Sleep onset Insomnia

Abstract

Sleep onset insomnia, defined as difficulty initiating asleep, is a common disorder with associated impairment or significant distress and is associated with daytime consequences. Although these sleep onset insomnia has generally been attributed to psychological or psychiatric causes, it can also be secondary to a medical, circardian, or sleep disorder. Usually, many patients have various causes or conditions such as psychophysiological insomnia (PPI), periodic limb movements in sleep (PLMS), restless legs syndrome (RLS), obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAS), congestive heart failure (CHF), delayed sleep phase syndrome (DSPS), etc. These patients are characterized by frequent arousals or failing to get to sleep in the early sleep stage and don’t feel refreshed in the morning. They result in complaints of insomnia or sleep state misperception and have significant decreased daily activities and impaired cognitive functions. For more accurate evaluation, polysomnography (PSG), multiple sleep latency test (MSLT), neuropsychological test (NP test), and suggested Immobilization Test (SIT) can be necessary to these patients. After these studies, the most appropriate treatments are adjusted including sleep hygiene education, cognitive behavior therapy, pharmacologic therapy, continuous positive airway pressure titration, and surgery, etc. These article introduces the clinical approach to the diagnosis and management of the sleep onset insomnia that can be caused by the various possibilities, such as PPI, SSM, PLMS, RLS, DSPS, OSAS, and CHF.

Full text

74
수면
수면 개시 불면증
박환석
1
･ 주은연
2
･ 홍승봉
2
1인제대학교 의과대학 부산백병원 신경과학교실, 2성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 신경과
Sleep onset Insomnia
Hwan S eok Park1, Eun Yeon Joo2, Seung Bong Hong2
1Department of Neurology, Inje University College of Medicine, Busan
2Department of Neurology, Sleep Center, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul
Sleep onset insomnia, defined as difficulty initiating asleep, is a common disorder with associated impairment or significant distress
and is associated with daytime consequences. Although these sleep onset insomnia has generally been attributed to psychological or
psychiatric causes, it can also be secondary to a medical, circardian, or sleep disorder. Usually, many patients have various causes or
conditions such as psychophysiological insomnia (PPI), periodic limb movements in sleep (PLMS), restless legs syndrome (RLS),
obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAS), congestive heart failure (CHF), delayed sleep phase syndrome (DSPS), etc. These
patients are characterized by frequent arousals or failing to get to sleep in the early sleep stage and don’t feel refreshed in the morning.
They result in complaints of insomnia or sleep state misperception and have significant decreased daily activities and impaired cognitive
functions. For more accurate evaluation, polysomnography (PSG), multiple sleep latency test (MSLT), neuropsychological test (NP test),
and suggested Immobilization Test (SIT) can be necessary to these patients. After these studies, the most appropriate treatments are
adjusted including sleep hygiene education, cognitive behavior therapy, pharmacologic therapy, continuous positive airway
p
ressure
titration, and surgery, etc. These article introduces the clinical approach to the diagnosis and management of the sleep onset insomnia
that can be caused by the various possibilities, such as PPI, SSM, PLMS, RLS, DSPS, OSAS, and CHF.
Key Words : Sleep onset insomnia, Psychophysiologic insomnia, Sleep state misperception, Periodic limb movements in sleep, Restless
legs syndrome, Delayed sleep phase syndrome, Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, Congestive heart failure
종설
J Kor Sleep Soc / Volume 6 / Dec, 2009
* Address of correspondence
Seung Bong Hong, MD, PhD
Department of Neurology, Sleep Center,
Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine,
Seoul, Korea
Tel: +82-2-3410-3592 Fax: +82-2-3410-0052
E-mail: sbhong@skku.edu
서론
규칙적인 수면은 살아가는데 있어 반드시 필요하다는 것은
누구나 아는 사실이다. 최근 국민건강보험공단에서 2001
년부터 2008년까지 환자를 대상으로 분석한 연구자료에
따르면 수면장애로 진료를 받았던 환자수가 2001년 5만
1000명에서 2008년 22만 8000명으로 최근 8년간 4.5배가
증가했고 특히 20대 여성환자가 2001년 대비 2008년 6.7
배 이상 증가하였으며 40대 이상의 중･장년층이 전체 환자
의 77%를 차지하면서 수면장애로 의한 건강보험 진료비도
2001년 44억원에서 2008년에는 4.4배 이상 증가한 194억
원으로 나타났다. 이러한 추세는 의학발전으로 인해 이전
보다 높아진 진단율 뿐만 아니라 빠르게 발전하는 현대 사
회에서의 경제난·취업난 등에 따른 스트레스의 증가, 직업
의 다양화로 인한 주야근무 행태의 변화, 여러 질환들과 약
물, 생활 습관의 다양화 등이 원인으로 생각되지만 또 하나
는 수면의 질에 대한 국민들의 관심 및 인식 때문일 것으로

수면 개시 불면증
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Figure 1. Average prevalence of insomnia symptoms and diagnoses
(Maurice M. Ohayon. Epidemiology of insomnia: what we know and
what we still need to learn. Sleep Medicine Reviews 2002;6(2):97–111)
생각된다. 수면은 일상생활에 많은 영향을 미치고 있는데
이미 1968년에 Takahashi 등은 성장호르몬(growth hor-
mone)이 서파 수면(slow wave sleep, SWS) 단계에 들어
간 후부터 1.5~3.5시간 동안 높은 혈중 농도를 보이며
1
이
러한 현상이 건강한 성인에게서 일정하게 나타나는 것을
확인하였고
2-4
성장호르몬은 키와 이차 성징에 영향을 미치
며
5
활동력에도 영향을 미치는 것으로 잘 알려져 있다.
