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Interdisziplinäre neurologische Rehabilitation in der ambulanten Nachsorge. Fallbericht über eine Patientin nach Schlaganfall als Entbindungskomplikation.

Authors:
QUALITÄTSMANAGEMENT
PHYSIOTHERAPIE
ERGOTHERAPIE
SPRACHTHERAPIE
1_2012
Sonderbeilage der pt
Pflaum Verlag
www.physiotherapeuten.de
I
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T
E
R
D
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S
Z
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L
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R
INTERDISZIPLINÄRE NEUROLOGISCHE
REHA BI LITATION IN DER AMBULANTEN NACHSORGE
Fallbericht – Patientin nach Schlaganfall als Entbindungskomplikation
p
Gegenseitige Akzeptanz und kritische Reflexion
Liebe Leserin, lieber Leser,
wir freuen uns sehr, dass wir mit dieser Ausgabe die Gelegenheit
haben, unsere interdisziplinäre Arbeit im Therapeutischen Netz-
werk Neurologie (TNN) vorzustellen. Für uns ist klar, dass die
ambulante neurologische Therapie immer wieder eine Herausfor-
derung für alle Beteiligten darstellt, sowohl für die Patienten als
auch für die Therapeuten. Um diese zu meistern, scheint uns die
einfache Erkenntnis „Gemeinsam sind wir stark“ das richtige
Motto zu sein.
Hierzu bedarf es zu allererst Therapeuten, die bereit sind, ihre Arbeit kritisch zu reflektieren und die ohne Vorbe-
halte andere Sichtweisen akzeptieren können. Mit einer solchen Grundeinstellung ist die Organisation eines interdis-
ziplinären Netzwerkes nicht mehr schwer. Es erleichtert die Arbeit, denn es verbindet die externe und interne Evidenz
mehrerer Profis und schärft gleichzeitig den Blick für die Interessen des Patienten.
Die gemeinsame Arbeit an diesem Publikationsprojekt hatte für uns zudem den erfreulichen Nebeneffekt, dass wir
durch die Diskussionen, Analysen und die Aufarbeitung noch einmal zusätzlich motiviert und in unserem Handeln
bestärkt wurden.
Wir hoffen, dass wir die positiven Aspekte der interdisziplinären Arbeit im ambulanten neurologischen Bereich ver-
deutlicht haben und wünschen uns viele Nachahmer.
Mit freundlichen Grüßen
Dr. Martin Hofheinz Frank Ostermann
Neuromuskuläres Therapiezentrum - Dresden Praxis für Sprachtherapie
... mich als Redakteur dieser Ausgabe der pt_interdisziplinär freut natürlich besonders, dass
sich dieses Team mit der Veröffentlichung in seiner Arbeit bestärkt fühlt. Dokumentiert
wurden ein besonders eng ineinandergreifendes Therapiemanagement und effektive Inter-
ventionen und Assessments. An dieser Stelle ganz herzlichen Dank an alle AutorInnen die-
ser Ausgabe – ganz besonders an die Patientin!
Mit den besten Grüßen
Frank Aschoff
pt_Redakteur
EDITORIAL
2pt_interdisziplinär [2012] 1
Inhaltsverzeichnis
Fallbeispiel Seite 3
Interdisziplinäre Rehabilitation Seite 4
Qualitätsmanagement Seite 9
Physiotherapie Seite 10
Ergotherapie Seite 17
Sprachtherapie Seite 19
Fazit, Glossar Seite 22
Literatur Seite 23
Die Patientin – intrazerebrale Blutung
als Entbindungskomplikation
Krankengeschichte aus therapeutischer Sicht
Frau R. erkrankte während ihrer Schwangerschaft am
HELLP-Syndrom (siehe Glossar). Bei der Geburt ihres
Sohns im Dezember 2007 kam es als Entbindungskompli-
kation zu einer intrazerebralen Blutung in die linke Groß-
hirnhemisphäre, subkortikal: Die Patientin wurde bei
bekannter Beckenendlage des Kindes und vorzeitigem
Blasensprung per Kaiserschnitt entbunden. Postoperativ
zeigte sich ein verlangsamtes Reaktionsvermögen, eine
verwaschene Sprache und eine rechtsseitige Hemiparese.
In einer computertomografischen Angiografie stellte sich
eine Blutung im Bereich der linken Capsula interna aus-
gehend von den Basalganglien dar.
Zum Zeitpunkt des Schlaganfalls war Frau R. 37 Jahre
alt und lebte mit ihrem Lebensgefährten in einer Woh-
nung in der fünften Etage ohne Fahrstuhl. Von Beruf ist
Frau R. Englisch- und Musiklehrerin. Sie ist ihrer Tätig-
keit bis zur gesetzlichen Mutterschutzfrist nachgegangen.
Vom Entbindungskrankenhaus wurde Frau R. in das
Universitätsklinikum Dresden verlegt. Danach erfolgte die
Verlegung zur stationären Rehabilitation nach Kreischa in
die Klinik Bavaria, Bereich Intensiv- und Frührehabilita-
tion. Die stationäre Rehabilitation dauerte 20 Wochen. Im
Mai 2008 wurde Frau R. nach Hause entlassen. Physiothe-
rapie, Ergotherapie und Logopädie begannen umgehend in
einer ambulanten Therapieeinrichtung in Dresden.
Ab August 2008 wechselte Frau R. in die Praxis für
Sprachtherapie Frank Ostermann; im April 2009 zur
physiotherapeutischen und ergotherapeutischen Behand-
lung ins Neuromuskuläre Therapiezentrum (NTZ)-Dres-
den. Sie wird von Beginn an von derselben Hausärztin,
Gynäkologin und Neurologin behandelt. Die Heilmittel
werden von ihrer Hausärztin und Neurologin verordnet.
Im Herbst 2011 nahm Frau R. an einer stationären Rehabi-
litation über einen Zeitraum von drei Wochen in einer
hessischen Rehaklinik teil. Dr. Martin Hofheinz
Perspektive der Patientin
Durch eine Gehirnblutung im Jahr 2007 erlitt ich eine
halbseitige Lähmung und verlor meine Sprache. Ich
wurde fast drei Wochen intensivmedizinisch versorgt.
Danach ging ich fünf Monate in eine Reha-Einrichtung.
Dort konnte ich mich nur im Rollstuhl fortbewegen.
Als ich nach fünf Monaten wieder nach Hause kam,
ermöglichte es mir ein 4-Punkt-Stock etwas zu gehen. Das
war nicht wirklich viel für mich als junge Mutter. Zu die-
ser Zeit begann ich auch die ambulante Therapie: Physio-
und Ergotherapie sowie Logopädie. Nach einem halbem
Jahr wechselte ich dann zum Fetscherplatz (NTZ und Pra-
xis Ostermann, Anmerkung der Red.), da ich viel Gutes
von den Praxen gehört hatte.
Mit den Therapeuten dort bin ich von Anfang an gut
klar gekommen. Herr Hofheinz ist zwar manchmal etwas
streng, aber fair – das gefällt mir. Die Physiotherapeutin
Frau Jahn, Herr Jahn aus der Gerätetherapie und die Ergo-
therapeutin Frau Watzlawik sind alle sehr nett zu mir und
super Therapeuten. Das Gleiche gilt für meinen klinischen
Linguisten Herrn Ostermann und sein Team.
Als ich die Therapie im NTZ-Dresden und in der Praxis
Ostermann vor drei Jahren begonnen habe, war es mir
unmöglich alleine dorthin zu kommen. Mittlerweile kann
ich sowohl mit meinem 3-rädrigen Liegerad als auch mit
der Straßenbahn zum Fetscherplatz fahren.
Auch sprachlich habe ich große Fortschritte gemacht: Ich
kann meinen Mitmenschen mittlerweile wieder sagen, was
ich auf dem Herzen habe. Texte wie diesen schreibe ich
jedoch nur mithilfe meines Freundes. Aber immerhin – vor
vier Jahren konnte ich kaum ein Wort sprechen! Auch lesen
konnte ich überhaupt nicht mehr. Heute verstehe ich ein-
fach geschriebene Texte wieder. Gott sei Dank, denn Lesen
war früher eine meiner größten Leidenschaften.
Die Zusammenarbeit der beiden Praxen ist toll. Im Rah-
men einer Entwicklungskonferenz mit den Therapeuten
beider Praxen, mir und meiner Familie analysieren wir
Therapiefortschritte und definieren Ziele für die Zukunft.
Auch wenn es oft sehr mühsam ist und der Therapiefort-
schritt hart erarbeitet sein will, so versuchen die Thera-
peuten mich immer zu unterstützen und motivieren mich
weiter zu machen. Sie gehen auf meine Wünsche zur The-
rapiegestaltung so weit wie möglich ein.
Ich wünsche mir, wieder Rollschuh und Schlittschuh
fahren und rennen zu können sowie den rechten Arm zu
benutzen. Daher werde ich die Unterstützung meiner
Therapeuten noch eine Weile benötigen und freue mich,
dass ich hier so gut aufgehoben bin. A. R.
FALLBEISPIEL
pt_interdisziplinär [2012] 1 3
Fallbeispiel
4pt_interdisziplinär [2012] 1
INTERDISZIPLINÄRE REHABILITATION
Win-win-Situation für Patient und Therapeut
Das therapeutische Netzwerk als Arbeitsplattform
Das Therapeutische Netzwerk Neurologie (TNN) ist die
interdisziplinäre Arbeitsplattform von Martin Hofheinz,
dem Inhaber der beteiligten Praxis für Physiotherapie und
Ergotherapie, und Frank Ostermann, dem Inhaber der
Praxis für Sprachtherapie zur Behandlung von Patienten
mit erworbenen Hirnschädigungen.
Behandlungsverläufe nach erworbener Hirnschädigung
wie Schlaganfall, Schädelverletzung, Tumore oder Hirn-
blutung dauern länger als einige Monate oder gar über
Jahre an; sie sind im Einzelfall nicht vorhersehbar. Des-
wegen sind therapeutische Kooperationen bei diesen
Patienten notwendig, um den individuellen Verläufen
gerecht zu werden und Therapieziele gemeinsam zu über-
prüfen und gegebenenfalls anzupassen.
Nach neurologischen Erkrankungen wie einem Schlag-
anfall können motorische, sprachlich-kognitive, emotio-
nale, psychosoziale und motivationale Störungen eintre-
ten, was zu vitalen, alltäglichen oder beruflichen Ein-
schränkungen führen kann (1, 2). Dieser Komplexität wird
nur eine interdisziplinäre Rehabilitation gerecht, die von
der akuten über die stationäre bis in die ambulante thera-
peutische Versorgung reicht (3).
Während sich die akute und stationäre Versorgungsket-
te durch eine hohe medizinisch-technische, ärztliche, pfle-
gerische und therapeutische Verknüpfungsdichte aus-
zeichnet, besteht in der ambulanten Therapie oft das
genaue Gegenteil: Vereinzelung der Beteiligten, keine
Nähe zwischen den Therapien, kaum Kontakte oder
Absprachen zwischen den Therapeuten und nicht zuletzt
wirtschaftliche Konkurrenz.
In unserem TNN sollen deshalb die sinnvollen Behand-
lungsverknüpfungen der stationären Rehabilitation in die
ambulante Behandlung der Phase E nach der Bundesar-
beitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) (4) übertragen
werden; dies schafft in einer ambulanten häuslichen Situ-
ation das notwendige therapeutische Milieu (5).
Nicht in allen Fällen ist eine solche gemeinsame Betreu-
ung notwendig. Nach unseren Erfahrungen kommen
dafür Patienten mit erworbenen Hirnschädigungen in
Frage, die unter umfangreichen Funktionsstörungen im
motorischen und sprachlichen Bereich leiden oder deren
Teilhabe am alltäglichen Leben eingeschränkt ist – und
keine Pflegebedürftigkeit besteht.
Dr. Martin Hofheinz, Frank Ostermann
Rahmenbedingungen
Seit 2005 finden im TNN regelmäßig Fallbesprechungen
(Abb. 1) ohne Patienten und bei Bedarf Patientenkonfe-
renzen mit den Patienten und ihren Angehörigen statt.
Die dafür genutzten Praxisräumlichkeiten befinden sich
in der ersten und zweiten Etage eines modernen Büro-
hauses in zentraler Lage in Dresden.
