
kehitetty masennusoireilun ja itsetunnon kysely. Sosiaali – ja terveysturvan tutkimuksia 86.
Kelan tutkimusosasto Helsinki. Vammalan kirjapaino Oy, Vammala. 2007.
Robinson M E, Riley III J L. The Role of Emotion in Pain. Teoksessa Gatchel ja Turk (toim.)
Psychosocial Factors in Pain, Critical Perspectives. The Guilford press. Printed in the United
States of America. 1999; 95 - 100
Sieben JM, Portegijs PJM, Vlaeyen JWS, Knotterus JA. Pain related fear at the start of a new
low back pain episode. European Journal of Pain 2005; 9: 635-641
Skevington S. Psychology of Pain. John Wiley & Sons Ltd. Bookcraft Ltd. Bath. Great
Britain. 1996.
Thomas JS, France CR. The relationship between pain-related fear and lumbar flexion during
natural recovery from low back pain. Eur Spine J. 2008; 17: 97-103
56
Turk D ja Flor H teoksessa Gatchel R, Turk D. Psychosocial factors in pain. Critical
perspectives.The Guilford press. Printed in the United States of America. 1999.
Viane I, Crombez G, Eccleston C, Poppe C, Devulder J, Van Houdenhove B, De Corte W.
Acceptance of pain is an independent predictor of mental well-being in patients with chronic
pain: empirical evidence and reappraisal. Pain 2003; 106: 65-72
Viane I, Crombez G, Eccleston C, Devulder J, De Corte W. Acceptance of the unpleasant
reality of chronic pain: effects upon attention to pain and engagement with daily activities.
Pain 2004; 112: 282-288
Vlaeyen J, Kole-Snijders A, Boeren R, van Eek H. Fear of movement / (re) injury in low back
pain and its relation to behavioral performance. Pain 1995; 62: 363-372
Vlaeyen J, Crombez G. Fear of movement / (re)injury, avoidance and pain disability in
chronic low back pain patients. Manual Therapy. 1999; 4(4): 187-195
Vlaeyen J, Linton S. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a
state of the art. Pain 2000; 110: 512-516
Volwes K, McNeil D, Gross R, McDaniel M, Mouse A, Bates M, Gailmore P, McCall C.
Effects of Pain Acceptance and Pain Control Strategies on Physical Impairment With Chronic
Low Back Pain. Behavior Therapy 2007; 38: 412-425
Waddell G. The Back Pain Revolution. Churchill Livingstone. Printed in China. 2004.
Wall P. Kivun anatomia. Paino Fälth & Hässler AB, Smedjebacken 2000. Art House Oy
Bulevardi 19 C 00120 Helsinki. 2000.
Watson P. Psychosocial predictors of outcome from low back pain. Teoksessa Gifford L
(toim.) Topical issues in pain 2. CNS Press. Ltd, Kestrel, Swanpool, Falmouth, Cornwall
TR11 5 BD, UK. 2000 ; 91 – 92, 95 – 100
57
Wells P, Frampton V, Bowsher D. Pain management by physiotherapy, second edition.
Butterworth-Heinemann. Great Britain by Bath Press Ltd Avon. 1996.
Wicksell R, Olsson G, Melin L. The Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ) –
further validation including a confirmatory factor analysis and a comparison with the Tampa
Scale of Kinesiophobia. European Journal of Pain 2008 Oct 15
Wiese – Bjornstal D M. Psychological responses to injury and illness. Teoksessa Kolt G,
Andersen M. Edited by. Psychology in the Physical and Manual Therapies. Churchill
Livingstone. Printed in China. 2004; 32
Winterowd C, Beck A, Gruener D. Cognitive Therapy with Chronic Pain Patients. Springer
Publishing Company Inc. Maple-Vail Book Manufacturing Group. United States of America.
2003.
Wittink H. Theresa Hoskins Michel. Chronic Pain Management for Physical Therapists.