6,7
수면 부족은 인지기능 저하를 초래하며
8-14
면역기능을 약
화시키는데
15
염증표지자(inflammatory markers), 대사와
내분비 기능(metabolic and endocrine functions) 및 교감신
경 활동성(sympathetic n e r vous sys t e m a ctivity)에 영향
을 주어 C-반응 단백질(C-reactive protein)을 증가시키고
16
교감신경 긴장도(sympathetic tone) 증가와 인슐린 저항성
(insulin resistance)을 증가시켜
17
내당능 장애(impaired
glucose tolerance)를 유발시킴으로써
18
결국 관상동맥질
환을 일으킬 수도 있게 된다. 6시간 이하의 수면을 취하거
나 불면증을 가지는 사람들이 6시간 이상 수면을 취하거나
불면증이 없는 사람들에 비해 당뇨 발병률이 2~3배 정도
증가하며
19
1997년 Schwartz 등은 불면증을 가지는 사람에게
서 관상동맥질환의 빈도가 1.5-3.9배 증가한다고 보고하였
고
20
수면 시간은 심혈관계 질환의 독립적 예측 인자로서
21
수면 시간이 짧을수록 관상 동맥 석회화(coronary artery
calcification)가 증가하며
22
밤에 7시간을 자는 사람이 심
혈관계 질환이 발생될 확률이 제일 낮고
21
밤에 수면이 부족
한 사람도 낮잠을 잠으로써 심혈관계 질환의 발생 확률을
낮출 수 있다고 알려져 있다.
23
이러한 수면 부족을 야기하는 불면증은 성인에게 오래
전부터 단순 피곤함 이상의 일상생활에 중대한 영향을 미
치는 중요한 질환의 하나로 자리매김하고 있으며 삶의 질
을 중요시 하는 요즘 수면에 질 또한 관심도가 증가하면서
의학적 그리고 사회경제적 비용을 증가시키고 있다.
24-28
2002년 Ohayon이 이전까지 발표된 50여 개의 불면증 연
구결과를 종합하여 발표한 자료에 따르면 불면증의 정도와
상관없이 단순히 불면증을 호소한 경우는 30~48%였으며
다음날 영향을 미치는 경우가 9~15%였고 의사에 의해 DSM-
IV 기준에 따라 불면증으로 진단이 내려지는 경우는 6%였
다(Figure 1).
29
또한, 여러 나라에서 불면증 유병율을 발표
하였는데 미국 전체 국민의 1/3 가량이 수면장애를 가지고
있으며 10~15%가 불면증으로 진단받았고
30-32
, 일본에서는
전체 유병율이 21.4%로 이중 수면 개시 장애 가진 경우가
8.3%, 수면 유지 장애를 가진 경우가 15.0%, 일찍 깨는 경
우도 8.0%였으며
33
, 홍콩에서는 남자가 9.7%, 여자가 12.8%,
아이들에서도 4.0%를 보였으며
34
, 영국에서는 유병율이
37.0%, 불면증이 없는 사람이 12개월 내에 불면증이 발생
하는 경우가 15. 0%라고 보고했고
35
, 말레이시아에서는 33 .7%
36
,
한국에서도 조 등이 5000명에게 전화설문을 통해 발표한
연구에 따르면 유병률을 22.8%로 보고하였다.
37
불면증은
모든 나이에서 남자보다 여자에서 더 높은 유병률을 가지
는 것으로 알려져 있다.
