Fonds bibliographique Sir James Reason - Une vie dans l’erreur

Abstract

Ce papier de recherche présente la création d’un fonds bibliographique "Sir James Reason". Psychologue anglais, James Reason est mondialement célèbre pour sa taxonomie de l’erreur humaine et son modèle étiologique de l’accident connu sous le nom de Swiss Cheese Model (SCM). Ce Papier de Recherche propose une courte biographie et une explication des principaux fondements des modèles de Reason avant de présenter la liste exhaustive des travaux publiés par Reason

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Fonds bibliographique Sir James Reason - Une vie dans
l’erreur
Justin Larouz´ee, Franck Guarnieri
To cite this version:
Justin Larouz´ee, Franck Guarnieri. Fonds bibliographique Sir James Reason - Une vie dans
l’erreur. [Research Report] CRC WP 2015 25, MINES ParisTech. 2015, 16 p. <hal-01114474>
HAL Id: hal-01114474
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PAPIERS DE RECHERCHE WORKING PAPERS SERIES
CRC_WP_2015_25
(Janvier 2015)
FONDS BIBLIOGRAPHIQUE SIR JAMES REASON
UNE VIE DANS L’ERREUR
Justin Larouzée et Franck Guarnieri
CENTRE DE RECHERCHE SUR LES RISQUES ET LES CRISES
MINES ParisTech
PSL - Research University
Rue Claude Daunesse CS10207
06904 Sophia Antipolis Cedex, France
www.crc.mines-paristech.fr
CRC

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1
Fonds bibliographique Sir James Reason
Une vie dans l’erreur
1
Justin Larouzée et Franck Guarnieri
Centre de recherche sur les Risques et les Crises
MINES ParisTech – PSL Research University
(Janvier 2015)
Résumé :
Ce papier de recherche présente la création d’un fonds bibliographique « Sir James
Reason ». Psychologue anglais, James Reason est mondialement célèbre pour sa taxonomie
de l’erreur humaine et son modèle étiologique de l’accident connu sous le nom de Swiss
Cheese Model (SCM). Ce Papier de Recherche propose une courte biographie et une
explication des principaux fondements des modèles de Reason avant de présenter la liste
exhaustive des travaux publiés par Reason.
Mots clefs : James Reason, Erreur Humaine, Modèle, Accident organisationnel, Fonds bibliographique.
1. Biographie de James Reason
Si les auteurs scientifiques sont faits pour être lus et cités, quelques repères sur leur itinéraire
académique et professionnel nous rapprochent d‘eux, nous éclairant ainsi sur leurs objets de
recherche voire sur les processus même de leur analyse. La biographie qui suit permet de
livrer quelques informations sur l‘auteur afin de replacer ses différents travaux dans son
itinéraire de chercheur et dans le contexte d‘une époque.
James Reason est né en Angleterre, près de Londres, le 1er mai 1938. Il débute des études en
médecine, mais réoriente sa carrière académique vers la psychologie. La petite histoire
raconte qu‘il aurait pris sa décision, assis dans une cafétéria située à proximité d‘un grand
hôpital psychiatrique de Londres, foudroyé par le charme d‘un groupe d‘étudiantes en
psychologie appliquée. Quelques années plus tard, il épousera l‘une d‘entre elles.
Diplômé de l‘Université de Manchester en 1962, le jeune psychologue travaille sur
l‘ergonomie des cockpits pour l‘Institut de médecine aéronautique de la Royal Air Force à
Farnborough (de 1962 à 1964) puis de l‘Institut de médecine U.S. Naval Aerospace en
Floride. En 1967, il soutient une thèse de psychologie consacrée au mal des transports à
l‘Université de Leicester.
De 1967 à 1976, Reason conduit de nombreuses recherches sur la désorientation sensorielle
et le mal des transports à l‘Université de Leicester avant de rejoindre, en 1977, l‘Université
de Manchester en tant que professeur de psychologie.
1
Ce sous-titre, « Une vie dans l‘erreur » est un clin d‘œil à l‘ouvrage de James Reason, A Life in Error: From Little
Slips to Big Disasters: Ashgate Publishing, Ltd. 2013.

