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„Parodontologisch-implantologische Therapie bei einer Patientin mit generalisierter schwerer Parodontitis“

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Parodontologie 2011;22(1):49-59
Snjezana Pohl
Dr. med. (Univ. Zagreb)
Dr. med. dent.
Poliklinika Rident
Franje ýandeka 39
51000 Rijeka
Achim Herrmann
Dr. med. Dr. med. dent.
Praxisklinik für MKG und
Oralchirurgie
Possenhofenerstr. 9
82319 Starnberg
Darije Planþak
Prof. Dr. med. dent.
Zahnmedizinische Universität
Zagreb
Trg maršala Tita 14
10002 Zagreb
Bitte richten Sie Ihre
Korrespondenz an
Frau Dr. Dr. Snjezana Pohl:
E-Mail: snjezana.pohl@
rident.hr
Manuskript
Eingang: 22.03.2010
Annahme: 11.08.2010
Snjezana Pohl, Achim Herrmann, Darije Planþak
Parodontologisch-implantologische Therapie
bei einer Patientin mit generalisierter schwerer
chronischer Parodontitis
INDIZES Parodontologisch-implantologische Therapie, regenerative parodontale Therapie,
orthodontische Extrusion
Einleitung
Ziele der Parodontaltherapie (PAR-Therapie) sind:
z Infektionsbekämpfung und Verhinderung einer
weiteren Erkrankungsprogression.
z Regeneration des zerstörten parodontalen Ge-
webes, wenn möglich.
z Erhaltung der natürlichen Zähne in einem gesun-
den, funktionellen, ästhetisch akzeptablen und
schmerzfreien Zustand1,2.
Die initiale antiinfektiöse Therapie und die unter-
stützende Phase der Parodontitistherapie (PAR-
Therapie) haben an Bedeutung gewonnen. Par-
odontalchirurgie (PAR-Chirurgie) wird selektiv an
den Parodontien mit persistierenden Sondierungstie-
fen nach antiinfektiöser Therapie beziehungsweise
gezielt an Stellen mit fortschreitendem Attachment-
verlust, trotz unterstützender Parodontitistherapie
(UPT), durchgeführt3,4.
Eine der Indikationen für die regenerative Chi-
rurgie ist der infraalveoläre Knochendefekt5. Die
Therapie mit Schmelzmatrixproteinen (SMP) hat
heutzutage einen festen Platz in der Praxis6. Der
mit SMP erzielte Gewinn des klinischen Attachments
kann mit dem, durch GTR-Verfahren (guided tissue
regeneration) gewonnenen Attachment verglichen
werden6,7,8. Ein größerer Attachmentgewinn wird
bei schmalen dreiwandigen Defekten mittels mikro-
chirurgischen Techniken erzielt9,10,11.
Zahlreiche Faktoren beeinflussen die Prognose
und damit die Entscheidungsfindung über die Er-
haltungswürdigkeit einzelner Zähne12,13. Falls der
parodontale Knochenabbau (insbesondere im ästhe-
Bei fortgeschrittenem Attachmentverlust muss auf der Basis mehrerer Parameter entschieden wer-
den, ob die Erhaltung eines Zahns oder die Entfernung und eventuell der Ersatz durch ein Implantat
die besseren Alternativen darstellen. Insbesondere im ästhetisch relevanten Bereich müssen verschie-
dene Therapien hinsichtlich der Möglichkeit des Gewebeerhalts und/oder -gewinns sowie das Risiko
eines Gewebeverlusts abgewogen werden. Bei dem hier dargestellten Patientenfall mit generalisierter
schwerer chronischer Parodontitis erfolgte nach einer antiinfektiösen Initialtherapie eine regenerative
Chirurgie am Zahn 15. Um ein ästhetisch akzeptables Ergebnis in Regio 11 zu erreichen, war ein
interdisziplinäres Vorgehen erforderlich. Hierfür wurde der Zahn zunächst langsam orthodontisch
extrudiert. Acht Wochen nach der Zahnentfernung, mit chirurgischer Weichgewebepräservation,
wurde ein Implantat in Kombination mit Knochenregeneration (guided bone regeneration = GBR)
und vaskularisiertem Bindegewebetransplantat eingesetzt.
