El efecto placebo y la homeopatía

Abstract

Como otras formas de medicina, incluyendo la medicina complementaria y alternativa, la homeopatía provoca expectativas de los pacientes. La relación médico-paciente, el tratamiento personal y amplio, y la falta de efectos adversos, constituyen elementos para crear expectativas positivas. Otros elementos pueden asociarse a las expectativas negativas. Realizamos una revisión sistemática de la bibliografía sobre los efectos placebo y nocebo en la acupuntura y la homeopatía, utilizando Medline. Se revisaron los hallazgos sobre los mecanismos psicofisiológicos y neuromediadores. Los estudios de dichos efectos revelan el modo en que pueden medirse las expectativas y el condicionamiento inconsciente mediante métodos de escáner y electroencefalografía. Ello deriva en efectos terapéuticos significativos y no específicos que pueden confundir la evaluación del tratamiento de los efectos terapéuticos específicos, dificultando la selección del simillimum. Se abordan las orientaciones de la investigación futura sobre los efectos terapéuticos no específicos de la homeopatía, para mejorar la práctica y la investigación clínicas.

Full text

Revista Médica de
Homeopatía
www.elsevier.es/homepatía
Volumen 7. Número 3. Septiembre-Diciembre 2014
La homeopatía, como la medicina, sí es efecto
placebo
Estudio de Petrocoptis viscosa: patogenesia y caso
clínico
El efecto placebo y la homeopatía
Caso de necrosis aséptica de cabeza de
fémur tratado con Aurum Metallicum y otros
procedimientos complementarios.
Degeneración macular asociada a la edad.
Eficacia de la homeopatía en la recuperación
de visión. A propósito de dos casos
Los 8 hermanos Sulphur
¿Merece Gary entrar en el reino de
Hahnemann?
La homeopatía en marcha. Estrategias y
criterios de curación
Comentario sobre Análisis de los diarios clínicos
de Samuel Hahnemann
www.elsevier.es/homeopatia
ISSN: 1888-8526
Homeopatía
Revista Médica de
Federación Española
de Médicos Homeópatas
Sociedad Española
de Medicina Homeopática
Academia Médico
Homeopática de Barcelona
Publicación oficial de
1888-8526/$ - see front matter © 2014 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/ 10.1016/j.homeo.2014.10.004
Rev Med Homeopat. 2014;7(3):119-130
INVESTIGACIÓN
El efecto placebo y la homeopatía☆
Marcus Z. Teixeira*, Cristina H.F.F. Guedes, Patrícia V. Barreto
y Mílton A. Martins
Department of Internal Medicine, School of Medicine, Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil
Recibido el 13 de julio de 2009; aceptado el 4 de febrero de 2010
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: marcus@homeozulian.med.br
PAL AB RAS CLAVE
Placebo;
Nocebo;
(IHFWRVHVSHFtÀFRV
(IHFWRVQRHVSHFtÀFRV
Expectativa;
Condicionamiento;
Escáner;
Electroencefalografía
cuantitativa;
Homeopatía;
Acupuntura
Resumen
Antecedentes: Como otras formas de medicina, incluyendo la medicina complementaria
y alternativa, la homeopatía provoca expectativas de los pacientes. La relación médico-
paciente, el tratamiento personal y amplio, y la falta de efectos adversos, constituyen
elementos para crear expectativas positivas. Otros elementos pueden asociarse a las ex-
pectativas negativas.
Métodos: Realizamos una revisión sistemática de la bibliografía sobre los efectos placebo y
nocebo en la acupuntura y la homeopatía, utilizando Medline.
Resultados:6H UHYLVDURQORV KDOOD]JRVVREUHORVPHFDQLVPRVSVLFRÀVLROyJLFRV\QHXURPHGLD-
dores. Los estudios de dichos efectos revelan el modo en que pueden medirse las expectati-
vas y el condicionamiento inconsciente mediante métodos de escáner y electroencefalogra-
ItD(OORGHULYDHQHIHFWRVWHUDSpXWLFRVVLJQLÀFDWLYRV\QRHVSHFtÀFRVTXH SXHGHQFRQIXQGLU
ODHYDOXDFLyQ GHOWUDWDPLHQWR GHORV HIHFWRVWHUDSpXWLFRV HVSHFtÀFRVGLÀFXOWDQGR ODVHOHF-
ción del simillimum.
Conclusiones: Se abordan las orientaciones de la investigación futura sobre los efectos tera-
SpXWLFRVQRHVSHFtÀFRVGHODKRPHRSDWtDSDUDPHMRUDUODSUiFWLFD\ODLQYHVWLJDFLyQFOtQLFDV
© 2014 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
☆ Este artículo es una traducción autorizada por The Faculty of Homeopathy, propietario de la publicación Homeopathy, del artículo ori-
ginal en inglés publicado en la revista Homeopathy en 2010: The placebo effect and homeopathy. Homeopathy. 2010;99:119-29.Disponi-
ble en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1475491610000032

120 M.Z. Teixeira et al
Introducción
La homeopatía se basa en el principio de similitud, me-
diante la administración de sustancias tóxicas que cau-
san síntomas similares en las personas sanas. A fin de
minimizar el posible agravamiento de los síntomas de la
enfermedad original que dicho tratamiento podría causar,
Samuel Hahnemann
propuso el método fármaco-técnico
de la dinamización o potenciación
(dilución en serie con
sucusión) para reducir los efectos primarios de la medica-
ción y desarrollar su poder “dinámico latente” (Organon,
párrafo 269)1.
Sin embargo, para que estas diluciones muy
HOHYDGDV FRQ SRGHU SDWRJpQLFR LQÀQLWHVLPDO GHVSLHUWHQ
la reacción vital del organismo es necesario individualizar
cada caso, y medicarlo con arreglo a la totalidad de los
síntomas
(Organon, párrafos
24-27,
162-165 y
211-213
)1.
Para adquirir un conocimiento de las características
idiosincrásicas del paciente, a fin de incrementar las
probabilidades
de éxito en la elección de una medicina
individualizada, el médico homeopático toma una historia
personalizada (Organon,
párr
afos 83-104)1 y solicita al pa-
ciente que le describa detalladamente las diversas clases
de manifestaciones sintomáticas (locales, mentales,
ge
ne-
rales y físicas). Este proceso de individualización es gra-
dual, pudiendo precisar un período prolongado de obser-
vación, con seguimiento y diferentes prescripciones, hasta
lograr la medicación ideal
(simillimum)
. En esta práctica
médica humanística es probable que se incrementen los
HIHFWRVWHUDSpXWLFRV QRHVSHFtÀFRVGHODUHODFLyQ PpGLFR
paciente, debido a las expectativas del paciente en cuan-
to al método terapéutico, que encajan con los efectos
WHUDSpXWLFRV HVSHFtÀFRV GH ODV PHGLFLQDV GLÀFXOWDQGR OD
evaluación del tratamiento en sí mismo, tanto en la prác-
tica clínica rutinaria como en la investigación clínica
.
/D LQYHVWLJDFLyQ FLHQWtÀFD PRGHUQD VREUH HO IHQyPHQR
placebo-nocebo subraya la necesidad de realizar una di-
ferenciación entre estos efectos terapéuticos
. El objetivo
principal de un médico homeópata, quien busca la estimu-
lación de la reacción vital del organismo, aplicando el prin-
cipio de similitud de curación, es perfeccionar la selección
de la medicina individualizada correcta (simillimum).
Esta revisión aborda los mecanismos psiconeurofisio-
lógicos que modulan el fenómeno placebo-nocebo2,3, y
VX SRVLEOH LQÁXHQFLD VREUH ORV tQGLFHV GH HIHFWLYLGDG GH
la medicina complementaria y alternativa (homeopatía
y
acupuntura), realizando propuestas para el desarrollo
de los ensayos clínicos homeopáticos para diferenciar los
HIHFWRVHVSHFtÀFRV\ORVQRHVSHFtÀFRV
.
Material y
m
é
t
o
do
s
Para comprender más a fondo el fenómeno placebo-noce-
bo,
\UHODFLRQDUORFRQORVHIHFWRVQRHVSHFtÀFRVGHOWUDWD-
miento homeopático, revisamos la
bibliografía
utilizando
la base de datos
Medline y las palabras clave
“efecto
placebo”,
“efecto noce
bo
 ´HIHFWR QR HVSHFtÀFR ´KR-
meopatía”,
“acupun
tura” y “medicina complementaria
y alternativa (CAM)”. Se seleccionaron las revisiones y
documentos sobre los mecanismos
SVLFRQHXURÀVLROyJ
icos
GHOIHQyPHQRSODFHERQRFHER\ORVHIHFWRVQRHVSHFtÀFRV
de la CAM, particularmente la
homeopatía
y acupuntura,
y se extrajeron los principales aspectos de la evidencia
descrita.
(YLGHQFLDFLHQWtÀFDGHOHIHFWR
placebo-nocebo
En cualquier tratamiento farmacológico, los efectos tera-
SpXWLFRVWLHQHQGRVDVSHFWRVORVHIHFWRVHVSHFtÀFRVGRVL-
ÀFDFLyQGXUDFLyQ
medios
de aplicación, farmacodinamia,
farmacocinética, interacción
entre
medicaciones y otros)
\ HIHFWRV QR HVSHFtÀFRV KLVWRULD \ HYROXFLyQ QDWXUDO GH
The placebo effect and homeopathy
Abstract
Background: Like other forms of medicine, including complementary and alternative medi-
cine, homeopathy elicits expectations in patients. The physician–patient relationship, per-
sonal and comprehensive treatment and lack of adverse effects are elements in creating
positive expectations. Other elements may be associated with negative expectations.
Methods: We conducted a systematic literature review on placebo and nocebo effects in
acupuncture and homeopathy using Medline.
Results: Findings on the psychophysiological and neuromediating mechanisms of the pla-
cebo-nocebo phenomenon are reviewed. Studies of these effects reveal how expectations
and unconscious conditioning can be measured by imaging and electroencephalography
PHWKRGV 7KH\ UHVXOW LQ VLJQLÀFDQW QRQVSHFLÀF WKHUDSHXWLF HIIHFWV ZKLFK PD\ FRQIXVH
WKH HYDOXDWLRQ RI WKH VSHFLÀF WKHUDSHXWLF HIIHFWV WUHDWPHQW KDPSHULQJ VHOHFWLRQ RI WKH
simillimum.
Conclusions:'LUHFWLRQVIRUIXWXUHUHVHDUFKRQQRQVSHFLÀFWKHUDSHXWLFHIIHFWVRIKRPHRSD-
thy to improve clinical practice and clinical research are discussed.
© 2014 Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
KEYWORDS
Placebo;
Nocebo;
6SHFLÀFHIIHFWV
1RQVSHFLÀFHIIHFWV
Expectation;
Conditioning;
Imaging;
Quantitative
electroencephalography;
Homeopathy;
Acupuncture

