Ondervoeding bij ziekte.

Full text

PRAKTISCHE OVERZICHTSARTIKELEN
De laatste stand van zaken voor de medisch specialist
juli 2014
www.farmacotherapie.org
ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE
Dr. M.A.E. de van der Schueren, diëtist-onderzoeker
M. Ouwehand, senior verpleegkundig consultent voedingsteam
Dr. ir. P.J.M. Weijs, voedingskundige

1
www.farmacotherapie.org
COLOFON
Hoofdredactie
Prof. dr. B. van Hoek
Dr. B. Oldenburg
Auteurs
Dr. M.A.E. de van der Schueren
M. Ouwehand
Dr. ir. P.J.M. Weijs
Reviewer
Prof. dr. P.B. Soeters
Eindredactie
Drs. M.C. van der Wees
Uitgever
E-WISE Nederland bv
Janssoniuslaan 40
3528 AJ Utrecht
EDUCATIONAL GRANT
Baxter B.V.
De inhoud is samengesteld door onaf hankelijke
auteurs.
2
2
2
3
5
11
12
16
18
INHOUDSOPGAVE
1 Inleiding
2 Epidemiologie
3 Pathofysiologie
4 Diagnostiek
5 Behandeling
6 Conclusie
7 Casuïstiek
8 Literatuuropgave
9 Antwoorden bij de casuïstiek

2Praktische overzichtsartikelen
ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE
Oorzaken van ondervoeding
In de westerse landen is ondervoeding bijna altijd geassocieerd met
chronische of acute ziekte. In het ziekenhuis zijn oudere patiënten,
acute (intensivecare)patiënten, chirurgische patiënten en patiënten met
chronische aandoeningen (maag-darmklachten, maligniteiten) degenen
met de grootste kans op (het ontstaan van) ondervoeding. Het principe
van ondervoeding is dat minder voedingsstoffen worden ingenomen dan
worden verbruikt. Hieraan kunnen tal van oorzaken ten grondslag liggen:
verminderde eetlust (anorexie), smaakveranderingen, misselijkheid
en braken en andere aan behandeling of medicatie gerelateerde bij-
werkingen, slikproblemen, malabsorptie, verhoogde verliezen van
voedingsstoffen (grote wonden, darmproblemen). Daarnaast kunnen
ook belangrijke factoren zoals eenzaamheid, depressie en cognitieve
problemen leiden tot verminderde voedselinname. Chronische
infectieuze of niet-infectieuze ontstekingsziekten veroorzaken
katabolisme (meer eiwitafbraak dan opbouw). Met voeding kan dit
eiwitverlies (voornamelijk spiereiwit) slechts gedeeltelijk afgeremd
worden.
Door de disbalans tussen inname en verbruik ontstaan meetbare nadelige
effecten op de lichaamssamenstelling en het functioneren (zie verderop).
Inleiding
Ondervoeding is een acute of chronische toestand waarbij een tekort
of disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen leidt tot
meetbare, nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en
klinische resultaten.1,2 Ondervoeding is een probleem dat niet alleen
in derdewereldlanden voorkomt – waar het meestal samenhangt met
armoede – maar ook in de westerse samenleving. In westerse landen
is ondervoeding vrijwel altijd geassocieerd met ziekte maar ook bij
endemische ondervoeding als gevolg van armoede is er vaak sprake van
een combinatie van te weinig voeding en chronische ontstekingen, vooral
in de darm. In de Engelse literatuur wordt dit ‘malnutrition’ genoemd,
maar een vergelijkbare term bestaat niet in de Nederlandse taal zodat
de combinatie van een tekort aan voeding en ziekte/ontstekingsactiviteit
ook ‘ondervoeding’ genoemd wordt. Ondervoeding wordt echter vaak
overschaduwd door het door de politiek veel breder belichte probleem
van overgewicht, terwijl de economische gevolgen van ondervoeding
net zo groot zijn. Berekeningen van het Erasmus Medisch Centrum
(Institute for Medical Technology Assessment) laten zien dat de totale
additionele kosten voor ziektegerelateerde onder voeding in 2006 in
Nederland 1683 miljoen euro bedroegen, wat gelijk staat aan (destijds)
2,8% van de totale zorgkosten en 5,8% van de kosten in ziekenhuizen,
verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg. De helft van de totale
kosten had betrekking op de ziekenhuissector. De aan ondervoeding
gerelateerde kosten waren het hoogst voor patiënten ouder dan 60 jaar.3
Epidemiologie
Prevalentie
Afhankelijk van de gehanteerde methode om ondervoeding vast te
stellen wordt ondervoeding gerapporteerd bij 25-40% van alle patiënten
die zijn opgenomen in het ziekenhuis en bij 5-10% van alle poliklinische
patiënten.4,5
Pathofysiologie
De etiologie van ondervoeding is complex en bestaat vaak uit een
combinatie van verminderde intake, verhoogde verliezen en/of een
toegenomen metabole behoefte. De pathofysiologie is duidelijk anders
wanneer ook sprake is van een stressrespons (inflammatie).
Kortdurend vasten
Het lichaam past zich in het algemeen/doorgaans snel aan aan kortdurend
vasten. In eerste instantie worden de glycogeenvoorraden uit de
lever aangesproken als energiebron. Deze voorraden zijn na 8-12
uur uitgeput. Wanneer kortdurend wordt gevast (< 72 uur) schakelt
het lichaam over op verbranding van vet (uit vetweefsel) en eiwit
(uit spierweefsel). De glycogenolyse en lipolyse komen op gang als
gevolg van een verminderde afgifte van insuline en een toegenomen
afgifte van glucagon en catecholamines. Vrije vetzuren en in de lever
uit de afbraak van vetzuren gevormde ketonlichamen worden de
belangrijkste brandstof voor belangrijke organen zoals hart, nier en
lever. Ketonlichamen kunnen de bloed-hersenbarrière passeren en
worden door de hersenen als energiebron aangewend. Bovendien past
het basaal metabolisme zich aan; dit daalt met 20-25%.6
Langdurig vasten
Wanneer langer dan twee tot drie dagen wordt gevast, zijn de
glycogeenvoorraden in de lever volledig uitgeput. Voor gluconeogenese
worden de volgende substraten aangesproken: aminozuren (hoofd-
zakelijk alanine uit spiereiwitafbraak), glycerol (afbraak van vetweefsel)
en lactaat (afkomstig van glycolyse in spieren – Cori-cyclus). Deze
kunnen in de lever omgezet worden in glucose. In de nier is glutamine
de bron voor nieuwvorming van glucose. Bij langdurig vasten kan de
afbraak van spierweefsel 200 gram per dag bedragen.

3
www.farmacotherapie.org
Diagnostiek
Screening
In de Nederlandse ziekenhuizen is het sinds 2007 verplicht om
bij iedere patiënt bij opname de voedingstoestand te screenen.7
Bij patiënten met risico op ondervoeding wordt door verpleegkundigen
en voedingsassistenten een voedingsbeleid ingezet gericht op het stabi-
liseren c.q. verbeteren van de voedingstoestand. Bij patiënten die door
de screening als ondervoed worden geclassificeerd, is verdere diagnostiek
naar de aard, de ernst en de vorm van de onder voeding geïndiceerd.
Dit wordt gevolgd door een individueel voedingsbehandelplan, waarbij
gestreefd wordt naar het behalen van de eiwit- en energiedoelen (zie
onder ‘Belang van het behalen van eiwitdoelen en energiedoelen bij
(IC-)patiënten’).
Voor screening wordt in Nederland meestal gebruikgemaakt van de
gevalideerde screeningsinstrumenten SNAQ (Short Nutritional Assessment
Questionnaire) en MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).8,9
Voor oudere patiënten wordt de MNA (Mini Nutritional Assessment)
geadviseerd.10
Wanneer tevens sprake is van een ‘stresscomponent’, bijvoorbeeld bij
acute ziekte, koorts of trauma, verander t de fysiologische respons op
vasten als gevolg van circulerende cytokines, ontstekingsmediatoren en
stresshormonen. Het basaal metabolisme neemt niet af maar juist toe
en de spiereiwitafbraak wordt versneld (voor gluconeogenese, maar
ook voor de productie van bijvoorbeeld acute fase-eiwitten en cel- en
matrixbestanddelen. Hoewel de eiwitsynthese ook toeneemt, blijft deze
(ver) achter bij de toegenomen spiereiwitafbraak. De stikstofbalans
is daardoor meer negatief en de afbraak van spiereiwit kan oplopen
tot veel meer dan de eerder genoemde 200 gram per dag. Er is wel
gesteld dat het lichaam dan ook minder gebruik van ketonlichamen
als energiebron maakt. Het bewijs hiervoor is gering. Ook in acute
inflammatoire situaties gaat de ketonlichaamproductie waarschijnlijk
zeker gedeeltelijk door.
Een overzicht van de metabole veranderingen gedurende vasten, zonder
of met stresscomponent, is weergegeven in tabel 1.6
Tabel 1 Metabole veranderingen bij vasten.
vasten zonder
stresscomponent
vasten met stresscomponent
ruststofwisseling ruststofwisseling
spiereiwitafbraak spiereiwitafbraak (voor
glutamine en acutefase-eiwitten)
eiwitsynthese eiwitsynthese
± plasma-albumine plasma-albumine
stikstofbalans stikstofbalans
ketonlichamen ketonlichamen
gluconeogenese gluconeogenese
bloedglucose bloedglucose
plasma-
insulineconcentratie en
insulineresistentie
plasma-insulineconcentratie en
insulineresistentie
zout- en waterretentie zout- en waterretentie
Short Nutritional
Assessment Questionnaire
www.stuurgroepondervoeding.nl
• Bent u onbedoeld afgevallen?
meer dan 6 k g in de laatste 6 maanden
meer dan 3 k g in de afgelopen maand
• Had u de afgelopen maand een verminderde eetlust?
• Heeft u de afgelopen maand drinkvoeding of
sondevoeding gebruikt?
geen actie
3x per dag een tussentijdse verstrekking
3x per dag een tussentijdse verstrekking en
behandeling door de diëtist
Figuur 1 Voor screening wordt vaak gebruikgemaakt van de SNAQ.

