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Pablo Herrero, Sandra Calvo, Yasmina Hamam, María Ortiz
Universidad San Jorge. Villanueva de Gállego. Zaragoza
Abstract—Dry needling objective is to achieve
structural changes in the muscle, the endplate and the
distal terminal axon, and also to provoke a
neuromodulation effect in different levels of the central
nervous system. In 2007, Dr. Pablo Herrero created
DNHS® technique, based on dry needling techniques, but
with specific diagnostic criteria and application guidelines
for this kind of patient. It has been demonstrated that dry
needling is beneficial for the management of hypertonia
and spasticity and that it contributes to improve the
movement dysfunction of patients with central nervous
system lesion. Nowadays one of the research lines in
Physiotherapy at San Jorge University is researching the
DNHS® technique effects from a clinical and
neurophysiological approach.
Keywords—Cerebrovascular disease, Dry Needling,
Hypertonia, Spasticity.
Resumen—La punción seca tiene como objetivo
conseguir cambios estructurales sobre el músculo, la placa
motora y el axón terminal distal, además de conseguir un
efecto de neuromodulación a diferentes niveles del sistema
nervioso central. En el año 2007, el Dr. Pablo Herrero
creó la técnica DNHS®, basada en las técnicas de punción
seca, aunque estableciendo unos criterios diagnósticos y
una pauta de tratamiento específica y definida para este
tipo de pacientes. Se ha demostrado que la punción seca es
beneficiosa en el manejo de la hipertonía y la espasticidad
y que contribuye a la mejora de la disfunción del
movimiento del paciente con lesión del sistema nervioso
central. Actualmente una de las líneas de investigación en
Fisioterapia en la Universidad San Jorge está centrada en
el estudio de los efectos de la técnica DNHS® a nivel
clínico y neurofisiológico.
Índices—Enfermedad Cerebrovascular, Espasticidad,
Hipertonía, Punción Seca.
I. INTRODUCCIÓN
A fisioterapia es una ciencia en continuo
crecimiento, como lo demuestra el gran número de
publicaciones que tratan de dar soporte a nuestras
actuaciones diarias como fisioterapeutas. Como en el
resto de disciplinas la tendencia es a la
superespecialización, aunque ésta también entraña
riesgos, ya que precisamente dentro de la fisioterapia se
tiende en exceso a compartimentar algunas áreas lo cual
obedece a los deseos de la mente humana más que a la
propia realidad. En nuestra experiencia como
fisioterapeutas e investigadores, la unión de diferentes
áreas ha supuesto siempre el mayor enriquecimiento de
las mismas. Un ejemplo de ello son dos áreas como la
fisioterapia musculoesquelética y la fisioterapia
neurológica, íntimamente relacionadas pero muy
separadas en la mente de algunos terapeutas todavía. El
abordaje del paciente neurológico, realizado
tradicionalmente desde una óptica muy centrada en los
tradicionales conceptos de la fisioterapia neurológica,
no ha tenido muchas veces en cuenta el conocimiento
desarrollado en otras áreas o no ha incorporado la
adaptación de los mismos a la disciplina. Un ejemplo
de esto podría ser el tema que nos ocupa, la fisioterapia
invasiva. Aparte de una comunicación en el Congreso
de Munich de la Myopain Society [1], no existía
ninguna publicación científica que informara del uso de
la punción seca en pacientes neurológicos con el
objetivo de mejorar la espasticidad o la función. El
primer artículo científico de la punción seca en
pacientes neurológicos con este objetivo se realizó en
Punción seca en el Paciente Neurológico:
técnica DNHS®
(Dry Needling for Hypertonia and Spasticity)
L
2007 bajo el título “A case study looking at the
effectiveness of deep dry needling for the management
of hypertonia” y fue publicado por el Dr. D. Pablo
Herrero, creador de la técnica de punción seca DNHS®,
con criterios diagnósticos específicos para el paciente
neurológico. Si bien es cierto que en ese momento
pocos fisioterapeutas vieron en la punción seca una
alternativa real al tratamiento del paciente neurológico,
hoy poco a poco se está consolidando como una técnica
de tratamiento que supone un indudable complemento
al resto de técnicas tradicionales. La fisioterapia
invasiva ha demostrado tener efectos estructurales
sobre el músculo, la placa motora y el axón terminal
distal [2], así como capacidad de neuromodulación a
diferentes niveles [3][4]. Se ha demostrado que esta
neuromodulación es beneficiosa en el tratamiento de la
espasticidad e hipertonía del paciente con una lesión del
sistema nervioso central, y contribuye a la mejora de la
disfunción del movimiento que éste presente [3][4].
En lo que se refiere a la hipertonía, esta puede ser
definida como “resistencia al movimiento pasivo”. La
hipertonía suele dividirse en términos generales en dos
grandes componentes [5], unos categorizados como
“neurales” o “centrales”, y otros considerados como
“biomecánicos” o “periféricos”. En cuanto al
componente central o neural de la hipertonía,
encontramos la espasticidad. Si buscamos en la
bibliografía, podemos encontrar diferentes definiciones,
las cuales muestran una evolución en su definición
dando cada vez más importancia al componente
aferente. La definición clásica propuesta por Lance en
1980 nos habla de “incremento en el reflejo tónico de
estiramiento dependiente de la velocidad con reflejos
tendinosos exagerados, resultado de la
hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento” [6]. Hoy
día se acepta que la espasticidad es sólo parcialmente
responsable de la hipertonía y que otras características
positivas del síndrome de la primera motoneurona, así
como los componentes periféricos de la hipertonía,
contribuyen a este aumento de la resistencia al
movimiento pasivo [7]-[12].
