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Delir-Prophylaxe und Behandlung

Authors:

Abstract

ist eine akute hirnorganische Dysfunktion mit einer vorübergehenden Aufmerksamkeits-und Gedächtnisstörung. In den letzten Jahren konnten die pathophysiologischen Mecha-nismen, die eine maßgebliche Rolle bei der Entwicklung eines Delirs spielen, zumindest teilweise beschrieben werden. Ein Delir ist mit einem längeren intensivstationären Aufenthalt, mit höheren Krankenhauskosten, mit einer höheren Sterblichkeit sowie Langzeitstörungen der kognitiven Funktion assoziiert. Das Delir tritt bei 80% aller beatmeten und bei 50% aller nicht-beatmeten Patienten auf und führt zu einer Verschlechterung des Behandlungsergebnisses. Das bedeutet im Einzelnen eine längere Beatmungsdauer, eine längere Krankenhausaufent-haltsdauer und eine erhöhte Sterblichkeit. Das Erkennen von Risikofaktoren, die Prävention und der Beginn einer zeitnahen symptomorientierten Therapie haben somit einen hohen Stel-lenwert. Präoperative Risikoprofile können in den klinischen Alltag im Rahmen der präoperativen Visite inkludiert werden. Eine pharmakologische Prophylaxe wird aufgrund fehlender Langzeitergebnisse nicht generell empfohlen. Im Einzelfall kann sie aber bei geriatrischen Patienten angewendet werden. Dieses Manuskript soll einen Überblick über die aktuellsten Strategien zur Prävention und Therapie des Delirs geben.
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Delir-Prophylaxe und Behandlung · R. Tomasi · V. von Dossow-Hanfstingl
Delir-Prophylaxe und Behandlung
R. Tomasi · V. von Dossow-Hanfstingl
Zusammenfassung:
Das Delir ist eine akute hirnorganische Dysfunktion mit einer
vorübergehenden Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörung. In
den letzten Jahren konnten die pathophysiologischen Mecha-
nismen, die eine maßgebliche Rolle bei der Entwicklung eines
Delirs spielen, zumindest teilweise beschrieben werden. Ein
Delir ist mit einem längeren intensivstationären Aufenthalt, mit
höheren Krankenhauskosten, mit einer höheren Sterblichkeit
sowie Langzeitstörungen der kognitiven Funktion assoziiert.
Das Delir tritt bei 80% aller beatmeten und bei 50% aller nicht-
beatmeten Patienten auf und führt zu einer Verschlechterung
des Behandlungsergebnisses. Das bedeutet im Einzelnen eine
längere Beatmungsdauer, eine längere Krankenhausaufent-
haltsdauer und eine erhöhte Sterblichkeit. Das Erkennen von
Risikofaktoren, die Prävention und der Beginn einer zeitnahen
symptomorientierten Therapie haben somit einen hohen Stel-
lenwert. Präoperative Risikoprofile können in den klinischen
Alltag im Rahmen der präoperativen Visite inkludiert werden.
Eine pharmakologische Prophylaxe wird aufgrund fehlender
Langzeitergebnisse nicht generell empfohlen. Im Einzelfall
kann sie aber bei geriatrischen Patienten angewendet werden.
Dieses Manuskript soll einen Überblick über die aktuellsten
Strategien zur Prävention und Therapie des Delirs geben.
Einleitung
Das Delir ist nach der „Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders“ (DSM-IV) Klassifikation eine akute und fluk-
tuierende Bewusstseinsstörung, die sich innerhalb von Stunden
und Tagen entwickelt und mit einer kognitiven Funktionsstörung
(Desorientiertheit, Sprach- und Gedächtnisstörung) einhergeht
(1). Die Prävalenz liegt zwischen 15 und 55% in Abhängigkeit
von den unterschiedlichen Patientenkollektiven (2). Im Rahmen
einer intensivmedizinischen Behandlung entwickeln bis zu
80% der beatmeten Patienten und 50% der nicht-beatmeten
Patienten ein Delir (3). Eine Vielzahl an älteren Patienten nach
großen chirurgischen Eingriffen, vor allem in der Herzchirurgie
(50%), oder Patienten mit traumatischer Hüftfraktur (65%),
entwickeln in den ersten postoperativen Tagen ein Delir (3,4).
Die klinische Relevanz liegt in einer signifikant längeren Beat-
mungsdauer, längerer intensivstationärer Aufenthaltsdauer und
einer 3-fach erhöhten Mortalität (4,5).
Es gibt verschiedene Formen des Delirs: Man unterscheidet
zwischen dem hyperaktiven Delir (psychomotorische Hyper-
aktivität), dem hypoaktiven Delir (psychomotorische Retardiert-
heit) sowie dem Mischtyp. Gerade das hypoaktive Delir wird
häufig nicht detektiert. In ca. 75% der Fälle bleibt das Delir
unentdeckt, da valide Scores nicht eingesetzt werden (6).
Ältere Patienten oder Patienten mit einer Demenz und erhöh-
tem Schweregrad einer Erkrankung oder einer traumatischen
Hüftfraktur haben ein höheres Risiko, ein Delir zu entwickeln.
Die Prävalenz für ein Delir bei nicht-chirurgischen Patienten
liegt bei 20-30% und bei chirurgischen Patienten bei 10-50%
(7,8).
Diese Übersichtsarbeit beschreibt Strategien der Prävention, der
Identifikation und Diagnose sowie der Therapie. Der Fokus liegt
auf der Prävention im Sinne von Erkennen von Risikofaktoren
und der multifaktoriellen nicht-pharmakologischen Prävention.