El efecto placebo y la homeopatía 121
la enfermedad, regresión a la media, aspectos socioam-
bientales, inter e intravariabilidad, deseo de curación y
creencia en el tratamiento, relación médico-paciente, ca-
racterísticas no farmacológicas de la medicación y otros).
El fenómeno placebo-nocebo forma parte del último gru-
po, donde la relación médico-paciente es un componente
importante, de acuerdo con la investigación reciente4
.
6H XWLOL]DQ QXPHURVRV WpUPLQRV \ GHÀQLFLRQHV SDUD UH-
lacionar el espectro de los factores de tratamiento y
los efectos asociados. Por ejemplo, Paterson y Dieppe5
SUHÀHUHQ ORV WpUPLQRV HIHFWRV FDUDFWHUtVWLFRV HV GHFLU
HIHFWRV HVSHFtÀFRV \ HIHFWRV LQFLGHQWDOHV HV GHFLU SOD-
FHER HIHFWRV QR HVSHFtÀFRV \ FRQWH[WXDOHV GHÀQLHQGR
a los factores característicos como acciones o estrategias
terapéuticas teóricamente derivados, y que se piensa que
son causalmente responsables del resultado
(es decir,
un
fármaco). Los factores incidentales son los muchos otros
factores que también se ha visto que afectan al resultado,
como la credibilidad de la intervención, las expectativas
del paciente, el modo y estilo de consulta del profesional,
y el ajuste terapéutico. En diseños aleatoriamente con-
trolados, estos factores incidentales incluyen también una
intervención simuladora o placebo
.
Etimológicamente, la palabra placebo tiene su origen en
el término latino placeo, placere TXH VLJQLÀFD ´DJUDGDUµ
mientras que el término nocebo proviene del término latino
nocereTXHVLJQLÀFD´GDxDUµ(QJHQHUDOHO efecto
placebo
se entiende como una mejoría de los síntomas y/o funciones
ÀVLROyJLFDVGHORUJDQLVPRFRPRUHDFFLyQDIDFWRUHVQRHVSH-
FtÀFRV\DSDUHQWHPHQWHLQHUWHVHVGHFLUVXJHUHQFLDYLVXDOR
YHUEDOStOGRUDVLQHUWHVFLUXJtDÀFWLFLD\RWURVDWULEX\pQGR-
se más comúnmente al simbolismo que ejerce el tratamiento
sobre las expectativas positivas del paciente.
El efecto nocebo es el opuesto: la anticipación y expec-
tativa de un resultado negativo puede originar el empeo-
ramiento de un síntoma o enfermedad. Los ejemplos natu-
rales del efecto nocebo son observables en el impacto de
ORVGLDJQyVWLFRVQHJDWLYRVGHVFRQÀDQ]DGHOSDFLHQWHHQHO
SHUVRQDOPpGLFRR IDOWDGHFRQÀDQ]D HQXQWUDWDPLHQWR
Los mecanismos neurofisiológicos se estudian de modo
análogo al efecto placebo6
.
Entre los factores medioambientales, sociales, psicoló-
gicos y metodológicos que interactúan en un ensayo clíni-
FR GHEHQ WHQHUVH HQ FXHQWD RWURV HIHFWRV QR HVSHFtÀFRV
como el efecto Hawthorne (mejora obtenida del mero
hecho de que la persona esté sometida a observación clí-
QLFD ORV HIHFWRV EHQHÀFLRVRV GHO WUDWDPLHQWR DGLFLRQDO
o el incremento de atención médica durante el estudio,
la respuesta a la amabilidad o subordinación experimen-
tal (conociendo de antemano las respuestas que busca el
investigador, el participante puede reportar beneficios
cuando no se produce ninguno), los sesgos en la escala de
medición hacia los resultados subjetivos (la escala de be-
QHÀFLRVWLHQHPD\RUSXQWXDFLyQTXHODGHOHPSHRUDPLHQWR
de la situación
),
y otros. Estos mismos factores, a la con-
tra, pueden inducir el efecto nocebo6
.
De acuerdo a De Craen et al7, desde el primer ensayo
clínico controlado por placebo en 1799, el efecto pla-
cebo aportó importantes lecciones a la ciencia médica,
GHPRVWUDQGR ´OD PDUDYLOORVD \ SRGHURVD LQÁXHQFLD GH ODV
pasiones de la mente en el estado y trastorno del cuerpo”.
Con la introducción sistemática de los ensayos clínicos
controlados por placebo, considerados los
“tratamientos
GH UHIHUHQFLDµ SDUD HYDOXDU HO HIHFWR HVSHFtÀFR GH ORV
diferentes tratamientos, los frecuentes reportes de cam-
ELRV FOtQLFRV VLJQLÀFDWLYRV HQ HO JUXSR SODFHER OOHYDURQ D
la conclusión de que la intervención del placebo puede
PDQLIHVWDUVHPHGLDQWHHIHFWRVQRHVSHFtÀFRVLPSRUWDQWHV
en las diversas situaciones clínicas
.
Los metaanálisis han estudiado la respuesta placebo
(porcentaje de mejoría), utilizando ensayos clínicos alea-
torizados (ECA), en la enfermedad de Crohn (32 ECA; 19%
efecto placebo)8, síndrome de fatiga crónica (29 ECA;
19,6%)9, síndrome de intestino irritable (45 ECA; 40%)10,
colitis ulcerosa (38 ECA; 26,7%)11, trastorno depresivo ma-
yor (75
ECA
; 29.7%)12, manía (20 ECA; 31,2%)13, migraña
(32
ECA; 21%)14, y
otros.
En 2004, Hróbjartsson y Gøtzsche15 publicaron una revi-
sión sistemática (156 ECA; 11.737 pacientes), comparando
las respuestas de los pacientes que recibieron un placebo
frente a aquellos que no lo recibieron, en 10 situaciones
clínicas
(
es decir
, dolor, obesidad, asma, hipertensión, in-
somnio, náuseas, depresión, ansiedad, fobia y adicción al
tabaco
FRQFOX\HQGRTXHHOHIHFWRSODFHERHVVLJQLÀFDWLYR
solo en los tratamientos de dolor y fobia. En el reanálisis
cualitativo de estas revisiones, Wampold et al16
demo
s-
t
r
aron que cuando los trastornos “son susceptibles a los
placebos y el diseño es adecuado para detectar sus efectos,
el efecto placebo es sólido y se aproxima al efecto del tra-
tamiento”. Considerando las ambigüedades de los análisis
previos, Hunsley y
Wes
tmac
o
tt17
 FRQÀUPDURQ OD H[LVWHQFLD
del efecto placebo en los mencionados estudios clínicos, y
aseveraron que no puede descartarse simple y arbitraria-
mente como irrelevante o carente de importancia.
Reiterando estas conclusiones, una encuesta reciente alea-
toria a nivel nacional18, en relación con la prescripción de
placebo
en la práctica clínica americana, con participación
de 679 reumatólogos e internistas, demostró que casi la mi-
tad de los médicos respondieron que prescribían regularmen-
te diversos tratamientos placebo cuando se enfrentaban a
VLWXDFLRQHVFOtQLFDV\HQIHUPHGDGHVQRHVSHFtÀFDV
En resumen, los muchos aspectos de la relación médico-
SDFLHQWHGHVGHODUHFHSFLyQKDVWDHOFRQWHQLGRHVSHFtÀFR
GHORVLQIRUPHVUHDOL]DGRVSRU HOPpGLFRTXHLQÁX\HQHQ
las expectativas del paciente en cuanto a mejoría o em-
peoramiento de su situación clínica, pueden causar efec-
WRVQRHVSHFtÀFRV
0HFDQLVPRVSVLFRÀVLROyJLFRVGHOIHQyPHQR
placebo-nocebo
Condicionamiento inconsciente o clásico
(QWUH ORV PHFDQLVPRV SVLFRÀVLROyJLFRV GHO HIHFWR SODFHER
el condicionamiento inconsciente o clásico propone que la
respuesta placebo aparece tras una exposición repetida de
la persona a las asociaciones de las sugerencias neurosen-
soriales (p. ej., tipo de terapia, atmósfera de la consulta
y otros) con los tratamientos eficaces (como morfina o
tratamiento para el dolor). De acuerdo a un paradigma
conductual o de Pavlov, las sugerencias neurosensoriales
se desencadenan automáticamente y sin ayuda, tras una
intervención placebo, como respuesta similar a la del tra-