Dentro de los componentes periféricos, encontramos
la tixotropía y cambios en las propiedades
viscoelásticas del músculo. Se sabe que posiciones
mantenidas en acortamiento durante mucho tiempo
(como es el caso de estos pacientes), producen cambios
en las propiedades biomecánicas de las fibras
musculares debido a la propia inmovilización y falta de
contractilidad, lo cual conlleva una pérdida de unidades
motoras funcionales, atrofia de células musculares,
cambios fisiológicos y metabólicos en las fibras
(transformación del tipo de fibra) y un aumento de la
rigidez (proliferación de tejido conectivo, cambios
mecánicos en las fibras, etc.) [13][14].
Teniendo en cuenta todo lo anterior, parece
razonable pensar que las personas con lesión del
sistema nervioso central (SNC) sean susceptibles de
sufrir puntos gatillo miofasciales (PGMs). Incluso se
podría pensar que la presencia de PGMs en este tipo de
pacientes será más frecuente, debido a que los factores
de activación y perpetuación, además de ser más
severos, van a estar siempre presentes.
Los PGMs se definen como zonas hiperirritables del
músculo esquelético asociadas a nódulos palpables en
las bandas tensas de las fibras musculares que afectan a
las propiedades viscoelásticas del músculo [15]. Su
principal sintomatología es el dolor, pero se sabe que
son capaces de provocar otro tipo de disfunciones
sensitivas, motoras y vegetativas [15] Estos nódulos se
caracterizan por ser sensibles a la palpación,
observándose en muchas ocasiones el signo del salto
[15] al palpar los PGMs en el paciente. Cuando esos
nódulos palpables se estimulan mecánicamente, se
puede producir en ocasiones también dolor referido y la
denominada respuesta de espasmo local (REL) ya sea
de forma visible o palpable [15][16]. La REL se define
como una “contracción fugaz de un grupo de fibras
musculares tensas (banda tensa) que atraviesan un
punto gatillo” [15].
La punción seca es una de las técnicas más efectivas
en el tratamiento del dolor miofascial causado por
PGMs, como bien se ha evidenciado en los últimos
años [17]. Sin embargo, apenas se encuentran estudios
sobre el tratamiento de PGMs en pacientes
neurológicos. En 2004 se publicó uno de los primeros
estudios con pacientes hemipléjicos, que demostró una
disminución del dolor de hombro mayor en el grupo
tratado con punción seca que en el tratado únicamente
con fisioterapia convencional [18].
A partir de ahí, sólo unos pocos fisioterapeutas han
publicado sus experiencias clínicas demostrando el
efecto de la punción seca en pacientes con hipertonía
y/o espasticidad [1]-[3]-[19]. Aunque la causa-efecto
no quedaba claramente establecida, estos trabajos
sirvieron para establecer unas bases sobre las que poder
empezar a trabajar e investigar. El artículo
anteriormente citado [3] y que serviría de base para el
desarrollo de la técnica DNHS®, marcó un antes y un
después en el abordaje del paciente neurológico, ya que
se trataba de un estudio pionero en este campo. Si bien
no había nada demostrado hasta la fecha, era lógico
pensar que si otro tipo de tratamientos como la toxina
botulínica tipo A (BTX A), tenían efectos positivos en
el manejo de la hipertonía y espasticidad [20], la
punción seca también tendría dichos efectos, ya que
ambos tratamientos actúan sobre la misma estructura
(la placa motora disfuncional). En el caso de la punción
seca, el efecto es puramente mecánico, mientras que en
el de la toxina es químico, pero ambos tratamientos
provocan una denervación de las placas motoras, que
son la estructura diana. La eficacia de la BTX A no sólo
está demostrada en el tratamiento de la hipertonía y la
espasticidad, sino que existen numerosas publicaciones
que demuestran su eficacia también en el tratamiento
del dolor miofascial, aunque algunos planteen ciertas
dudas y la necesidad de una investigación más
exhaustiva [21]. Cuando se compara la punción seca
con la infiltración de diferentes sustancias (entre ellas la
BTX A), se ha visto que ésta es al menos igual de
efectiva, sobre todo cuando la punción seca va
acompañada de respuestas de espasmo local (REL)
[22]-[25]. La eficacia de la toxina para ambas
patologías y el hecho de que su actuación fuera sobre la
placa motora fue, en parte, lo que llevó a pensar en la
hipótesis del uso de la punción seca de PGM en
pacientes con hipertonía y espasticidad.
Actualmente se ha creado un grupo de investigación
en fisioterapia en la Universidad San Jorge con el
nombre de “iPhysio” que mayoritariamente centra sus
líneas de investigación en el área de la fisioterapia
invasiva. Una de estas líneas es la denominada iNeuro,
que estudia la efectividad de la técnica DNHS® en
pacientes así como los procesos neurofisiológicos
subyacentes. En los inicios de la técnica se comenzó
trabajando sobre el componente periférico de la
hipertonía, ya que se creía que los efectos que se podían
conseguir a nivel central eran muy limitados.
