ArticlePDF Available

Jehkonen, M., Yliranta, A., Rasimus, S., Saunamäki, T. (2013). Neglect-oire aivoverenkierron häiriön jälkeen – potilaan neuropsykologinen kuntoutus. [In Finnish]. Duodecim, 129 (5), 506-513.

Authors:
506
Duodecim 2013;129:506–13
KATSAUS | Mervi Jehkonen, Aino Yliranta, Susanna R asimus ja Tiia Saunamäki
Aivoverenkierron häiriöön sairastuu vuosiain
Suomessa noin 14 000 henkilöä, joista neljän‑
nes on työikäisiä (Aivoinfarkti: Käypä hoito
‑suositus 2011). Oikean aivopuoliskon veren‑
kiertohäiriöihin yleisesti liiyvä tiedonkäsit‑
telyn häiriö neglect heikentää merkiävästi
arjen toimintakykyä ja kuntoutumis ennustea
(Cherney ym. 2001, Jehkonen 2002). Neglect‑
oireella eli huomioa jäämisellä tarkoitetaan
kyvyömyyä suunnata tarkkaavuua vau‑
rioon nähden vastakkaiselle puolelle ympäris‑
töä ja reagoida tältä puolelta tuleviin ärsykkei‑
siin (Heilman ym. 1985). Ilmiö ei selity aistitoi‑
mintojen tai motoristen toimintojen puutoksil‑
la. Oireen ilmiasu vaihtelee vaurion sijainnin ja
koon mukaan. Neglect voi esiintyä eri aistialu‑
eilla, joskin visuaalinen neglect on oireen tun‑
netuin muoto (Robertson ja Halligan 1999).
Neglect liiyy yleensä oikean aivopuolis‑
kon päälakilohkon takaosien, etuotsalohkon
ja pihtipoimun (gyrus cingulin) iskeemi‑
seen vaurioon, mua oirea voi ilmetä myös
ohimo lohkon yläosien ja aivolohkojen välisten
valkean aineen ratojen vaurioissa. Neglectin
yleisimpiä neurologisia liitännäisoireita ovat
toispuolinen raajahalvaus, tunto‑ ja näkökenä‑
puutokset sekä dysartria. Oire kuvaan kuuluu
lähes poikkeuksea myös muita kognitiivi‑
sia oireita, kuten hahmoamisen, visuaalisen
pääelyn ja visuaalisen muistin vaikeuksia,
ei‑kielellisen kommunikaation ongelmia sekä
tarkkaavuuden säätelyn ja toiminnan ohjauksen
hankaluuksia. Lisäksi saaaa esiintyä neuro‑
psykiatrisia oireita ja puueita oiretiedostuk‑
sessa (anosognosia). Lievänäkin neglect rajoit‑
taa merkiävästi toiminta‑ ja työkykyä, ja se on
yleensä este autoilulle. Neglectiä on kuvau
tarkemmin aikaisemmin Aikakauskirja Duo‑
decimissa (Jehkonen ym. 2007a).
Neglect‑potilaan neuropsykologisesta kun‑
toutuksesta on todeu olevan hyötyä (Cappa
2005, Cicerone 2011). Tässä esitellään tulok‑
sellisiksi havaiuja neuropsykologisia kuntou‑
tusmenetelmiä.
Spontaani kuntoutuminen
Spontaani kuntoutuminen on nopeinta ensim‑
mäisten 2–6 kuukauden aikana sairastumises‑
ta. Kuntoutuminen on harvoin täydellistä, ja
kolmasosalla potilaista oire kroonistuu (Koti‑
la ym. 1986, Kerkho ja Schenk 2012). Aina
kuntoutuminen ei etene tasaisesti, vaan oire‑
kuva voi aaltoilla ja hetkiäin jopa voimistua
(Jehkonen ym. 2007b).
Neglect-oire aivoverenkierron häiriön jälkeen
– potilaan neuropsykologinen kuntoutus
Neglect on yleinen oikean aivopuoliskon ve-
renkiertohäiriöön liittyvä kognitiivinen puutos-
oire, jossa oman kehon ja ympäristön vasemman
puolen huomioiminen heikentyy. Oire ennakoi
arjen toimintakyvyn heikkoa palautumista, jo-
ten siihen kohdennettu kuntoutus on tärkeää.
Neuro psykologinen kuntoutus edistää toiminta-
kyvyn palautumista, joskaan tehokkainta yksit-
täistä menetelmää tai kuntoutusmallia ei ole
vielä osoitettu. Käytetyin ja tutkituin menetelmä
on visuaalinen etsintäharjoittelu, ja prismalasien
käytöstä on saatu suhteellisen pitkäaikaista hyö-
tyä. Tehokkainta on todennäköisesti yhdistelmä-
kuntoutus, jossa hyödynnetään useaa menetel-
mää. Keskeisintä on kuntoutuksen intensiivisyys
ja kokonaisvaltainen kuntoutusote, jossa moni-
puolisen kognitiivisen harjoittelun lisäksi huo-
mioi daan koko neuropsykologinen ja psyykkinen
oirekuva sekä omaisten tuen ja ohjauksen tarve.
8Ks. myös Ilona Autti-Rämön ja Jorma Ko-
mulaisen pääkirjoitus Kuntoutus perustuu
tietoon, s. 452.