122 M.Z. Teixeira et al
tamiento real. Ello estaría vinculado a la supervisión de las
ÁXFWXDFLRQHVGHOSDFLHQWHHQFXDQWRDOHVWDGRGH VXVyUJD-
nos internos vía feedback sensorial, mediante percepción
YLVFHUDORVRPiWLFDWHQLHQGR HVWD SHUFHSFLyQXQDLQÁXHQ-
cia proporcional sobre la respuesta placebo. El efecto noce-
bo sería consecuencia de un condicionamiento inconsciente
debido a las experiencias terapéuticas negativas19,20.
Estudiando el condicionamiento clásico en el sistema in-
munológico, Olness y Ader21 condicionaron a los niños con
lupus eritematoso sistémico tratados con
ciclof
osfamida aso-
ciada a estímulos gustativos y olfativos, logrando una inmu-
nosupresión con placebo durante 12 meses, administrándo-
les separadamente estímulos gustativos y olfativos. Goebel
et al22, tras la inducción de inmunosupresión condicionada
mediante una solución de sacarina con ciclosporina A, obser-
varon una inmunosupresión por placebo (alteraciones en la
interleucina-2 y el interferón gamma
)
tras la ingesta única
de sacarina. En cuanto al sistema circulatorio, Benedetti el
al23 demostraron que un condicionamiento previo, mediante
GRVLVUHSHWLGDVGHEXSUHQRUÀQDTXHLQGXFHXQDKLSRYHQWLOD-
ción moderada como efecto colateral, permitió que la anal-
gesia placebo posterior imitara la misma depresión respira-
toria.
Esta respuesta respiratoria colateral al efecto placebo
fue totalmente bloqueada mediante
naloxona (antagonista
opiáceo), lo que indica que estaba arbitrada por los mismos
opiáceos endógenos de la principal respuesta analgésica al
placebo. En el sistema endocrino, tras un condicionamiento
previo con sumatriptán —un antagonista
serotoninérg
ico
que estimula la secreción de la hormona del crecimiento e
inhibe la secreción de cortisol— la
ap
licación de un placebo
estimuló los efectos del fármaco24.
Expectativa consciente
Un importante mecanismo psicológico inductor del place-
bo es
la expectativa consciente de los
pacientes en cuanto
a la mejoría clínica. Esto puede reforzarse mediante suge-
rencias verbales durante el tratamiento.
Un modelo experimental ha evaluado el impacto clínico
de las expectativas positivas y negativas, sin ayuda, en
cuanto a revelar u ocultar al paciente la aplicación o sus-
pensión del tratamiento (modelo abierto-oculto).
Muchos
HVWXGLRV KDQ UHÁHMDGR TXH HO PLVPR WUDWDPLHQWR HV PiV
HÀFD] FXDQGR HVWH VH UHYHOD
(abierto) que cuando no se
revela
(oculta
) al paciente, lo que indica que la expec-
tativa positiva
XQ HIHFWR QR HVSHFtÀFR MXHJD XQ SDSHO
esencial en el resultado del tratamiento. Considerando que
el resultado clínico secundario de un tratamiento oculto
UHSUHVHQWDHOHIHFWR HVSHFtÀFR VREUHHOSURSLR WUDWDPLHQ-
to, despojado de cualquier contaminación psicológica, el
resultado del tratamiento abierto representa la suma de
ORVHIHFWRV WHUDSpXWLFRVHVSHFtÀFRV\QRHVSHFtÀFRV6HKD
considerado la diferencia entre los efectos de los trata-
mientos abierto y oculto como la representación del efecto
placebo, a pesar de no haberse administrado placebo algu-
no25,26. Del mismo modo, se evaluó la expectativa negativa
al revelar u ocultar la interrupción del tratamiento27, lo
TXH UHÁHMD TXH HO JUXSR TXH FRQRFtD GLFKD LQWHUUXSFLyQ
experimentó un empeoramiento de los síntomas. La dife-
rencia entre los efectos de la interrupción del tratamiento
HQORVGRVJUXSRVUHÁHMDHOHIHFWRQRFHER
Condicionamiento inconsciente
y expectativa consciente
El condicionamiento inconsciente y la expectativa cons-
ciente son complementarios. Los estudios indican que son
mecanismos sinérgicos en la inducción de la analgesia pla-
FHER\HOXQRDPSOLÀFDDORWUR
Amanzio y Benedetti27 estudiaron la interacción entre estos
dos mecanismos en sujetos, durante el período postopera-
torio de la cirugía dental, con cuatro tipos de intervención:
“expectativa” (aplicación de una solución salina con una
sugerencia hablada de que era un potente analgésico”),
“condicionamiento” (2 días de condicionamiento en los que
ODPRUÀQDVHDVRFLyDXQDVROXFLyQVDOLQDLQIRUPiQGRVHDORV
pacientes que se trataba de un “antibiótico limpiador sanguí-
neo"), “expectativa + condicionamiento” y “no tratamiento”
(grupo de control). Comparados con el grupo de control, los
grupos de “expectativa" y “condicionamiento” manifestaron
XQLQFUHPHQWRVLJQLÀFDWLYRGHODWROHUDQFLDDOGRORUPLHQWUDV
que el grupo que recibió “expectativa +
cond
icionamiento”
manifestó el doble de tolerancia al dolor que la manifestada
por los grupos que recibieron intervenciones aisladas
.
Al proponer un modelo que añada el deseo a la expecta-
tiva consciente (modelo deseo-expectativa)28, los estudios
sugieren que la respuesta placebo podría estar dominada
por objetivos, deseos, expectativas y emociones asocia-
das. Añadiendo el condicionamiento inconsciente a este
PRGHOR ORV H[SHULPHQWRV UHÁHMDQ TXH OD SHUFHSFLyQ VR-
mática de los cambios internos desencadena un feedback
positivo de estos factores, seleccionando un sentimiento
emocional más positivo (o menos negativo) para evitar ex-
periencias aversivas, u obtener experiencias deseables19..
De modo análogo, las dinámicas mentales negativas esti-
mulan las respuestas nocebo
.
Mecanismos neuromediadores de
la respuesta placebo-nocebo
Fe
nómenos dolorosos
La respuesta analgésica al placebo está arbitrada por opiá-
FHRV SpSWLGRV HQGyJHQRV HQGRUÀQDV TXH DFW~DQ HQ ORV
mismos espacios receptores que los opiáceos analgésicos
exógenos
(morf
LQDORFDOL]DGRVHQUHJLRQHVHVSHFtÀFDVGHO
cerebro (bulbo raquídeo, tálamo y médula espinal). Esta
KLSyWHVLVIXHFRQÀUPDGDSRUXQDVHFXHQFLDGHH[SHULPHQ-
tos que probaron que la respuesta analgésica al placebo
estaba bloqueada por una infusión de naloxona, un anta-
gonista de los receptores opiáceos29.
Entre los mecanismos moduladores de la analgesia place-
bo, se postula que la expectativa de la disminución del dolor
estimula la producción de opiáceos endógenos, mientras que
el condicionamiento inconsciente activa subsistemas especí-
ÀFRVLQVHQVLEOHVD OD QDOR[RQD(OHIHFWR SODFHERDQDOJpVLFR
puede estar modulado también por la estimulación de los
circuitos dopaminérgicos y la inhibición de los circuitos de-
pendientes de la prostaglandina y colecistoquinina.
En un modelo experimental sobre dolor inducido por
FDORU VH DQDOL]DURQ ORV HIHFWRV QHXURÀVLROyJLFRV GH ORV
analgésicos opiáceos y placebo en voluntarios sanos me-
diante tomografía por emisión de positrones (PET), com-

El efecto placebo y la homeopatía 123
parándose las áreas activadas del cerebro30. Tanto el
placebo como el antagonista opiáceo (remifentanilo) acti-
YDURQODViUHDV HVSHFtÀFDVFHUHEUDOHVOR TXHVXJLHUHXQD
relación directa entre ambos tipos de analgesia: corteza
medial prefrontal (corteza cingulada anterior), corteza
orbitofrontal prefrontal (corteza somatosensorial) y el
sistema opiáceo del bulbo raquídeo (materia gris periacue-
ductal
[PAG]). En los grupos de analgesia placebo, el in-
cremento de la actividad de la corteza cingulada anterior
VHSURGXMRVRORHQSDFLHQWHVLQGHSHQGLHQWHPHQWHLGHQWLÀ-
cados como receptivos al
placebo.
En dos experimentos con resonancia magnética funcio-
nal (RMf), Wager et al31 observaron una disminución del
dolor con la aplicación de una crema placebo en los brazos
de los pacientes sometidos a electrochoque, coincidente
con un incremento de la actividad cerebral de la corteza
orbitofrontal prefrontal, la corteza dorsolateral prefron-
tal, la corteza medial prefrontal y PAG (regiones vincu-
ladas a la modulación emocional y la anticipación a los
fenómenos dolorosos), y una disminución de la actividad
cerebral en el tálamo, corteza anterior insular y corteza
cingulada anterior (regiones ligadas al dolor
).
De modo similar, Price et al32 mapearon la actividad ce-
rebral
(utilizando RM
f) justo después de aplicar analgesia
placebo a pacientes con síndrome intestinal irritable, obser-
vando el efecto de la sugerencia hablada (expectativa positi-
va) sobre la disminución de la actividad neuronal en las áreas
cerebrales ligadas al dolor (es decir, tálamo, corteza insular
anterior y corteza cingulada anterior), con un incremento
simultáneo de la actividad cerebral en las áreas responsables
de la modulación emocional del dolor (es decir, corteza cin-
gulada anterior, amígdala lateral y
PAG) .
Ampliando la comprensión del circuito neuronal de la
analgesia placebo, Fricchione y Stefano33 observaron que
la corteza dorsolateral prefrontal juega un papel en el
mantenimiento y refinamiento de las representaciones
internas de las expectativas, activando las otras regiones
cerebrales únicamente después. Las expectativas positivas
hacia la analgesia estimularían después la corteza dorso-
lateral prefrontal, que luego activaría simultáneamente
la corteza medial pre-frontal, la corteza orbitofrontal
prefrontal (anticipación al dolor), y el sistema opiáceo del
bulbo raquídeo (PAG), zonas responsables de la modula-
ción emocional del dolor
.
En cuanto al efecto nocebo hiperálgico, los estudios ex-
SHULPHQWDOHV UHÁHMDQ TXH OD SHUFHSFLyQ GH OD LQWHQVLGDG
GHORVHVWtPXORVGRORURVRVVHPDJQLÀFDWUDVXQDH[SHFWDWL-
va negativa (sugerencia hablada) del incremento de dolor,
y que muchas regiones cerebrales (p. ej., corteza orbito-
frontal prefrontal, corteza anterior cingulada y corteza
DQWHULRU LQVXODU PDQLÀHVWDQ XQ LQFUHPHQWR GH DFWLYLGDG
durante la anticipación al dolor
.
Estas alteraciones cere-
brales son opuestas a las halladas durante la inducción de
una expectativa positiva de disminución del dolor34.
Keltner et al35 hallaron que el nivel de intensidad de
la expectativa dolorosa mediante un estímulo de calor
(efecto nocebo hiperálgico) cambia la intensidad del do-
lor percibido, a la vez que activa las regiones cerebrales
visualizadas mediante
RMf; la expectativa negativa secun-
daria de un estímulo visual doloroso de alta intensidad ac-
tivó diversas regiones cerebrales (tálamo, corteza insular
anterior, corteza cingulada anterior, corteza somatosen-
sorial, amígdala, estriación ventral y núcleos cuneiformes
del bulbo raquídeo) en mayor medida que los estímulos
visuales dolorosos de baja intensidad. Una investigación
reciente similar atribuye un importante papel al hipocam-
po izquierdo en la hiperalgesia nocebo36.
Enfermedad de Parkinson
En 2002, Pollo et al37HVWXGLDURQODLQÁXHQFLDGHODVH[SHF-
tativas positivas y negativas en la función motora de los
pacientes con enfermedad de Parkinson, a quienes se les
habían implantado electrodos con núcleos subtalámicos
(STN) para estimular el cerebro profundo, un tratamiento
paliativo de los síntomas motores de la enfermedad (tem-
blor, rigidez muscular y lentitud de movimientos). Utilizan-
do un analizador de movimiento, evaluaron el efecto de la
estimulación subtalámica sobre la velocidad de movimiento
de la mano derecha, observando movimientos más rápidos
cuando la estimulación se asociaba a las expectativas posi-
tivas de mejora (efecto placebo), y más lentos con expec-
tativas negativas (efecto nocebo). Estos efectos opuestos
se producían en minutos, lo que indica que la expectativa
LQGXFH UiSLGDPHQWH ORV FDPELRV QHXURQDOHV &RQÀUPDQ-
do estos resultados, otros estudios indican que, entre los
síntomas motores, la bradiquinesia es más sensible a las
sugerencias habladas que el temblor y la rigidez, descono-
FLpQGRVHD~QORVPHFDQLVPRVQHXURÀVLROyJLFRV6,24.
Utilizando PET con marcación de raclopride (un anta-
gonista de los receptores dopaminérgicos), De la Fuente-
Fernández et al38 estudiaron el efecto placebo en pacien-
tes con enfermedad de Parkinson. Como respuesta a las
inyecciones subcutáneas de solución salina, se liberaron
cantidades importantes de dopamina endógena (DA), pre-
sumiblemente desde las sinapsis del núcleo caudado y el
putamen, expeliendo raclopride desde los receptores do-
paminérgicos de la zona.
Esta liberación de DA fue superior en los pacientes que
percibieron una mejoría con el placebo (receptivos al pla-
cebo), que en aquellos que no la percibieron. El incremento
de DA endógena liberada sugiere que el efecto placebo en la
enfermedad de Parkinson está arbitrado por la activación de
DA nigroestriatal, incluso cuando este sistema está deterio-
rado en esta enfermedad. El placebo indujo un cambio en la
concentración del antagonista de raclopride, comparable al
producido por las dosis terapéuticas de levodopa. Los auto-
res piensan que la expectativa relativa a la anticipación de
mejoría terapéutica, junto con la liberación de DA endógena,
puede ser un fenómeno común del efecto placebo en cual-
quier alteración clínica receptiva al placebo
.
Depresión
Se evaluó la magnitud de la respuesta placebo en el tra-
tamiento del trastorno depresivo mayor en una revisión
sistémica de 75 estudios controlados por placebo12, que
GHPRVWUy TXH HO JUXSR GH SODFHER PDQLÀHVWD XQ HIHFWR
terapéutico medio del 29,7%, mientras que el grupo activo
PDQLÀHVWD HO 
Sysko
y Walsh13 evaluaron el efecto
placebo en el tratamiento del trastorno bipolar (litio, ris-
peridona), encontrando una respuesta terapéutica similar
del 31,2% en el grupo placebo, en comparación al 55,9% en
el grupo activo
.