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tischen Bereich) so weit fortgeschritten ist, dass chi-
rurgische Maßnahmen eine ungünstige ästhetische
Prognose haben und ein Zahnersatz über ein Implan-
tat angestrebt wird, sollen bei der Zahnentfernung
Maßnahmen für den Gewebeerhalt und -aufbau
durchgeführt werden. Hierfür stehen die chirurgi-
sche und prothetische „socket preservation“ oder
orthodontische Extrusion als alleinige Maßnahmen
oder in Kombination mit Bindegewebetransplanta-
ten (BGT) zur Verfügung14-18.
Falldarstellung
Eine 55-jährige Patientin, Nichtraucherin, mit un-
auffälliger Allgemeinanamnese, stellte sich am 29.
November 2004 zur Parodontitis-/Implantatbera-
tung vor. Anamnestisch war zu erfahren, dass eine
systemische Parodontitistherapie bisher nicht erfolgt
war und der Zahn 11 zweimal parodontalchirurgisch
behandelt wurde.
Befund
Es wurde eine gute Mundhygiene mit einem API
(Approximalraum-Plaque-Index) von 9 % und ei-
nem SBI (Zahnfleisch-Blutungs-Index) von 18 %
festgestellt. Der PSI (Parodontale Screening Index)
betrug im ersten bis dritten sowie im sechsten Sechs-
tanten Grad IV und im vierten und fünften Sechstan-
ten Grad III. Die Oberkieferfront war aufgefächert,
der Zahn 11 war über die Mittellinie verschoben und
rotiert (Abb. 1a bis c). Die Gingiva war lokal bläu-
lich-ödematös. Die Sondierung ergab, dass nur noch
periapikal und mesial der Wurzel 11 Knochen vor-
handen war. Der Zahn hatte einen Lockerungsgrad
III, bei Sondierung entleerte sich Pus. Am Zahn 11
distal bestand eine Rezession von 4 mm und am
a b c
$EEDELVFAusgangsbefund: Aufgefächerte Oberkieferfront, Zahn 11 ist einrotiert und über die Mittellinie verschoben.
a b
$EEDer Zahnfilm 11 zeigt die Aus-
gangssituation.
$EEDXQGEZahnfilm und klinische Situation an Zahn 15 zu Beginn der Therapie. Es ist eine große sagit-
tale Stufe im Frontzahnbereich sichtbar.
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Zahn 21 eine Rezession von 3 mm. Die Papille in-
terproximal 11/12 war Klasse 2 nach Nordland
und Tarnow19. Der Attachmentverlust am Zahn 11
betrug 13 mm. Die Sensibilitätsprobe war positiv.
Röntgenologisch zeigten sich sowohl ein horizonta-
ler Knochenabbau als auch vertikale Defekte entlang
der distalen Wurzelfläche des Zahns 11 (Abb. 2).
An dem Zahn 15, der als Brückenpfeiler fungierte,
bestand distal eine 10 mm tiefe vertikale Translu-
zenz (Abb. 3a). Die Sensibilitätsprobe war positiv.
Die 15 Jahre alte Brücke zeigte insuffiziente Ränder
(Abb.3b). Der im Dezember 2004 erhobene para-
dontale Status zeigte generalisiert fortgeschrittene
Attachmentverluste (Abb. 4).
Diagnose
Aufgrund des Befunds wurde eine generalisierte
schwere chronische Parodontitis diagnostiziert.
$EEParodontalsta-
tus vor Therapiebeginn
(Dezember 2004).
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Behandlungsplan
Die Patientin hatte eine mittlere Lachlinie und
wünschte sich eine ästhetisch ansprechende Lösung.
Es wurde entschieden, den Zahn 11 durch ein Im-
plantat zu ersetzen. Der Zahn 15 sollte mittels rege-
nerativer PAR-Chirurgie erhalten werden. Da die Pa-
tientin schon im Vorfeld eine antibiotische Therapie
ablehnte, wurde auf eine weiterführende mikrobio-
logische Untersuchung verzichtet. Die Behandlung
wurde in folgenden Schritten geplant:
z Systematische antiinfektiöse PAR-Therapie. Re-
gio 11 und 15 antimikrobielle photodynamische
Therapie (PDT) adjuvant zur mechanischen Rei-
nigung.
z Reevaluation I.
z Kieferorthopädische Ausformung des Zahn-
bogens mit langsamer Extrusion des Zahns 11.
Endodontische Behandlung des Zahns 11.
z Regenerative PAR-Chirurgie an Zahn 15.
z Retentionsphase Oberkieferfront.
z Entfernung des Zahns 11 mit Sofortimplantation
oder verzögerter Sofortimplantation.
z Reevaluation II.
z Prothetische Implantatversorgung Zahn 11.