507
Neglect ennustaa oikean aivopuoliskon ve‑
renkiertohäiriöön liiyvänä oireena pidempi‑
kestoista sairaalassaoloaikaa ja vaikeampaa
toimintakyvyn rajoitea. Liitännäisoireet ku‑
ten anosognosia ja halvausoire sekä itsenäisinä
eä neglectiin liiyvinä tekijöinä ennustavat
toimintakyvyn heikkoa palautumista (Jehko‑
nen ym. 2006). Lisäksi neglect hidastaa hal‑
vaantuneen käden motorista kuntoutumista
(Farné ym. 2004). Neglectin tunnistaminen ja
sen vaikeuden määriäminen neuropsykologi‑
sen tutkimuksen avulla jo akuuivaiheessa on
tärkeää toimintakyvyn, kuntoutusennusteen ja
neuropsykologisen kuntoutustarpeen arvioi‑
miseksi ( Jehkonen ym. 2007a).
Neuropsykologinen
kuntoutus
Neuropsykologinen kuntoutus on osa neglect‑
potilaan moniammatillista kuntoutusta, johon
kuuluu myös kuntouavaa hoitotyö sekä
fysio‑ ja toimintaterapiaa. Työskentelyoeen
moniammatillisuus on tärkeää niin laitos‑
kuin avokuntoutuksessakin. Neuropsykolo‑
gisella kuntoutuksella pyritään lieventämään
kognitiivisia haioja ja tukemaan potilaan
toiminta‑ ja työkyvyn palautumista. Vaikeis‑
sa oirekuvissa tavoieena voi olla esimerkiksi
hoitoisuuden väheneminen. Kuntoutukseen
kuuluvat sairaua koskevan tiedon, ohjauksen
ja neuvonnan antaminen potilaalle ja omaisil‑
le, tukea antavat keskustelut ja terapiatyösken‑
tely sekä kognitiiviset harjoieet.
Neuropsykologinen kuntoutus on hyvä
aloiaa mahdollisimman varhain sairastu‑
misen jälkeen (Kalska ja Poutiainen 2011),
kunhan potilas on tarpeeksi orientoitunut ja
hänen voimavaransa riiävät. Vaikka ensim‑
mäiset sairastumisen jälkeiset kuukaudet ovat
kuntoutumisen nopeinta aikaa, myös kroo‑
nisessa vaiheessa aloitetusta kuntoutuksesta
on hyötyä (Paolucci ym. 1996, Cicerone ym.
2011). Yleensä aivan akuuivaiheessa kun‑
touava hoitotyö ja potilaan aktivointi arjen
toimintoja harjoielemalla ovat keskeisim‑
mässä osassa. Jo subakuutista vaiheesta läh tien
tarvitaan kohdenneua neuropsykologista
kuntoutusta, joka olisi suositeltavaa toteuaa
mahdollisimman tiiviinä jopa viidesti viikos‑
sa. Tämä on käytännössä mahdollista vain
laitoskuntoutuksessa. Kuntoutuksen tulee olla
systemaaista ja edetä helpommalta ja auto‑
matisoituneemmalta tasolta vaativampaan ja
itsekontrolloituun muotoon. Laitoskuntou‑
tuksen jälkeen kuntoutus jatkuu polikliinisenä
kuukausia, jopa vuosia. Tällöin kuntoutus voi
olla aiempaa harvajaksoisempaa ja seuranta‑
tyyppistä, jolloin keskeistä on sopeutumisen,
uudelleen suuntautumisen ja sosiaalisen aktii‑
visuuden tukeminen (TAULUKKO 1).
Neuropsykologisesta kuntoutuksesta hyö‑
tyvät parhaiten potilaat, joilla on säilyneitä
kognition osa‑alueita. Alkuvaiheessa neglect
potilas ei välämää tiedosta sairauaan,
varsinkaan kognitiivisia oireita, ja tällöin
myös potilaan kuntoutusmotivaatio voi olla
puueellinen. Kuntoutuksen jatkuessa poti‑
laan oiretiedostus yleensä kohenee, mikä on
edellytyksenä kuntoutuksesta hyötymiselle.
Tavoieet asetetaan potilaan ja hänen läheis‑
tensä tarpeet huomioiden, ja niiden tulee liit‑
tyä merkityksellisiin toimintoihin, kuten lu‑
kemisen helpoumiseen tai kotiympäristössä
liikkumisen turvallisuuteen.
Myös läheisten ohjaus ja tukeminen ovat
osa onnistunua neuropsykologista kuntou‑
tuskokonaisuua (Ting ym. 2011). Usein
keskivaikeasta tai vaikeasta neglect‑oireesta
kärsivä potilas kykenee asumaan kotona omai‑
sen avustamana, ja tällöin ulkopuolinen tuki
omaiselle on erityisen tärkeää.
Neglect‑potilaan kuntoutuksen sisältöön
ja kestoon vaikuaa neuropsykologinen ko‑
konaisoirekuva. Muistiongelmat pitkiävät
kuntoutumista, sillä oppiminen ja taitojen
siirtyminen osaksi arkea on tällöin hitaampaa.
Vireystilan häiriöt puolestaan lyhentävät kun‑
toutusistuntojen kestoa. Tarkkaavuuden ja toi‑
minnanohjauksen ongelmien vuoksi tarvitaan
ulkopuolista ohjausta ja kontrollointia erityi
sesti alkuvaiheessa. Tunnetilojen muutokset
vaikeuavat sosiaalisissa tilanteissa selviyty‑
mistä, joten niiden käsiely on olennaista. Vai‑
keat masennusoireet heikentävät edellytyksiä
hyötyä aktiivisesta kognitiivisesta harjoielus‑
ta, ja tällöin tarkoituksenmukaisinta on keskit‑
tyä ensisijaisesti mielialan kohentamiseen.
Neglect-oire aivoverenkierron häiriön jälkeen – potilaan neuropsykologinen kuntoutus
508
TAULUKKO 1.
