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Deutsches Ärzteblatt⏐⏐PP⏐⏐Heft 12⏐⏐Dezember 2005 559
WISSENSCHAFT PP
C
annabis ist in den westli-
chen Ländern mittler-
weile weitgehend los-
gelöst von ursprünglich ri-
tuellen oder ideologischen
Einbindungen und hat sich
in problematischer Weise
zur Freizeitdroge gewandelt.
Weltweit ist Cannabis die am
häufigsten konsumierte ille-
gale Droge (1). In den ver-
gangenen zehn Jahren kam
es zu einer Besorgnis erre-
genden Zunahme der Kon-
sumprävalenz (2, 3) sowie
des Gehaltes an ∆-9-Tetrahy-
drocannabinol (∆-9-THC),
dem hauptsächlich für den Rausch
verantwortlichen Cannabinoid (1), in
sichergestelltem Marihuana (4) in den
USA. In Europa scheint der ∆-9-THC-
Gehalt niedriger zu sein (5).
Allerdings liegt der ∆-9-THC-Ge-
halt in einigen speziellen Züchtungen,
beispielsweise in „BC-Bud“, inzwi-
schen sogar weit über 12 Prozent und
damit drei- bis viermal höher als noch
vor etwa 10 bis 15 Jahren. Andere
Züchtungen sollen sogar über 30 Pro-
zent ∆-9-THC enthalten. Diese Züch-
tungen entstehen vor allem in „Keller-
plantagen“, in denen beispielsweise in
den Niederlanden, aber auch in klei-
nerem Rahmen in Deutschland und
anderen europäischen Ländern, mit
professioneller Ausrüstung (wie hy-
droponischer Anbau ohne Erde, 1000-
Watt-Strahler mit Ventilatoren, Ab-
zugssystemen und Ozongenerator zur
Neutralisierung verräterischer Gerüche)
mittlerweile schon mehr als 60 Prozent
des auf dem illegalen Markt vertriebe-
nen Marihuanas produziert wird.
Die Zielgruppe der Droge sind
hauptsächlich Jugendliche und junge
Erwachsene. In einer aktuellen deut-
schen repräsentativen Erhebung hat
sich die 12-Monats-Prävalenz der 18-
bis 29-Jährigen für Cannabiskonsum
von 1997 bis 2000 etwa verdoppelt (2)
(Grafik 1 a) und steigt weiter an (3).
Parallel nahm das Einstiegsalter
von 1993 bis 2000 von durchschnittlich
17,5 Jahren auf 16,7 Jahre ab (2). In-
zwischen liegt der Median des Ein-
stiegsalters bei den Befragten der
Jahrgänge 1978 bis 1982, die bis zum
19. Lebensjahr Erfahrungen mit Can-
nabis gemacht haben, schon bei 15,7
Jahren (3).
Vermutlich vier bis sieben Prozent
aller Cannabiskonsumenten sind in
Deutschland abhängig (6). Jedoch be-
endet etwa die Hälfte aller Cannabis-
konsumenten den Konsum spontan
Evidenzbasierte Behandlung
der Cannabisabhängigkeit
Zusammenfassung
Epidemiologische Studien zeigen, dass der Kon-
sum von Cannabis auch im deutschsprachigen
Raum weiter steigt. Besonders psychosoziale
Folgeschäden haben dazu geführt, dass in den
letzen zehn Jahren in den USA und Australien
kontrollierte, vor allem psychotherapeutische
Behandlungsstudien durchgeführt wurden, die
hier vorgestellt werden. Zur Behandlung canna-
bisabhängiger Erwachsener können Kurzinter-
ventionen empfohlen werden, die eine Kom-
bination aus motivationsverstärkenden und
kognitiv-verhaltenstherapeutischen Elementen
sowie individueller Beratung beinhalten. Zur
spezifischen Behandlung Jugendlicher können
darüber hinaus auch milieu- und familienthera-
peutische Interventionen empfohlen werden.
Die bisher einzige hypothesengeleitete kon-
trollierte Studie zur Pharmakotherapie zeigte
keine Wirksamkeit der Prüfsubstanz Valproat.
Es existiert noch keine kontrollierte Behand-
lungsstudie, die auch die teilweise erhebliche
psychiatrische Komorbidität berücksichtigt. Ob
die Interventionen auch uneingeschränkt für
den deutschsprachigen Raum empfohlen wer-
den können, sollte angesichts der wachsenden
Zahl behandlungssuchender Cannabisabhängi-
ger dringend für Erwachsene und Jugendliche
anhand eigener kontrollierter Behandlungsstu-
dien, auch unter Berücksichtigung der Komorbi-
dität, geprüft werden.
Schlüsselwörter: Drogenmissbrauch, Haschisch,
evidenzbasierte Medizin, Therapiekonzept,
Psychotherapie, Komorbidität
Summary
Evidenz-based treatment of
cannabis-dependence
The prevalence of cannabis use in Germany is
rising. The resulting psychosocial damage has
driven controlled clinical trials of principally
psychotherapeutic interventions in USA and
Australia, some of which will be presented
here. Brief interventions using motivational
and cognitive behavioural techniques have
been shown to be effective in cannabis
dependent adults, adjunct to individual coun-
selling. In adolescents dependent on canna-
bis, environmental and family therapy areas
are effective as motivational and cognitive
behavioural approaches. The only available
controlled pharmacological study was unable
to demonstrate any treatment effect for the
trialled agent, sodium valproate. Unfortuna-
tely no controlled trial to date has taken
account of relevant psychiatric co-morbidity.