Neue prothetische Versorgung Regio 15 bis 17.
z Unterstützende Parodontaltherapie (UPT).
Behandlungsverlauf
Bei einem API von 9 % und einem SBI von 18 %
wurde auf eine supragingivale Plaqueentfernung,
im Vorfeld der subgingivalen Instrumentierung,
verzichtet. Am 26. Januar 2005 erfolgte eine Full-
Mouth-Disinfection (FMD) unter Lokalanästhesie
und mit adjuvanter Chlorhexidin Anwendung an al-
len Zähnen, bis auf den Zahn 31. Voraussetzung für
eine orthodontische Bewegung parodontal geschä-
digter Zähne ist die Abwesenheit von Infektionen20.
Es wurde gezeigt, dass eine wiederholte Durchfüh-
rung der antimikrobiellen photodynamischen Thera-
pie (PDT) schnell zur Entzündungs reduktion führt21.
Die Zähne 11 und 15 wurden in zweiwöchentlichen
Abständen subgingival gereinigt und einer PDT un-
terzogen (Abb. 5). Bereits nach drei Sitzungen wurde
eine deutliche Reduktion der Entzündung erzielt. Be-
gleitend wurde der Zahn 11 endodontisch behan-
delt.
Im Rahmen der Reevaluation (12 Wochen nach
FMD) zeigte sich eine wesentliche Besserung der
par odontalen Situation (Abb. 6). Bei stabilen Entzün-
dungsparametern wurde entschieden, die korrektive
Phase mit regenerativer Chirurgie am Zahn 15 und
die langsame orthodontische Extrusion des Zahns
11 einzuleiten.
Die regenerative Chirurgie am Zahn 15 erfolgte
am 03. Juni 2005 unter Beibehaltung der vorhande-
nen Brücke (Abb. 7 und 8). Das Zwischenglied war
nicht ausladend und der größten Teils einwandige
Defekt konnte ohne Gewebetraumatisierung dar-
gestellt werden. Nach vollständiger Degranulation
wurde die Wurzel selektiv gereinigt, wobei die nicht
abzudeckende Wurzeloberfläche und die Anteile
des parodontalen Ligaments geschont wurden22. Es
folgte eine Konditionierung mit EDTA (Pref-Gel®,
Straumann, Basel, Schweiz) und die Applikation von
Schmelzmatrixproteinen (Emdogain®, Straumann,
Basel, Schweiz).
Da es sich um einen breiten Winkel (> 37˚) und
einen überwiegend einwandigen Knochendefekt
handelte, wurden autogene Knochenpartikel zur
Stabilisierung dazugegeben. Diese wurden vom
gleichseitigen Tuber mittels eines Bonescrapers ge-
wonnen23.
Die postoperative Nachsorge bestand aus einer
professionellen supragingivalen Plaqueentfernung
über einen Zeitraum von sechs Wochen in wöchent-
lichen Abständen. Bis zur vollständigen Stabilisierung
der gesamten parodontalen Situation erfolgte eine
selektive supra- und subgingivale Plaquekontrolle
in dreimonatigen Abständen24. Subgingival wurde
der Biofilm hartsubstanzschonend mittels Vector zer-
$EEPhotodynamische Therapie (PDT).
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$EEParodontale
Situation 12 Wochen
nach FMD.
$EEDefekt distal 15 dargestellt. 9 mm infraossäre Kom-
ponente, davon 6 mm einwandig.
$EEBei Emdogain Applikation wird peinlichst auf eine
blutfreie Wurzeloberfläche geachtet.
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stört25. Im distalen Bereich des Zahns 15 wurde jegli-
che subgingivale Instrumentierung für sechs Monate
vermieden. Die Röntgenkontrolle nach sechs Mona-
ten zeigte eine gute Defektauffüllung (Abb. 9).
Die zweite Reevaluation erfolgte am 10. Oktober
2005 (Abb. 10). Es konnten nur noch vereinzelt Son-
dierungstiefen > 3,5 mm festgestellt werden. Mit-
tels orthodontischer Therapie wurde der Frontzahn-
bogen ausgeformt und durch langsame Extrusion
des Zahns 11 Hart- und Weichgewebe gewonnen
$EEZweite Reeva-
luation: Kontinuierliche
Besserung der parodon-
talen Situation.