Neuropsykologisen tutkimuksen ja kuntoutuksen ajoittaminen keskivaikeassa tai vaikeassa neglectissä.
Viitteellinen
ajankohta
Toimenpiteet Tavoitteet Potilaan edellytykset
Välitön akuutti-
vaihe
(< 1 kk)
Orientoiva neuropsykologi-
nen tutkimus
Yleensä neuropsykologinen
kuntoutus ei ole vielä ajan-
kohtaista
Kuntouttava hoitotyö ja
päivittäis toimintojen har-
joittelu
Neglect-oireen ja siihen liit-
tyvien kognitiivisten liitän-
näisoireiden toteaminen
Kotikuntoisuusarvio
Tarvittaessa työ- ja ajokyvyn
arviointi
Kuntoutustarpeen arviointi
Vireystila ja voimavarat riitet-
tävä vähintään 30 minuuttia
kestävään työskentelyyn
Ei akuuttia voimakasta kipu-
tilaa
Välittömän
akuutti vaiheen
jälkeen
(1–3 kk)
Neuropsykologisen kuntou-
tuksen aloittaminen
Moniammatillinen laitoskun-
toutus
Hoitoisuuden väheneminen
Arjen toimintakyvyn palau-
tumisen ja oiretiedostuksen
tukeminen
Tiedon antaminen
Supportio
Kognitiiviset harjoitteet
Omaisen ja potilaan ohjaus
Vähintään orastava oiretiedos-
tus ja adekvaatti orientaatio
Motivoituminen ja yhteistyö-
halukkuus
Riittävästi säilyneitä kognition
osa-alueita
Riittävät voimavarat ja kyky
omaksua uutta
Ei etenevää aivosairautta
Avohoito tai
laitos kuntoutus
(3–6 kk)
Siirtyminen laitoskuntou-
tusjaksolta laitoshoitoon tai
avokuntoutukseen
Itsenäisen toimintakyvyn ja
mahdollisesti työhön paluun
tukeminen
Kompensaatiokeinojen ke-
hittäminen
Arjen hallinnan ja siihen
liittyvien aktiviteettien tu-
keminen
Kriisin käsittely
Omaisten tuki ja ohjaus
Vertaistuki
Motivoituminen ja yhteistyö-
halukkuus
Riittävät voimavarat
Avokuntoutus
(6–24 kk)
Neuropsykologisen seuranta-
tutkimuksen perusteella py-
syvän työkyvyttömyyden to-
teaminen tai työhön paluun
edellytysten toteaminen ja
työhön paluun suunnittelu
Avokuntoutuksen
jatkaminen
Ylläpitävä kuntoutus, ajan
myötä harvajaksoisemmin
Työhön paluun tukeminen,
tarvittaessa neuropsykologi-
nen seuranta työelämässä
Motivoituminen ja yhteistyö-
halukkuus
Spesiset neuropsykologiset
kuntoutusmenetelmät ja
kuntoutuksen vaikuttavuus
Neglectistä kuntouamiseen on kehitey
enemmän välineitä ja menetelmiä kuin min‑
kään muun neuropsykologisen oireen (Luau‑
ym. 2006, Kerkho ja Schenk 2012). Näi‑
den menetelmien vaikuavuua on käsitelty
useissa katsausartikkeleissa (Cappa ym. 2005,
Luauté ym. 2006, Cicerone ym. 2011, Kore
ja Hillis 2011, Ting ym. 2011, Kerkho ja
Schenk 2012). TAULUKOSSA 2 esitellään kun‑
toutusmuodot, joista on saatu eniten tutki‑
musnäyöä.
Visuaalinen etsintäharjoielu on tutkituin
ja käytetyin kuntoutusmenetelmä (KUVA). Sii‑
nä etsitään, merkitään, nimetään tai kuvaillaan
kohdeärsykkeitä erikokoisilta alueilta. Etsintää
voidaan vihjeistää vasemmassa havaintoken‑
tässä väri‑, ääni‑ tai valomerkkien avulla ja vai‑
keuaa häiriöärsykkeillä. Visuaaliseen etsin‑
KATSAUS
M. Jehkonen ym.
509
Neglect-oire aivoverenkierron häiriön jälkeen – potilaan neuropsykologinen kuntoutus
täharjoieluun kannaaa yhdistää vasemman
raajan aktivointia tai sensorista stimulaatiota
(Cicerone ym. 2011) taikka harjoieita, jotka
sisältävät lukemista, kuvien kopiointia ja ku‑
vailua (Cappa ym. 2005). Esimerkiksi vi suaa‑
lista etsintää ja niskalihasstimulaatiota sisältä‑
vän yhdistelmähoidon jälkeen potilaat kyke‑
nivät sujuvammin kuroamaan ja tarumaan
esineisiin. Myös pukeutuminen ja siirtyminen
vuoteeseen tai pyörätuoliin onnistui aiempaa
paremmin (Schindler ym. 2002). Vasemman
puolen raajojen aktivointi, passiivinen liikut‑
taminen tai halvauspotilailla elektroninen
ärsytys vetää huomiota kohti vasenta havain‑
tokenää. Sensorinen stimulaatio helpoaa
oireita vain lyhytaikaisesti (Cappa ym. 2005,
Luauté ym. 2006).
Prismalinssien päiviäisellä käytöllä on
onnistuu kohentamaan arjen toimintakykyä
suhteellisen pysyvästi jo muutaman viikon
harjoielun jälkeen (Ting ym. 2011). Mene‑
telmä sopii myös oireensa huonosti tiedosta‑
ville tai kuntoutukseen heikosti motivoitu
neille potilaille. Kuntoutus prismalinsseillä ei
kuitenkaan ole tehokasta, jos potilaalla on nä‑
kökenäpuutos tai sensomotorista oppimista
vaikeuava päälakilohkon vaurio (Newport ja
Schenk 2012).
