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Das Américas para o mundo: o desafio da globalização da doença de Chagas

Authors:

Abstract

Chagas disease is caused by the protozoan Trypanosoma cruzi and can be transmitted to humans by a triatomine vector (only in Latin America), from mother to child, transfusion, transplant or orally.After an acute phase of several weeks, the disease pro- gresses asymptomatically for decades. Approximately 40 % of the subjects in this phase progress to the chronic phase, which is characterized by progressive heart failure with severe ar- rhythmias and/or dilations of the digestive tract. The movement of an increasingly number of migrants from Latin America to Europe establishes Chagas disease as a public health problem in this region. In Portugal the number of Latin American immigrants has increased year after year. Brazil is highlighted as the main country of origin. However, the num- ber of Latin American residents with Chagas disease in Portugal is unknown. The World Health Organization recommends screening tests for T. cruzi to prevent transmission in non-endemic countries. This prevention would be made at the level of blood transfu- sions, organ transplantation and vertical transmission. Howev- er, only a few European countries perform systematic screen- ing for Chagas disease. In Portugal there are nine confirmed cases of Chagas disease, which compared to the estimated num- ber of existing cases constitutes a huge discrepancy. Two epi- demiological studies for detection of T. cruzi were made in our country, one of which is still ongoing. These studies have not, to date, found positive cases. Chagas disease is still a neglected disease, poorly understood by most of the health professionals and diagnosis and treat- ment are still far from ideal. The challenges established by its globalization may help in moving forward towards its erradication.
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Das América s para o m undo: o desafio da globa liz açã o
da doença de Cha gas
From the Americas to the world: the challenge of Chagas disease globalization
Ana Rita Ferrão
Unidade de Ensino e Inves tigação de Clínica Tropic al
Marcelo Sousa Silva
Unidade de Ensino e Inves tigação de Clínica Tropic al
Jorge Atougu ia
Unidade de Ensino e Inves tigação de Clínica Tropic al
Jorge Seixas
Unidade de Ensino e Inves tigação de Clínica Tropic al
Resumo
A doença de Chagas é causada pelo protozoário
Trypanosoma cruzi
e
pode ser transmitida aos humanos através do insecto vector triatomí-
neo (apenas naAmérica latina), de mãe para filho, por transfusão, por
transplante ou por via oral.Após uma fase aguda de algumas semanas
de duração, a doença evolui cronicamente durante décadas, de forma
assintomática.Até 40% dos indivíduos nesta fase progridem para a fase
crónica sintomática, caracterizada por insuficiência cardíaca progressi-
va com arrítmicas severas e/ou dilatações do trato digestivo.
O deslocamento de um número cada vez mais elevado de migrantes
da América Latina para a Europa faz com que a doença de Chagas seja
actualmente um problema de saúde pública nesta região. Em Portugal
o número de imigrantes latino-americanas tem aumentado ano após
ano, destacando-se o Brasil como país de origem. No entanto, o nú-
mero de residentes latino-americanos com doença de Chagas em Por-
tugal é desconhecido.
A Organização Mundial de Saúde preconiza a realização de rastreios
para a prevenção da transmissão de
T.cruzi
em área não-endémica. Esta
prevenção deverá ser efectuada ao nível das transfusões sanguíneas,
transplantação de órgãos e transmissão vertical. No entanto, apenas
alguns países europeus efectuam rastreios sistemáticos para a doença
de Chagas. Em Portugal existem apenas 9 casos confirmados de do-
ença de Chagas, o que constitui, segundo as estimativas do número
potencial de infectados por
T. cruzi
, uma enorme discrepância. Foram
efectuados no nosso país dois estudos epidemiológicos para detecção
de
T. cruzi,
sendo que um deles ainda se encontra em curso. Nestes
estudos não foram, até à data, encontrados casos positivos.
A doença de Chagas é ainda uma doença negligenciada, pouco co-
nhecida pela maioria dos profissionais de saúde e cujo diagnóstico e
terapêutica estão ainda longe de ser ideais. Os desafios colocados pela
sua globalização poderão ajudar a obter avanços no seu processo de
erradicação.