Whether the interventions above can be
recommended and implemented in Germany,
needs further investigation, in view of the
growing number of cannabis-consumers seek-
ing treatment.
key words: drug abuse, cannabis, evidence-
based medicine, therapeutic concept, psycho-
therapy, co-morbidity
Klinik für Suchtmedizin und Abhängiges Verhalten (Di-
rektor: Prof. Dr. med. Norbert Scherbaum) der Rheini-
schen Kliniken Essen (Leitender Arzt:Prof. Dr. med. Mar-
kus Gastpar), Kliniken der Universität Duisburg-Essen
Udo Bonnet
Norbert Scherbaum
zwischen dem 20. und 30.
Lebensjahr (e1). In der Alters-
gruppe der 14- bis 24-Jäh-
rigen sollen etwa 5 Prozent
einen Cannabismissbrauch
betreiben; bereits 2 Prozent
zeigen nach DSM-IV Sym-
ptome der Abhängigkeit von
Cannabis (e2).
Insbesondere der Erstkon-
sum vor dem 15. Lebensjahr
birgt viele spätere Gesund-
heitsrisiken (7, 8, e3). Hier
sind bei regelmäßigen Konsu-
menten vor allem folgende
Komplikationen zu nennen:
>die Ausbildung der spä-
teren Abhängigkeit
>die Entwicklung kogniti-
ver Defizite
>soziale Folgeschäden
>die Entwicklung einer
später behandlungsrelevan-
ten psychiatrischen Komor-
bidität.
Eingebunden in den sozia-
len Kontext und die Famili-
endynamik der allgemeinen
Suchtentwicklung ist neuro-
biologisch bedeutsam, dass
körpereigene Cannabinoide
(so genannte Endocannabi-
noide), deren Balance durch
längeren Cannabiskonsum
sicherlich nachhaltig beein-
trächtigt wird, offenbar eine
wichtige Funktion bei der
Hirnreifung besitzen (1, 9).
Die skizzierte Entwick-
lung mag mitverantwortlich
dafür sein, dass die Zahl der
ambulanten und stationären Behand-
lungen wegen cannabisbezogener Stö-
rungen Besorgnis erregend steigt. So
zeigt sich in der EBIS-Statistik, mit
der bundesweit Daten aus ambulanten
Beratungs- und Behandlungsstellen
erfasst werden, eine stetige Zunahme
von Patienten, die primär wegen ihres
problematischen Cannabiskonsums
Hilfe suchen (10). Demnach hat sich
die Zahl der Behandlungssuchenden
seit 1994 versechsfacht.Von 3 600 am-
bulant betreuten Patienten waren
über 80 Prozent zwischen 15 und 25
Jahre alt und etwa 5 Prozent sogar un-
ter 14 Jahre. Der stationäre Anteil der
wegen Cannabismissbrauch oder -ab-
hängigkeit veranlassten Behandlun-
gen lag nach Alkohol noch vor Opia-
ten und Stimulanzien (10). Auch eine
aktuelle Erhebung der Europäischen
Beobachtungsstelle für Drogen und
Drogensucht (EBDD) zeigt einen
deutlichen Anstieg der speziell in Ver-
bindung mit dem Konsum von Canna-
bis beantragten Behandlungen (11)
(Grafik 1 b).
Derzeit werden in Deutschland im-
mer mehr cannabisabhängige Patien-
ten noch wenig spezifisch in traditio-
nellen Einrichtungen der Drogenhilfe,
die im Schwerpunkt auf die Behand-
lung von Heroin- und Kokainabhängi-
gen ausgerichtet sind, mitbehandelt.
Die Mehrheit der behandlungssuchen-
den Cannabiskonsumenten ist im
Durchschnitt 5 bis 10 Jahre jünger als
die meisten Patienten im Drogenhilfe-
system, konsumiert keine anderen ille-
galen Drogen und ist in der Regel
noch viel besser sozial integriert im
Ausbildungs- oder Erwerbsprozess
(10, 12).Viele der wegen Cannabispro-
blemen kommenden Patienten fühlen
sich in dem traditionellen Setting der
Drogenhilfe nicht wohl oder nicht
ernst genommen und brechen die Be-
handlung vorzeitig ab (10).
Sowohl bei der Primärprävention
und Frühintervention als auch im Hil-
fesystem sind vermehrte Anstrengun-
gen notwendig, um der wachsenden
Zahl behandlungsbedürftiger Konsu-
menten mit spezifischeren Angeboten
entgegenzutreten. Bisher existiert im
deutschsprachigen Raum noch keine
kontrollierte Behandlungsstudie. Sol-
che Studien sind jedoch dringend not-
wendig, um verlässliche Behandlungs-
empfehlungen aussprechen zu können
(13,e4).