4Praktische overzichtsartikelen
ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE
Tabel 3 Set van diagnostische maten ten behoeve van de gegevens-
verzameling in de diagnostiek van ondervoeding. De gecursiveerde
onderdelen vormen de minimale set voor elke situatie.11
a. balans van inname
en behoefte van energie
en eiwit
voedingsanamnese en behoefte
verlies van voedingsstoffen
energieverbruik met aandacht
voor het activiteitenniveau
eetlust
indirecte calorimetrie
stikstofbalans
b. lichaamssamenstelling gewicht en gewichtsverloop
lengte
BMI
bovenarmomtrek/
bovenarmspieromtrek
bio-elektrische impedantieanalyse
(BIA/BIS)
DEXA
c. mate van inflammatie CRP
albumine
anti-inflammatoire cytokines
(IL- 4, IL-12, IL-15)
BSE/bezinking
hemoglobine
pro-inflammatoire cytokines
(TNF-α, IL-1, IL-6, IFN-γ)
d. functionaliteit, medische
en sociale factoren
ADL
delier
medicatiegebruik
spierkracht (o.a. handknijpkracht,
beenspierkracht)
cognitie (mini mental-state
examination; MMSE)
depressie
kwaliteit van leven
Short Physical Per formance
Battery (SPPB)
Deze screeningsinstrumenten zijn echter níet valide voor gebruik op
poliklinieken. Op poliklinieken wordt geadviseerd gebruik te maken van
het diagnostische algoritme zoals onlangs voorgesteld door de ESPEN
(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism).
Tabel 2 Afkappunten voor ondervoeding zoals voorgesteld door de
ESPEN.
BMI (gewicht/lengte2) < 18,5 kg/m2
of ongewenst gewichtsverlies > 10% (over elke tijdsperiode) /
> 5% afgelopen drie maanden, in combinatie met een BMI
< 20 kg/m2 (< 70 jaar) of BMI < 22 kg/m2 (≥ 70 jaar)
of ongewenst gewichtsverlies > 10% (over elke tijdsperiode)
/ > 5% afgelopen drie maanden, in combinatie met een V VMI
(vetvrije massa index; vastgesteld m.b.v. bijvoorbeeld BIA
(bio-elektrische impedantieanalyse)) < 15 kg/m2 voor vrouwen
en < 17 kg/m2 voor mannen
Bron: ESPEN, publicatie in voorbereiding,
verwachte pu blica tiedatum najaar 2014 in Clinical N utri tion .
Nutritional assessment
Screening en diagnostiek zijn twee duidelijk te onderscheiden
stappen in de herkenning en behandeling van de ondervoede patiënt.
Een screeningsinstrument is slechts bedoeld als een eerste, grove
selectie om patiënten met een mogelijk risico op ondervoeding te
herkennen. Pas in de daaropvolgende diagnostische fase wordt de
voedingstoestand vastgesteld. De ernst van de ondervoeding wordt
zo meetbaar en het effect van de behandeling kan worden geëvalueerd
aan de hand van (de combinatie van) uitkomstmaten.
Wanneer een patiënt door middel van screening wordt geïdentificeerd
als een mogelijke risicopatiënt , wordt een nader assessment uitgevoerd.
Omdat de oorzaak van de ondervoeding het gevolg voorspelt, is het
belangrijk om in de diagnostiek gegevens te verzamelen uit de in
tabel 3 weergegeven set van diagnostische maten.

5
www.farmacotherapie.org
Behandeling
Bij de behandeling van ondervoeding wordt gestreefd naar het behalen
van de eiwit- en energiedoelen, waarbij de nadruk ligt op het behalen
van de eiwitdoelen (zie onder ‘Belang van het behalen van eiwitdoelen
en energiedoelen bij intensivecarepatiënten’). De voedingsbehandeling
bestaat in eerste instantie uit verrijking van de maaltijden en het
verstrekken van tussenmaaltijden. Indien noodzakelijk, en bij een
normaal functionerend maag-darmkanaal, kan aanvullend drinkvoeding
worden voorgeschreven.
Wanneer 48 uur na start van de voedingsbehandeling minder dan 75%
van de berekende voedingsbehoefte wordt behaald, kan overwogen
worden (gedeeltelijke) sondevoeding te geven. Voor het toedienen van
enterale voeding is uiteraard een toegangsroute noodzakelijk (een neus-
maag- of neus-duodenumsonde, een jejunostomie of een gastrostomie)
en een functionerend maag-darmkanaal.
Parenterale voeding wordt aanbevolen wanneer het maag-darmkanaal
geen enterale of orale voeding kan verdragen, bijvoorbeeld in het
geval van een ileus, obstructie of onvoldoende motiliteit, zoals wel
bij zeer ernstige infecties optreedt, wanneer het maag-darmkanaal
niet toegankelijk is (bijvoorbeeld om anatomische redenen), wanneer
enterale voeding niet veilig is (bijvoorbeeld bij ischemisch darmlijden)
of wanneer het onwaarschijnlijk is dat enterale voeding effectief zal
zijn (bijvoorbeeld langdurig braken). In een enkel geval is langdurige
parenterale voeding geïndiceerd, bijvoorbeeld bij patiënten met het
short bowel syndroom. In dergelijke gevallen kan parenterale voeding
thuis worden aangeboden.
Energiebehoefte
De hoeveelheid energie die de patiënt in rust gebruikt is belangrijk
om de energiebehoefte (en daarmee de toe te dienen voeding) vast
te stellen. De variatie in energiebehoefte tussen patiënten is groot.
Meting van de energiebehoefte heeft de voorkeur. Met indirecte
calorimetrie kan het energieverbruik in rust worden gemeten. In de
praktijk wordt doorgaans het energieverbruik in rust geschat met een
formule. Uit evaluatie bij klinische en poliklinische patiënten blijkt dat
de WHO-formule op basis van gewicht én lengte (1985)16 de energie-
behoefte in rust het beste kan voorspellen. De Harris-Benedict-formule
(1919, 19 84)
17,18
kan ook worden gebruikt. (Voor de formules, zie tabel 5.)
Klinische symptomen
Een beschrijving van Ierse hongerstakers (met een normaal uitgangs-
gewicht) laat zien dat een verlies van 35- 40% van het oorspronkelijke
lichaamsgewicht is geassocieerd met een toegenomen kans op overlijden.
Het is in deze context onwaarschijnlijk dat een persoon overleeft als
hij meer dan 50% van zijn lichaamsgewicht heeft verloren of als zijn
BMI daalt tot onder 12 kg/m2 voor mannen of tot onder 10 kg/m2 voor
vrouwen.12 ,13 Klinische verschijnselen ontstaan wanneer (ongewenst)
meer dan 10% van het uitgangsgewicht is verloren; deze verschijnselen
worden ernstig wanneer het verlies van lichaamsgewicht meer dan 20%
bedraagt (tabel 4).14,15
Tabel 4 Klinische verschijnselen bij ondervoeding.
depletie van vet-, spier- en orgaanmassa
afname van spierkracht (inclusief ademhalingsspieren, leidend tot
verminderde hoestkracht en verhoogde kans op longontsteking)
afname hartspierweefsel waardoor afname van de pompkracht
van het hart, lager slagvolume, lagere bloeddruk en – op den
duur – verminderde perifere doorbloeding
verlies van botmassa, verhoogd risico op botbreuken
afname immuunfunctie als gevolg van een afgenomen
cellulaire immuniteit, toegenomen productie van cytokines,
complementfactoren en fagocyten
verminderde wondgenezing
verminderde endocriene functie (schildklierhormonen T3 en T4,
gonadotropine, testosteron, oestrogeen/progesteron met als
gevolg amenorroe, insuline)
veranderingen in de exocriene pancreasfunctie, doorbloeding van
de darm, villushoogte, permeabiliteit van de darm, met als gevolg
malabsorptie en diarree
verminderde perfusie van de nier en afname van de glomerulaire
ltratie, waardoor verminderde excretie van zuur en retentie van
water en zout
verminderde thermoregulatie
depressieve klachten
toegenomen vermoeidheid

6Praktische overzichtsartikelen
ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE
Uit evaluatie blijkt dat de vaste factoren, zoals 25 of 30 kcal/kg, niet
geschikt zijn.
20
Hierbij worden patiënten met laag of hoog gewicht zeer
slecht geschat, en aanpassing van gewicht levert geen betere schatting
van de energiebehoefte op.21-22
Welk gewicht in de formule?
In de formules in tabel 5 worden geslacht, leeftijd, gewicht en lengte
ingevuld. Hierbij wordt voor het gewicht aangeraden het werkelijke
of huidige gewicht te gebruiken. Bij overgewicht het in te vullen
gewicht naar beneden bijstellen resulteert in onderschatting van het
energieverbruik. Bij ondergewicht is het energieverbruik van de patiënt
per kilogram lichaamsgewicht meestal verhoogd door relatief behoud
van orgaanmassa. Aanpassing van het gewicht geeft mogelijk betere
schatting van energieverbruik bij ondergewicht, maar dit is niet goed
aangetoond.21-23 Advies is dus het gebruik van het huidige werkelijke
gewicht voor het vaststellen van de behoefte. Echter, bij overgewicht
en obesitas kan een hypocalorisch voedingsbeleid worden ingesteld,
terwijl bij ondergewicht een extra toeslag gegeven kan worden.
Eiwitbehoefte
De hoeveelheid eiwit die nodig is in de voeding van de zieke mens is
niet goed onderzocht. De eiwitbehoefte van de gezonde volwassen
mens is 0,8 g/kg lichaamsgewicht.24 Er is een breed gedragen consensus
dat de eiwitbehoefte bij ziekte hoger is, en in ieder geval hoger dan 1,2
g/kg.25 Ook bij ouderen is de eiwitbehoefte waarschijnlijk hoger dan
0,8 g/kg lichaamsgewicht. Dit zou te maken hebben met de ‘anabole
weerstand’ van spierweefsel bij ouderen, die mogelijk samenhangt met
het feit dat de darmen en de lever van een maaltijd een groter deel
van het eiwitbestanddeel opnemen en vasthouden bij ouderen dan bij
jongeren. Dit zou weer te maken kunnen hebben met het feit dat de
oude dag helaas vaak gepaard gaat met chronische inflammatie, die leidt
tot een verhoogde eiwitturnover, aanmaak van cellen en acutefase-
eiwitten in darm en lever, mede doordat zich in deze organen een zeer
groot deel van ons immuunsysteem bevindt.
De in Nederland courante Prestatie-indicator behandeling ondervoeding
is tevens gericht op het behalen van een eiwitinname van minimaal
1,2 g/kg op dag 4 van opname in de kliniek.
Tabel 5 Formules voor het schatten van het energieverbruik in rust.
WHO-formule uit 1985
(G = gewicht (kg), L = lengte (m))16
mannen 18-30 j: rustmetabolisme (kcal) =
15,4 G – 27 L + 717
30- 60 j: rustmetabolisme (kcal) =
11,3 G – 16 L + 901
> 60 j: rustmetabolisme (kcal) =
8,8 G + 1128 L – 1071
vrouwen 18-30 j: rustmetabolisme (kcal) =
13,3 G + 334 L + 35
30- 60 j: rustmetabolisme (kcal) =
8,7 G – 25 L + 865
> 60 j: rustmetabolisme (kcal) =
9,2 G + 637 L – 302
Harris-Benedict-formule uit 1919/1984
(G = gewicht (kg), L = lengte (cm), Lft = leef tijd (j)17,18
mannen 1919: rustmetabolisme (kcal) =
13,7516 G + 5,0033 L – 6,7550 Lft
+ 66,4730
1984: rustmetabolisme (kcal) =
13,397 G + 4,799 L – 5,677 Lf t
+ 88,362
vrouwen 1919: rustmetabolisme (kcal) =
9,5634 G +1,8496 L – 4,6756 Lft
+ 655,0955
1984: rustmetabolisme (kcal) =
9,247 G + 3,098 L – 4,33 Lft
+ 447,593
Toeslagfactor
Voor het omrekenen van het rustmetabolisme naar de totale energie-
behoefte worden toeslagen gebruikt. Hiervoor zijn twee methoden
beschikbaar:
• Algemeen: voor een groot deel van de klinische patiënten zal een
toeslag van 30% toereikend zijn; toeslag 1,3; hierbij wordt geen onder-
scheid gemaakt tussen ziektetoeslag en activiteitentoeslag, omdat
bij toenemende ziekte-ernst de activiteiten afnemen.
• Specifiek: voor verschillende ziektebeelden worden verschillende
toeslagen toegepast; hierbij kan een bovengrens van maximaal
50% toeslag worden gebruikt om stapeling van toeslagfactoren te
voorkomen.19