29,31,37-40
불면증을 수면의 형태에 따라 나누어 보면 잠을 잘 들지
못하는 수면 개시 불면증(sleep onset insomnia)과 잠에
든 후에 자꾸 깨어나 다시 잠들지 못하는 수면 유지 불면증
(sleep maintenance insomnia)으로 나눌 수 있다. 불면증
을 일으키는 요인들은 나이(aging)
38,39,41,42
, 수면 무호흡증
(sleep apnea)
24
, 우울증과 정신 질환(depression and psy-
chiatric illness)
31,43
, 하지 불안 증후군(restless legs syn-
drome, RLS)이나 주기적 사지 운동증후군(periodic limb
movements in sleep, PLMS)
44-49
, 만성 내과적 질환(chro-
nic medical illness)
38,39,41,42
, 수면위상지연증후군(delayed
sl e ep phase synd rome, DSPS) , 그리고 울혈성 심부전(c on -
gestive heart failure, CHF)
20,39,42,43,50,51
등이 알려져 있으

박환석 ･주은연 ･홍승봉
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수면
Table 1. Diagnostic Criteria of Psychophysiological insomnia (ICSD-2)
A. The patient’s symptoms meet the criteria for insomnia
B. The insomnia is present for at least one month
C. The patient has evidence of conditioned sleep difficulty and/or heightened arousal in bed as indicated by one or more of the following:
i. Excessive focus on and heightened anxiety about sleep
ii. Difficulty falling asleep in bed at the desired bedtime or during planned naps, but no difficulty falling asleep during other monotonous
activities when not intending to sleep
iii. Ability to sleep better away from home that at home
iv. Mental arousal in bed characterized either by intrusive thoughts or a perceived inability to volitionally cease sleep-preventing mental
activity
v. Heightened somatic tension in bed reflected by a perceived inability to relax the body sufficiently to allow the onset of sleep
D. The sleep disturbance is not better explained by another sleep disorder, medical or neurological disorder, mental disorder, medication
use, or substance us disorder.
며 불면증을 가진 많은 환자들이 본인의 수면 상태에 대해
정확히 이해하고 있지 못하는 경우 충분한 수면을 취했더
라도 본인은 정작 잠에 잘 자지 못했다고 생각하는 수면 상
태 오인(sleep state misperception, SSM)이 발생 할 수 있
다.
52,53
정신･심리적인 원인인 경우는 인지행동치료(cog-
nitive behavior therapy, CBT)를 통해 치료가 가능하지
만 그 외 내과적･신경과적 질환 등에 대한 충분한 이해가
있을 때에 보다 효율적인 접근이 가능하며 치료 또한 효과
적일 수 있다.
본 종설에서는 수면 개시 불면증을 유발 할 수 있는 원인
들 중에서 외래에서 흔히 볼 수 있는 정신 생리성 불면증
(psychophysiologic insomnia)과 아직까지 불면증의 원인
으로 잘 인식되지 못하고 있는 수면 무호흡증, 하지 불안
증후군, 주기적 사지운동 증후군, 수면 위상 지연 증후군,
그리고 울혈성 심부전 등의 진단과 이러한 원인들이 수면
에 미치는 영향을 알아보고 치료에 대해 설명하고자 한다.
정신 생리성 불면증(Psychophysiologic insomnia)
정신 생리성 불면증은 오래 지속되는 일차성 불면증(pri -
mary insomnia)중에서 가장 흔한 형태로 과도한 걱정에
의해 잠에 쉽게 들지 못하거나 잠에 들어도 특별한 이유 없이
자주 깨는 경우를 말한다. 수면장애 국제 분류 제 2개정판
(the international classification of sleep disorders-2,
ICSD-2)
54
에서는 잠드는 것에 대한 과도한 걱정이나 긴장
에 의해 잠에 들기가 힘들고 집 외에 장소에서 잠을 더 잘
잔다거나 자려고 할수록 더 정신이 맑아지는 경우들 중 하
나 이상 증상이의 적어도 한달 이상 지속되는 경우 불면증으
로를 정의하고 있다(Table 1). 유병률은 일반인들의 1~2%
정도를 차지하며 불면증을 호소하는 환자들 중에서는
12~15% 정도로 알려져 있는데 다른 형태의 불면증과 동반
되는 경우가 흔하고 성인 여자에게 더 많은 것으로 알려져
있다. 우울증을 가진 환자의 대다수가 불면증을 호소하지
만 16~20% 정도는 과수면(hypersomnia)를 호소하기도
하며 일부에서는 불면증과 과수면이 반복되기도 한다.
55-57
우울증에 의한 불면증의 진단에 있어 중요한 것은 수면 무
호흡이나 PLMS 또는 렘 수면 행동 장애(REM behavior
disorder, RBD)를 잘 배제해야 좋은 치료 결과를 얻을 수
있는데
58
그러기 위해서는 불면증 환자의 수면다원검사
(polysomnography, PSG)가 반드시 필요하다. 수면다원검
사 결과를 보면 수면잠복기(slee p lat ency)가 증가되어 있거
나 입면 후 각성시간(wake time after sleep onset, WASO)
이 증가하면서 수면 효율(sleep efficiency)이 떨어져 있는
경우를 흔히 보게 된다. 수면 잠복기나 입면 후 각성시간이
보통 30분을 넘는 경우가 많으며 침대에서 1~2시간 깨어
있는 경우도 드물지 않다. 결국 깊은 잠에 들지 못하기 때
문에 수면 1단계(sleep 1 stage)가 늘어나며 서파 수면
(slow-wave sleep)이 줄어들기도 한다. 간혹 집에서는 잠
을 잘 자지 못하는 환자들이 수면 검사시에는 잠을 오히려
더 잘 자는 역행성 첫 수면 효과(reverse first-night effect)
를 보이기도 한다.