Voraussetzungen für eine interdisziplinäre Fallbespre-
chung sind die schriftliche Einverständniserklärung des
Patienten sowie bei allen beteiligten Therapeuten eine
schriftliche Befundaufnahme und Behandlungsdokumen-
tation (6). In einer Liste werden der Patientenname, die
gewünschten Teilnehmer der anderen Berufsgruppen
sowie die Fragestellung der interdisziplinären Fallbespre-
chung eingetragen. Der Formulierung der Fragestellung
ist besondere Aufmerksamkeit zu widmen, da diese über
das effektive Gelingen einer interdisziplinären Fallbespre-
chung entscheidet.
Danach erfolgen die Terminabstimmung mit den Teil-
nehmern und die Reservierung eines Raums, in dem ide-
Interdisziplinäre Rehabilitation
2007 / 2008
Reha
1Ambulante Therapie Reha
2Ambulante Therapie
1.TNN
6_2009
2.TNN
9_2009
3.TNN
Patientenkonferenz
11_2009
4.TNN
2_2010
2009 2011 / 2012
Stand der Selbstständigkeit
Persönlichen Ziele / häusliche Umgebung
Akut
2010
Mobilität
Kommunikation
Beschäftigung
Familiäre Verpflichtungen
T
N
N
Therapie,
Alltag
und
Teilhabe
Mobilität / Kommunikation
Status / Störungsbild
2007 / 2008
1
Reha Akut Ambulante Therapie
1.TNN
2009
Ambulante Therapie
2010
2
Reha
Ambulante TherapieAmbulante Therapie
2011 / 2012
Ambulante Therapie
N
N
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6_2009
1.TNN
9_2009
2.TNN
Patientenkonferenz
9_2009
2.TNN
11_2009
Patientenkonferenz
3.TNN
Mobilität / Kommunikation
Status / Störungsbild
Persönlichen Ziele / häusliche Umgebung
Mobilität / Kommunikation
Status / Störungsbild
Persönlichen Ziele / häusliche Umgebung
11_2009
2_2010
4.TNN Stand der SelbstständigkeitStand der Selbstständigkeit
Teilhabe
und
Alltag
Therapie,
Grafik: Martin Hofheinz
Abb. 1_Zeitlicher Verlauf der ambulanten Rehabilitation
pt_interdisziplinär [2012] 1 5
INTERDISZIPLINÄRE REHABILITATION
Gemeinsamkeit hilft Patienten
und Therapeuten
Die Sichtweise des Patienten ist richtungsweisend für
seine weitere Behandlung und Versorgung. Es geht nicht
darum, festzulegen, welche Berufsgruppe sich mit dem
Arm, dem Bein oder dem Kopf des Patienten beschäftigt.
Die gemeinsame Arbeit bringt den Therapeuten Ver-
trautheit und Klarheit über die einzelnen Maßnahmen
sowie emotionalen Schutz, vor allem bei Uneinsichtigkeit
des Patienten, besonderer Schwere der Erkrankung und
einer Therapie am Lebensende. Manche neurologischen
Patienten sind nur unwesentlich älter als ihre Therapeu-
ten und ein Einlassen auf die furchtbaren Verluste, die
diese Menschen erlitten haben, kann für einen Therapeu-
ten eine große Belastung bedeuten.
Die Arbeit in einem interdisziplinären therapeutischen
Team, das versucht sich auf den ganzen Menschen einzu-
lassen, erfordert gegenseitige Unterstützung, positive
Bestärkung und Motivation sowie eine gemeinsame Spra-
che. Besonders für interdisziplinäre Fallbesprechungen ist
es entscheidend, dass eine Arbeitsatmosphäre existiert,
die es jedem Therapeuten ermöglicht, seine Meinung zu
äußern, emotional zu unterstützen beziehungsweise
unterstützt zu werden und neue Sichtweisen einzuneh-
men (11).
Patientenkonferenz:
Fallbesprechung mit Angehörigen
Komplexe Fragestellungen wie beispielsweise Schulab-
schluss, Berufsausbildung oder Versorgungsverpflichtun-
gen und Transportmöglichkeiten werden unter Beteili-
gung aller Betroffenen besprochen: Patient, Angehörige,
Therapeuten, Ärzte und Psychologen. Eine Fallbespre-
chung mit einem erweiterten Teilnehmerkreis erfordert
eine Einladung mit Agenda und konkreten Fragestellun-
gen, die die Teilnehmer vorher schriftlich bearbeiten und
mitbringen.
Ärztliche Verordnung
Grundlage für unser therapeutisches Handeln sind die
ärztlichen Verordnungen laut Heilmittelkatalog. Thera-
pieziele der Verordnungen sind:
Physiotherapie: Förderung und Besserung der Motorik
und Sensomotorik, Verbesserung der Funktionsstörun-
gen (Muskeldysbalance);
alerweise ein Whiteboard oder ein Flipchart sowie Stifte
für mögliche Visualisierungen vorhanden sind.
Fallbesprechungen
Wird ein interdisziplinärer Fall das erste Mal vorgestellt,
sind die behandelnden Physio-, Ergo- und Sprachthera-
peuten vertreten. Zu Beginn werden ein Protokollant und
ein Zeitverantwortlicher festgelegt. Der Moderator stellt
den Patienten mit seinem bisherigen Krankheitsverlauf,
der aktuellen Symptomatik sowie seinen Hauptproble-
men vor und erläutert die Fragestellungen. Danach hat
jeder Teilnehmer die Möglichkeit, seine Therapieansätze,
Beobachtungen und Herangehensweisen darzustellen, die
dann im Kontext mit den Patientenzielen diskutiert wer-
den (7). Dies erleichtert einen kreativen Gedankenaus-
tausch und einen zielorientierten Clinical Reasoning-Pro-
zess.
Die Teilnehmer legen machbare Lösungsschritte auf
dem Weg zum Ziel schriftlich fest und terminieren sie (8).
Am Ende der Besprechung soll jeder Therapeut wissen,
welches Ziel der Patient verfolgt und mit welchen Inter-
ventionen er den Patienten bis zu welchem Zeitpunkt auf
seinem Weg begleitet. Der nächste Termin wird ebenfalls
festgehalten.
Die Formulierung des Ziels kann mithilfe der SMART-
Regeln (siehe Kasten S. 21) (6) erfolgen. Mit der Goal
Attainment Scale (GAS) (9) kann das Erreichen des Ziels
gemessen werden. Die Ziele beziehen nach dem bio-
psycho-sozialen Modell der ICF (10) den ganzen Men-
schen und seine Umwelt mit ein. Ziele, die für den Patien-
ten wichtig sind und ihm als nicht erreichbar erscheinen,
können Angst, Trauer oder Depression auslösen. Dieser
Verarbeitungsprozess braucht Zeit und Unterstützung
durch das Setzen von erreichbaren Teilzielen. Es sollten
auch Verhaltensänderungen, Ressourcen, Umgebungs-
veränderungen und Veränderungen im emotionalen Erle-
ben miteinbezogen werden (11).
Gründe für interdisziplinäre Fallbesprechungen sind
oftmals Widersprüche zwischen Behandlungszielen und
Patientenzielen (12). Dies kann sowohl am Therapeuten
als auch an einem verminderten Störungsbewusstsein des
Patienten liegen. Fallbesprechungen sind ebenfalls sinn-
voll, wenn schwierige Rahmenbedingungen für die
Behandlung vorliegen beispielsweise Haus- und Heim-
besuche, Multimorbidität oder fehlende helfende Ange-
hörige.
6pt_interdisziplinär [2012] 1
INTERDISZIPLINÄRE REHABILITATION
Ergotherapie: Verbesserung der motorischen Beweg-
lichkeit und der Störung der Selbstversorgung, Begrün-
dung zur Behandlungsfortführung außerhalb des
Regelfalls: Therapiefortführung dringend erforderlich
zur weiteren Verbesserung der ADL;
Sprachtherapie: Verbesserung der Artikulation bei fol-
genden Leitsymptomen: Dysarthrie, leichte bis mittel-
schwere Sprechapraxie, globale Aphasie, Störung der
Wortfindung, des Sprechens, der Artikulation; Begrün-
dung zur Behandlungsfortführung außerhalb des
Regelfalls: Therapiefortführung dringend erforderlich
zur weiteren Verbesserung der ADL.
Erste Fallbesprechung
Zwischen Juni 2009 und Februar 2010 gab es drei Fallbe-
sprechungen und eine Patientenkonferenz (Abb. 1).
Das erste Treffen fand im Juni 2009 statt. Anlass waren
die Schwierigkeiten der Patientin Probleme und Ziele zu
formulieren. In allen Therapien äußerte Frau R. den
Wunsch, wieder selbstständig zu sein, benötigte Hilfe bei
der Alltagsbewältigung, konnte aber nicht genau an geben,
wobei sie konkret Hilfe brauchte. Das beruhte unter ande-
rem auf den sprachlichen Einschränkungen von Frau R.
Der Sprachtherapeut stellte ein komplexes Störungsbild
mit massiven Ausdrucksproblemen bei der Patientin fest.
Frau R. konnte besser Gelesenes als Gehörtes verstehen.
Zum anderen war es Frau R. nicht möglich, Prioritäten
hinsichtlich der Ziele zur Selbstständigkeit zu setzen, son-
dern sie wollte sich gleichzeitig in allen Bereichen verbes-
sern. Solche Diskrepanzen zwischen den Bedürfnissen der
Patientin und den realistisch zu erreichenden Zielen kön-
nen in der interdisziplinären Fallbesprechung offen the-
matisiert werden (11).
Nachdem alle Therapeuten die aktuelle Situation aus
ihrer Sicht vorgestellt hatten, ließen sich die konkreten
Problemfelder näher einkreisen: Die Patientin konnte ihr
Kind nicht allein von der Kindertagesstätte abholen. Sie
stellte zu hohe Anforderungen an sich selbst und war mit
der Durchführung komplexer Aufgaben überfordert. Das
Kinderwagen-Handling war für sie schwierig. Zudem
war das Krankengeld ausgelaufen und die finanzielle
Situation musste geregelt werden. Die Therapeuten
kamen zum Schluss, dass die Patientin in die Lage ver-
setzt werden kann, diese Problemfelder durch struktu-
riertes Vorgehen sowie durch die Hilfe ihres Lebenspart-
ners und ihrer Eltern zu bewältigen.
Am Ende der ersten Besprechung wurden folgende
Punkte festgehalten: Bis zum nächsten Treffen einen
Monat später sollte zur konkreten Zielformulierung
bezüglich der Verbesserung der Alltagsaktivitäten mit der
Patientin in einer gemeinsamen Therapie von Ergo- und
Sprachtherapie das Canadian Occupational Performance
Measure (COPM) (13) durchgeführt werden. Außerdem
sollte in der Ergo- und Sprachtherapie das Planen und
Führen eines Kalenders angeregt werden, in dem die
Patientin mit ihrer Mutter Zeiten für Tätigkeiten festlegt,
bei denen sie Hilfe braucht.
Zweite Fallbesprechung
Im September 2009 wurde das Erreichen der Ziele aus dem
ersten TNN-Treffen überprüft und weitere Ziele festgelegt.
Der Vorschlag zum Führen eines Kalenders wurde von
Frau R. nicht angenommen. Durch das COPM konnte mit
der Patientin eine Prioritätenliste der zu erreichenden
Ziele erarbeitet werden. Es stellte sich heraus, dass für
Frau R. ihre Mobilität im Vordergrund stand. Für den
Sommer wurde die Nutzung des Liegerades (Abb. 2) als
alltagsnahes Therapieziel festgelegt und für den Winter
das Benutzen der Straßenbahn (Abb. 3).
Als weiteres wichtiges Problem der Patientin stellte sich
damals die starke Funktionseinschränkung des rechten
Arms dar. Frau R. setzte ihren Arm nicht im Alltag ein und
sie empfand ihn als nicht zu ihr gehörend. Als Ziel wurden
Foto: Tino Frost
Abb. 2_Frau R. auf ihrem Liegefahrrad, mit dem sie zur Thera-
pie fährt
pt_interdisziplinär [2012] 1 7
INTERDISZIPLINÄRE REHABILITATION
Themenbereichen „größte Einschränkungen im Alltag“
und „Ziele/Wünsche für das kommende Jahr“ aufschreiben.
Tagesordnungspunkte waren: Zusammenarbeit der
behandelnden Therapeuten; Einbeziehung der Familie in
den ambulanten Therapieprozess; kurz- und mittelfristige
Therapieplanung; Diskussion beruflicher und privater
Ziele und Möglichkeiten.
Diskutiert wurden die unterschiedlichen Meinungen
der Angehörigen zum Störungsbild und der Leistungsfä-
higkeit von Frau R. Die Mutter unterstützt Frau R., indem
sie mit ihr sprachliche Aufgaben übt. Festgelegt wurde,
dass die Mutter Übungsmaterial und -umfang mit den
Therapeuten abstimmt.