7
www.farmacotherapie.org
in elektronische dossiers, zoals deze bijvoorbeeld worden gebruikt
op de intensive care (zie figuur 2). Door introductie van het ‘eiwit-
energie- algoritme’ kan in theorie ongeveer 90% van de (IC-)patiënten
optimaal (qua energie en eiwit) worden gevoed. Recent onderzoek
op de intensive care heeft aangetoond dat hierdoor het percentage
volgens de richtlijn (qua eiwit) gevoede patiënten in de loop der jaren
gestegen is van 30 naar 60.27 Het benodigde assortiment (par)enterale
voedingen om het merendeel van de patiënten goed te voeden bestond
daarbij uit: een voeding hoog in eiwit en hoog in energie, een voeding
hoog in eiwit en normaal in energie, en een voeding normaal in eiwit
en normaal in energie.2 8,29
Belang van het behalen van eiwitdoelen en energiedoelen bij
(IC-)patiënten
Wat betreft de voeding van de (ernstig) zieke patiënt is vooral onderzoek
gedaan naar de hoeveelheid energie die nodig is. Eiwit werd eerder
beschouwd als een onderdeel van de energiebehoefte dan als een
noodzakelijke voorwaarde voor herstel en overleving. Recent zijn
gewijzigde inzichten voor de IC beschreven door een internationale
eiwitwerkgroep.30 Vooral voor IC-patiënten is duidelijk geworden uit
eigen31 en uit internationaal onderzoek32 dat de doelen die gesteld zijn
op basis van richtlijnen niet gehaald worden. Maar ook voor de minder
zieke ziekenhuispatiënt is aangetoond dat deze vaak minder krijgt dan
wat is voorgeschreven.33 Voor de IC-patiënt zijn verschillende studies
uitgevoerd waarin vooral gekeken is naar het effect van aanvulling
van energie met parenterale voeding.
34
De grootste studie betrof
onderzoek naar het verschil tussen ‘direct op behoefte voeden’ en
daarmee wachten tot dag 8.
35
Opmerkelijk genoeg blijkt er geen verschil
in mortaliteit, maar lijkt vroeg voeden het infectierisico te verhogen.
Echter, de energiedoelen waren gebaseerd op schattingen en dat kan
tot resultaat hebben dat een deel van de patiënten ernstig overvoed
werd.36 Tegelijkertijd werden de eiwitdoelen bij vrijwel geen enkele
patiënt gehaald. Opvallend in de uitkomsten van de studie was dat de
mediane opnameduur twee tot drie dagen betrof. Dat betekent dat het
merendeel van de patiënten geen intensivecarepatiënten waren maar
voornamelijk postoperatieve patiënten. Het merendeel van hen kan snel
weer eten en ondervindt dan alleen de nadelen van een centrale lijn en
parenterale voeding. Andere studies hebben geprobeerd aan te tonen dat
‘ondervoeden’ (te weinig energie geven) beter is zonder dat dit echter
de mortaliteit beïnvloedt.3 7,3 8 Bij twee iets kleinere gerandomiseerde
onderzoeken werd de energiebehoefte door middel van calorimetrie
bepaald, en was de gegeven hoeveelheid eiwit ook hoger in de groep
die de volledige energiebehoefte kreeg. In deze studies bleek er een
gunstig effect op mortaliteit39 of infecties40 in de groep die de volledige
energiebehoef te kreeg. Een recente grote studie laat ook een positief
effect op spiermassa zien.41
In de literatuur zijn er geen gerandomiseerde onderzoeken voorhanden
om het effect van de toegediende hoeveelheid eiwit bij ziekte aan te
Eiwitbehoefte bij ondergewicht en overgewicht
Bij ondergewicht bevat het lichaam meer eiwit per kilogram lichaams-
gewicht en wordt de behoefte onderschat; bij overgewicht is er sprake
van overschatting. Door het gewicht van patiënten met ondergewicht
(BMI < 20) terug te rekenen naar BMI = 20 krijgen lichtere patiënten
juist meer in plaats van minder eiwit voorgeschreven. Door het gewicht
van patiënten met overgewicht (BMI > 27,5) terug te rekenen naar
BMI = 27,5 neemt de eiwitbehoefte niet verder toe. Deze waarden
zijn gevalideerd op basis van een eiwitbehoefte van 1,5 g/kg vetvrije
massa.25,26
Beschikbaarheid en gebruik van de juiste producten
Enterale en parenterale voedingsproducten zijn in vele soorten en
maten verkrijgbaar. Enterale en orale producten bevatten wel of
geen voedingsvezel, zijn polymeer, oligomeer of monomeer (d.w.z.
macronutriënten zijn niet, gedeeltelijk of geheel voorverteerd), kunnen
ziektespecifiek zijn (bijvoorbeeld producten voor COPD-, diabetes-,
kanker-, decubituspatiënten, patiënten met nierfalen en ouderen),
kunnen verschillen in de verhouding tussen macronutriënten (hoog vet,
hoog koolhydraat, hoog eiwit), kunnen zijn gemaakt op melkbasis of op
sapbasis, enzovoort. Enterale (en orale) producten kunnen de voeding
volledig vervangen, of als aanvulling dienen (en dan bijvoorbeeld alleen
vet, of alleen koolhydraten bevatten).
Parenterale voedingen bestaan uit glucose, aminozuren, vetten, spoor-
elementen, vitamines en elektrolyten. Werden deze vroeger vaak
toegediend als losse componenten, tegenwoordig worden zij meestal
als mengsel vervaardigd in de ziekenhuisapotheek of op de afdelingen, of
als kant-en-klare producten (twee- en/of driekamerzakken) aangeboden.
Zowel de aminozuursamenstelling (bijvoorbeeld mét of zonder glutamine,
vertakte-keten aminozuren), de vetzuursamenstelling (sojaolie, olijfolie,
MCT-olie, visolie) als de toevoegingen (bijvoorbeeld antioxidanten)
kunnen variëren. De keuze voor het assortiment enterale en parenterale
voedingen vereist specialistische kennis en wordt vaak voorgeschreven
en gemaakt door een multidisciplinair team van diëtisten, apothekers
en artsen.
Behalve qua samenstelling variëren de voedingen ook vaak in
hoeveel-heden eiwit, energie (en in mindere mate micronutriënten).
Daarnaast zijn veel verschillende smaken voorhanden (op melkbasis, op
sapbasis, hartige smaken) om de compliance voor inname te verhogen.
Omdat er een veelheid aan commerciële voedingsproducten voorhanden
is (normaal energie, normaal eiwit , hoog energie, hoog eiwit, laag eiwit,
en alle mogelijke combinaties) en omdat een patiënt het meeste baat
heeft bij een op het individu afgestemde voeding, kan gebruikgemaakt
worden van een ‘eiwit-energie-algoritme’ dat – afhankelijk van berekende
energie- en eiwitbehoefte – de optimale soort en hoeveelheid (par)
enterale voeding berekent voor iedere individuele patiënt. Een dergelijk
algoritme vergt enig rekenwerk, maar is heel gemakkelijk in te bouwen

8Praktische overzichtsartikelen
ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE
nee
ja
nee
neeneenee
nee
neeja
ja
jajaja
ja
nee
ja
is volledige EV
mogelijk <24-48 u? overweeg PV
consult voedingsteam voor
individueel voedingsadvies
consult voedingsteam voor
individueel voedingsadvies
bereken energie/gewicht-ratio van de patiënt (TEE/lichaamsgewicht) om de optimale enterale voeding te kiezen
Strack van Schijndel R.J., Weijs P.J.M., Sauerwein, H.P., Groot S.D.W., Beishuizen A, Gyrbes A.R. All algorithm for balanced proteïn/energy provision
in critically ill mechanically ventilated patients. E-spen Eur E-J Clin Multi Metabolism 2, 69-74, 2-5-2007
ernstige verterings-
of absorptiestoornissen?
vochtbeperking?
voedingsdelen:
eiwitbehoefte: 1,2-1,5 g/kg/d?
totaal energieverbruik (TEE) = HB formule
+30% of indirecte calorimetrie + 10%?
afkappunt ratio:
19,0-23,8?
afkappunt ratio:
23,8-30?
maagretentie
<250 ml/6 u?
voedingsdoelen
gehaald?
afkappunt ratio:
30-37, 5 ?
Nutrison®
Nutrison Protein®
Promote®
geen geschikte enterale voeding aanwezig
in assortiment: vraag voedingsteam in consult
voor individueel voedingsadvies
bereken de gewenste totale hoeveelheid van de gekozen enterale voeding:
TEE/energie (kcal) van 1 ml van de gekozen enterale voeding
bereken de gewenste eindpompstand: gewenste totale hoeveelheid volume (ml)
24 u start dag 1 met pompstand 42 ml/u
dag 2: verhoog de pompstand naar de gewenste stand
van het voedingsadvies
vanaf dag 3: PDMS Metavision® registreert dagelijks de maximale getolereerde
hoeveelheid enterale voeding en geeft een melding wanneer de energie- en
eiwitdoelen niet worden gehaald achterhaal waarom de voedingsdoelen niet
worden gehaald; overweeg duodenumsonde of PV
vraag voedingsteam in consult voor
individueel voedingsadvies
gebruik prokinetica of overweeg
een duodenumsonde
meet de maagretentie, herhaal iedere 6 u
Figuur 2 Voedingsbeleid VUmc. EV = enterale voeding, PV = parenterale voeding