Posteriormente, tras valorar la obtención de resultados
positivos en distintos pacientes, se observó que existían
cambios que demostraban una mejora en los patrones
de reclutamiento motor a nivel global. Estas mejoras
sólo eran explicables por cambios a nivel del
procesamiento central, lo que dio lugar a la
reformulación de las hipótesis sobre las que se basaba
la técnica DNHS® y al inicio de nuevos estudios de
investigación centrados en el análisis del movimiento y
la función.
II. HIPÓTESIS DE LA TÉCNICA DNHS®
Para explicar las diferentes hipótesis que revelan los
mecanismos de acción de la técnica DNHS®, es
necesario describir los distintos niveles que pueden
encontrarse alterados en un paciente con lesión del
SNC:
A. Fibra muscular y placa motora
Según la hipótesis integrada de Simons [15], la
formación de PGMs se debe a una contracción de los
sarcómeros debida a una placa motora disfuncional en
la que se produce un aumento en la concentración de
Ach debido a una excesiva liberación de la misma, o
bien a una falta de acción de la acetilcolinesterasa. Si
bien es cierto que no hay estudios previos que hablen
de la existencia de PGMs en pacientes neurológicos, sí
que existen muchas publicaciones que hablan de los
cambios que se producen a nivel muscular en pacientes
con espasticidad (modificaciones del tamaño de las
fibras musculares, aumento de la rigidez…). Además,
en pacientes espásticos, se postula que existe una
mayor sensibilidad a la ACh reflejada en un aumento
en el número de receptores de ACh en toda la superficie
de la fibra muscular, lo cual podría explicar la presencia
de PGMs a lo largo de todo el vientre muscular en
algunos pacientes [26]. Por tanto, todos estos factores –
aumento de la concentración de ACh, medio ácido y el
aumento en el número de receptores de ACh– podrían
contribuir a los cambios estructurales que se producen
en los músculos espásticos, lo que podría acabar
produciendo el desarrollo de PGMs en el tejido blando
[26]. Uno de los mecanismos de generación de estas
disfunciones de la placa motora y por tanto de la
formación de PGMs es la contracción repetida de un
músculo, especialmente si éste se encuentra
previamente en posición de acortamiento. En el caso de
pacientes neurológicos, donde los patrones de
movimiento son en muchas ocasiones preferentes y en
otras dominantes o casi exclusivos, es lógico pensar
que pueda haber una sobrecarga mayor de
determinados grupos musculares. Si a este hecho
añadimos que dichas contracciones van a ser realizadas
por músculos en un cierto grado de acortamiento
previo, podemos pensar que la prevalencia de PGM en
estos pacientes va a ser muy alta.
Domingo et al. [2] describen la destrucción de la
unión neuromuscular y la posterior regeneración de la
misma tras la aplicación de la punción seca en tejido
muscular sano en ratones. Si tenemos en cuenta estos
mecanismos de acción de la punción seca, podemos
hipotetizar que los siguientes factores podrían explicar
las mejorías clínicas en la respuesta motriz que se
observan tras la aplicación de la técnica DNHS® [26]:
La destrucción mecánica del axón y del botón
sináptico podría conducir a la disminución de
los niveles de ACh, ya que se estaría evitando
la síntesis de ACh por falta de transportadores
de colina [27].
La punción seca, cuando consigue la respuesta
de espasmo local, estaría consiguiendo un
lavado de sustancias sensibilizantes [28] que
además permitiría mejorar la función de la
acetilcolinesterasa.
La normalización de las características de las
fibras musculares haría que se produjera una
reprogramación y/o modificación de la
información aferente que llega desde el
músculo esquelético a la médula espinal, lo
que permitiría normalizar de forma transitoria
el procesamiento de la información a nivel
central y mejorar por consiguiente la respuesta
motriz, como se ha demostrado en un reciente
estudio con Electroencefalografía [4], del que
se hablará más adelante.
B. Reflejos espinales
Cuando aplicamos punción seca, pueden aparecer
RELs, pero si ésta es aplicada en pacientes con
espasticidad, además podemos observar respuestas de
espasmo global (REG), denominadas como GIS en
inglés [3]. La principal diferencia es que la REL es una
contracción transitoria y fugaz de un grupo de fibras
musculares que atraviesan un PGM, y que
generalmente aparece tras una estimulación del PGM o
incluso de la banda tensa, mientras que la REG se
define como una contracción de un músculo o varios,
de forma global.
Se ha evidenciado que la REL es un reflejo espinal
no dependiente de centros superiores [29]. Como
posible hipótesis, podría considerarse que tanto la REL
como el RM son reflejos espinales polisinápticos que
comparten al menos gran parte de las vías aferentes,
medulares y eferentes [26]. Sabemos que la
espasticidad depende del reflejo miotático, por lo que la
aplicación de la técnica DNHS® podría ejercer algún
efecto neuromodulador sobre el mismo, consiguiendo
así una mejora de la espasticidad [3].
