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Bartolinitis aguda. Valoración clínico-terapéutica

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Abstract

L a bartolinitis o infección aguda de las glándulas de Bartholino es una infección relativamente frecuente de las glándulas ves­ tibulares mayores situadas en el tercio inferior de los labios mayo­ res de la vulva. No es infrecuente que se acompañe, fundamental­ mente cuando el agente etiológico es el gonococo, de infección a otros niveles del aparato genital como uretra, glándulas de Skene o endocérvix. La infección suele tener dos estadios: en el primero se produce la infección del conducto y del epitelio que tapiza la glándula, y cuando no se trata en esta fase con antibióticos o drenaje se produ­ ce la obstrucción del conducto dando lugar a un absceso con re­ tención de pus, generalmente con gran expresión clínica, que requiere de un rápido tratamiento para evitar la cronicidad. ETIOLOGÍA Los gérmenes más frecuentemente implicados en las bartolinitis son N. gorwrrhoeae, C. trachomatis, estreptococo y E. coli. No obstante, se pueden aislar anaerobios como B. fragilis, peptostrep­ tococos, peptococos y estreptococos anaerobios y microarofílicos, hasta en el 50% de los casos en los que se produce la formación de absceso. Aunque habitualmente la infección gonocócica se ha rela­ cionado con la bartolinitis, raramente se aísla el germen del ducto glandular o del pus del absceso. Quizás el gonococo produzca una primera infección e inflamación glandular que favorezca una pos­ terior infección no gonocócica. Para demostrar el germen causal, deben realizarse cultivos del material expulsado tras la expresión de la glándula, así como reali­ zación de tinción de Gram ante la posibilidad de que la infección. sea debida al gonococo. Por lo frecuente de la asociación de esta infección con cervicitis gonocócica, también está recomendado realizar cultivo y tinción de Gram del exudado endocervical. CLÍNICA La fase aguda de la infección de las glándulas de Bartholino suele ser muy alarmante para la mujer, que presenta generalmente un dolor muy intenso que incluso puede impedirle la deambulación normal obligándola a caminar con las piernas separadas para evitar el contacto del muslo con la zona abscesificada. Sólo en casos ex­ cepcionales esta infección se produce de forma asintomática. Pue­ de acompañarse, aunque es infrecuente, de manifestaciones gene­ rales como fiebre o malestar general. Ocasionalmente se encuen­ tran adenopatías regionales. La inspección nos mostrará diferentes aspectos de la glándula dependiendo de la fase de la infección en que acuda la mujer a la consulta. Si acude en la fase aguda, nos encuntraremos con una vulva con uno de l'ls labios mayores edematoso, enrojecido y ca­ liente que al tacto puede mostrar un nódulo muy doloroso que, tras su compresión, produce secreción de pus por el orificio de la glándula o incluso por otro lugar si se ha originado un trayecto fis­ tuloso. Habitualmente, cuando se produce un absceso, éste tiende a abrirse sobre la mucosa del labio mayor, aunque en ocasiones también se abre ~. drena hacia la zona externa del labio mayor, pe­ rineo o recto. Tanlbién se puede presentar la bartolinitis pasada la fase aguda. La mujer suele consultar por molestias en el introito con las relaciones sexuales o porque se ha notado un bulto en uno de los labios ma"ufes: en este caso nos encontramos con un nódulo duro del tamañO de una nuez, sin signos inflamatorios, que' suele contener un líquido claro. No es infrecuente encontrar, junto a la bartolinitis, signos de in­ flamación uretral o exudados endocervicales anómalos. En algún caso se produce una celulitis necrosante por progre­
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URGENCIAS
EN
ATENCiÓN
PRIMARIA
Bartolinitis
aguda.
Valoración
clínico-terapéutica
J.
Morera Montes y
H.
Nawrro
Gómez"
Especialista
e1l
Medici1la Familiar y Comu1litaria. Celltro de
Salud"
Celltel}ario.
Sa1l
Sehastiá1l de los Reyes. Área
5.
Madrid.
"Especialista
e1l
Ginecología y Obstetricia. Facultativo Especialista de
A.rea
del Servicio de Ginecología y Obstetricia.