124 M.Z. Teixeira et al
Los recientes metaanálisis39,40TXHKDQHYDOXDGRODHÀFD-
cia clínica de las medicaciones antidepresivas en el trata-
miento de los trastornos depresivos mayores concluyeron
TXHQRH[LVWH XQDGLIHUHQFLDVLJQLÀFDWLYD HQ FRPSDUDFLyQ
al placebo en los pacientes con depresión moderada, y so-
lo “una diferencia relativamente pequeña en los pacientes
con depresión muy grave”, probablemente porque mani-
festaron una disminución de la respuesta al placebo. Esta
evidencia cuestiona los estudios que utilizan antidepresi-
YRV JUXSR GH FRQWURO FRPR PHGLGD GH HÀFDFLD HQ RWURV
tratamientos
.
$ÀQGHGLVWLQJXLU ORVFDPELRV HQOD DFWLYLGDGFHUHEUDO
causados por el tratamiento placebo en pacientes de-
presivos, Leuchter et al41 realizaron un ensayo clínico en
pacientes con trastorno depresivo mayor, tratados con
antidepresivos o placebo durante 9 semanas, que luego
FODVLÀFDURQFRPR´UHFHSWLYRV D DQWLGHSUHVLYRVµ´UHFHS-
tivos a placebos”, “no receptivos a antidepresivos” y “no
receptivos a placebos
”.
Utilizando la electroencefalogra-
fía cuantitativa (qEEG) para evaluar la actividad cerebral
antes y después del tratamiento, observaron que mien-
tras el grupo de pretratamiento no presentaba diferencia
en la
qEEG, el grupo “receptivo al placebo" manifestó
un incremento considerable de cordancia prefrontal
(una medición de la actividad electroencefalográfica
que muestra una fuerte correlación con la perfusión ce-
UHEUDO FXDQWLÀFDGD SRU 3(7 (VWD DOWHUDFLyQ VH REVHUYy
antes del tratamiento, no detectándose en el grupo no
receptivo o el grupo “receptivo a antidepresivos”, que
UHÁHMDURQXQDGLVPLQXFLyQGHODFRUGDQFLDHQ ODFRUWH]D
prefrontal
.
Utilizando PET para estudiar la respuesta placebo en el
metabolismo regional de la glucosa cerebral en varones
con trastorno depresivo mayor, Mayberg et al42 realizaron
un ensayo clínico controlado por placebo a doble ciego, en
HOTXHVH FRPSDUDURQORVHIHFWRV GHODÁXR[HWLQD FRQORV
del placebo
.
Se observó la remisión de los síntomas en aproximada-
mente la mitad de
de cada grupo que completó el estudio.
Se observó que la respuesta placebo estaba asociada a un
incremento del metabolismo de la glucosa en la corteza
prefrontal, corteza cingulada anterior, corteza parietal,
corteza insular posterior y corteza cingulada posterior, y a
una disminución del metabolismo en la corteza cingulada
subgenual, tálamo y parahipocampo. Los sujetos que res-
SRQGLHURQD ODÁXR[HWLQD PRVWUDURQXQ SDWUyQPHWDEyOLFR
similar, que sugiere una posible involucración de la seroto-
nina en los efectos antidepresivos de la inducción de pla-
cebo. Petrovic et al30, en un estudio mencionado anterior-
mente, observaron cambios similares en el metabolismo
de la glucosa cerebral
.
,QWHJUDFLyQGHORVPHFDQLVPRV
SVLFRQHXURÀVLROyJLFRVHQHOIHQyPHQR
placebo-nocebo
De acuerdo a Benedetti et al6 KD\ VXÀFLHQWH HYLGHQFLD
SDUDDÀUPDU TXHODH[SHFWDWLYDSRVLWLYDDFWLYDORVRSLi-
ceos endógenos y las interconexiones moduladoras del
dolor, disminuyendo la transmisión y las rutas del dolor,
induciendo la liberación de dopamina al striatum, y
afectando a la actividad de las neuronas individuales del
STN. En la depresión existe cierta evidencia experimen-
tal en cuanto a que diferentes regiones del cerebro vin-
culadas a la serotonina están implicadas en la respuesta
placebo
.
Por contra, la evidencia experimental indica que las
sugerencias negativas habladas inducen ansiedad anticipa-
toria acerca del incremento del dolor, activando los siste-
mas colecistoquinérgicos que facilitan la transmisión del
dolor y disminuyen la actividad de los opiáceos endógenos,
promoviendo una hiperalgesia nocebo. También se ha de-
mostrado que el efecto nocebo afecta a otras situaciones
clínicas, como la enfermedad de Parkinson
.
Basándose en el hecho de que la expectativa puede estar
vinculada a la activación tónica de las neuronas dopaminér-
gicas, proyectada al striatum dorsal, el striatum ventral y
la corteza prefrontal, De la Fuente-Fernández et al20 pro-
pusieron que cuando cualquier intervención placebo crea
una expectativa positiva de recompensa, las neuronas de
la corteza prefrontal se activan por la probabilidad de su
ocurrencia; dichas células envían a las neuronas dopami-
nérgicas de todo el cuerpo impulsos directos que excitan al
glutamato e inhiben los impulsos indirectos de GABA (ácido
gammaaminobutírico), siendo la combinación de estas se-
ñales la que determina su activación tónica. Las neuronas
de la corteza prefrontal, striatum dorsal y striatum ventral
muestran también una activación tónica durante la expec-
tativa de recompensa. También existe la activación dopami-
nérgica fásica, que se produce tras la recompensa efectiva,
que es fuertemente inesperada, en particular
.
Combinando ambos mecanismos, Fricchione y Stefano33
propusieron que la convicción de una expectativa positi-
va puede inducir un cambio en la actividad de la corteza
prefronal, cuyo feedback HVWLPXODHOÁXMRGH '$GHVGHHO
fascículo medial hasta el tegumento ventral. Los recepto-
res en el striatum dorsal (núcleos caudados y putamen),
en el striatum ventral (núcleos basales) y en las cortezas
prefrontal medial, orbitofrontal y dorsolateral registrarían
este cambio tónico en la DA.
Al mismo tiempo, la activación de la corteza prefrontal
por la expectativa positiva puede estimular también el sis-
tema opiáceo del bulbo raquídeo (PAG)
.
Añadiendo una reacción al estrés y óxido nitroso (NO) al
mecanismo de respuesta
placebo, estos autores33 proponen
que, inducido por la expectativa de mejoría generada en
la corteza prefrontal por el estímulo sensorial talámico,
el mensaje es transmitido por los tractos corticolímbicos
estriatales a los núcleos basales, donde muchos mediado-
UHV SXHGHQ WUDEDMDU D WUDYpV GHO 12 SDUD OLEHUDU HO ÁXMR
de dopamina a los circuitos de movimiento, recompensa
y motivación. Por ello, el poder de convicción y expec-
tativa consciente positiva, a los que está vinculado el
efecto placebo, alteran el patrón neuroquímico en áreas
cerebrales clave, responsables del movimiento (striatum),
placer (núcleos basales) y dolor físico o psicológico (corte-
za cingulada anterior), desatando una respuesta placebo
evidente
en la enfermedad de Parkinson, como trastornos
depresivos y dolorosos, respectivamente. Sin embargo,
el sistema dopaminérgico mesolímbico-mesocortical se
sitúa también bajo el control superior del eje de estrés
(hipotálamo-pituitaria-locus coeruleus adrenal y
amígd
a-
la), lo que sugiere que la expectativa positiva puede mo-