Palavras Chave:
Doença de Chagas, Doença tropical negligenciada, Globalização,
Trypanosoma cruzi
,Tripanosomíase Americana.
Abstract
Chagas disease is caused by the protozoan
Trypanosoma cruzi
and
can be transmitted to humans by a triatomine vector (only in
Latin America), from mother to child, transfusion, transplant
or orally.After an acute phase of several weeks, the disease pro-
gresses asymptomati cally for dec ades. Approxima tely 40 % of
the subjects in this phase progress to the chronic phase, which
is characterized by progressive heart failure with severe ar-
rhythmias and /or dilation s of the di gestive tract.
The movement of an increasingly number of migrants from
Latin America to Europe establishes Chagas disease as a public
health probl em in thi s region. In P ortugal the num ber of Latin
Americ an immigrant s has i ncreased year after year. Brazil i s
highlighted as the main country of origin. However, the num-
ber of Latin American residents with Chagas disease in Portugal
is unknown.
The W orld Health Organizati on recommends screeni ng tests
for
T. cruzi
to prevent transmi ssion in non-endemi c countrie s.
This prevention would be made at the level of blood transfu-
sions , organ transpl antation and vertical transmi ssio n. Howev-
er, only a few Europe an countries perform systemati c screen -
ing for Chagas disea se. In Portugal there are nine c onfirmed
cases of Chagas disease, which compared to the estimated num-
ber of existing cases constitutes a huge discrepancy. Two epi-
demiological studies for detection of
T. cruzi
were made in our
country, one of whi ch is still ongoing. T hese s tudies ha ve not,
to date, found positive cases.
Chagas disease is still a neglected disease, poorly understood
by most of the health professionals and diagnosis and treat-
ment are still far from ideal. The challenges established by
its globalization may help in moving forward towards its er-
radicati on
KeyWords:
Chagas disease, Neglected tropical disease, Globalization,
Trypanosoma cruzi,
AmericanTripanosomíase.
Artigo Original
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A n a i s d o I HM T
Definição e Impacto na Saúde Pública
A doenç a de Chagas, ou Tripanos omía se Americ ana, é uma
zoonose causada pelo protozoário
Trypanosoma cruzi
(
T. cru-
zi
), transmitida maioritariamente através de um vector in-
vertebrado, da subfamília
Triatominae
(Maudlin
et al
. 2004;
World Health Organization 2007; WHO Expert Commit-
tee 2002)
.
A doença evolui em duas fases: aguda, até cerca
de dois meses após infecção (World Health Organization
2010), e crónica, que poderá ocorrer de forma indetermi-
nada ou sintomática (cardíaca e/ou digestiva), entre 10 a 30
anos após infecção (Rassi & Marin-Neto 2010). Considera-
-se que 60 a 70% dos indivíduos infectados por
Trypanosoma
cruzi
permanecem na fase indeterminada da doença (Rassi &
Marin-Neto 2010).
Existe um grande número de reservatórios vertebrados e de
insectos triatomíneos que participam na transmissão desta
doença em área endémica, tornando complexa a sua epi-
demiologia e o seu controlo (World Health Organization
2007). A infecção ocorre por penetração pela conjuntiva,
mucosa oral ou nasal das formas infectantes de
T. cruzi
pre-
sentes nas fezes do vector (Cook & Zumla 2009).
A transmissão do parasita pode ocorrer também através de
transfusão sanguínea, transplante de órgãos (WHO Expert
Committee 2002), transmissão congénita (Reiche
et al
.
1996), ou amamentação (WHO Expert Committee 2002).
É crescente o número de casos de infecção por via oral, por
consumo
in natura
de alimentos conspurcados por fezes do
vector contend o o parasita, nomeadamente s umos (Shi kanai-
-Yasuda & Carvalho 2012).
As áreas endémicas da transmissão deste parasita, onde exis-
tem insectos infectados responsáveis pela transmissão vecto-
rial estão limitadas à América Central e Sul (WHO Expert
Committee 2002). Fora destas áreas endémi cas, a doe nça de
Chagas vem as sumind o uma importânc ia cres cente, em fun -
ção do aumento no fluxo emigratório de latino-americanos
(WHO Expert Committee 2002; World Health Organiza-
tion 2009b).