In der vorliegenden Arbeit sind des-
halb Resultate der bisher zum The-
ma Cannabisabhängigkeit und -miss-
brauch durchgeführten kontrollierten
Studien systematisch dargestellt und
bewertet, um daraus zumindest vor-
läufige Behandlungsempfehlungen ab-
zuleiten. Die vorgestellten kontrollier-
ten Studien wurden mittels einer Re-
cherche in der Datenbank Medline für
den Zeitraum von 1983 bis 2004 gesam-
melt (Suchbegriffe: „marijuana“,„mari-
huana“,„hashish“,„cannabis“,„depen-
dence“,„abuse“,„misuse“,„treatment“,
„intervention“ und deren deutsche
Übersetzungen).
Studienlage und Diskussion
Empirisch überprüfte Konzepte zur psy-
chotherapeutischen Behandlung Canna-
bisabhängiger wurden in Australien und
den USA veröffentlicht. Besonders psy-
chosoziale Folgeschäden haben dazu ge-
führt, dass dort in den letzten Jahren acht
kontrollierte psychotherapeutische Be-
handlungsstudien durchgeführt wurden
(Tabelle 1). Meistens wurden erwachse-
ne behandlungssuchende Cannabiskon-
sumenten untersucht (14–20). In zwei
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WISSENSCHAFT
PP
a) Zunahme der 12-Monats-Prävalenz in der Altersgruppe
der 18- bis 29-Jährigen für Cannabis, aus: Sucht 2001;47: 63
(Sonderheft), mit freundlicher Genehmigung Deutsche
Hauptstelle für Suchtfragen. b) Relative Häufigkeit von
Cannabispatienten, die aufgrund Ihres Konsums stationär
neu aufgenommen wurden (11)
Grafik 1
Arbeiten wurden spezifisch die abhängi-
gen Konsumenten eingeschlossen (14,
15). In den kontrollierten Studien von
Stephens et al. (16) und Copeland et al.
(17) waren mehr als 95 Prozent abhängi-
ge Konsumenten. Alle Studien unter-
suchten die Wirksamkeit von spezifisch
auf Patienten mit problematischem
Cannabiskonsum ausgerichteten Kurz-
interventionen, in denen inhaltlich in
Anlehnung an die Erfahrungen mit Al-
kohol- und Tabakabhängigen vor allem
motivationsverstärkende und kognitiv-
behaviorale Anteile in unterschiedli-
chem Ausmaß gemischt wurden. Bevor
die Ergebnisse des „Marijuana Treat-
ment Project“ (MTP) (15) bekannt wur-
den, konnte aus den Untersuchungen
entnommen werden, dass die Dosis oder
Länge der Interventionen offenbar
kaum einen Einfluss auf die Hauptziel-
kriterien (Abstinenz, Konsummenge,
Anzahl der in Verbindung mit Cannabis
stehenden sozialen Probleme, Schwere
der Abhängigkeit) haben. Ein bis zwei
Gruppensitzungen mit motivationsver-
stärkendem Inhalt waren in den Follow-
ups ähnlich wirksam wie bis zu 14 zusätz-
liche Sitzungen mit kognitiv-behaviora-
lem Schwerpunkt, sodass die Arbeit an
der Motivation zur Abstinenz als das ei-
gentlich wirksame Element erschien. Es
ließ sich eine deutliche Reduktion des
Cannabiskonsums erzielen, die auch
noch in längeren Follow-ups (bis zu 16
Monaten [16]) nachweisbar war. Parallel
besserten sich auch auf den Cannabis-
konsum zurückführbare soziale Proble-
me, die in der Regel mit der Abhängig-
keitsschwere korrelierten. Die damit er-
reichte Häufigkeit längerer Abstinenz-
raten betrug nach 8 bis 16 Monaten 15
bis 22 Prozent. Dies war eine deutlich
höhere Abstinenzrate als in den Kon-
trollgruppen (0 bis 9 Prozent). Die Kon-
trolle bestand aus Patienten, die auf den
Beginn der spezifischen Intervention
warteten. Obwohl es schwierig ist, die
Studien zu vergleichen – vor allem we-
gen der heterogenen Definition der Ziel-
kriterien und Validität der häufig telefo-
nisch erhobenen Follow-ups – wird eines
deutlich: Wenige Motivationssitzungen
sind auch bei Cannabisabhängigen ef-
fektiver als keine Behandlung, und dies
ist ein länger anhaltender Effekt. Es gibt
allerdings Hinweise darauf, dass eine
einzige Sitzung offenbar nicht ausreicht,
um eine längerfristige Reduktion des
Cannabiskonsums zu erreichen (e5).
Die Ergebnisse der bisher größten
und methodologisch ausgereiftesten
Untersuchung zur Behandlung der
Cannabisabhängigkeit bei Erwachse-
nen (MTP) bestätigt die Effektivität
motivationaler Kurzinterventionen.Al-
lerdings findet man hier erstmals eine
signifikante Überlegenheit einer länge-
ren Intervention (Grafik 2) (15). Im
Unterschied zu den bisherigen längeren
Kurzinterventionen war in der längeren
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Verlauf des primären Zielkriteriums (Konsumtage innerhalb der letzten 90 Tage) im „Marijuana Treatment Project“
Grafik 2
Unter Einbezug einer verzögerten Wartegruppe (4 Monate, N=148) wurden zwei manualisierte
Kurzinterventionen verglichen.