$EEZahnfilm 15
sechs Monate postope-
rativ: Gute Defektauf-
füllung, die Umrisse des
Defekts sind aber noch
deutlich sichtbar.
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(Abb. 11). Die aktive orthodontische Behandlung
betrug sechs und die Retentionsphase acht Monate.
Durch die Extrusion des Zahns wurde die Durchtritts-
stelle zudem schmaler (Abb. 12). Nun wurde der
Zahn 11 vorsichtig extrahiert (Abb. 13). Anschlie-
ßend erfolgte die chirurgische Weichgewebepräser-
vation mit einem Bindegewebetransplantat, das vom
Gaumen rechts entnommen wurde. Die Patientin
war einverstanden, dabei ein Reentry am Zahn 15
zur klinischen Visualisierung des Erfolgs und eine
Fotodokumentation durchführen zu lassen.
Zwei Monate danach (am 14.12.2006) erfolgte
das Setzen eines Standard Plus 4,1 x 12 mm Im-
plantats (Straumann, Basel, Schweiz) (Abb. 14). Der
Knochen wurde hierfür mittels eines Bonespreaders
gedehnt. Der dünne vestibuläre Knochen wurde im
Rahmen der Sandwich-Technik mit autogenem Kno-
chen, xenogenem Knochenersatzmaterial (Bio Oss®,
Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Schweiz) und
einer resorbierbaren Membran (Bio Gide® Membran,
Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Schweiz) ver-
stärkt26. Die Abdeckung der palatinalen Fenestration
erfolgte mit einer Bio-Gide-Membran. Die Wunde
wurde mit einem vaskularisierten Bindegewebstrans-
plantat (BGT) verschlossen (Abb. 15). Das gestielte
BGT wurde gewählt, da aufgrund der gesicherten
Blutversorgung ein geringeres Nekroserisiko besteht.
Die Transplantatanteile auf der Abdeckschraube
wurden freigelassen, um eine Periostschlitzung und
eine Verschiebung der Mukogingivalgrenze zu ver-
meiden. Die Patientin war die ganze Zeit über mit
einem festsitzenden Provisorium versorgt (Abb. 16).
Die Implantatfreilegung erfolgte vier Monate nach
Implantatinsertion. Alle chirurgischen Eingriffe wur-
den bei der ängstlichen Patientin in Sedierung mit
parenteraler Gabe von Midazolam (Dormicum®, La
Roche, Basel, Schweiz) durchgeführt.
Nachdem sich die parodontale Situation mit-
hilfe des engmaschigen Recalls und hervorragen-
der Mundhygiene stabilisierte, wurde die unterstüt-
zende Therapie beim Hauszahnarzt fortgesetzt. Es
folgte die mesiale Umformung des Zahns 21 mit
$EEXQGDer Zahnbogen wurde ausgeformt, der Zahn 11 langsam extrudiert (Orthodontische Behandlung: Frau Dr.
Grättinger, Starnberg).
$EEAttachment
am extrahierten Zahn
11 apikal und entlang
der mesialen Wurzel-
fläche.
$EEKnochendehnung mit Bonespreader. $EEZustand nach Implantation und Abdeckung mit
vaskularisiertem BGT.
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Komposit. Eine Reevaluation findet seitdem einmal
jährlich in unserer Praxis statt. Leider erkrankte die
Patientin im Jahr 2007 an einem Rektum-Ca, verlor
27 kg und versäumte es, einen Retainer bei der Kie-
ferorthopädin anbringen zu lassen. Zurzeit hat sie
eine Oberkieferaufbissschiene.
Alternativen zur gewählten Lösung
Eine orthodontische Ausformung des Frontzahnbo-
gens war, unabhängig von der endgültigen Therapie,
in Regio 11 indiziert. Die Alternativen zu dem ge-
wählten Vorgehen wären eine regenerative Therapie
mit anschließender orthodontischer Einordnung, ein
Kieferkammaufbau mit einem Knochenblock oder
GBR nach Zahnentfernung sowie ein parodontaler
Erhaltungsversuch und eine ästhetische Korrektur
mit Komposit oder eine Extraktion ohne orthodonti-
sche Extrusion gewesen.
Begründung der gewählten Lösung
Eine regenerative PAR-Chirurgie war aufgrund der
Defektausdehnung (Knochen nur um die Wurzel-
spitze und entlang der mesialen Wurzelfläche, Lo-
ckerungsgrad III) nicht Erfolg versprechend (s. Abb.