Risikofaktoren
Das Erkennen von Risikofaktoren für die Entwicklung eines
Delirs ist essentiell für die Prävention und Therapie. Alter und
Schweregrad der Erkrankung gelten als die häufigsten Risiko-
faktoren für das Delir (5). Das „National Institute for Health and
Clinical Excellence“ (NICE) hat eine entsprechende Risikoab-
schätzung mithilfe klinischer Variablen festgelegt (7, 8):
• Alter > 65 Jahre
• Traumatische Hüftfraktur
• Kognitive Funktionsstörung (Demenz, Depression)
• Schweregrad der Erkrankungen
Die klinischen Variablen der NICE-Guidelines sind nicht
beeinflussbare Risikofaktoren. Von diesen sind beeinflussbare
Risikofaktoren (iatrogene Faktoren und Umgebungsfaktoren)
abzugrenzen:
• Psychoaktive Medikamente
• Polypharmazie
• Isolation, fehlender Besuch
• Schlafentzug, Mangel an Tageslicht
• Transfer zu einer anderen Station
• Fixierung
Die Polypharmazie hat einen besonderen Stellenwert. Eine
Vielzahl an Medikamenten erhöht das Risiko für die Entwick-
lung eines Delirs:
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• Zentral anticholinerge Substanzen: Atropin, Benzodiaze-
pine, Parkinsonmedikamente, Antiarrhythmika,
• Kardiovaskulär wirksame Pharmaka: ß-Blocker, Digitoxin,
Diuretika
• Antiinflammatorisch wirksame Pharmaka: Kortikoide,
nicht-steroidale Antirheumatika
• Gastrointestinale Pharmaka: Metoclopramid, H2-Blocker
• Antibiotika: Cephalosporine, Gyrasehemmer, Amino -
glykoside
Interventionen zur nichtpharmakologischen
und pharmakologischen Prävention
Nicht-pharmakologische Primärprävention
Die nicht-pharmakologische Prävention inkludiert vor allem
Reorientierung, kognitive Stimulation, Verbesserung der Kom-
munikation (Brille, Hörgerät), frühe Mobilisation, Vermeidung
von Schlafentzug sowie die Minimierung psychoaktiver Medi-
kamente (2). Hilfreich kann auch ein Flyer mit entsprechender
Information und Aufklärung für die Patienten bzw. deren
Angehörige sein. Der Flyer kann bei Risikopatienten bereits
präoperativ eingesetzt werden. Durch dieses Hilfsmittel ist
sichergestellt, dass keine relevanten Informationen vergessen
werden (9). Patienten auf Intensivstationen sind häufig nicht
vollständig aufnahmefähig, so dass die Möglichkeit, zu einem
späteren Zeitpunkt Informationen nachlesen zu können, sinn-
voll ist. Zudem können auch die Angehörigen während der
akuten Phase des Delirs von diesem Flyer profitieren.
MERKE: Nach den NICE-Guidelines sollten folgende Punk-
te bei Aufnahme eines Patienten berücksichtigt werden
(7,8):
Es sollte darauf geachtet werden, dass Risikopatienten von
einem erfahrenen und auf Delir spezialisierten Team behandelt
werden. Der Transfer von Station zu Station sollte unbedingt
vermieden werden.
Bei Aufnahme eines Patienten sollte in den ersten 24 Stunden
auf folgendes geachtet werden:
• Kognitive Stimulation (Kalender und Uhr in Sichtweite
des Patienten, Besuch durch Familie)
• Vermeiden einer Dehydratation: Sicherstellen
einer ausreichenden Flüssigkeitsaufnahme, ggf. i.v.
Flüssigkeitssubstitution
• Ausschluss einer Infektion
• Frühzeitige Mobilisation
• Adäquate Schmerztherapie
• Polypharmazie vermeiden
• Tag/Nachtrhythmus aufrecht erhalten
Für die nichtpharmakologische Delirprävention liegen aller-
dings bislang keine evidenz-basierten Studien im Hinblick auf
das Langzeitbehandlungsergebnis vor. Mittlerweile gibt es an
der Berliner Charité in Zusammenarbeit mit Architekten ein
Konzept der Raumgestaltung auf der Intensivstation, um den
Einfluss von störenden Umgebungsfaktoren (Beatmungsmaschi-
nen, Dialysegeräte, fehlendes Tageslicht und Lärmbelästigung)
möglichst gering zu halten (10). Allerdings sind prospektive
Studien erforderlich, um das neue Raum- und Lichtkonzept und
dessen Einfluss auf den Gesundheitszustand des Patienten zu
überprüfen.
Pharmakologische Delirprävention
Auf der Basis der verschiedenen Pathomechanismen bei der
Entwicklung eines Delirs steht vor allem die Dysregulation der
Neurotransmitter Acetylcholin und Dopamin im Vordergrund.
Die perioperative Gabe antipsychotischer Substanzen kann
theoretisch die dopaminerge und serotonerge Dysregulation
verhindern und somit die Delirrate sowie die Ausprägung eines
Delirs verringern (11). Einige randomisierte klinische Studien
konnten zeigen, dass die orale Gabe von Haloperidol, Risperi-
done oder Olanzepine den Schweregrad des Delirs vermindern
können (12). Die prophylaktische Gabe von 0,5 mg Haloperidol
intravenös mit anschließender kontinuierlicher Applikation von
0,1 mg/h für 12 Stunden führte bei älteren Patienten mit einem
nicht-herzchirurgischen Eingriff zu einer signifikant geringeren
Delirrate (13). Im Gegensatz dazu konnten Vochteloo et al.