9
www.farmacotherapie.org
tonen. Vier niet-gerandomiseerde beschrijvende studies laten wel een
duidelijk verband zien tussen een hogere eiwitvoorziening en een lagere
mortaliteit.32 ,42-44 Hierbij is het lastig dat een hogere eiwitvoeding sterk
samenhangt met een hogere energievoorziening, zoals in de studie van
Alberda et al.32 Indien een algoritme wordt gebruikt bij het voeden, kan
het effect van eiwit en van energie onafhankelijk van elkaar worden
vastgesteld. Uit nieuwe analyses blijkt dat de eiwitvoorziening op dag
4 van IC-opname sterk voorspellend is voor een lagere mortaliteit.
Bij de groep patiënten met 90 -110% van het energiedoel, maar met
een eiwitvoorziening van meer dan 1,2 g/kg is de mortaliteit het
laagst. Inmiddels zijn er ook publicaties die aanbevelingen doen voor
grotere hoeveelheden, 1,5 gram eiwit/kg of zelfs meer dan 2,0 g/kg.45
Deze laatste studie is uitsluitend gebaseerd op stikstofbalansstudies.
Er is echter meer behoefte aan onderzoek met functionele maten en
outcome-based studies.
46
Hierbij zal spiermassa en functie steeds meer
een rol gaan spelen, en de modulerende rol van voedingseiwit hierop.
47
Monitoring voedingssupport
Voedingsinterventies bij de (acuut) zieke ziekenhuispatiënt hebben bijna
altijd een ondersteunende functie. Zolang acute ziekte/katabolie een
rol speelt kan men het netto verlies van spiereiwit niet volledig tegen
gaan, hooguit verminderen. Het effect van voeden in deze situatie is
wel dat het de afweerreacties ondersteunt, nodig om het trauma of de
ontsteking te boven te komen. Bij acute ziekte/katabolie is het daarom
onwaarschijnlijk dat de voedingstoestand zal verbeteren; er wordt
gestreefd naar handhaving van de voedingstoestand. Slechts in een enkel
geval, bijvoorbeeld bij ondervoeding als gevolg van obstructie van het
maag-darmkanaal, bijvoorbeeld door een tumor, kan de voedingstherapie
de voedingstoestand ook echt verbeteren. Door een sonde voorbij
een in het begin van de tractus digestivus gesitueerde tumor te leg gen
kan dan voldoende voeding worden toegediend.
De voedingstherapie richt zich gedurende ziekenhuisopname dan ook
voornamelijk op het halen van de eiwit- en de energiedoelen, met als
doel het behoud van de spiermassa, het handhaven van een adequate
immuunrespons, het voorkomen van (wond)infecties en, daardoor, het
ondersteunen van een optimaal herstel.
De belangrijkste monitorinstrumenten zijn de balans tussen (bij voorkeur
gemeten) voedingsbehoefte en voedingsinname (al of niet een combinatie
van orale, enterale en/of parenterale voeding), het gewichtsbeloop (let
op schommelingen in de vochtbalans!) en laboratoriumparameters die
indicatief zijn voor metabole ontregelingen. Parenterale voeding geeft
de grootste kans op metabole ontregelingen en verstoringen in de
vochtbalans, zeker wanneer de patiënt ernstig ziek en hemodynamisch
instabiel is. Om die reden is de (metabole) monitoring bij parenterale
voeding het meest duidelijk vastgelegd (tabel 6). Voor het monitoren
van enterale voeding/orale voeding kunnen de gegevens van deze tabel
worden aangepast.
Refeedingsyndroom
Het refeedingsyndroom kenmerkt zich door ernstige (en mogelijk fatale)
verschuivingen in vocht, elektrolyten en vitamines (met name thiamine)
die kunnen ontstaan door het snel starten van (par)enterale voeding
bij patiënten die langdurig niet gevoed zijn of die om een andere reden
ernstig ondervoed zijn. Bij een inadequate inname of bij een toegenomen
verlies van voedingsstoffen, vocht en elektrolyten gedurende langere tijd
ontstaan er tekorten aan vitamines, spoorelementen en (intracellulaire)
elektrolyten. Bovendien bevindt het lichaam zich in een katabole toestand.
Door het toedienen van voeding wordt het metabolisme gestimuleerd
tot verwerking en opslag van de toegediende nutriënten. Hierbij stijgt de
insulineconcentratie in het bloed, die de glucoseopname, -verbranding,
glycogeenopslag en het gebruik van glucose als bouwstof voor cel- en
matrixelementen stimuleert. Bij dit proces worden elektrolyten (kalium,
magnesium, fosfaat) uit de bloedbaan opgenomen in de cellen, hetgeen
leidt tot daling van de concentratie elektrolyten in de bloedbaan. Dit kan
klinische gevolgen hebben, zoals hartritmestoornissen, neurologische
stoornissen, respiratoire insufficiëntie, enzovoort. Daarnaast wordt het
wateroplosbare en daardoor nauwelijks opgeslagen thiamine (vitamine
B1) gebruikt in het bovengenoemde glucosemetabolisme. Zo kan een
latente thiaminedeficiëntie door toediening van koolhydraten manifest
worden, met symptomen als har tfalen of neurologische verschijnselen.
Dit kan bijdragen aan het hartfalen bij patiënten met een ernstig tekort
aan thiamine of bij patiënten met een pre-existente hartziekte.
Niet bij iedere patiënt wordt het syndroom volledig klinisch manifest.
De klinische verschijnselen zijn sterk afhankelijk van de reeds bestaande
tekorten en eventueel andere onderliggende ziekten en medicatiegebruik.
Een preventieve rol is weggelegd voor monitoring van biochemische
veranderingen bij ondervoede patiënten (denk aan: patiënten met een
BMI < 16, snel gewichtsverlies in korte tijd, extreme verliezen via het
maag-darmkanaal, geen inname van voeding gedurende 10 dagen of meer)
die gaan starten met voeding, om ernstige complicaties te voorkomen.
De elektrolyten die indicatief kunnen zijn voor het optreden van het
refeedingsyndroom zijn: natrium, kalium, magnesium, fosfaat en calcium.
Snelle dalingen in elektrolytspiegels kunnen door suppletie worden
gecoupeerd, waarbij het ophogen van de voeding tijdelijk wordt stilgezet.
Bij patiënten met een verhoogd risico op het refeedingsyndroom
is profylactische toediening van thiamine (1 dd 100-300 mg) en een
preparaat bestaande uit multivitamines en spoorelementen aan te
bevelen (1 dd multivitamine- en spoorelementencomplex (vitamines bij
voorkeur 200% ADH, spoorelementen 100% ADH)). Nadere informatie
over het refeedingsyndroom, literatuurreferenties alsmede de volledige
richtlijn zoals opgesteld door het Nederlands Voedingsteam Overleg
kunnen worden gevonden op: http://nederlandsvoedingsteamoverleg.nl/
content/media/NVOnderwerp%20Refeedingsyndroom%20-%20
Eindversie%20jan%202013.pdf

10 Praktische overzichtsartikelen
ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE
Tabel 6 Richtlijn voor laboratoriumbepalingen bij totale parenterale voeding (TPV).
soort lab start lab lab bij verdenking
refeedingsyndroom
lab bij stabiele patiënt op indicatie bij
langdurige TPV
wanneer? dag 0: vóór start TPV dag 0 t/m 4 -102 1× per week op indicatie
CRP X X
natrium X XbX Xd
kalium X X X Xd
chloride X Xd
calcium X XbXd
magnesium X X Xd
fosfaat X X XXd
creatinine X XbXXd
albumine X XbXeXe
glucose XaXbX
bilirubine XX
alkalische fosfatase XX
ALAT X X
triglyceriden X Xf
protrombinetijd/INR X
foliumzuur Xg
vitamine B12 Xg
koper Xg
ijzer Xg
vitamine A, D, E, K Xg
a: Start lab: bloedglucose eenmalig, vervolgens glucose dagcurve tot TPV volledig is opgebouwd.
b: Op indicatie continueren t/m dag 4-10, voor toelichting zie paragraaf ‘Refeedingsyndroom’.
c: Op indicatie frequenter per week.
d: Bij elektrolytenstoornissen, stoornissen in de vochthuishouding, nierfunctiestoornissen.
e: Als indicator van ontstekingsactiviteit en herstel.
f: Ter voorkoming van TPV-gerelateerde hypertriglyceridemie.
g: Bij verdenking puntdeficiënties.

11
www.farmacotherapie.org
Enterale voeding thuis
Enterale voeding thuis wordt regelmatig toegepast, bijvoorbeeld bij
ondervoeding bij patiënten met chronische ziekte of absorptiestoornissen,
in de herstelfase na een grote operatie, bij chemoradiatie van het hoofd-
halsgebied, of na een cerebrovasculair accident. Vaak wordt voor
enterale voeding thuis gebruikgemaakt van een percutane endoscopische
gastrostomie (PEG) - of van een jejunostomiekatheter, enerzijds om
recidiverende sinusitiden te voorkomen, anderzijds omdat dit voor een
patiënt minder onaangenaam en stigmatiserend is dan een neussonde.
Enterale voeding thuis kan ter ondersteuning worden aangeboden
(bijvoorbeeld alleen ’s nachts) of als volledige voeding.
De logistiek rondom de enterale voeding thuis (levering voeding en
voedingspompen) wordt vaak geregeld door een facilitair bedrijf.
De medische begeleiding blijf t in handen van de behandelend arts.
Parenterale voeding thuis (TPV-thuis)
Voor sporadische indicaties is thuisgebruik van parenterale voeding
geïndiceerd. Soms betreft dit een kor tdurende periode (enkele
maanden), bijvoorbeeld bij fisteling van het maag-darmkanaal en ter
voorbereiding op een hersteloperatie. Meestal betreft het echter
langdurige parenterale voeding bij patiënten met een chronische ziekte
van het maag-darmkanaal, bijvoorbeeld een short bowel syndrome,
een resorptiestoornis of chronische intestinale pseudo-obstructie.
Parenterale voeding thuis wordt in Nederland slechts door twee TPV-
thuisteams (in het AMC Amsterdam en UMC St Radboud Nijmegen)
aangeboden omdat het slechts gaat om kleine groepen patiënten,
specialistische kennis en een vierentwintiguursachterwacht vereist.
Er wordt zo veel mogelijk gestreefd naar autonomie van de patiënten.
Zij volgen dan ook zelf een training om de katheterzorg uit te voeren.
Bij kinderen worden de ouders getraind in deze zorg. Na ontslag na
de training worden de patiënten intensief begeleid om complicaties bij
deze vorm van therapie te voorkomen. Als de patiënt niet in staat is om
zelf de handelingen bij TPV thuis aan te leren, of bij een periode met
TPV korter dan een halfjaar, kan worden gekozen voor ondersteuning
door specialistische verpleegkundigen van de thuiszorg.
Conclusie
Door een toename van meer invasieve behandeltechnieken en een
langere overleving van patiënten met chronische ziekten zullen steeds
meer patiënten gedurende korte of lange tijd afhankelijk zijn van
(gedeeltelijke) ondersteuning met enterale en/of parenterale voeding.
Vroege herkenning en behandeling van (dreigende) ondervoeding
kunnen complicaties en een langere opnameduur beperken.
Steeds nadrukkelijker wordt aandacht geschonken aan ‘tailormade’
voedingstherapie, waarbij de individuele voedingsbehoeften worden
gemeten en de voedingstherapie op het individu wordt afgestemd.