Situação epidemiológica actual em países
não endémicos
A migraç ão de lati no-americanos tem vindo a tornar-se c ada
vez mais evidente nos países da Europa (Góis
et al
. 2009).
Estes migrantes são maioritariamente jovens, em idade re-
produtiva e com as mulheres em elevada proporção (Ferrão
et al
. 2012). A nac ionali dade estrangei ra mais repres entativa
em Portugal , segundo os dados m ais recente s do Serviço de
Estrangei ros e Fronteiras, é a brasilei ra (Serviço de Es tran-
geiros e Fronteiras 2012).
Em países com indivíduos provenientes de zona endémica
para doença de Chagas o risco de transmiss ão autóctone da
doença por transfusão, transplante, e transmissão materno-
-fetal fic a estabel ecido (Vel arde-Rodríguez
et al
. 2009). A
transmissão de
T. cruzi
associada a transfusão sanguínea ou
transplante de órgãos foi já documentada em países como
os EUA, Espanha, Canadá e Suíça (Piron
et al
. 2008; Gascon
et al
. 2009; Guerri-Guttenberg
et al
. 2008). Estima-se que
o número de indivíduos infectados por
T. cruzi
na Europa
exceda os 80 000 (World Health Organization 2009b; Basile
et al
. 2011).
Actualmente o número de residentes latino-americanos com
doença d e Chagas em P ortugal é des conheci do, mas as esti-
mativas indicam cerca de 500 a 1000 indivíduos infectados
em território nacional (Basile
et al
. 2011). O número total
de casos de doença de Chagas laboratorialmente confirma-
dos em Portugal é 9 (Cortez
et al
. 2012).
Existe desde 2006 uma directiva europeia publicada pelo
Parlament o Europeu que s ugere a realização de um rastreio
de dadores de sangue e órgãos sob risco para a infecção por
T. cruzi
tendo em consideração o seu historial epidemioló-
gico (Comissão das Comunidades Europeias 2006). A Or-
ganização Mundial de Saúde (OMS) preconiza a reali zação
de rastreios para a prevenção da trans miss ão de
T. cruzi
por
transfusão sanguí nea e transplante de órgãos tanto em área
endémica como em países não-endémicos (World Health
Organization 2008; Fondation Merieux &World Health Or-
ganization 2008;World Health Organization 2010). Actual-
mente quatro países europeus aplicam medidas preventivas
para a transmissão de
T. cruzi
através de transfusão sanguínea:
Espanh a, França, Reino Un ido e Suí ça. Quanto à prevenção
da doença de Chagas por transplante de órgãos, são efectua-
dos rastrei os em dado res apenas em Espanha, Itália e Rei no
Unido (Chagas Disease EuropeWorking Group, informação
pessoal).
Em Portugal aplica-se a directiva europeia 2006/17/CE, na
qual consta que indivíduos sabidamente infectados por
T.cru-
zi
deverão ser excluídos da dádiva de sangue, e que não espe-
cific a como proceder no caso de um doente que nunca tenha
sido rastreado para esta doença. No entanto, está prevista a
implementação futura de um protocolo que excluirá da doa-
ção de sangue e órgãos os indivíduos considerados sob risco
epidemiológico de estarem infectados por
T. cruz
i. (Chagas
Disease EuropeWorking Group, informação pessoal).
Foi efectuado em 2008-2009 no Porto um estudo epidemio-
lógico em 433 dadores de sangue c onsiderados de risco para
a doença de Chagas, no qual não se encontraram amostras
positivas (Queirós
et al
. 2010). A realização de rastreio da
doença de Chagas em grávidas provenientes de região de ris-
co considera-se de grande importância, pois a maioria das
grávidas infectadas são assintomáticas (Nisida
et al
. 1999). A
realização deste tipo de rastreio é c onsiderada rentá vel mes-
mo em áreas não-endémicas para a doença de Chagas (Wil-
son
et al
. 2008; Sicuri
et al
. 2011), sendo já efectuado em
algumas insti tuições em Itáli a, na Suí ça, e em várias regiões
autónomas de Espanha (Jackson
et al
. 2009; World Health
Organization 2009b; Flores
et al
. 2008; Rueda
et al
. 2009;
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Generalitat de Catalunya - Departament de Salut 2010).