2 und 7). Am Zahn 11 keine Erhaltungsversuche vor-
zunehmen, wurde auch aus ästhetischen Gründen
entschieden. Ein Misserfolg hätte einen weiteren Ge-
webeverlust zur Folge gehabt. Im Falle einer erfolg-
reichen parodontalen Therapie hätte eine Korrektur
mit Komposit die Ästhetik verbessert, jedoch nicht
dem Wunsch der Patientin nach einem harmonisch
ausgeformten Zahnbogen entsprochen.
Aufgrund des vorprogrammierten Papillenver-
lusts 11/12 wurde eine Implantation mit oder ohne
Kieferaufbau nach Zahnextraktion vorerst nicht in
Erwägung gezogen.
Die langsame orthodontische Extrusion wird bei
Zähnen mit infauster Prognose infolge des parodon-
talen Knochenabbaus angewandt, um Weich- und
Hartgewebe im Vorfeld einer Implantatversorgung
zu generieren27.
Ein Gewebegewinn durch langsame Extrusion
des Zahnes 11 war nicht exakt voraussagbar. Der
Knochenabbau entlang der distalen, disto-vesti-
bulären und disto-palatinalen Wurzelfläche reichte
nahezu bis zum Apex. Wiederholte mechanische
Reinigungen sowie eine begleitende photodynami-
sche Therapie führten zu einer deutlichen Reduktion
der Entzündung und somit zu einem Attachmentge-
winn. Dies steigerte die Chance, dass die Zahnwurzel
das Gewebe „mitnimmt“.
Azarpazhooh et al. sind in der systematischen
Übersichtsarbeit über die Effekte der PDT in der Par-
odontitistherapie zu dem Schluss gekommen, dass
hierbei keine zusätzlichen Vorteile entstehen28. Die-
ses betrifft sowohl die alleinige Anwendung der PDT,
als auch im Rahmen der adjuvanten Therapie zum
Scaling und Rootplaning (SRP). Lulic et al. haben
jedoch gezeigt, dass die wiederholende Anwendung
der photodynamischen Therapie zu einer statistisch
signifikanten Verbesserung der Taschensondierung-
stiefen (TST), der Attachmentlevel (AL) und der Blu-
tung auf Sondierung (BOP) führt21.
Durch Retrusion des Zahns 21 erfolgte eine par-
tielle Rezessionsdeckung. Die Papille interproximal
11/12 war somit zufriedenstellend wiederhergestellt.
Dieser Erfolg ist auf die Wahl des Kontaktpunkts
11/12, die Extrusion des Zahns 11 nach vorausge-
gangenem Attachmentgewinn durch PAR-Therapie
und die Ausformung mithilfe des Provisoriums nach
Implantation mit Kieferkammverdickung durch ein
gestieltes BGT zurückzuführen.
Verglichen mit der klinischen Situation ein Jahr
nach der prothetischen Versorgung, ist es zu einem
leichten Rückgang der Weichgewebe gekommen
(Abb. 17 und 18). Dies ist auch darauf zurückzu-
führen, dass die Patientin keinen Retainer anbringen
ließ. Eine kleine Stellungsänderung des Zahns 21 war
mitverantwortlich für eine Papillenatrophie 11/12.
Ob der Gewichtsverlust der Patientin von 27 kg
$EEDie Patientin war durchgehend mit einem festsit-
zenden Provisorium versorgt.
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innerhalb eines Jahrs dabei eine Rolle gespielt hat,
bleibt spekulativ. Drei Jahre nach Therapieabschluss
zeigte sich röntgenologisch anhand der verdichte-
ten marginalen Knochenlinie ein stabiler Befund und
klinisch ein durchaus zufriedenstellendes Ergebnis
(Abb. 19). Es ist davon auszugehen, dass es zu kei-
nem weiteren Weichteilverlust kommen wird.
Die Ästhetik spielte für Regio 15 keine entschei-
dende Rolle. Die Wurzel des Zahns 15 war bukkal
und palatinal größtenteils mit Knochen bedeckt. Am
$EEZustand ein Jahr nach prothetischer Versorgung
(Prothetik: Dr. Stumpenhausen, Pöcking).
$EEZustand drei Jahre nach Implantation Regio 11.