Die Kurzintervention MET „motivational-enhancement therapy“ (MET) (N=146) bestand aus 2
Einzelsitzungen, die innerhalb von 5 Wochen stattfanden und die Festigung der Motivation zur
Beendigung des Cannabiskonsums intendierten. Die zweite Kurzintervention „cognitive-behavi-
oral therapy“ (CBT) N=156) bestand aus neun Therapiestunden in 12 Wochen. Die neun Einzel-
sitzungen setzten den Schwerpunkt auf die Entwicklung und das Training von Handlungskompe-
tenzen zur Beendigung des Cannabiskonsums.
Vor dem eigentlichen verhaltenstherapeutischen Modul wurde jedoch in 2 Anfangssitzungen
erst MET durchgeführt.
Das verhaltenstherapeutische Modul bestand aus 5 Sitzungen und sollte durch die Strategie,
MET vorzuschalten, verstärkt werden. In 2 weiteren Sitzungen wurden individuell substanzspe-
zifische und psychosoziale Probleme bearbeitet und soziale Kompetenzen trainiert („case mana-
gement“). Ein Follow-up wurden nach 4,9 und 15 Monaten erhoben. CBT ist der MET bis zum
Studienende signifikant überlegen (p < 0,001). Beide Interventionen sind der verzögerten War-
tegruppe signifikant überlegen (p < 0,0016), nach (15).
´Tabelle 1 1
Psychotherapiestudien zur Behandlung der Cannabisabhängigkeit
Studie Jahr der Herkunfts- Teilnehmer- Evidenz-
Publikation land zahl stärke*
Stephens et al. (16) 1994 USA 212 IIa
Lang et al. (20) 2000 Australien 33 IIb
Budney et al. (14) 2000 USA 60 IIa
Stephens et al. (16) 2000 USA 291 Ia
Copeland et al. (17) 2001 Australien 229 Ia
Sinha et al. (19) 2004 USA 65 IIa
Dennis et al. (21) 2004 USA 600 Ib
Marijuana-Treatment- 2004 USA 450 Ia
Project-Group (15)
* In Anlehnung an das Leitlinienmanual der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung und der AWMF (e12) nach 4 Evidenzstärken bewertet:
Ia, Vorliegen einer Metaanalyse oder mindestens zwei kontrollierter,randomisierter Studien; Ib, Vorliegen mindestens einer kontrollierten,rando-
misierten Studie; IIa,Vorliegen mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie (Fallkontroll- oder Kohortenstudie); IIb,Vorliegen minde-
stens einer Therapieverlaufsstudie, quasi experimentell und gut angelegt; III, Vorliegen mindestens einer gut angelegten deskriptiven Studie (Ver-
gleichsstudie, Korrelationsstudie); IV,Vorliegen eines Übersichtsartikels ohne quantitative Datenanalyse, einer Kasuistik oder Expertenmeinung.
Siehe auch deutschsprachige AWMF-Leitlinie (13)
Intervention des MTP das verhal-
tenstherapeutische Element auf Kosten
einer individuellen Betreuung des Pati-
enten gestrafft worden (15). Die letzte
Kontrolluntersuchung erfolgte in die-
ser Studie nach neun Monaten mit der
Möglichkeit, selbstberichtete Abstinenz-
angaben anhand von Urinuntersuchun-
gen zu überprüfen. Die Abstinenzrate
bei längerer Intervention (15,3 Pro-
zent) war signifikant höher als die der
kürzeren, vorwiegend motivationalen
Intervention (9,6 Prozent). Ferner ver-
minderte sich die Zahl cannabisbezoge-
ner Probleme und vorhandener Abhän-
gigkeitskriterien nach DSM-IV (15) sig-
nifikant. Aufgrund der zur Verfügung
stehenden Daten war es möglich, Ef-
fektstärken zu ermitteln, mit denen die
Wirksamkeit der gewählten Interven-
tionen zusätzlich belegt wurden (Tabel-
le 2).
Empfohlen werden können also auf-
grund der Evidenz (Kasten 1) der bishe-
rigen Datenlage zur psychotherapeuti-
schen Behandlung der Cannabisabhän-
gigkeit Kurzinterventionen, die eine
Kombination aus Elementen beinhal-
ten, die sich aus dem „Motivational
Interviewing“ (16), der kognitiven Ver-
haltenstherapie (16) und individueller
Beratungsarbeit (15) ableiten (Empfeh-
lung Grad A). Die Effektivität einer
Selbsthilfegruppe (Empfehlung Grad B)
ist bisher nur in einer Studie (18) explizit
untersucht worden. In dieser Arbeit wur-
de die Wirksamkeit von 10 Sitzungen ei-
ner Selbsthilfegruppe, die inhaltlich an
das 12-Schritte-Programm der Anonym-
en Alkoholiker angelehnt war, mit 10
Sitzungen einer störungsspezifischen ko-
gnitiven Verhaltenstherapie verglichen.
Beide Interventionen waren ähnlich ef-
fektiv. Noch im 12-Monats-Follow-up
wurde eine Abstinenzquote von circa 15
Prozent sowie eine 50-prozentige Re-
duktion der sozialen Probleme im Prä-
post-Vergleich gefunden (18). Ein ähnli-
cher Trend zeichnet sich in der spezifi-
schen Behandlung Jugendlicher ab, bei
denen auch die Wirksamkeit von milieu-
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´Tabelle 2 1
Effektstärken (ES) der Evidenzklasse-Ia-Studien
Studie Intervention Hauptziel- Effektstärke*1Bewer-
kriterien tung*2
(Reduktion der ...)