Butterworth-Heinemann. United States of America. 1997.
http://www.terveysportti.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=suo00026&p_haku=kipu%20v
äestössä Heliövaara ja Riihimäki 2005
Directions: Below you will find a list of statements. Please rate the truth of each statement as it
applies to you by circling a number. Use the following rating scale to make your choices. For
instance, if you believe a statement is “Always True”, you would circle the 6 next to that statement.
CPAQ Liite 1/1
0
1
2
3
4
5
6
Never
Very
Seldom
Sometimes
Often
Almost
Always
True
Rarely
True
True
True
Always
True
True
True
1. I am getting on with the business of living no matter
what my level of pain is
0
1
2
3
4
5
6
2. My life is going well, even though I have chronic
pain
0
1
2
3
4
5
6
3. It’s O.K. to experience pain
0
1
2
3
4
5
6
4. I would gladly sacrifice important things in my life to
control this pain better
0
1
2
3
4
5
6
5. It’s not necessary for me to control my pain in order
to handle my life well
0
1
2
3
4
5
6
6. Although things have changed, I am living a normal
life despite my chronic pain
0
1
2
3
4
5
6
7. I need to concentrate on getting rid of my pain
0
1
2
3
4
5
6
8. There are many activities I do when I feel pain
0
1
2
3
4
5
6
9. I lead a full life even though I have chronic pain
0
1
2
3
4
5
6
10. Controlling pain is less important than other goals
in my life
0
1
2
3
4
5
6
Liite 1/2
0
1
2
3
4
5
6
Never
Very
Seldom
Sometimes
Often
Almost
Always
True
Rarely
True
True
True
Always
True
True
True
11. My thoughts and feelings about pain must change
before I can take important steps in my life
0
1
2
3
4
5
6
12. Despite the pain, I am now sticking to a certain
course in my life
0
1
2
3
4
5
6
13. Keeping my pain level under control takes first
priority whenever I am doing something
0
1
2
3
4
5
6
14. Before I can make any serious plans, I have to get
some control over my pain
0
1
2
3
4
5
6
15. When my pain increases, I can still take care of my
responsibilities
0
1
2
3
4
5
6
16. I will have better control over my life if I can control
my negative thoughts about pain
0
1
2
3
4
5
6
17. I avoid putting myself in situations where pain
might increase
0
1
2
3
4
5
6
18. My worries and fears about what pain will do to me
are true
0
1
2
3
4
5
6
19. It’s a relief to realize that I don’t have to change my
pain to get on with my life
0
1
2
3
4
5
6
20. I have to struggle to do things when I have pain
0
1
2
3
4
5
6
Liite 2/1
Kysely kroonisen kivun hyväksymisestä (CPAQ)
Tällä lomakkeella on joukko väittämiä. Arvioi jokaisen väittämän todenmukaisuus omalla
kohdallasi ympyröimällä jokin numeroista. Käytä alla olevaa arviointiasteikkoa valitessasi
vaihtoehtoa. Esimerkiksi jos uskot, että jokin väittämä on ”Aina totta”, ympyröi numero 6
0
Ei
koskaan
totta
1
Hyvin
harvoin
totta
2
Harvoin
totta
3
Joskus
totta
4
Usein
totta
5
Melkein
aina totta
6
Aina
totta
1. Riippumatta kipuni voimakkuudesta jatkan
elämääni normaaliin tapaan
0
1
2
3
4
5
6
2. Elämäni sujuu hyvin, vaikka minulla on
krooninen kipu
0
1
2
3
4
5
6
3. Kivun kokeminen on aivan normaalia
0
1
2
3
4
5
6
6
4. Luopuisin mielelläni tärkeistä asioista
elämässäni, jotta voisin hallita kipuani paremmin
0
1
2
3
4
5
5. Minun ei ole tarpeellista hallita kipuani
pärjätäkseni elämässäni hyvin
0
1
2
3
4
5
6
6