$EERöntgenkontolle drei Jahre nach Implantation. $EERöntgenkontrolle zwei Jahre nach regenerativer
PAR-Chirurgie. Der Defektumriss ist nicht mehr erkennbar.
$EEReentry 18 Monate postoperativ. $EENeue prothetische Versorgung im Oberkiefer
rechts.
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Zahn 15 erfolgte erst eine neue prothetische Ver-
sorgung, nachdem klinisch und röntgenologisch ein
Therapieerfolg verifiziert werden konnte (Abb. 20
bis 22).
Die engmaschigen Termine der parodontalen Unter-
stützungstherapie bei der sehr motivierten Patientin
(API, SBI und BOP < 10 %,) und ein seit drei Jah-
ren stabiler Befund (keine Taschensondierungstiefen
> 4 mm) versprechen eine gute Prognose (Abb. 23).
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Periodontological/Implantological Therapy in a Patient with Severe
Generalized Chronic Periodontitis
KEYWORDS periodontitis therapy, implant site development, orthodontic tooth extrusion, regene-
rative periodontitis therapy
Many factors determine the decision of whether to save and maintain or extract a compromised
tooth and eventually replace it with an implant. Especially in the esthetic region, the various thera-
peutic approaches with regard to the conservation or even gain of tissue, or on the other hand, risk
of loss of tissue, should be considered. In the presented case with generalized severe periodontitis af-
fecting the maxillary left canine and second molar, a regenerative therapy was chosen for the second
molar. A multidisciplinary approach was necessary to achieve an acceptable esthetic outcome in the
canine region. The tooth was extruded orthodontically to develop the implant site. Eight weeks after
tooth extraction with soft tissue preservation, an implant was inserted in combination with guided
bone regeneration and a vascularized connective tissue graft.
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The purpose of this review was to evaluate the effectiveness of photodynamic therapy (PDT) for periodontitis in adults as a primary mode of treatment or as an adjunct to non-surgical treatment of scaling and root planing (SRP) compared to a conventional non-surgical SRP treatment. MEDLINE, EMBASE, CINAHL, other relevant databases, and the International Pharmaceutical Abstracts were searched from their inception until May 2009 for randomized controlled trials of PDT compared to a placebo, no intervention, or non-surgical treatment in an adult population. Data on changes in clinical attachment level (CAL), probing depth, gingival recession, and full-mouth plaque or bleeding scores were extracted and meta-analyzed, and the pooled mean difference (MD) was reported. Five studies were included in this review. These studies had a small sample size for some of the performed analysis with a moderate to high risk of biases. There were clinical heterogeneities among included studies. PDT as an independent treatment or as an adjunct to SRP versus a control group of SRP did not demonstrate statistically or clinically significant advantages. Combined therapy of PDT + SRP indicated a probable efficacy in CAL gain (MD: 0.34; 95% confidence interval [CI]: 0.05 to 0.63) or probing depth reduction (MD: 0.25 mm; 95% CI: 0.04 to 0.45 mm). PDT as an independent treatment or as an adjunct to SRP was not superior to control treatment of SRP. Therefore, the routine use of PDT for clinical management of periodontitis cannot be recommended. Well-designed clinical trials are needed for proper evaluation of this therapy.
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Implant-supported restorations have become the most popular therapeutic option for professionals and patients for the treatment of total and partial edentulism. When implants are placed in an ideal position, with adequate prosthetic loading and proper maintenance, they can have success rates >90% over 15 years of function. Implants may be considered a better therapeutic alternative than performing more extensive conservative procedures in an attempt to save or maintain a compromised tooth. Inadequate indication for tooth extraction has resulted in the sacrifice of many sound savable teeth. This article presents a chart that can assist clinicians in making the right decision when they are deciding which route to take. Articles published in peer-reviewed English journals were selected using several scientific databases and subsequently reviewed. Book sources were also searched. Individual tooth- and patient-related features were thoroughly analyzed, particularly when determining if a tooth should be indicated for extraction. A color-based decision-making chart with six different levels, including several factors, was developed based upon available scientific literature. The rationale for including these factors is provided, and its interpretation is justified with literature support. The decision-making chart provided may serve as a reference guide for dentists when making the decision to save or extract a compromised tooth.