2
De 1977 à 1987, Reason étudie les erreurs du quotidien. Contemporain de Don Norman ou
Jens Rasmussen, il voit dans l‘étude de ces dysfonctionnements cognitifs (de l‘attention, de
la mémoire) des clefs d‘étude du fonctionnement nominal du cerveau. Ces travaux
l‘amènent à participer à un cycle de conférences internationales relatives à l‘erreur humaine,
financées par l‘OTAN. Reason y noue des liens avec des professionnels issus de l‘industrie
et de l‘ingénierie, notamment avec l‘ingénieur nucléaire américain John Wreathall.
La collaboration de Reason et Wreathall fera naître, en 1990, un modèle d‘accident
organisationnel. Ce modèle évoluera jusqu‘en 2000 où il sera publié dans la revue médicale
anglaise BMJ sous la forme du Swiss Cheese Model. Ce modèle « du fromage Suisse » est
l‘un des plus utilisés par les préventeurs et dans les enquêtes accidents.
Reason poursuit d‘une part ses travaux de recherche appliqués à la sécurité industrielle et
l‘enseignement de la psychologie. En 2001, il devient professeur émérite de l‘Université de
Manchester. Sa longue carrière scientifique (1967-2013) lui a valu de nombreuses
reconnaissances, il est notamment membre de la Bristish Psychological Society, de la Royal
Aeronautical Society, de la Bristish Academy, du Royal College of General Practitioners. En
2003, il est nommé Commandeur de l‘ordre de l‘Empire Britannique, prestigieuse
distinction reconnaissant l‘apport de ses travaux dans la réduction des risques dans le milieu
hospitalier (Guarnieri & Besnard, 2013 ; Larouzée et al., 2014).
Le(s) modèle(s) de James Reason
Si il est coutume de parler « du » modèle de Reason en évoquant implicitement le Swiss
Cheese Model (figure 2), il conviendrait de parler « des » modèles de Reason (Larouzee &
Guarnieri, 2014). Le Swiss Cheese Model étant le fruit d‘itérations successives depuis la
publication, en 1990 (Reason, 1900), d‘un premier modèle d‘accident organisationnels.
Reason a progressivement évolué de l‘étude du mal des transports à celle des erreurs
quotidiennes (avec un spectre universitaire) pour « basculer » à la fin des années 1980, dans
le champ de la sécurité industrielle.
Ayant collaboré avec un ingénieur nucléaire américain John Wreathall, il publie dans son
livre L’Erreur Humaine une théorie explicative des accidents basée sur un modèle en cinq
éléments de tout système productif. Pour Reason et Wreathall, qu‘une organisation
appartienne aux secteurs primaire, secondaire ou tertiaire, elle repose sur :
1) Des décideurs de niveau politique, concepteurs et haut management du
système. Ils définissent les objectifs du système, allouent les moyens (finances,
équipement, ressources humaines) en fonction de ces objectifs et cherchent à
maximiser la production et la sécurité.
2) Une chaîne managériale, spécialisée par départements (maintenance,
opérations, transverse) qui décline la stratégie du niveau supérieur.
3) Des pré-conditions, à savoir des opérateurs qualifiés, une technologie et des
équipements adéquats. Elles sont garantes de l‘équilibre entre productivité et sécurité.
4) Des activités productives synchronisant les opérateurs et les machines dans le
temps.
5) Des défenses, constituées d‘un ensemble de mesures de protections visant à
maintenir le système opérationnel dans un environnement « à risques » (industriels,
naturels, etc.).

3
L‘accident peut se comprendre comme la combinaison complexe (et indésirable) de
défaillances de ces cinq niveaux. L‘apport majeur est la distinction de ces défaillances
(techniques, humaines et organisationnelles) entre des conditions dites latentes (éloignées
dans le temps et l‘espace de l‘accident) et des erreurs dites actives (commises par l‘opérateur
de première ligne).
Si le modèle met en exergue des liens causaux et chronologiques, il intègre une dimension
systémique (souvent négligée ou incomprise) dans la complexité, non linéaire, des effets des
conditions latentes. En 1993, une première évolution du modèle introduit un lien entre l‘état
des défenses (barrières) du système et des contingences organisationnelles (figure 1).
Figure 1 : Modèle d’accident organisationnel. Si les barrières d’un système peuvent être
affectées directement par les décisions managériales (chemin du bas), ces décisions
peuvent diffuser dans l’organisation (chemins du haut), créant dans les espaces de travail
les précurseurs aux erreurs ou violations (erreurs actives) des opérateurs. (D‘après
Reason, 1993).
Cette vision de l‘accident porte la thèse de Reason qui deviendra le paradigme dit de
l‘accident organisationnel, elle peut se résumer ainsi :
- Certains processus organisationnels (décisions concernant le planning, la
conception, les budgets, la maintenance) ont des conséquences indésirables et créer
des défaillances,
- Ces défaillances dites latentes se diffusent dans les diverses structures
organisationnelles jusqu‘aux espaces de travail où elles créent des conditions locales
(sous-effectif, incidents techniques, objectifs contradictoires, etc.) qui augmentent les
probabilités d‘erreurs.
- Ces actes non-sûrs sont liés à la combinaison des dispositions du système
(conditions locales) et de son environnement (monde extérieur). Bien que de
nombreux actes non-sûrs soient susceptibles d‘être commis (erreur humaines), ils
restent souvent sans conséquences, le système étant doté de barrières de défenses
(techniques, humaines et organisationnelles).
- Toutefois, les barrières, les audits sécurité, les normes et les procédures
peuvent également être affaiblies par les défaillances latentes ou les erreurs actives
(erreur, violations).
- L‘accident organisationnel survient lorsqu‘une erreur active se combine avec
un ensemble de conditions latentes et que les barrières n‘assurent pas (ou plus) la
protection du système.
En 1997, Reason publie dans un livre intitulé Managing the Risks of Organizational
Accidents (Reason, 1997) une évolution simplifiée de son modèle. Celle-ci ne conserve les