Además, esta neuromodulación podría estar
produciendo un fenómeno de plasticidad neuronal
mediante la modificación del umbral de activación de
las neuronas, lo que en el caso de un paciente con
lesión del sistema nervioso podría favorecer una mejora
de la función al activar vías compensatorias (apertura
de sinapsis silentes o inefectivas) o crear nuevas
colaterales [26].
Por otro lado, en relación a la REG, se ha observado
que al aplicar la técnica DNHS®, no sólo se producen
cambios en el lado de la intervención, sino que en el
caso de afectación bilateral puede manifestarse en el
otro lado [3]. Este fenómeno tendría apoyo en estudios
que muestran cómo al al realizar la punción de un
PGM, se producían efectos remotos en otros PGMs de
otros músculos tanto homo como contralateralmente en
modelos animales [29]. Se sabe que un sistema
nervioso sensibilizado puede mostrar alteraciones tales
como una disminución del umbral de activación frente
a estímulos externos o la activación de neuronas
adyacentes que en una situación fisiológica normal no
se activarían [30]. Se ha documentado en determinados
estudios que un sistema nervioso sensibilizado por
PGM activos puede hacer que la punción de éstos
provoquen actividad electromiográfica en PGM del
lado contralateral [31]. Es por ello que la hipótesis se
basa en que la REG podría tratarse de un reflejo
medular polisináptico de mayor complejidad que la
REL [26]. En el caso del paciente con lesión del SNC,
podría hipotetizarse que tanto la REL como la REG
podrían estar activando estas vías reflejas y
neuromodulando la actividad de sinergistas (agonistas y
antagonistas) tanto homolateral como
contralateralmente [26], basándonos en algunos
estudios publicados [29][31].
C. Vías neurales del SNC
El efecto de la técnica DNHS® podría residir no sólo
en las mejoras periféricas sino en los efectos indirectos
que estos cambios pudieran tener sobre el SNC. Podría
hipotetizarse, en relación a estos efectos indirectos, que
la disminución local de la concentración de ACh
tendría unos efectos positivos sobre el SNC, al
disminuir el potencial efecto irritante que la misma
tiene sobre el SNC, bien porque pudiera ser
vehiculizada retrógradamente al cuerpo neuronal, lo
cual parece difícil, bien porque de alguna forma
estuviera enviando aferencias sensibilizantes al SNC
[26]. A estos efectos indirectos y locales, podría unirse
una mejora sobre el fenómeno de denervation
supersensitivity, que postula la existencia de una
mayor sensibilidad a la Ach reflejada en un aumento en
el número de receptores de Ach en toda la superficie de
la fibra muscular [32].
Actualmente se ha realizado un estudio en el que se
observan los cambios a nivel del encéfalo tras la
aplicación de la técnica DNHS® en dos pacientes que
habían sufrido un accidente cerebrovascular (ACV). El
efecto de la punción seca sobre el músculo esquelético
podría reflejarse en una modulación transitoria de las
vías neurales implicadas en el desarrollo de la
espasticidad.
Los pacientes incluidos en el estudio [4] presentaban
una paresia izquierda (P1) y una derecha (P2) a
consecuencia del ACV. Se realizaron registros con
electroencefalografía cuantitativa (QEEG) de las
principales ondas cerebrales (delta, theta, alpha y beta)
y se calculó el valor de la cordancia electroencefálica
antes y después de la aplicación de la técnica DNHS®.
La medida de la cordancia proporciona valores
positivos (o concordantes) los cuales indican un
funcionamiento cerebral normal y negativos (o
discordantes) típicos de lesiones y estados de baja
perfusión cerebral y metabolismo.
En el P1, se encontraron cambios estadísticamente
significativos en todas las ondas excepto en la
frecuencia theta (Tabla I y Fig. 1 y 2). Estos cambios,
en principio son favorecedores del estado de vigilia, así
como de la actividad sensomotora y la coordinación de
funciones cerebrales en general.
TABLA I
REGISTRO DE LAS ONDAS CEREBRALES ANTES Y DESPUÉS DE LA
INTERVENCIÓN EN EL P1.
FIGURA 1
REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LAS ONDAS CEREBRALES ANTES DE LA
INTERVENCIÓN EN P1
FIGURA 2
REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LAS ONDAS CEREBRALES DESPUÉS DE
LA INTERVENCIÓN EN P1
En el P2 se registraron cambios estadísticamente
significativos en las potencias absolutas de todas las
frecuencias excepto para delta (Tabla II y Fig. 3 y 4).
Se observó un aumento significativo de la actividad
cerebral tras la aplicación de la técnica DNHS® (como
muestran los valores máximos de las paletas de colores
para cada frecuencia antes y después de la punción).
Este efecto de estimulación moderado, previsiblemente
mejora también la actividad sensomotora y la
coordinación de funciones cerebrales en general.
TABLA II
REGISTRO DE LAS ONDAS CEREBRALES ANTES Y DESPUÉS DE LA
INTERVENCIÓN EN EL P2.