Als Therapie bestimmender neuer Aspekt in naher
Zukunft stellte sich heraus, dass Frau R.s Lebensgefährte
sein Studium beendet und zu Beginn des nächsten Jahres
eine Arbeitsstelle annehmen würde. Daher rückten die
selbstständige Haushaltsbewältigung und die Versorgung
des zweijährigen Sohns in den Mittelpunkt der therapeu-
tischen Ziele.
die Funktionsanbahnung des rechten Arms und der Ein-
satz des Arms bei alltäglichen Verrichtungen festgelegt.
Die Sprachtherapie verlief tagesformabhängig. Die Dis-
krepanz zwischen Wollen und Können bestand weiterhin.
Das spontane Sprechen von Wörtern und Sätzen war
schwierig; Inhaltsangaben waren derzeit nicht machbar.
Das Sprachverständnis wurde als nicht sicher einge-
schätzt, daher war es wichtig, dass alle Therapeuten, die
sie behandeln, besonders langsam sprechen.
Eine Patientenkonferenz wurde organisiert, um die
Patientin und ihre Angehörigen in die weitere Therapie-
planung mit einzubeziehen und um einen besseren Ein-
blick in das soziale Umfeld von Frau R. zu erhalten.
Dritte Besprechung – Patientenkonferenz
Die Patientin, ihr Lebensgefährte und ihre Eltern sowie die
behandelnden Ärzte und Therapeuten wurden eingeladen.
Es nahmen neben der Patientin die behandelnden Physio-,
Ergo- und Sprachtherapeuten, der Lebensgefährte und die
Eltern teil. Im Vorfeld sollten alle ihre Gedanken zu den
Fotos: Matthias Jahn
Abb. 3_Ein- (a) und Aussteigen (b) in die Straßenbahn: eine Herausforderung, die therapeutisch begleitet wird
ab
8pt_interdisziplinär [2012] 1
INTERDISZIPLINÄRE REHABILITATION
Die Physiotherapeuten erarbeiteten mit Frau R. das
selbstständige Bus- und Bahnfahren sowie das Treppauf-
und Treppabgehen ohne Festhalten (bei fehlendem Hand-
lauf) (Abb. 4). In der Sprachtherapie wurde an einer bes-
seren sprachlichen Formulierung von Wünschen und
Aussagen zur gezielten Verständigung gearbeitet und ele-
mentare Schreibübungen durchgeführt.
Auch in der Ergotherapie stand die selbstständige Haus-
haltsführung im Vordergrund. Als weiteres Ziel in der
Ergotherapie wurden die PC-Nutzung und speziell das
Schreiben von E-Mails festgelegt. Frau R.s Lebensgefährte
wird mit ihr die Benutzung einzelner Programme üben.
Da Frau R. auch den Wunsch äußerte, wieder schwim-
men gehen zu können, wurde ein McMillan-Therapeut ver-
mittelt, da dies innerhalb des TNN nicht zu leisten war.
Festgehalten wurde auch, dass derzeit das Lesen von
Büchern und das Schreiben von Briefen noch nicht zu reali-
sieren sind. Die Diskussion über berufliche Ziele und Mög-
lichkeiten wurde zu diesem Zeitpunkt ebenfalls als zu ver-
früht angesehen. Offen blieben vorerst auch der sprachliche
Umgang und die Zuwendung zum gemeinsamen Sohn.
Das Protokoll der Patientenkonferenz erhielten die Teil-
nehmer und die behandelnden Ärzte.
Vierte Fallbesprechung
Zur interdisziplinären Fallbesprechung Ende Februar 2010
wurde die Zielerreichung der Patientenkonferenz über-
prüft. Erfreulicherweise kommt Frau R. mit ihrem Sohn zu
Hause zurecht. Sie ist selbstständig in der Lage öffentliche
Verkehrsmittel zu benutzen. Treppauf- und Treppabstei-
gen ist ihr nur mit Festhalten möglich. Es fällt ihr immer
noch schwer, sich auf kleine Therapieschritte einzulassen
und diese zu formulieren, da sie sehr hohe Erwartungen
an sich selbst und ihre Umgebung stellt. Einige Ziele aus
der Patientenkonferenz wurden noch nicht vollständig
erreicht und bleiben daher weiter bestehen.
Astrid Münnich, Michael Mibs,
Dr. Martin Hofheinz, Frank Ostermann
Fotos: Matthias Jahn
Abb. 4_Treppauf- (a) und -abgehen (b) mit systematischer Reduktion der Hilfestellung
ab
pt_interdisziplinär [2012] 1 9
QUALITÄTSMANAGEMENT
chung und Zielformulierung mit Absprache einer gemein-
samen Therapiestrategie vermeidet frustrierende Erfah-
rungen.
Zusammengenommen trägt dies zu einer Verbesserung
der Versorgungsqualität bei. Es werden integrale Ziele
des QM erreicht: Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit
sowie Ergebnisqualität.
Interdisziplinäre Fallbesprechung
Für eine effektive Fallbesprechung sind ein reibungsloser
Ablauf und eine gute Organisation unerlässlich. Denn
eine solche Fallbesprechung wird in der ambulanten
Nachsorge nicht extra vergütet, zum anderen sollte sie
nur stattfinden, wenn es auch tatsächlich Anlass zu einer
Patientenbesprechung gibt.
Ein Hauptverantwortlicher spricht einen verbindlichen
Termin mit allen an der Besprechung teilnehmenden Per-
sonen ab. Die Zusammensetzung bei der Besprechung
kann sehr unterschiedlich ausfallen. So kann es sinnvoll
sein, die Angehörigen, einen Sozialarbeiter oder den
behandelnden Arzt zu einer solchen Besprechung hinzu-
zuziehen.
Eine vorher schriftlich fixierte Agenda mit allen
Gesprächspunkten und den Zielen der Besprechung hilft
den Besprechungsablauf für alle Beteiligten transparent
zu gestalten und sie so in einem zeitlich adäquaten Rah-
men ablaufen zu lassen. Alle Themen oder Beschlüsse aus
der Besprechung sollten in einem Protokoll schriftlich
festgehalten und von den Teilnehmern gegengezeichnet
werden. Zudem wird das Protokoll am besten an alle
Beteiligten ausgehändigt. Dies erhöht die Verbindlichkeit
der getroffenen Vereinbarungen und stellt zudem sicher,
dass keine Informationen aus der Besprechung verloren
gehen.
Michael Mibs
Prozess und Ergebnis
Für das Qualitätsmanagement ist die interdisziplinäre
Zusammenarbeit ein wichtiges Instrument, um die Ergeb-
nisqualität der Therapie zu sichern (11) oder zu verbes-
sern; sie stellt den „state of the art“ bei der Rehabilitation
neurologischer Patienten dar, dem sich das NTZ-Dresden
seit 2004 verpflichtet fühlt.
Zur Sicherstellung einer guten Prozessqualität ist die
entsprechende Vorbereitung und Organisation einer
interdisziplinären Fallbesprechung notwendig. Der
gesamte Behandlungsprozess wird bewusst, analytisch,
zielgerichtet und kontrolliert gesteuert. Bei komplex
betroffenen Patienten ist eine systematische Zielfindung,
ein geordnetes Hinarbeiten auf die Erreichung und eine
regelmäßige Beurteilung des Therapieverlaufs Grundlage
für eine erfolgreiche Behandlung. Dazu ist es nötig, die
Therapieziele mit dem Patienten und allen Beteiligten
gemeinsam festzulegen; diese sollten sich am bio-psycho-
sozialen Modell der Internationalen Klassifikation der
Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF)
(10) orientieren und sehr konkret formuliert werden. Am
besten eignen sich alltagsrelevante Ziele, die die Aktivitä-
ten und die Teilhabe des Patienten am alltäglichen Leben
einbeziehen, also in Beruf, Freizeit und Selbstversorgung.
Eine Evaluation des Therapieverlaufs mithilfe standar-
disierter Assessments ist aus QM-Sicht zwingend erfor-
derlich. Eine sehr gute Möglichkeit, um das Erreichen von
alltagsrelevanten Therapiezielen zu messen, bietet eine
Zielerreichungsskala, die Goal Attainment Scale (9).
Win-win-Situation
Ein interdisziplinärer Ansatz ist wichtig, damit alle betei-
ligten Health Professionals an den gleichen übergeordne-
ten Zielen des Patienten arbeiten und eine gemeinsame
therapeutische Strategie entwickeln, um doppelte oder
gar entgegengesetzte Behandlungen zu vermeiden und
Synergieeffekte zu nutzen. Der Patient fühlt sich in seiner
Ganzheit wahrgenommen und erfährt, dass die Therapie
den Zweck verfolgt seine Teilhabe zu verbessern. Dies
erhöht die Patientenmotivation, da unmittelbar einsichtig
ist, dass die Therapiemaßnahmen die Zielerreichung ver-
folgen.
Auch die Arbeitsverbesserung für die einzelnen Thera-
peuten spielt eine Rolle. Eine gemeinsame Fallbespre-
Qualitätsmanagement
10 pt_interdisziplinär [2012] 1
PHYSIOTHERAPIE
Behandlungsfrequenz
Die physiotherapeutische Einzelbehandlung findet zwei-
mal wöchentlich jeweils mit doppelter Behandlungszeit
statt. Zusätzlich nimmt Frau R. einmal pro Woche an der
gerätegestützten Krankengymnastik teil.
Untersuchung
Bei der Befundaufnahme waren strukturelle und funktio-
nelle Einschränkungen festzustellen. Frau R. hat eine
Spas tik im rechten Armbeuger und den Handflexoren
sowie im rechten Bein. Sie wies eine reduzierte Tiefensen-
sibilität der oberen und unteren Extremität rechts auf. Es
lag eine Instabilität im rechten Sprunggelenk beim Gehen
vor. Die allgemeine Leistungsfähigkeit in den Bereichen
Kraft und Ausdauer war herabgesetzt.
Die Ganganalyse zeigt einen typischen, aber leichten
Zirkumduktionsgang beziehungsweise Wernicke-Mann-
Gang mit einem im rechten Bein minimal gebeugten Knie
und einem im Ellenbogengelenk flektierten rechten Arm.
Dabei erfolgt die Landungsphase rechts ohne Peronaeus-
Schiene mit flektiertem Knie und flektiertem oberen
Sprunggelenk und geringer anteriorer Depression des
rechten Beckens. Die folgende Standbeinphase ist ver-
kürzt und instabiler als links. Die sich anschließende
Schwungbeinphase erfolgt mit einer lumbalen Seitnei-
gung nach rechts, als Kompensation über den M. quadra-
tus lumborum und M. latissimus dorsi. Das linke Bein
zeigt beim Terminalstand der Standbeinphase eine leichte
Knieflexion, um eine Landung des rechten Beins zu
ermöglichen. Durch fehlende anteriore Depression des
Beckens rechts wird durch die Knieflexion links ein
Bodenkontakt rechts hergestellt. Die Schwungbeinphase
ist links ebenso verkürzt wie die Landungsphase.
Aufgrund der oben genannten Befunde wurden spezifi-
sche therapeutische Interventionen geplant und durchge-
führt, die im Folgenden beispielhaft vorgestellt werden.
Beispielhafte Maßnahmen
Propiozeptive Neuromuskuläre Fazilitation (PNF)
Zum Zeitpunkt der ersten TNN-Fallbesprechung hatte
Frau R. Schwierigkeiten, den Kinderwagen frei und
selbstständig zu nutzen und ihren Sohn alleine aus der
Kindertagesstätte abzuholen. Wesentliche Gründe hierfür
waren die fehlende Beinkraft, reduzierte allgemeine Aus-
dauer, Instabilität des rechten Beins und des Rumpfes und
die Unfähigkeit, den rechten Arm mit einzusetzen.
Es kristallisierten sich folgende physiotherapeutische
Teilziele auf Funktionsebene heraus:
Gehen mit verlängerter, dem linken Bein angepasster
Standbeinphase rechts
Verringerung der Spurbreite
Verlängerung der Schrittlänge links
Schnelles Reagieren und Wenden während des Gehens
(auch über die linke Seite)
Nutzung des rechten Arms auch beim Gehen (Armpen-
del) mit Öffnung der rechten Hand
Um die Standbeinphase rechts sicherer zu gestalten, wur-
den unter anderem im Stand mittels PNF-Pattern (Abb. 5)
die verschiedenen Teilphasen repetitiv geübt und gezielt
Physiotherapie
Foto: Matthias Jahn
Abb. 5_Verbesserung der Standbeinphase im Stand mittels
PNF-Pattern
Gleichgewichtsverlagerungen auf die rechte Seite trainiert.