Stephens 16) Motivations- Konsumtage 0,86 +++
verstärkung Abhängigkeit 0,72 ++
(2 Sitzungen) cannabisbezogene 1,03 +++
Probleme
Motivations- Konsumtage 0,97 +++
verstärkung & Abhängigkeit 0,75 ++
kognitive VT cannabisbezogene 1,03 +++
(14 Sitzungen) Probleme
Copeland (17) Motivations- Cannabismenge 0,30 +
verstärkung Abhängigkeit 0,50 ++
(1 Sitzung) cannabisbezogene 0,64 ++
Probleme
Motivations- Cannabismenge 0,50 ++
verstärkung & Abhängigkeit 1,06 +++
kognitive VT cannabisbezogene 0,97 +++
(6 Sitzungen) Probleme
MTPG (15) Motivations- Konsumtage 0,64 ++
verstärkung Abhängigkeit 0,34 +
(2 Sitzungen) cannabisbezogene –0,15 0
Probleme
Motivations- Konsumtage 1,28 +++
verstärkung & Abhängigkeit 0,98 +++
kognitive VT cannabisbezogene 0,45 +
und indiv. Probleme
Case-Managing
(9 Sitzungen)
*1Effektstärke = Wert der Therapiegruppe (post) – Wert der Kontrollgruppe (post)/Standardabweichung der Kontrollgruppe (post) (40).
Laut Grawe et al. (e14) liegt die allgemeine Effektstärke für Psychotherapie bei 1,21 und für kognitiv-behaviorale Verfahren zwischen 0,75 und 1,08.
*2Die Bewertung erfolgte anhand der konventionalisierten Regeln nach Cohen (e13):Effektstärke (ES) < 0,20 kein Effekt (0), ES 0,20 schwacher
Effekt (+), ES 0,50 moderater Effekt (++), ES 0,80 starker Effekt (+++). Die Effektstärken beziehen sich auf die Follow-up-Zeitpunkte,bis zu
denen die Kontrollgruppe (verzögerte Wartegruppe) mit erhoben wurde. Bei Copeland et al. (17) ist dies 8 Monate nach Interventionsende. In den
beiden anderen Studien (15, 16) bezieht sich die Effektstärke auf den Zeitpunkt 4 Monate nach Beendigung der Kurzinterventionen. VT,Verhaltens-
therapie; MTPG,Marijuana Treatment Project Group
Cannabis-bezogene Störungen: unter diesem
Begriff werden alle relevanten Störungen
zusammengefasst, die auffällig mit dem Cann-
abiskonsum assoziiert sind (12, 13). ADHS,
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-
Syndrom.
Grafik 3
WISSENSCHAFT
PP
und multidimensional familientherapeu-
tischen Interventionen (Empfehlung
Grad A) überprüft wird (21).
Patienten, die an einer behand-
lungsbedürftigen psychiatrischen ko-
morbiden Störung leiden, wurden in
den bisherigen Untersuchungen in der
Absicht, zunächst spezifisch auf die
Cannabisabhängigkeit ausgerichtete
Interventionen zu überprüfen, bewusst
ausgeklammert. In der Klassifikation
nach Rosenthal und Westreich (22)
gelten die bisherigen Erkenntnisse le-
diglich für die Behandlungstypen 3
oder 4 (geringe psychopathologische
Belastung bei leichter beziehungswei-
se schwerer Substanzstörung). Da aus-
geprägte komorbide psychiatrische
Störungen jedoch oft charakteristisch
für eine schwere Cannabisabhängig-
keit sind (13), stellt diese Problematik
bei der Konzeption künftiger Studien
sicher eine der größten Herausforde-
rungen dar.
Es ist anzunehmen, dass sich die Be-
handlungsergebnisse durch eine konse-
quente Diagnostik und Behandlung der
Komorbidität und Folgeschäden (Gra-
fik 3) verbessern lassen (Empfehlung
Grad C). Möglicherweise lassen sich die
Abstinenzraten und die Lebensqualität
auch durch ein gezieltes und frequen-
tes Nachsorgeprogramm einschließlich
psychoedukativer Maßnahmen opti-
mieren (Empfehlung Grad C).
Bei der Konzeption solcher Studien
könnte eine sehr strikte Urinkontrolle
möglicherweise entbehrlich sein, weil
überwiegend (89 bis 94 Prozent) eine
Übereinstimmung zwischen Konsum-
angaben und Urinbefunden festgestellt
wurde (15, 16,18).
Die Haltequoten (Anteil der Proban-
den, die bis zum Studienabschluss teil-
nahmen) einiger Untersuchungen war
mit > 82 Prozent nach mehr als einem
Jahr ungewöhnlich hoch. Sogar in den
Wartegruppen betrug die Haltequoten
> 90 Prozent (15, 16). Dies könnte für
die Zufriedenheit oder den Leidens-
druck der Patienten sprechen. Wahr-
scheinlich ist aber die Aussicht auf eine
Belohnung (Preise im Wert von 50 $ pro
Kontrolluntersuchung im MTP [15])
ein entscheidender Anreiz, denn in ei-
ner vergleichbaren Studie, in der die
Compliance nicht besonders belohnt
wurde,betrugen die Haltequoten ledig-
lich 45 bis 65 Prozent (14). Darüber
hinaus gibt es Hinweise,dass die Wirk-
samkeit psychotherapeutischer Inter-
ventionsprogramme durch an Absti-
nenz gekoppelte Belohnungen (Emp-
fehlung Grad B) weiter verbessert
werden kann (14).