(14) nach Implementierung eines medikamentösen Schemas
(2 x 0,5 mg Haloperidol/Tag) keine Verringerung der Delirrate
feststellen.
Die Applikation von Cholinesteraseinhibitoren (Physostigmin)
unter Annahme eines zentral cholinergen Defizits führte eben-
falls zu keiner Reduktion der Delirrate (12).
Delirpatienten haben einen gestörten Tag/Nachtrhythmus. Das
pineale Hormon Melatonin spielt eine zentrale Rolle bei der
Regulation und Aufrechterhaltung eines regelmäßigen Tag/
Nachtrhythmus (11, 15). Veränderungen des Melatonin Meta-
bolismus können das Risiko für die Entwicklung eines Delirs
erhöhen. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass die
Gabe von 0,5 mg Melatonin für insgesamt 14 Tage zu einer
verringerten Delirrate führte (16, 17).
Merke: Eine medikamentöse perioperative Delirprophyla-
xe kann bei geriatrischen Patienten mit niedrig-dosiert
Haloperidol (3 x 0,5 mg p.o.) nach der aktuellen deutschen
S3-Leitlinie für Analgesie, Sedierung und Delirmanage-
ment durchgeführt werden (18).
Diagnose
Das Delir ist ein unabhängiger Prädiktor für eine verlängerte
Krankenhausverweildauer, die Entwicklung einer kognitiven
Dysfunktion und eine erhöhte Sterblichkeit kritisch kranker
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Patienten auf der Intensivstation (6). Validierte Scores zur früh-
zeitigen Erkennung eines Delirs haben einen direkten Effekt auf
das Ergebnis der Patientenbehandlung und sind international in
Leitlinien integriert (18, 19). Die regelmäßige Überprüfung des
Analgesie- und Sedierungsgrades sowie des Delirs führt zu einer
signifikant kürzeren Beatmungsdauer, kürzeren Intensivaufent-
haltsdauer sowie zu einer Reduktion der Sterblichkeit (20, 21).
Der wichtigste Schritt zur Delirerkennung ist der Einsatz valider
Messinstrumente (12).
• Reliable und valide Delirscores sollen als Screeninginstru-
mente gezielt eingesetzt werden.
• Das Ergebnis soll alle 8 Stunden dokumentiert werden.
Der „Confusion Assessment Method“ (CAM)-ICU ist ein valider
und reliabler Score für die Detektion eines Delirs, der sich im
Vergleich zu anderen Scores am meisten durchgesetzt hat (22,
23, 24). Er hat die höchste Sensitivität und Spezifität, um ein
Delir auf der Intensivstation zu detektieren (23). Der CAM-ICU
setzt sich aus 4 Merkmalen zusammen:
• akuter Beginn oder schwankender Verlauf (1)
• Aufmerksamkeitsstörung (2) – „ANANASBAUM“
• Bewusstseinsstörung (3)
• unorganisiertes Denken (4)
Auch die „Nursing Delirium Screening Scale“ (Nu-DESC) ist
als Fremdbeurteilungsskala sowohl für den Aufwachraum als
auch die Intensivstation validiert und zeigt ebenfalls eine gute
Reliabilität (25). Sie muss nicht geschult werden und ist einfach
anwendbar. Sie setzt sich aus 5 Symptomqualitäten zusammen,
die entsprechend bewertet (0-2 Punkte) werden können:
Desorientierung, unangemessenes Verhalten, unangemessene
Kommunikation, Illusion/Halluzination und psychomotorische
Retardierung.
MERKE: Es spielt keine entscheidende Rolle, welches Sco-
ringsystem als Screening für ein Delir benutzt wird, son-
dern dass es konsequent regelmäßig und gezielt eingesetzt
wird.
Pharmakologische Therapie:
Ein verzögerter Beginn einer pharmakologischen Therapie des
Delirs ist mit einer Verschlechterung des Behandlungsergebnis-
ses und erhöhter Sterblichkeit assoziiert sein (26, 27). Daher
sollte bei Diagnosestellung eine sofortige symptomorientierte
Therapie begonnen werden.
Die Gabe antipsychotischer Substanzen (Haloperidol, Risperi-
don) kann die Inzidenz des Delirs nicht reduzieren, aber den
Schweregrad und die Dauer (27). Verschiedene internationale
Leitlinien empfehlen die Gabe von Neuroleptika als „first-line“
Therapie (18, 19, 28, 29). Haloperidol wird als Erstgenerations-
Neuroleptikum empfohlen, entweder als orale oder intravenöse
Gabe. Alternativ können aber auch Zweitgenerations-Neuro-
leptika eingesetzt werden: Olanzepine, Risperidon, Quetiapine
und Ziprasidone. Es muss jedoch betont werden, dass eine Me-
taanalyse von Flaherty et al. (30) aus den Jahren von 1980-2010
eine ausreichende Evidenz für eine signifikante Verkürzung der
Delirdauer oder eine Reduktion des Schweregrades durch die
Gabe von antipsychiotischen Substanzen nicht belegen konnte.