Em Portugal não existe um rastreio sistemático em grávidas
de risco (World Health Organization 2009b)
.
A percenta-
gem mais representativa de nados vivos filhos de mães com
nacionalidade estrangeira em Portugal no ano de 2009 cor-
respondia à nacionalidade brasileira com um total de 3 786
recém-nascidos, representando 3,81% dos nascimentos em
Portugal d e filhos de mães es trangeiras nes se ano (Ins tituto
Nacional de Estatística 2010). Tendo em conta estes dados,
encontra-se em curso, desde 2011, um estudo epidemioló-
gico piloto para detecção de grávidas infectadas por
T. cruzi
em três maternidades da grande Lisboa, até à data sem casos
posit ivos (Ferrão
et al
. em preparação).
Características clínicas e imunológicas da doença e
problemas do diagnóstico
Existem manifestações clínicas na fase aguda e na fase cróni-
ca da doença; no entanto a maioria dos doentes apresenta-se
oligossintomática ou assintomática e não sabe estar infectada
(Dias
et al.
1956). Em área endémica, a fase aguda tende a
ocorrer nos primeiros anos de vida, sendo verificados sinto-
mas inespecíficos como febre, mal-estar geral, dores mus-
culares, anorexia, e em alguns casos diarreia e vómitos. Há
geralmente edema, aumento dos nódulos linfáticos, hepato-
megália e esplenomegália, configurando na maioria das vezes
um sindroma de mononucleose (WHO Expert Committee
2002).
Após a infecç ão aguda verific a-se uma grande di minuiç ão do
número de paras itas em c irculaç ão e este é encontrado prin -
cipalmente na sua forma intracelular nos órgãos alvo: cora-
ção, sistema nervoso central, sistema nervoso autónomo, e
sistema digestivo (WHO Expert Committee 2002). A per-
sistência do parasita nestes órgãos, associada a determinados
tipos de resposta imune poderá levar a complicações cardí-
acas e digestivas décadas depois, na fase crónica da doença
(WHO Expert Committee 2002;Ayo, 2013).
A fase indeterminada corresponde a um período prolonga-
do de aparente cura clínica durante o qual a doença progri-
de silenciosa e sub-repticiamente (Laranja
et al
. 1948). O
aparecimento de variadas lesões em órgãos internos, prin-
cipalmente no coração, pode levar à ocorrência de morte
súbit a por arritmia cardí aca. É nesta fas e que se enc ontram a
maioria dos doentes , geralmente s em sabê-lo (World Health
Organization 2010; Junior
et al.
2001).
A fase crónica sintomática da doença de Chagas ocorre cerca
de 10 a 30 a nos após a infecç ão inic ial (Rass i & Marin-Neto
2010). Após vários anos d e uma fase as sintom ática, c onside-
ra-se que cerca de 20% a 30% dos doentes poderão desen-
volver sintomas cardí acos, ao passo que cerca de 5% a 10 %
poderão desenvolver sintomas digestivos. A Miocardiopatia
Crónica Cha gásica (MCC) resulta numa insufi ciênci a cardí -
aca progressiva, acompanhada de arritmias severas e fenó-
menos trombo-embólicos, inclusive para o Sistema Nervoso
Central. O atingimento digestivo resulta em denervação,
principalmente dos segmentos terminais do esófago e có-
lon, a montante dos quais se estabelecem grandes dilatações
(megaesófa go e megacól on chagás icos ). (World Health Or-
ganization 2009a).
Não existe a té hoje uma té cnica que seja c onside rada de re-
ferência para o diagnóstico da doença de Chagas, em especial
na fase c rónica (Flores -chávez
et al
. 2007; Otani
et al.
2009).
No entanto, a OMS preconiza que um diagnóstico definitivo
nesta fase da doença é aceite se dois testes serológicos di-
ferentes de detecção de anticorpos revelarem um resultado
positivo, funcionando o primeiro como teste de rastreio e o
segundo como teste confirmatório (WHO Expert Commit-
tee 2002).