6. Vaikka asiat ovat muuttuneet, elän normaalia
elämää kroonisesta kivustani huolimatta
0
1
2
3
4
5
7. Minun tulee keskittyä pääsemään irti kivustani
0
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
8. On paljon toimintoja joita teen, kun tunnen
kipua
0
9. Elän täyttä elämää, vaikka minulla on krooninen
kipu
0
1
2
3
4
5
6
10. Kivun hallinta on vähemmän tärkeää kuin
muut tavoitteet elämässäni
0
1
2
3
4
5
6
Liite 2/2
Alkuperäinen kysely: McCracken, Volwes, Eccleston 2004
Suomalainen versio: Ojala, Sipilä 2009
0
Ei
koskaan
totta
1
Hyvin
harvoin
totta
2
Harvoin
totta
3
Joskus
totta
4
Usein
totta
5
Melkein
aina totta
6
Aina
totta
11. Ajatusteni ja tunteitteni kivusta täytyy muuttua
ennen kuin voin ottaa tärkeitä askeleita elämässäni
0
1
2
3
4
5
6
12. Kivusta huolimatta elämälläni on nyt tietty
suunta
0
1
2
3
4
5
6
13. Tärkeintä on pitää kipu hallinnassa tehdessäni
jotain
0
1
2
3
4
5
6
6
14. Ennen kuin voin tehdä tärkeitä suunnitelmia
minun täytyy saada kipuni jotenkin hallintaan
0
1
2
3
4
5
15. Kun kipuni kasvaa, voin yhä huolehtia
velvollisuuksistani
0
1
2
3
4
5
6
6
16. Hallitsen elämääni paremmin, jos voin hallita
kielteisiä ajatuksiani kivusta
0
1
2
3
4
5
17. Vältän joutumasta tilanteisiin, joissa kipuni
saattaisi kasvaa
0
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
18. Huoleni ja pelkoni siitä, mitä kipu saa
minussa aikaan, ovat totta
0
19. On helpottavaa oivaltaa, että minun ei tarvitse
muuttaa kipuani jatkaakseni elämääni
0
1
2
3
4
5
6
20. Kun minulla on kipuja, asioiden tekeminen
vaatii ponnisteluja
0
1
2
3
4
5
6
Liite 2/3
Toiminnallisuus = Lasketaan summa väittämistä 1, 2, 3, 5, 6, 8, 9, 10, 12, 15, 19
Kipumyönteisyys = Käännetään pisteytys ja lasketaan summa väittämistä 4, 7, 11, 13, 14, 16,
17, 18, 20
Summapistemäärä = Toiminnallisuus + Kipumyönteisyys
Liite 3/1
TERVEYDENTILAN KYSELYLOMAKE 1
Tiedustelemme tällä lomakkeella Sinun terveydentilaasi ja toimintamallejasi. Lue jokainen kysymys
huolellisesti ja vastaa ympyröimällä se vaihtoehto, joka kuvaa tilannettasi parhaiten tällä hetkellä.
Huomioithan, että ympyröit vain yhden vaihtoehdon kustakin kysymyksestä.
1. Mikä on sukupuolesi?
a) mies
b) nainen
2. Mikä on syntymäaikasi?
______________________
3. Mikä on painosi?
__________________ kg
4. Kuinka pitkä olet?
__________________ cm
5. Asutko
a) yksin
b) yksinhuoltajana lapsen / lasten kanssa
c) avo- / avioliitossa, jossa ei ole lapsia
d) avo- / avioliitossa, jossa on lapsi / lapsia
e) muu, mikä
________________________________________________________________________________
6. Mikä on korkein koulutuksesi jonka olet suorittanut?
a) kansa- / kansalaiskoulu
b) peruskoulu
c) ammattikoulu
d) opisto/ammattikorkeakoulu
e) yliopisto / korkeakoulu
f) muu koulutus / koulutus kesken
7. Millainen on elämäntilanteesi tällä hetkellä? Oletko
a) kokopäivätyössä
b) osapäivätyössä
c) vanhempainlomalla / hoitovapaalla / äitiyslomalla
d) virkavapaalla
e) lomautettu
f) työtön
g) sairauslomalla
h) eläkkeellä
i) opiskelen
j) olen kotona ilman ansio- tai muita tuloja
k) kuntoutustuella
l) muu, mikä
________________________________________________________________________________
Liite 3/2
8. Onko Sinulla koskaan ollut mitään seuraavia lääkärin toteamia tai hoitamia oireita,
sairauksia tai vammoja?
ei
kyllä
a) allergia.……………………………………….