Etablierte pharmakotherapeutische
Konzepte zur Rückfallprophylaxe und
Konsummengenreduktion existieren
noch nicht. Eine kürzlich veröffentlich-
te kontrollierte Pilotstudie ergab keinen
signifikanten Unterschied zwischen Val-
proat und Placebo (23) (Evidenzstärke
Ib). Allerdings zeigte sich in einer Be-
handlungsstudie depressiver Alkoholi-
ker, dass die Behandlungsgruppe (Fluo-
xetin) den begleitenden Cannabiskon-
sum im Vergleich zur Placebogruppe
deutlich reduzierte (24) (Evidenzstärke
Ib). Dies unterstreicht den Wert einer
Komorbiditätsdiagnostik und -behand-
lung bei Cannabisabhängigen.
Ein kürzlich entwickelter CB1-
Cannabinoid-Rezeptor-Antagonist
(SR141716) kann die Euphorie und
Tachykardie von gesunden Probanden
während der Cannabisintoxikation re-
duzieren. Die Probanden berichteten
von einer Abnahme des „high“ um 50
bis 75 Prozent (25). Möglicherweise
könnte diese Substanz pharmakolo-
gisch zur Rückfallprophylaxe einge-
setzt werden, analog dem antagonisti-
schen Konzept bei der Behandlung
von Opiatabhängigen.
Kasten 2 beschreibt die wichtigsten
bisher identifizierten Prädiktoren für
eine Cannabisabhängigkeit. Besonders
erwähnenswert ist, dass Jugendliche, die
vor dem 15. Lebensjahr Erstkontakt mit
Cannabis haben, etwa 2,5-mal häufiger
im Erwachsenenalter abhängig sind als
junge Erwachsene,die nach dem 18. Le-
bensjahr mit dem Konsum beginnen
(21).Auch wird später fast immer eine
relevante psychiatrische komorbide
Störung diagnostiziert, wenn Jugendli-
che vor dem 15. Lebensjahr ausgeprägt
Cannabis konsumieren, übrigens mei-
stens in Kombination mit Alkohol und
Nikotin (8, e3).Wenn nach dem 18.Le-
bensjahr damit begonnen wurde, be-
steht ein weit geringeres Risiko für eine
Komorbidität (Grafik 3) und eine viel
bessere Prognose bezüglich der Fähig-
keit, den Konsum dauerhaft zu beenden
(8,21).
Eine Studie mit weiblichen Zwillin-
gen ergab, dass genetische Faktoren
vermutlich kaum Einfluss auf die
Wahrscheinlichkeit und den Beginn
des Konsums haben, aber deutlich die
Menge des Konsums und die Ausbil-
dung einer Abhängigkeit beeinflussen
können (e8). Darüber hinaus wurde
kürzlich beschrieben, dass eine positive
frühe Erfahrung mit Cannabis die
Wahrscheinlichkeit der Ausbildung ei-
ner späteren Cannabisabhängigkeit zu-
sätzlich erhöht (7). Männer sollen ein
erhöhtes genetisches Risiko zur Ausbil-
dung einer Cannabisabhängigkeit be-
sitzen (e9).
Ausblick
Wenn es ein erklärtes Ziel der MTP
war, eine möglichst heterogene Popula-
tion einzuschließen (15), bleiben die
Resultate nur für die nordamerikani-
Empfehlungsklassen*
>A: Empfehlung empirisch gut fundiert
(mindestens eine Metaanalyse oder eine
systemische Übersichtsarbeit oder eine
randomisierte, kontrollierte Studie)
>B: Empfehlung allgemein begründet (mit
Studien der Evidenzstärke IIa, IIb, III)
>C: Empfehlungen im Einzelfall klinisch be-
legt (Studien der Evidenzstärke IV)
*Empfehlungen wurden gemäß der American Psy-
chiatric Association (e6) und der Scottish Intercolle-
giate Guidelines Network (e7) nach 3 Empfehlungs-
klassen vorgenommen, siehe auch deutschsprachige
AWMF-Leitlinie (13)
Kasten 1
Prädiktoren für die Entwicklung
einer Cannabisabhängigkeit*
>Frühes Einstiegsalter (< 15 Jahre)
>Frühe positive Erfahrung mit Cannabis
>Problembehaftetes Elternhaus
>Männliches Geschlecht
>Hochfrequenter Konsum, hohe Dosen
(genetisch determiniert?)