12 Praktische overzichtsartikelen
ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE
Gewichtsverlies: 1 kg in de afgelopen 2 weken.
Energie- en eiwitintake: 50% van de berekende behoefte, vocht: 1300 ml.
3. Zou u de drinkvoeding ophogen of starten met sondevoeding?
Indien sondevoeding: volledig of aanvullend? Soort toediening?
Wat zijn de overwegingen bij het maken van uw keuzes?
Zesde week ná de behandeling:
Klachten: slikpijn is afgenomen, rest van klachten onveranderd.
Gewicht: stabiel op 61 kg.
Handknijpkracht: afgenomen tot 16 kg.
Voedingsanamnese: 1300 ml Nutrison Protein Plus MF, orale intake
1000 ml (thee, koff ie, melkproducten, soep).
4. Wat is het voedingsdoel, wat zijn de overwegingen en hoe ziet het
bijbehorende advies eruit?
Casus II
Patiënt , 72 jaar, met een T3N1 matig gedifferentieerd adenocarcinoom
van de cardia van de maag waarvoor in opzet curatieve behandeling
met neoadjuvante chemoradiatie, gevolgd door operatie. De patiënt
verkeert in slechte voedingstoestand op basis van 11% gewichtsverlies
in 6 maanden bij onvoldoende intake bij passage- en pijnklachten; de
handknijpkracht en vetvrije massa zijn nog binnen normaalwaarden.
De patiënt wordt begeleid door een diëtist op de polikliniek van het
ziekenhuis. Het behandelplan omhelst: volledige eiwit- en energieverrijkte
sondevoeding bestaande uit 1500 ml Nutrison Protein Plus gedurende
24 uur via een neus-maagsonde.
Behandeldoel: stabilisatie van het gewicht en optimalisering van de
voedingstoestand ter bevordering van postoperatief herstel.
Na de eerste kuur wordt de patiënt opgenomen op de afdeling oncologie
in verband met misselijkheid, diarree en buikpijn. Al snel wordt hij
overgeplaatst naar de intensivecareafdeling met een beeld passend bij
een septische shock. De opname wordt gekenmerkt door forse diarree
(tot 3-6 l/24 uur), met een wisselende hemodynamische instabiliteit
en metabole ontregeling. Het voedingsteam wordt geconsulteerd
omdat bij de forse diarree getwijfeld wordt aan adequate opname van
de sondevoeding.
Zij treffen een 72-jarige bedlegerige, gesedeerde man van 1,67 meter
met een geschat gewicht van 67 kg en veel diarree. Zijn intake bestaat
uit 1250 kcal en 63 g eiwit uit sondevoeding (1 liter Nutrison Protein
Plus), continu toegediend via een neus-maagsonde (overeenkomend
met 17 kcal/kg lichaamsgewicht en 0,9 g eiwit/kg lichaamsgewicht).
Op de IC is net een zak TPV aangehangen en suppletie is gestart
CASUISTIEK
Casus I
Vrouw, 64 jaar, met plaveiselcelcarcinoom tongrand T2N2bM0 links
waarvoor transorale excisie en gemodificeerde radicale halsklierdissectie
en adjuvant chemoradiatie (35 × 2 Gy tongrand en hals beiderzijds,
week 1, 4 en 7 cisplatine). Bij mevrouw is preventief een PEG-katheter
(percutane endoscopische gastrostomie) aangebracht.
Roken: tot 2 jaar geleden fors.
Alcohol: gestopt , daarvoor abusus.
Derde week van de behandeling
Mucositis graad 1, xerostomie graad 0.
Medicatie: 4 dd 1000 mg paracetamol.
Klachten: beperkt intraoraal voedseltransport, smaakverlies, geen
slikpijn, erg moe.
Lengte: 1,65 m.
Gewicht: 62,5 kg (-3 %/1 maand, -7 %/6 maanden).
BMI: 22,8 kg/m2.
1. Welke gegevens zou u verder willen hebben in het kader van de
diagnostiek van de voedingstoestand?
Voedingsanamnese: Mevrouw gebruikt een zachte/vloeibare voeding
met ruim gebruik van groentesappen en smoothies.
Intake: 1300 kcal, 53 g eiwit en 2000 ml drinkvocht per dag. Ze gebruikt
een hoge dosis van een multivitaminepreparaat.
Berekende nutriëntenbehoefte:
• energie: 1700 kcal (1300 kcal + 30% toeslag);
• eiwit: 75-94 g (1,2-1,5 g/kg lichaamsgewicht);
• vocht: > 2000 ml.
Meting handknijpkracht: 17,5 kg (referentie voor geslacht en leeftijd:
20,7 kg).
Diëtistische diagnose:
Matige voedingstoestand op basis van gewichtsverlies en lage
handknijpkracht. Energie-intake 80% van de berekende behoefte,
eiwit 70% van de berekende behoefte
2. Wat is het voedingsdoel, wat zijn de overwegingen en wat is het
bijbehorende voedingsadvies?
Vijfde week van de behandeling
Mucosit is graad 3, xerost omie graad 1; medic atie: buprenor fine (Transt ec 35).
Klachten: slikpijn (alleen dun vloeibare voeding passeert), droge mond,
smaakverlies, erg vermoeid.

13
www.farmacotherapie.org
Dag 0 Opname en operatie
Mevrouw meldt zich via de huisartsenpost op de Eerste Hulp met
toenemende stekende buikpijn in de gehele onderbuik, misselijkheid,
braken (gallig), koor ts, laatste ontlasting (brijig, geen bloed) 2 dagen
eerder, flatus aanwezig. Lichamelijk onderzoek van het abdomen: ‘bol,
hypertympaan, hoogklinkend, soepel, drukpijn ROB, lichte loslaatpijn
ROB, contralateraal pijn’. Laboratoriumonderzoek: CRP 350, leukocyten
17. Echo- en CT-abdomen volgen waarop o.a. verwijde dunnedarmlissen
worden gezien. De diagnose luidt geperforeerde appendicitis met
paralytische ileus waarvoor dezelfde dag onderbuiklaparotomie, waarbij
een necrotische geperforeerde appendicitis wordt aangetroffen met
een purulente peritonitis. Er wordt een appendectomie verricht en
uitgebreid gespoeld.
1. Kunt u op basis van bovenstaande gegevens aangeven waarom voor
laparotomie en niet voor laparoscopie gekozen is?
Dag 1 t/m 13 Postoperatief verloop
Weer op de afdeling gaat mevrouw verder met ceftriaxon 2 g 1 dd en
metronidazol 500 mg 3 dd. Verder gebruikt zij o.a. ondansetron 4 mg tot
3 dd, pantazol 40 mg 1 dd en piritramide 10 mg volgens het pijnprotocol.
De i.v. medicatie wordt toegediend via een perifeer geplaatst infuus.
De CAD is ver wijderd. Mevrouw is wakker en reageert adequaat.
2. Welke voedingsvoorschriften geeft u?
Dag 1 t/m 4 Opbouwen enterale voeding
Mevrouw breidt haar voeding snel uit van water via yoghurt naar
beschuit met kaas vanuit de gedachte dat zij goed moet eten om haar
herstel te bevorderen. Zij voelt zich echter toenemend beroerd, is
misselijk, braakt hierbij wat gallig, haar gewicht is toegenomen van
78 kg voor opname tot 82,5 kg op de 5e opnamedag, haar buik wordt
steeds boller en een hoog opgaand klysma op de 4e dag postoperatief
geeft slechts matig resultaat.
3. Is er een indicatie om sondevoeding of parenterale voeding te geven?
Dag 5 t/m 11 TPV
Het Voedingsteam gaat na of er een geldige indicatie is voor TPV:
is het onmogelijk, onvoldoende mogelijk of gecontra-indiceerd om
enteraal te voeden?
Gezien de paralytische ileus is het onmogelijk om enteraal te voeden,
waarop wordt besloten tot overbruggende parenterale voedingstherapie
met de juiste indicatie. Mevrouw krijgt een centraal veneuze katheter
(jugularis rechts). De conclusie van de ter controle op ligging en
pneumothorax gemaakte CR thorax luidt: ‘Malpositie van tip in rechter
atrium. Op X-thorax geen complicaties van plaatsing.’
bestaande uit de vitaminepreparaten (Thiamine en Cernevit) en een
oplossing van spoorelementen (Addamel); dit alles wordt toegediend
via een jugulair geplaatste centraal veneuze katheter met meerdere
lumina en de tip in de vena cava superior.
1. Wat is de voedingsbehoefte en hoe kan deze worden bereikt? Welke
voorzorgsmaatregelen worden genomen ter voorkoming van een mogelijk
refeedingsyndroom? Wat doet u met de sondevoeding? Wat zijn hierbij uw
overwegingen?
Twee dagen later is de diarree afgenomen (tot 1200 ml/24 uur).
Volgens het op de IC gehanteerde monitorsysteem bestaat de intake
uit 1800 kcal en 97 g eiwit uit TPV continu toegediend, 260 kcal kcal en
10 g eiwit uit sondevoeding continu toegediend via een neus-maagsonde.
Verder suppletie bestaat uit Thiamine, Cernevit en Addamel. Totaal:
2060 kcal en 113 g eiwit, hetgeen 30 kcal/kg lichaamsgewicht en
1,7 g eiwit/kg lichaamsgewicht levert, waardoor de voedingsbehoefte
wordt gedekt.
2. Wat is het voedingsdoel en hoe kan dit worden bereikt?
Wat zijn uw overwegingen voor eventueel afbouwen van TPV c.q.
opbouwen sondevoeding?
3. Voor welk type sondevoeding wordt gekozen, en waarom?
De volgende dag is de diarree verminderd tot 950 ml/24 uur bij gebruik
van sondevoeding (500 ml/dag). Patiënt heeft een vochtinfuus op
geleide van het fecale verlies. Omdat hij de sondevoeding beter lijkt
te verdragen en met het oog op overplaatsing naar de afdeling wordt
besloten met de TPV te stoppen.
4. Is het correct met de TPV te stoppen? Welke overwegingen spelen
daarbij een rol?
5. Wat zijn de voedingsdoelen na overplaatsing naar de afdeling en hoe
worden deze bereikt?
Casus III
Een 69-jarige vrouw met appendicitis acuta waarvoor appendectomie
en spoelen en postoperatief 5 dagen antibiotica. Het postoperatieve
verloop wordt gecompliceerd door een paralytische ileus.
Dag -2 Twee dagen voor opname
Mevrouw meldt zich met buikklachten, misselijk en braken bij de huisarts.
Zij wordt heengezonden met de diagnose buik griep.