Die medikamentöse Therapie mit Quetiapine (50-200 mg
alle 12 Stunden) war erstmalig mit einer signifikant kürzeren
Delirdauer assoziiert (31). Die Patienten der Quetiapingruppe
konnten häufiger nach Hause oder in eine Rehabilitationsein-
richtung entlassen werden, allerdings konnte kein Unterschied
in der Intensivstationsaufenthaltsdauer oder der Sterblichkeit
nachgewiesen werden. Im Gegensatz dazu konnte in einer wei-
teren klinischen Studie kein Vorteil von Quetiapin nachgewie-
sen werden (32). Auch der frühzeitige Einsatz von Risperidon
(0,5 mg p.o. 2 x tgl.) bei älteren herzchirurgischen Patienten
war mit einer signifikant geringeren Delirinzidenz bei gleicher
Letalität im Vergleich zur Placebogruppe assoziiert (33). Eine
multizentrisch angelegte, randomisierte, klinische Studie mit
dem Cholinesteraseinhibitor Rivastigmin (2 x 6 mg tgl.) musste
nach 104 Patienten aufgrund einer erhöhten Letalität in der
Verumgruppe vorzeitig beendet werden (34).
Zusammenfassend gibt es bislang unzureichende Evidenz
für die Efzienz und Sicherheit einer pharmakologischen
Therapie des Delirs in der postoperativen Phase und auf
der Intensivstation. Die meisten Studien haben ein unter-
schiedliches Studiendesign und sind somit schwer
vergleich bar. Generell kann empfohlen werden, eine phar-
makologische Therapie zu beginnen, wenn nicht-pharma-
kologische Maßnahmen nicht mehr greifen. Eine pharma-
kologische Therapie sollte vor allem dann angewendet
werden, wenn Patienten sich selbst oder andere gefährden
oder wenn diagnostische Interventionen notwendig sind,
um eine Differentialdiagnose des Delirs auszuschließen
(z.B. Infektion, ZNS-Erkrankungen etc.). Antipsychotische
Substanzen sollten daher nur kurzfristig und symptomori-
entiert (Halluzinationen, Unruhe, Agitation, vegetative
Symptomatik) zum Einsatz kommen (11).
Besonderheiten der medikamentösen
symptomorientierte Therapie:
Halluzinationen: Bei allen Neuroleptika ist Vorsicht geboten,
vor allem in Zusammenhang mit Herzerkrankungen oder
Herzrhythmusstörungen (Torsade-de-Pointes-Tachykardien, QT-
Verlängerungen). Bei der i.v. Applikation von Haloperidol sollte
ein EKG Monitoring erfolgen. Die Applikation von weniger als
2 mg i.v. Haloperidol gilt als sicher (35).
Agitation/Unruhe: Hier sollten die Benzodiazepine nur beim
Entzugsdelir zum Einsatz kommen. Für das Nicht-Entzugsdelir
gibt es keine Evidenz (36). Allerdings haben auch Benzodiaze-
pine eine prodelirogene Wirkung, so dass bei der Primärtherapie
eines Delirs die Indikation streng gestellt werden sollte (37, 38).
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Vegetative Symptomatik: Die alpha
2
-Agonisten Clonidin und
Dexmedetomidin können eingesetzt werden. Bradykardien und
Hypotensionen können bei beiden Substanzen auftreten. Die
Gabe von Dexmedetomidin im Rahmen einer kontinuierlichen
Sedierung auf der Intensivstation ist im Vergleich zu einer Se-
dierung mit Benzodiazepinen mit einem geringeren Risiko für
die Entwicklung eines Delirs und einer verkürzten Delirdauer
assoziiert (39, 40). Bislang gibt es aufgrund der zu geringen An-
zahl kontrollierter Studien für beide Substanzen keine Evidenz
für ein verbessertes Behandlungsergebnis.
Delirmanagement in der Intensivmedizin:
Integration in ABCDE-Bündel
Für einzelne Behandlungsstrategien konnten in den vergange-
nen Jahren bei kritisch kranken Patienten eine Verringerung der
Sterblichkeit nachgewiesen werden (41, 42). Das Überleben
kritisch kranker Patienten nimmt trotz gleichzeitiger Zunahme
der Komorbiditäten in den letzten Jahren kontinuierlich zu
(42). Der Einsatz von Scores zur Detektion eines Delirs ist in
das von Morandi und Ely (43) propagierte „ABCDE“-Bündel
aufgenommen worden mit dem Ziel, das Behandlungsergebnis
zu verbessern und die Sterblichkeit zu senken.
A („Awakening“) Sedierungspausen/Aufwach-
versuche
B („Breathing“) Beatmungsprotokolle:
Spontanatmungsversuche/
Extubationsversuche
C (“choice of sedatives and
analgetics“)
Wahl des Sedativums /
Analgetikums
D („ daily delirium monito-
ring“)
Tägliches Delirmonitoring
E („ early exercise“) Frühzeitige Mobilisation
Das Monitoring von Analgesie, Sedierung und Delir ist aktuell
einer der zehn empfohlenen Qualitätsindikatoren für die Inten-
sivmedizin (44). Das Vorhandensein von validierten und relia-
blen Scores für das Monitoring des Delirs in deutscher Sprache
gibt dem Team (Ärzteschaft und Pflegekräfte) nun die Möglich-
keit, die „gleiche“ Sprache zu sprechen und gemeinsam Ziele
zu definieren (45). Dies führt zu mehr Patientenkomfort, dient
aber auch der Patientensicherheit und dem Behandlungserfolg.
Kernpunkte
Das Delir ist eine akute hirnorganische Dysfunktion, die nicht
detektiert und unbehandelt mit potentiell schweren Langzeitfol-
gen assoziiert sein kann.
Klinische Faktoren können bereits präoperativ Hochrisikopati-
enten für die Entwicklung eines Delirs identifizieren. Multimo-
dale Präventionsstrategien können das Behandlungsergebnis
signifikant verbessern.