Hospital Puerta
de
Hierru.
A.rea
6. .\fadrid.
La bartolinitis o infección aguda de
las
glándulas de Bartholino
es una infección relativamente frecuente de
las
glándulas ves-
tibulares mayores situadas
en
el tercio inferior de
los
labios mayo-
res de la vulva. No es infrecuente que se acompañe, fundamental-
mente cuando el agente etiológico es el gonococo, de infección a
otros niveles del aparato genital como uretra, glándulas de Skene o
endocérvix.
La
infección suele tener dos estadios:
en
el primero se produce
la infección del conducto y del epitelio
que
tapiza
la
glándula, y
cuando no se trata
en
esta fase con antibióticos o drenaje se produ-
ce la obstrucción del conducto dando lugar a un absceso con re-
tención de pus,
generalmente
con gran expresión clínica,
que
requiere de
un
rápido tratamiento para evitar la cronicidad.
ETIOLOGÍA
Los gérmenes más frecuentemente implicados
en
las bartolinitis
son
N.
gorwrrhoeae,
C.
trachomatis,
estreptococo y
E.
coli.
No
obstante, se pueden aislar anaerobios como
B.
fragilis,
peptostrep-
tococos, peptococos y estreptococos anaerobios y microarofílicos,
hasta
en
el 50% de
los
casos en los
que
se produce la formación de
absceso. Aunque habitualmente la infección gonocócica se ha rela-
cionado con la bartolinitis, raramente se aísla el germen del ducto
glandular o del pus del absceso.
Quizás
el gonococo produzca una
primera infección e inflamación glandular
que
favorezca una pos-
terior infección no gonocócica.
Para demostrar el germen causal, deben realizarse cultivos del
material expulsado tras la expresión de la glándula, así como reali-
zación de tinción
de
Gram ante la posibilidad de
que
la infección.
sea debida al gonococo. Por
lo
frecuente
de
la asociación de esta
infección con cervicitis gonocócica, también está recomendado
realizar cultivo y tinción de Gram del exudado endocervical.
CLÍNICA
La fase aguda de la infección de las glándulas de Bartholino suele
ser muy alarmante para la mujer, que presenta generalmente un
dolor muy intenso que incluso puede impedirle la deambulación
normal obligándola a caminar con
las
piernas separadas para evitar
el contacto del muslo con la zona abscesificada. Sólo
en
casos
ex-
cepcionales esta infección se produce de forma asintomática. Pue-
de acompañarse, aunque es infrecuente, de manifestaciones gene-
rales como fiebre o malestar general. Ocasionalmente se encuen-
tran adenopatías regionales.
La inspección nos mostrará diferentes aspectos de la glándula
dependiendo de
la
fase de la infección
en
que
acuda la mujer a la
consulta.
Si
acude
en
la
fase aguda, nos encuntraremos con una
vulva con uno de l'ls labios mayores edematoso, enrojecido y ca-
liente
que
al tacto puede mostrar
un
nódulo muy doloroso que,
tras su compresión, produce secreción de pus
por
el orificio de la
glándula o incluso
por
otro lugar si se
ha
originado un trayecto
fis-
tuloso. Habitualmente, cuando se produce
un
absceso, éste tiende
a abrirse sobre la mucosa del labio mayor, aunque
en
ocasiones
también se abre
~.
drena hacia la zona externa del labio mayor, pe-
rineo o recto. Tanlbién
se
puede presentar la bartolinitis pasada la
fase aguda. La mujer suele consultar por molestias
en
el introito
con las relaciones sexuales o porque
se
ha
notado
un
bulto
en
uno
de
los
labios ma"ufes: en este caso nos encontramos con
un
nódulo
duro del
tamañO
de
una nuez, sin signos inflamatorios, que' suele
contener un líquido claro.
No es infrecuente encontrar, junto a la bartolinitis, signos de in-
flamación uretral o exudados endocervicales anómalos.