FIGURA 3
REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LAS ONDAS CEREBRALES ANTES DE LA
INTERVENCIÓN EN P2
FIGURA 4
REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LAS ONDAS CEREBRALES DESPUÉS DE
LA INTERVENCIÓN EN P2
Los resultados obtenidos en el cálculo de la
cordancia se muestran en las tablas III y IV. En dichas
figuras se aprecia un aumento de la cordancia (paso de
discordante a concordante) después de la punción para
ambos pacientes, muy en particular en las regiones
frontales y prefrontales. En el caso de P1, la cordancia
total aumentó un 48% y la discordancia disminuyó un
66%, mientras que para P2 la cordancia aumentó un
26% y la discordancia disminuyó hasta alcanzar un
valor de 0 (100%). Esto es un indicador positivo del
procesamiento de la información asociada a la actividad
neuronal.
TABLA III: CÁLCULO DE LA CORDANCIA EN P1
P1
Pre
DNHS Post
DNHS Variación
(%)
Cordancia 2921 4309 +48
Discordancia -2925 -992 -66
TABLA IV: CÁLCULO DE LA CORDANCIA EN P2
En el siguiente cuadro (Tabla V) se resume lo
explicado hasta ahora en cuanto a los diferentes niveles
sobre los que actúa la técnica:
TABLA V: RESUMEN DE LAS HIPÓTESIS
Resumen de las hipótesis de actuación de la técnica
DNHS® [26]
Cambios a nivel de la placa y la fibra muscular
Disminución de los niveles de Ach por rotura
de la placa motora
Lavado de sustancias sensibilizantes a través
de la REL o REG
Normalización de la fibra muscular y por
tanto de las aferencias
Cambios a nivel medular
Neuromodulación del reflejo miotático
Fenómenos de plasticidad neuronal
Cambios a nivel de centros superiores del SNC
Mejora del procesamiento sensoriomotriz
III. METODOLOGÍA DE APLICACIÓN DE LA TÉCNICA
Basándose en lo aplicado al síndrome de dolor
miofascial (SDM), la técnica DNHS® tiene una
metodología de aplicación específica, en la que se
establecen unos criterios diagnósticos esenciales y
confirmatorios, una guía para el procedimiento, una
pauta de aplicación, y unas indicaciones y
contraindicaciones absolutas y relativas [26].
A. Valoración del paciente
La valoración del paciente neurológico, como para
cualquier otro paciente deberá comenzar con la
realización de la historia clínica y anamnesis. Por el
tipo de paciente del que se trata, y pensando en que
quizá uno de los tratamientos a aplicar vaya a ser la
técnica DNHS®, es relevante preguntar por el tipo de
medicación que toma, especialmente si toma
anticoagulantes o antiepilépticos. También es de
utilidad preguntar al paciente si alguna vez ha sido
tratado con BTX A y los resultados obtenidos. Es
importante hablar con el paciente sobre sus
expectativas con el tratamiento para poder establecer
objetivos reales.
Tras esta entrevista inicial, la metodología DNHS®
se fundamenta en un protocolo de valoración que
consta de dos partes diferenciadas: una exploración
física, que incluiría una valoración de la función global
junto con una exploración analítica de los diferentes
segmentos corporales, y una exploración específica de
la existencia o no de PGMs.
La valoración de la función comienza en el
momento que el paciente entra a la consulta,
observando cómo se mueve, y puede continuarse con
una serie de test funcionales estandarizados para poder
analizar el nivel funcional global por ejemplo, en la
manipulación o marcha, entre otros. Esto, junto con la
anamnesis, proporciona información fundamental sobre
el estado del paciente y nos ofrece una visión global
que nos guiará en la valoración analítica.
La exploración física de los diferentes segmentos
corporales busca identificar músculos o grupos
musculares dominantes de manera global
(predominancia de flexores, por ejemplo). Una vez
determinado esto, se valora analíticamente la
resistencia al movimiento pasivo de estos músculos y se
determina si está resistencia depende de la velocidad.
Aunque toda estructura viscoelástica tiene un
componente velocidad-dependiente, si éste es elevado,
pensaremos en una predominancia de la afectación del
componente central. Si la resistencia al movimiento
pasivo no es muy velocidad dependiente, entonces
P2
Pre
DNHS Post
DNHS Variación
(%)
Cordancia 7747 9762 +26
Discordancia -293 0 -100
pensaremos que es el componente periférico es el
predominante.
Para saber si la técnica DNHS® tendrá efecto, se
deben discriminar las estructuras responsables de la
limitación de movimiento, y para ello resulta
imprescindible valorar la calidad del movimiento a lo
largo de todo el rango de movimiento disponible, así
como la sensación terminal. Una sensación terminal
blanda será indicativa de que la limitación está siendo
causada por un músculo y que por tanto es posible
conseguir cambios con la aplicación de la técnica
DNHS®. Dentro de que hallemos una sensación
terminal blanda, hay que tener en cuenta que en el caso
del paciente neurológico se suele caracterizar por ser
muy inelástica, fruto de la remodelación de los tejidos
tan frecuente en estos pacientes. Por el contrario, una
sensación terminal firme, que además va a ser muy
inelástica, nos estará informando de una gran
remodelación de tipo capsular. Esto en principio
limitará los efectos de la técnica DNHS®, aunque
puedan conseguirse ciertas ganancias en la medida en
que exista un cierto componente de tipo muscular en la
restricción del movimiento.