Article
Abstract The aim of the present investigation was to study (1) whether it was possible, by orthodontic tooth movement, to shift a supragingivally located plaque into a subgingival position, and (2) periodontal tissue reactions around tilted and intruded plaque-infected teeth. The experiments were performed on five dogs which were fed a diet that allowed dental plaque accumulation. The lower third premolars (3P and P3) were extracted and a phase of experimental periodontal breakdown was initiated on day 0. The periodontal pockets around the lower fourth premolars (4P and P4) were eliminated on day 210. During surgery, a notch was prepared in the root at the level of the marginal alveolar bone in order to facilitate measurements in radiographs and histological sections. After 60 days of healing with plaque control, i.e. on day 270, orthodontic appliances producing tipping forces on 4p and P4 were inserted. From day 270 to day 450, plaque was allowed to accumulate on 4P (test = T) while P4 (control = C) was brushed twice daily. The dogs were sacrificed on day 450. Following sacrifice, tissue sections comprising 4P, 1M and P4, M1 were produced and subjected to microscopic analysis. The present investigation showed that it was possible by orthodontic tooth movement to shift a supragingivally located plaque into a subgingival position. The mesial-apical movement of the plaque-infected teeth resulted in the formation of infrabony pockets. In four out of five dogs the displacement of the plaque-infected tooth resulted in an apical shift of the connective tissue attachment. When similar orthodontic forces were acting on plaque-free teeth, the tilting movement did not result in the formation of infrabony pockets. In only two dogs did the treatment result in loss of connective tissue attachment.
Article
Surgery utilizing an enamel matrix protein derivative (EMD) or guided tissue regeneration (GTR) has been shown to promote periodontal regeneration. Aim: To evaluate the 10-year results following treatment with EMD, GTR, EMD+GTR, and open flap debridement (OFD). Thirty-eight patients out of an initial group of 56 participants were treated with one of the four modalities. Results were evaluated before surgery, at 1 year, and at 10 years. Primary outcome variable was CAL change. Treatment with EMD yielded a mean CAL gain of 3.4+/-1.0 mm (p<0.001) and 2.9+/-1.4 mm (p<0.001) at 1 and 10 years, respectively. GTR resulted in a mean CAL gain of 3.2+/-1.4 (p<0.001) at 1 year and 2.8+/-1.2 mm (p<0.001) at 10 years. Mean CAL gain in the EMD+GTR group was of 3.3+/-1.1 mm (p<0.001) and 2.9+/-1.2 mm (p<0.001) at 1 and 10 years, respectively. Treatment with OFD demonstrated a mean CAL gain of 2.0+/-1.2 mm (p<0.01) at 1 year and 1.8+/-1.1 mm (p<0.01) at 10 years. Compared with OFD, the three regenerative treatments resulted in statistically significant (p<0.05) higher CAL gain, at both 1 and 10 years. The CAL change between 1 and 10 years did not present statistically significant differences in any of the four groups. The present results indicate that the clinical outcomes obtained with all four approaches can be maintained over a period of 10 years.
Article
The purpose of this report was to review the published data on orthodontic extrusion and make recommendations for its use according to the evidence presented, including the technique for use by clinicians. A MEDLINE search was performed to identify reports in referenced journals in English. These studies were collated and reviewed for clinical and animal data on orthodontic extrusion. In addition, the experiences of our team using orthodontic extrusion was added to the evidence used to make the recommendations. From this background information, orthodontic tooth extrusion is able to move the soft tissues when the sulcular attachment apparatus is intact. Bone formation as the tooth is extruded is dependent on the vector of the movement of the tooth. The rate of tooth extrusion is effected by the bone-tooth attachment. When used as we have described, extrusion can effectively move the facial gingival margin to allow for esthetic restoration of implants placed in the extruded tooth position.
Article
There is much evidence in the literature to support the success and predictability of guided bone regeneration. Multiple techniques have been introduced using various types of membranes and bone grafting materials. The clinician is now faced with having to select the most predictable guided bone regeneration technique put forth within this extensive literature. Within this context and in addition to its demonstrated success, the "sandwich" bone augmentation technique creates an environment that mimics native bone and promotes regeneration. Its concept is based on a sound biologic rationale while providing flexibility in the selection of biomaterials. This article discusses the principles, the complications, and a step-by-step protocol of sandwich bone augmentation.