1
2
b) astma…………………………………………
1
2
c) sydän- ja verisuonisairaudet………………….
1
2
d) sokeritauti (diabetes).………………………...
1
2
e) nivelreuma.…………………………………...
1
2
f) muu nivelsairaus.……………………………..
1
2
g) kilpirauhassairaus.……………………………
1
2
h) munuaissairaus.………………………………
1
2
i) migreeni……….……………………………...
1
2
j) muu päänsärky………………………………..
1
2
k) kolmoishermosärky (trigeminusneuralgia)…..
1
2
l) muu hermoston sairaus……………………….
1
2
m) lihassairaus…………………………………..
1
2
n) poskiontelontulehdus…………………………
1
2
o) kuuloelinten sairaus tai vamma….…………...
1
2
p) silmäsairaus tai vamma.……………………...
1
2
q) masennus, depressio………….……………....
1
2
r) maha- tai pohjukaissuolihaava……………..…
1
2
s) epilepsia………………………………………
1
2
t) syöpä………………………….………………
1
2
u) uniapnea……………………….……………..
1
2
v) purentaelimen toimintahäiriö………………… 1 2
(kipuja puremalihaksissa ja/tai leukanivelissä, vaikeuksia suun avauksessa)
x) muu, mikä
________________________________________________________________________________
9. Kuinka usein käytät seuraavia lääkkeitä?
en lainkaan
joskus
säännöllisesti
a) kipulääkkeitä……………….....
1
2
3
b) masennuslääkkeitä…………....
1
2
3
c) lihaksia rentouttavia lääkkeitä.
1
2
3
d) unilääkkeitä…………………...
1
2
3
e) muuta, mitä
___________________________
1
2
3
10. Kuinka usein olet harrastanut vapaa-ajan liikuntaa viimeisen kuuden kuukauden aikana
vähintään puoli tuntia kerrallaan niin, että ainakin lievästi hengästyt ja hikoilet?
a) 4-5 kertaa viikossa
b) 2-3 kertaa viikossa
c) kerran viikossa
d) satunnaisesti
e) en harrasta liikuntaa ollenkaan
Liite 3/3
11. Merkitse janalle pystyviiva (I) siihen kohtaan, joka mielestäsi kuvaa parhaiten kipusi
voimakkuutta tällä hetkellä
ei kipua pahin mahdollinen kipu
12. Merkitse janalle pystyviivalla (I) se kivun määrä, jonka voisit hyväksyä
eli se kivun määrä, jonka kanssa tulisit toimeen
ei kipua pahin mahdollinen kipu
13. Onko lääkäri antanut Sinulle diagnoosia mistä kipusi johtuu?
a) ei ole antanut
b) kyllä on antanut, mikä
________________________________________________________________________________
14. Numeroi viivalle tärkeysjärjestyksessä oman arviosi mukaan kolme kroonisen kipusi
aiheuttajaa. Numero 1 on tärkein, numero 2 seuraavaksi tärkein ja numero 3 vähiten
tärkein.