Em caso de suspeita de doença aguda considera-se útil
a realização de exame a fresco ou corado de esfregaço de
sangue, para observação directa do parasita (WHO Expert
Committee 2002). A
Polimerase Chain Reaction
(PCR) pode-
rá ser aplicada na fase aguda ou para detecção de infecção
congénita (Fondation Merieux &World Health Organization
2008), embora na fase crónica a precisão deste método seja
limi tada, devido à ba ixa parasitémi a que existe n essa fas e da
doença (Otani
et al.
2009). São utilizados actualmente para
a fase crónica da doença testes de Hemaglutinação Indirec-
ta (HAI), Imunofluorescência Indirecta (IFI) e
Enzyme-linked
Immunosorbent Assay
(ELISA) (WHO Expert Committee
2002).A reactividade cruzada de alguns pacientes infectados
com
Leishmania spp.
,
Trypanosoma rangeli
(não patogénico) e
Plasmodium spp.
está bem estabelecida, devendo este ser um
factor a ter em consideração na escolha do teste serológico
mais adequado para uma determinada população (WHO Ex-
pert Committee 2002; Flores-Chávez
et al.
2009).
A terapêutica da doença de Chagas
Para o tratamento etiológico da doença de Chagas existem
em utilização dois derivados nitroimidazólicos, tripanocidas,
o Nifurtimox e o Benznidazol (Villar
et al.
2009), que foram
inicialmente testados em casos de fase aguda, e mais tarde na
fase crónica (World Health Organization 2007). O seu uso
está associado a efeitos adversos importantes e severos; estão
contra-indi cados n a gravidez e na insufi ciênc ia hepáti ca e re-
nal. Sabe-se actualmente que os efeitos adversos de ambos os
fármacos são mais frequentes e graves em indivíduos adultos
(World Health Organization 2007).
Ambos os fármacos são razoavelmente eficazes na fase aguda
da patologia (entre 58 e 76% de cura parasitológica), mas a
sua efi cácia diminui à medida qu e a doença s e torna crónic a.
No entanto, sabe-se que podem eventualmente diminuir a
carga parasitária na fase indeterminada e crónica inicial da
doença, de forma a impedir a sua evolução e prevenir com-
plic ações (Vi llar
et al
. 2009;Viotti
et al,
2011).
Artigo Original
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Dadas as incertezas sobre a razão risco-benefício, muitos
clínicos, em caso de forma cardíaca ou digestiva, prescre-
vem apenas tratamento de suporte, numa tentativa de evi-
tar uma agravação do problema no órgão, ou recomendam
apenas modificações no estilo de vida e dieta (World Heal-
th Organization 2007). O problema com esta aproximação
terapêutica é que não altera a evolução da doença: a MCC
evolui inexoravelmente para insuficiência cardíaca intratável
a necessitar transplante cardíaco e os “megas” para situações
cirúrgi cas complexas. O tratamento anti-parasitário deve
ser realizado ponderando os seus benefícios e riscos, os cus-
tos, a ac eitação ou recusa do doente e a avali ação cl ínic a do
médico (World Health Organization 2007).
A sero-negativação após tratamento antiparasitário é muito
lenta, sendo que os anticorpos poderão levar cerca de uma
década a diminuir substancialmente em indivíduos curados
(World Health Organization 2007). Assim, é sugerido que a
avaliação da terapêutica seja efectuada através da comparação
do título de anticorpos, cuja diminuição é sugestiva de um
processo de cura, eventualmente associada ao uso de técni-
cas d e PCR ao longo do tempo (Pérez-Molina
et al.
2009).
Não existe actualmente uma vacina disponível que previna a
doença de Chagas (World Health Organization 2011).
Iniciativas de investigação e controlo da doença
Encontra-se actualmente em curso um projecto de avalia-
ção da eficácia e segurança do tratamento daTripanosomíase
Americana com Benznidazol (
BENEFIT
), o primeiro estudo
randomizado e controlado multicêntrico contra placebo
efectuado em doentes que se encontram na fase crónica da
doença, na sua forma cardíaca Os resultados preliminares
indicam que cerca de 15% dos pacientes interrompem a te-
rapêutica , embora cerca d e 6% desses doentes a recomecem
posteriormente (Marin-Neto
et al.
2009).