El efecto placebo y la homeopatía 125
GLÀFDUODUHVSXHVWDDOHVWUpV\WUDQVPLWLUHOHIHFWRSODFHER
a muchas alteraciones como la hipertensión, enfermedad
FDUGLDFD FRURQDULD \ HQIHUPHGDG LQWHVWLQDO LQÁDPDWRULD
entre otras
.
Sensibilidad individual al efecto placebo
Se han realizado algunos estudios experimentales contro-
lados (incluyendo un grupo de control
“sin tratamiento
”)
en el campo de la analgesia placebo, con la intención de
medir la sensibilidad de las personas a la respuesta pla-
cebo. En un ensayo clínico sobre el dolor secundario en
intervenciones dentales, el 39% de los sujetos manifestó
una respuesta analgésica al placebo43. En un estudio que
utiliza un modelo de dolor isquémico en voluntarios sanos,
el 26,9% de los sujetos tratados respondieron a la analge-
sia placebo, en comparación a un gran grupo de control de
sujetos no tratados y no receptivos44.
Los estudios experimentales han demostrado que un pe-
queño subgrupo de personas muestra una respuesta placebo
de alta intensidad, mientras que otro subgrupo no muestra
ninguna respuesta a la intervención con placebo43,44. En
la
búsqueda de rasgos de personalidad que predigan la recepti-
vidad o no receptividad de una persona al efecto placebo, se
han investigado ciertas características psicológicas como la
sugestionabilidad, aquiescencia, ansiedad y susceptibilidad
a la hipnosis, sin resultados consistentes
. Pero un estudio
controlado encontró una relación positiva entre la sugestio-
nabilidad y la magnitud de la analgesia placebo45.
0DJQLWXGGHOHIHFWRSODFHER
Algunos estudios han demostrado que la magnitud de la
respuesta está ligada al tipo de intervención placebo,
porque acciona la expectativa del paciente. Debido a la
magnitud de sus efectos adversos, los placebos activos
IiUPDFRV VLQ QLQJXQD DFFLyQ VREUH HO VLVWHPD ÀVLROyJLFR
en estudio) son más efectivos que los inertes, mientras
que la respuesta placebo es proporcional a la efectividad
del fármaco
con el que se compara46.
Los pacientes sometidos a una cirugía placebo, creyen-
do que se les estaba realizando una intervención real,
manifestaron mejorías similares a los pacientes que fue-
ron operados realmente47. De acuerdo a estos estudios,
se podría conjeturar que la polifarmacia estimularía un
efecto placebo más sólido que la monoterapia. Igualmen-
te, un tratamiento no convencional, que popularmente
VH FRQVLGHUD GpELO \ VROR HÀFD] D ODUJR SOD]R S HM OD
homeopatía), podría estimular un efecto placebo menos
intenso que un tratamiento convencional fuerte y de ac-
ción rápida
.
Utilizando grupos de control, muchos estudios hallaron
que la magnitud media del efecto analgésico placebo para
las personas se sitúa alrededor de 2/10 unidades en una
escala analógica visual, o de alrededor del 20%25,48,49.
Buscando una relación entre las variables de la sensibilidad
individual y la magnitud, Benedetti44 concentró su investiga-
ción en el subgrupo sensible, receptivo a la analgesia place-
bo, hallando un efecto placebo medio de 5/10 unidades en la
escala numérica, o de alrededor del 50% de mejoría.
Duración de la intervención frente
DPDJQLWXGGHOHIHFWRSODFHER
No existen prácticamente estudios que investiguen la re-
lación entre la duración de la intervención placebo y la
magnitud de la respuesta placebo. Se precisaría de ellos
para diseñar ensayos clínicos controlados por placebo más
DPSOLRVQHFHVDULRVSDUDODHYDOXDFLyQGHODHÀFDFLD\HIHF-
tividad de los tratamientos en las enfermedades crónicas
.
Dado este vacío experimental, quedan todavía muchas
cuestiones por responder, si se permite distinguir entre los
HIHFWRV HVSHFtÀFRV \ ORV QR HVSHFtÀFRV ¢FXiO HV OD GXUD-
FLyQGHOHIHFWRSODFHER WUDV XQDLQWHUYHQFLyQVLPSOH" ¢(V
la magnitud del efecto placebo directamente proporcional
a la duración de la intervención respectiva, o puede con-
vertirse en un efecto nocebo cuando existen expectativas
IUXVWUDGDV"¢&yPRLQWHUÀHUHHOHIHFWRSODFHERHQODHYROX-
ción a medio plazo de las enfermedades crónicas?
Medición del efecto placebo en
ODLQYHVWLJDFLyQFOtQLFD
3DUD GLVWLQJXLU \ PHGLU ORV PXFKRV HIHFWRV QR HVSHFtÀFRV
multifactoriales y altamente heterogéneos involucrados en
cualquier terapia, los ensayos clínicos deberían incorporar
las evaluaciones realizadas desde diferentes perspectivas,
para realizar las interpretaciones del fenómeno más seguras
y menos susceptibles de confusión y sesgo del análisis50.
(Q XQ HVIXHU]R SRU HYDOXDU OD LQÁXHQFLD GH XQ SRVLEOH
condicionamiento inconsciente de los resultados, es im-
portante vigilar la experiencia previa de los pacientes con
tratamientos similares. Debería incorporarse a los proto-
colos de investigación la revaluación periódica de las ex-
pectativas de los pacientes, en relación con los resultados
clínicos de cualquier tratamiento. Las sugerencias a las
que se expone el paciente (familiares, amigos, médicos,
etc.) pueden alterar también las expectativas relativas al
tratamiento y deben investigarse
.
En ausencia de un grupo de control (evolución natural,
sin
tratamiento), deberán investigarse también otros fac-
WRUHVQRHVSHFtÀFRV TXHSRGUtDQLQÁXLU HQHOHIHFWR WHUD-
péutico, como cambios estacionales, regresión al medio,
efecto
Hawtho
UQH HIHFWRV EHQHÀFLRVRV GHO WUDWDPLHQWR
adicional o atención médica, deferencia, amabilidad o
consideración hacia el médico, sesgo en la escala de medi-
ción de los resultados subjetivos, etc.
(IHFWRVWHUDSpXWLFRVQRHVSHFtÀFRVGH
la medicina complementaria y alternativa
(homeopatía y acupuntura)
Casi la mitad de la población mundial ha utilizado la
CAM51-54LQFOX\HQGRDFXSXQWXUD KRPHRSDWtD \ÀWRWHUDSLD
entre otras prácticas terapéuticas, en particular los pa-
cientes que tienen cáncer55-59.
El principal motivo de acudir a la CAM es el descontento
con la medicina convencional (mala relación médico-pa-
ciente, acercamiento fragmentario al proceso salud-enfer-
medad y efectos adversos a los fármacos) y la consecuente
búsqueda de un modelo terapéutico que priorice la rela-

126 M.Z. Teixeira et al
ción médico-paciente, aprecie a la persona en su totalidad
y tenga menos efectos secundarios52-62. Además de estos
aspectos, los pacientes con cáncer acuden a la CAM para
estimular las defensas del organismo, reportando grandes
niveles de satisfacción. Se ha observado que el uso previo
de la CAM es predictivo del uso actual55-59.
La homeopatía, con su relación médico-paciente dife-
renciada y humanizada, (que es necesaria para compren-
der la totalidad sintomática característica y la individua-
lización de la medicina)63, se asocia a la curación de “la
persona completa”, y está libre de efectos adversos, pu-
GLHQGRLQÁXLUSRVLWLYDPHQWHHQODVH[SHFWDWLYDVGHORVSD-
cientes64-67. Esto puede estimular la actividad de las áreas
FHUHEUDOHVHVSHFtÀFDV\ODOLEHUDFLyQGHQHXURWUDQVPLVRUHV
HVSHFtÀFRVRULJLQDQGRHIHFWRVWHUDSpXWLFRVQR HVSHFtÀFRV
independientemente de la correcta individualización de la
PHGLFLQDKRPHRSiWLFDHIHFWRVWHUDSpXWLFRVHVSHFtÀFRV
Junto a estas expectativas podría existir una experiencia
positiva del uso de la homeopatía, que origine un condi-
cionamiento inconsciente que impulse el efecto placebo
del enfoque homeopático, incluyendo las alteraciones en
los parámetros bioquímicos.
Se han reportado algunos estudios sobre acupuntura y
homeopatía con el objetivo de distinguir los efectos es-
SHFtÀFRV GH ORV QR HVSHFtÀFRV HQ OD &$0 8WLOL]DQGR XQ
diseño cruzado aleatorio y a doble ciego con 14 pacien-
tes con osteoartritis dolorosa, y escáner PET, Pariente et
al68 exploraron los efectos cerebrales de las punciones y
la expectativa de alivio del dolor (efecto terapéutico no
HVSHFtÀFRFRQDFXSXQWXUDUHDODFXSXQWXUDSODFHERDFX-
puntura simulada) y pinchazos cutáneos. La ínsula ipsilate-
ral en el lugar de punción se activó durante la acupuntura
real en mayor medida que durante la intervención place-
bo. La acupuntura real y el placebo (con la misma expec-
tativa de efecto que la acupuntura real) causa una mayor
activación que los pinchazos cutáneos (sin expectativa de
efecto terapéutico) en la corteza dorsolateral prefrontal
derecha, corteza cingulada anterior y mesencéfalo.
3DUDLQYHVWLJDU ORV HIHFWRVWHUDSpXWLFRVHVSHFtÀFRV GH OD
acupuntura, Lewith et al69 realizaron una revisión sistemáti-
ca de la
bibliografía
, en busca del efecto de la acupuntura
sobre la activación cerebral, con mediciones de RMf y PET.
Se producen áreas de activación y desactivación cerebral
ampliamente predecibles al considerar las funciones tra-
GLFLRQDOHV FKLQDV DWULEXLEOHV D FLHUWRV SXQWRV HVSHFtÀFRV
de acupuntura (p. ej., los puntos asociados a la audición y
visión estimulan las áreas cerebrales auditiva y visual, res-
pectivamente). De modo análogo, los estudios que utilizan
T((*LGHQWLÀFDURQDOWHUDFLRQHVGHODDFWLYLGDGFHUHEUDOHQ
la corteza prefrontal) en los pacientes receptivos al trata-
miento homeopático individualizado70,71.
En algunos ECA, se compararon los efectos analgésicos de
la acupuntura verdadera y el placebo en diferentes situa-
ciones dolorosas (p. ej., migraña, dolor crónico lumbar y
osteoartritis), y las expectativas de los pacientes sobre los
resultados terapéuticos. El grupo de pacientes que creían
TXH KDEtDQ UHFLELGR DFXSXQWXUD YHUGDGHUD UHÁHMDURQ XQD
mejoría clínica superior a aquellos que pensaban que esta-
ban en el grupo placebo72. Los pacientes con grandes expec-
WDWLYDV VREUH ORV HIHFWRV GH OD DFXSXQWXUD UHÁHMDURQ PiV
respuesta que aquellos que no creían en el tratamiento,
independientemente del grupo de tratamiento73.
Buscando la distinción y medición de los componentes
GHO HIHFWR SODFHER HIHFWRV WHUDSpXWLFRV QR HVSHFtÀFRV
en la acupuntura, Kaptchuk et al4 realizaron un ECA en 262
pacientes con síndrome de intestino irritable. El ensayo
tenía tres ramas: lista de espera (evaluación y observa-
ción: efecto
Hawthorne
), únicamente acupuntura placebo
(interacción “limitada” con un médico), o acupuntura
placebo con relación médico-paciente “incrementada” con
DPDELOLGDGDWHQFLyQ \FRQÀDQ]D/RVSDFLHQWHVFRQWLQXD-
ron con las medicaciones y el régimen terapéutico previos.
/RV WUHV JUXSRV PDQLIHVWDURQ PHMRUtDV VLJQLÀFDWLYDV SUR-
gresivas y similares en los resultados analizados, siendo
los resultados similares, a las 6 semanas de seguimiento:
a) escala global de mejoría:
3,8
(desviación estándar [DE],
1,0) frente a 4,3 (DE, 1,4)
frente a
5,0 (DE, 1,3), respecti-
vamente; b) porcentaje de pacientes
con alivio adecuado
de los síntomas
: 28 frente a 44 frente a
62,
respectiva-
mente; c) cambio en la puntuación de la gravedad de los
síntomas:
30
(63) frente a 82 (89), respectivamente, y d)
cambio en la calidad de vida: 3,6 (8,1) frente a 4,1 (9,4)
frente a 9,3 (14,0), respec
tivamente.
Los autores concluyeron que “los factores que contribu-
yen al efecto placebo pueden combinarse progresivamente
GH PDQHUD VLPLODU D OD FODVLÀFDFLyQ GH OD LQWHQVLGDG GH
OD GRVLV GH ODV SLH]DV FRPSRQHQWHV \ HIHFWRV QR HVSHFtÀ-
FRV TXH SXHGHQ SURGXFLU UHVXOWDGRV VLJQLÀFDWLYRV D QLYHO
estadístico y clínico, siendo la relación médico-paciente
el componente más sólido”. El porcentaje de pacientes
que reporta un alivio adecuado (el 62 y el 61% a las 3 y
6 semanas, respectivamente) es comparable al índice de
respondedores en los ensayos clínicos sobre los fármacos
actualmente utilizados en el tratamiento del síndrome de
intestino irritable. Esto se debe probablemente a la gran
expectativa que suscita la punción en los pacientes (un
importante placebo ‘activo’). Se observó una respuesta
placebo a diversas prácticas de la CAM para el síndrome
de intestino irritable en cerca del 40% de los pacientes, en
un metaanálisis74 de 19 ECA.
Esta hipótesis fue reforzada por una reciente ECA75 que
evaluó el efecto de la acupuntura en el tratamiento del
dolor de espalda en 638 pacientes. A las 8 semanas de tra-
tamiento, el 60% de los pacientes sometidos a acupuntura
placebo y acupuntura verdadera manifestaron mejorías
considerables. En la tercera rama del estudio, solo el 39%
de los pacientes que recibían tratamientos convencionales
PDQLIHVWDURQPHMRUtDVVLJQLÀFDWLYDVXQIUHQWHDO
p <
0,001).
En homeopatía, Fisher et al76 desarrollaron un modelo
de estudio para distinguir los efectos terapéuticos especí-
ÀFRVGH ORVQR HVSHFtÀFRV6H GLVWULEX\HURQDOHDWRULDPHQ-
te 75 pacientes adultos con dermatiti
s en un ensayo de
4 ramas durante 12 semanas
: control de lista de espera;
homeopatía verdadera abierta;
homeopatía verdadera de
doble ciego; y homeopatía placebo de doble ciego. Con
este diseño de estudio, los autores trataron de esclarecer
ODLPSRUWDQFLDUHODWLYD GHORV HIHFWRVHVSHFtÀFRV\ QRHV-
SHFtÀFRV GH ORV WUDWDPLHQWRV HQ OD SUiFWLFD KRPHRSiWLFD
UXWLQDULDHOHIHFWRHVSHFtÀFRGHODVPHGLFLQDVKRPHRSiWL-
cas (com
paración entre homeopatía verdadera y placebo
),
el efecto del “paquete de cuidados” homeopáticos (com-
paración entre homeopatía verdadera abierta y control
de lista de espera), y el efecto ciego (comparación entre