__ tapaturma (esim. työtapaturma, liikennevahinko, urheiluvamma, pahoinpitely )
__ potilasvahinko (esim. leikkauksessa tullut vamma)
__ istumatyö / yksipuoleiset työasennot
__ raskas ruumiillinen työ
__ perintötekijät
__ ikääntymisen aiheuttamat muutokset kehossani (esim. ”kulumavaivat”)
__ taustalla on toinen sairaus (esim. reuma, diabetes, nivelrikko), josta seurasi krooninen kipu
__ en saanut riittävän ajoissa asianmukaista hoitoa
__ en harrastanut riittävästi oikeanlaista liikuntaa
__ olen ollut saamaton noudattamaan annettuja ohjeita
__ kipuni on Luojan rangaistus minulle
__ krooniselle kivulleni ei ole selitystä
__ en tiedä
__ jokin muu, mikä
________________________________________________________________________________
Liite 3/4
15. Kuinka kauan olet kärsinyt jatkuvasta kivustasi?
a) alle vuoden
b) 1-2 vuotta
c) 2-3 vuotta
d) 3-4 vuotta
e) 4-5 vuotta
f) yli 5 vuotta
16. Arvioi kuinka monta viikkoa olet ollut sairauslomalla kipujesi takia viimeisen vuoden
aikana
a) en yhtään
b) vähemmän kuin yksi viikko
b) 1-2 viikkoa
c) 3-4 viikkoa
d) 5-6 viikkoa
e) yli 6 viikkoa
17. Miten Sinun kipuasi on pääsääntöisesti hoidettu viimeisen kahden viikon aikana?
a) kipulääkkeillä
b) fysioterapialla
c) psykologin neuvoilla
d) TNS-laitteella tai muulla vastaavalla sähköhoitolaitteella
e) kipupumpulla
f) puudutteilla
g) kirurgisesti kehoon asennetulla stimulaattorilla
h) muulla, millä
_______________________________________________________________________________
18. Onko kivussasi tapahtunut muutosta viimeisen kahden viikon aikana?
a) ei muutosta
b) kyllä, muutos huonompaan suuntaan
c) kyllä, muutos parempaan suuntaan
19. Onko toimintatapasi se, että pyrit välttämään kipua?
a) kyllä, joka tilanteessa
b) kyllä, liikuntaharrastuksissani
c) kyllä, työtehtävissä
d) kyllä, kotitöissä
e) en koe välttämistä tarpeellisena vaan kivusta huolimatta voin tehdä haluamiani asioita
Liite 3/5
20. Mitä teet kun kipu kasvaa?
a) otan kipulääkkeen
b) pysyn toimeliaana kivusta huolimatta ja katson mitä tapahtuu
c) menen lepäämään
d) lähden lenkille tai muuhun liikuntaan
f) jotain muuta, mitä
__________________________________________________________
21. Kivun ollessa voimakkaimmillaan
a) pyrin tekemään asiat kuten ennenkin
b) odotan, että kipu helpottaa ja teen sitten askareet
c) kipu vie toimintakykyni niin, että en pysty mihinkään
d) jotain muuta, mitä
________________________________________________________________________________
22. Pelkäätkö kipua?
a) en koskaan
b) harvoin
c) usein
d) jatkuvasti
e) en osaa sanoa
23. Uskotko pystyväsi palaamaan takaisin työhön?
a) kyllä
b) en
c) olen tällä hetkellä töissä
d) olen pysyvästi poissa työelämästä
f) en osaa sanoa
24. Oletko joutunut kivun takia luopumaan Sinulle tärkeistä asioista?
a) en mistään
b) kyllä, muutamista asioista
c) kyllä, monesta tärkeästä asiasta
d) kyllä, lähes kaikista tärkeistä asioista
e) jos olet joutunut luopumaan jostakin, mikä on mielestäsi tärkein
________________________________________________________________________________
25. Oletko saanut tukea lähimmäisiltäsi kärsimääsi kipuun?
a) en ollenkaan
b) jonkin verran
c) riittävästi
d) en osaa sanoa
Liite 3/6
26. Merkitse kuvaan ne paikat, joissa sinulla on ollut kipuja viimeisen kahden viikon aikana.
Merkitse /////// (vinoviiva) jatkuvan kivun alueelle ja xxxx (risti) ajoittaisen kivun alueelle
Kiitoksia vastauksistasi! Päivämäärä, jolloin täytit kyselyn________________________