59,60
역행성 첫 수면 효과는 익숙하지 못
한 환경에서 잠을 잘 경우 오히려 잠을 더 잘 자는 경우를
말하며 반대로 정상 첫 수면 효과(normal first-night
effect)는 익숙하지 못한 환경에서 잠을 잘 경우 첫날 밤에

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잠을 잘 이루는 못하는 경우를 말하는데
61,62
이는 정상인에
서도 발생하며 우울증보다는 불면증 환자들에게서 좀 더
흔하다.
63
또한 수면 결과와는 다르게 다음날 잠을 잘 자지
못했다고 생각하는 경우도 있는데 모순 불면증(parado -
xical insomnia)으로 잘 알려진 수면 상태 오인(sleep stage
misperception)때와는 다르게 전체 수면에 대해 잠을 잘
자지 못했다고 평가하진 않는다. 다중 수면 잠복기 검사
(multiple sleep latency test, MSLT)에서는 정상이나 오
히려 과각성(hyperalertness) 상태를 보이기도 한다. 감별
진단으로는 유년기 때부터 서서히 발생되는 특발성 불면증
(idiopathic insomnia), 불적절한 수면 습관(inadequate
sleep hygiene), 취침 시간과 기상시간이 3~6시간 정도 지
연된 일주기 리듬 수면장애(circadian rhythm sleep di-
sorder)중 수면위상지연증후군(delayed sleep phase syn -
drome, DSPS) 및 약물이나 다른 정신･신경학적 원인들에
의해 발생되는 불면증 등이 있다. 이러한 환자들에게는 신
경심리검사(neuropsychologic test, NP test)를 시행으로
우울증 및 불안 등의 심리적 상태를 파악하고 적절한 수면
위생 교육과 함께 행동인지치료(cognitive behavioral the-
rapy, CBT)가 필요하다. NP test 시행이 어렵다면 Beck
우울척도(Beck depression inventory, BDI)나 Beck 불안
척도(Beck anxiety inventory, BAI)가 도움이 될 수 있다.
수면 무호흡증(sleep apnea)
수면 무호흡증과 불면증은 수면클리닉에서 접하는 가장
흔한 수면장애이지만 불면증과 수면 무호흡증이 관계에 대한
보고는 그리 많지 않다. 또한 수면장애 국제 분류 개정판
54
에서 수면 무호흡증을 불면증의 감별진단에 포함시켰지만
이와 관련된 문헌은 거의 없다. 하지만 수면 무호흡과 불면
증의 관계는 이미 1973년에 Guilleminault 등이 처음으로
보고를 하였으며
64
이후 몇몇 연구에서 관련성이 높음을 보고
하였고
65-68
주로 나이든 사람에게 더 흔하게 발생되며
69
남자
보다는 여자에게 더 많음을 밝혔다.
70,71
2001년에 Krakow 등
이 수면호흡장애와 불면증이 같이 있는 경우를 수면호흡장
애 플러스(sleep disordered breathing-plus, SBD-pl us)
로 명명하였고 수면무호흡증 환자의 50%에서 동반되어 있
으나 수면무호흡증의 심한 정도와 코골이 정도와는 관계가
없음을 보고하였으며
24
다중 수면잠복기 검사에서는 수면
개시 장애보다 수면 유지 장애가 주간졸음증과 관련성이
높음을 보고하였다.
72
수면무호흡증이 있는 환자는 수면 중
숨을 잘 쉬지 못하는 느낌을 갖게 되면서 갑작스럽게 깨어
나게 되는데 공황발작(panic attack), 위식도 역류(gast -
roesophageal reflex, GE reflux)와 관련된 후두경련(la-
ryngospasm), 폐부종(pulmonary edema) 등의 호흡계 질
환, 주기적 사지 운동, 기면증(narcolepsy) 등의 다양한 질
환과의 감별이 필요하다. 수면무호흡증과 불면증은 서로
다른 병리학적 소견을 가지므로 이런 경우 어떤 질환을 우
선적으로 치료 해야 하는지 아니면 두가지를 동시에 치료
해야 하는지에 대한 연구는 아직까지 없지만 수면 무호흡
증과 불면증을 동시에 가진 19명의 한 연구에 따르면 환자
들이 지속 양압호흡기(continuous positive airway pres-
sure, CPAP)만으로도 불면증이 호전되었으며 인지 행동
치료와 수면호흡장애에 대한 치료(지속양압호흡기, 구강내
장치[oral appliance], 양측 비갑개 절제술[bilateral tur-
binectomy])을 동시에 시행할 경우 각각 치료를 했을 때보
다 효과가 더 좋았다.