Einzel- und Teilbewegungen wurden zum besseren Ver-
ständnis in verschiedenen Sitzvarianten bis zum hohen
Tubersitz analysiert und trainiert. Anschließend erfolgte
immer eine Übersetzung in den Gang und in alltagsrelevan-
te Situationen wie das Kurvenlaufen auf engem Raum oder
Gehen mit entgegenkommenden Personen und wenig Aus-
weichmöglichkeiten. Die erlernten Fähigkeiten versetzten
die Patientin in die Lage den Kinderwagen zu benutzen.
Sprungkrafttraining
Beim zweiten TNN-Treffen und der ersten Patientenkon-
ferenz wurden folgende Hauptziele für die Behandlung in
der Physiotherapie festgelegt:
pt_interdisziplinär [2012] 1 11
PHYSIOTHERAPIE
Straßenbahnfahren (Niederflurbahnen) als Vorberei-
tung für den Winter, wenn das Fahrrad als Fortbewe-
gungsmittel ausschied und die Patientin selbstständig
zu Terminen oder Therapien gelangen wollte
Freies Gehen auf der Treppe hinauf und hinab bei feh-
lendem Handlauf
In der Therapie wurde zu Beginn besonderes Augenmerk
auf die motorischen Fertigkeiten gelegt, die für das Ein-
und Aussteigen sowie das Stehen während der Fahrt in
der Straßenbahn notwendig sind. Die Zielvereinbarung
erfolgte anhand einer Zielerreichungsskala, der Goal
Attainment Scale (9) (siehe Glossar) (vgl. Tab. 1).
Eine Voraussetzung, um das vereinbarte Ziel zu errei-
chen, war die Verbesserung von Balance, Kraft und Koor-
dination. Deshalb wurden unter anderem ein Sprung-
krafttraining und ein Terraintraining auf verschiedenen
Untergründen durchgeführt. Durch dieses Training sollte
eine bessere Anbindung des rechten Beins an den Rumpf
im Gang und Stand sowie eine größere Stabilität erreicht
werden. Dieses Training steigerte außerdem das Selbstbe-
wusstsein und befähigte die Patientin, die gelähmte Seite
in einer komplexen Aufgabe einzusetzen.
Beim Sprungkrafttraining sprang die Patientin ohne
Halt im modifizierten Schlusssprung von einer markier-
ten Startlinie (Tape) ab. An diese Startlinie schließen sich
Tab. 1_Zielformulierung mit der GAS am Beispiel
„Nutzung des öffentlichen Nahverkehrs“
+2 Selbstständiges Ein- und Aussteigen und Fahren auch in
alten Straßenbahnen mit erhöhtem Einstieg möglich
+1 Zusätzlich zu 0: Gehen in fahrender Straßenbahn
0Selbstständig Straßenbahn fahren (Niederflur) inklusive
Ein- und Aussteigen; Stehen während der Fahrt möglich
-1 Selbstständiges Ein- und Aussteigen in Niederflurwagen
möglich, freies Stehen während der Fahrt jedoch nicht
-2 Selbstständiges Ein- und Aussteigen und Fahren mit der
Straßenbahn ist nicht möglich
Tabelle: Martin Hofheinz
Fotos: Matthias Jahn
Abb. 6 a, b und c_Das Sprungtraining ermöglicht es Frau R., ihr rechtes Bein besser beim Gehen einzusetzen und es leichter vom
Boden zu lösen
abc
12 pt_interdisziplinär [2012] 1
PHYSIOTHERAPIE
Abb. 7 a–d_Balancetraining in der Praxis und Transfer in Alltagssituationen durch das Terraintraining
Fotos: Matthias Jahn
ab
cd
pt_interdisziplinär [2012] 1 13
PHYSIOTHERAPIE
kante. Deshalb gibt der Therapeut zu Beginn Hilfestellung,
um Gefährdungen des Patienten auszuschließen (14).
Dieses Sprungtraining ermöglichte es Frau R., ihr rech-
tes Bein besser beim Gehen einzusetzen, es leichter vom
Boden zu lösen und verschaffte ihr ein stärkeres Selbst-
vertrauen in ihre eigenen Fähigkeiten.
Terraintraining
Mit Frau R. wurde in verschiedenen Umgebungen mit
unterschiedlichen Bodenbeschaffenheiten (Wiese, Sand-
boden, Hügel, Tiefgaragenrampe) die Umsetzung der in
der Therapie erlernten Fertigkeiten unter realen Bedin-
gungen geübt (Abb. 7 a–d).
Mit diesen vorbereitenden therapeutischen Maßnah-
men wurden die Voraussetzungen geschaffen, um mit
Frau R. das Straßenbahnfahren konkret zu üben, bis sie es
dann selbstständig ausführen konnte (Abb. 3).
Dieses „+2 Ziel“ (vgl. Tab. 1) auf der GAS wurde bis
zum nächsten TNN-Treffen erreicht.
Spiegeltherapie
Um den rechten Arm wieder mehr in das Körperschema
mit einzubeziehen, wurde mit Frau R. ein Heimübungs-
im 20-cm-Abstand weitere Tapelinien an, die die Sprung-
weite markieren. Frau R. hatte dadurch einen externen
Stimulus, was die Reichweite anbelangt, und erhielt
zusätzlich vom Therapeuten das Kommando „Hoch!“.
Dieses Kommando vergrößerte die Sprungweite deutlich,
von anfangs 20 cm auf über 100 cm (Abb. 6 a–c).
Die Ausführung erfolgt nach zweimaligem Schwung -
holen aus der leichten Hocke mit anschließendem
Absprung. Dabei stehen die Beine nebeneinander, aber
nicht geschlossen. Die Landung ist meist etwas seitendif-
ferent, jedoch landet nicht immer das linke Bein als vor-
deres. Dieses Training wird zur Kräftigung beider Beine,
insbesondere natürlich des rechten, eingesetzt.
Ganz wichtig ist die Bodenlösung beider Beine gleich-
zeitig. Aufgrund der eingeschränkten Funktionsfähigkeit
der hemiparetischen Seite sind betroffene Patienten stets
bemüht soviel Bodenkontakt und Sicherheit wie möglich
zu bekommen. Das Abspringen vom Boden benötigt eine
starke Überwindung dieses Sicherheitsbedürfnisses. Eben-
so stellt die Landung eine komplizierte Aufgabe dar, da
das paretische Bein langsamer reagiert als das gesunde
Bein. Der paretische Fuß (ohne Peronaeus-Schiene) landet
zudem anders als der linke, nämlich zuerst auf der Außen-
Fotos: Matthias Jahn
Abb. 8 a, b und c_Der Weg ist das Ziel: Das Gehen auf der Schräge wird geübt; der Weg auf das Laufband führt über eine
kleine Rampe und Frau R. wird durch die Übung vorbereitet
abc
14 pt_interdisziplinär [2012] 1
PHYSIOTHERAPIE
programm für die Spiegeltherapie erarbeitet. Die Patien-
tin kann auf diese Weise ihre Körperwahrnehmung trai-
nieren, da es ihr immer noch schwer fiel, den rechten Arm
in ihren Alltag zu integrieren. Dabei wird zwischen bei-
den Körperhälften ein Spiegel gestellt. Die Spiegelseite
zeigt zur gesunden Seite und bildet diese ab. Am besten
übte die Patientin dies im Sitzen.
Durch bewusstes und konzentriertes Bewegen zum Bei-
spiel der linken Hand und Beobachten dieser Bewegung im
Spiegel wird dem Gehirn die optische Illusion vermittelt,
die rechte Hand würde diese Bewegung ausführen.
In einer abgewandelten Form wird der Spiegel dabei
ebenso für komplexe Bewegungsabläufe eingesetzt, ohne
zwischen den beiden Extremitätenseiten zu stehen: Der
Spiegel stand rechts neben Frau R. und sie beobachtete ihre
Bewegungen im Spiegel. Das erleichterte es Frau R., die
rechte Seite, besonders den rechten Arm, besser einzusetzen.
Krankengymnastik am Gerät – Laufband
Zum Beginn der gerätegestützten Krankengymnastik
(KGG) gab Frau R. an, ihre Gehfähigkeit, sowohl hinsicht-
lich der Geschwindigkeit als auch der Ausdauer, verbes-
sern zu wollen. Ziel sollte es sein, zu Fuß ihren Sohn aus
der Kita abholen zu können. Dazu wurde zunächst die
momentane Leistung gemessen:
Geschwindigkeit in m/s
Durchschnittliche Schrittlänge mittels 10-m-Gehtest
Ausdauer mit dem 6-Minuten-Gehtest auf dem Laufband
Als Methode zur Verbesserung der Ausdauerleistungsfä-
higkeit, der Gehgeschwindigkeit und zur Vergrößerung
der Schrittlänge wurde die Lokomotionstherapie auf dem
Laufband in der Physiotherapie eingesetzt. Dabei trainierte
Frau R. alle Gangvarianten (vorwärts bis 4,5 km/h, seit-
wärts bis 0,5 km/h, rückwärts bis 1,0 km/h) auch in Kopp-
lung mit einer Steigung (gängig 3-6°, einmalig 20°). Auf
dem Laufband lassen sich bestimmte Gangphasen in Zeit-
lupe oder im schnelleren Tempo (3-4 km/h) sehr gut und
vor allem in einer hohen Wiederholungszahl trainieren.
Ebenso sind schnelle Stop-and-go-Situationen möglich.
Um auf das Laufband zu gelangen, musste Frau R. eine
kleine Rampe hinauf und später wieder hinunter. Diese
kurze Wegstrecke bereitete ihr besonders abwärts Proble-
Abb. 9 a–d_Training auf dem Laufband ermöglicht hohe Wiederholungszahlen unter konstanten Bedingungen
ab
pt_interdisziplinär [2012] 1 15
PHYSIOTHERAPIE
Bei Frau R. bestanden keine Kontraindikationen, die
gegen eine Anwendung von STT gesprochen hätten. Die
Trainingsherzfrequenz wurde mit der Karvonen-Formel
berechnet (18). Von ärztlicher Seite gab es keine Ein-
schränkungen für die Behandlung.
Die Einheiten mit STT fanden im Wechsel mit
Trainingseinheiten in einem langsameren Gehtempo statt,
um die bewusste Wahrnehmung der Bewegungs
ab -
läufe zu schulen. Zunächst wurde die Grundlagenaus-
dauer geschaffen. Dabei wurde Wert auf große Schritte
und ein annähernd symmetrisches Gangbild gelegt.
Anschließend begann das STT (Abb. 9 a–d).
Zirkeltraining
Zum zweiten TNN-Treffen wurde als Ziel vereinbart,
w ieder selbstständig Straßenbahn fahren zu können. Als
Therapieansatz wurde zunächst Zirkeltraining an den Trai-
ningsgeräten vereinbart, um Ausdauer und Kraft der unte-
ren Extremitäten sowie die Rumpfkraft und -stabilität für
die Balance in einer fahrenden Straßenbahn zu steigern.
Das Zirkeltraining ist neben dem Laufbandtraining eine
me. Durch kontinuierliches und repetitives Üben
zunächst seitlich, anschließend mit immer steilerem Win-
kel zur Geraden, überwand sie diese und geht heute frei
und ohne größeres Zögern die Rampe auf und ab. Es fällt
ihr jedoch im Moment noch leichter, wenn – gerade beim
Hinabgehen – jemand links neben ihr steht (Abb. 8 a–c).
Zwar wird empfohlen, Laufbandtraining in Kombina-
tion mit Gehübungen in der Ebene durchzuführen (15),
jedoch ist Frau R. mit einer Functional Ambulation Cate-
gory (FAC) (16) von 5 selbstständig gehfähig und wir ent-
schieden uns dazu, auf die Gehübungen in der Ebene
innerhalb der KGG zu verzichten.
Das Laufbandtraining erfolgte in Anlehnung an sport-
physiologische Trainingsüberlegungen in der Intervall-
methode und beinhaltete Sprints kurz unterhalb der
maximalen Leistungsgrenze von Frau R. (Speed depen-
dent treadmill training: STT, siehe Glossar). Dieser Trai-
ningsansatz hat sich einem bloßen Laufbandtraining mit
sukzessiver moderater Steigerung (Limited progressive
treadmill training: LTT, siehe Glossar) als überlegen
erwiesen (17).