Reliable und validierte Delirscores sollen als Screeninginst-
rumente gezielt eingesetzt werden. Das Ergebnis soll alle 8
Stunden dokumentiert werden.
Bei Auftreten eines Delirs sollte zeitnah eine symptomorien-
tierte Therapie eingeleitet werden, da diese wesentlich zu einer
Verbesserung des Behandlungsergebnis beitragen kann. Diese
sollte täglich überprüft werden und entsprechend bei Abklin-
gen der Symptome ausgeschlichen und abgesetzt werden. Ein
Monitoring der Nebenwirkungen einer pharmakologischen
Therapie ist unabdingbare Voraussetzung.
Zusammenfassung
Das Delir ist eine häufige Komplikation bei Intensivpatienten
und nach großen chirurgischen Eingriffen, das nicht detektiert
und unbehandelt mit potentiell schweren Kurzzeit- und Lang-
zeitkomplikationen assoziiert sein kann. In den letzten Jahren
konnten einige prädisponierende Faktoren identifiziert werden,
die mit einem erhöhten Risiko für ein Delir einhergehen. Prä-
ventionsprogramme sind effektiv und auch als Teil der deutschen
S3-Leitlinie für Analgesie, Sedierungs- und Delirmanagement
beschrieben und sollten in die klinische Routine inkludiert
werden. Einfache und validierte Messinstrumente sind auch
in deutscher Sprache vorhanden und können bettseitig routi-
nemäßig angewendet werden. Das regelmäßiges Screening der
Patienten in den ersten postoperativen Tagen mittels geeigneter
Scores ist unabdingbar und eine der wichtigsten Strategien, ein
Delir rechtzeitig zu erkennen und symptomorientierte Therapie
zu beginnen. Sie helfen vor allem, das Behandlungsergebnis der
Patienten zu verbessern. Dennoch müssen die entsprechenden
Risikoprofile und auch die pharmakologische Delirprävention
im Hinblick auf Evidenz noch genauer evaluiert werden.
Literatur
1. Sass H, Wittchen HU, Zaudig M, Houben I. Diagnostische
Kriterien DSM-IV-TR. Hogrefe, Göttingen
2. Bliesener B et al. Postoperative kognitive Dysfunktion. Trauma
Berufskrankh 2010; 12: 123-127
3. Rudolph JL, Marcantonio ER. Review articles: postoperative
delirium: acute change with long-term implications. Anesth
Analg 2011; 112: 1202-1211
4. Lütz A et al. Postoperatives Delir und kognitives Defizit. Was wir
nicht messen, detektieren wir meist auch nicht. AINS 2010; 45:
106-111
5. Pandharipande P, Jackson J, Ely EW. Delirium: acute cognitive
dysfunction in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2005; 11:
360–368
6. Ely EW, Shintani A, Truman B et al. Delirium as a predictor of
mortality inmechanically ventilated patients in the intensive care
unit. JAMA 2004; 291: 1753–176
7. Young J, Murphy L, Westby M et al. Diagnosis, prevention, and
management of delirium: summary of NICe guidance. BMJ 2010;
341
8. O`Mahony R, Murphy L, Akunne A, Young J. Synopsis of the
National Institute for Health and Clinical Excellence guideline
for prevention of delirium
Aktuelles Wissen für Anästhesisten
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Refresher Course Nr. 40
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9. Ihrig A, Hartmann M, Hain B, Herzog W. POD führt zur PTSB
Langzeitfolgen eines postoperativen Delirs. Anaesthesist 2011;
60: 735-739
10. Genesung auf der Intensivstation. Deutsches Ärzteblatt 10/2013
11. Popp J, Arlt S. Prevention and treatment options for postoperative
delirium in elderly. Curr Opin Psychiatry 2012; 25:
12. Hempenius L, van Leeuwen BL, van Asselt DZ, et al. Structured
analyses of interventions to prevent delirium. Int J Geriatr
Psychiatry 201; 26: 441-450
13. Wang W, Li HL, Wang DX et al. Haloperidol prophylaxis de-
creases delirium incidence in elderly patients after non-cardiac
surgery: a randomized controlled trial. Crit Care Med 2012; 40:
731-739
14. Vochteloo AJ, Moerman S, van der Burg BL et al. Delirium risk
screening and haloperidol prophylaxis programm in hip fracture
patients is a helpful tool in identifying high-risk patients, but
does not reduce the incidence of delirium. BMC Geriatr 2011;
11:39
15. Sultan SS. Assessment of role of perioperative melationin in
prevention and treatment of postoperative delirium after hip
arthroplasty under spinal anesthesia in the elderly. Saudi J
Anaesth 2010; 4: 169-173
16. Al-Aama T, Brymer C, Gutmanis I et al. Melatonin decreases
delirium in elderly patients : a randomized placebo-controlled
trial. Int J Geriatr Pyschiatry 2011; 26: 687-694
17. De Jonghe A, van Munster BC, van Oosten HE et al. The effects
of melatonin versus placebo on delirium in hip fracture patients:
study protocol of a randomized, placebo-controlled, double
blind trial. BMC Geriatr 2011; 11: 34
18. S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in
der Intensivmedizin. Düsseldorf: AWMF; 2009. Available from:
http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/001-012I.htm
19. Barr J, Fraser GI, Puntillo K; Ely W, Gelinas C, Dasta FJ, Davidson
JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A,
Rondinson BRH, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR, Sessler
CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R. Clinical Practice Guidelines
for the management of pain, agitation and delirium in adult
patients in the intensive care units. Crit Care Med 2013; 41:
263-306
20. Kastrup M, von Dossow V, Seeling M, Ahlborn R, Tamarkin A,
Conroy A, Boehmke W, Wernecke KD, Spies CD. Key perfor-
mance indicators in intensive care medicine. A retrospective
matched cohort study. JIMR 2009; 37: 1267-84
21. Braun JP, Mende H, Bause H, Bloos F, Geldner G, Kastrup M,
Kuhlen R, Markewitz A, Martin J, Quintel M, Steinmeier-bauer K,
Spies C. Quality indicators in intensive care medicine: why? Use
or burden for the intensivist. 2010; 8: 1612-3174
22. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L,
Truman B, Speroff T, Gautam S, Margolin R, Hart RP, Dittus
R. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and
reliability of the confusion assessment method for the intensive
care unit (CAM-ICU). JAMA 2001; 286: 2703-2710
23. Lütz A, Heymann A, Radtke F, Chenitir C, Neuhaus U, Nachtigall
I, von Dossow V, Marz S, Eggers V, Heinz A, Wernecke KD, Spies
CD. Different assessment tools for intensive care unit delirium:
Which score to use? Crit Care Med 2010; 38: 409-418
24. Guenther U, Popp J, Koecher L et al. Validity and reliability of
the CAM-ICU flowsheet to diagnose delirium in surgical ICU
patients. J Crit Care 2010; 25144-151
25. Radtke F, Franck M, Schneider M, Luetz A, Seeling M, Heinz A,
Wernecke KD, Spies CD. Br J Anaesth 2008; 101: 338-43
26. Luetz A, Weiss B, Held H, Spies CD. Das Delir auf
Intensivstationen. Ein Überblick für Pflegekräfte und Ärzte. Med
Klein Intensivmed Notfmed 2012; 107: 289-300
27. Heymann A, Radtke F, Schiemann A, et al. Delayed treatment of
delirium increases mortality rate in intensive care unit patients. J
Int Med Res 2010; 38: 1584-1595
28. Practice guideline for the treatment of patients with delirium.
American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 1999;156:
1-20
29. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB et al. Clinical practice guidelines
for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically
ill adult. Crit Care Med 2002; 30: 119-141
30. Flaherty JH, Gonzales JP, Dong B. Antipsychotics in the treatment
of delirium in older hospitalized adults: a systematic review. J
Am Geriatr Soc 2011; 59: S269-S276
31. Devlin JW, Roberts RJ, Fong JJ et al. Efficacy and safety of
quetiapine in critically ill patients with delirium : a prospective,
multicenter, randomized double-blind placebo-controlled pilot
study. Crit care 2011; 15: R215
32. Devlin JW, Skobik Y, Riker RR et al. Impact of Quetiapine on re-
solution of individual delirium symptoms in critically ill patients
with delirium: a posthoc analysis of a double-blind, randomized,
controlled study. Crit Care 2011; 15: R215
33. Hakim Sm, Othman AI, Naoum DO. Early treatment with
risperidone for subsyndromal delirium after on-pump cardiac
surgery in the elderly: a randomized trial. Anesthesiology 2012;
116: 987-997
34. Van Eijk NM, Roes KC, Honing ML et al. Effects of rivastigmine
as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of
delirium and mortality in critically ill patients: a multicenter,
double-blind, placebo-controlled randomized trial. Lancet 2010;
376: 1829-1837
35. Meyer-Masseti C, Cheng CM, Sharpe BA et al. The FDA extended
warning for intravenous haloperidol and torsade de pointes.
How should institutions respond? J Hosp Med 2010: 5: E8-E16
36. Spies CD, Otter HE, Hüske B et al. Alcohol withdrawal severity is
decreased by symptom-orientated adjusted bolus therapy in the
ICU. Intensive Care Med 2003; 29: 2230-2238
37. Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, Peterson J, Pun BT,
Wilkinson GR, Dittus RS, Bernard GR, Ely E. Lorazepam is an
independent risk factor for transitioning to delirium in intensive
care units. Anesthesiology 2006; 104: 21-26
38. Pisani MA, Murphy TE, Araujo KL et al. Benzodiazepine and
opioid use and the duration of intensive care unit delirium in an
older population. Crit Care Med 2009; 37: 177-83
39. Pandaharipande P, Pun BT, Herr DL et al. Effect of sedation with
dexmedetomidine versus lorazepam on acute brain dysfunction
in mechanically ventilated patients: the MENDS randomized
trial. JAMA 2007; 298: 2644-2653
40. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM et al. SEDCOM Study Group.
Dexmedetomidine versus midazolam for sedation of critically ill
patients: a randomized trial. JAMA 2009: 301:489-499
41. Barochia AV, Cui X, Vitberg D et al. Bundled Care for septic
shock: an analysis of clinical trials. Crit Care Med 2010; 38:
68-678
42. Hawe CS, Ellis KS, Cairns CI et al. Reduction of ventilator-associ-
ated pneumonia: active versus passive guideline implementation.
Intensive Care Med 2009;35: 1180-1186
43. Morandi A, Brummel NE, Ely WE. Sedation, Delirium and
mechanical ventilation: the ABCDE approach. Curr Opin Crit
Care 2011; 17: 43-49
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44. Braun JP, Mende H, Bause H et al. Quality indicators in intensive
care medicine: why? Use or burden for the intensivist. 2010; 8:
1612-3174
45. V von Dossow-Hanfstingl. Update S3-Leitlinie Analgesie,
Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin. In:
DIVI Jahrbuch 2013/2014; Hrsg: S. Kluge, A. Markewitz; E.