73
하지 불안 증후군(Restless legs syndrome, RLS)
1944년 스웨덴의 신경과 의사인 Ekbom이 다리에 뭔가
기어 다니는 불쾌한 느낌이 밤이나 쉬는 동안 발생하고 움
직이면 좋아지는 증상을 하지 불안 증후군(restless legs
syndrome, RLS)으로 처음 명명한 후 70명의 환자를 모아
이 질환에 대한 정의를 명확히 하였다.
74
RLS는 감각운동
질환으로 하지에 뭔가 불쾌한 느낌이 들면서 자꾸 움직이고
싶은 느낌 때문에 잠에 잘 들지 못하는 특징을 가지고 있는
데 전체 인구의 약 10% 정도에서 관찰되고
75-77
소아에서
RLS로 확진된 환자는 8-11세에서 1.9%, 12-17세에서는
2.0%로 알려져 있으며
78,79
임산부의 경우 26%까지 증가하
고,
80-82
우리나라에서도 조 등이 7.5%에서 관찰되며 여자에
게서 좀 더 흔한 것으로 보고 하였다.
83
임신시 수면장애는
과소평가되는 경우가 많으며 주로 임신 3기에 흔하고 과도
한 주간 졸음증, 피곤, 또는 집중력 장애를 동반하는 경우가
많다.
84
성인에서 RLS는 불면증의 중요한 원인이며
85-89
성
인 환자의 40%가 20세 이전에 증상 발현이 된다고 알려져

박환석 ･주은연 ･홍승봉
78
수면
Table 2. Diagnostic Criteria of RLS and PLMD (2003)
A. Definite RLS in children (2 to 12 years old)
a) Child meets all 4 of the following adult essential criteria
i. An urge to move the legs
ii. The urge to move begins or worsens when sitting or lying down
iii. The urge to move is partially or totally relieved by movement
iv. The urge to move is worse in the evening or night than during the day or only occurs in the evening or night
AND
b) The child uses his/her own words to describe leg discomfort
i. Examples of age-appropriate descriptors: hurt, tickle, tingle, bugs, spiders, ants, static, want to run, and a lot of energy in my legs
OR
Two or 3 of the following supportive criteria are met:
i. Sleep disturbance inappropriate for age
ii. Biological parent or sibling has definite RLS
iii. The child has a sleep study documenting a periodic limb movement index ≥ per hour of sleep. An acceptable alternative ending
is index that exceeds 5/h.
B. Definite RLS in children (13 to 18 years old) and adult
a) The essential adult criteria are met.
b) For all: the condition is not better explained by another current sleep disorder, medical or neurologic disorder, mental disorder,
medication use, or substance use disorder.
C. PLMD in children
a) Polysomnograpphy shows a periodic limb movement index of 5 or more per hour of sleep. The leg movements are 0.5-5s in duration,
occur at intervals of 5-90s, occur in groups of four or more, and have an amplitude of one-quarter or more of toe dorsiflexion during
calibration and
b) Clinical sleep disturbance for age must be evident as manifest by sleep-onset problems, sleep-maintenance problems, or excessive
sleepiness and
c) The leg movements cannot be accounted for by sleep-disordered breathing (i.e. the movements are independent of any abnormal
respiratory events) or medication effect (e.g. antidepressant medication)
d) The PLMS index exceeds 5/hrs in pediatric cases.
D. PLMD in adult
a) Polysomnography shows repetitive, highly stereotyped limb movements that are:
i. 0.5-10s in duration
ii. Minimum amplitude of 8mV above resting EMG
iii. Periodic limb movement index of 4 or more per hour of sleep.
iv. Seperated by an interval of more than 5 seconds (from limb-movement onset to limb-movement onset and less than 90 seconds
(typically there is an interval of 20-40 seconds).
b) The PLMS index exceeds 15/hr in most adult cases.
c) There is clinical sleep disturbance or a complaint of daytime fatigue.
d) The PLMS are not better explained by another current sleep disorder, medical or neurologic disorder, mental disorder, medication
use, or substance use disorder (e.g. PLMS at the termination of cyclically occurring apneas should not be counted as true PLMS
or PLMD).
있으며 이러한 증상들이 대부분 주관적이므로 RLS의 증상
들을 인식해서 표현하는 능력이 부족한 소아를 대상으로 한
연구는 진단에 있어 제한이 따르게 된다. 이에 따라 미국
국립 보건원(National Institutes of Health, NIH)에서는
2003년 소아에서의 RLS와 주기적 사지 운동증(periodic
limb movements in sleep, PLMS)의 진단 기준을 정하였
고(Table 2)
78
2008년 일본의 Mohri 등은 7명의 순수 RLS
만을 가진 환아들이 잠자리에 누웠을 때 불편한 다리를 자
꾸 움직여야 되며 잠에 들려고 하면 30분~1시간 이상 걸리
고 짜증을 많이 부리게 됨을 보고하면서 소아 불면증의 중
요한 한 원인임을 보고하였다.