Previo a la palpación en busca de PGMs, se deben
identificar vectores musculares más tensos o reactivos,
para acotar la zona de búsqueda de PGM y obtener
información sobre estructuras profundas. Se realiza un
test de estiramiento primero a baja velocidad, para
detectar bandas tensas o vectores con más tensión o
acortamiento y después a alta velocidad para identificar
los vectores más reactivos. Una vez encontrados estos
vectores, se realiza la palpación en busca de PGMs
dentro de estos mismos vectores musculares.
B. Criterios diagnósticos
Los criterios diagnósticos esenciales han sido
definidos en comparación a los establecidos por Travell
y Simons para el diagnóstico de PGMs [15]. Las
características especiales de este tipo de pacientes
hacen que los criterios no puedan ser exactamente
iguales, con lo que se establecieron los expuestos en la
Tabla VI.
TABLA VI: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ESENCIALES [26]
1 Dentro del conjunto de bandas tensas,
aquélla que muestra un mayor grado de
tensión (en músculos accesibles)
2 Zona nodular dentro de la banda o zona
más sensible, si existe
3 Valoración del movimiento y función del
paciente
4 Restricción del rango de movimiento,
aumento de la resistencia al movimiento
pasivo o desencadenamiento del reflejo
miotático (RM)
Uno de los motivos de la modificación, es que parte
de los criterios para el diagnóstico de PGM se basan en
el dolor. El paciente neurológico suele tener alterada la
sensibilidad, con lo que el dolor no va a ser la
característica principal a tener en cuenta. Por otro lado,
los dos primeros criterios se ven modificados debido a
que en estos pacientes no vamos a encontrar una única
banda tensa, sino probablemente el músculo estará
lleno de ellas, por lo que deberemos seleccionar aquélla
que muestre mayor tensión. Además, en ocasiones,
debido a lo que hemos comentado, será difícil para el
paciente diferenciar una zona más sensible, con lo que
en ese caso, seleccionaremos la zona más nodular.
Por otro lado, al igual que para el diagnóstico del
SDM, se cuenta con unos criterios diagnósticos
confirmatorios, también basados en los anteriores, pero
adaptados a las características del paciente, de nuevo
prescindiendo de aquéllos relacionados con el dolor
(Ver tabla VII).
TABLA VII: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CONFIRMATORIOS [26]
1 Identificación visual o táctil de una
respuesta de espasmo global (REG) o
REL por la inserción de una aguja en la
zona nodular
2 Liberación neural (liberación de la
contracción o relajación mantenida)
3 Demostración electromiográfica de la
actividad eléctrica espontánea
característica de loci activos en el nódulo
sensible de una banda tensa
C. Procedimiento y pauta de aplicación
El procedimiento de aplicación de la técnica
DNHS®, se divide en 4 pasos [26]:
1. Colocar el músculo a tratar en posición sub-
máxima de estiramiento
2. Explorar con la aguja controlando la estabilidad
del segmento hasta conseguir la “liberación neural”
(generalmente inmediatamente después de una REL o
REG)
3. Mantener la posición durante un breve lapso de
tiempo hasta que la liberación neural permite
posicionar el músculo en nueva posición de
estiramiento sub-máxima
4. Sacar la aguja al plano cutáneo, posicionar
nuevamente el músculo tratado en una posición de
estiramiento sub-máximo y sondear de nuevo con la
aguja
La posición del músculo en estiramiento submáximo
se debe, por un lado, a facilitar la diferenciación de
bandas tensas y zonas nodulares (ya que generalmente
el músculo está muy acortado) y, por otro lado, a
facilitar la “liberación neural”, ya que ésta se consigue
con una separación real de la actina y la miosina (los
puentes entre ambas son más difíciles de establecer en
posición de estiramiento) [33]. Es importante fijar el
miembro a tratar en esta posición, ya que en ocasiones
la intensidad de la REL o REG puede ser muy elevada,
así como mantenerla durante un breve periodo de
tiempo hasta que la liberación permita posicionar de
nuevo el músculo para explorar una vez más con la
aguja en busca de respuestas [26].
Se considera recomendable una periodicidad entre
sesiones de 7 a 10 días para respetar los plazos de
reparación propios de una lesión neuromuscular [2].
Las experiencias clínicas y estudios realizados hasta
la fecha indican que se produce una mejoría en el
paciente durante las 3 o 4 primeras sesiones de
tratamiento [3]. Como media, a partir de las 5 o 6
sesiones se alcanza el inicio de la fase de meseta en la
que los cambios son difícilmente perceptibles. Por este
motivo la pauta de aplicación de la técnica DNHS®
estudiada en diversos proyectos de investigación consta
de diferentes tandas de tratamiento, compuesta cada
una de ellas por 3 o 4 sesiones [3] separadas por un
intervalo de entre 7 y 10 días. Sin embargo, en la
clínica diaria, su aplicación puede ser mucho más
flexible, y de hecho se recomienda ir combinando la
punción seca sobre músculos concretos dentro de la
propia sesión de reeducación, en función de los
objetivos de la misma. Esto permite que el
fisioterapeuta pueda realizar punción seca en diferentes
músculos y diferentes días siempre que lo considere
necesario y adaptarlo a la duración de los efectos que
presente cada paciente concreto, ya que en ocasiones
los resultados son visibles con una sola aplicación. La
única regla que se remarca es la no realización de
punción seca en una misma zona si no han transcurrido
al menos 7 días.