Virtuaaliteknologian hyödyntämises on
alustavia kokeiluja neglect‑diagnostiikassa ja
KUVA .
Esimerkkejä visuaalisista etsintäharjoituksista. A) kohdeärsykkeet riveittäin aseteltuina ja B) kohde-
ärsykkeet satunnaisesti aseteltuina.
YSKORPESTLJNVJSRNTOHJSAMTISKPTNEOFLFUJDFLYH
EIFSLJVLTIDGANTFGOMKPDZARLNMBSAJNDRGSHFLKP
ASHDFSJHPHEGKGJVOXCLTSOLDXAWOKWPGHDWBLID
PJBLFKLJWDFJBIAHVJSUHLRGINSBDJASIBWLGKHSUND
NFMSODRJLSNFPHSALTEKVWPMGNULJOHLANGJOIPKG
KDPAVBHSOLDJALSUJGTNSDHLKAFHLRBNEPNGHJNAL
YLIVIIVAA KAIKKI K JA P -KIRJAIMET
Yliviivaa kaikki K- ja P-kirjaimet
J L P R K E
K P
P M S I A K O P
I S
K E P V U P E R K
K K U
L H A L O T I
P P
T R L K Y M F A
P Y P K
O K S R L K
K P V P
YLIVIVAA KAIKKI K JA P -KIRJAIMET
Yliviivaa kaikki K- ja P-kirjaimet
A
B
510
TAULUKKO 2.
Visuaaliseen neglectiin tarkoitetut kuntoutusmenetelmät, joista on saatu eniten tutkimusnäyttöä.
Menetelmä Kuvaus Kesto Kohentuminen Tulosten
pysyvyys
Näytön
vahvuus
Visuaali-
nen etsintä-
harjoittelu
Katseen tahdonalainen
kohdentaminen ym-
päristön vasemmalle
puolelle
4–10vk,
vähintään
40t
Lukeminen, kirjoittaminen,
päivittäinen toimintakyky
ja pyörätuolilla liikkuminen
Ei seuran-
taa tai
1–12kk
5
Prismalins sien
käyttö
Näkökenttä vääristyy
oikealle 10–20º. Visuo-
motorinen adaptaatio
siirtää toiminnan keski-
linjasta vasemmalle
Vähintään
10 kertaa,
2 x tai
20min/
vrk 2vk:n
ajan
Lukeminen, kirjoittami-
nen, päivittäinen toimin-
takyky ja pyörätuolilla liik-
kuminen sekä tunto aistiin
liittyvät neglect-oireet
Ei seuran-
taa tai
1vrk –
6kk
4–5
Raaja-aktivaatio Vasemman käden liik-
keet kääntävät huomio-
ta vasemmalle
2–12vk Motorinen toimintakyky
ja lukeminen, mahdolli-
sesti yleistymistä päivittäi-
seen toimintakykyyn
Sairaalassaoloajan lyhe-
neminen
9 vrk –
1,5v,
motorisen
toimin-
nan osal-
ta 2v
4–5
Palautteen anto
videotallenteen
avulla
Käydään läpi potilaan
suorituksia videolta
2–4vk Kotiaskareiden tekeminen 8–9vk 3
Oikean silmän
tai näkökentän
peittäminen
Silmänliikkeet saadaan
painottumaan vasem-
malle
3kk:n
ajan,
12t/vrk
Päivittäinen toimintakyky
ja lukeminen
Ei seuran-
taa
3
Aististimulaatio
(vestibulaarinen,
OKS, NMV, me-
kaaninen varta-
lon kierto)
Pään tai katseen suunta
saadaan palautumaan
keskilinjaan ja siitä va-
semmalle häiritsemällä
asento tuntoa
5–45
min/vrk,
2–5vk:n
ajan
Lukeminen, asento, kuulo-
ja tuntoalueen neglect,
kehonkuva, oiretiedostus
ja päivittäistoiminnot
10–60
min,
OKS: 2vk,
NMV:
2kk
2
OKS = optokineettinen stimulaatio, NMV = niskalihasstimulointi
‑kuntoutuksessa. Potilaan liikkumista ja toi‑
mintaa voidaan arvioida ja harjoiaa 3D‑ky‑
pärillä (head mounted display, HMD) esitet‑
tävissä virtuaaliympäristöissä. Neglect‑potilaat
huomioivat heikommin virtuaaliympäristöjen
vasenta puolta samoin kuin luonnollisissa ym‑
päristöissä. Virtuaalisin arviointimenetelmin
neglectiä pystytään diagnosoimaan tarkemmin
kuin tavanomaisten kynä‑paperitestien avulla
(Tsirlin ym. 2009). Kypäriin on mahdollista
kytkeä silmänliikekamera, tila ääni kuulokkeet
tai haptisia lisälaieita, jolloin voidaan keskit‑
tyä kuulo‑ tai tuntoaistin alueilla ilmeneviin
neglect‑oireisiin. Merkiävä etu on, eä si‑
muloitavat ympäristöt saadaan muistuamaan
potilaan elinympäristöä, jolloin taitojen kehit‑
tyminen näkyy myös arjessa (Katz ym. 2005).