El efecto placebo y la homeopatía 127
los grupos ciego y no ciego). Ninguna medición de los re-
VXOWDGRVUHÁHMyGLIHUHQFLDVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLÀFDWLYDV
entre los grupos, y los autores concluyeron que era im-
probable que este diseño discriminara las contribuciones
UHODWLYDVGHORVHIHFWRVQRHVSHFtÀFRV\HVSHFtÀFRVGHOWUD-
tamiento homeopático, debido a que los resultados esta-
ban fuertemente confundidos por el abandono diferencial
entre los grupos (existía más probabilidad de abandono
por parte de los pacientes de tipo ciego).
Discusión
&RQ VHJXULGDG ORV DVSHFWRV QR HVSHFtÀFRV S HM GHVLOX-
sión por otro tratamiento, efectos adversos, tratamiento
holístico, relación médico-paciente diferenciada) pueden
contribu
ir a las expectativas positivas (efecto placebo) en
pacientes que buscan el tratamiento homeopático; otros
aspectos (marginalización de la homeopatía, actitudes
negativas de los medios y otros médicos, debilidad y dura-
bilidad del tratamiento, necesidad de cambiar los hábitos
establecidos) contribuyen a la formación de expectativas
QHJDWLYDV HIHFWR QRFHER GLÀFXOWDQGR OD HYDOXDFLyQ VR-
bre cuáles de estos efectos son dominantes
.
Teniendo en consideración la evidencia mencionada,
parece muy importante comprender los efectos no especí-
ÀFRVGHOWUDWDPLHQWRKRPHRSiWLFRDWUDYpVGHODLQYHVWLJD-
FLyQFLHQWtÀFD
.
Siguiendo el modelo de los estudios previos68-71, deberán
formularse las investigaciones con métodos modernos
de
evaluación de la actividad cerebral
(RMf
,
PET, qEEG
etc.) para mapear y distinguir las áreas cerebrales activa-
das por los distintos efectos terapéuticos. Deberán reali-
]DUVH HQVD\RV FOtQLFRV FRQWURODGRV FRQ GLVHxRV HVSHFtÀ-
cos77,78, para responder a las cuestiones relativas al efecto
placebo en el tratamiento homeopático
.
Como ya se ha realizado para la acupuntura4, las ramas
de ensayo deberán dirigirse hacia los diversos efectos no es-
SHFtÀFRVGHOWUDWDPLHQWRKRPHRSiWLFRH[SHFWDWLYDHIHFWR
Hawthorne, regresión al medio), los grupos de tratamiento
deberían incluir la lista de espera, y únicamente homeopa-
tía placebo, y la homeopatía placebo con un incremento de
la relación médico-paciente, etc. Podría incorporarse a los
pacientes que reciban tratamiento convencional para com-
paración, sin violar los principios éticos de la investigación
clínica. Los estudios a largo plazo, con evaluaciones perió-
dicas, tendrían una importancia fundamental para evaluar
la relación entre la duración de la intervención placebo y la
PDJQLWXGGHVXHIHFWRDVtFRPRVXLQÁXHQFLDVREUH ODHYR-
lución de las enfermedades crónicas
.
Deberán incluirse las cuestiones acerca de la expectati-
va de los pacientes sobre el resultado del tratamiento79 y
el uso previo de la homeopatía (condicionamiento incons-
ciente). Debido a la relación directa entre la expectativa
y el efecto placebo-nocebo, las evaluaciones periódicas
de las expectativas positivas o negativas (p. ej., escala
de patrón numérico de las expectativas) permitirían dis-
WLQJXLUHQWUHORVHIHFWRV WHUDSpXWLFRV HVSHFtÀFRV\ORV QR
HVSHFtÀFRV SRVLELOLWDQGR OD GLVFULPLQDFLyQ GH a) efecto
WHUDSpXWLFRHVSHFtÀFR GHOD PHGLFLQDKRPHRSiWLFDFXDQ-
do hay una mejoría en los resultados de los pacientes que
reportaron, previamente, una expectativa negativa del
tratamiento, y b) HIHFWR WHUDSpXWLFR QR HVSHFtÀFR GH OD
dinámica homeopática, cuando hay una mejoría evidente
en los resultados de los pacientes que reportaron, previa-
mente, una expectativa positiva del tratamiento
.
En la evaluación del efecto placebo global en el trata-
miento
homeo
pático, los ECA para enfermedades crónicas
deberían
priorizar la individualización del tratamiento
homeopático
.
De acuerdo con este enfoque, existen dos
métodos para obtener la individualización de la medicina
en estos diseños de estudio: la individualización antes de
la aleatorización de los pacientes, mediante la selección
de los pacientes que muestran síntomas característicos
(ideas clave) de la medicina80, o
conocimiento previo de
su medicina simillimum81-82,
o la individualización tras la
aleatorización de los pacientes, con un largo seguimiento
y ajuste del tratamiento
.
El primer método permite disminuir el abandono de los
pacientes debido al menor tiempo de seguimiento (validez
interna). El segundo método responde a muchas cuestio-
nes planteadas por la práctica homeopática rutinaria (va-
lidez externa),
como
 ¢&XiO HV OD HIHFWLYLGDG GHO PpWRGR
semiótico utilizado
(anamnesis, recopilación y jerarquiza-
FLyQGHORVVtQWRPDV"¢4XpWLHPSRGHVHJXLPLHQWRVHSUH-
FLVDSDUDORJUDU ODGHELGDPHGLFLQD LQGLYLGXDOL]DGD" ¢&XiO
es la precisión de la selección de los simillimum?
Para disminuir el número de abandonos en el seguimien-
to a largo plazo, que confunde el análisis estadístico de los
ECA, se sugiere la incorporación de una fase abierta (fase
de etiqueta abierta) tras una fase inicial controlada por
placebo, con evaluación cuantitativa y cualitativa perió-
dica de los resultados y posibles efectos terapéuticos no
HVSHFtÀFRV WDEOD  TXH SHUPLWD OD GLVWLQFLyQ HQWUH ORV
diversos componentes de los efectos terapéuticos.
Durante la fase inicial controlada por placebo, siguiendo
el modelo de Kaptchuk et al4 las evaluaciones periódicas
permitirían la estimación del efecto Hawthorne y la regre-
sión al medio (lista de espera), el efecto placebo de una
única intervención, el efecto placebo de una intervención
Tabla 1.(YDOXDFLyQGHORVHIHFWRVWHUDSpXWLFRVQRHVSHFtÀFRVHQHQVD\RVFOtQLFRVKRPHRSiWLFRV
(IHFWRVWHUDSpXWLFRVQRHVSHFtÀFRV )RUPDGHHYDOXDFLyQ )DVHGHOHQVD\RFOtQLFR
Efecto Hawthorne Mejoría de los resultados Lista de espera
Regresión al medio Mejoría de los resultados Lista de espera
Intervención placebo Mejoría de los resultados Fase controlada por placebo
Intervención placebo con relación médico-paciente Mejoría de los resultados Fase controlada por placebo
Expectativa consciente (positiva o negativa) Escala de patrón numérico de Fase de etiqueta abierta
expectativas (positiva o negativa)