Está em desenvolvimento um estudo em fase II de um can-
didato ao tratamento de doença de Chagas, denominado
E1224, derivado do fármaco pro-ravuconazol (anti-fúngico
inibidor de ergosterol), actualmente a ser testado em doen-
tes adultos em fase crónica indeterminada (Torrico 2011).A
utilização de um outro anti-fúngico, posaconazol, encontra-
-se também em estudo quanto ao seu efeito tripanocida em
humanos, já demonstrado em modelo animal (Molina
et al.
2012).
Decorre actualmente também o projecto BERENICE (
Benz-
nidazol and triazol research group for nanomedicine and innovation
on Chagas disease
), financi ado pela P rograma FP7 da Comuni -
dade Europeia. O objectivo central deste projecto é a poten-
cial ização da uti lização d o benznidazol em nan oformulações
farmacêuticas, com a finalidade de reduzir a dosagem tera-
pêutica deste fármaco e consequentemente a sua toxicidade
(http://www.berenice-project.eu
/).
Conclusão
A doença de Chagas continua a ser uma das mais impor-
tantes doenças tropicais neglig enciadas. O panorama epi-
demiológico tem vindo a modificar-se ao longo das últimas
décadas: por um lado as iniciativas de controlo da doença
resultaram, por exemplo no Brasil, na interrupção da trans-
missão vectorial pelo principal vector envolvido; por outro,
e ao mesmo tempo, o intenso fluxo migratório de indivíduos
latino -americanos portadores, maiori tariamente se m o sabe-
rem, de doença de Chagas em fase indeterminada, criou um
problema de saúde pública fora das regiões endémi cas, para
o qual os profissionais e sistemas de saúde não estavam pre-
parados. Na Europa, há uma tremenda discrepância entre o
número de casos estimado e o notificado: em 2009, em nove
países europeus, incluindo Portugal, 4,290 casos tinham sido
diagnosticados, comparado com uma estimativa de 68,000 a
122,000 casos esperados.
Os desafios, tanto em área endémica como fora dela, rela-
ciona m-se com a n ecess idade duma m elhor compreens ão da
imunologia e fis iopatologia da doença, de melhores métodos
de diagn óstico e de evidênci as mais robustas s obre o manu-
seio dos doentes, incluindo a disponibilização de melhores
fármacos antiparasi tários.
Ainda que o contexto dos países endémicos não seja compa-
rável ao dos países não-endémicos em termos da dimensão
do problema e dos recursos disponíveis para lidar com ele,
a globalização da doença de Chagas, trouxe, a nosso ver, a
possibilidade de lidar com os desafios relacionados com esta
patologia de forma colaborativa à escala global. De momen-
to, as c onsequênc ias mai s evidentes desta gl obalização são
uma maior visibilidade e um aumento no grau de alerta dos
profissionais de saúde sobre esta doença. A experiência e o
“know-how” dos investi gadores, profis sionai s e estruturas de
saúde de ntro e fora das áreas endémica s estão a ser partilha-
dos à escala mundial, o que irá tendencialmente resultar em
mais e melhores i nstrumentos técnic os para, em as soci ação
com o c ombate à pobreza e à e xclusão s ocial, erradicar esta
doença num futuro próximo.
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Article
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Chagas disease, which is caused by the flagellate parasite Trypanosoma cruzi , affects 8–10 million people in Latin America. The disease is endemic and is characterised by acute and chronic phases that develop in the indeterminate, cardiac, and/or gastrointestinal forms. The immune response during human T. cruzi infection is not completely understood, despite its role in driving the development of distinct clinical manifestations of chronic infection. Polymorphisms in genes involved in the innate and specific immune response are being widely studied in order to clarify their possible role in the occurrence or severity of disease. Here we review the role of classic and nonclassic MHC, KIR , and cytokine host genetic factors on the infection by T. cruzi and the clinical course of Chagas disease.
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Due to recent population emigration movements, an epidemic of Chagas disease is currently menacing most developed countries. The authors report the case of a 53-year-old Brazilian woman living in Europe for the last 10 years who developed heart failure symptoms, having a previous symptomatic sinus node disease with a pacemaker implant at age of 40 years. The diagnosis was based on serology and myocardial biopsy and the patient was treated with nifurtimox. The authors emphasize the need of a high level of suspicion in patients with suggestive epidemiology and the need of populational screening of specific high risk groups. New treatment options are also discussed.