Muhl; C. Putensen; M. Quintel; GW Sybrecht; Medizinisch
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin, 2014; Kap. S1:
363-371.
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Article
Full-text available
Introduction Delirium is frequently diagnosed in critically ill patients and is associated with adverse outcome. Impaired cholinergic neurotransmission seems to have an important role in the development of delirium. We aimed to establish the eff ect of the cholinesterase inhibitor rivastigmine on the duration of delirium in critically ill patients. Methods Patients (aged ≥18 years) who were diagnosed with delirium were enrolled from six ICUs in the Netherlands, and treated between November 2008 and January 2010. Patients were randomised (1:1 ratio) to receive an increasing dose of rivastigmine or placebo, starting at 0.75 ml (1.5 mg rivastigmine) twice daily and increasing in increments to 3 ml (6 mg rivastigmine) twice daily from day 10 onwards, as an adjunct to usual care based on haloperidol. The trial pharmacist generated the randomisation sequence by computer, and consecutively numbered bottles of the study drug according to this sequence to conceal allocation. The primary outcome was the duration of delirium during hospital admission. Analysis was by intention to treat. Duration of delirium was censored for patients who died or were discharged from hospital while delirious. Patients, medical staff , and investigators were masked to treatment allocation. Members of the data safety and monitoring board (DSMB) were unmasked and did interim analyses every 3 months. Results Although a sample size of 440 patients was planned, after inclusion of 104 patients with delirium who were eligible for the intention-to-treat analysis (n = 54 on rivastigmine, n = 50 on placebo), the DSMB recommended that the trial be halted because mortality in the rivastigmine group (n = 12, 22%) was higher than in the placebo group (n = 4, 8%; P = 0.07). Median duration of delirium was longer in the rivastigmine group (5.0 days, IQR 2.7 to 14.2) than in the placebo group (3.0 days, IQR 1.0 to 9.3; P = 0.06). Conclusions Rivastigmine did not decrease duration of delirium and might have increased mortality so we do not recommend use of rivastigmine to treat delirium in critically ill patients.
Article
Das postoperative Delir stellt sowohl im Aufwachraum als auch auf der Intensivstation die haufigste psychiatrische Erkrankung dar. Insbesondere bei beatmeten Patienten sind Pravalenzraten von uber 80% beschrieben. Patienten die wahrend ihrer Behandlung im Krankenhaus an einem Delir erkranken, haben ein 3-fach erhohtes Risiko, in den folgenden 6 Monaten zu versterben. Ohne validierte Untersuchungsmethoden wird das Delir in den meisten Fallen nicht erkannt. Die Detektion eines Delirs ist in diesem Falle jedoch unabdingbare Voraussetzung fur die fruhzeitige adaquate medizinische Behandlung des Patienten. Der folgende Artikel legt seinen Schwerpunkt auf das Delir bei kritisch kranken Patienten und gibt einen Uberblick uber wichtige zur Verfugung stehende Messinstrumente des Delirs. Hierbei werden vor allem auch inhaltliche Unterschiede zwischen verschiedenen Scores herausgearbeitet, die bei der Auswahl eines geeigneten Messinstruments fur die klinische Routine helfen konnen. Alle in diesem Artikel vorgestellten Delirscores liegen in einer vom Originalautor freigegebenen deutschen Ubersetzung vor. The reported incidence of delirium in critically ill patients ranges widely – from 11% to 87%. Both in the recovery room as well as in the intensive care unit postoperative delirium is the most common psychiatric disease. Patients with ICU delirium have a significant higher 6-month mortality rate. Recent studies could show that the use of a validated delirium assessment tool significantly improves the ability of physicians and nurses to detect delirium in ICU patients. The following article gives a review about different assessment tools of ICU delirium and focuses on the differences between validated delirium scores.
Article
Objective: To revise the "Clinical Practice Guidelines for the Sustained Use of Sedatives and Analgesics in the Critically Ill Adult" published in Critical Care Medicine in 2002. Methods: The American College of Critical Care Medicine assembled a 20-person, multidisciplinary, multi-institutional task force with expertise in guideline development, pain, agitation and sedation, delirium management, and associated outcomes in adult critically ill patients. The task force, divided into four subcommittees, collaborated over 6 yr in person, via teleconferences, and via electronic communication. Subcommittees were responsible for developing relevant clinical questions, using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation method (http://www.gradeworkinggroup.org) to review, evaluate, and summarize the literature, and to develop clinical statements (descriptive) and recommendations (actionable). With the help of a professional librarian and Refworks database software, they developed a Web-based electronic database of over 19,000 references extracted from eight clinical search engines, related to pain and analgesia, agitation and sedation, delirium, and related clinical outcomes in adult ICU patients. The group also used psychometric analyses to evaluate and compare pain, agitation/sedation, and delirium assessment tools. All task force members were allowed to review the literature supporting each statement and recommendation and provided feedback to the subcommittees. Group consensus was achieved for all statements and recommendations using the nominal group technique and the modified Delphi method, with anonymous voting by all task force members using E-Survey (http://www.esurvey.com). All voting was completed in December 2010. Relevant studies published after this date and prior to publication of these guidelines were referenced in the text. The quality of evidence for each statement and recommendation was ranked as high (A), moderate (B), or low/very low (C). The strength of recommendations was ranked as strong (1) or weak (2), and either in favor of (+) or against (-) an intervention. A strong recommendation (either for or against) indicated that the intervention's desirable effects either clearly outweighed its undesirable effects (risks, burdens, and costs) or it did not. For all strong recommendations, the phrase "We recommend …" is used throughout. A weak recommendation, either for or against an intervention, indicated that the trade-off between desirable and undesirable effects was less clear. For all weak recommendations, the phrase "We suggest …" is used throughout. In the absence of sufficient evidence, or when group consensus could not be achieved, no recommendation (0) was made. Consensus based on expert opinion was not used as a substitute for a lack of evidence. A consistent method for addressing potential conflict of interest was followed if task force members were coauthors of related research. The development of this guideline was independent of any industry funding. Conclusion: These guidelines provide a roadmap for developing integrated, evidence-based, and patient-centered protocols for preventing and treating pain, agitation, and delirium in critically ill patients.