48
하지만 많은 소아들을 대
상으로 한 역학 연구는 2007년 REST 연구
79
를 제외하곤
최근까지 보고 된 바가 없으므로 좀 더 많은 연구가 더 필요
하다. RLS는 PLMS와 매우 밀접한 관련성이 깊어 좀 더

수면 개시 불면증
Vol.6, No.2 / Dec, 2009
79
자세한 내용을 PLMS에서 다루고자 한다.
주기적 사지 운동증
(Periodic limb movements in sleep, PLMS)
PLMS는 수면 중 주기적으로 일정한 양상의 사지 움직임
이 나타나는 것으로 불면증 또는 과도한 주간졸음증과 관
련이 있다. PLMS는 PLMD(peri odic limb movement di sor -
der) 중에서 수면때 발생하는 경우를 말하며 깨어 있을 때
발생하는 경우를 PLMW(periodic limb movements during
wakefulness)라고 한다. PLMS는 성인의 4-11%에서 관찰
되며
90
대부분 PLMS 환자들은 RLS의 증상을 표현하진 않지
만 RLS 환자의 경우 대략 성인에서는 80%, 소아에서는
63-74%가 주기적 사지 운동증을 가지고 있다.
91-93
PLMS
와 수면 장애를 같이 겪는 경우가 전체 성인의 3.9%에서
관찰이 되었지만
94
아직까지 불면증 환자에서의 PLMS 유
병율이 잘 알려져 있지는 않으며
95
여전히 아직도 논쟁 중
이지만,
96
불면증 환자에게 PLMS는 흔한 증상이며 또한 불
면증의 원인으로 알려져 있다.
46,97
소아 RLS와 PLMS에 대
한 원인은 유전적 요인, 도파민 기능장애, 그리고 낮은 저
장철 등이 중요한 역할을 할 것으로 생각되지만 아직까지
정확히 알려진 바가 없으며 최근 연구에서 염색체 6p21.1
에 존재하는 인트론(intron) BTBD9의 흔한 돌연변이가 두
질환의 발생에 중요한 영향을 미칠 것으로 보고 되었다.
98
최근 한 연구에서 부모에게 RLS 과거력이 있는 경우를 조
사한 결과 소아 RLS 환자의 53%, 소아 PLMS 환자의 52%
에서 관찰되었으며 확실한 소아 RLS 환자의 74%에서
PLMS 지수가 시간당 5 이상으로 관찰되고 이것은 PLMS
와 RLS가 매우 밀접한 관계가 있으며 두가지 질환 모두에
서 특정 RLS 유전형질을 가지고 있을 수 있음을 보고하였
다.
99
소아에서는 성별 차이는 없으나
79
호흡장애와는 반대
로 PLMS는 흑인보다 백인에게서 좀 더 많은 것으로 알려
져 있으며,
100
또한 RLS와 PLMS는 주의력 결핍 과잉 행동
장애(attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD)
와 같이 존재하는 경우가 많으며
101
성인 RLS 환자의 26%가
ADHD를 가지고 있다.
102,103
ADHD는 소아 RLS 환자에서
더 흔하게 관찰되며 RLS는 성인 ADHD 환자에서 더 흔하
다고 알려져 있다.
104-107
2004년에 유럽신경과학회(Euro-
pean Federation of Neurological Societies, EFNS)는 일
차성 RLS환자에게 부작용이 적으며 가역적인 도파민 효능
제(dopaminergic agents)를 일차 선택 약물로 추천했지만
108
소아와 임산부에서는 아직까지 효능 및 안정성에 대한
연구가 없어
108
미국 수면 학회(American Academy of
Sleep Medicine, AASM)에서도 아직까지 소아에 대한 뚜
렷한 치료 가이드라인을 제시하지 못하고 있다.
109
하지만,
적절한 수면 위생과 영양 공급 및 낮은 저장철에 대한 철분
치료가 도움이 될 수 있다.
110
수면위상지연 증후군
(Delayed sleep phase syndrome, DSPS)
수면위상증후군(delayed sleep phase syndrome, DSPS)
은 일주기 리듬 수면장애로서 이상적인 수면/각성 시간대
에 비해 취침시간과 기상시간이 3-6시간 지연된 것으로,
2-6am 이전에 잠들기가 어렵고 10am-1pm 이전에 일어
나기가 어렵다.