Suomessa virtuaalitekniikkaa ei toistaiseksi
ole käytössä, vaan pääasiassa kuntoutus toteu‑
tetaan tietokoneavusteisesti. Tietokonehar‑
joielu vaatii aina kuntouajan läsnäolon ja
palaueen, sillä pelkkä itsenäinen harjoielu
ei ole tehokasta (Cicerone ym. 2011).
Kaikki kognitiivinen työskentely vaatii hy
vää tarkkaavuua ja vireystilaa. Neglectin yh‑
teydessä tarkkaavuuden ja vireystilan häiriöt
ovat yleisiä, ja niitä kuntouamalla voidaan
vähentää myös huomioimaomuusoireita
(Cappa ym. 2005). Käytännössä vireystilaa
ja kohdenneua tarkkaavuua pidetään yl
”heräelemällä” kuntoutujaa säännöllisin vä‑
liajoin anneavilla ääniärsykkeillä. Tavoite
on, eä kuntoutuksen myötä systemaainen
heräely ja tietoinen keskiyminen tulevat
potilaan sisäiseksi tavaksi (Robertson ym.
1998). Neglect‑potilaiden tarkkaavuuden pa‑
rantamiseen on kokeiltu myös dopamiini‑ ja
noradrenaliiniagonisteja. Aineistot ovat kui‑
KATSAUS
M. Jehkonen ym.
511
tenkin toistaiseksi olleet pieniä. Osa potilaista
on hyötynyt lääkityksestä, mua osalla ei ole
ilmennyt muutosta oirekuvassa tai se on jopa
pahentunut (Luauté ym. 2006).
Neglectiin yleisesti liiyvät oiretiedostuk‑
sen puueet heikentävät kuntoutuksen tulok‑
sellisuua. Jo se, eä potilas näkee omaa toi‑
mintaansa videolta, kohentaa suoriutumista
kotiaskareissa ja lieventää raajahalvaukseen
liiyvää anosognosiaa (Luauté ym. 2006, Fo‑
topoulou ym. 2009). Kaikessa harjoielussa
sanallinen, taktiilinen tai motorinen palaute
on hyödyksi.
Neglect‑potilaan kuntoutuksen vaikua‑
vuuden arvioiminen on vaikeaa, koska vai‑
kutusta arjen toimintakykyyn ja tulosten
pysyvyyä ei ole tutkiu riiävästi ja koska
tutkitut menetelmät ovat monenkirjavia ja
niiden vertailtavuus heikkoa. Lisäksi kyse on
heterogeenisesta oirekuvasta, sillä jo visuaali‑
nen neglect voidaan jakaa muun muassa parie‑
taaliseen, frontaaliseen ja cingulumin alueen
neglectiin (Ting ym. 2011). Julkaisuissa tämä
jaoelu tuodaan harvoin ilmi.
Vaikka toistaiseksi ei ole konsensusta min‑
kään yksiäisen kuntoutusmenetelmän eh‑
doomasta paremmuudesta muihin nähden,
voidaan neglect‑potilaan kuntoutusmuodoille
määritellä yhteiset raamit. Hyödyllinen kog‑
nitiivinen harjoielu on monipuolista, inten‑
siivistä ja tarpeeksi pitkäkestoista. Sen tulee
myös edetä johdonmukaisesti ja kohdentua
oireeseen (Antonucci ym. 1995, Paolucci
ym. 1996, Pizzamiglio ym. 2006, Rohling ym.
2009). Esimerkiksi Pizzamiglion ym. (2006)
kuntoutusmallissa potilas saa kuntoutusta
viitenä päivänä viikossa tunnin kerrallaan vä‑
hintään kahdeksan peräkkäisen viikon ajan.
Kuntoutustapaamisten yhteydessä suoritetaan
systemaaisesti vaikeutuvia visuaalisen etsin‑
nän, lukemisen, kirjoiamisen, kopioinnin ja
kuvien analysoinnin tehtäviä. Todennäköisesti
menetelmät toimivat paremmin yhdistelmänä
kuin yksinään (Cicerone ym. 2011, Kore ja
Hillis 2011, Kerkho ja Schenk 2012).
Tutkimustiedon karuessa selvinnee, mil‑
laiset menetelmät hyödyävät eniten neglect‑
kuntoutujia prosessin eri vaiheissa ja erityyp‑
pisten aivovaurioiden yhteydessä. Kuntou‑
tuksen suunnielu on hyvä aloiaa kuntou‑
tuskokeilulla. Riiävän tiheä kuntoutus on
käytännössä mahdollista yleensä vain moni‑
ammatillisessa laitoskuntoutuksessa, joka on
havaiu tehokkaaksi vaikeiden ja keskivaikei‑
den aivoverenkierron häiriöiden jälkitiloissa
(Kalska ja Poutiainen 2011).
Lopuksi
Neglect on yleinen oirekuva. Siitä kärsivät po‑
tilaat ovat kuitenkin hyvin kuntouteavissa,
ja vaikuavuustutkimusta tehdään runsaasti.
Menetelmien kehitystyö rikastuu myös ta‑
paustutkimuksista, vaikka ne eivät laajoissa
katsauksissa saakaan painoarvoa. Kuntoutuk‑
sen vaikuavuua ei voi tutkia tieteellisen
ihanteen mukaisessa kaksoissokkoutetussa
asetelmassa. Tulevaisuudessa vaurion tarkka
paikantaminen ja eri menetelmien vaikutus‑
mekanismien tuntemus tulee tehostamaan
kuntoutuksen oikeaa kohdentamista.
YDINASIAT
88Neglect8 eli8 huomiottajääminen8 ennustaa8 heikkoa8
toimintakyvyn8palautumista8 aivoverenkierron8 häi-
riön8jälkeen.