14 Praktische overzichtsartikelen
ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE
8. Herkent u symptomen die kunnen passen bij het refeedingsyndroom?
Zo ja, welke acties onderneemt u?
Dag 12 t/m 14 Herstelfase
Op dag 12 is mevrouw niet meer misselijk en heeft zij tweemaal ontlasting,
waarbij de verpleging de tweede omschrijft als ‘een goede portie’. Zij
start met een dik vloeibaar dieet en tweemaal daags Movicolon.
’s Avonds voelt zij ‘iets warms en plakkerigs’ in haar hals. Het blijkt
dat de centraal veneuze katheter niet vastgehecht heeft gezeten en is
gaan bloeden. Wanneer dit zich de volgende ochtend herhaalt, wordt
besloten de lijn te verwijderen en de TPV te stoppen nu ‘de darmen op
gang zijn’. De bloedsuikers zijn in de middag genormaliseerd, waarop
de Novorapid gestopt wordt. Mevrouw voelt zich onzeker over haar
voeding en ontvangt van de diëtist voedingsadviezen voor de komende
periode. Op dag 14 gaat zij met ontslag.
9. Wat is het voedingsdoel en welke adviezen passen daarbij?
4. Welke complicaties vreest u bij deze positie van de kathetertip?
De katheter wordt geherpositioneerd. Het Voedingsteam maakt een
inschatting van het risico op het refeedingsyndroom en stelt een
voedingsadvies op. De bloeduitslagen op dag 5 zijn: natrium 140 mmol/l,
kalium 3,8 mmol/l onder suppletie, calcium 2 ,14 mmol/l (gecorrigeerd
calcium 2 ,39 mmol/l), fosfaat 0,8 mmol/l, albumine 28 g/l, kreatinine
42 μmol/l.
Mevrouw is 1,75 m lang, woog voor opname 78 kg (normaal gewicht
79 kg) en op dag 6 van de opname 83 kg incl. oedeem. Op de beschuiten
en yoghurt na heeft zij 8 dagen voor de geplande start van de TPV voor
het laatst gegeten.
Haar energiebehoefte wordt berekend op 1875 kcal bij een berekend
rustmetabolisme (harris-benedictformule) van 1440 kcal met een
geschatte toeslag van 30% (10% mobiliteitsfactor, 20% ziektefactor).
Haar eiwitbehoefte wordt berekend op 100 g/dag bij een behoefte van
1,3 g/kg lichaamsgewicht bij postoperatief herstel met wondgenezing.
5. Hoe schat u het refeedingrisico bij deze patiënt in? Welke acties
onderneemt u?
6. Welke adviezen geeft u ter preventie van het refeedingsyndroom?
Er wordt begonnen met totale parenterale voeding.
7. Welke voeding wordt gegeven, berekend op basis van het energie-
eiwitalgoritme?
Op dag 6 (1 dag TPV) wordt een fosfaat gemeten van 0,57 mmol/l.
Op dag 7 wordt een bloedsuiker van 12,3 mmol/l gemeten. Mevrouw
voelt zich erg beroerd: ze heeft veel pijn aan de bolle, gespannen buik,
ze heeft hoofdpijn en voelt zich benauwd. Er wordt een CT-thorax
aangevraagd met als vraagstellling: ‘dyspneu en crepiteren + versterkte
ademruis rechter onderkwab. Infiltraat? Overvulling?’
De conclusie luidt: ‘Consolidatie retrocardiaal, dd atelectase, infiltraat’.
De klysmata geven afwisselend wat ‘keutels’ of ‘slijm en vocht’. Op dag
9 is het lichaamsgewicht gestegen tot 85 kg. De maaghevel is inmiddels
gesneuveld, maar de misselijkheid en het braken zijn beheersbaar.

15
www.farmacotherapie.org

16 Praktische overzichtsartikelen
ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE
1. Soeters PB, Reijven PL, Bokhorst-de van der Schueren MA van, Schols JM, Halfens RJ, Meijers JM, et al. A rational approach to nutritional
assessment. Clin Nutr 2008 Oct;27(5):706-16.
2.
Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Cambridge: CABI Publishing; 2003:1-34.
3. Freijer K, Tan SS, Koopmanschap MA , Meijers MM, Halfens RJG, Nuijten MJC. The economic costs of disease related malnutrition. Clin
Nu t r 2013;32 :136 - 41.
4. Halfens RJG, Nie NC van, Meijers JMM, Meesterberends E, Neyens JCL, Rondas AALM, et al. Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen
Rapportage Resultaten 2013. Maastricht: Universiteit Maastricht; 2013.
5.
Kruizenga HM, Wierdsma NJ, Bokhorst-de van der Schueren MA van, Hollander HJ, Jonkers-Schuitema CF, Heijden E van der, et al. Screening
of nutritional status in The Netherlands. Clin Nutr 2003;22:147-52.
6. Soeters PB, Allison SP, Sobotka L. Simple and stress starvation. In: Sobotka L , editor. Basics in clinical nutrition (pp. 170-178). 4th ed. Prague:
Publishing House Galén; 2011.
7. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Kwaliteitsindicatoren 2014. Basisset ziekenhuizen. Available at: http://www.igz.nl/zoeken/download.asp
x?download=Basisset+Kwaliteitsindicatoren+Ziekenhuizen+2014.pdf. Assessed: February 2014.
8. Kruizenga HM, Seidell JC, Vet HCW de, Wierdsma NJ, Bokhorst-de Van der Schueren MA van. Development and validation of a hospital
screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr 2005;24(1):75-82.
9. Elia M. The ‘MUST’ report. Nutritional screening for adults: a multidisciplinairy responsibility. Development and use of the ‘Malnutrition
Universal Screening Tool’ (MUST ) for adults. British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN); 2003.
10. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment: a practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients.
Facts and Research in Gerontology 1994;(Suppl. Nutrition):15-58.
11.
Jonkers-Schuitema C, Klos M, Kouwenoord K, Kruizenga H, Remijnse W. Richtlijn Screening en Behandeling van Ondervoeding. 2011. Available
at: http://www.nvdietist.nl/site/cm_bestanden/display_bestand.asp?id=10631695 Assessed: February 2014.
12. Allison SP. The uses and limitations of nutritional suppor t. Clin Nutr 1992;6:319-30.
13. Allison SP. Impaired thermoregulation in malnutrition. In: Kinney JM, Tucker HN, editors. Physiology, stress and malnutrition (pp. 571-593).
Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997.
14. Saunders J, Smith T, Stroud M. Malnutrition and undernutrition. Medicine 2011;39(1):45-50.
15. Bokhorst-de van der Schueren MAE van, Soeters PB, Allison SP. Influence of malnutrition on function. In: Sobotka L, editor. Basics in clinical
nutrition (pp. 32-36). 4th ed. Prague: Publishing House Galén; 2011.
16.
World Health Organization. Energy and protein requirements, Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. Geneva: World
Health Organization; 1985.
17. Harris JA, Benedict FG. A biometric study of basal metabolism in man. Washington, DC: Carnegie Institute of Washing ton; 1919.
18.
Roza AM, Shizgal HM. The Harris Benedict equation reevaluated: resting energy requirements and the body cell mass. Am J Clin Nutr
198 4;4 0 :16 8 - 8 2 .
19. Elia M. Insights into energy requirements in disease. Public Health Nutr 2005;8:1037-52.
20. Zauner A , Schneeweiss B, Kneidinger N, Lindner G, Zauner C. Weight-adjusted resting energy expenditure is not constant in critically ill
patients. Intensive Care Med. 2006 Mar;32(3):428-34.
21. Weijs PJM, Kruizenga HM, Dijk AE van, Meij BS van der, Langius JAE, Knol DL, Strack van Schijndel RJM, Bokhorst-de van der Schueren MAE
van. Validation of predictive equations for resting energy expenditure in adult outpatients and inpatients. Clin Nutr 2007 Feb;27(1):150-7.
22. Weijs PJM, Vansant GA . Validity of predictive equations for resting energy expenditure in Belgian normal weight to morbid obese women.
Clinical Nutrition 2010 June;29(3):347-51.
23. Frankenfield DC, Ashcraft CM. Estimating energy needs in nutrition support patients. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2011
Sep;35(5):563-70.
24.
World Health Organization. WHO technical report series (no. 935). Protein and amino acid requirements in human nutrition. Geneva: World
Health Organization; 2007.
25. Weijs PJM, Sauerwein HP, Kondrup J. Protein recommendations in the ICU: g protein/kg body weight - which body weight for underweight
and obese patients? Clin Nutr. 2012 Oct;31(5):774-5.
26. Ishibashi N, Plank LD, Sando K, Hill GL . Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness. Critical
Care Medicine 1998;26:1529-35.
LITERATUUROPGAVE

17
www.farmacotherapie.org
27. Strack van Schijndel RJ, Groot SD de, Driessen RH, et al. Computer-aided support improves early and adequate delivery of nutrients in the
ICU. Neth J Med 2009;67:388-93.
28.
Groot SD de, Strack van Schijndel RJM, Bokhorst-de van der Schueren MAE van, Weijs PJM. Naar een optimaal voedingsbeleid op de intensive
care. Het effect van het energie-eiwit-algoritme. Nederlands Tijdschrift voor Voeding en Diëtetiek 2011;66(2):S1-S7.
29. Strack van Schijndel RJM, Weijs PJM, Sauerwein HP, Groot SDW de, Beishuizen A, Girbes ARJ. An algorithm for balanced protein/energy
provision in critically ill mechanically ventilated patients. E-spen Eur E-J Clin Nutr Metabolism 2007;2:69-74.
30. Weijs PJM, Cynober L , DeLegge M, Kreymann G, Wernerman J, Wolfe RR . Proteins and amino acids are fundamental to optimal nutrition
support in critically ill patients. Submitted Feb 2014.
31. Weijs PJ, Stapel SN, Groot SD de, Driessen RH, Jong E de, Girbes AR, Strack van Schijndel RJ, Beishuizen A. Optimal protein and energy
nutrition decreases mortality in mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective observational cohort study. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2012 Jan;36(1):60- 8.
32. Alberda C, Gramlich L, Jones N, et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an
international multicenter observational study. Intensive Care Med 2009;35:1728-37.
33. Bokhorst-de van der Schueren MA van, Roosemalen MM, Weijs PJ, Langius JA . High waste contributes to low food intake in hospitalized
patients. Nutr Clin Pract 2012 Apr;27(2):274-80.
34. Weijs PJ, Wischmeyer PE. Optimizing energy and protein balance in the ICU. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2013 Mar;16(2):194-201.
35. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, Cromphaut S van, Ingels C, Meersseman P, Muller J, Vlasselaers
D, Debaveye Y, Desmet L, Dubois J, Assche A van, Vanderheyden S, Wilmer A, Berghe G van den. Early versus late parenteral nutrition in
critically ill adults. N Engl J Med 2011 Aug;365(6):506-17.
36.
Weijs PJ, Kruizenga HM, Dijk AE van, et al. Validation of predictive equations for resting energy expenditure in adult outpatients and inpatients.
Clin Nutr 2008;27:150-7.
37. Arabi YM, Tamim HM, Dhar GS, Al-Dawood A, Al-Sultan M, Sakkijha MH, Kahoul SH, Brits R. Permissive underfeeding and intensive insulin
therapy in critically ill patients: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2011 Mar;93(3):569-77.
38. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network; Rice TW, Wheeler AP,
Thompson BT, Steingrub J, Hite RD, Moss M, Morris A, Dong N, Rock P. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:
the EDEN randomized trial. JAMA 2012 Feb 22;307(8):795-803.
39. Singer P, Anbar R, Cohen J, Shapiro H, Shalita-Chesner M, Lev S, Grozovski E , Theilla M, Frishman S, Madar Z. The tight calorie control
study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med 2011
Apr;37(4):601-9.
40.
Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Zingg W, Darmon P, Costanza MC, Thibault R, Pichard C. Optimisation of energy provision with supplemental
parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet 2013 Feb;381(9864):385-93.
41. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, Finfer SR , Cooper DJ, Heighes PT, Davies AR, O’Leary M, Solano T, Peake S; Early PN Investigators of
the ANZICS Clinical Trials Group. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral
nutrition: a randomized controlled trial. JAMA 2013 May;309(20):2130-8.
42. Strack van Schijndel RJ, Weijs PJ, Koopmans RH, Sauerwein HP, Beishuizen A, Girbes AR. Optimal nutrition during the period of mechanical
ventilation decreases mortality in critically ill, long-term acute female patients: a prospective observational cohort study. Crit Care 2009;13(4):R132.
43. Weijs PJ, Stapel SN, Groot SD de, Driessen RH, Jong E de, Girbes AR, Strack van Schijndel RJ, Beishuizen A. Optimal protein and energy
nutrition decreases mortality in mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective observational cohort study. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2012 Jan;36(1):60- 8.
44. Allingstrup MJ, Esmailzadeh N, Wilkens Knudsen A, Espersen K, Hartvig Jensen T, Wiis J, Perner A, Kondrup J. Provision of protein and
energy in relation to measured requirements in intensive care patients. Clin Nutr. 2012 Aug;31(4):462-8..
45.
Hoffer LJ, Bistrian BR. Appropriate protein provision in critical illness: a systematic and narrative review. Am J Clin Nutr 2012 Sep;96(3):591-600.
46. Weijs PJ. Fundamental determinants of protein requirements in the ICU. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014 Mar;17(2):183-9.
47.
Weijs PJ, Looijaard WG, Dekker IM, et al. Low skeletal muscle area is a risk factor for mortality in mechanically ventilated critically ill patients.
Critical Care 2014;18(1):R12.
48.
http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/eerstelijn_thuiszorg/a_sondevoeding_thuis_stappenplan/NVOnderwerp_
Refeedingsyndroom_-_Eindversie_jan_2013.pdf