111,112
1981년 Weitzmane 등은 수면 개시 불
면증을 가진 환자들에게서 특정 시간에 잠을 자려고 하면
잠에 잘 들지 못하지만 좀 더 편안한 시간에 잠을 자도록
권하면 정상 수면 양상을 보이면서 정상 수면 시간을 가지
며 그 다음날 개운함을 느끼는 경우를 DSPS로 정의하였고
젊은 사람들에게서 좀 더 흔하다고 보고하였다.
112
전체 유
병률은 약 0.13-0.17% 정도이지만
113
사춘기와 젊은 성인
에서는 이보다 훨씬 높은 7-16%로 나타나며
111,112
만성 불
면증 환자의 5-10%를 차지한다.
112
이아동기에는 발생하는
일차성 만성 불면증(primary chronic insomnia)의 가장
흔한 원인이며
114
주중에 비해 주말수면양상에서 전체 수면
시간이나 렘수면시간이 확연히 증가하였는데 주중에는 학
교나 직장 때문에 자신의 실제 기상시간보다 일찍 일어나
야 되므로 아침이나 오전에 과도하게 졸려 일상생활에 있
어 어려움을 겪으며 주말에 늦은 시간까지 수면을 취하게
되면 늦은 저녁에는 가장 정신이 맑고 활동력을 지니게 된
다.
115
진단을 위해서는 수면 일기(sleep logs)와 활동기록
기(actigraphy)를 통해 적어도 일주일 이상 기록을 해야 하
며 보통 이들이 자는 시간에 수면다원검사를 시행하게 되
면 정상 소견을 보이게 되지만 일반인들이 통상적으로 잠
드는 시간과 깨는 시간에 맞춰 검사를 하게 되면 수면 잠복

박환석 ･주은연 ･홍승봉
80
수면
기가 길어지게 되고 전체 수면 시간은 줄어들게 된다. 이들
에서는 수면위상(sleep phase)만 지연된 것이 아니라 중심
체온(core body temperature)과 멜라토닌(melatonin) 리
듬도 지연되어 있다.
116-118
이러한 문제를 해결하기 위해 아
침의 밝은 빛(bright morning light)
119
, 멜라토닌
120-122
, 그
리고 생체리듬치료(chronotherapy)
123
가 효과적이며 현재
가장 흔히 사용되는 것은 밝은 광 치료(light therapy)가
가장 흔히 사용되는데 아침에 밝은 빛을 쪼이면 위상을 전
진시킬 수 있고, 저녁에 쪼이면 지연시킬 수 있다. 이상적
인 광치료 방법은 체온리듬을 측정하여 체온의 최저점을
찾아낸 후 광치료 시간을 정하는 것이지만 일반적으로 체
온이 최저점에 도달한 지 1-2시간 후에 깨어나므로, 체온
측정 없이 최저점을 예상하여 30분-1시간 간격으로 앞당
기면서 일주일 정도 지속하면 된다. 멜라토닌은 정상리듬
의 경우 잠들기 1-2시간 전에 체내 농도가 증가하기 시작
하여 한밤 중인 2-3am경에 가장 많이 분비되고 깨어나기
1-2시간 전부터는 빠르게 분비량이 줄어든다.
124
멜라토닌
을 저녁에 복용하면 일주기 리듬을 전진시키고, 아침에 복
용하면 지연시키는데 한 연구에서 수면시간보다 6-7시간
전에 멜라토닌을 복용하였을 때 수면 위상의 전진 효과가
가장 좋았다고 보고 하였다.
125
만성 울혈성 심부전
(chronic congestive heart failure, CHF)
최근 OECD가 2009년 통계연보(Factbook 2009)를 발표
하였는데 우리나라의 경우 출산율 저하와 인구증가율 감소
로 인한 고령화의 가속화가 이미 2000년대 이후 빠르게 진
행하여 2009년 현재 65세 이상 인구의 비율이 12.9%에 이
른 것으로 추정하고 있으며 2050년경에는 일본과 거의 맞
먹는 수준의 노령인구 비율(38.2%)에 이르게 될 것으로 예
상되면서 급속한 고령화와 노동인구의 고령화는 한편으로
심각한 노후문제를 초래할 것으로 예상된다. 또한 최근 생
활환경 및 식습관의 변화로 인해 당뇨, 고혈압 및 고지혈증
이 늘어나면서 그에 맞춰 뇌졸중과 심근경색의 위험 또한
증가하고 있으며 의학기술의 발달로 인해 빠른 진단 및 치
료가 가능하지만 이로 인한 생명 연장의 효과로 인해 노인
의 인구수 만큼 만성 질환의 발생 또한 빨라지고 있다. 만
성 질환을 가지고 있는 환자들은 본인의 질병으로 인해 삶
의 질 뿐만 아니라 수면의 질에도 영향을 받고 있으며 수면
개시 및 유지에 가장 큰 문제를 초래한다.