128 M.Z. Teixeira et al
asociada a la relación médico-paciente y el efecto placebo
de la relación médico-paciente únicamente
.
Durante la fase de etiqueta abierta a largo plazo, utili-
zando un análisis individualizado y cualitativo del informe
del caso o de los cuestionarios estructurados, podrían esti-
marse los posibles efectos placebo y
nocebo, así como el
HIHFWRWHUDSpXWLFRHVSHFtÀFRGHODPHGLFLQDKRPHRSiWLFD
y la elección de
simillimum (1), cuando exista una mejoría
en los pacientes que tenían una expectativa negativa del
tratamiento. Este enfoque cualitativo puede utilizarse
para minimizar los problemas habituales de la evaluación
cuantitativa a largo plazo.
Hemos aplicado
elementos
de este complejo diseño de
estudio al tratamiento homeopático individualizado de la
rinitis alérgica crónica2,83, observando a los pacientes du-
rante un período de 3 años (fase de etiqueta abierta) tras
una fase inicial de 6 meses controlada por placebo. Tras
XQDPHMRUtDGHOHQHOJUXSRSODFHERDOÀQDOL]DUODIDVH
LQLFLDOVLQ GLIHUHQFLDVVLJQLÀFDWLYDVFRQHOJUXSR GHWUDWD-
miento, observamos una mejoría considerable y progresiva
en los subgrupos de pacientes que permanecían en la fase
de etiqueta abierta (50,
64
y 72% tras 12, 24 y 36 meses
de tratamiento, respectivamente).
El análisis periódico de las expectativas de los pacientes
en fase de etiqueta abierta permitió determinar el efecto
HVSHFtÀFR GH OD PHGLFLQD simillimum (mejoría considera-
ble de algunos pacientes que tenían expectativas negati-
vas), que se mantuvo a largo plazo durante años, incluso
WUDVÀQDOL]DUHO WUDWDPLHQWRHIHFWRV UHVLGXDOHVRD ODUJR
plazo). El hecho de que hubiera una mejoría considerable,
tras únicamente 12 meses de tratamiento homeopático in-
dividualizado, en pacientes con enfermedades crónicas de
larga duración (media de
15
DxRVFRQÀUPyODREVHUYDFLyQ
de otros homeópatas, que sugieren un mes de tratamiento
por cada año de enfermedad (“regla del 12”)76.
Esperamos que esta revisión ayude a esclarecer y con-
cienciar sobre los posibles efectos terapéuticos no espe-
FtÀFRVGHOHQIRTXHKRPHRSiWLFR DVt FRPRDHVWLPXODU OD
realización de investigaciones dirigidas a la diferenciación
\FXDQWLÀFDFLyQ GHORV HIHFWRVWHUDSpXWLFRVHVSHFtÀFRVGH
la medicación individualizada, para mejorar la prescrip-
ción homeopática.
%LEOLRJUDItD
1. Hahnemann S. Organon of medicine [traducción de Boericke W].
6th ed. Nueva Delhi: B Jain Publishers; 1991.
2. Teixeira MZ. [Quali-quantitative clinical trial to evaluate the
efficacy and the effectiveness of individualized homeopathic
treatment in perennial allergic rhinitis (thesis)]. São Paulo: School
of Medicine, University of São Paulo. 2009. Disponible en: http://
www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5159/tde-10062009-102220/pt-br.php
3. Teixeira MZ. [Psyconeurophysiologic bases of the placebo-nocebo
SKHQRPHQRQ VFLHQWLÀF HYLGHQFHV WKDW YDOXH WKH KXPDQL]DWLRQ RI
the doctor-patient relationship]. Rev Assoc Med Bras. 2009;55:13-8.
4. Kaptchuk TJ, Kelley JM, Conboy LA, Davis RB, Kerr CE, Jac-
obson EE, et al. Components of placebo effect: randomised
controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ.
2008;336:999-1003.
5. Paterson C, Dieppe P. Characteristic and incidental (placebo)
effects in complex interventions such as acupuncture. BMJ.
2005;330:1202-5.
6. Benedetti F, Lanotte M, Lopiano L, Colloca L. When words are
painful: unraveling the mechanisms of the nocebo effect. Neu-
roscience. 2007;147:260-71.
7. De Craen AJ, Kaptchuk TJ, Tijssen JG, Kleijnen J. Placebos and
placebo effects in medicine: historical overview. J R Soc Med.
1999;92:511-5.
8. Su C, Lichtenstein GR, Krok K, Brensinger CM, Lewis JD. A
meta-analysis of the placebo rates of remission and response
in clinical trials of active Crohn’s disease. Gastroenterology.
2004;126:1257-69.
9. Cho HJ, Hotopf M, Wessely S. The placebo response in the
treatment of chronic fatigue syndrome: a systematic review and
metaanalysis. Psychosom Med. 2005;67:301-13.
10. Patel SM, Stason WB, Legedza A, Ock SM, Kaptchuk TJ, Conboy
L, et al. The placebo effect in irritable bowel syndrome trials: a
meta-analysis. Neurogastroenterol Motil. 2005;17:332-40.
11. Ilnyckyj A, Shanahan F, Anton PA, Cheang M, Bernstein CN. Quan-
WLÀFDWLRQRIWKHSODFHERUHVSRQVHLQXOFHUDWLYHFROLWLV*DVWURHQ-
terology. 1997;112:1854-8.
12. Walsh BT, Seidman SN, Sysko R, Gould M. Placebo response in
studies of major depression: variable, substantial, and growing.
JAMA. 2002;287:1840-7.
13. Sysko R, Walsh BT. A systematic review of placebo response in
studies of bipolar mania. J Clin Psychiatry. 2007;68:1213-7.
14. Macedo A, Baños JE, Farré M. Placebo response in the pro-
phylaxis of migraine: a meta-analysis. Eur J Pain. 2008;12:68-75.
15. Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Is the placebo powerless? Update
of a systematic review with 52 new randomized trials comparing
placebo with no treatment. J Intern Med. 2004;256:91-100.
16. Wampold BE, Minami T, Tierney SC, Baskin TW, Bhati KS. The
placebo is powerful: estimating placebo effects in medicine and
psychotherapy from randomized clinical trials. J Clin Psychol.
2005;61:835-54.
17. Hunsley J, Westmacott R. Interpreting the magnitude of the pla-
cebo effect: mountain or Molehill? J Clin Psychol. 2007;63:391-9.
18. Tilburt JC, Emanuel EJ, Kaptchuk TJ, Curlin FA, Miller FG. Pres-
cribing “placebo treatments”: results of national survey of US
internists and rheumatologists. BMJ. 2008;337:a1938.
19. Geers AL, Helfer SG, Weiland PE, Kosbab K. Expectations and pla-
cebo response: a laboratory investigation into the role of somatic
focus. J Behav Med. 2006;29:171-8.
20. De la Fuente-Fernández R, Schulzer M, Stoessl AJ. Placebo me-
chanisms and reward circuitry: clues from Parkinson’s disease.
Biol Psychiatry. 2004;56:67-71.
21. Olness K, Ader R. Conditioning as an adjunct in the pharmacothe-
rapy of lupus erythematosus. J Dev Behav Pediatr. 1992;13:124-5.
22. Goebel MU, Trebst AE, Steiner J, Xie YF, Exton MS, Frede S, et
al. Behavioral conditioning of immunosuppression is possible in
humans. FASEB J. 2002;16:1869-73.
23. Benedetti F, Amanzio M, Baldi S, Casadio C, Maggi G. Inducing
placebo respiratory depressant responses in humans via opioid
receptors. Eur J Neurosci. 1999;11:625-31.
24. Benedetti F, Pollo A, Lopiano L, Lanotte M, Vighetti S, Rainero I.
Conscious expectation and unconscious conditioning in analgesic,
motor, and hormonal placebo/nocebo responses. J Neurosci.
2003;23:4315-23.
25. Amanzio M, Pollo A, Maggi G, Benedetti F. Response variability to
DQDOJHVLFVDUROHIRUQRQVSHFLÀFDFWLYDWLRQRIHQGRJHQRXVRSLRL-
ds. Pain. 2001;90:205-15.
26. Colloca L, Lopiano L, Lanotte M, Benedetti F. Overt versus covert
treatment for pain, anxiety, and Parkinson’s disease. Lancet Neu-
rol. 2004;3:679-84.
27. Amanzio M, Benedetti F. Neuropharmacological dissection
of placebo analgesia: expectation-activated opioid systems
YHUVXV FRQGLWLRQLQJDFWLYDWHG VSHFLÀF VXEV\VWHPV - 1HXURVFL
1999;19:484-94.
28. Vase L, Robinson ME, Verne GN, Price DD. Increased placebo
analgesia over time in irritable bowel syndrome (IBS) patients