En
algún caso se produce una celulitis necrosante
por
progre-
sión rápida
de
la
celulitis periglandular a los tejidos adyacentes. Es-
ta
grave complicación, que puede desembocar
en
fascitis necro-
sante dependiendo del germen implicado, sólo se suele producir
en
caso de pacientes diabéticas o inmunodeprimidas.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Es difícil plantearse dudas cuando el cuadro se presenta como abs-
ceso. No obstante,
en
los casos recidivantes, a pesar del correcto
tratamiento, siempre habrá que tener presente la posibilidad de
un
cáncer de
la
glándula
que
sea
el
eausante de
las
recidivas,
por
lo
que en este caso está
indiL"3.da
la extllpación completa y el estudio
anatomopatológico.
TRATAMIENTO
En
la fase aguda, antes de producirse el absceso, está indicado tra-
tamiento antibiótico empírico con ampicilina
y/o
tetraciclinas du-
rante 7-10 días. Este tratamiento
se
modificará
si
fuese necesario
según los resultados del examen microbiológico.
Cuando
se
ha
producido el absceso, y no remite con el tratamiento antibiótico, o
cuando es muy doloroso y está fluchlante, el tratamiento consiste
en
el
drenaje de la glándula o bien
la
marsupialización. También
está indicada la marsupialización
en
los casos
de
formación
de
quistes de retención.
Técnica
del
drenaje
La simple incisión y el drenaje del quiste o el absceso de la glándu-
la de Bartholino pueden tener resultados francamente llamativos
de forma inmediata; sin embargo, el porcentaje de recurrencias es
muy alto.
Existen actualmente
en
el mercado catéteres especiales para el
tratamiento de esta entidad que consisten
en
un
corto conducto de
látex y
lill
balón inflable en el extremo distal (que se dilata median-
te
la
simple introducción de 2-3
mI
de suero fisiológico) que per-
JANO
31
ENERO·6
FEBRERO
1997.
VOL.
LB
N."
1l~7
(316)
40
BartoliDitis aguda. Valoración cliDico-terapéutica
URGENCIAS
EN
ATENCiÓN
PRIMARIA
j.
More", Montes y
H.
Navarro Gómez
11III
Inftado
del
bal6n
dentro
de
la
cavidad
quística.
11III
Apertura
del
quiste
de
Barthollno.
11III
Técnica
de
sutura
en
la
marsuplallzacl6n.
. rnite, tras introducirlo
en
la glándula enquistada o abscesificada,
mantener la función de la glándula, creándose un trayecto fistuloso
artificial que garantiza el adecuado drenajel
(fig.
1).
Las
recurren-
cias utilizando esta técnica oscilan
en
el 2-15%. Este tipo
de
caté-
(317)
lB
Material
necesario
para la
marsupializaci6n
2
Paños estériles
Antiséptico para lavado
de
vulva
Guantes estériles
Anestésico local (lidocaína al 2% o cloruro
de
etilo)
leringa y aguja
de
insulina (0,5 x 16 mm)
Bistuñ
Pinzas
de
disección dentadas y sin dientes
Portaagujas
Catgut (00) con aguja curva atraumática
de
punta cónica
Gasas estériles
de
20 x 20
Gasas yodofórmicas
Tijera
teres se ha de mantener al menos durante 4-6 semanas hasta que
es completa la epitelización del nuevo conducto (a través del
que se realiza
la
inserción del catéter). Se debe avisar a la mujer
que durante el tiempo que persista el catéter notará cierta secre-
ción por el mismo, y es recomendable la abstinencia de relaciones
sexuales, al menos durante 2 semanas, para evitar su expulsión.
En
caso
de
que ésta se produzca, habrá que realizar una nueva inser-
ción. Está indicada la cobertura con antibióticos durante 48-72 ho-
ras tras la inserción de este sistema,
ya
que no son infrecuentes
las
celulitis periglandulares cuando el catéter se inserta para la resolu-
ción de un absceso de la glándula.
La gran ventaja
de
este sistema,
si
se puede disponer de él, es-
triba
en
que es un método relativamente sencillo para su aplica-
ción
en
atención primaria, ya que sólo requiere una núnima inci-
sión
en
el punto
de
colocación del catéter, y la única complica-
ción,
aparte
de
la
celulitis
antes
comentada,
puede
ser
la
presencia
de
dolor
tra~
su inserción ocasionada
por
un exceso
de
insuflación del globo y que se resuelve fácilmente mediante la
ex-
tracción
de
una pequeña cantidad del suero fisiológico introduci-
do previamente.