Article
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A study of aggregate data collected from the literature and official sources was undertaken to estimate expected and observed prevalence of Trypanosoma cruzi infection, annual incidence of congenital transmission and rate of underdiagnosis of Chagas disease among Latin American migrants in the nine European countries with the highest prevalence of Chagas disease. Formal and informal data sources were used to estimate the population from endemic countries resident in Europe in 2009, diagnosed cases of Chagas disease and births from mothers originating from endemic countries. By 2009, 4,290 cases had been diagnosed in Europe, compared with an estimated 68,000 to 122,000 expected cases. The expected prevalence was very high in undocumented migrants (on average 45% of total expected cases) while the observed prevalence rate was 1.3 cases per 1,000 resident migrants from endemic countries. An estimated 20 to 183 babies with congenital Chagas disease are born annually in the study countries. The annual incidence rate of congenital transmission per 1,000 pregnancies in women from endemic countries was between none and three cases. The index of under diagnosis of T. cruzi infection was between 94% and 96%. Chagas disease is a public health challenge in the studied European countries. Urgent measures need to be taken to detect new cases of congenital transmission and take care of the existing cases with a focus on migrants without legal residency permit and potential difficulty accessing care.
Article
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The main criterion for treatment effectiveness in Chagas Disease has been the seronegative conversion, achieved many years post-treatment. One of the main limitations in evaluating treatment for chronic Chagas disease is the lack of reliable tests to ensure parasite clearance and to examine the effects of treatment. However, declines in conventional serological titers and a new multiplex assay can be useful tools to monitor early the treatment impact. Changes in antibody levels, including seronegative conversion as well as declines in titers, were serially measured in 53 benznidazole-treated and 89 untreated chronic patients in Buenos Aires, Argentina with a median follow-up of 36 months. Decrease of titers (34/53 [64%] treated vs. 19/89 [21%] untreated, p<0.001) and seronegative conversion (21/53, [40%] treated vs. 6/89, [7%] untreated, p<0.001) in at least one conventional serological test were significantly higher in the benznidazole-treated group compare with the untreated group. When not only complete seronegative conversion but also seronegative conversion on 2 tests and the decreases of titers on 2 or 3 tests were considered, the impact of treatment on conventional serology increased from 21% (11/53 subjects) to 45% (24/53 subjects). A strong concordance was found between the combination of conventional serologic tests and multiplex assay (kappa index 0.60) to detect a decrease in antibody levels pos-treatment. Treatment with benznidazole in subjects with chronic Chagas disease has a major impact on the serology specific for T. cruzi infection in a shorter follow-up period than previously considered, reflected either by a complete or partial seronegative conversion or by a significant decrease in the levels of T. cruzi antibodies, consistent with a possible elimination or reduction of parasite load.
Article
IntroductionTrypanosoma cruzi infection is a major imported parasitic disease in Spain, because of the increase of immigrants from endemic areas. Since the laboratory diagnosis during the chronic phase is based on detection of anti-T. cruzi IgG antibodies, our aims were to compare 10 tests for determining anti-T. cruzi antibodies, to assess their cross-reactivity with related diseases, and to evaluate the rk39-ELISA and IFAT-Leishmania tests as tools for the differential diagnosis of leishmaniasis due to Leishmania infantum.Material and MethodsA total of 223 sera were tested: 40 had been previously characterized by Qpanel, and 183 were obtained from the serum library of the Parasitology Department, Centro Nacional de Microbiología (66 chagasic, 97 healthy, 30 visceral leishmaniasis, and 30 malaria). Samples were examined using in-house IFAT and ELISA, 5 commercial ELISAs (Certest/Abbot Laboratories/BiosChile; Ortho® Clinical Diagnostics; BLK Diagnostic; bioMérieux; and Biokit), particle gel agglutination (ID-PaGIA), and two immunochromatographic assays (Operon and CTK Biotech). The last 4 tests are based in recombinant antigens (non-conventional tests).ResultsThe IFAT and ELISAs showed a sensitivity of 97% to 100%. The immunochromatographic tests had somewhat lower sensitivity (92%–96%). All non-conventional tests presented a smaller number of cross-reactions. Leishmania-Rk39-ELISA did not show cross-reactivity with chagasic sera.Conclusions In general, our results confirm the data obtained by other authors. The sensitivity of ELISA is higher than other tests; therefore, these techniques would be the most appropriate for screening of T. cruzi infection. A suitable approach is the combination of a test using total antigen with another based on either recombinant antigens or synthetic peptides.