88Neuropsykologisesta8kuntoutuksesta8hyötyvät8neg-
lect-potilaat,8 joilla8 on8 riittävästi8 säilyneitä8 kogni-
tion8osa-alueita,8joilla8on8 vähintään8orastava8oire-
tiedostus8ja8joilla8ei8ole8vaikeita8masennusoireita.
88Tehokkaimmillaan8 neuropsykologinen8 kuntoutus8
alkaa8 heti8 päivittäisenä8 fyysisen8 tilan8 salliessa,8
mutta8 myös8 myöhemmin8 aloitetusta8 kuntoutuk-
sesta8on8hyötyä.
88Hyviä8 kuntoutumistuloksia8 on8 saatu8 visuaalisen8
etsinnän8 harjoittelusta,8 prismalinssien8 käytöstä,8
vaurioon8nähden8vastakkaisen8puolen8raajan8akti-
voinnista8ja8systemaattisesta8palautteen8annosta.
88Neglect-potilaan8 neuropsykologisessa8 kuntoutuk-
sessa8keskeisimpiä8tekijöitä8ovat8intensiivisyys,8sys-
temaattisuus8ja8kokonaisvaltainen8kuntoutusote.
Neglect-oire aivoverenkierron häiriön jälkeen – potilaan neuropsykologinen kuntoutus
512
* * *
Kiitämme PsM Mari Nurmea, joka oli mukana työstämässä katsauksen alkuvaihetta.
MERVI JEHKONEN, PsT, neuropsykologian dosentti
Tampereen yliopisto, psykologia
AINO YLIRANTA, PsM, psykologi
Lapin keskussairaala, neurologian klinikka
SUSANNA RASIMUS, PsM, psykologi
Tampereen yliopistollinen sairaala, neuroalat ja kuntoutus
TIIA SAUNAMÄKI, PsT, neuropsykologian erikoispsykologi
Tampereen yliopistollinen sairaala, neuroalat ja kuntoutus
SIDONNAISUUDET
Mervi Jehkonen: Ei sidonnaisuuksia
Aino Yliranta: Ei sidonnaisuuksia
Susanna Rasimus: Ei sidonnaisuuksia
Tiia Saunamäki: Ei sidonnaisuuksia
Summary
Neglect rehabilitation after stroke
Neglect is a common neuropsychological disorder after right hemisphere stroke. Neglect
worsens the prognosis of functional recovery but responds well to targeted neuropsychological
rehabilitation. Several methods for rehabilitation have been developed and research to-date lends
best support to visual scanning training, prism adaptation, limb activation and feedback training.
Core features of effective neglect rehabilitation include early initiation, daily held sessions at acute
and subacute stages, increasing awareness of decit and considering the psychosocial status of the
patient as well as that of the family.
KIRJALLISUUTTA
• Aivoinfarkti. Käypä hoito -suositus.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin
ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n
asettama työryhmä. Helsinki: Suomalai-
nen Lääkäriseura Duodecim 2006 [päivi-
tetty 11.1.2011]. www.kaypahoito.
• Antonucci G, Guarlia C, Judica A, ym.
Effectiveness of neglect rehabilitation
in a randomized group study. J Clin Exp
Neuropsychol 1995;17:383–9.
• Cappa SF, Benke T, Clarke S, Rossi
B, Stemmer B, van Heugten CM. EFNS
guidelines on cognitive rehabilitation:
report of an EFNS task force. Eur J Neu-
rol 2005;12:665–80.
• Cherney LR, Halper AS, Kwasnica
CM, Harvey LR, Zhang M. Recovery of
functional status after right hemi-
sphere stroke: relationship with uni-
lateral neglect. Arch Phys Med Rehabil
2001;82:322–8.
• Cicerone KD, Langenbahn DM, Braden
C, ym. Evidence-based cognitive rehabili-
tation: updated review of the literature
from 2003 through 2008. Arch Phys Med
Rehabil 2011;92:519–30.
• Farné A, Buxbaum LJ, Ferraro M, ym.
Patterns of spontaneous recovery of
neglect and associated disorders in acute
right brain-damaged patients. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2004;75:1401–10.
• Fotopoulou A, Rudd A, Holmes P, Ko-
pelman M. Self-observation reinstates
motor awareness in anosognosia for
hemiplegia. Neuropsychologia 2009;47:
1256–60.
• Heilman KM, Valenstein E, Watson RT.
The neglect syndrome. Kirjassa: Vinken
PJ, Bruyn GW, Klawas HL, toim. Hand-
book of clinical neurology 45. Amster-
dam: Elseviere Science Publishers 1985,
s. 152–83.
• Jehkonen M. The role of visual neglect
and anosognosias in functional recovery
after right hemisphere stroke. Väitös-
kirja. Tampereen yliopisto 2002.
• Jehkonen M, Kettunen JE, Laihosalo
M, Saunamäki T. Oikean aivopuoliskon
verenkiertohäiriön jälkeen esiintyvä neg-
lect-oire. Duodecim 2007(a);123:1718–
24.
• Jehkonen M, Laihosalo M, Kettunen
J. Anosognosia after stroke: assessment,
occurence, subtypes and impact on func-
tional outcome reviewed. Acta Neurol
Scand 2006;114:293–306.
• Jehkonen M, Laihosalo M, Koivisto
AM, Dastidar P, Ahonen JP. Fluctuation
in spontaneous recovery of left visual
neglect: a 1-year follow-up. Eur Neurol
2007(b);58:210–4.
• Kalska H, Poutiainen E. Neuropsykolo-
ginen kuntoutus. Kirjassa: Juva K, Hublin
C, Kalska H, Korkeila J, Sainio M, Tani P,
Vataja R, toim. Kliininen neuropsykiatria.
Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011,
s. 398–403.
• Katz N, Ring H, Naveh Y, ym. Inter-
active virtual environment training for
safe street crossing of right hemisphere
stroke patients with unilateral spatial
neglect. Disabil Rehabil 2005;27:1235–
43.
• Kerkhoff G, Schenk T. Rehabilitation
KATSAUS
M. Jehkonen ym.
513
of neglect: an update. Neuropsychologia
2012;50:1072–9.
• Kortte KB, Hillis AE. Recent trends in
rehabilitation interventions for visual
neglect and anosognosia for hemiplegia
following right hemisphere stroke. Fu-
ture Neurol 2011;6:33–43.
• Kotila M, Niemi M, Laaksonen R. Four-
year prognosis of stroke patients with
visuospatial inattention. Scand J Rehabil
Med 1986;18:177–9.
• Luauté J, Halligan P, Rode G, Rossetti
Y, Boisson D. Visuo-spatial neglect: a
systematic review of current interven-
tions and their effectiveness. Neurosci
Biobehav Rev 2006;30:961–82.
• Newport R, Schenk T. Prisms and
neglect: what have we learned? Neuro-
psychologia 2012;50:1080–91.
• Paolucci S, Antonucci G, Guarlia C,
Magnotti L, Pizzamiglio L, Zoccolotti P.
Facilitatory effect of neglect rehabilita-
tion on the recovery of left hemiplegic
stroke patients: a cross-over study. J Neu-
rol 1996;243:308–14.
• Pizzamiglio L, Guariglia C, Antonucci
G, Zoloccotti P. Development of a reha-
bilitative program for unilateral neglect.
Restor Neurol Neurosci 2006;24:337–45.
• Robertson IH, Halligan PW. Clinical
presentation of spatial neglect. Kirjassa:
Robertson IH, Halligan PW. Spatial ne-
glect: a clinical handbook for diagnosis
and treatment. Hove: Psychology Press
1999, s. 1–34.
• Robertson IH, Tegner R, Tham K, Lo
A, Nimmo-Smith I. Sustained attention
training for unilateral neglect: theoreti-
cal and rehabilitation implications. J Clin
Exp Neuropsychol 1998;17:416–30.
• Rohling ML, Faust ME, Beverly B,
Demakis G. Effectiveness of cognitive
rehabilitation following acquired brain
injury: a meta-analytic re-examination of
Cicerone et al.’s (2000, 2005) systematic
reviews. Neuropsychol 2009;23:20–39.
• Schindler I, Kerkhoff G, Karnath HO,
Keller I, Goldenberg G. Neck muscle
vibration induces lasting recovery in
spatial neglect. J Neurol Neurosurg Psy-
chiatry 2002;73:412–9.
• Ting DS, Pollock A, Dutton GN, ym.
Visual neglect following stroke: current
concepts and future focus. Surv Ophthal-
mol 2011;56:114–34.
• Tsirlin I, Dupierrix E, Chokron S, Co-
quillart S, Ohlmann T. Uses of virtual
reality for diagnosis, rehabilitation and
study of unilateral spatial neglect: re-
view and analysis. Cyberpsychol Behav
2009;12:175–81.
ResearchGate has not been able to resolve any citations for this publication.
Article
Full-text available
Spatial neglect is a characteristic sign of damage to the right hemisphere and is typically characterized by a failure to respond to stimuli on the left side. With about a third of stroke victims showing initial signs of neglect, it is a frequent but also one of the most disabling neurological syndromes. Despite partial recovery in the first months after stroke one third of these patients remain severely disabled in all daily activities, have a poor rehabilitation outcome and therefore require specific treatment. The last decades have seen an intensive search for novel, more effective treatments for this debilitating disorder. An impressive range of techniques to treat neglect has been developed in recent years. Here, we describe those techniques, review their efficacy and identify gaps in the current research on neglect therapy.
Article
Full-text available
This article highlights the most recent findings regarding the rehabilitation interventions for the syndromes of visual neglect and anosognosia for hemiplegia that occur following right hemisphere stroke. We review papers published in the past 4 years pertaining to therapeutic approaches for these two syndromes in order to identify the trends in the development of effective interventions. Overall, it appears well recognized that visual neglect syndromes and awareness syndromes frequently co-occur and both include complex, multifaceted impairments leading to significant difficulties in daily life functioning following stroke. Thus, the interventions for these syndromes must be multifaceted in order to address the complex interplay of cognitive-behavioral-emotional components. There appears to be a trend for using combination therapeutic interventions that address these components.
Article
Full-text available
Visual neglect is a common, yet frequently overlooked, neurological disorder following stroke characterized by a deficit in attention and appreciation of stimuli on the contralesional side of the body. It has a profound functional impact on affected individuals. A assessment and management of this condition are hindered, however, by the lack of professional awareness and clinical guidelines. Recent evidence suggests that the underlying deficit in visual attention is due to a disrupted internalized representation of the outer world rather than a disorder of sensory inputs. Dysfunction of the cortical domains and white-matter tracts, as well as inter-hemispheric imbalance, have been implicated in the various manifestations of visual neglect. Optimal diagnosis requires careful history-taking from the patient, family, and friends, in addition to clinical assessment with the line bisection test, the star cancellation test, and the Catherine Bergego Scale. Early recognition and prompt rehabilitation employing a multidisciplinary approach is desirable. Although no treatment has been definitively shown to be of benefit, those with promise include prism adaptation, visual scanning therapy, and virtual reality-based techniques. Further high quality research to seek optimum short- and long-term rehabilitative strategies for visual neglect is required.