Fotos: Matthias Jahn
cd
Timed-Up-and-Go und 10-m-Gehtest
Um den Therapieverlauf bei Frau R. zu evaluieren, wer-
den der Timed-Up-and-Go-Test (TUG) (20) und der 10-m-
Gehtest (21) eingesetzt. Der Timed-Up-and-Go-Test wird
durchgeführt, um neben der Quantität die Qualität der
Durchführung zu beurteilen. Dabei wird besonderes
Augenmerk auf den Start, die Wendung und die Schritt-
anzahl gelegt. Es zeigte sich, dass bisher vor allem in der
Drehung auf der Stelle unter Zeitdruck der größte Zeit-
aufwand besteht. Frau R. drehte nur über das rechte,
betroffene Bein und nutzte es als Drehachse; sie behielt
immer den Bodenkontakt mit dem rechten Fuß bei, wäh-
rend das linke Bein den Vorschub leistete.
Im Januar 2010 wies Frau R. zudem große Schwierigkeiten
auf mit dem Teststart, dem Aufstehen aus einem Stuhl; dies
spiegelte sich deutlich in der benötigten Zeit wieder (Abb.
10). Im April war das Starten dann kein Problem mehr.
Der 10-Meter-Gehtest wird aus dem Stand gestartet und
mit maximaler Geschwindigkeit durchgeführt. Die
Anweisung zur Ausführung des Tests lautet: „Gehen Sie
so schnell wie möglich und so sicher wie möglich!“ Beim
ersten Test, den Frau R. im April 2009 absolvierte, benö-
tigte sie für die Gehstrecke von 10 Metern insgesamt 13,0
Sekunden. Bei der letzten Testung Januar 2012 benötigte
sie nur noch 6,1 Sekunden.
Abbildung 10 zeigt die verschiedenen Testergebnisse des
gesamten bisherigen Behandlungsverlaufs. Die Anzahl der
Schritte, die Frau R. für die 10 Meter Gehstrecke benötigt,
sank von 24 Schritten im April 2009 auf 17 Schritte im Janu-
16 pt_interdisziplinär [2012] 1
PHYSIOTHERAPIE
weitere Maßnahme zur Steigerung der Mobilität (19). Es
beinhaltete eine stetige Belastungssteigerung. Zunächst
wurde die Maximalkraft von Frau R. nach dem (extrapo-
lierten) one-repetition maximum (1-RM) ermittelt. Dann
schloss sich zunächst das Training der Grundlagenaus-
dauer (mit 30-40 % des 1-RM) an, bis schließlich in den
Kraftausdauerbereich (60-70 % des 1-RM) übergegangen
wurde.
Ab dem Zeitpunkt der Patientenkonferenz wurde der
Schwerpunkt des Zirkeltrainings auf das Üben des Trep-
pensteigens am Stepper erweitert, da Treppensteigen als
Ziel mit aufgenommen wurde. Außerdem wurde ein bila-
terales Armtraining an den Seilzügen in den Trainings-
plan integriert.
Assessments und Zielevaluation
Die Überprüfung der Therapieziele zum vierten TNN-
Treffen ergab, dass Frau R. die Herausforderung, zu
Hause mit ihrem Sohn alleine zurechtzukommen, gemeis -
tert hat. Sie kann den Haushalt erledigen und ist mit
ihrem Liegerad und den öffentlichen Verkehrsmitteln
mobil. Behördengänge nimmt sie meist alleine, manchmal
auch in Begleitung ihrer Eltern oder ihres Lebensgefährten
wahr. Nun können weitere alltagsrelevante Bereiche, wie
die Ziele, die in der Patientenkonferenz noch zurückge-
stellt worden waren, in den Fokus der Therapie rücken
und bisher noch nicht vollständig erreichte Ziele, wie das
Treppensteigen ohne Handlauf, weiter verfolgt werden.
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
11,0
12,0
13,0
14,0
15,0
16,0
17,0
18,0
19,0
29.4.2009*
11.6.2009**
27.7.2009*
9.11.2009*
18.1.2010
22.3.2010
15.4.2010
10.5.2010
20.5.2010
22.7.2010
16.9.2010
4.11.2010
10.1.2011
10.3.2011****
4.4.2011*
20.6.2011
5.9.2011
12.1.2012
Messzeitpunkt
Sekunden
Grafik: Michael Mibs
Abb. 10_Die Ergebnisse für
den 10-Meter-Gehtest (blau):
* erster Test
** Mittelwert aus zwei Tests
**** Mittelwert aus vier Tests;
zu allen anderen Messzeit-
punkten wurde der Test
jeweils dreimal durchgeführt
und der Mittelwert berechnet
Die Ergebnisse des TUG (grün)
(er wurde nicht an allen
Terminen durch geführt)
pt_interdisziplinär [2012] 1 17
PHYSIOTHERAPIE / ERGOTHERAPIE
Untersuchung
Zum ersten TNN-Treffen wurde verabredet, das COPM-
Interview (siehe Glossar) gemeinsam mit der Sprachthera-
pie durchzuführen. Dies ist ein Instrument zur systema -
tischen Zielfindung für den Patienten und ermöglicht eine
patientenzentrierte Festlegung der Therapieschwer punkte.
Beim Sicht-, Tast- und Messbefund in verschiedenen
Ausgangsstellungen zeigte sich, dass die Patientin Akti-
vitäten im rechten Schulter- und Ellenbogengelenk
besitzt, das Bewegungsausmaß oftmals aber nicht für
gewünschte Alltagsaktivitäten ausreichte. Sie hatte keine
Funktion in den Hand- und Fingergelenken. Der M.
biceps brachii wies einen erhöhten Tonus (3–4 auf der
modifizierten Ashworth-Skala (21)) auf, so dass ein Beu-
gespasmus des rechten Arms auftrat.
Die sensorische und perzeptive Wahrnehmung war einge-
schränkt. Die Patientin nahm taktile Berührungen auf Unter-
arm und Hand sowie Veränderungen der Lage und Stellung
der Gelenke der rechten oberen Extremitäten nicht wahr.
Als standardisiertes Messinstrument zur Messung der
Alltagsaktivitäten (ADL) wurde der Barthel-Index (22)
(siehe Glossar) ausgewählt. Bei diesem Test erreichte die
Patientin 85 von 100 Punkten und zeigte damit eine hohe
globale Selbstständigkeit im Alltag.
Obwohl Frau R.s basale Alltagsversorgung nicht gefähr-
det war, unterlag sie in ihren alltäglichen Tätigkeiten den-
noch gewissen Einschränkungen, die ihre Lebensqualität
beeinträchtigten. So gab Frau R. an, dass sie viele Dinge im
Alltag machen kann, aber ausschließlich mit der linken
Hand und mithilfe ihrer eigenen Bewältigungsstrategien.
Schwierigkeiten gab es für sie bei der Nahrungszuberei-
tung. Sie kochte nur das, was sie ohne fremde Hilfe bewäl-
tigen konnte. Aufwendigere oder längerfristige Arbeiten
übernahm ihr Lebensgefährte. Sie gab an, die Nahrungs-
aufnahme selbstständig durchzuführen, ohne die Benut-
zung von Hilfsmitteln wie einem Einhänderbrett.
ihren Spaziergängen in der Dresdner Heide, bei denen sie
inzwischen wieder alleine auf Waldwegen bis zu vier
Kilometern ohne größere Pause gewandert ist.
Dorit Jahn, Bernhard Elsner
ar 2012. Nach Therapiepausen konnten wir durch die Tests
feststellen, dass Frau R. die erreichten Leistungen noch
nicht durch die Belastungen im Alltag erhalten konnte.
Die Gangqualität und die allgemeine Ausdauer haben
sich im Alltag verbessert. So erzählt Frau R. heute von
Die Körperpflege sowie das An- und Ausziehen erle-
digte sie vollkommen alleine mit der linken Hand und
demzufolge mit einem größeren Zeitaufwand. Einen Zopf
konnte sie sich nicht binden. Die Hausarbeit erledigte ihr
Lebensgefährte. Kleinere Tätigkeiten wie Aufräumen
oder Tischabwischen führte sie mit der linken Hand
selbst durch. Behördengänge übernahm ihr Lebensge -
fährte.
Alltagsherausforderung – Türöffnen
Die Patientin teilte mir mit, dass sie ihren rechten Arm im
Alltag mit einbeziehen möchte. Sie äußerte den Wunsch,
Wohnungs- oder Praxistüren öffnen und schließen zu
können. Durch das Öffnen mit der betroffenen Hand,
könnte sie auch etwas anderes in der nicht betroffenen
Hand tragen, um so Gegenstände zum Beispiel von der
Küche ins Wohnzimmer zu transportieren. Dies wäre für
sie eine enorme Erleichterung im Alltag.
Um diese Alltagssituation zu analysieren, wurde Frau R.
gebeten, die Tür im Therapieraum mit der rechten Hand zu
öffnen. Sie benötigte nicht viel Zeit, um sich darauf einzu-
stellen und eine eigene Lösung zu finden. Es wurde beob-
achtet, wie die Patientin eigene Kompensationsstrategien
einsetzte, um die Tür zu öffnen. Im Grunde genommen
benutzte sie keineswegs ihren Arm mithilfe einer selekti-
ven Schultergelenksbewegung. Sie führte im ersten
Moment sichtbar nur eine vermehrte Knieflexion, Hüft-
beugung und eine Verlagerung des Körpergewichtes nach
vorn durch und holte daher die Kraft, um die Klinke he -
runter zu drücken. Frau R. stellte sich nicht frontal zur Tür,
sondern quer, um Spielraum für ihre Knieflexion und ihre
Vorverlagerung zu haben. Sie benötigte für einen Durch-
gang, auch bei wiederholter Ausführung, 15 Sekunden, um
ihr Ziel zu erreichen. Dieser Vorgang wurde auf Video auf-
genommen, um es dann später mit der Physiotherapeutin
und der Patientin auszuwerten (Abb. 11).
Ergotherapie
18 pt_interdisziplinär [2012] 1
ERGOTHERAPIE
Behandlungsziele nach dem zweiten TNN-Treffen
Es wurden messbare Ziele formuliert:
Öffnen der Türen in der Wohnung und in der Praxis,
mit dem rechten Arm (noch keine Handfunktion)
Weniger Kompensationsstrategien (Reduzierung der
Knieflexion 45° auf 30°, Vermeidung der Hüftbeugung,
in der Aktivität frontal zur Tür stehen)
Eine Zeitdauer von weniger als 15 s
Diese Ziele sollten mit der Patientin innerhalb von vier
Wochen erarbeitet werden.
Therapie
Zu Therapiebeginn wurde eine Analyse durchgeführt, die
uns Auskünfte darüber geben kann, warum die Patientin
gerade diese Ausweichbewegungen wählte. In Zu -
sammen arbeit mit einer behandelnden Physiotherapeutin
wurden die Kompensationsmechanismen entschlüsselt.
So wurde der komplexe Bewegungsablauf in einzelne
Sequenzen aufgesplittet und im Detail analysiert.
Bewegungsvoraussetzungen:
Verbesserung der Oberflächen- und Tiefensensibilität
von oberer und unterer Extremität.
Verbesserung der reziproken Ko-Aktivierung der tiefen
posturalen Muskeln; dadurch wird der Patientin
ermöglicht, eine bessere Rumpfstabilität für eine opti-
male Aufrichtung zu bekommen, um den erhöhten
Muskeltonus des Arms (M. biceps brachii) zu senken
und damit eine selektivere Armfunktion zu gewinnen.
Bessere Anbindung der Skapula für einen verbesserten
humeroskapularen Rhythmus: Durch verkürzte Skapula-
Abduktoren (M. serratus anterior, M. pectoralis major, M.
pectoralis minor) befinden sich die Antagonisten (M. tra-
pezius, Mm. rhomboidei, M. latissimus) in ständiger Deh-
nung und werden dadurch geschwächt. Bei der Schulter-
gelenkselevation weicht der mediale Schulterblattrand
von der Thoraxwand ab, da die Skapula nicht am Thorax
fixiert werden kann. Somit ist der humeroskapulare
Rhythmus gestört (überprüft durch Sicht-, Tastbefund
und modifizierte Ashworth-Skala (siehe Glossar)).
Fotos: Matthias Jahn
Abb. 11_Einsatz des rechten Arms beim Türöffnen (a) und beim Lösen der Hand von der Klinke (b)
ab
pt_interdisziplinär [2012] 1 19
ERGOTHERAPIE / SPRACHTHERAPIE
Tastatur. Die Ausführung dieser Funktionen wurde im
Rahmen der Ergotherapie geübt und mit dem Lebensge-
fährten zu Hause gefestigt. Die erste E-Mail von Frau R.
erreichte uns Ende Februar 2010 im NTZ-Dresden.