Article
Chagas’ disease, or American trypanosomiasis, is a silent parasitosis with a slowly-progressive course. In Spain, due to the rise in immigration, Chagas’ disease has became an imported infection with characteristics of an emergent problem. Therefore, parasitological and serological diagnoses require critical evaluation from both clinical and epidemiological perspectives. Although some fatal acute cases have been reported, almost all the infected individuals diagnosed are in the chronic phase. In the absence of a gold standard diagnostic test, serological detection is based on analysis of the concordance index between different antigens and assays, which requires suitable quality control procedures to achieve optimal results. This review describes and discusses the advantages and limitations of the parasitological and serological tests routinely used in Spain.
Article
The increasing arrival of Latin Americans to Europe and, particularly, to Spain has led to the appearance of new pathologies, such as Chagas disease, a zoonotic infection endemic to rural areas of Central and South America. In the absence of the triatomid vector, one of the main modes of transmission of Chagas disease in nonendemic regions is through blood transfusion. The Catalonian Blood Bank has implemented a screening program for Chagas disease in at-risk blood donors and has performed a study to determine the seroprevalence of Trypanosoma cruzi infection in the donor population. The two commercial tests used in all samples were the ID-PaGIA Chagas antibody test (DiaMed) and the bioelisa Chagas assay (Biokit). Overall seroprevalence was 0.62 percent, with 11 donors confirmed positive among the 1770 at-risk donors studied; the highest rate (10.2%) was in Bolivian donors. Interestingly, 1 of the 11 positive donors was a Spaniard who had resided various years in a Chagas disease endemic area. Furthermore, 1 of the positive donors presented detectable parasitemia. The results of this study emphasize the need for T. cruzi screening in at-risk blood donors in nonendemic countries. An important finding is the relevance of including in the at-risk category persons who have resided in, but were not necessarily born in, an endemic region. If T. cruzi screening is not routinely performed in all donations, it remains highly dependent on proper identification of at-risk donors during the predonation interview.
Article
Migration is a channel through which Chagas disease is imported, and vertical transmission is a channel through which the disease is spread in non-endemic countries. This study presents the economic evaluation of Chagas disease screening in pregnant women from Latin America and in their newborns in a non endemic area such as Spain. The economic impact of Chagas disease screening is tested through two decision models, one for the newborn and one for the mother, against the alternative hypothesis of no screening for either the newborn or the mother. Results show that the option "no test" is dominated by the option "test". The cost effectiveness ratio in the "newborn model" was 22€/QALYs gained in the case of screening and 125€/QALYs gained in the case of no screening. The cost effectiveness ratio in the "mother model" was 96€/QALYs gained in the case of screening and 1675€/QALYs gained in the case of no screening. Probabilistic sensitivity analysis highlighted the reduction of uncertainty in the screening option. Threshold analysis assessed that even with a drop in Chagas prevalence from 3.4% to 0.9%, a drop in the probability of vertical transmission from 7.3% to 2.24% and with an increase of screening costs up to €37.5, "test" option would still be preferred to "no test". The current study proved Chagas screening of all Latin American women giving birth in Spain and of their infants to be the best strategy compared to the non-screening option and provides useful information for health policy makers in their decision making process.
Article
Due to recent trends in migration, there are millions of people from Chagas disease-endemic countries now living in North America, Europe, Australia and Japan, including thousands of people with Trypanosoma cruzi infection. Most infected individuals are not aware of their status. Congenital, transfusion- and/or transplant-associated transmission has been documented in the United States, Spain, Canada and Switzerland; most instances likely go undetected. High priorities include the implementation of appropriate screening, evaluation and clinical management, and better assessment of the true burden associated with this disease.