Tras la aplicación de la técnica DNHS®, el paciente
debe realizar algún tipo de ejercicio funcional que le
ayude a integrar los efectos conseguidos a través del
tratamiento. No se pretende el uso de la técnica de
manera aislada, sino en combinación con otros
tratamientos de fisioterapia neurológica.
D. Indicaciones y contraindicaciones
La técnica DNHS® se indica, actualmente, para
aquellos músculos que presentan un incremento de la
resistencia pasiva, valorada analíticamente, o en
aquéllos que, tras una valoración funcional, están
dificultando una determinada función motriz del
paciente. Para este análisis, se recurre a la
consideración de los propios PGM como activadores
y/o perpetuadores de otros PGM [26]. La técnica
DNHS® se aplica a los músculos funcionalmente
alterados, a sus agonistas y antagonistas y a los que
comparten la misma inervación buscando un efecto
neuromodulador [4].
Las contraindicaciones y peligros de la técnica
DNHS® coinciden con las de la punción seca de los
PGM. Al tratarse de pacientes neurológicos, deben
tenerse en cuenta otras contraindicaciones consideradas
relativas como son las alteraciones de la sensibilidad, el
uso de anticoagulantes y la epilepsia [4].
IV. AVANCES EN EL ESTUDIO DE LA TÉCNICA DNHS®
En los últimos años se ha avanzado mucho en los
estudios que valoran la eficacia de la técnica DNHS®.
Actualmente se está trabajando en diferentes proyectos
de investigación. Se podrían distinguir tres áreas
diferenciadas en torno a las bases de la técnica: Área
Básica, Área Clínica y Área Neurofisiológica.
A. Área Básica
Esta área es la más reciente, y actualmente se están
sentando las bases para comenzar a trabajar en ella. Se
pretende observar la regeneración de la unión
neuromuscular tras la aplicación de la técnica DNHS®
en modelos animales. Las pautas de aplicación de la
técnica se basan en estudios realizados sobre este
fenómeno de reparación, tras la aplicación de la
punción seca en modelos animales [2]. Uno de los
objetivos de esta área de investigación, es ver si las
pautas que seguimos para la aplicación de la punción
seca en el SDM, son trasladables a pacientes con
afectación del SNC.
B. Área Clínica
Actualmente se están realizando dos proyectos para
ver la eficacia de la técnica DNHS en pacientes con
ACV crónico. Uno de ellos en miembro inferior, y otro
en miembro superior. Aunque en un principio la técnica
fue ideada para tratar la hipertonía y la espasticidad,
como se ha dicho anteriormente, se ha observado que
además se producen cambios funcionales en los
pacientes tratados con ella. Por ello, las investigaciones
actuales están enfocadas a demostrar los cambios en
ambos aspectos y no sólo a nivel de la espasticidad.
En el proyecto para miembro superior, se pretende
valorar el efecto terapéutico de la técnica en cuanto a
disminución de la espasticidad e hipertonía (medida
con la escala de Asworth modificada), la mejora en
funcionalidad del miembro superior (mediante la Escala
Fugl Meyer), y la mejora en la calidad de vida
percibida por el paciente (mediante el Índice de Stroke
Impact Scale).
En el proyecto para miembro inferior se valora la
función la marcha en el laboratorio de análisis del
movimiento dónde además son analizados parámetros
cinemáticos y electromiográficos.
C. Área Neurofisiológica
Este área se ha especializado en la valoración de los
hallazgos encontrados a nivel neurofisiológico con la
aplicación de la técnica DNHS®. En concreto, dentro de
esta área se engloban proyectos tales como el estudio
de la efectividad de la técnica medido mediante EEG,
que ya ha sido explicado y desarrollado anteriormente.
Además de este proyecto, se ha realizado otro pero, en
esta ocasión, utilizando un método de valoración
novedoso como lo es la tensiomiografía [34].
La tensiomiografía (TMG) es una técnica
innovadora y sencilla que permite analizar las
propiedades contráctiles de los músculos superficiales.
Se trata de un método diagnóstico que funciona a través
de la observación de cambios geométricos que ocurren
en el vientre muscular tras una contracción. El
propósito de la TMG es la monitorización continua del
estado de las fibras musculares y la vigilancia de su
evolución. En este estudio se pretende establecer
valores de modificación tensiomiográfica tras la
aplicación de la técnica en un paciente con secuelas de
ACV.
Los parámetros medidos con TMG en este estudio
fueron:
1. Deformación máxima (Dm): Viene dada por el
desplazamiento radial del vientre muscular.
2. Tiempo de contracción (Tc): Tiempo que tarda el
músculo en alcanzar el 90% de desplazamiento
máximo. El Tc resulta un parámetro con mucha
variabilidad, por ello se utilizará el parámetro de
velocidad (Vc), que incluye indirectamente a el valor
Tc aunque valorado en relación al Dm.