Ketty Watzlawik
Therapieverlauf
Nach jeder Therapieeinheit wird der Patientin ein Eigen-
training für zu Hause mitgegeben, um den repetitiven
Trainingsprinzipien Rechnung zu tragen (23) und das
Gelernte in den Alltag umzusetzen. Wie im Rahmen der
Zielformulierung vereinbart, wurde der Alltagstest „Tür
öffnen“ nach vier Wochen wiederholt. Dabei zeigte sich,
dass sich die Patientin mithilfe der Therapien und des
Eigentrainings hinsichtlich der vereinbarten Zielstellun-
gen verbessern konnte.
Frau R. kompensiert inzwischen deutlich weniger. Die
Knieflexion konnte von 45° auf 25° verringert werden.
Auch die Hüftbeugung ist deutlich reduziert. Sie setzt
ihren rechten Arm aktiver ein. Sie steht nun frontal zur
Tür und benötigt für einen Durchgang 3,9 Sekunden. Die-
ses Ergebnis entspricht einer +2 auf der GAS.
Die Sicherstellung der selbstständigen Haushaltsfüh-
rung war das zentrale Ziel der Patientenkonferenz. Im
Alltag gelingt es Frau R. nun, etwas in ihrer linken Hand
zu tragen und mit rechts Türen sicher und schneller zu
öffnen. Dies wird für sie ein wichtiger Schritt zur besseren
Bewältigung des Haushalts, wenn ihr Lebensgefährte
wieder arbeiten gehen wird. Darüber hinaus setzt Frau R.
ihren betroffenen Arm jetzt auch bei weiteren Tätigkeiten
ein. Sie hält Geschirr, wie Tassen mit Henkel, und Besteck
beim Abwaschen und Abtrocknen in ihrer rechten Hand
(Abb. 12). Sie fixiert Papier beim Schreiben mit der rech-
ten Hand und wischt sogar den Tisch mit der rechten ab.
Ein weiteres Ziel war die PC-Nutzung und das Schrei-
ben von E-Mails. Dies beinhaltete zum einen den Umgang
mit der Maus und zum anderen das Schreiben mit der
Foto: Matthias Jahn
Abb. 12_Aufgabenspezifische Therapie mit dem Ziel der
selbstständigen Haushaltsführung
Problemen im Wortabruf, mit semantischen Paraphasien
(siehe Glossar), mit reduzierten und mehrdeutigen syntak-
tischen Strukturen sowie mit Sprachverständnisproblemen
(26). In der Schriftsprache finden sich Paragrafien (siehe
Glossar) und Paralexien (siehe Glossar), die die freien
Schreibleistungen ebenso einschränken wie das Text ver-
ständnis. Weiterhin bestehen Probleme im Umgang mit
Zahlen sowie Kapazitätsgrenzen im kognitiven Arbeits-
speicher. Diese Defizite dehnten sich ursprünglich über alle
Modalitäten aus. Im Verlauf hat sich das Störungsbild
Zeitraum vor dem ersten TNN-Treffen
Seit August 2008 führen wir eine kontinuierliche Therapie
durch. Von anfänglich wöchentlich zwei Mal 60 Minuten
wurde die Frequenz auf vier Mal gesteigert. Die neurolo-
gische Fachärztin bat um eine Erläuterung. Ich habe mit
den Arbeiten von Pulvermüller (24) (forced use bzw.
Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT)) und Bhogal
(25) für einen intensiven Therapiekontakt argumentiert.
Das sprachliche Störungsbild hat sich von einer globalen
Symptomatik zu einer Wernicke-Aphasie entwickelt mit
Sprachtherapie
auf sprachliches Verstehen genommen werden und den
anderen Therapeuten wurden entsprechende Hinweise
gegeben, wie beispielsweise: einfache Aussagen treffen,
langsam sprechen, betonen, Verständigung sichern.
Patientenkonferenz
Aus Sicht der Sprachtherapie sollten Verständigungspro-
bleme, Umfang der familiären Übungshilfen und realisti-
sche Ziele angesprochen werden. Unrealistische Ziele
betrafen unter anderem das Vorlesen von Kinderbüchern
für den Sohn, das Schreiben von E-Mails und Briefen an
Freunde oder das selbstständige Lesen. Die Mutter von
Frau R. übte mit ihr und hat das Angebot, der Therapie
beizuwohnen, gern angenommen. Was oder wie geübt
werden könnte, wurde ansatzweise thematisiert; hier
standen die schulpädagogischen Fachkenntnisse der
Patientin gegen die Therapierealitäten bei erworbenen
Hirnschädigungen.
Therapieansätze im Zeitraum zwischen erstem und
zweitem TNN-Treffen
Der primäre defizitorientierte Therapieansatz (29, 30, 31)
mit Übungen zum mündlichen und schriftlichen Wortab-
ruf, mit Schreibaufgaben sowie dem wortsemantischen
Lesen stand nach eineinhalb Jahren seitens Frau R. in der
Kritik. Das weitere Vorgehen wurde zugunsten einer stär-
keren Teilhabe-Perspektive verändert. Die alltäglichen
Interessen wie das Schreiben von E- Mails und die Musik
und die familiären Dinge wie der Umgang mit dem Sohn
und den Angehörigen wurden in die Therapie integriert
und Defizite über therapeutische Hilfen oder Familien-
mitglieder ausgeglichen. Man spricht hier auch von einer
Auflösung der Therapeut-Patient-Dyade zugunsten
gleichberechtigter Interaktionsrollen (32, 33).
deutlich zurückgebildet. Im Aachener Aphasie-Test (AAT,
siehe Glossar) (27) zeigen alle Untertests bis auf eine Aus-
nahme im Bereich Sprachverständnis in der Wiederholung
einen signifikanten Unterschied (Tab. 2).
Die modellgeleitete Wortverarbeitung (siehe Glossar)
zeigte folgenden Befund: Beeinträchtigungen im semanti-
schen System (siehe Glossar), mangelnder Wortabruf
wegen Problemen im semantischen System und dem pho-
nologischen Output Lexikon (siehe Glossar) sowie Symp-
tomen einer Tiefendyslexie (siehe Glossar) und einer Tie-
fenagrafie (siehe Glossar) (28). Die ersten Therapie-
schwerpunkte bezogen sich auf das semantische System
und die grafisch segmentale Verarbeitung.
Erstes TNN-Treffen
Zum Zeitpunkt des ersten TNN-Treffens war die
Beschreibung des sprachlichen Störungsbildes weitge-
hend abgeschlossen. Weil massive Defizite in allen
sprachlichen Bereichen bestanden, entstanden häufig
Frus trationen zwischen den Wünschen und den prakti-
schen Möglichkeiten. Aus Sicht der Patientin wurden
unpassende und langweilige Übungen gewählt und aus
Sicht der Therapie gab es unerfüllbare Wünsche zum
Sprechen, Schreiben und Lesen. Eine therapeutische Dif-
ferenzierung zwischen Störungseinsicht, Leistungsfähig-
keit und geeigneten Aufgaben sowie eine angepasste Ver-
ständigung begleitete so manche Therapiestunde. Die
zusätzlichen Sprachverständnisprobleme führten schnell
zu den TNN-Themen von Einsicht, strukturiertem Vorge-
hen und Anteilen der häuslichen Umgebung.
Zweites TNN-Treffen
Die sprachliche Entwicklung machte weniger rasche Fort-
schritte als erhofft. Stattdessen musste größere Rücksicht
Tab. 2_Untertests des AAT (siehe Glossar) mit den Ergebnisse von Januar 2009 (linke Zahl) und März 2010
(rechte Zahl) im Vergleich
Tabelle: Frank Ostermann
Rohwerte Prozentrang Stanine T – Werte
Jan 2009 März 2010 Jan 2009 März 2010 Jan 2009 März 2010 Jan 2009 März 2010
Token-Test max. 50 43 30 16 46 3540 49
Nachsprechen max. 150 116 130 55 72 5651 56
Schriftsprache max. 90 31 66 37 68 4647 55
Benennen max. 120 76 93 49 68 5650 55
Sprachverständnis max. 120 82 81 55 53 5551 51
SPRACHTHERAPIE
20 pt_interdisziplinär [2012] 1
Die Tabelle zeigt eine verringerte Fehlerzahl im Token-Test; dies bedeutet, dass eine weniger schwere Aphasie und bis auf das
Sprachverständnis eine Leistungssteigerung von 2009 auf 2010 in den anderen Untertests vorhanden ist; diese Verbesserungen
sind über die T-Werte statistisch signifikant und somit wirkliche Fortschritte im Sinne der Testung
Zeitraum nach dem dritten TNN-Treffen
Die therapeutischen Übungen (Abb. 13) sollten in einem
holistischen Sinn die persönlichen mit den sprachsyste-
matischen Zielen verbinden und hatten 2011 folgende
Schwerpunkte:
1. Aufgaben zum Wortabruf in situativen Kontexten durch-
führen: logische Handlungszusammenhänge sprachlich
ergänzen, Verben finden, Bilder beschreiben, Texte
wiedergeben, Vokabeltraining in Deutsch-Englisch.
2. Die mündliche und schriftliche Satzbildung wurde mit
zwölf Terminen in einem Therapieprojekt mit einer Ziel-
festlegung nach den sogenannten SMART-Regeln bear-
beitet (siehe Kasten). Zwischenzeitlich gab es ein Pattern
Drill (siehe Glossar) mit Aussage- und Fragesätzen.
3. Pronomina wurden elf Mal über Lückensätze bearbei-
tet; dabei konnten W-Fragen und Satzelemente wieder-
holt werden.
4. Kurze Texte bildeten immer einen Abschnitt in der
Therapie; Fabeln und Kinderbücher wurden über meh-
rere Wochen bearbeitet.
5. Von Beginn an wurde an der phonologischen und gra-
fischen Wortform gearbeitet. Aktuell konnten Analyse-
wie Syntheseaufgaben kognitiv bewältigt werden.
Weiterhin wurden Lautmanipulationen (siehe Glossar)
erfolgreich auswendig ausgeführt.
6. Zur Förderung des Arbeitsspeichers wurden in den
vergangenen Wochen syntaktisch und semantisch
gemischte Aufgaben gestellt und mittels Wiederholun-
gen erfolgreich bearbeitet; Wörter sollten auswendig
logisch geordnet und grammatikalisch ergänzt werden.
Anschließend wurden W-Fragen gestellt und abschlie-
ßend sollte der Satz aufgeschrieben werden.
Vierte TNN-Fallbesprechung
Die Diskrepanz zwischen Wünschen und Möglichkeiten hat
sich zum Dauerthema entwickelt. Basale Aufgaben unterfor-
dern die Patientin angeblich und werden abgelehnt; kleine
Fortschritte werden hingenommen und wenig gewürdigt.
SPRACHTHERAPIE
pt_interdisziplinär [2012] 1 21
Foto: Matthias Jahn
Abb. 13_Schreibübungen: Zur Vorbereitung von E-Mails
SMART-REGELN
FÜR DIE ZIELFESTLEGUNG
Am Beispiel von Frau R. (vgl. Coopmans (34))
Sfür spezifisch
Frau R. äußert sich grammatisch stark reduziert; ein grund-
legendes Satzmuster, wie zum Beispiel: „Wer macht
was?“, wird selten realisiert; es gab mehrere vorbereiten-
de Übungen dazu; Frau R. ist selbst unzufrieden über ihre
mündlichen Äußerungen.
Mfür messbar
Situationsbilder dienen als Übungsmaterial; geteiltes
Material zum Üben und Kontrollieren; es soll ein kanoni-
sches Satzmuster, also Subjekt-Prädikat-Objekt (S-P-O)
geäußert werden; die Aufgaben werden mehrfach durch-
geführt; positiv gezählt wird eine gewünschte S-P-O-Form.
Afür akzeptiert, aktionsorientiert
Es bestehen Probleme im Wortabruf, im Satzrahmen
sowie in den grammatischen Elementen; während der
Wortabruf unterstützt wird, soll der Satzrahmen selbst-
ständig formuliert werden; grammatische Elemente wer-
den als direkte Hilfe gegeben; eine Erweiterung auf
schriftliche Sätze kann nur mit zusätzlicher therapeuti-
scher Unterstützung erfolgen.
Rfür relevant
Frau R. beklagt selbst ihre reduzierten Äußerungen; die
Gesprächspartner müssen öfter mal nachfragen und die
Verständigung kommt ins Stocken oder bricht schlimms -
tenfalls ein.
Tfür terminierbar
Die Aufgaben sollten stringent und mehrfach hintereinan-
der durchgeführt werden; aus praktischen Erwägungen
empfiehlt es sich, diese 10 bis 15 Mal in Folge und wech-
selnder Reihe zu präsentieren; dann wiederholt man die
erste Diagnostik und kann mit dem Patienten den even-
tuellen Fortschritt vergleichen.