>Psychische Komorbidität (circa 70 Prozent
aller Cannabisabhängigen)
*nach 7, 8, e3
Kasten 2
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WISSENSCHAFT PP
schen Cannabisabhängigen repräsenta-
tiv. Insbesondere deshalb,weil in Euro-
pa eine andere ethnische Bevölke-
rungsstruktur und andere Konsumge-
wohnheiten – in den USA vorwiegend
Marihuana, in Deutschland meistens
Haschisch (11) – bestehen. Jedoch ist ei-
ne gewisse Übertragbarkeit auf westeu-
ropäische Verhältnisse möglich. In Eu-
ropa wurde noch keine kontrollierte
Behandlungsstudie durchgeführt.
Dies deutet angesichts der bedrohli-
chen Entwicklungstendenzen auf eine
gravierende Lücke im Bereich der klini-
schen Forschung auch in Deutschland
(12, 13, e4). Hier ist man nicht ausrei-
chend vorbereitet auf die wachsende
Zahl Cannabisabhängiger; aktuell sind
es etwa 240 000 (2,3). Individuelle Be-
handlungsprogramme sind dringend
notwendig (Kasten 3) für Jugendliche
und junge Erwachsene, die – insbeson-
dere, wenn sie sehr früh mit dem Kon-
sum begonnen haben – eine beträchtli-
che psychiatrische Komorbidität, stär-
kere soziale Probleme und häufige Be-
handlungsabbrüche aufweisen. Vor al-
lem in den Ballungszentren versuchen
immer mehr Einrichtungen, sich besser
auf diese Klientel einzustellen. Im aktu-
ellen Drogen- und Suchtbericht der
Drogenbeauftragten der Bundesregie-
rung (e10) sind keine Bestrebungen
erkennbar, eine wissenschaftliche Be-
handlungsstudie zu fördern. Aller-
dings werden mittlerweile erste Schrit-
te in diese Richtung unternommen, wie
das internetbasierte Ausstiegsangebot
„Quit the shit“ und die deutsch-schwei-
zerische Versorgungsstudie „Realize it!“
sowie die Projekte „CANDIS“ (Dres-
den) und „INCA“ (Bonn/Essen) der
BMBF-geförderten Suchtforschungs-
verbünde andeuten (e11).
Bei der Planung künftiger Untersu-
chungen sollte berücksichtigt werden,
dass die beschriebenen Studien relativ
kurze psychotherapeutische Interventio-
nen kontrolliert testeten, die hauptsäch-
lich auf die Induktion einer Abstinenz fo-
kussieren. Cannabiskonsumenten, die
ihren Konsum langfristig aufgeben wol-
len, benötigen nach Meinung der Auto-
ren anschließend eine Erhaltungsthera-
pie bestehend aus beispielsweise kurzen,
die Abstinenz verstärkenden Gruppen-
oder Einzelsitzungen vielleicht sogar in
Kombination mit einer pharmakologi-
564 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐PP⏐⏐Heft 12⏐⏐Dezember 2005
WISSENSCHAFT
PP
Diagnostik und Behandlung der Cannabisabhängigkeit sowie des
Cannabisentzugssyndroms*
Wenn innerhalb eines Jahres drei oder mehr der folgenden Kriterien gleichzeitig erfüllt sind,
gilt ein Konsument nach der ICD-10 als abhängig (F 12.25):
>Craving – starkes dranghaftes Verlangen nach Cannabis
>Kontrollverlust
>Entzugssymptome
>Toleranzerscheinungen
>Soziale und berufliche Schwierigkeiten aufgrund des Cannabiskonsums
>Konsum trotz bekannter cannabisbedingter körperlicher oder psychischer Schädigung.
Wenn nur das letzte Kriterium erfüllt ist, besteht ein schädlicher Gebrauch (Missbrauch,
F 12.1). Genauso wie bei anderen substanzspezifischen Abhängigkeiten existieren keine Labor-
parameter, die einen Missbrauch oder eine Abhängigkeit beweisen würden.
Die alleinige Cannabisabhängigkeit wird überwiegend ambulant behandelt (Empfehlung Grad A).
Die Notwendigkeit einer qualifizierten stationären Behandlung richtet sich nach
>der Schwere des Entzugssyndroms
>der Rückfallgefährdung und der ambulanten Therapieresistenz
>der Schwere der komorbiden Störung
>der Schwere der Folgeschäden.
Hierzu sollen die Angebote des bestehenden Suchthilfesystems, der Akutbehandlung (Entzugs-
behandlung) und der medizinischen Rehabilitation (Entwöhnungsbehandlung) genutzt werden
(Empfehlung Grad C). Insbesondere bei Kindern und Jugendlichen empfiehlt sich aufgrund der
häufig gravierenden psychischen und sozialen Dimension der Suchterkrankung auch im Sinne
einer Frühintervention eine stationäre Behandlung (Grad C).
Das typische Cannabisentzugssyndrom (F12.30) besteht aus:
>Craving,Appetitminderung,Schlafstörungen,Affektlabilität,Angst,Hyperalgesie,Schwitzen
(vor allem nachts), allgemeiner Irritabilität und Reizbarkeit,bisweilen Aggressivität,innerer
Unruhe und merkwürdigen Träumen.