Los músculos de elección para el tratamiento y
valoración fueron: el músculo bíceps braquial y tríceps
braquial a nivel del miembro superior, y el músculo
recto femoral del cuádriceps, semitendinoso, bíceps
femoral y gastronecmio medial y lateral a nivel del
miembro inferior. Se realizó una primera medición
(V1) en condiciones basales. A los 14 días, se realizó
una medición pre-intervención (V2) y una medición
post-intervención (V3), realizada en el mismo día. A
los 21 días tras la medición post-intervención (V3), se
realiza una medición de seguimiento (V4) para valorar
la duración y/o evolución de los efectos de la técnica
DNHS®. A continuación se muestra una tabla (Tabla
VIII), así como una representación gráfica (Fig. 5 y 6),
de los cambios obtenidos en los diferentes parámetros.
Los datos han sido procesados de la siguiente forma: 1)
Mediciones de control para observar si se producen
cambios sobre el estado basal entre dos días diferentes
y su importancia (V2-V1); 2) Cambios obtenidos con el
tratamiento de DNHS intra-sesión (V3-V2); 3)
Cambios que se mantienen durante el periodo de
seguimiento (V4-V2).
TABLA VIII: RESULTADOS DE LOS PARÁMETROS MEDIDOS CON TMG
FIGURA 5: DEFORMACIÓN MÁXIMA
‐2
0
2
4
6
8
BF RF ST GM GL TB BB
FIGURA 6: VELOCIDAD DE CONTRACCIÓN
‐
0,05
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
BF RF ST GM GL TB BB
Se observó un aumento en los valores del parámetro
de Dm en los músculos evaluados tras la aplicación de
punción seca. Según el estudio de Rodríguez-Matoso
unos valores bajos en este parámetro indican una gran
cantidad de tono, mientras que un valor elevado indica
una falta de tono. Los resultados hallados tras la
aplicación de punción seca en el caso de los músculos
espásticos estarían mostrando una disminución de la
rigidez muscular a nivel de miembro inferior a corto
plazo, que incluso continúa disminuyendo durante el
periodo de seguimiento en músculos como el BF y GL.
Se apreció un aumento del parámetro Dm para todos
los grupos musculares evaluados en la medición post-
intervención respecto a la pre-intervención (V3
respecto a V2).
El aumento en los valores de la velocidad de
contracción tras la intervención con la técnica DNHS®,
indicaron una mejor eficiencia muscular en la velocidad
de contracción muscular a corto plazo.
Este estudio es la primera prueba experimental
controlada con TMG realizada para la valoración de los
efectos de la técnica DNHS®. Mediante TMG se ha
podido evidenciar cambios en el Dm, que indicaría una
disminución en la hipertonía muscular tras la aplicación
de la técnica, aunque es necesario realizar más estudios
para analizar la aplicación de los parámetros de la TMG
a esta población.
Cabe destacar que también se está trabajando en otro
estudio en el que se pretende ver los cambios en el tono
muscular en pacientes con espasticidad tras sufrir un
ACV después de tras la aplicación de la técnica
DNHS®. Se analizarán diferentes variables
Velocidad mm/ms
Velocidad mm/ms
biomecánicas mediante el uso de un equipo de
dinamometría isocinética y variables neurofisiológicas
a través de un estudio del reflejo de Hoffmann (reflejo
H).
El reflejo H [35], es un reflejo que se induce de
forma eléctrica de forma análoga al reflejo de
estiramiento (que se produce por un estímulo
mecánico). La diferencia entre ambos reflejos es que el
reflejo H se inicia en la fibra aferente sensitiva mientras
que el reflejo de estiramiento se inicia por la activación
previa del huso neuromuscular. Este reflejo se
considera una herramienta importante para el estudio
no invasivo de la integración sensomotora y de la
plasticidad del SNC en seres humanos [36] y por ello es
muy empleada en la valoración de la actividad refleja
monosináptica en la médula espinal. Permite estimar la
excitabilidad de la motoneurona alfa cuando la
inhibición presináptica y la excitabilidad intrínseca de
esta motoneurona permanecen constantes. Se ha
empleado para la valoración de la respuesta del sistema
nervioso en distintas afecciones neurológicas, lesiones
musculoesqueléticas, dolor, entrenamiento deportivo.
Respecto a la espasticidad, la amplitud del reflejo H
se incrementa por lo general de manera significativa en
el lado afectado de pacientes espásticos en comparación
con sujetos sanos [37]-[39] o el lado no afectado [40].
El músculo en el que se aplicará la técnica y se valorará
el reflejo H, es el sóleo, ya que su amplitud y sus
mecanismos inhibitorios espinales han sido
extensamente usados para evaluar la base neural de
movimiento y la espasticidad en los seres humanos con
y sin lesión neurológica [36].
Este estudio permitirá conocer el mecanismo de
actuación de la técnica DNHS® sobre el tono muscular
a nivel biomecánico y neurofisiológico por lo que, se
podrá entender mejor la eficacia de dicha técnica a
nivel clínico.
V. AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen al Centro Mexicano
Universitario de Ciencias y Humanidades (CMUCH) y
en particular al Dr. Marco Antonio Cubillo y al Maestro
Edgar Méndez la oportunidad brindada para participar
en esta publicación.
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