Glossar
Briefe oder E-Mails wurden zusammen formuliert,
nachdem sie Anlässe und Stichworte mitbrachte. Außer-
dem wurden kurze Gespräche auf Englisch begonnen, die
an ihr Schulfach erinnerten. DVDs sieht sich Frau R. gern
im Originalton Englisch an. Sprachsystematisch musste
aber weiterhin beispielsweise über Bildgeschichten am
Satzrahmen gearbeitet werden.
Frank Ostermann
Partizipatorisch ging es um Kinderbücher und Kinder-
geschichten, die sie ihrem Sohn vorlesen oder erzählen
wollte; später kamen Kinderlieder dazu, die beim
Geburtstag oder ähnlichen Anlässen gesungen werden
konnten. Das musische Interesse, das in der ersten Thera-
piezeit noch auf unfruchtbaren Boden fiel, hatte sich
zwischenzeitlich stabilisiert und Frau R. übte selbststän-
dig linkshändig auf ihrem Keyboard.
SPRACHTHERAPHIE / FAZIT / GLOSSAR
22 pt_interdisziplinär [2012] 1
Die vorgestellte Arbeitsplattform Therapeutisches Netz-
werk Neurologie (TNN) empfinden wir als sinnvolle
Bereicherung im therapeutischen Alltag für Patienten mit
erworbenen Hirnschädigungen. Dabei wird der Komple-
xität einer Störung Rechnung getragen und der Patient
kann für eine notwendig langfristige Behandlung moti-
viert werden. Wenn zusätzlich zur Kooperation der The-
rapeuten auch die Angehörigen ins Boot geholt werden
können, dann entsteht für den Patienten ein fruchtbares
therapeutisches Milieu.
Während im Rahmen von Einzeltherapien familiäre
Veränderungen oder Umweltbedingungen vielleicht zu
wenig beachtet werden, kann es in einem TNN produktiv
genutzt werden. Die Fallgeschichte von Frau R. berück -
sichtigt den Zeitraum bis 2011. Die Behandlung wird
aktuell fortgesetzt und Frau R. in ihren Bemühungen um
Beschäftigung unterstützt. Inzwischen gibt sie ehrenamt-
lich Musikunterricht in einem Dresdner Kindergarten.
Innerhalb unseres TNN besteht ein erheblicher zeit-
licher Aufwand, den andere Kollegen und Praxen viel-
leicht nicht teilen mögen. Für uns besteht ein vergleichba-
rer therapeutischer Anspruch wie bei einer teilstationären
Rehabilitation, einer Tagesklinik, einer Komplexbehand-
lung oder einer integrierten Versorgung. Die rechtlichen
und die finanziellen Bedingungen orientieren sich am
Heilmittelkatalog des gemeinsamen Bundesausschusses
sowie den Verträgen zwischen Heilmittelerbringern und
den Krankenkassen. Wir sehen einen großen Bedarf an
angewandter Rehabilitationsforschung.
Mit unseren Ausführungen plädieren wir für ein inter-
disziplinäres Netzwerk in der ambulanten neurologischen
Nachsorge. Patienten- und Behandlungsziele können bes-
ser abgestimmt und schwierige Rahmenbedingungen
leichter bearbeitet werden. Nach unseren Erfahrungen
sind nicht nur die Patienten zufrieden und bereit zur Mit-
arbeit, sondern es steigert auch die Arbeitszufriedenheit
der Therapeuten.
Dr. Martin Hofheinz, Frank Ostermann,
Michael Mibs
Fazit
Aachener Aphasie-Test (AAT)
Der AAT hat sich über viele Jahre als Standard-
test bei Aphasie bewährt und kann ein indivi-
duelles Störungsbild sowie mögliche Verände-
rungen nach Therapien aufzeigen. Man kann
ihn nicht zur Therapieplanung einsetzen. Er
besteht aus folgenden Untertests: Token-Test
(für den Schweregrad), Nachsprechen, Schrift-
sprache, Benennen und Sprachverständnis.
Dazu gibt es umfangreiche Testaufgaben, die
bewertet und pro Untertest addiert werden
(Rohwerte). Nur beim Token-Test geht es um
eine Fehlerzahl. Innerhalb der Untertests kann
die relative Leistung (Prozentrang) sowie der
Schweregrad (Stanine 1-9) bestimmt werden.
Schließlich können die Einzelergebnisse unter-
einander berechnet und verglichen werden (T-
Wert).
Barthel-Index
Dieses Assessment misst alltägliche Fähigkei-
ten; Selbstständigkeit beziehungsweise Pflege-
bedürftigkeit werden bewertet und systema-
tisch erfasst.
COPM
(Canadian Occupational Performance Measure)
Messinstrument in Form eines teilstandardisier-
ten Interviews. Es ermöglicht die Festlegung
der Therapieschwerpunkte und -ziele bezüg-
lich der für den Patienten in seinem individuel-
len Alltag wichtigen Tätigkeiten.
Goal Attainment Scale (GAS)
Die GAS ist ein Instrument, um das Erreichen
von Therapiezielen zu messen. Es wird ein The-
rapieziel formuliert und abgestuft dargestellt.
Den abgestuften Therapiezielen werden Werte
von -2 bis +2 zugeordnet. Am Ende der Thera-
pie wird überprüft, welche Stufe erreicht
wurde.
HELLP-Syndrom
Eine Form der schweren Präeklampsie, die als
medizinische Komplikation während der
Schwangerschaft auftreten kann. Die Buchsta-
ben HELLP stehen für die englischen Begriffe
Haemolysis (hämolytische Anämie), elevated
liver enzym levels (erhöhte Leberwerte) und
1. Welter FL, Schönle PW. 1997. Neurologi-
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pt_interdisziplinär [2012] 1 23
GLOSSAR / LITERATUR
LITERATUR
low platelet count (Verminderung der Throm-
bozyten).
Lautmanipulation
Im Laut-Lexikon werden durch Laut- / Silben-
Veränderung andere Wörter ohne inhaltliche
Hilfe produziert (Beispiele: rückwärts lesen;
„Stier“ das „S“ weglassen).
Limited progressive treadmill training: LTT
Bei diesem Laufbandtraining wird die Sprint-
trainingsgeschwindigkeit pro Woche um fünf
Prozent gesteigert. Zwischen den zehn Sekun-
den langen Sprints geht der Patient langsamer.
Modellgeleitete Wortverarbeitung
Ein kognitives sprachliches System, das in der
Regel auf dem Logogen-Modell basiert und
Annahmen für das Sprechen / Hören und
Schreiben / Lesen von Wörtern macht.
Modifizierte Ashworth-Skala
Damit kann der Spastizitätsgrad nach einem
vorgegeben Schema bestimmt werden. Die
Grade auf der modifizierten Ashworth-Skala
reichen von 0 (kein erhöhter Tonus) bis 5 (die
betroffenen Gliedmaßen sind unbeweglich in
Extension oder Flexion).
Paragrafie
Fehler beim Schreiben von Wörtern durch Buch-
stabenverwechslung, Auslassungen und Hinzu-
fügungen (z.B. „Stier“: „Schier, Sti, Stierer“).
Paralexie
Fehler beim Lesen von Wörtern durch Ver-
wechslung, Auslassungen und Hinzufügungen.
Paraphasie
Aphasisches Symptom; Wörter werden falsch
ausgesprochen, durch Auslassen od. Hinzufü-
gen von Lauten, z.B. "Sier" statt "Stier", od.
inhaltl. vertauscht, z.B. "Ochse" statt "Stier".
Pattern Drill
Stammt aus der Lernpsychologie der siebziger
Jahre und verweist auf repetitives Musterler-
nen von Wörtern oder Sätzen.
Phonologisches Output Lexikon
Station im Sprachmodell, die für das Sprechen
von Gehörtem / Gelesenem oder das Benennen
von Bildern zuständig ist.
Semantisches System
Die zentrale Einheit im Sprachmodell und
meint die Gesamtheit der Bedeutung sprach-
licher Ausdrücke oder Zeichen.
Speed dependent treadmill training: STT
Bei diesem Laufbandtraining sprintet der
Patient zehn Sekunden lang in seiner Maximal-
geschwindigkeit (Sprint). In der nächsten
Sprintphase wird die Geschwindigkeit um zehn
Prozent erhöht. Sobald der Patient eine Sprint-
geschwindigkeit zehn Sekunden durchhält,
wird sie im nächsten Sprintdurchgang um zehn
Prozent erhöht. Zwischen den Sprintdurchgän-
gen geht der Patient langsam, bis er seinen
Ruhepuls wieder erreicht hat.
Tiefenagrafie
Besondere Form der Schreibstörung: Es werden
inhaltlich verwandte Wörter geschrieben,
ohne das die für das eigentliche Wort notwen-
digen Buchstaben vorkommen (z.B. „Ochse“
statt „Stier“).
Tiefendyslexie
Besondere Form der Lesestörung; es werden
inhaltlich verwandte Wörter gelesen, ohne dass
die konkreten Buchstaben realisiert werden.
24 pt_interdisziplinär [2012] 1
Autoren dieser pt_interdisziplinär „Neurologische Rehabilitation in der ambulanten Nachsorge“
Über Kritik und Anregungen würden wir uns sehr freuen: pt.redaktion@pflaum.de
Zitation
Diese pt_Sonderbeilage bitte folgendermaßen zitieren: Hofheinz
M, Ostermann F, Elsner B, Jahn D, Mibs M, Münnich A, Watzlawick
K, Jahn M. 2011. Interdisziplinäre neurologische Rehabilitation in
der ambulanten Nachsorge. Fallbericht – Patientin nach Schlag -
anfall als Entbindungskomplikation. Z f Physiotherapeuten 64, 3:
Sonderbeilage
Das Autorenteam dieser Ausgabe: vordere Reihe von links
nach rechts: Astrid Münnich, A.R. (Patientin), Ketty Watzlawik,
Dr. Martin Hofheinz, Frank Ostermann; hintere Reihe von
links nach rechts: Dorit Jahn, Bernhard Elsner, Michael Mibs,
Matthias Jahn
MARTIN HOFHEINZ.
Dr. phil., M.P.H.; Bc. Physiotherapie, Studium Hogeschool Zuyd in Heer-
len (NL); Gesundheitswissenschaften, medizinische Fakultät der TU
Dresden; Promotion 2011: UMIT in Hall (A), Department Pflegewissen-
schaft / Gerontologie; seit 1994 in der neurologischen Rehabilitation,
Weiterbildungen u. a. PNF, Bobath, Schmerzphysiotherapie; seit 1998
selbstständig; gibt Fortbildungen: Standardi sierte Ergebnismessung,
Qualitätsmanagement.
Kontakt: Martin.hofheinz@ntz-dresden.de
FRANK OSTERMANN.
Klinischer Linguist (BKL) und akademischer Sprachtherapeut (dbs); stu-
dierte Sprachwissenschaften an der TU Berlin und arbeitet seit 1985 in
der neurologischen Rehabilitation; seit 2004 ist er in Dresden in eige-
ner Praxis tätig; außerdem Unterricht und Lehre in Aphasiologie und
neurologischer Rehabilitation; Gutachter und Supervisor.
Kontakt: Frank.ostermann@bkl-ev.de
BERNHARD ELSNER.
Physiotherapeut (BSc.); seit 2008 im NTZ-Dresden, hier Fachbeauftrag-
ter für Schlaganfall; Weiterbildungen: Krankengymnastik am Gerät,
Orthopädische Medizin / Manuelle Therapie; Bachelor of Science im
dualen Studiengang Physiotherapie an der Hochschule Lausitz, zurzeit
Studium Gesundheitswissenschaften / Public Health TU Dresden
(Master in Public Health); Dozent SRH Hochschule für Gesundheit,
Gera.
Kontakt: Bernhard.elsner@ntz-dresden.de
DORIT JAHN.
Physiotherapeutin (BSc.); seit 2009 im NTZ-Dresden, hier Fachbeauf-
tragte für Lymphdrainage; Weiterbildungen in PNF, Manueller Lymph-
drainage, Sportphysiotherapie sowie in Orthopädischer Medizin /
Manueller Therapie; Bachelor of Science im dualen Studiengang
Physiotherapie an der Hochschule Lausitz.
Kontakt: Dorit.jahn@gmx.de
MICHAEL MIBS.