Nach anhaltend regelmäßigem Konsum von Cannabis tritt das Entzugssyndrom etwa 10 Stun-
den nach dem Konsumende für etwa 7 bis 21 Tagen auf und ist selten so schwer ausgeprägt,
(e15), dass eine pharmakologische Behandlung notwendig wird.Der Patient profitiert von all-
gemeinen physikalischen und pflegerischen Maßnahmen einer qualifizierten Entzugssyndrom-
behandlung (Grad C).Auch Akupunktur soll beruhigen und die Entzugssymptome unspezifisch
lindern (Grad C). Bei stärkerer Ausprägung können Patienten von der kurzfristigen Behandlung
von Schlafstörungen durch Hypnotika (Grad C), von Hyperhidrosis durch Baldrian- und Salbei-
präparate (Grad C) und von innerer Unruhe und Reizbarkeit durch niederpotente Neuroleptika
oder sedierende Antikonvulsiva (beispielsweise im Tagesbedarf viermal 15 bis 50 mg Chlorpro-
thixen oder viermal 100 bis 400 mg Gabapentin) profitieren (Grad C).Auch Clonidin (beispiels-
weise. drei- bis sechsmal 0,1 mg) kann vor allem bei prominenten vegetativen Entzugszeichen
verabreicht werden (13) (Grad B).
Sollten die Symptome dadurch nicht gelindert werden, können Benzodiazepine indiziert sein
(Grad C) (zum Beispiel 0,25 bis 0,5 mg Clonazepam), das jedoch wegen des eigenen erhebli-
chen Abhängigkeitspotenzials innerhalb von drei Wochen wieder ausschleichend abgesetzt
werden muss.
Sollten die Beschwerden dann noch persistieren, liegt mit größter Wahrscheinlichkeit eine ko-
morbide psychische Störung (meistens affektive oder Angsterkrankung) vor (13).
*siehe auch AWMF-Leitlinie (13)
Kasten 3
schen Rückfallprophylaxe (zum Beispiel
mit dem CB1-Cannabinoid-Rezeptor-
Antagonisten SR141716, der auch bei
der Tabakentwöhnung helfen soll). Bei
solchen längerfristigen Interventionen
könnte außerdem störungsspezifischer
auf die Komorbidität eingegangen wer-
den.
Manuskript eingereicht: 4. 1. 2005, revidierte Fassung
angenommen:27. 6.2005
Die Autoren danken Herrn Dipl.-Psych.Sebastian Zum-
dick (Essen) für viele hilfreiche Diskussionen und die Be-
rechnung der Effektstärken in
Tabelle 2
.
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im
Sinne der Richtlinien des International Committee of
Medical Journal Editors besteht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102:A 3334–3341 [Heft 48]
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Anschrift für die Verfasser:
Priv-Doz. Dr.med. Udo Bonnet
Klinik für Suchtmedizin und
Abhängiges Verhalten
Rheinische Kliniken Essen
Kliniken der Universität Duisburg-Essen
Virchowstraße 174, 45147 Essen
E-Mail:udo.bonnet@uni-due.de
Therapie der Sozialen Phobie
Wirksamkeit noch
wenig erforscht
B
ehaviorale und kognitiv-behaviora-
le Interventionen gelten als wirksa-
me Behandlungsverfahren der Sozialen
Phobie bei Erwachsenen. Bei Kindern
und Jugendlichen wurden Wirksam-
keitsnachweise bislang jedoch vernach-
lässigt, obwohl 1,6 Prozent der Jugend-
lichen in Deutschland bereits die DSM-
IV-Kriterien der Sozialen Phobie erfül-
len und viele Schüler über gelegentliche
soziale Furcht berichten. Die Autorin-
nen haben die Studien zur Sozialpho-
bietherapie im Kindes- und Jugendalter
gesichtet und geprüft. Sie kommen auf-
grund von neun Psychotherapiestudien
zu dem Ergebnis,dass kognitiv-behavi-
orale Verfahren in der Behandlung von
Kindern und Jugendlichen wirksam und
die Effekte zeitlich stabil sind. Die Au-
torinnen konnten jedoch keine Aus-
sage zu spezifischen Wirksamkeitsun-
terschieden behavioraler und kognitiv-
behavioraler Therapieformen treffen,
weil nur in drei Studien rein verhal-
tenstherapeutische Strategien einge-
setzt worden waren. „Auch die Bedeut-
samkeit der Elterninvolvierung war
aufgrund der geringen Zahl der ein-
fließenden Studie nicht klärbar.“ Da-
mit Kinder und Jugendliche die Dia-
gnosekriterien erfüllen, muss soziale
Angst gegenüber Gleichaltrigen und
Erwachsenen auftreten. Altersspezifi-
sche Besonderheiten sind Symptome
wie Schreien, Wütend-Sein und Zu-
rückweichen in sozialen Situationen.
Die Symptome müssen mindestens
sechs Monate anhalten, wobei die Be-
troffenen jedoch nicht erkennen müs-
sen, dass ihre Angst unbegründet ist. ms
Kremberg E, Mitte K: Kognitiv-behaviorale und behavi-
orale Interventionen der Sozialen Phobie im Kindes- und
Jugendalter. Zeitschrift für Klinische Psychologie und
Psychotherapie 2005; 3: 196–204.
Dipl.-Psych. Ellen Kremberg, Georg-Elias-Müller-Institut
für Psychologie, Universität Göttingen,Goßlerstraße 14,
37073 Göttingen
Dr.Kristin Mitte, Institut für Psychologie,Universität Jena,
Am Steiger 3, 07743 Jena
Referiert