50
불면증은 수면
의 질 뿐만 아니라 삶의 질에도 큰 영향을 주는데도 많은
의사들이 불면증을 사소하게 다루거나 정신･심리학적 문제
로 치부하기도 한다.
42
1989년부터 2004년까지 발표된
MEDLINE과 CINAHL 데이터베이스를 분석해보면 수면호흡
장애(sleep disordered breathing, SBD)와 불면증이 CHF
환자의 가장 흔한 수면 장애의 원인이었으며 이중 45-85%
가 수면 호흡장애를, 33%가 불면증을 호소하였고 이러한
불면증의 원인은 CHF로 인한 건강에 대한 불안감 때문이
기도 하지만 CHF의 증상이나 이러한 증상의 악화로 인인
해 발생 되기도 한다.
126
또한 CHF의 증상악화는 불면증의
더욱 증가시키는 원인이 되며
43
반대로 불면증은 피곤이나
활력 저하로 인해 CHF의 증상을 악화시킬 수 있으므로
127
CHF와 불면증 사이에 존재하는 복잡한 관계를 잘 이해해
야 한다. 일반인들의 불면증에 효과적인 약이 CHF 환자들
의 불면증에도 효과적일지는 확실치 않으며 CHF 환자들이
대부분 노인이기 때문에 이러한 나이 또한 고려해서 약물
을 사용해야 한다.
128
84명의 CHF 환자중 56%가 수면 장애를 호소하며 33%
는 잠에 잘 들지 못해 수면제의 도움을 받아야 되는데 이러
한 수면 장애는 CHF의 증상의 정도와는 상관이 없이 발생
한다.
129
문제는 CHF 등의 만성 질환이나 복용하는 약물 수가 증
가할수록 수면장애가 더욱 심해진다는 것이다.
35,39,130
CHF
가 있는 환자는 최근 치료 방침
131
에 따라 많은 수의 약들(베타
차단제, 이뇨제, 엔지오텐신 변환효소 억제제, 엔지오텐신
II 차단체, 알도스테론 수용체 차단제 등)을 복용할 수 밖에
없다. 또 하나의 문제는 CHF 환자에서 Cheyne-Stokes 호
흡으로 알려진 주기적 호흡장애인 중추성 무호흡 (central
apnea)이 자주 관찰된다는 것이다. 이러한 중추성 무호흡
은 각성 및 수면 방해, 동맥혈 가스 변화, 그리고 교감신경
활성도(sympathetic activity)를 증가시켜 좌측 심실 구조
와 기능에 영향을 주고 결국 CHF를 더욱 악화시키는 결과
를 초래하게 된다.
132,133
CHF과 동반된 불면증에 대한 약물치료에 대한 섬세한
연구는 아직까지 보고된 바 없지만 반드시 필요할 것이며

수면 개시 불면증
Vol.6, No.2 / Dec, 2009
81
CHF 환자에서 약물 제거 능력이 떨어져 있기 때문에 수면
제의 효과가 반감기가 길수록 더욱 오래 갈 수 있기 때문에
약물 사용에 있어 주의해야 한다.
134
미국 FDA 승인을 거쳐
국내에서 허가된 benzodiazepine 계열이나 benzodiaze-
pine 수용체에 작용하는 약물 중 CHF 환자에게는 반감기가
짧은 triazolam(half life: about 3hr)
135
이나 zolpidem
136
이 추천된다.
결론
수면 개시 불면증은 여러 가지 원인에 의해 발생 될 수
있으며 누구에게나 발생할 수 있지만 아직까지 불면증은
치료에 대상이 아닌 각박한 현시대를 살아가는데 본인이
감수해야 하는 당연한 것으로 인식되어 왔다. 최근 건강에
대한 관심이 높아지면서 수면의 질에 대한 관심 또한 증가
하면서 수면에 대한 인식이 좋아지고 인터넷과 멀티미디어
의 발달에 의해 손쉽게 정보를 구할 수 있게 되면서 불면증
의 원인을 찾고자 병원을 방문하는 사람들이 점점 늘어나
고 있다. 하지만 아직까지는 의사들 조차도 불면증을 포함
한 수면장애에 대한 인식이 부족하고 대부분의 원인을 정
신･심리적인 것으로 생각하는 경향이 많으며 다양한 원인
이 있을 수 있다는 것을 잘 알지 못한다. 이러한 수면 개시
불면증의 원인을 제대로 밝히지 못하고 수면제나 항불안제
등으로만 치료를 하게 되는 경우 더욱 원인들에 대한 진단
뿐만 아니라 불면증의 치료를 어렵게 할 수 있어 자세한 병
력청취와 수면 검사를 통한 정확한 진단이 환자의 수면의
질 뿐만 아니라 전반적인 삶의 질을 나아지게 만들 수 있을
것이다. 또한 불면증의 원인에 대한 많은 연구들이 필요할
것으로 생각된다.
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