Article
To review recent findings and developments in strategies for prevention and treatment of postoperative delirium. Current advances in the field include improved knowledge about predisposing and precipitating factors, evidence for efficacy of multicomponent prevention programmes, refinement of perioperative procedures, and promising pharmacological approaches for prophylaxis and management of postoperative delirium. Postoperative delirium is a common and serious complication in elderly patients. Preoperative assessment of risk profiles and tailored multimodal prevention approaches proved effective and should be integrated into clinical practice. Despite promising recent findings, at present, the routine use of pharmacological prophylaxis cannot be recommended. Validated and easy-to-use bedside diagnostic tools are available and should be regularly applied for delirium screening in the first days after surgery. In patients developing delirium, causal conditions and contributing factors need to be identified and addressed. Whereas administration of antipsychotics may represent an option for symptomatic treatment, further studies are needed to evaluate the effects of pharmacological approaches on long-term outcomes in elderly patients with delirium.
Article
Postoperative cognitive dysfunction (POCD) is defined as a cognitive decline occurring after surgical intervention. POCD must be distinguished from postoperative delirium, the latter syndrome being characterized by a disrupted sleep-wake rhythm, variable levels of consciousness and altered psychomotor activities. The exact diagnosis of POCD is difficult to make, since the presurgical cognitive state needs to be assessed to confirm a significant change of mental status after surgery. The incidence varies between 0% and 66%, depending on the test procedures used and the patient group. Like postoperative delirium syndrome, POCD is associated with an increased risk of mortality. An early phase within the first week is distinguished from a late phase. Increasing age and co-morbidity have been identified as important risk factors, as have extensive surgical interventions and long-duration anaesthesia. To prevent POCD, surgical trauma should be minimized (e.g. with minimally invasive techniques), while short-acting anaesthetics may be of great benefit. Pro-inflammatory cytokines or metabolites in the central nervous system may play a major role in the development of POCD.
Article
Eine Patientin berichtet von Ängsten und Schlafproblemen seit der Rekonstruktion des anterioren Mundbodens bei Plattenepithelkarzinom vor 9Monaten. Diese wurden durch ein damals nichtdiagnostiziertes postoperatives Delir (POD) mit Wahnvorstellungen und Halluzinationen ausgelöst. Erst 9Monate später berichtete die Patientin von ihren Erfahrungen. Bereits eine psychotherapeutische Sitzung führte zu einer stabilen Reduktion der Ängste. Zur Vermeidung von längerfristigen psychischen Störungen sollten Intensivpatienten konkret nach POD-Symptomen befragt und aufgeklärt werden. A patient reported anxiety and sleeping problems 9 months after reconstruction of the anterior floor of the mouth following tumor surgery. These symptoms had been initiated by a postoperative delirium with hallucinations, which had not been detected during its occurrence. One session of psychotherapy 9 months later reduced the symptoms. Patients in intensive care units should be asked and informed about delirium symptoms. This might prevent long-term psychological distress. SchlüsselwörterPostoperative Komplikationen–Intensivstationen–Halluzinationen–Ängste–Psychotherapie KeywordsPostoperative complications–Intensive care units–Hallucinations–Anxiety–Psychotherapy
Article
The aim of this randomized, parallel-arm trial was to study the effect of treating subsyndromal delirium with risperidone on the incidence of clinical delirium in elderly patients who underwent on-pump cardiac surgery. One hundred one patients aged 65 yr or older who experienced subsyndromal delirium after on-pump cardiac surgery were randomized using a computer-generated list to receive 0.5 mg risperidone (n = 51) or placebo (n = 50) every 12 h by mouth. Patients were assessed at 8 h by a blinded observer using the Intensive Care Delirium Screening Checklist, and those scoring more than 3 were evaluated by a blinded psychiatrist to confirm delirium. Patients in either group who experienced delirium were treated according to the same algorithm. Initially, risperidone was administered and if symptoms were not controlled, haloperidol was administered. The primary outcome was the proportion of patients who experienced delirium in either group. Seven (13.7%) patients in the risperidone group experienced delirium versus 17 (34%) in the placebo group (P = 0.031) Competing-risks regression analysis showed that failure to treat subsyndromal delirium with risperidone was an independent risk factor for delirium (subhazard ratio, 3.83; 95% CI, 1.63-8.98; P = 0.002). Two (3.9%) patients in the risperidone group experienced extrapyramidal manifestations versus one (2%) in the placebo group (P = 1.0). Administration of risperidone to elderly patients who experienced subsyndromal delirium after on-pump cardiac surgery was associated with significantly lower incidence of delirium. Larger studies are required to determine whether early administration of risperidone during the subsyndromal phase of delirium would influence the clinical course of such patients.