4
trois composantes de base d‘un accident (un danger, un enjeu, des défenses altérées) pour
mettre l‘accent sur les deux usages principaux que sont les enquêtes accidents (a posteriori)
et les démarche de prévention (a priori). Cette période correspond à une quête de
pragmatisme pour le psychologue dont les travaux sont résolument orientés vers le monde
industriel. Ce livre sera d‘ailleurs chaleureusement accueilli par la communauté des
préventeurs pour sa visée pratique.
En 2000, Reason publie une ultime version du modèle (Reason, 2000). Simplifiée à
l‘extrême et mnémotechnique, cette évolution symbolise les barrières par des tranches de
gruyère dont les trous représentent les défaillances. Il faut considérer ces trous comme
dynamiques (leurs tailles et leurs positions évoluent dans le temps au grès des audits,
maintenances, erreurs, etc.). L‘accident, symbolisé par une flèche, n‘est alors possible qu‘en
cas d‘alignement de ces trous (figure 2).
Figure 2 : Le modèle dans sa version populaire dite Swiss Cheese Model. (Reason, 2000)
Si la simplicité de cette représentation a soulevé depuis le milieu des années 2000 de
nombreuses critiques (e.g. Young et al., 2004 ; Dekker, 2006), celle-ci a surtout permis la
diffusion du modèle à de nombreux milieux industriels et le passage du paradigme de
l‘erreur humaine (l‘opérateur responsable de l‘accident) à celui de l‘accident
organisationnel.
Références
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des Mines, Collection Economie et Gestion, 2013.
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 Larouzee J., Guarnieri F. (2014). Huit idées reçues sur le(s) modèle(s) de l’erreur
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5
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Gold coast 2004, Australia.

6
Les références du fonds bibliographique James Reason
Le CRC de MINES ParisTech, en grande partie avec les travaux de thèse de Justin Larouzée, a
constitué un fonds bibliographique des publications de James Reason (figure 3). Cette base était, à
notre connaissance, inédite à ce jour. Elle rassemble à ce jour 135 références2. Les références en gras
correspondent aux ouvrages dont Reason est auteur principal.
Figure 3 : Histogramme des publications de James Reason. Sur la base de ces travaux d’étude bibliographique, un
découpage de ses publications en cinq phases articulées a été proposé (Larouzée et al., 2014).
James Reason, auteur principal
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 Reason, J. (1968b). Relations Between Motion Sickness Susceptibility, The Spiral
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 Reason, J. (1968c). Individual Differences In Auditory reaction time and loudness
estimation. Perceptual and Motor Skills, 26: 1089-1090.
 Reason, J., & Benson, A. (1968d). Individual Differences In The Reported
Persistence Of Visual And Labyrinthine After‐Sensations, And Of Exponentially
2
Elle n’inclut pas les références des traductions du livre Human Error (française, italienne, japonaise, allemande).

7
Decaying Visual And Auditory Signals. British Journal of Psychology, 59(2), 167-
172.
 Reason, J. (1969a). Individual Differences In Motion Sickness Susceptibility: A
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 Reason, J. (1969b). Sickness in space. New Scientist. 2 october, 28-31.
 Reason, J. (1969c). Motion sickness—some theoretical considerations. International
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 Reason, J., & Graybiel, A. (1969b). An Attempt To Measure The Degree Of
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 Reason, J. (1970). How stongly do you feel? New Society, 23 april. 678-682.
 Reason, J. (1970b). Motion sickness: a special case of sensory rearrangement.
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 Reason, J. (1987g). Generic error-modelling system (GEMS): A cognitive
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FONDS BIBLIOGRAPHIQUE SIR JAMES REASON
UNE VIE DANS L’ERREUR
Mots-clés : James Reason, Erreur Humaine, Modèle, Accident organisationnel,
Fonds bibliographique
Résumé
Ce papier de recherche présente la création d’un fonds bibliographique « Sir James Reason ». Psychologue
anglais, James Reason est mondialement célèbre pour sa taxonomie de l’erreur humaine et son modèle
étiologique de l’accident connu sous le nom de Swiss Cheese Model (SCM). Ce Papier de Recherche pro-
pose une courte biographie et une explication des principaux fondements des modèles de Reason avant
de présenter la liste exhaustive des travaux publiés par Reason.
Justin LAROUZÉE
MINES ParisTech
PSL - Research University
CRC - Centre de recherche sur les Risques et les Crises
rue Claude Daunesse, CS 10207
06904 Sophia Antipolis Cedex, France
Franck GUARNIERI
MINES ParisTech
PSL - Research University
CRC - Centre de recherche sur les Risques et les Crises
rue Claude Daunesse, CS 10207
06904 Sophia Antipolis Cedex, France
www.crc.mines-paristech.fr