Article
The aims of this controlled study were to clinically and radiographically evaluate the effect of a microsurgical approach for the treatment of intra-bony defects with and without an enamel matrix derivative (EMD). Parts of this study population were already published by Wachtel and colleagues in 2003. Seventy intra-bony defects were randomly assigned to a microsurgical access flap with application of EMD (test group) and on the contra-lateral side to a microsurgical access flap alone (control group). Clinical and radiographic parameters were assessed at baseline and after 6 and 12 months. Both test and control treatments resulted in a statistically significant mean clinical attachment level (CAL) gain, probing pocket depth (PPD) reduction and radiographic bone fill. The test group yielded statistically significantly more CAL gain, PPD reduction and radiographic bone fill than the control group. Gingival recession increase after 12 months averaged 0.5 and 0.7 mm for the test and control groups, and did not reach statistical significance. Two weeks after surgery, primary wound closure was maintained in 91% of the test sites and 97% of the control sites. The combination of a microsurgical access flap with EMD seems to be superior to open flap debridement in terms of PPD reduction, CAL gain and radiographic bone fill. In the test as well as the control group, primary wound closure was successfully achieved.
Article
Single photodynamic therapy (PDT) has been effective in initial periodontal therapy, but only improved bleeding on probing (BoP) in maintenance patients after a single use. Repeated PDT has not been addressed. To study the possible added benefits of repeated adjunctive PDT to conventional treatment of residual pockets in patients enrolled in periodontal maintenance. Ten maintenance patients with 70 residual pockets [probing pocket depth (PPD)>or=5 mm] were randomly assigned for treatment five times in 2 weeks (Days 0, 1, 2, 7, 14) with PDT (test) or non-activated laser (control) following debridement. The primary outcome variable was PPD, and the secondary variables were clinical attachment level (CAL) and BoP. These were assessed at 3, 6 and 12 months following the interventions. Greater PPD reductions were observed in the test (-0.67 +/- 0.34; p=0.01) compared with the control patients (-0.04 +/- 0.33; NS) after 6 months. Significant CAL gain (+0.52 +/- 0.31; p=0.01) was noted for the test, but not in the control (-0.27 +/- 0.52; NS) patients after 6 months. BoP percentages decreased significantly in test (97-64%, 67%, 77%), but not control patients after 3, 6 and 12 months. Repeated (five times) PDT adjunctive to debridement yielded improved clinical outcomes in residual pockets in maintenance patients. The effects were best documented after 6 months.
Article
This case cohort study was designed to evaluate the healing response of a minimally invasive surgical technique (MIST) in combination with enamel matrix derivative (EMD) in isolated deep intrabony defects. Forty deep intrabony defects were surgically accessed with the MIST This technique was designed to limit the flap extent and reflection to reduce surgical trauma and increase flap stability. EMD was applied on the dried root surfaces. Surgery was performed with the aid of an operating microscope and microsurgical instruments. The 1-year clinical attachment level gain was 4.9 +/- 1.7 mm. Seventy percent of defects gained > or = 4 mm. Clinical attachment level gain was significantly associated with the depth of the three-wall component of the defect, with the intraoperative bleeding tendency of the defect, and with its interaction with the baseline amount of bone loss. Defect morphology and bleeding tendency seem to influence clinical outcomes from the use of MIST in combination with EMD.
Article
This parallel-group, multi-centre, double-blind, randomized-controlled clinical trial was undertaken to compare the clinical outcomes and patient morbidity of coronally advanced flap (CAF) alone or in combination with a connective tissue graft (CAF+CTG) in single Miller Class I and II gingival recessions. Three centres enrolled 85 patients with one recession each. Surgery was performed elevating a pedicle flap; 42 sites randomly received a graft under the flap. Measurements were taken by blind and calibrated examiners. Outcome measures included recession reduction, complete root coverage (CRC), intra-operative and post-operative morbidity, dentine sensitivity, and side effects. No differences were noted in the intra-operative and post-operative patient-related variables between the two groups. Surgical time was significantly shorter in the CAF group. Recession reduction was not statistically different between the two groups, even though a model showed a tendency towards improved outcomes in sites treated with CAF+CTG (adjusted difference 0.33 mm, 95% CI=-0.06 to 0.72, p=0.1002). Significantly greater probability of CRC was observed after CAF+CTG (adjusted OR=5.09, 95% CI=1.69-17.57, p=0.0033). Dentine hypersensitivity improved in both the groups. Both treatments were effective in providing a significant reduction of the baseline recession and dentine hypersensitivity, with only limited intra-operative and post-operative morbidity and side effects. Adjunctive application of a CTG under a CAF increased the probability of achieving CRC in maxillary Miller Class I and II defects.