El efecto placebo y la homeopatía 129
is associated with desire and expectation but not endogenous
opioid mechanisms. Pain. 2005;115:338-47.
29. Sauro MD, Greenberg RP. Endogenous opiates and the placebo
effect: a meta-analytic review. J Psychosom Res. 2005;58:115-
20.
30. Petrovic P, Kalso E, Petersson KM, Ingvar M. Placebo and
opioid analgesia—imaging a shared neural network. Science.
2002;295:1737-40.
31. Wager TD, Rilling JK, Smith EE, Sokolik A, Casey KL, Davidson RJ,
et al. Placebo-induced changes in fMRI in the anticipation and
experience of pain. Science. 2004;303:1162-7.
32. Price DD, Craggs J, Verne GN, Perlstein WM, Robinson ME.
Placebo analgesia is accompanied by large reductions in pain-
related brain activity in irritable bowel syndrome patients. Pain.
2007;127:63-72.
33. Fricchione G, Stefano GB. Placebo neural systems: nitric oxide,
morphine and the dopamine brain reward and motivation circui-
tries. Med Sci Monit. 2005;11:MS54-65.
.R\DPD70F+DIÀH-* /DXULHQWL3-&RJKLOO5&7KHVXEMHFWLYH
experience of pain: where expectations become reality. Proc
Natl Acad Sci U S A. 2005;102:12950-5.
35. Keltner JR, Furst A, Fan C, Redfern R, Inglis B, Fields HL. Isola-
ting the modulatory effect of expectation on pain transmission:
a functional magnetic resonance imaging study. J Neurosci.
2006;26:4437-43.
36. Kong J, Gollub RL, Polich G, Kirsch I, Laviolette P, Vangel M,
et al. A functional magnetic resonance imaging study on the
neural mechanisms of hyperalgesic nocebo effect. J Neurosci.
2008;28:13354-62.
37. Pollo A, Torre E, Lopiano L, Rizzone M, Lanotte M, Cavanna
A, et al. Expectation modulates the response to subthalamic
nucleus stimulation in Parkinsonian patients. Neuroreport.
2002;13:1383-6.
38. De la Fuente-Fernández R, Ruth TJ, Sossi V, Schulzer M, Calne
DB, Stoessl AJ. Expectation and dopamine release: mecha-
nism of the placebo effect in Parkinson’s disease. Science.
2001;293:1164-6.
39. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ,
-RKQVRQ%7,QLWLDOVHYHULW\ DQGDQWLGHSUHVVDQWEHQHÀWVDPHWD
analysis of data submitted to the food and drug administration.
PLoS Med. 2008;5:e45.
40. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam
JD, Shelton RC, et al. Antidepressant drug effects and depression
severity: a patient-level meta-analysis. JAMA. 2010;303:47-53.
41. Leuchter AF, Cook IA, Witte EA, Morgan M, Abrams M. Changes in
brain function of depressed subjects during treatment with pla-
cebo. Am J Psychiatry. 2002;159:122-9.
42. Mayberg HS, Silva JA, Brannan SK, Tekell JL, Mahurin RK, McGin-
nis S, et al. The functional neuroanatomy of the placebo effect.
Am J Psychiatry. 2002;159:728-37.
43. Levine JD, Gordon NC, Bornstein JC, Fields HL. Role of pain in
placebo analgesia. Proc Natl Acad Sci U S A. 1979;76:3528-31.
44. Benedetti F. The opposite effects of the opiate antagonist na-
loxone and the cholecystokinin antagonist proglumide on placebo
analgesia. Pain. 1996;64:535-43.
45. De Pascalis V, Chiaradia C, Carotenuto E. The contribution of su-
ggestibility and expectation to placebo analgesia phenomenon in
an experimental setting. Pain. 2002;96:393-402.
46. Kirsch I, Sapirstein G. Listening to Prozac but hearing place-
bo: a meta-analysis of antidepressant medication. Prev Treat.
1998;1:1-17.
47. McRae C, Cherin E, Yamazaki TG, et al. Effects of perceived
treatment on quality of life and medical outcomes in a double-
blind placebo surgery trial. Arch Gen Psychiatry. 2004;61:412-20.
48. Benedetti F, Amanzio M, Maggi G. Potentiation of placebo analge-
sia by proglumide. Lancet. 1995;346:1231.
49. Price DD. Assessing placebo effects without placebo groups: an
untapped possibility? Pain. 2001;90:201-3.
50. Price DD, Finniss DG, Benedetti F. A comprehensive review of the
placebo effect: recent advances and current thought. Annu Rev
Psychol. 2007;59:565-90.
51. Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock FE, Calkins D, De-
lbanco TL. Unconventional medicine in the United States: pre-
valence, costs and patterns use. N Engl J Med. 1993;328:246-52.
52. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, Van Rom-
pay M, et al. Trends in alternative medicine use in the United
States, 1990–1997: results of a follow-up national survey. JAMA.
1998;280:1569-75.
53. Fisher P, Ward A. Complementary medicine in Europe. BMJ.
1994;309:107-11.
54. Burg MA, Hatch RL, Neims AH. Lifetime use of alternative thera-
py: a study of Florida residents. South Med J. 1998;91:1126-31.
55. Molassiotis A, Scott JA, Kearney N, Pud D, Magri M, Selvekerova
S, et al. Complementary and alternative medicine use in breast
cancer patients in Europe. Support Care Cancer. 2006;14:260-7.
:H\O%HQ$UXVK0*HYD+2ÀU50DVKLDFK78]LHO5'DVKNRYV-
ky Z. Prevalence and characteristics of complementary medicine
used by pediatric cancer patients in a mixed western and middle-
eastern population. J Pediatr Hematol Oncol. 2006;28:141-6.
57. Buettner C, Kroenke CH, Phillips RS, Davis RB, Eisenberg DM,
Holmes MD. Correlates of use of different types of complemen-
tary and alternative medicine by breast cancer survivors in the
nurses’ health study. Breast Cancer Res Treat. 2006;100:219-27.
58. Träger-Maury S, Tournigand C, Maindrault-Goebel F, Afchain P,
De Gramont A, Garcia-Larnicol ML, et al. [Use of complementary
medicine by cancer patients in a French oncology department].
Bull Cancer. 2007;94:1017-25.
59. Laengler A, Spix C, Seifert G, Gottschling S, Graf N, Kaatsch P.
Complementary and alternative treatment methods in children
with cancer: a population-based retrospective survey on the pre-
valence of use in Germany. Eur J Cancer. 2008;44:2233-40.
60. Furnham A, Forey J. The attitudes, behaviors, and beliefs of pa-
tients of conventional vs. complementary (alternative) medicine.
J Clin Psychol. 1994;50:458-69.
61. Veeramah EK, Holmes S. Complementary therapy: complement
or threat to modern medicine? J R Soc Health. 2000;120:42-6.
62. Astin JA. Why patients use alternative medicine: results of a na-
tional survey. JAMA. 1998;279:1548-53.
63. Teixeira MZ. [Homeopathy: a humanistic approach to medical
practice]. Rev Assoc Med Bras. 2007;53:547-9.
64. Van Wassenhoven M, Ives G. An observational study of patients
receiving homeopathic treatment. Homeopathy. 2004;93:3-11.
65. Thompson TD, Weiss M. Homeopathy—what are the active in-
gredients? An exploratory study using the UK Medical Research
Council’s framework for the evaluation of complex interventions.
BMC Complement Altern Med. 2006;6:37.
66. Launsø L, Henningsen I, Rieper J, Brender H, Sandø F, Hvene-
gaard A. Expectations and effectiveness of medical treatment
and classical homeopathic treatment for patients with hyper-
sensitivity illnesses—one year prospective study. Homeopathy.
2007;96:233-42.
67. Marian F, Joost K, Saini KD, Von Ammon K, Thurneysen A, Bu-
sato A. Patient satisfaction and side effects in primary care:
an observational study comparing homeopathy and conventio-
nal medicine. BMC Complement Altern Med. 2008;8:52.
68. Pariente J, White P, Frackowiak RS, Lewith GT. Expectancy
and belief modulate the neuronal substrates of pain treated
by acupuncture. Neuroimage. 2005;25:1161-7.
69. Lewith GT, White PJ, Pariente J. Investigating acupuncture
using brain imaging techniques: the current state of play. Evid
Based Complement Alternat Med. 2005;2:315-9.
70. Bell IR, Lewis DA 2nd, Schwartz GE, Lewis SE, Caspi O, Scott
A, et al. Electroencephalographic cordance patterns distin-
guish exceptional clinical responders with fibromyalgia to
individualized homeopathic medicines. J Altern Complement
Med. 2004;10:285-99.

130 M.Z. Teixeira et al
71. Bell IR, Lewis DA 2nd, Schwartz GE, Lewis SE, Caspi O, Scott
A, et al. EEG alpha sensitization in individualized homeopathic
WUHDWPHQWRIÀEURP\DOJLD,QW-1HXURVFL
72. Bausell RB, Lao L, Bergman S, Lee WL, Berman BM. Is acu-
puncture analgesia an expectancy effect? Preliminary evi-
dence based on participants’ perceived assignments in two
placebo-controlled trials. Eval Health Prof. 2005;28:9-26.
73. Linde K, Witt CM, Streng A, Weidenhammer W, Wagenpfeil
S, Brinkhaus B, et al. The impact of patient expectations on
outcomes in four randomized controlled trials of acupuncture
in patients with chronic pain. Pain. 2007;128:264-71.
74. Dorn SD, Kaptchuk TJ, Park JB, Nguyen LT, Canenguez K, Nam
BH, et al. A meta-analysis of the placebo response in com-
plementary and alternative medicine trials of irritable bowel
syndrome. Neurogastroenterol Motil. 2007;19:630-7.
75. Cherkin DC, Sherman KJ, Avins AL, Erro JH, Ichikawa L, Barlow
WE, et al. A randomized trial comparing acupuncture, simu-
lated acupuncture, and usual care for chronic low back pain.
Arch Intern Med. 2009;169:858-66.
76. Fisher P, McCarney R, Hasford C, Vickers A. Evaluation of spe-
FLÀFDQG QRQVSHFLÀFHIIHFWV LQKRPHRSDWK\IHDVLELOLW\VWXG\
for a randomised trial. Homeopathy. 2006;95:215-22.
77. Brien S, Lachance L, Lewith GT. Are the therapeutic effects of
homeopathy attributed to the consultation, the homeopathic
remedy, or both? A protocol for a future exploratory feasibility
trial in patients with rheumatoid arthritis. J Altern Comple-
ment Med. 2004;10:499-502.
78. Bell IR, Lewis DA 2nd, Brooks AJ, Schwartz GE, Lewis SE, Caspi
O, et al. Individual differences in response to randomly assig-
ned active individualized homeopathic and placebo treatment
in fibromyalgia: implications of a double-blinded optional
crossover design. J Altern Complement Med. 2004;10:269-83.
79. Myers SS, Phillips RS, Davis RB, Cherkin DC, Legedza A, Kaptchuk
TJ, et al. Patient expectations as predictors of outcome in patients
with acute low back pain. J Gen Intern Med. 2008;23:148-53.
80. Bignamini M, Bertoli A, Consolandi A, Dovera N, Felisi E, Sa-
ruggia M, et al. [A controlled double-blind clinical study of 15
CH barium carbonate vs placebo in a group of hypertensive
inmates of 2 homes for the aged]. Clin Ter. 1987;122:429-36.
81. Frei H, Everts R, Von Ammon K, Kaufmann F, Walther D, Sch-
mitz SF, et al. Randomised controlled trials of homeopathy in
hyperactive children: treatment procedure leads to an uncon-
ventional study design. Experience with open-label homeo-
pathic treatment preceding the Swiss ADHD placebo contro-
lled, randomised, double-blind, cross-over trial. Homeopathy.
2007;96:35-41.
82. Hill PB, Hoare J, Lau-Gillard P, Rybnicek J, Mathie RT. Pilot
study of the effect of individualised homeopathy on the
pruritus associated with atopic dermatitis in dogs. Vet Rec.
2009;164:364-70.
83. University of Sao Paulo. Effectiveness of individualized homeopathic
treatment in perennial allergic rhinitis. National Institutes of Health
&OLQLFDO 7ULDOV 5HJLVWU\ &OLQLFDO7ULDOVJRYLGHQWLÀHU 1&7
Disponible en: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00822406.