Dipl. Soz.; M.P.H.; studierte Soziologie an der FU Berlin und Gesund-
heitswissenschaften an der medizinischen Fakultät der TU Dresden; seit
2006 im NTZ-Dresden: Qualitätsmanagementbeauftragter und wissen-
schaftlicher Mitarbeiter; gibt seit 2007 Fortbildungen in standardisier-
ter Ergebnismessung in der Physiotherapie und im Qualitätsmanage-
ment in der PT-Praxis.
Kontakt: Michael.mibs@ntz-dresden.de
ASTRID MÜNNICH.
Physiotherapeutin; seit 2003 im NTZ-Dresden, hier seit 2007 stellver-
tretende Leitung NTZ-Dresden und Fachbeauftragte für Parkinson;
Zusatzqualifikationen: MT, Bobath; Lehrerin für Physiotherapie in Krei-
scha und Dresden; Studentin der Medizinpädagogik am Institut für
Medizin- / und Pflegepädagogik / Pflegewissenschaft der Charité, Ber-
lin.
Kontakt: astrid.muennich@web.de
KETTY WATZLAWIK.
Ergotherapeutin; seit 2008 im NTZ-Dresden, hier Mitarbeiterin im Pra-
xismanagement, Fachbeauftragte für Muskelerkrankungen; Fortbil-
dungen: Normale Bewegung, Bobath.
Kontakt: Ketty.Watzlawik@web.de
MATTHIAS JAHN.
Physiotherapeut; seit 2003 im NTZ-Dresden; Weiterbildungen: Kran-
kengymnastik am Gerät, Manuelle Therapie; seit 2008 Ausbildung zum
Osteopathen; Fachbeauftragter für Gerätetechnik am NTZ-Dresden.
Kontakt: Matthias.jahn@ntz-dresden.de
... auch entsprechend vergütet werden. Der Ansatz ist bereits jetzt stellenweise etabliert; ausführliche Fallbeispiele sind beschrieben (z.B. [5]). ...
Article
„Alles, was ein Mensch sich vorzustellen vermag, werden andere Menschen verwirklichen konnen“ (Jules Verne, 1828–1905, franzosischer Schriftsteller). Vieles von dem, was sich Jules Verne vorgestellt hat, haben andere Menschen mittlerweile verwirklicht: Wir sind nicht nur zum Mond geflogen, sondern mittlerweile sogar auch auf einem Kometen gelandet. Wir reisen in 80 Tagen sogar 48-mal um die Welt 6, und Unterseeboote, wie die beruhmte Nautilus, bauen wir seit uber 100 Jahren. Woher konnte Jules Verne das alles ahnen?
Article
Full-text available
To examine the effectiveness of group circuit class therapy for improving the mobility of adults after stroke. Cochrane systematic review. A comprehensive search strategy was used to find randomized and quasi-randomized controlled trials of adults post-stroke receiving circuit class therapy. Two authors independently selected trials for inclusion, assessed the methodological rigor and extracted data. Six trials were included, involving 292 participants; most were community-dwelling survivors who were able to walk independently. Circuit class therapy was effective in improving walking ability (6-minute walk test mean difference, 76.6 m, 95% confidence interval 38.4-114.7, walking speed mean difference 0.12 m/s, 95% confidence interval 0-0.24) and balance (step test mean difference 3.0 steps, 95% confidence interval 0.08-5.9, activities specific balance confidence mean difference 7.76 points, 95% confidence interval 0.66-14.9). Other balance measures did not show a difference in effect. Results from two studies suggest that circuit class therapy can reduce length of hospital stay (mean difference -19.7 days, 95% confidence interval -35.4 to -4.0). Two studies measured adverse events (falls); all were minor. Circuit class therapy is safe and effective in improving mobility in people after stroke and, when provided as part of hospital-based rehabilitation, may reduce length of stay.
Article
Full-text available
Im Fokus des Interesses dieser Arbeit steht die Organisation der Partizipation an informellen und familiären Alltagsgesprächen unter 'aphasischen' Bedingungen. Miteinander ins Gespräch kommen und miteinander im Gespräch bleiben ist konstitutiv für unsere Kultur und unabdingbar für die meisten sozialen Institutionen unserer Gesellschaft, für Parlamente und Arbeitsteams ebenso wie für Familien und Paare. Die Partizipation an Gesprächen ist für uns eine Selbstverständlichkeit. Eine Aphasie ändert dies schlagartig. Sie bewirkt eine Beeinträchtigung des kognitiven Subsystems Sprache und führt dazu, dass es den Betroffenen nicht mehr gelingt, die zu einem gegebenen Zeitpunkt notwendigen Wörter zu äußern, syntaktische Strukturen zu vollenden oder die sprachlichen Äußerungen ihrer Gesprächspartner zu verstehen. Alltägliche Aktivitäten wie Tischgespräche, Klatsch und Tratsch, Absprachen, Diskussionen usw. verlieren ihre Selbstverständlichkeit. Als Kommunikationshindernis und als Stigma prägt die Aphasie die Partizipation der Betroffenen am privaten und öffentlichen sozialen Leben. Die vorliegende Arbeit befasst sich mit den Auswirkungen der aphasischen Sprachstörung auf den familiären Kommunikationsalltag. Im Fokus stehen die sprachlich-interaktiven Verfahren der Adaptation, die die Betroffenen in ihren alltäglichen Gesprächen einsetzen und entwickeln, um eine Partizipation der aphasischen Gesprächsteilnehmer trotz der Aphasie zu ermöglichen. Die Untersuchung zielt darauf ab, diese Verfahren zu beschreiben. Sprachlich-interaktive Adaptation wird als gemeinsame Leistung aller Beteiligten analysiert. Als Datengrundlage dienen authentische Gespräche, die von den Betroffenen in ihrem häuslichen Kontext aufgenommen und dem von der Deutschen Forschungsgemeinschaft geförderten Projekt "Adaptationsstrategien in der familiären Kommunikation zwischen Aphasikern und ihren Partnerinnen" (Prof. Dr. Peter Auer, Deutsches Seminar 1 Universität Freiburg 2000-2004)zur Verfügung gestellt wurden. Sie konzentriert sich auf die Aufnahmen zweier Familien, die mit sehr schweren Aphasien zu Recht kommen müssen. Gearbeitet wird mit den Konzepten und Methoden aus verschiedenen interaktionsanalytischen Forschungsrichtungen, aus Goffmans Soziologie des Gesprächs, aus der ethnomethodologischen Konversationsanalyse und aus der interaktionalen Linguistik. Ergebnisse: Die Untersuchung kann zeigen, dass das Aphasiemanagement im familiären Gespräch auf die Aufrechterhaltung der Interaktion und auf die Partizipation der aphasischen Partner ausgerichtet ist (spezifische adaptiertes Partizipationsmanagement). Sie beruht auf der prinzipiellen Kooperativität von Gesprächen. Sie macht von Partizipationsstrukturen wie assistiertem Erzählen, Duetten etc. Gebrauch, die durch eine spezifische Form der Kooperativität - die Kollaborativität - gekennzeichnet sind, und die wir auch aus Gesprächen Sprachgesunder kennen. Diese Partizipationsstrukturen werden in der aphasischen Interaktion an deren spezifische Bedingungen und Ziele adaptiert und mit multimodalen Praktiken des Partizipationsmanagements etabliert, um gemeinsames sprachliches Handeln zu ermöglichen. Darüber hinaus orientieren sich die Praktiken des Partizipationsmanagements aber auch an der rituellen Anforderungen der Interaktion, am face work im Goffmanschen Sinne. Die Absicherung der Partizipation der aphasischen Ehemänner und Familienväter ist Teil des Bemühens, die Homöostase der innerfamiliären Kommunikation wieder herzustellen und entsprechend adaptierte Problemlösungsstrategien für eine innerfamiliäre community of practice zu etablieren. Das Partizipationsmanagement wird als gemeinsame Aufgabe der Beteiligten realisiert (Prinzip der Kooperativität), wobei die sprachgesunden Ehepartnerinnen eine besondere Verantwortung übernehmen. Die Ehefrauen widmen ihren aphasischen Männern ein hohes Maß an Aufmerksamkeit, fungieren als Sprachrohr, Langzeit- und Arbeitsgedächtnis, als Moderatorinnen, Assistentinnen und face-Manager. Dadurch wird auch ihre eigene Partizipation am Gespräch geprägt.
Article
Stost man mit standardisierten Messinstrumenten an die Grenzen des Messbaren, muss man auf alternative Assessments umsteigen, zum Beispiel auf die Goal Attainment Scale. Mit ihr lassen sich die individuellen Ziele des Patienten und des Therapeuten messen.
Chapter
Neuropsychologische Rehabilitation wäre nicht notwendig, wenn hirngeschädigte Patienten im Laufe der Zeit spontan oder mit Hilfe traditioneller Behandlungsmethoden genesen würden. Die traurige Wahrheit ist jedoch, dass es häufig nicht zu einer vollständigen Genesung kommt und die Patienten und ihre Familien langfristig mit den verbleibenden Störunqen höherer Hirnfunktionen konfrontiert sind. Vor diesem Hintergrund entwickelte sich die neuropsychologische Rehabilitation und ist auch weiterhin ein wichtiger Teil der Behandlung dieser Patienten. Das 3. Prinzip verweist darauf, dass die neuropsychologische Rehabilitation zum einen auf die restitutionsbezogene Behandlung von Störungen höherer Hirnfunktionen und zum anderen auf ihr adäquates Management im sozialen Kontext zielt. Einleitend soll dies anhand eines Fallbeispiels erläutert werden.
Article
Background: The methods used by therapists in the process of language therapy with people with aphasia are seldom explicitly described in therapy studies. Language impairment therapy is often reported in terms of tasks or activities. Reference to cueing or feedback may be made, but the role played by the person with aphasia in these processes usually goes unreported. It has been argued, however, that therapy is not synonymous with the task but takes place through the interactive work between therapist and person with aphasia.I am grateful to The Stroke Association (England) for funding the research project that contributed the data to this study. Numerous colleagues have participated in workshops, study days, discussions, and presentations, and their views and comments have had a creative impact on this study. Thanks especially to colleagues at the Department of Language and Communication Science, City University, London, and at “Connect” – the communication disability network, London. The Speech and Language Therapy department of Norwich PCT was extremely supportive of my research efforts during the course of this study.Sally Byng has given inspiring support during the course of this study. Finally, and most importantly, without the support of the participants this study would not have taken place. Therapists and people with aphasia generously allowed their therapy to be recorded, observed, and analysed, and I hope that this paper is a fair reflection of their generosity.Aims: To examine therapy between experienced clinicians and people with aphasia in day‐to‐day practice, addressing a number of questions relating to: the characteristic features of the interaction between therapist and aphasic person; identification of the “main business” of the session; the relationship between the “main business” and other aspects of the session; the evidence for more explicit definitions of therapy techniques such as those described in the literature as “cueing”, “prompting”, “scaffolding”, “facilitation”, and “feedback”. These questions were addressed with the aim of making description of therapy practice more explicit in order (1) to improve the quality of therapy studies, including replications (which rely on, among other things, detailed reporting of treatment variables); (2) to improve understanding of what “works”/“doesn't work”; (3) to improve understanding of the contributions of both therapist and client; (4) to improve the quality and effectiveness of therapy; (5) to improve communication with clients, carers, other professionals, and students.Methods and Procedures: In order to develop an explicit and consistent vocabulary for describing and analysing the enactment of therapy, an observational study was carried out. A total of 15 therapist–aphasic person dyads participated in the study, contributing videotape and audiotape recordings of 41 therapy sessions. Videotapes and audiotape transcriptions were subject to qualitative analysis using a variety of methods derived from ethnography and Conversation Analysis.Outcomes & Results: This study describes the enactment of tasks in ways that (1) account for the interactive nature of therapist and aphasic person contributions; (2) demonstrate how processes of task‐related work are distributed across the session as a whole; and (3) address task‐related work as a technical and a social process.Conclusions: In this study therapy is examined and the processes through which it takes place are made explicit in a systematic and orderly fashion, addressing the ways in which task‐related work is enacted, and revealing the roles of the participants in the conduct of that work.This study confirms the scope of previous conceptualisations of the enactment of therapy, and provides a data‐driven description of therapy. In addition, processes through which therapists gained and maintained control of sessions were found to be similar to those reported in studies of other healthcare settings.
Chapter
Innerhalb der Neurorehabilitation gibt es unterschiedliche Auffassungen darüber, was unter Zielsetzung zu verstehen ist. Dieses Kapitel wird sich hauptsächlich auf den Ansatz des Rivermead Rehabilitationszentrums beziehen: Dieser Ansatz ist patientenzentriert, interdisziplinär und bezieht sich nach dem ICFModell auf die Ebene der Teilhabe (Wade 2000).