18 Praktische overzichtsartikelen
ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE
Middel:
Start sondevoeding 1000 ml Nutrison Protein Plus MF over de nacht
met behulp van een voedingspomp (1250 kcal, 63 g eiwit).
Oraal: minimaal 1000 ml (thee, koffie, limonade, ijs, melkproducten),
streven naar aanvulling van ten minste 400 kcal en 20 g eiwit. Wanneer
de orale intake verder afneemt, of slechts bestaat uit koffie/thee/water
dan de sondevoeding ophogen tot 1300 ml/24 uur (1664 kcal, 82 g eiwit),
bijvoorbeeld 1000 ml ’s nachts en twee porties van 150 ml overdag.
4. Wat is het voedingsdoel, wat zijn de overwegingen en hoe ziet het
bijbehorende advies eruit?
Doel:
Het doel van de behandeling is de orale voeding uit te breiden
(sondevoeding af te bouwen) totdat deze de behoefte dekt. Daarnaast
revalidatie van kauw-, slik- en algehele spierfunctie.
Overwegingen:
‘Revalidatie’ is het meest effectief wanneer de toegediende voeding wordt
gebruikt voor aanmaak van spiereiwitten. Een combinatie van voedings-
en bewegingstherapie is daarom aan te bevelen. Het is wenselijk een
fysiotherapeut te consulteren voor (kracht)training. Lichaamsbeweging
kan de lichaamssamenstelling verbeteren en aldus de algehele kwaliteit
van leven verhogen, vermoeidheid doen afnemen en het lichamelijk
functioneren verbeteren. De inzet van een logopedist kan wenselijk
zijn om zo snel mogelijk weer ‘normale’ voeding te kunnen gebruiken.
Middel:
Logopedie en fysiotherapie; kauwen stimuleren, zo snel mogelijk terug
naar ‘normale’ voeding, sondevoeding afbouwen.
Bronnen
www.oncologiedietisten.nl
www.oncoline.nl >>Voeding en Dieet
Vogel J, et al. Handboek voeding bij kanker. Utrecht: De Tijdstroom; 2012.
Casus II – Antwoord
1. Wat is de voedingsbehoefte, en hoe kan deze worden bereikt? Welke
voorzorgsmaatregelen worden genomen ter voorkoming van een mogelijk
refeedingsyndroom? Wat doet u met de sondevoeding? Wat zijn hierbij uw
overwegingen?
De berekende energiebehoefte op basis van de Harris-Benedict-formule
+ 30% is 1800 kcal en uitgaande van 1,5g eiwit/kg lichaamsgewicht heeft
patiënt een eiwitbehoefte van 100 g/24 uur.
ANTWOORDEN BIJ CASUISTIEK
Casus I – Antwoord
1. Welke gegevens zou u verder willen hebben in het kader van de
diagnostiek van de voedingstoestand?
Ten behoeve van de diagnostiek van de voedingstoestand wordt ten
minste een voedingsanamnese afgenomen, wordt de voedingsbehoefte
berekend en wordt de handknijpkracht bepaald. Idealiter wordt ook
de lichaamssamenstelling vastgesteld, bijvoorbeeld met behulp van een
bio-impedantiemeting.
2. Wat is het voedingsdoel, wat zijn de overwegingen en wat is het
bijbehorende voedingsadvies?
Doel:
Het voedingsdoel is behoud van voedingstoestand, rekening houdend
met de beperkingen.
Overwegingen:
De voedingstoestand is matig (o.b.v. 5-10% gewichtsverlies gedurende
de afgelopen 6 maanden) en er is kans op verslechtering van de
voedingstoestand als gevolg van de bijwerkingen van de chemoradiatie.
Een (uitsluitend) vloeibare voeding (zonder supplementen) zal
waarschijnlijk niet toereikend zijn om de voedingsdoelen te kunnen
halen. Aanvullende drinkvoeding wordt daarom overwogen. Er zijn
geen studies die het gebruik van hoge doses multivitamines/mineralen/
antioxidanten ondersteunen. Overdosering zou zelfs de prognose
negatief kunnen beïnvloeden.
Middel:
Eiwit-, energieverrijkt vloeibaar voedingsadvies, met vermijden
van ‘irriterende’ producten (bijvoorbeeld producten op citrusbasis).
Aanvullende drinkvoeding, 1-2 dd, 1,5 kcal/ml op melk- en yoghur tbasis
(geen citrus). Multivitaminepreparaat ter aanvulling tot de dosis van de
aanbevolen algemene dagelijkse hoeveelheden.
3. Zou u de drinkvoeding ophogen of starten met sondevoeding?
Indien sondevoeding: volledig of aanvullend? Soort toediening?
Wat zijn de overwegingen bij het maken van uw keuzes?
Overwegingen:
Om de orale intake zo lang mogelijk zo hoog mogelijk te houden, en
om dysfagie zo veel mogelijk te beperken is het belangrijk de kauw-
en slikfunctie zo lang mogelijk te behouden. Daarom is het beter om
aanvullende sondevoeding dan volledige sondevoeding voor te schrijven.
Aanvullende sondevoeding kan worden toegediend via de preventief
geplaatste PEG.

19
www.farmacotherapie.org
Het stoppen van de TPV heeft in dit geval dus een pragmatische reden,
maar het is een onjuiste gedachtegang geweest de TPV hier te stoppen.
Er had een nieuwe, enkellumen-lijn geplaatst moeten worden voor
continuering van de TPV totdat duidelijk was dat de enterale voeding
getolereerd en geabsorbeerd zou worden. Gezien de voorgeschiedenis
zou dat nog wel enige dagen kunnen duren.
5. Wat zijn de voedingsdoelen na overplaatsing naar de afdeling en hoe
worden deze bereikt?
Gezien de naderende operatie en de slechte voedingstoestand wordt
gestreefd naar volledige (sonde)voeding conform berekende behoefte.
Ondersteuning met behulp van TPV in de periode na overplaatsing
van de intensive care had de voorkeur gehad. Het langetermijndoel
is verbeteren van de voedingstoestand in verband met naderende
operatie. In verband met diarree wordt de sondevoeding toegediend
over 24 uur. Zodra mogelijk wordt overgestapt op ‘gewone’ polymere
sondevoeding (op geleide van patroon diarree).
Casus III – Antwoord
1. Kunt u op basis van bovenstaande gegevens aangeven waarom voor
laparotomie en niet voor laparoscopie gekozen is?
Het operatieverslag meldt: ‘Verkrijgen toegang tot de buik middels
een mediane onderbuiklaparotomie. Direct komt een uitgezet dunne
darmpakket à vue. Dit was ook de reden om geen diagnostische
laparoscopie te verrichten.’
2. Welke voedingsvoorschriften geeft u?
Er zijn geen speciale voedingsmaatregelen noodzakelijk, anders dan
de standaardopbouw van voeding postoperatief, van vloeibare naar
normale voeding.
3. Is er een indicatie om sondevoeding of parenterale voeding te geven?
Mevrouw wordt verdacht van een paralytische ileus; voeding per os
wordt gestopt. Mevrouw krijgt een maaghevel. Bij het voedingsteam
wordt TPV aangevraagd
4. Welke complicaties vreest u bij deze positie van de kathetertip?
Aritmie door irritatie van de atriumwand door de kathetertip en
zelfs beschadiging van de atriumwand tot en met perforatie naar de
pericardholte.
Overwegingen:
Gezien de ernst van de diarree, de onduidelijkheid over de
absorptiecapaciteit van de darm, en de metabole en hemodynamische
instabiliteit is het niet zinvol de sondevoeding te continueren. Bovendien
geeft het discontinueren van de sondevoeding de mogelijkheid te
differentiëren tussen secretoire en osmotische diarree.
Omdat de patiënt al 11% gewicht verloren heeft, en daarnaast de
afgelopen dagen slecht gevoed is geweest als gevolg van malabsorptie,
bestaat een reële kans op het ontstaan van het refeedingsyndroom.
Preventieve maatregelen dienen dan ook te worden genomen.
Middel:
Het advies luidt: opbouw van TPV in 2 dagen. Volledig eiwitverrijkte
TPV in de vorm van Olimel N9 (1070 kcal/l, 59 g eiwit/liter), dag 1:
1000 ml/24 uur en dag 2: 1700 ml/24 uur. Aanvullende suppletie in
de vorm van Thiamine, Cernevit en Addamel, ook ter voorkoming
van het refeedingsyndroom. Dagelijkse monitoring van vochtbalans,
elektrolyten conform schema.
2. Wat is het voedingsdoel en hoe kan dit worden bereikt? Wat zijn uw
overwegingen voor eventueel af bouwen TPV/opbouwen sondevoeding?
Doel en overwegingen:
voedingsdoelen zijn behaald. Het kortetermijndoel van de behandeling
is volledige TPV tot stabilisatie (metabool, hemodynamisch, respiratoir);
opbouwen sondevoeding op geleide van het klinisch beeld. Patiënt krijgt
tijdelijk iets meer voeding aangeboden dan de behoefte, maar het is
onduidelijk of de sondevoeding wordt getolereerd en/of geabsorbeerd.
Pas als blijkt dat de sondevoeding goed wordt verdragen zal de TPV
worden afgebouwd.
3. Voor welke sondevoeding is gekozen, en waarom?
Overwegingen:
Omdat sprake is van aanhoudende diarree wordt gekozen voor semi-
elementaire sondevoeding met een hoog eiwitgehalte, Peptamen HN,
gebruikmakend van gehydrolyseerde eiwitten en MCT-vetten. Omdat
onduidelijk is hoeveel van de sondevoeding wordt geabsorbeerd wordt
de TPV volledig gecontinueerd.
4. Is het correct met de TPV te stoppen? Welke overwegingen spelen daarbij
een rol?
Overwegingen:
Het lijkt te vroeg om met de TPV te stoppen, immers de sondevoeding
bedraagt slechts 50 0 ml (ongeveer 665 kcal en 33 g eiwit) en er is
mogelijk nog steeds sprake van malabsorptie. De centraal veneuze
multilumen jugulariskathether kent echter een hoog infectierisico en
wordt om die reden verwijderd vóór overplaatsing naar de afdeling.