En
los casos recidivantes, a pesar de la utilización de catéteres
temporales o técnicas permanentes
de
drenaje, o ante la sospecha
de causas subyacentes de infecciones
de
repetición, se debe reali-
zar la extirpación completa de la glándula. Sin embargo, cabe tener
en cuenta que con la extirpación completa
de
la glándula desapa-
rece la función que ésta realiza, tiene un mayor coste ya que re-
quiere hospitalización y no está exenta de un incremento de mor-
bilidad postoperatoria.
s
Técnica
de
la
rtUlTS'Upialización
2-
El material necesario para realizar esta intervención2 se expone
en
la tabla l.
En
primer lugar procederemos a la preparación del campo rea-
lizando una cuidadosa limpieza de la vulva con antiséptico y la co- i
locación
de
paños estériles. I
i
Para la anestesia local, se puede utilizar lidocaína inyectada con i
aguja de insulina
en
la mucosa, teniendo precaución para evitar la \
perforación del absceso. También se puede utilizar cloruro
de
etilo
si
el absceso es muy superficial. 1
Una vez preparado el campo, y confirmada la anestesia de la zo-
na,
realizaremos una incisión
de
1-2 cm de longitud sobre la pared 1
del absceso o quiste,
en
la zona de desembocadura normal
de
la
'1
glándula (cara interna del labio mayor), en sentido longitudinal
so-
!
bre la mucosa vulvar.
A continuación separaremos cuidadosamente la mucosa
vulvar
y
la pared del absceso.
En
caso
de
que no se rompa el absceso
(lo
que suele ser infrecuente), realizaremos otra incisión transversal a
la primera sobre la pared del absceso
(fig.
2)
.
Por último, realizaremos una sutura, mediante puntos sueltos
de la mucosa vulvar a la pared del absceso (fig 3), Ytaponaremos la
cavidad, hasta llenarla, con gasas yodofórrnicas o gasas impregna-
¡ANO
31
ENERO-o FEBRERO
1997.
VOL.
Lll
N."
1197
41
Bartolinitis
aguda.
Valoración
clínico-lerapéutica
URGENCIAS
EN
ATENCiÓN
PRIMARIA
¡.
Morera Montes y
H.
Navarro Górnez
das
en nitrofurazona
al
0,2%. Se puede optar
por
otros sistemas de
drenaje.
Tras realizar
la
marsupialización es recomendable guardar repo-
so
al
menos durante 7-10 días.
Cada 2 días se debe cambiar la gasa para evitar el cierre de
la
marsupialización. Es muy importante que quede abierto el orificio
creado, ya que de ello depende el éxito de la técnica. Este orifi-
cio quedará reducido
al
tamaño
de
la
cabeza de
un
alfiler
tra~
tma
semana de realizar
la
intelVención.
Para realizar
la
marsupializaGión es fulldamental tener suficien-
te
experiencia, adquirida con la indispensable monitorización de
cualquier práctica quirúrgica.
En
la
actualidad no se debe conside-
rar
una
técnica aplicable de forma generalizada
en
atención prima-
ria. Sin embargo, como cualquier otra intelVención, es recomenda-
ble el conocimiento de
la
misma, en primer lugar para informar
correctamente a la mujer cuando se la remite a un servicio espe-
cializado
y,
en
segundo, para que el médico de atención primaria
pueda realizar
un
adecuado seguimiento postoperatorio.
El principal inconveniente de esta técnica es la posibilidad del
cierre del orificio y la nueva formación del absceso o seudoquiste.
, I
En
este caso estará indicada la extirpación quirúrgica completa de
~
! la glándula.
Extirpación quirúrgica
de
la
glándula
Debe
realizarse
una
vez se
ha
resuelto la fase aguda de la infección
mediante el uso de tratamiento antibiótico apropiado. Conviene
remitir a
la
paciente, para esta intelVención, una vez finalizado di-
cho tratamiento. _
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