Article
Full-text available
The present study provides a meta-analysis of cognitive rehabilitation literature (K = 115, N = 2,014) that was originally reviewed by K. D. Cicerone et al. (2000, 2005) for the purpose of providing evidence-based practice guidelines for persons with acquired brain injury. The analysis yielded a small treatment effect size (ES = .30, d(+) statistic) directly attributable to cognitive rehabilitation. A larger treatment effect (ES = .71) was found for single-group pretest to posttest outcomes; however, modest improvement was observed for nontreatment control groups as well (ES = .41). Correction for this effect, which was not attributable to cognitive treatments, resulted in the small, but significant, overall estimate. Treatment effects were moderated by cognitive domain treated, time postinjury, type of brain injury, and age. The meta-analysis revealed sufficient evidence for the effectiveness of attention training after traumatic brain injury and of language and visuospatial training for aphasia and neglect syndromes after stroke. Results provide important quantitative documentation of effective treatments, complementing recent systematic reviews. Findings also highlight gaps in the scientific evidence supporting cognitive rehabilitation, thereby indicating future research directions.
Article
Full-text available
Many studies have shown a co-variation of unilateral neglect with nonlateralised attentional functions. Recently, Posner has argued that there are two separate neural systems that influence the posterior attentional system which is presumed to be impaired in unilateral neglect, namely, the posterior system itself (located partly in the inferior parietal lobules) as well as a secondary modulatory sustained attention or vigilance system. This latter system is linked to the nor-epinephrine system, which is known to be more strongly represented in the right compared to the left hemisphere of the brain. If this hypothesis is true, then unilateral neglect should be improved by increasing activation of the sustained attention system. Eight patients suffering from chronic left unilateral neglect were trained to sustain their attention by a self-alerting procedure partially derived from Meichenbaum's self-instructional methods. Using a multiple-baseline-by-function design, as well as multiple-baseline-by-subject designs, statistically significant improvements in unilateral neglect as well in sustained attention were found following onset of sustained attention training, without corresponding improvements in control measures. Theoretical implications for the attentional underpinnings of unilateral neglect are discussed, as well as the rehabilitation implications of this training procedure.
Article
Objective: To evaluate relationships between unilateral spatial neglect and both overall and cognitive-communicative functional outcomes in patients with right hemisphere stroke. Design: Assessment of overall and cognitive-communicative function was conducted on admission to acute rehabilitation, at discharge, and at 3-month follow-up. Setting: Urban, acute inpatient rehabilitation facility. Patients: Fifty-two consecutive admissions of adult right-handed patients with a single, right hemispheric stroke, confirmed by computed tomography scan. Main outcome measures: The FIM instrument and reading comprehension and written expression items of the Rehabilitation Institute of Chicago Functional Assessment Scale(R). Results: Patients made significant functional gains between admission and discharge, and between discharge and follow-up on the FIM. Severity of neglect was correlated with total, motor, and cognitive FIM scores at admission, discharge, and follow-up. Subjects with neglect had significantly more days from onset to admission and a longer length of rehabilitation stay than subjects without neglect. FIM outcomes were significantly different for subject groups with more severe neglect. Both the presence of neglect and its severity were significantly related to functional outcomes for reading and writing. Conclusions: Patients with neglect show reduced overall and cognitive-communicative functional performance and outcome than patients without neglect. Further studies are needed to explore causal relationships between these factors.
Article
Since Rossetti et al. (1998) reported that prism adaptation (PA) can lead to a substantial reduction of neglect symptoms PA has become a hot topic in neglect-research. More than 280 articles have been published in this area. Not all of those studies investigated the therapeutic potential of this technique, many studies examined the responsiveness to PA as a way to subdivide neglect into separate subsyndromes, other studies focussed on the process of PA itself in an effort to illuminate its underlying neurobiological mechanisms. In this article we will review research in all of these three areas to determine whether and to what extent research on PA in neglect patients has fulfilled its promise as a new way to improve the treatment of neglect, enhance our understanding of this complex syndrome and provide new insights into the neurobiology of sensorimotor learning.
Article
We report a patient with severe anosognosia for hemiplegia, who recovered instantly and permanently when viewing herself in a video replay. We believe the observed dramatic reinstatement of the patient's awareness related to her self-observation 'from the outside' (3rd person perspective) and 'off-line' (at a time later than the actual attempt to execute a movement); her anosognosia had been unaltered when she observed her plegic arm in her ipsilateral visual field (self-observation from a 1st-person perspective and 'on-line'). To our knowledge, the role of self-observation in videos or mirrors has not being assessed in AHP to date. Our study provides preliminary evidence that, when right hemisphere damage impairs the ability to update one's body representation, judgements relying on 3rd-person and off-line self-observation may be spared in some patients and may facilitate 1st person awareness.
Article
The four-year prognosis of patients with visuospatial inattention in a stroke register (altogether 255 patients) was studied. Sixty-six surviving patients under the age of 65 were examined neurologically and neuropsychologically after 3 months and 1 year from stroke. Fifty-two of these 66 patients were still reexamined after 4 years from onset. Twelve patients with ischaemic brain infarction had visuospatial inattention: 7 had a clear-cut and contralateral neglect and 5 had milder and less lateralized inattention. The recovery of these 12 patients was poorer in ADL than the other 54 patients. Even when hemiparesis was taken into account, the difference still existed in ADL. The recovery of the 7 neglect patients was poorer than that of the 5 inattention patients. During the follow-up the visuospatial neglect persisted in all 7 cases and the visuospatial inattention disappeared in only one case.