20 Praktische overzichtsartikelen
ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE
In deze casus: vrouw, 78 kg, geschatte energiebehoefte 1875 kcal/dag,
geschatte eiwitbehoefte 100 g/dag. Energie/gewichtratio 1875/78 = 24.
b. TPV-samenstelling:
•
Olimel N9: 1062 kcal en 56,5 g E per liter. Energie/eiwitratio 1062/56,5
= 18,8. Bij een eiwitbehoefte van 1,3 g E/k g is de energie/gewichtratio
18,8*1,3 = 24,5.
•
Smofkabiven: 1108 kcal en 50,4 g E per liter. Energie/eiwitratio
1108/50,4 = 21,9. Bij een eiwitbehoefte van 1.3 g E/kg is de energie/
gewichtratio 21,9 * 1,3 = 28,5.
• Olimel N9 heeft de best overeenkomende energie/gewichtratio en
dit is de voeding die wordt gegeven: 1700 ml/24 u, overeenkomend
met 1800 kcal en 96 g eiwit.
8. Herkent u symptomen die kunnen passen bij het refeedingsyndroom?
Zo ja, welke acties onderneemt u?
•
Het fosfaat is matig verlaagd. Dit wordt verklaard door de toegenomen
opname en verbranding van glucose en opslag van glycogeen in de
cellen, waardoor elektrolyten worden opgenomen in de cel. In het
VUmc wordt fosfaat gesuppleerd bij < 0,5mmol/l. Het NVO vermeldt
suppletie van 15-30mmol/dag bij een milde tot matige deficiëntie
(0,3-0,8 mmol/l).
•
Hyperglykemie wordt veroorzaakt door insulineresistentie bij ziekte
in combinatie met TPV. De interventie bestaat uit het toedienen
van Novorapid intraveneus continu of volgens een subcutaan
bijspuitschema.
•
Een mogelijke verklaring voor het oedeem kan gevonden worden in
stijging van de insuline waardoor met als gevolg water-en-zoutretentie
in de nier. Mevrouw heeft eenmalig furosemide gekregen.
•
De dyspneu kan verklaard worden door het oedeem, de bolle
gespannen buik, het discomfort of als klinisch refeedingsymptoom.
Zowel hypofosfatemie als hypokaliëmie kunnen leiden tot respiratoire
insufficiëntie. Fosfaat is in deze casus binnen 24 u zonder ingrijpen
genormaliseerd en kaliumsuppletie was reeds voor aanvang van de
TPV in gang gezet. Naar gelang behoefte kreeg mevrouw 1-2 liter
zuurstof.
9. Wat is het voedingsdoel en welke adviezen passen daarbij?
Het doel is dat de voeding een bijdrage levert aan het postoperatieve
herstel, terwijl het maag-darmsysteem weer gewend raakt aan het
ontvangen en verwerken van voedsel en mevrouw haar vertrouwen
in haar lichaam hervindt. Zij krijgt hiertoe het advies te kiezen voor
eiwitrijke producten, goed te kauwen en kleine frequente maaltijden
te gebruiken.
5. Hoe schat u het refeedingrisico bij deze patiënt in? Welke acties
onderneemt u?
Het risico wordt ingeschat als hoog bij 8 dagen inadequate orale intake
en behoefte aan kaliumsuppletie voor aanvang TPV.
Het Nederlands Voedingsteam Overleg biedt het volgende handvat
om het risico op refeeding in te schatten:
Signaleren van hoogrisicopatiënten op het refeedingsyndroom
De patiënt heeft een of meer van de volgende kenmerken:
• BMI < 16
• >15% ongewenst gewichtsverlies in de laatste 3-6 maanden
• >10 dagen geen / te verwaarlozen (geschat < 100 kcal per 24 uur)
intake
•
lage plasmawaarden elektrolyten voor start voeding (kalium, fosfaat,
magnesium)
De patiënt heeft twee of meer van de volgende kenmerken:
• BM I <18, 5
• > 10% ongewenst gewichtsverlies in de laatste 3-6 maanden
• > 5 dagen geen / te verwaarlozen (geschat < 100 kcal per 24 uur)
intake
• chronisch (overmatig) alcoholmisbruik48
6. Welke adviezen geeft u ter preventie van het refeedingsyndroom?
Het voedingsadvies wordt als volgt vastgelegd in de medische en
verpleegkundige status:
• minimaal 30 min. voor start TPV 100 mg thiamine i.v.
•
gedurende 3 dagen suppletie van 100 mg thiamine, vitaminen en
spoorelementen
•
gedurende 3 dagen bloedglucosedagcurve en laboratoriumcontrole
op elektrolyten (natrium, kalium, calcium, fosfaat, magnesium)
• opbouwschema in 3 dagen (20 ml/u – 40ml/u – 75ml/u)
Er wordt begonnen met totale parenterale voeding.
7. Welke voeding wordt gegeven, berekend op basis van het energie-
eiwitalgoritme?
a. Het energie-eiwitalgoritme: de patiënt heeft een energieverbruik
en een lichaamsgewicht, resulterend in een ‘energie/gewicht-ratio’
(kcal/kg). TPV heeft een vaste energie en eiwitsamenstelling, dit levert
de energie/eiwitratio. Wanneer de energie/eiwitratio van de TPV wordt
vermenigvuldigd met de eiwitbehoefte, resulteert dit in de energie/
gewicht-ratio (kcal/kg) van de TPV. Deze kan worden gematcht met
de energie/gewichtratio van de patiënt .

21
www.farmacotherapie.org

22 Praktische overzichtsartikelen
ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE
PUB L IC AT I ES
• Antistolling bij AF
Dr. R. Pisters
• Arthritis psoriatica
Dr. A.W.R. van Kuijk, dr. A.Y. Goedkoop
• Axiale Spondyloartritis
Dr. I.E. van der Horst-Bruinsma
• Bipolaire stoornissen
Dr. R.W. Kupka
• Cardiovasculair risicomanagement
Dr. A.G. Lieverse
• Cardiovasculair risicomanagement bij RA
Dr. M.T. Nurmohamed
• Chronische obstipatie
Dr. R.J.F. Felt-Bersma
• Coeliakie
Dr. W.H.M. Verbeek, dr. G.J. Tack, prof. dr. C.J.J. Mulder
• Colitis ulcerosa
Dr. P.C.J. ter Borg, dr. C.J. van der Woude
• Coloncarcinoom (screening)
A. Kapidzic, prof. dr. E.J. Kuipers
• Colorectaal carcinoom (gemetastaseerd)
Dr. J.W.B. de Groot
• COPD
Dr. J.C.C.M. in’t Veen, prof. dr. C.P. van Schayck
• Dyslipidemie
Dr. P.J. Lansberg, dr. E.S.G. Stroes
• Eczeem
P.M.J.H. Kemperman, dr. H.B. Thio
• Gegeneraliseerde angststoornis
dr. I.M. van Vliet
• Hartfalen
Dr. R.M. de Jong, Y.P. Dijstelbloem
• IMID - infectierisico’s en vaccinatiestrategie
Dr. M. Bijl
• Immuungemedieerde trombocytopenie
Dr. R. Fijnheer, dr. M.R. Schipperus
• Immunotherapie
F.J.A. Burgersdijk
• Longcarcinoom
Dr. F.M.N.H. Schramel
• Longfibrose
Prof. dr. M. Drent, prof. dr. A. Bast
• Maculadegeneratie
T.O.A.R. Missotten
• Mammacarcinoom (vroeg stadium)
Dr. L.V.A.M. Beex
• Mammacarcinoom (gemetastaseerd)
Prof. dr. E. Boven
• Migraine
Dr. J.A. Carpay
• Multipele sclerose
Dr. G.J.D. Hengstman
• Neuropatische pijn
Dr. J.H. Vranken
• Ovariumcarcinoom
Dr. F. Vernooij
• Pijn bij artrose en RA
Dr. M.T. Nurmohamed
• Psoriasis
M. Wakkee, dr. T.E.C. Nijsten
• Psychosen
Dr. P.N. van Harten
• Reumatoïde artritis
Prof. dr. M.A.F.J. van de Laar
• Sarcoïdose
Prof. dr. M. Drent
• Slaapapneu
Dr. N. de Vries
• Tuberculose
Dr. M.J. Boeree
• Ziekte van Crohn
Dr. M.J. Pierik
• Ziekte van Parkinson
Dr. A. Hovestadt
• Zwangerschap bij R A
Dr. Y.A. de Man
Verwachte nieuwe & geactualiseerde
publicaties
• Diabetische retinopathie
• Hepatische encephalopathie
• Reumatoïde artritis

23
www.farmacotherapie.org

24 Praktische overzichtsartikelen
ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE

Farmacotherapie-Online® is een online naslagwerk met ‘state of the art’-overzichtsartikelen
over farmacotherapie voor medisch specialisten en (ziekenhuis)apothekers. Onder redactie van
de nationale opinieleiders wordt over een breed scala aan therapeutische indicaties een actueel
inzicht gegeven in de laatste stand van zaken. Daarbij wordt volop aandacht besteed aan nieuwe
ontwikkelingen. Ruim 11.600 abonnees maken regelmatig gebruik van Farmacotherapie-Online®.
Medische beroepsbeoefenaren kunnen zich kosteloos aanmelden op ww w.farmacotherapie.org.
Abonnees krijgen toegang tot alle informatie op de website en ontvangen de e-nieuwsbrief.
Als extra service worden werkboeken en usb-sticks met PowerPoint-presentaties uitgegeven.
Copyright
Niets uit deze uitgave mag op enigerlei wijze worden overgenomen zonder voorafgaande,
schriftelijke toestemming van de uitgever. Hieronder valt niet het eigen gebruik van reprints
door abonnees.